Bolničke infekcije-infekcije operativnog

mesta

Biljana Ognjanović

Beograd 2017.

Uvod

Nakon četvrt veka uvođenja

organizovanog nadzora nad

bolničkim infekcijama,njihova

prevencija i suzbijanje

predstavljaju nerešen problem i

veliki izazov.

Uvod

Pojava multirezistetnih uzročnika povećava rizik za

nastanak ozbiljnih bolničkih infekcija, koje bi mogle

biti teške za lečenje,i to ne samo u pacijenata već i

u zdravstvenih radnika.

Grupa autora je objavila1980.god.“Algoritme za

dijagnozu bolničkih infekcija“,a Centar za kontrolu

zaraznih bolesti ga je publikovao 1988.god.Set

definicija za nadzor nad BI.

Definicija BI

Bolnička (intrahospitalana,nozokomijalna ) infekcija je infekcija nastala u pacijenata i osoblja u bolnici ili nekoj drugoj zdravstvenoj ustanovi.

Za potrebe epidemiološkog nadzora bolnička infekcija se definiše kao lokalno ili sistemsko oboljenje (stanje)koje je rezultat nepoželjne reakcije organizma na prisustvo infektivnog agensa(jednog ili više) ili njegovih toksina a koje nije bilo prisutno prilikom prijema pacijenta u bolnicu.

Definicija BI

Jedna infekcija smatraće se bolničkom:

Ako je nastala u bolnici i postala evidentna 48h

nakon prijema pacijenta u bolnicu.

Ako se utvrdi da je povezana sa hirurškom

intervencijom,a ispolji se u toku 30 dana posle

hirurške intervencije u slučaju da implantat nije

ugrađen,ili u toku jedne godine ako je ugrađen.

Definicija BI

Jedna infekcija smatraće se bolničkom:

Ako se ispolji posle otpusta pacijenta iz

bolnice,a epidemiološki podaci pokazuju da je

nastala u bolnici.

Ako je nastala u novorođenčeta kao rezultat

prolaza kroz porođajni kanal majke.

Infekcije operativnog mesta

Infekcija operativnog mesta

1. Površinska infekcija(incizijae,reza)

operativnog mesta

2. Duboka infekcija operativnog

mesta(incizije,reza)

3. Infekcija organa/prostora

operativnog mesta

Površinska infekcija

operativnog mesta

Infekcija se ispoljava u toku 30 dana od operacije

I zahvata samo kožu i potkožno tkivo incizije(reza) i

pacijent ima najmanje jedan od sledećoh nalaza:

a. Curenje gnoja iz površinske incizije;

b. Mikroorganizme izolovane iz kulture sekreta ili tkiva

površinske incizije(uzorci uzeti pod aseptičnim

uslovima);

Površinska infekcija

operativnog mesta

c. najmanje jedan od sledećih znakova ili simptoma

infekcije:

bol ili osetljivost na dodir,lokalizovan

otok,crvenilo,osećaj toplote,namerno otvorenu ranu

od strane hirurga,osim ukoliko je kultura incizije

negativna;

d. dijagnozu infekcije postavljenu od strane hirurga ili

ordinirajućeg doktora.

(Napomena-minimalnu inflamaciju i gnojenje na mestu šava ne treba

smatrati kao površinsku infekciju operativnog mesta).

Duboka infekcija operativnog

mesta

Infekcija nastaje u toku 30 dana od operacije ako nije

ugrađen inplant ili u toku godinu dana ako je implant

ugrađen i povezan je sa operacijom a zahvata

duboka potkožna tkiva incizije,kao što su fascije i

mišićne lože a pacijent ima najmanje jedan od

sledećih nalaza:

a. curenje gnoja iz dubokih tkiva incizije;

b. Spontano nastalu dehiscenciju rane ili mu je ranu

namerno otvorio hirurg zato što je imao najmanje

jedan od sledećih znakova ili simptoma.

Duboka infekcija operativnog

mesta

*povišenu temperaturu (38°C)

*lokalizovan bol ili osetljivost na

palpaciju,osim ukoliko je kultura incizije negativna;

c. apces ili drugi dokaz infekcije utvrđen direktnim

uvidom hirurga u toku ponovne operacije ili

histopatološkim ili radiološkim ispitivanjem;

d. dijagnozu duboke infekcije operativnog mesta

postavljenu od strane hirurga ili ordinirajućeg doktora.

(Napomena-Infekciju koja zahvata i površinska i duboka tkiva treba

tretirati kao duboku infekciju operativnog mesta).

Infekcija organa /prostora

operativnog mestaUključuje bilo koji deo tela,izuzev reza kože,fascija ili

mišićnih loža,koji su otvarani ili je sa njima

manipulisano u toku operacije.

Mora da ispunjava sledeće kriterijume:

Infekcija nastaje u toku 30 dana od operacije i

pacijent ima najmanje jedan od sledećih nalaza:

a. curenje gnoja iz drena postavljenog u prostor

operativnog mesta;

b. Mikroorganizme izolovane iz kulture sekreta ili tkiva

operativnog mesta uzetih pod aseptičnim uslovima;

Infekcija organa/prostora

operativnog mesta

c. apces ili drugi dokaz infekcije organa/

prostora operativnog mesta utvrđenim

direktnim uvidom hirurga u toku ponovnih

operacija ili histopatološkim ili radiološkim

ispitivanjem;

d. dijagnozu infekcije organa/prostora

operativnog mesta postavljenu od strane

hirurga ili ordinirajućeg doktora.

Intraabdominalna infekcija

Mora da ispunjava najmanje jedan od sledećih kriterijuma:

1.Kriterijum:Mikroorganizmi izolovani iz gnojnog sekreta intra abdominalnog prostora uzetog tokom operacije ili aspiracijom pomoću igle.

2.Kriterijum:Apces ili intraabdominalna infekcija utvrđena direktnim uvidom u toku hirurške operacije ili histopatološkim ispitivanjem.

Intraabdominalna infekcija

3. Kriterijum:Pacijent mora da ima najmanje

dva od sledećih znakova ili somptoma:

Temperaturu preko 38°C

Mučninu

Povrćanje

Bol u trbuhu

(Napomena- Pankreatitis ne treba registrovati kao intraabdominalnu infekciju osim ako nema jasnih dokaza da je infektivne prirode).

Epidemiologija

IHR(infekcija hirurških rana),incizije kože i mekih

tkiva,najčešće su komplikacije u hirurškoj praksi.

Procenjuje se da oko 2-5% pacijenata dobije infekciju

operativnog područja nakon „čistih“ neabdominalnih

operacija,a čak 20% nakon abdominalnih zahvata.

Primena antibiotika

Odluku o primeni antibiotika donosi hirurg na osnovu

procene faktora rizika postoperativne infekcije,za

svakog pacijenta pojedinačno,u zavisnosti od trajanja

operacije,stanja pacijenta i komorbiteta.

Antibiotik koji se koristi u perioperativnoj

profilaksi,potrebno je da postigne visoku tkivnu

koncentraciju za vreme same operacije i nepotrebna

je njegova dugotrajna postoperativna primena.

Ciljevi hirurške profilakse

Smanjiti broj infekcija na mestu hirurškog zahvata

Smanjiti potrošnju antibiotika koji se koriste u hirurškoj

profilaksi

Uvesti u rutinsku kliničku praksu antimikrobni lek za

koji se dokazano zna da je efikasan uz minimalne

neželjene efekte(najčešća primena cefalosporina I,II,III generacije)

Definicija preoperativne

profilakse

Preoperativna profilaksa znači primenu antbiotika

neposredno pred elektivni hirurški zahvat,kod

pacijenata koji prethodno nemaju znakove infekcije,a

sve u cilju sprečavanja infekcije na mestu hirurškog

zahvata.

Rizik povezan komorbiditetom

(ASA klasifikacija)

Prema ASA smernicama rizik nastanka infekcije rane, povezan je sa procenom opšteg stanja pacijenta i postojećih bolesti:

1.zdrav pacijent

2.pacijent sa blagom organskom bolešću

3.pacijent sa teškom organskom bolešću,ograničenih aktivnosti

4.pacijent s teškom organskom bolešću,ozbiljno ugroženog života

5.pacijent sa malom šansom za preživljavanje unutar 24h od prijema u bolnicu.

Bakterijski uzročnik infekcije

hirurške rane

1.Staphylococus aureus

2.Koagulaza-negativni stfilokoki

3.Enterococus spp.

4.Escherichia coli

5.Pseudomonas aeruginosa

6.Streptococus spp.

7.Proteus mirabilis

8.Klebsiella pneumoniae

Preporuke za sprovođenje

antibiotske profilakse

1. Antibiotsku profilaksu treba sprovoditi samo kada je indikovana

2. Antimikrobni lek treba dati parenteralno,najbolje 30min.pre hirurškog zahvata

3. Pre elektivnih kolorektalnih intervencija,pored parenteralne antimikrobske profilakse,neophodno je mehaničko čišćenje creva,kao i davanje antibiotika per-os,koji se ne resorbuju u crevima

4. Vankomicin ne treba koristiti u rutinskoj antimikrobnoj profilaksi

Preporuke

Komitet za kontrolu BI ISD-a

Primena antibiotika kod

infekcije operativnog mesta

Kada stanje bolesnika zahteva primenu antibiotika

izbor leka vršimo na osnovu kliničkog iskustva.

Lečenje antibiotikom se ne sme započeti a da se

prethodno ne uzmu uzorci inficiranih tkiva i pošalju na

mikrobiološki pregled-pregledaju pod mikroskopom i

zaseju na hranljive podloge.

Primena antibiotika kod

inficirane operativne rane

Izbor antibiotika na osnovu kliničkog

iskustva,poznavanjem literature i najverovatnijih

uzročnika na određenim mestima u organizmu

nazivamo empirijskom primenom antibiotika.

Izbor antibiotika na osnovu rezultata mikrobiološke

analize infektivnog materijala nazivamo ciljanom

antibiotskom terapijom.

Primena antibiotika kod

infekcije operativnog mesta

Principi primene antibiotika

Prilikom primene antibiotika treba se pridržavati

određenih principa koji su od presudnog značaja za

uspešan ishod lečenja:

1. Antibiotik ne treba primenjivati ukoliko to nije

neophodno

2. Primenjujemo ih čim postavimo dijagnozu

bakterijske infekcije ,i dobijemo mikrobiološki nalaz

3. Lek treba primenjivati u dovoljnoj dozi

4. Nakon 48-72 sata preispitati efikasnost antibiotika

Primena kombinacije antibiotika

Najznačajnije indikacije za primenu kombinacije

antibiotika su:

1. Lečenje mešovitih bakterijskih infekcija,radi

postizanja dejstva na sve uzročnike

2. Pojačanje antibakterijskog dejstva na određenog

uzročnika,kombinacijom antibiotika koji deluju

sinergistički,penicilin sa proširenim spektrom

dejstva(ili cefalosporini) i aminoglikozidi deluju

sinergistički protiv Pseudomonas aureginosa.

3. Lečenje teških infekcija(sepsi,bolničkih pneumonija)

Primena antibiotika kod

infekcije operativnog mesta

Kod pojave multirezistentnih sojeva i nekih od

sledećih tipova ozbiljnih infekcija može se primenjivati

tigecyclin:

Komplikovane infekcije kože i mekih tkiva (tkivo

ispod kože)

Komplikovane infekcije abdomena (trbuha)

Lek tigecyclin treba koristiti samo u situacijama kada

je poznato ili se sumnja da drugi alternativni antibiotici

nisu pogodni za lečenje.

Medicinska setra učestvuje u lečenju od trenutka prijema pacijenta na hospitalizaciju.

Priprema pacijenta za potrebne dijagnostičke procedure i za hiruršku intervenciju

Nakon hirurške intervencije prati operativno ranu

Asistira hirurgu kod previjanja

Priprema zavojni materijal za sterilizaciju,

Priprema materijal za mikrobiološke nalaze

Učestvuje u procesu zdravstvene nege bolesnika

Daje terapiju po nalogu lekara,

Učestvuje u prevenciji BI

Učestvuje u edukaciji pacijenta. Sve evidentira i arhivira u IZS-u i u obaveznu medicinsku

dokumentaciju

Uloga medicinske sestere u

prevenciji i lečenju BI

Zaključak

• Mere prevencije nad BI treba sprovoditi od trenutka

prijema u bolnicu.

• Pripremiti pacijenta za operativni zahvat i

dijagnostiku poštujući i prateći procedure i

standarde

• Pridržavati se principa asepse i antisepse u

operativnom radu

• Voditi brigu o operativnom mestu:

a) Primarno zatvorena incizija treba da bude

pokriveno 24-48h nakon intervencije

Zaključak

b)zdravstveni radnici moraju da sprovode dezinfekciju

ruku i pre i posle kontakta sa operativnim mestom

c)Ako je potrebno previjati operativno mesto

primenjivati aseptične tehnike

d)Sestra za nadzor BI ili sestra koja previja operativno

mesto obaveštava hirurga i epidemiologa o pojavi

znakova infekcije operativnog mesta

Zaključak

• Primena antibiotika,podrazumeva promišljen izbor antibiotika,doziranje usklađeno sa kapacitetom eliminacionih mehanizama pacijenta(funkcija bubrega i jetre).

• Neophodno je da zdravstveni radnici budu upoznati sa savremenim stavovima u prevenciji i kontroli BI i da budu obavezni da ih primenjuju u svom svakodnevnom radu.

(CDC-Centar za kontrolu bolesti iz Atlante)