Bolesti zad - civilizační choroba? · Medicinský, psycho-sociální, ekonomický ... sérol. testy, PSA ... 27. Yale University School of Medicine, SA

Vertebropatiemediciboj201415 1

Bolesti zad - civilizačniacute choroba Co nepřehleacutednout u pacienta

s bolestmi zad

Martin Bojar

Neurologickaacute klinika

2 leacutekařskaacute fakulta Univerzita Karlova v Praze

FN Motol

Vertebropatiemediciboj201415

Multifaktoriaacutelniacute etiologie Dietarežim socio - ekonom status životniacute styl dědičnost -

důležiteacute faktory i v etiopatogenezi bolestiacute zadhellip

2


Bolesti zad ndash

jako civilizačniacute choroba

Proč naacutes proč bdquojeldquo boliacute zaacutedahellip

bull Etiologie Dysfunkce neuro - myo ndash tendo - skeletaacutelniacuteho aparaacutetu Strukturaacutel a degenerat změny mtsa spondylosa spondylartrosa osteochondrosa bdquovyacutehřez diskuldquo zaacuteněty - revmat pararevmat on

bull Heredita Rizik faktory Viscerovertebraacutel sy bull Incidence a prevalence ndash vysokeacute rostou bull Incidence VAS 15010000 Prevalence ndash

variabil kumulativmultifaktoriaacutel faktory Medicinskyacute psycho-sociaacutelniacute ekonomickyacute probleacutem


Bolesti zad ndash



bull Diagnostika - bdquobanaacutelniacuteldquo a triviaacutelniacute onemocněniacute Naacuteročnaacute dg - funkčniacute myoskeletaacutelniacute vyš i strukturaacutelně zaměřeneacute zobrazovaciacute metody a elektrofyziol (EMGSSEP) CAVE ndash sekundarita Neo uacuterazy osteoporosa CAVE ndash přeceňovaacuteniacute strukturaacutel zobraz metod (CTMRI) vs Myoskeletfunkčniacute + psychosomat vyš

bull Leacutečba ndash symptomatickaacute vs kauzaacutelniacute Konzervativniacute (farmakoth reflexniacute fysioth) vsoperačniacute Kontraindikace ope - psychosociaacutelniacute CAVE - FBS sy


Bolesti zad ndash



bull Strukturaacutelně orientovaneacute obory - NCH SCH vsfunkčně orientovanaacute manuaacutel mediciacutena vs psychosomatickyacute nefarmakologickyacute přiacutestup

bull Prognoacuteza -různaacute řada faktorů CAVE - pozdniacute operace Psychosociaacutel determinanty - FBS sy- bdquo invalid důchodldquo 750 000 IDndash vyacuteznam chorob opěr a pohyb systeacutemu Balneo a rhb programy

bull Prevence - komplexniacute -možnaacute leč obtiacutežnaacute Obezita kouřeniacute pohyb i pitnyacute režim životniacute styl mikrotraumata cvičeniacute VČ aktivity

bull


Definice bolesti Role bolesti VIP a VDP Komunikace a empatie

Subjektivniacute komplexniacute smyslovyacute vjem spojenyacute se skutečnyacutem nebo jen hroziacuteciacutemanticipovanyacutem poškozeniacutem tkaacuteně

Mezi smyslovyacutemi vjemy bolest provaacutezena silnou emotivniacute složkou vniacutemanou zpravidla jako nepřiacutejemnyacute pocit Vegetativniacute doprovod anxieta -často Vraacutetkovaacute teorie - modulace

Role - ochrannyacute varovnyacute Většinou Udrženiacute integrity organismu Fantom neuralgbolest

6

Naacuteročniacute - komunikačně ošetřovatelskyhellip

Četniacute - trvale jich přibyacutevaacutehellip

Chroničtiacute chronicko-progredientniacute

Multi-orgaacutenoviacute - oboroviacute pacienti

Obtiacutežně leacutečitelniacute často bdquonevyleacutečitelniacuteldquo

Často jsou jdou na bdquonervyldquo ndash sobě rodině i

ošetřujiacuteciacutemu personaacutelu

Jaciacute jsou pacienti s chorobami NS a myoskeletaacutelniacuteho systeacutemu

7 Vertebropatiemediciboj201415

Uacutevod do myoskeletaacutel mediciacuteny Pacient a přiacutebuzniacute - leacutekař

Asymetrie ndash komunikačniacute proměna

bull Leacutekař musiacute byacutet odpovědnyacute i za to co mu nemocnyacute zamlčiacute

Hippokrates

Co novaacute media Mediciacutena FacebookYtb


Bolesti bdquozadldquo ndash jsou od bdquoploteacutenekldquo ndash neplatiacute

bull Fčniacute VAS - dysfunkce myofasciotendoartrox

bull Bx radikulopatickeacute ndash komprese kořenů ncv svazku diskogenniacute a spondylog stenoa pk CAVE - Neo trauma osteoporosa zaacutenět

bull Bx pouacuterazoveacute přetiacuteženiacute opěrsy Whip-lash inj

bull Bx vertebrovisceraacutelniacute a visceroverteb

bull Bx zaacutenětliveacuteho a pozaacutenětliveacuteho původu

bull Bx bdquopsychosomatickeacuteldquo psychogenniacute


Staacuternouciacute populace - evropskyacute probleacutem

bull Polypatie polymorbidita algickeacute a depresiv sy incontinentia AMU MIC Insomnia Nykturia

bull V r 2025 přes 30 populace v ČR staršiacute 65 l

Fyziologickeacute staacuternutiacute -bdquonormaacutel potiacuteže horšiacute QoL

Nefyziologicky probiacutehajiacuteciacute seacutenium

Prodlužovaacuteniacute věku je často provaacutezeno

Polypatiiacute polymorbiditou polypragmaziiacute a farmakofiliiacute ndash

CAVE neočekaacutevaneacute leacutekoveacute interkace a VUacute


Incidence amp prevalence vertebr algickeacuteho sy (VAS) LI sy

bull Diagnost uacuteskaliacute databaacuteze nepřesnaacute

Peacuteče a leacutečba - kdo maacute pečovat a leacutečit

bull Herniace LS disku -150-200 100 000rok

bull Algvertebraacutel LS sy ndash 1500 100 000rok

Pouze 10 pac vyhledaacute neurol (USA)

V ČR mnohonaacutesobně viacutece


Koho vyhledajiacute pacienti ( bez doporučeniacute PL) s dorsalgiemi

bull VAS sy - M 549

bull CK CB cefalea M501

bull ThLI sy - M 511

bull Staacutele častěji bez

neurol ort rtg vyš k

maseacuterovi

fyzioterapeutovi leacutečiteli akupunkturistovi

Čas jsou peniacuteze Vertebropatiemediciboj201415 12

Kdo maacute pečovat o pac s dorsalgiemi -

VAS myofasciaacutel sy LI sy

bull PL neurolog revmatolog ortoped rehabilitačniacute lx

fysioterapeut psychiatr

bull Symptomat a kauzaacutel leacutečba vertebropatiiacute

bull Myoskeletaacutelniacute mediciacutena

versus

bull Psychosomatickaacute mediciacutena vs

bull Civilizačniacute choroba multifaktoriaacutel etiol

Fikce -režim a cvičeniacute vše spraviacute () Bez medikacehellip


14

Diagnostika vertebropatiiacute ndash jak postupovat Anamneacuteza- K-J-I-P

1 Fčniacute vertebraacutel sy ndash lumbago myofasciaacutelsy CK sy Přiacutetomny irit zaacutenik sy

2 Fčniacute vertsy + neurol sy ndash Korelujiacute neurostatus + vertnaacutelez

3 Nepodcenit rtg + ciacuteleneacute rtg vyš

4 CT ciacutelit dle klin naacutelezu a rtg Přiacutenos MRI

bull CAVE CT na bdquo1 etaacutežldquo Vertebropatiemediciboj201415

Co může pro stanoveniacute dg udělat PL Zaacutesadniacute vyacuteznam orientač neurol + zkraacuteceneacute

vertebromyoskeletaacutelniacute vyš

bull Pomocnaacute vyš rtg paacuteteře kyč kl P+S

bull CT - čaacutest PL provaacutediacute

bull Lab vyš-zaacutenětl seacuterol testy PSA

bull Dalšiacute indikujiacute specialisteacute - vyacuteznam MRI

EMG evok potenciaacutely ndash svaly a nervy končetin zaacutedoveacute paacutenev dna

bull CT - ciacutelit dle klin naacutelezu


Distribuce VAS bez s radikulaacuterniacute symptomatikou

bull C paacuteteř 30 bull Th paacuteteř 10 bull LS paacuteteř paacutenev 60

Polytopniacute VAS - CTh přechod ndash uacutestřel torticollis ThL přechod+SIS ndash lumbago houser Lokalizovanyacute VAS ndash 1 či viacutece segmentů SIS - pelvialgie blokaacuteda žeber sternokostaacutelsy


Trvaacuteniacute VAS

Akutniacute VAS- do 1 měsiacutece

Subakutniacute- 1-3 měsiacutece

Chronickyacute - nad 3 měsiacutece


RTW - therapie prevence Return-to-work interventions for low back pain a descriptive

review of contents and concepts of working mechanisms

Staal JB et al Sports Med 200232(4)251-67

bull Bolesti bederniacute paacuteteře (LBP)- velkyacute zdravot a sociaacutel probleacutem spojenyacute s poruchou vyacutekonnosti pracovniacute neschopnostiacute a vysokyacutemi naacuteklady

bull Zaacutevažneacute důsledky LBP vyžadujiacute efektivniacute leacutečebneacute zaacutekroky v zdravotniacute peacuteči o zaměstnance zaměřeneacute na

bull prevenci chronickyacutech potiacutežiacute a neschopnosti podporujiacuteciacute naacutevrat do zaměstnaacuteniacute

bull postupy podporujiacuteciacute naacutevrat do praacutece (RTW) ziacuteskaacutevajiacute staacutele většiacute popularituhellip


Naacutevrat do praacutecenebo Naacutevrat do života a do praacutece

bull Motivace pac klesaacute s deacutelkou PN a vyacutešiacute nemocenskeacute

bull Čiacutem později operace při jasneacutem naacutelezu tiacutem častěji ID

bull Čiacutem spornějšiacute indikace ope ndash hraničniacute naacutelez ndash a čiacutem většiacute pracovně-sociaacutelniacute probleacutemy před ope

bull tiacutem většiacute riziko bdquofailed back surgery syndromeldquo a ID

bull Znalost rodinneacute a sociaacutel anamneacutezy - podceňovaacutena

bull ID miacutesto daacutevek v nezaměstnanosti miacutesto předčasneacuteho odchodu do starobniacuteho důchoduhellip


Berlis A Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm 2007 Jan30(1)17-24 Neurozentrum Universitatsklinik Freiburg

bull Přibližně 65 - 80 populace onemocniacute bolestmi zad během života

bull U cca 15 pac potiacuteže delšiacute než 14 dnů

bull Bolesti zad dovolujiacute bdquouacutenikyldquo a různeacute bdquotrikyldquo

bull Socio-psycho-ekonomickeacute faktory podmiňujiacuteciacute inaptibilitu a ID


Průzkum zdraviacutenemocniacute 2003 Zcela zdraacutevo 30 m a 18 ž 60 m 70 ž -miacuterneacute

bolesti VAS Klouby cefalea 510 kruteacute bx


Jakaacute pomocnaacute vyšetřeniacute jsou přiacutenosnaacute u bdquobanaacutelniacutechldquo VAS Spolupraacutece PL s neurologem

ortopedem revmatologem psychiatremhellip

Pomocnaacute komplement vyš labvyšvčetmoku - Lb HSVseacuterolvyš-dfdg

nativ rtg ndashpaacutet paacutenev včkkP+S

CT MRI MRA ojediněle PMG ndash mok scintigrafie densitometrie EF - EMG evok potenciaacutely Ekg

Sonografie - DK břicha a paacutenve CAVE aneurysma svalovyacute test


Co mohou neurologoveacute nabiacutednout

bull Diagnostiku symptomat i

kauzaacutelniacute leacutečbu při akutniacutech

chronickyacutech potiacutežiacutech

bull Analgetika NSA kortikoidy

bull Myorelaxancia Na noc

bull Opioidy VUacute Kraacutetkodobě

bull Fysiotherapie reflexniacute

procedury

bull Komplexniacute přiacutestup-

myoskeletaacuteli psychosomat

mediciacutena kombinace

funkčně a strukturaacutelně

zaměřenyacutech dg a leacutečebnyacutech

metod

bull Pokus o kauzaacutelniacute ovlivněniacute

posturaacutel a fčniacute poruchy a

racionaacutelniacute prevenci


Leacutečebneacute možnosti u VASkompresivniacutech

kořenovyacutech sy komprese miacutešniacute NPN

bull Volba podle zaacutevažnosti klin obrazu a trvaacuteniacute

bull Konzervat postup -analget-myorelaxač th kortikoidy iv lokaacutelReflexniacute- antalgickaacute th

Fyzio- balneo-terapie

bull Psychoterapie behavioraacutel th uacuteprava zaacutetěžiacute a režimu

bull Operacendashpři neuacutespěchu konzerv mx - poruše sfinkterů kompresi miacutechy při obrně progred

atrofii kruteacute bolesti těžkeacute poruše postury


Leacutečebnyacute postup u VAS u kompres kořen sy komprese miacutešniacute u VAS jako NPN

Antalgickaacute poloha ndash CAVE zaacutetěž provokačniacute poloha + pohyb Klidovyacute režim - jen kraacutetkodobě

Přiměřenyacute pohyb režim medikace - do bolesti tlumit- analgetika + myorelaxancia ne pouze noc

Pohyb napomaacutehaacute deblokaci spontaacutenniacute miacuterniacute spasmy prevence komplikaciacute

Miacuterneacute cvičeniacute - do bolesti

Fysioterapie manuaacutel th - prospiacutevaacute je kauzaacutelniacute V akut staacutediu problematickaacute Uvolnit blok spasmy postura -

dekomprese kořene CAVE - velkeacute vyacutehřezy

25 Vertebropatiemediciboj201415 25

Jak tlumit bolest u VAS a radikulaacuterniacuteho sy

I Neopiodniacute analgetika - ASA paracetamol aminophenazon propyphenazon metamizol

NSA ndashaceklofenac diclofenac ibuprofen indometacin coxiby po ndash tbl kpk supp inj- iv Pracujte s placebem CAVE nocebo

Akutniacute VAS - H směs + guaiaphenesin BZD myorelaxancia Radikul Komprese ndash steroidy

Lze podat dalšiacute leacuteky iv či im- CAVE - riziko lokaacutelVUacute Kombinace s BZD myorelaxancii derivancii reflex th


Statistika - gastropatie po NSA bull 46-50 osob užiacutevajiacuteciacutech NSA trpiacute dyspepsiiacute CAVE SSRI

bull 13 os z 1000 pac s RA leacuteč NSA - zaacutevažneacute GIT

komplikace 1 rok

bull 7 z 1000 pac s OA - zaacutevažneacute GIT komplikace 1 rok Hepatopatie nefropatie

bull Mortalita nemocnyacutech s RA hospitalizovanyacutech pro krvaacuteceniacute do horniacute čaacutesti GIT je 5-10

ARAMIS J Rheumatology 1999 26 S18-24


28

Možnaacute prevence NUacute na GIT při leacutečbě NSA

bull NSA s dobryacutem poměrem uacutečinnost bezpečnost

bull COX 2 preferenčniacute či selektivniacute NSA - určitaacute omezeniacute (KV riziko hepatotoxicitahellip)

bull Jineacute aplikač fmy NSA (supp ung enterosolv tbl)

bull Blokaacutetory protonoveacute pumpy (omeprazol pantoprazol)

bull Antacida

Jak na bolest u VAS či radikulaacuterniacuteho sy kdy bdquoleacutečba sec Ildquo nestačiacute

II opiodniacute analgetika ndash codein dihydrocodein ethylmorphin tramadol tilidin pentazocin po supp inj

III ndash myorelaxancia (při klidu a na noc)mdashbaclofen guaiaphenesin mephenoxal tetrazepam tizanidin tolperison

IV ndash neuromodulancia (gabapentin pregabalin) AD (TADSSRI) BZD


30

Martell BA et al Systematic review Opioid treatment

for chronic back pain prevalence efficacy and

association with addiction Ann Intern Med 2007 16146(2) 116-

27 Yale University School of Medicine SA

bull Opioidy jsou běžně předepisovaacuteny pro chronickeacute bolesti zad

bull Uacutečinneacute pro kraacutetkodobou uacutelevu od bolestiacute bull Dlouhodobaacute uacutečinnost gt =16 tyacuted nejasnaacute

Poruchy podmiacuteněneacute užiacutevaacuteniacutem navyacutekovyacutech laacutetek - běžneacute u pac leacutečenyacutech opioidy pro

bolesti zad Poruchy chovaacuteniacute podmiacuteněneacute opiody postihujiacute

až 25 pacientů


Myorelaxancia ndash pro a proti

bull Při spasmech jež spojeny s posturaacutel poruchou kompresiacute nervově-ceacutevniacutech struktur bolestiacute

bull Nepodaacutevat miacutesto analgetik Myorelaxefekt dominuje Nepodcenit sedaci (baclofen mephenoxalon) Causa tetrazepam

bull Nepodaacutevat během dne neniacute-li nezbytnyacutemožnyacute klidovyacute režim

bull Podaacutevat večer a na noc Kraacutetkodoběhellip


32

Berlis A Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr

Pharm 2007 Jan30(1)17-24 Neurozentrum Universitatsklinik Freiburg

Approximately 65 to 80 of the population will be afflicted with low-back pain during their life and about 14 indicate discomfort which continues longer

than 14 days

Different percutaneous treatment modalities as a minimal invasive method have been established

as a complement to the conservative therapy as well as a means for differential diagnosis of indistinct pain syndromes

Invazivniacute metoda je uacutečinnaacute pouze u řaacutedně vybranyacutech pacientů Mezioborovaacute spolupraacutece


33

Berlis A Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm

2007 Jan30(1)17-24 Neurozentrum Universitatsklinik Freiburg

This ensures at the same time the evaluation of the therapy success and the decision on the subsequent therapy In the

present review I provide a comprehensive review of the indications for treatment different treatment strategies

Kombinace bolesti a deprese je častaacute

Uacutečinneacute metody musiacute byacutet indikovaacuteny individuaacutelně ndashfacetaacutelniacute a SIS obstřiky

blokaacutedy sympatiku

vertebroplastika kyphoplastik

perkutaacutenniacute intervence do ploteacutenky



bull Kaudaacutelniacute blokaacuteda Obstřik SIS

bull Neurolyacuteza radikulolyacuteza

bull Elektrostimulace neuroblace

bullRadiologickeacute metody

bullBlokaacuteda facetovyacutech kloubů

bullBlokaacuteda miacutešniacutech kořenů (PRT)

bullInfiltrace nucleus pulposus

Invazivniacute metody

34


Operačniacute indikace VAS kompresivniacutech radik sy komprese miacutešniacute NPN

Operace ndash NCH SCH ndash

urgentně indikovaacutena při

poruše sfinkterů

kompresi miacutechy s postiženiacutem miacuteš Fciacute

s odstupem indikovaacutena při

při obrně a atrofii (nejpozději do 6 tyacuted)

silneacute neovlivnitelneacute bolesti

těžkeacute bolestiveacute poruše postury a dynamiky CAVE ndash Failed back surgery syndrome Psychosociaacutelniacute

kontraindikace operace 35

Komplexniacute diagnostickyacute a leacutečebnyacute přiacutestup u myofasciaacutelniacutech a spondylogenniacutech onemocněniacute

bull Komplexniacute přiacutestup dg a th - myoskeletaacutelniacute i

psychosomatickaacute mediciacutena Operačniacute obory

bull Kombinace funkčně a strukturaacutelně zaměřenyacutech dg

a leacutečebnyacutech metod Miniinvaze radiologickeacute a

operace NCH a SCH

bull Fysioterapie - kauzaacutelniacute ovlivněniacute posturaacutel a fčniacute

poruchy a racionaacutelniacute prevencie Pooperačniacute

peacuteče ndash fysioterapie rehabilitace reedukace hellip



Multifaktoriaacutelniacute etiologie Dietarežim socio - ekonom status životniacute styl dědičnost -

důležiteacute faktory i v etiopatogenezi bolestiacute zadhellip

2


Bolesti zad ndash







Bolesti zad ndash






Bolesti zad ndash






bull






6













Hippokrates





























bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH






Bolesti zad ndash







Bolesti zad ndash






Bolesti zad ndash






bull






6













Hippokrates





























bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH






Bolesti zad ndash






Bolesti zad ndash






bull






6













Hippokrates





























bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH






Bolesti zad ndash






bull






6













Hippokrates





























bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH










6













Hippokrates





























bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH

















Hippokrates





























bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH








Hippokrates





























bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH































bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH























bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH














bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH






bull VAS sy - M 549





maseacuterovi









versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH











versus





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH





14

































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH































































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH






















































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH


















































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH













































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH





































procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH





























procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH























procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH




















procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH













procedury






metod






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH






























komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH





















komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH













komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH







komplikace 1 rok





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH





28






bull Antacida






30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH










30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH





30









až 25 pacientů








32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH











32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH





32




than 14 days





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH





33




















34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH














34





poruše sfinkterů












operace NCH a SCH









poruše sfinkterů












operace NCH a SCH










operace NCH a SCH





Documents

Bolesti zad - civilizační choroba? · Medicinský, psycho-sociální, ekonomický ... sérol. testy, PSA ... 27. Yale University School of Medicine, SA