BỆNH ÁN KHOA TIÊUHÓABáo cáo viên:

BS. Phan Thanh Hải GĐ MEDIC

BS. Dương Bá Lập BV Bình Dân

GS. BS. Lê Quang Nghĩa

I. Hành chính

• Họ tên :Nguyễn Văn Út Giới: Nam

• Năm sinh: 32 (1988) tuổi

• Nghề nghiệp: Điều dưỡng

• Địa chỉ:Cái Nước , Cà Mau

• Thời điểm nhập viện : 8h30 23/03/2020

• Thời điểm làm BA:

II. Lý do nhập viện

Nôn ói

III. Bệnh sử

• Cách nhập viên 3 tháng , BN nôn ói nhiều lần, nôn ra thức ăn cũ không nôn ra máu, mật. Sau nôn bệnh nhân thấy dễ chịu. BN ăn uống kém ~1 chén/ ngày,sụt cân 12kg/3 tháng

• Trong quá trình bệnh lý, BN vẫn tỉnh táo, không sốt, không đau ngực, Tiêu phân vàng lượng ít, tiểu vàng trong, không sử dụng thuốc ngoài.BN cảm thấy thường xuyên đầy hơi,khó tiêu sau ăn.BN có khám tại bệnh viện ĐHYD được chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính HP-IgG (+) được điều trị không đỡ giảm=> BN khám tại PK đa khoa Hòa Hảo -> NV BD

• Tại phòng khám đa khoa Hòa Hảo

IV. Tiền căn

Bản thân:

Nội khoa:Không bệnh lý tim mạch, không hen , không lao .

Viêm loét dạ dày không điều trị.

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ngoại khoa

Dị ứng, nghiện: không hút thuốc,không rượu ,không dị ứng

Gia đình: không ghi nhận bệnh lí tim mạch, bệnh lí đại tràng, huyết học.

Sụt cân 12 kg trong 3 tháng nay

Thờigian

Tình trạng bệnh Xử trí

8h30

23/03

Khoa TQ 1

Huyết áp 120/80 mmHg

Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 20 lần/phút

SpO2: Không đo

Bệnh nhân tỉnh, niêm hồng

Thể trạng gầy

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm, không ấn đau ,

MSCT+Xquang dạ dày cản quan=>nghĩ nhiều K dạ dày thể teo đét

Aminoplasma 10% 500ml

Vancomez 20mg 1v (U)

nhập khoa TQ1

V. Lược qua các cơ quan

• Tai mũi họng-mắt: không chảy máu mũi, không chảy máu chân răng khi sinh hoạt

• Tim mạch:không mệt và khó thở khi gắng sức, không đau ngực, không khó thở khi nằm đầu thấp,

• Tiêu hóa: tiêu phân vàng sệt nhỏ, nôn nhiều lần,nôn ra thức ăn cũ.

• Hô hấp: không ho, không khó thở

• Tiết niệu: tiểu vàng trong

• Cơ xương khớp: không yếu liệt chi...

• Thần kinh: không đau đầu, không nuốt sặc...

VI. Khám

1. Sinh hiệu:

• M: 93 lần/phút đều Huyết áp: 120/70mmHg

• Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC

• SpO2: 98%/Khí trời

• CN: 52(64 trước đây)kg CC: 1m63 => BMI:19,57

2. Tổng trạng:

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không phù

• Hạch cổ không sờ chạm

VI. Khám

3. Khám cơ quan:

Tim mạch:

• Không tĩnh mạch cổ nổi

• Mỏm tim đường trung đòn T liên sườn 4-5, diện đập khoảng 2x2cm

• T1 T2 đều, rõ ~ 93 lần/phút, không âm thổi

Phổi:

• Không co kéo cơ hô hấp phụ

• Không ran, không giảm âm phế bào

VI. KhámBụng:

• Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

• Nhu động ruột không tăng âm sắc

• Gõ trong

• Bụng mềm, không báng, không điểm đau khu trú, láchkhông to trên lâm sàng, chiều cao gan 10cm đườngtrung đòn (P), bờ gan mấp mé bờ sườn, bờ tù, bề mặttrơn láng

• Dấu lõm lòng thuyền (-).

VI. Khám

Thần kinh:

• Không dấu thần kinh định vị

Các cơ quan khác:

• Chưa ghi nhận bất thường

VII. Đặt vấn đề

BN nam 32t nhập viện vì nôn ói hiện tại có các vấn đề:

Nôn ói nhiều

Sụt cân

Xquang dạ day: Thâm nhiễm cứng vách dạ dày

MSCT:dày thành dạ dày nghỉ Viêm CDPB: U

T/D hội chứng cận ung

TC Viêm dạ dày mãn tính

IX. Chẩn đoán sơ bộ

TD K dạ dày thể teo đét

X. Đề nghị CLS• Công thức máu

• TQ, TCK, Nhóm máu ABO, Rh

• Ion đồ (Na, K, Cl)

• Ure, Creatinine, AST, ALT, Glucose, CEA,CA 19.9 , Albumin ,Protein toàn phần.

• TPTNT

Chẩn đoán hình ảnh:

• X quang tim phổi thẳng,ECG,siêu âm bụng

• Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết

• MSCT cản quang bụng chậu 64 lát

• Siêu âm qua nội soi dạ dày tá tràng

XI. Kết quả CLS25/03 Giá trị tham chiếu

WBC 7,71 4.6-10 K/µL

Neu% 48,9 37-66 %

Lym% 37,4 10-50 %MONO 9,7 0-12 %

EOS 3,2 0-7 %

BASO 0,5 0,0-2,5 %

Hgb 13,1 12.2-15.4 g/dL

Hct 41,2 38-54 %

MCV 80,2 80-97 fL

MCH 25,5 27-31.2 pgMCHC 31,8 31.8-35.4

RDW 12,4 14,2-18,4

PLT 402 142-424 K/µL

PT 0.8-16s

aPTT 24-38s

Nhómmáu

B+

25/03 Trị số tham chiếu

Ure 21 Mg/dl

Creatinin 1,5 Mg/dl

eGFR(MDRD)

57,64 mL/min/1.73 m2

AST 34 <35

ALT 67 <35

Albumin 40 40-55

Protein 68 66-87 g/dl

Na 135 135-150 mmol/L

K 3,4 3.5- 5.5 mmol/L

Cl 100 98-106 mmol/L

Glucose 6,5 Mmol/L

XI. Kết quả CLS

25/03 Trị số tham chiếu

Glucose Neg mg/dl

Bilirubin Neg mg/dl

Blood Neg ery/ul

Protein Neg mg/dl

Nitrite Norm eu/dl

Urobilinogen Neg

Leukocytes Neg Leu/ul

S.G 1,017

PH 5.0

XI. Kết quả CLSECG:

- Nhịp xoang 74 l/ph

- Chưa ghi nhận hình ảnh bệnh lí

XI. Kết quả CLS

XI. Kết quả CLS

MSCT 64 lát có cản quang bụng chậu

XI. Kết quả CLS

• X Quang:• Xquan tim phổi

trong giới hạn bình thường

XI. Kết quả CLSKQ nội soi:MEDIC Cà mau:TD Viêm dạ dày mạn

X-quang bao tử

X-quang bao tử

Siêu âm bao tử ở Medic

XI. Kết quả CLS

• GPB(02/03/2020)Viêm dạ dày mạn tính

XIII. Chẩn đoán xác định

• K dạ dày thể teo đét

XIV. Hướng điều trị

• Điều trị:PTNS cắt toàn bộ dạ dày nối thực quản hỗng tràng kiểu Roux-en-Y bằng Stappler

Đại thể

Đại thể

Đại thể

Thờigian

Tình trạng bệnh sau mổ Xử trí

HP1-

HP7

Bn tỉnh tiếp xúc tốt

Huyết áp ~120/80 mmHg

Mạch: ~80-90 lần/phút

Nhiệt độ: ~37oC

Nhịp thở: ~20-22 lần/phút

Sp02:95-99%

Niêm hồng,ODL dưới gan và hố lách khoảng20ml dịch hồng .

BN uống nước đường,ăn cháo loãng HP4

Thể trạng gầy

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm,

Gas(+ HP4) Tiêu (+ HP5)

Vết mổ khô

KS dự phòng:Cefuroxim

Aminoplasma 10% 500ml

Gluco 10% 500ml

Lactate Ringer 500ml

Infulgan 1g

Rút sonde NG, sonde tiểu HP1

Rút ODL dưới gan và hố láchHP5

BN xuất viện vào HP 7

Tình trạng XV:Bệnh ổn, bụngmềm.

KL:K dạ dày thể teo đét(đangchờ kết quả hóa mô miễn dịch)

Kết luận