Biljeske Za Prirucnik Oftalmologije

Nacrtpriručnika oftalmologije

za medicinare

Karmen Lončarek1

SADRŽAJUVOD....................................................................................................................................10

GRANE OFTALMOLOGIJE......................................................................................................................10

ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA...........................................................................12

Oftalmološka anamneza................................................................................................................12Oftalmološki pregled djeteta.........................................................................................................12Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji.........................................................................12

.............................................................................................................................................14

OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAPIJA.......................................................................15

Očne kapi i masti...................................................................................................................15Ukapavanje očnih kapi...................................................................................................................15Očne masti.....................................................................................................................................15Okluzija oka....................................................................................................................................16Oblozi.............................................................................................................................................16Mikrobiološke kulture....................................................................................................................16Antibiotičke kapi i masti.................................................................................................................16Sistemski antibiotici.......................................................................................................................16Steroidne kapi i masti....................................................................................................................16Antireumatici.................................................................................................................................16Topički anestetici...........................................................................................................................17Umjetne suze.................................................................................................................................17Dekongestivi..................................................................................................................................17Cikloplegici i midrijatici .................................................................................................................17Antiglaukomski lijekovi..................................................................................................................18Antivirusni lijekovi..........................................................................................................................18

Posebni načini oftalmološke terapije....................................................................................18Subkonjunktivalna terapija............................................................................................................19Retrobulbarna i parabulbarna terapija...........................................................................................19Subtenonijalna terapija..................................................................................................................19Intravitrealna terapija....................................................................................................................19

Fotodinamska terapija..........................................................................................................19Laser u oftalmologiji .............................................................................................................19

VJEĐE....................................................................................................................................21

Građa i funkcija vjeđa...........................................................................................................21Koža ..............................................................................................................................................21Potkožno vezivno tkivo..................................................................................................................21Kružni očni mišić ...........................................................................................................................21Orbitalni septum............................................................................................................................21Mišić podizač gornje vjeđe.............................................................................................................22Tarzusi............................................................................................................................................22Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić).................................................................................23Akcesorne strukture vjeđe.............................................................................................................23Funkcija vjeđa................................................................................................................................23Pregled vanjskih dijelova oka.........................................................................................................23

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA...............................................................................24Disgeneze..............................................................................................................................25

Kolobom vjeđe...............................................................................................................................25Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij)..........................................................................................25

POREMEĆAJI POLOŽAJA........................................................................................................25Entropij .........................................................................................................................................25Ektropij..........................................................................................................................................25Trihijaza .........................................................................................................................................26

POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI..............................................................................................26Blefaroptoza..................................................................................................................................26

Karmen Lončarek 26.02.2008. 2

Lagoftalmus...................................................................................................................................26Simblepharon.................................................................................................................................27

UPALE....................................................................................................................................27Hordeolum, halacij, blepharitis......................................................................................................27

Tumori vjeđa.........................................................................................................................27Benigni tumori vjeđa......................................................................................................................27Maligni tumori vjeđa .....................................................................................................................27Bazaliom (bazeocelularni karcinom) .............................................................................................28Planocelularni karcinom................................................................................................................28Karcinom lojnih žlijezda.................................................................................................................28Melanom.......................................................................................................................................28

POREMEĆAJI MIJENE TVARI..................................................................................................28Ksantelazma...................................................................................................................................28

SPOJNICA (KONJUNKTIVA).....................................................................................................30

Građa spojnice ..............................................................................................................................30Funkcija spojnice............................................................................................................................30

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE..........................................................................31KONJUNKTIVITIS.......................................................................................................................31DEGENERACIJE SPOJNICE.....................................................................................................................34

Pingvekula......................................................................................................................................34Unutarnji pterigij; treći kapak........................................................................................................35

CISTE SPOJNICE ...............................................................................................................................39 ................................................................................................................................................39

Serozne ciste spojnice....................................................................................................................39Epidermoidne ciste spojnice..........................................................................................................39Cystis granulomatosa/Granuloma conjunctivae............................................................................40

ROŽNICA...............................................................................................................................41

GRAĐA ROŽNICE..........................................................................................................................41Funkcija rožnice.............................................................................................................................42Biomikroskopija.............................................................................................................................43Keratoskopija i keratografija..........................................................................................................44

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ROŽNICE...........................................................................44Disgeneze rožnice..................................................................................................................45

UPALE ROŽNICE - KERATITISI....................................................................................................45Ulcerozni keratitis (ULKUS ROŽNICE) ...................................................................................45Punktiformni keratitis...........................................................................................................46Herpetički keratitis (Keratitis herpetica)...............................................................................46Herpes zoster ophthalmicus .................................................................................................46Gljivični keratitisi...................................................................................................................47Degeneracije rožnice.............................................................................................................47Distrofije rožnice...................................................................................................................47Rekurentna erozija rožnice ...................................................................................................48Neurogene keratopatije........................................................................................................48Ozljede rožnice......................................................................................................................48

Erozija rožnice................................................................................................................................48...............................................................................................................................................49Rožnica u sistemnim bolestima.............................................................................................50

KIRURGIJA ROŽNICE...........................................................................................................................50Transplantacija rožnice (perforativna keratoplastika).........................................................51Lamelarna keratoplastika.....................................................................................................51Transplantacija limbusa rožnice...........................................................................................51Refrakcijska kirurgija.............................................................................................................53

Radijalna i astigmatska keratotomija.............................................................................................53Fotorefraktivna keratektomija.......................................................................................................54Automatizirana lamelarna keratoplastika (ALK) ............................................................................54Laser in situ keratomileusis (LASIK) - Laser-assisted keratoplasty..................................................55

3

BJELOOČNICA (SKLERA).........................................................................................................56

Građa bjeloočnice..........................................................................................................................56Funkcija bjeloočnice.......................................................................................................................57

UPALE.........................................................................................................................................57Episkleritis......................................................................................................................................57Skleritis..........................................................................................................................................58

DEGENERACIJE................................................................................................................................58Stafilom bjeloočnice.......................................................................................................................58

STAKLASTO TIJELO.................................................................................................................58

Građa staklastog tijela...................................................................................................................58OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE STAKLOVINE......................................................................59

Krvarenje u staklovinu (hematovitreus) ........................................................................................60Disgeneza staklovine.............................................................................................................60

Primarna hiperplastična staklovina................................................................................................60Degenerativne promjene staklovine.....................................................................................60distrofične promjene staklovine............................................................................................61

Asteroidna hijaloza........................................................................................................................61Scintilirajuća sinhiza (holesteroloza očne jabučice).......................................................................61Upalne promjene u staklovini........................................................................................................61Ozljede staklastog tijela.................................................................................................................62

LEĆA .....................................................................................................................................63

GRAĐA LEĆE.................................................................................................................................63OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE LEĆE..................................................................................64

Kongenitalni poremećaji oblika leće..............................................................................................64Poremećaji položaja leće...............................................................................................................64

.................................................................................................................................................66KATARAKTA..............................................................................................................................66

Afakija ...........................................................................................................................................68Pseudofakija...................................................................................................................................68Sekundarna katarakta ...................................................................................................................68Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte i fakoemulzifikacija...........................................................68Implantacija intraokularne kontaktne leće....................................................................................69Ekstrakcija prozirne leće................................................................................................................69

UVEA.....................................................................................................................................71

SREDNJA OČNA OVOJNICA ......................................................................................................71Šarenica (iris) ........................................................................................................................71

Anatomija šarenice........................................................................................................................71Histološka građa šarenice..............................................................................................................72Pigmentacija šarenice....................................................................................................................73

Cilijarno tijelo........................................................................................................................74Histološka građa cilijarnog tijela....................................................................................................75Inervacija cilijarnog tijela...............................................................................................................75Mehanizam akomodacije i sinkineza..............................................................................................76

Žilnica ...................................................................................................................................77Funkcija žilnice...............................................................................................................................78

NAJČEŠĆE PATOLOŠKE PROMJENE UVEE................................................................................78

DISGENEZE ŠARENICE I ŽILNICE...............................................................................................................78IridocIklitis (PREDNJI Uveitis) ...............................................................................................79

STRAŽNJI UVEITIS ( KORIOIDITIS, KORIORETINITIS)........................................................................................80SIMPATIČKA OFTALMIJA......................................................................................................................82

MELANOM ....................................................................................................................................82Hemangiom...........................................................................................................................83

Enukleacija očne jabučice..............................................................................................................83

MREŽNICA (RETINA; UNUTRAŠNJA OČNA OVOJNICA)............................................................84


Građa mrežnice..............................................................................................................................84Područja mrežnice.........................................................................................................................85

OFTALMOSKOPIJA....................................................................................................................86Prosvjetljavanje zjenice.........................................................................................................86Promatranje očne pozadine..................................................................................................87Indirektna oftalmoskopija.....................................................................................................88Fluoresceinska angiografija i fotografiranje očne pozadine ................................................88Elektroretinografija...............................................................................................................89Elektrookulografija................................................................................................................89Ultrazvuk...............................................................................................................................89

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE MREŽNICE.........................................................................89DISGENEZE MREŽNICE........................................................................................................................90

Fibrae medullares..................................................................................................................90Tortuositas vasorum retinae congenita................................................................................90

PREMATURNA RETINOPATIJA (RETINOPATIJA NEDONOŠČADI).....................................................................90Čimbenici rizika za pojavu prematurne retinopatije ......................................................................91

VASKULARNE BOLESTI MREŽNICE.............................................................................................................91 Opskrba mrežnice........................................................................................................................91

Hipertenzivna retinopatija....................................................................................................92I stupanj.........................................................................................................................................92II stupanj .......................................................................................................................................92III stupanj.......................................................................................................................................92IV stupanj.......................................................................................................................................93

Venska retinopatija...............................................................................................................95Okluzija mrežnične arterije ...................................................................................................96

DIJABETIČKA RETINOPATIJA...................................................................................................................96Neproliferativna dijabetička retinopatija ......................................................................................97Prepoliferativna dijabetička retinopatija .......................................................................................97Proliferativna dijabetička retinopatija ...........................................................................................99Dijabetička makulopatija.............................................................................................................100Liječenje dijabetičke retinopatije.................................................................................................100Ostale očne promjene kod dijabetesa..........................................................................................101

UPALE MREŽNICE...................................................................................................................102Toksoplazmoza ...................................................................................................................102CITOMEGALOVIRUSNI RETINITIS.........................................................................................102

DEGENERATIVNE BOLESTI MREŽNICE.......................................................................................................103SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA......................................................................................................103

Sudbina drugog oka....................................................................................................................104Drusae retinae.............................................................................................................................104Amslerove karte ..........................................................................................................................104

DISTROFIJE MREŽNICE...........................................................................................................105Retinitis pigmentosa ...........................................................................................................105Ispitivanje adaptacije na mrak i na svjetlo .........................................................................107

Adaptacija na mrak i na svjetlo....................................................................................................107Adaptometrija..............................................................................................................................107

Fundus albipunctatus .........................................................................................................107juvenilna degeneracija žute pjege (Stargardtova bolest) ..................................................107Degeneratio punctata albescens........................................................................................107Odignuće mrežnice (Ablacija mrežnice)..............................................................................108Retinoshiza..........................................................................................................................110toksička degeneracija mrežnice..........................................................................................110

TUMORI MREŽNICE..........................................................................................................................110Retinoblastom.....................................................................................................................111Haemangiom mrežnice.......................................................................................................111Astrocitom...........................................................................................................................111

GLAUKOM...........................................................................................................................111

OČNE KOMORICE I KOMORNI KUT (IRIDOKORNEALNI KUT)..............................................................111

5

Prednja očna komorica................................................................................................................112Stražnja očna komorica................................................................................................................112Komorni kut (Iridokornealni kut)..................................................................................................112Nastajanje i sastav sobne vodice .................................................................................................113Odvođenje sobne vodice .............................................................................................................114

Tonometrija i tonografija....................................................................................................115Definicija glaukoma......................................................................................................................116Patogeneza glaukomske bolesti...................................................................................................117Vidno polje ..................................................................................................................................117Subjektivni simptomi...................................................................................................................120Podjela glaukomske bolesti..........................................................................................................120Primarni glaukom otvorenog kuta...............................................................................................121Glaukom uskog kuta i glaukom zatvorenog kuta..........................................................................121Kongenitalni glaukom..................................................................................................................122Sekundarni glaukom....................................................................................................................122Normotenzivni glaukom...............................................................................................................123

Liječenje glaukoma..............................................................................................................123Medikamentno liječenje..............................................................................................................123Kirurško liječenje glaukoma.........................................................................................................124Laserska kirurgija glaukoma.........................................................................................................124Ishod neliječenog glaukoma.........................................................................................................126

SUZNI APARAT.....................................................................................................................127

GRAĐA SUZNOG APARATA..........................................................................................................127Sekretorni dio......................................................................................................................127

Suzna žlijezda...............................................................................................................................128Akcesorne suzne žlijezde.............................................................................................................128

Ekskretorni dio.....................................................................................................................128Suzno jezerce...............................................................................................................................128Gornja i donja suzna bradavica....................................................................................................128Gornja i donja suzna točkica .......................................................................................................128Gornji i donji suzni kanalić...........................................................................................................128Suzna vrećica...............................................................................................................................129Suzni kanal (ductus nasolacrimalis)..............................................................................................129

Suze i prekornealni suzni film..............................................................................................129Schirmerov test - mjerenje lučenja suza..............................................................................130

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SUZNOG APARATA..........................................................130Sindrom suhog oka..............................................................................................................131Sindrom suznog oka - EpiFora.............................................................................................132Opstrukcija suznih puteva...................................................................................................133

Sondiranje suznih puteva.............................................................................................................133Dakriocistorinostomija.................................................................................................................133Conjunctivodacryocystorrhinostomia..........................................................................................133

Dakriocistitis........................................................................................................................134Dacryoadenitis **................................................................................................................134tumori suzne žlijezde**.......................................................................................................134tumori suzne vrećice**........................................................................................................134

ORBITA................................................................................................................................135

GRAĐA ORBITE.......................................................................................................................135Egzoftalmometrija...............................................................................................................136

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ORBITE............................................................................137egzoftalmus i proptoza.......................................................................................................138Distireoidna oftalmopatija..................................................................................................138Pseudotumor orbitae..........................................................................................................139

...........................................................................................................................................140

OPTIKA I REFRAKCIJA...........................................................................................................141


Optika..................................................................................................................................141Refrakcija............................................................................................................................141

ISPITIVANJE VIDA...................................................................................................................142Subjektivno ispitivanje vidne oštrine...................................................................................142Miopija, kratkovidnost........................................................................................................145Progresivna miopija............................................................................................................145miopska degeneracija mrežnice i žilnice.............................................................................145Liječenje progresivne miopije..............................................................................................146dalekovidnost, Hipermetropija ili hiperopija.......................................................................146Astigmatizam......................................................................................................................147Presbiopija ili staračka dalekovidnost.................................................................................149Anizeikonija.........................................................................................................................149Korekcija refrakcijskih grešaka............................................................................................149Naočale...............................................................................................................................150Kontaktne leće.....................................................................................................................150POMAGALA ZA OSOBE OŠTEĆENOG VIDA..........................................................................152

STRABIZAM I AMBLIOPIJA...................................................................................................154

VANJSKI OČNI MIŠIĆI..............................................................................................................154TENONOVA KAPSULA.............................................................................................................155

Kretnje očiju.................................................................................................................................156Sinistrocikloverzija = rotacija oba oka u lijevo (eksciklodukcija lijevog i inciklodukcija desnog oka)

.............................................................................................................................................................157Binokularni vid.............................................................................................................................157

BULBOMOTORIKA...............................................................................................................159Uzroci strabizma.................................................................................................................159Vrste strabizma...................................................................................................................159Slabovidnost (Ambliopija)...................................................................................................160Ezotropija............................................................................................................................160Paralitički strabizam............................................................................................................161Dijagnostika strabizma.......................................................................................................162Liječenje strabizma..............................................................................................................163

OKO U SISTEMNIM BOLESTIMA...........................................................................................164

Oko u sistemnim bolestima veziva......................................................................................166

NEUROOFTALMOLOGIJA......................................................................................................167

Ispitivanje vidnog polja.......................................................................................................167Ispadi vidnog polja.......................................................................................................................167Ispitivanje vidnog polja konfrontacijom.......................................................................................170Perimetrija...................................................................................................................................170

Vidni evocirani potencijali...................................................................................................171Ostale dijagnostičke metode........................................................................................................171Inervacija mišića šarenice............................................................................................................171Refleksni lukovi zjenične reakcije na svjetlo.................................................................................172

Ispitivanje zjeničnih reakcija...............................................................................................173OSNOVNI NEUROOFTALMOLOŠKI POREMEĆAJI....................................................................................174SY. ADIE....................................................................................................................................174GLAVOBOLJA..........................................................................................................................174MIOZA....................................................................................................................................174MIDRIJAZA.............................................................................................................................174NISTAGMUS...........................................................................................................................175

Trzajni nistagmus.........................................................................................................................175Pendularni nistagmus..................................................................................................................175Miješani nistagmus......................................................................................................................175Fiziološke vrste nistagmusa..........................................................................................................175

HORNEROV SINDROM.......................................................................................................................176

7

GLAVOBOLJA ...............................................................................................................................177Očni simptomi kod tumora mozga...............................................................................................177

NAJČEŠĆE BOLESTI VIDNOG ŽIVCA.........................................................................................178Edem optičkog diska (Papilla stagnans).......................................................................................178Optički neuritis ............................................................................................................................179Prednja ishemička optička neuropatija........................................................................................180Atrofija vidnog živca.....................................................................................................................180Multipla skleroza..........................................................................................................................181Miasthenija gravis........................................................................................................................181

.............................................................................................................................................182POREMEĆAJI KOLORNOG VIDA...........................................................................................182Ispitivanje raspoznavanja boja...........................................................................................183

Fotokemija vida...........................................................................................................................183Kolorni vid....................................................................................................................................184Testovi raspoznavanja boja .........................................................................................................185

OFTALMOLOŠKE HITNOSTI...................................................................................................186

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA CRVENOG OKA................................................................186Vrste hiperemije spojnice............................................................................................................187

Konjunktivitis.......................................................................................................................188Subkonjunktivalno krvarenje (hiposfagma)........................................................................188Kontuzija oka.......................................................................................................................188Frakture orbite....................................................................................................................188Penetracijska i perforacijska ozljeda očne jabučice............................................................189Laceracije vjeđa .................................................................................................................189Bolesti i ozljede rožnice.......................................................................................................190Strana tijela.........................................................................................................................190Endoftalmitis, panoftalmitis................................................................................................191Fotoelektrička oftalmija ....................................................................................................191Keratitis uzrokovan kontaktnim lećama.............................................................................192Korozije rožnice...................................................................................................................192Iridociklitis...........................................................................................................................192Skleritis, episkleritis.............................................................................................................192Akutni glaukom zatvorenog kuta........................................................................................192Orbitalni celulitis ................................................................................................................193Akutni dakriocistitis.............................................................................................................193Tromboza kavernoznog sinusa............................................................................................193Blefaritis (Blepharitis)..........................................................................................................194 Ječmenac (Hordeolum ) .....................................................................................................194Halacion..............................................................................................................................195Oftalmija novorođenčadi....................................................................................................195Bezbolan gubitak vida .......................................................................................................196Gigantocelularni ili temporalni arteritis..............................................................................196

...........................................................................................................................................196

RAZVOJ I RAZVOJNE ANOMALIJE OKA..................................................................................197

EMBRIOGENEZA OKA........................................................................................................................197DIFERENCIJACIJA OČNIH STRUKTURA.......................................................................................................198

Diferencijacija neuroektoderma..........................................................................................198Ektoderm.............................................................................................................................198Stanice kranijalnog neuralnog grebena..............................................................................199Razvoj žilnog sustava oka...................................................................................................199

RAZVOJ LEĆE................................................................................................................................200razvoj StaklovinE.................................................................................................................200razvoj Uvee..........................................................................................................................201razvoj Rožnice i bjeloočnice.................................................................................................201razvoj Komornog kuta, šarenice i cilijarnog tijela...............................................................202


Promjena osi očne jabučice.................................................................................................202razvoj Periokularnih tkiva i vjeđa........................................................................................202

KONGENITALNE MALFORMACIJE ORGANA VIDA...................................................................203

OZLJEDE ORGANA VIDA.......................................................................................................205

XXX.....................................................................................................................................205

OFTALMOLOŠKA KIRURGIJA................................................................................................205

...........................................................................................................................................205

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA OKULARNIH SMETNJI........................................................206

TUPA BOL U PODRUČJU OKA.......................................................................................................206CRVENO OKO...............................................................................................................................206ZAMUĆEN VID..............................................................................................................................206IZNENADNA SLJEPOĆA.................................................................................................................207TREPERENJE PRED OČIMA............................................................................................................207MIOZA..........................................................................................................................................207MIDRIJAZA...................................................................................................................................208EDEM VJEĐA................................................................................................................................208PTOZA..........................................................................................................................................209JEDNOSTRANI EGZOFTALMUS......................................................................................................209NISTAGMUS.................................................................................................................................209BITEMPORALNA HEMIANOPSIJA..................................................................................................210ZASTOJNA PAPILA........................................................................................................................210TIPIČNA BRZINA SMANJENJA VIDNE OŠTRINE KOD RAZLIČITIH OČNIH BOLESTI..........................211

9

UVODGRANE OFTALMOLOGIJE

Poimanje oftalmologije kao okulistike - struke koja se bavi određivanjem na-očala i pregledom očne pozadine - pripada povijesti. U posljednjih dvadesetak god-ina oftalmologija je doživjela veliki napredak i preobražaj. Razvile su se nove operat-ivne tehnike i uređaji, koriste se mnogi novi sintetički materijali i implantati. Za-hvaljujući tome, veliki broj oftalmoloških bolesti i stanja je danas izlječiv.

Usluge oftalmologije trebaju gotovo svi ljudi, bez obzira na dob i zdravstveno stanje: od nedonoščadi kod koje oftalmolog traži znakove

Kao i u većini drugih medicinskih grana, u modernoj oftalmologiji postoji niz sub-specijalizacija.

Refrakcija ili određivanje korekcijskih leća sve više se odvaja u posebnu granu - optometriju. Optometrija kao zasebna struka postoji stotinjak godina, a prva opto-metrijska škola osnovana je 1928. godine u Kölnu. Optometristi su osposobljeni za određivanje naočala i kontaktnih leća, te za prepoznavanje patoloških stanja oka. Bolesnika kod kojeg je otkrio takvo stanje doktor optometrist će uputiti oftalmologu radi dodatnih pretraga i liječenja.

Kontaktologija se bavi svim aspektima kontaktnih leća - od propisivanja do razvijanja novih vrsta kontaktnih leća.

Strabologija se bavi strabizmom i ambliopijom. Strabologiju čini konzervativni dio, a to su ortoptika koja liječi poremećaje bulbomotorike, i pleoptika koja liječi ambliopiju, te kirurški dio - strabološka kirurgija koja strabizam liječi zahvatima na bulbomotornim mišićima.

Glaukomatologija se bavi ranim otkrivanjem i liječenjem glaukomske bolesti konzervatvnim i kirurškim metodama (kirurgija glaukoma).

Kirurgija prednjeg očnog segmenta ujedinjuje klasične mikrokirurške metode i lasersku kirurgiju. U sklopu kirurgije prednjeg segmenta izdiferencirale su se kirur-gija katarakte i kirurgija rožnice ili refrakcijska kirurgija. Refrakcijska kirurgija je uvođenjem kompjuteriziranih laserskih uređaja polučila izvanredne uspjehe u rehab-ilitaciji vida - spomenimo samo transplantaciju rožnice i lasersku korekciju rekfrak-cijskih grešaka.

Kirurgija stražnjeg segmenta liječi bolesti i ozljede stražnjeg očnog segmenta (dio oka iza ore serate). Osim zahvata na zatvorenom oku kod ablacija mrežnice, sve češće se izvode mikrokiruški zahvati unutar oka - vitrealna kirurgija ili kirurgija mrežnice. U sklopu kirurgije mrežnice izdvaja se kirurgija makule koja je tek u po-vojima.

Plastična oftalmokirurgija ili okuloplastika bavi se kozmetološkim i rekon-struktivnim zahvatima na oku i očnim adneksima (uklanjanje staračkih promjena s vjeđa, rekonstrukcije vjeđa, korekcija enoftalmusa).

Kirurgija orbite je veoma složeno oftalmološko područje gdje oftalmokirurg vrlo često operira u suradnji s neurokirurgom, otorinolaringologom ili maksilofacijalnim kirurgom.

Neurooftalmologija se bavi neurološkim poremećajima organa vida, to jest - poremećajima prvih sedam moždanih živaca i vidnog puta. To je područje koje se u mnogome preklapa s neurologijom i veliki broj neurooftalmoloških slučajeva rješavaju neurooftalmolog i neurolog zajedno, a ponekad i uz suradnju neurokirurga.

Socijalna oftalmologija je dio socijalne medicine koji se bavi socijalnim aspek-tima oštećenja vida, a posebice sljepoće i slabovidnosti.


Ergooftalmologija ili radna oftalmologija se bavi oftalmološkim aspektima medicine rada: profesionalnim bolestima organa vida, uklapanjem preostalih vidnih funkcija u radni proces i prilagođavanjem tog procesa oštećenom vidu, izborom zvanja, zaštitom vida pri radu, te vidnim komforom.

Defektološka oftalmologija se bavi rehabilitacijom osoba s oštećenim vidnim funkcijama, pri čemu je povezana sa tiflopedagogijom (grana pedagogije koja se bavi osobama oštećenog vida).

Sportska oftalmologija je dio sportske medicine koji proučava fiziološka i pato-loška zbivanja u oku kod sportaša.

11

ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA

Oftalmološka anamneza

Anamnezu treba početi sadašnjim očnim tegobama: njihovim početkom, tra-janjem, poremećajem vida, boli, crvenilom, iscjetkom, itd. Potom treba ispitati ranije poremećaje vida na oba oka kao i ranije povrede, bolesti, infekcije i operacije očiju. Slijedi ispitivanje o očnim bolestima u obitelji. Bolesniku uvijek treba postaviti i slijedeća pitanja:

- je li u djetinjstvu postojao strabizam?- koje je oko bolje?- je li sadašnji gubitak nastupio naglo (ukazuje na vaskularnu bolest) ili postupno

(katarakta, makularna degeneracija)?- ima li bolesnik neku sistemsku bolest koja bi mogla djelovati i na oko (dijabetes

melitus; tuberkuloza; reumatske, autoimune, alergijske bolesti) i uzima li lijekove koji djeluju na oko (kortikosteroidi, rezohin, etambutol)?

- smeta li očna bolest normalnoj dnevnoj aktivnosti? - je li bolesnik zakonski slijep?

Anamneza kod ozljeda organa vida dodatno je prikazana u odgovarajućem pogljavlju.

Oftalmološki pregled djetetaDjeci i nepismenim osobama se vidna oštrina ispituje na optotipu sa slovom E

orijentiranim u raznim smjerovima. Ispitivač pokaže slovo, a dijete rukom pokaže kako je ono usmjereno. Ako je dijete premaleno za ovaj način ispitivanja, može se pokušati sa optotipom sa sličicama životinja i predmeta koje dijete treba imenovati. Ovaj način ispitivanja je uspješan već kod djece mlađe od tri godine.

Djecu je obično lakše promatrati dok toga nisu svjesna. Zato je najbolje dobro im promotriti oči dok su zabavljena čitanjem optotipa.

Ako dijete ne može surađivati za vrijeme pregleda, a nužno je da bude mirno (npr. kod oftalmosopiranja ili uzimanja brisa spojnice), najbolje je čvrsto ga umotati u pokrivač čime su mu ruke i noge fiksirane, dok mu medicinska sestra pridržava glavu.

Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji

Crveno oko - Najčešći uzroci su konjunktivitis, subkonjunktivalno krvarenje, ker-atitis,uveitis, akutni glaukom, ozljede i strana tijela.

Smanjenje vidne oštrine praćena bolom - najčešće zbog ozljeda, keratitisa, uveitisa, akutnog glaukoma.

Bezbolno smanjenje vidne oštrine - Okluzija središnje mrežnične arterije ili vene, krvarenje u staklovinu, ablacija mrežnice.


Diplopija - Ukoliko se ne radi o strabizmu, uzrok mogu biti bolesti bulbomotornih živaca (treći, četvrti ili šesti intrakranijalni živac), Gravesova bolest, te blowout-frak-tura orbite. Dvoslika na jednom oku (monokularna diplopija) je uzrokovana subluk-sacijom leće ili pak optičkim poremećajima rožnice, leće (katarakta), šarenice (iridodijaliza – jedna slika nastaje kroz normalnu zjenicu, druga kroz otvor nastao traumom). Bolesnik, dakle, može imati i trosliku - jednu sliku na zdravom oku, a dvosliku na bolesnome.

Proptoza - Izbočenost jednog ili oba oka; može biti praćena i otečenošću vjeđa. Uzroci su Gravesova bolest, orbitalni tumori i pseudotumori, orbitalni celulitis, trom-boza kavernoznog sinusa, karotidokavernozna fistula, mukokele paranazalnih si-nusa.

Bol u "mirnom" oku - Ako je vid uredan a prednji segment nije podražen, na-jčešće se radi o migreni, tenzionoj ili vaskularnoj glavobolji, Hortonovom sindromu, astenopiji ili sinuitisu.

Osjećaj stranog tijela u oku - Najčešće se radi u stranom tijelu spojnice. Ostali uzroci su strano tijelo rožnice, erozija rožnice, keratitis, konjunktivitis, suho oko usljed smanjenog lučenja suza.

Fotofobija - Može pratiti upalu bilo kojeg dijela oka. Ostali uzroci su albinizam, zamućenja u prozirnim medijima oka, trigeminalna neuropatija, te različiti neurološki poremećaji.

Suzenje - Uzrokuju ga upale oka, nadražaji ili bol u području inervacije trigemin-alnog živca. Kronično unilateralno suzenje ukazuje na mehaničku zapreku u drenaži suza.

Rubovi vjeđa crveni, s krasticama - Kronični blefaritis uzrokovan stafilokokom ili seborejom; rjeđi uzročnici su alergija, Demodex folliculorum, rosacea ili loša higijena.

Haloi - Pri gledanju u izvor svjetlosti bolesnik vidi šarena svjetla. Uzrok je edem rožnice (tipično - u akutnom glaukomu) ili katarakta.

Noćna sljepoća - Bolesnici se često žale na noću slabo vide, no to rijetko ukazuje na očnu bolest. Retinitis pigmentosa uzrokuje jaku noćnu sljepoću i pro-gresivni gubitak vida. Hemeralopija (kokošje sljepilo) je nasljedna noćna sljepoća koja nije praćena nikakvim drugim smetnjama vida.

Metamorfopsija - Izobličena slika predmeta ukazuje na bolest makule.

Fotopsija - Viđenje bljeskova svjetla može biti uzrokovano oftalmičkom mi-grenom, početnom ablacijom mrežnice, ili okcipitalnom lezijom.

Entopsija ("mušice") - Viđenje mrljica sitnih poput mušica. Uzrokuju ih flotirajuće nježne mutnine u staklovini koje su normalna pojava. Češće se na njih žale nervozni bolesnici. Nagla pojava mrlja pred očima ukazuje na ablaciju ili rupturu mrežnice, odljepljenje staklovine ili krvarenje u staklovinu.

Miokimija (titranje orbikularnog očnog mišića) - Česta je kod umora, stresa ili velikog unosa kofeina.

13


OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAP-IJA

OČNE KAPI I MASTI

Oprez!Bolesnika treba točno i pismeno uputiti koliko često i kako dugo treba koristiti lijek -

gotovo trećina pacijenata zaboravi usmena uputstva čim izađe iz ordinacije!

Ukapavanje očnih kapiPovući donju vjeđu prema dolje i u donju prijelaznu brazdu kapnuti jednu ili dvije

kapljice. Bolesnik treba žmiriti minutu-dvije kako treptanje i suzenje ne bi ispralo ukapani lijek. Treba izbjegavati kapanje na rožnicu, jer je neugodno.

Očne mastiMasti imaju dulje djelovanje nego kapi, ali zamućuju vid i bolesnicima je teže

primjenjivati ih. Najpodesnije su za korištenje prije spavanja i kad je oko pokriveno, jer se tako duže zadržavaju u spojničnoj vrećici.

Stavljanje masti: donja vjeđa se uhvati s dva prsta i odvoji od očne jabučice, potom se u donju prijelaznu brazdu istisne oko 5 mm masti.

15

Okluzija okaAko je pokrivanje ozlijeđenog ili upaljenog oka potrebno, onda valja preporučiti

bolesniku da pokrije oba oka i miruje u zamračenoj prostoriji. Pokrivanje samo bolesnog oka je manje djelotvorno, jer pokretanje zjenice i mišića zdravog oka indu-ciraju iste pokrete i na pokrivenom oku.

ObloziTopli oblozi se koriste kod infekcija. Hladni oblozi se koriste nakon traume ili op-

eracije oka, te kod oteklina adneksa oka. Za obloge su najpogodniji tuferi za okluziju oka, namočeni u toplu odnosno hladnu vodu.

Mikrobiološke kultureKod konjunktivitisa se ne rade rutinski. Obvezatno treba uzeti bris kod teških in-

fekcija oka, nekih vrsta rožničnih ulkusa, te kod sumnje na gljivičnu infekciju. Uzorak treba dostaviti mikrobiološkom laboratoriju što je prije moguće.

Antibiotičke kapi i mastiPrvi izbor kod konjunktivitisa je neki antibiotik u obliku očnih kapi ili masti. Na

tržištu se mogu naći preparati sulfacetamida, kloramfenikola, tobramicina, gentamicina, te kombinacija neomicin + polimiksin + bacitracin. Oprez: neomicin može biti alergen, osobito kod produženog korištenja.

Kod konjunktivitisa ordinira se antibiotičke kapi svakog sata preko dana, a svaka 2-3 sata preko dana idućih nekoliko dana. Produljena lokalna upotreba antibi-otika može uzrokovati iritacioni ili kemijski konjunktivitis.

Sistemski antibioticiDaju se oralno ili parenteralno i to samo kod težih infekcija: gonoroične of-

talmije, endoftalmitisa, celulitisa orbite, dakriocistitisa, tromboze kavernoznog si-nusa, specifičnih infekcija (trahom, tuberkuloza), perforativnih ozljeda, te kod pred-njeg ili stražnjeg uveitisa nepoznate etiologije (djelovanje na skriveno žarište).

Steroidne kapi i mastiObično se radi o kombinaciji steroida i antibiotika, a rjeđe o samom steroidu.

Daju se kod neinfektivnih upala prednjeg segmenta (alergijski konjunktivitis, iridocik-litis, neki keratitisi. Često se zaboravlja da steroidi koče epitelizaciju rožnice i sman-juju prirodnu obranu oka. Upotreba steroida kod erozije pogoršat će je, a kod her-petičkog i fungalnog keratitisa može uzrokovati perforaciju rožnice. Dugotrajna lokalna primjena steroida može uzrokovati kataraktu i glaukom.

AntireumaticiDaju se lokalno kao pomoćna

terapija kod endogenih upala (irido-


ZAPAMTITE:Nikad steroidima ne počinjati liječenje oka!Nikad steroide na traumu oka!Nikad steroide bez oftalmologa!

ciklitis), naročito ako se zbog oštećenja rožnice ne smiju davati steroidi. Oralno se daju kod endogenih upala sa reumatskom pozadinom.

Topički anesteticiKod nas se koristi gotovo isključivo

samo tetrakain, i to samo u dijagnostici i za lokalne zahvate. Nikako ga se ne smije koristiti terapijski za olakšavanje boli zato što sprečava zarastanje rožnice i toksičan je za njen epitel. Za smanjenje okularnih smetnji i olakšavanje boli zrokovanih oštećenjem rožn- ici daju se analgetici sistemno.

Umjetne suzeSadrže polivinil-alkohol ili metil-celulozu. Na

tržištu ima mnogo sličnih preparata. Bolji su pre-parati bez konzervansa jer je on često alergen i podražuje oko. Umjetne suze su pogodne za dugotrajnu upotrebu kod suhog oka ili kao po- moć kod nošenja kontaktnih leća.

Dekongestivi Obično sadrže fenilefrin, nafazolin, tetri- zolin

ili slične vazokonstriktorne tvari. Ponekad su u kom-binaciji sa antihistaminicima. Povremena upotreba je neškodljiva, no pacijenti ih često koriste sam-oinicijativno i dugotrajno, što uzrokuje iritaciju oka i reaktivnu hiperemiju.

Cikloplegici i midrijatici Midrijatici uzrokuju širenje zjenice, slično cikloplegicima. Treba znati da smeđe

šarenice zahtijevaju jači midrijatik od svijetlih.Cikloplegici izazivaju paralizu cilijarnog mišića i midrijazu, potrebne u skijaskopiji

i pregledu stražnjeg segmenta. Pacijenta treba upozoriti da ove kapi tokom nekoliko sati zamućuju vid na blizinu, te da će im zbog široke zjenice smetati jače svjetlo. Djelovanje svih ciklo-plegika i midrijatika počinje za 15-60 minuta, no razlikuju se u tra-janju djelovanja.

Tropikamid 1% se koristi na-jčešće. Ukapa se dva puta tokom pet minuta. Midrijaza nastaje za 20 minuta, a traje oko četiri sata.

Ciklopentolat 1% je jači i dje-luje oko 24 sata.

Homatropin 1-2% djeluje oko dva dana.

Atropin 1% je najjači cikloplegik i djeluje do sedam dana. Fenilefrin-hidroklorid 10% je midijatik bez cikloplegičke komponente.

17

Antiglaukomski lijekoviTimolol 0,25% i 0,5% (Timalen®, Metablen®) služi liječenju glaukoma

otvorenog kuta. Smanjuje sekreciju sobne vodice za oko 20%. Kontraindiciran je kod astmatičara.

Pilokarpin 1%, 2% i 4% izaziva miozu i pojačava drenažu sobne vodice. Daje se 1-6 puta dnevno. Preparat u obliku gela (Pilogel®) daje se jednom dnevno uvečer, a ima učinak kao i kapanje kapljica svakih 4-6 sati.

Inhibitori karboanhidrazeAcetazolamid (Diamox® tbl.) je oralni inhibitor karboanhidraze i smanjuje

produkciju sobne vodice za oko 30%. Ima sistemsko djelovanje i brojne nuspojave, osobito kod starijih ljudi: parestezije, smetenost, povećani rizik bubrežnih kamenaca itd.

Dorzolamid (Trusopt®) je topički inhibitor karboanhidraze, djelotovoran gotovo kao i oralni inhibitori, no s mnogo manje nuspojava.

Analozi prostaglandinaLatanoprost (Xalatan®) je analog prostaglandina koji povećava uveoskleralnu drenažu sobne vodice. To je novi preparat koji pruža mnogo nade kod glaukoma ot-pornih na druge vrste lijekova, te glaukoma s noćnim povišenjima tlaka. Može uzrokovati hiperpigmentaciju šarenice, hipertrihozu trepavica i uveitis.

Antivirusni lijekoviAciklovir (Aclovir®, Zovirax®, Virolex®) u obliku masti (rjeđe i tableta) kor-

isti se za herpes simplex keratitis. Noviji antivirusni lijekovi - ganciklovir, famciklovir, trifluorotimidin, idoksiuridin,

vidarabin i foskarnet - u vrijeme izdavanja ove knjige nisu se mogli dobiti na hrvat-skom tržištu. Među njima najviše su u primjeni famciklovir, te ganciklovir koji dje-luje protiv oba tipa virusa herpes simpleksa, Epstein-Barrovog, varicella-zoster vir-usa i citomegalovirusa, a može se primjenjivati i intravitrealno.

POSEBNI NAČINI OFTALMOLOŠKE TERAPIJE


Subkonjunktivalna terapijaSubkonjunktivalno se daju antibiotici,

midrijatik atropin, (midijatički kok- tel= at-ropin + adrenalin + ksilokain), te antibiotici i steroidi kod iridociklitisa i ulkusa rožnice. Autohema je subkonjunktivalno ubrizgavanje krvi uzete iz pa-cijentove vene. Sve češće se umjesto pune krvi koristi pacijentov serum. Primjenjuje se kod torpidnih ulkusa i velikih oštećenja rožnice jer ubrzava zarastanje i jača lokalnu obranu.

Retrobulbarna i parabulbarna terapijaTako se daju lokalni anestetici prije operacija prednjeg segmenta, te dek-

sametazon kod retrobulbarnog neuritisa.

Subtenonijalna terapijaxxx

Intravitrealna terapijaDaje se kao samostalna terapija, ili u sklopu vitrektomije. Intravitrealno se

primjenjuju inhibitori faktora rasta endotela (VEGF) kod neovaskularizacije žilnice i nekih slučajeva teške proliferativne dijabetičke retinopatije. Također se tako daju i steroidi kod teških uveitisa i edema makule, te antibiotici kod endoftalmitisa. Pose-ban oblik intravitrealne terapije su intravitrealni implantati antivirusnih lijekova za liječenje citomegalovirusnog retinitisa.

FOTODINAMSKA TERAPIJA

LASER U OFTALMOLOGIJI LASER je kratica za "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation".Oftalmološki laser je izvor laserskog svjetla montiran na biomikroskop. Us-

mjerena u oko, laserska zraka izaziva lokalnu fotokoagulaciju. Trag fotokoagulacije nas tkivu naziva se laserski pečat. Impuls laserskog svjetla koji izaziva fotokoagula-ciju ima promjenjivu veličinu, intenzitet i trajanje.

U upotrebi je više vrsta oftalmološkog lasera: argonski, kriptonski, Nd-YAG (neodim-itrij-aluminij-granat), ugljik-dioksidni (CO2), excimer.

Argonski laser se najviše koristi za panretinalnu fotokoagulaciju u prolifer-ativnoj dijabetičkoj retinopatiji. Njome se po cijeloj mrežnici ispali preko 1000 lasers-kih pečata promjera 0,1 mm do 0,5 mm. Između pečata ostaje mreža nedirnute mrežnice. U ožiljak laserskog pečata urastaju žile iz žilnice potpomažući ishranu mrežnice iz središnje mrežnične arterije, što zaustavlja rast neovaskularizacija mrežnice i staklovine. Neovaskularizacije šarenice (rubeosis iridis) u dijabetičkoj ret-inopatiji se nekad spontano povuku nakon uspješne panretinalne fotokoagulacije.

19

Argonskim laserom se tretiraju i subretinalne neovaskularizacije u makularnoj degn-eraciji.

Njime se vrši i trabekuloplastika kod glaukoma otvorenog kuta: laserska zraka se pomoću gonioskopa usmjeri na trabekulum i fotokoagulira dio opsega trabekuluma. U početku to izaziva smanjenje očnog tlaka, no nakon 6 mjeseci na mjestu pečata formiraju se ožiljci koji sprečavaju otjecanje sobne vodice na tom mjestu i tlak se povisi iznad početnog. Time se, nažalost, antiglaukomska operacija samo odgađa, a ne zamjenjuje.

Kriptonski laser se koristi za fotokoagulaciju u blizini fovee zato što manje oštećuje sloj vlakana vidnog živca nego li argonski. Također se koristi i kad su mediji zamućeni (katarakta, krvarenje u staklovini).

Nd-YAG laser emitira kratke pulseve laserskog svjetla koje izaziva “mikroeks-plozije” tkiva. Koristi se za stvaranje otvora u šarenici (laserska iridotomija kod galukoma zatvorenog kuta), te u stražnjoj kapsuli leće koja se može zamutiti nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte.

CO2 laser izaziva evaporaciju vode iz tkiva. Nije montiran na biomikroskop kao drugi oftalmološki laseri, već ga operater drži u ruci. Koristi se u oftalmološkoj plastici.

Excimer laser koristi se u refrakcijskoj kirurgiji, te je detaljnije opisan u odgov-arajućem odjeljku. Kao izvor zračenja koristi plinove argona i fluorida, a emitira ul-traljubičastu svjetlost.


VJEĐE

Vjeđe ili kapci štite oko od dodira sa stranim tvarima i od pretjeranog sušenja rožnice i spojnice. Vjeđni rasporak mora biti dovoljno širok da svjetlo može ulaziti u zjenicu, a i mora se dobro zatvarati radi zaštite i sprečavanja isušivanja oka. Simetričnost i pravilnost kontura vjeđa i vjeđnih rasporaka od velikog su estetskog značaja.

GRAĐA I FUNKCIJA VJEĐAVjeđe su lamelarne strukture izvana

pokrivene kožom, a iznutra spojnicom. Između kože i spojnice nalaze se vezivni skelet i mišićni elementi vjeđe. Vjeđe i vjeđni rasporak se u stabilnom položaju održavaju vezama s periostom ostvarenima preko medijalnog i lateralnog palpebral-nog ligamenta. Vjeđni rasporak se zatvara pomoću m. orbicularisa oculi, kojeg in-ervira sedmi moždani živac.

Vjeđa se sastoji od osam anatomskih elemenata, od kožne strane prema un-utra.

Koža Koža vjeđa je veoma tanka i elast-

ična. U području oba kantusa i ruba or-bite srasla je sa fascijom.

Potkožno vezivno tkivoVrlo je rahlo, ne sadrži masnih

stanica, te se u njemu lako može nakupiti velika količina tekućine u edemu ili krvar-enju, stvarajući brze i dramatične otekline vjeđa.

Kružni očni mišić Sastoji se od nekoliko koncentričnih snopića vlakana oko vjeđnog rasporka.

Dijeli se na palpebralni i orbitalni dio. Palpebralni dio je središnji dio mišića - prostire se u vjeđama lučno od medijalnog do lateralnog palpebralnog ligamenta, a funk-cionira voljno (voljno treptanje) i nevoljno (refleksno treptanje). Orbitalni dio je periferan, hvatište mu je na prednjem suznom grebenu i medijalnom palpebralnom ligamentu, funkcionira kao sfinkter i pod kontrolom je volje.

Orbitalni septumTo je tanki vezivni sloj koji se pruža kao nastavak periosta krova i dna orbite,

seže do rubova tarzusa i veže se na prednju stranu m. levatora palpebrae sup. Praktično je važan kao prepreka širenju upalnih i tumorskih procesa iz preseptalnog prostora u orbitu i obrnuto.

21

SLOJEVI VJEĐE:1. Koža 2. Potkožno vezivno tkivo3. Musculus orbicularis oculi4. Septum orbitale5. Musculus levator palp. sup. (samo u gornjoj vjeđi)6. Tarzus7. Müllerov mišić 8. Spojnica

Mišić podizač gornje vjeđe

Polazi sa zajedničkog tetivnog prstena u dnu orbite, pruža se prema naprijed iznad gornjeg pravog mišića, izravno pod krovom orbite. Njegov mesnati dio se stanjuje i širi završavajući aponeurozom koja se hvata na gornjem tarzusu. Kod bijele i crne rase jedan manji dio mišićnih vlakana ne završava u aponeurozi, već među vlaknima orbikularnog mišića i u potkožju, uvlačeći kožu u poprečnoj brazdi gornje vjeđe. Kod orijentalaca pak orbitalni septum se prihvaća za prednju stranu gornjeg tarzusa i nema veza između levatora i kože. Zato orijentalna gornja vjeđa nema poprečne brazde.

Tar-zusi

To su

polumjesečaste tvrde vezivne pločice koje čine skelet vjeđa. Ravni rubovi tarzusa leže uz rubnu plohu vjeđe, a konveksni rubovi su orijentirani suprotno i vezani za or-bitalni septum. Tarzusi su preko lateralnog i medijalnog palpebralnog ligamenta vez-ani za rub orbite. Gornji tarzus je dvostruko širi od donjeg. U svakom tarzusu je po tridesetak duguljastih modificiranih lojnih žlijezda. To su tarzalne ili Meibomove žlijezde. Orijentirane su okomito na rub vjeđe i međusobno su paralelne. Otvaraju se na mukokutanoj granici. Njihov masni sekret sprečava prelijevanje suza preko ruba vjeđe. Upale tarzalnih žlijezda su veoma česte (v. hordeolum i halacij).


Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić)To su glatki mišići inervirani simpatikusom koji svojim tonusom drže vjeđni

rasporak otvorenim. Gornji polazi s unutanje strane aponeuroze levatora, a donji s ovojnice donjeg pravog mišića. Vežu se na konveksni rub odgovarajućeg tarzusa.

Akcesorne strukture vjeđePlica semilunaris je polumjesečasti nabor spojnice smješten u medijalnom

očnom kutu koji omogućava abdukciju oka, a ostatak je treće vjeđe koja postoji u nižih životinja.

Caruncula lacrimalis je ispupčeni otočić kože sa sitnim dlačicama i lojn-icama, smješten uz inferomedijalni dio plicae semilunaris.

Trepavice su dlačice usađene u dva ili tri nepravilna reda duž prednjeg brida vjeđa. Za razliku od ostalih dlaka, trepavice ne sijede. Pojava sijedih trepavica naziva se polioza, i obično je patološka. Nedostatak trepavica naziva se madaroza. Zadaća je trepavica da štite rožnicu i spojnicu, kako mehanički, tako i refleksno (ciliopalpebralni refleks - dodirivanje trepavica izaziva refleksno zatvaranje vjeđa).

Funkcija vjeđaVjeđe štite oko od povreda i stranih tijela, te od prejake svjetlosti. Vjeđe se kod

treptanja sklapaju od temporalnog očnog kuta prema nazalno. Tako se suze treptanjem razmazuju po oku i uklanjaju sitne čestice s površine oka, a također i us-mjerava njihov tok od suzne žlijezde k suznim točkicama. Treptanje vjeđa može biti spontano, refleksno ili voljno. Spontano treptanje je nesvjesno, dešava se 5-10 puta u minuti, češće kod uzbuđenosti ili uzimanja alkohola. Treptanje traje 0,3 sekunde, a vjeđe budu sklopljene samo polovicu tog vremena.

Za vrijeme sna nema lučenja suza, pa sklopljene vjeđe sprečavaju isušivanje površine oka.

Loj kojeg stvaraju lojne žlijezde u rubovima vjeđa čini površni sloj suznog filma i daje mu trajnost. Osim toga, loj na rubovima vjeđa sprečava razlijevanje suza preko rubova.

Pregled vanjskih dijelova okaOrijentaciono ispitivanje vrši se baterijskom svjetiljkom i lupom. Pregledaju se

okolina oka, vjeđe, trepavice, spojnica, rožnica, prednja komorica, šarenica, zjenica, suzni sustav. Posebno treba obratiti pozornost na zjenične reakcije, te je li prednja komorica plitka. Obvezatno treba izvrnuti obje vjeđe i pregledati njihovu spojnicu. Podrobno ispitivanje vanjskih dijelova i prozirnih medija oka obavlja se pomoću bio-mikroskopa.

Nježnom palpacijom vrhovima prstiju ispitaju se rubovi orbite, područje suzne žlijezde i suzne vrećice, te rubovi vjeđa.

23

Okretanje gornje vjeđe pomoću štapića

1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata.2. Palcem i kažiprstom jedne ruke primite trpavice na sredini vjeđe i povu-

cite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice.

3. Vrh vatenog štapića položite na sredinu tarzalne brazde, dakle oko 1 cm od ruba vjeđe.

4. Vrhom štapića potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore.

5. Rukom koja je držala štapić odstranite eventualno strano tijelo tarzalne spojnice.

6. Vratite vjeđu u normalni položaj i kažemo bolesniku da trepne.

Okretanje gornje vjeđe prstima

1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata.2. Palcem jedne ruke zategnite vanjski dio vjeđe lateralno.3. Palcem i kažiprstom druge ruke primite trepavice na sredini vjeđe i

povucite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice.

3. Vrh palca prve ruke stavite na vanjsku trećinu tarzalne brazde oko 1 cm iznad ruba vjeđe.

4. Nadalje vrhom palca potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore. Fiksirajte okrenutu vjeđu.

5. Slobodnom rukom i instrumentom odstranite eventualno strano tijelo tarzalne spojnice.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA

DISGENEZEKongenitalni kolobom vjeđeEpikantus (vanjski pterigij)AblefaronKongenitalni ankiloblefaron

• POREMEĆAJI POLOŽAJAEntropijEktropijTrihijaza

• POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI

• UPALEBlefaritisBlefarokonjunktivitisHalacijHalacij (unutarnji, vanjski)

• TUMORIBenigni:

PapilomHemangiomAterom

Maligni:BazaliomPlanocelularni karcionom


BlefaroptozaLagoftalmusBlefarospazamAnkiloblefaron Simblefaron

POREMEĆAJI MIJENE TVARIKsantelazma

TRAUMETraumatski kolobom vjeđeLacerokontuzna ozljeda

DISGENEZE

Kolobom vjeđeTo je nedostatak dijela vjeđe koji zahvaća i rub. Može

biti kongenitalan ili posljedica povrede. Liječenje. Kirurška rekonstrukcija vjeđe.

Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij)To je okomiti kožni nabor uz korijen nosa

pokriva unutarnji očni kut. Obično je to kongenit-alna malformacija i prisutna je u Downovom sindromu. Može postojati i kod zdrave djece, kad iščezne do pete godine.

POREMEĆAJI POLOŽAJA

Entropij To je uvrtanje ruba vjeđe prema očnoj jabučici. Zbog toga pri treptanju trepavice

sružu po površini oka. Liječenje. Kirurško. Privremeno se vjeđa može flasterom fiksirati tako da tre-

pavice ne grebu po oku.

Ektropij

25

To je izvrtanje ruba vjeđe prema van. Izložena spojnica na izvrnutoj vjeđi sk-lona je upalama, a oko suzi jer suzna točkica nije uronjena u suzno jezerce.

Entropion i ektropion su najčešće posljedica staračkih promjena, ožiljaka vjeđa ili paralize mišića vjeđa.

Liječenje. Kirurško - skraćenje ruba donje vjeđe.

Trihijaza To je rast trepavica prema očnoj jabučici. Može biti posljedica entropiona, ili se

radi o nepravilnom rastu nekoliko trepavica bez vidljivog uzroka.Liječenje. Ako je trihijaza posljedica entropija, treba ga kirurški sanirati. Pojedin-

ačne trepavice nepravilnog rasta uklanjaju se elektroepilacijom.

POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI

BlefaroptozaPoložaj gornje vjeđe određuje m. levator palpebrae superioris kojeg inervira n.

oculomotorius, Müllerov mišić kojeg inervira simpatikus, te m. orbicualris oculi kojeg inervira n. facialis. Abnormalnosti ovih mišića i živaca uzrokuju ptozu gornje vjeđe. Ptoza može biti kongenitalna ili stečena. Stečene ptoze najčešće nastaju kao posljedica rastezanja ili dezinzercije aponeuroze podizača gornje vjeđe. Također mogu biti posljedica operacije vjeđa ili očnih adneksa.

Ptoza je sastavni dio slike Hornerovog sindroma i paralize n. okulomotoriusa. Često se viđa kod miastenije gravis, distrofije mišića i miotoničke distrofije.

Liječenje. Kirurško skraćenje mišića podizača gornje vjeđe.

Lagofta lmus

To je stanje u ko-jem vjeđe ne mogu pokriti očnu


jabučicu, pa se rožnica i spojnica suše i sklone su upali (keratitis e lagophthalmo). Nastaje zbog slabosti orbikularnog mišića uzrokovane paralizom facijalnog živca, zbog jakog egzoftalmusa ili defekta tkiva vjeđa.

Liječenje. Treba ukloniti uzrok lagoftalmusa. Površina oka se zaštićuje umjetnim suzama, a noću i neutralnom mašću. U težim slučajevima stavlja se vlažna komora - satno staklo se nepropusnim flasterom pričvrsti preko oka tako da je zrak unutar toga stalno vlažan, što sprečava isušivanje površine oka. Krajnje rješenje je kirurško - sužavanje vjeđnog rasporka (bleph- ar-orraphia) ili ugrađivanje zlatne pločice u gornju vjeđu kako bi težina pločice po-boljšala spuštanje vjeđe.

SimblepharonTo je ožiljno srastanje vjeđa s

očnom jabučicom. Najčešće je posljedica kemijskih oštećenja oka, te trahoma.

Liječenje. Kirurško - transplantacija sluznice usne šupljine na mjesto ožiljne spojnice.

UPALE

Hordeolum, halacij, blepharitisOpisani su u poglavlju o oftalmološkim hitnostima.

TUMORI VJEĐATumori vjeđa se morfologijom, prirodnim tokom i terapijom ne razlikuju od istih

tumora druge lokalizacije.

Benigni tumori vjeđaNajčešći benigni tumori vjeđa su papilomi, hemangiomi i ateromi. Kod djece su najčešći hemangiomi. To su ograničene tamnocrvene tvorbe

koje se mogu javiti na bilo kojem dijelu vjeđa. Liječe se laserskom koagulacijom ili klasičnom kirurgijom.

Ma-ligni tu-mori vjeđa

27

Sve maligne tumore vjeđa treba odstraniti do zdravog tkiva. Nažalost, takvi zahvati često mutiliraju vjeđe, pa su potrebne složene kirurške rekonstrukcije kojima se vraća izgled i funkcija vjeđa. Zbog toga zahvat treba učiniti što je ranije moguće. Ponekad se kirurško liječenje dopunjuje lokalnim ozračivanjem, koje može izazvati kataraktu i oštetiti dublje strukture oka.

Bazaliom (bazeocelularni karcinom) Bazaliom je najčešće smješten na koži donje vjeđe, uz rub ili i na samom

rubu vjeđe. Češći je na gornjoj vjeđi. Počinje kao čvorić koji uporno egzulcerira i pokriva se krastom. Oko egzulceracije odnosno kraste izdiže se karakteristični be-dem tumorskog tkiva sedefaste boje.

Planocelularni karcinomPlanocelularni karcinom je mnogo rjeđi, ali i mnogo maligniji od bazalioma -

brže raste i jače razara tkivo, te, za razliku od bazalioma, mnogo češće metastazira. Morfologijom može nalikovati keratozi ili bazaliomu.

Karcinom lojnih žlijezdaNajčešće je lokaliziran na rubovima vjeđa. Nalikuje na halacion, te kod

svakog rekurirajućeg halacija u starijih ljudi treba posumnjati na ovaj karcinom.

MelanomMelanom vjeđa morfologijom se ne razlikuje od istih tumora druge lokalizacije.

POREMEĆAJI MIJENE TVARI

KsantelazmaKsantelazma je bezbolno žućkasto plosnato izbočenje na medijalnim

dijelovima vjeđa. Građena je od nakupina lipoidnih stanica. Pojava ksantelazme povezuje se sa hiperlipemijom. Nemaju medicinskog značenja, no obično se iz koz-


metičkih razloga kirurški odstranjuju. Osim na vjeđama, ksantelazma se javlja na natkoljenicama i sluznici želuca.

29

SPOJNICA (Konjunktiva)

Građa spojnice To je tanka, prozirna mukozna membrana koja oblaže unutrašnju površinu

vjeđa i predji dio bjeloočnice. Topografski se dijeli u tri zone: palpebralnu, fornikalnu i bulbarnu spojnicu. Palpebralna spojnica počinje na mukokutanoj granici vjeđe, čvrsto je prirasla u području tarzusa, te tako bez otpora klizi po rožnici. U forniksima je rahlo prirasla uz podlogu i tvori rezervne nabore koji omogućuju nesmetano gibanje očne jabučice. Bulbarna spojnica je slobodno pomična, rahlo je prirasla za Tenonovu kapsulu, a jedina njena čvrsta veza s podlogom jest uz limbus rožnice. Palpebralna i bulbarna spojnica skupa tvore jedan kapilarni prostor, spojničnu vreću. Budući da su bulbarna i fornikalna spojnica rahlo vezane uz podlogu, mogu primiti veliku količinu tekućine, npr. kod alergijskog edema ili traume (chemosis con-junctivae). To je praktično važno jer se pod spojnicu veoma lako može ubrizgati lijek (subkonjunktivalna terapija).

Na površini spojnice nalazi se mnogoslojni neorožnjeni epitel, u području vjeđa su na površini cilindrične stanice, a preme limbusu sve više plosnate. U spojn-ici su i brojne vrčaste stanice koje luče mukoznu komponentu suza. Ispod epitela je stroma koja sadrži brojne limfne čvoriće, akcesorne suzne žlijezde i krvne žilice.

Prednja i stražnja ploha vjeđe prelaze jedna u drugu posredstvom treće, rubne plohe, široke 2-3 mm (margo palpebralis). Kad je oko zatvoreno, rubne plohe gornje i donje vjeđe se dodiruju. Granica između prednje i rubne plohe je prednji brid vjeđe (limbus palpebralis anterior). Na njemu rastu trepavice (cilia) u 2 do 4 niza. U folikule trepavica otvaraju se lojne Zeissove žlijezde, te apokrine Mollove žlijezde (gll. cili-ares). Granica između rubne i stražnje plohe je stražnji brid vjeđe (limbus palpebral-is posterior). Cijelom dužinom prednjeg brida vjeđe proteže se nježno pigmentirana, tzv. siva crta, važna granica u plastičnoj kirurgiji vjeđa. Naime, na toj granici susreću se vaskularni sustavi prednjih i stražnjih slojeva vjeđe, koji međusobno ne ana-stomoziraju, pa je siva crta putokaz kako ući u slojeve vjeđe sa najmanjim krvaren-jem. Iza sive crte poredani su otvori Meibomovih žlijezda. U visini tih otvora nalazi se mukokutana granica.

Funk-cija spo-jnice

Spojn-ica štiti očnu


jabučicu, te svojom bogatom vaskularizacijom opskrbljuje rožnicu kisikom kad su vjeđe sklopljene. Također sudjeluje u stvaranju suza: akcesorne suzne žlijezde u forniksima spojnice luče vodeni dio suza, a vrčaste stanice luče mukozni dio.

Prisustvo leukocita u spojnici i njena obilna vaskularizacija omogućavaju brzu i snažnu imunološku obranu. Zbog toga je spojnica i često sjedište alergijskih upala.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE

UPALEKonjunktivitisBlefarokonjunktivitis

DEGENERACIJEPingvekulaUnutarnji pterigijKseroftalmija/kseroza spojnice

CISTEDermoidna cistaGranulomatozne ciste

TUMORINevusMelanozaKeratozaPapilomKrcinomMelanom

POVREDEHiposfagmaStrano tijeloKorozijaLaceracija

KONJUNKTIVITISKonjunktivitis je upala spojnice karakterizirana proširenjem krvnih žila, stan-

ičnom infiltracijom i eksudacijom. Uzroci konjunktivitisa su prvenstveno egzogeni: virusni, bakterijski, klamidijalni,

alergijski, toksički, aktinički. Različiti etiološki činioci daju sličnu kliničku sliku, a isto tako jedan te isti činilac može davati različite kliničke slike. Zbog toga je u svakod-nevnoj praksi često veoma teško ustanoviti etiologiju nekog konjunktivitisa. Zato ćemo ovdje dati podjelu konjunktivitisa prema kliničkoj slici, a ne etiologiji.

Akutni kataralni konjunktivitis karakteriziraju hiperemija spojnice, oskudni mukopurulentni iscjedak, pečenje, osjećaj stranog tijela u oku. Radi se o blagom konjunktivitisu, s kojim se u praksi najčešće susrećemo. Obično je virusnog uzroka i prolazi spontano nakon nekoliko dana. Kao terapija se daje kapi sulfacetamida ili antibiotika koje smanjuju tegobe, no, naravno, nemaju učinka na viruse.

Papilarni konjunktivitis je karakteriziran bezbrojnim vaskulariziranim papil-ama veličine 0,1 mm na spojnici vjeđa koje joj daju baršunasti izgled. Uzroci su pio-gene bakterije (najčešće stafilokok), alergija (tada je praćen svrbežom), produženo nošenje kontaktnih leća, te toksički činioci.

Folikularni konjunktivitis karakteriziraju bezbrojni prozirni čvorići veličine 1 mm na spojnici vjeđa koji joj daju izgled kaldrme. Folikuli su limfni čvorići uzrokovani virusnom, klamidijalnom ili granulomatoznom upalom. Često je zahvaćena i rožnica. Ponekad je praćen osjetljivošću preaurikularnih limfnih čvorova, te traje dulje od papilarne forme.

31

Faringokonjunktivalna groznica (“kupališni konjunktivitis”) označavaju kon-junktivitis, faringitis, vrućica, te povećanje preaurikularnih limfnih čvorova. Veoma je zarazan. Uzrokuju ga adenovirusi tipa 3, 5 ili 7. Prolazi bez ikakve terapije.

Epidemijski keratokonjunktivitis (numularni keratitis) prate bol, fotofobija i povećanje preaurikularnih limfnih čvorova te rožnični infiltrati koji mogu trajati mjesecima. Sekrecija je mukopurulentna, veoma obilna - karakteristično je da su na-kon buđenja vjeđe slijepljene sekretom. Veoma je zarazan tokom dva tjedna. Uzrok-uju ga adenovirusi tipa 8 i 19. Kao i kod faringokonjunktivalne groznice, antivirusni lijekovi nemaju učinka.

Parinaudov okuloglandularni sindrom je konjunktivitis praćen povećanjem i bolnošću preaurikularnih limfnih čvorova. Uzrokuju ga bolest mačjeg ogreba, tular-emija, tuberkuloza, sifilis, neke gljivice itd. Svaki konjunktivitis s povećanjem limfnih čvorova zahtijeva hitnu evaluaciju.

Membranozni konjunktivitis karakteriziraju membrane na spojnici koje se mogu ljuštiti skupa sa spojnicom ostavljajući golu krvareću površinu. Izvorno se pod membranoznim konjunktivitisom podrazumijevao difterični konjunktivitis, no danas je on raritet. Najčešće je uzrokovan teškim baterijskim i virusnim infekcijama, te Stevens-Johnsonovim sindromom.

Pseudomembranozni konjunktivitis ima iste uzročnike kao i membranozni, te predstavlja njegov lakši oblik. Pseudomembrane se, za razliku od pravih mem-brana, mogu odljuštiti sa spojnice bez krvarenja.

Vernalni konjunktivitis ili proljetni kataralni konjunktivitis je sezonski, rekur-entni, bilateralni alergijski konjunktivitis dječje dobi. Tipično se javlja u proljeće, u doba cvatnje. Prate ga jaki svrbež, suzenje, fotofobija, osjećaj stranog tijela u oku. Karakteriziraju ga orijaške papile na tarzalnoj spojnici (poput kaldrme), te patognomonične bijele pjegice poput mrvica krede (Trantasove točke) na limbusu rožnice. Liječi se kapima steroida i kromoglicina. Prognoza je dobra, no bolest se može vraćati kroz niz godina.

Trahom je kod nas iskorijenjen, no još uvijek je čest u zemljama toplog i suhog podneblja. Procjenjuje se da u svijetu od njega boluje oko pola milijarde ljudi. Uzrokuje ga Chlamydia trachomatis. To je keratokonjunktivitis kojega karakteriziraju


folikuli, papilarna hiperplazija i panus, a u kasnijim stadijima i ožiljci spojnice (pretežno gornje vjeđe) te rožnice (pretežno dornji dio). Klinička slika se razvija u če-tiri stadija.

I stadij: Brojni nezreli folikuli na spojnici gornje vjeđe, bez ožiljaka.II stadij: Folikuli su krupniji, zreli (mogu se otvoriti). Jaka papilarna hipertrofija,

razvoj panusa (vaskularizacije rožnice) u gornjem dijelu; nema ožiljaka.III stadij: Folikuli i ožiljci spojnice. Ovaj stadij može potrajati godinama.IV stadij: Inaktivni trahom; više nema folikula ni papila, već ih zamjenjuju jaki

ožiljci. Na mjestu panusa razvijaju se jaka zamućenja rožnice. Kao posljedica ožil-jaka mogu nastati i dakriostenoza, trihijaza, entropij, sljepoća.

Trahom se liječi tetraciklinima lokalno i sistemski. Reinfekcija je moguća, čak i česta.

Ovdje ćemo spomenuti još jedan klamidijalni konjunktivitis, a to je inkluzioni konjunktivitis odraslih. Karakteriziraju ga folikularna hiperplazija i mukopurulentni iscjedak. Često je udružen s cervicitisom ili uretritisom. Pren- osi se spolnim kontak- tom te genitalnim ili spo-jničnim iscjetkom. Kl-amidijalna i pa-piloma-virusna in- fek-cija su najčešće spol-ne bolesti današnjice. Liječi se er-itromicinom oralno tokom tri tjedna.

Novorođenče se može zaraziti pro-laskom kroz porođajni kanal oboljele majke (inkluzioni konjunktivitis novorođenčadi).

33

Uzimanje brisa spojnice

1. Neposredno prije uzimanja brisa spojnice ne smije se ukapavati nikakve kapljice (npr. anestetik), a bolesnik ne smije brisati oči maramicom.

2. Ako je bolesnik koristio antibiotičke kapljice, od posljednjeg ukapavanja do uzimanja brisa treba proći tjedan dana; u protivnom se može očekivati lažno negativan rezultat.

3. Bris za biogram/antibiogram se uzima standardnim priborom - štapićem s vatom na vrhu, pohranjenim u sterilnom kontejneru.

4. Bolesnik sjedi s potiljkom oslonjenim na čvrstu podlogu, pogleda uprta prema gore.5. Vatu na vrhu štapića treba navlažiti sterilnom fiziološkom otopinom. Jednom rukom

se donja vjeđa povuče prema dolje, a štapićem se nježno prebriše prikazani donji forniks spojnice, pazeći da se ne dodirne rožnica.

6. Štapić se odmah spremi u sterilni kontejner i pošalje u laboratorij. Slanje se može odgoditi 24 sata ako se kontejner pohrani u termostat.

Bris za klamidiju bolje je uzimati sterilnim plastičnim četkicama. Većinom se za uzi-manje koriste setovi gdje se bris uzet četkicom mora odmah nanijeti na predmetno staklo i fiksirati acetonom.

Konjunktivitis je najčešća uputna oftalmološka dijagnoza, i obično prva di-jagnoza na koju pomisli liječnik opće medicine kad vidi crveno oko. Tako se pod dijagnozom konjunktivitisa često liječe mnogo opasnije oftalmološke bo-lesti.

Kod sumnje na konjunktivitis nikad se liječenje ne smije početi steroidnim lijekovima: samo oftalmolog može donijeti odluku o liječenju steroidima. Naime, na-jčešći uzročnici konjunktivitisa i keratitisa su virusi, i trajanje bolesti je ograničeno samim uzročnikom (“self-limited disease”). Steroidi, istina, smanjuju simptomatske smetnje, ali i koče prirodne obrambene mehanizme, te mogu produljiti i pogoršati bolest.

Steroidi, nadalje, otežavaju zarastanje epitelnih lezija, pa se neprepoznati keratitis koji se liječi steroidima pod dijagnozom konjunktivitisa može pogoršati do ulkusa i perforacije rožnice. Isto važi i za traumu oka (udarac, erozija, strano tijelo) koja se liječi pod slikom iritacijskog konjunktivitisa. Steroidi su dobri, korisni i često nezamjenjivi lijekovi, ali odluku o počimanju terapije steroidima može donijeti samo oftalmolog nakon pregleda oka pod biomikroskopom. Ako niste u mogućnosti up-utiti pacijenta s crvenim okom k oftalmologu, najmanje ćete pogriješiti ako ot-počnete liječenje antibiotičkim kapima ili mastima.

Subkonjunktivalno krvarenje (hyposphagma) opisano je u poglavlju oftalmo-loških hitnosti.

DEGENERACIJE SPOJNICE

PingvekulaTo je hijalina degeneracija veziva spojnice uz medijalni dio limbusa rožnice.

Žućkaste je boje, okruglog oblika, veličine oko 2 mm. Liječenje. Ne zahtijeva liječenje; ako je sklona inflamaciji (pingueculitis) ili izgle-

dom smeta pacijentu, može se operativno odstraniti.


Unutarnji pterigij; treći kapakTo je duplikatura spojnice nalik krilcu kukca, koja se proteže iz medijalnog

očnog kuta preko limbusa rožnice. Radi se o degenerativnoj hiperplastičnoj promjeni bulbarne spojnice uzrokovanoj ultraljubičastim zračenjem i mehaničkim podražajem (rad u prašini).

35


37


Liječenje. Ako je pterigij veoma vaskulariziran i sklon rastu, treba ga operativno odstraniti. Preraste li optičku zonu rožnice, smetat će vidu, a ožiljak na rožnici nakon odstranjenja tako opsežnog pterigija veoma često smanjuje vidnu oštrinu. Recidivi pterigija nakon odstranjenja nisu rijetkost. Ponekad zahtijevaju plastiku sluznicom usne šupljine. Svakom bolesniku s pterigijem se preporuča nošenje sunčanih na-očala s filterom za ultraljubičaste zrake.

Kseroftalmija / Kseroza rožnice i spojnice Kseroftalmija je posljedica ožiljnih promjena spojnice (usljed trahoma, opekot-

ina, lagoftalmusa), ili avitaminoze vitamina A.Kod avitaminoze vitamina A prvi znak je hemeralopija, potom se javljaju

otočići keratinizacije na spojnici u vjeđnom rasporku (Bitotove pjege), a u najtežim slučajevima i keratomalacija – omekšanje strome rožnice koja se “topi”, katkad sve do perforacije.

Liječenje. Nadoknada vitamina A.

CISTE SPOJNICE

Serozne ciste spo-jnice

To su nježne prozirne ciste nastale iz akcesornih suznih žlijezda spojnice.

Liječenje. Nakon punkcije obično nest-anu. Ako recidiviraju, treba ih odstraniti u cijelosti.

Epidermoidne ciste spojnice

To su žućkaste ciste uz limbus rožnice građene od epidermoidnog epitela sa dlačicama i lojnicama.

39

Liječenje je operativno.

Cystis granulomatosa/Granuloma conjunctivaeNastaju nakon ozljede, oko stranog tijela ili tamo gdje je hordeolum fistulirao na

spojničnu stranu vjeđe. Građeni su od običnog granulacijskog tkiva. Liječenje je operativno.

Madež spojnice. Melanom spojnice. Nevus spojnice je lokalizirana pigmenta-

cija, najčešće uz limbus ili na suznoj bradavici. Ne zahtijeva terapiju. Važan je zbog diferen-cijalne dijagnoze prema melanomu spojnice. Melanom je bržeg rasta, patološki vaskularizir-an i sklon prodiranju u susjedna tkiva.

Liječenje. Nevus nije potrebno odstranjiv-ati, već samo pratiti njegov rast i moguće znakove maligne alteracije: jaču pigmentaciju,

brži rast, nejasne rubove, vaskularizaciju, pojavu sekundarnih pigmentacija u okolini nevusa.

Liječenje melanoma je, kao i kod svih drugih lokalizacija, operativno, a potrebna je i daljnja onkološka obrada.

Karcinom spojniceObično nastaje u području limbusa kao bogato vaskularizirani sivoružičasti

čvorić, gladak ili papilomatoznog izgleda.Liječenje. Operativno odstranjenje.


ROŽNICAGRAĐA ROŽNICE

Rožnica je prozirna, ok-rugla, jače zakrivljena pred-nja petina vanjske očne ovo-jnice. Veličina rožnice kod odraslih je oko 11 mm u okomitom meridijanu, a 12 mm u vodoravnom. Unutar-nja ploha rožnice konkavna je i zakrivljena po manjem polumjeru nego li prednja, konveksna ploha pa je rožn-ica u središtu debela oko 0,6 mm, a uz limbus je oko 1,2 mm. Najizbočenija točka u središtu prednje strane rožnice je verteks. Kružni rub rožnice, limbus rožnice, „uložen“ u je odgovarajući žlijeb u rubu bjeloočnice poput satnog stakla u okvir.

Limbus je sivkasta prijelazna zona između rožnice i bjeloočnice širine 1-1,5 mm. Proteže se od ruba Bowmanove membrane do neodređene udaljenosti prema natrag iza Schlemmovog kanala. Sačinjavaju je: 1. spojnica, 2. Tenonova kapsula, 3. episklera, 4. korneoskleralna stroma i 5. aparat za drenažu sobne vodice.

Limbus je teško histološki razgraničiti, no on je od velikog kliničkog i kirurškog značaja jer predstavlja sjedište nekih vrsta glaukoma te mjesto kirurškog pristupa u operacijama prednjeg očnog segmenta. Nadalje, perilimbalni kapilarni splet je važan izvor opskrbe rožnice koja nema vlastih krvnih žila. Bazalne epitelne stanice limbusa su osnova iz koje nastaju epitelne stanice rožnice. Nastrada li veliki dio epitela limbusa (npr. korozijom jetkim tvarima), bit će onemogućeno obnavljanje epitela cijele rožnice i uslijedit će trofičko zamućenje rožnice.

Rožnica je histološki građena od pet slojeva:1. epitel2. prednja granična membrana (Bowmanova membrana)3. stroma4. stražnja granična membrana (Descemetova membrana)5. endotel.

1. Epitel se sastoji od 3-4 sloja poligonalnih stanica sa jezgrama u svim slo-jevima. Ektodermalnog je porijekla. Najdonji sloj je hemidesmosomima pričvršćen za Bowmanovu opnu koja je mezodermalnog porijekla. Zbog te slabe veze epitel se vrlo lako odljušti (v. erozija rožnice). Rekurentne erozije su vjerojatno posljedica nepravilnog formiranja hemidezmosomskih spojeva. Srećom, rožnični epitel ima ve-liku regenerativnu sposobnost. Obnavlja se iz dubljih slojeva prema površini i od limbusa prema središtu.

41

Površni sloj epitelnih stanica ima mikrovile i mik-roplike, no zahvaljujući prekornealnom suznom filmu one čine optički glatku plohu (vidi: prekornealni suzni film).

2. Bowmanova membrana je građena od sloja kolagenih vlakana debljine 14-18 um. Za razliku od Descemet- ove opne, nakon oštećenja se ne ob-navlja.

3. Stroma čini 90% debljine rožnice. Građena je od keratocita (fibroblasta koji luče kolagen), kolagenih lamela i mukopolisaharidnog matriksa. Kolagena vlakna su neo- bično jednoobrazne veličine, a pro-težu se vjerojatno preko cijelog promjera rožnice. Organiz- irana su u 200-250 lamela paralelnih s površinom rožnice. U procijepima između lamela nalaze se kera-tociti, nemijelinizirana živčana vlakna, rijetki leukociti te matriks.

Zdrava rožnica je posve avaskularna. U nekim boles-tima rožnice razvija se vaskularizacija, što može teško oštetiti njenu građu i funkciju. Vaskularizirana rožnica je loša podloga za perforativnu keratoplastiku jer veoma često dolazi do odbacivanja transplanta.

Rožnica ima vrlo velik broj osjetnih živčanih završetaka i čini najosjetljiviji dio površine tijela. Ta osjetljivost osigurava refleksnu zaštitu od ozljeda.

U starosti dolazi do ulaganja finih kapljica masti u periferiju strome, koje izgleda poput bjelkastog prstena ili srpa uz gornji i dolji dio limbusa (arcus senilis ili gerontoxon).

4. Descemetova membrana je bazalna membrana endotela debljine oko 10 m. Na periferiji se nastavlja u trabekulum, čije lamele su također obložene endote-lom.

5. Endotel čini jedan sloj plosnatih šeterokutnih stanica neuroektodermalnog porijekla (a ne mezodermalnog, kao endotel drugdje u tijelu!). Endotelne stanice se nakon rođenja ne dijele, pa se njihov broj tokom života smanjuje. Njihov gubitak se nadoknađuje uvećavanjem preostalih endotelnih stanica.

Endotel ima veliku važnost za održavanje deturgescencije rožnice (stanja fiziološke niske količine vode u rožnici). Ošteti li se endotel operacijom ili bolešću, može doći do edema i posljedičnog trajnog zamućenja rožnice. Pretjerano nošenje kontaktnih leća također oštećuje endotel.

Funkcija rožniceRožnica ima oblik konveks-konkavne leće, to jest - u sredini je tanja, a na

periferiji deblja. Lomna jakost leće je veoma velika, čak 43 D, u usporedbi s jakošću Karmen Lončarek 26.02.2008. 42

očne leće od oko 19 D. Uzrok tome je manje oblik rožnice, a više razlika u indeksu loma između zraka i rožnice. Naime, prednja ploha rožnice graniči sa zrakom (visoki indeks loma!), a stražnja sa sobnom vodicom, dok obje plohe leće graniče sa sob-nom vodicom.

Prozirnost rožnice uvjetovana je slijedećim faktorima:• njene vezivne lamele su paralelne tako da ne dolazi do disperzije svjetlosti• avaskularnost• živčana vlakna rožnice su nemijelinizirana i vrlo tanka• niski sadržaj vode kojeg održava djelovanje endotela i epitela.

Kako je rožnica avaskularna, hranu i kisik dobiva iz krvnih žila u području limbusa, sobne vodice (90% glukoze), te suza (90% kisika - važno kod kontaktnih leća!).

BiomikroskopijaBiomikroskop je stereomikroskop s procijepnom svjetiljkom koja stvara "op-

tičke rezove" prozirnih dijelova oka. Tako je moguće promatrati rožnicu, prednju ko-moricu, leću i staklovinu kao da se radi o histološkim rezovima. Osim toga, biomik-roskopom se promatraju i drugi dijelovi oka: vjeđa, spojnica, bjeloočnica i šarenica. Ima promjenjivo povećanje od 5 do 25 puta.

Biomikroskop je nezamjenjiv instrument u mnogim dijagnostičkim i terapijskim zahvatima, kao što su fluoresceinska proba, odstranjivanje stranog tijela s prednjeg segmenta oka, vađenje šavi, laseriranje.

Na biomikroskop se mogu priključiti različiti dodaci:Okular za suradnika. Omogućava promatraču da vidi isto što i ispitivač.Aplanacijski tonometar. Omogućava neposredno očitavanje vrijednosti in-

traokularnog tlaka.Pahimetar. Mjeri debljinu rožnice.Laser. Laserska zraka se usmjerava u oko pomoću procjepne svjetiljke.Fotoaparat. Njime se može slikati prednji segment, očna pozadina i fluoresce-

inska angiografija.Trozrcalna kontaktna leća. Služi za pregled središnje mrežnice, periferije

mrežnice i komornog kuta (gonioskopija). Hrubyjeva leća. Služi za pregled stražnje staklovine i središnje mrežnice (op-

tički disk, makula, mrežnične žile).

43

Ker-

atoskopija i keratografijaKeratoskop je uređaj koji na površinu rožnice projicira sličice (obično - neko-

liko koncentričnih krugova), pa se iz oblika njihovog odraza na rožnici može odrediti vrsta nepravilnosti površine rožnice. Uređaj koji može i izmjeriti veličinu nepravilnosti zove se keratometar. Najnovija generacija keratometara, keratografi, povezani su s kompjuterom i video-sustavom. Keratografi ispituju površinu rožnice mikronskom točnošću, a rezultate prikazuju na isti način kao i zemljopisne karte. Tako omogućavaju veoma precizno planiranje refrakcijskih kirurških zahvata i kontrolu nji-hovih rezultata.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ROŽNICE

• DISGENEZEMikrokorneaKornea planaMegalokorneaKeratoglobusSklerokornea

• UPALEUlcerozni keratitis (ulkus

rožnice)Keratitisi: alergijski, virusni, bakterijski, gljivični, amebni

• DEGENERACIJEHijalina

• DISTROFIJE Meesman Cogan Reis-Buckler Groenouw Biber Schnyder Fuchs

• OZLJEDEErozijaStrano tijeloKorozijaLaceracijaPenetrirajuća ozljedaPeforativna ozljeda


KolagenaMasnaVapnena

DISGENEZE ROŽNICETo su urođeni poremećaji građe rožnice:

Mikrokornea - rožnica promjera manjeg od 10 mmKornea plana - rožnica zakrivljena po istom radiusu kao i bjeloočnicaMegalokornea - rožnica promjera većeg od 12 mm kod novorođenčetaKeratoglobus - rožnica velika, stanjena, najviše na srednjoj periferiji, te jače

središnje izbočenaSclerokornea - periferija ili cijela rožnica ima građu bjeloočnice

Megalokorneu treba razlikovati od buftalmusa - povećanja i izobličenja očne jabučice uzrokovanih kongenitalnim glaukomom.

UPALE ROŽNICE - KERATITISI

ULCEROZNI KERATITIS (ULKUS ROŽNICE) Ulcerozni keratitis je posljedica ozljede površine oka, obično nakon erozije ili

usljed nošenja kontaktnih leća. Najčešći uzročnici su stafilokok, pseudomonas i pen-umokok, osobito kod slabih i zapuštenih bolesnika. Na mjestu infekcije razvija se na-jprije leukocitni infiltrat koji zamuti taj dio rožnice. Slijedi razvoj ulceracije koju nekad prati i hipopion (hypopyon). Takvo se stanje naziva serpiginozni ulkus rožnice (sinonimi: hipopion- kerat-itis, ulkus s hipopi- onom ).

Hipopion je na- k-upina sterilnog ili nes-terilnog gnoja koja se taloži na dnu prednje ko-morice. Ulceracija može napredovati do per- fora-cije rožnice. Ako je stroma rožnice ul- cerir-ana tako da je očuvana samo Descemetova mem-brana, rožnica će se na to mjestu izbočiti poput hernije (descemetokela).

Liječenje. U lokalnoj an-esteziji tetrakainom uzme se bris ul-ceracije radi obojenog preparata i kulti-vacije. Odmah treba otpočeti liječenje topičkim, subkon-junktivalnim i sistemnim antibiot- icima.

45

Prijeti li perforacija rožnice, treba je pokriti spojnicom (v. tektonska plastika spojnice xx ).

PUNKTIFORMNI KERATITISOznačavaju ga brojni sićušni defekti epitela rožnice. Obično je udružen s kon-

junktivitisom. Najčešće je uzrokovan adenovirusima. Ostali uzroci su kontaktne leće, ultraljubičasto svjetlo (varenje bez maske), te suho oko (keratoconjununctivitis sicca).

Liječenje. Topički antibiotici radi prevencije bakterijske superinfekcije. Kod suhog oka po izlječenju treba stalno primjenjivati umjetne suze (v. sindrom suhog oka).

HERPETIČKI KERATITIS (KERATITIS HERPETICA)Herpetički ili dendritički keratitis je veoma česta bolest rožnice uzrokovana

herpes simplex virusom. Javlja se obično kad je otpornost organizma smanjena, kao što je slučaj i kod drugih manifestacija herpes simplex virusa - na usnama ili nosnicama.

Fluoresceinsko bojenje otkriva patognomonično “dendritičko” grananje lezije koje slijedi grananje rožničnih živaca. Bolest može trajati tjednima, često ostavlja zamućenje rožnice uzrokujući trajno smanjenje vida.

Liječenje. Antivirusna mast/kapi (npr. Ung. Virolex 5x). U težim slučajevima lez-ija se tušira jodom, a ponekad je potreban i debridman lezije. Topički steroidi su najstrože zabranjeni jer veoma pogoršavaju bolest i mogu uzrokovati perforaciju rožnice.

Herpetički keratitis novorođenčeta treba hitno liječiti lokalnim i sistemnim anti-virusnim lijekovima jer prijeti velika opasnost od herpetičkog encefalitisa. Kod trud-nica s herpetičkim cervicitisom indiciran je carski rez kako bi se izbjegla infekcija čeda dok prolazi kroz porođajni kanal.

HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS


Zosterički keratitis je posljedica infekcije trigeminal- nog ganglija virusom varičele (Varicella zoster virus). Obično se javlja kod starijih osoba i kod oslabljenog imuniteta. Karakterizira ga bol i brza pojava vezikula u pod-ručju grananja oftalmičkog živca (oko, vjeđe, čelo, nos, gornji dio lica). Vezikule pu-caju, pretvaraju se u kruste koje koje ponekad ostavljaju ožiljke - kao i kod varičela. Na rožnici mogu nastati punkti-frmni keratitis ili ulkus, praćeni konjunktivitisom.

Komplikacije of-talmičkog zostera osim keratitisa su: uveitis, alopecija, defekti kože i vjeđa, te posther-petička neuralgija.

Liječenje. Antivirusni top- ički lijekovi (npr. Ung. Virolex mast/kapi 5x). Kako su u prva dva tjedna bolesti česti jaki bolovi, valja dati i neki analgetik.

GLJIVIČNI KERATITISIObično se javljaju nakon ozljeda u poljodjelstvu ili u vrtu, a u zadnje vrijeme i

kod produženog nošenja kontaktnih leća. Karakterizira ih torpidni destruktivni ulkus, često pokriven bijelim naslagama.

Liječenje. Antimikotici (amfotericin-B, pimaricin) topički; u najtežim slučajevima i sistemno.

DEGENERACIJE ROŽNICETo su stečene bolesti čija je pojava povezana s ranijim upalama, aktiničkim

zračenjem, ozljedama i kirurškim zahvatima na rožnici, izloženošću površine oka (lagophthalmus), metaboličkim poremećajima, atrofijom očne jabučice ili su nepoznatog uzroka. Ovisno o etiologiji, javljaju se edem, bule, ulceracije, zamućenja, neovaskularizacije, različiti depoziti (amiloid, lipidi, vapno itd.).

Liječenje. Kad god je moguće, uklanja se primarni uzrok. U nekim slučajevima moguća je keratoplastika.

DISTROFIJE ROŽNICETo su nasljedna multipla rožnična zamućenja. Nazivaju se prema izgledu

zamućenja (prstenasta, makularna, granularna, mrežasta, kristalna, kapljasta), ili prema autorima (Meesman, Cogan, Reis-Buckler, Groenouw, Biber, Schnyder, Fuchs itd.).

47

Liječenje. Zamućenja koja značajno smanjuju vidnu oštrinu zahtijevaju trans-plantaciju rožnice. Preporuča se i genetsko savjetovanje.

REKURENTNA EROZIJA ROŽNICE Uzrokovana je urođeno slabom vezom epitela s bazalnom memebranom. Sva-

kih nekoliko tjedana ili mjeseci spontano nastane erozija rožničnog epitela, tipično ujutro kod otvaranja oka tokom buđenja.

Liječenje. Dugotrajno nošenje terapeutske kontaktne leće, po nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, uz korištenje lubrikanata. Ako erozija nije u optičkoj zoni, moguće je insulinskom iglicom nježno izbockati Bowmanovu opnu. Zahvat se naziva stromalna punkcija. Cilj oba postupka je omogućiti da epitel bolje prione na bazal-nu opnu.

NEUROGENE KERATOPATIJEKod bolesti živaca koji inerviraju rožnicu senzibilitet i trofika rožnice bivaju

oštećeni. Zato često nastaju erozije epitela koje se nekad produbljuju do ulkusa, te teško zarastaju. Glavni uzroci su: dijabetička neuropatija, te bolesti i ozljede trigem-inalnog živca (herpes zoster, herpes simplex).

OZLJEDE ROŽNICE

Erozija rožniceKako su epitel rožnice i njegova bazalna membrana embriološki različitog por-

ijekla, veza između njih je slaba. Zbog toga već i mala trauma može izazvati eroziju,


tj. odvajanje epitela od podloge. Zate je erozija rožnice najčešća očna trauma. Ogoljena živčana vlakna na mjestu erozije su veoma osjetljiva, pa već i dodir s vjeđom izaziva osjećaj stanog tijela i bol. Uz to se javlja trias znakova podražaja prednjeg segmenta oka: fotofobija, epifora i blefarospazam. Ponekad nastaje i cili-jarna hiperemija.

Kod svake erozije reba izvrnuti vjeđe ne bi li se našlo zaostalo strano tijelo (najčešće - na spojnici gornjeg tarzusa).

Kako je već spomenuto u odjeljku o građi rožnice, epitel se obnavlja od periferije prema središtu i iz dubljih slojeva prema površini. Ošteti li se epitel cijele rožnice, obnovit će se samo ako je očuvan barem dio limbalnog epitela, koji ima veliku sposobnost obnavljanja. Ako nema infekcije ni ozljede dubljih slojeva rožnice, epitel-izacija se odvija veoma brzo: jedan milimetar ruba erozije dnevno proizvede jedan kvadratni milimetar epitela, odnosno - promjer erozije se dnevno smanjuje za gotovo dva milimetra. Zbog toga najveći broj erozija zaraste za dan-dva.

Sekundarna infekcija i oštećenje dubljih slojeva mogu uzrokovati trajno zamućenje rožnice.

Liječenje. Antibiotske kapi ili mast 3x dnevno Analgeteik po potrebi Zavoj oka ako je tako pacijentu ugodnije.

Antibiotici smanjuju opasnost infekcije. Osim toga, mast smanjuje trenje između ogoljelih živčanih završetaka i vjeđe. Kod manjih erozija okluzija oka nije potrebna. Ako je ozlijeđeni sudionik u prometu, bolje je da za vrijeme upravljanja vozilom nema zavoj na oku.

49

ROŽNICA U SISTEMNIM BOLESTIMANavest ćemo samo neke od sistemnih bolesti koje imaju važne kornealne

manifestacije.

Sistemna bolest Promjena na rožniciHiperkalcemija Depoziti kalcija (nalaze se također i

kod kroničnog keratitisa i kroničnog iridociklitisa)

Kolagenoze Ulceracije (topljenje rožnice)

Sifilis Intersticijski keratitis

Cistinoza Kristali u rožnici

Alkaptonurija Pigmentacija sklere i limbusa

Wilsonova bolest Kayser-Fleischerov prsten

Mukopolisaharidoze Zamućenje rožnice

Lepra Rožnični živci zadebljali i poput kru-nice

Fabryjeva bolest Distrofične promjene rožnice poput vrtloga

Hiperurikemija Kristali urične kiseline u rožnici

Liječenje ami-odaronom

Liječenje klorokinom

Vrtložasti epitelni depoziti slični kao u Fabryjevoj bolesti; po prestanku uzi-manja lijeka nestaju

Kirurgija rožniceKirurgija rožnice doživljava razvitak i popularnost kao rijetko koja druga medic-

inska grana. Najpoznatiji zahvat je perforativna keratoplastika ili transplanticija rožnice. Nažalost, potreba za transplantacijom rožnica je višestruko veća od raspo-loživih presadaka, kao uostalom i kod svih ostalih transplantacijskih zahvata.

Postoji i niz drugih klasičnih i automatiziranih zahvata na rožnici kojima se uk-lanjaju zamućenja i vaskularizacije ili popravlja refrakcija rožnice.

Veoma je popularna rekfrakcijska kirurgija kod miopije. Kod progresivne miop-ije valja imati na umu da se tim metodama mijenja samo refrakcijske stanje rožnice, dok dioptrijska snaga oka i dalje raste, a isto tako napreduju u degeneracijske promjene žilnice i mrežnice. Danas još nema djelotvorne metode koja bi zaustavila napredovanje progresivne miopije.

Svakoga tko se kani podvrgnuti refrakcijskom kirurškom zahvatu valja upozor-iti da nema potpunog uspjeha u svim slučajevima. Naime, moguće su postoperat-ivne komplikacije (rane: upala, usporeno zarastanje; kasne: astigmatizam, zamućenje i vaskularizacija ožiljka, blještanje i preosjetljivost na svjetlo), nepostizan-je idealnog refrakcijskog stanja oka, nemogućnost kasnijeg nošenja kontaktne leće (u slučajevima kad nije postignuto idealno refrakcijsko stanje, pa je potrebna dodat-


na optička korekcija). Nadalje, postigne li se pun uspjeh, nošenje presbiopskih na-očala kod osoba starijih od 40 godina je ipak neizbježno.

TRANSPLANTACIJA ROŽNICE (PERFORATIVNA KERATOPLASTIKA)To je mikrokirurški zahvat kojim se trepanira središnji dio rožnice primaoca

promjera 5-7 mm i umjesto njega prišije transplantat uzet na isti način sa zdrave rožnice mrtvog davaoca. Najčešće se radi kod afakične bulozne keratopatije (zamućenje i bulozne promjene rožnice nakon operacije katarakte), kod zamućenja uzrokovanih ozlje-dom, upalom, degeneracijom ili dis-trofijom rožnice.

Rožnica je imunološki povlaštena budući da je avas- ku-larna, pa su reakcije odba-civanja rijetke i slabe. HLA-tip- iza-cija ne povećava značajno us-pješnost transplantacija.

Transplant često ima op- tički nesavršenu plohu, odnosno veliki astigmatizam. Zato je potrebno dugotrajno praćenje bolesnika radi ispravljanja astig-matizma: skidanja pojedinih šavi, dodatnih refrakcijskih kirurških zahvata, određivanja korekcijskih naočala.

LAMELARNA KERATOPLASTIKANa rožnicu primaoca se prišiva lamela rožnice davaoca. Vrši se u hitnim

slučajevima perforacije, “topljenja” rožnice (keratomalacija), površnih ožiljaka i de-fekata, te nekih slučajeva kompliciranih pterigija koji su urokovali zamućenje središnjih dijelova rožnice.

TRANSPLANTACIJA LIMBUSA ROŽNICE

51


Kod kemijskih povreda može biti teško oštećen samo limbus, dakle izvor ob-navljanja epitela rožnice, dok su preostale strukutre rožnice očuvane. Tada se trans-plantira limbus rožnice sa bolesnikovog drugog oka sa zdrvim limbusom ili pak s mrtvog davaoca.

REFRAKCIJSKA KIRURGIJATri su najvažnije vrste kirurških zahvata koji mijenjaju refrakcijsko stanje oka:

radijalna keratotomija, fotorefraktivna keratektomija, te automatizirana lamelarna keratoplastika. O ovim zahvatima još uvijek ne postoji jedinstveni stav, pa ćemo spomenuti najčešće prigovore ovim tehnikama: moguća hiperkorekcija i hi-pokorekcija refrakcijske greške, moguća postoperativna infekcija, produljeno za-rastanje rane s pojavom mutnina rožnice, mijenajnje vidne oštrine tokom dana. Osim toga, kako se radi o zahvatima koji se široko primjenjuju tek unazad desetak godina, još nije poznat njihov dugoročni ishod. Usprkos sumnjičavosti mnogih oftal-mologa, refrakcijski kirurški zahvati su među pacijentima veoma popularni. Postoje i kontraindikacije za refrakcijsku kirurgiju:- progresivna miopija- abnormalna kornealna topogrfija (keratoglobus, keratokonus, nepravilni astig-

matizam)- aktivna bolest oka- sistemne bolesti veziva- trudnoća i dojenje (hormoni čine rožnicu i bjeloočnicu mekšom, pa se oko miop-

izira)- dob ispod 18 godina- nestabilno refrakcijsko stanje oka (promjena dioptrije u posljednjih godinu dana).

Radijalna i astigmatska keratotomija

53

Koristi se u liječenju miopije i astigmatizma. Pomoću posebnog noža s više oštrica na rožnici se učini nekoliko radijalnih rezova; time se rožnica izravna ismanji joj se lomna jakost odnosno astigmatizam. Zacjeljenjem rezova nastaju nježni ožiljci rožnice. Ponavljanje zahvata nije preporučljivo. Pojavom laserskih kompjuteriziranih uređaja za refrakcijske kirurške zahvate ovaj je postupak zastario.

Fotorefraktivna keratektomijaZahvat se zasniva na remodeliranju površine rožnice laserskog snopa kojim

upravlja kompjuterizirani uređaj. Izvor laserskog snopa ultraljubičastih zraka je plin argon-fluorid u excimer laseru.

Najprije se mehanički se odstrani epitel rožnice, a potom laserski snop preob-likuje njenu površinu tako što evaporira mikroskopski tanak sloj rožnične strome. Svaki laserski puls uklanja 0,4 m tkiva; primjerice, za uklanjanje miopije od –5 di-optrija potrebno je 200 laserskih pulseva.

Rezultati su kod hipermetropije općenito lošiji jer se tu remodelira rožnična periferija, koja ima jači potencijal rasta. Kod miopije se pak remodelira središte rožnice.

Refrakcija oka postaje stabilna nakon više tjedana do šest mjeseci, no moguća je ponovna pojava refrakcijske greške nakon dvije godine. Zahvat se može ponoviti ako to dozvoljava debljina rožnice nakon prethodnog zahvata.

Osim korekcije refrakcijske greške, excimer laserom se može ciljano evaporirati i manje mutnine u rožnici, do četvrtine debljine rožnice (fototerapeutska keratek-tomija).

Automatizirana lamelarna keratoplastika (ALK) Prednost ovog postupka jest u tome što se ne mora odstranjivati epitel

rožnice. Naime, kompjuterizirani uređaj, mikrokeratom, odreže tanki sloj strome rožnice skupa s epitelom, ali ga ne odvoji posve, već ga ostavi da se na jednom mjestu na periferiji drži ostalog dijela rožnice. Drugim rezom se posve odstrani jedan sloj rožnice, čime se promijeni refrakcijsko stanje oka. Potom se preklopljeni površni sloj rožnice vrati na mjesto i kratko pusti da se sušenjem na zraku prihvati podloge. Potom se rožnica zaštiti mekom terapeutskom kontaktnom lećom. Oporavak traje


nekoliko dana. Kao i kod fotorefraktivne keratektomije, zahvat se može ponoviti ovisno o debljini rožnice.

Laser in situ keratomileusis (LASIK) - Laser-assisted keratoplastyZahvat je kombinacija automatizirane lamelarne keratoplastike i fotorefraktivne

keratoplastike. Naime, kompjuterizirani uređaj odvoji lamelu rožnice sa epitelom, a potom excimer laser remodelira stromu. I ALK i LASIK nose određene rizike: hiper- ili hipokorekciju, magličasto zamućenje rožnice (“corneal haze”), decentriranje, preo-sjetljivost na zablještenje itd.

55

BJELOOČNICA (SKLERA)

Građa bjeloočniceBjeloočnica čini četiri petine površine očne jabučice, dakle sve osim rožnice.

Ima oblik šuplje kugle. Na njoj su dva potencijalna otvora, jedan sprijeda za rožnicu, a drugi straga, za vidni živac, 3-4 mm nazalno i 1 mm iznad stražnjeg pola.

Kako i samo ime kaže, bjeloočnica je bijele boje, no u djetinjstvu je plavkasta jer je tanka i kroz nju prosijava boja uvealnog pigmenta, a u starosti je žućkasta zbog ulaganja masti.

Polumjer zakrivljenosti bjeloočnice je 12 mm. Bjeloočnica je najdeblja u pod-ručju stražnjeg pola (1 mm), nešto tanja sprijeda (0,6 mm), a najtanja u srednjem dijelu (0,3 mm) gdje se za nju prihvaćaju vanjski očni mišići. Zbog toga se kod tupe traume oka rupture sklere javljaju nasuprot mjestu udara u obliku luka paralelnog s limbusom (najčešće gore nazalno) ili na hvatištima vanjskih očnih mišića.

Poput rožnice, i bjeloočnica je avaskularna, osim površnih žila episklere i in-traskleralnog vaskularnog spleta tik iza limbusa. No, veliki broj kanalića, emisarija, perforira bjeloočnicu sprovodeći arterije, vene i živce.

Posebno je građen ljevkasti otvor kroz kojega prolazi vidni živac sa a. i v. cent-ralis retinae. Sprijeda je pokriven fibroznom sitastom pločom (lamina cribrosa) s bro-jnim otvorima za snopiće vidnog živca. Tu ploču grade najdublji slojevi bjeloočnice, dok se površniji presavijaju unatrag i spajaju s duralnom ovojnicom vidnog živca.

Bjeloočnica se sastoji od tri sloja: 1. episklera, 2. stroma, i 3. smeđa opna bjeloočnice, lamina fusca sclerae.

1. Episklera je građena od gustog, vaskulariziranog veziva koje povezuje bjeloočnicu s Tenonovom kapsulom i subkonjunktivalnim vezivom.

2. Stroma je građena od snopića kolagenih vlakana, fibroblasta i nešto mat-riksa. Za razliku od rožnice, ovi snopići su različite veličine i oblika, diskontinuirani i različito usmjereni tako da raspršuju svjetlost. Zbog raspršivanja svjetlosti i visokog postotka vode bjeloočnica je bjeličaste boje (kad se sklera dehidrira, npr. uranjanjm u alkohol, postaje poluprozirna!).

3. Smeđa opna bjeloočnice stapa se sa suprahorioidnim i supracilijarnim vezivom, te vezivom vanjskog dijela cilijarnog tijela.


Funkcija bjeloočniceVezivne lamele sklere pružaju se u svim smjerovima, što bjeloočnici daje

čvrstoću i neprozirnost - ona štiti unutrašnjost oka i skupa s uveom onemogućava prodiranje svjetla osim kroz zjenicu. Izvana se na nju pripajaju vanjski očni mišići, a iznutra suprakorioidne lamele koje sudjeluju u akomodaciji.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE BJELOOČNICE

• UPALEEpiskleritisSkleritis

• DEGENERACIJEStafilom bjeloočnice

• TUMORIPrimarni tumori:FibromFibrosarkomCista

Sekundarni tumori:MelanomRetinoblastomEpibulbarni tumori

• OZLJEDEStrano tijeloLaceracijaPenetracijaPeforacija

UPALE

EpiskleritisTo je upala episklere i površnog dijela bjeloočnice nepoznatog uzroka. Javlja

se kao ravno ili malo izdignuto područje jako proširenih krvnih žila spojnice i eipsk-lere, obično u temporalnom dijelu bjeloočnice. U episkleritisu bol nije jaka, a žile spojnice se nježnim pritiskom prsta preko vjeđe mogu pomicati, za razliku od episk-leritisa gdje se spojnične žile ne mogu pomicati.

Liječenje. Lokalno se daju steroidi i/ili antireumatici. Bolest je ograničenog tra-janja ("self-limited diseasae"; samoograničavajuća bolest), pa se povlači i bez ikak-ve terapije ne ostavljajući posljedice.

57

SkleritisZa razliku od episkleritisa,

skleritis je ozbiljna i teška bolest, obično uzrokovana sistemnom kolagenozom. Javlja se kao bolno zadebljanje bjeloočnice sa jakom episkleralnom i cilijarnom hiperemijom. Prate ga jaki bolovi na dodir i kod kretnji oka. Može zahvatiti bilo koji dio bjeloočnice. Prednji skleritis je lako dijagnosti-cirati već vanjskim pregledom, a stražnji skleritis ponekad veoma teško.

Scleromalacia perforans je bezbolni skleritis koji se javlja u bolesnika s reumatoidnim artirit-som. Sklera postupno nekrotizira i stanjuje se, pa kroz stanjeno područje plavkasto prosijava i izbočuje se cilijarno tijelo ili žil-nica (stafilom bjeloočnice). Može završiti perforacijom i gu-bitkom oka.

Liječenje. Sistemni steroidi, antireumatici, a ponekad i cito-statici. Prognoza je loša - može doći do gubitka vida, pa i cijelog oka.

DEGENERACIJE

Stafilom bjeloočniceTo je izbočenje lokalno stanjene bjeloočnice kroz koje tamno prosijava uvea.

Stanjenje je uzrokovano upalom, loše saniranom perforativnom ozljedom, visokom miopijom ili veoma visokim očnim tlakom.

Liječenje. Kod opasnosti od perforacije stanjeno mjesto se ojačava implant-atima.

STAKLASTO TIJELO

Građa staklastog tijelaStaklasto tijelo je prozirna galertna struktura koja ispunjava stražnje dvije trećine

očne jabučice, prostor koji sprijeda omeđuju leća i cilijarno tijelo, a u ostalim dijelovima mrežnica. Zapremina mu iznosi 4 mililitra. Viskoznost staklovine je dva puta veća od viskoznosti vode. Sadržaj vode u staklovini je veoma visok, oko 98%, a vezana je u matriksu staklovine (kolagenska vlakanca i hijaluronska kiselina) u gel.


Staklasto tijelo nije sluzava masa, već ima definiranu, premda veoma nježnu i još nedovoljno istraženu arhitektoniku, strukturu i metabolizam. Površina staklastog tijela je nešto gušća, pa se naziva membranom staklastog tijela ili vitrealnom mem-branom. Ona osim gušćeg matriksa sadrži i nešto stanica, hijalocita (vrsta makrof-aga) i fibrocita. Hijalociti vjerojatno luče matriks staklovine i vrše fagocitozu. Vit-realna membrana nešto jače adherira za mrežnicu u području ore serate i optičkog diska.

Između stražnjeg pola leće i optičkog diska proteže se druga gušća struktura, oblika kanala, a to je hijaloidni kanal, canalis hyaloideus. U embrionalnom razdoblju se on formirao oko hijaloidne arterije koja daljnjim razvojem involuira. Ima dokaza da tekućina prolazi kroz hijaloidni kanal brže nego običnom difuzijom, odnosno, da postoji neka vrsta pumpe kojom tvari dospijevaju iz prednjeg dijela oka do mrežnice. Stanice u ovim gušćim dijelovima staklastog tijela skupa s kolagenim vlaknima i molekulama hijaluronske kiseline povezane su u “molekularno sito” sa zadaćom da sprečava difuziju većih molekula i stanica u staklovinu održavajući je optički praznom.

Preostali, najveći dio staklastog tijela, viteralna stroma, sadrži iste elemente kao i vitrealna membrana i kanal – stanice, kolagenska vlakna i hijaluronsku kiselinu, samo mnogo rjeđe, i povezane u mnogo nježniju trodimenzinalnu mrežu koja stak-lastom tijelu daje određenu čvrstoću. Starenjem se ta mreža razlaže, pa se u stromi formiraju ciste ispunjene tekućinom bez stanica i vlakanaca. Ciste mogu konfluirati, a struktura staklovine može biti toliko narušena da vitrealna membrana kolabira. Posljedice ove promjene su nekada veoma pogubne po vid i opisane su u odjeljku o ablaciji mrežnice.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE STAKLOVINE

DISGENEZAPrimarna hiperplastična staklov-

ina

DEGENERACIJESinerezaOdljepljenje stražnje staklovin-

ske membrane

DISTROFIJEAsteroidna hijalozaScintilirajuća sinhiza

UPALEVitritisEndoftalmitisPanoftalmitis

TRAUMEProlaps staklastog tijelaKrvarenje u staklovinuStrano tijelo staklovine

59

Staklovina je građena od optički prozirnog hidrogela, pa se svaka patološka promjena staklovine očituje njenim zamućenjem. Zamućenja mogu biti posljedica bolesti same staklovine, no i posljedica bolesti mrežnice ili žilnice.

Zamućenja u staklovini

· entopsija (grupice hijalo-cita)

· krv· sinhiza· sinereza· asteroidna hijaloza· upalni elementi· amiloid· strana tijela· fibrovaskularne prolifera-

cije u različitim retinopatijama

Krvarenje u staklovinu (hematovitreus) Krv u staklovini može biti posljedica velikog broja bolesti. Najčešće su to prolif-

erativne retinopatije (većinom dijabetička retinopatija), okluzija središnje mrežnične vene, ablacije mrežnice, ablacije stražnje hijaloidne opne, makularne degeneracije, subarahnoidalnih krvarenja.

DISGENEZA STAKLOVINE

Primarna hiperplastična staklovinaTo je razvojna anomalija s lošom prognozom po vid. Oko je mikroftalmično,

razvijaju se katarakta, pupilarni blok i sekundarni glaukom. Preporuča se što ranija vitrektomija i odstranjenje katarakte. Konačni vid je loš zbog pridružene ambliopije.

DEGENERATIVNE PROMJENE STAKLOVINEStarenjem dolazi do značajnih fizikalnih i biokemijskih promjena u staklovini. Na-

jvažnije promjene su sinereza i odljepljenje stražnje staklovine. Sinereza je likvefakcija staklovine, vjerojatno uzrokovana nestajanjem hijaluron-

ske kiseline.


Odljepljenje stražnje staklovinske membrane bolesnik primjećuje kao tamni krug ili slovo C u dijelu vidnog polja. Može uzrokovati razdore mrežnice sa posljedičnim krvarenjem u mrežnicu i/ili staklovinu, ili čak i ablacijam mrežnice.

Entopsija ("mušice") - viđenje letećih mrljica sitnih poput mušica, uzrokovanih flotirajućim nježnim mutninama (grupicama hijalocita) u staklovini, normalna su i česta pojava, češća kod osjetljivih ljudi. Treba ih razlikovati od naglo nastalih tamnih krugova, velikih mrlja, koprena, nepokretnih mutnina i sjena koje ukazuju na ozbiljnu bolest staklovine, mrežnice ili žilnice: ablaciju ili rupturu mrežnice, odljepljenje stak-lovine, krvarenje u staklovinu ili korioretinitis.

DISTROFIČNE PROMJENE STAKLOVINE

Asteroidna hijalozaTo je prisutnost sitnih bjelkastih solidnih tjelešaca raspršenih u inače normalnoj

staklovini. Radi se o distrofičnoj promjeni koja ne zahtijeva liječenje niti pravi značajnijih smet -nji.

Scintilirajuća sinhiza (holesteroloza očne jabučice)

Očituje se pojavom blistavih holesterinskih kristalića koji slobodno plutaju u staklovini. Nji-hova pojava je posljedica teških intraokularnih bolesti, najčešće staklovinskih krvarenja. Ne smije je se miješati sa asteroidnom hijalozom.

Upalne promjene u stakloviniIzolirana upala staklovine (vitritis) ili samo hijaloidne membrane (hijalovitritis) su

rijetkost. Obično su upalni elementi u staklovini posljedica upale uvee i/ili mrežnice (korioretinitis, ciklitis, endoftalmitis, simpatička oftalmija).

61

Ozljede staklastog tijelaKod perforativnih ozljeda i nakon kirurških zahvata na oku moguć je prolaps i

gubitak staklovine. Liječi se zatvaranjem perforacije i nadoknadom izgubljenog volumena puferiranom fiziološkom otopinom.

Gubljenjem jednog dijela je arhitektonika preostale staklovine narušena, što s vremenom može uzrokovati ablacija mrežnice. Zato se kod većeg gubitka staklovine preostali dio mora ukloniti vitrektomijom.

Kod traumatskog krvarenja u staklovinu kao posljedica ozljede mrežnice ili nekog dijela uvee primarno se zbrinjavaju te ozljede. Ne dođe li do spontane resorp-cije krvarenja unutar 2-3 mjeseca, a krvarenje značajno smanjuje vid, učini se vitrek-tomija.

Strana tijela staklovine se u pravilu operativno odstranjuju jer, i kad vrstom i lokalizacijom nisu opasna za druge očne strukture, nose rizik infekcije.


LEĆA GRAĐA LEĆE

Leća je prozirna bikonveksna struktura smještena u stražnjoj očnoj komorici neposredno iza zjenice. Njena prednja ploha slabije je zakrivljena od stražnje. Središnje točke ploha nazivaju se prednjim i stražnjim polom leće. Pravac koji spaja polove zove se osovina leće. Nazubljeni kružni rub leće naziva se ekvatorom.

Površina leće pokrivena je bazalnom membranom - lećnom kapsulom. Pred-nja kapsula je dvostruko deblja od stražnje. Ispod prednje kapsule i ekvatora nalazi se kuboidni lećni epitel. Lateralni rubovi stanica spojeni su tako da među njima nema intercelularnog prostora. Stanice u preekvatorijalnoj zoni se dijele, izdužuju i spuštaju u dublje slojeve leće, pretvarajući se u lećna vlakna duga 8-10 mm. Baza-lni polovi vlakana u fetalnom razdoblju oblikuju Y šav na prednjoj strani, a apikalni pak obrnuti Y na stražnjoj strani jezgre leće. U odraslih su zbog rasta novih vlakana u korteksu osim ovih vidljivi još složeniji šavovi. Rastom novih vlakana tokom života nastaju slojevi različite optičke gustoće, pa leća u optičkom smislu ne predstavlja običnu bikonveksnu leću, već vrlo složen optički sustav.

Zonularna vlakna su nježni snopići kolagenskih vlakana koji se protežu od bazalne membrane nepigmentiranog epitela cilijarnog tijela do kapsule leće gdje se vežu malo ispred i malo iza ekvatora.

Leća ima mnoge neobične anatomske odlike. Nije inervirana, a nakon fetalnog razdoblja nema krvnih žila pa se ishranjuje preko sobne vodice i staklovine. Od em-brionalnog razdoblja posve je zatvorena bazalnom membranom, i nastavlja rasti tokom cijelog života.

Promjer ekvatora leće iznosi 9-10 mm. Polumjer zakrivljenosti prednje plohe je 10 mm, a stražnje 6 mm. Indeks loma cijele leće je 1,406, no razlikuje se od sloja do sloja lećnih vlakana - povećava se od površine prema središtu. Debljina leće je 3,7

63

do 4,4 mm, ovisno o akomodaciji - prilagodbi oka za gledanje na blizinu. Lomna snaga leće odraslog pri pogledu u daljinu je +17 D do +19 D. Sposobnost akomoda-cije se tokom života smanjuje. U desetoj godini akomacija je 15 D, a 65. godini ako-modacije gotovo i nema. Oko 45. godine akomodacijska sposobnost je manja od 4 D, što je nedovoljno za čitanje, pa su za gledanje na blizinu manju od 25 cm po-trebna konveksna stakla. Ta pojava se zove presbiopija ili staračka dalekovid-nost.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE LEĆE

KONGENITALNI POREMEĆAJI OBLIKA

Prednji lentikonusStražnji lentikonusLentiglobusMikrofakijaMikrosferofakijaKolobom leće

POREMEĆAJI POLOŽAJAKongenitalni; stečeni (trauma,

bolest)LuksacijaSubluksacijaAfakija

POREMEĆAJ PROZIRNOSTI - KATARAKTA

KongenitalnaSenilnaKomplicirana, kao posljedica: - bolesti oka - sistemne bolesti - lijekova - zračenja - traume

Kongenitalni poremećaji oblika lećeTo su rijetke razvojne anomalije leće,

često udružene s anomalijama drugih dijelova oka ili dijelova tijela. Najvažnija je kongenitalna katarakta.

Kolobom leće je posljedica defekta zonularnih vlakana u području ko-loboma, a nije primarno razvojna mal-formacija leće.

Poremećaji položaja leće


65

Leća može biti posve pomaknuta iz svog ležišta u staklovinu ili prednju komoricu – to je luksacija leće, ili se može dijelom nalaziti u projekciji zjenice (subluksacija leće). Oba stanja su najčešće posljedica traume, a subluksacija može biti i kongenit-alna (tada se naziva ektopijom leće). Svaka traumatska dislokacija leće zahtijeva hospitalizaciju zbog opasnosti od posljedičnog povišenja očnog tlaka.

KATARAKTAKatarakta je bilo kakvo zamućenje leće. Najbolje se vidi prosvjetljavanjem of-

talmoskopom kroz leću od 5 Dpt na udaljenosti od 15 cm od oka pacijenta. Tada se tamna silueta katarakte ističe na crvenoj pozadini zjeničnog refleksa. Ako je leća posve zamućena, neće se ocrtavati u crvenom zjeničnom refleksu, već se iz zjenice neće dobiti nikakav refleks (siva zjenica). Podrobnosti katarakte najbolje se vide bio-mikroskopom. Svakom pacijentu s kataraktom treba ustanoviti kolika mu je vidna oštrina, te naročito ima li urednu percepciju i projekciju svjetla. Ako percepcija i pro-jekcija svjetla nisu uredne, prognoza uspjeha operacije katarakte može biti loša, jer je uzrok lošeg vida vjerojatno iza leće.


Katarakte se dijele na različite načine: prema dobi kad se javljaju, morfologiji, lokalizaciji zamućenja u leći, uzroku, boji zamućenja, napredovanju zamućenja, te prema tome jesu li na jednom ili oba oka. Za liječnika opće medicine važno je da poznaje kongenitalnu, senilnu, dijabetičku, traumatsku i kompliciranu kataraktu.

Kongenitalna katarakta može biti nasljedna, javiti se u sklopu različitih sin-droma, ili biti posljedica rubeole majke u prvom tromjesečju trudnoće. Kod rubeole obično je udružena s kongenitalnom gluhoćom, mentalnom retardacijom i kardi-ovaskularnim malformacijama. Kongenitalnu kataraktu koja smeta vidu treba što ranije operirati (već u prvim tjednima života) jer će kasnije uzrokovati slabovidnost zbog neviđenja (ambliopija zbog anopsije).

Senilna katarakta je na-jčešća vrsta katarakte. Čak 95% ljudi starijih od 65 godina ima neki oblik katar-akte, i velik broj njih je tako neproziran da zahtijeva operativno odstranjivanje. Zahvaća oba oka, ali obično ne istovremeno, već najprije jedno pa nakon više mjeseci ili god-ina i drugo oko.

Dijabetička katarakta se javlja u loše reguliranom dijabetesu mel- itusu. Ne razlikuje se morfologijom od obične senilne katarakte, već se izdvaja zato što se katarakta u dijabetičara javlja mnogo češće (do tri puta) i mnogo ranije nego u pros-ječne populacije.

Traumatska katarakta je posljedica prodiranja sobne vodice kroz povrijeđenu kapsulu leće među lećna vlakna, što izaziva njihovo bubrenje i zamućenje. Os-lobođeni lećni proteini mogu izlaziti u prednju komoricu i uzrokovati sekundarno povišenje očnog tlaka.

Komplicirana katarakta se javlja u oku oboljelom od neke druge očne bolesti (uveitis, irido-ciklitis). Ne treba je brkati sa sekundarnom kataraktom.

Katarakta se također javlja usljed električnog udara, zračenja (radioaktivnog, rentgenskog, infracrvenog ili ultraljubičastog), hipokalcemije i liječenja kortikosteroid-ima.

Najčešći morfološki oblici su kortikalna, nuklearna i stražnja kapsularna katar-akta.

U kortikalnoj katarakti zamućenja izgledaju poput žbica kotača ili klinova s bazom na ekvatoru i vrhom okrenutim k središtu leće.

Nuklearna katarakta izgleda poput žutosmeđe diskoloracije u središtu leće.Stražnja subkapsularna katarakta je lokalizirana u području stražnjeg pola

neposredno ispod stražnje kapsule.Liječenje. Bez obzira na morfologiju, jedino liječenje svake katarakte koja

smeta vidu jest operativno. Kapi za usporavanje razvoja katarakte (npr. otopina natrij-jodata) nepouzdanog su djelovanja.

67

Afakija Afakija je nepostojanje očne leće. Najčešće je posljedica operativnog odstran-

jenja katarakte, a iznimno perforativne ozljede oka. Četiri su znaka afakije: duboka prednja komorica, iridodonesis (podrhtavanje šarenice; nastaje zato što je šarenica izgubila oslonac kojeg joj daje leća), izrazito crna boja zjenice i nedostatak refleksa svjetla s prednje i stražnje kapsule leće.

PseudofakijaTo je stanje nakon operacije oka gdje je očna leća zamijenjena umjetnom in-

traokularnom lećom usađenom u stražnju ili rjeđe u prednju očnu komoricu.

Sekundarna katarakta To je zamućenje nastalo nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte ili

fakoemulzifikacije, usljed umnožavanja lećnih vlakana iz ostataka nepotpuno odstranjene katarakte. Obično zaostanu u području ekvatora jer je taj dio najteže pristupačan operativnim instrumentima. Ti ostaci mogu i narasti, Manje sekundarne katarakte se razbiju laserom, a veće se moraju naknadno operativno odstraniti.

Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte i fakoemulzifikacijaOperacija katarakte je jedan od najčešćih i najdjelotvornijih kirurških zahvata

uopće jer najčešće vodi k potpunoj rehabilitaciji vida. Obično se izvodi kad se vid smanji ispod 3/10, no glavna indikacija za operaciju je kad slab vid ometa svakod-nevnu aktivnost bolesnika. Kod kongenitalne katarakte operirati treba što ranije, po mogućnosti do šestog tjedna, jer se u to vrijeme formira refleks fiksacije, presudan za daljnji razvoj vida.

Komplikacije kod operacije katarakte iznose oko 5%.


Prije operacije se biometrom (kompjuteriziranim ultrazvučnim uređajem sa A-prikazom) odredi potrebna jačina umjetne intraokularne leće tako da pacijent i bez naočala ima dobar vid na daljinu.

Zahvat se obavlja u lokalnoj retrobulbarnoj anesteziji pomoću operacijskog mikroskopa. Kroz mali otvor na limbusu uvuče se igla i vrhom se razdere prednja kapsula leće. Rožnica se razreže na limbusu i nukleus se istisne kroz otvor, a ostaci korteksa se aspiriraju da bi se očistila vrećica lećne kapsule. U ispražnjenu kapsu-larnu vrećicu usadi se umjetna intraokularna leća. Na kraju se rez na limbusu zašije i pokrije spojnicom. Šav na limbusu se ne mora odstraniti.

Postoji i novija operativna metoda – ultrazvučna fakoemulzifikacija. Tu se ne istiskuje nukleus leće, već se lećne mase smrve i aspiriraju ultrazvučnom son-dom uvučenom u prednju komoricu. Razbijanje i aspiriranje komadića se može izvesti kroz znatno manji rez nego li kod klasične ekstrakapsularne ekstrakcije (3,5-6 mm), a kroz tako mali rez usađuju se posebne savitljive umjetne leće. Ova metoda omogućava bržu re-habilitaciju vida i manji post-operativni astigmatizam. Oper-ativne metode i vrste intraok-ularnih umjetnih leća neprestano se po-boljšavaju i mijenjaju.

Nakon nekog vremena stražnja kapsula se može zamutiti zbog razm-nožavanja zaostalih lećnih vlakana na kapsuli leće. Zamućenje se može raskinuti laserom (laserska kapsulotomija).

Ako nije ugrađena umjetna intraokularna leća, vid se korigira debelim naočalama (oko +10 Dpt). Takve naočale su teške, uvećavaju sliku, te suzuju vidno polje.

Implantacija intraokularne kontaktne leće Iako je u vrijeme pisanja ove knjige obavljeno samo desetak ovakvih operacija

na ljudima, spominjemo je kao kiruršku tehniku koja bi u budućnosti mogla postati raširenija u korekciji velikih refrakcijskih grešaka. Radi se o postupku sličnom im-plantaciji obične umjetne intraokularne leće u sklopu kirurgije katarakte. Obavlja se tako da se na zdravu i prozirnu očnu leću postavi umjetna kontaktna leća točno određene dioptrijske jakosti, i tako ispravi refrakcijsku grešku oka. Operacija se može izvesti kod grešaka od +3 do -30 dioptrija. Valja imati na umu da ovaj zahvat ipak nosi rizik zamućenja leće.

Ekstrakcija prozirne lećeKod miopija od dvadeset ili više dioptirija može se kirurški odstraniti posve

prozirna leća istim postupkom kao i kod operacije katarakte. Kako je i jakost leće dvadesetak i više dioptrija, miopno oko kojem je leća odstranjena bliže je emetropiji.

69


UVEASREDNJA OČNA OVOJNICA

Uvea se sastoji od tri dijela: prednju uveu čine šarenica i cilijarno tijelo, a stražnju uveu čini žilnica. Uvea je čvrsto prirasla uz bjeloočnicu na samo tri mjesta: 1. skleralni greben; 2. izlazišta vrtložnih vena; 3. vidni živac. U slučaju odljepljenja žilnice, ona ostaje karakteristično vezana na ovim mjestima.

ŠARENICA (IRIS)

Anatomija šareniceŠarenica je prednji dio uvee. Oblika je plitkog lijevka s konveksitetom prema

naprijed, i sa središnjim otvorom promjenjive veličine - zjenicom. Zadaća šarenice je da poput zaslona fotografskog aparata regulira količinu svjetlosti koja ulazi u oko, a osim toga uklanja sferne i kromatičke aberacije di-optričkog aparata oka. Šaren- ica ima prednju i stražnju plohu, te središnji (zjenični, ili pupil-arni) i periferni (ili cilijarni) rub. Promjera je 12 do 13 mm. Na-jveću debljinu od 0,4 mm ima u području prstenastog nabora (Krauseov greben) uz rub zjenice. Debljina joj se prema periferiji smanjuje, pa je najtanja na cilijarnom rubu. Zbog toga kod tupe traume oka šarenica puca upravo na cilijarnom rubu.

1. Zjenica nije po-ložena posve središnje, već malo

71

ispod i nazalno od središta šarenice. To je fiziološka ektopija zjenice. Promjer zjenice je 3 do 4 mm. Promjer veći od 4 mm naziva se midrijaza, a uzrokuju je slaba svjetlost, nadražaj simpatikusa i simpatikotonus. Promjer manji od 3 mm naziva se mioza, a uzrokuju je velika količina svjetlosti, konvergencija, nadražaj parasimpatikusa i parasimpatikotonus. I mioza i midrijaza mogu biti uzrokovane nekim lijekovima, narkoticima, bolestima i trovanjima. Normalno su obje zjenice jed-nake (izokorija). Nejednakost zjenica (anizokorija) je patološka pojava, no u oko 20% ljudi postoji fiziološka blaga anizokorija.

2. Prednja ploha šarenice pokrivena je radi-jarnim gredicama u kojima su uložene krvne žile, a vidljive su kao svijetle crte različite debljine. Između njih su udubine zvane lak- une ili kripte. Na oko 1 mm od zjeničnog ruba vidi se svijetla, nepravilno valovita crta paralelna sa zjeničnim rubom, koja odgovara najdebljem mjestu šarenice. To je Krauseov greben, fetalni ostatak pripoja pupilarne membrane koja u fetalno doba zatvara zjenicu. Ova crta dijeli manji unutarnji ili pupilarni prsten šarenice od većeg vanjskog ili cilijarnog prstena. Kad je zjenica proširena, u zoni velikog prstena nasta-je 4 do 5 koncentričnih kontrakcionih brazdi i nabora. Zahvaljujući zbijanju strome i istiskivanju sobne vodice i krvi, šarenica u midrijazi neznatno mijenja debljinu i ne zatvara iridokornealni kut.

3. Stražnja ploha šarenice je lagano konkavna, te naliježe na prednju stranu leće po kojoj klizi. Pokrivena je pigmentnim slojem, pa je tamno smeđe boje.

4. Pupilarni rub je nešto deblji, tamno pigmentiran jer se na njega prebacuje pigmentni sloj sa stražnje strane, te lagano nazubljen.

5. Cilijarni rub je zastrt korneoskleralnom granicom. Preko njega je šarenica spojena s cilijarnim tijelom.

Histološka građa šareniceU šarenici se razlikuju tri glavna sloja od naprijed prema nazad: endotel,

stroma i epitel. Stroma sadrži mišiće šarenice, m. sphincter i m. dilatator pupillae, te brojne žile i živce. U stromi se razlikuju prednji i stražnji granični sloj, te vaskularni sloj.

Endotel se sastoji od jednog sloja pločastih stanica. U kriptama taj sloj man-jka, pa sobna vodica može ulaziti u stromu šarenice. Periferno se na endotel šarenice nastavlja endotel trabelukuma i potom rožnice.

Stroma je građena od rahlog vezivnog tkiva s razgranatim stanicama koje sadrže individualno različitu količinu pigmenta. Glavni dio strome čine krvne žile, većinom radijarnog smjera. Adventicija im je debela tako da se žile proziru poput bjeličastih tračaka. Mali arterijski prsten šarenice, opisan u mnogim udžbenicima, zapravo ne postoji. Veliki arterijski prsten šarenice, pak, nije smješten u šarenici, već u cilijarnom tijelu. Opisani glavni dio strome čini vaskularni sloj strome šarenice. Površno, ispod endotela, stroma je građena pretežno od stanica (prednji granični sloj). U njemu nema krvnih žila. U nekim bolestima, kao što je diabetes mellitus, u tom sloju može doći do razvoja novih krvnih žila - to je rubeoza šarenice. U stražn-


jem graničnom sloju ispred epitela nalaze se mišići šarenice. Po čitavoj stromi pružaju se još živčana vlakna.

Mišić dilatator zjenice pruža se kao tanki sloj glatkih mišićnih stanica paralelno i ispred pigmentnog sloja šarenice, ne dosežući do pupilarnog ruba. In-ervira ga simpatikus.

Mišić sfinkter zjenice je kružna vrpca glatkih mišićnih stanica ispred pigment-nog sloja u blizini zjeničnog ruba. Inerviran je parasimpatički.

Epitel na stražnjoj strani šarenice se sastoji od dva sloja pigmentiranih stan-ica. Oba pripadaju mrežnici: jedan je pigmentni sloj mrežnice, a drugi pripada slijepom dijelu mrežnice. Pigmentni sloj čini šarenicu neprozirnom za svjetlo.

Pigmentacija šareniceBoja šarenice je individualna, a ovisi o količini i rasporedu pigmenta u stromi,

te o pigmentaciji pars iridica retinae, dok je debljina strome u svih ljudi podjednaka. Kod plavih očiju stroma nema pigmentnih stanica, već predstavlja mutni, po-luprozirni medij. Taj poluprozirni medij reflektira plavi dio spektra, dok crveni dio spektra prolazi kroz taj medij, dospije do tamnog pigmentnog sloja na stražnjoj strani šarenice koji ga apsorbira. Stoga se iz takve šarenice reflektiraju samo plave zrake, a oko se, ovisno o debljini strome, doima modro, svijetlo plavo ili blijedo plavo, iako ne sadrži plavog pigmenta. U albina pigment posve nedostaje, pa je boja šarenice ružičasta, jer se kroz stromu proziru šarenične krvne žile.

Pigment se može javiti u mrljastim naslagama na površini strome, pojedinačno kao madež, ili u većem broju tako da šarenica podsjeća na tigrovu ili leopardovu kožu, “iris tigrata”. Nakupina može pokrivati cijeli sektor šarenice, pa je ona dvobojna, "iris bikolor". Pojava različite boje šarenica u iste osobe naziva se het-erokromijom šarenice. Najčešće je uzrok patološki, a vrlo rijetko razvojna anom-alija.

73

CILIJARNO TIJELOCilijarno tijelo proizvodi sobnu vodicu te vrši akomodaciju leće. To je prstenasto

zadebljanje uvee trokutastog presjeka, sa užom bazom okrenutom naprijed i dvjema duljim stranama koje se susreću na zupčastoj crti (ora serrata). Za bazu se pripaja šarenica, a iza zupčaste crte nastavlja se žilnica.

Na unutarnjoj strani cilijarnog tijela razlikuju se dva pojasa. Sprijeda je cilijarni vijenac, a straga cilijarni kolut (pars plana). Na presjeku se vidi treći sastavni dio, cilijarni mišić. On čini najveći dio cilijarnog tijela.

1. Cilijarni vijenac je širok 2 do 3 mm. Gradi ga oko 70 radijarnih izdanaka, cilijarnih nastavaka, duljine 2-3 mm i visine oko 1 mm. Cilijarni nastavci lagano se izdižu prema naprijed i završavaju zaobljenim vrhom okrenutim ka ekvatoru leće. Između nastavaka, a manje i s njih, izrastaju zonularna vlakna prihvaćajući se za ek-vator leće. Zadaća zonularnih vlakana je da osiguravaju položaj leće.

2. Cilijarni kolut je širok oko 4 mm. Na unutarnjoj strani ima sitne radijarne nabore koji odgovaraju cilijarnim izdancima. Budući da ima mnogo manje krvnih žila nego cilijarna kruna, preko cilijarnog koluta se kirurški pristupa staklovini i mrežnici (pars plana pristup u intravitrealnim operacijama, 3 do 4 mm od limbusa rožnice).

3. Cilijarni mišić ima oblik prstena trokutastog presjeka. Na bazu tog trokuta prihvaća se šarenica, vanjska strana je pokrivena sklerom, a na unutrašnjoj su cili-jarni nastavci.


Histološka građa cilijarnog tijelaCilijarno tijelo je histološki građeno od 4 sloja:

1. cilijarni mišić koji sačinjava najveći dio mase cilijarnog tijela, a grade ga če-tiri skupine vlakana

2. vaskularni sloj koji je najrazvijeniji u cilijarnim nastavcima, 3. bazalna membrana koja je nastavak bazalne opne žilnice, te 4. pigmentni sloj cilijarnog tijela koji, kao i pigmentni sloj irisa, pripada slije-

pom dijelu unutarnje očne ovojnice.

Cilijarni mišić građen je od četiri grupe vlakana: meri-dionalnih, kružnih, radijalnih ili kosih, te iridealnih vlakana. Praktično su važna meridion-alna i kružna vlakna.

Meridionalna vlakna zauzimaju vanjske tri četvrtine cilijarnog mišića.

Kružna vlakna zauzi-maju prednju unutarnju četvrtinu mišića. Jako su razvijena u dalekovidnom oku zbog napora akomoda-cije, a u kratkovidnom su at-rofična jer je akomodacija malo potrebna.

Cilijarni mišić se potpuno razvije oko 15. godine. Od 45. godine postupno atro-fira, što skupa sa smanjivanjem elastičnosti leće uzrokuje presbiopiju.

Inervacija cilijarnog tijelaCilijarni mišić je inerviran parasimpatičkim vlaknima okulomotornog živca

putem kratkih cilijarnih živaca. Cilijarno tijelo sadrži i mnogo osjetnih vlakana, koja uzrokuju nesnosnu bol u akutnom glaukomu i iridociklitisu ("cilijarna bol").

75

Mehanizam akomodacije i sinkinezaAkomodaciju, ili mehanizam fokusiranja leće, obavlja cilijarni mišić. Cilijarni

mišić nema svog mišića antagonista, već tu zadaću vrše suprahorioidne lamele.Kontrakcijom cilijarnog mišića se skraćuje razmak između cilijarnih nastavaka -

time se polazište zonularnih vlakana približava njihovom hvatištu na leći, a njihov vlak smanjuje. Leća se pri tome ispupči, više prednja nego stražnja ploha, u skladu sa svojom unutrašnjom ravnotežom. Lomna jakost leće se pri tome povećava.

Kad prestane kontrakcija mišića, opuštanje napetih suprakorioidnih lamela povuče žilnicu i cilijarno tijelo prema nazad; zonularna vlakna se nategnu, pojačaju vlak na ekvator leće i leća poprima spljošten oblik prilagođen za gledanje na daljinu.

Akomodacija za gledanje na blizinu zahtijeva objedinjavanje tri akcije: za-debljavanje leće, konvergenciju, te sužavanje zjenice. Naime, istovremeno sa ako-modacijom uvijek dolazi do konvergencije i sužavanja zjenice. Ove asocirane akcije nazivaju se sinkinezom. Prenese li, dakle, pacijent pogled s udaljenog na bliski ob-jekt, zjenice će mu se suziti - to je zjenični refleks na akomodaciju i konvergenciju. Isto tako, konvergencija, refleksna ili voljna (neki ljudi mogu voljno "gledati u križ"), izazvat će akomodaciju i sužavanje zjenice. Kod emetropnih osoba postoji stalan odnos između akomodacije, konvergencije i mioze, dok je poremećen kod nekih vrsta strabizma.

Sužavanjem zjenice blokiraju se periferne zrake koje upadaju u zjenicu. Time se smanjuju sferna i kromatska aberacija, što izoštrava sliku na mrežnici. Konver-gencijom se postiže centriranje slike na foveolu (koji mišići vrše konvergenciju?).


Refleksni mehanizam akomodacije je veoma složen i ne posve poznat. Afer-entni luk ide preko vidnog, a eferentni preko okulomotornog živca. Dva su kortikalna centra za akomodaciju: refleksni u kori okcipitalne, i voljni u kori frontalne regije. Vlakna iz tih područja prekopčavaju se u pretektalnoj regiji, a potom u Edinger-Westphalvoj jezgri.

ŽILNICA Žilnica se proteže između mrežnice i bjeloočnice od nazubljene crte do vidnog

živca. Debljina joj je 02-0,5 mm. Straga ima otvor za prolaz vidnog živca, i tu je čvrsto prirasla uz bjeloočnicu. Ostali dio vanjske plohe žilnice je odvojen od bjeloočnice kapilarnim prostorom (suprakorioidni prostor) ispunjenim nježnim vez-ivom (lamina suprachorioidea), što omogućuje proces akomodacije. Unutarnja površina je pak čvrsto prirasla uz pigmentni sloj mrežnice.

Žilnica je građena od četiri lista (lamine).1. Suprakorioidni list. Nju čine lamele kolagenih i elastičnih vlakana ob-

ložene endotelom, koje se prednjim krajem drže na žilnici, a straga na bjeloočnici. Lamele pri akomodaciji djeluju kao antagonisti cilijarnom mišiću jer nakon pop-uštanja kontrakcije ovog mišića vraćaju žilnicu u prvobitni položaj. Sustav pukotina između lamela čini kapilarni prostor, spatium perichorioideale, kroz kojega se meridi-onalno prema naprijed pružaju cilijarne žile i živci na svom putu prema cilijarnom tijelu i šarenici.

2. Vaskulozni list. Grade je veliki arterijski ogranci kratkih cilijarnih arterija, venski ogranci koji se dreniraju u vrtložne vene (vortikozne vene), te vezivo.

3. Koriokapilarni list. Sastoji se od spletova kapilara koje tvore režnjiće. Za-daća im je da ishranjuju vanjskih pet slojeva mrežnice (tzv. avaskularni slojevi mrežnice).

Režnjići su veličine četvrt do pola promjera optičkog diska. Središte svakog režnjića ishranjuje prekapilarna arteriola (terminalna korioidna arteriola) koja je ogranak kratke stražnje cilijarne arterije. Svaki pojedini režnjić funkcionira nezavisno od ostalih. Oko svakog režnjića nalazi se prsten postkapilarnih venula. Postkapil-arne venule se dreniraju u vortikozne vene, koje sabiru krv iz cijele žilnice. Obično postoje četiri vortikozne vene, svaka za po jedan kvadrant.

4. Bazalni list (Bruchova membrana). Građena je od tanke mreže elastičnih vlakana, a priliježe uz pigmentni sloj mrežnice.

77

Starenjem u žilnici dolazi do degenerativnih promjena. Fibroza veziva u području spoja žilnice i cilijarnog mišića vjerojatno ima ulogu u razvoju staračke dalekovid-nosti.

Funkcija žilnicePigmentacija žilnice sprečava da svjetlost ulazi u očnu jabučicu mimo zjenice,

te tako oko djeluje kao tamna komora. Žilnica ishranjuje vanjske slojeve mrežnice. Osim toga, pomaže održavanju temperature i volumena oka. xxx

NAJČEŠĆE PATOLOŠKE PROMJENE UVEE

• DISGENEZEAniridijaKongenitalna korektopijaPolikorijaKolobom šareniceKolobom žilnice

• UPALEPrednji uveitis (iritis, ciklitis,

iridociklitis)Intermedijarni uveitis (pars plan-

itis)Stražnji uveitis (korioiditis ili

korioretinitis)Simptička oftalmijaEndoftalmitis

• TUMORINevus MelanomHemangiomMetastatski tumori

• DEGENERACIJENeovaskularizacija žilniceNeovaskularizacija šarenice

(rubeosis iridis)Miopska degeneracijaDegeneracije u sistemnim bo-

lestima

• TRAUMEIridodijalizaTraumatski iridociklitisTraumatski kolobom šareniceAblacija žilniceRuptura žilniceAblacija cilijarnog tijelaProlaps šarenice / cilijarnog

tijela / žilniceKorektopija nakon traume (ili operacije prednjeg očnog seg-

menta)Recesija komornog kuta

DISGENEZE ŠARENICE I ŽILNICEU aniridiji je šarenica nerazvijena – postoji samo atrofični uski prsten šaren-

ičnog tkiva, a zjenica je ogromna. Korektopija je ekscentrični položaj zjenice, koja je k tome i deformirana. Može

biti kongenitalna, no danas je najčešće posljedica traume ili operacije oka.Polikorija je postojanje više otvora u šarenici (višestruka zjenica). Kolobom šarenice je kongenitalni rascjep u donjem dijelu šarenice, pa zjenica

nalikuje ključanici.


Kolobom korioretine je kongenitalni rascjep žilnice i mrežnice nastao zbog nezatvaranja fetalne očne pukotine. Kroz rascjep u meridijanu na 6 sati vidi se bjeloočnica, dok ostali dio očne pozadine može biti posve uredan. Ako je rascjep ve-lik, te zahvaća makulu i/ili optički disk, prognoza za vid je veoma loša.

Liječenje. Sve malformacije šarenice je moguće kirurški korigirati. Nažalost, često su udružene s funkcionalnim i morfološkim promjenama drugih dijelova oka, pa kozmetički uspjeh ne jamči pravilan razvoj vida.

IRIDOCIKLITIS (PREDNJI UVEITIS) Upala šarenice naziva se iritis, a upala cilijarnog tijela je ciklitis. Kako je teško

razlučiti jednu upalu od druge, te kako su obično upalom zahvaćene obje strukture, najbolje je uvijek koristiti izraz iridociklitis ili prednji uveitis.

Znakovi iridociklitisa su: cilijarna ili miješana hiperemija spojnice, zamućen vid, uska ili nepravilna zjenica, te bol u području oka, obrve i slje-poočnice (cilijarna bol).

Biomikroskopom se vide proširene žile šarenice, te znakovi upalne eksudacije u prednjoj komorici: Tyndallov fenomen, prašinasti precipitati na endotelu, a u težim slučajevima Türkeova crta, Arltov trokut i hipopion. Znakovi eksudacije u prednjoj komor-ici razvijaju se na slijedeći način: iz upaljenih šaren-ičnih žila leukociti izlaze u sobnu vodicu, gdje se os-vijetljeni procjepnim svjetlom vide kao svjetlu- cave lebdeće čestice, poput čestica dima u snopu svjetla kino-projektora (Tyndallov fenomen)1. Leuko- citi se hvataju na endotel rožnice, pa ovaj izgleda kao je prašnjav (prašinasti precipitati). Ako ih je mnogo, u daljnjem toku upale talože se na endotelu u obliku okomite crte koja seže okomito od dna prednje komorice do središta rožnice (Türkeova crta), a potom u obliku zrnastih precipitata koji oblikuju Arltov trokut s bazom prema dnu prednje komorice, a vrhom prema središtu rožnice, i to tako da su grublja zrnca bliže bazi, a sitnija bliže vrhu trokuta. U najtežem slučaju leukociti se talože u dnu prednje komorice i vide se kao bijeli talog (hipopion). In-traokularni tlak je normalan ili malo povišen. Ovakav oblik iridociklitisa naziva se negranulomatoznim, a prema vrsti zamućenja sobne vodice razlikuje se serozni, fibrinozni, hemoragički ili purulentni iridociklitis. Negranulomatozni iridociklitis može imati akutan ili kroničan tok.

Rjeđi je granulomatozni oblik iridociklitisa u kojem se na šarenici jasno razabiru up-alni čvorići - granulomi. Uzroci granulomatoznog irido-ciklitisa su specifične bolesti: tuberkuloza, sifilis, te sarkoidoza.

Uzrok iridociklitisa je u 60% nepoznat, u 20%

1 Tyndallov fenomen je pojava da osvijetljena koloidna čestica reflektira svjetlo kao sekundarni izvor svjetlosti.

79

pauciartikularni juvenilni reumatoidni artritis, a u oko 20% druge autoimune bolesti ili, iznimno, infekcije.

Kod prve pojave iridociklitisa nije neophodno činiti širu obradu u smislu traženja uzroka, osim ako nema osnovane sumnje na neku podležeću bolest (npr. Bechterewljeva bolest). Kod ponovljenog iridociklitisa, osim osnovnih laboratorijskih pretraga, treba učiniti pretrage u smislu autoimunih bolesti: reuma-faktori, HLA-tip-izacija, antinuklearna antitijela, rtg pluća; nadalje, rtg sakroilijakalnih zglobova i kralježnice (kod sumnje na ankilozirajući spondilitis). Kod granulomatozniih iridocik-litisa treba učiniti pretrage na sifilis i tuberkulozu.

Liječenje. Midrijatik (smanjuje eksudaciju iz šareničnih žila, sprečava pojavu sinehija, imoblizira uveu), steroidne kapi i mast, po potrebi antireumatici u kapima, ili i oralno (kod bolova i autoimunih upala). U teškim slučajevima daju se steroidi sis-temno.

STRAŽNJI UVEITIS ( KORIOIDITIS, KORIORETINITIS)Stražnji dio uvee, korioidea, je u tako čvrstom odnosu sa mrežnicom da se up-

alne promjene jedne strukture gotovo uvijek prenose na drugu. Zbog toga se u prak-si često i ravnopravno koriste sinonimi stražnjeg uveitisa: korioiditis i korioretinitis. Upala svih dijelova uvee (šarenica + cilijarno tijelo + žilnica) naziva se panuveitis.

Kod izoliranog korioretinitisa, tj. stražnjeg uveitisa, bolesnik primjećuje mušice

ili mrlje pred okom, te smanjenu vidnu oštrinu. Korioretinitis može biti i asimptomat-ski, ili sa veoma oskudnim smetnjama, pa ih bolesnik i ne zamijeti ili im ne pridaje pažnju. Naime, što je upala bliža makuli, vidna oštrina je manja, dok upalno žarište na dalekoj periferiji očne pozadine uopće neće utjecati na vidnu oštrinu. Zamućenja staklovine, koje bolesnik opaža kao mušice ili mrlje pred okom također mogu, ali ne moraju smanjivati vidnu oštrinu.


Kod panuveitisa su smetnje kao i kod iridociklitisa, tj. prednjeg uveitisa.Svaki oblik uveitisa je uzbiljna bolest koja može teško oštetiti vid, te zahtijeva

čim ranije liječenje i traženje uzročnika. Moguće posljedice uveitisa su sekundarni glaukom, katarakta, ablacija mrežnice, te gubitak vida.

Kako su uveitisi skloni recidiviranju, potreban je redoviti oftalmološki nadzor. Nalaz na očnoj pozadini ovisi o stadiju korioretinitisa. U početnom stadiju se

vide bjeličasti eksudati, a ponekad i krvarenja. Ako su jače zahvaćene krvne žile, vidi se i znak vaskulitisa: bijele ovojnice oko krvnih žila. Kod specifičnih upala nalaze se granulomatozne promjene (granulomatozni uveitis). U staklovini flotiraju prašinaste i/ili krpičaste mutnine. Kasnije na mjestu eksudata nastaju hiperpig-mentirani ili blijedi atrofični ožiljci. Manja zamućenja staklovine se tokom nekoliko tjedana po završetku upale resorbiraju, a veća zaostaju trajno. Oštećenje vida ovisi o veličini i lokalizaciji ožiljka - što je ožiljak bliže makuli, oštećenje je veće.

Bolest traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana. Razmak između recidiva traje od nekoliko tjedana do nekoliko godina.

Uzrok. Iako se prednji i stražnji uveitis javljaju u asocijaciji s preko stotinu raz-ličitih bolesti i poremećaja, točan uzrok se rijetko nađe. Od poznatih uzroka stražn-jeg uveitisa najčešći je toksoplazmoza. Ostali česti uzroci su tuberkuloza, sarkoidoza i druge sistemne bolesti veziva, te virusi iz skupine herpesa.

81

Postupak traženja uzročnika je opisan kod prednjeg uveitisa. Liječenje. Steroidi čine osnovu liječenja kako prednjeg, tako i stražnjeg uveitisa.

Daju se topički, periokularno, a u težim slučajevima i sistemno. U najtežim sluča-jevima daju se i citostatici (npr. ciklosporin).

NAJČEŠĆI UZROČNICI STRAŽNJEG UVEITISA

INFEKCIJE

ToksoplazmozaTuberkulozaCitomegalovirus Virus herpesa simpleksaSifilis

SISTEMNEBOLESTIVEZIVA

SarkoidozaUlcerozni kolitisPauciartikularni reumatoidni artritisAnkilozirajući spondilitisBehçetova bolestReiterov sindrom

OSTALOPsorijazaTrauma oka (osobito kod djece)Multipla skleroza

SIMPATIČKA OFTALMIJATo je upalna bolest jednog oka (“simpatizirano oko”) uzrokovana senzibilizaci-

jom tog oka na antigene oslobođene iz drugog oka (“simpatizirajuće oko”) nakon perforativne ozljede, operacije ili upale. Javlja se najčešće 2-12 tjedana nakon povrede odnosno bolesti, a može se javiti i nakon mnogo godina. Manifestira se znakovima panuveitisa. Liječi se steroidima i citostaticima. Ako medikamentno liječenje nema učinka, simpatizirajuće oko se enukleira, osim ako je na njemu bolji vid nego na simpatiziranom. Prognoza je loša - često je sljepilo na oba oka.

Endoftalmitis i panoftalmitis opisani su u poglavlju o oftalmološkim hitnos-tima.

MELANOM Melanom je najčešći i najmaligniji tumor uvee. Nastaje primarno, iz pigmentnih

stanica uvee. Izgleda kao smeđi plosnati ili izbočeni čvorić.Melanom šarenice je obično lako uočljiv, pa se rano otkriva, a time i uspješnije

liječi. Svaka nova pigmentacija na šarenici treba pobuditi oprez i zahtijeva pomno praćenje i otkrivanje znakova maligniteta - raste li, izdiže li se, je li vaskularizirana.

Melanome drugih lokalizacija je teže otkriti zato što se smetnje mogu javiti ve-oma kasno. Naime, bolesnik primjećuje promjene u vidnoj oštrini tek kad melanom zahvati središnje dijelove očne pozadine. Ako je melanom smješten na dalekoj periferiji, može narasti veoma velik, pa i dati i udaljene metastaze, prije nego dose-gne središnje dijelove očne pozadine i izazove smetnje.


Dijagnoza melanoma se postavlja prosvjetljavanjem oka Langeovom svjetiljkom, ultrasonografijom očne jabučice, te fluoresceinskom retinoangiografijom.

Važna je diferencijalna dijagnostika između melanoma i nevusa uvee. Nevus se u pravilu ne izdiže nad okolinom, ne raste, te nema patološke vaskularizacije.

Liječenje. Više od stotinu godina enukleacija oka zahvaćenog melanomom bila je jedini način liječenja. Danas postoji nekoliko načina liječenja koji su još u pokus-noj fazi, ali njihovi rezultati veoma ohrabruju.

Veoma mali tumori mogu se fotokoagulirati laserom ili kriokoagulirati. Srednje veliki tumori (veličine graška) ozračuju se brahiterapijom ili pomoću ciklotrona. Zračenje uzrokuje smrt malignih stanica i skvrčenje tumora. No, tumor često ne nestane u potpunosti. Osim toga, zračenje oštećuje leću, mrežnicu i vidni živac, uzrokujući postupno smanjenje vida.

Brahiterapija (liječenje otvorenim izvorom zračenja) se izvodi tako da se na bjeloočnicu povrh melanoma prišije pločica sa radioaktivnim materijalom. Ova met-oda najviše obećava iako još nema rezultata dugoročnih ispitivanja.

Kod ozračivanja ciklotronom na očnu jabučicu se kirurški pričvrsti mala metalna oznaka koja potom služi kao meta za usmjeravanje zraka. Za sad se ovaj način liječenja primjenjuje u samo nekoliko središta u svijetu.

U pokusnoj je fazi i liječenje resekcijom stijenke očne jabučice, te imunoterapija protiv melanoma.

HEMANGIOMIako se hemangiomi mogu naći na bilo kojem dijelu uvee, najčešći su na žil-

nici. Mogu biti asocirani sa hemangiomima u drugim regijama usklopu sindroma Sturge - Weber. Obično se ne izdižu mnogo nad okolinom i neoštro su ograničeni od okolnog normalnog vaskularnog tkiva žilnice. Dijagnoza se postavlja fluorescein-skom angiografijom i ultrasoografijom.

Liječenje. Ukoliko je uopće potrebno, tumor se fotokoagulira laserom.

Enukleacija očne jabučice83

Malignom oka, teška trauma s velikim gubitkom očnih tkiva, simpatička of-talmija i bolno atrofično oko mogu biti indikacija za odstranjenje očne jabučice.

Zahvat se izvodi u općoj anesteziji. Spojnica se preparira, oči mišići se odvoje od njihovog hvatišta na očnoj jabučici, potom se škarama ulazi iza tako oslobođene jabučice i prereže vidni živac. Slobodni krajevi mišića i spojnična vrećica se sašiju kako bi buduća očna proteza bila pokretna.

Tri do šest tjedana nakon enukleacije bolesniku se može postaviti očna pro-teza. To je plastična ili staklena školjka izrađena prema otisku bolesnikove prazne spojnične vrećice, i obojena tako da pristaje preostalom oku. Proteza se umeće između vjeđa u spojničnu vrećicu i pokretljiva je sukladno kretnjama preostalog oka.

Rano postavljanje i stalno nošenje očne proteze osobito je važno kod djece, u protivnom može doći do zaostajanja rasta orbite i disporoporcije lica.

Bolesnik sa samo jednim okom nema percepcije dubine. Tokom godinu dana većina bolesnika nauči procjenjivati dubinu prostora preostalim okom. Zato osobe koje se služe samo jednim okom (bilo anatomski, bilo funkcionalni monokulusi) tokom prve godine po nastajanju monokularnosti ne smiju upravljati motornim voz-ilom.

MREŽNICA (RET-INA; UNUTRAŠNJA OČNA OVOJNICA)

Građa mrežniceUnutarnja očna ovojnica ili

mrežnica oblaže cijelu unutarnju stranu srednje ovojnice, od op-tičkog diska do ruba zjenice. Dva su glavna dijela mrežnice: optički dio veoma složene građe, koji seže do zupčaste crte, te slijepi


dio koji oblaže cilijarno tijelo i šarenicu. Slijepi dio sastoji se od šareničnog i cilijar-nog dijela, a grade ga samo dva sloja stanica, pigmentni sloj i sloj kubičnih stanica. Kubične stanice na šareničnom dijelu su pigmentirane, što smanjuje propusnost šarenice za svjetlo.

Na optičkom dijelu mrežnice posebno se građom ističu optički disk (papila vid-nog živca) i žuta pjega, te krvožilni crtež.

Optički disk je bjelkasto područje promjera 1,5 mm, a nalazi se 4 mm nazalno od stražnjeg pola očne jabučice. Normalni optički disk je plitko diskoidno udubljen (fiziološka ekskavacija), pa je naziv “optički disk” ispravniji od naziva “papila vidnog živca”. U području optičkog diska sastaju se aksoni ganglijskih stanica cijele mrežnice, dobivaju mijelinizaciju i izlaze iz očne jabučice ujedinjeni u vidni živac. Na optičkom disku nema drugih mrežničnih elemenata, pa je taj dio nesposoban za primanje svjetlosnih podražaja. Zato se projekcija optičkog diska na vidnom polju naziva slijepa pjega ili cekalni skotom. Na optičkom disku počinje grananje središnje mrežnične arterije i vene.

Mrežnica osigurava vidnu oštrinu (središnji vid), širinu vidnog polja (periferni vid), osjećaj svjetla, osjećaj boje, osjećaj kontrasta, osjećaj sjajnosti, osjećaj pokreta, te percepciju prostora.

Područja mrežnicePodručje promjera oko 6 mm kojem se u središtu nalazi foveola naziva se

središnjom mrežnicom. Cijelo preostalo područje sve do nazubljene crte naziva se perifernom mrežnicom.

Središnja mrežnica je znatno deblja od periferne. Razlog tome jest znatno veća gustoća fotoreceptora, osobito čunjića, te njima pridruženih bipolarnih i ganglijskih stanica. Središnja mrežnica sadrži pretežno čunjiće, a periferna pretežno štapiće.

U središnjoj mrežnici razlikuje se nekoliko koncentričnih područja različite građe. Pojednostavljeno prikazano, od središta prema periferiji to su: foveola, fovea, parafovea i perifovea. Sva četiri područja zajedno čine žutu pjegu.

Promjer makule je 5 mm; središnje područje od 3 mm je jače žućkasto pig-mentirano, a okružuje ga slabije pigmentirani pojas širine 1 mm. Žućkastu boju mak-uli daje ksantofilni pigment lutein koji se nalazi u aksonima čunjića. Svrha pigmenta-cije makule jest filtriranje zraka male valne duljine. Time se područje najoštrijeg vida dodatno štiti od jarkog svjetla i, osobito, od ultraljubičastih zraka koje nije zaustavila leća. Slikovito rečeno, lutein djeluje poput sunčanih naočala za središnju mrežnicu.

Foveola je visoko specijalizirano područje mrežnice koje se građom razlikuje i od središnje i od periferne mrežnice. Promjer mu je oko 200 µm. U foveoli su sami čunjići, a štapića tu uopće nema. Čunjići su složeni na način koji im omogućuje na-jveću gustoću – u obliku šesterokutnog mozaika. U foveoli je mrežnica najtanja jer je svedena samo na čunjiće. Najstrože središte foveole opet ima posebnu građu. To je tzv. središnji otok, promjera 50-75 µm. U središnjem otoku su čunjići duži nego i u jednom drugom dijelu mrežnice, a također uopće nema čunjića za plavu boju. Dru-gim riječima, u samom središtu najoštrijeg vida postoji fiziološki skotom za plavu boju.

Foveola se nalazi u središtu fovee. Fovea je područje ljevkastog oblika zbog radijalne distorzije slojeva mrežnice. Naime, u fovei su prisutni svi slojevi, samo su radijalno “razvučeni” te se postupno “uspravljaju” od foveole prema periferiji. Promjer fovee je 1,5 mm. Stanjivanje fovee završava po osmom mjesecu života, a potpuni razvoj fovee je zaključen po četvrtoj godini.

85

Foveu okružuje niski cirkularni nabor kojega grade izmješteni drugi i treći neuroni foveolarnih čunjića. U tom naboru su ganglijske stanice veoma brojne – složene su u čak šest slojeva. Taj se nabor zove fovealni nabor ili parafovea. Para-fovea je najdeblji dio mrežnice.

Parafovea je okružena područjem koje se naziva perifovea. Perifovea je, dakle, pojas makule koji okružuje parafoveu.

xx tu slika peri – parafovee xx

OFTALMOSKOPIJAOftalmoskopiju treba raditi u što tamnijoj

prostoriji. Ako je zjenica preuska za oftalmoskopiju, treba je proširiti kapima 1%-tnog tropikamida. Zjenicu se ne smije širiti ako je:

1. Prednja komorica plitka - sumnja na glaukom uskog kuta (korijen šarenice u midrijazi zatvorit će komorni kut)

2. Ako postoji neurološka bolest ili ozljeda (zjenice su pokazatelji promjena u stanju mozga)

3. Ako je oko teško ozlijeđeno.Novorođenčad ima usku zjenicu koja se teško dilatira, pa večer prije pregleda

treba u oko staviti skopolaminsku mast. Djeca imaju široke zjenice. U starosti su zjenice uske, a mediji skloni zamućenju (gerontokson, katarakta, mutnine u stak-lovini).

PROSVJETLJAVANJE ZJENICE


Oftalmoskopija počinje promatranjem crvenog odraza u zjenici. Oftalmoskop se uključi i podesi na +5 Dpt, pa se sa udaljenosti od 15 cm promatra crveni odraz. Bolesniku kažemo da gleda gore, dolje, pa u jednu i drugu stranu. Ako se u zjenici ne dobije jedno-liki crveni odraz, znači da postoji zamućenje u medijima. Ako zamućenje postoji, prema paralaktičkom kretanju mutnine i fokusiranjem oftalmoskopa odredimo u kojem mediju se nalaze (rožnica, prednja komorica, leća, staklovina).

Prosvjetljavanjem jednostavno otkrivamo kataraktu i mutnine u staklovini. Mut-nine u staklovini pri pokretima oka flotiraju, dok su u drugim prozirnim medijima fiksirane i vidi se samo paralaktičko kretanje.

Potom promatramo očnu pozadinu.

PROMATRANJE OČNE POZADINEKad se govori o oftalmoskopiji, misli se prvenstveno na direktnu oftalmoskopiju.

Tehnika direktnog oftalmoskopiranja se brzo i lako uči, slika je povećana do 15 puta, direktni oftalmoskop je jeftin, lagan i jednostavan za rukovanje.

Oftalmoskop se postavi na nultu dioptriju. Oftalmoskop držimo desnom rukom oslon-jen na desnu obrvu, a lijevu ruku polažemo na bolesnikov potiljak. Bolesnik treba uperiti pogled preko našeg desnog ramena u daljinu. Potom oftalmoskopom potražimo crveni odraz u zjenici i polako mu se približavamo dok na udaljenosti od 2-3 cm od pacijentovog oka ne razaberemo krvne žile očne pozadine. Tada, ne sklanjajući pogled, izoštrimo sliku mijenjanjem dioptrijske snage oftalmoskopa.

Analiziramo, optički disk, žilni crtež, makulu, interpapilomakularni predio te periferiju očne pozadine (tj. područje izvan lukova temporalnih krvnih žila), boju i reljef očne pozadine

Kod optičkog diska treba obratiti pozornost na edem, ekskavaciju, bljedilo, dislokaciju žilnog lijevka i vaskularne abnormalnosti.

Dječja mrežnica je sjajna, hiperrefleksna, a žile često izvijugane. Kod odraslih su žile ravne, a kod starih ljudi su opet izvijugane, ali i nejednakog lumena, što je uzrokovano sklerozom žila.

Arterije su svijetlo crvene, a vene tamno crvene boje i za trećinu deblje od ar-terija. Pulsacija mrežničnih vena je rijetka, ali normalna pojava. Nastaje zato što je intraokularni tlak blizu tlaka u venulama. Pulsacije mrežničnih arteriola, izuzev u djece, obično su patološke. Nastaju zbog previsokog očnog tlaka, kao u glaukomu, ili zbog preniskog tlaka u oftalmičkoj arteriji (stenoza karotide).

Fovea centralis (macula lutea) je ovalno područje promjera 1,5 mm, što odgo-vara kutu od 5 lučnih minuta. Makula i područje od 0,5 mm oko makule nema krvnih žila. Foveola je središnji dio makule, promjera oko 0.25 mm (0.54 lučne sekunde). To je najtanji dio mrežnice koji sadrži samo čunjiće i vlakna vidnog živca. Fovea je zbog sadržaja luteina nešto tamnija od okolne mrežnice, a u samom središtu se poput perlice nazire blistavi foveolarni odraz (umbo).

Zdrava žuta pjega je tamno narančasta sa blistavim foveolarnim refleksom pop-ut perlice u samom središtu. U makuli se u starijih osoba mogu naći znakovi senilne makularne degeneracije, vrlo česti uzroci slabljenja vida u starosti.

Oftalmoskopom se lako dijagnosticiraju ne samo bolesti mrežnice i žilnice, već i vaskularne promjene u hipertenziji, aterosklerozi i dijabetesu.

87

Normalna očna pozadina je jednolike svijetlo narančaste boje. Ta boja ovisi o gustoći pigmenta u pigmentnom sloju mrežnice i u intervaskularnim prostorima žil-nice. Kod tamnijih rasa je tamnije boje. Promatramo nalaze li se na njoj patološke promjene: krvarenja (crvena), eksudati (bijeli), hiperpigmentacije (tamno sive). Također treba promotriti i reljef očne pozadine. Izdizati se može odignuta mrežnica, upalno žarište, makula u vlažnoj formi senilne makularne degeneracije, tumorski

čvor.

INDIREKTNA OFTALMOSKOPIJATehnika indirektne oftalmoskopije je mnogo složenija i uči se teže od direkt-

ne oftalmoskopije. Pregled se obavlja u zamračenoj prostoriji na ležećem pacijentu s dobrom

midrijazom. Ispitivač nosi oftalmoskop na glavi, a jednom rukom drži posebno kon-struiranu leću. Drugom rukom po potrebi nježno utiskuje bjeloočnicu (tzv. skleralna depresija), tako da može prikazati cijelu očnu pozadinu do nazubljene crte.

Indirektni oftalmoskop daje stereoskopsku sliku, a jednim pogledom se može obuhvatiti gotovo cijela očna pozadina. Zato je ova tehnika nezamjenjiva i obvezat-na kod svih bolesti stražnjeg očnog segmenta, a osobito dijabetičke retinopatije, ret-inopatije nedonoščadi i ablacije mrežnice.

FLUORESCEINSKA ANGIOGRAFIJA I FOTOGRAFIRANJE OČNE POZAD-INE

Snimanje se obavlja fotoaparatom montiranim na biomikroskopu (u oftalmo-loškom žargonu - “fundus-kamera”). Pacijentu se u kubitalnu venu ubrizga bolus


fluoresceinskog kontrasta. Potom se snimi niz fotografija očne pozadine u brzom slijedu kako bi se moglo pratiti punjenje i pražnjenje mrežničnih žila kontrastom. Tako se otkrivaju krvožilni defekti (okluzije, propuštanje), abnormalnosti makule i pigmentnog sloja mrežnice. Ova je pretraga osobito važna u dijabetičkoj retinopatiji i bolestima žute pjege.

ELEKTRORETINOGRAFIJAElektroretinogram bilježi male

promjene voltaže koje se pojavljuju kad svjetlo padne na mrežnicu. Odraz su električnih zbivanja u sloju fotoeceptora i bi-polarnim stanicama mrežnice. Elektroret- ino-gram bilježi promjene u cijeloj mrežnici, pa nalaz može biti normalan i kad je dio mrežnice oštećen. Ispitivanje se vrši po-moću elektrode u kontaktnoj leći na rožnici, a druga je elektroda na čelu. Ova je pretraga osobito važna u retinitis pig-mentosa.

ELEKTROOKULOGRAFIJAElektrookulogram bilježi potencijal

mrežnice u mirovanju. Pokazatelj je odnosa između fotoreceptora i mrežn-ičnog pigmentnog epitela, pa je pore-mećen kad je ovaj odnos narušen, kao u ab-laciji mrežnice i retinitis pigmentosa. Is-pituje se pomoću dvije elektrode postavljene u lateralni i medijalni očni kut.

ULTRAZVUKKoristi se kad se unutrašnjost oka ne

može pretražiti oftalmoskopijom (npr. zbog zamućenih prozirnih medija). Ultrasonografija se koristi u dijagnostici ablacije mrežnice iza neprozirnih očnih medija, te okularne i orbitalne patologije, osobito tumora i distireoidne orbitopatije.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE MREŽNICE

• DISGENEZEKolobom mrežniceMedularna vlaknaTortuozitet mrežničnih žilaAngioidne pruge

POSTNATALNE BOLESTIPrematurna retinopatija (ret-

• DEGENERATIVNE BOLESTIDegeneratio senilis maculaeDrusae retinae Ablatio retinae RetinoschisisDegeneratio toxica (lijekovi,

metaloze)

89

rolentalna fibroplazija)

VASKULARNE BOLESTIHipertenzivna retinopatijaOkluzija vene/ogranka središnje

mrežnične veneOkluzija arterije/ogranka

središnje mrežnične arterije

METABOLIČKE BOLESTIDijabetička retinopatija

UPALERetinitis (chorioretinitis)- idiopatski- virusni (citomegalovirus)- bakterijski: specifični, septički- protozoe – toxoplasmosistoksički (metallosis kod intraok-

ularnih stranih tijela)

• DISTROFIJE MREŽNICERetinitis pigmentosaDegeneratio iuvenilis retinae (mb. Stargardt)Degeneratio punctata albescensFundus albipunctatusDegeneratio myopica

TRAUMECommotio retinae Ablatio retinaeHaemorrhagia retinaeCorpus alienumMaculopathia helioeclyptica

TUMORIRetinoblastomaHaemangiomaAstrocytoma

DISGENEZE MREŽNICE

FIBRAE MEDULLARESTo su mijelizirana vlakna vidnog živca u mrežnici, gdje normalno nema mijelin-

izacije. Nalaze se uz optički disk u razini okolne mrežnice, bijele su boje i izgledaju poput plamenčića koji se pružaju s ruba diska. Ne utječu na vid.

TORTUOSITAS VASORUM RET-INAE CONGENITA

Mrežnične krvne žile su zmijoliko izvijugane, dok se normalno protežu u bla-gim lukovima. Promjena ne utječe na vid.

PREMATURNA RETINO-PATIJA (RETINOPATIJA NEDONOŠČADI)

Razvoj krvnih žila mrežnice za-vršava tek nakon rođenja. Nezrela mrežnica nedonoščadi ponekad reagira na povišeni parcijalni tlak CO2

vazokonstrikcijom i obliteracijom krvnih žila na periferiji mrežnice. U daljnjem toku na


granici ishemične mrežnice razvijaju se neovaskularizirane membrane koje urastaju u staklovinu i uzrokuju ablacija mrežnice. Ponekad su te membrane guste i obilne tako da prožmu cijelu staklovinu sve do iza leće – otuda stari naziv ove bolesti, ret-rolentalna fibroplazija. Ako se bolest ne otkrije na vrijeme i ne liječi, posljedice po vid mogu biti tragične.

Čimbenici rizika za pojavu prematurne retinopatije Što su porođajna težina i gestacijska dob djeteta niže, rizik je veći. Tako čak

90% djece s porođajnom težinom manjom od 700 g ima neki stupanj retrolentalne fibroplazije.

Povišena koncentracija kisika je dokazana kao čimbenik rizika, no danas je transkutanim praćenjem razine kisika u krvi ta opasnost minimalizirana. Ironija je da je sa usavršavanjem tehnologije održavanja djece male porođajne težine na životu porasla i učestalost retinopatije nedonoščadi jer preživljava sve veći broj sve sitnije djece.

Primjena surfaktanta telećih pluća u liječenju neonatalnog respiratornog dis-tresa povezana je sa smanjenim rizikom pojave retinopatije nedonoščadi, vjerojatno usljed bolje funkcije pluća.

Veoma je vjerojatno da slabije osvjetljenje okoline nedonoščeta također sman-juje rizik.

Tradicionalno se smatra da ova bolest nastaje postnatalno. No, čini se da su kronična intrauterina hipoksija i zastoj rasta ploda također rizici za razvoj retinopatije nedonoščadi. Naime, kod neke nedonoščadi se razvijeni oblik bolesti nađe već dan-dva nakon poroda, što znači da je postojala i prije rođenja. Oko trećine svih sluča-jeva uzrokovano je prenatalnim čimbenicima.

Liječenje. Nedonošenom djetetu treba pregledavati očnu pozadinu indirektn-im oftalmoskopom u midrijazi svakih tjedan dana do termina kad se trebalo nor-malno roditi, potom sve rjeđe. Kod razvijene retinopatije provodi se kriokoagulacija ili fotokoagulacija zahvaćene mrežnice da bi se spriječilo daljnje napredovanje promjena.

VASKULARNE BOLESTI MREŽNICE

Vaskularni poremećaji mrežnice zrcalo su vaskulopatija u cijelom tijelu, odnosno, na osnovu promjen amrežničnih krvnih žila može se procijeniti stanje kr-vnih žila drugdje u tijelu, pa čak i dati prognozu quoad vitam.

Opskrba mrežniceKrvne žile mrežnice, središnja mrežnična arterija i vena, pristupaju očnoj

jabučici u osi vidnog živca. Na sredini optičkog diska se granaju u gornju i donju granu, a svaka od njih još i u temporalni i nazalni ogranak. Ova četiri ogranka (gornji i donji temporalni, gornji i donji nazalni) dalje se granaju po cijeloj mrežnici, ostavl-jajući široko područje oko makule avaskularnim. Arterije mrežnice su narančastocr-vene, a vene tamnocrvene i za trećinu deblje od odgovarajuće arterije.

Mrežnica ima dva izvora opskrbe krvlju. Površinom mrežnice koja graniči sa staklovinom pružaju se ogranci mrežničnih krvnih žila koji vaskulariziraju Unutarnjih pet i pol slojeva. Vanjska četiri i pol sloja mrežnice opskrbljuju se difuzijom iz kori-okapilarnog sloja žilnice.

91

Opskrba mrežnice je veoma delikatna. Ogranci središnje mrežnične arterije su terminalni i međusobno ne anastomoziraju, pa okluzija ogranka uzrokuje nepo-pravljivu ishemiju odgovarajućeg dijela mrežnice. Sama opskrba iz žilnice nije dovoljna da nadomjesti gubitak. Valja imati na umu da je mrežnica živčano tkivo i da, kao i mozak, može trpjeti ishemiju samo nekoliko minuta - potom nastaju nepo-pravljiva oštećenja. Ne intervenira li se uspješno pola sata do sat nakon okluzije središnje mrežnične arterije ili njenog ogranka, nastupit će trajno sljepilo odgova-rajućeg dijela mrežnice.

HIPERTENZIVNA RETINOPATIJAPromjene mrežnice u arterijskoj hipertenziji pokazatelj su stanja krvožilja u

drugim organima, zato pregled očne pozadine treba biti sastavni dio obrade i praćenja hipertoničara.

Hipertenzivna mrežnična vaskularna bolest stupnjuje se u četiri stupnja.

I stupanjOvaj stupanj odražava početne hipertenzivne promjene na krvnim žilama. Ar-

terije su uže, sjajnijeg refleksa pa podsjećaju na srebrnu ili bakarnu žicu. Često su nejednakog lumena - mjestimice su sužene ili proširene.

II stupanj U ovoj fazi vide se promjene na arterijama kao u prvom stupnju (uske arterije

nejednakog kalibra), te promjene u toku vena: na mjestu gdje se križaju s arterijama lumen im je sužen (Gunnov znak), kut križanja je promijenjen (Salusov znak), što je posljedica pritiska arterije na venu. Ponekad se vide tvrdi eksudati i sitna krvarenja mrežnice. Ove su promjene posljedica ireverzibilnih morfoloških promjena u žilnim stijenkama i znak su generalizirane vaskularne bolesti.

III stupanjUz promjene drugog stupnja vide se znakovi bolesti mrežnice - edem, krvar-

enja te meki eksudati na mrežnici. Meki eksudati su posljedica ishemije u sloju vlakana vidnog živca, koja uzrokuje zastoj u aksonalnom transportu. Znak su ma-lignog ili brzog pogoršanja hipertenzije, te dekompenzirane generalizirane vasku-larne bolesti.

Prosječno trajanje života nakon dijagnosticiranja promjena trećeg stupnja je oko dvije i pol godine.


IV stupanjČine ga promjene trećeg stupnja sa edemom optičkog diska. Četvrti stupanj

mrežničnih promjena u hipertenziji znak je teških promjena u živčanom sustavu, srcu i bubrezima. Kod produženog trajanja četvrtog stupnja hipertenzivne retino-patije često se razvija zvjezdoliki tvrdi eksudat u makuli. Takvi pacijenti imaju lošu prognozu - prosječno trajanje života nakon dijagnosticiranja promjena IV stupnja

93


je oko 11 mjeseci.

STUPNJEVANJE HIPERTENZIVNIH MREŽNIČNIH PROMJENA

NALAZ NA MREŽNICI OPĆE STANJE

I°

Arterije uže i sjajnijeg re-fleksa, nejednakog lumena

Benigna hipertenzija; dobro stanje srca i bubrega.

II°

I° + znakovi arterio-venske kompresije (Gunn, Salus)

Trajno povišen krvni tlak; opće dobro stanje

III°

II°+ mrežnična krvarenja i eksudati

Dekompenzirana generaliz-irana vaskularna bolest.

Životni vijek još oko 2,5 god. I

V°III° + edem papile Teška org. oštećenja srca,

bubrega, mozga. Životni vijek još oko 11 mj.

VENSKA RETINOPATIJA1. Okluzija središnje mrežnične

vene2. Okluzija ogranka središnje

mrežnične veneOkluzija mrežnične vene može

zahvatiti središnju venu mrežnice ili samo jedan njezin ogranak. Pojava joj je vezana uz hipertenziju, aterosk-lerozu, dijabetes, hematološke pore-mećaje (policitemija, leukemija). Op-strukcija toka može biti potpuna ili djelomična. Posljedica joj je stag-nacija toka krvi i porast tlaka u mrežn-ičnim žilama. Porast tlaka uzrokuje kr-

95

varenje i edem mrežnice (cijele ili samo dijela, ovisno je li zahvaćena središnja vena ili njen ogranak) i optičkog diska. Ishemija mrežnice nakon nekoliko tjedana izaziva stvaranje krhkih novih krvnih žila mrežnice, a ponekad i šarenice s posljedičnim neovaskularnim glaukomom (slično kao u proliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji).

Simptom okluzije mrežnične vene je nagli bezbolni potpuni ili djelomični gubitak vida (ovisno o lokalizaciji i veličini opstrukcije).

Liječenje. Nikakva terapija, npr. antikoagulantima ili fibrinoliticima, ne popravlja vid. Kod pojave neovaskularizacija provodi se laserska fotokoagulacija.

OKLUZIJA MREŽNIČNE ARTERIJE 1. Okluzija središnje mrežnične arterije2. Okluzija ogranka središnje mrežnične arterije

Najčešći uzrok okluzije mrežnične arterije je ateroskleroza, točnije - embolizacija materijalom sa ateroma karotidne arterije. Oftalmoskopski, mrežnica je mliječno bijela i edematozna (cijela ili samo dio, ovisno je li zahvaćena središnja arterija ili ogranak), a područje makule se na toj bijeloj podlozi ističe kao jarko crvena mrlja („mrlja trešnjeve boje“). Arterije su ispražnjene, uske, nalik na bijele niti.

Simptom je nagli gubitak ili jaka redukcija vida. Diferenciranje od okluzije mrežn-ične vene može se postaviti samo oftalmoskopskim pregledom.

Liječenje. Okluzija središnje mrežnične arterije je oftalmološka hitnost i liječenje treba započeti odmah - nepopravljivo oštećenje mrežnice razvija se već nakon sat vremena ishemije. Liječenje se svodi na povećanje protoka i širenje lumena za-hvaćene mrežnične arterije kako bi se embolus pomaknuo u distalniji, manji ogranak. Pacijenta se postavi u Trendelenburgov položaj, daje mu se da diše smjesu 95 % kisika s 5% ugljičnog dioksida (ili da diše kroz papirnatu vrećicu), masira se oko, daje inhibitor karboanhidraze (500 mg acetazolamida), učini para-centeza prednje komorice. U nekim oftalmološkim centrima se u prvih nekoliko sati po okluziji angiografijom locira oftalmička arterija i u nju daje fibrinolitik.

Davanje inhibitora agregacije trombocita (aspirin) smanjuje vjerojatnost ponavl-janja epizode vaskularne okluzije.

DIJABETIČKA RET-INOPATIJA

Dijabetička retino-patija je vodeći uzrok slje- poće u razvijenim zemljama. Razvija se u 50% svih di-jabetičara, a učestalost joj ras-te s trajanjem bolesti. Na- kon 20 godina trajanja di-jabetesa više od 90% di-jabetičara ima neki oblik di-jabetičke retinopatije. Fak- tori rizika za pojavu i napre-dovanje dijabetičke retino-patije su: loša metabolička kon-trola, nasljedna sklonost, ar-terijska hipertenzija, hiper- lipo-proteinemija, uremija/hemodijaliza, trudnoća, pušenje, te uzimanje kontraceptiva. Svaka trudnica s dijebetesom mora biti pod intenzivnim oftalmološkim nadzorom.


Tri su glavna oblika ili stadija dijabetičke retinopatije: proliferativni, preprolifer-ativni i neproferativni oblik.

Neproliferativna dijabetička retinopatija

Ovaj oblik je ograničen samo na mrežnicu. Posljedica je slabljenja i prop-uštanja žilnih stijenki. Naime, dugotrajna hiperglikemija oštećuje krvne žile te one postaju propusne za proteine, lipide i tekućinu. Osim toga, eritrociti postaju rigidni i otežano prolaze kroz mrežnične kapilare koje su često uže od promjera eritrocita. Promjene krvnih žila i eritrocita urađaju slabom opskrbom mrežnice.

Najranije promjene su propuštanje kapilara i nakupljanje eksudata u mrežnici, što se može vidjeti samo fluoresceinskom angiografijom. Prve oftalmoskopski vidljive promjene su proširenje vena i kapilarne mikroaneurizme. Ove mikroaneur-izme se na fundusu vide kao sitne crvene točkice. Kasnije se javljaju mrljasta krvar-enja i tvrdi eksudati. Tvrdi eksudati su proteinski depoziti u obliku bijelih mrlja na mrežnici različite veličine. Poseban problem čini propuštanje žila u području makule, zbog čega nastaje edem makule praćen smanjenjem vidne oštrine.

Prepoliferativna dijabetička retinopatija U preproliferativnom stadiju se osim veoma izraženih promjena neproliferat-

ivnog stadija nalaze i meki mrežnični eksudati koji izgledaju poput čuperka vate. Posljedica su zastoja aksonalnog transporta u vlaknima vidnog živca. Meki eksudati su obično znak da će se u idućih nekoliko mjeseci razviti proliferativne promjene mrežnice.

97


Proliferativna dijabetička retinopatija Slabo ishranjena mrežnica luči medijatore koji izazivaju stvaranje - proliferaciju

novih krvnih žila. Te nove krvne žile nisu normalne građe, već su krhke, sklone

propuštanju eksudata i krvarenjima. u početku su ograničene samo na mrežnicu, no kasnije urastaju u staklovinu praćene vezivnim tkivom u obliku membrana. Sazrijevanjem fibrovaskularnih membrana dolazi do povlačenja i odizanja mrežnice - to jest trakcijske ablacije mrežnice. Posljedica je teško oštećenje vida.

Proliferativna dijabetička retinopatija je prisutna kod 20% pacijenata nakon deset godina trajanja dijabetesa melitusa.

99

Dijabetička makulopatija xxx

Liječenje dijabetičke retinopatijeDijabetička retinopatija je, kao i hipertenzivna retinopatija, posve bezbolna i pa-

cijent je dugo nije svjestan. Kad pa-cijent konačno primijeti smetnje vida, oko je često nepopravljivo oštećeno. Zato svaki dijabetički pa-cijent mora najmanje jednom godišnje doći na oftalmološki preg-led. Oftalmolog će prema težini ret-inopatije odrediti i češće kontrole kako bi se na vrijeme poduzelo liječenje laserom.

Laserska fotokoagulacija u mnogim slučajevima djelotvorno sprečava pojavu i izaziva povlačen-je neovaskularizacija mrežnice. Često je neophodna i na očima koje nemaju nikakvih smetnji vida. Lasersko liječenje znači točkasto fotokoaguliranje mrežnice na velikom broju mjesta - često i do 2000, na jednom dijelu mrežnice ili po cijeloj perifernoj mrežnici (panretinalna fotokoagulacija). Na mjestu fotokoagula-cije razvijaju se anastomoze s korioidnom cirkulacijom te se tako popravlja ishrana mrežnice. Liječenje se provodi u nekoliko seansi. Ponekad se kao posljedica laser-skog liječenja jave smanjenje perifernog vida, smanjenje noćnog vida, a samo izn-imno i smanjenje središnje vidne oštrine. Bez obzira na ove posljedice, neuspore-divo je veći rizik za vid ne učiniti potrebnu lasersku fotokoagulaciju.

Vitrektomija je mikrokirurški zahvat kojim se liječe komplicirane ablacije mrežnice uzrokovane trakcijom staklovine ili vitreoretinalnim proliferacijama. Također se izvodi i kod velikih krvarenja u staklovini, endoftalmitisa i nekih trauma oka. Obavlja se pod operacionim mikroskopom. U području ravnog dijela cilijarnog tijela, koje je veoma slabo vaskularizirano, načine se tri otvora za instrumente debljine igle. Kroz jedan otvor se uvodi izvor hladnog svjetla, kroz drugi infuzija, a kroz treći neki od instrumenata. Najvažniji instrument je vitrektom kojim se staklov-ina i membrane sijeku i aspiriraju. Koriste se i drugi mikroinstrumenti – kukice, for-cepsi, škarice, pa endolaser i endokoagulator. Pomoću njih se odstrane membrane, no i staklovina se posve odstrani jer je ona medij u kojem rastu proliferacije. Staklov-ina se nadomjesti fiziološkom otopinom, posebnim plinom, zrakom ili silikonskim uljem.


Vitrektomija je agresivan zahvat i krajnje rješenje koje se odabire kad nikakvo drugo liječenje ne daje koristi. Kod dijabetičke retinopatije se u 60-70% očiju nakon vitrektomije uspostavi vid koji omogućava samostalno kretanje ili i bolji.

Ostale očne promjene kod dijabetesaDijabetička retinopatija je najteža očna komplikacija dijabetesa. No, dijabetes

može oštetiti bilo koji dio organa vida. Komplikacije na oku nisu specifične isključivo za dijabetes, viđaju se i u nekim drugim bolestima, no kod dijabetičara su učestalije i imaju lošiju prognozu.

Tako su kod dijabetičara češći hordeolumi i kronični blefaritisi, i češće se kompliciraju kao i sve ostale infekcije. Ulkusi rožnice imaju teži tok i sporije za-rastaju nego kod inače zdravih ljudi.

Kod dijabetičara je češći i iridociklitis, pa se često govori o dijabetičkom irido-ciklitisu.

Glaukom otvorenog kuta se nalazi u oko 20% dijabetičara.Neovaskularizacije se ne javljaju samo na mrežnici, već i na šarenici.

Neovaskularizacije šarenice (rubeosis iridis) krhke su i sklone krvarenju. Neovasku-larizacije se često prostiru do komornog kuta gdje sprečavaju odvođenje sobne vodice uzrokujući neovaskularni glaukom.

Dijabetička katarakta se morfologijom ne razlikuje od obične senilne katar-akte, već se izdvaja zato što se katarakta u dijabetičara javlja tri puta češće i mnogo ranije nego u prosječnoj populaciji. Nakon operacije katarakte češće su komplikacije i gotovo redovito se pogorša dijabetička retinopatija.

Promjena razine glukoze u krvi izaziva promjene u leći - kod porasta razine glukoze leća ima veću lomnu jakost, a kod smanjenja ima manju. Zbog toga se re-frakcijsko stanje oka dijabetičara može u nekoliko dana mijenjati za nekoliko di-optrija.

Dijabetičari češće imaju neurološke smetnje u smislu patoloških reakcija zjen-ica te pareza bulbomotornih živaca (obično n. abducens).

Dijabetes oštećuje i kolorni vid. Ovo je važno zato što se samonadzor glukoze i keto-tijela u urinu provodi uspoređivanjem boje testnog štapića sa bojom standarda. Dijabetičari sa oštećenim kolornim vidom ne mogu obavljati takav samonadzor; osim toga, najčešće nisu ni svjesni da otežano raspoznaju boje.

101

UPALE MREŽNICE

TOKSOPLAZMOZA Uzrokovana je proto-

zoom Toxoplasma gondii. Može biti kongenit-alna ili stečena.

Kongenitalnu tok-soplazmozu karakteriz-iraju tri K: kalcifikati u mozgu, konvulzije, te korioretinitis. U kon-genitalnoj toksoplazmozi trudnica zaražena kontak-tom s mačkom ili jeden- jem sirovog mesa prenosi za-razu na fetus.

Očna toksoplazmoza djece i odraslih obično je uzrokovana reaktivacijom cista toksoplazme unesenih kon-genitalnom infekcijom. U akutnoj fazi razvija se korioretinitis, ili bolje rečeno ret-inokorioiditis: neoštro ograničena žutobijela žarišta, praćena zamućenjem staklov-ine. Žarišta zacjeljuju karakterističnim ožiljnim područjima korioretinalne pigmenta-cije i depigmentacije. Makularna žarišta teško oštećuju središnji vid, dok ona periferna mogu biti asimptomatska.

Toksoplazmoza se dijagnosticira serološkim testovima (titar serumskih antitok-soplazma-antitijela, ELISA).

Liječenje. Topički steroidi i midrijatik. Sistemno pirimetamin, sulfadiazin, klind-amicin, a u težim slučajevima i steroidi.

CITOMEGALOVIRUSNI RETINITISČest je kod svih bolesnika sa oslabljenim imunitetom (usljed kemoterapije,

imunosupresije nakon transplantacije organa, AIDS). Javlja se kod oko 40% boles-nika s AIDS-om, većinom je obostran. U polovici slučajeva uzrokuje ablacija mrežnice.

Simptomi su ovisni o lokalizaciji upale. Kad je zahvaćena makula ili pak vidni živac, oštrina vida je veoma smanjena. Ako je zahvaćena periferija, bolesnik opaža bijele mrlje ili polja neviđenja, no može biti i bez ikakvih simptoma.

Na mrežici se vide bjelkasta upalna žarišta, eksudati, krvarenja, a kasnije pig-mentirani ožiljci.

Liječenje. Treba imati na umu da se radi o sistemnoj bolesti, pa antivirusni lijek (prvenstveno ganciklovir) treba davati intravenski ili peroralno. Sam retinitis se liječi intravitrealnim implantatom ganciklovira svakih 8 mjeseci. Ablacija mrežnice se zbrinjava vitreoretinalnim kirurškim zahvatom.

Za uspjeh liječenja je najvažnija rana dijagnoza i rani početak liječenja.-Izlječenje u ovom času ne treba očekivati - lijekovi samo kontroliraju bolest, i treba ih uzimati doživotno. Moguć je razvoj otpornosti virusa na lijek.


DEGENERATIVNE BOLESTI MREŽNICE

SENILNA MAKULARNA DEGENERA-CIJA

Senilna degeneracija makule je glavni uzrok sljepoće u ljudi starijih od 60 godina.

Najraniji znak senilne degeneracije makule su druze mrežnice. To su degenerativni produkti mrežn-ičnog pigmentnog epitela, a izgledaju kao sitni žućkasti čvorići. Druze mrežnice su uobičajeni nalaz u ljudi starijih od 50 godina. Makularne druze su obično asimptomatske, ali predstavljaju početak mak-ularne degeneracije. Na uzastopni oftalmoskopskim pregledima otkriva se postupna destrukcija makule.

Postoje dva oblika senilne makularne degen-eracije: neeksudativni i eksudativni. Neeksudativni ili suhi oblik je mnogo češći, ali samo 10% pacijenata slijepih zbog senilne makularne degeneracije ima ovaj oblik bolesti.

103

Eksudativna ili vlažna makularna degeneracija je mnogo rjeđa, ali ovaj oblik ima čak 90% pacijenata slijepih zbog senilne makularne degeneracije.

Suha degeneracija makule predstavlja postupno stanjivanje makule. Reduk-cija vidne oštrine ovisi neposredno o lokaciji i mjeri stanjenja mrežnice. Stanje sporo napreduje. Ako nije zahvaćena fovea, vid može ostati dobar dugo vremena.

U vlažnoj formi makula je subretinalnom tekućinom - eksudatom - mjehurasto odignuta od podloge. Često se dešava da korioidne žile prorastu kroz Bruchovu membranu u prostor ispod pigmentnog epitela i u subretinalni prostor. To je subret-inalna neovaskularizacija ili subretinalna membrana. Kao i ostale neovaskular-izacije u oku, i ove žile su krhke, sklone krvarenju i propuštanju, što izaziva pro-padanje mrežničnog tkiva povrh neovaskularizacije uz stvaranje ožiljka (disci-formna makularna degeneracija).

Sudbina drugog okaKod pacijenata koji su izgubili vid na jednom oku vjerojatnost da će i drugo biti

zahvaćeno iznosi 10% godišnje. Pacijentu treba objasniti da neće posve oslijepiti; više neće moći čitati sitna slova niti voziti automobil, ali će mu periferni vid omogućiti samostalno kretanje.

Liječenje. Kod nekih pacijenata se fotokoagulacijom argonskim ili kriptonskim laserom može zaustaviti rast subretinalnih neovaskularizacija, osim ako su dosegle foveu. Rana fotokoagulacija je uspješnija, zato starije pacijente sa smetnjama vida treba što ranije uputiti oftalmologu na procjenu stanja. Fotokoagulacijom se žrtvuju manje važni periferni dijelovi makule kako bi se sačuvao središnji vid. Zbog toga se vid u nekih pacijenata može i pogoršati, no sudbina njihovog vida je značajno bolja nego u neliječenim slučajevima.

Preostali vid se može bolje koristiti uz pomoć posebnih pomagala za osobe oštećenog vida.

Drusae retinaeTo su svijetlo žute oštro ograničene mrljice na stražnjem polu očne pozadine.

Histološki, to su nakupine otpadnog materijala mrežničnog pigmentnog epitela između mrežnice i Bruchove membrane. Posljedica su starenja ili korioretinalnih de-generacija različitih uzroka. Obično izazivaju samo minimalne smetnje vida (metamorfopsija).

Amslerove karte To su kartice veličine 10x10 cm s pravilnim točkastim ili mrežastim uzorcima.

Služe za ispitivanje makularnog područja, točnije, centralnih 10º mrežnice. Pacijent ih promatra s udaljenosti od 30 cm fiskirajući središte kartice, i opisuje vidi li nepravilnosti ili praznine u uzorku.


DISTROFIJE MREŽNICE

RETINITIS PIGMENTOSA Retinitis pigmentosa je skupina nasljednih neizlječivih mrežničnih distrofija. Bo-

lest karakteriziraju degeneracija i prerana smrt vidnih stanica nepoznatog uzroka. Kod nekih bolesnika su zahvaćeni pretežno štapići, kod drugih pretežno čunjići, a kod nekih i čunjići i štapići. Kod uznapredovale bolesti na očnoj pozadini se vide uske mrežnične krvne žile, pigmentne nakupine poput osteocita na periferiji očne pozadine, te voštano blijedi optički disk.

105

Vodeći simptomi su noćna sljepoća, te progresivno sužavanje vidnog polja. Sužavanja vidnog polja bolesnik nije svjestan veoma dugo, često sve dok se ne suzi na središnjih 10 (tubularni vid – bolesnik kao da gleda kroz cijev, pa dobro vidi daleke predmete, a bliske, primjerice, pruženu ruku, previđa). Obično se dijagnosti-cira u dobi od 10-30 godina, a oštećenje središnjog vida nastupa u dobi 50-80 god-ina.

Uzrokovana je mutacijom gena za rodopsin ili periferin. U vrijeme izdavanja ove knjige bilo je poznato više od 50 različitih mutacija.

Nasljeđuje se na tri glavna načina: autosomno recesivno (najčešći i najteži ob-lik), autosomno dominantno (najbenigniji oblik), te X-vezano, a postoje i novonastale mutacije. Prevalencija je jedan oboljeli na 3000 stanovnika.


Liječenje. U vrijeme izdavanja ove knjige nije bio dokazan ni jedan način liječenja niti sprečavanja napredovanja retinitis pigmentoze, uključivo i terapiju acet-azolamidom, visokim dozama A- i E-vitamina, beta-karotena, “kubansku terapiju” klinike “Cira-Garcia”, te transplantaciju mrežničnog pigmentnog epitela. Najsvježiji podaci o ovoj bolesti mogu se dobiti pri američkim i britanskim udruženjima za retin-itis pigmentozu (Retinitis Pigmentosa Foundation’s Scientific Advisory Board; British Retinitis Pigmentosa Society).

Pomoć oboljelima svodi se na pomagala za slijepe i slabovidne, te genetičko savjetovanje.

ISPITIVANJE ADAPTACIJE NA MRAK I NA SVJETLO

Adaptacija na mrak i na svjetloKod izloženosti svjetlu fotolabilni pigmenti se razlažu na retinal i opsin, a potraje

li ta izloženost, retinal se pretvara u vitamin A. U mrežnici, dakle, padne koncentra-cija fotolabilnih pigmenata, i njena osjetljivost na svjetlo se smanji - to je adaptacija na svjetlo.

Dužim boravkom u mraku mnogo vitamina A se pretvori u retinal, a gotovo sav retinal i opsini se pretvore u fotolabilne pigmente. Vidne stanice zbog velikog sad-ržaja fotolabilnih pigmenata postaju veoma osjetljive i na najmanji svjetlosni podražaj - to je adaptacija na mrak.

Veza koncentracije fotolabilnih pigmenata i osjetljivosti vidnih stanica je anti-logaritamska, to jest - neznatne promjene u koncentraciji pigmenata izazvat će ve-oma velike promjene osjetljivosti mrežnice na svjetlo.

Mrežnica najbolje razlikuje svjetlo od tame kad je valna duljina svjetlosti 507 nm.

AdaptometrijaAdaptometrijom se ispituje adaptacija oka na tamu. Uređaj za ispitivanje, ad-

aptometar, sastoji se od svjetiljke za zablještenje, testnog predloška s promjenjivom sjajnošću, te mehanizma za bilježenje adaptometrijske krivulje. Ispitanika se naj-prije pet minuta zablješti jakim svjetlom da bi se razorio vidni purpur. Potom se sva-kih pet minuta tokom pola sata u potpunom mraku postupno osvjetljava testni pred-ložak. Iz koordinata vremena i sjajnosti predloška iscrta se adaptometrijska krivulja.

FUNDUS ALBI-PUNCTATUS JUVENILNA DEGENERA-CIJA ŽUTE PJEGE (STARGARDTOVA BOLEST) DEGENERATIO PUNCTATA ALBESCENS

Sve tri bolesti daju vrlo sličnu sliku na mrežnici: bjelkaste i/ili žućkaste mrljice na mrežnici nazočne već u prvim godinama života. Fundus albipunctatus je dobroćudna distrofija koja ne

107

oštećuje vid. Druge dvije bolesti teško oštećuju središnji vid već u prvim godinama života, no nema načina da se njihovo napredovanje zaustavi ili uspori.

ODIGNUĆE MREŽNICE (ABLACIJA MREŽNICE)Između pigmentnog sloja mrežnice i njenih dubljih slojeva, neuromrežnice, ne

postoji stanična veza, već su oni samo naslonjeni jedan na drugi (v. embrionalni razvoj i anatomiju mrežnice). Adherenciju između slojeva mrežnice održavaju tri sile: jednoliki pritisak staklastog tijela na sve dijelove mrežnice, te lučenje i eliminacija subretinalne tekućine koje vjerojatno vrše mrežnični pigmentni epitel i žilnica. Pore-meti li se odnos ovih sila, nastat će ablacija neuromrežnice od pigmentnog sloja.

Najčešći uzrok ablacije mrežnice su poremećaji staklovine. Starenjem se normalna želatinozna struktura staklovine mijenja, u njoj nastaju ciste tekućine koje se s vremenom mogu spajati u veće ciste. Zahvati li proces likvefakcije staklovine i samu hijaloidnu opnu, tekuća staklovina će prodrijeti između preostale hijaloidne opne i mrežnice, te će preostala želatinozna staklovina povučena gravitacijom kolabirati i potonuti prema dolje. Bolesnici to primjećuju kao mušice pred okom. Veza između staklovine i mrežnice u području ore serate, optičkog diska i krvnih žila je nešto jača nego u drugim područjima mrežnice. Normalno se i na tim mjestima staklovina lako odvaja i ne uzrokuje drugih problema. U oko 10% ljudi vitreoretinalna adhezija je tako jaka da kolaps staklovine izaziva razdor mrežnice, pogotovo ako u mrežnici postoje neke degenerativne promjene. Na mjestu razdora nakuplja se sub-retinalna tekućina i odiže neuroretinu od pigmentnog epitela.


Ostali uzroci ablacije mrežnice su vitreoretinalne proliferacije (u dijabetičkoj ret-inopatiji, u retinopatiji nedonoščadi, nakon tromboze središnje mrežnične vene, na-kon traume stražnjeg segmenta oka), tumori i metastaze mrežnice i žilnice, svježa tupa ili perforativna ozljeda oka, te neka druga rjeđa stanja i bolesti stražnjeg seg-menta oka.

Kod trakcije na mrežnicu koja prethodi ablaciji mrežnice bolesnik zamjećuje fo-

topsije i entopsije. Kad se mrežnica odigne, bolesnik ima smanjenu vidnu oštrinu na zahvaćenom oku, a ponekad opaža koprenu ili zastor pred okom. Od fotopsija do zamjetnog smanjenja vidne oštrine protekne nekoliko sati.

Prosvjetljavanjem oftalmoskopom vidi se siva sjena u jednom dijelu očne poz-adine. Detaljnim pregledom očne pozadine vidi se bjeličasti mjehur odignute mrežnice. Razdori mrežnice nisu uvijek lako uočljivi. U staklovini se nađu flotirajuće bjeličaste mutnine (kolabirana staklovina i trakcioni tračci) i/ili oblačići prašine boje duhana (stanice mrežničnog pigmentnog epitela koje su prodrle iz subretinalnog prostora).

Liječenje. Otkrije li se razdor mrežnice prije nego nastane prava ablacija, oko-lina razdora se koagulira laserom ili kriodom.

Kod razvijene ablacije liječenje je operativno. Os-novni princip kirurškog zbrin-javanja ablacije uzrokovanog trakcijom stak-lovine je oslobađanje trak-cije, zatvaranje razdora na mrežnici i fiksiranje odignute mrežnice uz pig-mentni epitel. Pristup se raz-likuje od slučaja do slučaja.

Kod jednostavnijih ablacija zahvat se obavlja ekstrabulbarno. Trakcija se sman-juje prišivanjem trajne silikonske plombe na skleru koja se na tom mjestu utiskuje u očnu jabučicu, a danas se sve češće umjesto plombe postavlja balon koji se nakon nalijeganja mrežnice odstrani. Kod većih ablacija trakcija se dodatno smanji postavl-janjem serklaže – silikonske vrpce koja se stegne i tako smanji opseg očne jabučice.

Razdor se transskeralno obrubi pečatima kriokoagulacije. Na tom mjestu nastaje lokalizirana upala i posljedična adhezija između mrežnice, pigmentnog epitela i žil-nice.

109

Manje količine subretinalne tekućine se resorbiraju spontano nakon nekoliko dana ili tjedana ako se trakcija dovoljno smanji plombom ili balonom. Ako je količina velika, drenira se sitnom perforacijom kroz skleru i žilnicu. U teškim slučajevima se nakon drenaže u očnu jabučicu ubrizga mjehur zraka ili perfluorokarbonskog plina, koji površinskom napetošću podržava neuromrežnicu uz pigmentni epitel. Zrak ili plin se nakon nekoliko dana ili tjedana resorbiraju, a zamijeni ga bistra međustan-ična tekućina. Ovaj postupak zove se pneumoretinopeksija.

Odignuća mrežnice uzrokovana vitreoretinalnom proliferacijom zbrinjavaju se pars plana vitrektomijom koja je opisana u odjeljku o liječenju dijabetičke retino-patije.

RETINOSHIZARetinoshiza obično pogađa adolescente. Za razliku od ablacije gdje rascjep i

nakupljanje tekućine nastaju između pigmentnog sloja i ostalih slojeva mrežnice, u retinoshizi je rascjep unutar slojeva mrežnice.

Liječenje. Kao i kod ablacije mrežnice.

TOKSIČKA DEGENERACIJA MREŽNICENeki lijekovi, primjerice: klorokin, klorpromazin, tioridazin, tamoksifen,

gentamicin, izazivaju degenerativne promjene mrežničnog pigmentnog epitela u središnjoj mrežnici i posljedični gubitak vida. Važno je što ranije otkriti promjene na mrežnici i prekinuti daljnje uzimanje lijeka koji ih uzrokuje. Bolesnike koji dulje vremena uzimaju spomenute lijekove treba svaka 2-3 mjeseca uputiti oftalmologu na pregled očne pozadine i vidnog polja.

Metaloze kod intraokularnih stranih tijela opisane su u poglavlju o ozljedama oka.

TUMORI MREŽNICE


Kao općenito kod većine patoloških promjena na mrežnici, i simptomatologija tumora ovisi o lokalizaciji - što je promjena bliža središnjim dijelova mrežnice odnosno optičkoj osovini, smetnje vida su izraženije i bolesnik prije zataži liječničku pomoć.

RETINOBLASTOMRetinoblastom je česti maligni intraokulani tumor dječje dobi. Na njega treba

posumnjati kod svakog djeteta s bijelom zjenicom i strabizmom. Karakteristično se javlja na više mjesta na mrežnici odjednom, i često je kalcificiran, što je uočljivo na rentgenskoj snimci.

Retinoblastom je u oko 40% slučajeva nasljedan; svi bilateralni retinoblastomi su nasljedni, stoga preživjelima koji kane imati djecu treba pružiti savjet genetičara.

Retinoblastom je veoma zloćudan tumor koji se širi u okolicu i hematogeno metastazira. Preživljavanje ovisi o ranoj dijagnozi. Manji tumori se mogu liječiti kri-oterapijom i zračenjem, a veći zahtijevaju enukleaciju.

HAEMANGIOM MREŽNICEHemangiom mrežnice je obično kongenitalan, uz nazočnost slične promjene

drugdje u tijelu – orbiti, mozgu, koži lica (naevus flammeus), bubrezima i drugdje. Građen je od spleta arterija i vena, ili od mase kapilara.

ASTROCITOMAstrocitom je benigni tumor koji se obično pojavljuje u samo jednom oku (u 15%

slučajeva je obostran). Javlja se kao prozirni čvorić na optičkom disku ili blizu njega. Liječenje obično

nije potrebno.

GLAUKOMOČNE KOMORICE I KOMORNI KUT (IRIDOKORNEALNI KUT)

111

Prednja očna komoricaPrednja očna komorica ima oblik odsječka kugle. Sprijeda je ograničena

konkavnom plohom rožnice. Stražnja granica je ravna; čine je periferno šarenica, a u području zjenice pak prednja ploha leće. Prednja i stražnja granica sastaju se tvoreći prostorni kut koji se naziva iridokornealnim ili komornim kutem (angulus iridocornealis).

Širina prednje komorice je 12 mm, a dubina prednje komorice se tokom života veoma mijenja. U odraslog je dubina 2,5-3,6 mm, i s godinama se smanjuje zbog rasta leće. Prednja komorica plića od 2 mm predisponirana je za akutnu glaukomsku ataku.

Stražnja očna komoricaStražnja očna komorica ima oblik prstena ili kružnog kanala nepravilno

četvrtastog presjeka. Prednju stijenku čini šarenica, stražnju čini prednja strana staklastog tijela, vanjsku čini cilijarno tijelo sa cilijarnim nastavcima koji strše u stražnju komoricu, a unutarnju stijenku čini ekvator i susjedni dio prednje plohe leće. Između prednje strane leće i pupilarnog ruba šarenice nalazi se kružna kapilarna pukotina kroz koju sobna vodica prelazi iz stražnje u prednju očnu komoricu. Stražnja komorica je spojena i sa sitnim šupljinicama među zonularnim vlaknima (zonularni prostori ).

Komorni kut (Iridokornealni kut)To je prostorni kut kojeg zatvaraju periferije rožnice i šarenice. Kružnog je ob-

lika, a na presjeku rožnica i šarenica tvore kut od 20-40o. Ne vidi se frontalnim pogledom, već samo pomoću gonioskopa, posebne masivne kontaktne leće sa ugrađenim zrcalom. Otvorenost iridokornealnog kuta je praktično veoma važna – kad je kut sužen ili zatvoren (korijenom šarenice, upalnim membranama, neovasku-


larnim membranama kod dijabetesa…), sobna vodica se ne drenira, intraokularni tlak raste i nastaje glaukom.

U području komornog kuta od sprijeda prema nazad nalaze se slijedeće struk-ture:

1. Schwalbeova crta je nisko prstenasto izbočenje koje odgovara rubu Descemetove opne, a predstavlja prednju granicu trabekuluma. Gonioskopijom je bolje uočljiva kad je jače pigmentirana.

2. Trabekulum je trokutastog presjeka s vrhom na Schwalbeovoj crti (završetak Descemetove opne), dok bazu tvore skleralni greben i cilijarno tijelo. Građen je od niza tankih, paralelnih šupljikavih ploča vezivnog tkiva. Ploče su građene od jezgre kolagenih i elastičnih vlakana okruženih tankom bazalnom opnom, povrh koje se nalazi neprekidni jednoslojni endotel s brojnim pinocitotičkim vezikulama. Od pred-nje komorice prema Schlemmovom kanalu perforacije postaju sve sitnije. Trabeku-lum, je dakle, trodimenzionalna vezivna mreža obložena endotelom.

3. Skleralni greben je zadebljanje unutarnje usne prednjeg ruba sklere. Za nj se prihvaćaju meridionalna vlakna cilijarnog mišića.

4. Schlemmov kanal (sinus venosus sclerae) je široki venski kanal koji veoma podsjeća na limfne vodove. Građen je od tanke vezivne stijenke obložene jednim slojem nefenestriranih endotelnih stanica. Endotelne stanice su međusobno spojene čvrstim vezama ("tight junctions"), i također sadrže mikropinocitotičke vezikule. Mik-ropinocitotičke vezikule u endotelnim stanicama trabekuluma i Schlemmovog kanala sudjeluju u transportu sobne vodice.

5. Pojas cilijarnog tijela čini prednji dio cilijarnog tijela. Prema naprijed se na njega nastavlja korijen šarenice. Pojas cilijarnog tijela je tamne boje i konkavnog presjeka. Ponekad je dno njegovog konkaviteta premošteno tračcima šarenične strome. U kongenitalnom glaukomu su ti tračci obilniji i deblji – ponekad tvore prave membrane, a sežu iznad pojasa cilijarnog tijela pokrivajući trabekulum.

Nastajanje i sastav sobne vodice Sobna vodica je proizvod cilijarnog epitela na cilijarnim nastavcima. Osnovu cili-

jarnih nastavaka čini vezivo sa spletom fenestriranih kapilara. Kroz fenestre plazma lako prolazi do cilijarnog epitela, čiji se izdanci utiskuju u kapilarne stijenke. Pig-mentirane i nepigmentirane epitelne stanice su međusobno povezane čvrstim vezama ("tight junctions") koje sprečavaju da velike molekule, prvenstveno proteini, pređu u sobnu vodicu. Nepigmentirane epitelne stanice aktivno luče sobnu vodicu u stražnju komoricu.

113

Sobna vodica nije jednostavni ultrafiltrat plazme, pa gotovo i nema tvari koja ima jedanku koncentraciju u plazmi i sobnoj vodici. Najvažnija razlika je u tome što u sobnoj vodici gotovo i nema proteina (zato je optički prazna!), a ima 20 puta veću razinu vitamina C nego plazma (važan antioksidans za leću – nedostatak antioksid-ansa ubrzava razvoj katarakte!).

Odvođenje sobne vodice Stvaranje i odvođenje sobne

vodice nadziru veoma složeni refleksni mehanizmi autonomnog živčanog sustava i povratne sprege. Ti su meh-anizmi poremećeni u mnogih glaukom-skih bolesnika.

Sobna vodica iz stražnje komorice prolazi kroz procijep između šarenice i leće u prednju komoricu, odakle se na dva načina drenira u venski sustav, 3/4 kroz trabekulum (trabekularna dren-aža), a 1/4 kroz suprakorioidni prostor (uveoskleralna drenaža). Sustav odvođenja sobne vodice čine dijelovi rožnice, sklere, irisa, te cilijarnog tijela.

Transport sobne vodice kroz trabekulum do Schlemmovog kanala je bar jednim dijelom aktivan proces koji se odvija pinocitotičkim vezikulama en-dotelnih stanica.

Iz Schlemmovog kanala izlaze mnogi kolektorski kanalići koji odvode sobnu vodicu do episkleralnih vena. Sobna vodica se iz Schlemmovog kanala transportira u kolektorske kanale na slijedeći način: na bazalnoj strani endotelija koje oblažu unutrašn-jost kanala javljaju se pore koje se pretvaraju u orijaške vakuole veličine 3 µm, dotiču luminalnu površinu en-dotelija, te se prazne u Schlemmov kanal. Brojnost i veličina ovih vakuola ovisi o intraokularnom tlaku. Odvođen-je sobne vodice ovisno je, dakle, o brzini formiranja i pražnjenja ovih vak-uola.


Uveoskleralni put odvođenja nije ovisan o intraokularnom tlaku, već je reguliran prostaglandinskim i nekim drugim mehanizmima. Ovim putem se sobna vodica odstranjuje kroz površinu cilijarnog tijela u komornom kutu, ulazi u suprakorioidni prostor, i dalje drenira venama cilijarnog tijela, žilnice i sklere.

TONOMETRIJA I TONOGRAFIJA

115

Tonometrija po Schiotzu

1. Bolesnik leži na leđima; tri puta u razmaku od minute kapne mu se u oba oka po kap lokalnog anestetika.

2. Kažemo pacijentu da podigne ruku iznad glave i upre pogled u vrh prsta.

3. Rastvorimo vjeđe ne pritiskajući na očnu jabučicu. Drugom rukom nježno položimo tonometar na središte rožnice, te na skali očitamo koliko se kazaljka tonometra odmakla.

4. Mjerenje ponovimo s dodatnim opterećenjem tonometra od 10 g. 5. Na priloženoj tabeli očitamo srednju vrijednost tlaka koja odgovara izmjerenim pomacima kazaljke tonometra.

6. Nakon mjerenja isperemo lokalni anestetik iz očiju.

Normalni intraokularni tlak je 12-22 mm Hg. Vrijednosti ispod 12 mm nazivaju se okularnom hipotonijom, 22-25 mm Hg su granične vrijednosti, a iznad 25 mm Hg je okularna hipertonija.

Intraokularni tlak se mjeri tonometrom, a orijentaciono se služimo digitalnim određivanjem tlaka - palpacijom bulbusa. Tonometrija je zabranjena kod perforat-ivnih ozljeda i kod površinskih oštećenja rožnice (fluoresceinski test!).

Digitalno određivanje je neprecizno i njime se samo orijentiramo je li intraoku-larni tlak viši od 30 mm Hg ili nije. Pacijent gleda prema dolje (zašto ne smije žmiriti?), ispitivač položi srednji prst i prstenjak obje ruke na gornji rub orbite, a s oba kažiprsta na-izmjence preko gornje vjeđe nježno pritiska očnu jabučicu. Normalno se pod vrhovima kažiprsta osjeti lagana fluktuacija. Ako nema fluktuacije, in-traokularni tlak je vjerojatno iznad 30 mm Hg.

Tonometrija se najčešće vrši Schiotzovim tonometrom, a rjeđe Goldmanovim tonometrom montiran-im na biomikroskop. Schiotzov tono-metar ima stopicu koja odgovara za-obljenosti rožnice. Kroz stopicu prolazi klip na kojeg se mogu staviti dodatni utezi, a povezan je sa kaza-ljkom na skali. Kad se stopica položi na rožnicu, klip se utisne u rožnicu i pomakne kazaljku. Što je tlak niži, utiskivanje klipa i pomak kazaljke su veći.

Tonografija je metoda za mjeren-je otpora istjecanju sobne vodice. Mjeri se tako da se tonometar s ut-egom od 10 g položi na rožnicu i drži tako dvije minute. Iz pomaka kaza-ljke na početku i na završetku mjer-enja se u posebnoj tabeli očita veličina otpora odnosno lakoće istjecanja sobne vodice.

Definicija glaukomaGlaukom je sindromna bolest,

točnije – optikoneuropatija, koju karakteriziraju ekskavacija optičkog diska, ispadi u vidnom polju, te očni tlak koji je povišen toliko da oštećuje vidni živac. Normalni očni tlak kreće se u granicama od 12 do 22 mm Hg, a najčešća (tzv. mod-alna) vrijednost očnog tlaka je 17 mm Hg. Neko oko

To je podmukla bolest koja rijetko izaziva subjektivne smetnje. Zbog toga ga svaki liječnik mora dobro poznavati kako bi prepoznao njegove rane simptome, upozorio bolesnika na ozbiljnost bolesti, motivirao na liječenje i sudjelovao u akt-ivnom otkrivanju glaukoma. Antiglaukomski lijekovi imaju nekih sporednih učinaka i


obično se primjenjuju doživotno, pa glaukomskim bolesnicima treba pažljivo objas-niti svrhu i potrebu za redovitom primjenom antiglaukomskih lijekova.

Sve vrste glaukoma imaju jaku nasljednu komponentu, zato ga treba akt-ivno tražiti među srodnicima glaukomskog bolesnika. Nedavno je otkriven genski lokus za kongenitalni glaukom.

Patogeneza glaukomske bolestiKod svih vrsta glaukoma propadaju aksoni na optičkom disku što izaziva po-

javu ekskavacije - jamičastog udubljenja optičkog diska, a isto tako propada i sloj vlakana vidnog živca u mrežnici. Propadanjem aksona žile na optičkom disku gube oslonac i pomiču se sve više prema nazalno. Pojavi ekskavacije prethodi bljedilo u temporalnom dijelu optičkog diska uzrokovano kompresijom i atrofijom sitnih krvnih žila usljed povišenog intraokularnog tlaka.

U krajnjem stadiju propadanja optičkog diska nastaje njegova atrofija: ekskava-cija zahvaća cijeli promjer diska, aksoni u dnu ekskavacije su toliko prorijeđeni da se vidi lamina cribrosa, a krvne žile su, izgubivši oslonac, koljenasto savinute preko ruba ekskavacije.

Uzrok propadanja aksona na optičkom disku i u mrežnici nije posve jasan. Vjerojatno se radi o kombinaciji djelovanja povišenog intraokularnog tlaka, koji uzrokuje i kompresiju krvnih žila s posljedičnom ishemijom optičkog diska, i kom-presiju na aksone. U glaukomu bez povišenog intraokularnog traka moguć je i meh-anizam apoptoze.

Vidno polje

117


119

Propadanje optičkog diska uzrokuje promjene vidnog polja. Prvi znak je proširenje slijepe pjege, koja se potom širi u paracentralni skotom. Slijedi kon-centrično propadanje periferije - vidno polje se sve više sužava. U odmaklom stadiju očuvan je samo središnji dio vidnog polja (područje makule) i temporalni otok. Daljnjim napredovanjem glaukomske bolesti propada središnji vid, a kasnije se ugasi i temporalni otok. Bolesnici obično nisu svjesni propadanja vidnog polja sve dok imaju očuvan središnji vid.

Subjektivni simptomiVećina glaukoma je asimptomatska. Oni rijetki bolesnici koji imaju smetnje

obično se žale na težinu u očima i smetnje pri čitanju, a samo iznimno na prolazno zamućenje vida.

Neki primjećuju pojavu duginih boja kad gledaju u izvor svjetlosti, Pojava je uzrokovana edemom epitela rožnice usljed visokog intraokularnog tlaka: svaka ed-ematozna stanica epitela poput prizme rastavlja svjetlo na dugine boje.

Može se javiti napad bola u jednoj strani glave sličan migreni, boli gornjih zuba ili neuralgiji, s kojima se često zamjenjuje.

U akutnom glaukomu je osim boli prisutno i smanjenje vidne oštrine, crvenilo spojnice i široka nereaktivna zjenica. Bol je veoma jak, često praćen mučninom i povraćanjem.

Pod-jela

glaukomske bolesti


VRSTE GLAUKOMA

• Primarni glaukom- otvorenog kuta- zatvorenog kuta

• Normotenzivni glaukom

• Kongenitalni glaukom• Sekundarni glaukom

Podjela glaukomske bolesti je veoma složena, zato ovdje dajem veoma pojed-nostavljenu didaktičku podjelu.

Primarni glaukom otvorenog kutaGlaukom otvorenog kuta čini oko 60% svih slučajeva glaukoma. Sobna vodica

proizvedena cilijarnim nastavcima teče iz stražnje očne komorice između zjeničnog ruba šarenice i leće u prednju komoricu gdje se u komornom kutu kroz trabekularni sustav drenira u Schlemmov kanal i iz njega u skleralne vene i dalje u krvotok. U glaukomu otvorenog kuta postoji otpor otjecanju sobne vodice kroz tabekularni sustav. Subjektivne smetnje su izuzetno rijetke; ponekad pacijent i oslijepi na jedno oko, a da toga nije svjestan.

Kod bolesnika s glaukomom otvorenog kuta treba izbjegavati davanje ster-oida, kako lokalno, tako i sistemno, jer uzrokuju znatno povišenje intraokularnog tlaka. Steroidi izazivaju bubrenje matriksa u trabekulumu što suzuje trabekularne pore i tako smanjuje ionako ugroženu trabekularnu drenažu sobne vodice. Kod svakog bolesnika pod terapijom steroidima koja traje dulje od tri tjedna treba kontro-lirati intraokularni tlak.

Glaukom uskog kuta i glaukom zatvorenog kuta

Ova vrsta glaukoma čini oko 10% svih slučajeva glaukoma. I ovdje postoji zapreka otjecanju sobne vodice i to prije trabekuluma: komorni kut je djelomice za-tvoren korijenom šarenice. Kod glaukoma otvorenog kuta prednja komorica je zn-atno plića nego u normalnom oku, obično manje od 2 mm.

121

Kod nekih bolesnika s glaukomom zatvorenog kuta može doći do iznenadnog i potpunog zatvaranja komornog kuta, što se naziva akutnim glaukomom. Slika je veoma dramatična: jaka glavobolja na strani zahvaćenog oka praćena mučninom, povraćanjem i bradikardijom. Oko je tvrdo poput biljarske kugle (intraokularni tlak prelazi 60 mm Hg), postoji cilijarna hiperemija, rožnica je zamućena, vidna oštrina smanjena, zjenica srednje široka i nereaktivna.

Kongenitalni glaukomUzrok kongenitalnog glaukoma je malformacija komornog kuta, točnije -

zaostalo mezodermalno tkivo u području trabekuluma, koje sprečava normalnu drenažu sobne vodice. Vodeći znak kongenitalnog glaukoma je povećana rožnica (megalokornea) i povećanje cijelog bulbusa kao posljedica velike rastezljivosti ovo-jnica oka u prvim mjesecima života. Ponekad je oko crveno, dijete trlja oči i plačljivo je, prisutna je fotofobija.

Liječenje je isključivo operativno i treba ga izvesti čim ranije. Neliječeni kon-genitalni glaukom ubrzo završava sljepoćom.

Sekundarni glaukom


Sekundarni glaukom čini oko 30% svih slučajeva glaukoma. Može biti uzrokovan gotovo svakom očnom bolešću: iridociklitisom, kataraktom, vaskularnim bolestima oka, ablacijom mrežnice, intraokularnim tumorom, ozljedom, te komplikacijama kirurškog zahvata na oku. Čest je kod rubeoze irisa koja nastane kao komplikacija dijabetesa ili okluzije središnje mrežnične vene. Za razliku od primarnih i kongenital-nog glaukoma - koji su redovito obostrani, ali se mogu ispoljiti u različito vrijeme - sekundarni glaukom je češće jednostran.

Normotenzivni glaukomNormotenzivni glaukom, ili glaukom bez povišenog intraokularnog tlaka, je

stanje s promjenama na optičkom disku i vidnom polju tipičnim za glaukom, ali ko-jem je intraokularni tlak u granicama normalnog.

Normalni intraokularni tlak je 12-22 mm Hg, a najčešće izmjerena vrijednost u našoj populaciji je 17 mmHg. No, pojam “normalni tlak” je veoma rastezljiv - ako je za nekog bolesnika normalni intraokularni tlak 10-12 mm Hg, onda je za njega por-ast tlaka na 20 mm Hg patološki. Uzrok ove vrste glaukoma je vjerojatno slaba vaskularizacija optičkog diska s posljedičnom (a možda i urođenom) preosjetljivošću diska već i na mala povećanja intraokularnog tlaka.

LIJEČENJE GLAUKOMALiječenjem glaukoma se snizuje intraokularni tlak i popravlja cirkulacija op-

tičkog diska. Uspjeh liječenja se procjenjuje promjenama na vidnom polju i optičkom disku, te praćenjem intraokularnog tlaka. Liječenje se počinje medikamentima, naj-prije lokalno, a ako nisu dovoljni, onda i sistemno. Ako se medikamentnim liječenjem glaukom ne može kontrolirati, poduzima se antiglaukomski kirurški zahvat.

Principi liječenja su smanjenje produkcije sobne vodice, te poboljšavanje dren-aže odnosno stvaranje novog drenažnog puta.

Medikamentno liječenjePrvi lijek u glaukomu otvorenog kuta je neselektivni beta-blokator timolol (Ti-

malen®, Metablen®). Smanjuje produkciju sobne vodice oko 20%. Daje se u kapima u koncentracijama od 0,25% ili 0,50%, 1-3 puta dnevno.

123

Glaukom zatvorenog kuta liječi se mioticima, prije svega kapima pilokarpina 1-4%.

Ako jedna vrsta kapi nije dovoljna, kombinira se s drugim topičkim ili sistemnim antiglaukomskim lijekovima. To su inhibitori karboanhidraze, topički - dorzolamid (Trusopt ®), a rjeđe peroralni – acetazolamid. Nadalje, koristi se topički analog prostaglandina - latanoprost (Xalatan ®). Farmakologija antiglaukomskih lijekova prikazana je posebno.

Kirurško liječenje glaukomaKad glaukomsku bolest nije moguće kontrolirati lijekovima, potreban je kirurški

zahvat. Postoji više od trideset različitih antiglaukomskih operacija, a mogu se podijeliti u dvije glavne skupine: one kojima se povećava odvođenje sobne vodice (drenažni zahvati kojima se postiže eksternalizacija, tj. odvođenje sobne vodice izvan prostora očne jabučice), i one kojima se smanjuje lučenje sobne vodice (za-hvati na cilijarnom tijelu).

Od drenažnih zahvata najviše se primjenjuje trepanotrabekulektomija. Tim zahvatom se formira mikroskopska komunikacija prednje komorice i subkon-junktivalnog prostora, koji resorbira suvišak sobne vodice.

Koagulacija cilijarnog tijela izvodi se kriosondom preko bjeloočnice. Ovaj zahvat može uzrokovati atrofiju očne jabučice, pa se primjenjuje samo kod očiju bez osjeta svjetla kad se želi izbjeći bolna atrofija oka.

Laserska kirurgija glaukomaLaser prolazi kroz prozirne medije oka tako da se kod laserskih zahvata ne

mora instrumentom ulaziti u unutrašnjost oka. Obavljaju se u lokalnoj anesteziji uz pomoć posebne kontaktne leće sa zrcalima.

U čestoj primjeni su tri metode: laserska iridotomija, laserska trabekuloplastika, te fotokoagulacija cilijarnih nastavaka.

Laserska iridotomija se vrši kod glaukoma zatvorenog kuta kad postoji smet-nja cirkulacije sobne vodice iz stražnje u prednju očnu komoricu. Nizom laserskih pulseva se na periferiji šarenice učini otvor veličine 0,2 mm. Ovaj je zahvat jedan od najatraktivnijih u cijeloj oftalmologiji, naročito kod pacijenata u akutnom napadu kad donosi dramatično poboljšanje.

Laserska trabekuloplastika je indicirana kod pacijenata kod kojih nije moguće lijekovima kontrolirati intraokularni tlak, a operaciju odbijaju. Laserskim pečatima se stvaraju otvori u trabekulumu. Nažalost, unutar šest mjeseci fibroblasti zacijele nastala oštećenja trabekuluma. Zbog toga se već nakon godinu dana zbog nedovoljne kontrole intraokularnog tlaka mora izvesti trabekuloplastika na preosta-lom dijelu trabekuluma, ili pak filtracijska operacija.

Kod loše reguliranih glaukoma se ponekad obavlja i fotokoagulacija cilijarnih nastavaka (obično samo 2-4 nastavka), čime se smanji sekrecija sobne vodice.

Fotokoagulacijom nekoliko cilijarnih nastavaka smanjuje se stvaranje sobne vodice.


125

Ishod neliječenog glaukomaSvaki neliječeni glaukom neminovno oštećuje vidno polje, a kasnije i vidnu

oštrinu, sve do potpunog gubitka vida, pa i atrofije očne jabučice.Gubitak vida u glaukomu razmjeran je trajanju bolesti i visini intraokularnog

tlaka. Što je tlak viši i dugotrajniji, oštećenje je veće. Nadalje, veoma visoki tlak kroz kratko vrijeme uzrokuje podjednako oštećenje kao i dugotrajni umjereno povišeni tlak.

Dugotrajni glaukom s veoma visokim tlakom ne oštećuje samo vidni živac, već sve strukture oka, te konačno dovodi do atrofije očne jabučice. Atrofija je ponekad


veoma bolna izaziva patnju, pa se takva očna jabučica mora odsraniti - enukleirati. Atrofija može biti uzrokovana i drugim očnim bolestima i ozljedama: simpatičkom of-talmijom, teškim uveitisom, teškom perforativnom ozljedom itd.

SUZNI APARATGRAĐA SUZNOG APARATA

Suzni aparat ima dva dijela: seketorni i ek-skretorni. Sekretorni dio čine glavna i akce-sorne suzne žlijezde, a ekskretorni čine: suzni kanalići, suzna vrećica i suzonosni kanal).

Suze se treptanjem raspoređuju iz gornjeg forniksa po čitavoj spojničnoj vrećici, a potom se skupljaju u suznom jezercu u medijalnom očnom kutu. Treptanjem suze bivaju usisane kroz suzne točkice na suznim bradavicama u gornji i donji suzni kanalić, i kroz njih u suznu vrećicu, iz koje se suzonosnim (nazolakrimalnim) kana-lom izlijevaju u donji nosni hodnik.

SEKRETORNI DIO127

SUZNI APARAT

Sekretorni dio:glavna+akce-

sorne suzne žlijezde,

tarzalne žlijezde

Ekskretorni dio:suzne točkicesuzne bradavicesuzni kanalićisuzna vrećica

Suzna žlijezdaSuzna žlijezda ima dva dijela, veći, orbitalni, i manji, palpebralni. Odjeljuje ih

jedan lateralni produžetak aponeuroze mišića podizača gornje vjeđe. Orbitalni dio suzne žlijezde nalazi se u plitkom udubljenju orbitalnog dijela

čeone kosti. Veličine je 5x10x20 mm.Palpebralni dio je tri-četiri puta manji. Smješten je u gornjem lateralnom dijelu

gornje vjeđe. Za razliku od orbitalnog, palpebralni dio suzne žlijezde može se preg-ledati kad pacijent gleda dolje i medijalno, a lateralni očni kut se prstima raširi i povuče lateralno. Tada se u samom lateralnom kutu pojavi palpebralni dio žlijezde veličine zrna leće.

Suzna žlijezda se prazni u gornji forniks kroz desetak nježnih izvodnih kan-alića. Inervacija suzne žlijezde je vrlo složena, a nadziru je i refleksni i psihogeni mehanizmi.

Akcesorne suzne žlijezdeNalaze se u spojnici, a ima ih više vrsta. Histološki su slične ili jednake

glavnoj, samo što su mnogo manje. U stvaranju suznog filma sudjeluju još i vrčaste stanice spojnice, te žlijezde u rubovima vjeđa (Meibomove, Mollove i Zeissove žlijezde).

Akcesorne suzne žlijezde osiguravaju bazalnu sekreciju suza, a njihovo lučen-je je pod kontrolom simpatikusa.

EKSKRETORNI DIO

Suzno jezerceGore i dolje je omeđeno gornjom i donjom vjeđom, a lateralno pak

polumjesečastim naborom spojnice (plica semilunaris conjunctivae). Kod treptaja se rubovi vjeđa spajaju najprije u lateralnom dijelu, a na kraju u medijalnom očnom kutu, pa tako i tok suza ide istim smjerom.

Gornja i donja suzna bradavicaSuzne bradavice se nalaze na stražnjem bridu medijalnog dijela ruba vjeđa,

između otvora tarzalnih žlijezda i korjenova trepavica, uronjene u suzno jezerce.

Gornja i donja suzna točkica Nalaze se na vrhu odgovarajuće suzne bradavice. Okrenute su prema natrag i

uronjene u suzno jezerce. Promjera su oko 0,3 mm. Okružene su prstenom čvrstog veziva, tako da su uvijek otvorene.

Starenjem popušta struktura vjeđe, pa se suzne bradavice izvrću prema van. Kad suzne točkice više nisu uronjene u suzno jezerce, nema odvođenja suza, pa se suze prelijevaju preko ruba vjeđa (“staračko suzno oko”). To stanje se može kirurški popraviti.

Gornji i donji suzni kanalić


Suzni kanalići teku najprije okomito, potom zavijaju prema medijalno i konver-giraju k suznoj vrećici.

Suzna vrećicaSuzna vrećica je valjkastog oblika, dužine 12 do 15 mm. Leži u udubini na

medijalnoj stijenci orbite, između prednjeg i stražnjeg suznog grebena Gornji kraj vrećice čini svod suzne vrećice. Donji kraj vrećice ujedno je početak suznog kanala.

Na stijenku suzne vrećice se pripaja manji broj vlakana orbikularnog mišića. Pri kontrakciji mišića ova vlakna povuku stijenku stvarajući u vrećici negativni tlak koji usisava suze.

Suzni kanal (ductus nasolacrimalis)Ovaj se kanal nastavlja na suznu vrećicu. Smješten je u istoimenom koštanom

kanalu, koji se usmjerava prema dolje i natrag i otvara u donji nosni hodnik. Donji ot-vor kanala pokriva zalistak sluznice, (plica lacrimalis), koji sprečava vraćanje sad-ržaja iz nosne šupljine u su-zni kanal.

U oko 30% no-vorođenčadi je izlaz iz su-znog kanala zatvoren opnom (Hasnerov zalistak), koja se može održati i do 6 mjeseci. Kad u drugom mjesecu života otpočne sekrecija su-zne žlijezde, zbog zastoja sadržaja može doći do su-zenja i upale suzne vrećice, pa je potrebna primjena antibi-otičkih kapi, masaža suzne vrećice i sondiranje suznog kanala.

SUZE I PREKORNEALNI SUZNI FILMSuze imaju višestruku zadaću. One vlaže površinu rožnice i spojnice i

sprečavaju njihovo isušenje, ispiru površinu rožnice i spojnice otplavljujući sitna strana tijela, te je čine kliskom tako da se vjeđe kreću o njima bez trenja. Nadalje, opskrbljuju rožnicu kisikom i hranjivim tvarima, budući da zdrava rožnica nema vlastitu vaskularizaciju. Stalni tok suza, skupa sa imunoglobulinima i bakterio-statikom lizozimom, sprečava naseljavanje bakterija u spojničnoj vrećici.

129

Suze sadrže i mnoge druge tvari važne za metabolizam, normalnu funk-ciju i obnavljanje rožnice i spojnice. Nabrojimo samo epidermalni faktor rasta, beta-faktor transformacije rasta, fibronektin, razne citokine, or-ganske kiseline, vitamin A, te već spo-menute imunoglobuline i lizozim.

Spojnica i prednja površina rožnice pokrivene su suznim filmom koji se sastoji od tri sloja: površni uljani sloj kojeg luče žlijezde u rubovima vjeđa, srednji vodeni sloj kojeg luče suzne žlijezde, i duboki mukozni sloj kojeg luče vrčaste stanice spojnice. Suzni film, osim već spomenutih zadaća suza, daje rožnici glatkoću. Naime, rožnični epi-tel ima mikrovile. Zato je suhi epitel fino hrapav, a suha rožnica izgleda mutno. Tek ovlažen epitel stvara glatku optičku površinu, pa je vlažna rožnica sjajna. Bez urednog su-znog filma nema ni uredne funkcije oka.

SCHIRMEROV TEST - MJER-ENJE LUČENJA SUZA

Izvodi se trakama lakmusnog ili posebnog filterskog papira duljine 35 mm, širine 5 mm. Na jednom kraju se traka presavijena 5 mm. Bolesnik usmjeri pogled prema gore. Povuče se temporalni dio donje vjeđe i u lateralni dio prikazane konjunktivalne vrećice stavi se kraći pres-avinuti dio trake. Odmah se postavi traka i na drugo oko. Bolesnik potom sklopi oči i nakon 5 minuta se izmjeri koliki dio duljeg dijela trake je ovlažen suzama. Normalno se ovlaži najmanje 15 mm trake.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SUZNOG APARATA

SINDROM SUHOG OKAInvolucija akcesornih suznih

žlijezdaAplazija suzne žlijezdeSjögrenov sindromMikuliczeva bolestPareza facijalnog živca

SINDROM SUZNOG OKAOpstrukcija suznih puteva

- Stenosis ducti nasolacrimalis con-genita

UPALEDacryocystitisDacryoadenitis

TUMORISuzna žlijezda:

CystisAdenomaFibromaCarcinoma

Suzna vrećica:Papilloma


- Stenoza suznih puteva uzroko-vana ožiljkom nakon traume ili upale

PolypusGranuloma CarcinomaSarcoma

SINDROM SUHOG OKARezultat je smanjene sekrecije suza ili jedne od komponenata suznog filma.

Manifestira se kroničnim konjunktivitisom i/ili keratitisom, crvenilom i/ili svrbežom oka. Samo rijetko se bolesnik žali na suhoću očiju, pa se kronično suho oko često dugo liječi kao kronični konjunktivitis nepoznate etiologije.

Uzroci suhoće oka su brojni:

• Poremećaji suzne žlijezdenedostatak (kongenitalno, kirurški odstranjena)Senilna involucija (fibroza)Oštećenje upalom ili tumoromSenilna involucija akcesorni suznih žlijezda

• SISTEMNE BOLESTI:Sjögrenovu bolest čini trias: suhe oči, suha usta, kronični poliartritis (kas-

nije se razvijaju još i laringitis, gastrička ahilija, te vulvovaginitis sicca). Obično se razvija kod žena u klimakteriju. Uzrok je nepoznat, vjerojatno se radi o kola-genozi (često pozitivni reuma-faktori, antinuklearna antitijela u 70% slučajeva).

Mikuliczeva bolestSarkoidozaLeukozaAmiloidoza

• Poremećaj senzorne inervacije (tumori pontocerebelarnog kuta)• Ožiljna stenoza izvodnog kanala • Kseroftalmija - sindrom nedostatka vitamina A. Karakterizira ga zadebljanje i

keratinizacija epitela spojnice, te poremećaj lučenja mucina. • Lijekovi (-blokatori, anestetici, atropin, diuretici, antiparkinsonici)

131

• Trahom

Suhoća oka postoji i kod lagoftalmusa usprkos normalnom ili pojačanom lučenju suza zato što vjeđe ne premazuju cijelu površinu rožnice i spojice.

Liječenje. Najčešći uzrok je involucija akcesornih suznih žlijezda nepoznatog uzroka. Ne može li se ukloniti primarni uzrok, sindrom suhog oka liječi se supstituci-jom umjetnim suzama (Isopto-Tears 4-6x). Od nedavna se radi i punktalna okluzija: u donju suznu točkicu se umeće silikonski čep koji smanjuje odvođenje suza. To je bolje rješenje, jer umjetne suze nadoknađuju samo mehaničku, ali ne i druge funk-cije suza (v. suze i suzni film).

Kod naročito teških slučajeva suhog oka proizvode se umjetne suze od seruma samog bolesnika. Ovaj postupak još nije u široj kliničkoj upotrebi.

SINDROM SUZNOG OKA - EPIFORAEpifora ili suzno oko uzrokovano je pojačanim lučenjem suza (obično refleksn-

im, usljed bolesti prednjeg segmenta), ili smanjenom drenažom. Refleksno pojačano suzenje ne zahtijeva posebno liječenje.Smanjena drenaža je uzrokovana opstrukcijom u suznim putevima. U

starosti drenaža može biti oslabljena zbog mlohavosti vjeđe zato što donja suzna točkica više nije uronjena u suzno jezerce.


OPSTRUKCIJA SUZNIH PUTEVAOpstrukcija suznih puteva može postojati na bilo kojem dijelu odvodnog

sustava, no najčešće u nazolakrimalnom kanalu. Najčešći uzrok opstrukcije suznih puteva kod djece je kongenitalna opstrukcija ili stenoza nazolakrimalnog kanala. Kod odraslih najčešći uzrok je rekurentna upala suzne vrećice (dacryocystitis).

Uz suzenje kao vodeći znak opstrukcije obično su prisutni i znakovi upale su-znih puteva - sluzavo-gnojni iscjedak u unutarnjem očnom putu, te oteklina u pod-ručju suzne vrećice. Pritiskom na tu oteklinu istiskuje se kroz suzne točkice sluz ili gnoj.

Opstrukcija suznih puteva se liječi suzbijanjem upale, a po smirenju upale is-piranjem i sondiranjem suznih puteva. Ako je sondiranje neuspješno, a smetnje jake, kirurški se stvara nova komunikacija između spojnične odnosno suzne vrećice sa nosnom šupljinom (dakriocistorinostomija i konjunktivodakriocistorinostomija).

Sondiranje suznih putevaProhodnost suznih puteva se ispituje najprije ispiranjem kroz suzne točkice

pomoću kanile. Ako se ispiranjem dokaže otežana prohodnost ili neprohodnost su-znih puteva, učini se sondiranje tankom sondom oblog vrha. Sondiranje nazolakrim-alnog kanala kod djece je veoma uspješno, dok kod odraslih rijetko daje rezultate.

DakriocistorinostomijaTrajna opstrukcija u ili distalno od suzne vrećice liječi se kirurški, stvaranjem

komunikacije između suzne vrećice i nosne šupljine kroz otvor izbušen u kosti nosa.

ConjunctivodacryocystorrhinostomiaTrajna opstrukcija u području suznih kanalića liječi se kirurškim usađivanjem

tanke plastične cjevčice koja kroz otvor u kosti povezuje suzno jezerce sa nosnom šupljinom.

133

DAKRIOCISTITISDakriocistitis je upala suzne vrećice.

Kronični dakriocistitis je uzrokovan smanjenim odvođenjem suza iz suzne vrećice. Zastoj drenaže čini pogodnu sredinu za razvoj bakterijske infekcije. Upala se očituje bezbolnim izbočenjem u području suzne vrećice, suzenjem i kroničnim konjunktivitisom. Pritiskom na izbočenje na suzne točkice izlazi sluzavi ili gnojni sad-ržaj. Koža je nepromijenjena i nema drugih znakova aktivne upale. Kod ispira nja suznih puteva tekućina se vraća na gornju suznu točkicu.

Liječenje. Ispiranje i sondiranje suznih puteva obično ne daju

Akutni dakriocistitis obično nastaje kao komplikacija kroničnoga. Praćen je svim

DACRYOADENITIS **

TUMORI SUZNE ŽLIJEZDE**

TUMORI SUZNE VREĆICE**


ORBITAGRAĐA ORBITE

Orbite su koštane šupljine smještene s obje strane korijena nosa. Ispunjene su mekim tkivima: očnom jabučicom, vidnim živcem, ekstraokularnim mišićima, or-bitalnim masnim jastučićem, suznom žlijezdom, fascijom i krvnim žilama.

Orbita oblikom podsjeća na krušku zato što je ulaz u orbitu uži od dijela orbite koji odgovara ekvatoru očne jabučice.

Medijalne stijenke orbita gotovo su paralelne i međusobno udaljene 20 mm. Sprijeda graniče s nosnom šupljinom, a straga s etmoidnim ćelijama i sfenoidnim si-nusom.

Medijalna stijenka je veoma tanka, oko 0,3 mm, te stoga često strada kod udarca u područje oka. Kroz frakturu ulazi zrak iz etmoidnih ćelija u orbitu i potkožje vjeđa i čela (emphysema cutis). Kod palpacije potkožnog emfizema čuje se fini zvuk poput škripanja snijega, a uzrokuje ga pucketanje mjehurića zraka u vezivnom tkivu.

Na prednjem dijelu medijalne stijenke nalazi se udubljenje, fossa sacci lac-rimalis, u kojem je smještena suzna vrećica. Sprijeda i straga ga omeđuju suzni grebeni.

Lateralna stijenka je pod kutem od 45° u odnosu na medijalnu, a graniči sa srednjom lubanjskom, temporalnom i pterigopalatalnom jamom. Na prednjem i later-alnom dijelu ove stijenke nalazi se plitko ležište suzne žlijezde. Medijalno i 4 mm iza

135

orbitalnog ruba nalazi se trohlearna jamica kojeg premošćuje mali hrskavični luk, trohlea, tvoreći otvor kroz kojeg prolazi tetiva gornjeg kosog očnog mišića.

Gornja stijenka graniči s prednjom lubanjskom jamom i frontalnim sinusom.Donja stijenka graniči s maksilarnim sinusom i pneumatskim ćelijama u

nepčanoj kosti.Zbog ovako bliskih anatomskih odnosa paranazalni sinusi mogu biti izvori in-

fekcija u orbiti, a mukokele paranazalnih sinusa se diferencijalno dijagnostički mogu zamijeniti s orbitalnim tumorima.

Orbitalna šupljina ima u svojem vrhu tri komunikacije prema drugim regijama lubanje: optički kanal, te donju i gornju orbitalnu pukotinu. Kroz optički kanal komuni-cira sa srednjom lubanjskom jamom. Kroz njega u orbitu ulaze vidni živac obavijen moždanim ovojnicama, te oftalmička arterija. Tvrda moždana ovojnica je srasla sa stijenkom kanala.

Kroz gornju orbitalnu pukotinu orbita komunicira također sa srednjom lub-anjskom jamom. Kroz tu pukotinu prolaze 3, 4. i 6. moždani živac, ogranci of-talmičkog živca, te donja i gornja oftalmička vena.

Donja orbitalna pukotina predstavlja komunikaciju s pterigopalatalnom i in-fraorbitalnom jamom. Kroz nju prolaze infraorbitalni živac i arterija, zigomatični živac i arterija, simpatička živčana vlakna, te venske anastomoze sa spomenutim jamama

Masno tijelo orbite čini masno tkivo koje ispunjava sve slobodne prostore

oko očne jabučice, između mišića, žila i živaca. Ne gubi se ni kod jakog mršavljenja, samo mu kod teških iscrpljujućih bolesti turgor popusti, pa takvi bolesnici imaju upale oči. Masno tijelo orbite obloženo Tenonovom fascijom oblikuje konkavno zglobno tijelo za kretnje očne jabučice, te ima zaštitnu ulogu.

EGZOFTALMOMETRIJAEgzoftalmus se mjeri egzoftalmometrom. To je pomično mjerilo sa zrcalima.

Krajevi egzoftalmometra se naslone na lateralne rubove orbite, a u zrcalima se odražavaju milimetarska skala i vrh rožnice. U zrcalima se očita koliko je vrh rožnice ispred lateralnog ruba orbite. Normalna vrijednost je 10-20 mm. Vrijednost 20-25 mm znači početnu proptozu, a više od 25 mm je izrazita proptoza.


U nedostatku egzoftalmometra egzoftalmus se orijentaciono može izmjeriti obični ravnalom: ravnalo se položi dož sljepoočnice u visini lateralnog očnog kuta, te očita koliko se vrh rožnice projicira ispred lateralnog ruba orbite.

OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ORBITE

EXOPHTHALMUS/ /PROPTOSIS

Tireoidna orbitopatijaPseudotumor orbitaeMucocoeleGranulomatozne upale orbite

UPALECellulitis orbitaeThrombosis sinus cavernosi

TUMORIPrimarni tumori:- vaskularni- neuralni- mezenhimalni- tumori suzne žlijezde- dermoidne cisteSekundarni tumori iz susjednih regija:- karcinomi kože- karcinomi paranazalnih sinusa- intrakranijalni tumoriMetastatski tumori:

137

VASKULARNI POREMEĆAJIKarotidokavernozna fistula: - traumatska- spontana

- leukoze- tumori dojke, pluća, jajnika,

bubrega kod odraslih- neuroblastomi i sarkomi kod

djece

Najčešći simptomi bolesti orbite su egzoftalmus odnosno proptoza, dvoslike, poremećaji vida, te bolovi.

EGZOFTALMUS I PROPTOZAEgzoftalmus i proptoza su sinonimi te označavaju protruziju očne jabučice, no

izraz egzoftalmus se koristi prvenstveno za protruziju uzrokovanu bolestima štit-njače, koja je i najčešći uzrok protruzije očne jabučice. Ostali uzroci su orbitalni pseudotumori, tumori, te upale (celulitis - fegmona – apsces orbite).

Egzoftalmometrom se egzoftalmus može točno izmjeriti, a to omogućava praćenje njegovih promjena.

Obrada pacijenata sa egzoftalmusom uključuje testove štitnjače, te ul-trazvučno, rentgensko i CT ispitivanje orbite i susjednih regija.

DISTIREOIDNA OFTALMOPATIJAGravesova ili Basedowljeva bolest je autoagresivne etiologije, a karakterizira

je trijas: hipertireoza sa difuznom strumom, oftalmopatija i dermatopatija. Ove tri manifestacije ne moraju se pojaviti sve zajedno, zato na nju treba posumnjati čak i onda kad su testovi štitnjače uredni. Naime, u 10-25% slučajeva distiroidne oftalmo-patije nema ni kliničkih ni biokenijskih znakova disfunkcije štitnjače.

Tireoidna oftalmopatija je najčešći uzrok proptoze. Većinom je obostrana, premda se na jednoj strani može pojaviti ranije nego na drugoj.

Najvažniji znakovi tiroidne oftalmopatije su egzoftalmus, otkrivanje gornjeg dijela rožnice pri pogledu na dolje, te retrakcija vjeđa. Retrakcija vjeđa čini eg-zoftalmus još izrazitijim. U težim slučajevima javljaju se ograničena pokretljivost vanjskih očnih mišića i diplopija. U najtežim slučajevima kompresija vidnog živca uzrokuje oštećenje vida. Kod veoma jakog egzoftalmusa vjeđe ne pokrivaju površinu rožnice, pa zbog izloženosti nastaju keratitis i konjunktivitis. Egzoftalmus i smetnje bulbomotorike posljedica su upalne infiltracije orbitalnog sadržaja (osim očne jabučice), a najviše očnih mišića. Širok vjeđni rasporak i rijetko treptanje posljedica su simpatičke stimulacije izazvane hipertireozom.


Znakovi tireoidne oftalmopatije nazvani prema autorima

von Graefeov znak Pri pogledu na dolje - retrakcija gornje vjeđe s otkrivanjem gornjeg dijela rožnice

Darlympleov znak Široko otvoren vjeđni rasporakStellwagov znak Rijetko treptanje vjeđa (ukočen, zureći

pogled)Joffroyov znak Pri pogledu gore ne nabire se čeloMöbiusov znak Smetnje konvergencijeKnieov znak Nejednako širenje zjenica

Liječenje. U lakšim slučajevima nije potrebno. U težim slučajevima daju se sis-temno steroidi, a ponekad je potrebna kirurška dekompresija orbite. Kod izloženosti rožnice ukapava se metilceluloza ili stavlja vlažna komora. Tireoidna oftalmopatija se ponekad spontano povuče, no isto tako može opstati i nakon postizanja eut-ireoze.

PSEUDOTUMOR ORBITAEOrbitalni pseudotumor je zajednički naziv za idiopatske upalne procese u or-

biti: miozitis, vaskulitis, pseudolimfom, te granulomatozne upale. Za razliku od tireoidne oftalmopatije, proptoza je obično jednostrana. Osim proptoze javljaju se ograničena pokretljivost očne jabučice, smetnje vida, a ponekad i bol. Za točnu di-jagnozu je ponekad potrebna biopsija.

Liječenje. Daju se steroidi sistemno. Obično nastupi dramatično poboljšanje, iako ponekad smetnje opstaju ili se čak pogoršaju. Pri liječenju valja imati na umu da, kao što pseudotumor može simulirati tumor, tako i tumor može simulirati pseudotumor: sekundarne upale orbite izazvane pravim tumorom će također dobro reagirati na steroidnu terapiju.

139


OPTIKA I REFRAKCIJA

OPTIKALomna jakost leća mjeri se dioptrijama (D). Leća jakosti od jedne dioptrije fok-

usira paralelne zrake svjetlosti na udaljenosti od jednog metra. Drugim riječima, jakost leće u dioptrijama obrnuto je razmjerna žarišnoj daljini leće: D=1/M (di-optrijska snaga leće=1/žarišna udaljenost) odnosno M=1/D. Konveksne ili “plus” leće konvergiraju paralelne zrake svjetlosti, a konkavne ili “minus” leće divergiraju paralelne zrake svjetlosti u skladu s ovim formulama.

Oko ima lomnu jakost od 58 D. ***Prema formuli M=1/D=1/58=0,017 m odnosno 17 mm; …

REFRAKCIJARefrakcija je lom svjetlosti pri prijelazu iz jednog sredstva u drugo zbog razlike

u brzini širenja svjetlosti kroz ta sredstva. U oftalmologiji se pod refrakcijom podra-zumijeva pronalaženje kombinacije leća koje najbolje ispravljaju pacijentovu refrak-cijsku grešku. Veličina refrakcijskih grešaka se također mjeri dioptrijama. Uredno refrakcijsko stanje oka, u kojem se paralelne zrake svjetlosti fokusiraju u foveoli, naziva se emetropija. U refrakcijskim greškama ili ametropijama paralelne zrake se fokusiraju ispred ili iza mrežnice, ili se uopće ne mogu fokusirati u jednoj točci. Uzrokovane su premalom ili prevelikom aksijalnom duljinom oka, premalom ili pre-jakom zakrivljenošću lomnih ploha rožnice ili rjeđe leće, ili pak nepravilnom za-krivljenošću tih ploha (astigmatizam).

Refrakcija se određuje subjektivnim ili objektivnim metodama. Subjektivno određivanje vidne oštrine obavlja se pomoću kompleta probnih leća, probnog okvira i optotipa. U probni okvir ispred pacijentova oka naizmjence se stavljaju različite probne leće ili kombinacije leća, a pacijent promatrajući optotip odabire kombinaciju kojom postiže najbolju vidnu oštrinu. Danas se umjesto kovčežića s probnim lećama sve više koristi foropter. To je automatizirani uređaj s lećama koji se stavlja ispred očiju pacijenta, te omogućava veoma brzo izmjenjivanje i kombiniranje leća.

Kod djece, mlađih i osoba koje ne mogu surađivati u određivanju refrakcije koriste se objektivne metode. Najčešća od njih je skijaskopija. Ispitaniku se preth-odno isključi akomodacija ukapavanjem cikloplegika (atropin ili tropikamid). Obavlja se u tamnoj prostoriji. Ispitivač sjedne ispred ispitanika na udaljenost od jednog metra. Iza glave pacijenta stoji svjetiljka. Ispitivač ispred oka drži ravno ogledalo s otvorom u centru. Ogledalom ubacuje svjetlo u zjenicu pacijenta, a kroz otvor ogledala promatra odraz svjetla iz zjenice. Ispitivač potom lagano pokreće ogedalo i promatra kretanje odraza u zjenici. Ako se odraz kreće u istom smjeru kao i ubačeno svjetlo, pred oko se dodaju plus-leće sve dok se kretanje odraza ne neut-ralizira. Ako se odraz kreće u suprotnom smjeru, dodaju se minus-leće. Od vrijed-nosti leće koja neutralizira kretanje odraza oduzima se jedna dioptrija i tako dobije veličina refrakcije ispitanikovog oka. Jednu dioptriju oduzimamo zato što je razmak između ispitanikovog i ispitivačevog oka jedan metar (vidi formulu za dioptrijsku snagu leće).

141

Refrakcija se danas sve češće određuje pomoću kompjuteriziranih refrak-tometara. Prednost im je lakoća rukovanja i velika brzina određivanja refrakcije, a nedostatak što nisu pouzdani kod osoba koje još mogu akomodirati.

ISPITIVANJE VIDAIspitivanje vida je temeljni pokazatelj funkcije oka i svaki pregled oka obvez-

atno treba započeti ispitivanjem vida. Sva ispitivanja oka uvijek se vrše najprije na desnom, potom na lijevom oku.

Medicinski dokument u kojem nije navedena vidna oštrina može uzrokovati pravno-medicinske probleme. Ubilježiti treba najbolji mogući vid - korigiran na-očalama, kontaktnim lećama, korekcijskim staklima. Također treba iskušati po-boljšava li se vid stenopeičnim otvorom (stenopeični otvor poboljšava vid gotovo ko-liko i naočale).

Ako vidna oštrina nije određena, treba točno navesti zašto. Primjerice, malo dijete ili agitirani bolesnik nisu u stanju surađivati; ozljeda oka - forsirano otvaranje vjeđa kod perforativne ozljede oka može uzrokovati ekspulziju očnog sadržaja.

Ako pacijent teško otvara oko zbog boli ili mu smeta svjetlo, može mu se kapnuti kap lokalnog anestetika. Kod ispitivanja vida u bolesničkom krevetu koristi se Jaegerov optotip za čitanje na blizinu. Nemamo li optotipa, poslužit će i novine - čitanje novinskog teksta odgovara vidnoj oštrini od oko 0,5.

SUBJEKTIVNO ISPITIVANJE VIDNE OŠTRINEVidna oštrina je sposobnost vida da jasno vidi dvije odvojene točke. Najmanji

kut pod kojim prosječno oko vidi dvije točke kao odvojene iznosi 1' (jednu lučnu minutu) i naziva se minimum separabile. On je fiziološki zadat veličinom čunjića u makuli. Da bi se dvije točke vidjele kao odvojene, moraju podražiti svaka barem po jedan čunjić između kojih je barem jedan nepodraženi čunjić.

Na osnovu kuta od 1' izrađene su tablice za ispitivanje vidne oštrine ili optotipi. Na optotipu je 10 redova slova, najveća su na vrhu, a prema dnu sve manja. Slova su konstruirana tako da su upisana u kvadrat od 5x5 kvadratića, i da gledana s ud-aljenosti upisane uz slovo, upadaju u oko pod kutem od 5', dakle - da podraže 5x5 čunjića. Vidna oštrina se izračunava po formuli V=d/D (V=vidna oštrina, d=udaljen-ost s koje se vrši ispitivanje, D=udaljenost s koje normalno oko još raspoznaje slovo zadane veličine). Primjer: ako pacijent može pročitati slova u retku s oznakom 12 na


udaljenosti od 6 m, znači da normalno oko oko ta ista slova može pročitati s 12 m, pa je njegova vidna oštrina V=6/12=0,5.

U praksi su kod nas najčešće Snellenove tablice za udaljenost od 6 m. Imaju deset redaka. U prvom retku je slovo koje odgovara vidnoj oštrini od 6/60 odnosno 0,1 normalnog vida. Drugi red odgovara 0,2, deseti red iznosi 6/6=1 (odgovara pros-ječnom vidu), a najdonji, trinaesti, odgovara vidnoj oštrini od 1,3 (to je oštrina vida veća od prosječne, i često se sreće kod djece).

Ako pacijent ne vidi najveće slovo, znači da mu je vidna oštrina manja od 0,1. Tada ispitujemo na kojoj udaljenosti može brojati prste ispitivača. Naime, prosječno oko može brojati prste na udaljenosti od 60 m. Ako ih pacijent broji na udaljenosti od 5 m, onda mu je vidna oštrina 5/60. Ako pacijent ne može brojati prste niti na ud-aljenosti od 30 cm (vidna oštrina manja od 0,3/60), ispitamo vidi li mahanje ruke pred okom.

Ako pacijent ne opaža mahanje ruke, ispitujemo ima li osjet svjetlosti (razlikuje li svjetlo od tame) i, ako ima, je li projekcija uredna. Osjet svjetla ili percepcija može postojati, ili biti nesigurna. U zamračenoj prostoriji pacijent upre pogled ravno ispred sebe, i na udaljenosti od 1 m pokazujemo mu baterijsko svjetlo u četiri kvadranta. Projekcija svjetla može biti uredna, a može postojati samo u nekim kvadrantima. Određivanje projekcije je ispitivanje periferne, a ne središnje mrežnice.

Ispitivanje vidne oštrine je neobično važno, kako zbog praćenja bolesti, tako i iz pravnomedicinskih razloga: nijedan nalaz koji se tiče oka nema težine ako na njemu nije upisana vidna oštrina.

MJERENJE VIDNE OŠTRINENačin

RasponOptotip 1,0 - 0,1

Brojanje prstiju 5/60 - 0,3/60

Mahanje ruke pred okom

<0,3/60

Baterijsko svjetlo u tamnoj prostoriji

Uredna percepcija i projekcija svjetla u svim kvad-rantima →

→ projekcija samo u nekim kvadrantima→→ nesigurna percepcija svjetla→→ bez percepcije svjetla (potpuna sljepoća)

Mjerenje vidne oštrine Snellenovim optotipom

1. Posjednite pacijenta na odgovarajuću udaljenost od od optotipa, na 6 m ako se radi o Snellenovom optotipu odnosno 3m od od gledala ako je ogledalo na 3 m od Snellenovog op-totipa.

2. Ako pacijent nosi naočale za daljinu (“za vožnju”, “za TV”) neka ih stavi. Isto vrijedi i za kontaktne leće, osim ako postoji opasnost da se time pogorša stanje oka.

3. Pokriti pacijentu jedno oko i uputiti ga da čita od najvećih slova na vrhu tabele prema dolje, pa sve dok ne bude uspio pročitati ni jedno slovo u retku.

4. Zabilježite vidnu oštrinu (obično je upisana uz odgovarajući redak na optotipu).Npr. VOD= 0,7 s.c. (sine correctionem, tj. bez korekcije)

143

5. Ako pacijent nema kod sebe naočala za daljinu niti kontaktnih leća, pred oko mu stavite pločicu s otvorom (stenopeička pločica), pa neka nastavi čitati dok ne bude uspio pročitati ni jedno slovo u retku.

6. Zabilježite najbolju moguću vidnu oštrinu s korekcijom (cum correctione, c.c.). Nalaz će izgledati npr.

VOD=0,7sc s naočalama =1,0

7. Ponovite postupak s drugim okom.

Što ako pacijent ne vidi najveće slovo na optotipu?Ako pacijent ne vidi najveće slovo, znači da mu je vidna oštrina manja od 0,1. Tada is-

pitujemo na kojoj udaljenosti može brojati prste ispitivača. Naime, prosječno oko može bro-jati prste na udaljenosti od 60 m. Ako ih pacijent broji na udaljenosti od 5 m, onda mu je vidna oštrina 5/60. Ako pacijent ne može brojati prste niti na udaljenosti od 30 cm (vidna oštrina manja od 0,3/60), ispitamo vidi li mahanje ruke pred okom.

Što ako pacijent ne opaža mahanje ruke?Ako pacijent ne opaža mahanje ruke, ispitujemo ima li osjet svjetlosti (razlikuje li

svjetlo od tame) i, ako ima, je li projekcija uredna. Osjet svjetla ili percepcija može postojati, ili biti nesigurna. U zamračenoj prostoriji pacijent upre pogled ravno ispred sebe, i na ud-aljenosti od 1 m pokazujemo mu baterijsko svjetlo u četiri kvadranta. Projekcija svjetla može biti uredna, a može postojati samo u nekim kvadrantima – zabilježimo u kojim kvadrantima. Određivanje projekcije je ispitivanje periferne, a ne središnje mrežnice.

Ako bolesnik ne može sa sigurnošću reći je li tama ili svjetlo, kao nalaz vidne oštrine up-isuje se “Nesiguran osjet svjetla”.

Ako bolesnik uopće ne vidi ni najjače svjetlo, nalaz glasi “Bez percepcije svjetla”.

Ispitivanjem vidne oštrine baterijskom svjetiljkom u mračnoj prostoriji mogu se dobiti slijedeći rezultati:

- Percepcija i projekcija svjetla uredne- Percepcija uredna, projekcija u samo nekim kvadrantima (navedemo)- Nesigurna percepcija svjetla- Bez percepcije svjetla.


MIOPIJA, KRATKOVIDNOSTU miopiji slika nastaje ispred mrežnice zato što miopno oko prejako lomi

svjetlost (refrakcijska miopija) ili oko ima normalnu refrakcijsku jakost, samo je predugo (aksijalna miopija). Posebna vrsta miopije je progresivna miopija, de-generativna bolest oka.

Miopi dobro vide bliske predmete i često si pomažu prinoseći ih blizu k očima. Njihov vid na daljinu bez naočala je slab. Miopija se korigira konkavnim ili minus-lećama. Zato oči gledane kroz miopske naočale izgledaju sitnije.

PROGRESIVNA MIOPIJAU progresivnoj miopiji veličina refrakcijske greške je od -7 D do preko -30 D, pri

čemu se greška postupno povećava tj. progredira tokom cijelog života zbog trajnog rasta očne jabučice. Progresivna miopija je nasljedna degenerativna bolest koja zahvaća gotovo sve dijelove oka. Uzrokuje uvećanje cijele očne jabučice, uvećanje rožnice, stražnji stafilom sklere, promjene u trabekulumu,veću učestalost katarakte, degenerativne promjene u staklovini, te degeneraciju mrežnice i žilnice. Miopske de-generacije korioretine i staklovine veoma povećavaju učestalost ablacije mrežnice.

MIOPSKA DEGENERACIJA MREŽNICE I ŽILNICE

U progresivnoj miopiji se na stražnjem polu očne pozadine javlja karakteristična miopska degeneracija korioretine: okrugle zone atrofije, depigmentacije i hiperpigmentacije, uz

145

posljedično smanjenje vidne oštrine. Optički disk je blijed, a uz njegov temporalni dio se javlja atrofija žilnice (miopski polumjesec).

*** opisati Fuchsovu pjegu i vezu s krvarenjem; povezati s opisom prog. miopije

LIJEČENJE PROGRESIVNE MIOPIJEU nekim oftalmološkim centrima izvodi se skleroplastika, ojačanje sklere auto-

transplantatom fascije late ili homotransplantatom sklere u svrhu zaustavljanja rasta oka, no bez valjanijih rezultata.

Ortokeratologija je postupak remodeliranja površine rožnice programiranim nošenjem tvrdih kontaktnih leća. U tu svrhu služi niz kontaktnih leća (tzv. leće s re-verznom geometrijom) koje postupno smanjuju zakrivljenost rožnice. Svaka leća se nosi nekoliko dana, dok ne preoblikuje površinu rožnice, potom se zamjenjuje idućom lećom drukčijih dimenzija, koja djeluje kao još jači “kalup” za rožnicu.

Ortokeratologija ima privremeni učinak – čim se prekine nošenje leće, za neko-liko dana oko poprimi raniju dioptrijsku jačinu. Osim toga, postupak kod visoke miop-ije je skup jer zbog velikog broja kontaktnih leća različitih dimenzija koje čine jedan ortokeratološki program. Ipak, ortokeratologija ima određenu primjenu kod malih mi-opija. Tada se kontaktne leće s reverznom geometrijom nose preko noći, što pa-cijentu omogućuje da tokom dana bude bez leća.

Refrakcijskim kirurškim zahvatom moguće je smanjiti lomnu jakost rožnice do –20 dioptrija. Refrakcijska kirurgija je opisana u posebnom poglavlju.

Na kraju zaključimo da, nažalost, niti jedna danas poznata metoda ne može zaustaviti napredovanje progresivne miopije, a pogotovu ne korioretinalne promjene kao najteži element ove bolesti.

DALEKOVIDNOST, HIPERMETROPIJA ILI HIPEROPIJA


Hipermetropno oko ima slabiju lomnu jakost od normalnoga (refrakcijska hipermetropija), ili je prekratko (aksijalna hipermetropija), pa slika u njemu nasta-je iza mrežnice. Nekorigirani hipermetrop mora stalno akomodirati da bi mogao jasno vidjeti. Zato hipermetropi s manjom greškom mogu jasno vidjeti na daljinu. Hipermetropi kod kojih veličina refrakcijske greške nadilazi moć akomodacije nemaju jasan vid ni na blizinu, niti na daljinu. Zbog stalnog napora akomodacije hipermetropi često osjećaju nelagodu i bol u očima, osobito prilikom čitanja i gledanja na blizinu. To su tzv. astenopske smetnje (asthenopia). Hipermetropija se korigira konveksnim ili plus-lećama. Oči gledane kroz njih izgledaju uvećane.

ASTIGMATIZAMAstigmatizam je uzrokovan nepravilnom zakrivljenošću rožnice, a iznimno

rijetko leće. U astigmatizmu je zakrivljenost rožnice (kornealni astgmatizam) odnosno leće (lentikularni astigmatizam) različita u raz-ličitim meridijanima. Površina nije pravilna poput dijela kugle, već poput dijela jajeta. U pravilnom astigmatizmu (astigmatismus regularis) dvije glavne osovine pre-lamanja su međusobno oko-mite, a u kosom astigmat-izmu (astigmatismus ob-liquus) stoje pod nekim dru-gim kutem. U iregularnom astigmatizmu nije moguće odrediti glavne osi jer dijelovi istog meridijana različito lome svjetlo. Takav je slučaj kod keratokonusa ili ožiljaka rožnice. Astigmatizam se korigira cilindričnim lećama. Iregularni astigmatizam se može dobro korigirati samo kontaktnim lećama.

147


PRESBIOPIJA ILI STARAČKA DALEKOVIDNOST

Starenjem se sposobnost oka da akomodira sve više smanjuje zbog sklerozir-anja leće i cilijarnog mišića. To je normalna pojava i naziva se presbiopija. Oko četrdesete godine raspon akomodacije postane manji od šest dioptrija i akomoda-cija postane preslaba za gledanje na udaljenosti od 30 cm, što izaziva smetnje kod čitanja. Ako je do pojave presbiopije pacijent bio emetropan, sa 40 godina trebat će mu presbiopske naočale od +1 D. Nakon sedamdesete godine akomodacije prak-tički nema i potrebne su naočale od +3,5 do +4 D. Presbiopiju nije moguće zaustaviti.

ANIZEIKONIJAU hipermetropiji je slika na mrežnici manja nego na normalnom oku, a u miop-

iji je veća. Ako je anizometropija, to jest - razlika u refrakciji desnog i lijevog oka - veća od tri dioptrije, nastat će anizeikonija - slike na mrežnici će biti različite veličine. Mozak ih neće moći fuzionirati u jednu sliku, već će nastati dvoslike, a kod djece posljedično ambliopija.

KOREKCIJA REFRAKCIJSKIH GREŠAKARefrakcijske greške se najčešće korigiraju naočalama. Sve više pacijenata s

naočalama odlučuje se za nošenje kontaktnih leća, a često im je kozmetički učinak glavni motiv. Manje refrakcijske greške se mogu podjednako dobro korigirati i na-očalama i kontaktnim lećama. Kontaktne leće imaju prednost pred naočalama kod velikih refrakcijskih grešaka, keratokonusa, albinizma, afakije i anizometropije (raz-like u refrakciji jednog i drugog oka). Nedostaci kontaktnih leća su visoka cijena leća i otopina za održavanje, složeno rukovanje i održavanje, vremenski ograničeno dnevno nošenje, te moguća oštećenja rožnice kod predugog nošenja ili neispravnog održavanja leća.

149

Sve veću popularnost doživljava refrakcijska kirurgija rožnice, opisana u istoi-menom odjeljku u poglavlju o rožnici. Eksperimentalna implantacija intraokularnih kontaktnih leća je također opisana u odgovarajućem odjeljku u poglavlju o katarakti.

NAOČALE

Postoji velika raznolikost u namjeni i izradi leća za naočale. Naočale se prop-isuju za ispravljanje refrakcijskih grešaka - miopije, hipermetropije i astigmatizma. Presbiopija se ispravlja naočalama za čitanje. Presbiopima sa refrakcijskom greškom propisuju se dva para naočala, jedan za čitanje i rad na udaljenosti od 30 cm od oka, a drugi par za sve ostale udaljenosti, odnosno za stalno nošenje.

Strabizam se ponekad liječi naočalama s prizmatičnim staklima. Leće naočala izrađuju se od stakla (krunsko staklo), ili od plastike (polikarbon-

at). Oba materijala imaju prednosti i nedostatke: staklene leće su tanje, otpornije na grebanje, ali i teže; plastične leće su lagane, ali zato osjetljive na grebanje i deblje od staklenih leća iste dioptrije. Ovi osnovni materijali se mogu različitim fizikalnim postupcima i kemijskim dodacima prilagoditi posebnim namjenama. Tako se materi-jalu za leće može dodati tvar koja na svjetlu brzo potamni - to su fotokromne leće, ili tvari koje štite od ultraljubičastog, infracrvenog, laserskog ili X-zračenja, što je važno u nekim zanimanjima. Posebno kaljene leće služe za zaštitne naočale u nekim zani-manjima i sportu. Nanošenjem finog kobaltnog sloja dobijaju se antirefleksne lećekoje propuštaju više svjetla od običnih leća.

Leće naočala mogu biti jednostavne, bifokalne, te progresivne. Jednostavne leće daju sfernu i/ili astigmatsku korekciju i najčešće su u upotrebi. Bifokalne leće se sastoje od glavne leće i dodatka za vid na blizinu. Progresivne leće na prvi pogled izgledaju kao i jednostavne leće, no njihova površina je zakrivljena po složenoj krivulji tako da joj se dioptrijska snaga progresivno mijenja od donjeg dijela koji služi za čitanje do gornjeg dijela za gledanje na daljinu. Nošenje ove vrste naočala za-htijeva privikavanje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, kako bi pacijent automat-izirao gledanje kroz određenu zonu naočala podesnu za određenu udaljenost gledanog predmeta.

KONTAKTNE LEĆEDvije su osnovne vrste kontaktnih leća: tvrde i meke.Tvrde kontaktne leće mogu biti plinonepropusne ili plinopropusne.

Plinonepropusne su napravljene od rigidnog polimera PMMA (polimetilmetakri-lat) koji ne sadrži vodu, pa im promjer mora biti manji od promjera rožnice kako bi rožnica mogla izmjenjivati plinove.


Plinopropusne tvrde leće (zovu se i polutvrde leće) napravljene su od PMMA s dodacima (silikon, hidrogel) koji ga čine propusnim za plinove, pa se bolje podnose od plinonepropusnih. Debljina tvrdih leća je oko 100 µm.

Meke kontaktne leće napravljene su od savitljivog plastičnog polimera HEMA (hidroksimetilmetakrilat) koji sadrži visoki postotak vode, 40-85%. Zahvaljujući sad-ržaju vode, kroz meku leću prolaze kisik i ugljik-dioksid, te rožnica može izmjenjivati plinove. Veće su od promjera rožnice, a debljina im je oko 30 µm.

Meke kontaktne leće se bolje podnose, mogu se dulje nositi tokom dana ne-goli tvrde leće, a postoje i posebne vrste vrlo tankih mekih leća s visokim postotkom vode koje se mogu nositi neprekidno i do mjesec dana. Nedostatak je mekih leća što su veoma nježne i krhke pri rukovanju, a ako se osuše - propadnu.

151

UMETANJE KONTAKTNE LEĆE

1. Temeljito operite ruke.

2. Očistite kontaktnu leću. Ako nemate odgovarajuće otopine za čišćenje, poslužit će fiziološka otopina.

3. Postavite kontaktnu leću na vrh jednog kažiprsta konkavitetom prema gore; ako je meka, provjerite i da nije izvrnuta.

4. Tvrda leća: Recite bolesniku da uperi pogled ravno naprijed.Meka leća: Recite bolesniku da uperi pogled malo prema gore.

5. Tvrda leća: Slobodnom rukom lagano mu raširite vjeđe.Meka leća: Slobodnom rukom spustite mu donju vjeđu.

6. Kontaktnu leću na vrhu kažiprsta prinesite rožnici i nježno je smjestite tako da leća takne najprije donji, potom gornji dio rožnice. Pazite da pri tom noktom ne ogrebete rožnicu.

7. Recite bolesniku da nekoliko puta trepne. Ako leća nije centrirana na rožn-ici, pažljivo je vrhom prsta dovedite na mjesto.

SKIDANJE KONTAKTNE LEĆE

1. Operite ruke.

2. Dok bolesnik gleda prema gore, taknite leću vrhom prsta i smaknite je s rožnice prema dolje.

3. Primite leću palcem i kažiprstom.

4. Spremite leću u spremnik sa oznakama za lijevu i desnu leću. Tvrda leća: Nema li kontejnera, položite leću na čistu označenu staničevinu ili

gazu. Isušivanje ne škodi tvrdoj leći.Meka leća: Spremite svaku leću u zasebno označenu bočicu ispunjenu steril-

nom tekućinom za pohranu ili fiziološkom otopinom. Jednom osušena meka leća postaje neupotrebljiva.

POMAGALA ZA OSOBE OŠTEĆENOG VIDAOsobom oštećenog vida može se smatrati svatko tko ne može postići punu

vidnu oštrinu pomoću naočala ili kontaktnih leća. Takve osobe imaju niz teškoća u svakodnevnom životu, ovisno o stupnju oštećenja od otežanog čitanja novina, do problema oko održavanja kućanstva, osobne higijene, kuhanja, mobilnosti.

Osobama oštećenog vida može se pomoći posebnim pomagalima, edukaci-jom i treningom.


Pomagala za osobe oštećenog vida poboljšavaju korištenje preostalog vida. Evo glavnih vrsta optičkih pomagala:- uveličavajuće naočale - sa jakim plus-lećama (+4 do +20 DS); mnogo su jače

od običnih naočala, i zahtijevaju manju radnu udaljenost- jake lupe- lupe na stalku što se stavljaju na tekst kojeg se čita- teleskopi za gledanje na daljinu

Postoje i elektronička pomagala, kao što su autofokusirajuće teleskopske naočale, ručni skaneri i zatvoreni TV-sustavi (CCTV – closed circuit television) koji proizvode povećanu sliku na ekranu.

Brojna neoptička pomagala također mogu olakšati svakodnevne aktivnosti. To

su, primjerice, knjige tiskane krupnim slovima, satovi sa visoko kontrastnim bro-jčanikom, itd.

Osobu oštećenog vida treba poučiti o ambijentalnim čimbenicima koji utječu na korištenje vida: zablještenje, udaljenost, osvjetljenje, kontrast.

Gledanje televizije na pola metra od ekrana neće oštetiti vid, već samo povećati projekciju na mrežnici i tako olakšati gledanje programa.

Šezdesetogodišnjaku je za obavljanje nekog posla ili čitanje potrebno dvostruko više svjetla nego dvadesetogodišnjaku. Zato treba uputiti ne samo osobe oštećenog vida, već i sve starije osobe o potrebi jačeg osvjetljenja. Za to je dovoljna, primjerice, dodatna stolna svjetiljka sa žaruljom od 60W uz mjesto za čitanje.

153

STRABIZAM I AMBLIOPIJAVANJSKI OČNI MIŠIĆI

Motorni aparat očne jabučice čini šest mišića: četiri prava (mm. recti medialis, lateralis, superior i inferior) i dva kosa (m. obliqui superior i inferior). Svi mišići imaju ovojnice od produžetaka Tenonove kapsule.

Svi pravi mišići i gornji kosi mišić polaze sa Zinnovog prstena (anulus tendineus communis). To je vezivni prsten koji obuhvaća vidni živac u vrhu orbite i tu je pričvršćen za njene stijenke. Pravi mišići u svom toku prate odgovarajuću stijenku orbite. Svi se očni mišići tetivama prihvaćaju za bjeloočnicu, i to pravi mišići ispred ekvatora, a kosi mišići iza ekvatora.

M. rectus medialis se pruža od Zinnovog prstena prema naprijed u vodoravnom meridijanu duž medijalne stijenke orbite, ležeći ispod gornjeg kosog mišića. Inzerira na bjeloočnici na 5,5 mm od limbusa rožnice.

M. rectus lateralis se pruža prema naprijed i lateralno duž temporalne stijen-ke orbite, a inzerira 6,5 mm od limbusa rožnice.

M. rectus superior se pruža u smjeru osi orbite prema naprijed i lateralno duž gornje stijenke orbite, a inzerira 6,9 mm od limbusa rožnice.

M. rectus inferior prati donju stijenku orbite u smjeru osi orbite kao i gornji pravi mišić, a inzerira 7,7 mm od limbusa rožnice.

M. obliquus superior ima dva odsječka. Najprije se usmjerava prema naprijed i medijalno u prostornom kutu između krova i medijalne stijenke orbite, pa se nekoliko milimetara iza supraorbitalnog ruba nastavlja u tanku završnu tetivu. Ova tetiva prolazi kroz vezivno-hrskavični poluprsten, trochlea, koji je pričvršćen preko jamice, fovea trochlearis, na kosti iza medijalnog dijela supraorbitalnog ruba. Pri tome tetiva mijenja smjer oštro zavijajući prema natrag i lateralno i prihvaća se na stažnjem dijelu gornjeg temporalnog kvadranta bjeloočnice.

M. obliquus inferior je najkraći, samo 37 mm. Usmjerava se od svog hvatišta na maksili prema lateralno i natrag, ispod prednjeg dijela donjeg pravog mišića, i pri-hvaća na stažnjem dijelu donjeg temporalnog kvadranta bjeloočnice.

I os tetive gornjeg kosog mišića i donji kosi mišić tvore sa osi orbite kut od 51o.


TENONOVA KAPSULATenonova kapsula je kondenzirano vezivo orbite koje oblaže vanjsku stranu

bjeloočnice i čvrsto je sraslo za masno tijelo orbite. Građena je od gustih kolagenih vlakana s nešto fibrocita. Sprijeda se veže za spojnicu u prodručju limbusa, straga ju probijaju vidni živac i stražnje cilijarne arterije i živci, u području ekvatora pak vrtložne vene. Između vanjske strane bjeloočnice i Tenonove kapsule postoji uski episkleralni prostor (spatium episclerale) ispunjen malom količinom tekućine i rah-lim vezivom, što omogućava kretnje očne jabučice unutar kapsule.

Svi ekstraokularni mišići prolaze kroz Tenonovu kapsulu, i na tom mjestu su nji-hove ovojnice srasle s kapsulom. Tenonova kapsula sa ovojnicama svih pravih mišića i intermuskularnim membranama čini suspenzorni aparat (ligamentum suspensorium Lockwoodi) vezan za stijenke orbite, koji pridržava očnu jabučicu na mjestu. Tako očna jabučica poput kuglastog zglobnog tijela u svim smjerovima slobodno rotira u kapsuli kao u nepomičnoj zglobnoj čašici, ne mijenjajući svoj po-ložaj u odnosu na stijenke orbite.

Pokretanje očne jabučiceOčna jabučica ne mijenja položaj u odnosu na orbitu, već je vanjski očni mišići

rotiraju oko središnje točke koja se nalazi na sagitalnoj osi 13,5 mm iza verteksa rožnice.

Očna jabučica vrši kretnje poput kuglastog zglobnog tijela, a ulogu konkavnog zglobnog tijela ima masno tijelo orbite. Pokreti su mogući u svim smjerovima, ali se iz didaktičkih razloga opisuju samo kretnje oko tri glavne osi: okomite, transverzalne i sagitalne.

Kretnje očne jabučice se označavaju prema tome kako se kreće zjenica, odnosno gornja periferija rožnice. Kretnje su slijedeće:

1. oko okomite osi: adukcija - zjenica se pomiče medijalnoabdukcija - zjenica se pomiče lateralno

2. oko transverzalne osi: dizanje (elevacija) - zjenica se pomiče prema gorespuštanje (depresija) - zjenica se pomiče prema dolje

3. oko sagitalne osi: rotacija prema unutra - gornja periferija rožnice se pomiče medijalnorotacija prema van - gornja periferija rožnice se pomiče lateralno.

U kliničkoj praksi se ispituje pokretljivost u devet smjerova: 1. pravo naprijed (primarni položaj); 2. prema gore; 3.prema dolje; 4. lateralno; 5. medijalno; 6.gore i lateralno; 7.gore i medijalno; 8.dolje i lateralno; 9. dolje i medijalno.

Svaki pokret očne jabučice rezulat je djelovanja više mišića. Pokreti desne i lijeve jabučice su usklađeni i istovremeni, čak i ako je jedno oko slijepo. Po dva mišića su antagonisti djelujući oko iste osi:

- lateralni i medijalni pravi mišić- gornji i donji pravi mišić- gornji i donji kosi mišić.

Antagonisti nikad ne dobivaju istovremene impulse za kontrakciju.M. rectus lateralis je čisti abduktor, a m. rectus medialis je čisti adduktor, te

djeluju samo oko okomite osi. Ostali mišići djeluju oko svih osi.U primarnom položaju se mm. rectus sup. i inf. pružaju pod kutem od 23o

prema sagitalnoj osi, otvorenim prema naprijed, a inzeriraju ispred i medijalno od središta rotacije oka, i to m. rectus sup. iznad, a m. rectus inf. ispod središta rotacije. Usljed toga m. rectus sup. vrši adukciju, podizanje i rotaciju prema unutra. M. rectus inf. vrši adukciju, spuštanje i rotaciju prema van.

155

Kosi mišići u primarnom položaju zatvaraju sa sagitalnom osi kut od 50o

otvoren prema nazad (za funkciju gornjeg kosog mišića bitan je samo njegov dio od trohlee do inzercije na oku), inzeriraju iza i lateralno od središta rotacije, i to m. ob-liquus sup. iznad, a m. obliquus inf. ispod središta rotacije. Zato m. obliquus sup. ab-ducira, spušta i rotira oko prema unutra. M. obliquus inf. abducira, podiže i rotira oko prema van.

Kretnje očijuDukcije su kretnje samo jednog oka i ispituju se za svako oko pojedinačno.

Binokularne kretnje su verzije i vergencije. Verzije su istovremene kretnje oba oka u istom smjeru. Vergencije su jednaki i istovremeni pokreti očiju u suprotnim smjer-ovima.

Očne kretnje se ispituju u devet položaja: primarnom položaju (pogled ravno prema naprijed) i osam sekundarnih položaja: desno, lijevo, gore, dolje, gore desno, gore lijevo, dolje desno i dolje lijevo.

Sve očne kretnje odvijaju se prema Heringovom i Scheringtonovom pravilu. Heringovo pravilo, ili pravilo obostranog inervacijskog sklada, kaže da je akcija ag-onista, antagonista i sinergista sinhronizirana, i to u oba oka zajedno. Schering-tonovo pravilo, ili pravilo recipročne inervacije, glasi: pri inervaciji agonista njegov antagonist je relaksiran.

Dukcije:


Abdukcija = pogled prema lateralnoAddukcija = pogled prema medijalnoSupradukcija (sursumdukcija) = pogled prema goreInfradukcija (deorsumdukcija) = pogled prema doljeInciklodukcija (intorzija) = rotacija gornjeg pola rožnice prema medijalnoEksciklodukcija (ekstorzija) = rotacija gornjeg pola rožnice prema lateralno

Verzije:

Dekstroverzija = pogled oba oka u desno

Levoverzija = pogled oba oka u lijevo

Supraverzija = pogled oba oka prema gore

Infraverzija = pogled oba oka prema dolje

Dekstrocikloverzija = rotacija oba oka u desno (eksciklodukcija desnog i inciklodukcija lijevog oka)Sinistrocikloverzija = rotacija oba oka u lijevo (eksciklodukcija lijevog i in-ciklodukcija desnog oka)

Vergencije:

Konvergencija = oba oka gledaju prema medijalno

Divergencija = oba oka gledaju prema lateralno

Vertikalne vergencije = jedno oko gleda prema gore, a drugo prema dolje

Ciklovergencije = jedno oko rotira prema van, a drugo prema unutra

Binokularni vidBinokularni vid je sposobnost da se slika primljena istovremeno sa obje

mrežnice u svijesti prihvati kao jedna jedina. Binokularni vid ovisi o dvjema kom-ponentama: motornoj i senzornoj. Motornu čini visoko koordinirano pokretanje očnih jabučica sa ciljem da se na mrežnici promatrani likovi ocrtaju na simetričnim i odgovarajućim mjestima, takozvanim korespondirajućim područjima. Naime, za svaku točku na mrežnici jednog oka postoji korespondirajuće područje unutar ko-jeg se slika mora projicirati da bi ih mozak mogao stopiti, fuzionirati u jednu jedinu sliku. Ako su ta područja i anatomski identična (npr. foveola se poklapa s foveolom, poklapaju se mrežnične točke koje su jednako udaljene od svoje foveole), to je nor-malna mrežnična korespondencija.

Senzornu komponentu čine tri fenomena: simultana percepcija, fuzija i stereo-skopski vid (stereopsija).

Simultana percepcija je sposobnost da se slike koje padaju izvan korespondirajućih područja primaju istovremeno, iako se ne stapaju u jednu sliku, to jest - ne fuzioniraju, pa čak mogu stvarati i dvoslike koje međutim, promatraču ne smetaju.

Fuzija je stapanje na razini mozga dvaju slika koje padaju na korespondirajuća područja obje mrežnice.

Stereoskopski vid ili stereopsija je percepcija treće dimenzije, to jest, os-jećaj dubine predmeta dobiven stapanjem (fuzijom) dviju mrežničnih slika koje se međusobno malo razlikuju. Slike na mrežnici su malo različite zato što su oči raz-maknute i lijevo oko gleda predmet pod kutem različitim od desnog oka.

Ako se iz nekog razloga (kod djece je najčešći strabizam) slika na mrežn-icama ne projicira u korespondirajuće točke, slike nastaju u neodgovarajućim ana-tomskim područjima mrežnice pa ih mozak ih ne može fuzionirati u jednu sliku. Zato nastaju dvoslike, koje ometaju normalan život i poimanje okoline. Kod djeteta čiji

157

binokularni vid još nije posve razvijen mozak se brani od dvoslika na dva načina: neutralizacijom i anomalnom mrežničnom korespondencijom. Većinom se kod bolesnika nalaze oba načina istovremeno.

Neutralizacija je potiskivanje slike iz jednog oka u mozgu, tako da mozak uvijek prima sliku iz samo jednog oka, Primati može uvijek iz istog oka, ili naizmjence iz jednog i drugog, ovisno o smjeru pogleda.

U anomalnoj mrežničnoj korespondenciji mozak prima kao funkcionalno korespondirajuće točke one koje to nisu i anatomski, to jest - foveola korespondira s nekom drugom točkom susjedne mrežnice. Ta druga točka koja je preuzela fiksa-cijsku funkciju foveole nikad ne može imati i njezinu vidnu oštrinu, te se na takvom oku razvija slabovidnost ili ambliopija.


BULBOMOTORIKAPARALITIČKI STRABIZAMPareza / paraliza živca:- okulomotoriusa- trochlearisa- abducensa

KONKOMITANTNI STRABIZAM

NISTAGMUS

Za laika škiljenje znači sužavanje vjeđnog rasporka, kao kod prejakog svjetla. Za of-talmologa škiljenje, razrokost ili strabizam znači grešku u položaju očnih osovina. Ta greška je uzrokovana neravnotežom vanjskih očnih mišića. Posljedica nekorigiranog strabizma je ambliopija - gubitak vidne oštrine, te gubitak fuzije odnosno percepcije prostora.

Strabizam je prisutan u oko 4% sve djece.

UZROCI STRABIZMAUzrok strabizma nije poznat. Čest je kod djece sa oštećenjima mozga (cereb-

ralna paraliza, Downov sindrom, hidrocefalus, tumor mozga). Nadalje, čest je i kod djece s poremećajem vidne oštrine (refrakcijska greška, anizometropija, ozljeda oka, retinoblastom, dugotrajna okluzija oka, zamućenje prozirnih medija oka kao katar-akta i leukom rožnice). Vjerojatno je razlog tome nedostatak fuzionog impulsa.

Strabizam može biti prvi znak retinoblastoma, osobito ako otklonjeno oko ima bijeli zjenični refleks.

VRSTE STRABIZMAOrtoforija je stanje potpune ravnoteže očnih mišića. Ona je rijetka - nalazimo

je samo kod 25% osoba. Kod ostalih 75% osoba postoji neravnoteža očnih mišića - forija ili heteroforija. Preciznije, heteroforija ili forija je latentna sklonost oka prema devijaciji. Sklonost oka prema devijaciji nazalno je ezoforija, a sklonost prema devi-

159

jaciji temporalno je egzoforija. Ipak, većina ljudi nije razroka jer neravnotežu očnih mišića nadomješta fuzionim pokretima. Fuzija je sposobnost mozga da stvori jednu, trodimenzionalnu sliku iz dvije pojedinačne slike koju dobiva od očiju s foveolarnom fiksacijom.

Ako fuzija ne nadvlada heteroforiju, javlja se heterotropija. Heterotropija (tropija, a najčešće se koristi izraz “strabizam”) jest abnormalna, manifestna devi-jacija oka koja se fuzijom ne može ispraviti. Zato je u strabizmu prostorni vid onemogućen.

Strabizam se dijeli u dvije osnovne skupine - konkomitirajući ili prateći, te paralitički. Konkomitirajući strabizam (s. concomitans) je uzrokovan nerav-notežom očnih mišića. Paralitički strabizam (s. paralyticus) uzrokovan je paralizom nekog očnog mišića.

Ovisno o vrsti fiksacije, konkomitirajući strabizam može biti prisutan samo na jednom oku (unilaterani strabizam), ili naizmjenično na oba oka (alternirajući strab-izam).

Kod unilateralnog strabizma jedno oko je stalno otklonjeno, dok drugo stalno gleda pravo. Ako se unilateralni strabizam ne liječi, fovea otklonjenog oka ne prima vizualne podražaje pa će se na njemu razviti slabovidnost zbog neupotrebe - ambli-opija zbog anopsije.

Kod alternirajućeg strabizma je naizmjence jedno oko u otklonu, a drugo gleda pravo. Pri tome oči naizmjence fiksiraju, a fuzija je odsutna: mozak potiskuje sliku iz otklonjenog oka kako bi izbjegao dvoslike. Vidna oštrina svakog oka može biti uredna, no ne postoji stereo-vid jer mozak u svakom trenutku prima sliku samo iz jednog oka.

U praksi su najčešći horizontalni strabizmi - ezotropija i egzotropija. Osobito je česta ezotropija koja čini više od 75% svih strabizama.

SLABOVIDNOST (AMBLIOPIJA)Slabovidnost ili ambiopija je stanje smanjene oštrine vida u odsutnosti bilo kakvi

anatomskih promjena fovee i koje se ne može ispraviti korekcijskim lećama. Glavni uzrok ambliopije je izostanak kontinuiranog korištenja fovee za fiksaciju, dakle feno-men deprivacije uzrokovan nekorištenjem refleksa fiksacije. Fiksacija se javlja već oko šestog tjedna po rođenju i mora se kontinuirano koristiti do pete godine života, u protivnom se ambliopija može razviti već nakon nekoliko dana nekorištenja Najčešći uzrok nekorištenja fiksacije foveom jesu mehanizmi korekcije dvoslika: neutralizacija i anomalna mrežnična korespondencija koje se javljaju u strabizmu i kod anizomet-ropije. Može se razviti i ako je oko zatvoreno zbog bolesti ili operacije, i to nakon samo nekoliko dana. Zato djeci predškolske dobi treba oči pokrivati što je rjeđe i kraće moguće.

EZOTROPIJA Ezotropija se, slično kao i kod ostalih strabizama, prema vrsti fiksacije dijeli

na alternirajuću (naizmjenična fiksacija - strabizam oba oka - dobra vidna oštrina) i unilateralnu (zahvaćeno samo jedno oko - trajna supresija njegove slike u mozgu - ambliopija). Tu je i treća vrsta fiksacije, a to je ukrižena fiksacija. Kod ukrižene fiksa-cije oba su oka istovremeno okrenuta nazalno, pri čemu desno oko fiksira lijevu stranu, a lijevo oko fiksira desnu stranu. Ovdje je razvoj ambliopije manje vjerojatan zato što obje fovee primaju vizualne podražaje. Ipak, i ovdje je stereo vid onemogućen, kao i u ostalih strabizama.


Posebnu vrstu ezotropije čini ako-modativna ezotropija. To je ezotropija koja se javlja u himermetropa koji moraju stalno akomodirati da bi jasno vidjeli. Ovaj akomodativni napor udružen je sa eksces-ivnom konvergencijom zbog sinkineze (vidi poglavlje o akomodaciji), jačom nego u prosječne populacije. U početku je ako-modativna ezotropija prisutna samo povremeno i samo kod gledanja na bliz-inu; ne liječi li se, prisutna je stalno, i to i kod gledanja na blizinu i na daljinu. Za liječenje akomodativne ezotropije najvažn-ije je nošenje naočala.

PARALITIČKI STRABIZAMKonkomitirajući strabizam se javlja u

djetinjstvu i ne prate ga dvoslike zato što ih mozak izbjegava potiskujući sliku iz otk-lonjenog oka. Paralitički strabizam se može javiti u djetinjstvu kao posljedica kongenitalne paralize nekog bulbomotor-nog živca, no češće je stečen - javlja se

kasnije u životu kao posljedica oštećenja jednog ili više bulbomotornih živaca usljed bolesti mozga, bulbomotornog živca ili samog mišića. Bolesti mozga su najčešće vaskularne etiologije (krvarenje, aneurizma, embolija, tromboza), a rjeđe je to tumor, trauma ili upala. Kod tumora mozga obično uz ispade bulbomotornih živaca postoje i drugi neurološki ispadi.

Bulbomotorni živci mogu biti paralizirani usljed traume, infekcije, in-toksikacije, degenerativnih bolesti (multipla skleroza) ili dijabetesa.

Od uzroka u samom mišiću to su trauma i miopatija (npr. u hipertireoid-izmu).

Paraliza može nastupiti naglo - ak-utno, ili se postupno, kroničo razvijati.

Javi li se paraliza u vrijeme kad je binokularni vid već razvijen, bolesnik će imati dvoslike zato što se slike stva-raju na nekorespondentnim mjestima na mrežnici. Pojava dvoslika (diplopija) naj-jača je bolesnik gleda u smjeru naj- jače funkcije paraliziranog mišića. Dvos- like su veoma neugodna pojava i bolesnik naginje glavu u položaj u kojem su one najslabije - kretnjama glave kompenzira ne-dostatnu funkciju paraliziranog mišića. Često je moguće ublažiti dvoslike kirurškim zahvatom na zahvaćenim mišićima.

Kod pareze/paralize četvrtog kranijalnog živca (gornji kosi mišić) bolesnik se tipično žali na dvoslike dok se spušta stepenicama. Najčešći uzrok jest trauma.

Kod pareze/paralize trećeg kranijalnog živca može biti zahvaćena samo iner-vacija ekstraokularnih mišića čemu je najčešći uzrok dijabetička vaskularna bolest,

161

ili inervacija i ekstraokularnih i intraokularnih mišića, čemu je najčešći uzrok aneur-izma Willisovog prstena. Zahvaćeno oko gleda prema dolje i temporalno, postoji ptoza gornje vjeđe, a ako su zahvaćeni i intraokularni mišići, zjenica je proširena, a akomodacija onemogućena.

Paraliza svih vanjskih očnih mišića (3, 4 i 6. moždani živac) naziva se vanjska oftalmoplegija, a paraliza intraokularnih mišića je unutarnja oftalmoplegija . Stan-je u kojem su zahvaćeni svi ekstraokularni i intraokularni mišići naziva se totalna oftalmoplegija .

Šesti kranijalni živac je najčešće oštećen usljed cerebralne vaskularne bolesti, dijabetesa i porođajne traume. Bolesnik ne može abducirati zahvaćeno oko (pareza/paraliza lateralnog pravog mišića), a dvoslike uklanja tako da okreće glavu na stranu zahvaćenog mišića. Ako uz parezu/paralizu n. abducensa nema drugih neuroloških ispada, prognoza je dobra. Ako pak postoji i edem optičkog diska, vjerojatno se radi o tumoru mozga.

SMJERDEVIJACIJA OKA

VRSTA

TROPIJE

SINONIM TROPIJE VRSTA FORIJE

Vod

orav

ni nazalno ezoptropijaKonkomitirajući konver-

gentni strabizamezoforija

tempor-alno

egzoptrop-ija

Konkomitirajući diver-gentni strabizam

egzoforija

Oko

miti gore hipertropija

Konkomitirajući sursum-vergentni strabizam

hiperforija

dolje hipotropijaKonkomitirajući deor-

sumvergentni strabizamhipoforija

Rot

ator

ni rotacija prema unutra

enciklotrop-ija

Konkomitirajući rotatorni strabizam prema unutra

encikloforija

rotacija prema van

eksciklo-tropija

Konkomitirajući rorator-ni strabizam prema van

egzocikloforija

DIJAGNOSTIKA STRABIZMA1. Devijacija jednog oka je često vidljiva običnim promatranjem.2. Manje očit strabizam može se otkriti po decentriranom refleksu svjetla na

deviiranom oku kad se baterijsko svjetlo uperi u oči.3. Pouzdaniji je test pokrivanjem oka (cover-uncover test): pacijent fiksira ud-

aljenu točku (npr. baterijsko svjetlo), a liječnik pokrije oko koje gleda ravno. Deviir-ano oko će se pokrenuti da preuzme fiksaciju. U ezotropiji oko se pokreće iz nazal-ne pozicije lateralno prema primarnom položaju. U egzotropiji se oko pokreće iz temporalne pozicije prema medijalno do primarnog položaja. Potom se vrši test prizmama: pred deviirano oko se stavljaju sve jače i jače prizme s bazom u smjeru devijacije sve dok se kretnja namještanja oka ne neutralizira. Jačina prizme pred-stavlja mjeru strabizma, a izražava se u prizma-dioptrijama.

Precizno mjerenje strabizma obavlja se na sinoptoforu xx.


LIJEČENJE STRABIZMAStrabizam se liječi

konzervativnim i kirurškim metodama. Iako postoje opća pravila pristupu liječenju, liječenje se mora pri-lagoditi svakom pacijentu posebno. Konzervativno liječenje čine korekcija re-frakcijske greške, okluzija oka, ortoptičko-pleoptičke vježbe, te injekcije toksina botulina A. Osim toga, postoje li ikakvi poznati uzroci strabizma i ambliopije, liječenje treba otpočeti uk- lan-janjem tih uzroka (npr.op- era-cija katarakte). Strabizam i am-bliopija su veoma često usko povezani i liječe se za-jedno. Liječenjem strab-izma bavi se ortoptika, a liječenjem ambliopije ple-optika.

Konzervativno

liječenje otpočinje korekcijom refrakcijske greške naočalama (rjeđe kontaktnim lećama) prema nalazu skijaskopije.

Vidna oštrina se nastoji održati podjednako na oba oka kako se na slabijem oku ne bi razvila ambliopija. Zato se bolje oko okludira: time je ono isključeno iz binokularnog vida, a lošije oko (oko s manjom vidnom oštrinom) se prisiljava da fiksira.

Također se provode pleoptičke vježbe kojima se uspostavlja i jača središnja fiksacija, normalna mrežnična korespondencija i stereo vid, te ortoptičke vježbe za jačanje očnih mišića čije je djelovanje preslabo. Neke od tih vježbi roditelji provode s djetetom i kod kuće, a prema uputama liječnika - strabologa.

Kirurško liječenjePrincip kirurškog liječenja jest slabljenje funkcije mišića koji djeluje prejako i

jačanje onoga koji djeluje preslabo, a sa ciljem postizanja paralelnosti vidnih pra-vaca.

Slabljenje mišića se postiže premještanjem prednjeg hvatišta mišića prema nazad (mišić se na hvatištu odreže i prišije na skleru više straga), ili se mišić dijelom resecira da bi se produžio.

Pojačavanje djelovanja mišića se postiže premještanjem prednjeg hvatišta mišića prema naprijed, ili skraćivanjem mišića (bilo da ga se šavima nabere, ili se mišić prereže, skrati, pa se resecirani krajevi spoje šavima).

Ako se nakon operacije strabizma postigne usporednost vidnih pravaca, a time i dobar kozmetički učinak, neki su roditelji neskloni nastavku ortoptičko-ple-optičkog liječenja. Zato roditeljima treba predočiti da i nakon operacije dijete treba provoditi vježbe kako bi se održao učinak operacije, izliječila ambliopija, te postigla fuzija i stereoskopski vid. Vrijeme potrebno da se nakon operacije vježbama us-postavi binokularni vid traje i do dvije godine.

163

OKO U SISTEMNIM BOLESTIMASamo oko 5% očnih bolesti ograničene su samo na oko; ostalih 95% odraz je

bolesti drugih organa i sustava. Poremećaji oka su veoma važni u mnogim sindro-mima i sistemnim bolestima. Ovdje su abecedno navedeni najčešći sindromi i bo-lesti gdje kod kojih pregled oka često veoma skraćuje put do dijagnoze.

Veoma česte sistemne bolesti sa uobičajenim manifestacijama na oku – arter-ijska hipertenzija, ateroskleroza i dijabetes melitus, podrobno su opisane u za-sebnim poglavljima.

BOLEST PRIDRUŽENI OČNI POREMEĆAJI Abetalipoproteinemija Hemeralopija; pigmentna retinopatijaAtopijski dermatitis Keratokonus; vernalni konjunktivitis;

katarakta; herpetički keratitisAtaxia-teleangiectasia

(sy. Louis-Bar - cerebelarna ataksija i sinopulmonarna infekcija

Teleangiektazije spojnice; okulomotorna apraksija

Beri-beri (manjak vitam-ina B; Wernickeova ence-falopatija)

Središnji skotom; diplopija; nistagmus

Cistinoza Kristali cistina u rožniciCitomegalovirusna bo-

lestRetinitis; uveitis

Deficit vitamina A Bitotove mrlje; keratomalacija; hemer-alopija; kseroftalmija

Dermatomyositis Heliotropna diskoloracija vjeđaDysostosis mandibulo-

facialis (sy. Franceschetti; sy. Treacher-Collins)

Antimongoloidni vjeđni rasporci; ko-lobom vjeđa; spuštene donje vjeđe; odsut-nost trepavica ili suznih točkica

Frakture dugih kostiju Purtscherova retinopatija: obostrano brojne mrlje poput čuperka vate uzrokovane masnim embolusima

Galaktozemija Infantilna kataraktaHomocistinurija Dislocirana lećaHiperlipoproteinemija Ksantelazma; lipemia retinalisHipoparatiroidizam KataraktaIncontinentia pigmenti

(sy. Bloch-Sulzberger: pig-mentirane kožne lezije, eozinofilija, anomalije zubala, alopecija)

Strabizam; katarakta; atrofija vidnog živca; plave sklere; uveitis; displazija mrežnice

Intrakranijalna hiperten-zija

Edem optičkog diska, sa ili bez redukcije vida različitog stupnja

Lepra Skleritis; keratitis; uveitis; retinitis; neuropatija 5-7. moždanog živca

Leukoze Mrežnična krvarenja; Rothove mrlje; proptoza

Lupus erythematosus Meki mrežnični eksudati; optički neuritis; retinalni vaskulitis


Mb. Graves EgzoftalmusMb. Tay-Sachs (amaur-

otska familijarna idiotija)Trešnjevo-crvena mrlja u makuli; degen-

eracija mrežniceMb. Wilson (hep-

atolentikularna degenera-cija)

Kayser-Fleischerov prsten rožnice; katarakta poput suncokreta

Myeloma multiplex Dilatirane mrežnične vene; okluzija mrežničnih vena

Neurofibromatosis (Mb. von Recklinghausen)

Lishovi noduli (melanocitni hamartomi šarenice), gliom vidnog živca

Onchocerciasis (riječna sljepoća)

Konjunktivitis; intersticijalni keratitis. Na-kon liječenja: kemoza i edem vjeđa (Man-zottijeva reakcija)

Osteogenesis imper-fecta (sy. van der Hoeve; krhke kosti, plave sklere, gluhoća)

Plave sklere; megalokornea; keratoko-nus; katarakta; embriotokson

Pemphigoid Skvrčavanje spojnice; symblepharon; episkleritis; uveitis

Polyarteritis nodosa Mrežnični vaskulitis; marginalni ulkus rožnice

Polycythemia Prepunjene spojnične i mrežnične žile; okluzija mrežničnih vena

Pseudoxanthoma elast-icum (sy. Grönblad-Strand-berg: debela žuta koža, de-generacija arterija i krvar-enja

Angioidne pruge mrežnice

Sy. Alport (nasljedni ne-fritis i gluhoća)

Prednji lentikonus

Sy. Cogan Intersticijski keratitis s gluhoćom i vrtoglavicom

Sy. DownSy. Ehlers-Danlos

(hiperelastična koža, labavi zglobovi)

Epikantus; angioidne pruge mrežnice; mrežnična krvarenja; izvrtanje gornje vjeđe

Sy. Fabry (angiektazije kože uzrokovane nak-upljanjem ceramid-trihek-sozida)

Distrofija vorteksa rožnice

Sy. Laurence-Moon-Biedl (pretilost, mentalna retardacija, polidaktilija, hipogonadizam)

Retinitis pigmentosa

Sy. Möbius Kongenitalna jednostrana ili obostrana paraliza 6. i 7. moždanog živca

Sy. Rothmund-Thompson (ektodermalna displazija)

Katarakta

Sy.Wyburn-Mason Racemozni hemangiom mrežnice, hem-angiom srednjeg mozga

Scleroderma Sjögrenov sindromSrpasta anemija Proliferativna vaskularna retinopatijaMb. Still Band-keratopatija; katarakta165

Sifilis Argyll-Robertsonova zjenica; intersti-cijski keratitis; korioretinitis

Temporalni/gigantocelu-larni arteritis

Ishemička optička neuropatija, ed-emoptičkog diska, nagli gubitak vida

Waldenströmova mak-roglobulinemija

Dilatirane mrežnične vene; okluzija mrežnične vene

Xeroderma pig-mentosum

Bazaliom i skvamozni karcinom vjeđa

OKO U SISTEMNIM BOLESTIMA VEZIVAU nekim sistemnim bolestima veziva, kao što su ankilozirajući spondilitis, reu-

matoidni artritis, pauciartikularni juvenilni artritis, Sjgrenov sindrom, gigantocelu-larni arteritis, periarteritis nodosa, te lupus erythematodes, oko je veoma često za-hvaćeno. Iako to u nekima od ovih bolesti i nema osobitog dijagnostičkog značenja, zahvaćenost oka je tako česta i tako ozbiljna da oboljeli moraju biti pod redovitim of-talmološkim nadzorom. Sindrom suhog oka (keratoconjuncitivitis sicca) je općenito najčešća očna smetnja u sistemnim bolestima veziva.

U ankilozirajućem spondilitisu 25% bolesnika ima jednu ili više ataka irido-ciklitisa, koje mogu prethoditi kliničkoj pojavi artritisa.

U reumatoidnom artritisu najčešće očne smetnje su keratoconjunctivitis sicca, skleritis, episkleritis, te marginalne ulceracije rožnice. Skleritis ima tešku prognozu i zahtijeva sistemno liječenje steroidima. Bolesnici sa skleritisom i marginalnim ul-ceracijama rožnice imaju visok rizik za pojavu potencijalno letalnog sistemnog vaskulitisa.

U oko 15% bolesnika s pauciartikularnim juvenilnim artritisom javlja se irido-ciklitis. Obično je kroničnog toka (bolesnici ga nisu uvijek svjesni!), te može uzrokovati kataraktu i sekundarni glaukom. Karakteristični trijas očnih komplikacija juvenilnog reumatoidnog artritisa čine iridociklitis, katarakta i band-keratopatija (kal-cifikati rožnice u području vjeđnog rasporka).

Sjgrenov sindrom, kojeg karakteriziraju suhoća oka i usta, može postojati zasebno ili udružen s drugim bolestima vezivnog tkiva.

U nodoznom periateritisu (poliarteritisu) i sistemnom lupusu eritemat-odesu javljaju se očne smetnje kao i u reumatoidnom arteritisu: suhoća očiju, mar-ginalne ulceracije rožnice, skleritis, te retinalni vaskulitis. U nodoznom periateritisu javlja se još i hipertenzivna retinopatija. Retinalni vaskulitis u lupusu eritematodesu je osobito izražen i veoma opasan po vid.

Gigantocelularni arteritis je podrobno opisan u odgovarajućem poglavlju.


NEUROOFTALMOLOGIJA

Vidni put te treći, četvrti, peti i šesti moždani živac često su zahvaćeni boles-tima središnjeg živčanog sustava. Kliničke značajke ovih poremećaja često su ve-oma osjetljivi pokazatelji neuroloških bolesti; osim toga, te su bolesti mnogobrojne. Zato se razvilo interdisciplinarno područje - neurooftalmologija.

ISPITIVANJE VIDNOG POLJAVidno polje je polje koje jedno oko obuhvaća pogledom ne mijenjajući mu pra-

vac. Monokularno vidno polje se prostire 100° temporalno, 60° nazalno, 60° prema gore i 75° prema dolje. U sredini vidnog polja projicira se makula; ona je središte fiksacije pogleda. Malo temporalno od nje nalazi se slijepa pjega - to je apsolutni skotom koji predstavlja projekciju vidnog živca.

Ispadi vidnog poljaIspadi vidnog polja jednog oka ukazuju na bolest mrežnice ili vidnog živca iste

strane. Ispadi u središtu vidnog polja ukazuju na bolest makule ili optički neuritis; kod čitanja s optotipa pacijent na mjestu slova vidi prazan prostor.

Početna ablacija mrežnice uzrokuje djelomični gubitak obično u gornjem ili donjem dijelu vidnog polja. Okluzija ogranka središnje mrežnične arterije ili vene uzrokuje ispad koji odgovara području ishemične mrežnice. Kronični glaukom otvorenog kuta uzrokuje konstrikciju (koncentrično suženje) vidnog polja.

Ispadi vidnih polja oba oka posljedica su oštećenja vidnog puta iza vidnog živca, to jest - hijazme, tractusa opticusa, corpusa geniculatuma laterale, radiatio optica ili okcipitalne vidne kore. Ispadi u oba lijeva ili oba desna dijela vidnih polja oba oka nazivaju se homonimnim ispadima, a mogu zahvaćati polovine (homonimna hemianopsija) ili kvadrante vidnih polja (homonimna kvadrantanopsija).

167


169

Postoje tri osnovna načina ispitivanja vidnog polja: Amslerovim kartama, met-odom konfrontacije i perimetrijom.

Ispitivanje vidnog polja konfrontacijomZa temeljito ispitivanje i otkrivanje finih ispada vidnog polja služi perimetrija

koja se izvodi različitim tipovima perimetrara i kampimetrara (uređaja za precizno određivanje vidnog polja). Za orijentaciono ispitivanje perifernog vida koristimo met-odu konfrontacije. Ispitivač stane ispred pacijenta koji gleda pravo u vrh njegovog nosa. Ispituje se najprije oba oka, potom jedno po jedno dok je ono drugo za-tvoreno. U svakom se kvadrantu pokažu pacijentu jedan ili dva prsta i traži da kaže vidi li ih i koliko ih je. Tako se otkrivaju samo grubi ispadi vidnog polja.

PerimetrijaPerimetrija je ispitivanje vidnog polja pomoću ručnog ili kompjuteriziranog peri-

metra. Perimetrijom otkrivamo ispade vidnog polja, što je veoma važno u di-jagnostici i praćenju glaukoma i bolesti mrežnice, vidnog živca i cijelog vidnog puta.

Od ručnih najviše se koristi kupolasti Goldmanov perimetar. To je polukugla promjera 30 cm na koju se projicira testna značka promjenjive veličine i sjajnosti. U središtu polukugle nalazi se oslonac za glavu pacijenta. Ispituje se svako oko posebno. Pacijent namjesti glavu na perimetar i fiksira točku u središtu polukugle. Ispitivač pokreće značku od periferije k središtu kupole. Kad pacijent primijeti pojavu ili nestajanje značke, signalizira to ispitivaču. Pantografski mehanizam prenosi kretanje značke na papir pričvršćen s vanjske strane kupole perimetra. U trenu kad pacijent javi da je uočio ili izgubio značku, ispitivač to pritiskom na taster ubilježi na papir. Ispitivanjem u desetak smjerova po cijelom opsegu vidnog polja dobije se niz točaka. Točke dobivene značkom iste sjajnosti i veličine povežu se crtama, te se tako dobije krivulja - izoptera. Izoptera je, dakle, krivulja koja povezuje projekcije dijelova mrežnice iste osjetljivosti.

Kompjuterizirani perimetri nemaju projiciranu značku, već je u kupoli usađeno više desetaka sitnih sijalica. Duljina, sjajnost i redosljied bljeskanja sijalica su auto-matizirane. Kad pacijent uoči bljesak, signalizira to pritiskom na taster. Na kraju is-pitivanja aparat iscrta vidno polje i pohrani ga u memoriju. Ovisno o programskoj


podršci, kompjuterizirani perimetri izvode veoma raznovrsna ciljana ispitivanja vidnih polja te automatsku analizu i uspoređivanje vidnih polja.

VIDNI EVOCIRANI POTENCIJALITo je elektroencefalogram okcipitalnog režnja sniman za vrijeme dok su oči

izložene svjetlosnim podražajima (bljeskovi, šahovnica). Dobar je pokazatelj funkcije makule zato što se makula projicira na nerazmjerno veliki dio vidne moždane kore (oko 30%). Zato se koristi za procjenu vidne funkcije kod pacijenata koji ne mogu surađivati u ispitivanju vida: mala djeca, dementne i afatične osobe. Osim toga, omogućava procjenu na kojem dijelu vidnog puta je smješten poremećaj.

Ostale dijagnostičke metodeKompjuterizirana tomografija najviše se koristi za prikazivanje okularnih i or-

bitalnih tumora. Dobro prikazuje i meka tkiva i kosti, ali ne pokazuje promjene manje od 4 mm koliko iznosi debljina CT-sloja.

Nuklearna magnetska rezonancija (NMR) je neinvazivna tehnika koja ne kor-isti nikakvo zračenje, a osobito je dobra za prikazivanje mekih tkiva.

Diferencijalna dijagnostika mioze i midrijaze prikazana je na str. xx. Kljenuti ekstraokularnih mišića prikazane su u poglavlju o strabizmu (str. xx). xxproširiti

Inervacija mišića šareniceDilatator zjenice je inerviran simpatikusom.Neuroni prvog reda u simpatičkom lancu počivaju u istostranom posterolater-

alnom hipotalamusu, prolaze kroz moždano stablo, te završavaju sinapsama u inter-mediolateralnoj sivoj tvari leđne moždine u razini C8 do Th2. Neuroni drugog reda

171

izlaze iz leđne moždine, prolaze preko plućnog vrška (veliko praktično značenje – Hornerov sindrom – mioza kod tumora istostranog vrška pluća!), kroz ganglion stel-latum bez prespajanja, te se prespajaju u gornjem cervikalnom gangliju. Treći, post-ganglijski neuron izlazi iz gornjeg cervikalnog ganglija, pridružuje se unutarnjem ka-rotidnom pleksusu, ulazi u kavernozni sinus, pa s oftalmičkom granom n. trigem-inusa ulazi u orbitu, gdje se od nje odvaja n. nasociliaris. Retrobulbarno se od nazo-cilijarnog živca odvajaju dva do tri nn. ciliares longi, u blizini vidnog živca ulaze u očnu jabučicu, te se kroz suprakorioidni prostor pružaju do dilatatora zjenice.

Sfinkter zjenice je inerviran parasimpatički.Prvi neuron se nalazi u Edinger-Westphalovoj jezgri (parasimpatička jezgra

trećeg moždanog živca) u mezencefalonu. Vlakna prvih neurona idu u sastavu tog živca i odvajaju se od njegove donje grane, te kao radix oculomotoria (= brevis) ulaze u ganglion ciliare koji leži retrobulbarno između vidnog živca i lateralnog pra-vog mišića oka. U gangliju se vlakna prekapčaju na drugi neuron, čiji aksoni tvore nn. ciliares breves koji u blizini vidnog živca ulaze u očnu jabučicu, te kroz supra-korioidni prostor sežu do sfinktera zjenice.

Refleksni lukovi zjenične reakcije na svjetloAferentni luk zjenične reakcije na svjetlo ide preko vidnog živca, a efer-

entni preko okulomotornog živca. Eferentni luk je netom opisan u odjeljku o iner-vaciji sfinktera zjenice.

Evo opisa aferentnog luka. Podražaj s mrežnice prenosi se vidnim živcem kroz hijazmu u optički trakt. Vlakna koja čine aferentni luk reakcije na svjetlo ne prekapčaju se u lateralnom genikularnom tijelu, već ga zaobilaze i putuju do pretek-talnog područja u mezencefalonu - to je retinopretektalni put. Iz pretektalnog pod-ručja se impulsi prenose bilateralno na Edinger-Westphalovu jezgru, iz koje počinje eferentni luk (v. inervaciju sfinktera zjenice). Impulsi se, dakle, prenose direktno s mrežnice u pretektalnu regiju.

Nakon prekapčanja u pretektalnom području impulsi se prenose na obje Edinger-Westphalove jezgre u mezencefalonu, što omogućava da obje zjenice re-agiraju. Dakle, činjenica da obje Edinger-Westphalove jezgre primaju impulse iz obje mrežnice, omogućava i konsenzualnu i direktnu reakciju zjenica na svjetlost.

Evo praktičnog primjera: ako bolesniku lijeva zjenica reagira na direktno svjetlo, a desna ostaje široka bez obzira koju zjenicu osvjetljavali, vjerojatno je oštećena konstrikcija desne zjenice, npr. ozljedom okulomotornog živca. No, ako osvjetljavan-je lijevog oka izazove konstrikciju obje zjenice, a osvjetljavanje desnog oka uopće ne izazove konstrikciju ni jedne zjenice, radi se o oštećenju aferentnog dijela luka (tj. vidnog živca, optičkog traktusa ili pretektalnog područja).


Što će se desiti presiječe li se u mezencefalonu veza između desne i lijeve Edinger-Westphalove jezgre?

ISPITIVANJE ZJENIČNIH REAKCIJAPrije ispitivanja zjeničnih reakcija obavezno treba provjeriti je li bolesnik pod

ujtecajem sredstava koja mijenjaju zjenične reakcije, a prvenstveno je li mu ukapavan neki midrijatik ili miotik.

Ispituju se tri zjenične reakcije: direktna reakcija na svjetlost, inidirektna reak-cija na svjetlost ili konsenzualna reakcija, te reakcija na akomodaciju i konvergen-ciju. Najprije se ispita desno, potom lijevo oko.

Reakcije na svjetlost mogu se ispitivati pomoću dnevnog svjetla ili pomoću ručne svjetiljke. Ispitujemo li ih pomoću ručne svjetiljke, bolesnik se okrene leđima od drugih izvora svjetla u prostoriji, ili, još bolje, ispitujemo u zamračenom prostoru.

Ispitivanje direktne reakcije. Bolesnika se okrene licem prema izvoru svjetla. Dlanom mu posve pokrijemo lijevo oko, a desno oko naizmjence pokrivamo i otkrivamo prateći širenje i skupljanje zjenice. Potom ponovimo postupak na drugom oku.

Ispitivanje indirektne ili konsenzualne reakcije. Ovom reakcijom ispituje se prati li neosvijetljena zjenica reakciju drugog oka na svjetlost. Bolesnik se okrene k izvoru svjetla. Jednim dlanom posve pokrijemo lijevo bolesnikovo oko, a desno samo zaklonimo od direktnog svjetla. Tada naizmjence pokrivamo i otkrivamo lijevo oko, te promatramo prati li zaklonjena desna zjenica promjene u širini lijeve zjenice: kad je lijevo oko pokriveno, desna zjenica se proširi, a kad je lijevo oko otkriveno, desna zjenica se suzi. Postupak ponovimo na drugom oku. Ispitujemo li pomoću ručne svjetiljke, tada lijevo oko naizmjence osvjetljavamo, a desno oko zaklonimo dlanom od direktnog svjetla te promatramo reakciju.

Ispitivanje reakcije na akomodaciju i konvergenciju. Kako je opisano u odjeljku o akomodaciji, normalno xxx

173

OSNOVNI NEUROOFTALMOLOŠKI POREMEĆAJI

VIDNI PUTPoremećaji vidnog živca (v. str.

xxx)Hiazmalne lezijePosthiazmalne lezije

ZJENICENefiziološka miozaNefiziološka midrijazaAnizokorijaNepravilna zjenicaPoremećena reakcija na svjetloSy. Horner

SY. ADIE

EKSTRAOKULARNI MIŠIĆINystagmusStrabismus paralyticusMyasthenia gravis

GLAVOBOLJA

MIOZAMioza (miosis) ili konstrikcija zjenice je normalna u dojenačkoj dobi i starosti.

Fiziološki je izazivaju jarko svjetlo, spavanje, te akomodacija (v. synkinesis). Na-jčešći nefiziološki uzroci mioze su liječenje kapima pilokarpina (glaukom), intoksika-cija narkoticima, Hornerov sindrom, Argyll-Robertsonove zjenice, koma, iridociklitis, te neke lezije ponsa.

Argyll-Robertsonove zjenice su obostrano uske zjenice koje ne reagiraju na svjetlo, ali reagiraju pri pogledu na blizinu. Uzrok je ozljeda ponsa, najčešće neur-olues.

MIDRIJAZAMidrijaza (mydriasis) ili dilatacija zjenice je normalna u djece. Fiziološki je

uzrokuju tama i simpatikotonus (strah, bol, uzbuđenje). U praksi je najčešći uzrok midrijaze ukapavanje midrijatika (atropin i srodne tvari), akutni glaukom, kontuzija očne jabučice, epiduralni ili subduralni hematom, duboka anestezija, a široka zjenica je i znak smrti. Zjenica slijepog oka nije široka zbog konsenzualne zjenične reakcije.

Diferencijalna dijagnostika anizokorije

Desno Lijevo

● ●• Midrijaza lijevo; desna zjenica normalna• Mioza desno; lijeva zjenica normalna


• Hornerov sindrom desno• Adijev sindrom lijevo• Miotik kapan u desno oko(najčešće: pilokarpin)• Midrijatik kapan u lijevo oko (najčešće: homatropin)• Svjetlo upereno u desno oko• Iritis desno• Akutni glaukom lijevo•

NISTAGMUSNistagmus je nevoljno ritmičko pokretanje očiju. Uzrok mu je oftalmološki (npr.

ambliopija), neurološki (multipla skleroza), otološki (podražaj labirinta ili vestibu-luma), ili je kongenitalan. Postoji i normalni, fiziološki nistagmus.

Prema vrsti nistagmičkih pokreta razlikuju se tri glavne vrste nistagmusa: trzajni, pendularni i miješani.

Trzajni nistagmusTrzajni nistagmus se sastoji od spore faze, koju slijedi brza korektivna faza.

Imenuje se prema smjeru brze faze, tj. prema gore, dolje, desno, lijevo i rotatorni trzajni nistagmus.

Vertikalni trzajni nistagmus je često znak procesa u corpora quadrigemina, a ro-tatorni je obično znak procesa u produženoj moždini.

Pendularni nistagmusOči se kreću poput klatna - oscilacije su jednake u oba smjera. Kongenitalni

pendularni nistagmus je horizontalan, konjugiran, a često pri pogledu u stranu prelazi u trzajni. Čest je kod slabovidne djece.

Za razliku od kongenitalnoga, stečeni pendularni nistagmus ima vodoravnu, okomitu i torzionu komponentu. Ako su vodoravna i okomita komponenta u fazi, to se manifestira kao kosi smjer pendularnog nistagmusa. Ako te dvije komponente nistagmusa nisu u fazi, to se uočava kao eliptični ili rotatorni nistagmus.

Miješani nistagmusTo je nistagmus koji je u primarnom položaju oka pendularan, a pri pogledu u

stranu postaje trzajni.

Fiziološke vrste nistagmusaDinamički nistagmus (nistagmus u krajnjem položaju): normalno se javlja

kod pogleda krajnje lijevo ili krajnje desno.Optokinetički nistagmus: to je normalni nistagmus koji se javlja kod gledanja

iz vozila u pokretu ili kod gledanja u optokinetički bubanj. To je rotirajući bubanj s crno-bijelim prugama. Ako ih ispitanik razlučuje, javlja se optokinetički nistagmus. Tako se otkrivaju simulanti i orijentaciono se određuje oštrina vida kod djece koja ne mogu surađivati.

175

Vestibularni ili labirintni nistagmus: uzrokovan je podražajem vestibuluma/labirinta ili vestibularnog živca. Može se može izazvati eksperimental-nim podraživanjem labirinta (rotiranjem pacijenta, toplinom itd.).

Ostale vrste nistagmusaKongenitalni nistagmus: kako je već spomenuto, radi se o horizontalnom trza-

jnom nistagmusu. Nasljedan je i postoji od rođenja. U vrijeme spavanja nije prisutan.Disocirani nistagmus: oči se pokreću neovisno jedno o drugom. Javlja se kod

multiple skleroze.Latentni nistagmus: javlja se na jednom oku kad je drugo pokriveno. Može biti

izolirani nalaz, no obično se javlja kod nekih vrsta strabizma.Opsiclonus: to su zapravo nistagmoidni pokreti oka, a ne pravi nistagmus.

sastoji se od brzih trzajnih kretnji bez spore faze između. Trzaji mogu biti vodoravni, ili pak u svim smjerovima. Iako se opsiklonus prolazno može pojaviti kod zdrave no-vorođenčadi, u pravilu je znak bolesti središnjeg živčanog sustava, ili pak posljedica uzimanja nekih lijekova s djelovanjem na središnji živčani sustav.

HORNEROV SINDROMHornerov sindrom karakteriziraju ptoza i mioza, a ponekad i istostrana odsut-

nost znojenja kože lica. Uzrok Hornerovog sindroma je poremećaj simpatičke iner-vacije glatkih mišića vjeđa i dilatatora zjenice. Poremećaj može nastati u bilo kojem dijelu ovog dugog simpatičkog puta (v. Inervacija mišića šarenice).

Uzroci poremećaja su raznovrsni: kongenitalni, upalni, neoplazme (osobito metastaze karcinoma pluća i dojke), traume, ili idiopatski. Hornerova zjenica se u tami širi slabije od normalne zjenice.

Dijagnoza ovog sindroma se postavlja ukapavanjem kokaina u oba oka (koka-inski test): normalna zjenica će se proširiti, a Hornerova zjenica ostaje uska.


GLAVOBOLJA Uzroci glavobolja su, kako se vidi iz tablice xx, veoma brojni i različiti. Na-

jčešće očne bolesti praćene glavoboljom su iridociklitis, te akutni glaukom. Glavo-bolja kod iridociklitisa je srednje jaka, pa je zamućenje vida obično glavna smetnja. Akutni glaukom je praćen veoma jakom glavoboljom, obično samo polovice glave, a kako je često praćen mučninom i povraćanjem, lako ga se može zamijeniti sa mi-grenom.

Najčešći uzrok glavobolje je migrena. U jednom njezinom obliku, oftalmičkoj migreni, dominiraju očni simptomi. Napad oftalmičke migrene počinje pojavom scin-tilirajućeg skotoma - bilateralnog ispada u središtu vidnog polja okruženog svjetlu-cavim rubom. Dvadesetak minuta nakon pojave scintilirajućeg skotoma slijedi žes-toka glavobolja praćena mučninom.

U nekim teškim oblicima migrena mogu se javiti paralize moždanih živaca, hemianopsije, pa čak i hemiplegija. Intramuskularna injekcija 0,5 mg ergotamin-tar-tarata obično prekida migrenski napad i potvrđuje dijagnozu.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA GLAVOBOLJE

MigrenaHortonova glavoboljaTenzijska glavoboljaHerpes zosterTrigeminalna neuralgijaBolest vratne kralješniceBolest paranazalnih sinusaSindrom temporomandibularnog

zglobaBolest zubaMaligna hiperenzijaMeningealni podražaj

meningitisencefalitisapsces mozga

Bolest mozga Tumor AneurizmaArteriovenska malformacijaSubarahnoidno krvarenjeEpiduralni hematomSubduralni hematom

Stanje nakon lumbalne punkcijePagetova bolestGigantocelularni arteritisTolosa-Huntov sindromIridociklitisAkutni glaukomAstenopija

Očni simptomi kod tumora mozgaKod oko 60% pacijenata s tumorima mozga prisutni su očni simptomi, a na-

jčešće su to: edem optičkog diska, paraliza šestog moždanog živca, široka ukočena

177

zjenica, te glavobolje. Poznavanje očne simptomatologije važno je za lokaliziranje tumora.

Tumori frontalnog režnja uzrokuju promjene karaktera osobe, te sindrom Foster-Kennedy: unilateralnu atrofiju vidnog živca sa kontralateralnim edemom op-tičkog diska. Neki frontalni tumori veoma dugo ne daju nikakvu simptomatologiju.

Tumori temporalnog režnja uzrokuju okusne, njušne i formirane vizualne halu-cinacije, te homonimnu anopsiju gornjeg kvadranta uzrokovanu oštećenjem optičke radijacije.

Tumori parijetalnog režnja karakteristično uzrokuju homonimni ispad donjeg kvadranta vidnog polja skupa sa reduciranim optokinetičkim nistagmusom na strani suprotnoj od tumora.

Smetnje čitanja, pisanja i računanja (aleksija, agrafija, akalkulija) skupa sa des-nom homonimnom hemianopsijom čine Gerstmanov sindrom, koji označava za-hvaćenost dominantnog parijetalnog režnja kod dešnjaka.

Tumori okcipitalnog režnja mogu uzrokovati neformirane vidne halucinacije, te homonimnu hemianopsiju.

Tumori moždanog debla mogu uzrokovati Parinaudov sindrom - obostranu paralizu pogleda na gore, te reakciju zjenica na akomodaciju ali ne i na svjetlo; ovo je tipičan nalaz kod tumora hipofize u blizini gornjih kolikula.

NAJČEŠĆE BOLESTI VIDNOG ŽIVCA• DISGENEZE

Hypoplasia n. opticiColoboma n. optici

• PAPILLA STAGNANS- kod procesa u oku, orbiti, intra-

kranijalnih ekspanzivnih procesa

• UPALENeuritis retrobulbarisPapillitis n. opticiEtiologija:-Sclerosis multiplex-Encephalitis- Varicella - zoster- Specifične upale-Širenje upalnih procesa iz or-

bite, meninga, paranazalnih sinusa

• ATROFIJEAtrophia congenitaAtrophia glaucomatosaNeuropathia ischaemica (ather-

osclerotica, hypertensiva, arteritica)Kompresija tumorom mozga,

hipofize, orbite; aneurizmom

• TRAUMALaesio traumatica n. opticiCompressio n. opticiHaemorrhagia n. opticiAvulsio n. optici

Edem optičkog diska (Papilla stagnans)Uzrok edema optičkog diska je porast intrakranijalnog tlaka. Zastarjela mehan-

ička teorija tumači njegov nastanak prenošenjem tlaka cerebrospinalnog likvora na tekućinu u ovojnicama vidnog živca. Način nastanka zapravo nije posve jasan. Primarna pojava je edem aksona zbog zastoja toka aksoplazme u glavi optičkog


diska. Kod kronično povišenog intrakranijalnog tlaka sekundarno dolazi i do ek-stracelularnog edema, dilatacije krvnih žila i ishemije.

Edem optičkog diska je u pravilu obostran, iako ponekad asimetričan. Oftalmoskopski se nađu izbrisane granice optičkog diska koji prominira poput

gljive iznad ravnine okolne mrežnice. Ponekad se na disku vidljiva i krvarenja. Krvne žile su u kroničnom edemu proširene i izvijugane, a vene ponekad vidljivo pulsiraju. Ako edem veoma dugo traje, doći će do arofije optičkog diska.

Važna je diferencijalna dijagnostika edema optičkog diska prema papilitisu, jer je oftalmoskopski nalaz veoma sličan. U edemu diska vidna oštrina veoma dugo os-taje uredna, dok je u papilitisu smanjenje vidne oštrine rana i vodeća smetnja.

Optički neuritis Optički neuritis je upala vidnog živca, a može zahvatiti njegov vidljivi dio - optički

disk (papilitis vidnog živca) ili dio živca iza očne jabučice (retrobulbarni neuritis). Simptomi optičkog neur-itisa su gubitak vida na zahvaćenom oku, bol kod pokretanja oka, središnji skotom, te afer-entni pupilarni defekt. Aferentni pupilarni de-fekt ili Marcus- Gun-nova pupilarna reak-cija je patološka po-java da zjenica reagira na svjetlo dilataci- jom umjesto konstrikci- jom. Ova reakcija je osjetljiv znak optičkog neur-itisa i drugih bolesti koje zahvaćaju aferentno sprovođenje u vidnom putu.

Kod papilitisa optički disk izgleda slično kao i u edemu optičkog diska; razlika je u tome što je gubitak vida kod papilitisa početni simptom, dok se kod edema diska gubitak vida javlja tek nakon duljeg vremena. Osim toga, edem diska je u pravilu obostran, a neuritis jednostran. Kod retrobulbarnog neuritisa očna pozadina izgleda normalno, pa se kaže da ni liječnik ni bolesnik ništa ne vide.

Uzrok retrobulbarnog neuritisa je u većini slučajeva nepoznat. Međutim, kod preko 40% naših pacijenata se u idućih nekoliko godina razvila multipla skleroza.

179

Kod nekih pacijenata s optičkim neuritisom nakon nekoliko tjedana se razvije at-rofija vidnog živca.

Ostali mogući uzroci optičkog neuritisa i atrofije vidnog živca su infekcija, nasljedna bolest, vaskularna okluzija, tumori, trauma, te glaukom.

Liječenje. Vid se obično oporavi nakon nekoliko tjedana, čak i bez terapije. Često se daju steroidi retrobulbarno ili sistemski. Ispravan postupak jest davanje sis-temnih steroida, i to samo u slučajevima gdje je ispitivanje nuklearnom magnetskom rezonancijom dokazalo postojanje lezije ili plaka u vidnom živcu. U toku je veliko multicentrično istraživanje (Optic Neuritis Treatment Trial) koje treba dati odgovor koliki je petogodišnji rizik pojave multiple skleroze, te odrediti prognostičke faktore za razvoj klinički dokazane multiple skleroze, nakon monosimptomatskog optičkog neuritisa.

Prednja ishemička optička neuropatijaTo je ishemički infarkt vidnog živca u području lamine kribroze. Manifestira se

iznenadnim jednostranim gubitkom vidne oštrine, ispadom u vidnom polju (obično donjeg dijela), te aferentnim pupilarnim defektom. Na očnoj pozadini se vidi edem i krvarenje na jednom dijelu optičkog diska. Tipično pogađa osobe starije od 60 god-ina s vaskularnom bolešću (ateroskleroza, temporalni arteritis).

Retrobulbarna ili stražnja ishemička optička neuropatija je mnogo rjeđa od pred-nje.

Prognoza za vid je loša. Obično nakon povlačenja edema diska uslijedi optička atrofija. U trećine pacijenata nakon više tjedana ili godina bude zahvaćen i drugi vidni živac.

Liječenje. Nikakvo liječenje ne mijenja ishod. Niska doza acetil-salicilne kiseline (100 mg dnevno) smanjuje rizik pojave na drugom oku u prvih pet godina, potom je rizik jednak kao i bez ove preventivne terapije.

Atrofija vidnog živcaSvako oštećenje vlakana vidnog živca uzrokuje njegovu atrofiju, to jest, degen-

eraciju živčanih vlakana i njihovih mijelinskih ovojnica. Uzročnik može djelovati na vidni živac na bilo kojem dijelu njegovih neurona, to jest - od mrežnice do corpus geniculatum laterale. Znakovi optičke atrofije su smanjena oštrina vida i ispadi u vid-nom polju. Na očnoj pozadini se očituje u početku bljedilom temporalnog dijela op-tičkog diska, a kasnije cijeli disk postane porcelanski bijel.

Atrofija može biti primarna ili sekundarna. Primarna atrofija vidnog živca je nasljedna, može se javiti odmah po rođenju ili tokom djetinjstva.


Sekundarna atrofija može biti uzrokovana veoma brojnim činiocima: vaskularn-im, upalnim, toksičkim, kompresijom, traumom. Zato ćemo nabrojati samo najvažn-ije: glaukom, tumor hipofize, optički neuritis, ishemička optička neuropatija, multipla skleroza.

Liječenje. Kod urođenih atrofija nema mogućnosti liječenja. Kod sekundarnih atrofija treba otkriti i liječiti uzrok.

Multipla sklerozaTo je demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava nepoznate etiologije

koja izaziva različite neurološke smetnje, a najčešće parestezije, slabost skeletne muskulature, ataksiju, emocionalne poremećaje. Česte su očne smetnje, a manifest-iraju se kao optički neuritis, nistagmus i internuklearna oftalmoplegija. Internuklearnu oftalmoplegiju uzrokuje zahvaćenost medijalnog longitudinalnog fascikula u moždanom deblu, a iskazuje se pri pogledu u stranu kao istostrana paraliza medi-jalnog pravog mišića aducirajućeg oka i nistagmus abducirajućeg oka.

Miasthenija gravisTo je autoimuna bolest uzrokovana antitijelima protiv acetil-kolinskih receptora

na mišićnim vlaknima. Simptomi su jaka zamorljivost, pareza, i konačno paraliza skeletnih mišića. Dokazuje se reverzijom simptoma nakon intravenske primjene Tensilona.

Veoma često su zahvaćeni ekstraokularni mišići, što se očituje intermitentnom i promjenjivom diplopijom, te ptozom koja je obično obostrana. Smetnje su jače uvečer. Mogu se klinički provocirati tako da bolesnik minutu-dvije mirno gleda prema gore.

181

POREMEĆAJI KOLORNOG VIDAPoremećaji kolornog vida mogu se grubo podijeliti na prirođene i stečene. Pri-

rođeni defekti su gotovo uvijek u crveno-zelenom području (nalazimo ih u 8% muškaraca i 0,5% žena, nasljeđuju se najčešće X-recesivno), a stečeni su najčešće u plavo-žutom području i pogađaju oba spola podjednako. Nadalje, prirođeni pore-mećaji su podjednaki na oba oka i ne napreduju tokom života, dok su stečeni obično jači na jednom nego na drugom oku i s vre-menom se po-goršavaju.

Anomalni trikromati čine najveću skupinu s poremećajima raspoznavanja boja. Oni nisu slijepi za određenu primarnu boju (crvenu, zelenu ili plavu), već teže razlikuju njene nijanse. Tako je protanomalu u testu an-omaloskopom po-trebna veća količina cr-vene boje u crveno- zelen-oj smjesi da bi je izjednačio sa žutom.


Klasifikacija poremećaja raspoznavanja boja

Trikromati = normalni

1. ANOMALNI TRIKROMATI - ne razlikuju ni-janse jedne od tri primarne boje (crvena, zelena, plava)

Protanomali - ne razlikuju nijanse crvene bojeDeuteranomali - ne razlikuju nijanse zelene bojeTritanomali - ne razlikuju nijanse plave boje

2. DIKROMATI - uopće ne prepoznaju jednu od tri primarne boje

Protanopi - ne prepoznaju crvenu bojuDeuteranopi - ne prepoznaju zelenu bojuTritanopi - ne prepoznaju plavu boju

Dikromati, za razliku od anomalnih trikromata, uopće ne raspoznaju jednu od primarnih boja. Njihovi čunjići imaju samo dva od tri pigmenta potrebna za pre-poznavanje boja, dok anomalni trikromati imaju sva tri pigmenta, od kojih je jedan nešto promijenjen.

Dva su oblika akromatopsije ili monokromazije i u oba bolesnik ne prepoznaje ni jednu. Monokromati sa štapićima nemaju funkcionalno sposobnih čunjića u mrežnici, te zbog toga - osim nerazlikovanja boja - imaju malu vidnu oštrinu, nistag-mus, fotofobiju i patološki elektroretinogram.

Monokromati sa čunjićima također ne razlikuju boje, ali nemaju drugih smetnji i elektroretinogram im je uredan.

Monokromati sa štapićima sve vide u nijansama jedne primarne boje. Gledate li kroz obojeno staklo, cijeli svijet vam se čini žutim, crvenim, itd, ovisno o boji filtera. Takvim ga vide i monokromati sa štapićima, no nemaju ranije normalno iskustvo o bojama da bi mogli reći u kojoj boji vide. Monokromati sa čunjićima ne razlikuju čak niti nijanse, već sve vide “crno-bijelo”.

Kolorni vid je veoma važan u profesionalnoj orijentaciji - zakon ne dozvoljava obavljanje mnogih zanimanja osobama s manjkavim kolornim vidom (npr. profesion-alni učesnici u kopnenom, morskom i zračnom prometu).

ISPITIVANJE RASPOZNAVANJA BOJA

Fotokemija vidaVanjski segmenti štapića i čunjića građeni su od niza diskova koji sadrže

mnogo fotolabilnog pigmenta, sastavljenog od opsina, te 11-cis-retinala (meta-bolita A-vitamina). Fotolabilni pigment u štapićima i čunjićima se ponešto razlikuje prema sastavu opsina, pa se u štapićima on naziva rodopsin, a njegov opsin je skotopsin. U čunjićima je pak pigment jodopsin, sastavljen od 11-cis-retinala i fo-topsina. Postoje tri vrste jodopsina koje se razlikuju prema osjetljivosti na crveno, zeleno i plavo svjetlo, kako će detaljno biti objašnjeno u odjeljku o kolornom vidu.

Pod djelovanjem svjetlosti za-krivljena molekula 11-cis-retinala se pretvori u ravni oblik, trans-retinal. Takva ravna molekula više ne prista-je uz opsin, te se fotolabilni pigment raspadne. Opsin zaostaje u vanjskom segmentu vidnih stan-ica, a trans-retinal prelazi u stanice pigmentnog epitela. Tu se on pretvara u cis-oblik i potom vraća u vanjski segment gdje se ponovo spaja sa opsinom u molekulu rodopsina u štapićima odnosno jodopsina u čunjićima. Raspadanjem rodopsina hiper- polar-izira se (a ne depolarizira, kao u svim ostalim senzornim re-ceptorima!) membrana vidne stanice, što uzrokuje oslob- ađanje neurotransmitera i započinje električni impuls koji se prenosi preko bipolarnih i ganglijskih neurona do središnjeg živčanog sustava, gdje se impulsi obrađuju i nastaje poimanje slike.

183

Kolorni vidPercepcija boja je kortikalni odgovor na različite valne duljine vidljive svjetlosti.

Samo uski dio valnih dužina elektromagnetskog spektra od 400 do 700 nm može proći kroz prozirne očne medije i biti apsorbiran u vidnom pigmentu vanjskih dijelova čunjića. Svaki čunjić sadrži jednu od tri vrste fotolabilnog pigmenta, od kojih svaka apsorbira samo određeni opseg valnih duljina - iz područja kratkih, srednjih ili dugih valnih duljina. Zbog toga razlikujemo čunjiće osjetljive na plavu, zelenu i crvenu boju.

Raspoznavanje boja je vrlo složen neurofiziološki proces koji se temelji na or-ganizaciji glavnih dijelova vidnog puta (mrežnica, srednji mozak i vidni korteks) u ob-liku funkcionalnih jedinica - receptivnih polja. Receptivno polje je grupa neuralnih elemenata ustrojenih tako da prepoznaje razlike u obliku podražaja. Tako postoje receptivna polja koja su ustrojena za otkrivanje razlika u svijetlosti (brightness) uzorcima (patterns), pokreta i boja. Polja se sastoje od koncentrično smještenih eks-citatornih i inhibitornih područja. Receptivna područja za boju organizirana su tako da su ekscitatorni i inhibitorni dijelovi polja ovisni o valnoj duljini. Zato će kortikalna stanica koja pripada polju tipa “crveno: središte-uključenje, zeleno: periferija-isključenje” pojačati slanje impulsa ako je na središnji dio receptivnog polja na mrežnici palo crvenkasto svjetlo, a smanjit će slanje impulsa ako je na periferni dio polja palo zelenkasto svjetlo. Već i vrlo male promjene u valnoj duljini svjetla pre-vode se u značajan porast ili smanjenje učestalosti impulsa neurona.

Svaki pigment čunjića apsorbira široko područje valnih duljina, iako ne sve duljine podjednako. Tako će pigment osjetljiv na crveno svjetlo apsorbirati veće količine crvenog i manje količine drugih dijelova spektra. Ako je taj čunjić za crvenu boju neposredno spojen na ganglijsku stanicu i ako je stimuliran svim valnim duljinama, moguće je pos- tiz-ati istu učestalost izbijanja pukim podešavanjem in- ten-ziteta svetlosti bilo koje valne duljine. Dakle, da bi ganglijska stanica mogla raz-likovati valnu duljinu od in- ten-ziteta nužan je još jedan činilac: prisutnost barem još jednog tipa čunjića, primjerice onog osjetljivog na zelenu boju, i to spojenog na istu ganglijsku stanicu. Tako ganglijska stanica dobiva signale iz dva čunjića, i manipuliranje in- ten-zitetom svjetlosti više ne može izazvati istu učestalost izbijanja jer svaki pigment apsorbira posve različiti broj kvanta svjetlosti, ovisno o njegovoj intrin-zičkoj osjetljivosti. Dakle, za razlikovanje boje potrebno je najmanje dvije vrste fo-topigmenta u čunjićima.

Štapići ne pridonose raspoznavanju boja. Ipak, u sumrak, kad se više služimo štapićima a manje čunjićima, sve izgleda plavičasto. To je Purkinjeov fenomen - po-java da je mrežnica pri prijelazu iz fotopskog u skotopsko stanje osjetljivija na boje kraće valne duljine. Evo objašnjenja: ganglijske stanice u području fovee primaju


podražaje isključivo iz čunjića, dok izvan fovee primaju podražaje ne samo iz čunjića, već i iz štapića, i to sve više što su udaljenije od makule. Na ganglijsku stan-icu mrežnice koja prima podražaj i od čunjića i od štapića u fotopskim uvjetima će veći utjecaj imati impulsi iz čunjića, a u skotopskim uvjetima pak impulsi iz štapića.

Testovi raspoznavanja boja Raspoznavanje boja se kvantitativno ispituje Ishiharinim pseudoizokromat-

skim tablicama. To je niz tablica s brojevima na obojenim podlogama. I brojke i podloge sastoje se od mnoštva obojenih kružića; boja brojeva i pripadajućih podloga je tako odabrana da ih osoba s poremećenim kolornim vidom ne razlučuje. Njima se služimo prvenstveno da bi razlučili zdrave osobe od onih s nekim poremećajem ko-lornog vida.

Kvalitativno ispitivanje raspoznavanja boja vrši se pomoću Farnsworth-Mun-sellovog testa. Sastoji se od 4 kutije s po 22 pločice u ukupno 85 različitih nijansi

svih boja spektra. Ispitivač pokaže ispitaniku prvu kutiju sa pločicama u nijansama od crvenkastih preko maslinastih do zelenkastih, potom ih pomiješa na stolu i ispit-anik ih u dvije minute mora složiti na isti način. Postupak se ponavlja sa ostalim kuti-jama. Pločice su s naličja obrojčene tako da ispitivač može usporediti položaj pločica kako ih je složio ispitanik s njihovim stvarnim mjestom u nizu. Posebnim načinom izračunavanja rezultati ispitivanja ucrtaju se u obrazac i dobije se dijagram kolornog vida. Položaj i visina zubaca krivulje zorno prikažu jačinu i kolorno pod-ručje ispada raspoznavanja boja.

Kod slučajeva ispada u raznim bojama koristi se dodatna metoda ispitivanja po-moću Nagelovog anomaloskopa. Uređaj se sastoji od osvijetljenog okruglog polja podijeljenog u dva dijela. Donji dio osvjetljuje žuta svjetiljka, a gornji pak crvena i zelena. Posebnim vijcima ispitanik regulira omjer crvenog i zelenog svjetla kako bi dobio nijansu što sličniju žutom svjetlo u gornjem dijelu polja. Osobe s urednim raspoznavanjem boja miješaju 40 dijelova crvene i 33 dijela zelene boje. Osobe sa smanjenim raspoznavanjem crvene boje puštaju više crvenog, a one sa smanjenim raspoznavanjem zelene boje puštaju više zelenog svjetla. Iz omjera količine crvenog i zelenog svjetla izračuna se anomalni kvocijent. Normalno iznosi oko 1 (0,65-1,3); kod ispada u crvenoj boji je manji od 1, a kod ispada u zelenoj je veći od 1.

185

OFTALMOLOŠKE HITNOSTI

U akutnim oftalmološkim stanjima treba učiniti sljedećih pet koraka:1. Uzeti anamnezu o sadašnjim tegobama, eventualnim ranijim ozljedama, bo-

lestima ili operacijama oka, ili ranijim smetnjama vida.2. Ispitati središnji i periferni vid.3. Pregledati prednji očni segment i adnekse oka pomoću biomikroskopa, ili

pomoću lupe i fokalne rasvjete. Potom oftalmoskopom pregledati unutarnje dijelove oka. Po potrebi proširiti zjenice (osim kod sumnje na glaukom uskog kuta, umjetne intraokularne leće fiksirane za šarenicu, teške ozljede oka, te kod neurološ-kih bolesti ili ozljeda jer je tada zjenica često pokazatelj zbivanja u mozgu).

4. Obojiti rožnicu fluoresceinom da bi se otkrilo oštećenje endotela rožnice.5. Izmjeriti intraokularni tlak Schiotzovim tonometrom, osim ako postoji

oštećenje epitela rožnice.Ako je oko jako podraženo i bolesnik se ne može pregledati, treba ukapati

lokalni anestetik koji će privremeno smanjiti bol i olakšati pregled. Svaku ozljedu oka treba posebno prijaviti, a osobito podrobno povrede na radu i

sve ozljede koje bi mogle biti predmet sudskog spora ili odštetnog zahtjeva. Sva uputstva bolesniku treba dati napismeno kako bi se osigurao pravilan

postupak liječenja.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA CRVENOG OKAOsobito pažljivo treba pregledati zjenicu, jer je zjenica važan diferencijalno-

dijagnostički ključ:

Zjenica Vjerojatno stanje

normalna konjunktivitisblaža bolest

rožniceuska iridociklitis

ulkus rožnicesrednje

široka, fiksir-ana

akutni glaukom

nepravilna trauma

Drugi važni ključ je vidna oštrina; svako akutno smanjenje vidne oštrine je znak opasnosti i zahtijeva hitan oftalmološki pregled.

Vidna oštrina

Stanje Znakovi

NO

RM akutni kon-

junktivitisBulbarna i palpebralna spojnica su

hipere-mične, ali je rožnica uredna


ALN

A subkon-junktivalno krvar-enje

Iznenadna pojava bezbolne krvavocr-vene boje bulbarne spojnice

SMA

NJE

NA ozljeda oka Na dijagnozu upućuju anamneza i

vanjski pregled

bolest ili ozljeda rožnice

Fluorescein boji defekt rožničnog epitela

akutni glaukom

Očna jabučica tvrda kao kamen; zjenica srednje široka ili široka; rožnica zamućena

iridociklitis Sobna vodica zamućena (Tyndallov fenomen), prašinasti precipitati na endotelu rožnice; zjenica uska ili nepravilna.

Vrste hiperemije spojniceNajprije valja ustanoviti radi li se o subkonjunktivalnom krvarenju (spojnica je

dijelom ili cijela jasnocrveno obojena, pojedninačne žilice se u tom području ne razabiru), ili o hiperemiji, tj. proširenosti krvnih žila.

Treba razlikovati dvije osnovne vrste hiperemije ili injekcije spojnice: kon-junktivalnu i cilijarnu, te miješanu.

Konjunktivalna hiperemija je hiperemija samih spojničnih žilica; dilatirane žilice se jasno ističu na bjelini sklere. Spojnična hiperemija je najjača na tarzusima, a prema rožnici je sve slabija.

Cilijarna hiperemija se uočava kao blijedoljubičasta obojenost sklere u pojasu od 2-3 mm oko limbusa rožnice. U cilijarnoj hiperemiji se pojedinačne žilice ne razabiru; radi se naime, o hiperemiji cilijarnih žilica koje ljubičasto prosijavaju kroz poluprozirnu skleru. Izolirana cilijarna hiperemija rijetko se viđa; obično se radi o miješanoj hiperemiji, to jest istovremenoj pojavi konjunktivalne i cilijarne hiperem-ije. Miješana hiperemija nastaje zbog anastomoza *** između konjunktivalnih i cili-jarnih krvnih žila. Cilijarna odnosno miješana hiperemija uvijek je znak ozbiljnih oftal-moloških stanja, a najčešće: bolesti rožnice (keratitis), šarenice i drugih dijelova uvee (iridociklitis), te akutnog glaukoma.

187

KONJUNKTIVITISOko je crveno, smetnje su blage, sekrecija umjerena, a vid normalan ili malo

reduciran. Ako je oko jako crveno, postoji oblini žućkasti sekret, ujutro su vjeđe slijepljene sekretom, vjerojatno se radi o epidemijskom konjunktivitisu. Podrobnije o konjunktivitisu.

Liječenje. Sol. Sulfasoli 3x. Odluku o lokalnoj terapiji steroidima može donijeti samo oftalmolog nakon pregleda biomikroskopom!

SUBKONJUNKTIVALNO KRVARENJE (HIPOSFAGMA)Pucanje žilica spojnice

krv oboji spojnicu jarko crveno. Najčešće je spontano, pos-ve bezbolno, češće u hipertoničara i starijih ljudi, naročito usljed pov-raćanja, kašlja, napinjanja, a rjeđe je posljedica traume. Nestaje za 1-3 tjedna bez ikak-ve terapije.

KONTUZIJA OKATupa ili oštra trauma može uzrokovati niz različitih ozljeda oka: od erozije

rožnice, hifeme, edema ili ablacije mrežnice, razdora žilnice, krvarenja u staklovinu, do ozljede vidnog živca, frakture orbite i perforacije očne jabučice. Svaka ozljeda s gubitkom vidne oštrine zahtijeva hitni oftalmološki pregled. Kod svake sumnje na ozljedu orbite obvezatno učiniti rendgenogram i potražiti znakove frakture i stranog tijela.

FRAKTURE ORBITEMože ih uzrokovati svaki udarac u blizini oka. Težina im varira od frakture or-

bitalnog ruba ili lamine papiracee do kompliciranih i opsežnih fraktura. Fraktura lamine papiracee praćena je krvarenjem iz nosa, a vjeđe na strani

oka su napuhnute - na dodir škripe poput snijega zbog prisustva zraka u potkožju vjeđa. Ispuhivanjem nosa može doći do napuhavanja vjeđa.

U blowout frakturi slomljeno je dno orbite, a rub orbite je očuvan. Bolesnik ne može podići pogled oka ozlijeđene strane. Karakteristična je utrnulost obraza ili usta zbog ozljede maksilarnog živca. Natečene vjeđe mogu prikriti ozljedu, pa se ona


otkrije tek kad se meka tkiva i očni mišići zbog naticanja uklješte u frakturu i javi se diplopija.

PENETRACIJSKA I PERFORACIJSKA OZLJEDA OČNE JABUČICEBjeloočnica i sklera mogu se probiti velikim brojem objekata - od metala, drva,

plastike, stakla, kamena, velikim ili jedva vidljivim, eksplozivnim, ili puknuti usljed tupog udarca. Penetracijska ozljeda znači probijanje očne jabučice na jednom mjestu, tj. postoji samo ulazna rana. Kod perforacijske ozljede očna jabučica je probijena dvaput, tj. postoje i ulazna i izlazna rana.

Tipična penetracijska ozlje da rožnice vidi se kao kapljica boje šarenice koja viri kroz perforaciju, zjenica je izob-ličena, a prednja komorica plitka. Sitna čestica velike brz-ine može perforirati očnu jabučicu tako da se tkiva nakon toga zatvore, i smetnje se jave tek kasnije (upala, toksično djelovanje čestice). Penetra- cija čestice može sezati do u lub-anjsku šupljinu, pa treba obratiti pozornost na moguće neurološke simptome, osobito kod eksplozivnih ozljeda. Svaka ozljeda u kojoj je probijena očna jabučica zahtijeva hitnu hospitalizaciju i kiruršku obradu zbog opas-nosti od trajnog oštećenja vida i očnih struktura, infekcije i krvarenja. Također, ob-vezatno treba učiniti rendgenogram da bi se otkrilo eventualno intrabulbarno strano tijelo.

LACERACIJE VJEĐA Površne laceracije

vjeđa može zbrinjavati liječnik opće medicine. Sve ozljede koje zahvaćaju rub vjeđe, suzne puteve ili un-utarnji očni kut obvezatno mora kirurški obraditi of-talmolog. Ako se u rani vidi masno tkivo, laceracija je vjer-ojatno prodrla u orbitu i može postojati ozljeda dubokih očnih adneksa. U takvom slučaju se i ozljeda bulbusa može otkriti tek naknadno.

189

BOLESTI I OZLJEDE ROŽNICENajčešće se radi o erozijama i herpetičkom keratitisu, rjeđe o ulkusu rožnice.Kod bolesti i ozljeda rožnice pacijent se obično žali na bol, žuljanje i osjećaj

stranog tijela u oku. Ako je podražaj jak, ukapa se lokalni anestetik da bi se olakšao pregled. Potom se ukapa fluorescein kojim se erozije i ulkusi oboje zeleno. Erozije izazivaju malo ili nikakvno smanjenje vida, te zacjeljuju za jedan do tri dana.

Liječenje erozije rožnice: Or-diniraju se antibiotičke kapi i mast, te okluzija oka. Po potrebi se da i oralni analgetik. Ponovna kontrola je potrebna ako je erozija velika ili ako ne zacijeli za dva dana.

Defekt epitela poput grančice patognomoničan je za herpetički keratitis, koji može izazvati ozbiljno smanjenje vida. Pa-cijent mora biti pod stalnim nad-zorom oftalmologa.

Liječenje herpetičkog keratitisa. Antivirotička mast i tablete. U težim sluča-jevima kapi 1%-tnog homatropina 1%.

STRANA TIJELAMogu se nalaziti na spojnici, rožnici ili unutar oka. Kod stranih tijela rožnice i

spojnice bolesnik se tipično žali na osjećaj stranog tijela u oku, žuljanje i grebanje u oku, suzenje i fotofobiju. Intraokularna strana tijela, začudo, mogu biti posve asimp-tomatska.

Strana tijela spojnice se mogu naći na bilo kojem njenom dijelu, a obično pod gornjom vjeđom. Naime, dodir stranog tijela s rožnicom izaziva refleksno sk-lapanje vjeđa, obrtanje očne jabučice prema gore (Bellov fenomen), te čvrsto stiskanje vjeđa orbikularnim mišićem. Ovaj slijed kretnji čini da se većina stranih tijela s rožnice zadrži zalijepljena na spojnici gornjeg tarzusa.

Strana tijela pod gornjom vjeđom uzrokuju jako draženje rožnice. Obrtanje gornje vjeđe i odstranjenje stranog tijela donose trenutno veliko olakšanje tegoba.

Strana tijela rožnice su obično metalne čestice koje pršte kod varenja ili strojnog brušenja metala i zabiju se u stro-mu.

Odstranjenje stranog rijela rožnice. Rožnica se an-estezira, pa se čestica izvadi pod mikroskopom pomoću fine lan-cete ili insulinske iglice. Ako zaostane sideroza strome, odstranjuje se slijedećeg dana. Osobito treba paziti kad je za-


hvaćen centar rožnice, jer ožiljci u optičkoj zoni izazivaju smanjenje vidne oštrine. Bolesnika treba upozoriti da osjećaj stranog tijela može postojati i dalje, sve dok ozljeda rožnice ne epitelizira (obično unutar tri dana).

Intraokularna strana tijela mogu teško oštetiti oko sekundarnom infekcijom, kemijski (sideroza, halkoza), kao i mehaničkim oštećenjem struktura oka. Male čestice mogu prodrijeti u oko velikom brzinom tako da se ulazna ozljeda odmah ne vidi, a simptomi i smetnje budu oskudni. Kod svake sumnje na intraokularno strano tijelo treba učiniti rentgensku snimku orbite (AP i LL). Previdi li se, oštećenje oka može biti teško i nepopravljivo.

ENDOFTALMITIS, PANOFTALMITISEndoftalmitis je upala uvee, mrežnice i staklovine. Upala koja zahvaća sve

strukture očne jabučice naziva se panoftalmitis. Uzrokovane su bakterijama (rijetko i gljivicama) koje su u oko ušle kroz perforativnu ozljedu, ulkus rožnice ili kroz oper-ativni rez.. Rjeđe je infekcija endogena (sepsa, upala paranazalnih sinusa). En-doftalmitis može biti uzrokovan i reakcijom na intraokularno strano tijelo ili lećne mase. Oko je crveno, bolno, prednja komorica je puna gnoja, a staklovina zamućena.

Liječenje. Endoftalmitis i panoftalmitis zahtijevaju hospitalizaciju, visoke doze antibiotika i steroida, a ponekad i mogućnosti vitrektomiju. Prognoza obje ove upale je veoma loša. Panoftalmitis često zahtijeva odstranjenje očne jabučice.

FOTOELEKTRIČKA OFTALMIJA To je keratitis koji nastaje gledanjem u varilački luk ili kvarcnu svje-tiljku, a

uzrokuje ga ultraljubičasto zračenje. Spojnica je podražena, vid lagano smanjen, a pacijent osjeća bol i žuljanje u očima (obično je obostrano!). Ukapavanje lokalnog anestetika donosi dramatično privremeno olakšanje, ali ga se nikako ne smije dulje koristiti. Rožnica se točkasto oboji fluoresceinom (keratitis punctatus superficialis). Obvezatno treba potražiti i strana tijela rožnice i spojnice.

Liječenje: Antibiotičke ili sulfonamidne kapi i mast 3x, zavoj oka. Analgetici; hipnotici ako bol ometa san.

191

KERATITIS UZROKOVAN KONTAKTNIM LEĆAMA

Keratitis ili ulkus rožnice može biti uzrokovan predugim nošen-jem kontaktnih leća, infekcijom, lošom higijenom, potom iskrivljenom ogrebenom ili neodgo-varajućom kontaktnom lećom. Pacijent osjeća jaku bol u oku. Bojenje fluores-ceinom pokazuje eroziju ili ulceraciju. Lokalni anestetik donosi trenutno olakšanje, ali ga se ne smije koristiti za olakšavanje tegoba. Liječenje je kao i kod fo-toelektrične oftalmije. Kontaktne leće treba provjeriti liječnik koji ih je ordinirao.

KOROZIJE ROŽNICEDođe li oko u dodir s kiselinom ili lužinom, što prije ga treba isprati velikom

količinom vode. Ako je moguće, ukapa se lokalni anestetik pa se ispire fiziološkom otopinom dok pH papir ne pokaže neutralizaciju. Prognoza je dobra ako je rožnica prozirna. Korozija vapnom ima lošu prognozu. Zamućenje rožnice zahtijeva hospital-izaciju.

IRIDOCIKLITISZnakovi iridociklitisa su: ljubičasto crvenilo oka oko limbusa (cilijarna hiperem-

ija), zamućeni vid, uska ili nepravilna zjenica, te bol u području oka i njegove okoline (cilijarna bol).

Definitivna dijagnoza postavlja se biomikroskopskim pregledom.

SKLERITIS, EPISKLERITISJavljaju se kao ravno ili malo izdignuto područje jako proširenih krvnih žila,

obično u temporalnom dijelu bjeloočnice. U episkleritisu bol nije jaka, a žile spojnice se nježnim pritiskom prsta preko vjeđe mogu pomicati. U skleritisu bol je jaka, a spo-jnične žile se ne mogu pomicati.

AKUTNI GLAUKOM ZATVORENOG KUTA


U akutnom glaukomu oko je crveno, vid smanjen, zjenica je srednje široka ili široka i ukočena. Bol u području oka i sljepoočnice je veoma jaka (cilijarna bol), često praćena mučninom i povraćanjem (oprez! opasnost zamjene s migrenom ili gastrointestinalnim poremećajem). Intraokularni tlak je višestruko povišen. Biomik-roskopom se vidi plitka prednja komorica i zamućena rožnica (zbog edema epitela).

ORBITALNI CELULITIS Vjeđe su otečene i zatvorene, spojnica crvena, edematozna i prominira kroz

vjeđni rasporak. Očna jabučica je u protruziji, a kretnje oka su ograničene i bolne. Opće stanje pacijenta je loše. Celulitis orbite je često posljedica širenja infekcije iz paranazalnih sinusa ili zuba, zato obvezatno treba učiniti rendgenogram. Ako se zanemari, može napredovati u meningitis ili trombozu kavernoznog sinusa. Zato je kod svakog celulitisa orbite potrebna hitna hospitalizacija radi parenteralne antibi-otičke terapije i eventualnog kirurškog zahvata na izvoru infekcije.

AKUTNI DAKRIOCISTITISUpaljena suzna vrećica promira neposredno ispod medijalnog očnog kuta kao

crvena, bolna i osetljiva masa. Obično je posljedica opstrukcije nazolakrimalnog kanala.

Liječenje. Antibiotici lokalno i sistemski, topli oblozi. Često je nužna incizija i drenaža.

TROMBOZA KAVERNOZNOG SINUSAZanemarena infekcija sinusa, lica ili zuba, posebice u dijabetičara, slabih i re-

tardiranih osoba, može uzrokovati tromboflebitis kavernoznog sinusa s proptozom, sepsom, sljepoćom, komom pa i smrću. Smrtnost je visoka bez obzira na terapiju.

***opiši ga***

193

BLEFARITIS (BLEPHARITIS)Rubovi vjeđa su crveni, ponekad otečeni, pokriveni ljuskicama i krasticama.

Uzroci su bakterijska infekcija, seboreja, rozacea, alergija, kronična iritacija, kronični rinitis i sinuitis.

Stafilokokni blefaritis karakteriziraju sićušne ragade u unutarnjem ili vanjskom kutu, slično angulusu infectiosusu na usnama – samo bez crvenila - te edem vjeđa.

Liječenje. Odstraniti uzrok. Veoma je važna higijena vjeđa: štapićem s vatom umočenom u vodovodnu vodu treba svakodnevno odstranjivati krastice s rubova vjeđa i mazati ih antibiotičkom mašću. Za stafilokokni blefaritis – antibiotička mast.

JEČMENAC (HORDEOLUM ) To je gnojna upala žlijezda u rubu vjeđe (Zeissove i Mollove žlijezde →

hordeolum externum, Meibomove žlijezde → hordeolum internum). Vjeđa je edematozna, bolna na dodir.

Liječenje. Antibiotska mast, topli ob-lozi; nema jasnih dokaza da antibiotici ili


steroidi per os ili lokalno imaju učinka na tok bolesti. Ako ima bijeli vrh, treba ga punktirati.

HALACIONPipa se kao čvorić pod kožom

vjeđe, dok je tarzalna spojnica nad čvorićem hiperemična. Nastaje kron-ičnom upalom i opstrukcijom Meibomovih žlijezda.

Liječenje. Operativno. Može re-cidivirati, u tom slučaju se preporuča oralna i lokalna primjena tetraciklina.

OFTALMIJA NOVOROĐENČADIJavi li se u prva 24 sata po porodu

blagi konjunktivitis s nešto sekreta, radi se vjerojatno o reakciji na profil-aksu kapljicama antibiotika. Obilni

gnojni sekret u prva tri dana po rođenju obično je uzrokovan gonorejom. Konjunktiv-itis koji se javi pet do sedam dana nakon rođenja obično je uzrokovan klamidijskom infekcijom (inkluzijski konjunktivitis novorođenčadi).

195

BEZBOLAN GUBITAK VIDA Iznenadni gubitak vida u mirnom, nepodraženom oku može biti posljedica ok-

luzije središnje mrežnične arterije ili vene, ablacije mrežnice, korioretinitisa, korioret-initisa, mrežničnog ili vitrealnog krvarenja, optičkog neuritisa, migrenske aure, in-trakranijalne ili ekstrakranijalne vaskularne okluzije, histerije, ili se radi o simulaciji. Pacijenta treba što prije uputiti oftalmologu jer faktor vremena može biti presudan za očuvanje vida: u okluziji mrežničnih arterija radi se o minutama.

GIGANTOCELULARNI ILI TEMPORALNI ARTERITISGigantocelularni arteritis je sistemni vaskulitis koji može zahvatiti bilo koju ar-

teriju, no najčešće su to površna temporalna (temporalni arteritis), oftalmička, ili ver-tebralna arterija. Tipično zahvaća osobe starije od 60 godina.

Simptomi su: glavobolja, bolna osjetljivost skalpa, bol kod žvakanja, povišena sedimentacija (iznad 50 mm) te kompleks reumatske polimialgije (mialgija, gubitak težine, anoreksija, febrilitet nepoznatog uzroka). Palpacija temporalne arterije otkriva bolnu osjetljivost, nedostatak pulsacija, te čvorasta zadebljanja u toku arter-ije. Od očnih simptoma vodi iznenadni gubitak vida, a na očnoj pozadini se vidi blijedi edematozni optički disk. Mogući su i znakovi pareze okulomotornog živca. Gubitak vida je prvi znak temporalnog arteritisa u 10% slučajeva.

Temporalni arteritis je stanje koje ozbiljno ugrožava vid. Zato kod sumnje na njega odmah treba dati sistemno steroide, ne čekajući na laboratorijske rezultate. Obično uslijedi dramatično poboljšanje, dok bez terapije dolazi do teškog i trajnog gubitka vida. U 75% neliječenih bolesnika bolest zahvati i drugo oko, često nakon samo nekoliko sati ili dana.


RAZVOJ I RAZVOJNE ANOMALIJE OKAEMBRIOGENEZA OKA

Razvoj oka počinje 22. dana embrionalnog razvoja. U to doba embrij je dug 2,6 mm, a na njegovom dorzalnom dijelu nalazi se cjevolika osnova za središnji živčani sustav, neuralna cijev, otvorena na oba kraja. Iz kranijalnog dijela te cijevi razvit će se mozak. Kranijalni otvor neuralne cijevi sa strane omeđuju zadebljanja - to su neuralni nabori. Na vanjskoj strani neuralnih nabora nalazi se ektoderm, na unutrašnjoj strani je neuroektoderm, a na vrhu nabora su stanice neuralnog grebena.

Kad započne zatvaranje neuralne cijevi, istovremeno se dese tri događaja važna za razvoj oka i orbite. To su: razvoj optičkog vrča, migriranje stanica neural-nog grebena, te zatvaranje kranijalnog otvora neuralne cijevi, pri čemu se neuralna cijev savija s konkavitetom ventralno.

Razvoj optičkog vrča započinje formiranjem optičke jamice, udubljenja na un-utrašnjoj strani neuralnog nabora u području diencefalona. Kako se zatvara krani-jalni otvor neuralne cijevi, optičke jamice se pomiču lateralno i balonasto se izbočuju prema površnom ektodermu. Tako je nastao primarni optički mjehurić, kuglasta šupljina koja je preko cjevaste drške povezana sa šupljinom neuralne cijevi, a čija stijenka je građena od jednog sloja neuroektoderma. Kad se optički mjehurić približi vanjskoj stijenci embrija, to izazove fokalno zadebljanje površnog ektoderma, lećnu plakodu. U četvrtom tjednu se lećna plakoda i dio optičkog mjehurića pod njom istovremeno udubljuju, te tako nastaje optički vrč. Istovremeno se ektoderm širi u unutrašnjost tog udubljenja, tvoreći tako lećni mjehurić pričvršćen za površni ekto-derm.

197

Optički vrč se sastoji od vanjskog i unutrašnjeg lista, oba neuroektodermalnog porijekla. Od vanjskog lista razvit će se jednoslojni mrežnični pigmentni epitel. Unut-rašnji list diferencirat će se u neurosenzornu mrežnicu. U početku optički vrč ima u donjem dijelu uzubljenje - embrionalnu očnu pukotinu. Pukotina se proteže od ruba očnog vrča blizu leće, pa duž optičke drške. Ova pukotina omogućava ulazak mezenhima i ugradnju žila hijaloidnog sustava. U početku između dva lista optičkog vrča postoji prostor, no razvojem on nestane, a listovi se međusobno posve priljube. Vanjska strana vanjskog lista, te unutarnja strana unutarnjeg lista optičkog vrča pokrivena je bazalnom membranom. Pukotina primarnog očnog mjehurića nestaje kao stvarni prostor, ali tokom cijelog života ostaje kao potencijalni, subretinalni prostor, koji se pojavi u slučajevima odljuštenja mrežnice. Embrionalna pukotina se konačno zatvori tokom sedmog tjedna razvoja, te tako nastane kugla buduće očne jabučice. Rubovi pukotine srastaju od srednjeg dijela prema naprijed do ruba op-tičkog vrča, te prema nazad duž optičkog drška, zatvarajući tako hijaloidnu arteriju. U normalnom oku nema nikakvih tragova embrionalne očne pukotine. Njeno nepot-puno zatvaranje stvara kolbom irisa, cilijarnog tijela, leće, korioidee, mrežnice ili op-tičkog diska, ovisno o opsegu nepotpunog zatvaranja i sekundarnim nastojanjima da se popravi defekt.

DIFERENCIJACIJA OČNIH STRUKTURA

DIFERENCIJACIJA NEUROEKTODERMA1) Neurosenzorna mrežnica i vidni živac

Stražnje četiri petine unutarnjeg lista optičkog vrča znatno zadebljaju i potom se diferenciraju u dvije zone: iz vanjske će nastati fotoreceptorske stanice, iz unutar-nje će nastati bipolarne, amakrine i ganglijske stanice. Iz njih će, dakle, nastati pars optica retinae. Još dublje od ovih dvaju zona je sloj aksona ganglijskih stanica koji urastaju prema optičkoj dršci i dalje prema lateralnom genikulatnom tijelu mozga postupno gradeći vidni živac. Pri tome se neki aksoni križaju tvoreći optičku hijazmu. Mijelinizacija vidnog živca počinje u sedmom mjesecu intrauterinog života u hijazmi, a završava mjesec dana po rođenju na lamini kribrozi. Ponekad se mijelinizacija nastavi i ispred lamine kribroze, što se oftalmoskopom vidi poput bijelih tračaka u mrežnici oko optičkog diska, a naziva se fibrae medullares. Proces izgradnje vidnog živca završava vrlo rano, pa fetusi već u osmom tjednu razvoja reagiraju na svjetlo.

Prednja petina unutarnjeg lista ne daje neuronalne stanice, već gradi budući pars caeca retinae.

2) Mrežnični pigmentni epitelVanjski list optičkog vrča se diferencira u jednoslojni mrežnični pigmentni epi-

tel. Bazalna membrana mrežničnog pigmentnog epitela postaje unutarnji sloj Bruchove membrane, dok vanjska dva sloja izlučuje koriokapilarni sloj žilnice.

EKTODERMLeća se najprije pojavljuje kao lećna plakoda - diskoidno zadebljanje površnih

epitelnih stanica povrh primarnog očnog mjehurića (oko 27. dana embrionalnog razvoja). Lećna plakoda ima vlastitu bazalnu membranu, koja je uskim prostorom odvojena od bazalne membrane optičkog vrča. Stanice lećne plakode se izdužuju i udubljuju prema unutra skupa s optičkim vrčem, te se plakoda diferencira u lećnu jamicu, pa lećni vrč, i konačno lećni mjehurić. Lećni mjehurić se 33. dana odvoji od površnog epitela. Ne ostaje nikakvih tragova tog odvajanja ni na epitelu niti na leći, a bazalna membrana leće zacijeli tvoreći osnovu kapsule leće. Epitel leće luči


još matriksa na bazalnu membranu, gradeći tako kapsulu leće. Tako je leća kapsu-lom imunološki izolirana. S kojom drugom strukturom se udubljuje lećna plakoda?

Stražnje epitelne lećne stanice, primarna lećna vlakna, izdužuju se i ispun-javaju šupljinu lećnog mjehurića od straga prema naprijed. Prednje epitelne lećne stanice se sele prema ekvatoru tvoreći sekundarna lećna vlakna. Sekundarna lećna vlakna se umeću između lećne kapsule i primarnih lećnih vlakana susrećući se u šavima leće. Šav ima sprijeda oblik slova Y, a straga oblik obrnutog Y. U trećem mjesecu najdublja vlakna sazru - izgube jezgru i organele. Rast i sazrijevanje lećnih vlakana nastavlja se tokom cijelog života.

STANICE KRANIJALNOG NEURALNOG GREBENAMezenhim je naziv za primitivno vezivno tkivo, bez obzira od kojeg je embrion-

alnog sloja nastalo. Mezenhim oka i orbite je porijeklom pretežno od stanica neuralnog grebena, a manje od mezoderma. Mezenhim porijeklom od stanica neuralnog grebena oblaže očni vrč i iz njega se razvija većina vezivnih elemenata oka i orbite, sa izuzetkom poprečnoprugastih mišića i endotela krvnih žila: endotel i stroma rožnice, veći dio bjeloočnice, ovojnice vidnog živca, uvealni melanociti, kori-oidna stroma, cilijarno tijelo, stroma šarenice, kosti orbite, orbitalno masno tkivo, trohlearna hrskavica, ovojnice mišića i živaca, te Tenonova kapsula. Samo mali tem-poralni dio bjeloočnice nastaje od mezenhima mezodermalnog porijekla.

Vanjski očni mišići i m. orbicularis oculi nastaju od mezoderma, ali su vezivni elementi u njima porijeklom od neuralnog grebena. Isto tako, i endotel svih krvnih žila oka i orbite porijeklom je od mezoderma, a ostali slojevi stijenke nastaju od stan-ica neuralnog grebena. Oćenito, potporna tkiva u gornjem i temporalnom dijelu or-bite su mezodermalnog porijekla. Nazalni i donji dijelovi orbite su porijeklom od stan-ica neuralnog grebena.

RAZVOJ ŽILNOG SUSTAVA OKAMnoge krvne žile oka i orbite postoje privremeno, samo u doba intrauterinog

razvoja. Krajem četvrtog tjedna u mezenhimu oko optičkog vrča razviju se žilni kanali iz

unutarnje karotidne arterije. Primitivne dorzalne i ventralne oftalmičke arterije

199

izrastaju iz karotide, pridružujući se rahloj mreži kapilara oko optičkog mjehurića. Venska krv iz ovog sustava drenira se venskim spletovima u budući sinus cav-ernosus. Hijaloidna arterija je ogranak primitivne dorzalne oftalmičke arterije iz koje izrasta na spoju optičke drške i vrča u vrijeme zatvaranja embrionalne očne pukotine i urasta u unutrašnjost očnog vrča. Na rubu optičkog vrča iz kapilarnih spletova se razvija mrežica endotelnih kanala zvanih anularna žila, omatajući vrč. Kad se ugradi u optički vrč, hijaloidni sustav se produžava prema leći da se spoji s anu-larnom žilom iz koje se izdanci pružaju preko leće formirajući žilnu ovojnicu leće. Hijaloidni sustav i žilna vojnica leće bogato ishranjuju unutrašnjost oka. Primitivna dorzalna oftalmička arterija postaje definitivna arterija orbite u šestom tjednu, a dorz-alna iščezava.

Veliki arterijski prsten irisa razvija se u mezenhimu oko optičkog vrča koji će postati cilijarno tijelo. Veliki arterijski prsten irisa nalazi se malo lateralno i ispred an-ularne žile i formiran je srastanjem grančica iz dugih cilijarnih arterija. Žilni ogranci s malo vezivnog tkiva rastu i iz anularne žile i iz velikog arterijskog prstena irisa formirajući pupilarnu membranu - sustav radijalnih žilnih petlji preko prednje površine irisa i leće. Pupilarne arkade središnjo nestaju, dok periferne ostaju kao mali arterijski prsten irisa.

U četvrtom mjesecu se hijaloidna arterija na disku uvećava i razvijaju se nekanalizirane nakupine endotela. Solidni endotelni tračci prodiru u unutranje slo-jeve mrežnice i razvijaju se u ogranke središnje mrežnične arterije; na vršku svakog tračka je solidna masa endotelnih stanica. Nakupine endotela se kanaliziraju centri-petalno. Ogranci iz mrežničnih žila se nastavljaju razvijati, granajući se i kanaliz-irajući ispred ekvatora sve do devetog mjeseca. Mišićni sloj mrežničnih arterija nastaje od stanica neuralnog grebena. Vaskularizacija nazalne mrežnice završava prije nego vaskularizacija temporalne zbog manjeg razmaka od optičkog diska do ore serate. U trećem tromjesečju hijaloidni sustav i tunika vaskuloza lentis počinju atrofirati. Ostaci jednog i drugog sustava ponekad se mogu vidjeti i nakon rođenja.

RAZVOJ LEĆEKako je već rečeno, lećna plakoda oblikuje lećni mjehurić. Stanice stražnje

stijenke lećnog mjehurića se izdužuju u prozirna lećna vlakna (fibrae lentis), te pos-tupno ispunjavaju šupljinu mjehurića. Leća raste uglavnom zahvaljujući rastu lećnih vlakana, no mogu nastati i nova vlakna, i to dijeljenjem stanica u ekvatorijalnom dijelu leće. Njihovo stvaranje se nastavlja i nakon rođenja, tokom cijelog života (zbog tog trajnog potencijala rasta nastaje sekundarna katarakta nakon ek-strakapsularne ekstrakcije!).

Stanice prednje stijenke lećnog mjehurića ostaju kao jedan sloj niskih stan-ica, tvoreći epitel leće. Krajem petog tjedna embrionalnog razvoja mezenhim s krvn-im žilama ispunjava očni vrč okružujući i lećni mjehurić. Iz mezenhima koji se nađe tik uz leću ravija se kapsula leće. U početku je kapsula leće bogato vaskularizirana ograncima hijaloidne arterije, no oni kasnije posve nestanu.

RAZVOJ STAKLOVINEU šestom tjednu prisutne su prve naznake budućeg staklastog tijela: prostor

između lećnog mjehurića i unutarnjeg sluja optičkog vrča ispunjen je fibrilama, mat-riksom i vezivnim stanicama porijeklom od hijaloidnog sustava. Ulaskom hijaloidne arterije u šupljinu optičkog vrča kroz embrionalnu očnu pukotinu oblikovana je primarna staklovina. Ona sadrži mukopolisaharidni matriks, fibrile i hijaloidne krvne žile. U drugom i trećem mjesecu formira se sekundarna staklovina: kompaktna fib-


rilarna mreža s malo stanica i bez krvnih žila. Fibrilarni gel staklovine proizvod je fibrocita adventicije krvnih žila, hijalocita i monocita pristiglih iz hijaloidnog žilnog sustava.

U petom mjesecu kolagena vlakna - proizvod nepigmentiranog epitela cilijar-nog tijela - nakupljaju se sprijeda uz rub optičkog vrča. Ta vlakna - zonulae ciliares - rastu prema kapsuli leće i pričvrste se za nju. U to vrijeme primarna staklovina, hija-loidni sustav koji polako obliterira, biva potisnut u središnji dio staklovine nazvan Cloquetov kanal. U sedmom mjesecu prestaje krvotok u hijaloidnoj arteriji i kod rođenja je najveći dio hijaloidnog sustava resorbiran. U zrelom oku primarna staklov-ina ostaje kao Cloquetov kanal i retrolentikularni sloj pričvršćen za cilijarno tijelo. Sekundarna staklovina čini najveći dio staklovine, dok zonule predstavljaju ter-cijarnu staklovinu.

RAZVOJ UVEEMezenhim koji okružuje optički vrč diferencira se u dva sloja: unutrašnji od ko-

jeg će se razviti korioidea i vanjski iz kojeg će se razviti bjeloočnica. U četvrtom tjednu sporadički nepravilni sloj žilnih kanala okružuje optički vrč

izvana, a opskrbljuju ga žile iz unutarnje karotidne arterije i kasnije primitivne of-talmičke arterije. Kanali se dreniraju u dva glavna krvna prostora, a to su gornji i donji orbitalni splet, a iz njih u budući kavernozni sinus.

Konačno raslojavanje korioidne vaskulature počinje u trećem mjesecu. Sloj većih krvnih žila razvija se prvi. Potom kapilarni sloj ispod pigmentnog epitela poprima mrežastu konfiguraciju koriokapilarisa. Sprijeda se najveće kapilare počinju spajati, formirajući snopiće koji se pružaju meridionalno. Snopići se ujedinjuju formirajući vrtložne vene. U petom mjesecu formira se sloj srednjih krvnih žila između koriokapilarisa i sloja velikih krvnih žila.

RAZVOJ ROŽNICE I BJELOOČNICEKrajem petog tjedna rožnica se sastoji od sloja epitela na bazalnoj membrani.

Odmah ispod bazalne membrane nalazi se lećna vezikula čija je bazalna membrana spojena s bazalnom membranom epitela rožnice. U šestom tjednu bazalne mem-brane se razdvoje, a između njih urastu stanice neuralnog grebena tvoreći sloj en-dotela. Između epitela i endotela epitel izluči acelularni sloj matriksa u kojeg brzo usele stanice neuralnog grebena tvoreći lamele strome rožnice. Potom endotel izluči Descemetovu membranu. Bowmanova membrana je sloj fibrila ispod epitela por-ijeklom od prvobitnog acelularnog matriksa.

201

Bjeloočnica nastaje kondenzacijom mezenhima porijeklom od stanica neural-nog grebena. Kondenzacija se odvija od limbusa prema natrag. U blizini vidnog živca skleralna vlakna se križaju između aksona tvoreći laminu kribrozu.

RAZVOJ KOMORNOG KUTA, ŠARENICE I CILIJARNOG TIJELAKad se pojavi kornealni endotel, sloj kapilara nazvan primarna pupilarna

membrana urasta između endotela i leće u procijep prednje očne komorice. U petom tjednu sloj stanica neuralnog grebena na periferiji unutarnjeg dijela rožnice diferencira se u trabekularnu mrežicu, Schlemmov kanal, komorni kut i šareničnu stromu. Na čitavom opsegu ruba optičkog vrča razvija se oko 75 podjednakih radi-jarnih nabora, budućih cilijarnih nastavaka. Oba sloja prednjeg ruba optičkog vrča se šire unutra ispod pupilarne membrane i listića stanica neuralnog grebena. Stanice neuralnog grebena iza limbusa naseljavaju cilijarno područje tvoreći cilijarni mišić i stromu. U četvrtom se mjesecu od vanjskog sloja optičkog vrča diferencira sfinkter, pa dilatator zjenice. Kod rođenja šarenica je nezrela - melanogeneza počin-je prije rođenja i nastavlja se nekoliko mjeseci po rođenju. Po rođenju se također nastavlja i odlaganje kolagena u stromu. Pupilarna membrana posve atrofira tek nešto prije rođenja.

PROMJENA OSI OČNE JABUČICEKrajem drugog mjeseca osi optičkih vrčeva i držaka tvore kut od 180o. Formir-

anjem lica i mozga oči rotiraju prema naprijed te kod rođenja njihove optičke osi tvore kut od 71o.

RAZVOJ PERIOKULARNIH TKIVA I VJEĐAKosti, hrskavica, masno i vezivno tkivo razvijaju se iz frontonazalnih i maksil-

arnih nastavaka koji okružuju optički vrč.Vanjski očni mišići izrastaju iz paraaksijalnog mezoderma prema očnoj

jabučici, spajajući se sa bjeloočnicom krajem trećeg mjeseca. U sedmom tjednu tkiva frontonazalnih i maksilarnih nastavaka oblikuju nabore

koji rastu ispred očne jabučice jedan prema drugome, povlačeći površni ektoderm kao kožu s vanjske strane, a spojnicu s unutarnje strane nabora. U osmom tjednu rubovi vjeđa se spoje počev od unutarnjeg očnog kuta. Iako su rubovi spojeni, tre-pavice i žlijezde se i dalje razvijaju, a u dvanaestom tjednu se iz mezoderma u na-borima kondenzira m. orbicularis oculi. Vjeđe se razdvajaju krajem petog mjeseca.

Očni adneksi: suzna žlijezda, odvodni suzni sustav, lojnice, znojnice i tre-pavice razvijaju se na sličan način. Površni epitel oblikuje male plakode ili tračke koji se invaginiraju u subepitelno tkivo, pa uslijedi diferencijacija subepitelijalnih tkiva. Proizvodnja suza u suznoj žlijezdi počinje dvadesetak dana nakon rođenja. Zato no-vorođenčad plače bez suza.


DERIVATI EMBRIONALNIH TKIVA

EKTODERM

NEUROEKTODERM STANICE KRANI-JALNOG NEURALNOG GREBENA

POVRŠNI EK-TODERM

• Mrežnica• Epitel cilijarnog tijela i

šarenice• Mišići šarenice• Vidni živac (aksoni i

glija)• Staklovina

• Endotel i stroma rožnice• Bjeloočnica (veći dio)• Trabekulum• Vezivno tkivo šarenice• Cilijarni mišić • Stroma i melanociti žil-

nice • Ovojnice vidnog živca i

ostalih živaca u orbiti• Tenonova kapsula • Kosti, masno i vezivno

tkivo orbite• Trohlearna hrskavica• Ovojnice i tetive vanjskih

očnih mišića i m. orbic-ularisa oculi

• Mišićni i vezivni elementi svih žila oka i orbite

• Epitel rožnice• Epitel spojnice • Leća• Trepavice, epitel i

žlijezde kože vjeđa

• Suzna žlijezda• Odvodni suzni

sustav• Staklovina

MEZODERM

• Mišićna vlakna vanjskih očnih mišića i m. orbicularisa oculi • Endotel svih žila oka i orbite• Temporalni dio bjeloočnice• Staklovina

KONGENITALNE MALFORMACIJE ORGANA VIDAAlbinizam nedostatak melanina u oku i/ili svim

tkivima (okularni/okulokutani albinizam)Anoftalmija odsutnost očne jabučiceAfakija nedostatak lećeAniridija nedostatak šareniceAtrezija suznih

putevamože se naći u bilo kom dijelu suznih

puteva, a najčešće kao perzistirajuća Hasner-ova valvula

Blefarofimoza kratak vjeđni rasporak, obično praćen i drugim malformaicjama vjeđa i okoline oka

Buftalmus uvećanje prednjeg očnog segmenta

203

uzrokovano kongenitalnim glaukomomCiklopija jedno jedino oko u medijanoj ravnini

nastalo spajanjem osnova oba okaEktopija leće leća subluksirana ili luksiranaEktopija zjenice decentrirana zjenicaEpikantus okomiti nabor kože koji pokriva unutrašnji

očni kutHasnerova valvula neresorbirana membrana na izvodu

nazolakrimalnog kanala u nosnu šupljinuHidroftalmus uvećanje cijele očne jabučice uzrokovano

kongenitalnim glaukomom, nastalo in-trauterino

Hipertelorizam nenormalno velik razmak između orbitaHipotelorizam nenormalno malen razmak između orbitaKatarakta zamućenje lećeKeratoglobus velika, tanka, jako izbočena rožnicaKolobom rascjep nastao nepotpunim zatvaranjem

fetalne očne pukotine; može zahvaćati šaren-icu, žilnicu, mrežnicu, optički disk, leću, vjeđe

Kongenitalni glaukom

glaukom uzrokovan anomalnom građom struktura komornog kuta

Korektopija deformirana decentrirana zjenicaKornea plana rožnica zakrivljena po istom radiusu kao i

bjeloočnicaKriptoftalmija cistični rudiment očne jabučiceLentiglobus kuglasto izbočenje pola lećeLentikonus konusno izbočenje pola lećeMegalokornea rožnica promjera većeg od 12 mm kod

novorođenčetaMikroftalmija sitna očna jabučica dezorganizirane

građeMikrokornea rožnica promjera manjeg od 10 mmNanoftalmija sitna očna jabučica bez većih poremećaja

građePerzistirajuća hija-

loidna arterijadijelom ili posve prisutna hijaloidna arter-

ijaPerzistirajuća

primarna hiperplastična staklovina

ploča vezivnog tkiva uz stražnju plohu leće porijeklom od neresorbirane primarne staklovine

Perzistirajuća pupil-arna membrana

neresorbirana pupilarna membrana

Polikorija više zjenica, tj. više otvora u šareniciPtoza spuštenost gornje vjeđeSferofakija kuglasta lećaSinoftalmija nepotpuno spajanje osnova oba okaSklerokornea rožnica ima građu bjeloočniceStenoza suznih

putevamože se naći u bilo kom dijelu suznih

puteva

Kongenitalne malformacije su dodatno prikazane u odgovarajućim poglavljima prema dijelovima organa vida.


OZLJEDE ORGANA VIDA

xxx

OFTALMOLOŠKA KIRURGIJAOftalmokirurgija ima veoma malo sličnosti sa ostalim granama kirurgije. Raz-

likuje se od njih po preoperativnoj pripremi, instrumentariju, šivaćem i drugom ma-terijalu, te osobito po kiruršim tehnikama.

Priprema pacijenta je za većinu zahvata na oku podjednaka. Jodnom otopinom se obriše koža vjeđa i ispere spojnična vreća. Na očišćeno operativno polje polaže se kompresa sa malim otvorom.

Pacijent leži na leđima, a operater sjedi ili stoji iza glave pacijenta. Instrumentar mu stoji s desne, a asistent s lijeve strane. Ploča stolića sa instrumentima stoji

205

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA OKULARNIH SMETNJI

TUPA BOL U PODRUČJU OKAIridociklitisAkutni glaukomEpiskleritisSkleritisTenonitisOrbitalni celulitisSimpatička oftalmija

OSJEĆAJ STRANOG TIJELAKonjunktivitis:

AlergijaStrano tijeloUV zračenjeVjetar, hladnoća, prašina

Keratitis:Strano tijeloHerpesUlkus rožniceUV zračenje

CRVENO OKOKonjunktivitisKeratitisOzljeda okaSubkonjunktivalno krvarenjeIridociklitisAkutni glaukomEndoftalmitis

ZAMUĆEN VIDRefrakcijska greškaKataraktaAkutni glaukomKeratitisOzljeda rožniceIridociklitisMultipla sklerozaPeriflebitis mrežnice


Cervikovertebralni sindrom (praćen vrtoglavicom, poremećajem sluha, bolovima u potiljku i u orbitalnom području)

Hijazma sindrom

IZNENADNA SLJEPOĆAOštećenje vidnog puta (trauma glave)Krvarenje u staklovinuOkluzija središnje mrežnične arterije Okluzija središnje mrežnične venePapilitisAblacija mrežnice Akutni retrobulbarni neuritis:

Multipla sklerozaŠarlah

Cerebrovaskularna insuficijencijaMigrenaTumor vidnog živcaHisterijaEklampsijaUremijaAkutni porast intrakranijalnog tlakaIntoksikacije:

MetanolTalijKininOlovoDuhan

Tumor hipofizeMeningitisApsces mozgaArteritis temporalis

TREPERENJE PRED OČIMAHipertonijaMigrenaHipovolemijski šokMultipla sklerozaPostkomocionalnoSindrom bazilarne arterije Stenoza unutarnje karotideRetrobulbarni neuritisPreeklampsijaCervikovertebralni sindrom BarrePromjene u vratnoj kralježnici

MIOZAAntiglaukomski lijekoviIridociklitis

207

PilokarpinProstigminFizostigminNikotinNarkoticiMuskarinNeuroluesIntoksikacije:

MorfijAlkohol

Visoka dobHipermetropijaParaliza vratnog simpatikusa (Hornerov sindrom)Kohleopupilarni refleks (djelovanjem jakog zvuka)

MIDRIJAZAMrakSimpatikotonus

BolStrahUzbuđenje

Lokalna primjena midrijatikaAkutni glaukomKontuzija okaKomaAlkoholIntoksikacije

AdrenalinSkopolaminAtropinKokainCijankalijHašišUgljik-monoksidGljive

TireotoksikozaMultipla sklerozaApopleksija mozgaEpiduralno krvarenjeSubduralno krvarenjeMeningitisKonstitucionalno

EDEM VJEĐAAlergijaHordeolumDermatitis uzrokovan sa Staphylococus epidermidisApsces vjeđeOrbitalni celulitis


PTOZAKongenitalnoParaliza/pareza okulomotoriusaHornerov trijasMiastenija gravisDakrioadenitisOkularni miozitis

JEDNOSTRANI EGZOFTALMUSTumori

Tumori orbitePeriorbitalni tumorTumor paranazalnih šupljinaMukokelaMeningeom sfenoidne kostiPontocerebelarni tumorHemoblastoze

Vaskularni uzrociAneurizma kavernoznog sinusaIntraorbitalno krvarenjeA-V šantVariksi orbitalnih venaFakomatozeParazitiRetikuloze

UpaleTromboza kavernoznog sinusaCelulitis orbiteTuberkulozaOsteomijelitisStražnji skleritis

KolagenozePreparati štitnjačeHipertireoidizamKonstitucionalnoŠirok vjeđni rasporak (kod retinitis angiospastica)Preuremičko stanjeMiozitis očnih mišićaVisoka miopija

NISTAGMUSPendularni nistagmusNistagmus slijepihObostrana ambliopija

Kongenitalna kataraktaAtrofija vidnog živca

Retinopatija nedonoščadiHereditarni nistagmusNistagmus rudaraHisterija

209

Trzajni nistagmusLezije labirintaRetrolabirintna lezija (ekstracerebralno)

Ozljede i upale vestibularnog živcaSubarahnoidno krvarenje

Intacerebralni procesiMultipla sklerozaEncefalitisApsces mozgaTrauma glaveTumor mozga

IntoksikacijeAlkoholBarbituratiUgljik-dioksidMorfij

BITEMPORALNA HEMIANOPSIJATumor hipofizeMeningeom sele turcikeKraniofaringeomArachnoiditis optochiasmaticaDilatacija treće moždane komorePerforirajući tumor epifarinksa

ZASTOJNA PAPILAOptički neuritis Tromboza v. centralis mrežniceEkspanzivni intrakranijalni proces

Tumor mozgaCista mozga

Intrakranijalno krvarenjeIntrakranijalna upala

MeningoencefalitisApsces mozgaSubduralni empijemSifilis

Tromboza kavernoznog sinusa


TIPIČNA BRZINA SMANJENJA VIDNE OŠTRINE KOD RAZLIČITIH OČNIH BOLESTI

Brzina manjenjavidne oštrine

Bolest

Nekoliko sekundi Okluzija središnje mrežnične arterijeTrauma vidnog živca

Nekoliko minuta Okluzija središnje mrežnične veneKrvarenje u staklovinu

Nekoliko satiAkutni glaukomAkutni iridociklitisTrovanje metanolom

Nekoliko sati do nekoliko dana Retrobulbarni neuritis, papilitis

Ablacija mrežniceUlcus serpens corneaeTraumatska kataraktaPrednja ishemička optička neuropatijaSvježi centralni korioretinitisMrežnično i subretinalno krvarenje

Nekoliko tjedanaKronični iridociklitisKorioretinitisSimpatička oftalmija

Nekoliko mjeseci Tumori mrežnice i žilniceTumori vidnog živcaKronične intoksikacijeAvitaminoze

Nekoliko godinaSenilna kataraktaGlaukom otvorenog kutaDijabetička retinopatijaSenilna degeneracija makule

Nekoliko desetljećaTapetoretinalne degeneracije (retinitis

pigmentosa)Distrofije rožniceNasljedne degeneracije makuleNasljedna optička atrofija (dominantni

oblik)

211

„Nije svako crveno oko konjunktivitis“


Simptom Konjunkt-ivitis

Iritis Akutni glaukom

Keratitis, abrazija

rožnice Iscjedak Izrazit Ne Ne Oskudan ili

odsutanFo-

tofobijaNe Izrazita Slaba Slaba

Bol Ne Mala do izrazita

Izrazita Izrazita

Vidna oštrina

Normalna Smanjena Smanjena Ovisi o mjestu oštećenja

Zjenica Normalna Manja ili jed-naka

Široka i fiksirana

Jednaka ili manja

KAZALO POJMOVA

A-V šant..............................................................209Abetalipoproteinemija.......................................164Ablatio retinae....................................................108Acetazolamid........................................................18Aciklovir................................................................18Adaptacija na mrak i na svjetlo...........................107Adrenalin............................................................208Akomodacija...................................................64, 76Akutni glaukom..................................................206Akutni porast intrakranijalnog tlaka...................207Alergija.......................................................206, 208Alkohol.......................................................208, 210Amblyopia..........................................................175Amblyopia ex anopsia........................................160Amslerove karte.................................................104Anamneza............................................................12Aneurizma kavernoznog sinusa..........................209angiospastica).....................................................209Anizeikonija........................................................149Ankilozirajući spondilitis.......................................82Anomalni kvocijent.............................................185Antiglaukomski lijekovi.........................18, 116, 207Antirefleksne leće...............................................150Antireumatici........................................................16Antivirusni lijekovi................................................18Apopleksija mozga..............................................208Apsces mozga.............................................207, 210Apsces vjeđe.......................................................208Arachnoiditis optochiasmatica...........................210Arcus senilis..........................................................42Area cribrosa........................................................56Arterijska hipertenzija..........................................92Arteritis temporalis............................................207Astigmatizam......................................................147

iregularni.......................................................147kornealni.......................................................147kosi................................................................147lentikularni....................................................147regularni........................................................147

Ataxia-teleangiectasia........................................164Atopijski dermatitis............................................164Atrofija vidnog živca...................................180, 209Atropin..................................................17, 131, 208Autohaima............................................................19Automatizirana lamelarna keratoplastika............55Avitaminoze.......................................................211Barbiturati..........................................................210Beri-beri.............................................................164Bezbolni gubitak vida....................................12, 196Binokularni vid....................................................157Biomikroskop.......................................................43Bitotove pjege......................................................39Bjeloočnica...................................................56, 202Blepharitis..........................................................194Bol13, 120, 208Bol

astenopska....................................................147cilijarna......................................75, 79, 192, 193kod očnih kretnji...........................................179

Bolest paranazalnih sinusa.................................177

Bolest vratne kralješnice....................................177Bowmanova membrana.......................................41Bris spojnice.........................................................34Canaliculus lacrimalis.........................................128Canalis nasolacrimalis.........................................129Celulitis orbite.....................138, 193, 206, 208, 209Cerebrovaskularna insuficijencija.......................207Cervikovertebralni sindrom................................207chemosis..............................................................30Cholesterolosis bulbi............................................61Chorioiditis...........................................................80Cijankalij.............................................................208Ciklitis...................................................................61Ciklopentolat........................................................17Ciliopalpebralni refleks.........................................23Cista.........................................................................

mozga............................................................210Cistinoza.......................................................50, 164Citomegalovirus...................................................82Citomegalovirusna bolest...................................164Conjunctivitis........................................................31Conjunctivodacryocystorrhinostomia.................133Cover-uncover test.............................................162Crveno oko...........................................................12Dacryocystitis acuta............................................193Dacryocystorrhinostomia...................................133Dakrioadenitis....................................................209Darlympleov znak...............................................139Deficit vitamina A...............................................164Degeneracije rožnice............................................47Degeneratio punctata albescens........................107Degenerativne bolesti retine..............................103Degenerativne promjene staklovine....................60Dekongestivi.........................................................17Demodex folliculorum..........................................13Dermatomyositis................................................164Descemetokela.....................................................45Descemetova membrana.....................................41Diferencijacija...........................................................

neuroektoderma...........................................198očnih struktura..............................................198

Diferencijalna dijagnostika.......................................anizokorije.....................................................174crvenog oka...................................................186glavobolje......................................................177okularnih smetnji..........................................206

Dijabetes i oko....................................................101Dijabetička retinopatija........................96, 101, 211Dijagnostika strabizma.......................................162Dijagram kolornog vida......................................185Dilatacija treće moždane komore.......................210Dinamički nistagmus...........................................175Diplopija...............................................................13Disgeneze.................................................................

retine..............................................................90rožnice............................................................45šarenice i žilnice..............................................78

Distrofije rožnice..........................................47, 211Ductus nasolacrimalis.........................................129Duhan.................................................................207

213

Dysostosis mandibulofacialis..............................164Ectropion..............................................................25Egzoforija...........................................................160Eklampsija..........................................................207Ekspanzivni intrakranijalni proces......................210Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte................68Ektoderm......................................................41, 198Elektrookulografija...............................................89Elektroretinografija..............................................89Embriogeneza oka..............................................197Encefalitis...........................................................210Endoftalmitis........................................61, 191, 206Entopsia........................................................61, 109Entopsija...............................................................13Entropion........................................................25, 26Epiduralno krvarenje..........................................208Epiphora.............................................................132Episklera...............................................................56Episkleritis..........................................................206Erosio corneae recurrens.....................................48Exophthalmus.....................................................137Ezoforija.............................................................159Ezotropija...........................................................160Fakoemulzifikacija................................................69Fakomatoze........................................................209Farnsworth-Munsellov test................................185Fibrae medullares.................................................90Fizostigmin.........................................................208Fluoresceinska angiografija..................................88Forija..................................................................159Foto-refrakcijska keratektomija...........................54Fotoelektrička oftalmija.....................................191Fotofobija.............................................................13Fotokemija gledanja...........................................183Fotopsija...............................................................13Frakture dugih kostiju........................................164Frakture orbite...................................................188Fundus albipunctatus.........................................107Fuzija..................................................................160Galaktozemija.....................................................164gerontoxon...........................................................86Gerontoxon..........................................................42Gigantocelularni arteritis....................................196Gigantocelularni arteritis ...................................196Glaukom.............................................................116

akutni.....................175, 187, 192, 206, 208, 211bez povišenog intraokularnog tlaka..............123kongenitalni..................................................122otvorenog kuta..............................101, 121, 211sekundarni....................................................122zatvorenog kuta............................................121 liječenje........................................................123

Glavobolja..........................................................177Hortonova ....................................................177

Gljive..................................................................208Gljivični keratitisi..................................................47Haemangioma retinae........................................111Halo......................................................................13Hašiš...................................................................208HEMA.................................................................151Hemoblastoze....................................................209Hepatolentikularna degeneracija.......................165

Herpes zoster...............................................46, 177Herpes zoster ophthalmicus.................................46Herpetički keratitis...............................................46Heteroforija........................................................159Heterotropija......................................................160Hidroksimetilmetakrilat......................................151Hijazma sindrom.................................................207Hiperemija spojnice............................................187Hiperlipoproteinemija........................................164Hipermetropija...................................146, 147, 208Hipermetropija ..................................................146Hipertireoidizam.................................................209Hipertonija.........................................................207Hipoparatiroidizam.............................................164Hipopion...............................................................45Hipovolemijski šok..............................................207Histerija......................................................207, 209Homocistinurija..................................................164Hordeolum.................................................194, 208Hordeolum...............................................................

externum......................................................194internum.......................................................194

Hornerov sindrom..............................................176Hornerov trijas...................................................209Hyalovitritis..........................................................61Hypopyon.............................................................79Hypopyon-keratitis...............................................45Idoksiuridin...........................................................18Incontinentia pigmenti.......................................164Inervacija mišića šarenice...................................176Intacerebralni procesi.........................................210Intoksikacija........................................................207Intoksikacije................................................208, 210Intrakranijalna upala..........................................210Intrakranijalno krvarenje....................................210Intraokularna terapija...........................................19Intraorbitalno krvarenje.....................................209Iridociklitis.............................79, 187, 192, 206, 207

akutni............................................................211Iris71Iritis....................................................................175Ishiharine pseudoizokromatske tablice..............185Ispadi vidnog polja..............................................167Ispitivanje vida...................................................142Izoptera..............................................................170Ječmenac............................................................194Joffroyov znak....................................................139katarakta..............................................................86Katarakta.................................66, 67, 164, 165, 206

kongenitalna ................................................209Keratitis...........................................45, 46, 192, 206Keratitis herpetica................................................46Keratitis punctiformis superficialis.......................46Keratitis uzrokovan kontaktnim lećama.............192Kinin...................................................................207Kirurgija rožnice....................................................50Kirurško liječenje................................................163Knieov znak........................................................139Kohleopupilarni refleks......................................208Kokain.................................................................208Kolagenoze...................................................50, 209Kolorni vid..................................................183, 184


Koma..................................................................208Komorni kut........................................................112Kongenitalna katarakta........................................67Kongenitalno......................................................209Kontaktne leće....................................149, 150, 192Kontaktologija......................................................10Kontuzija oka..............................................188, 208Konjunktivitis...................31, 34, 165, 188, 195, 206Korekcija refrakcijskih grešaka...........................149Korioretinitis.................................................61, 211Korozije rožnice..................................................192Kraniofaringeom.................................................210Kretnje očiju.......................................................156Kronične intoksikacije.........................................211Kronični iridociklitis............................................211Krunsko staklo....................................................150Krvarenje u staklovinu..........................60, 207, 211Laceracije vjeđa..................................................189Lamelarna keratoplastika.....................................51Lamina episcleralis...............................................56Laser...............................................................19, 43LASIK....................................................................55Leća........................................................63, 66, 141

razvoj............................................................198Lepra............................................................50, 164Leukoze..............................................................164Lezije labirinta....................................................210Liječenje strabizma.............................................163Limbus corneae....................................................41Lizozim...............................................................129Lokalna primjena midrijatika..............................208Lupus erythematosus.........................................164M(biusov znak....................................................139Macula caeca........................................................85Madaroza.............................................................23Maligna hiperenzija............................................177Masno tijelo orbite.............................................136Mb. von Recklinghausen....................................165megalokornea....................................................122Meningeom sele turcike.....................................210Meningitis...................................................207, 208Meningoencefalitis.............................................210Metamorphosia....................................................13Metanol..............................................................207Metoda konfrontacije.........................................170Miastenija gravis................................................209Midrijatici.............................................................17Midrijaza.......................................................17, 174Migrena......................................................177, 207Mikrobiološke kulture..........................................16Minimum separabile..........................................142Miokimija.............................................................13Miopija...............................................................145

refrakcijska....................................................145visoka ...........................................................209

Mioza.................................................................174Miozitis očnih mišića..........................................209morbus.....................................................................

Stargardt.......................................................107Morbus.....................................................................

Behç et............................................................82Fabry...............................................................50

Mikulicz.........................................................131Sj(gren...........................................................131Still................................................................165 Graves..........................................................165 Wilson............................................................50

Morfij..........................................................208, 210Mrak...................................................................208Mrežnično i subretinalno krvarenje....................211Mukokela...........................................................209Müllerovi mišići..............................................21, 23Multipla skleroza.. .82, 175, 181, 206, 207, 208, 210Muscae volantes..................................................61Musculus..................................................................

levator palpebrae superioris.....................21, 22 tarsalis sup. et inf...........................................23

Muskarin............................................................208Mušice............................................................13, 61Myeloma multiplex............................................165Myopia progressiva............................................145Nagelov anomaloskop........................................185Naočale..............................................................150

bifokalne.......................................................150progresivne...................................................150

Narkotici.............................................................208Nasljedna optička atrofija...................................211Nasljedne degeneracije makule..........................211Neproliferativna dijabetička retinopatija..............97Neurofibromatosis.............................................165Neurogene keratopatije.......................................48Neurolues...........................................................208Neurooftalmologija..............................................10Nikotin................................................................208Nistagmus...................................................175, 209

disocirani.......................................................176hereditarni....................................................209latentni .........................................................176trzajni............................................................175 pendularni ...................................................175 rudara...........................................................209 slijepih..........................................................209 u krajnjem položaju......................................175 vestibularni ..................................................176

Noćna sljepoća.....................................................13Oblozi...................................................................16Obostrana ambliopija.........................................209očna sobica, prednja..........................................112očna sobica, stra\nja..........................................112Očne kapi.............................................................15Očne masti...........................................................15Odignuće mrežnice. .62, 91, 102, 108, 145, 167, 211Oftalmija novorođenčadi....................................195Oftalmoskopija.....................................................87Okluzija.....................................................................

ogranka središnje mrežnične arterije..............96ogranka središnje mrežnične vene..................95oka................................................................159punktalna......................................................132središnje mrežnične arterije......12, 96, 207, 211središnje mrežnične vene................95, 207, 211

Okluzija oka..........................................................16Okularni miozitis.................................................209Olovo..................................................................207

215

Onchocerciasis...................................................165Ophthalmia..............................................................

sympatica........................................................82 neonatorum.................................................195

Ophthalmoplegia......................................................externa..........................................................162interna..........................................................162totalis............................................................162

Opstrukcija suznih puteva..........................130, 133Optički neuritis...........................................179, 210Optika.................................................................141Optometrija..........................................................10Optotip...............................................................142Orbita.................................................................135Ortoforija............................................................159Ortoptika......................................................10, 163Osjećaj stranog tijela............................................13Osteogenesis imperfecta....................................165Osteomijelitis.....................................................209Oštećenje vidnog puta........................................207Ozljeda oka.................................................187, 206Ozljeda rožnice...................................................206Ozljede.....................................................................

staklastog tijela...............................................62Panoftalmitis......................................................191Papilitis...............................................................207Papilla lacrimalis sup. et inf................................128Paralitički strabizam...........................................161Paraliza/pareza okulomotoriusa.........................209Paraziti...............................................................209Pauciartikularni juvenilni reumatoidni artritis......80Pauciartikularni reumatoidni artritis....................82Pemphigoid........................................................165Pendularni nistagmus.........................................209Perforativna keratoplastika..................................51Perforativna ozljeda očne jabučice.....................189Periflebitis retine................................................206Perimetrija.........................................................170Pilokarpin.....................................................18, 208Pleoptika.......................................................10, 163Plica lacrimalis....................................................129Polikarbonat.......................................................150Polioza..................................................................23Polyarteritis nodosa...........................................165Polycythemia......................................................165Poremećaji položaja leće......................................64Postkomocionalno..............................................207Prednja ishemička optička neuropatija.......180, 211Preeklampsija.....................................................207Preparati štitnjače..............................................209Presbiopija....................................................64, 149Preuremičko stanje............................................209Primarna hiperplastična staklovina.........59, 60, 174Proliferativna dijabetička retinopatija............97, 99Promjena osi očne jabučice................................202Promjene u vratnoj kralježnici............................207Proptosis..............................................................13Prostigmin..........................................................208Prosvjetljavanje zjenice........................................86Pseudophakia.......................................................68Pseudotumor orbitae.................................137, 139Pseudoxanthoma elasticum...............................165

Psorijaza...............................................................82Ptoza....................................................................26Radijalna keratotomija.........................................53Refrakcija................................................10, 54, 141Refrakcijska greška.............................................206Refrakcijska kirurgija.......................................10, 53Refrakcijska kirurgija rožnice..............................150Rekurentna erozija rožnice...................................48Retikuloze...........................................................209Retinitis pigmentosa..........................................105Retinoblastoma............................................57, 111Retinopathia.............................................................

prematurorum...............................................90Retinopatija..............................................................

hipertenzivna .................................................92nedonoščadi .................................................209

Retinoschisis.......................................................110Retrobulbarna terapija.........................................19Retrobulbarni neuritis................................207, 211Retrolabirintna lezija .........................................210Rožnica.....................................................42, 50, 69

razvoj............................................................201u sistemnim bolestima....................................50

Sarkoidoza............................................................82Schirmerov test..................................................130Schlemmov kanal...............................................113Schwalbeova crta...............................................113Scleritis...............................................................192Scleroderma.......................................................165Senilna katarakta..........................................67, 211Senilna makularna degeneracija.........................103Septum orbitale....................................................21Sifilis................................................50, 82, 166, 210Simpatička oftalmija.............................61, 206, 211Simpatikotonus..................................................208Sindrom....................................................................

Alport............................................................165bazilarne arterije ..........................................207Bloch-Sulzberger...........................................164Cogan............................................................165Down.............................................................165Ehlers-Danlos................................................165Fabry.............................................................165Foster-Kennedy.............................................178Franceschetti.................................................164Gerstman......................................................178Grönblad-Strandberg....................................165Hornerov.......................................................208Laurence-Moon-Biedl....................................165Louis-Bar.......................................................164M(bius...........................................................165Parinaud........................................................178Reiter..............................................................82Rothmund-Thompson...................................165suhog oka......................................................131suznog oka....................................................132temporomandibularnog zgloba.....................177Treacher-Collins............................................164van der Hoeve...............................................165Wyburn-Mason.............................................165

Sinkineza..............................................................76Sinoptofor..........................................................162


Sinus venosus sclerae.........................................113Sistemne bolesti.................................................131Sistemski antibiotici..............................................16Skijaskopija.........................................................141Skleralni greben..................................................113Skleritis...............................................164, 192, 206Skopolamin.........................................................208Slabovidnost.......................................................160Sondiranje suznih puteva...................................133Spatia zonularia..................................................112Spojnica........................................................30, 191Srpasta anemija..................................................165Staklasto tijelo................................................58, 59Staklovina.....................................................60, 100Stellwagov znak..................................................139Stenoza unutarnje karotide................................207Steroidne kapi i masti...........................................16Strabizam............................150, 159, 160, 163, 164Strabizam.................................................................

konkomitirajući.............................................160paralitički...............................................160, 161

Strabologija..........................................................10Strah...................................................................208Strano tijelo..............................................................

intraokularno................................................191rožnice..........................................................190spojnice.........................................................190

Stražnji skleritis..................................................209Subarahnoidno krvarenje...................................210Subduralni empijem...........................................210Subduralno krvarenje.........................................208Subjektivno ispitivanje vidne oštrine..................142Subkonjunktivalna terapija...................................19Subkonjunktivalno krvarenje................34, 188, 206Suze....................................................................129Suzenje.................................................................13Suzna vrećica......................................................129Suzna žlijezda.....................................................128

akcesorne......................................................128Suzni film............................................................130Suzni kanal.........................................................129Symblepharon......................................................27Synchisis scintillans...............................................61Talij.....................................................................207Temporalni arteritis............................................196Tenonitis.............................................................206Tenonova kapsula...............................................155Test prizmama....................................................162Timolol.................................................................18Tireoidna oftalmopatija..............................138, 139Tireotoksikoza....................................................208Toksoplazmoza.............................................82, 102Tolosa-Huntov sindrom......................................177Tonometrija........................................................116Tortuositas vasorum retinae congenita................90Trabekularna drenaža.........................................114Trabekulum........................................................113Transplantacija rožnice.........................................51Trauma.....................................................................

glave..............................................................210Trauma vidnog živca...........................................211Traumatska katarakta...................................67, 211

trepanotrabekulektomija...................................124Treptanje..............................................................23Trifluorotimidin....................................................18Trigeminalna neuralgija......................................177Tromboza kavernoznog sinusa............193, 209, 210Tromboza v. centralis retine...............................210Tropija................................................................160Tropikamid...........................................................17Trovanje metanolom..........................................211Tuberkuloza..................................................82, 209Tumor.................................................................207

epifarinksa.....................................................210hipofize.........................................................210mozga....................................................178, 210paranazalnih šupljina....................................209periorbitalni..................................................209

Tumor hipofize...................................................207Tumor vidnog živca............................................207Tumori..................................................27, 209, 211Tumori orbite.....................................................209Tumori retine.....................................................211Tumori vjeđa........................................................27Türkeova crta.......................................................79Tyndallov fenomen...............................................79Ugljik-dioksid......................................................210Ugljik-monoksid..................................................208Ukapavanje očnih kapi.........................................15Ulcerozni keratitis................................................45Ulcerozni kolitis....................................................82Ulcus cum hypopione...........................................45Ulcus serpens corneae.......................................211Ultrazvuk..............................................................89Umjetne suze.......................................................17Unutarnja očna ovojnica......................................84Uremija...............................................................207Uvea.....................................................................71Uveitis..................................................................80Uveoskleralna drenaža.......................................114Uzroci strabizma.................................................159Valvula Hasneri...................................................129Vanjski očni mišići.......................................199, 202Variksi orbitalnih vena........................................209Vaskularne bolesti retine......................................91Venska retinopatija..............................................95Vergencije..........................................................157Verzije................................................................157Vidarabin..............................................................18Vidni evocirani potencijali..................................171Vidno polje.................................................117, 167

ispitivanje .....................................................170Virus herpesa simpleksa.......................................82Vitritis...................................................................61Vjeđe......................................................21, 23, 202Vrste strabizma..................................................159Waldenstr(mova makroglobulinemija................166Wernickeova encefalopatija...............................164Xeroderma pigmentosum...................................166Xerosis corneae et conjunctivae...........................39 207 Chorioretinitis......................................................80 dakriocistitis............................................................

Akutni ...........................................................193

217

Glavobolja...............................................................tenziona .......................................................177

keratitis...................................................................Punktiformni ..................................................46

Korioretinitis............................................................centralni........................................................211

Morbus....................................................................Tay-Sachs......................................................165Wilson...........................................................165

Musculus.................................................................orbicularis oculi...............................................21

Nistagmus................................................................trzajni............................................................210 optokinetički ...............................................175

Odignuće mrežnice ...........................................207 Sindrom...................................................................

Horner ..................................................174, 175 Tumor......................................................................

pontocerebelarni ..........................................209Šarenica................................................................71

pigmentacija...................................................73Šarlah.................................................................207Žilnica.............................................................71, 77


Documents

Biljeske Za Prirucnik Oftalmologije