Eksempler på retningslinjertil de 16 standarder i

Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis

Version 4.1Akkrediteringsteamet

KEU-SydKvalitets- og Efteruddannelses Udvalget for almen praksis

Redaktion Pernille Lind og Betina Eskesen

1

Dokumentet er udarbejdet af akkrediteringsteamet: Pernille Lind, EfteruddannelsesteamMarianne Rosendal, Data- og ICPC-TeamLone Grønbæk, EfteruddannelsesteamPalle Mark Christensen, LægemiddelteamOle Busch, KvalitetsteamPia Therkildsen, Kvalitetsteam Lærke Thomsen, SydPOLLenike Gilhøj Vemmelund, DatakonsulentHeidi Bøgelund Frederiksen, SydPOLAnne-Mette Rotwitt, PLO (ad hoc)Finn Sørensen, KEU sekretariatBetina Eskesen, Akkrediteringskoordinator

Med bidrag fra konsulenter fra Kvalitetsteamet, SydPOL og Data- og ICPC-team.

Dato: 21. august 2018

Version: 4.1

Rettelserne fra version 3.0 til 4.0 er markeret med grøn tekst og rettelser fra version 4.0 til 4.1 er markeret med orange tekst.

2

BaggrundDen Danske Kvalitetsmodel (DDKM) indeholder 16 standarder for almen praksis. For mindst 5 af dem skal der udarbejdes skriftlige retningslinjer og for yderligere én, skal der udarbejdes planer. Herudover skal praksis udarbejde skriftlige retningslinjer, også kendt som instrukser, hvis der er tre eller flere faggrupper, der indgår i processer i klinikken. Er der to eller færre faggrupper om en proces, så kan der laves en mundtlig aftale, kaldet procedurer, om processen.

Sådan bruger du forslag til retningslinjerDe udarbejdede forslag til retningslinjer og bilag til inspiration for arbejdet er kun eksempler, og praksis må bruge hele eller dele af forslagene, som de ønsker. Det er vigtigt, at en retningslinje beskriver det, I gør i jeres praksis, og at alle er enige om, at det, der står beskrevet, rent faktisk er det, I gør. Så klip-klister, ret og tilføj i de forslag der er udarbejdet, så det passer til jeres egen praksis.

En Word fil med forslagene kan findes på akkrediteringshjemmesiden på: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering

Skabelon til retningslinjer og andre hjælperedskaberPå DAK-E hjemmesiden findes et elektronisk dokument håndteringssystem, hvor klinikken kan opbevare og se deres retningslinjer. Det er frivilligt, om klinikken vil bruge dokumenthåndteringssystemet. Alternativt kan klinikken have sit eget elektroniske eller fysiske dokumenthåndteringssystem.

DDKM stiller krav om, at retningslinjer skal være versionsstyret, dvs. at de foregående versioner af en retningslinje skal gemmes, og at det er sidste nye version af en retningslinje, der skal være tilgængelig i klinikken. De formelle krav til opstilling af en retningslinje kan læses i DDKM. Akkrediteringsteamet har udarbejdet en skabelon til retningslinjer, hvis man ønsker at opbevare dem i egen praksis. Den findes på akkrediteringshjemmesiden: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering

Som hjælp til strukturering af akkrediteringsprocessen i praksis er der udarbejdet et årshjul og en planche til ”Plan for akkrediteringsprocessen”. Begge findes på akkrediteringshjemmesiden: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering

3

Ved spørgsmål, er du velkommen til at kontakte akkrediteringskoordinator Betina Eskesen på mail: Betina.Eskesen@rsyd.dk eller mobil 23 80 76 43.

4

Indholdsfortegnelse

Standard Titel Side1.1 Den faglige kvalitet

a. ICPCb. lægemiddelstatistik

557

1.2 Anvendelse af god klinisk praksis herundera. Type 2 diabetes (T90) (DSAM

vejledninger)b. KOL (R95) (DSAM vejledninger)c. Den ældre patient (sårbar gruppe)

99

1316

1.3 Utilsigtede hændelser (UTH) 181.4 Patientevalueringer 202.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af

patienter22

2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 252.3 Parakliniske undersøgelser 312.4 Akutberedskab og hjertestop 362.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed 453.1 Tilgængelighed 483.2 Henvisning 503.3 Koordination af patientforløb 523.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af

kliniske utensilier og medicin/vaccine54

4.1 Hygiejne 594.2 Ledelse og drift

(Plan for udvikling)68

4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling

73

Rød farve markering: De fem patientsikkerhedskritiske standarder skal være ”Helt opfyldt” eller ”I betydelig grad opfyldt” for, at klinikken kan blive akkrediteret.Grøn farve markering: De seks standarder, hvor der er krav om skriftlighed for alle praksis enten i form af skriftlige retningslinjer eller i form af en skriftlig plan.

5

DokumentnavnDen faglige kvalitet (a): ICPCHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.1

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre høj faglig kvalitet ved ICPC kodning (og anvendelse og opfølgning på

kvalitetsrapporter).

Fremgangsmåde Læger

Alle læger ICPC-koder de 8 folkesygdomme (KOL, astma, kroniske muskel- og skeletlidelser, osteoporose, hjerte-karsygdomme, kræft, diabetes og ikke-psykotiske, psykiske lidelser) i forbindelse med konsultationer i klinikken og ved sygebesøg (mindstekrav)

eller alle konsultationer eller alle patienthenvendelser inkl. telefon- og e-mailkontakter; lægebreve

kodes så godt som muligt, evt. blot ved angivelse af organkapitel.Alle helbredsproblemer, der behandles ved kontakten, kodes.

KlinikpersonaleMå på egen hånd anvende eksisterende koder for kroniske sygdomme (forløbsdiagnoser) samt efter nærmere aftale med læge kode, flg. nye diagnoser:

A98 Børneundersøgelse, vaccination H81 Voksprop i øregang R05 Hoste S03 Vorte S18 Laceration/snitsår T82 Fedme U71 Blærebetændelse/urinvejsinfektion W78 Svangerskab.

Personalet har fået udleveret ICPC lommekort (https://www.dak-e.dk/resources/files/icpc/icpc_2_lommekort.pdf ).

Nyansatte Skal gennemgå e-læringsprogrammet om ICPC-kodning på www.dak-e.dk.

6

Vedr. kvalitetsrapporter (Indikator er bortfaldet så længe, der ikke er adgang til rapporterne).

For at gøre diagnosekoderne brugbare for alle i klinikken arbejder vi med at forbedre vores kodekvalitet, i øjeblikket ved at

Spille ICPC-spillet i frokostpausen I fællesskab at se på, hvordan vi har kodet den sidste patient inden

frokostpausen Vi har inviteret Data- og ICPC-teamet ud i praksis en eftermiddag

Referencer 1 DAK-E e-læringsprogram og andre redskaber:

https://www.dak-e.dk/praksis/icpc.php

7

DokumentnavnDen faglige kvalitet (b): LægemiddelstatistikHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.1

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At fremme en rationel udnyttelse af det forhåndenværende

lægemiddelsortiment, såvel virkningsmæssigt som ud fra sundhedsøkonomiske synspunkter.

Fremgangsmåde Der arbejdes med lægemiddelstatistikker ud fra Ordiprax (www.ordiprax.dk):

Log ind (Hvis du er ny på Ordiprax, skal du bestille en kode knyttet til dit ydernummer)

For demonstration kan benyttes ydernummer "012345" og adgangskode "1234".

Hver 3. måned vurderes det ved et personalemøde, om der er et aktuelt lægemiddel, vi bør kvalitetsvurdere. F.eks. ved brug af de nationale anbefalinger: IRF rekommandationsliste (https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/rekommandationsliste ) og de regionale anbefalinger – Basislisten (www.basislisten.dk). Se eksempler i bilag 1.

Dokumentation: Det fremgår af referat fra personalemøde og klinikkens årsplan, hvilke lægemidler, vi arbejder med, og hvorledes plan og opfølgning er aftalt. Vi bruger udtræk fra Ordiprax til at følge vores udvikling i udskrivningsmønstret.

Referencer 1 Vejledning til anvendelse af Ordiprax:

https://www.sundhed.dk/content/cms/36/97036_vejledning-ordiprax-11finaldocx.pdf

8

Bilag 1: Eksempler på arbejde med lægemiddelstatistikFluorquinolonerVi ønsker at sikre, at vores indikation for antibiotika er korrekt, da vores praksis har et stort forbrug af antibiotika, specielt Fluorquinoloner sammenlignet med regionsgennemsnittet.Vi har afholdt et møde om dette emne (se mødereferat) og har aftalt:

Alle i praksis (læger og personale) får en reminder om, at næste gang de støder på en recept med ”ciprofloxacin” eller ”moxifloxacin”, skal indikationen genovervejes.

Om 3 måneder evalueres indsatsen ved personalemødet under punktet lægemidler.

Om 6 måneder følges forbruget igen via Ordiprax. Ved samme møde beslutter vi os for det næste terapiområde (Se også standard 2.2.)

NSAIDVi ønsker at sænke forbruget af NSAID.Vi har aftalt:

NN laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på. Sekretæren beder alle, der ringer eller mailer for at forny recept på disse

præparater om at ringe til lægen i lægens telefontid. Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i fast brug af NSAID og at ny viden

har vist, at det kan være skadeligt for hjertepatienter. Vi udskriver recept på pakker med max 30 stk.

Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug.MorfikaVi ønsker at reducere forbruget af morfika.Vi har aftalt:

Recepter udleveres kun ved direkte fremmøde i klinikken. Patienten får første gang en lægetid, hvor man aftaler medicinering (hvilken

medicin, i hvilken dosis og mængde og hvor ofte) OG hvor lang tid aftalen gælder.

Der er afsat tre moduler tirsdag, onsdag og fredag, hvor sygeplejersken har åbent "smerte-ambulatorium" i en halv time. Her kan patienten komme for at få sin medicin.

Det er sygeplejerskens ansvar at sørge for, at de får tid til en ny plan hos lægen. De skal tage en snak med patienten om problemer med og det uhensigtsmæssige i brugen.

Sekretæren må ikke tage imod bestillinger, med mindre det specifikt er anført i journalen.

Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug.Benzodiazepiner

9

Vi ønsker at sænke forbruget af benzodiazepiner.Vi har aftalt:

Sygeplejerske XX laver en udskrift fra Ordiprax og lægger i mappen praksisudvikling.

Læge YY laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på. Sekretæren beder alle, der ringer for at forny recept på disse præparater om

at få en konsultation med lægen. Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i at anvende benzodiazepiner og

laver en plan for udtrapning med patienten, hvor det er muligt. Plan for udtrapning journalføres, så den fremgår tydeligt! Hvor det er valgt, at der ikke kan laves udtrapning, anføres også dette og årsagen hertil.

Om 6 måneder følger XX op via Ordiprax på klinikkens forbrug og fremlægger på personalemøde.

DokumentnavnGod klinisk praksis (a): Type 2 diabetes (T90)Hvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.2

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre systematisk identifikation og diagnosticering af DM. At sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med DM. At sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb. At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

Fremgangsmåde Klinikken arbejder ud fra DSAM’s vejledning om type 2 diabetes.

Identifikation og diagnostik Patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes:

o Øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab eller recidiverende infektioner inkl. genital svampeinfektion.

Patienter kendt med: o Iskæmisk hjerte-karsygdom, atrieflimren, hypertension eller dyslipidæmi

bør tilbydes systematisk undersøgelse for diabetes 1 gang årligt i forbindelse med årskontrol af de andre sygdomme.

Personer med: o Familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtninge) eller tidligere

graviditetsdiabetes har særlig høj risiko for udvikling af diabetes og bør tilbydes undersøgelse herfor hvert 3. år.

Vær opmærksom på:

10

o Evt. type 2 diabetes hos rygere, svært overvægtige (BMI > 30), familiært disponerede eller mikroalbuminuri, personer med psykisk sygdom (især ved behandling med vægtøgende psykofarmaka) og patienter i længerevarende behandling med prednisolon. Ved to eller flere af disse risikofaktorer, da undersøgelse for diabetes hvert 3. år.

Diagnostiske kriterier for diabetes mellitus (mindst 1 ud af flg. Kriterier): HbA1c > 6,5 % svarende til > 48 mmol/mol Faste venøs plasmaglucose > 7,00 mmol /l Ikke fastende venøs plasmaglucose > 11,1 mmol/l 2- timers venøs plasmaglucose > 11,1mmol/l efter peropral glucose belastning

(OGTT)OBS: Diagnosen er er bekræftet ved ny måling med anvendelse af samme test

Det skal fremgå af journalen (laboratoriekortet er en del af journalen), at der ved diagnosetidspunktet undersøges for:

HbA1c BT LDL VÆGT EKG

Når diagnosen er stillet, får alle patienter skriftlig information om diabeteskontroller i praksis og informeres om diabetesforeningen.

Behandling og kontrol i praksis

Årskontrol Sekretæren: Patienten ringer eller mailer til lægehuset for at få tid

Tid til årskontrol hos sygeplejersken på 30 min. og efterfølgende lægetid på 15 min.

Mind patienten om at medbringe en morgen-urin-prøve. Sygeplejersken:

Diagnosekode T90 Blodprøver – Na, Ka, carb, crea, ALAT, lipidudredning, HbA1c, stofskifte, Hgb

urin-alb./crea Elektrokardiogram BT måles 3 gange, ved forhøjede værdier skrives patienten op til hjemme BT. Højde, vægt og taljemål Spørg til kost, rygning, alkohol, motion Spørg til fodstatus - Ved neuropati kodes med N94 Spørg til øjenstatus (Retinopati: _ja__nej _ved ikke), seneste kontrol: Ydelse: 0101, 2101, 7108, 2133, 7156

Lægen:

11

Gennemgang af prøvesvar og de enkelte individuelle behandlingsmål, udfyld patientens diabetesdagbog. Hvis ikke målene er nået, så plan for hvordan de nås.

o Ad. egen omsorg:o Ad. blodsukker:o Ad. BT:o Ad. lipider:o Ad. vægt/kost/motion/tobak:o Ad. fødder/øjne:o Hjerteinsufficiens?o Opdater medicinliste og marker, at den er gennemgået.o Vurdering af hyppighed af fremtidige kontroller (hvis man vælger at

afvige fra stringent 3 måneders kontroller)o PLAN: Overvej om patienten skal viderehenvises ved:

Mistanke om anden diabetestype Svært regulerbar diabetes og /eller tendens til hypoglykæmi Væsentlige komplikationer, f.eks. fra syn/øjne og fødder Kvindelige diabetikere med graviditet eller graviditetsønske.

o Inden patienten forlader konsultationen, medgives altid aftalekort med næste forundersøgelse og kontrol.

Mellemliggende kontroller (typisk hvert kvartal) Hos sygeplejersken:

Diagnosekode T90 BT, vægt, blodprøver (HbA1C)

Ydelse: 0101, 2101 Opfølgning 1 uge senere

o Diagnosekode T90o Medicincompliance/bivirkninger: o Arbejdes der mod målene? (KRAM, BS, HbA1C, BT, egen omsorg)o Plan: o Ydelse: 0101

Der gives tid hos lægen i tilfælde af, at resultaterne afviger fra patientens mål og ved bivirkninger.

Opfølgning for de forskellige patientgrupperHøj risikogruppe patienter er patienter, som tillige har hjerte/kar problemer, mikroalbuminuri, eller flere risikofaktorer (f. eks. hypertension, hjertesvigt, rygning eller er disponeret for disse). LDL hos patienter som ikke er i højrisikogruppe

12

Er denne over 2,5, da gentages lipider (Mest for at skabe fokus hos patienten omkring dette). Patienten ringer til lægen for at få svar, og lægen informerer patienten og skriver en behandlingsplan i journalen.

LDL hos patienter som er i højrisikogruppe Er denne over 1,8 da gentages lipider. Patienten ringer til lægen for at få svar,

og lægen informerer og skriver igen en behandlingsplan. Ved start af statiner, da tjekke lipider hver måned til patienten er i niveau. Ved

første blodprøvekontrol efter opstart af statiner tages også creatinkinase og ALAT og LDH for at fange evt. lever- eller muskelpåvirkning af statinbehandling.

BT tilstræbes at ligge på 130/80. Er dette forhøjet i konsultationen, skriv da altid patienten op til et hjemme-BT. Patienten skal ringe til lægen for at få svar, og lægen er ansvarlig for den videre plan.

HbA1c, ingen ændringer i forhold til det vanlige. LDL hos patienter som er i højrisikogruppe

Albuminuri På morgenurin er den forhøjet ved > 30 mg/g, på spot urin er den forhøjet ved

> 20mg/g. Husk stix og mikroskopi af urinen For at stille diagnosen mikroalbuminuri kræves mindst 2 forhøjede værdier

taget med 1 til 8 ugers interval. Har vi 2 forhøjede prøver, skal patienten have en tid hos lægen, som lægger en plan. UVI som mulig årsag til proteinurin skal udelukkes, i tilfælde af UVI skal behandles og der skal måles fornyet alb/crea herefter.

Oftest er det ved årskontrollen, at vi opdager en forhøjet værdi; lægen skal her bede patienten om en ny prøve.

Ved påvist mikroalbuminuri opstartes behandling med ACE-I eller ARB uanset blodtryksniveau.

Behandlingsmål: stabilisering af mikroalbuminuri. HUSK iflg. DSAM at under målsætning for behandlingen er prioriteringen følgende:

1. Farmakologisk behandling: lipider, BT, glucose, koagulation2. Livsstilsanbefalinger: rygeophør, regelmæssig motion, varieret kalorie- og

fedtfattig kost, vægttab hos overvægtige.Behandlingsmål: som anført på side tre på det laminerede ark fra DSAM- vejledningen (http://vejledninger.dsam.dk/media/files/4/type2-ark2.pdf).

13

Samarbejde med andre om behandlingPatienten tilbydes efter behov henvisning til:

Diabetesskole Rygeafvænning Livsstilskursus.

Se tilbud på https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-syddanmark/www.visinfosyd.dk.

Referencer1 IUPAC-koder:

https://www.dak-e.dk/praksis/datafangst.php klik på fanen ”DAK-E Koder”, eller kontakt dit systemhus

14

DokumentnavnGod klinisk praksis (b): KOL (R95)Hvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.2

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre systematisk identifikation og diagnosticering af KOL. At sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med KOL. At sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb. At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

Fremgangsmåde Klinikken arbejder ud fra DSAM’s vejledning om KOL.

Identifikation og diagnostikOpslag til infoskærm i venteværelset: Er du over 35 år og ryger du, så anbefaler vi, at du bestiller en tid til undersøgelse af din lungefunktion. Sekretæren:

Indkalder alle patienter med diagnosticeret KOL til årlig LFU + årskontrol ved læge.

Læge og sygeplejerske er opmærksom på diagnostik ved: Rygere >40 år, hoste, åndenød, pibende vejrtrækning, hyppige

luftvejsinfektioner.

Primær udredning Røntgen af thorax. Spirometri med beta2-reversibilitetstest første gang, evt. steroidtest. Hvis KOL: da supplerende undersøgelse: hgb, EKG, vægt, højde, BMI, sat-

måling. Klassifikation(sværhedsgrad): bestemmes ud fra FEV1 i % af forventet. Dyspnø-grad bestemmes ud fra MRC (1-5).

Stratificering ift. til at bestemme behandling og interval for kontroller.

15

Behandling og kontrol i praksis

ÅrskontrolPatienten får så vidt muligt en tid med til næste kontrol. Øvrige patienter indkaldes via brev eller bestiller selv tid ved sekretæren (ringer mellem kl. 13 og 16) til KOL årskontrol.

Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken Patienten skal tage sin medicin som vanligt, også akutmedicin. Medicin

medbringes. Patienten får tid hos læge til opfølgning.

Sygeplejerske: Diagnosekode R95: LFU (m. reversibilitet ved diagnose/udredning): Dyspnøe-score – MRC scala: Rygestatus: Erhvervsanamnese: Vægt/højde/BMI: Kontrol af inspirations flow: Kontrol af inhalationsteknik: Behov for rygestopsamtaler: Vaccination:

Sygeplejersken giver to tider:1. Lægetid: ”års-KOL” (15 min.) om ca. 1-2 uger. 2. Sygeplejerske-tid ”4 måneders-KOL” (15 min.) om ca. 4 måneder.

Ydelse: 0101+7113 – uden reversibilitet / 7121 – med reversibilitet. Lægen:

Diagnosekode R95: Diagnose og stratificering ud fra GOLD - Se A, B, C, D (2 eller 3): Exacerbationer i det sidste år: Medicinstatus: Rygestatus: Evt. røntgen af thorax: Comorbiditet (specielt mb. cordis, depression/angst): Osteoporose: Evt. influenza -/ pneumokokvaccination: Rehabilitering: (fysisk træning, ernæring) Behandlingsplan + mål: individualiseres og udarbejdes sammen med patienten. Kontrolplan: Tid hos sygeplejersken:

Ydelse: 0120

16

4 måneders-kontrol (sygeplejerske) MRC: Rygestatus: BMI: Kost: Fysisk: Kontrol af inhalationsteknik: Evt. rygestopsamtale: Givet ny tid:

Giver tid om 4 måneder til enten årskontrol eller ny 4-månederskontrol hos sygeplejersken.I følgende tilfælde gives tid til opfølgning på behandling hos lægen:

Markant fald i FEV1 Gentagne exacerbationer.

Husk at tilbyde patienten tilbud om rygestopkursus (kommunalt eller på apotek) og kommunal KOL-skole.

Ved akut excercerbationer (altså hvor KOL patienten kommer i mellem intervaller for kontroller), da stillingtagen til evt. antibiotika og evt. steroidbehandling og varighed heraf.

Referencer 1 IUPAC-koder:

https://www.dak-e.dk/praksis/datafangst.php klik på fanen ”DAK-E Koder”, eller kontakt dit systemhus

2 Lægehåndbogen vedr. KOL: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-og-sygdomme/obstruktive-lungesygdomme/kol/

3 DSAM KOL vejledning:http://vejledninger.dsam.dk/kol/

17

DokumentnavnGod klinisk praksis (c): Den ældre patient (sårbar gruppe)Hvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.2

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre identifikation/opsporing samt god behandling og kontrol af sårbare

ældre patienter ifølge DSAM’s vejledning. At sikre, at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

FremgangsmådeKlinikken vælger ved personalemødet i december en sårbar gruppe, som der arbejdes med det efterfølgende år. I år har vi valgt at arbejde med: Den ældre patient.

Se reference 1 for andre eksempler på sårbare patientgrupper.

Opsporing og identifikation Ved enhver kontakt til patienter > 75 år vurderes umiddelbart, om der er behov for andet end den konkrete kontakt:

Opfølgning og koordination efter udskrivelse? Opsøgende hjemmebesøg? Screening ved sygeplejerske med henblik på opfølgning? Forebyggende konsultation eller årskontrol for kronisk sygdom?

Ved mistanke om skrøbelighed tilbydes og planlægges screening evt. ”Den ældre patient”.

Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken / tid til besøg. Patient/medicinhåndterende sundhedsperson anmodes om at medbringe al medicin der tages / liste over given medicin.

Efter screening ved sygeplejerske vurderes behov for opfølgning ved læge. Ved skønnet behov gives patienten tid ved læge til ny konsultation i praksis/ der

afsættes tid til lægebesøg i patientens hjem. Før opfølgning og koordination efter udskrivelse, sikres det ved booking, at

aftalen er koordineret med evt. pårørende og relevant person fra hjemmeplejen.

18

IndsatsProgram hos sygeplejersken ved screening iht. arbejdsark og journalfrase:

Sygeplejersken booker lægetid til opfølgning med hjemmebesøg/konsultation koordineret ved hjemmeplejen og evt. pårørende: 30 minutter.

Faste diagnoser: Samtale / anamnese: ADL og fysiske / sociale aktiviteter: Bolig / hjælp: Ernæring: Objektivt somatisk: Psykisk / kognitivt: Webreq-standardrekvisition til screening af Den ældre patient: Hæmoglobin,

EVF, thrombocytter, Hb1Ac, vitamin B-12, diagn –TSH, 25-hydroxy-vitamin –D, Albumin, kalium, natrium, kreatinin, ALAT, BASP, LDH, Ca-ion, SR.  Urin- multistiks.

Medicingennemgang: Kosttilskud: Plan for næste besøg: Foranstaltninger ved hjemmeplejen/ anden instans:

Lægens konsultation afsluttes med: Konklusion med PLAN for videre udredning / behandling – koordinering og samarbejde med involverede parter i egen praksis, med kommunen og sygehussektoren. Husk evt. korrespondance til hjemmesygeplejen om, hvad der er aftalt.

Referencer 1 Idehæfte – sårbare patientgrupper:

https://www.sundhed.dk/content/cms/17/94817_idehfte-sarbare-patientgrupper-version-10.docx

2 DSAM vejledninger Den ældre patient og Demens: www.dsam.dk

3 Region Syddanmark: ”Den ældre medicinske patient”, aftaler og vejledninger:http://www.regionsyddanmark.dk/wm436292

4 §2- aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse:Opfølgning og koordination efter udskrivelse

5 Rød-gul-grøn-liste over lægemidler, man bør undgå eller være særlig opmærksom på hos ældre:https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/medicingennemgang/~/media/E8E56A9DD81D4FF3AA59D28A98FB508D.ashx

6 Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre normalt over 75 år - se s. 16:http://www.dsam.dk/files/9/den_aeldre_patient_okt2012.pdf

19

DokumentnavnUtilsigtede hændelserHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.3

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At klinikken rapporterer og følger op på utilsigtede hændelser (UTH) for

At reducere risikoen for patientskader. At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser.

Hvad er en utilsigtet hændelseVed en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende - ’nær-ved-hændelser’.

Fremgangsmåde IndrapporteringHvad indrapporteres: UTH i praksis, der involverer følgende, skal indrapporteres:

Sektorovergange. Anvendelse af medicinsk udstyr. Infektioner opstået ved kontakt til sundhedsvæsenet.

Alvorlige hændelser, der skal indrapporteres: Patienten dør. Patienten får varige funktionstab. Patienten skal indlægges eller øges betydeligt i udrednings- eller

behandlingsbehov.

Hvem og hvordan indrapporteres: Når der konstateres en UTH, er lægerne og personalet ansvarlige for:

Umiddelbart at handle i forhold til den observerede UTH. At de involverede (læge/personale) indrapporterer UTH på

https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/laering/rapporter-en-

20

utilsigtet-haendelse, så vidt muligt samme dag (senest inden for 7 dage jfr. 1 § 3 stk. 2 ).

o Overvej hvordan gentagelse af hændelsen kan undgås og beskrive dette o Udskriv kopi af indrapporteringen og afleverer den til den UTH-ansvarlige

læge (XX).”Akut hjælp” til indrapportering, så kontakt superbruger i Region Syddanmark, tlf. 63 48 40 60 eller patientsikkerhed@rsyd.dk

Læring og opfølgningUTH ansvarlig læge XX, er ansvarlig for:

At UTH drøftes og evt. handling iværksættes enten umiddelbart, såfremt den observerede UTH kræver dette ellers sættes UTH på ugentlige mandagsmøde eller ved næste personalemøde i klinikken.

Referencer 1 Bekendtgørelse nr. 1 af 3. jan 2011, vejledning om rapportering af utilsigtede

hændelser i sundhedsvæsenet:https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134520

2 Praktisk vejledning til arbejdet med UTH fra DSAM: http://www.dsam.dk/flx/organisation/udvalg_og_interessegrupper/patientsikkerhedsudvalget/praktisk_vejledning_til_arbejdet_med_uth/

3 Information og inspiration til arbejde med UTH i almen praksis Region Syddanmark: https://centerforkvalitet.dk/patientsikkerhed/

21

DokumentnavnPatientevalueringerHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer1.4

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At vi anvender patientevalueringer til at forbedre ydelserne over for

patienterne.

Fremgangsmåde Løbende tilbagemeldinger

I klinikken En direkte mundtlig eller skriftlig kritik fra patienter videregives mundtligt til

førstkommende frokostpause for læger og personale. Den, der modtager kritikken, har ansvar for at den gives videre til eventuelt

fraværende læger/personale. Hvis der skal følges yderligere op på kritikken, er det den læge, der har

hovedansvar for patienten, der har ansvar for det videre forløb i relation til patienten samt i forhold til at initiere evt. forandringstiltag i praksis.

Patientklager sendt fra regionen eller patientombuddet Håndteres af den/de læger, der har været impliceret i behandlingsforløbet. Det

foregår efter gængse retningslinjer, med en skriftlig redegørelse til de føromtalte myndigheder.

Der vil oftest være en sparring lægerne imellem, samt en kort orientering til personalet, ved frokostpause eller personalemøde, afhængig af sagens omfang.

Patientskade med ret til erstatningHvis læge eller personale bliver bekendt med en skade, der kunne give patienten ret til erstatning, er vi forpligtet til at være patienten behjælpelig med anmeldelse. Vær også opmærksom på evt. indberetning af UTH (standard 1.3).

22

Patientevaluering ved brug af DanPEPHvert 3. år deltager vi i den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse DanPEP:

Tilmelding sker på DAK-Es hjemmesiden. Resultatet gennemgås ved personalemøde, hvor både læger og klinikpersonale

deltager. Der udvælges relevante indsatsområder og en person, der er ansvarlig for, at

initiativer aftalt på dette møde initieres i praksis, og der følges op herpå.

Referencer

23

DokumentnavnForebyggelse af identitetsforveksling af patienterHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer2.1

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

FormålKlinikken skal undgå identitetsforveksling af patienter for at:

sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient. sikre, at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette patient.

FremgangsmådeIdentifikation af patienter skal foretages i forbindelse med enhver form for henvendelse, undersøgelse, behandling og opfølgning ved konsultation i klinikken, ved telefonisk kontakt, ved besøg i hjemmet, ved elektronisk henvendelse og ved henvendelse ved 3. person.

Alle journaloplysninger, henvisninger/rekvisitioner og alle former for diagnostisk materiale skal mærkes entydigt med patientens fulde navn, CPR-nr., dato og ansvarlig sundhedsperson, uanset om disse foreligger på papir eller i elektronisk form.

Ansvar for identifikation af patienten Påhviler den person i klinikken, der har kontakt til patienten og som udfører en

handling. Når der på samme tid udføres flere procedurer omkring en patient, har hver

behandler et selvstændigt ansvar for identifikation og dokumentation.

Ved arbejde i den elektroniske journals skærmbillede Umiddelbart før en patient tages ind til konsultation, eller ved telefonisk kontakt

før en samtale påbegyndes, åbnes den elektroniske journal på den pågældende patient.

Der skal anvendes mindst to kriterier til korrekt patientidentifikation. Patienten skal på forespørgsel selv oplyse: navn + CPR-nr.

Patientens oplysninger om navn og CPR-nr. sammenholdes med CPR-nr. i journalen.

Det sikres, at man får nedskrevet notatet i den korrekte journal (notatet skrives eventuelt i stikordsform for senere at kunne uddybes).

24

Journalen lukkes altid ned, før næste aktive handling på PC foretages. Ved receptudstedelse, parakliniske prøver, henvisninger mv., tjekkes en ekstra

gang, at det er den korrekte journal, man arbejder i. Efter korrekt identifikation via patientens navn og CPR-nr. sikres entydig

mærkning ved anførelse af patientens fulde navn, CPR-nr. og anden sikker, entydig mærkning (F.eks. WEBREQ og PATOWEB stregkode og nummer).

Behandleridentitet anføres i journalen ved navn/initialer/personlig log-on på PC for den person, der har foretaget proceduren / handlingen.

I nogle situationer skal det tillige angives fra hvilket anatomisk område, herunder fra hvilken side af kroppen materialet stammer, for at prøven er entydigt mærket.

Hvert enkelt udtaget prøvemateriale skal mærkes separat.

Identifikation

Ved fremmøde i klinikken og sygebesøg en af følgende Fulde navn og CPR-nr. – fremsiges af patienten. Fulde navn, fødselsdato, -år og adresse – fremsiges af patienten. Registrering / fremvisning af eller egen angivelse af CPR-nr. Sundhedskort kan anvendes, men patienten skal mundtligt angive

oplysningerne. Personlig genkendelse, såfremt patienten er et kendt ansigt eller identifikation

ved 3. person, men CPR-nr. skal indgå i kontrollen ved f.eks. receptfornyelse, henvisning, journaldokument, indkaldelse, blodprøvetagning.

Ved besøg kan der identificeres ved navn og besøgsadresse. Særlige situationer (inhabile patienter): Såfremt patienten ikke selv kan

angive identitet, og denne ikke kan sikres ved bekræftelse af personale eller pårørende, sikres identitet med sundhedskort og billedlegitimation. Patienter, som ikke kan identificeres korrekt, skal tildeles et konstrueret/erstatnings CPR-nr. Dette tildelte CPR-nr. skal følge patienten indtil patientens identitet bliver kendt.

Personalet må stole på oplysninger om navn og CPR-nr., som en voksen, habil person giver om sig selv.

Ved telefonisk kontakt en af følgende Personlig genkendelse eller identifikation ved 3. person. Indtastet CPR-nr., foretaget af patienten selv, og fulde navn. Patienten fremsiger sit fulde navn og CPR-nr. Navn, fødselsdato, –år og adresse.

Ved elektronisk henvendelse Patienten eller 3. part (pårørende, sundhedsfagligt personale eller officiel

myndighed) logger sig ind med personlig kode. Kommunikationen foregår direkte i patientens elektroniske journal, hvor CPR-nr.

og fulde navn fremgår.

25

Ved tvivl om identiteten Skal patient-identifikationsproceduren gentages umiddelbart sammen med

anden part (kollega). Er der tvivl om hvilken patient et diagnostisk materiale stammer fra, skal

materialet destrueres, og de patienter, som materialet kunne stamme fra, kontaktes og anmodes om at henvende sig mhp. en ny prøve.

Såfremt der ikke kan foretages identifikation, dokumenteres hændelsen skriftligt, og ansvarlig læge i lægehuset kontaktes umiddelbart med henblik på videre stillingtagen.

Ved personer uden dansk CPR-nr.Ved behov for konsultation og/eller medicinrecept:

Oprettes patienten i lægesystemet og tildeles et midlertidigt CPR-nr. Herefter kan man udarbejdes henvisninger, bruge FMK og lave medicin på vanlig vis.

Ved behov for at tage blodprøve eller andre parakliniske undersøgelser: Ringes til laboratoriet tlf. nr. XX XX XX XX Der oplyses; navn, fødselsdag, kvinde eller mand og oprindelsesland. Laboratoriet oplyser herefter et CPR nr. der kan tastes ind

Herefter kan rekvisitioner laves på vanlig vis.

Referencer

26

DokumentnavnLægemiddelordination og receptfornyelseHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer2.2

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination.

Fremgangsmåde Medicinordination

På recepten og i journalen anføres betegnelse for lægemidlet, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuelt administrationsmåde (ordinationer skal fremgå både af journalen og i FMK)(1). 

Der er foretaget de nødvendige undersøgelser ved ordination af medicin, samt plan for opfølgning på den ordinerede medicin fremgår af journalen. F.eks. kontrolplan for medicin der kræver tilbagevendende blodprøve kontrol eller anden kontrol (Metformin, systemiske glucocortikoider, antipsykotika, lithium, mm.).

Lægen sikrer, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der varetager medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven korrekt. 

Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået. 

o Patienten identificeres ved både fulde navn og CPR-nr., og lægen identificerer medicinen som ovenfor beskrevet. 

o Ved telefonordinationer der afgives til en plejeperson, opfordres vedkomne til at nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt.

Receptfornyelse Lægen fornyer/ændrer ordinationer i forbindelse med konsultation,

hjemmebesøg eller telefoniske henvendelser. Ved hver konsultation/kontrol sikres, at patienten har medicin nok indtil næste

kontrol. Patienter kan kun forny medicin elektronisk, som er fast medicin og/eller

medicin, som allerede er ordineret fra læge.

27

Afhængighedsskabende medicin kan som udgangspunkt kun fornyes ved personlig konsultation (Se skabelon til journalføring i bilag 2). Hovedprincipperne ved ordination af afhængighedsskabende medicin er, at der skal være en regelmæssig, personlig kontakt mellem patienten og lægen, hvor fordele og ulemper ved behandlingen drøftes samt at der tages stilling til forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen. Det vil typisk være ved hver receptfornyelse. Det er vigtigt at dette journalføres, samt at der foreligger en behandlingsplan og hvem der har behandlingsansvaret, såfremt det ikke er lægen selv (2).

Receptfornyelser ved praksispersonale Der må kun fornyes medicin, som er ordineret i forvejen og allerede fremgår af

journalen f.eks. som en del af en plan. Anmodning om medicin, som ikke fremgår af journalen, oprettes ikke uden

lægens godkendelse og ordination. Mht. til specifikke præparatgrupper henvises til særskilt vejledning (Bilag 1) Alle receptfornyelser skal godkendes af læge inden afsendelse til apoteket.

Dosisdispensering Det er den ordinerende læges ansvar at vurdere, om der er indikation/ikke

indikation for dosisdispensering (patienten skal være stabil, og det skal dreje sig om medicin der kan dosisdispenseres).

Som udgangspunkt ordineres kun medicin fra ”basislisten” (www.basislisten.dk )

Hvis præparatet ikke findes i basislisten, eller der er andre årsager til ikke at anvende denne, anvendes i stedet: 

Øvrige markedsførte lægemidler Magistrelle lægemidler Lægemidler på udleveringstilladelse Udvalgte naturlægemidler og/eller kosttilskud

Recepten sendes elektronisk til receptserveren eller til et konkret apotek.  Recept på lægemidler, som kræver udleveringstilladelse fra

Lægemiddelstyrelsen og recepter på magistrelle lægemidler kan ikke sendes elektronisk, men printes.

Papir, telefax og telefonrecepter anvendes kun i nødstilfælde (HUSK ordinerende læges navn, ydernummer, autorisations ID, patientens fulde navn, adresse og CPR-nr. samt ordinationsoplysninger).

Ajourføring af FMK Så vidt muligt afstemmes/ajourføres FMK ved enhver direkte kontakt

(konsultation, besøg) med patienten, hvor der laves recept i medicinmodulet. Ved alle årskontroller (0120) af kronikere, gennemgås medicinkort og FMK

afstemmes/ajourføres. Det fremgår af dato i FMK, hvornår det senest er afstemt/ajourført.

28

Ved alle henvisninger/indlæggelser gennemgås medicinkort og FMK afstemmes/ajourføres.

Sikring af kvalitet i medicinhåndteringVores praksis deltager i de regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering ved forskellige tilgange:

1. Vi orienterer os om Lægemiddelteamet via nedenstående link: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/laegemidler/laegemiddelteam/ og har haft besøg af konsulenter fra Lægemiddelteamet, hvor der blev gennemgået 4 polyfarmaci patienter.

2. Vi modtager Region Syddanmarks Nyhedsbrev om lægemidler ”Nyheder om Lægemidler” https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/laegemidler/nyheder-om-laegemidler/ og relevante nyheder drøftes på hvert personalemøde (se referat).

3. Alle læger har tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra Sundhedsstyrelsen – rationel farmakoterapi https://www.sst.dk/da/nyheder/abonner

4. Vi orienterer os under fanebladet ”medicingennemgang” https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/medicingennemgang , hvor vi bruger redskaberne til medicingennemgang, f.eks. i forbindelse med årskontrol eller opsøgende hjemmebesøg.

5. Alle kender basislisten (www.basislisten.dk eller via link i vores lægesystem) og anvender i videst muligt omfang denne ved ordination af lægemidler. Vi underviser uddannelseslæger i brug af basislisten (se uddannelsesplan).

6. Vi arbejder med Ordiprax (se DDKM standard 1.1).

7. Vi er orienteret om Psykiatriens Medicinrådgivning her i Region Syddanmark http://www.psykiatrienisyddanmark.dk/wm459374 og gør brug af deres ydelser i det omfang vi har behov.

Indberetning af bivirkningerLægerne indberetter altid nedenstående bivirkninger for medicin og vacciner:

Bivirkninger af nye lægemidler, markedsført inden for de seneste 2 år (”skærpet indberetningspligt”: det fremgår af www.pro.medicin.dk under det enkelte lægemiddel, hvis indberetningspligten er skærpet).

Livstruende eller dødeligt forløbende bivirkninger. Bivirkninger, som forårsager invaliditet, sygehusindlæggelse eller forlænget

sygehusophold eller som forårsager længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed.

Medfødte misdannelser, hvor årsagssammenhæng med medicinindtagelse kan tænkes.

Uventede bivirkninger, dvs. bivirkninger som ikke er nævnt i produktresuméet. Bivirkninger, som forårsages af ikke-markedsførte lægemidler, for hvilke der er

givet. tilladelse til udlevering i henhold til Lov om Lægemidler, § 25 stk. 2.Bivirkninger indberettes enten ved oplysning herom fra patient eller via personale:

29

Via hjemmesiden www.meldenbivirkning.dk og vi udfylder så den elektroniske blanket ved indberetningen (https://blanket.laegemiddelstyrelsen.dk/forms/hcpform/reactions/ ).

Aller læger har desuden tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev ”Nyt fra Lægemiddelstyrelsen” (https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/nyheder/2017/nyt-fra-laegemiddelstyrelsen/  ).

Håndtering af fejl/mangler ved receptudstedelser Når patient eller apotek henvender sig vedr. fejl/mangler i recepter, retter

personalet straks henvendelse til den ordinerende læge, som tilretter fejl og mangler.

Henvendelserne noteres i journalen og journalnotatet udskrives og sætte i bogen ”henvendelser fra apoteket”.

Opfølgning: ”Henvendelser fra apoteket” er et fast punkt på hvert personalemøde (se referat) og her gennemgås henvendelser mhp. fælles læring og indberetninger som UTH i henhold til DDKM standard 1.3.

Referencer 1 Bekendtgørelse nr. 1108 af 29. september 2017 om recepter og dosisdispensering

af lægemidler:https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=193759

2 Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler:https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=200176

3 Redskaber til medicingennemgang:https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/medicingennemgang

4 Vejledning til anvendelse af Ordiprax:https://www.sundhed.dk/content/cms/36/97036_vejledning-ordiprax-11finaldocx.pdf

30

Bilag 1: Eksempel på instruks for receptfornyelseGenerelt skal medicin ordineres af lægen, og denne opgave kan ikke uddelegeres. Receptfornyelse er ikke et selvstændigt kompetenceområde for klinikpersonale. Det anbefales, at den enkelte praksis udarbejder en skriftlig instruks for procedurer for receptfornyelse.NB! Når det drejer sig om afhængighedsskabende medicin (fx stærkt smertestillende, sove/nervemedicin – benzodiazepiner), må klinikpersonalet ikke forberede recepten til godkendelse hos lægen, idet der altid er tale om en ny ordination – og kun lægen kan foretage en ny ordination.Nedenfor er der inspiration til hvordan man i instruksen kan tage stilling til om personalet må forberede recepterne til godkendelse ved forskellige lægemiddelgrupper:Antibiotika: Gives altid efter ordination af lægeMavesårsmidler: Fornyes hos lægeMidler mod sukkersyge: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid).Forberedelse af recepter på fast diabetesmedicinBlodtryksmedicin: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid).Forberedelse af recepter på fast blodtryksmedicinHjertemedicin: Pt. skal være set af læge inden for (xx tid).Forberedelse af recepter på digoxin, furix, kaleorid. Marcoumar og Marevan, hvis de har fået foretaget Koagulationsblodprøve (INR) inden for (xx tid).Hudmidler: Skal fornys hos lægeHormon til kvinder: Skal én gang om året vejledes af læge om behandlingen.P-piller: Årskontrol Smertestillende medicin: Kun svage midler som nedenfor:Forberedelse af recepter på paracetamol og acetylsalicylsyre, men ikke kodein, tramadolGigtmidler – NSAID: Skal fornyes hos lægenAntidepressiv medicin: Altid via kontakt til lægenAstma- og KOL medicin: Skal have været vurderet af læge inden for (xx tid).

31

Bilag 2: Skabelon og eksempel til journalføring af afhængighedsskabende medicin

Personligt fremmøde til fornyelse af (såfremt der anvendes korttidsvirkende fremfor langtidsvirkende opioider, skal der kort redegøres herfor, f.eks. at smerterne ikke er daglige).

Indikation: f.eks. kronisk komplekse non maligne smerter udgående fra ryggen. Smertecenter Syd har stillet diagnosen og startet pt. i den nuværende medicin.

Udtrapning: Pt. er forsøgt udtrappet d. XXXX, men det gik ikke, da smerterne tog til. Næste udtrapningsforsøg d. XXXX.

Målet med nuværende behandling: at pt. har så få smerter, som muligt. Information: Pt. er orienteret om effekt, bivirkninger, at medicinen er

vanedannende samt om kørselsforbud. Samtykke: Pt. accepterer. Plan: Pt. skal møde personligt op hos mig til revurdering af behandlingen og

medgivet ny tid til d. XXXX. Hvis patienten ikke skal møde til personlig konsultation med lægen hver gang, skal der være en begrundelse herfor (f.eks. at patienten er/har været gennem relevant udredningsforløb på smertecenter eller lignende, og at der ikke er fundet anden tilfredsstillende smertedækning. Samt at der ikke er mistanke om misbrug/overforbrug).

32

DokumentnavnRekvirering, håndtering og opfølgning af parakliniske undersøgelserHvem gælder dokumentet forHele klinikken/Lægehuset

Standard nummer2.3

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre korrekte og valide resultater fra parakliniske undersøgelser At sikre rettidig reaktion på resultatet af foretagne undersøgelser

Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostik og undersøgelser af biologisk materiale udtaget fra patienter.

Fremgangsmåde Forud for enhver paraklinisk undersøgelse

Udføres patientidentifikation via patientens fulde navn og CPR-nr. (se standard 2.1) af den, der udfører/bestiller undersøgelsen

Der tages stilling til:o Indikation/problemstilling.o Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller

fortolkning af ønsket undersøgelse.o Allergi af betydning for undersøgelse.o Medicin af betydning for undersøgelse.o Hvordan patienten får svar, herunder hvem og hvordan der skal

kontaktes ved akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid. Patienten informeres hvordan denne får svar.

o Evt. tolkebehov.o Evt. graviditet.o Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse.

Den, der ordinerer undersøgelsen, skal give fyldestgørende information til patienten om undersøgelsen og sikre patientens samtykke før undersøgelsen rekvireres. Patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke (se retningslinje 2.5 ift. krav).

Information og samtykke dokumenteres i patientjournalen. F.eks. Patienten er informeret og samtykker til følgende henvisning/rekvisitioner/plan …..” (se retningslinje 2.5 ift. krav).

Mundtligt/stiltiende/implicit samtykke kan anvendes f.eks. når en patient kommer til blodprøvetagning ifm. allerede planlagt forløb.

33

Rekvirering og håndtering Ved rekvirering af parakliniske undersøgelser på laboratoriecenter og billeddiagnostiske afdelinger følges udmeldte retningslinjer fra de aktuelle leverandører (laboratorievejledninger https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/syddanmark/almen-praksis/patientforloeb/laboratorievejledninger/ og billeddiagnostik https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/syddanmark/almen-praksis/patientforloeb/billeddiagnostik/ ).

Alle former for diagnostisk materiale mærkes entydigt med patientens fulde navn, CPR-nr., dato og ansvarlig sundhedsperson.

Diagnostisk materiale udtages, opbevares, transporteres og videregives i henhold til vejledning fra modtagende afdeling (specificer instruks for egen praksis, eksempel i bilag 1).

Egne laboratorieprøver håndteres ifølge foreliggende manualer og retningslinjer fra leverandør af apparatur, materialer og udstyr samt fra laboratorieinstruks (specificer instruks for egen praksis).

Opfølgning på parakliniske prøver vha. MEDCOM svarfunktionen Alle prøvesvar og epikriser tilsendt klinikken gennemgås dagligt af den læge,

der er dagens postansvarlige. Den pågældende læge sikrer ved gennemgangen, at vedkommende selv eller relevant kollega ser prøven og reagerer rettidigt – dvs. samme dag eller inden for rimelig tid, vurderet ud fra betydningen af det afgivne svar eller epikrise.

Hvis prøvesvar afviger i en grad, der kan have væsentlig betydning for patienten, forventes dette umiddelbart konstateret ved den daglige gennemgang af de modtagne prøvesvar.

Alarmsvar fra laboratoriet: afgives via akutnummer til klinikken som angivet på sundhed.dk. til den postansvarlige læge. I tilfælde af at klinikken er lukket, gives svaret til den læge, som angives på telefonsvareren. (Uden for dagstid varetages alarmsvar af Lægevagten). Såfremt patienten ikke kan kontaktes direkte, forsøges kontakt til familie, hjemmepleje, pårørende, eller i sidste ende til politiet, hvis opgave det er at lokalisere patienten.

Efter post/prøvesvarsansvarlige læges vurdering, skal der afgives svar på de tagne prøver telefonisk, over korrespondancemeddelelse, via e-mail eller ved brev.

I forbindelse med ferie, sygdom og lignende udpeges en anden lægekollega til at være postansvarlig. Hvis alle læger har forfald, sikrer praksispersonalet (den der sidder ved telefonen fra morgenstunden), at prøvesvar ses og vurderes af vikarierende klinik. Der henvises til vikarierende klinik på telefonsvareren.

Procedurer ved manglende svarDer afgives svar på alle prøver, hvor klinikken er rekvirent, uanset om resultatet er normalt eller afviger fra normalområdet. Dette sker normalt via e-mail, og det noteres i journalen, hvis patienten i stedet skal kontakte klinikken for svar.

34

Ved prøvetagning på en habil person, kan pågældende anmodes om at kontakte lægehuset, såfremt patienten ikke har modtaget et svar inden for en forventet responsperiode. Det er dog altid rekvirerende læges ansvar, at sikre modtagelse og opfølgning af ordinerede prøvesvar.

Ved inhabile patienter overdrages ansvaret mundtligt eller skriftligt til myndig person (noteres i journal) eller ordinerende læge sikrer personligt, at svar modtages af patienten.

Specifikt for celleprøver og biopsier til patologisk analyse: Disse noteres i pato-rekvisitionsbog, og denne gennemgås 1 x ugentligt af ansvarlige medarbejder i laboratoriet som tjekker, at der er kommet og afgivet svar på alle indsendte prøver (Når klinikken har implementeret MEDCOM svarfunktionen bliver dette punkt overflødigt)

Den medarbejder der konstaterer, at der mangler svar på en undersøgelse/undersøgelsen ikke er blevet gennemført, skal rykke for svar umiddelbart efter konstatering af dette. Der kan rykkes skriftligt eller telefonisk (dokumenteres ved et journalnotat).

Det er primært den rekvirerende læge/medarbejder, der ved bestilling af en paraklinisk undersøgelse skal sikre aftale med patienten om, hvem der agerer, hvordan og hvornår ved manglende effektuering af bestilt undersøgelse.Reminderprocedure ved udeblivelse fra undersøgelseSåfremt en patient ikke er mødt op til en undersøgelse, der er vigtig for patientens helbredsstilstand, skal patienten kontaktes af den medarbejder, der først bliver bekendt med udeblivelsen. Patienten kan kontaktes telefonisk umiddelbart, men samtalen dokumenteres altid i journalen og følges op med et brev. Såfremt patienten ikke kan kontaktes telefonisk, fremsendes brev med almindelig post.

Kvalitetssikring af laboratorieudstyrKlinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern og ekstern kvalitetskontrol.Intern kontrol:

Internt foretages parallelkontrolprøver, der analyseres 1 gang pr. måned af ansvarlige medarbejder iht. LKO-mappe i laboratoriet. Afvigende prøver drøftes umiddelbart med ansvarlige læge.

Analysesvar indtastes på WebQuality, svarene læses på laboratoriesvarportalen, og der kan efterfølgende følges op med afklarende mailforespørgsel til laboratoriekonsulenten på Sygehus NN: nn @rsyd.dk .

Ekstern kontrol: Klinikken deltager i laboratoriekvalitetssikringsordningen (LKO), og der følges op

på tilbagemeldinger herfra: Der modtages hvert år et besøg i praksis af laboratoriekonsulenten ved LKO- Sygehus NN. Klinikkens apparater, interne og eksterne parakliniske analyser med relation til Laboratoriecenteret gennemgås, drøftes og der udfærdiges en ekstern rapport.

35

I laboratoriet forefindes mappe med kopi af vejledninger og procedurer for konsulentbesøg, almindelig information fra LKO og vejledning i kvalitetssikring af apparater.

Utilsigtede hændelser: Med medicinsk udstyr rapporteres til Sundhedsstyrelsen på nedenstående af

UTH-ansvarlige læge og sekretær efter skriftlig beretning aflagt umiddelbart efter konstatering af konstaterende medarbejder: https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/udstyr/indberetning-af-haendelser/sundhedspersonales-indberetning/

Øvrige UTH indberettes på: http://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/laering/rapporter-en-utilsigtet-haendelse (Se standard 1.3).

Opfølgning: Efter modtagelse af den skriftlige rapport fra LKO drøftes indholdet internt

blandt det ansvarlige personale. Der foretages en gennemgang og efterfølgende stillingtagen til evt. tiltag efter præsentation på først følgende lægemøde og personalemøde. Der drøftes her samtidig registrerede UTH. Afsluttende tages stilling til ændringer i procedurer og tiltag.

Referencer 1 Laboratoriekonsulentordningen:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/laboratoriekonsulentordningen/

2 Vejledning MEDCOM tilbagesvar – opfølgning af parakliniske undersøgelser:https://www.medcom.dk/projekter/moeder-referater-og-kurser/tilbagesvar-parakliniske-undersoegelser-i-laegepraksis/

36

Bilag 1: Eksempel på instruks for rekvirering og håndtering af parakliniske prøver

Blodprøver Blodprøver, som tages i lægepraksis, sættes i varmeskab (21 grader +/- 1 grad)

senest 1 time efter prøvetagning Blodprøver, som er taget efter sidste afhentning om eftermiddagen, behandles

efter reglerne på http://www.sygehuslillebaelt.dk/wm253879 og sættes i køleskabet til dagen efter. INR og Hemocult skal dog stå ved stuetemperatur.

Patienter, som er i behandling med Marevan eller Macoumar, får målt deres INR med CoaguChek XS Plus i lægepraksis. Fremgangsmåde udføres efter apparatets brugervejledning. Svar med dosering og næste kontroltid skrives på orange kort til patient. Ved INR>8,0 inddrages vagthavende læge, så patient kan indlægges.

Hæmatologiprøverne analyserer vi selv på en ABX Micros CRP 200. Resultaterne overføres elektronisk til XMO. Hvis der kommer bemærkninger op på nogle af svarene – rekvireres disse analyser i WebReq og de indsendes til Klinisk Biokemisk afdeling. Vi kontrollerer om svarene på de analyserede blodprøver, er overført til XMO, inden vi smider blodprøven ud.

Hvis der kun skal analyseres en CRP, gøres dette på i-Chroma efter hurtig-guiden for apparatet.

Mikrobiologiske prøver Prøver til Klinisk Biokemisk afdeling, Klinisk Mikrobiologisk afdeling og Patologisk

afdeling bestilles i WebReq af den ordinerende læge eller sygeplejerske. Podninger, uriner, fæces, negleskab osv. til Klinisk Mikrobiologisk afdeling sættes i

grå kasse i laboratoriet. Podninger, urinprøver, fæcesprøver osv., som ikke kan stå i stuetemperatur til

næste dag sættes i køleskabet efter sidste afhentning om eftermiddagen. Uriner til D+R dyrkes på Flexicult i praksis og sættes i varmeskab (37 grader) til

dagen efter. Uriner til D+R på gravide sendes til Klinisk Mikrobiologisk afdeling – obs. gruppe-B

Streptokokker.

Prøver til patolog Prøver til Patologisk afdeling mærkes med WebReq-label og lægges i deres orange

kuverter, som lukkes og stemples bagest med lægepraksis ydernr. og adresse. Altid kun ÈT præparat per glas.

Afhentning/transport af prøverPrøver til Klinisk Biokemisk afdeling, Klinisk Mikrobiologisk afdeling og Patologisk afdeling hentes kl. xx dagligt.EKG og lungefunktionstest foretages i lægepraksis. Disse er integreret i lægesystemet.

37

DokumentnavnAkutberedskab og hjertestopHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer2.4

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre, at hele personalet kan udføre eller starte en hurtig og kvalificeret

behandling ved hjertestop eller anden akut sygdom.

FremgangsmådeAlarmering

Råb om hjælp/tilkald hjælp fra øvrigt personale i klinikken (evt. andre). Skab frie luftveje. Vejledningen, ved genoplivningsudstyret, følges med hjertemassage og

ventilation, indtil tilkaldt læge kan overtage og anvende mere avanceret genoplivning.

Alarmering til 112 foretages af første ledige person. Oplys hvad der er sket, hvor det er sket, hvor mange der er involveret, hvorfra du ringer. Svar på det der bliver spurgt om - og ikke mere (indled ikke en dialog).

Basal hjerte-lungeredning

Basal genoplivning af voksne Følg planchen i akutkassen

o Giv hjertemassage: 30 tryk midt på nederste halvdel af sternum/midt på brystkassen, tryk sternum 5 - 6 cm ned, med 100 - 120 tryk pr. minut.

o Giv kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger, mund-til-mund eller mund-til-næse. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres to forsøg på at opnå 2 effektive indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig.

o Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger. Om muligt, skift hjertemassør hvert 2. minut.

Fortsæt indtil anden professionel hjælp ankommer og overtager behandlingen, eller du ikke kan mere pga. udmattelse.

Reagerer personen, dvs. bevæger sig, åbner øjnene eller trækker vejret normalt, stop genoplivning.

Hvis fortsat bevidstløs og med normal vejrtrækning, læg i sideleje.

38

Basal genoplivning af børn Da hjertestop hos børn oftest er betinget af iltmangel, indledes med 5

indblæsninger. Er behandleren alene, udføres genoplivning i ca. 1 min. før der tilkaldes hjælp. Trykdybden ved hjertemassage skal tilpasses barnets størrelse, dvs. svarende

til en tredjedel brystkassens dybde dvs. ca. 4 cm hos børn under 1 år og ca. 5 cm hos større børn.

Brug to fingre ved spædbørn under 1 år og brug én eller to hænder til et barn over 1 år.

Hjertemassage gives med en frekvens på minimum 100 tryk pr. minut, men ikke mere end 120 tryk pr. minut.

Genoplivning med AED anbefales til børn over 1 år. AED’en tilsluttes efter ét minuts genoplivning. Forefindes særlige stødelektroder til børn anvendes disse, ellers anvendes de forhåndenværende. Ved meget små børn kan den ene stødelektrode evt. placeres på ryggen og den anden på brystet.

Proceduren er i øvrigt identisk med fremgangsmåden for voksne.

UdstyrGenoplivningsudstyret befinder sig i ”Ekg rum” og anvendes i Lægehuset, samt ved tilkald også uden for bygningen. Forslag til indhold i akutkassen (der er ikke krav til hvilket/hvor meget udstyr den enkelte klinik skal have):

Relevant medicin – se medicinkit pose til: o Hjertestopo Krampero Akut koronarsyndrom (AKS)o Anafylaktisk chock o Astma/KOLo Akut bakteriel meningitis (Bilag 1)

Ilt og sug Rubens ballon Herudover er der hjertestarter tilgængelig/Nærmeste hjertestarter findes:

(beskriv hvor)Kontrol:

Genoplivningsudstyret kontrolleres hver tredje måned af ansvarlig sygeplejerske NN mhp. funktionsdygtighed, udløbsdato og at alt udstyr er til stede. Kontrollen dokumenteres løbende i Logskema ved akuttaske og hjertestarter.

Der undervises i Basal Hjerte-Lunge-Redning enten i klinikken (af ansvarlig læge XX) eller deltagelse i kursus hvert 3. år. Nyansatte undervises ved ansættelse. Dokumentation for undervisning findes i sikkerhedsmappen.

39

Opgaver og ansvar for læger og personaleAlle skal kunne varetage og forestå førstehjælpsbehandlingen:

Den først tilstedeværende læge leder behandlingen. Normalt vil man tilkalde den læge, som er påført som vagthavende den pågældende dag, men såfremt en anden læge er nærmere, tilkaldes denne straks.

Personalet er altid orienteret om, hvor vagthavende læge er, og hvor pågældende træffes i Lægehuset og på mobiltelefon.

Referencer 1 Løfgren B, Zarling M, Krarup NH. Basal Genoplivning. Månedsskr. for Almen

Praksis, 20112 Krarup NH, Zarling, Løfgren B. Avanceret Genoplivning. Månedsskr. for Almen

Praksis, 20113 Nørøxe R. Akut-kit. Månedsskr. for Almen Praksis, 2015.

4 Europæiske guidelines og avanceret genoplivning:www.genoplivning.dk

40

Bilag 1: MEDICIN poser til akut behandling

MEDICIN KRAMPERRectiole Stesolid 5 mg/ds. 2 stk.Inj. Emulsion Stesolid 5mg/ml 2 stk.

Venflon, micropore, swabSprøjter og kanyler

MEDICIN AKS Inj. Morfin 20 mg/ml 2 stk. Nitroglycerin spray (Nitrolingual) Tbl. Acetylsalicylsyre 75 mg 4 stk. Inj. Furix 10 mg/ml, 4 ml, 2 stk. (Clopidogrel 75mg 8 stk.)

Venflon, micropore, swab,Sprøjter og kanyler

MEDICIN ANAFYLAKSI Inj. Adrenalin 1mg/ml 2 stk. Inj. Clemastin (Tavegyl) 1mg/ml 1 stk. Inj. Solu-Cortef 100 mg 2 stk. Inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml 1 stk.

Venflon, micropore, swabSprøjter og kanyler

MEDICIN HJERTESTOP Inj. Adrenalin 1 mg/ml 2 stk.

Venflon, micropore, swab Sprøjter og kanyler

MEDICIN ASTMA / KOL Inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml 1 stk. eller Inh. Terbutalin 0,5mg/ds

Venflon, micropore, swabSprøjter og kanyler

MEDICIN AKUT BAKTERIELMENINGITIS

Inj. Benzylpenicillin 1 hætteglas 1 MIE 1 hætteglas 5 MIE Inj. Ceftriaxon 1g 4 stk. (ved PC allergi) Inj. Solu-Medrol 40 mg Sterilt vand 10ml til inj.

Venflon, micropore, swab Sprøjter og kanyler

Evt. kan utensilier opbevares i særskilt pose, for at mindske arbejde med holdbarhedstjek.

41

Bilag 2: Fem forslag til instrukser til akutbehandling (kan evt. lamineres) og opbevares i akutkassen:GENOPLIVNING VED HJERTESTOPUkontaktbar person med ikke-normal respiration.

1. Kald hjælp og ring 1122. Skab frie luftveje3. Start HLR (hjerte-lunge-redning) og minimer pauser

Voksne: 30:2 start med hjertemassage, brystkasse 5-6 cm ned 100

tryk/min. Børn: Start med ventilation 5 pust

< 1 år: mund til mund og næse > 1 år: mund til mund Hvis alene: 30:2 brystkasse 1/3 dybde ned 100- 120

tryk/min.4. Skift person hver 2. minut5. I.V.-adgang og træk adrenalin op 1 mg/ml: 1 ml6. Hvis muligt benyt hjertestarter

Voksne: Elektroder påsættes (OBS: tør hud – tæt behåring) Følg apparatets instrukser

VF/pulsløs VT: Adrenalin 1 mg I.V. efter 3. stød Asystoli: Adrenalin 1 mg og evt. atropin

3 mg I.V. Gentag adrenalin hvert 3.-5. minut uanset rytmeBørn: Adrenalin: 0,1 ml/kg – dog maksimalt 1 ml=1 mg

42

www.erc.edu www.genoplivning.dk

AKS – BEHANDLING (AMI)1. Kald hjælp og ring 1122. Om muligt ilt på maske 10-15 l/min. (Mindre til

patienter med svær KOL) Mål blodtryk, puls og respirationsfrekvens Anlæg om muligt I.V. adgang

3. Nitroglycering og morfin efter behov (Hvis systolisk BT > 110) Lindrer symptomer og belastning på hjertet, men giver

blodtryksfald

Nitrolingualspray 0,4 mg efter behov mod smerter

Morfin 20 mg/ ml 1 ml i.m. Voksne, der før har fået og tålt morfin: 1 ml i.m. (= 20 mg) Voksne, der ikke før har fået morfin: 0,5 ml i.m. (= 10 mg) Ældre, personer med nedsat nyrefunktion /

respirationsinsufficiens gives en lavere dosis

Gives morfin I.V. Da reducer til ¼ ml = 5 mg I.V. indtil smertefrihed

4. ASA 300 mg – tygges

5. Lad patienten sidde op

Alle patienter med mistanke om AKS skal indlægges – og ledsages til sygehuset

43

44

ANAFYLAKTISK SHOCK BEHANDLINGPå mistanke om anafylaktisk shock eller allergisk udløst respirationsbesvær, startes behandlingen øjeblikkeligt.

1. Kald hjælp og ring 1122. Adrenalin (1 mg/ml) gives straks i.m. Massér injektionsstedet

Voksne + børn > 12 år: 0,5 mg dybt i.m. (evt. EpiPen) Børn 6 – 12 år: 0,3 mg dybt i.m. (evt. EpiPen Jr.) Børn < 6 år: 0,15 mg i.m. Gives umiddelbart og derefter hvert 5. – 15. min., indtil symptomerne

er svundet og tilstanden stabil

3. Bevidstløs pt. lejres i Trendelenburg eller på ryggen med eleverede ben

4. Om muligt ilt 10-15 l/minut

5. Anlæg I.V.-adgang med isoton NaCL Voksne: 1 l Børn: 20 ml/kg legemsvægt Ved lavt BT: hurtig infusion af NaCl - Blodtryk og puls og

respirationsfrekvens kontrolleres – I.V. væske behandlingen kan evt. gentages

6. Antihistamin – fx inj. Clemastin (Tavegyl) 1 mg/ml i.m. Voksne + børn > 12 år: 1 -2 ml Børn (0,0125 - 0,025 ml/kg i.m):

o Børn 6 -12 år: 0,5 mgo Børn 6 mdr. -6 år: 0,1 – 0,2 mgo Børn < 6 mdr.: 0,01 mg/kg

7. Steroid – hydrocortisonsuccinat (Solu-Cortef) - langsomt over > 30 sek.) Voksne + børn > 12 år: 200 mg Børn 6 – 12 år: 100 mg Børn ½ - 6 år: 50 mg Børn < ½ pr: 25 mg

8. Alle patienter med anafylaktisk chock skal altid indlægges og ledsages af læge til sygehuset

45

KRAMPE BEHANDLING

1. Kald hjælp og ring 1122. Sørg for patienten ikke kommer til skade under

anfaldet – se anfaldet an3. Om muligt ilt på maske 10 l/min.4. Ved krampeanfald kan gives diazepam (Stesolid) rektalt

i refrakte doser: o Rectiole Diazepam

< 10 kg gives 5 mg > 10 kg gives 10 mg. 

o Alternativt gives:o Inj. Emulsion Diazepam 5mg/ml i.m.

< 10 kg gives 5 mg > 10 kg gives 10 mg. 

Børn:

Børn under 1 år:o Bør kun gives diazepam som behandling ved kramper o Den almindelige dosis for denne aldersgruppe er 0,25-

1 mg/kg legemsvægt Børn under 3 måneder:

o Bør kun behandles med diazepam på sygehus

46

AKUT BAKTERIEL MENINGITIS BEHANDLINGVOKSNE

1. Kald hjælp og ring 1122. Inj. Penicillin G (benzylpenicillin) 5 MIE I.V. eller i.m.

Opblandes i 10 ml sterilt vand ved I.V. injektion, ellers i 3,5 ml sterilt vand ved i.m.

Ved penicillinallergi:Inj. Ceftriaxon 4 g I.V. eller i.m. i hhv. 10 eller 3,5 ml sterilt

vand3. Inj. Solu-Medrol 40 mg I.V. eller i.m.

BØRN1. Ring 1122. Inj. Penicillin G 0,1 MIE / kg I.V. eller i.m.

Ved penicillinallergi:Inj. Ceftriaxon 80 mg/kg I.V. eller i.m. (børn < 3 uger 50

mg/ kg)

Vægt i kg Penicillin G Ceftriaxon10 1 MIE 0,8 g20 2 MIE 1,6 g30 3 MIE 2,4 g40 4 MIE 3,2 g

50 kg: Voksendoser

47

DokumentnavnPatientjournalen, datasikkerhed og fortrolighedHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer2.5

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At journalen opfylder krav i gældende lovgivning og sikrer kontinuitet i

behandlingsforløbet mellem de involverede, samt at personfølsomme oplysninger beskyttes.

FremgangsmådePatientjournalenPatientjournalen danner grundlag for information og behandling af patienten og skal være fyldestgørende (jf. risikobaserede tilsyn, 1):

Den må ikke indeholde forkortelser, der ikke er forstået af øvrige behandlere i praksis.

Patientens tilstand beskrives, indikation, behandling og plan dokumenteres Stiltiende samtykke

o Udgangspunktet er at patienten samtykker mundtligt. F.eks. ved delelementer i et undersøgelses- og behandlingsforløb og hvor der ikke er tvivl om at patienten er enig i behandlingen.

Givet information og samtykke dokumenteres i patientjournalen: o Ved mindre indgreb: F.eks. fjernelse af hudelementer informeres om

behandlingen, risiko for komplikationer og bivirkninger. Dokumentation i journalen med tekst eller frase: ”Patienten er informeret om indgreb og risici og accepterer behandlingen og plan”.

o Ved behandling der medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger: F.eks. ved risikomedicin (afhængighedsskabende lægemidler, antidepressiv medicin, binyrebarkhormon (også ved kortvarig behandling) mv.). Informeres om risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger – det kan også være nødvendigt at informerer om alvorlige og sjældent forekommende komplikationer mv. samt behandlingen. Dokumentation i journalen med tekst: ”Patienten er informeret om behandling (specificer hvilken), alvorlige komplikationer, risici og bivirkninger samt sjældne

48

forekommende komplikationer (specificer hvilke) og accepterer behandlingen”.

Ønsker patienten ikke behandling eller sker der fravigelser fra standardbehandling skal dette begrundes og dokumenteres i journalen.

Ændringer eller rettelser af notater skal foregå således, at det oprindelige notat stadig kan læses. Der noteres i journalen et tillægsnotat med dato og initialer.

Al journalføring foregår elektronisk, ikke-elektroniske dokumenter indscannes.

Patientens adgang til egen journal: Patienten har ret til at se og evt. få udskrift af sin journal (jf. sundhedsloven § 37,

stk. 3)o Ved ønske herom, der bunder i utilfredshed med klinikken, tilbydes

patienten tid til gennemgang ved en læge. o Ved udskrift begrundet i ønske fra forsikringsselskaber, informeres

patienten om mulige konsekvenser, F.eks. indhold af ikke-relevant karakter.

o Ved udlevering til patienten eller andre instanser, F.eks. forsikringsselskaber, sikres det at patienten har givet accept og der skrives et notat i journalen herom.

Datasikkerhed Alle personoplysninger skal beskyttes. Patientoplysninger indhentes mundtligt eller elektronisk med patientens accept

og indføres i journalen. Papirdokumenter indscannes. Der er individuelle adgangskoder på alle Pc’erne for adgang til patientjournalen. Journaloplysninger videregives udelukkende med patientens accept, via sikrede

systemer, F.eks. edifact. Der benyttes ikke almindelige mail-systemer eller fax. Undtaget er nødsituationer med systemnedbrud, F.eks. receptafsendelse.

Elektroniske og papir-oplysninger må ikke være synlige eller på anden måde være tilgængelige for uvedkommende, dvs. at patienter ikke har adgang til kontor, eller må opholde sig alene i konsultationer med synlige papirer eller skærme med åbne journaler vedrørende andre patienter.

Læg papirer med bagsiden opad, lås computeren med [Windows] + [L] ved fravær og luk/lås døren.

Klinikken er indrettet, så man ikke umiddelbart kan se skærme og papirer. Alt papir med navn og cpr-nummer eller sygdomsoplysninger skal makuleres

inden bortskaffelse. Ved systemnedbrud skrives notater ind senere ud fra diktat eller skriftlige

notater. Proceduren for backup og restore af journalsystem, samt data på fællesdrev

fremgår af kontrakten med systemleverandøren. Systemleverandøren er ansvarlig for:

o Opdatering af styresystemet (Windows).o Installering, drift og opdatering af firewall og antivirusprogram.

49

Lægehusets IT-ansvarlige kontrollerer (angiv interval) alle arbejdsstationer for opdaterede værktøjs- og tilføjelsesprogrammer (F.eks. Adobe Reader og Java).

Ingen arbejdsstationer benyttes til private formål. Journalarkiv er i aflåst rum eller rum med lukket dør evt. med ”Ingen adgang”

skilt på døren, uden for patient-områder. Medicindepot er aflukket og under opsyn, aflåses udenfor arbejdstid.

Patient diskretion Der skal være diskretion ift. patientnavne, cpr-numre og diagnoser/ sygdomme.

Ved samtale med patienter ved skranke eller lignende, kommunikeres således at patientfølsomme oplysninger ikke kan opfattes af andre i lokalet. Ved behov tages patienten afsides.

Ved telefonsamtaler eller interne samtaler omtales ikke oplysninger, der kan opfattes af uvedkommende og bryde tavshedspligten.

JournalgennemgangKvalitetssikring af journalen sikres ved journalgennemgang:

Hvert år i marts udtages 2 x 20 tilfældigt udvalgte journaler (vedr. antal se reference 2) og de gennemgås mhp., om de opfylder ovenstående af en ansvarlig læge samt en sygeplejerske.

Hvis ikke, laves opfølgning ved personalemøde eller lægemøde og journalen gennemgås igen efter 4 mdr.

Referencer 1 Risikobaserede tilsyn og målepunkter for 2018:

https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/det-risikobaserede-tilsyn/

https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/det-risikobaserede-tilsyn/temaer-og-maalepunkter/~/media/713902881EA44B238F1D1F5733B838C8.ashx

2 Vejledning i Journalaudit for almen praksis. IKAS, samt registreringsskema:http://www.dak-it.dk/akkreditering/files/Auditvejledning%20for%20Almen%20Praksis%204.0.pdf

http://www.dak-it.dk/akkreditering/files/Registreringsskema%20Journalaudit%20maj%202016%201.0.xlsx

50

DokumentnavnTilgængelighedHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer3.1

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre patienternes visitation og adgang til såvel akut som ikke-akut

lægehjælp At sikre telefonisk og elektronisk kommunikation At sikre fysisk adgang At sikre kontakt med samarbejdspartnere

Fremgangsmåde Patienters adgang til lægehjælp Patienter kan komme i kontakt med klinikken eller vikar i tidsrummet kl. 8.00-16.00

alle hverdage.o Der er telefontid kl. xx-xx, hvor der er mulighed for at komme igennem

inden for rimelig tid ved ikke akutte henvendelser.o Ved akutte situationer er der er mulighed for, via et ”akut nummer”, at

komme i kontakt med klinikken/lægen.o Adgang til at booke tid elektronisk på klinikkens hjemmeside:

www.lægehus.dk o Adgang til e-mail konsultation på klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk -

det fremgår på klinikkens hjemmeside, at e-mail konsultationer IKKE er til akutte henvendelser.

o Mulighed for akutte konsultationer samme dag ved telefonisk aftale eller ved fremmøde i tidsrummet kl. xx-xx.

o Mulighed for ikke-akutte konsultationer inden for 5 hverdage efter anmodning telefonisk, over mail eller ved fremmøde.

o Der er mulighed for konsultation uden for tidsrummet kl. 8-16 onsdag eftermiddag kl. 16-18/tirsdag morgen kl. 6.30-8.00.

I vagttiden er der sikret relevant henvisning til vagtlæger /akutfunktionen via oplysning på klinikkens telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside.

Ved lukning i den normale åbningstid (ferie, sygdom mv.) henvises til stedfortræder på klinikkens telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside.

51

Aftale om sygebesøg Lægehuset aflægger sygebesøg mandag-fredag, hvis henvendelsen om sygebesøg

efter lægens vurdering af sygdommen og/eller forholdene i øvrigt nødvendiggør besøg.

Det indgår i vurderingen af, hvorvidt der skal gennemføres sygebesøg, om patienten er bevægelseshæmmet.

Fysisk adgang til klinikkenPersoner med handicap, fysisk svage ældre og andre bevægelseshæmmede er sikret adgang til klinikken, og klinikken er indrettet, så disse grupper kan færdes i klinikken. Adgangsforhold fremgår af klinikkens praksisdeklaration og klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk

Visitation af akutte og ikke-akutte patienter Der visiteres så vidt muligt under hensyntagen til patientens umiddelbare ønske

om konsultationstid og sted. Akutte patienter visiteres telefonisk og/eller ved fremmøde ved brug af

www.telefonvisitation.dk (Reference 1 og 2). Ved hyperakutte tilstande eller tvivl, skal lægen kontaktes straks og tage

beslutning om behandling, indlæggelse og/eller rekvirering af ambulance.

Kontakt med samarbejdspartnereGælder for sygehuse, praktiserende speciallæger, apoteker, kommuner m.fl. Kontakt ønskes primært ved anvendelse af korrespondancemeddelelse (KM), som

besvares dagligt. Hvis klinikken har lukkedage frameldes den pågældende KM-service (Der kan være forskellige §2 aftaler om maksimal svartid på KM fra kommune til kommune).

Telefonisk adgang til klinikken, på lukket mobilnummer: xx xx xx xx som angivet på sundhed.dk.

PraksisdeklarationLægehusets praksisdeklaration er offentliggjort på sundhed.dk.

Praksisdeklarationen redigeres, når der er ændringer. Se Vejledning https://www.sundhed.dk/borger/service/hjaelp/hjaelp-sundhedsfaglig/om-klinikadministration/praksis-og-afregningsportalen/rediger-praksisoplysninger .

Referencer1 DSAM:

http://www.telefonvisitation.dk/2 ISBAR skema:

http://arkiv.patientsikkerhed.dk/media/563227/100111_dsp_laminat_kort_02.pdf

52

53

Dokumentnavn

HenvisningHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer3.2

Gældende fra dato 1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre, at der sker en korrekt henvisning af patienten ved akut og elektive

indlæggelse og henvisning til anden undersøgelse/behandling uden for lægehuset.

At sikre, at der sker en korrekt og fyldestgørende formidling af relevante informationer om patienten for at sikre gode og veltilrettelagte patientforløb.

FremgangsmådeOverordnet efterleves henvisningsretningslinjer ifølge Medcom (den gode henvisning) og retningslinjer på VisInfoSyd. Arbejdsgang:

1. Forud for henvisning drøftes årsager til henvisningen eller undersøgelsen, forventet udbytte samt formodning om diagnose med patient og eventuel pårørende.

2. Information givet til patienten og samtykke til henvisningen dokumenteres i patientjournalen (se retningslinje 2.5 ift. krav).

3. Der aftales, hvad patienten skal gøre, hvis han/hun ikke indkaldes inden for forventet tidsperiode. Der oplyses om mulighed for at patienten selv kan undersøge ventetid.

4. Afsendelse af henvisning elektronisk foretages af den læge, der henviser. 5. Hvis en henvisning afvises/returneres, har den medarbejder der læser/modtager

denne information ansvaret for, at en sufficient henvisning genfremsendes ved den henvisende læge, eller hvis han/hun ikke er til stede, ved en anden læge. Hændelsen skrives på til næste personalemøde, hvor sagen drøftes.

Elektronisk henvisning til indlæggelse eller ambulant undersøgelse bør indeholde følgende angivelser: Stamdata: Overføres automatisk. OBS på at sikre oplysninger om mobiltelefon.

Særlige grupper har behov for supplerende oplysninger: forældre (børn) eller pårørende (ældre patienter), typisk med navn og eget mobilnummer. Bør oplyses under ”Særlige forhold”.

54

Henvisningsdato Rekvirerende læge Diagnose Problemformulering: Forventet indsats som følge af henvisning. Evt. stikord om

ønsket afdeling. Ko-morbiditet Kliniske oplysninger: Anamnese, tidligere relevante undersøgelser inkl. epikriser

fra speciallæger, allergi. Relevante objektive fund (uddybet i DDKM). Aktuel medicin overføres fra et aktuelt afstemt FMK. Patientbehov/særlige forhold: fx Kræftpakke. Evt. tolkebehov med angivelse af

sprog. Handicaps. Transportproblemer. Pårørende oplysninger mm. Information givet til patientenEn akut henvisning aftales altid telefonisk med den vagthavende læge på den afdeling, hvortil patienten henvises.

Særligt ved mistanke om alvorlig sygdomVed mistanke om alvorlig sygdom, herunder kræft, alvorlig hjertesygdom og apopleksi, sikres sikker centerovergang ved at patienten får en aftale på relevant afdeling, inden han/hun forlader praksis (afdelingen kontaktes telefonisk ved kræft- eller hjertepakkeforløb samt akut thrombolyseforløb). Ved egen læges udredning af sygdomme af alvorligere karakter, sætter lægen selv patienten på sit skema og orienterer sig om, hvorvidt indkaldelse og behandling forløber planmæssigt.

Når dagens akutlæge afslutter dagen kontrolleres, om der er negative kvitteringer.

Referencer1 Den gode henvisning, Medcom:

http://www.medcom.dk/wm1099192 Henvisningsskabeloner til pakkeforløb og kommunale tilbud:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/it/elektronisk-kommunikation-tvaersektoriel/laegepraksis/kommunikation-sygehuse-laegepraksis

55

DokumentnavnKoordinering af patientforløbHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer3.3

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre sammenhæng og koordination af patientforløbet, således at patienten

oplever helhed og kontinuitet og føler sig tryg i forløbet.

Fremgangsmåde Tilrettelæggelse af udrednings- og behandlingsforløb og ansvar herfor

Patientens behandler i klinikken er ansvarlig for patientforløb. Hvis videre forløb sker ved F.eks. sygeplejerske, skal der anføres behandlingsplan, alternativt forventes sygeplejersken at konferere med læge igen efter næste kontrol.

Ved ansvarlige læges fravær, f.eks. ferie, overdrages ansvaret for forløb mundtligt og patienten får evt. tid ved overtagende læge. Patienten orienteres herom.

Håndtering af og opfølgning på interne og eksterne laboratoriesvar og svar til patienten

Blodprøvesvar kan anmodes fulgt op af patienten selv, jvf. ønske om patientinddragelse i muligt omfang. Hvis patienten ikke skønnes at kunne dette, sørger læge eller sygeplejerske for opfølgning. F.eks. ved at sætte patienten på tidsskemaet eller patientliste for stillingtagen eller afgivelse af svar.

Internt taget prøver ses af rekvirent, inden patienten forlader klinikken. De tages hvis det er hensigtsmæssigt inden lægekonsultationen. Ved meget lave Hgb eller meget høje crp skal lægen mundtligt adviseres af prøvetager. F.eks. Hgb under 6 og crp højere end 50.

Hver dag sørger læger for, at modtagne blodprøve- og mikrobiologiske svar bliver vurderet og taget stilling til. Ved behov for akut eller subakut stillingtagen eller aktion, overdrages ansvaret til rekvirent. I dennes fravær tager vurderende læge aktion. Specielt mikroskopi-svar på cytologi og tumores / biopsier tjekkes mindst månedligt for modtaget svar, se bog med labels fra rekvisitioner. Lab.-sekretær har ansvaret, inkl. at rykke for svar.

56

Henvisning og kontakt til sygehuse Ved henvisninger på mistanke om alvorlig sygdom, herunder kræft:

o Sikres det, at patienten får en tid (afdelingen skal telefonisk kontaktes ved kræftpakkeforløb). Ved egen læges udredning af sygdomme af alvorligere karakter, sætter lægen selv patienten på sit skema og orienterer sig om, hvorvidt indkaldelse og behandling forløber planmæssigt.

Opfølgning på epikriser Epikriser læses dagligt af læger eller personale med særlig fokus på information

om opfølgning, der kræver aktion fra lægehusets side. Der aftales opfølgende sygebesøg, når det skønnes nødvendigt eller efter

anmodning. Ved skrøbelige patienter, afventes ikke patientens egen henvendelse, men denne kontaktes, evt. via hjemmeplejen. Patienter med nydiagnosticerede maligne lidelser kontaktes med tilbud om opfølgning.

Opfølgning på kommunale tilbagemeldinger Kommunale tilbagemeldinger/ ”kommunikationsmeddelelser” (KM) læses

dagligt om muligt, eller inden for 5 hverdage og besvares. Kommune meddeles via KM og PK (praksiskonsulent), at denne kommunikationsform IKKE er til akutte tilstande.

Klinikken har kendskab til og anvender Sundhedsaftaler med F.eks. kommunen,

Forløbsprogrammer (kræftpakkeforløb), Kronikerstrategier (kontrolforløb jfr. aftaler, instrukser og fraser)

Praksiskonsulentordning (PKO-ordning) til kommune, sygehusafdelinger) Læger er orienteret i informationsmateriale fra F.eks. Patienthåndbogen og

Sundhedsstyrelsen; tilgængelige, relevante brochurer udleveres efter behov. Der tages årligt stilling til, hvilket materiale klinikken finder relevant. Oplysning til patienten om patientforeninger tilstræbes, F.eks. indgår oplysning om Diabetesforeningen i instruks for kronikerforløb.

På Sundhed.dk opdateres viden om regionale forhold:www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/

Referencer

57

DokumentnavnKliniske utensilier og medicin/vaccinerHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer3.4

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre, at klinikken har de nødvendige utensilier, medicin og vacciner, og at de

ikke er for gamle eller fejlagtigt opbevaret. At sikre korrekt bortskaffelse.

Fremgangsmåde Utensilier

AnskaffelseUtensilier til laboratorium ved ansvarshavende sekretær (skemalagt i lægesystemets kalender og gennemgang dokumenteres i Logskema (1):

Månedlig gennemgang og bestilling ud fra liste over minimumslager. Alle varer stilles i rækkefølge efter datomærkning - nyt materiale placeres bag

det gamle for at minimere spild. Bandager og sårbehandlings-materialer, ekg-elektroder mm. ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt i lægesystemets kalender og gennemgang dokumenteres i Logskema):

Månedlig gennemgang samt løbende observation og bestilling ud fra liste over minimumslager.

Alle varer stilles i rækkefølge efter datomærkning - nyt materiale placeres bag det gamle for at minimere spild.

OpbevaringOpbevaring i depoter:

Opmærksomhed på temperatur ved opbevaring af agarplader, podeglas o.l.

BortskaffelseOpdeles i tre typer (2):

Almindelig dagrenovationo F.eks. handsker, forbindsmaterialer af enhver art, der ikke drypper med

organisk materiale, når det sammenpresses, bleer, der ikke drypper med organisk materiale, når de sammenpresses og tømte urinposer.

58

Klinisk risikoaffald (kasse med plastpose – sendes til forbrænding)o F.eks. mikrobiologiske dyrkningsmedier som diagnostiske kits, petriskåle

o.l. som indeholder levende bakterie, virus eller svampekulturer, der ikke er varme- eller kemisk inaktiveret (OBS dyrkningsmedier kan ikke inaktiveres ved overhældning med ”sprit”).

Skærende stikkende affald (gule kanylebøtter – sendes til forbrænding)o F.eks. kanyler, sutur nåle, skalpel blade, sænkningsrør,

hæmoglobinkuvetter, hårrør, brudte hætteglas, og pipetter.

Lægemidler og vacciner

AnskaffelseVacciner ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt i lægesystemets kalender og gennemgang dokumenteres i Logskema):

Gennemgang og bestilling ud fra liste med max beholdning hver (anden) uge Alle vacciner stilles i rækkefølge efter datomærkning - nye vacciner placeres

bag de gamle for at minimere spild. Medicin ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt i lægesystemets kalender og gennemgang dokumenteres i Logskema):

Månedlig gennemgang af medicindepot. Herudover er alle opmærksomme på, når den sidste pakning benyttes. Dette

meddeles medicinansvarlige sygeplejerske. Medicinen stilles i rækkefølge efter datomærkning - ny medicin placeres bag det

gamle for at minimere spild.

OpbevaringMedicin og vacciner opbevares ved anbefalede temperatur - i køleskab ved 5 grader:

Temperaturen i køleskabet tjekkes ugentlig ved vaccine gennemgang og dokumenteres i logbog (opbevares i Laboratoriet).

Særlig opmærksomhed på køleskabs-temperatur. Obs frostgrader bagtil. Anbrudte lægemidler mærkes med dato ift. holdbarhed.

Bortskaffelse Medicin- og vaccine-rester leveres tilbage til apotek, der sørger for destruktion.

LægetaskeAkuttaske (lægetaske) gennemgås månedligt af sygeplejerske i akutrum (skemalagt i lægesystemets kalender og gennemgang dokumenteres i Logskema):

Indholdet tjekkes ud fra liste over indhold i tasken (Bilag 1). Medicin, katetre, venflon o.l. tjekkes for holdbarhedsdato. Ved brug af indhold meddelelses dette til sygeplejersken, der supplerer snarest.

59

Referencer1 Eksempler på Logskema:

https://www.sundhed.dk/content/cms/17/94817_logskema.docx2 Bortskaffelse af utensilier og medicin/vacciner s. 17, Nationale

Infektionshygiejniske retningslinjer, Statens Serum Institut):http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Praksis.ashx

60

Bilag 1: Eksempel på indhold af lægetaske

Medicin

ANTAL ENHEDER PRÆPARAT Udløber/ bestilles

2 ampuller a 1 ml inj. adrenalin 1 mg/ml OBS - begrænset holdbarhed ved stuetemperatur

1 hætteglas inj. Hydrocortison 250 mg (f.eks. Solu-Cortef®)1 hætteglas inj. methylprednisolonsuccinat 40 mg (f.eks. Solu-

Medrol®)2 ampuller a 1 ml inj. Atropin 1 mg/ml2 ampuller a 2 ml inj. clemastin 1 mg/ml (f.eks. Tavegyl®)2 ampuller a 1 ml inj. terbutalin 0,5 mg/ml (f.eks. Bricanyl®)1 hætteglas inj. benzylpenicillin 0,6 g (= 1 MIE)1 hætteglas inj. benzylpenicillin 3 g (= 5 MIE)1 hætteglas (2 hætteglas a 2 g)

inj. Ceftriaxon 2 g

2 hætteglas a 10 ml

inj. Isoton NaCl: opløsnings og fortyndingsvæske

2 hættegals a 10 ml

Sterilt vand til inj: opløsnings og fortyndingsvæske

1 spray sublingualspray glycerylnitrat (f.eks. Nitrolingual®)2 ampuller a 4 ml inj. furosemid 10 mg/ml1 glas tbl. acetylsalicylsyre 150 mg (f.eks. Hjertemagnyl®)2 amp a 1 ml inj. ketorolac 30 mg/ml (Toradol®)1 htgl a 10 ml inj. Morfin 20 mg/ml (Morfin TAKEDA®)1 amp. a 2 ml inj. diazepam 5 mg/ml (f.eks. Stesolid®)1 pakning a 20 stk. tbl. phenoxymethylpenicillin 400 mg (f.eks.

Primcillin®)1 pakning a 30 stk. tbl. phenoxymethylpenicillin 800 mg (f.eks.

Primcillin®)1 pakning a 20 stk. Opløselige tbl. amoxicillin 375 mg (f.eks. Imacillin®)1 pakning tbl. amoxicillin 500 mg eller 750 mg1 pakning tbl. pivmecillinam 200 mg (f.eks. Selexid)1 pakning tbl. claritromycin 250 mg1 pakning tbl. claritromycin 500 mg1 pakning tbl. sulfamethizol 500 mg

61

2 amp a 2 ml inj. metoclopramid 5 mg/ml (Primperan ®)1 pakning tbl. cetirizin 10 mg1 pakning tbl. prednisolon 5 mg1 pakning tbl. prednisolon 25 mg1 pakning tbl. ibumetin 400 mg

tbl. tramadol 50 mg2+2+2 stk. inj. nål, lyseblå+ grøn + lyserød2 stk. inj. Sprøjte, 1 ml2 stk. inj. Sprøjte, 2 ml2 stk. inj. Sprøjte, 5 ml1 stk. fikserplaster1 stk. Staseslange

Spritswabs1+2 stk. Venflon grøn + lyserød

Indholdet er afstemt med Positivlisten pr. 15. december 2017.

Instrumenter mv. Stetoskop Blodtryksapparat Otoskop Øretragte Reflekshammer Lygte Handsker: sterile Desinfektionslotion Blodprøveglas Blodprøvekanyler Uringlas 2 podeglas / ESwab og sterile vatpinde Kanyleboks Saks Kniv, engangs, steril Poser til tabletudlevering Steristrips Plaster Vattamponer

Blanketter mm. Medicinfortegnelse Blankt papir Papir til indlæggelse Kuglepen Akutinstruks

62

DokumentnavnHygiejneHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer4.1

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i

klinikken. Herunder ved brug af udstyr og materialer.

Fremgangsmåde Rengøring

Lokaler og inventar er aftalt med eksternt firma: Daglig (Der stilles krav om en daglig rengøring af klinikken jf. 1, s. 19):

o Overtørring af alle flader, som har været i kontakt med patienter eller patientrelaterede materialer, dvs. borde, stole, håndtag.

o Rengøring af alle toiletter og håndvaske, vandhaner, dispensere, lejer. o Daglig rengøring af gulve. o Tømning af skraldespande.

Hver anden uge:o Gøres grundigt rent i konsultationer og laboratorium med overtørring af

alle overflader. Alle holder øje med, at rengøringsstandarden overholdes.I forbindelse med årlig gennemgang af kontrakter, tages ved fælles lægemøde stilling til ændringer. Se eksempel på rengøringsaftale (Bilag 1).

Lejer: Dagligt:

o Der lægges rent papir på lejet, når lejet bruges af anden patient. o Lejer sprittes af, hvis der har været udført procedure, hvor vævsvæsker kan

have haft kontakt til lejet.

63

Apparatur: Månedlig:

o BT-apparater, Vitalograf, EKG-apparat/ ledninger, sug afsprittes af sygeplejerske XX samt efter behov. Strimmel med dato påsættes.

Der benyttes i videst muligt omfang engangsudstyr, hvis der ikke rengøres som nedenstående.

Flergangsinstrumenter Instrumenter og andet medicinsk udstyr opdeles i tre kategorier afhængig af hvad det bruges til (1):Klassifikation af udstyr

Definition Eksempler på udstyr

Procedurer *

Ikke kritisk Kontakt med hud eller ingen kontakt med patienten

BlodtryksapparaterStetoskoperStaseslangerOtoskoper

Rengøring: I de fleste tilfælde er rengøring tilstrækkeligt

Semikritisk Kontakt med intakte slimhinder eller ikke intakt hud

GU sæt og lignende Rengøring DesinfektionEllerRengøring Tørsterilisering/ autoklavering

Kritisk Gennembryder hud eller slimhinder eller lægges ind i sterilt område

Knive til flergangsbrugKirurgiske instrumenter

RengøringDesinfektionSterilisering

*Krav til rengøringsmiddel til instrumenter, operations- samt GU-instrumenter: Det vil være nødvendigt med et basisk, proteinopløsende og ikke blot fedtopløsende middel.

Rengøring og desinfektion af flergangsinstrumenterRengøring og desinfektion kan foretages på forskellige måder:

Rengøring og desinfektion ved hjælp af instrumentopvaskemaskine (1, s. 12) Rengøring og kemisk desinfektion (1, s. 12) Rengøring og varmedesinfektion af instrumenter i mikrobølgeovn (1, s. 13). Rengøring og kogning i gryde/kar i 5 min. (Angives som brugbar metode i

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren (2, s. 12).

De første tre metoder er beskrevet nedenfor. Valg af desinfektionsmiddel se 1, s. 22.

Rengøring og desinfektion ved brug af instrumentopvaskemaskine Evt. iblødsætning:

64

Ved problemer med indtørring kan instrumenterne lægges i blød i balje med Enzymsæbe inden de lægges i opvaskemaskinen (alternativt anbringes instrumenterne direkte i opvaskemaskinen).

Rengøring og desinfektion: Instrumenterne åbnes og evt. skilles ad. Instrumenterne lægges i vaskenet og /eller kurv Der tilsættes egnet specialvaskemiddel til instrumentopvaskemaskinen og der

programmeres efter anvisningerne. Instrumentopvaskemaskinen indstilles til en af følgende:

o 90 gr. i 1 min. o 85 gr. i 3 min. o 80 gr. i 10 min

Tag de tørre instrumenter ud og er de ikke helt tørre, aftørres de med et rent fnugfrit klæde.

Instrumenterne efterses for urenheder og rustdannelse Lægges på plads (semikritisk) eller pakkes til sterilisation (kritisk).

Kontrol af instrumentopvaskemaskinen i overensstemmelse med producentens anvisninger.

Rengøring og kemisk desinfektionRengøring:

Instrumenterne lægges efter brug i blød i balje med Enzymsæbe i laboratoriet, for at undgå indtørring (hvis instrumenterne ikke lægges i blød, bør de rengøres hurtigst muligt – senest samme dag).

Fjern synlige urenheder med en børste eller svamp- husk at bruge handsker. Det er vigtigt, at alle instrumenters flader bearbejdes mekanisk, og derfor skal instrumenterne åbnes og evt. skilles ad.

Skyl efter med vand - instrumenterne skal fremstå synligt rene. Instrumenterne lægges i et dybt kar med låg og lille overflade, med låg på for at

minimere fordampningen- sørg for god udluftning, ventilation eller udsugning. Desinfektion:

Der anvendes et produkt baseret på klor eller persyrer, se vejledningen fra producenten.

Instrumenterne skal være helt dækket, foldet ud eller adskilt, og der må ikke være luftlommer.

Skyl godt efter med vand for at undgå hud- og slimhindeirritation. Tør af med et rent fnugfrit klæde Instrumenterne efterses for urenheder og rustdannelse Lægges på plads (semikritisk) eller pakkes til sterilisation (kritisk).

Opløsningen skiftes dagligt eller oftere ved forurening, se vejledning fra producenten.

65

Rengøring og desinfektion ved brug af mikrobølgeovnEvt. iblødsætning:

Ved problemer med indtørring kan instrumenterne lægges i blød i balje med Enzymsæbe inden de lægges i mikrobølgeovn.

Rengøring og desinfektion:

Instrumenterne åbnes og evt. skilles ad. Instrumenterne lægges i et kar med rent koldt vand tilsat lavtskummende

sæbeopløsning. Karret anbringes i mikrobølgeovnen, opvarmes til kogning med tydelig

bobledannelse og skal derefter koge i 5 minutter. Umiddelbart efter kogningen fjernes karret fra mikrobølgeovnen og vandet

hældes fra. Instrumenterne skylles omhyggeligt under rindende vand og tørres af med et

rent fnugfrit klæde. Instrumenterne efterses for urenheder og rustdannelse. Lægges på plads (semikritisk) eller pakkes til sterilisation (kritisk).

Pakning af instrumenter til steriliseringSakse, knive og lignende - skal være åbne:

Instrumenterne lægges i en pose, der er så lang, at der er god luft omkring instrumenterne og posen splejses til den er tæt

Sæt et stykke autoklavetape med dato på posen Sterilkasser lukkes ligeledes med autoklavetape med dato på - tryk tapen godt

fast.

Pakning af autoklave/sterilisatorPakkes hensigtsmæssigt og man skal undgå overfyldning – dvs. poserne må gerne ligge oven på hinanden, men det er vigtigt, at der ikke er noget, der rører ovnens sider.

Sterilisering Udføres indenfor 24 timer efter rengøring og desinfektion (ved en af følgende):

Autoklave (mættet vanddamp)o 121 gr. i 15 min. eller 134 gr. i 3 min.

Thermo styret sterilisator (tør varme) – ikke en almindelig køkkenovno 160 gr. i 2 timero 170 gr. i 1 timeo 180 gr. i ½ time

Kontroller at indstilling af tryk, temperatur og tid er korrekt

66

Ved hver sterilisering: Kontroller at ovnen er indstillet korrekt mht. temperatur, tid og tryk Test med autoklavetape og evt. kemisk indikator (Se evt. vejledning fra

producenten). Hver 3. måned kontrol af autoklave/sterilisator ved sporeprøver (4) (OBS et tilvalg se 1, s. 15).

Øvrige kontroller se afsnittet Kontrol.

Opbevaring af steriliserede instrumenter

Kritiske instrumenter: Operationsinstrumenter og lignende opbevares i de sterile kasser, de er

autoklaveret i. Skarpskeer, uterinsonder, sakse, pincetter og andre instrumenter behandles i

særlige poser og forbliver i disse. Opbevares i lukkede skabe/skuffer. Det giver beskyttelse mod fugt, støv, sollys

og temperatursvingninger og de skal håndteres mindst muligt – håndtering med handsker eller afsprittede hænder.

Semikritiske instrumenter: Spekler og tænger opbevares i rene skuffer med andre rene instrumenter eller

på separate hylder i lægekonsultationerne - håndteres med handsker eller afsprittede hænder.

Holdbarhed af instrumenterHoldbarheden afhænger af pakkematerialet, hvor instrumenterne opbevares og hvor ofte man åbner de skabe/skuffer instrumenterne opbevares i (det vurderes at der i en praksis er stor trafik og derfor kan være nedsat holdbarhed):

I et konsultationsrum er der stor trafik og holdbarheden derfor nedsat I depotrum eller lignende er der mindre trafik og derfor længere holdbarhed

Se vejledning for holdbarheden for steriliserede instrumenter (3, bilag 2).

Før brug af instrumenter: Kontrolleres sterilisations- eller udløbsdatoen, samt at emballagen ikke er

beskadiget eller fugtig.

Kontrol Intervallerne for kontrol er lagt i XX arbejdsplan og udført kontrol noteres i Logskema/Logbog:

67

Kontrol af holdbarhedsdato for steriliserede instrumenter der opbevares i skab/skuffe i:

o Konsultationsrum hver 3. måned (OBS holdbarhed er afhængig af, hvordan man pakker instrumenterne, se bilag 2)

o I depotrum hver 3. måned (OBS holdbarhed er afhængig af, hvordan man pakker instrumenterne, se bilag 2)

Hver 3. måned kontrol af autoklave/sterilisator ved sporeprøver (4) (OBS et tilvalg se 1, s. 15)

Hver måned udføres rengøring af andet medicinsk udstyr Hvert ½ år udføres rengøring af ovnen.

Håndhygiejne Hænder vaskes og/eller afsprittes (jfr. laminerede ark fra SSI(5)):

Mellem hver ny patientkontakt Efter alle patientkontakter Berøring med patientrelateret materiale Når der er risiko for direkte kontakt med blod og sekreter, benyttes handsker Efter brug af handsker skal hænderne sprittes af Efter toiletbesøg og ved specifikke infektioner i klinikken vaskes og sprittes Fingerringe må ikke benyttes for medarbejdere, der er i fysisk kontakt med

patienter Ure og tøj med lange ærmer kan anvendes, så længe der ikke er risiko for

”smitstof” el. patientkontakt mere proksimalt end hænderne. Der forefindes i alle konsultationer, laboratorium, køkken og på toiletter sæbe, sprit og engangshåndklæder eller papir til aftørring. Kittel er til rådighed og skal bruges ved risiko for smitte eller kontaminering.

Smittefarlige patienter Særlige smittefarlige grupper er MRSA smittede eller bærere, HIV, HBV el. HCV smittede, håndteres med fokus på at minimere videre smitte. MRSA patienter må gerne komme i klinikken, når der er tid på dagen:

Der anvendes handsker ved berøring, podninger og andre håndteringer Der anvendes mundbind, hvis disse patienter kommer med luftvejsproblemer Der benyttes alene godkendte, udleverede utensilier og beholdere i forbindelse

med blodprøvetagning. Nåle og kanyler bortskaffes umiddelbart i stikfaste beholdere. Alle berørte overflader afsprittes efter endt konsultation, f.eks. bord, håndtag og

stol Der gøres ekstra rent i venteværelset på dagen med almindelig anvendte

rengøringsmetoder - ok at gøre det om aftenen

68

For HIV, HBV el. HCV smittede fordres særlig opmærksomhed på invasive procedurer og håndtering af blod og sekreter:

Ved blodprøvetagning er der i forvejen taget forbehold for evt. smittefarlige patienter

Handsker benyttes hos alle disse patienter ved sårbehandling eller anden risiko for blod- eller sekretkontakt

I helt enkeltstående tilfælde med luftbårne, svære infektioner haves fuldt udstyr (kittel, mundbind mm) i særlig pakke i depot.

Personalet er i øvrigt sikret immunitet overfor HBV ved ansættelsen.Se specifikke MRSA retningslinjer Sundhedsstyrelsen (6).

Referencer1 Se generelt Nationale infektionsmedicinske retningslinjer for almen praksis og få

svar på de fleste spørgsmål:http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Praksis.ashx

2 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren:http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Desinfektion.ashx

3 Holdbarhed af steriliserede instrumenter:http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Tandklinikker.ashx#page=38

4 Kvalitetskontrol med sporeprøver, kemiske indikatorer mv. kan bestilles på SSI:https://www.ssidiagnostica.dk/indikatorer/

5 A4 plakat med håndhygiejne og hånddesinfektion fra SSI – kan lamineres og bruges til ophæng i klinikken:http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/Poster/Sept%202012%20%20Poster%20A4%20Haandhygiejne%20nr%209%202012.ashxSe andre A4 plakater på:http://www.ssi.dk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/Hent%20materiale/Poster.aspx

6 MRSA vejledning fra Sundhedsstyrelsen:https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/smitsomme-sygdomme/mrsa/~/media/430A2A77872E479FA9EBC42A5E053BFC.ashx

69

BilagBilag 1

Eksempel på rengøringsaftale med eksternt firma (mandag til fredag – på klinikken åbningsdage)Toiletter:

Begge toiletter, håndvaske og gulve vaskes dagligt Klude brugt på patienttoilet må ikke bruges på personaletoilet

Køkken: Støvsuges og gulv vaskes dagligt Borde ved håndvask og spisebord tørres af med fugtig klud dagligt Støv fjernes på hylder med tør klud en gang om måneden (Swiffer ved bogreol) Alle klude, der bruges i køkkenet, må ikke have været brugt, hvor der er

patienterHos sekretærer:

Støvsuges og gulv vaskes dagligt Skranken, skriveborde og flader over journalopbevaring vaskes af med sæbe

dagligt Skranken skal efterfølgende afsprittes dagligt Støv fjernes fra reol med Swiffer en gang om måneden Vindueskarme, skærme og printer aftørres med tør klud en gang om ugen Sekretærer rengør selv tastatur en gang daglig

Gangen Støvsuges og gulv vaskes dagligt Støv fjernes på hylder/hattehylde en gang om måneden Håndtag på skabe afsprittes en gang månedlig Dørhåndtag og gelænder afsprittes dagligt EKG apparat aftørres med hårdt opvredet klud en gang ugentligt

Entre: Støvsuges og gulv vaskes dagligt Håndtag afsprittes dagligt Hattehylde aftørres en gang om måneden

Venteværelse: Støvsuges og gulv vaskes dagligt Stole og dørhåndtag afsprittes dagligt Borde aftørres med våd klud dagligt Sofaer støvsuges en gang om ugen Støv fjernes på hylder en gang ugentlig (Swiffer)

Læge og sygeplejerskerum: Støvsuges og gulvet vaskes dagligt Alle borde ved håndvasken og borde med hjul vaskes af med sæbe og sprittes

dagligt Håndvask rengøres dagligt HemoCue apparater, varmeskabe og lungefunktionsapparat aftørres med

hårdtopvredet klud en gang om ugen Håndtag på skuffer afsprittes en gang om ugen Brikse vaskes med sæbe på madras og stel dagligt Madras afsprittes dagligt. Borde omkring computer aftørres med hårdopvredet klud dagligt Skærme, vindueskarme og hylder aftørres med tør klud eller Swiffer en gang

om ugen

70

Dørhåndtag sprittes dagligt Patientstole sprittes dagligt på sædet og stel aftørres med våd klud dagligt.

71

Bilag 2Holdbarheden for flergangsinstrumenter der er steriliseret kan vurderes ud fra tabellen:

Pakkemateriale PointFørste lag indpakningAutoklavepapir 40Autoklavepose 80Metalkasse 20Andet lag indpakning inden autoklavering, kun B-autoklaverAutoklavepose 100Ekstra beskyttelse, straks efter autoklaveringTynd plastpose lukket med knude 100

OpbevaringLokaleBehandlingsrum 50Almindeligt depotrum 75Placering i lokaleÅbne hylder 0Lukkede skabe 100

HoldbarhedPoint Holdbarhedstid1-25 24 timer26-50 1 uge51-100 1 måned101-200 2 måneder201-300 3 måneder301-400 6 måneder401-600 1 år601-750 2 år

72

DokumentnavnLedelse og driftHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer4.2

Gældende fra dato1. marts 2018

Godkendt afAB

Revideres senest dato1. marts 2021

AnsvarligCD

Formål At sikre:

En entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling. Optimal udnyttelse af ressourcer. At der er mål for klinikkens udvikling. At der er en plan for kvalitetsovervågning.

FremgangsmådeDer udarbejdes en plan for udviklingen af klinikken 1 gang årligt.

Udviklingsplan og aftaler for 2018a. Organisering af arbejdet med DDKM

Der er nedsat en arbejdsgruppe bestående af læge XX og personale XX, som har ansvaret for DDKM og kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. De står for opdatering og undervisning inden for området, men løbende arbejdsopgaver uddelegeres til øvrige læger og personale.

Opdatering sker ved, at de to ansvarlige læser udsendt materiale og deltager i møder/kurser udbudt af Regionen, relateret til DDKM. Herefter underviser de resten af personale og læger i praksis i forbindelse med fastlagte personalemøder.

Alle, læger og personale, deltager i udarbejdelse af instrukser og retningslinjer. Det gælder både ift. akkreditering, men også klinikkens øvrige instrukser. Fordelingen aftales løbende på husmøderne.

Alle læger læser og godkender nye retningslinjer igennem og drøfter ved I/S-møder/Lægemøder, om de opfylder passende faglige standarder bedømt ud fra DDKM, DSAM’s vejledninger, Lægehåndbogen mm.

b. Ansvars- og opgavefordeling Alle ledelsesmæssige og administrative opgaver er fordelt mellem de faste

læger, mens ansvar for F.eks. laboratorium, vacciner, kvalitetssikring og faglige områder som fx diabetes, uriner mm. også er fordelt mellem øvrige personaler (Bilag 1).

Lægehuset har udarbejdet flere interne instrukser (F.eks. DM, BT, urinens vej), derudover anvendes forløbsbeskrivelser og lægehåndbogen på sundhed.dk,

73

samt DSAM`s vejledninger til faglig støtte og vejledning. Der er kontinuerlig supervision og sparring, både fast i kalenderen og ad hoc, for alle medarbejdere.

c. Kvalitetsovervågning DDKM inkl. patienttilfredshedsundersøgelse: XX og XX er tovholdere – se

nedenfor (Datafangst) Parakliniske undersøgelser inkl. diverse laboratorieudstyr (mikroskop og

analyseapparatur til blodprøver): Ansvarlig sygeplejerske XX sørger for kalibrering med samarbejde fra laboratoriet (LKO)

Hygiejne inkl. autoklave: XX Medicinskab, køleskab, vacciner, lægetasker, akut taske, maske, iltapparat og

defibrillator tjekkes jævnligt af XX Tympanometer og doptone: XX Information v. hjemmeside, fladskærm venteværelse og praksisdeklaration: XX Journal-/forløbsgennemgang (èn gang årligt ses 20 tilfældige journaler igennem,

heraf minimum 5 journaler fra patienter med kroniske sygdom): XX

Vedr. konkrete tidspunkter og hyppighed af kvalitetsovervågning: se mødereferater, årshjul (Bilag 2) og logskemaer.

d. UdviklingsmålVed udarbejdelse af nye mål tages hensyn til, om kvalitetsovervågningen har vist kvalitetsproblemer. De forskellige tiltag evalueres ved 4 årlige møder, for at se, om de har haft den ønskede effekt.

Mangler en fast lægekapacitet og søger fortsat efter en ny kompagnon. Indtil videre har vi en lægevikar og to uddannelseslæger.

Implementering af DDKM, som en fælles proces for hele klinikken Opsøgende hjemmebesøg skal i gang igen. Plan er lagt, og tovholder er XX og

XX Opfølgende sygebesøg skal startes op. Plan er lagt, og tovholder er XX og XX Sygeplejerske XX vil i foråret 2018 blive oplært i Cervix-cytologisk undersøgelse

(smear), med det formål at aflaste lægerne, og nedbringe ventetid på konsultationstider hos lægerne. Der vil blive lavet en konkret plan for oplæring og supervision

Patientoplevet kvalitet: Der tilføres og investeres i SMS-notifikation, når systemet fra udbyder er velkørende, formentlig om 2-3 måneder.

Investeringer: Ingen, udover anførte ovenfor.

Møder

Alle møder er med fast struktur og skabelon (dagsorden, mødeleder, referat):

I/S-møder/Lægemøder:

74

o Afholdes månedligt (minus juli), 1,5 time. o Herudover afholdes kort lægemøde hver onsdag 1⁄2 time. o En læge har ansvar for at udarbejde dagsorden og referat.

Personalemøder/husmøder:o Afholdes månedligt (minus juli), 1,5 time.o Herudover afholdes mini-personalemøde månedligt 1 time. o En sekretær har ansvaret for at udarbejde dagsorden og referat.

Visionsweekend:o Afholdes en gang årligt for lederne.

Mødedatoer for de forskellige møder skrives på årskalenderen. Årskalenderen skaber overblik over vores planlagte indsatser inkl. DDKM, hænger i frokoststuen, og tjekkes ved hvert møde.

Vidensdeling og faste punkter på møder

Faste punkter på personalemøde: UTH, nyt fra apotek og FMK. Ugentlig onsdagsundervisning for hele klinikken: Går på skift mellem faste

læger, uddannelseslæger og personale, hvis de f.eks. har været på kursus. Ind imellem er der også̊ eksterne undervisere.

Referencer

75

Bilag 1: Eksempel på ansvarsområder i praksisOmråde Læge Medarbejder

Personale MUSKontrakter, tidsplanerFunktionsbeskrivelserKurser og undervisningGaver

Læger UddannelseslægerStuderendeVikarer

Lokaler ForsikringerAlarmerRengøringVedligeholdInventar, planterUdearealerLaboratoriumAkutrum/ skadestue

Drift LægemiddelforbrugUtensilierInstrumenter, apparaturAPVLægemødeansvarPersonalemødeansvarKontorartikler

Undervisning UddannelseslægerPersonale

IT HardwareSoftware-problemer, nyt

Kommunikation Praksisafd.-RegionKommune

Fagligt ansvar InstrukserKOLDMIHD/ BTOsteoporoseDepression

Økonomi Bogføring/ kassebogRevisor-regnskabLønGavekasse

76

Bilag 2: Eksempel på årskalenderJanuar Februar Marts April

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag MUS-samtaler

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 2. kvartals arbejdsplan for læger

Personalemøde 4. onsdag

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag Gennemgang af

årsregnskab ved revisormøde

Fastsættelse af goodwill

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag

Maj Juni Juli August

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 3. kvartals arbejdsplan for læger

Personalemøde 4. onsdag

På skift med overboerne holdes Kristi Himmelfarts ferie (Vi passer ulige år)

Sekretærmøde 2. onsdag, herunder planlægges efterårsferie

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag Sommerudflugt/fest

for hele klinikken med familie 1. lørdag i med mindre det falder i pinsen, da 2. lørdag

Sommerferie afholdes

IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 4. kvartals arbejdsplan for læger

Personalemøde 4. onsdag

September Oktober November December

Sekretærmøde 2. onsdag, herunder planlægges juleferie og vinterferie

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag APV Visionsweekend for

læger 3. weekend

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag Julefrokostudvalg

laves til personalemøde

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 1. Kvartals arbejdsplan for læger

Personalemøde 4. onsdag

Sekretærmøde 2. onsdag

IS-møde 3. onsdag Personalemøde 4.

onsdag Julefrokost 1. fredag Oprydning i kælder

og de ”døde” Julehygge med

personale + familier, variabel dag afhængig af hvordan julen falder

Sommerferieplan for læger og personale planlægges

DokumentnavnAnsættelse, introduktion og kompetenceudviklingHvem gælder dokumentet forHele klinikken/lægehuset

Standard nummer4.3

Gældende fra dato Godkendt af Revideres senest Ansvarlig

77

1. marts 2018AB dato

1. marts 2021 CD

Formål At personale og uddannelseslæger bliver grundigt introduceret, så de føler sig

orienteret om lægehusets organisation, er fagligt kvalificerede og er kompetente i deres funktion.

At praksis er en attraktiv arbejdsplads og et attraktivt uddannelsessted.

FremgangsmådeNye medarbejdere

Der ansættes kun faguddannet personale. Gennemgået uddannelse verificeres ved eksamenspapirer i ansøgninger. Så vidt muligt undersøges referencer. Det samme vil gælde evt. ansatte læger.

Der tilsendes uddannelsesprogram med beskrivelse af klinikkens værdier, historie og arbejdsgang samt oplysning om tavshedspligt og overholdelse af etiske normer. Der afsættes en uge til et introduktionsprogram, som tilpasses den enkeltes behov. Der forefindes tjeklister for introduktion til klinikken (Bilag 1).

Der udleveres funktionsbeskrivelser for sekretærer og sygeplejersker med lister over alle opgaver og ansvarsområder (Bilag 2 og bilag 1 under standard 4.2). Ansvarsområder fremgår også af retningslinjen for standard 4.2.

For uddannelseslæger findes tjekliste over emner, der skal gennemgås under opholdet (Bilag 3). Det fremgår af logbog for uddannelseslæger, hvilke kompetencer der skal opnås, og sikres af tutorlæge.

Alle introduceres til brug af fraser, instrukser og nyttige internetsider som støttefunktion til konsultationer.

De fysiske og psykiske rammer og vilkår er vurderet og godkendt i APV.

Supervision Der er dagligt skemalagt en ½ times supervision til uddannelseslæger –

herudover ad hoc ved behov. Ved iværksættelse af nye funktioner/arbejdsgange, som involverer personale

laves aftale om supervision efter behov i opstartsfasen.

Instruktion Ved iværksættelse af nye funktioner/arbejdsgange, som involverer personale,

laves undervisning og skriftlig instruks (jfr. risikobaserede tilsyn): o Der skal udarbejdes en skriftlig instruks til medhjælpen, når denne

udfører lægeforbeholdt virksomhed i forbindelse med rammedelegation

78

til en defineret patientgruppe (f.eks. børnevaccinationer, rejsevaccinationer, FUS, øreskyl).

o Det skal udarbejdes en skriftlig instruks til sundhedsfaglige opgaver, men som ikke er lægeforbeholdt virksomhed, såfremt at der er mere end to madarbejdere som udfører opgave (f.eks. visitation og urinprøver).

Instruktion i opgaver gøres ved introduktion af nye medarbejdere samt ved behov for genopfriskning.

Instruktion i laboratoriefunktion kan evt. suppleres med ophold på Klinisk Kemisk afdeling og Mikrobiologisk afdeling.

Uddannelse og instruktion af sygeplejersker kan ske via ophold på sygehusambulatoriet eller hos speciallæger.

Ved ønske om uddelegering af nye opgaver, sikres instruktion og opfølgning herpå ved ansvarshavende læge.

Det påhviler alle at sige fra overfor opgaver, de ikke mener sig kompetente til at udføre.

Kompetenceudvikling Der tages løbende stilling til kursusønsker, ved årlige MU-Samtaler og ved

generel opfølgning på udført arbejde. Ved månedlige personalemøder tilstræbes vidensdeling fra sidste kursusdeltagelse, undervisning ved uddannelseslæger og læger. Program planlægges af NN.

Det er den enkelte læges eget ansvar at holde sig fagligt opdateret, fx ved at deltage i kurser. Der bevilges fri med løn til 6 kursusdage årligt.

79

Referencer

Bilag 1: Eksempel på tjekliste nyt personaleNoget gennemgås første dag, og resten tages løbende de næste uger.

1. Rundvisning. Åbning af praksis, nøgle, alarm m. kode, telefonsvarer, opstart EDB. Lukning af praksis, telefonsvarer ændres til vagt, tjekke edifact er afsendt og står åben, mobil til opladning, pengekasse låst inde og depot låst.

2. Gennemgang af ansættelsesforhold, udlevering af ansættelseskontrakt, funktionsbeskrivelse for personalegrupper, underskrive kontrakt inkl. tavshedspligt, oplysninger til lønudbetaling, medarbejder NEM-ID.

3. Information om dagsprogram, telefonsystem, modtagelse og registrering af patienter, kortlæser, information om undersøgelser, patientens forløb i lægehuset. Pauser og frokost.

4. Telefontid læger 8-9, nogle fri-morgener, akutte børn modtages. Ptt, der ringer inden 12 kan tilbydes tilbageringning, hvis vigtigt, ellers henvises til næste dags telefontid. Anmodninger om besøg meddeles aktuelle læge mundtligt og snarest, ligesom oplysning om andre akutte tilstande.

5. Introduktion til EDB-system. Quick-guide udleveres. Booking af tider.6. E-korrespondance og FMK. Info medicinbestilling.7. Håndtering af regninger, bogføring og pengekasse.8. Gennemgang af skabe, kontorvarer, utensilier, pjecer og devises9. Gennemgang af pjecer, andet patientmateriale, mapper på PC 10.Gennemgang af depot og arkiv. 11.Gennemgang af laboratorium, lægerum og akut-rum.12.Laboratorium, demonstration af:

80

a. Apparatur: Ex. Hgb, BS, INR, CRP, SR, varmeskab og auto-clave.b. Urinundersøgelser: Stix x2, forsendelse, D+R opsætning og aflæsning,

alb/crea, chlamydia/GKc. Blodprøvetagning og introduktion til web-req. og ”pakker”. Forsendelse.d. Instruktion omkring andre prøver: Aff f blod, HP, calprotectin, børneorme. Strep A, podninger, forsendelse af prøver til patologisk.f. Vitalograf, bregning og indskrivning af datag. EKG apparath. Rengøring, desinfektion og sterilisering af flergangsinstrumenter

13.Demonstration af akutkasse, hjertestop instruks og Rubens ballon, sug og ilt.14.Gennemgang af standardforløb for gravide, børn, kronikere til årskontroller,

helbredscheck, rygestop osv.15.Introduktion til lægehusets instrukser/retningslinjer/procedurer (Ex. Hygiejne,

visitering, receptfornyelse).16.Gennemgang af vaccinationsstatus. Evt. starte vacc. serie op/ serologisk prøve

tages.17.Besøg på Klinisk Kemisk og Mikrobiologisk afd. for oplæring18.Basalt genoplivningskursus aftales, Falck 19.Introduktion til diagnosekodning20.Introduktion til Sundhed.dk og lægehusets hjemmeside.21.Introduktion til fraser og attester.

81

Bilag 2: Eksempel på funktionsbeskrivelser

Skrankefunktion bemandes kl. 8.00-16.00

Modtage ptt. med et smil. Visitere ud til andet personale Telefonbetjening Taxabestilling Tidsbestilling tlf., mail og fremmødte Medicinbestilling, tlf., mail, fax og fremmødte. Post åbnes og fordeles Udskrive web-req til smear mv. Udlevere attester til patientudfyldelse ved ankomst Modtage BT apparater give tider til opfølgning Modtage andre prøver, F.eks. urinprøver, og få dem videre til lab. Rengøre efter ptt, (opkast, andet) Sørge for sikkerhedskopiering Sørge for afsendelse af recepter Pakke de sidste prøver efter kl. 15. Gøre kaffemaskiner rene og tjekke ovenpå Rydde op i venteværelse Penge lukkes inde Telefonsvarer Pauser; ca. 15 min. ca. kl. 10, ½ time i tiden kl. 12-13 Overlappe med lab. funktionen

Kontorfunktion ca. kl. 7.45‐12

Instrumenter på plads Opfyldning af alt hos læger og sygeplejersker, undt. sårmaterialer, medicin og

vacc. Tænde kaffemaskiner og servere kaffe for alle

82

Telefonbetjening Skrivearbejde, evt. ovenpå Post, åbning, fordeling, stillingtagen og daglig post cirkuleres Scanning af papirer Besvare mails, fax og KM Rekvirere svar, UK, journaler, arrangere kræftpakkeundersøgelser Evt. kontakt til EDB firmaer, andre firmaer, elektriker o.l. Bestilling af alle materialer ved Abena o.l., Kontor Syd, andre Godkende epikriser fra vagtlæge, rtg. og booking. NB særlige oplysninger

videregives Gøre rent efter ptt (opkast el.lign.) Udskriv web-req. Ekspedere attester Tømme opvaskemaskine ovenpå Sætte service frem til kaffe/ frokost Varetage sine særlige funktioner Kaffepause ca. 15 min ca. kl 10

Laboratoriefunktion kl. 8.00‐14.45

Inkluderer også at se på akutte ptt 10.45‐12 ca. Tage blodprøver, skrive web-req., behandle den og pakke Undersøgelser: Hgb, BS, Crp Urin stix, HCG, D+R og mik. Gøres straks og ryddes væk Udlevere og instruere i hjemmeblodtryk Udlevere og instruere i væskeskema Udlevere prøveglas og instruere i prøvetagning Tage ormeaftryk Øreskylning

83

Vortebehandling Antabusbehandling Vægtkontrol Svangre undersøgelser, blodprøver, udlevere papirer og informere om folinsyre

og lave svangrepapirer Være opmærksom på opfyldning i lab og give besked til kontorfunktion Indsamle og rengøre instrumenter fra konsultationslokaler, pakke og

autoklavere Rengør køleskabe x1 mdl. EKG ved fravær af sygeplejerske Influenzavaccinere i oktober Varetage sine særlige funktioner ved skemahuller Pauser; ca. 15 min. ca. kl. 10, ½ time i tiden kl. 12-13 Passe skranken i denne funktions fravær i middagspausen

Sygeplejerske kl. 8.00‐16.00 (dog fredag kl. 8.00‐12.00)

Selvstændige konsultationer, der afsluttes DM 3 måneders kontroller, dels egne, dels vores efter ændringer BT 3-6 mdrs. Kontroller, dels egne, dels vores efter ændringer Kolesterol kontroller KOL kontroller Rygestop Selvstændige konsultationer, der afsluttes EKG akut og elektivt Døgn BT måling INR måling og kontrol/ behandling Vitalografi Tympanometri Glucosebelastning Sår– og vortebehandling Dopplerundersøgelse KAD ved kons. og besøg Vaccinationer, børn og udland Godkende labtal, smear og patologisvar Suturfjernelse, gipsfjernelse Særlige opgaver passes ind i pausen kl. 12-13 eller ved udeblivelse En halv time om formiddagen til godkendelse og tlf. Pauser: ca. 15 min. ca. kl. 10, ½ time i tiden kl. 12-13

84

Bilag 3: Eksempel på tjekliste til uddannelseslægerLægehus værdier og visionerXMOFMKKodningHenvisningerRegningerWebreqSamarbejdspartnere, se henvisningsliste, telefonlisteMedicin, basisliste, apotek, uddelegering, dosisdispenseringFraserForløb: DM II, KOL, Hypertension, IHD, Depr, HelbredstjekRegnskaber§ 93OverenskomstLedelseITRegionen som samarbejdspartner, teams, praksisafdelingDGE grupper/ efteruddannelseKommunesamarbejdePraksiskonsulent-ordningenSupervision og samtaleterapiKommunale lægelaugBørneundersøgelsesprogram-vaccSvangre omsorg i praksisSmear-programScreening for mamma cancer, colon-cancerProjekter i praksis, eksemplerAttester, typerSygemeldingerDatafangst OrdipraxAkkrediteringsstandarder

85