Baş-Boyun Kanserlerinde

Organ Koruyucu Yaklaşım

RADYOTERAPİ

Dr. Fadime AkmanDEÜTF Radyasyon Onkolojisi AD

UKK 2011-Antalya

Baş Boyun Kanserleri Tedavisi?

• Birincil amaç: Kür sağlamak

• İkincil amaç: Uygun durumda fonksiyon koruma

Baş Boyun Kanserleri Tedavisi?

Organ koruma:• Sadece anatomik yapıları korumak değil!

• Solunum• Yutma• Konuşma fonksiyonlarını korumaktır!

Organ koruma?Erken evre:

• Fonksiyon koruyucu cerrahiler

• Radyoterapi

Yerel / bölgesel ileri evre:

• Fonksiyon koruyucu cerrahiler

• Tek başına radyoterapi (konvansiyonel/farklı fraksiyon)

• İndüksiyon kemoterapisi+Radyoterapi

• Eş zamanlı kemoradyoterapi

• Larenks, hipofarenks, orofarenks ve oral kavite kanserleri

Larenks kanseri: Radyoterapi

T1 Glottik

Referans Hasta sayısı

RT ile lokal

kontrol (%)

Cerrahi Kurtarma

(%)

Kurtarma sonrası

lokal kontrol

(%)

Larenks korunma

(%)

Fletcher 1980 332 89 86 98 -

Harwood 1982 571 86 75 95 -

Mittal 1983 177 83 77 96 90

Amormarm 1985 86 92 86 99 92

Mendelhall 2001 184 93 58 97 95

Wang 1983 723 90 78 97 95

Johansen 1990 358 83 73 94 91

Le 1997 315 83 79 97 89

Lee 2002 85 81 50 91 -

Otolarygol Clin North Am 2005; 38(1):1-9

Larenks kanseri: Radyoterapi T2 Glottik

Referans Hasta sayısı

RT ile lokal

kontrol (%)

Cerrahi Kurtarma

(%)

Kurtarma sonrası

lokal kontrol

(%)

Larenks korunma

(%)

Fletcher 1980 175 74 50 79 -

Harwood 1982 316 68 50 84 -

Van der Bogaert 1983

61 68 50 94 -

Amormarm 1985 34 88 77 94 88

Mendelhall 2001 120 75 80 95 80

Karim 1987 156 81 65 86 71

Wang 1983 173 69 74 94 74

Howell-Burke 1990 114 68 74 92 72

Le 1997 83 67 - - -

Otolarygol Clin North Am 2005; 38(1):1-9

T1-2 Supraglottik Karsinom:Radyoterapi

Referans Hasta sayısı

Lokal kontrol (%)

Bölgesel kontrol (%)

Kurtarma sonrası tümör kontrol oranı (%)

Larenks korunma oranı (%)

Sağkalım

Goepfert ve ark1975

147 T1 88T2 81

90 T1 96T2 97

T1 89T2 77

T1 %100T2 %80

1975

Weems ve ark1987

39 T1 97T2 81

T1 90T2 76

T1 100T2 76

T1 94T2 84

T1 %100T2 %100(Hastalığa özgü)

Nakfoor ve ark 1998

18 T1 96T2 86

T1 85T2 93

T1 96T2 93

T1 96T2 80

T1 %78T2 %82(Hastalığa özgü)

Tumors of the larynx. Patel SN ve ark, Principles and Practice of Head and Neck Oncology : 295

Erken Evre Larenks Karsinomu: Radyoterapi “DEBBKG Deneyimi”

EVRE N144

5 yıllıkyerel bölgesel

kontrol

5 yıllıkhastalığa özgü

sağkalım

5 yıllıkses

koruma

Tis 32 76 95 97Tis 32 76 95 97

T1 86 93 96 97

T2 26 79 94 89

Türk Onkoloji Dergisi 2006;21(3):143-150.

Radikal Radyoterapi

Supraglottik: T3-4

*5 yıllık SK

Dias LF ve ark; ORL, 2005; 67:311

Radikal RT

Glottik: T3

Farklı fraksiyon RT?• Hiperfraksiyone RT MGH/ Wang/1997 • Non-randomize

Hiperfraksiyone Konvansiyonel

Yerleşim yeri evre n 5 yıllık yerel kontrol %

n 5 yıllık yerel kontrol %

Supraglottik T2T3T4

12613618

837184

854729

615640

Glottik T2aT2bT3

766141

837267

693124

706742

Farklı fraksiyon RT?

Akselere fraksiyonasyon, (2Gy/F, 6F/hf)

DAHANCA 6-7, randomize

• Baş-boyun kanserleri: 1476

• Yerel-Bölgesel kontrol oranları: %70 / 60

• Larenks kanseri, ses koruma: %80 / 68

• Hastalıksız sağkalım: %73 / 66

• Sağkalım farkı yok, akut toksisite akselere

grupta fazla, geç toksisite farkı yokOvergard J ve ark, Lancet 2003;362:933

Farklı fraksiyon RT?

CHART, Baş-boyun, randomize, 54 Gy/12 gün

• Erken yan etkiler akselere grupta fazla, geç yan

etki farkı yok.

• Hastalıksız sağkalım farkı tüm grupta yok• Hastalıksız sağkalım farkı tüm grupta yok

• Sadece Larenks kanserlerinde anlamlı fark:

– T3: (n=139) %70 / 47

– T4: (n=43) %78 / 38

Dische S ve ark. Radiot Oncol 1997;44:123

Organ koruma: Kemoterapi+Radyoterapi

Cerrahi+RT

KT+RT

KT Yanıt oranı

%31 tam, %54 PY

VALSG: n=332,

Randomize

Rezektabl T3-4 larenks

kanserlerioranı %54 PY

3 yıllık sağkalım

%56 %53

Larenks koruma

%62

İnd KT(CF)+RT

Prediktif faktörler:

Ilımlı ileri evre

Boyun (-) hastalık

KT yanıtı

Wolf GT ve ark. N Engl J Med 1991;324: 1685

RTOG 91-11

• N=547, 517 değerlendirilmiş• Faz III

Kemoterapi Radyoterapi 2 yıllık larenjektomi

%

Yerel bölgesel kontrol (2 yıl)

%

I.Kol, n=173 Neoadjuvan 3 kür C,5-FU

Yanıt+, 70 Gy/35Fr

25* %61

II.Kol, n=172 Eş zamanlı 1,22,43 C

70 Gy/35 Fr 12* %78

III.Kol, n=172 - 70 Gy/35 Fr 28* %56P<0.01

Forastiere AA ve ark. N Engl J Med 2003;349:2091

RTOG 91-11

• N=10 toksisite nedeniyle ölüm,• Sağkalım farkı yok, Eş zamanlı kemoradyoterapi fonksiyonel

larenks, yerel kontrol oranları daha iyi

Akut D 4-5 YE

Geç D 4-5 YE %

5 yıllıkSağkalım

%

5 yıllık larenks

koruma %%

I.Kol, n=173 %31 9 59 71*

II.Kol, n=172 %21 8 55 84*

III.Kol, n=172

%5P<0.0001

10 54 66*

Forastiere AA ve ark. N Engl J Med 2003;349:2091-2098Forastiere AA ve ark, Proc Am Soc Clin Oncol 2006;24;284s

TPF PF

106 99

LK:82 TL: 18

DiğerDiğer

TL: 33

LK: 55

TAX GORTEC 2000–01:

LK:82 TL: 18

LK + Normal Fonksiyon: 67

LK + Non-fonksiyone: 3

TL: 12

Larenks Korunması Oranı: 67/106= % 63.2

LK: 55

LK + Normal Fonksiyon: 41

LK + Non-fonksiyone: 4

TL: 10

Larenks Korunması Oranı: 41/99= % 41.4

Log-rank p = 0.036

TAX 324

www.thelancet.com/oncology Vol 12 February 2011

Ciddi geç yan etki

TAX 324, neoadjuvan KTRTOG, KKKRT

www.thelancet.com/oncology Vol 12 February 2011

Budach VThe Oncologist 2010;15(suppl 3):13–18

Machtay M,J Clin Oncol 26:3582-3589.2008

Yaşam Kalitesi

VALSG, yaşayan 46 hastada (25 cerrahi,21 KTRT)

• KTRT grubunda ağrı, iyi hissetme duygusu ve depresyon açısından daha iyi skor,depresyon açısından daha iyi skor,

• Yaşam kalitesi skoru ile konuşma fonksiyonu arasında korelasyon yok!

• Larenjektomili hastada ses rehabilitasyonu!

Terrel JE ve ark Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:964

Yaşam Kalitesi

Michigan U; n=97, 1 kür CF, yanıt %50’den fazla ise eş zamanlı KTRT, az ise erken cerrahi

• V-RQOL ve PSS-HN ölçümleri en az 8 aylık izlemi olan 56 hastada yapılmışizlemi olan 56 hastada yapılmış

• İntakt larenksi olanların V-RQOL skorları daha yüksek

• Sosyal emosyonal, fiziksel işlev durum puanları daha iyi

Fung K ve ark Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1395

Yaşam Kalitesi

• Çok değişkenli analizde yüksek V-RQOL için:– düşük T evresi, – organ koruma– tedaviden sonra geçen süre anlamlı

• Anlaşılır konuşma KTRT grubunda daha iyi• Yutma fonksiyonunda fark yok

Fung K ve ark Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1395

Radyoterapi + Hedeflenmiş Tedavi

Yerel ileri Baş-boyun kanserlerinde Cetuximab+RT / RT

• N: 211 / 213• Hedeflenmiş tedavi kolunda yan etki artışı

olmadan yerel bölgesel kontrol avantajı var

Alt grup analizi: • Larenks ve hipofarenks kanserlerinde;• 2 yıllık (% 92/83) • 3 yıllık (% 88/80) organ koruma oranında

anlamlı artış saptanıyor

Bonner JA ve ark, NEJM, 2006; 354: 567-78Bonner J ve ark, ASCO 2005

KKTRT ?TPF+RT ?Cetuximab+RT ?

Faz II: TREMPLİN

Lefebvre JL, et all phase II TREMPLIN study [abstract 6010]. J Clin Oncol 2009;27(suppl15):303s.

Yerel ileri evre larenks kanserleri: organ koruma için hasta seçimi

• Tümör özellikleri (Küçük volüm, Rezektabl hastalık: T3-T4)

• Hastanın klinik özellikleri • Görüntülemede özellikler• Tümörün biyolojisi

Supraglottik larenks kanserleri

RT için uygun olmayan hastalar:• T4 hastalık• BT’de büyük volümlü, kord fiksasyonu ve havayolu

kompresyonu olan T3 hastalar

RT için olumlu prognostik özellikler:RT için olumlu prognostik özellikler:• T3 hastalık:

– Sınırlı preepiglottik tutulum(<%25)– Vokal kord fiksasyonu olmaksızın piriform sinus

medial duvar tutulumu– Ekzofitik lezyonlar (<6cm3)– Boyun metastazı (-)

Mendelhall ve ark Otolaryngol Clin North Am 1997;30:145Dias LF ve ark; ORL, 2005; 67:311

Glottik larenks kanserleri

• Primer radyoterapiye uygun olgular:– Tek taraflı tutulum, – Ekzofitik lezyonlar, – Havayolu obstrüksiyonu olmayan

• Primer radyoterapiye uygun olmayan olgular:– Bilateral tutulum, – Kıkırdak tutulumu– Boyun yumuşak doku uzanımı

Mendelhall ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:725

Boyun (+) hastalar?

Larenkste erken hastalık, ılımlı boyun (N1-2a):

• Organ koruyucu cerrahi seçilebilir• Postop RT beklenmedik postop bulgularda: • Postop RT beklenmedik postop bulgularda:

– Cerrahi sınır(+)*– Multipl lenf nodu tutulumu– Ekstrakapsüler tutulum

*Cerrahi teknik ve Radyoterapi dozuna dikkat!

Boyun (+) hastalar?

Larenkste erken hastalık, ileri boyun (N2b-3):

• Primer RT, boyun kurtarma cerrahisi• Parsiyel cerrahi, adjuvan RT• Parsiyel cerrahi, adjuvan RT• Postop RT’de primer alan dozları yan

etkileri arttırabilir.• Cerrahi sınır (+)’liğinden kaçın!

Hangi tedaviyi seçelim?

Corvo R Radioth Oncol 2007(85):156

Orofarenks kanserleri: IMRT

Orofarenks kanseri: YART

Larenks koruyucu tedaviler: Sonuç

Seçilmiş hastalarda:• Parsiyel cerrahiler• Radikal RT (tek başına veya KT ile)• Eş zamanlı KTRT bugün için en etkin• Eş zamanlı KTRT bugün için en etkin• Ancak

– Hedeflenmiş tedaviler– Yeni neoadjuvan KT uygulamaları– Farklı fraksiyonasyon / 3KRT / IMRT

unutulmamalı

Multidisipliner, her hasta ve tümörün bireysel özelliklerine göre tedavi seçimi!!

Amaç: – Tümörsüz, – Beslenme tübsüz – Trakeotomisiz bir yaşam sağlamak