BAB III Pengkajian 1. a. - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/110/jtptunimus-gdl-herrysetia... · ... Febris Convulsif (Kejang Demam) ... Imunisasi polio pada usia

37

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, tanggal 22 Februari

2010 di ruang Baitul Athfal RSI Sultan Agung, Semarang.

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama klien : An. A

Umur : 2,5 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Genuk-Semarang.

Pendidikan : belum sekolah

Pekerjaan : belum bekerja

Agama : Islam

Masuk Rs : tanggal 21 Februari 2010

Nomor RM ` : 111 53 11

Diagnosa mesdis : Febris Convulsif (Kejang Demam)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Usia : 30 tahun

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan : SMA

38

Alamat : Genuk-Semarang

Hubungan dengan klien : ayah

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Keluhan utama klien saat ini adalah panas tinggi.

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Orang tua klien mengatakan anaknya demam tinggi sejak 3 hari

yang lalu (380 C) disertai kejang, kemudian dibawa ke Puskesmas dan

dirawat inap selama 3 hari, sempat kejang 2 kali salama perawatan. Dari

Puskesmas klien dirujuk ke RSI Sultan Agung sejak kemarin. Klien masih

panas tetapi sudah tidak terjadi kejang lagi.

c. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Orang tua klien mengatakan klien pernah kejang pada usia 1,5

tahun dan terjadi hanya sekali. Pada waktu itu klien panas tinggi, kemudian

kejang. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

Keterangan :

39

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : meninggal

: klien

Klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, anggota keluarga

sebelumnya tidak ada yang memiliki riwayat kejang demam. Orang tua

klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi,

asma, maupun Diabetes Melitus (DM).

e. Riwayat Imunisasi

An. A mendapat imunisasi BCG pada umur 1 bulan, DPT pada umur 2

bulan, 4 bulan dan 6 bulan. Imunisasi polio pada usia 3,5 dan 6 bulan.

Imunisasi hepatitis umur 1 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan. An. A mendapat

imunisasi campak pada umur 9 bulan.

3. Pola Fungsional

a. Nutrisi

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan perawat. An. A

mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhnya. Hal ini

dibuktikan dengan berubahnya pola pemenuhan nutrisinya, yaitu sebelum

sakit klien makan 3 kali sehari 1 porsi kecil secara mandiri, kadang disuapi.

Klien minum 5 – 6 gelas air putih dan susu. Berat badan klien sebelum

masuk rumah sakit adalah 17 kg. Sedangkan selama dirawat di rumah sakit,

klien makan makanan yang disiapkan oleh rumah sakit. Klien makan 3 kali

sehari dengan menu bubur nasi, lauk dan sayur lunak, hanya habis ¼ porsi

40

karena klien tidak suka bubur dan mengatakan mulutnya pahit, klien lebih

suka makan pisang. Berat badan klien saat ini adalah 16 kg, mengalami

penurunan 1 kg dari berat badan sebelum sakit.

b. Eliminasi

Pola eliminasi klien tidak mengalami gangguan baik sebelum

dirawat maupun sesudah dirawat di rumah sakit. Sebelum dirawat di rumah

sakit klien dapat BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek berbentuk,

warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri. Biasanya klien BAK dengan

frekuensi 5 – 7 kali sehari dengan warna kuning, jernih, bau khas, dan tidak

ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit, klien BAB tetap 1-2 kali sehari,

konsistensi lembek, warna, kuning, dan tidak disertai rasa nyeri. Klien BAK

dengan frekuensi normal, 7-8 kali sehari, jernih, warna kuning, bau khas, dan

tidak ada keluhan lain.

c. Istirahat dan tidur

Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum sakit,

klien biasanya tidur 11 jam sehari, 2 jam pada siang hari dan 9 jam pada

malam hari. Sedangkan setelah sakit, klien menjadi mudah terbangun pada

malam hari. Anak tetap tidur selama 2 jam pada siang hari, sedangkan hanya

6-7 jam di malam hari.

d. Aktivitas dan latihan

Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum sakit

klien adalah anak yang ceria, punya banyak teman dan tidak mudah

menangis. Selama dirawat di rumah sakit, ibu klien mengatakan anak hanya

41

mau tiduran saja karena badannya lemas dan takut saat perawat mau dating

menyuntik.

e. Spiritual (nilai keyakinan)

Orang tua klien beragama Islam, klien dibiasakan berdoa sebelum

melakukan dan sesudah melakukan sesuatu. Klien mengatakan berdoa pada

Allah agar bisa cepat sembuh dan bisa pulang.

f. Hubungan sosial

Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki hubungan

sosial yang baik. Klien tinggal bersama orang tua dan kakaknya. Ibu

mengatakan anaknya suka bermain dengan teman-temannya dan selalu ceria.

Anak juga akrab dengan kakkanya dan sayang pada kedua orang tuanya.

g. Seksual dan reproduksi

Saat dikaji tidak ditemukan adanya kelainan pada organ reproduksi.

h. Kopping terhadap stres

Pengambilan keputusan klien dilakukan oleh ayahnya karena klien

masih kecil dan belum mampu mengambil keputusan sendiri.

4. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan fisik

1) Tingkat kesadaran : composmentis

2) Keadaan umum : lemah

3) Tanda-tanda vital : nadi : 125x per menit, suhu : 380 C, RR: 30 x per

menit).

42

4) Pengukuran antropometri

a. TB : 83 cm

b. BB : sebelum sakit : 17 kg

Sesudah sakit : 16 kg

c. Lila : 13 cm

5) Pemeriksaan head to toe

a) Kepala : berbentuk mesocefal, rambut hitam lurus, kulit

kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi.

b) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. Konjungtiva anemis, pupil

isokhor, ada reflek cahaya.

c) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih,

tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.

d) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada

serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.

e) Mulut : simetris, bibir kering. Kulit klien berwarna putih,

turgor baik.

f) Dada : melalui inspeksi dada terlihat simetris, tidak ada

lesi, tidak ada restriksi (tarikan dinding dada). Dengan palpasi, taktil

ferrmitus kanan dan kiri simetris. Saat diperkusi paru-paru sonor,

jantung pekak, dan tidak ada suara tambahan saat diauskultasi.

g) Abdomen : melalui inspeksi perut tampak datar, tidak ada

distensi (tarikan atau kaku perut), tidak ada pembesaran. Dengan

43

palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. Perkusi suara

tymphani dan terdengan suara bising usus saat diauskultasi.

h) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara

normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien terpasang infuse

2A ½ 10 tetes per menit (makro).

i) Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki

klien dapat digerakkan secara normal.

5. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Februari 2010:

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Salmonella Typhii O Negatif Negatif

Salmonella Typhii AO Negatif Negatif

Salmonella Typhii BO Negatif Negatif

Salmonella Typhii CO Negatif Negatif

Salmonella Typhii H Negatif Negatif

Salmonella para typhii AH Negatif Negatif

Salmonella para typhii BH Negatif Negatif

Salmonella para typhii CH Negatif Negatif

Leukosit 5, 33 x 103 / µL 4,5 – 11,0 x 103 / µL

Haemoglobin 12, 8 gr/dL

L = 14 – 18 gr/dL

P = 12 - 16 gr/dL

Hematokrit 38, 1 % L = 40 -54 %

P = 38 – 47 %

Trombosit 372 x 103 / µL 150– 450 x 103 / µL

44

6. Terapi yang didapat klien : Infus 2 A ½ 10 tetes per menit (makro), injeksi

Fotarom 3x200 mg, injeksi ekstra fenobarbital 70 mg (IM), luminal 3x10 mg

(oral), isprinol 3x1 ½ ctl (sirup), Anafen 3x1 ctl (sirup), Thymicin F 3x¾ ctl

(sirup).

7. Diit : bubur.

B. Analisa Data

Hari /

Tanggal

Data Fokus

Problem

Etiologi

Senin, 22

Februari

2010

DS:

• Ibu klien mengatakan

mengatakan anaknya panas

DO:

• tubuh klien teraba hangat,

• hasil pengukuran tanda-tanda

vital klien yaitu nadi : 125x per

menit, suhu : 380 C, RR: 30 x

per menit)

• klien demam selama 3 hari dan

belum mengalami penurunan

suhu.

Kenaikan suhu

tubuh/hipertemi

Proses penyakit /

proses infeksi

Senin, 22

Februari

2010

DS:

• ibu klien mengatakan anaknya

tidak nafsu makan,

• klien mengatakan mulutnya

pahit dan malas makan.

DO:

Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

Intake makanan

tidak adekuat,

anoreksia

45

• hanya habis ¼ porsi karena

klien tidak suka, klien lebih

suka makan pisang

• klien tampak lemah dan pucat,

• konjungtiva tampak anemis,

• BB klien turun 1 kg. dari 17 kg

(sebelum sakit) menjadi 16 kg

(selama sakit).

Senin, 22

Februari

2010

DS:

• ibu klien mengatakan anak

hanya mau tiduran saja karena

badannya lemas.

• Klien mengatakan badanya

lemas dan sakit.

DO:

• klien tampak lemah, untuk

bangun dari tempat tidur klien

dibantu ibu, turun tempat tidur

dan ke kamar mandi digendong

oleh orang tuanya.

• Klien lebih banyak berbaring di

tempat tidur

Intoleransi

aktivitas Kelemahan fisik

46

C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada An.

A adalah:

1. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

2. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

D. Nurse Care Palne (NCP), Implementasi, dan Evaluasi

1. Nurse Care Palne (NCP)

Rencana tindakan keperawatan untuk An. A dengan diagnosa medis

DHF pada hari Senin tanggal 22 Februari 2010, antara lain:

a. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Diagnosa

Kep.

Tujuan dan KH Intervensi Rasional

Peningkatan

suhu tubuh;

Hipertermi

berhubungan

dengan proses

infeksi

setelah dilakukan

tindakan selama

2 x 24 jam suhu

tubuh klien

mengalamai

penurunan,

dengan kriteria

hasil klien:

• tidak

mengeluh

badannya

panas lagi

• ukur suhu tubuh klien

dan catat

perubahannya

(Observasi),

• berikan kompres

hangat (Nurse Care),

• untuk memonitor

perubahan suhu

pada klien

sehingga dapat

dijadikan dasar

pemberian

tindakan

keperawatan.

• membantu

perpindahan

panas dan

meningkatkan

47

• pengukuran

suhu tubuh

dengan

termometer,

suhu klien

turun menjadi

37 0 C.

• hasil

pengukuran

TTV normal

• Berikan posisi yang

nyaman.

• anjurkan klien banyak

minum air putih,

• Ajari orang tua klien

cara mengompres anak

yang benar

menggunakan air

hangat (Edukasi).

• bujuk klien agar mau

banyak istirahat

• anjurkan klien untuk

memakai pakaian yang

menyerap keringat,

epavorasi

melalui keringat

untuk

menurunkan

suhu tubuh klien.

• agar klien dapat

beristirahat

• untuk

meningkatkan

intake cairan

sehingga

menurunkan

viskositas cairan

dalam pembuluh

sehingga

membantu

menurunkan

suhu.

• untuk

meningkatkan

pengetahuan

keluarga dalam

merawat anak

panas.

• Member rasa

nyaman pada

klien

48

• Pemberian antipiretik;

Paracetamol 3 x 500

mg (per oral)

• untuk

menurunkan

suhu tubuh klien

(Kolaborasi)

b. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, anoreksia.

Diagnosa

Kep.


Perubahan

pola nutrisi;

kurang dari

kebutuhan

berhubungan

dengan

intake

makanan

tidak adekuat

sekunder

adanya

anoreksia

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 x 24

jam kebutuhan

nitrisi klien

terpenuhi secara

adekuat, dengan

kriteria hasil :

• nafsu makan

klien

membaik,

• tidak ada

tanda-tanda

anemia

(konjungtiva

tidak anemis,

klien tidak

lemah),

• timbang berat badan

klien setiap hari dan

catat perubahannya.

• anjurkan orang tua

klien untuk

memberikan makan

sedikit tapi sering.

• Sajikan makanan dalam

keadaan hangat,

• Bantu klien untuk

mempertahankan

kebersihan mulutnya

dengan oral hygiene

(gosok gigi),

• memntau

perubahan berata

badan

• bertujuan untuk

mengurangi rasa

mual dan

meningkatkan

nafsu makan

• mengurangi

mual dan

meningkatkan

nafsu makan

klien.

• untuk menjaga

mulut dan lidah

klien agar tetap

bersih dan segar

sehingga dapat

meningkatkan

49

• mengalami

peningkatan

berat badan

dalam batas

normal sesuai

usia

• Jelaskan menfaat

nutrisi pada keluarga

klien

• Tindakan kolaborasi

yang dapat dilakukan

adalah pemberian

vitamin C dan B

komplek,

nafsu makan

klien.

• agar klien

mengerti

pentingnya

nutrisi untuk

tubuh dan

keluarga mempu

memotivasi serta

member makan

klien sesuai

anjuran perawat

• untuk membantu

meningkatkan

nafsu makan

klien dan

memperbaiki

system immun

klien

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

Diagnosa

Kep.


Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

setelah dilakukan

tindakan selama

3 x 24 jam klien

mengalami

penurunan

intoleransi

aktivitas, dengan

• monitor tanda-tanda

vital, kaji keluhan

klien, kaji respon

pasien terhadap

aktivitas fisik

• rasionalnya

untuk

mengetahui

rentang atau

tingkat toleransi

klien terhadap

aktivitas sehari-

50

kriteria hasil :

• klien mau

berpartisipasi

dalam

aktivitas yang

diinginkan

atau

diperlukan,

keluarga

melapoorkan

peningkatan

toleransi

aktivitas yang

dapat diukur,

• klien

mengalami

penurunan

intoleransi

aktivitas,

seperti klien

dapat turun

dari tempat

tidur dan

berjalan ke

kemar mandi

secara mandiri

tanpa bantuan.

• Motivasi klien dan

keluarga untuk

membentu klien

berlatih menggerakkan

tubuhnya sesuai batas

kondisinya, seperti

bangun dari tempat

tidur sendiri, makan

sendiri, dan bermaiun

di atas tempat tidur

• Motivasi keluarga

untuk membantu

aktivitas klien, bujuk

klien untuk

penghematan enrgi dan

ajurkan untuk banyak

istirahat

hari sehingga

kita dapat

memotivasi klien

untuk melakukan

aktivitas atau

latihan harian

dengan sesuai.

• rasionalnya :

meningkatkan

kemampuan

aktivitas latihan

secara bertahap.

• rasionalnya agar

klien tetap dapat

beraktivitas

sesuai batas

kemampuan

geraknya.

Motivasi klien

untuk melakukan

perawatan diri

jika mampu

ditoleransi dan

berikan bantuan

sesuai kebutuhan

51

2. Implementasi Keperawatan

a. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Hari /

tanggal, jam

Implementasi Raspon Ttd

Senin ,22

Februari

2010

08.30

09,00

10.00

10.30

• Mengukur tanda-tanda

vital

• Menganjurkan klien

banyak minum air putih.

• Meberikan kompres

hangat

• memberi antipiretik

Paracetamol 3 x 500 mg

(per oral).

• S:-

• O :

TD: 120/70 mmHg, N :

90 x/mnt, S : 38 0 C, RR:

22 x per menit\

• S : ibu klien mengatakan

tahu pentingnya minum

air putih, mau minum

banyak air putih

• O : klien minum 5-6

gelas sehari.

• S: ibu klien mengatakan

anakny tampak lebih

nyaman setelah

dikompres,

• O :ekspresi klien lebih

relax.

• suhu klien 36,5 0 C.

Selasa,23

Februari

2010

• Mengukur suhu klien


52

10.10

10.15

• Meberikan kompres

hangat

anaknya panas lagi

• O : hasil pengukuran

suhu klien 37,50 C.


panas anaknya turun

setelah dikompres,

• O :ekspresi klien lebih

relax. Suhu 36,50C

b. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia.

Hari /

tanggal, jam


Senin ,22

februari

2010

09.20

10.10

12.30

• Menimbang BB klien

• Menganjurkan klien

makan sedikit tapi sering

• Memberikan diit sesuai

program (makan siang)


berat badan anaknya

turun 1 kg sejak sakit,

• O : hasil penimbangan

BB klien adalah 16 kg


anak suka mengemil

• O: klien mau makan

makanan kecil dan

pisang.

• S :ibu klien mengatakan

anaknya masih susah

53

makan

• O : klien mau makan

hanya ½ porsi

Selasa, 23

Februari

2010

10.20

11.00

12.30

• Menjelaskan pentingnya

nutrisi dan gizi yang

seimbang pada keluarga

• Menganjurkan ibu untuk

membantu klien

mempertahankan

kebersihan oral;

membantu menggosok

gigi

• Memberi diit dalam

keadaan hangat sesuai

kebutuhan


mengerti pentingnya gizi

yang seimbang untuk

mempercepat

penyembuhan dan klien

setuju untuk mencoba

menghabiskan porsi

makannnya

• O : keluarga kooperatif


anaknya susah disuruh

gosok gigi, harus dirayu

dulu

• O: klien mau gosok gigi,

ggi tampak bersih, ada

yang ompong

• S :klien mengatakan

mulutnya tidak terlalu

pahit lagi

• O : klien menghabiskan

¾ porsi makanan dari

rumah sakit

54

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

Hari /

tanggal, jam


Senin ,22

Februari

2010

09.30

10.30

• Membantu klien dari

bangun dari tempat tidur

dan mengajaknya

bermain diatas tempat

tidur

• Memotivasi keluarga

klien agar anak banyak

istirahat

• Klien mengatakan

senang bisa bermain

boneka di atas tempat

tidur bersama perawat.

• O: klien tampak senang

dan tidak rewel


anak biasa tidur siang

• O : anak tidur siang

selama 1 jam

Selasa, 23

Februari

2010

09.00

13.00

• Mengajak klien bermain

di atas tempat tidur

• Memotivasi keluarga

untuk sering membantu

An. A bangun dari

tempat tidur dan

beraktivitas secara

bertahap

• Memotivasi ibu klien

untuk membiarekan

anak istirahat yang

• O: klien senang dan

tampak bersemangat

• S : keluarga mengerti

dan setuju

• O : ibu klien membantu

anaknya untuk bangun

dan makan di atas

tempat tidur

• S : ibu mengatakan akan

menyuruh anak tidur

siang.

55

cukup

• O: ibu klien mengatur

posisi yang nyaman

untuk tidur anak.

3. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd

Senin ,22

Februari 2010

Jam 14.00

1. Peningkatan suhu

tubuh; Hipertermi

berhubungan dengan

proses infeksi.

2. Perubahan pola nutrisi;

kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan

intake makanan tidak

adekuat sekunder

adanya anoreksia


badan anaknya masih

panas


suhu tubuh klien 380 C

• A : belum teratasi

• P : lanjutkan intervensi

dalam bentuk monitor

perubahan suhu, TTV,

kompres hangat,

kolaborasi antipiretik

• S : klien mengataan

malas makan dan

mulutnya masih pahit

• O : klien mau makan

hanya ½ porsi, BB masih

tetap

• A : masalah belum

teratasi

• P : lanjutkan intervensi,

motivasi klien makan

lebih banyak, kolaborasi

tim gizi

56

3. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan

• S : klien mengatakan

badannya lemas

• O : klien tampak lemah,

untuk bangun dari tempat

tidur klien dibantu ibu,

turun tempat tidur dan ke

kamar mandi digendong

oleh orang tuanya.

• A : masalah belum

teratasi


dengan bantu ADL klien,

motivasi ibu klien untuk

memfasilitasi aktivitas

anak

Selasa ,23

Februari 2010

Jam 14.00

1. Peningkatan suhu

tubuh; Hipertermi

berhubungan dengan

proses infeksi.

2. Perubahan pola nutrisi;

kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan

intake makanan tidak

adekuat sekunder

adanya anoreksia


badan anaknya sudah

tidak panas


suhu tubuh klien 36,50 C

• A : masalah teratasi

• P : hentikan intervensi

• S : klien mengataan mau

makan dan mulutnya

tidak pahit setelah gosok

gigi

• O : klien mau makan ¾

porsi, BB masih tetap


sebagian

57

3. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan


motivasi klien makan

lebih banyak, kolaborasi

tim gizi

• S : klien mengatakan

badannya masih sedikit

lemas, tapi senang jika di

ajak bermain boneka

• O : klien tampak lebih

bersemangat, ke kamar

mandi masih digendong

oleh orang tuanya.


sebagian


dengan bantu ADL klien,

motivasi ibu klien untuk

memfasilitasi aktivitas

anak

Documents

BAB III Pengkajian 1. a. - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/110/jtptunimus-gdl-herrysetia... · ... Febris Convulsif (Kejang Demam) ... Imunisasi polio pada usia