BAB III LAPORAN KASUSrepository.poltekkes-kdi.ac.id/1499/4/BAB III.pdf · 2020. 8. 28. · LAPORAN KASUS No Register : 093290 Ruang : Perawatan Anak A. Pengkajian 1. Identitas Klien

23

BAB III

LAPORAN KASUS

No Register : 093290

Ruang : Perawatan Anak

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

1) Biodata

1) Nama / Nama Panggilan : An. H

2) Tempat Tanggal Lahir / Usia : Batu Atas,22 Juni 2015/4 thn

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : -

6) Alamat : Batulo

7) Tanggal Masuk : 14 Maret 2019

8) Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2019

9) Diagnosa Medis : Diare

2. Identitas Orang Tua

a. Ayah

1) Nama / Nama Panggilan : Tn. R

2) Usia : 37 Tahun

24

3) Pendidikan : SD

4) Pekerjaan : Jualan

5) Agama : Islam

6) Alamat : Batulo

b. Ibu

1) Nama / Nama Panggilan : Ny. S

2) Usia : 33 Tahun

3) Pendidikan : SMA

4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

5) Agama : Islam

6) Alamat : Batulo

3. Keluhan Utama

BAB kurang lebih 5 kali sehari dengan konsistensi cair dan berlendir

4. Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan BAB cair dan berlendir yang

dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk ke RS, Pasien rewel (+).

25

b) Riwayat kesehatan Lalu

1) Prenatal Care

(a) Pemeriksaan kehamilan

An. H merupakan anak ibu ke-1 ( pertama) selama hamil ibu klien

melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 4 kali.

(b) Keluhan selama hamil

Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang diminum

ibu selama hamil yaitu tablet penamabah darah dari bidan.

(c) Riwayat yang membahayakan kehamilan

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan penyakit DM

atau lainnya.

(d) Kenaikan berat badan selama hamil

Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik

± 10 kg.

(e) Imunisasi TT.

Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. Pada

usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1 (Pertama), TT 2 (dua) pada

kehamilan 5 bulan.

(f) Golongan darah

Orang tua mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya.

2) Natal

(a) Tempat melahirkan di RSUD Kota Bau-bau

26

(b) Lama dan jenis persalinan

Ibu mengatakan persalinannya lama. Sehingga dilakukan dengan cara

operasi caesar

(c) Penolongan persalinan

Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh dokter

(d) Cara untuk memudahkan persalianan Dengan cara Caesar

(e) Komplikasi waktu lahir

Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir.

3) Post Natal

(a) Kondisi bayi

BB lahir : 2900 gram

PB lahir : 49 cm

(b) Penyakit saat lahir

Ibu mengatakan pada saat lahir An. H tidak mempunyai penyakit.

(c) Problem menyusui

Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui .

(d) Penyakit yang pernah di alami

Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit yang berat dan

hanya pernah mengalami panas / demam.

(e) Kesehatan yang dialami

Ibu mengatakan An.H tidak pernah mengalami jatuh atau kecelakaan.

27

(f) Riwayat operasi

Ibu megatakan An.H tidak pernah di lakukan tindakan operasi.

(g) Riwayat alergi

Ibu megatakan An.H tidak mempunyai riwayat alergi.

(h) Riwayat pengobatan

Ibu klien mengatakan saat An.H sakit atau demam sebelum

dibawah ke Rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan.

(i) Perkembangan anak di banding saudara-saudaranya

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

(a) Penyakit anggota keluarga

Keluarga An.H tidak ada yang mengalami penyakit yang menular seperti TB

28

37

2 thn

33

(b) Genogram

Ayah Ibu

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Hubungan Pernikahan

…… : Serumah

: Pasien

4 THN

29

5. Riwayat Imunisasi

Tabel 3.1 Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu

Pemberian

Reaksi Setelah

Pemberian

1. BCG Pada usia 6 bulan Membentuk abses 1-2

bulan

2. DPT (I, II, III,

1V)

Usia 3,4,5 bulan Demam 1 hari

3. Polio (I, II, III,

1V)

Usia 3,4,5 bulan Tidak ada reaksi

4. Campak - -

5. Hepatitis Usia 0 bulan Tidak ada reaksi

6. Riwayat Tumbuh Kembang

a) Pertumbuhan Fisik

(1) Berat badan : 8200 gram

(2) Tinggi badan : 80 cm

(3) Waktu tumbuh gigi : An. H tumbuh gigi di umur 11 bulan

b) Perkembangan tiap Tahap Usia anak saat :

(1) Berguling : An. H berguling saat 4 bulan

(2) Duduk : An. H belum duduk

(3) Merangkak : An. H merangakak pada usia 7 bulan.

(4) Berdiri : An. H sudah berdiri

(5) Berjalan : An. H belum berjalan

30

(6) Senyum kepada orang lain pertama kali : Usia 5 bulan

(7) Bicara pertama kali : An. H belum bicara

(8) Berpakaian tanpa bantuan : An. H belum dapat berpakain

tanpa bantuan

7. Riwayat Nutrisi

a) Pemberian ASI

(1) Pertama kali disusui : An. H Pertama kali disusui umur 3 hari

(2) Cara pemberian : Menyusui

(3) Lama pemberian : Saat ini An. H sudah tidak menyusu lagi

b) Pemberian Susu Formula

Ibu mengatakan anaknya tidak diberikan susu formula.

c) Pola Perubahan Nutrisi Setiap Tahun Usia Sampai Nutrisi Saat Ini Pada

usia 0-4 bulan jenis nutrisi yang diberikan adalah ASI dan lama

pemberian 6 bulan. Pada usia 4 -12 jenis nutrisi yang diberikan yaitu

bubur saring ditambahkan telur. Sedangkan pada saat ini jenis nutrisi

belum diketahui dan lama pemberian belum diketahui.

8. Riwayat Pasien Sosial

a) Tempat tinggal

An. H diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal dirumah yang sama.

b) Lingkungan rumah

Hubungan anggota keluarga baik

31

c) Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempat bermain

Rumah tempat tinggal An. H jauh dari sekolah dan tidak ada tempat bermain.

d) Rumah tidak ada tangga biasa

Ibu mengatakan rumah tempat tinggal tidak mempunyai tangga

e) Hubungan antara anggota keluarga Hubungan dalam keluarga baik

f) Pengasuh anak

An. H diasuh oleh kedua orang tuanya

9. Riwayat Spritual

a) Suportn system dalam keluarga

Dalam keluarga mereka saling mendukung dalam mengambil keputusan.

b) Kegiatan keagamaan

Dalam kegiatan keagamaan keluarga selalu melakukan bersama- sama

10. Reaksi Hispotalisasi

a) Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap

Saat An. H sakit ibu langsung membawa An. H ke RS.

b) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak

Dokter menjelaskan kondisi, diagnosa dan rencana pengobatan yang akan

dilakukan oleh medis atau perawat.

c) Orang tua nampak cemas dan khawatir

Ibu merasa cemas dengan kondisi anaknya.

32

d) Orang tua selalu berkunjung RS

Bila anak demam ibu berkunjung ke RS.

e) Ibu klienyang menemani atau tinggal dengan klien pada saat ini

f) Pemahaman Anak Tentang Sakit Dan Rawat Inap

Anak belum paham karena masih dibawah umur, hanya saja ibu

mengatakan An. H saat melihat perawat anaknya selalu menangis

11. Aktivitas Sehari-hari

a) Nutrisi

Ny.S mengatakan Selama sakit nafsu makan An.H menurun, klien tidak

mau makan dan hanya minum ASI.

b) Cairan

Ny.S mengatakan Selama sakit An.H hanya minum ASI dan air putih,

klien minum ± 9-11 kali perhari

c) Eliminasi

Ny.S mengatakan selama sakit Konsistensi BAB An.H cair

d) Istrahat tidur

Ny.S mengatakan tidur anakya terganggu, An.H selalu rewel

e) Personal hygiene

Ny.S mengatakan selama sakit belum pernah memandikan anaknya

12. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Klien

33

1) Keadaan Umum lemah

2) Kesadaran Compos mentis

b. Tanda-Tanda Vital

1) Suhu : 36,7oC

2) Nadi : 120x/m

3) Respirasi : 24x/m

4) Tekanan darah : -

c. Antropometri

1) Tinggi badan : 80 cm

2) Berat badan : 8300 gram

3) Lingkar lengan atas : 10 cm

4) Lingkar kepala : 45 cm

5) Lingkar dada : 33 cm

6) Lingkar perut : 32 cm

d. Sistem Pernapasan

1) Hidung : Bersih tidak ada peradangan Kelenjar pada

leher : Tidak ada pembengkakan pada leher

2) Dada

(a) Bentuk dada : Bentuk dada smetris

(b) Perbandingan ukuran anterior-postenor dengan transversal

(c) Gerakan dada : Simetris antara kiri dan kanan

34

(d) Suara napas : Vesikuler

3) Clubbing finger : Normal

e. Sistem Cardio Vasculer

1) Conjungtiva : Pink

2) Suara jantung S1, S2 : Normal (LUB, DUK)

3) Capitarry refilling time : ≤ 3 detik

f. Sistem Pencernaan

1) Sklera : Tidak ada icterus

2) Mulut : mucosa mulut kering

3) Jumlah gigi :

4) Kemampuan menelan : Tidak ada masalah

5) Abdomen : Peristaltik usus ≤ 24x/menit

6) Arus : Tampak kemerahan darah anus

g. Sistem Indra

1) Mata

(a) Kelopak mata : Bersih tidak anemis pada kunjungtiva

(b) Pemeriksaan virus : -

(c) Lapang pandang : -

2) Hidung

Tidak ada masalah pada penciuman

35

3) Telinga

(a) Keadaan daun telinga : Bersih dan tidak ada kelaianan

(b) Fungsi pendengaran : Baik dan tidak terdapat kuman pada

lubang telinga.

h. Sistem Saraf

1) Fungsi cesebral

(a) Status mental : Baik, tidak ada gangguan

(b) Kesadaran : Compos mentis

(c) Bicara ekspresive : -

2) Fungsi carnial

(a) Nervus I : tidak ada gangguan

(b) Nervus II : tidak ada gangguan

(c) Nervus III, IV, VI : tidak ada gangguan

(d) Nervus V : tidak ada gangguan

(e) Nervus VI : tidak ada gangguan

(f) Nervus VII : tidak ada gangguan

(g) Nervus VIII : tidak ada gangguan

(h) Nervus IX : tidak ada gangguan

(i) Nervus X : tidak ada gangguan

36

(j) Nervus XI : tidak ada gangguan

(k) Nervus XII : tidak ada gangguan

3) Fungsi Motorik

An. H tidak mengalami kelemahan otak, kekuatan otot ekstremitas atas dan

bawah.

4) Fungsi Tonos Otot

An. H merasakan semula rangsangan yang diberikan

5) Refleks Bisep

i. Sistem muskulo skeletal

1) Kepala : Tidak ada kelainan

2) Vertebrata : Tidak ada kelaianan

3) Pelvis : Tidak ada kelaianan

4) Lutut : Tidak ada kelaianan

5) Kaki : Kedua kaki normal

6) Tangan : Kedua tangan normal

j. Sistem Intagumen

1) Rambut : Pendek

2) Kulit : Bersih

3) Kutu : Pendek

k. Sistem Endokrin

37

1) Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid

2) Eksliresi urine : -

l. Sistem Perkemihan

Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan.

m. Sistem Reproduksi Vagina Bersih tidak ada kelaianan

n. Sistem Imun

Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi

o. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1) Motorik kasar : -

2) Motorik halus : -

3) Bahasa : -

4) Personal hygiene : Belum mandiri

p. Test Diagnostik

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hermatologi

Nama

Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Wbc 5,6 4,6 - 10,00 103/UL

HGB 10,2 12,0 -16.0 9/dl

HcT 29,1 35,0 - 45,0 %

38

MCV 79,3 83,9 - 99, 1 FI

MCH 27,8 27,0 - 34,0 Pg

RBC 3,6 4,50 -5,50 106/UL

PLT - - -

q. Therapi Medis

1) IVFD RL 18 TPM

2) L Bio 2

3) Zinc 2

4) Injeksi Paracetamol 70 mg (7 cc) bila demam

B. Analisa Data

Tabel 3.3 Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS :

- Ibu klien mengatakan

anaknya BAB sejak 2 hari

yang lalu


anaknya BAB kurang lebih 5

kali sehari dengan

konsistensi cair dan berlendir

DO :

- Nampak An.H BAB

dengan konsistensi encer

- Peristaltik ≤ 24x/ m

- Klien tampak lemas

Virus, Parasit,

Bakteri,

Mikroorganisme

Infeksi pada sel

Berkembang iusus

Hipersekresi air dan

elektrolit Isi rongga

usus berlebihan

Diare

39

Diare

2 DS :


anaknya kurang minum air

putih

DO :

- Tampak Mukosa bibir klien

kering

- Tampak Turgor kulit klien

mengalami penurunan

- Tanda-tanda vital

a. Nadi :120x/m

b. Pernapasan : 24x/m

c. Suhu : 36, 6oC

- IV terpasang

RL 18 TPM

Diare

Frekwensi BAB

meningkat

Hilangnya cairan

dan elektrolit

berlebihan

Gangguan

keseimbangan

cairan elektrolit

Dehidrasi

Defisien Volume

cairan

Defisien

Volume cairan

C. Diagnosa Keperawatan

1) Diare

2) Defisiensi volume cairan berhubungan dengan asupan cairan kurang

40

41

D. Intervensi Keperawatan

Tabel 3.4 Intervensi Keperawatan

Data Diagnosa NOC NIC

DS :


anaknya BAB sejak 2 hari

yang lalu


anaknya BAB cair 5 kali

sehari

DO :

- Nampak An.H BAB

dengan konsistensi

encer

- Peristaltik ≤24x/ m


Diare Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah keperawatan

dapat diatasi dengan kriteria

hasil sebagai berikut :

Eliminasi Usus

1) Warna feses

2) Feses lembut dan berebentuk

3) Suara bisisng usus

Manajemen diare

1) Evaluasi intake makanan yang

masuk

2) Monitor tanda dan gejala diare

3) Observasi turgor kulit secara

rutin

DS :


anaknya kurang minum air

putih

DO :

- Tampak Mukosa bibir klien

kering

- Tampak Turgor kulit klien

Defisiensi volume cairan

berhubungan dengan asupan

cairan kurang

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah keperawatan

dapat diatasi dengan kriteria

hasil sebagai berikut :

Keseimbangan Cairan

Manajemen Cairan

1) Monitor tanda-tanda vital

2) Berikan terapi IV

3) Tingkatkan asupan oral

4) Kolaborasi pemberian obat

dengan dokter

42

mengalami penurunan

- Tanda-tanda vital

a. Nadi :120x/m

b. Pernapasan : 24x/m

c. Suhu : 36, 6oC

- IV terpasang

RL 18 TPM

1) Keseimbangan intake dan

output dalam 24 jam

2) Turgor kulit

3) Kelembaban membran

mukosa

43

E. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.5 Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Diare

15 Maret 2019 1) Mengevaluasi intake makanan

yang masuk

Hasil :

Klien hanya diberi makan bubur

2) Memonitor tanda dan gejala

diare

Hasil :

- Ibu klien mengatakan anaknya

BAB cair kurang lebih 5 kali

sehari dengan konsistensi cair

dan berlendir

- Peristaltik ≤24x/ m


3) Mengobservasi turgor kulit

secara rutin

Hasil :

Tampak turgor kulit klien

mengalami penurunan

S : ibu klien mengatakan

anaknya masih BAB

cair 4 kali sehari

O: tampak feses klien

masih cair

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

44



cairan kurang

15 Maret 2019 1) Memonitor tanda-tanda vital

Hasil :

a. Nadi :130x/m

b. Pernapasan : 26x/m c. Suhu : 36,

oC

2) Memberikan terapi IV

Hasil :

IV terpasang RL 18 TPM 3) Meningkatkan asupan oral

Hasil :

Klien diberi bubur serta air mineral

sesuai dengan kebutuhan

4) Mengkolaborasi pemberian obat

dengan dokter

Hasil :

Klien diberi obat oral Zinc


anaknya sudah diberi

makan dan minum sesuai

anjuran

O : tampak turgor kulit

klien mulai normal

kembali

A : masalah teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Diare 16 Maret 2019 1) Mengevaluasi intake makanan

yang masuk

Hasil :

Klien hanya diberi makan bubur


diare

Hasil :


BAB cair kurang lebih 3 kali

sehari dengan konsistensi


anaknya masih BAB

kurang lebih 3 kali

sehari dengan

konsistensi lunak

O: klien tampak lemas

A: masalah teratasi

sebagian

45

lunak

- Peristaltik 18x/ m


3) Mengobservasi turgor kulit

secara rutin

Hasil :

Tampak turgor kulit klien mulai

normal kembali

P: intervensi dilanjutkan



cairan kurang


Hasil :

- Nadi :126x/m

- Pernapasan : 22x/m - Suhu : 37,

oC


Hasil :

IV terpasang RL 18 TPM

3) Meningkatkan asupan oral

Hasil :

Klien diberi bubur serta air mineral

sesuai dengan kebutuhan


dengan dokter

Hasil :


anaknya minum

banyak air

O : tampak turgor kulit

klien mulai normal

kembali


sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

46


Diare

17 Maret 2019 1) Mengevaluasi intake makanan

yang masuk

Hasil :

Klien diberi makan nasi dengan

porsi sedang


diare

Hasil :


BAB dengan konsitensi padat


anaknya BAB dengan

konsistensi padat

O: klien tampak lebih

baik

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan



cairan kurang


Hasil :

- Nadi :120x/m

- Pernapasan : 20x/m - Suhu : 37,

oC


Hasil :

IV terpasang RL 18 TPM


anaknya sudah lebih

baik

O : klien tampak lebih

baik


P : Intervensi dihentikan

47


dengan dokter

Hasil :


48

Documents

BAB III LAPORAN KASUSrepository.poltekkes-kdi.ac.id/1499/4/BAB III.pdf · 2020. 8. 28. · LAPORAN KASUS No Register : 093290 Ruang : Perawatan Anak A. Pengkajian 1. Identitas Klien