18
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan dibahas mengenai Asuhan Keperawatan Klien “Ny. R”
dengan penyakit infeksi saluran kemih yang dirawat di ruang interna RSUD
Pasarwajopada tanggal 7-9 Februari 2019.
Asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan yang diberikan kepada klien dengan menggunakan
4 tahapan yang terdiri dari : Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi.
TGL. Masuk Rumah Sakit : 07-02-2019
TGL. Pengkajian :09-02-2019
No. Register : 01.61.99.
Diagnosa Medis : Infeksi Saluran Kemih
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Biodata
Nama inisial : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Status : Kawin
Agama : I s l a m
Suku /Bangsa : Buton/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
19
Alamat : Batulo, Jl. Martadinata
b. Identitas Penanggung
Nama inisial : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 40 tahun
Status : Kawin
Agama : I s l a m
Suku/Bangsa : Buton/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan keluarga : Kakak Ipar
Alamat : Batulo, Jl. Martadinata
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1.) Keluhan utama : Nyeri perut kiri bawah tembus ke pinggang,
skala nyeri 6
2.) Riwayat keluhan utama :
a.) Mulai timbulnya keluhan : Sejak kurang lebih 2 hari yang
lalu, klien pernah berobat di puskesmas dan di Rumah Sakit
tetapi tidak ada perubahan.
b.) Sifat keluhan : Tidak menetap/hilang timbul
c.) Munculnya keluhan : Pada saat klien banyak melakukan
aktivitas
20
d.) Lokasi nyeri : Pada daerah pinggang
e.) Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala, demam, BAK
bercampur darah
f.) Hal – hal yang dapat meringankan atau mengurangi keluhan
adalah: Istirahat dan minum Obat
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1.) Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
2.) Klien biasa berobat di Puskesmas dan Rumah Sakit tapi tidak sampai di
rawat, klien tidak pernah di transfusi darah
3.) Tidak pernah mengalami kecelakaan
4.) Klien tidak ada ketergantungan obat-obatan
5.) Klien tidak mempunyai kebiasaan seperti minum kopi, merokok, dan
minum minuman keras
6.) Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi :
21
Keterangan simbol :
: Laki-laki
: Wanita
: Meninggal
: Klien
: Serumah
Generasi I : Meninggal karena usia lanjut
Generasi II : Meninggal karena usia lanjut
Generasi III : Klien mempunyai 8 saudara (4 meninggal karena
sakit yang tidak diketahui penyebabnya).
2. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi :
a. Kebiasaan :
• Pola makan : Nasi, sayur, ikan dan buah
• Frekuensi makan : 3 x sehari
• Nafsu makan : Baik
• Makanan pantang : Tidak ada
• Makanan yang disukai : Pepaya, Apel
• Banyaknya minum : 1500-2000 cc/hari
• Minuman yang disukai : Kopi
b. Perubahan selama sakit :
• Nafsu makan baik
22
• Porsi makan yang diberikan dimakan sedikit-sedikit tapi sering
• Banyak minum/ hari : 1500-2000 cc.
2. Eliminasi :
a. Bak :
1) Kebiasaan : - Frekuensi : 5-6 x/hari
- Warna : Kuning jernih
- Bau : Pesing
- Jumlah/hari : kurang lebih 1000 cc/hari
2) Perubahan selama sakit L:
Ada perubahan selama sakit, klien mengeluh sering buang air kecil
dan sedikit-sedikit.
b. Bab :
1) Kebiasaan :
• Frekuensi : 1 x/hari
• Konsistensi : Padat
Ada perubahan selama sakit :
• Frekuensi : 1 x dalam 3 hari
• Konsistensi : Padat (sedikit-sedikit)
3. Personal Hygiene
a. Kebiasaan :
Mandi : 2 x sehari dengan memakai sabun
Sikat gigi : 2 x sehari dengan memakai pasta gigi
Cuci rambut : 2 x seminggu dengan menggunakan shampoo
23
Perubahan selama sakit :
Mandi : Selama sakit tidak pernah mandi
Sikat gigi : 1 x sehari
Cuci rambut : Selama sakit tidak pernah cuci rambut
4. Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan :
1) Tidur siang : Mulai jam 11.30 –12.00 siang (tidak
menentu
2) Tidur malam : Mulai 21.00 malam ( tapi sering terbangun)
Perubahan selama sakit :
1) Klien kebanyakan istirahat ditempat tidur.
2) Bila malam sering terbangun karena terasa nyeri
3) Tidur siang tidak menentu
5. Olah Raga dan Aktivitas
a. Kebiasaan :
1) Klien tidak pernah berolah raga
2) Klien biasa melakukan aktivitas-aktivitas kepasar
Ada perubahan selama sakit :
1) Klien tidak bisa beraktivitas
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien
1.) Kesadaran compos mentis
24
2.) Nampak sakit sedang
b. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x /m
- Suhu badan : 38,10 C
- Pernafasan : 20 x/m
c. Tinggi badan : 154 Cm
Berat badan : 48 Kg
d. Kepala
Keadaan kepala
1.) Inspeksi :
Bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan pada kepala, penyebaran
rambut merata, warna rambut nampak berubah dan tidak mudah
rontok, kulit kepala bersi, tidak nampak ada benjolan pada oksipital
2.) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau tumor
e. Muka
1.) Inspeksi :
Muka simetris kiri dan kanan, tidak ada gerakan abnormal, ekspresi
wajah cemas dan meringis
2.) Palpasi :
Tidak teraba adanya massa/ tumor, tidak ada nyeri
25
f. Mata
1) Inspeksi :
1) Palpebra : Tidak oedema, tidak ada peradangan mata,
keadaan bulu mata tumbuh menyebar.
2) Sklera : Tidak ictrus
3) Pupil : Isokor terhadap rangsangan cahaya
4) Posisi mata: simetris kiri kanan
2) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan tekanan intraokuler
g. Hidung dan Sinus
1) Inspeksi :
Posisi simetris kiri dan kanan, tidak ada deviasi septum, tidak ada
polip oedema, tidak ada epiktaksis, fungsi penciuman baik
2) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasalis, tidak teraba
adanya benjolan
h. Telinga :
1) Inspeksi :
Posisi simetris kiri dan kanan, canalis nampak bersih, tidak
memakai alat Bantu pendengaran, tidak nampak adanya
pengeluaran cairan atau cerumen
26
2) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada piana dan tragus, tes pendengaran dapat
mendengar jarak kurang lebih 30 cm
i. Mulut :
1) Inspeksi :
Klien memakai gigi palsu, gigi nampak bersih, gusi tidak mengalami
peradangan, lidah tidak tremor dan tidak kotor, bibir tidak pecah-
pecah dan tidak cyanosis, kemampuan bicara baik, fungsi
pengecapan baik, fungsi mengunyah baik
j. Leher :
1) Inspeksi :
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe,
tidak tampak adanya bendungan vena jugularis
2) Palpasi :
Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, tidak
teraba bendungan vena jugularis
k. Ketiak :
1) Inspeksi :
Tidak nampak adanya benjolan, tidak kelainan diketiak
2) Palpasi :
Tidak teraba adanya pembesaran getah bening, tidak ada nyeri tekan
pada kelenjar getah bening
27
l. Thorax dan Paru-paru
1) Inspeksi :
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, frekuensi pernafasan 20
kali/menit, irama pernafasan reguler atau teratur, jenis pernafasan
Thoraco abdomen, pergerakan dan pengembangan waktu bernafas
simetris dan mengikuti gerak nafas.
2) Palpasi :
Vokal premitus seimbang kiri dan kanan, tidak teraba adanya nyeri
tekan, tidak teraba adanya massa, ekspansi dada simetris kiri dan
kanan
3) Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada
4) Perkusi :
Bunyi sonor pada semua lapang paru, batas paru dengan jantung
ICS 3,4,5 sisi dada kiri, batas paru dengan hati ICS keenam sisi
dada kanan
m. Jantung :
1) Inspeksi :
Ictus cordis tak tampak
2) Palpasi :
Ictus cordis teraba pada ICS 3-5 Mid Clavicularis kiri
28
3) Perkusi :
Batas jantung pekak pada ICS 3-5 Mid Clavicu
