Click here to load reader

BAB III TINJAUAN III.pdf · PDF file 2020. 6. 11. · Trauma jaringan Terbentuknya edema Iskemik Distensi vesika urinaria Inpuls Medulla spinalis Cortex Cerebri Nyeri akut Nyeri akut

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of BAB III TINJAUAN III.pdf · PDF file 2020. 6. 11. · Trauma jaringan...

  • 18

    BAB III

    TINJAUAN KASUS

    Pada bab ini akan dibahas mengenai Asuhan Keperawatan Klien “Ny. R”

    dengan penyakit infeksi saluran kemih yang dirawat di ruang interna RSUD

    Pasarwajopada tanggal 7-9 Februari 2019.

    Asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien dengan menggunakan

    pendekatan proses keperawatan yang diberikan kepada klien dengan menggunakan

    4 tahapan yang terdiri dari : Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi.

    TGL. Masuk Rumah Sakit : 07-02-2019

    TGL. Pengkajian :09-02-2019

    No. Register : 01.61.99.

    Diagnosa Medis : Infeksi Saluran Kemih

    A. Pengkajian

    1. Identitas Klien

    a. Biodata

    Nama inisial : Ny. R

    Jenis kelamin : Perempuan

    Umur : 22 tahun

    Status : Kawin

    Agama : I s l a m

    Suku /Bangsa : Buton/Indonesia

    Pendidikan : SMA

    Pekerjaan : Wiraswasta

  • 19

    Alamat : Batulo, Jl. Martadinata

    b. Identitas Penanggung

    Nama inisial : Tn. S

    Jenis Kelamin : Laki-Laki

    Umur : 40 tahun

    Status : Kawin

    Agama : I s l a m

    Suku/Bangsa : Buton/Indonesia

    Pendidikan : S1

    Pekerjaan : Wiraswasta

    Hubungan keluarga : Kakak Ipar

    Alamat : Batulo, Jl. Martadinata

    2. Riwayat kesehatan

    a. Riwayat Kesehatan Sekarang

    1.) Keluhan utama : Nyeri perut kiri bawah tembus ke pinggang,

    skala nyeri 6

    2.) Riwayat keluhan utama :

    a.) Mulai timbulnya keluhan : Sejak kurang lebih 2 hari yang

    lalu, klien pernah berobat di puskesmas dan di Rumah Sakit

    tetapi tidak ada perubahan.

    b.) Sifat keluhan : Tidak menetap/hilang timbul

    c.) Munculnya keluhan : Pada saat klien banyak melakukan

    aktivitas

  • 20

    d.) Lokasi nyeri : Pada daerah pinggang

    e.) Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala, demam, BAK

    bercampur darah

    f.) Hal – hal yang dapat meringankan atau mengurangi keluhan

    adalah: Istirahat dan minum Obat

    b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

    1.) Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

    2.) Klien biasa berobat di Puskesmas dan Rumah Sakit tapi tidak sampai di

    rawat, klien tidak pernah di transfusi darah

    3.) Tidak pernah mengalami kecelakaan

    4.) Klien tidak ada ketergantungan obat-obatan

    5.) Klien tidak mempunyai kebiasaan seperti minum kopi, merokok, dan

    minum minuman keras

    6.) Riwayat Kesehatan Keluarga

    Genogram 3 generasi :

  • 21

    Keterangan simbol :

    : Laki-laki

    : Wanita

    : Meninggal

    : Klien

    : Serumah

    Generasi I : Meninggal karena usia lanjut

    Generasi II : Meninggal karena usia lanjut

    Generasi III : Klien mempunyai 8 saudara (4 meninggal karena

    sakit yang tidak diketahui penyebabnya).

    2. Pola Aktivitas Sehari-hari

    1. Nutrisi :

    a. Kebiasaan :

    • Pola makan : Nasi, sayur, ikan dan buah

    • Frekuensi makan : 3 x sehari

    • Nafsu makan : Baik

    • Makanan pantang : Tidak ada

    • Makanan yang disukai : Pepaya, Apel

    • Banyaknya minum : 1500-2000 cc/hari

    • Minuman yang disukai : Kopi

    b. Perubahan selama sakit :

    • Nafsu makan baik

  • 22

    • Porsi makan yang diberikan dimakan sedikit-sedikit tapi sering

    • Banyak minum/ hari : 1500-2000 cc.

    2. Eliminasi :

    a. Bak :

    1) Kebiasaan : - Frekuensi : 5-6 x/hari

    - Warna : Kuning jernih

    - Bau : Pesing

    - Jumlah/hari : kurang lebih 1000 cc/hari

    2) Perubahan selama sakit L:

    Ada perubahan selama sakit, klien mengeluh sering buang air kecil

    dan sedikit-sedikit.

    b. Bab :

    1) Kebiasaan :

    • Frekuensi : 1 x/hari

    • Konsistensi : Padat

    Ada perubahan selama sakit :

    • Frekuensi : 1 x dalam 3 hari

    • Konsistensi : Padat (sedikit-sedikit)

    3. Personal Hygiene

    a. Kebiasaan :

    Mandi : 2 x sehari dengan memakai sabun

    Sikat gigi : 2 x sehari dengan memakai pasta gigi

    Cuci rambut : 2 x seminggu dengan menggunakan shampoo

  • 23

    Perubahan selama sakit :

    Mandi : Selama sakit tidak pernah mandi

    Sikat gigi : 1 x sehari

    Cuci rambut : Selama sakit tidak pernah cuci rambut

    4. Istirahat dan Tidur

    a. Kebiasaan :

    1) Tidur siang : Mulai jam 11.30 –12.00 siang (tidak

    menentu

    2) Tidur malam : Mulai 21.00 malam ( tapi sering terbangun)

    Perubahan selama sakit :

    1) Klien kebanyakan istirahat ditempat tidur.

    2) Bila malam sering terbangun karena terasa nyeri

    3) Tidur siang tidak menentu

    5. Olah Raga dan Aktivitas

    a. Kebiasaan :

    1) Klien tidak pernah berolah raga

    2) Klien biasa melakukan aktivitas-aktivitas kepasar

    Ada perubahan selama sakit :

    1) Klien tidak bisa beraktivitas

    3. Pemeriksaan Fisik

    a. Keadaan Umum Klien

    1.) Kesadaran compos mentis

  • 24

    2.) Nampak sakit sedang

    b. Tanda-tanda vital

    - Tekanan darah : 120/80 mmHg

    - Nadi : 80 x /m

    - Suhu badan : 38,10 C

    - Pernafasan : 20 x/m

    c. Tinggi badan : 154 Cm

    Berat badan : 48 Kg

    d. Kepala

    Keadaan kepala

    1.) Inspeksi :

    Bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan pada kepala, penyebaran

    rambut merata, warna rambut nampak berubah dan tidak mudah

    rontok, kulit kepala bersi, tidak nampak ada benjolan pada oksipital

    2.) Palpasi :

    Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau tumor

    e. Muka

    1.) Inspeksi :

    Muka simetris kiri dan kanan, tidak ada gerakan abnormal, ekspresi

    wajah cemas dan meringis

    2.) Palpasi :

    Tidak teraba adanya massa/ tumor, tidak ada nyeri

  • 25

    f. Mata

    1) Inspeksi :

    1) Palpebra : Tidak oedema, tidak ada peradangan mata,

    keadaan bulu mata tumbuh menyebar.

    2) Sklera : Tidak ictrus

    3) Pupil : Isokor terhadap rangsangan cahaya

    4) Posisi mata: simetris kiri kanan

    2) Palpasi :

    Tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan tekanan intraokuler

    g. Hidung dan Sinus

    1) Inspeksi :

    Posisi simetris kiri dan kanan, tidak ada deviasi septum, tidak ada

    polip oedema, tidak ada epiktaksis, fungsi penciuman baik

    2) Palpasi :

    Tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasalis, tidak teraba

    adanya benjolan

    h. Telinga :

    1) Inspeksi :

    Posisi simetris kiri dan kanan, canalis nampak bersih, tidak

    memakai alat Bantu pendengaran, tidak nampak adanya

    pengeluaran cairan atau cerumen

  • 26

    2) Palpasi :

    Tidak ada nyeri tekan pada piana dan tragus, tes pendengaran dapat

    mendengar jarak kurang lebih 30 cm

    i. Mulut :

    1) Inspeksi :

    Klien memakai gigi palsu, gigi nampak bersih, gusi tidak mengalami

    peradangan, lidah tidak tremor dan tidak kotor, bibir tidak pecah-

    pecah dan tidak cyanosis, kemampuan bicara baik, fungsi

    pengecapan baik, fungsi mengunyah baik

    j. Leher :

    1) Inspeksi :

    Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe,

    tidak tampak adanya bendungan vena jugularis

    2) Palpasi :

    Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, tidak

    teraba bendungan vena jugularis

    k. Ketiak :

    1) Inspeksi :

    Tidak nampak adanya benjolan, tidak kelainan diketiak

    2) Palpasi :

    Tidak teraba adanya pembesaran getah bening, tidak ada nyeri tekan

    pada kelenjar getah bening

  • 27

    l. Thorax dan Paru-paru

    1) Inspeksi :

    Bentuk dada simetris kiri dan kanan, frekuensi pernafasan 20

    kali/menit, irama pernafasan reguler atau teratur, jenis pernafasan

    Thoraco abdomen, pergerakan dan pengembangan waktu bernafas

    simetris dan mengikuti gerak nafas.

    2) Palpasi :

    Vokal premitus seimbang kiri dan kanan, tidak teraba adanya nyeri

    tekan, tidak teraba adanya massa, ekspansi dada simetris kiri dan

    kanan

    3) Auskultasi :

    Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada

    4) Perkusi :

    Bunyi sonor pada semua lapang paru, batas paru dengan jantung

    ICS 3,4,5 sisi dada kiri, batas paru dengan hati ICS keenam sisi

    dada kanan

    m. Jantung :

    1) Inspeksi :

    Ictus cordis tak tampak

    2) Palpasi :

    Ictus cordis teraba pada ICS 3-5 Mid Clavicularis kiri

  • 28

    3) Perkusi :

    Batas jantung pekak pada ICS 3-5 Mid Clavicu