BAB III LAPORAN STUDI III.pdf BAB III LAPORAN STUDI KASUS Ruang : Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of BAB III LAPORAN STUDI III.pdf BAB III LAPORAN STUDI KASUS Ruang : Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu

  • 27

    BAB III

    LAPORAN STUDI KASUS

    Ruang : Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu

    No. MR/CM : 23.34.67

    Pukul : 16:00

    Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019

    A. Pengkajian

    1. Data Dasar

    a. Identitas Pasien

    Nama (Inisial Pasien) : Ny. R

    Usia : 46 TH

    Status Perkawinan : Menikah

    Pekerjaan : IRT

    Agama : Islam

    Pendidikan : SD

    Suku : Jawa

    Bahasa yang digunaka : Indonsia

    Alamat Rumah : Bumi Ratu, Sungkai Selatan

    Sumber Biaya : BPJS

    Tanggal Masuk RS : 14 Mei 2019

    Diagnosa Medis : SNNT (Struma Nodusa Non

    Toxic)

  • 28

    b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

    Nama : Ny.E

    Umur : 29 tahun

    Hubungan dengan Pasien : Anak kandung

    Pendidikan : SMA

    Pekerjaan : IRT

    Alamat : Bumi Ratu

    2. Riwayat Kesehatan

    a. Riwayat kesehatan masuk RS :

    Pasien mengatakan benjolan mulai ada sekitar 4 bulan yang lalu,

    awalnya hanya teraba kecil namun dibiarkan saja tetapi lama kelamaan pasien

    mulai menyadari bahwa benjolan semakin besar. Pasien mengatakan pernah

    berobat di bidan desa di lingkungannya namun tidak sembuh setelah itu bidan

    desa menyarankan untuk ke rumah sakit. Di rumah sakit pasien pergi ke

    ruang bedah dengan membawa surat pengantar dari poli bedah pada tanggal

    14 Mei 2019 pasien direncanakan akan dioperasi pada tanggal 15 Mei 2019.

    b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang:

    Pasien datang ke ruang bedah 14 Mei 2019 dengan keluhan ada

    benjolan di leher bagian kiri sejak 4 bulan lalu terasa mengganggu ketika

    menelan, pasien mengatakan takut pada operasi, pasien mengatakan ini

    pertama kalinya pasien operasi, pasien mengatakan takut dipasang infus,

    pasien tampak gelisah, pasien terlihat bingung, pasien menanyakan tentang

    penyakitnya, pasien menanyakan kapan ia bisa dioperasi. Pada saat

    dilakukan pengkajian pada postoperasi tanggal 15 Mei 2019 didapatkan data

  • 29

    pasien mual dan muntah akibat efek samping anastesi, terdapat luka operasi

    dengan panjang ± 5 cm, pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, terasa

    seperti nyut-nyutan ditarik ketika pasien menggerakkan lehernya, skala

    nyeri 5, pasien tampak meringis terdapat luka operasi dileher kiri pasien,

    pasien tampak melindungi area nyeri, pasien mengatakan nyeri sering

    muncul tiba-tiba. Pasien mengatakan perban luka sedikit mengganjal, tidak

    ada tanda-tanda infeksi pada luka.

    c. Riwayat Kesehatan Lalu:

    Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien

    hanya menderita penyakit ringan seperti batuk dan pilek. Penyakit tersebut

    hanya diobati dengan obat-obatan yang dijual bebas di warung. Pasien

    tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

    d. Riwayat Kesehatan Keluarga

    Pasien mengatakan sebelumya belum pernah ada keluarga yang menderita

    penyakit ini dan pasienlah yang pertama dalam keluarga menderita penyakit

    struma.

    3. Riwayat Psikososial – Spiritual

    Pasien mengatakan jarang mengalami stress, jika stress pasien biasanya

    membicarakan dengan keluarga secara baik-baik keluarga pasien selalu

    mendukung apapun keputusan pasien, dan keluarga selalu menyemangati dan

    berdoa untuk kesehatan pasien, pasien berhubungan baik dengan tetangga saat

    sebelum di rumah sakit namun saat di rumah sakit hanya ada keluarga dan

    tetangga sesekali menjenguk pasien, pasien mempercayakan penyakitnya kepada

    medis dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesembuhannya.

  • 30

    4. Lingkungan

    Pasien mengatakan rumahnya bersih, bebas dari polusi, rumah pasien

    berada di lingkungan yang aman. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, pasien

    hanya mengurus rumah dan keluarga, sebelum sakit pasien selalu melakukan

    aktivitas tumah tangga seperti biasanya, namun saat di rumah sakit pasien tidak

    dapat beraktivitas seperti biasa karena harus istirahat di rumah sakit.

    5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

    a. Pola nutrisi :Saat sebelum sakit pasien mengatakan makan 3x sehari, makan

    lewat oral, nafsu makan pasien baik, pasien berkata semua yang menurut

    pasien enak selalu di makan. Saat sakit pasien tidak mengalami penurunan

    nafsu makan, makan tetap 3 kali, pasien juga tidak mengalami penurunan berat

    badan, pasien tidak terlalu menyukai makan yang terlalu berminyak.

    b. Pola cairan

    Saat sebelum sakit pasien mengatakan minum ±8 gelas sehari. Pada saat sakit

    pasien mengatakan tetap minum 8 gelas sehari, pasien terpasang infus RL 20

    TPM.

    c. Pola eliminsi (sebelum dan saat sakit):

    Saat sebelum sakit pasien BAK ± 6x, 1 x BAK ±250 cc (1500 cc), Saat sakit

    pasien terpasag infus RL 500 cc. Pasien BAB 1 kali sehari rutin 24 jam saat

    sakit pasien tidak mengalami kesulitan BAB.

    d. Pola personal hygiene (sebelum dan saat sakit)

    Saat sebelum sakit pasien mandi 2x sehari pagi dan sore hari pasien keramas

    setiap mandi. Saat sakit pasien hanya mandi sekali saja saat pagi dan dibantu

    keluarga karena harus memegangi tiang infus tapi pasien tetap mandi sendiri.

  • 31

    e. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit)

    Saat sebelum sakit pasien tidak mengalami masalah gangguan tidur, pasien

    tidur jam 9 malam dan bangun pada saat jam setengah 5 pagi.

    Saat di rumah sakit pasien tidak mengeluhkan gangguan tidur, Sebelum tidur

    pasien biasanya ber’doa dulu, pasien tidak pernah menggunakan obat tidur.

    f. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit):

    Pasien mengatakan dirinya bekerja sebagai ibu rumah tangga, setiap hari

    pasien melakukan pekerjaan rumah seperti pada umumnya. Jika waktu luang

    pasien biasanya menghabiskan waktu dengan keluarga, tidak ada keluhan

    dalam beraktifitas, pasien menyukai olah raga senam, pasien selalu rutin senam

    setiap hari minggu.

    g. Pola persepsi dan menejemen kesehatan

    Pasien mengatakan takut dengan rencana operasinya, pasien hanya berdo’a dan

    mempercayakan kepada medis, pasien tidak merokok, pasien mengatakan baru

    pertama kali operasi, pasien belum mengetahui tentang persiapan operasi.

    6. Pengkajian fisik

    a. Pemeriksaan umum

    Pasien sadar penuh (Komposmentis), tekanan darah pasien 130/90 mmhg,

    pernapasan pasien 23x /menit, suhu tubuh pasien 36,5oC, tinggi badan pasien

    150 cm, berat badan pasien 56 kg, nadi 98x /menit.

    b. Pemeriksaan fisik persistem

    1) Sistem penglihatan

    Posisi mata pasien simetris, kelopak mata pasien normal, pergerakan bola

    mata normal, kornea jerih, sklera anikterik, pupil isokor (3-4 mm) bereaksi

  • 32

    terhadap cahaya, lapang pandang normal, ketajaman penglihatan normal,

    tidak ada tanda tanda radang, pasien tidak memakai alat bantu.

    2) Sistem pedengaran

    Telinga pasien simetris, terdapat serumen, tidak ada tanda radang pada

    telinga, fungsi pendengaran pasien baik, pasien tidak memakai alat bantu

    dengar.

    3) Sistem wicara

    Pasien tidak memliki gangguan sistem wicara.

    4) Sistem pernapasan

    Jalan napas pasien bersih, tidak terdapat sekret, pasien tidak merasa sesak

    frekuensi napas: 23x / menit, pasien mengatakan tidak ada keluhan saat

    bernapas, irama teratur, suara napas vesikuler, pasien tidak batuk, tidak

    ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada penggunaan alat bantu napas,

    pasien tidak menggunakan Water Seal Drainage (WSD).

    5) Sistem neurologi

    GCS : E4V5E6, tidak ada kaku kuduk.

    6) Sistem pencernaan

    Keadaan mulut pasien bersih, pasien mengatakan tidak ada kesulitan

    menelan, namun saat menelan sedikit terasa mengganggu, pasien tidak

    mengeluh nyeri daerah perut, bising usus normal 18x/menit, tidak ada

    nyeri tekan.

    7) Sistem Endokrin

    Terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan kadar gula

    darah, GDS 96 mg/dl.

  • 33

    8) Sistem Urogenital

    Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri

    perkusi, pasien tidak menggunakan kateter, keadaan genital bersih.

    9) Sistem Integumen

    Rambut berwarna hitam, terlihat kusam, kuku pasien panjang terdapat

    sedikit kotoran di kukunya, keadaan kulit pasien berwarna sawo matang,

    terdapat benjolan pada area leher sebelah kiri, pada tanggal 15 Mei

    terdapat luka postoperasi dilokasi yang sama.

    10) Sistem Muskuloskeletal

    Pasien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan hanya saja pasien

    merasa lemah, pasien mengalami kelemahan otot, pasien tidak mengalami

    sakit pada tulang sendi, tidak ada tanda-tanda fraktur.

    4444 4444

    4444 4444

    11) Pemeriksaan Penunjang

    Pemeriksaan diagnostik : Pengecekan Thyroid Stimulating Hormon(TSH),

    T4, pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG).

    Pe