27

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

Ruang : Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu

No. MR/CM : 23.34.67

Pukul : 16:00

Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019

A. Pengkajian

1. Data Dasar

a. Identitas Pasien

Nama (Inisial Pasien) : Ny. R

Usia : 46 TH

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Suku : Jawa

Bahasa yang digunaka : Indonsia

Alamat Rumah : Bumi Ratu, Sungkai Selatan

Sumber Biaya : BPJS

Tanggal Masuk RS : 14 Mei 2019

Diagnosa Medis : SNNT (Struma Nodusa Non

Toxic)

28

b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

Nama : Ny.E

Umur : 29 tahun

Hubungan dengan Pasien : Anak kandung

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Bumi Ratu

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS :

Pasien mengatakan benjolan mulai ada sekitar 4 bulan yang lalu,

awalnya hanya teraba kecil namun dibiarkan saja tetapi lama kelamaan pasien

mulai menyadari bahwa benjolan semakin besar. Pasien mengatakan pernah

berobat di bidan desa di lingkungannya namun tidak sembuh setelah itu bidan

desa menyarankan untuk ke rumah sakit. Di rumah sakit pasien pergi ke

ruang bedah dengan membawa surat pengantar dari poli bedah pada tanggal

14 Mei 2019 pasien direncanakan akan dioperasi pada tanggal 15 Mei 2019.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke ruang bedah 14 Mei 2019 dengan keluhan ada

benjolan di leher bagian kiri sejak 4 bulan lalu terasa mengganggu ketika

menelan, pasien mengatakan takut pada operasi, pasien mengatakan ini

pertama kalinya pasien operasi, pasien mengatakan takut dipasang infus,

pasien tampak gelisah, pasien terlihat bingung, pasien menanyakan tentang

penyakitnya, pasien menanyakan kapan ia bisa dioperasi. Pada saat

dilakukan pengkajian pada postoperasi tanggal 15 Mei 2019 didapatkan data

29

pasien mual dan muntah akibat efek samping anastesi, terdapat luka operasi

dengan panjang ± 5 cm, pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, terasa

seperti nyut-nyutan ditarik ketika pasien menggerakkan lehernya, skala

nyeri 5, pasien tampak meringis terdapat luka operasi dileher kiri pasien,

pasien tampak melindungi area nyeri, pasien mengatakan nyeri sering

muncul tiba-tiba. Pasien mengatakan perban luka sedikit mengganjal, tidak

ada tanda-tanda infeksi pada luka.

c. Riwayat Kesehatan Lalu:

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien

hanya menderita penyakit ringan seperti batuk dan pilek. Penyakit tersebut

hanya diobati dengan obat-obatan yang dijual bebas di warung. Pasien

tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan sebelumya belum pernah ada keluarga yang menderita

penyakit ini dan pasienlah yang pertama dalam keluarga menderita penyakit

struma.

3. Riwayat Psikososial – Spiritual

Pasien mengatakan jarang mengalami stress, jika stress pasien biasanya

membicarakan dengan keluarga secara baik-baik keluarga pasien selalu

mendukung apapun keputusan pasien, dan keluarga selalu menyemangati dan

berdoa untuk kesehatan pasien, pasien berhubungan baik dengan tetangga saat

sebelum di rumah sakit namun saat di rumah sakit hanya ada keluarga dan

tetangga sesekali menjenguk pasien, pasien mempercayakan penyakitnya kepada

medis dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesembuhannya.

30

4. Lingkungan

Pasien mengatakan rumahnya bersih, bebas dari polusi, rumah pasien

berada di lingkungan yang aman. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, pasien

hanya mengurus rumah dan keluarga, sebelum sakit pasien selalu melakukan

aktivitas tumah tangga seperti biasanya, namun saat di rumah sakit pasien tidak

dapat beraktivitas seperti biasa karena harus istirahat di rumah sakit.

5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

a. Pola nutrisi :Saat sebelum sakit pasien mengatakan makan 3x sehari, makan

lewat oral, nafsu makan pasien baik, pasien berkata semua yang menurut

pasien enak selalu di makan. Saat sakit pasien tidak mengalami penurunan

nafsu makan, makan tetap 3 kali, pasien juga tidak mengalami penurunan berat

badan, pasien tidak terlalu menyukai makan yang terlalu berminyak.

b. Pola cairan

Saat sebelum sakit pasien mengatakan minum ±8 gelas sehari. Pada saat sakit

pasien mengatakan tetap minum 8 gelas sehari, pasien terpasang infus RL 20

TPM.

c. Pola eliminsi (sebelum dan saat sakit):

Saat sebelum sakit pasien BAK ± 6x, 1 x BAK ±250 cc (1500 cc), Saat sakit

pasien terpasag infus RL 500 cc. Pasien BAB 1 kali sehari rutin 24 jam saat

sakit pasien tidak mengalami kesulitan BAB.

d. Pola personal hygiene (sebelum dan saat sakit)

Saat sebelum sakit pasien mandi 2x sehari pagi dan sore hari pasien keramas

setiap mandi. Saat sakit pasien hanya mandi sekali saja saat pagi dan dibantu

keluarga karena harus memegangi tiang infus tapi pasien tetap mandi sendiri.

31

e. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit)

Saat sebelum sakit pasien tidak mengalami masalah gangguan tidur, pasien

tidur jam 9 malam dan bangun pada saat jam setengah 5 pagi.

Saat di rumah sakit pasien tidak mengeluhkan gangguan tidur, Sebelum tidur

pasien biasanya ber’doa dulu, pasien tidak pernah menggunakan obat tidur.

f. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit):

Pasien mengatakan dirinya bekerja sebagai ibu rumah tangga, setiap hari

pasien melakukan pekerjaan rumah seperti pada umumnya. Jika waktu luang

pasien biasanya menghabiskan waktu dengan keluarga, tidak ada keluhan

dalam beraktifitas, pasien menyukai olah raga senam, pasien selalu rutin senam

setiap hari minggu.

g. Pola persepsi dan menejemen kesehatan

Pasien mengatakan takut dengan rencana operasinya, pasien hanya berdo’a dan

mempercayakan kepada medis, pasien tidak merokok, pasien mengatakan baru

pertama kali operasi, pasien belum mengetahui tentang persiapan operasi.

6. Pengkajian fisik

a. Pemeriksaan umum

Pasien sadar penuh (Komposmentis), tekanan darah pasien 130/90 mmhg,

pernapasan pasien 23x /menit, suhu tubuh pasien 36,5oC, tinggi badan pasien

150 cm, berat badan pasien 56 kg, nadi 98x /menit.

b. Pemeriksaan fisik persistem

1) Sistem penglihatan

Posisi mata pasien simetris, kelopak mata pasien normal, pergerakan bola

mata normal, kornea jerih, sklera anikterik, pupil isokor (3-4 mm) bereaksi

32

terhadap cahaya, lapang pandang normal, ketajaman penglihatan normal,

tidak ada tanda tanda radang, pasien tidak memakai alat bantu.

2) Sistem pedengaran

Telinga pasien simetris, terdapat serumen, tidak ada tanda radang pada

telinga, fungsi pendengaran pasien baik, pasien tidak memakai alat bantu

dengar.

3) Sistem wicara

Pasien tidak memliki gangguan sistem wicara.

4) Sistem pernapasan

Jalan napas pasien bersih, tidak terdapat sekret, pasien tidak merasa sesak

frekuensi napas: 23x / menit, pasien mengatakan tidak ada keluhan saat

bernapas, irama teratur, suara napas vesikuler, pasien tidak batuk, tidak

ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada penggunaan alat bantu napas,

pasien tidak menggunakan Water Seal Drainage (WSD).

5) Sistem neurologi

GCS : E4V5E6, tidak ada kaku kuduk.

6) Sistem pencernaan

Keadaan mulut pasien bersih, pasien mengatakan tidak ada kesulitan

menelan, namun saat menelan sedikit terasa mengganggu, pasien tidak

mengeluh nyeri daerah perut, bising usus normal 18x/menit, tidak ada

nyeri tekan.

7) Sistem Endokrin

Terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan kadar gula

darah, GDS 96 mg/dl.

33

8) Sistem Urogenital

Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri

perkusi, pasien tidak menggunakan kateter, keadaan genital bersih.

9) Sistem Integumen

Rambut berwarna hitam, terlihat kusam, kuku pasien panjang terdapat

sedikit kotoran di kukunya, keadaan kulit pasien berwarna sawo matang,

terdapat benjolan pada area leher sebelah kiri, pada tanggal 15 Mei

terdapat luka postoperasi dilokasi yang sama.

10) Sistem Muskuloskeletal

Pasien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan hanya saja pasien

merasa lemah, pasien mengalami kelemahan otot, pasien tidak mengalami

sakit pada tulang sendi, tidak ada tanda-tanda fraktur.

4444 4444

4444 4444

11) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik : Pengecekan Thyroid Stimulating Hormon(TSH),

T4, pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG).

Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin,

GDS, T4, TSH, WBC, RBC, HGB, PLT.

Gambar 1.1 Benjolan Struma

Gambar 1.2 Luka Postoperasi Struma

34

Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. R di Ruang Bedah RSD Mayjend HM

Ryacudu 14 Mei 2019 Kotabumi Lampung Utara NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 SGOT 29 5-40 U/L

2 SGPT 26 5-41 U/L

3 Ureum 16 15-39 mg/dL

4 Kreatinin 0,6 P:0,6-1,1

5 GDS 96 100-200 mg/dL

6 T4 1,0 0,65-2,00 ng/L

7 TSH 2,1 0,3-4,0 mIU/L

8 WBC 7,18 x 10 ^3/uL 4,00-10,00

9 RBC 4,82 x 10^6/uL 3,50-5,00

10 HGB 13,1 g/dL 11,0-15,0

11 PLT 235 x 10^3/uL 150– 450

12) Penatalaksanaan

Tabel 3.2 Penatalaksanaan medis terhadap Ny.R di Ruang Bedah RSD Mayjend HM

Ryacudu Kotabumi Lampung Utara NO OBAT PEMBERIAN JENIS

1 Cefoperazone 2x 1 gr/ 12jam /iv Antibiotik

2 Ketorolac 3 x 30 mg /8 jam iv NSAID

3 Asam Tranexamat 3x 250 mg/ 8 jam iv Anti-fibrinolystics

4 Ranitindine 2x 25 mg/ 12 jam iv Antiemetik

13) Data fokus

Dari hasil pengkajian di atas ditemukan data-data yang menjadi masalah dan

merupakan keluhan-keluhan pasien. Adapun data yang ditemukan dapat dilihat

dalam tabel berikut ini:

35

Tabel 3.3

Data yang didapatkan saat pengkajian pada Ny.R di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

Data subjektif Data Objektif

1 2 1. Pasien mengatakan merasa cemas

2. Pasien mengatakan khawatir

dengan penyakitya

3. Pasien mengatakan takut dipasang

infus

4. Pasien mengatakan takut dengan

tindakan operasi

5. Pasien mengatakan baru pertama

kali operasi

6. Pasien menanyakan kapan waktu

dan pelaksanaan operasi

7. Pasien mengatakan merasa mual

8. pasien mengatakan ngeyut-nyutan

nyeri pada luka operasinya

9. Pasien mengatakan ada bekas luka

operasi pada bagian leher kirinya

1. pasien tampak bingung

2. Pasien tampak gelisah

3. Pasien tampak aktif bertanya tentang

penyakitnya

4. TD : 130/90 Mmhg

5. RR : 23x / Menit

6. N : 90x /Menit

7. TSH 1,0

8. Cefoperazone 2x 1 gr/ 12jam /iv

9. Ketorolac 3 x 30 mg /8 jam iv

10. Asam Tranexamat 3x 250 mg/ 8 jam

iv

11. Pasien terpasang infus RL (Ringer

Laktat) 20 tetes permenit

12. Ranitindine 2x 25 mg/ 12 jam iv

13. Terdapat benjolan di leher kiri

pasien

14. Pasien muntah

15. skala yeri 5, pasien tampak meringis

16. terdapat luka operasi dileher kiri

pasien

17. Pasien tampak melindungi area nyeri

18. TD : 130/90 mmhg

19. RR : 23 X / Menit

20. N : 90 x /Menit

21. Tidak ada tanda infeksi pada luka

Gambar 1.3 Benjolan Struma

36

1 2

22. Tampak luka post operasi pada

bagian leher, panjang luka ± 5cm

14) Analisa data

Dari hasil pengkajian dan setelah dilakukan pengelompokkan data,

selanjutnya dilakukan analisa data, adapun analisa data dapat dilihat pada tabel

analisa data berikut:

Tabel 3.4 Analisa Data Ny.R di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi

Lapung Utara No Tanggal Data Etiologi Masalah 1 2 3 4 5 1 14 Mei

2019 .DS: 1. Pasien mengatakan

merasa cemas 2. Pasien mengatakan

khawatir dengan penyakitya

3. Pasien mengatakan takut dipasang infus

4. Pasien mengatakan takut dengan tindakan operasi

5. pasien mengatakan baru pertama kali operasi

6. pasien menanyakan 7. kapan waktu dan

pelaksanaan operasi DO: 1. Pasien tampak gelisah 2. pasien tampak bingung 3. TD :130/90 mmhg

Rencana operasi, kurang terpapar informasi

Ansietas

37

1 2 3 4 5

4. RR : 23 x / Menit 5. N : 90 x /Menit 6. Suhu : 36.5⁰C

15 Mei 2019

DS: pasien mengatakan merasa mual

Do: Pasien muntah

agen farmkologis (anastesi)

Disfungsi motilitas gastrointestinal

15 Mei 2019

Ds: pasien mengatakan ngeyut-nyutan nyeri pada luka operasinya DO: 1. skala yeri 5 2. terdapat luka operasi

dileher kiri pasien 3. Pasien tampak

melindungi area nyeri 4. TD : 130/90 mmhg 5. RR : 23 X / Menit 6. N : 90 x /Menit 7. Pasien tampak meringis

agen pencedera fisik (prosedur operasi)

Nyeri akut

15 Mei 2019

DS: 1. Pasien mengatakan ada

bekas luka operasi pada bagian leher kirinya

DO: 1. Tampak luka post

operasi pada bagian leher, panjang luka ± 5cm.

2. Tidak ada tanda-tanda infeksi

prosedur pembedahan

gangguan intergritas jaringan

38

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data diatas didapatkan beberapa diagnosa

keperawatan yang sesuai dengan perioritas masalah sebagai berikut:

Diagnosa perioperatif

1. Ansietas berhubungan dengan rencana operasi ditandai dengan pasien

mengatakan merasa cemas,pasien mengatakan khawatir dengan

penyakitnya, pasien mengatakan baru pertama kali operasi, pasien

tampak gelisah dan pasien tampak bingung, pasien bertanya tentang

penyakitnya.

2. Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan agen

farmakologis (anastesi) ditandai dengan pasien mengatakan merasa

maul dan pasien muntah.

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

ditandai dengan pasien mengatakan ngeyut-nyutan nyeri pada luka

operasinya, skala nyeri 5, pasien tampak melindungi area nyeri , TD :

130/90 mmhg, RR : 23x/ Menit, N : 95x /Menit.

4. Gangguan intergritas jaringan berhubungan dengan prosedur

pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan ada bekas luka operasi

pada bagian leher kirinya, tampak luka post operasi pada bagian leher,

panjang luka ± 5 cm, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Gambar 1.4 Luka Pasien

postoperasi

39

C. Rencana Keperawatan

Tabel 3.5 Rencana keperawatan pada Ny.R dengan perioperatif struma di Ruang Bedah

RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara 14 – 17 Mei 2019

No Diagnosa

Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

1 2 3 4 1 Ansietas b.d

rencana operasi DS: 1. Pasien

mengatakan cemas

2. Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya

3. Pasien mengatakan takut dengan tindakan operasi

4. Pasien mengatakan baru pertama kali operasi

5. Pasien angatakan berapa lama operasi akan berlangsung

Kontrol Kecemasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 18 jam di harapkan pasien memenuhi kriteria hasil 1. Pasien mampu mengi-

dentifikasi dan mengungkap-kan gejala cemas

2. Mengidentifikasi, menunjukkan teknik untuk mengotrol cemas

3. Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas meunjukkan berkurangnya Kecemasan

Pengetahuan: Prosedur 1. pasien mengerti prosedur

penanganan operasi 2. pasien mengerti tujuan

prosedur operasi 3. pasien memakai peralatan

untuk operasi (pakaian operasi, topi operasi)

Pengurangan Kecemasan 1. Gunakan pendekatan

menenangkan 2. Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan mengurangi takut

3. Libatkan keluarga untuk 4. Mendampingi pasien 5. Intruksikan pada pasien

untuk menggunakan teknik relaksasi (nafas dalam)

6. Dengarkan dengan penuh perhatian

persiapan pembedahan 1. Perkuat pengajaran

informasi pre operatif 2. Periksa gelang identitas

pasien 3. Lepaskan perhiasan

pasien

Pengajaran: Prosedur/ Perawatan Operasi 1. Informasikan pada

pasien dan keluarga kapan dan dimana tindakan operasi akan dilakukan

40

1 2 3 4 DO:

1. Pasien tampak bingung

2. Pasien tampak gelisah

3. Pasien tampak aktif bertanya mengenai penyakit yang dideritanya

1. Jelaskan tujuan operasi dan tindakan yang akan dilakukan.

2. Jelaskan tentang penyakit pasien

Pengajaran Perioperatif 1. Informasikan pada

pasien dan keluarga perkiraan lama operasi

2. Kaji tingkat pengetahuan terkait operasi

3. Jelaskan prosedur persiapan pre-operasi (mis: jenis anastesi,diit yang sesuai, pengosongan saluran cerna, emeriksaan lab yang di butuhkan, persiapan area operasi, terapi intravena, pakaian operasi, transportasi menuju ruang operasi)

4. Tunjukkan pada keluarga ruang postoperasi dan ruang tunggu

Koordinasi Preoperatif 1. Review operasi yang

direncanakan 2. Dapatkan riwayat

pasien, yang sesuai 3. Periksa gelang identitas

pasien 4. Informasikan pada

pasien SO mengenai tanggal dan waktu operasi, waktu kedatangan dan prosedur penerimaan

41

1 2 3 4 2 Disfungsi

motilitas gastrointestinal b.d agen farmkologis (anastesi) DS:

pasien mengatakan merasa mual

Do:

Pasien muntah

Keparahan Mual Muntah setelah di lakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien meenuhi kriteria hasil: 1. Pasien tidak mengeluh

mual 2. Pasien tidak muntah 3. Pasien tidak mengalami

nyeri lambung

Perawatan Paska Anastesi

1. Monitor dan catat tanda vital, setiap 15 menit

2. Berikan antiemetik, sesuai yang di perintahkan

3. Monitor tingkat kesadaran

4. Atur posisi tempat tidur dengan tepat

5. Menyiapkan tempat tidur pasien

Menejemen saluran cerna 1. Memonitor bising usus

setiap 15 menit 2. Lapor peningkatan

frekuensi bising usus (normal 15-35x /menit)

3. Lapor berkurangnya bising usus

3 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) Ds: 1. pasien

mengatakan ngeyut-nyutan nyeri pada luka operasinya

Kontrol Nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien mampu memenuhi kritera 1. Pasien mampu mengenali

kapan nyeri terjadi 2. Pasien dapan

menggambarkan faktor penyebab nyeri

3. Pasien dapat menggunakan

Menejemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian

nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, dan faktor pencetus.

2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Kaji respon pasien terhadap nyeri

5. Kontrol lingkungan yang

42

1 2 3 4 DO:

8. skala nyeri 5 9. pasien 10. terdapat luka

operasi dileher kiri pasien

4. tampak melindungi area nyeri

5. TD : 130/90 mmhg

6. RR : 23 X / Menit

7. N : 90 x /Menit

tidakan pengurangan nyeri tanpa analgesik

11. Pasien melaporkan nyeri yang terkontrol

12. Pasien mampu menggunakan sumber daya yang tersedia utuk mengurangi nyeri

dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan dan kebisingan

6. Pilih dan lakukan tindakan non farmakologi untuk penanganan nyeri

7. Berikan analgetik untuk mengunrangi nyeri

8. Tingkatkan istirahat 9. Libatkan keluarga dalam

penurunan nyeri

gangguan intergritas jaringan b.d prosedur pembedahan DS: 2. Pasien

mengatakan ada bekas luka operasi pada bagian leher kirinya

DO: 3. Tampak luka

post operasi pada bagian leher, panjang luka ± 5cm

Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa

1. Integritas kulit dalam keadaan normal

2. Jaringan parut mulai tumbuh

3. Nekrosis mulai lepas 4. Pengerasan kulit aktif 5. Perfusi jaringan dalam

keadaan baik 6. Suhu kulit dalam batas

normal 7. Tidak ada lesi pada kulit

Pengecekan Kulit 1. periksa kondisi luka

operasi dengan tepat 2. monitor warna dan suhu

kulit 3. ajarkan anggota keluarga

pemberi asuhan mengenai tanda-tada pengecekan kulit

4. pemantauan perdarahan paska operasi

Perawatan Luka 1. Angkat balutan dan

plester 2. Kaji karakteristik luka

termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.

3. Ukuran luas dan panjang luka

4. Bersihkan dengan normal saline atau

43

1 2 3 4 NaCl 0,9 % steril dan

kasa steril 5. Tutup dengan

menggunakan kasa steril

6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

7. Perkuat balutan plester sesuai kebutuhan

8. Ganti balutan sesuai kebutuhan

D. Implementasi dan Evaluasi

Nama pasien : Ny.R

Dx. Medis : SNNT

Ruang : Bedah RSD MAYJEND HM RYACUDU KOTABUMI

LAMPUNG UTARA

No. MR : 23. 34. 67

Tabel 3.5

Catatan Perkembangan preoperatif

No Dx. Tanggal Implementasi Evaluasi

1 2 3 4 1 14 Mei

2019 Pukul 16:30 1. Menanyakan apa yang

dirasakan pasien 2. Menawarkan apakah pasien

mau ditemani

Pukul 16:35 3. Menawarkan pada pasien

cara melakukan teknik relaksasi napas dalam untuk menenangkan pasien

S : Pukul 16:30 1. Pasien mengatakan

masih cemas

Pukul 16:41 2. Pasien mengatakan

bahwa ini operasi pertama kali yang dialaminya

44

1 2 3 4 Pukul 16:40

4. Menanyakan apakah pasien pernah operasi sebelumnya?

Pukul 20:15 5. Menjelaskan tentang

prosedur operasi

Pukul 21:10 6. Memberitahu pasien untuk

melakukan puasa mulai dari pukul 22:00

Pukul 19:38 3. Pasien mengatakan

belum mengerti tentang prosedur operasi

O : pukul 16:37 4. Pasien sudah dapat

melakukan relaksasi napas dalam

pukul 22:00 5. Pasien mulai puasa

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: 1. Identifikasi tingkat

kecemasan 2. Menemani pasien

untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

3. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

4. Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien

5. Informsikan pada pasien dan keluarga kapan dan dimana tindakan operasi akan dilakukan

6. Jelaskan tujuan operasi dan tindakan yang akan dilakukan.

45

1 2 3 4 7. Informasikan pada

pasien dan keluarga perkiraan lama operasi

8. Periksa gelang identitas pasien, lepaskan semua perhiasan yang digunakan pasien

9. Jelaskan prosedur persiapan pre-operasi: persiapan area operasi, terapi intravena, pakaian operasi, transportasi menuju ruang operasi

10. Tunjukkan pada keluarga ruang tunggu

1 15 Mei

2019

Pukul 06:00 WIB 1. Menanyakan bagaimana

perasaan pasien hari ini 2. Mengajak keluarga pasien

untuk berbincang bersama pasien

Pukul 06:40 WIB 3. Mengajak pasien dan

keluarga untuk berdoa dan mendoakan kesembuhan pasien

pukul 06:05 4. Mencaritahu bersama

pasien apa yang menyebabkan pasien cemas

pukul 07:35 WIB

S : Pukul 06:00 1. Pasien mengatakan

sudah lebih merasa tenang

Pukul 08:00 2. pasien mengatakan

sudah mengerti tujuan operasi dan lama operasi

O: pukul 06:05 1. Pasien tampak rileks 2. pasien berbincang

dengan keluarganya 3. pasien cemas karena

belum mengerti

46

1 2 3 4 5. Memberitahu pada pasien

dan keluarga dimana tindakan operasi akan dilakukan dan memberitahu perkiraan lama operasi

pukul 08:30 6. Memeriksa gelang identitas

pasien, mengajak keluarga pasien untuk melepaskan semua perhiasan yang dipakai pasien

Pukul 08:30 7. Memakaikan pakaian

operasi, mengantarkan pasien menuju ruang operasi

pukul 09:15 8. Mempersilahkan keluarga

untuk menunggu diruang tunggu

prosedur operasi Pukul 07:00 4.Pasien tampak selalu berdzikir Pukul 09:07 5. pasien memakai

pakaian operasi

A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi (pasien masuk keruang operasi menggunakan kursi roda jam 09:30)

Pada saat pasien keluar dari ruang operasi muncul diagnosa baru yaitu:

Tabel: 3.6 Catatan perkembangan postoperatif

No Diagnosa Keperawatan

Tanggal Implementasi Evaluasi

1 2 3 4 2 15 Mei

2019

Pukul 10:15 WIB 1. Mengecek kesadaran pasien 2. Mengukur tanda-tanda vital,

meliputi pengkajian nyeri, setiap 15 menit

3. Menonitor bising usus setiap 15 menit

S: Pukul 10:15 WIB 1. pasien mengatakan

pusing kepala

47

1 2 3 4 Pukul 12:20 WIB

4. Memberikan injeksi ranitidine 1 Amp melelui intravena

Pukul 10:15 WIB 1. pasien tampak pucat

Pukul 12:54 2. pasien sudah tidak

muntah dan mual

A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Mengevaluasi

keadan pasien 2. Pantau kembali

bising usus 3. Mengukur kembali

tanda-tanda vital

2 16 Mei

2019

Pukul 08:30 1. Menanyakan bagaimana

keadaan pasien saat ini

Pukul 08:35 2. Memantau kembali bising

usus pasien 3. Memantau kembali tanda-

tanda vital pasien

Pukul 18:00 WIB Terapi obat ranitidine (iv)

S: Pukul (08:30) 1. pasien mengatakan

sudah tidak mual dan tidak muntah lagi

O : 1. pasien tidak muntah 2. TD : 130/90 mmhg 3. N : 90 x/ menit 4. RR : 23 x/menit 5. S : 36,5oC 6. bising usus : 20 x /

menit

A: Masalah Teratasi P: Hentikan Intervensi

48

1 2 3 4 3 15 Mei

2019

Pukul 12:30 1. Melakukan pengkajian nyeri

(P, Q, R, S, T)

Pukul 12:35 2. Mengukur tanda-tanda vital

Pukul 14:00 3. Menganjurkan keluarga

untuk membatasi kunjungan agar lingkungan menjadi tenang

Pukul 23:00 WIB 4. Memberikan injeksi

ketorolac 1 amp melaui intravena

S : Pukul 12:30 1. Pasien mengatakan

nyeri bertambah jika pasien menggerakkan lehernya

2. Pasien mengatakan nyeri terkadang seperti tarik-tarik, nyut-nyutan

3. Pasien mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasinya

4. Pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10)

5. Pasien mengatakan nyeri terasa secara tiba-tiba.

O : Pukul 12:30 1. Ekspresi wajah pasien

tampak meringis saat pasien menggerakkan lehernya

2. Terlihat hanya dua orang keluarga yang menemani pasien

Pukul 12:36 1. Hasil pemeriksaan

tanda-tanda vital: 2. TD: 130/90 mmHg 3. N : 98 x/menit 4. RR : 23 x/menit 5. S : 36,2 °C A : Masalah belum teratasi

49

1 2 3 4 P : Lanjutkan intervensi :

1. Lakukan pengkajian nyeri (P, Q, R, S, T)

2. Ukur tanda-tanda vital

3. Lakukan tindakan kolaborasi pemberian terapi obat ketorolac (iv)

4. Ajarkan tindakan non farmakologi untuk penanganan nyeri yaitu teknik relasksasi napas dalam

3 16 Mei

2019

Pukul 06:00 WIB Memberikan injeksi ketorolac 1 amp melalui intravena Pukul 08.30 WIB 1. Melakukan pengkajian

nyeri (P, Q, R, S, T) 2. Mengajarkan tindakan non

farmakologi untuk penanganan nyeri yaitu teknik nafas dalam

Pukul 12.00 WIB 3. Mengukur tanda-tanda vital

Pukul 12.00 WIB 4. Memberikan injeksi

ketorolac 1 amp melalui intravena

S : Pukul 08.40 1. Pasien mengatakan

nyeri masih terasa jika pasien menggerakkan lehernya

2. Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa seperti ditarik-tarik

3. Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi di leher kirinya

4. Pasien mengatakan nyeri berkurang saat menggunakan nafas dalam

O : Pukul 08.35 1. Pasien terlihat nyaman

saat beristirahat

50

1 2 3 4 2. Pasien tampak

menahan sakit saat menggerakan kepalanya

Pukul 12.05 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: 1. TD: 120/90 mmHg 2. N : 90 x/menit 3. RR : 20 x/menit 4. S : 36,6 °C

A : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi 1. Lakukan pengkajian

nyeri (P, Q, R, S, T) 2. Ukur tanda-tanda vital 3. Lakukan tindakan

kolaborasi pemberian terapi obat ketorolac

4. Anjurkan keluarga untuk membantu penurunan nyeri, seperti memberikan dukungan untuk sembuh dan memberikan sentuhan terhadap nyeri

3 17 Mei

2019

Pukul 08.30 1. Melakukan pengkajian

nyeri (P, Q, R, S, T) 2. Menganjurkan keluarga

untuk membantu penurunan nyeri, seperti

S : Pukul 08.45 1. Pasien mengatakan

nyeri masih terasa sedikit

2. Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa seperti ditarik-tarik

51

1 2 3 4 memberikan dukungan

untuk sembuh dan memberikan sentuhan terhadap nyeri

Pukul 12.00 3. Mengukur tanda-tanda vital

Pukul 12:20 4. Melakukan tindakan

kolaborasi pemberian terapi obat ketorolac

Pukul 23:00 WIB Terapi obat ranitidine dan ketoroac 5. Memberikan injeksi

ketorolac dan ranitidine 1 amp melalui intravena

3. Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasinya

4. Pasien mengatakan skala nyeri 2 (0-10)

5. Pasien mengatakan nyeri sudah jarang terasa

6. Pasien mengatakan nyeri terasa berkurang

O : Pukul 08.30 1. Pasien tampak tidak

menahan nyeri saat mengerakkan kepalanya

Pukul 12.10 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: 1. TD: 120/80 mmHg 2. N : 76 x/menit 3. RR : 20 x/menit 4. S : 36,5 °C

A : Masalah teratasi P : Hentikan intvensi

4 15 Mei

2019

Pukul 12:20 WIB Memberikan injeksi

cefoperazone 1 amp melalui intrvena

Pukul 15:30 WIB Memeriksa perdarahan pada

luka operasi

S: Pukul 15:35 WIB 1. Pasien mengatakan

perban luka sedikit mengganjal

2. Pasien mengatakan lukanya sedikit perih

52

1 2 3 4

Pukul 15:50 WIB Memeriksa warna area kulit

sekitar luka operasi, apakah ada kemerahan atau tanda infeksi Pukul 23:00 WIB Memberikan injeksi asam tranexamat 1 amp melalui intravena

O : Pukul 15:30 WIB 1. Terdapat luka operasi

di leher bagian kiri pasien

2. tidak ada derah yang keluar dari perban luka pasien

3. Area kulit sekitar luka operasi tidak ada kemerahan

A :Masalah belum teratasi

P : Lanjutka intervensi perawatan luka 1. Angkat balutan dan

plester 2. Kaji karakteristik

luka termasuk,warna, ukuran, dan bau.

3. Ukur panjang luka 4. Bersihkan dengan

normal saline atau NaCl 0,9 % steril dan kasa steril

5. Tutup dengan menggunakan kasa steril

6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

7. Perkuat balutan plester sesuai kebutuhan

8. Ganti balutan sesuai kebutuhan

53

1 2 3 4 4 16 Mei

2019

Pukul 06:00 WIB Memberikan injeksi asam tranexamat 1 amp melalui intravena Pukul 08:00 WIB 1. Mengangkat balutan dan

plester 2. Mengkaji karakteristik luka

termasuk warna, ukuran, dan bau.

3. Mengukur panjang luka 4. Membersihkan dengan

normal saline atau NaCl 0,9 % steril dan kasa steril

5. Menutup luka dengan menggunakan kasa steril

6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka

7. Memperkuat balutan dengan plester

8. sesuai kebutuhan

Pukul 08:05 WIB 9. Menanyakan bagaimana

perasaan pasien setelah balutan lukanya di ganti

Pukul 12:00 WIB Membrerikan injeksi asam tranexamat 1 amp melalui intravena Pukul 18:00 WIB Membrerikan injeksi cefoperazone 1 amp melalui intravena

S: Pukul 08:06 WIB 1. Pasien mengatakan

sudah sedikit merasa nyaman semenjak perban di ganti

2. Pasien mengatakan sedikit nyeri

O: Pukul 08:00 WIB 3. Terdapat luka operasi

di leher bagian kiri pasien

4. Warna luka normal 5. Luka tidak berbau 6. Panjang luka sekitar 5

cm 7. keadaan luka tampak

kering A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutka intervensi: 1. Anjurkan pasien dan

keluarga pada prosedur perawatan luka

2. Mengganti balutan sesuai kebutuhan

4 17 Mei

2019

Pukul 06:00 WIB Memberikan ijeksi asam tranexamat dan cefoparazon 1 amp melalui intravena

S: Pukul 08:10 1. Pasien dan keluarga

54

1 2 3 4 Pukul 08:00 WIB

1. Mengajarkan pasien dan keluarga pasien tentang prosedur perawatan luka

2. Mengganti balutan sesuai kebutuhan

3. Mengkaji kembali karakteristik luka termasuk warna, ukuran, dan bau.

mengatakan mengerti cara perawatan luka

2. pasien mengatakan merasa nyaman setelah balutan luka diganti

O: 1. Terdapat luka operasi

di leher bagian kiri pasien

2. Panjang luka sekitar 5 cm

3. Tidak ada tanda infeksi

4. Luka tidak berbau 5. Keadaan luka tampak

kering A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi pasien boleh pulang

55