BAB II PENGELOLAAN KASUS A. KONSEP DASAR ASUHAN ... · kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan.Perawat

3

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH

KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI

1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi

Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel- sel tubuh.

Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali

bernafas.(Wartonah & Tarwoto, 2006).

Pada masalah kebutuhan oksigen meliputi: ada atau tidaknya riwayat

gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis

(kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi,

gangguan pada system peredaraan darah, dan kanker), obstruksi nasal (kondisi

akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain

yang menyebabkan gangguan pernafasan.Pada tahap pengkajian keluhan atau

gejala, hal- hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis pada

hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan,

kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5 derajat celcius, sakit kepala, lemas, skit

perut hingga muntah-muntah(pada anak-anak), faring berwana merah, dan adanya

edema ( Alimul Aziz. A, 2006).

Kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme

tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan.Perawat seringkali

menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya.Fungsi

sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter

& Perry, 2006).

Masalah kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia. Hal ini terbukti pada sesorang yang kekurangan

oksigen akan mengalami hipoksia dan akan terjadi kematian. Proses pemenuhan

kebutuhan oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen

melalui saluran pernafasan, membebaskan saluran pernafasan dari sumbatan yang

Universitas Sumatera Utara

4

menghalangi masuknya masuknya oksigen, memulihkan dan mamperbaiki organ

pernapasan agar berfungsi secara normal (Aziz & Musrifatul, 2004).

2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen

Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor

diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Tarwoto &

Wartonah, 2010).

1) Faktor Fisiologi

a. Menurunnya kapasitas O2 seperti anemia.

b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran

napas bagian atas.

c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2

terganggu.

d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,

luka, dan lain-lain.

e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada

kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis

seperti TB paru.

2) Faktor Perkembangan

a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.

c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan

merokok.

d. Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,

stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

e. Dewasa tua: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan

arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.

3) Faktor Perilaku

a. Nutrisi: misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru,

gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang,

diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.

b. Latihan: dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.


5

c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer

dan koroner.

d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake

nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol

menyebabkan depresi pusat pernafasan.

e. Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.

4) Faktor Lingkungan

a. Tempat kerja (polusi)

b. Temperatur lingkungan.

c. Ketinggian tempat dari permukaan laut.

3. Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh

Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang

dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia,

hipoksia, dan gagal napas.Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri (Tarwoto &

Wartonah, 2010).

1) Hipoksemia

Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi

oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah

normal (normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%).Pada dewasa, anak, dan bayi,

PaO2 60 mmHg atau SaO2 90%. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan

ventilas, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang

oksigen. Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi

dengan cara meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke volume,

vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala

hipoksemia di antaranya sesak napas, frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat

dan dangkal, serta sianosis.


6

2) Hipoksia

Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak

adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen

yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler.

Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan.Penyebab

lainnya adalah menurunnya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen,

menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi

jaringan, dan kerusakan atau gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia di

antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi

meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, serta clubbing.

3) Gagal napas

Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh

memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas karbon

dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO2 dan

penurunan O2 dalam darah secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan

oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol sisterm pernapasan,

kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan metabolisme,

kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.

4) Perubahan pola napas

Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar

18-22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari

ekspirasi.Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat

berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes, dan

biot.

4. Perubahan Fungsi Pernapasan

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006), perubahan fungsi pernapasan

terbagi dua, yaitu:

1) Hiperventilasi

Hiperventilasi adalah upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2

dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi

disebabkan karena: kecemasan, infeksi/ sepsi, keracunan obat-obatan dan


7

ketidakseimbangan asam basa. Tanda dan gejala hiperventilasi adalah

takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi,

disorientasi, dan tinnitus.

2) Hipoventilasi

Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk

memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan

cukup.Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda dan

gejala pada hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran,

disorientasi, kardiakdisritmia, keseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak

arrest.

5. Terapi Oksigen

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau

FiO2 21%.Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan

mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja

napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 60% mmHg atau SaO2

90% (Tarwoto & Wartonah, 2010).

Indikasi terapi okseigen diberikan pada: perubahan frekuensi atau pola

napas, perubahan atau gangguan pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia,

menurunnya kerja napas, menurunnya kerja miokard, dan trauma berat (Tarwoto

& Wartonah, 2010).

Pemberian oksigen/ terapi oksigen dapat dilakukan melalui dua metode

yaitu: sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi menurut (Tarwoto &

Wartonah, 2010).

1) Sistem aliran rendah

Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditujukan pada

pasien yang membutuhkan oksigen tetapi masih mampu bernapas normal,

karena teknik sistem ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi atau tidak

konstan, sangat dipengaruhi oleh aliran, reservoir, dan pola napas pasien.

Contoh pemberian oksigen dengan aliran rendah adalah dengan menggunakan

nasal kanula, sungkup muka sederhana (simple mask), sungkup muka dengan

kantong rebreathing, dan sungkup muka dengan kantong non-rebreathing.


8

2) Sistem aliran tinggi

Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil

dan tidak terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah

konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran

tinggi adalah dengan ventury maskatau sungkup muka dengan ventury. Prinsip

pemberian ventury adalah oksiegen yang menuju sungkup diatur dengan alat

yang memungkinkan konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat,

misalnya: warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%,

dan hijau 60% (Tarwoto & Wartonah, 2010).

B. Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi, dan evaluasi.Pengkajian ini dilakukan dengan auto

anamnesadan allo anamnesa, pengamatan, observasi langsung, pemeriksaan fisik

menelaah catatan medis dan catatan perawat (Hidayat, 2006).

1. Pengkajian

a. Riwayat keperawatan

Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen

meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan

tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik

akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguanpada sistem peredaran darah dan kanker),

Obstruksi nasal (Kondisi akibatpolip, hipertropi tulang hidung, tumor dan

influenza), dan keadaan lainyang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat,

2006).

b. Pemeriksaan Fisik

1. Mata: konjungtiva pucat (anemia), konjungtiva sianosis (hipoksemia),

konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis).

2. Kulit: sianosis perifer, sianosis secara umum, penurunan turgor, edema,

dan edema periorbital.


9

3. Jari dan Kuku

a) Sianosis

b) Clubbing finger

4. Mulut dan Bibir

a) Membran mukosa sianosis

b) Bernapas dengan mengerutkan bibir

5. Hidung

a) Pernapasan dengan cuping hidung

b) Vena Leher

c) Adanya distensi/bendungan

6. Dada

a) Retraksi otot bantu pernapasan

b) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan

c) Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial)

d) Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing)

e) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

7. Pola Pernapasan

a) Pernapasan normal (eupnea)

b) Pernapasan cepat (takipnea)

c) Pernapasan lambat (bradipnea)

8. Pemeriksaan penunjang

a. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung

1) EKG

2) Exercise stress test

b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah

1) Echocardiography

2) Kateterisasi jantung

3) Angiografi

c. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi

1) Tes fungsi paru-paru dengan spirometri

2) Tes astrup

3) Oksimetri


10

4) Pemeriksaan darah lengkap

d. Melihat struktur system pernapasan

1) X-Ray thoraks

2) Bronkoskopi

3) CT Scan paru

e. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan

1) Kultur apus tenggorok

2) Sitologi

3) Specimen sputum (BTA)

2. Analisa data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri

dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus

adalahdata tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan

danmasalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang

dilaksanakanterhadap klien.

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien

yangdilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta

kebutuhankeperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi

merupakan tahapawal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul

didapatkan datadasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.Selanjutnya

data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan

asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-

masalahpasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit

(Intialassessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing

assasment) sertapengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-

assesment).

Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang

keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien,

menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam

menentukan langkah-langkahberikutnya


11

Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data Subjektif

adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu

situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh

perawat,mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan

lainnya.Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur,

dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba)

selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah,

berat badan dan tingkat kesadaran (Hidayat, 2006).

3. Rumusan masalah

a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas

Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/ slem

sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan

mempertahankan saluran pernapasan.

Kemungkinan berhubungan dengan :

1) Menurunnya energi dan kelelahan

2) Infeksi trakeobronkial

3) Gangguan kognitif dan persepsi

4) Trauma

5) Bedah toraks

Kemungkinan data yang ditemukan :

1) Suara napas tidak normal

2) Perubahan jumlah pernapasan

3) Batuk

4) Sianosis

5) Demam

6) Kesulitan bernapas (dispnea)

Tujuan yang diharapkan :

1) Saluran pernapasan pasien menjadi bersih

2) Pasien dapat mengeluarkan secret

3) Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal


12

b. Tidak efektifnya pola pernapasan

Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan

ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru.


1) Obstrusi trakeal

2) Perdarahan aktif

3) Menurunnya ekspansi paru

4) Infeksi paru

5) Depresi pusat pernapasan

6) Kelemahan otot pernapasan

Kemungkinan data yang ditemukan:

1) Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan

2) Penggunaan otot tambahan pernapasan

3) Suara pernapasan tidak normal

4) Batuk disertai dahak

5) Kecemasan

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

1) Penyakit kanker, infeksi pada dada

2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol

3) Trauma dada


1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif

2) Menunjukan pola pernapasan yang efektif

3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas

c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh

Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya

nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.

Kemungkinan yang berhubungan:

1) Vasokonstriksi

2) Hipovolemia

3) Thrombosis vena


13

4) Menurunnya aliran darah

Kemungkinan data yang ditemuakan:

1) Edema

2) Pulsasi perifer kecil

3) Perubahan warna kulit/ pucat

4) Menurunnya sensasi

5) Sianosis


1) Gagal jantung

2) Infark miokardial

3) Peradangan pada jantung

4) Hipertensi


1) Menurunnya insufisiensi jantung

2) Suara pernapasan dalam keadaan normal

d. Gangguan Pertukaran Gas

Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengirimanoksigen

dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistemvascular.


1) Penumpukan cairan dalam paru

2) Gangguan pasokan oksigen

3) Obstruksi saluraan pernapasan

4) Edema paru

5) Pembedahan paru

Kemungkinan data yang ditemukan :

1) Sesak napas

2) Penurunan kesadaran

3) Nilai AGD tidak normal

4) Sianosis


14


1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis

2) Gagal jantiung

3) Asma

4) Pneumonia


1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas

2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas

seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah.

4. Perencanaan

1) Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas

Tujuan : saluran pernapasan pasien menjadi bersih, pasien dapat

mengeluarkan sekret, suara napas dan keadaan kulit menjadi normal.

Intervensi Rasional

1. Monitor jumlah, bunyi napas, AGD

2. Sediakan alat suction dalam

kondisi baik.

3. Pertahankan intake cairan 3.000

ml/hari

4. Terapi inhalasi dan latihan

pernapasan dalam dan batuk

efektif.

5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam

6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam

1. Peralatan dalam keadaan siap

2. Gangguan saluranpernapasan

3. Membantu mengencerkan secret

4. Mengeluarkan secret

5. Memberikan rasa nyaman

6. Mempertahankan sirkulasi


15

2) Tidak efektifnya pola pernapasan

Tujuan: pasien dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif, pasien merasa

lebih nyaman dalam bernapas.

Intervensi Rasional

1. Berikan oksigen sesuai program

2. Monitor jumlah pernapasan

3. Laksanakan programpengobatan

4. Atur posisi pasien

5. Bantu dalam terapi inhalasi

6. Alat-alat emergensi disiapkan

dalam kondisi baik

1. Mempertahankan oksigen arteri

2. Mengetahui status pernapasan

3. Meningkatkan pernapasan

4. Meningkatkan pengembangan

paru

5. Membantu mengeluarkan secret

6. Kemungkinan terjadi kesulitan

bernapas yang akut

3) Menurunnya perfusi jaringan tubuh

Tujuan : menurunnya insufisiensi jantung, suara pernapasan dalm keadaan

normal.

Intervensi Rasional

1. Monitor denyut jantung dan irama

2. Monitor tanda vital, bunyi jantung,

CVP

3. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemeriksaan AGD,elektrolit,

darah lengkap

4. Jelaskan semua prosedur yang

akan dilakukan

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

6. Ukur intake dan output cairan

7. Lakukan perawatan kulit

1. Mengetahui kelainan jantung

2. Data dasar untuk mengetahui

perkembangan pasien

3. Mengetahui keadaan umum pasien

4. Mengurangi kecemasan dan lebih

kooperatif

5. Meningkatkan perfusi

6. Mengetahui kelebihan atau

kekurangan

7. Menghindari integritas kulit


16

4) Gangguan Pertukaran Gas

Tujuan : pasien dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas,

pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukaran gas.

Intervensi Rasional

1. Kaji frekuensi kedalaman

pernapasan

2. Tinggikan kepala tempat tidur,

bantu pasien untuk memilih posisi

yang mudah untuk bernapas

3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan

warna membrane mukosa.

4. Auskultasi bunyi napas, catatarea

penurunan aliran udara/bunyi

tambahan.

5. Awasi tingkat kesadaran/status

mental

6. Kaji tanda vital dan iramajantung

1. Berguna dalam evaluasi derajat

stress pernapasan/kronisnya

proses penyakit.

2. Pengiriman oksigen dapat

diperbaiki dengan posisi duduk

tinggi dan latihan jalan nafas

untuk menurunkan kolaps jalan

napas.

3. Sianosis mungkin perifer (terlihat

pada kuku, bibir sertadaun

telinga).

4. Bunyi napas mungkin redup

karena penurunan aliran udara.

5. Penurunan getaran vibrasi diduga

ada pengumpulan cairan atau

udara terjebak.

6. Takikartdi, disritmia dan

perubahan TD dapat

menunjukkan efek hipoksemia

sistemik pada fungsi jantung.


17

C. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 3 tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Pekerjaan : -

Alamat : Jln. Pimpinan Gg. Tabah No.3 Medan

Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2014

No. Register : 00.92.73.20

Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I

Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Asma Bronchial

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan An.A sesak nafas yang tidak berhubungan dengan

aktivitas dan Ibu pasien mengatakan bahwa An. A tidak tahan terkena debu dan

bulu kucing.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/Palliative

1. Apa penyebabnya

Ibu pasien mengatakan An.A tidak tahan terkena debu dan bulu kucing.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Ibu pasien mengatakan An.A dibawa berobat dan cukup istirahat.


18

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Ibu pasien mengatakan An.A sering mengeluh sakit di dada yang

menyebar ke seluruh bagian dada.

2. Bagaimana dilihat

Pasien tampak sesak saat bernafas.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A di bagian dada.

2. Apakah menyebar

Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A hanya di bagian

dada.

D. Severity

Aktivitas An.A terbatas saat sesaknya timbul

E. Time

Ibu pasien mengatakan sesak yang dialaami An.A timbul saat terkena debu.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Ibu pasien mengatakan An. A tidak pernah mengalami penyakit terdahulu.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pengobatan / tindakan yang dilakukan tidak ada karena sebelumya pasien

tidak pernah dirawat/dioperasi.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Ibu pasien mengatakan An.A tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun

dioperasi.

D. Lama dirawat

Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat jadi tidak ada lama rawatan yang

dilampirkan.

E. Alergi

Ibu pasien mengatakan An.A tidak memiliki alergi baik makanan ataupun

minuman tetapi alergi terhadap debu dan bulu kucing.


19

F. Imunisasi

Ibu pasien mengatakan An.A melakukan imunisasi lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Ibu pasien mengatakan bahwa kedua orang tua An.A tidak mengalami sakit.

B. Saudara kandung

Ibu pasien mengatakan bahwa saudara kandung dari An.A tidak mengalami

sakit penyakit yang sama.

C. Penyakit keturunan yang ada

Ibu pasien mengatakan keluarga memang ada yang mengalami asma. Dari

keluarga suami pertama.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Ibu pasien mengharapkan bahwa An.A bias sembuh dengan cepat.

B. Konsep diri

1. Gambaran diri

Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara.

2. Ideal diri

Ibu pasien mengharapkan An.A menjadi kebanggaan orang tuanya.

3. Harga diri

Ibu pasien merasa sedih pada anaknya karena tidak dapat bermain bersama

anak seusiannya.

4. Identitas

Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara.

C. Keadaan emosi

Ibu pasien mengatakan An.A masih belum biasa mengontrol emosi.


20

D. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti : Ibu An.A mengatakan orang yang berarti bagi

anaknya adalah keluarganya.

2. Hubungan dengan keluarga: Ibu An.A mengatakan hubungan An.A

dengan keluarga sangat baik.

3. Hubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan hubungan An.A

dengan orang lain/teman naik.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan

tidak memiliki hambatan dengan orang lain.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Pasien tampak lemas.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 36,3˚c

2. Tekanan darah : Tidak diakukan pengkajian

3. Nadi : 160/x menit

4. Pernapasan : 40/x menit

5. Skala nyeri : Ringan (4)

6. Tinggi badan : 75 cm

7. Berat badan : 11 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala

- Bentuk : Oval

- Ubun-ubun : Fontanel anterior dan posterior tertutup

- Kulit kepala : Tampak Bersih dan wangi.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Menyeluruh dan bersih.

- Bau : Tidak berbau

- Warna kulit : Sawo matang


21

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang

- Struktur wajah : Simetris dan tidak ada kelainan pada wajah

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan Simetris kiri kanan.

- Palpebra : Tidak edema, tidak ada bintitan.

- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan

sclera tidak ikterus

- Pupil : Ishokor, reflek terhadap cahaya.

- Cornea dan iris : Tidak ada peradangan pada mata

klien

- Visus : Tidak dilakukan pemeriksan

- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris

- Lubang hidung : Normal dan simetri kiri

kanan dan tidak terdapat

sekret

- Cuping hidung : Terdapat bernafas dengan

cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : Normal dan simetris

- Ukuran telinga : Normal

- Lubang telinga : simetris dan terdapat serum di

lubang telinga

- Ketajaman pendengaran : Terdapat ketajaman pendengaran

dengan baik

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa lembab dan bibir pucat

- Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi berwarna kemerahan

dan Keadaan gigi tampak bersih.

- Keadaan lidah : Bersih


22

- Orofaring : Tidak ada kelainan di orofaring

Leher

- Posisi trachea : Posisi trakea klien normal

- Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar

Pada thyroid

- Suara : Tidak dilakukan pengkajian

- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

- Vena jugularis : Tidak dilakukan pengkajian

- Denyut nadi karotis : Teraba kuat

Pemeriksaan integument

- Kebersihan : Permukaan kulit tampak bersih

- Warna : Kulit sawo matang

- Turgor : Cepat kembali

- Kelembaban : Kulit terasa lembab

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Pernafasan menggunakan otot aksesoris

- Pernafasan : tachypnea

- Frekuensi : 40/ x menit

- Irama : Irreguler

- Tanda kesulitan bernafas : Stridor

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan

- Perkusi : Terdapat bunyi dullnes

- Auskultasi : Wheezing

Suara nafas : Wheezing

Suara ucapan : Kurang jelas

Suara tambahan : Gallop

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan

- Palpasi : Tidak ada kelainan

- Perkusi : Dullness


23

- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris tidak terdapat massa

- Auskultasi : Thympani

- Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian

- Perkusi : -

Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas

- Kesimetrisan : Simetris kanan kiri

- Kekutan otot : 6

- Edema : tidak terdapat edema

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)

- Nervus Olfaktorius/N I

Mampu mengidentifikasi bau farpum dan minyak kayu putih dengan baik.

- Nervus Optikus/N II

Penglihatan baik.

- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI

Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan.

- Nervus Trigeminus/ N V

Mampu membedakan panas, dingin, tajam, tumpul dan getaran.

- Nervus Fasialis/ N VII

Mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan.

- Nervus Vestibulocochleris/ N VIII

Mampu berdiri tegak

- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X

Pasien mampu mengunyah, menelan dan membuka mulut dengan baik.

- Nervus Asesoris/N XI

Pasien mampu menggerakkan bahunya.

- Nervus Hipoglossus/N XII

Pasien mampu menjulurkan dan menggerakkan lidahnya.


24

Fungsi motorik

- Identifikasi sentuhan

Mampu mengidentifikas sentuhan saat melakukaan pengkajian

- Tes tajam tumpul

Mampu membedakan tajam tumpul

- Panas dingin

Mampu membedakan panas dingin

- Getaran

Dapat mengidentifikasi getaran

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3x sehari

- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien biasa

- Nyeri ulu hati : Tidak ada

- Alergi : Orang tua os tidak ada

alergi makanan

- Mual dan muntah : Tidak ada

- Waktu pemberian makan : Pagi pukul 07.00 siang

pukul 12.00 malam pukul

19.00

- Jumlah dan jenis makanan : Makan biasa 1 porsi

- Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai kebutuhan pasien

- Masalah makan dan minum : tidak ada

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien tampak bersih

- Kebersihan gigi dan mulut : kebersihan gigi tampak

bersih dan mulut tidak

berbau

- Kebersihan kuku (kaki dan tangan) : Kuku pasien terlihat panjang

dan kotor


25

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Kegiatan Mandiri Tidak

Mandiri

Mandi

Makan

BAB

BAK

Gantian pakaian

IV. Pola eleminasi

1. BAB

• Pola BAB : 1-2x/ hari

• Karakter feses : padat dan berbau khas

• Riwayat pendarahan :-

• BAB terakhir : pasien mengatakan BAB terakhir 1 juni 2014

• Diare : -

• Penggunaan laksatif : -

2. BAK

• Pola BAK : 5-6x/ hari

• Karakter urine : kuning dan berbau khas

• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak

• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit

• Upaya mengatasi masalah : -


26

2. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS:

Ibu klien An.A

mengatakan sesak

napas, nyeri di dada,

tidak mampu

melakukan aktivitas

sehari-hari

DO:

Wajah tampak

meringis

RR : 40 x/menit

Sesak napas

Takipnea

Tarikan

interkostal/penggunaan otot

napas tambahan

Napas pursed-lip

Pola napas tidak efektif

Pola nafas tidak

efektif

2. DS:

Ibu klien

mengatakan An.A

mudah lelah, nyeri,

sesak napas,dan

sering terbangun

pada malam hari.

DO:

Wheezing ( )

RR : 40 x/menit

Asma

Kontraksi spastik otot polos

bronkus

Hipersensitivitas

bronkhioulus

Spasme otot polos

bronkhiolus

Dispnea

Gangguan Pertukaran gas

Gangguan

pertukaran Gas


27

3. DS:

Ibu An.A

mengatakan An.A

tidak dapat

melakukan aktivitas

apapun saat sesak

timbul dan hanya

dapat melakukan

aktivitas ringan saja.

DO :

Klien tampak

terbaring ditempat

tidur, aktivitas

sehari-hari di bantu

oleh keluarga.

Bronkhospasme

Keterbatasan suplai oksigen

Ketidakseimbangan

kebutuhan dan suplai oksigen

Kelelahan

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas


28

3. Rumusan masalah

Masalah Keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif

b. Gangguan Pertukaran Gas

c. Intoleransi aktivitas

4. Diagnosa keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan

ditandai dengan mengatakan sesak napas, nyeri di dada, tidak mampu

melakukan aktivitas sehari-hari.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perkusi

ventilasi ditandai dengan mudah lelah, nyeri, sesak napas.

c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum di tandai

dengan tidak dapat melakukan aktivitas apapun saat sesak timbul dan

hanya dapat melakukan aktivitas ringan saja.


29

5. Intervensi Keperawatan

Hari/Tanggal No

Dx Perencanaan Keperawatan

Senin/

2 juni 2014

1 Tujuan :

Mempertahankan pola napas agar kembali efektif

Kriteria Hasil :

Pernapasan klien normal (30x/menit) tanpa adanya

penggunaan otot bantu napas.

Tidak terdapat suara nafas tambahan atau wheezing.

Status tanda vital dalam batas normal.

Nadi 150x /menit

RR 30 x/menit.

Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi

pernapasan.

Tindakan Keperawatan

menurut (NIC):

Rasional

1. Auskultasi bunyi

napas, perhatikan area

penurunan/ tidak

adanya ventilasi dan

adanya suara nafas

tambahan.

2. Monitor pola nafas

3. Pantau pernafasan

yang berbunyi

mendengkur.

4. Perhatikan pergerakan

dada, amati

1. Untuk mengindenfikasi

indikasi ke arah

kemajuan atau

penyimpangan dari

hasil klien.

2. Memantau pola

pernafasan harus

dilakukan terutama

pada klien dengan

gangguan pernafasan.

3. Untuk mengidentifikasi

ada/tidaknya bunyi

wheezing

4. Untuk pemeriksaan

fisik pada paru dapat


30

kesimetrisan,

penggunaan otot-otot

bantu.

5. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi.

6. Monitor TTV

7. Pantau peningkatan

kegelisahan, ansietas

dan tersengal-sengal.

8. Jelaskan kepada pasien

dan keluarga klien

tentang tindakan dan

tujuan latihan teknik

relaksasi.

Kolaborasi

9. Kolaborasi dengan

dokter pemberian

bronkodilator

mengetahui kelainan

yang terjadi pada klien.

5. Mengoptimalkan fungsi

paru sesuai dengan

kemampuan aktivitas

individu.

6. Untuk mengidentifikasi

pernafasannya

7. Ansietas dapat memicu

pola pernafasan

seseorang.

8. Teknik distraksi dapat

merileksasikan otot–

otot pernapasan.

9. Pemberian

bronkodilator via

inhalasi akan langsung

menuju area bronkus

yang mengalami

spasme sehingga lebih

cepat berdilatasi.


31

Hari/

Tanggal

No


Selasa/

3 Juni

2014

2.

Tujuan :

Mempertahankan pertukaran gas

Pertukaran gas kembali efektif

Kriteria Hasil :

1) Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi dalam

pernapasan.

2) Frekuensi napas 30 x /menit dan tidak sesak napas.

3) Frekuensi nadi 150 x /menit.

4) Kulit tidak terjadi sianosis


menurut (NIC):

Rasional

1) Auskultasi suara napas,

catat adanya suara

tambahan

2) Monitor pola napas

3) Monitor TTV.

4) Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi.

5) Berikan bronkodilator

sesuai indikasi.

6) Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang

1) Untuk mengindenfikasi

indikasi ke arah kemajuan

atau penyimpangan dari

hasil klien.

2) Untuk mengidentifikasi

bradipnea.

3) Untuk mengidentifikasi

pernafasannya.

4) Mengoptimalkan fungsi

paru sesuai dengan

kemampuan aktivitas

individu.

5) Pengobatan untuk

mengembalikan kondisi

bronchus seperti kondisi

sebelumnya.

6) Untuk mengurangi

kecemasan dan lebih


32

persiapan tindakan dan

tujuan penggunaan alat

tambahan (O2,

Suction).

Kolaborasi

7) Berikan intravem sesuai

anjuran (kolaborasi

dengan dokter).

8) Berikan oksigen melaui

kanula nasal sesuai

kebutuhan klien.

kooperatif.

7) Untuk memungkinkan

dehidrasi yang cepat dan

tepat mengikuti keadan

vaskuler untuk pemberian

obat-obat darurat.

8) Pemberian oksigen

mengurangi beban otot-otot

pernafasan.


33

Hari /

Tanggal

No


Rabu/

4 Juni

2014

3

Tujuan :

Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.

Kriteria Hasil :

1. Klien dapat beraktivitas sesuai kebutuhannya

2. Pernapasan klien normal (30 x/menit) dan tidak sesak napas

3. Frekuensi nadi 150 x /menit.

4. Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi yang

diajarkan


menurut (NIC):

Rasional

1. Jelaskan aktivitas dan

faktor yang dapat

meningkatkan

kebutuhan oksigen.

2. Ajarkan progam

relaksasi

3. Buat jadwal aktivitas

harian ,tingkatkan secara

bertahap.

4. Ajarkan teknik napas

efektif.

5. Pertahan kan terapi

oksigen tambahan

1. Stress menyebabkan

vasokonstriksi pembuluh

darah dan meningkatkan

beban jantung .

2. Mempertahankan,

memperbaiki pola nafas

teratur.

3. Mempertahankan pernapasan

lambat dengan tetap

memperhatikan latihan fisik

memungkinkan peningkatan

kemampuan otot bantu

pernapasan

4. Meningkatkan oksigenasi

tanpa membutuhkan banyak

energy

5. Mempertahankan,

memperbaiki dan

meningkatkan konsentrasi

oksigen darah.


34

6. Beri waktu istirahat

yang cukup

Kolaborasi :

7. Kolaborasikan dengan

fisioterapi untuk

melakukan latihan

/aktivitas harian sesuai

jadwal.

6. Meningkatkan daya tahan

klien, mencegah kelelahan

7. Latihan /aktivitas harian

memungkinkan kemampuan

otot bantu nafas.


35

6. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Tanggal No.

Dx

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

(SOAP)

Senin

2 Juni 2014

1. 1. Memposisikan klien

semi fowler

2. Memantau kecepatan,

irama, kedalaman

pernapasan dan usaha

respirasi

3. Memperhatikan

pergerakan dada

4. Mengamatikesimetrisa

n,penggunaan otot-otot

bantu napas, serta

retraksi otot

supraklavikular dan

interkostal.

5. Memerhatikan area

penurunan / tidak

adanya ventilasi dan

adanya bunyi napas

tambahan.

6. Memantau peningkatan

kegelisahan, ansietas,

dan tersengal-sengal.

S: Ibu klien mengatakan

An.A sesak napas,

nyeri di dada, tidak

mampu melakukan

aktivitas sehari-hari

O: Wajah klien tampak

meringis

HR: 160 x/menit

RR: 40 x/menit

T: 36,20C

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi dilanjutkan


36

Selasa

3 Juni 2014

2. 1. Memantau pernapasan

klien memberikan

posisi semi fowler

2. Memberikan

pengobatan nebule

nacl 0,9%+1 cc +

ventolin 12/msp per 12

jam

Terapi O2 ½ - 1 ltr.

3. Mengamati tanda-

tanda toksisitas

4. Mengukur TTV

5. peningkatkan aktivitas

klien secara bertahap .

S: Ibu mengatakan bahwa

An. A sesak

berkurang.

O: Terpasang oksigen

1/2liter

HR: 150 x/menit

RR: 30 x/mrnit

T : 36,0 0C

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Rabu

4 Juni 2014

3. 1. Menjelaskan aktivitas

dan faktor yang

meningkatkan

kebutuhan oksigen.

2. Mengajarkan teknik

relaksasi.

3. Membuat jadwal

aktivitas harian

4. Mengajarkan teknik

nafas efektif.

5. Mengkaji respon

abnormal setelah

aktivitas.

6. Memberikan waktu

istirahat yang cukup

S: Ibu klien mengatakan

An.A dapat melakukan

aktivitas.

O: Ibu klien mengatakan

An.A tampak

segar,cerah aktivitas

sehari-hari sudah

dapat dilakukan

HR: 150 x/menit

RR: 30x/menit

T: 36,00C

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan


Documents

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. KONSEP DASAR ASUHAN ... · kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan.Perawat