PRINSIP

DASAR

TERAPI

OKSIGEN

Pendahuluan

• Oksigen

– Bahan farmakologik; gas tak berwarna, tak berbau menunjang proses pembakaran, kehidupan aerobik

– Mempunyai keuntungan, indikasi, dosis, cara pemberian dan efek samping (komplikasi)

• Transpor O2 dalam darah2 bentuk :

– Terlarut dalam plasma

– Terikat secara khusus dengan molekul hemoglobin

Sejarah• Priestly (1775) : penemu O2

• Beddoes (1800) : menggunakan O2 dalam kedokteran

• Barach (1920) : terapi O2 pada pasien hipoksemia

• Cherniack (1967) : terapi O2 melalui kanula hidung dengan aliran lambat hasil baik, tanpa retensi CO2

Indikasi

• Hipoksemia

• Trauma berat, IMA, syok, sesak napas, keracunan gas CO, pasca anestesi, keadaan akut yang diduga terjadi hipoksemia

Tujuan Utama

• Mempertahankan PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 > 90% – Mencegah hipoksia sel dan jaringan– Me kerja napas– Me kerja otot jantung

Deteksi hipoksemia

1. Gejala klinis

2. AGDA

3. Pulse oxymetry

4. Transcutaneous partial pressure of oxygen (PtcO2)

Petunjuk klinis menilai hipoksemia1. Jika hasil AGD gangguan

respirasi serius pada os yang terlihat normal ulangi AGD untuk menghindari kesalahan Lab.

2. Bandingkan pe PaO2 dengan keadaan klinis pasien (misal: PPOK atau kelainan jantung bawaan terdapat pe PaO2 kronik tanpa disertai gejala klinis hipoksemia)

Petunjuk klinis menilai hipoksemia3. Mencari penyebab hipoksemia

-Pemeriksaan fisis cari kemungkinan penyebab PaO2

-Bila PaCO2 > 45 mmHg terdapat hipoventilasi alveoli

-Pemeriksaan foto toraks dan lab.

-Perhitungan alveolar-arterial gradient (A-a DO2)

Aplikasi Oksigen Terapi

1. Suplemen :

Keadaan akut yang memerlukan O2 < 30 hari (pneumonia, asma akut)

2. Terapi*short-term oxygen therapy bila perlu O2 antara 30-90 hari (Gagal jantung kongestif)*long-term oxygen therapy bila perlu O2 > 90 hari (PPOK)

Metode pemberian oksigen

• Harus sederhana, FiO2 yang dibutuhkan tergantung hipoksemia FiO2 serendah mungkin pertahankan PaO2>60 mmHg & SaO2>90%

• Pe PaO2 dampak kecil pada pe oksigenasi, tapi risiko keracunan O2

• Klasifikasi alat perbedaan FDO2 (konsentrasi O2 yang dimasukkan ke jalan napas) dan FiO2 (konsentrasi O2 yang sebenarnya masuk ke paru):

* Variable performance devices (low-flow devices)

* Fixed performance devices (high-flow devices)

Variable performance devices (low-flow devices)• Gas yang masuk < dibanding yang

dihirup pasien

• FiO2 < FDO2, bervariasi tergantung gas yang keluar dari alat dan pola pernapasan pasien (volume tidal, RR, I:E rasio, inspiratory flow rate)

• Contoh: kanula hidung, oxygen face mask (simple face mask, rebreathing mask dan non-rebreathing mask)

Fixed performance devices (high-flow devices)

• Gas yang masuk stabil dan sesuai yang dihirup pasien (FiO2 = FDO2)

• Contoh: jet-mixing (venturi) mask, CPAP / BiPAP

Evaluasi & Monitoring

Pasien

• Pemeriksaan fisis

perbaikan fungsi jantung, hipertensi pulmoner, perfusi organ vital ditandai: denyut jantung dan TD stabil, aritmia(-), sianosis (-), takipnea (-), kelelahan (-), disorientasi (-).

Evaluasi & Monitoring• Pemeriksaan AGD dan pulse oxymetry 15-20 menit setelah pemberian O2 atau

segera dilakukan bila terjadi perubahan klinis pasien.

• Evaluasi berikutnya

• 12 jam setelah pemberian FiO2 <40%• 8 jam setelah pemberian FiO2 >40%• 72 jam pada IMA• 2 jam pada PPOK

Persiapan Alat

• Sumber O2 (tabung atau sumber O2 sentral)

• Tabung pelembab (humidifier)

• Pengukur aliran O2 (flow meter)

• Alat pemberian O2 (tergantung metode yang dipakai)

Berbagai alat dalam terapi O2

• Berdasarkan tempat pemberian O2 dibagi atas 2:– Pemberian oksigen di rumah sakit:

• Cara pemberian arus rendah:– Kanula hidung– Pemakaian masker

• Cara pemberian arus tinggi:– Venturi mask– CPAP / continous positive airway pressure

(tekanan saluran pernapasan positif secara terus menerus)

– Pemberian oksigen di rumah

Cara pemberian arus rendah

1. Kanula hidung

2. Pemakaian Masker

Kanula hidung

– Kanula dihubungkan dengan pipa kecil dan disambung ke humidifier

– Kecepatan aliran O2 2-6 L/’, FiO2 0,28 - 0,4

– Kecepatan aliran O2 < 2 liter/menit tidak perlu pelembab

– Setiap tambahan 1 L/’ O2 kadar O2 bertambah 4%Misal: aliran 1liter/menit = 24%,

2 liter/menit =28% dst, maximal 6 L/’

a. Komplikasi: kerusakan kulit, kekeringan, ketidaknyamanan

f. Keuntungan

– Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju napas teratur

– Baik diberikan dalam jangka waktu lama

– Pasien dapat bergerak bebas

– Efisien dan nyaman

g. Kerugian

– Iritasi pada hidung, bagian belakang telinga tempat tali binasal

– FiO2 akan berkurang bila pasien bernapas dengan mulut

Masker

A. Bila level O2 yang diberikan > tinggi dibandingkan kanula hidung menutupi hidung dan mulutMengikat (sungkup harus melekat pada pipi / wajah pasien mencegah kebocoran)

B. Lembab

C. Pasien tidak dapat makan, minum atau berbicara

D. Aspirasi jika pasien muntah, terutama jika pasien tidak sadar

E. Terdiri dari1. Masker simple

2. Masker reservoir (penampung udara)

A. Masker rebreathing

B. Masker nonrebreathing

Masker simple

• Digunakan pada wajah dengan mengikat pita kepala plastik

• Masker harus kuat tetapi tidak menekansakit pada wajah terutama bila menekan tulang pipi

• Kecepatan aliran O2 bervariasi antara 5-7 liter/menit, FiO2 0,3-0,6 konsentrasi O2 mencapai 60%.

• Sistem aliran rendah dengan hidung, nasofaring dan orofaring sebagai penyimpan anatomik

Masker reservoir (penampung udara)

• Rebreathing & nonrebreathing plastik transparan dengan reservoir di bawah dagu

• Perbedaan: pada pemakaian katup masker nonrebreathing dihubungkan dengan katup/klep di antara reservoir dan masker

• Reservoir umumnya menampung sampai 600 ml

• Katup/klep ekspirasi udara keluar melalui lubang samping antara katup dan reservoir inspirasi hanya O2 yang dihisap dari reservoir

Masker Rebreathing

• Aliran 6-10 liter/menit konsentrasi O2 mencapai 80%

• Udara inspirasi sebagian bercampur dengan udara ekspirasi 1/3 bagian volume ekshalasi masuk ke kantong, 2/3 bagian volume ekshalasi melewati lubang-lubang pada bagian samping

Tanpa klep

Tanpa klep

Masker non rebreathing

• Aliran 8-12 liter/menit konsentrasi O2 mencapai 100%

• Udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi dan tidak dipengaruhi oleh udara luar

Klep 2

Masker

Kantung udara

MaskerKlep 2

Klep1

Selang O2

Cara pemberian arus tinggi

• Venturi mask– Konsentrasi O2 terbentuk dalam

masker dengan udara didalamnya O2 diberikan dengan angka pasti

– Alat yang digunakan nonaerosol dengan persen tetap (24%, 28%, 31%, 36%, 40%, 50%)

– Komplikasi ketidaknyamanan, kulit rusak dan retensi CO2

Cara pemberian arus tinggi

• Venturi mask

• CPAP / continous positive airway pressure

Masker Venturi

• Aliran bervariasi dengan konsentrasi O2 24 – 50%.

• Pasien dengan ventilasi yang tidak teratur.

• Pada pasien hiperkarbia disertai hipoksemia sedang sampai berat

CPAP / continous positive airway pressure

• Sistem CPAP dengan regulator digunakan melalui sebuah flow meter menuju masker dan diakhiri dengan sebuah alat yang dapat mengukur tekanan antara 2,5-20 cmH2O

• Masker dipasang pada wajah dengan menggunakan pengikat kepala

Alat penghasil Oksigen

1. Silinder

2. Sistem oksigen liquid (portable)

3. Konsentrator

Silinder1. Bentuk besar dengan ukuran 240-

622 liter2. Lama pemberian 2 - 5,5 jam bila

digunakan dengan kecepatan aliran 2 liter/menit

3. Digunakan pada pasien yang tidak banyak bergerak

4. Harga relatif murah5. Diperlukan penggantian silinder

Sistem Oksigen Liquid (portable)

• ringan

• bila digunakan dengan kecepatan aliran 2 L/’ lama pemberian 7 hari

• dapat dibawa sambil berjalan

• harga > mahal

• dapat diisi ulang

Konsentrator

• mengambil udara ruangan, memiliki sistem filtrasi partikel besar, bakteri, gas non O2

• menggunakan listrik

• tidak membutuhkan pengisian ulang

EFEK SAMPING TERAPI OKSIGEN

• Toksisiti dan efek samping terapi O2 sulit dinilai, tergantung beberapa faktor :– Toleransi pasien – Dosis pemberian oksigen – Lamanya pemberian oksigen

EFEK SAMPING TERAPI OKSIGEN

• Efek samping bila FiO2 dan lamanya O2 diberikan ambang toksik FiO2 dan lama paparan belum diketahui pasti

• O2 diberikan dengan cara sederhana dan FiO2 serendah mungkin hasil optimal.

• Peningkatan PaO2 hanya memberikan ke saturasi sedikit dibanding terjadinya risiko / efek samping.

• Target PaO2 > 60 mmHg atau SaO2 > 90 %.

EFEK SAMPING TERAPI OKSIGEN• Atelektasis absorpsi• Kerusakan Jaringan Paru Akut• Kerusakan Jaringan Paru Kronik• Efek samping lain terapi O2

– Hiperkarbia pada pasien PPOK– Trakeobronkitis– Retinopati pada bayi prematur– Iritasi mukosa– CNS : twitcing, konfulsi, kejang– Renal : kerusakan sel tubuli– Hematologi : hemolisis– Kardiovasklular : kerusakan miosit

Hal Penting pada Terapi O2

• FiO2 < 50 % kerusakan paru akut jarang, walau diberikan untuk waktu yang lama.

• Toksisiti O2 pada paru tidak pernah terjadi pada pemberian O2 100% dalam waktu 24 jam/ < tidak ada KI pemberian O2 100% dalam keadaan darurat tapi harus diingat mungkin terjadi atelektasis absorpsi

• Atelektasis absorbsi > mudah terjadi pada pasien yang sudah memiliki kelainan di paru.

Cegah Efek Toksik O2

• Pemakaian konsentrasi O2 serendah mungkin yang dapat mempertahankan PaO2 > 60 mmHg.

• Memonitor AGDA ( monitor ketat )

Atelektasis absorpsi

• Normal nitrogen mempertahankan alveoli agar tidak kolaps pemberian O2 dosis tinggi akan mengeluarkan nitrogen dari alveoli

• Pada daerah dengan ventilasi kurang baik O2 akan cepat keluar dari alveoli alveoli kolaps

• Klinis pe progresif PaO2, demam, foto toraks tampak infiltrat

Kerusakan Jaringan Paru Akut

• Proses patologi terbagi 2 fase yaitu fase eksudatif dan fase proliferatif

• Fase eksudatif : kerusakan sel, edema dan pembentukan membran hialin

• Fase proliferatif hiperplasia sel dinding alveoli dan fibrosis septal

• Klinis demam, hipoksemia progresif dan infiltrat di paru

• Kadang sulit dibedakan dengan ARDS.

• Kelainan akan hilang bila konsentrasi O2

Kerusakan Jaringan Paru Kronik

• Kelainan bersifat ireversibel displasia bronkopulmoner & kerusakan jaringan kronik.

– Displasia bronkopulmoner pada neonatus dengan RDS yang mendapat terapi O2 dosis tinggi terjadi gangguan pertumbuhan, kesulitan pernapasandan perawatan berulang di RS

– Kelainan patologi proliferasi kapiler, fibrosis intersisial, hiperplasia epitel dan perdarahan.

Hiperkarbia pada pasien PPOK

• Normal ventilasi paru dipacu oleh respons medulla terhadap CO2.

• Pada keadaan retensi CO2 kronik ventilasi dipacu oleh keadaan hipoksik.

• Jika terjadi peningkatan PaO2 > 65 mmHg terjadi hipoventilasi dan peningkatan PaCO2.

• Pasien yang mempunyai resiko terjadi hipoventilasi adalah PPOK, korpulmonal, sleep apnea sindrom

Trakeobronkitis

– Batuk, nyeri tenggorok, rasa terbakar pada substernal pada orang sehat yang mendapat O2 75-100% selama 24 jam.

– Bronkoskopi pada orang yang mendapat O2 100% selama 6 jam inflamasi didaerah trakeobronkial.

– Semua kelainan bersifat reversibel

Sistem pemberian Keuntungan Kerugian O2 dimampatkan O2 disimpan dalam tabung metal bertekanan tinggi, aliran udara diatur regulator Tabung H (244 cuft), E (22 cuft), D (13 cuft)

Murah, mudah tersedia, di simpan lama

Berat, refill tdk praktis, dpt meledak, short supply time

O2 cair Tidak bertekanan tinggi, disimpan dalam dewar (-2730 F, dilengkapi alat pengubah O2 cair gas

Tempat simpan kecil, ringan, mudah dibawa

Mahal, vendor incompatib

O2 konsentrat Udara luar diekstraksi dg metode molecular sieve, elektrik

Murah, tidak perlu simpan khusus

Tidak portable, bersuara, berat, perawatan teratur

Sistem pemberian oksigen

Barnes et al. Asthma & COPD, 2002:588-593

Risiko LTOT

• Keracunan O2

Bila fraksi O2 > 50% terus menerus selama 1-2 hari metabolik O2 merangsang sel PMN & H2O2 melepaskan enzim proteolitik merusak jar. paru

• Retensi CO2

• Atelektasis

Pemberian oksigen di rumah

• Hal yang harus diperhatikan pada pemberian O2 dirumah

– Indikasi– Alat yang digunakan– Cara pemberian– Tehnik pemberian

Indikasi terapi oksigen1. Pemberian oksigen secara berkesinambungan

Diberikan jika analisis gas darah adalah:

– PaO2 < 55mmHg atau saturasi < 88%– 56 < PaO2 < 59 mmHg atau saturasi 89% dengan kor

pulmonale, polisitemia (hematokrit > 56%)

2. Pemberian secara berselangDiberikan jika hasil analisis gas darah:

– Saat latihan, PaO2 55 mmHg atau saturasi 88%– Saat tidur, PaO2 55 mmHg atau saturasi 88% disertai

komplikasi (hipertensi pulmoner, somolen, dan aritmia)

Pasien dengan keadaan klinis tidak stabil yang mendapat terapi oksigen perlu dievaluasi gas darah (AGD) setelah terapi untuk menentukan perlu tidaknya terapi oksigen jangka panjang.

Metode pemberian oksigen

• Diberikan dengan kanula nasal 2 – 4 lt/mnt meningkatkan fraksi oksigen dari 21% menjadi 27%.

• Metode ini kurang efisien karena hanya oksigen yang mengalir pada awal inspirasi yang sampai di alveoli dan ikut proses pertukaran gas.

• Untuk mengatasi kurang efisiennya, digunakan kateter transtrakeal.

Keuntungan kateter transtrakeal• Mengurangi volume ruang rugi

anatomik karena oksigen yang diberikan dengan dosis kecil dan langsung melalui trakea.

• Mengurangi iritasi nasal, telinga, dan fasial.

• Mencegah bergesernya alat tersebut saat tidur.

Komplikasi penggunaan alat kateter transtrakeal• Emfisema subkutis

• Bronkospasme

• Batuk paroksismal

• Dislokasi kateter

• Infeksi di lubang trakea tempat masuk kateter

• Mucous ball

KEBERADAAN OKSIGEN DALAM DARAH

1. TERIKAT OLEH Hb1 gr Hb mengikat oksigen 1,34 cc

pada saturasi 100%

2. LARUT DALAM PLASMA Dalam 100 cc darah oksigen yang

larut 0,003 cc / mmHg

OKSIGEN

• Yang tersedia dalam tubuh (darah) = oxygen delivery :1000 cc / menit

DO2 = CO x CaO2

(HR x SV) x (1,34 x Hb x SaO2 + 0,3 x PaO2)

• Yang diperlukan tubuh dalam keadaan basal = 250 cc / menit

OXYHAEMOGLOBIN DISSCOCIATION CURVEOXYHAEMOGLOBIN DISSCOCIATION CURVE