28

BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN4.1 Pengkajiana. IdentitasDi dalam identitas hal-hal yang perlu di kaji antara lain nama pasien, nama orangtua pasien sebagai penanggung jawab pasien agar pengobatan dapat di lakukan dengan persetujuan dari pihak pasien dan petugas kesehatan, alamat pasien, umur pasien biasanya kejadian ini mencakup semua usia (lebih sering terjadi pada usia 6-11 bulan), tanggal masuk rumah sakit penting untuk dikaji dan berguna untuk melihat perkembangan dari pengobatan.

b. Riwayat kesehatan1) Keluhan utama BAB cair > 4x , gelisah, rewel, anoreksia, dan suhu tubuh meningkat.2) Riwayat kesehatan sekarangMula-mula pasien cengeng, suhu badan meningkat, nafsu makan menurun, kemudian timbul diare. Tinja cair dengan atau tanpa darah atau lendir, warna makin lama berubah menjadi kehijauan. Gejala muntah bisa timbul sebelum atau sesudah diare.3) Riwayat penyakit dahuluAnak pernah menderita penyakit campak atau tidak.4) Riwayat kesehatan keluarga5) Riwayat imunisasi6) Riwayat kehamilan dan persalinan7) Riwayat tumbuh kembangPada anak diare akan mengalami gangguan karena anak dehidrasi sehingga berat badan menurun8) Riwayat psikologiDirawat akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi keluarga. Kecemasan akan meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan pengobatan anak. Setelah menyadari penyakit anaknya, mereka akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah.

c. Pola kebiasaan sehari-hari1) Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari, BAK sedikit atau jarang.2) Pola nutrisi : diawali dengan mual, muntah, dan anoreksia yang nantinya akan menyebabkan penurunan berat badan pasien.3) Pola tidur dan istirahat : akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman.4) Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.5) Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen.

d. Pemeriksaan fisik1) Keadaan Umum : Tingkat Kesadaran dan TTV2) Head To Toea) Kepala : Bentuk ubun ubun cekung, kaji kulit kepalab) Rambut : Warna rambut hitam, tidak ada bau pada rambut, keadaan rambut tertata rapi.c) Mata (Penglihatan) : Posisi simetris, bentuk cowong , pupil isokor, tidak terdapat massa dan nyeri tekan, tidak ada penurunan penglihatan.d) Hidung (Penciuman) : Posisi sektum naso tepat ditengah, tidak terdapat secret, tidak terdapat lesi, dan tidak terdapat hiposmia, anosmia, parosmia, dan kakosmia.

e) Telinga (Pendengaran)(1) Inspeksi(a) Daun telinga : tidak terdapat lesi, kista epidemoid, dan keloid.(b) Lubang telinga : tidak terdapat obstruksi akibat adanya benda asing berupa serangga.(2) Palpasi : Terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan pada otitis media dan mastoidius.f) Mulut dan gigi : Mukosa bibir kering, pecah-pecah, warna gusi merah muda, tidak terdapat perdarahan gusi, dan gigi bersih.g) Leher : Posisi trakea simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.h) Thorak(1) Bentuk : simetris(2) Pernafasan : takipnea(3) Tidak terdapat otot bantu pernafasani) Abdomen(1) Inspeksi(a) Bentuk : normal simetris(b) Benjolan : tidak terdapat benjolan(2) Auskultasi: Bising usus meningkat, peristaltik usus meningkat(3) Palpasi(a) Terdapat nyeri tekan(b) Tidak terdapat massa / benjolan(c) Tidak terdapat tanda tanda asites(d) Tidak terdapat pembesaran hepar(4) Perkusi : Suara abdomen hypertimpani.j) Ekstremitas : Tidak terdapat luka dan spasme otot.k) Integumen : Turgor kulit kurang (1 2 detik).l) Genetalia : Daerah anus dan sekitarnya lecet.

e. Pemeriksaan Diagnostik1) Pemeriksaan laboratoriuma) Kultur : untuk membuktikan adanya infeksiHelicobacter pylorib) CLO ( Rapid ureum test) : untuk menegakkan diagnosisH. pyloric) Pemeriksaan serologi untukH.pylori: sebagai diagnosis awald) Analisis cairan lambung : untuk memperjelas diagnosis2) Pemeriksaan darah seperti Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit3) EndoskopiPemeriksaan ini meliputi topografi dan gambaran endoskopinya dimana gambaran endoskopinya meliputi:Eritematous atau eksudatif, erosi flat, erosi raised, atrofi, hemoragik, hyperplasia rugae. Pada pemeriksaan endoskopi di dapatkan adanya gambaran lesi mukosa akut dimukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata.4) Hispatologi dengan melakukan biopsy pada semua segmen lambung dimana hasilnya meliputi :a) EtiologiMenyebutkan ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylorib) TopografiMeliputi gastritis kronis antrum, korpus atau gastritis dengan predomonasi antrum atau korpus.c) MorfologiMenerangkan tentang inflamasinya, aktivitas radang, metaplasia intestinal,Helicobacter pylori.

4.2 Diagnosa Keperawatana. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.b. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan.e. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi, perpisahan dengan orang tua, dan prosedur yang menakutkan.

4.3 Intervensi KeperawatanNo.Diagnosa KeperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional

1.Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.Tujuan: Defisit cairan dan elektrolit teratasi.Kriteria Hasil:Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam maka deficit cairan dan elektrolit teratasi dengan criteria hasil:1. tanda-tanda dehidrasi tidak ada2. mukosa mulut dan bibir lembab3. balance cairan seimbang.Observasi tanda-tanda vital.Perubahan TD dan nadi dapat digunakan u/perkiraan kehilangan cairan

Observasi tanda-tanda dehidrasi.Mengetahui status dehidrasi pasien berguna untuk keefektifan terapi yang diberikan

Ukur input dan output cairan (balance cairan).Memberikan pedoman untuk penggantian cairan

Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 20002500 cc per hari.Untuk rehidrasi cairan tubuh pasien yang hilang

Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.Pemberian terapi yang sesuai meminimalkan terjadinya syok hipovolemik.

Kolaborasikan dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.Pemberian rendah sodium meminimalkan terjadinya outpu cairan yang berlebih

2.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.Tujuan: Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasiKriteria Hasil:Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maka gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi dengan criteria hasil:1. intake nutrisi klien meningkat2. menghabiskan porsi makan yang disediakan sesuai diet yang dianjurkan3. mual,muntah tidak adaKaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.Mengetahui status nutrisi pasien berguna untuk pemberian tindakan yang efektif

Timbang berat badan klien.Mengetahui perubahan berat badan pasien

Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).Mengetahui kondisi peristaltic usus

Berika oral hygine sebelum dan sesudah makan dan anjurkan keluarga untuk mempraktekkannyaMengontrol flora normal yang ada di mulut

Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.Makanan hangat untuk meningkatkan nafsu makan pasien. Porsi kecil tapi sering digunakan untuk memenuhi nutrisi pasien

Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.Untuk membantu dalam menentukan diet yang sesuai

3.Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen.Tujuan: nyeri pasien berkurang atau bahkan hilangKriteria Hasil:Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maka nyeri yang dirasakan pasien berkurang dengan criteria hasil:1. ekspresi wajah tenang2. klien tidak menunjukkan ekspresi menahan nyeriObservasi tanda-tanda vital.Mengetahui perubahan tanda tanda vital yang diakibatkan oleh nyeri

Kaji tingkat nyeri menggunakan skala nyeriMengetahui kondisi nyeri pasien

Atur posisi yang nyaman bagi klien.Meringankan nyeri pasien

Beri kompres hangat pada daerah abdomenMeminimalkan nyeri pada abdomen pasien

Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi.Analgetik digunakan untuk menurunkan nyeri

4.Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan.Tujuan: Pengetahuan keluarga meningkatKriteria Hasil:Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maka pengetahuan keluarga meningkat dengan criteria hasil:1. keluarga klien mengerti dengan proses penyakit klien2. keluarga klien mengerti seperti apa ekspresi wajah yang tenang3. keluarga tidak banyak bertanya lagi tentang proses penyakit klien.Kaji tingkat pendidikan keluarga klien.Mengetahui pemahaman keluarga klien

Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien.Mengetahui pemahaman keluarga klien terhadap penyakit yang diderita klien

Jelaskan tentang proses penyakit klien melalui pemberian penkes.Memberikan pemahaman tentang penyakit pasien agar keluarga mengerti terhadap tindakan yang diberikan

Berikan kesempatan pada keluarga bertanya bila ada yang belum dimengerti.Memvalidasi kelurga tentang penkes yang diberikan

Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.Keluarga mengetahui tindakan apa saja yang diberikan pada klien

5.Cemas berhubungan dengan hospitalisasi, perpisahan dengan orang tua, dan prosedur yang menakutkan.Tujuan:Kriteria Hasil:Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam maka rasa cemas yang dirasakan klien teratasi dengan criteria hasil:1. pasien menunjukkan ekspresi wajah yang tenang2. pasien tidak cengeng lagiKaji tingkat kecemasan klien.mengatahui tingakt kecemasan

Kaji factor pencetus cemas.Mengetahui penyebab cemas pasien

Buat jadwal kontak dengan klien.Menyepakati tindakan yang akan diberikan selanjutnya

Kaji hal yang disukai klien.Mengetahui kesukaan pasien

Berikan mainan sesuai kesukaan klien.Metode pendekatan pada anak

Libatkan keluarga dalam setiap tindakan.Keluarga mengetahui tindakan apa saja yang diberikan pada klien

Anjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien.Mengurangi kecemasan pada pasien.

4.4 Implementasi DiagnosaTanggal ImplementasiParaf

Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.12-03-20141. Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital.2. Telah dilakukan observasi tanda-tanda dehidrasi.3. Telah diukur input dan output cairan (balance cairan).4. Telah dibeerikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 20002500 cc per hari.5. Telah dilakukan kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.6. Telah dilakukan kolaborasikan dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.

Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.13-03-20141. Telah dikaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.2. Telah ditimbang berat badan klien.3. Telah dilakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).4. Telag diberika oral hygine sebelum dan sesudah makan dan anjurkan keluarga untuk mempraktekkanya5. Telah diberikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.6. Telah dilakukan kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.

Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen.15-03-20141. Telah diobservasi tanda-tanda vital.2. Telah dikaji tingkat nyeri menggunakan skala nyeri3. Telah diatur posisi yang nyaman bagi klien.4. Telah diberi kompres hangat pada daerah abdomen5. Telah dikolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan.16-03-20141. Telah dikaji tingkat pendidikan keluarga klien.2. Telah dikaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit klien.3. Telah dijelaskan tentang proses penyakit klien melalui pemberian penkes.4. Telah diberikan kesempatan pada keluarga bertanya bila ada yang belum dimengerti.5. Telah dilibatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.

Cemas berhubungan dengan hospitalisasi, perpisahan dengan orang tua, dan prosedur yang menakutkan.17-02-20141. Telah dikaji tingkat kecemasan klien.2. Telah dikaji factor pencetus cemas.3. Telah dibuatkan jadwal kontak dengan klien.4. Telah dikaji hal yang disukai klien.5. Telah diberikan mainan sesuai kesukaan klien.6. Telah dilibatkan keluarga dalam setiap tindakan.7. Telah dianjurkan pada keluarga untuk selalu mendampingi klien.

4.4 Evaluasi a. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.S : keluarga pasien mengatakan bibir pasien terlihat pucat O : paien terlihat pucat dan bibir keringA : pasien mengalami dehidrasi karena output cairan yang berlebihP : lanjutkan intervensib. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.S : keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang dan sering kali mengeluh mual dan muntahO : pasien sering terlihat muntah beberapa kali dalam sehariA : nafsu makan pasien berkurang karena mual dan muntahP : lanjutkan intervensic. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen.S : keluarga mengatakan pasien sering mengeluh kesakitan di daerah perutO : pasien sering menangis dan memegangi perutnyaA : pasien nyeri di daerah abdomenP : lanjutkan intervensid. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatanS : keluarga pasien mengatakan cukup paham dengan kondisi pasen dan mengerti apa yg harus dilakukan saat pasien merasa kesakitanO : keluarga pasien terlihat tanggap saat pasien mengeluh kesakitanA : keluarga pasien mulai paham dengan kondisi pasienP : hentikan intervensie. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi, perpisahan dengan orang tua, dan prosedur yang menakutkan.S : keluarga pasien mengatakan pasien sering menangis ingin pulangO : pasien selalu menangis saat kunjungan dokter karena takut disutikA : pasien cemas dengan keadaan di rumah sakitP : lanjutkan intervensi dan lakukan pendekatan pada pasien