BAB 2

NYERI

Nyeri adalah suatu gejala dalam merasakan subyek dan pengalaman emosional

serta termasuk suatu komponen sensori, komponen diskriminatori, respon-respon yang

mengantarkan ataupun reaksi-reaksi yang ditimbulkan oleh stimulus dalam suatu kasus

nyeri.2,10

Biasanya dirasakan hanya dalam bentuk suatu sensasi, dengan gambaran yang

dapat dibandingkan dengan sensasi lain (seperti sentuhan atau penglihatan) yang

mengikuti untuk membedakan kualitas, lokasi, durasi dan intensitas dari suatu stimulus.

Nyeri sangat penting sebagai mekanisme proteksi tubuh yang timbul bilamana

jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan

rangsang nyeri ini.

2

11

Pada Pertemuan Ilmiah Nasional I (PB PAPDI), menyatakan nyeri sebagai

perasaan atau pengalaman emosional yang disebabkan dan berhubungan dengan

terjadinya kerusakan jaringan tubuh.

Persepsi nyeri sangat bersifat individual,

12,13,14

1,13 banyak dipengaruhi oleh berbagai

faktor non fisik, bukan hanya merupakan gangguan fisik tetapi merupakan kombinasi dari

faktor fisiologis, patologis, emosional, psikologis, kognitif, lingkungan dan sosial.

13

Universitas Sumatera Utara

2.1 Jenis Nyeri

Jenis nyeri dapat dinyatakan dalam beberapa hal, seperti: berdasarkan mekanisme

nyeri, berdasarkan kemunculan nyeri dan berdasarkan klasifikasi nyeri wajah.

2.1.1 Berdasarkan Mekanisme Nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan dalam 3 jenis yaitu

1. Nyeri fisiologis, terjadinya nyeri oleh karena stimulasi singkat yang tidak

merusak jaringan, misalnya pukulan ringan akan menimbulkan nyeri yang ringan. Ciri

khas nyeri sederhana adalah terdapatnya korelasi positif antara kuatnya stimuli dan

persepsi nyeri, seperti semakin kuat stimuli maka semakin berat nyeri yang dialami.

2. Nyeri inflamasi, terjadinya nyeri oleh karena stimuli yang sangat kuat sehingga

merusak jaringan. Jaringan yang dirusak mengalami inflamasi dan menyebabkan fungsi

berbagai komponen nosiseptif berubah. Jaringan yang mengalami inflamasi

mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, seperti: bradikinin, leukotrin, prostaglandin,

purin dan sitokin yang dapat mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung

maupun tidak langsung. Aktivasi nosiseptor menyebabkan nyeri, sedangkan sensitisasi

nosiseptor menyebabkan hiperalgesia. Meskipun nyeri merupakan salah satu gejala

utama dari proses inflamasi, tetapi sebagian besar pasien tidak mengeluhkan nyeri terus

menerus. Kebanyakan pasien mengeluhkan nyeri bila jaringan atau organ yang berlesi

14

Universitas Sumatera Utara

mendapat stimuli, misalnya: sakit gigi semakin berat bila terkena air es atau saat

makan, sendi yang sakit semakin hebat bila digerakkan.

3. Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului dan disebabkan adanya disfungsi

primer ataupun lesi pada sistem saraf yang diakibatkan: trauma, kompresi, keracunan

toksin atau gangguan metabolik. Akibat lesi, maka terjadi perubahan khususnya pada

Serabut Saraf Aferen (SSA) atau fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal

dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya,

sehingga menimbulkan gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat

melalui perubahan molekuler sehingga aktivasi SSA (mekanisme perifer) menjadi

abnormal yang selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme sentral).

14

14

2.1.1 Berdasarkan Kemunculan Nyeri

Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri dapat

dibedakan menjadi 2 jenis yaitu

1. Nyeri akut, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kejadian atau kondisi

yang dapat dideteksi dengan mudah. Nyeri akut merupakan suatu gejala biologis yang

merespon stimuli nosiseptor (reseptor rasa nyeri) karena terjadinya kerusakan jaringan

tubuh akibat penyakit atau trauma.13,14 Nyeri ini biasanya berlangsung sementara,

kemudian akan mereda bila terjadi penurunan intensitas stimulus pada nosiseptor dalam

beberapa hari sampai beberapa minggu.1,13,14 Contoh nyeri akut ialah nyeri akibat

kecelakaan atau nyeri pasca bedah.

1,13

Universitas Sumatera Utara

2. Nyeri kronik, nyeri yang dapat berhubungan ataupun tidak dengan fenomena

patofisiologik yang dapat diidentifikasi dengan mudah, berlangsung dalam periode yang

lama dan merupakan proses dari suatu penyakit. Nyeri kronik berhubungan dengan

kelainan patologis yang telah berlangsung terus menerus atau menetap setelah terjadi

penyembuhan penyakit atau trauma dan biasanya tidak terlokalisir dengan

jelas.1,13,14 Nyeri wajah atipikal adalah salah satu nyeri kronik.3,4,5,6,8

2.1.3 Berdasarkan Klasifikasi Nyeri Wajah

Nyeri pada wajah ataupun rongga mulut dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori

yaitu

1. Nyeri somatik, nyeri yang dapat dihasilkan dari stimulasi reseptor-reseptor

neural ataupun saraf-saraf periferal. Jika stimulasi bermula dari bagian superfisial tubuh,

karakteristik klinisnya, seperti: nyeri dengan kualitas menstimulasi, lokalisasi nyeri yang

tepat, adanya hubungan yang akurat antara tempat lesi dan sumber nyeri serta cara

menghilangkan nyeri yang temporer dengan aplikasi anestesi topikal. Jika stimulasi

bermula dari bagian dalam tubuh, karakteristik klinisnya, seperti: nyeri dengan kualitas

mendepresikan, lokalisasi beragam dari nyeri yang menyebar, lokasi dari nyeri bisa

ataupun tidak berhubungan dengan tempat lesi, sering menunjukkan efek-efek sekunder

dari perangsangan pusat.

2. Nyeri neurogenik, nyeri yang dihasilkan dalam sistem sarafnya sendiri,

reseptor saraf ataupun stimulasi serabut yang tidak diperlukan. Karakteristik klinis dari

nyeri neurogenik, yaitu: nyeri seperti membakar dengan kualitas

10

Universitas Sumatera Utara

menstimulasikan, lokalisasi baik, adanya hubungan yang tertutup diantara lokasi

dari nyeri dan lesi, pengantaran nyeri mungkin dengan gejala-gejala sensorik, motorik

dan autonomik.10

3. Nyeri psikogenik, nyeri yang dapat memunculkan intensifikasi nyeri somatik

atau neurogenik dan juga merupakan suatu manifestasi psikoneurotik. Karakteristik dari

nyeri psikogenik, seperti: lokasi nyeri selalu tidak mempunyai hubungan dengan suatu

penyebab yang mungkin, tindakan klinis dan respon pada pengobatan mungkin non

fisiologis, tidak diharapkan dan tidak biasa.

10 Nyeri wajah Atipikal adalah salah satu

nyeri psikogenik.3-9

2.2 Etiologi dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Tidak hanya satu stimulus yang menghasilkan suatu yang spesifik dari nyeri,

tetapi nyeri memiliki suatu etiologi multimodal. Nyeri biasanya dihubungkan dengan

beberapa proses patologis spesifik.10 Kelainan yang mengakibatkan rasa nyeri,

mencakup: infeksi, keadaan inflamasi, trauma, kelainan degenerasi, keadaan toksik

metabolik atau neoplasma.15

Nyeri dapat juga timbul karena distorsi mekanis ujung-ujung saraf misalnya

karena meningkatnya tekanan di dinding viskus / organ.

Banyak faktor yang mempengaruhi nyeri (gambar 1), antara lain: lingkungan,

umur, kelelahan, riwayat nyeri sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah pribadi,

kepercayaan, budaya dan tersedianya orang-orang yang memberi dukungan.

15

1

Universitas Sumatera Utara

Sebagian besar rasa nyeri hebat oleh karena: trauma, iskemia atau inflamasi

disertai kerusakan jaringan. Hal ini mengakibatkan terlepasnya zat kimia tertentu yang

berperan dalam merangsang ujung-ujung saraf perifer.

Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang

berlebihan, misalnya: kebisingan, cahaya yang sangat terang dan kesendirian. Kelelahan

juga meningkatkan nyeri sehingga banyak orang merasa lebih nyaman setelah tidur.

Riwayat nyeri sebelumnya dan mekanisme pemecahan masalah pribadi berpengaruh pula

terhadap seseorang dalam mengatasi nyeri, misalnya: ada beberapa kalangan yang

menganggap nyeri sebagai suatu kutukan. Tersedianya orang-orang yang memberi

dukungan sangat berguna bagi seseorang dalam menghadapi nyeri, misalnya: anak-anak

akan merasa lebih nyaman bila dekat dengan orang tua.

15

1 Faktor kognitif (seperti:

kepercayaan seseorang) dapat meningkatkan ataupun menahan nyeri, terutama

pemahaman tentang nyeri yang dimiliki individu merupakan penyebab yang mungkin

atau implikasinya.

Dalam suatu penelitian yang dilakukan Woodrow et al, ditemukan bahwa

toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan umur, misalnya semakin

bertambah usia seseorang maka semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan

usaha mengatasinya.

7

1,16 Toleransi terhadap nyeri lebih besar pada pria daripada wanita

dan pada orang kulit putih lebih dapat mentoleransinya dibanding pada orang kulit hitam

ataupun pada orang ras oriental.

Depresi dihubungkan dengan nyeri kronik dan merupakan konsekuensi dari nyeri

sedangkan kecemasan dihubungkan dengan nyeri akut dan merupakan antisipasi

16

Universitas Sumatera Utara

dari nyeri. Menurut penelitian yang dilakukan Sternbach menyatakan bahwa kecemasan

menambah sensitivitas nyeri dan meningkatkan respon nyeri.

16

Gambar 1. Faktor-faktor yang berinteraksi dan mempengaruhi pengalaman

nyeri (Isbagio H. Penatalaksanaan nyeri sebagai model pendekatan interdisiplin pada pasien geriatrik. Di dalam: Prodjosudjadi W, Seriati S, Alwi I, eds. Pertemuan Ilmiah Nasional I. 2003. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2003: 168-79)

2.3 Fisiologi Nyeri

Karena banyaknya aspek yang membingungkan dari nyeri dan faktor-faktor yang

menyokong pengalaman keseluruhan nyeri, maka tidaklah mengherankan bahwa adanya

suatu pandangan yang tidak umum dari mekanisme otak yang menopang persepsi nyeri.

Pertama kali harus dipertimbangkan teori yang telah membuat perhatian yang lebih pada

nyeri dan mendukung serta mencatat titik kekuatan dan kelemahan teori tersebut sebelum

melewati suatu pertimbangan dari aspek aferen primer (tabel 1) dan saraf pusat nyeri.2

Karakteristik dari Host -Biologis:genetik,jenis kelamin,kontrol nyeri endogenous -Psikologis:kecemasan,depresi,turunan,tingkah laku. -Kognitif NYERI Penyakit Lingkungan -Sejarah -Sosialisasi -Gaya Hidup -Penyakit yang ada -Trauma -Budaya

Universitas Sumatera Utara

Tabel 1. KLASIFIKASI SERABUT SARAF PERIFERAL

2

Tipe serabut Diameter Kecepatan Konduksi Sumber Angka Romawi Huruf Yunani (µm) (m/dtk)

I A-α 12-21 70-120 Spindel otot

Organ tendon golgi

Akson motoneuron pada otot

II A-β 6-12 35-70 Spindel Otot

Mekanoreseptor threshold rendah

A-∂ 2-8 12-48 Akson Motoneuron pada spindel

III A-δ 1-6 2,5-35 Mekanoreseptor threshold rendah

Thermoreseptor

Nosiseptor

B 1-3 2,5-15 Saraf autonomik preganglionik

IV C 0,4-1,2 0,7-1,5 Mekanoreseptor threshold rendah

Thermoreseptor

Nosiseptor

Saraf autonomik postganglionik

Mekanisme saraf komplek secara keseluruhan tidak dimengerti tentang

keterlibatannya dengan nyeri, tetapi ada teori yang dapat dijelaskan. Teori Gate Control

yang dikemukakan Melzack dan Wall merupakan teori yang komprehensif dalam

menjelaskan transmisi dan persepsi nyeri.1 Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansia

Gelatinosa (SG), yaitu suatu area dari sel-sel khusus pada bagian ujung dorsal serabut

saraf sumsum tulang belakang (spinal cord) yang berperan sebagai mekanisme pintu

gerbang (gating mechanism). Mekanisme pintu gerbang ini dapat memodifikasi dan

merubah sensasi nyeri yang datang sebelum sampai di korteks serebri dan menimbulkan

persepsi nyeri.1,10

Universitas Sumatera Utara

Gambar 3. Teori Gate Control (Walton RE. Prinsip dan praktik ilmu endodonsi. Alih Bahasa: Narlan Sumawinta, Winiarti Sidharta, Bambang Nursasongko. Jakarta: EGC, 1998: 643-59).

Prinsip dasar Teori Gate Control (gambar 3),8,17

1. Masuknya aktivitas saraf aferen dimodulasi oleh mekanisme pembukaan /

penutupan gerbang (gating mechanism) di dalam tanduk dorsal korda spinalis dan batang

otak. Gerbang ini merupakan inhibitor atau fasilitator bagi aktivitas sel Transmisi (T)

yang membawa aktivitas lebih jauh sepanjang jalur saraf.

yaitu:

2. Gerbang dipengaruhi oleh derajat relatif dari aktivitas serabut beta A dengan

diameter besar, serabut delta A diameter kecil serta serabut C. Serabut beta A diameter

besar diaktifkan oleh stimuli tidak berbahaya dan pada aktifitas serabut aferen besar

cenderung menutup gerbang sedangkan aktifitas serabut kecil cenderung membukanya.

3. Mekanisme kontrol serabut saraf desendens dari tingkatan yang lebih tinggi di

susunan saraf pusat dipengaruhi oleh proses kognitif, motivasional dan afektif.

Universitas Sumatera Utara

Derajat mekanisme yang lebih tinggi ini juga memodulasi gerbang. Aktivitas di dalam

serabut aferen besar tidak hanya cenderung menutup gerbang secara langsung tetapi juga

mengaktifkan mekanisme kontrol pusat yang menutup gerbang.

4. Saat gerbang terbuka dan aktivitas di dalam aferen yang baru masuk cukup

untuk mengaktifkan sistem transmisi, dua jalur asendens utama diaktifkan. Yang pertama

adalah jalur sensoris-diskriminatif, yang bersambung dengan korteks somatosensoris

serebri melalui thalamus ventroposterior. Jalur ini memungkinkan penentuan tempat

nyeri. Kedua, jalur asendens yang melibatkan informasi retikuler melalui sistem thalamus

dan limbus medial. Jalur ini berurusan dengan rasa tidak enak, penolakan (aversif) dan

aspek emosional dari nyeri. Jalur desendens, selain berpengaruh pada gerbang tanduk

dorsal, dapat juga berinteraksi dengan kedua sistem asendens ini.

Didapat banyak asosiasi antara rasa nyeri dan depresi. Penderita depresi sering

mengeluh adanya rasa nyeri dan sebagian besar penderita nyeri kronik menjadi depresif.

Terkadang didapatkan kesulitan menemukan penyebab yang primer (seperti masalah

nyeri atau masalah depresinya) dan dalam menentukan faktor psikologis yang

mengeksaserbasi rasa nyeri. Hal ini mempunyai implikasi terapeutik dan memberi dasar

rasional terhadap penggunaan obat yang meringankan atau menghilangkan kecemasan.

Sering hal ini sama efektifnya dengan analgetik dalam menanggulangi rasa nyeri.

15

Universitas Sumatera Utara