AUSTRALIJSKI STANDARDI ŠIFRIRANJA ZA MKB-10-AM I ACHI · 0732 Postproceduralna hifema 0733 Hemodilucija 0740 Trabekulektomija 0741 Ektropion/Entropion 8. Uho , nos, usta i grlo (ENMT)

AUSTRALIJSKI STANDARDI ŠIFRIRANJA ZA MKB-10-AM I ACHI

MEĐUNARODNA STATISTIĈKA KLASIFIKACIJA BOLESTI I SRODNIH ZDRAVSTVENIH PROBLEMA, DESETA REVIZIJA, AUSTRALIJSKA MODIFIKACIJA

(MKB-10-AM)

AUSTRALIJSKA KLASIFIKACIJA ZDRAVSTVENIH INTERVENCIJA (ACHI)

1 JUL 2006

Nacionalni centar za klasifikaciju u zdravstvu

© Copyright Commonwealth of Australia 2006, Fifth Edition

Australijski standardi za šifriranje

MeĎunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, Deseta revizija, Australijska modifikacija

(MKB-10-AM) – Tabelarna lista bolesti i Abecedni indeks bolesti.

Australijska klasifikacija zdravstvenih intervencija (ACHI). Tabelarna lista intervencija i Alfabetski indeks intervencija

MKB-10-AM se zasniva na Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema, Deseta revizija

(MKB-10) drugo izdanje © Copyright World Health Organization 2004. Zadrţana sva prava. Modificirano uz dozvolu za

potrebe Australijske vlade, sa oznakom .

Izdanje Nacionalnog Centra za klasifikaciju u zdravstvu (Sydney), Fakultet zdravstvenih nauka, Univerzitet u Sidneyju,

NSW 1825 Australija.

Pripremu štampe uradio Odjel za izdavačku djelatnost NCCH u Australiji

Mada su preduzete sve mjere i nastojanja da se osigura tačnost informacija u ovoj publikaciji, Nacionalni centar za

klasifikaciju i njegovo osoblje ne mogu garantirati da se u knjizi ne mogu naći pogreške, te stoga ne mogu preuzeti

odgovornost za rezultate i posljedice upotrebe ove knjige.

Knjiga podlijeţe odredbama izdavačkog prava. Moţe se reproducirati u cijelosti ili djelomično u svrhu studija ili obuke uz

obavezu naznake izvora, ne smije se koristiti u komercijalne svrhe ili prodavati. Reprodukcija u druge svrhe osim navedenih

zahtijeva pismenu suglasnost Nacionalnog centra za klasifikaciju (Sidnej), PO Box 170, Lidcombe NSW 1825 Australia.

Svu editorsku poštu uputiti na: Korisnici dokumenta mogu dati svoj doprinos reviziji na adresu:

Publications Manager Classification Support and Development Manager

National Centre for Classification in Health (Sydney) National Centre for Classification in Health (Sydney)

PO Box 170 PO Box 170

Lidcombe NSW 1825 Lidcombe NSW 1825

AUSTRALIA AUSTRALIA

Prodaju vrši Nacionalni centar za klasifikaciju u zdravstvu (Sidney), Fakultet zdravstvenih nauka, Univerzitet u Sidneyju.

Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih problema, Deseta revizija, Australijska modifikacija (MKB-10-AM),

Australijska klasifikacija zdravstvenih intervencija (ACHI) i Australijski standardi za šifriranje(ACS).

Sadrţi: MKB-10-AM Tabelarna lista bolesti – MKB-10-AM Alfabetski indeks bolesti – ACHI Tabelarna lista intervencija

– ACHI Alfabetski indeks intervencija – Australijski standardi za šifriranje.

Peto izdanje.

Bibliografija.

Uključuje, indeksi

ISBN 1 86487 772 3 MKB-10-AM Tabelarna lista bolesti

ISBN 1 86487 773 1 MKB-10-AM Abecedni indeks bolesti

ISBN 1 86487 774 X ACHI Tabelarna lista intervencija

ISBN 1 86487 775 8 ACHI Abecedni indeks intervencija

ISBN 1 86487 776 6 Australijski standardi šifriranja

ISBN 1 86487 777 4 Set svih volumena

ISBN 1 86487 778 2 MKB-10-AM/ACHI/ACS eBook

1. Nozologija 2. Hirurška-Klasifikacija.

616.0012

SADRŢAJ

PRIZNANJA

SKRAĈENICE

UVOD

OPŠTI STANDARDI ZA BOLESTI

0010 Opšti standardi za apstrahiranje

0001 Glavna dijagnoza

0002 Dodatne dijagnoze

0046 Izbor dijagnoze za jednodnevni endoskopski tretman

0005 Sindromi

0008 Sekvele

0011 Prijem zbog operacije koja nije izvršena

0012 Suspektna stanja

0013 Šifre za 'ostale' i 'nespecificirane' bolesti

0015 Kombinirane šifre

0025 Dvostruko šifriranje

0026 Prijem radi kliničkog ispitivanja, ispitivanja odgovora na lijek ili terapijskog praćenja koncentracije lijeka u krvi

0027 Višestruko šifriranje

0033 Pravila koja se primjenjuju u tabelarnoj listi bolesti

0034 Pravila koja se primjenjuju u alfabetskom indeksu bolesti

OPŠTI STANDARDI ZA INTERVENCIJE 0016 Opšte smjernice za šifriranje procedura

0040 Konvencije/pravila koje se koriste u tabelarnoj listi intervencija

0041 Konvencije/pravila koje se koriste u alfabetskom indeksu intervencija

0019 Procedure koje nisu završene ili su prekinute

0020 Multiple/bilateralne procedure

0022 Pregled u anesteziji

0023 Laparoskopski/artroskopski/endoskopski operativni zahvat

0024 Panendoskopija

0028 Biopsija para-aortalnih limfnih čvorova

0029 Šifriranje ugovorenih procedura

0030 Pribavljanje i transplantacija organa

0031 Anestezija

0032 Srodne zdravstvene intervencije

0037 Pedijatrijske procedure

0038 Procedure koje se razlikuju na osnovu veličine ili broja lezija, te vremenu trajanja

0039 Reoperacije

0042 Procedure koje se obično ne šifriraju

0043 Reţnjevi i slobodni reţnjevi

0044 Hemoterapija

0045 UreĎaji za aplikaciju lijekova

0047 Adhezije

STANDARDI PO SPECIJALNOSTIMA 1. OdreĊene zarazne i parazitarne bolesti

0102 HIV/AIDS

0103 Streptokokna infekcija

0104 Virusni hepatitis

0108 Sepsa nakon infekcije urinarnog trakta/urosepsa

0109 Neutropenija

0110 Septikemija

0111 Bakterijemija

0112 Infekcija mikroorganizmom koji je rezistentan na lijekove

2. Neoplazme

0236 Šifriranje i redoslijed pisanja neoplazmi

0214 Intragam

0218 Karcinomatozni limfangitis

0219 Mastektomija radi maligniteta otkrivenog biopsijom

0222 Limfom

0224 Palijativna njega

0229 Radioterapija

0233 Morfologija

0234 Granična sijela

0237 Ponovna pojava maligniteta (rekurencija)

0239 Metastaze

0241 Malignitet usne

0242 Diseminirana karcinomatoza

0245 Remisija kod malignih imunoproliferativnih bolesti i leukemije

0246 Familijarna adenomatozna polipoza

0247 Hereditarni ne-polipozni karcinom kolona

3. Bolesti krvi i krvotvornih organa i odreĊeni poremećaji koji ukljuĉuju imunološki mehanizam

0301 Uzimanje i transplantacija matičnih ćelija

0302 Transfuzije krvi

0303 Abnormalni koagulacijski profil

0304 Pancitopenija

4. Endokrine, nutricione i metaboliĉke bolesti

0401 Dijabetes melitus i poremećaj regulacije glukoze

0402 Cistična fibroza

0403 Hiperglikemija

5. Mentalni i poremećaji ponašanja

0503 Poremećaji uzorkovani konzumacijom droga, alkohola i duhana

0505 Mentalno oboljenje koje komplicira trudnoću

0506 PrilagoĎavanje/depresivna reakcija

0511 Napadi panike sa fobijom

0512 Crte ličnosti/poremećaj

0516 Šifre socijalnih okolnosti

0517 Nepridrţavanje liječenja

0520 Porodična anamneza mentalnog oboljenja

0521 Hospitalizirani pacijent bez znakova mentalnog oboljenja

0525 Rehabilitacija i detoksifikacija od supstanci

0526 Münchhausenov poremećaj usmjeren na bliskog srodnika

0528 Alzheimerova bolest

0530 Predoziranje lijekovima

0531 Intelektualni poremećaj/intelektualna onesposobljenost

0532 Kognitivni poremećaj

6. Nervni sistem

0604 Moţdani udar

0605 Proširenje moţdanog udara

0606 Afazija/disfazija

0612 Hirurgija baze lubanje

0625 Kvadriplegija i paraplegija, ne-traumatska

0627 Mitohondrijalni poremećaji

0629 Stereotaksična radiohirurgija, radioterapija i lokaliziranje

0630 Hirurgija kvadriplegične šake

0631 Benigni napadi drhtavice

0632 Stereotaksična brahiterapija

0633 Stereotaksična neurohirurgija

0634 Dren, šant i ventrikulostoma za cerebrospinalnu tekućinu

0635 Apnea u snu i srodni poremećaji

7. Oko i adneksa

0701 Katarakta

0709 Pterigium

0710 Zrikavost

0719 Intolerancija na kontaktne leće

0723 Prstenasta pigmentacija korneje hrĎom

0724 Kalcijumski halacion korneje

0731 Odbijanje ili neuspjeli graft korneje

0732 Postproceduralna hifema

0733 Hemodilucija

0740 Trabekulektomija

0741 Ektropion/Entropion

8. Uho , nos, usta i grlo (ENMT)

0801 Gluhoća

0802 Tiha upala uha (‗Glue ear‘)

0803 Prijem radi odstranjivanja grometa

0804 Tonzilitis

0807 Funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa (FESS)

0809 Intraoralni oseointegrirani implantati

9. Cirkulatorni sistem

0904 Srčani arest

0909 Koronarna arterijska premosnica (bajpas-graft)

0913 Hipertenzivna bolest bubrega (I12)

0915 Lije ventrikularna disfunkcija (LVD)

0920 Akutni edem pluća

0925 Hipertenzijan

0926 Hipertenzivna bolest srca (I11)

0927 Hipertenzivna bolest srca i bubrega (I13)

0928 Sekundarna hipertenzija (I15)

0933 Kateterizacija srca i koronarna angiografija

0934 Procedure za reviziju/reoperaciju srca

0936 Pjesmejkeri

0938 Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO)

0939 Hirurška arteriovenska fistula/šant

0940 Ishemijska bolest srca

0941 Arterijska bolest

0942 Podvezivanje hemeroida

10. Respiratorni sistem

1002 Astma

1004 Pneumonija

1006 Respiratorna podrška

1007 Prijeteća respiratorna opstrukcija zbog cervikalnog facijalnog apscesa

1008 Hronična opstruktivna bolest pluća (COPD)

11. Probavni sistem

1101 Apendicitis

1103 Gastrointestinalno (GI) krvarenje

1106 Ulkus ţeluca sa gastritisom

1109 Prepunjenost (tromost) kolona

1110 Slobodna intraperitonealna tekućina

1111 Mezenterijalni adenitis sa apendektomijom

1117 Rektalno (PR- pre rectum) krvarenje, NS

1120 Gastroenteritis

1121 Ezofagitis

1122 Helikobakter/Kampilobakter

12. Koţa i potkoţno tkivo

1203 Debridman

1204 Plastična hirurgija

1205 Blefaroplastika

1210 Celulitis

1216 Kraniofacijalna hirurgija

1217 Reparacija rane koţe i potkoţnog tkiva

1220 Ekstraoralni oseointegrirani implantati

1221 Dekubitalni [presorni] ulkus

13. Mišićno-koštani sistem i vezivno tkivo

1301 Istegnuće leĎa

1302 Sindrom hronične boli u krstima

1307 Poremećaji diska sa mijelopatijom

1308 Lezija diska

1309 Dislokacija proteze kuka

1311 Egzostoza

1316 Koštani cementni spaceri/ zrnca

1319 Meniskus/rascjep ligamenta koljena, NS

1329 Artroplastika sa silastičnim dugmetom

1330 Iskliznuće diska

1331 Povrede mekih tkiva

1334 Spondiloza/spondilolisteza/retrolisteza

1335 Biomehaničke lezije, NEC

1336 Hipertonija

1342 Hiperefleksija

1343 Erozija koljena

1344 Postlaminektomijski sindrom

1348 Fuzija kičmenog stuba

1352 Juvenilni artritis

1353 Bankartova lezija

1354 SLAP lezija

14. Urogenitalni sistem

1404 Prijem radi dijalize

1408 Humani papiloma virus (HPV)

1415 Youngov sindrom

1417 Perkutana resekcija tumora čašice bubrega putem nefrostome

1420 Incizija vrata bešike zbog benigne hipertrofije prostate

1426 Amiloid kod dijalize

1427 Hidrokela

1428 Dietilstilboestrolski (DES) sindrom

1429 Sindrom boli u krstima/krvarenja

1430 Hronično oštećenje bubreţne funkcije

1431 Pregled u anesteziji (EUA), ginekološki

1433 Vjeţba bešike

1434 Ciste jajnika

1435 Mutilacija genitalnih organa ţene

1436 Ispitivanje uspostavljanja spontanog mokrenja

1437 Infertilitet

15. Trudnoća, porod i babinje

A. Trudnoća završena pobačajem

1503 'Kompletni' i 'inkompletni' pobačaj

1504 Hidatidozna mola

1510 Trudnoća sa pobačajem

1511 Prekid trudnoće

1514 Blighted ovum (vještičije jaje)

1544 Komplikacije nakon pobačaja, ektopične i molarne trudnoće

B. Poremećaji/procedure vezani za trudove i porod

1505 Spontani vaginalni porod jednog djeteta

1506 Nepravilna prezentacija, disproporcija i abnormalnost organa zdjelice majke

1508 Produţeno drugo poroĎajno doba kod neuroaksijalne blokade

1509 Pad estriola

1513 Indukcija

1515 Antepartalno stanje sa porodom

1517 Ishod poroda

1518 Duţina trajanja trudnoće

1519 Porod prije prijema u bolnicu (ekstrahospitalni porod)

1520 Višeplodni porodi

1521 Stanja koja kompliciraju trudnoću

1524 Starija dob majke

1525 Veliki multiparitet

1526 Hipertenzija u trudnoći

1527 Porod nakon termina

1528 Postpartalno krvarenje

1529 Nagli porod

1530 Prijevremeni porod

1531 Prijevremeno prsnuće ovoja

1532 Produţeni poroĎaj

1534 Porod forcepsom

1537 Slabiji fetalni pokreti

1541 Elektivni i hitni carski rez

1542 Porod zatkom i ekstrakcija

1543 Manuelno odstranjivanje (ručno ljuštenje) posteljice

1546 Deceleracije frekvence fetalnog srca

1547 Mekonijum u polodnoj vodi

1549 Infekcija/kliconoša streptokoka grupe B u trudnoći

1550 Otpust/premještaj u toku poroĎaja

1551 Akušerske laceracije/površinske ozljede meĎice (perineuma)

C. Poremećaji/procedure vezani za babinje

1501 Definicija babinja

1538 Postnatalne poteškoće u dojenju zbog neprihvatanja

1539 Suprimirana laktacija

1548 Postpartalno stanje ili komplikacija

16. OdreĊena stanja nastala u perinatalnom periodu

1602 Neonatalne komplikacije zbog dijabetesa majke

1605 Definicija stanja koja su nastala u perinatalnom periodu

1607 NovoroĎenče/neonatus

1608 Usvajanje

1609 NovoroĎenčad izloţena štetnom djelovanju uzroka od strane majke i poroĎajne traume

1610 Sindrom iznenadne smrti djeteta/akutni dogaĎaj koji ugroţava ţivot

1611 Opservacija i evaluacija novoroĎenčeta i djeteta radi sumnje na stanje koje se ne naĎe

1613 Masivni aspiracioni sindrom

1614 Respiratorni distres sindrom/bolest hijalnih membrana/nedostatak surfanktanta

1615 Specifične intervencije za bolesne neonatuse

1616 Hypoksična ishemijska encefalopatija (HIE)

1617 Neonatalna sepsa/rizik za sepsu

1618 Prematuritet i mala poroĎajna teţina

17. Kongenitalne malformacije, deformiteti i hromozomske abnormalnosti

(Ovo poglavlje je namjerno ostavljeno prazno)

18. Simptomi, znakovi i abnormalni kliniĉki i laboratorijski nalazi, NEC

1802 Znakovi i simptomi

1804 Ataksija

1805 Akopija

1806 Padovi

1807 Dijagnoze boli i procedure za liječenje boli

1808 Inkontinencija

1809 Febrilne konvulzije

1810 Razderotine koţe i slaba koţa

19. Povrede, trovanja i odreĊene druge posljedice vanjskih uzroka

1901 Trovanje

1902 Neţeljeni efekti lijekova

1903 Uzimanje dva ili više lijekova u kombinaciji

1904 Komplikacije procedura

1905 Zatvorena povreda glave/gubitak svijesti/potres mozga

1906 Trenutne i stare povrede

1907 Multiple povrede

1908 Laceracija sa povredom nerva i tetive

1909 Zlostavljanje odraslih i djece

1910 Gubitak koţe

1911 Opekotine

1912 Sekvele povreda, trovanja, toksičnih efekata i drugih vanjskih uzroka

1913 Infekcija rane stečena u bolnici

1914 'Degloving' povreda (gubitak koţe)

1915 Povreda (moţdine) kičme (uključujući traumatsku paraplegiju i kvadriplegiju)

1916 Površinske povrede

1917 Otvorene rane

1918 Fraktura i dislokacija

1919 Otvorena intrakranijalna povreda

1920 Otvorena intratorakalna/intra-abdominalna povreda

1921 Iščašenja i nategnuća

1922 Povreda nagnječenjem (Crushing injury)

1923 Kontakt sa otrovnim stvorenjima

20. Vanjski uzroci morbiditeta

2001 Šifre i redoslijed pisanja vanjskih uzroka

2004 Alergijska reakcija NS

2005 Trovanje i povreda – indikacija namjere

2008 Počinitelj napada, zlostavljanja ili zanemarivanja

2009 Način transporta pješaka

21. Faktori koji utiĉu na stanje zdravlja i kontakt sa zdravstvenom sluţbom

2103 Prijem radi oporavka/njega nakon intervencije

2104 Rehabilitacija

2105 Dugotrajni boravak/tip hospitalnih pacijenata koji trebaju njegu

2107 Privremena njega

2108 Ispitivanje

2111 Skrining specifičnih poremećaja

2112 Lična anamneza (istorija)

2113 Kontrolni pregledi kod specifičnih poremećaja

Dodaci

A. Osnovne smjernice za šifriranje

B. Etiĉki kod za kliniĉke šifrante

C. Zavjet kliniĉkih šifranata

Reference

Indeksi

Indeks standarda

PRIZNANJA

Nacionalni centar za klasifikaciju u zdravstvu (Sydney), Fakultet zdravstvenih nauka, Univerzitet u Sydney, osnovan je od

strane Programa za kliničke slučajeve, Odjel za zdravstvo i starenje Vlade Australije (DHA). Nacionalni centar za

klasifikaciju u zdravstvu (Brisbane), Škola javnog zdravlja, Queensland Univerzitet za tehnologiju, osnovali su: Program za

kliničke slučajeve, Australijski zavod za zdravlje i dobrobit, Australijski zavod za statistiku i Queensland Univerzitet za

tehnologiju.

Australijske standard za šifriranje izradio je Nacionalni centar za klasifikaciju u zdravstvu (NCCH) (Sydney), Univerzitet u

Sydney. NCCH uz zahvalnost odaje priznanje za veliki doprinos u pripremi ovog izdanja kliničarima i kliničkim šifrantima,

kliničkim grupama i Savjetodavnom komitetu za standard u šifriranju (CSAC)*. NCCH sa zahvalnošću odaje priznanje za

podršku Australijskom komitetu za kliničke slučajeve (CCCA) i Ogranka za razvoj akutne njege, Odjel za zdravstvo i

starenje, što su omogućili da Grupe za kliničku klasifikaciju i šifriranje (CCCG) daju svoj doprinos u izradi ovih standarda.

SKRAĈENICE

ACHI Australijska Klasifikacija zdravstvenih intervencija

ACS Australijski standardi za šifriranje

ADA Australijsko udruţenje stomatologa

AHMAC Savjetodavno vijeće Ministra zdravlja Australije

AIDS Stečeni imunodeficijencijski sindrom

AIHW Australijski zavod za zdravstvo i dobrobit

ALTE Akutno dogaĎanje koje ugroţava ţivot

AMI Akutni infarkt miokarda

AP Dodatna procedura

AR-DRG Australijske prečišćene grupe prema dijagnozi

ARM Prokidanje ovoja

ASA Američko udruţenje anesteziologa

AV Atrioventrikularni

AVF Arteriovenska fistula

AZT Azidotimidin (Zidovudine)

BAHA Slušno pomagalo pričvršćeno na kost

BCC Bazocelularni karcinom

BCG Bacil Calmette-Guerin

BiPAP Pozitivni zračni pritisak sa dva nivoa(Bi-level)

BMI ‗Body mass‘ indeks

BSA Područje površine tijela

BSS Šav crnom svilom

CABG(s) Koronarna arterijska premosnica (bypass graft)

CAD Koronarna arterijska bolest

CADD Pokretni aparat za kontinuirano davanje lijeka

CAL Hronična ograničenost disajnog puta

CAT Kompjuterizirana aksijalna tomografija

CCCA 'Clinical Casemix Committee of Australia'

CCCG Klinička klasifikacija i grupa šifara

CDE Eksploracija zajedničkog ţučnog kanala

CLO Mikroorganizam sličan Campylobacter-u

CMV Citomegalovirus

CNS Centralni nervni sistem

COAD Hronična opstruktivna bolest disajnog puta

COPD Hronična opstruktivna bolest pluća

CPAP Kontinuirani pozitivni zračni pritisak

CPB Kardiopulmonalna premosnica (bypass)

CSAC Savjetodavni komitet za standarde u šifriranju

CSA Centralna apnea u snu

CSAS Sindrom centralne apneje u snu

CSF Cerebrospinalna tekućina

CT Kompjuterizirana tomografija

CTG Kardiotokografija

CVA Cerebrovaskularni akcident

CVC Centralni venski kateter

CVS Kontinuirana ventilacijska podrška

D Dijagonalni (ogranak)

D&C Dilatacija i kiretaţa

DCIA Duboka cirkumfleksna ilijačna arterija

DES Dietilstilboestrolski sindrom

DHA Odjel za zdravlje starih

DKA Dijabetična ketoacidoza

DNA Deoksiribonukleinska kiselina

DRG Grupe prema dijagnozi

Dx Dijagnoza

EBV Epstein-Barr virus

ECG Elektrokardiogram

ECMO Ekstrakorporalna oksigenacija preko membrane

ECT Elektrokonvulzivna terapija

EEG Elektroencefalogram

EMG Elektromiografija

ENMT Uho, nos, usta i grlo

ENT Uho, nos i grlo

EOGBSD Rani nastanak bolesti izazvane streptokokom grupe B

ERCP Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija

ESRD Zadnji stadij bubreţne bolesti

EUA Pregled pod anestezijom

FAP Familijarna adenomatozna polipoza

FDIU Fetalna smrt in utero

FESS Funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa

FGM Mutilacija genitalija ţene

FRIMA Slobodna desna unutrašnja arterija dojke

GBS Streptokok grupe B

GI Gastrointestinalni

GFR Stepen glomerularne filtracije

HAV Hepatitis A virus

HBO Hiperbarični kisik

HBV Hepatitis B virus

HCV Hepatitis C virus

HDV Hepatitis D virus

HDL ‗High-density‘ (velike gustine) lipoprotein

HEV Hepatitis E virus

HHV-8 Humani herpes virus

HIE Hipoksična ishemijska encefalopatija

HIV Humani imunodeficijencijski virus

HNPCC Hereditarni ne-polipozni karcinom kolona

HPV Humani papiloma virus

HT Hipertenzija

ICU Jedinica intenzivne njege

IDDM Inzulin ovisni dijabetes melitus

IFG Poremećaj glikemije natašte

IgG/IgM Imunoglobulini

IGR Poremećaj regulacije glukoze

IGT Poremećena tolerancija glukoze

IHD Ishemijska bolest srca

IMV Intermitentna mandatorna ventilacija

INR MeĎunarodni usklaĎeni odnos

IOL Očna leća

IPPB Disanje sa intermitentnim pozitivnim pritiskom

IUGR Intrauterini zastoj u rastu

IV Intravenski

IVF In vitro fertilizacija

IVB Intravaskularna brahiterapija

KSHV Herpes virusni Kaposiev sarkom

LAD Lijeva prednja descendentna

LADA Latentni autoimuni dijabetes kod odraslih

LCX Lijeva cirkumfleksna

L-dopa Levodopa

LIMA Lijeva unutrašnja arterija dojke

LINAC Linearni akcelerator

LITA Lijeva unutrašnja torakalna arterija

LMCA/LCA Lijeva glavna koronarna arterija

LSCS Carski rez u donjem uterinom segmentu

LVD Disfunkcija lijeve komore

M Codes Šifre za morfologiju neoplazmi

MAIC Kompleks Mycobacterium avium

MALT Limfno tkivo vezano za mukozu

MBS 'Commonwealth Medicare Benefits Schedule' (Medicare lista naknada)

MBS-E 'Medicare Benefits Schedule Extended' (Proširena Medicare lista naknada)

MELAS Sindrom epizoda koje nalikuju udaru sa laktatnom acidozom kod mitohondrijalne encefalopatije

MEN Multipla endokrina neoplazija

MERRF Crvena vlakna raščupana miokloničkom epilepsijom

MKB MeĎunarodna statistička klasifikacija bolesti

MKB-O MeĎunarodna klasifikacija bolesti za onkologiju

MKB-9-CM MeĎunarodna klasifikacija bolesti – Deveta revizija – Klinička modifikacija

MKB-10 MeĎunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija

MKB-10-AM MeĎunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema – Deseta revizija –

Australijska modifikacija

MODY Dijabetes zrele dobi kod mladih

MRI Magnetna rezonanca (imaging)

MRSA Meticilin rezistentni Staphylococcus Aureus

MVA Udes motornim vozilom

NAHCC 'National Allied Health Casemix Committee'

NCCH Nacionalni centar za klasifikaciju u zdravstvu

NEC Nije klasificirano na drugom mjestu

NIDDM Inzulin ne-ovisni dijabetes melitus

NKHHC Neketonska hiperglikemijska-hiperosmolarna koma

NLD Masna nekrobioza kod dijabetičara

NOS Nije drugačije specificirano

NSTEMI Infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta

OA Okcipito-anteriorni

OGD Ezofagogastroduodenoskopija

OL Okcipito-lateralni

OM Obtuse marginal

OP Okcipito-posteriorni

OSA Opstruktivna apnea u snu

OSAHS Sindrom opstruktivne apneje-hipopneje u snu

OSAS Sindrom opstruktivne apneje u snu

OT Okcipito-transverzni

PAWG Post-aurikularni Wolfe-ov graft

PCA Analgezija pod kontrolom pacijenta

PCOS Sindrom policističnih jajnika

PCR Reakcija lanca polimeraze

PDA Straţnja descendentna arterija

PIN Prostatična intraepitelna neoplazija

PND Postnatalna depresija

PPH Postpartalno krvarenje

PR Kroz rektum

PSV Podrška ventilaciji pod pritiskom

PTCA Perkutana transluminalna koronarna angioplastika

PTCRA Perkutana transluminalna koronarna rotaciona aterektomija

PV Kroz vaginu (per vaginam)

PVD Periferna vaskularna bolest

RCA Desna koronarna arterija

RFFF Radikalni slobodni reţanj podlaktice

RIMA desna unutrašnja arterija dojke

RITA Desna unutrašnja torakalna arterija

RSV Respiratorni sincicijski virus

SA Sinoatrijalni

SCC Skvamocelularni karcinom

SFD Malen za dob

SHVS Sindrom hipoventilacije u snu

SIDS Sindrom iznenadne smrti dojenčeta

SIRS Sindrom sistemskog upalnog odgovora

SLAP 'Superior labrum anterior-posterior'

SRS Stereotaksična radiohirurgija

SRT Stereotaksična radioterapija

ST S(talas i) T(talas na EKG/ECG)

STEMI Infarkt miokarda sa ST elevacijom

SVG Graft vene safene

TIA Tranzitorni ishemijski napad

TRAM Transverni rectus abdominus-a miokutani (pristup)

TTN Prolazna (Tranzitorna) tahipneja novoroĎenčeta

TURP Transuretralna resekcija prostate

URTI Infekcija gornjeg respiratornog trakta

UTI Infekcija urinarnog trakta

VAD Naprava za vaskularni pristup

VDD Ventrikularni dvostruki (komorni) aparat

VRE Vankomicin rezistentni Enterokok

WHO Svjetska zdravstvena organizacija

WHR Odnos struk-kukovi

UVOD

Australijski standardi za Međunarodnu klasifikaciju bolesti is rodnih zdravstvenih problema , Deseta revizija, Australijska

modifikacija (MKB-10-AM) i Australijska klasifikacija zdravstvenih intervencija (ACHI) primjenjuju se u svim javnim I

privatnim bolnicama u Australiji. PredviĎeno je da se revizije rade na redovnoj osnovi i da će ih slijediti naredna izdanja.

Vaţeća verzija Australijskih standarda za šifriranje će osigurati da oni reflektiraju promjene u kliničkoj praksi, dopune

kliničke klasifikacije, dopune Australijskih prečišćenih grupa vezanih za dijagnozu (AR-DRG) te različite zahtjeve

korisnika vezano za prikupljanje podataka o pacijentima.

Ovi standardi za kliničko šifriranje su napisani sa osnovnim ciljem da zadovolje konvencije o šifriranju prema MKB-10-

AM i ACHI. Od sekundarnog značaja je bilo razmatranje različitih načina upotrebe podataka o pacijentima. Pitanja poput

svrstavanja u DRG (Grupe prema dijagnozi), istraţivanja i planiranja, razmatrana su tek po zadovoljenju zahtjeva za

adekvatnim šifriranjem prema MKB-10-AM i ACHI.

Nivo detalja u standardima reflektira pretpostavku da su korisnici ovog dokumenta obučeni za izvlačenje relevantnih

podataka iz kliničke dokumentacije i upotrebu MKB-10AM i ACHI. Pretpostavka je da šifranti poznaju pravila MKB-10-

AM i ACHI i da ih se pridrţavaju.

Klinička dokumentacija bi trebala biti primarni izvor informacija za šifriranje podataka o bolesti pacijenta. Pravilno

šifriranje moguće je nakon pristupa konzistentnim i potpunim kliničkim informacijama. Bez dobre dokumentacije je teško,

ako ne i nemoguće, primijeniti upute za šifriranje. Pretpostavka je da se odluke u šifriranju ne donose samo na osnovu prve

strane kliničke istorije (ili kopije), već da se prije pripisivanja šifre analizira čitav klinički spis – istorija bolesti.

Ako je klinički spis neadekvatan za kompletno, tačno šifriranje, klinički šifrant treba od kliničara zatraţiti dodatne

informacije. U slučaju kada je napisana dijagnoza za koju nema potpore u postojećoj dokumentaciji, prije odreĎivanja šifre

moţe biti neophodno konzultirati se sa kliničarom.

Nekad su reference na odgovarajući dio MKB-10-AM i ACHI dovoljne da se kliničaru objasni šta se traţi kako za

dijagnozu, tako i za opis intervencije. Ako to ne uspije, potrebno je informisati upravu bolnice o neadekvatnosti kliničke

dokumentacije i efekta koji iz toga proizlazi na bolničke podatke o pacijentu.

Odgovornost za upisivanje ispravne dijagnopze i procedure, posebno glavne dijagnoze, pripada kliniĉaru, ne

kliniĉkom šifrantu.

Neophodan je zajedniĉki napor kliniĉara i kliniĉkog šifranta kako bi se postiglo da dokumentacija bude kompletna i

taĉna, sa odgovarajućim šiframa, i prijavom dijagnoza i procedura.

OPIS MEĐUNARODNE STATISTIĈKE KLASIFIKACIJE BOLESTI I SRODNIH ZDRAVSTVENIH PROBLEMA – DESETA REVIZIJA – AUSTRALIJSKA MODIFIKACIJA

Klasifikacija bolesti moţe definirati kao sistem kategorija u koje se svrstavaju bolesna stanja prema uspostavljenim

kriterijima. Svrha MKB-10-AM i ACHI je u tome da dopusti sistematično evidentiranje, analizu, interpretaciju i

uporeĎivanje podataka o bolesti koji se prikupljaju iz različitih bolnica, iz različitih drţava. Sistem MKB-10-AM i ACHI

omogućavaju da se dijagnoze i procedure, kao i drugi zdravstveni problemi, prevedu iz riječi u alfanumeričku šifru, koja

dozvoljava lako pohranjivanje, traţenje i analizu podataka.

'MKB' je prvo korištena za klasificiranje uzroka smrti registriranih u prijavama smrti. Kasnije se njen obim proširio i na

dijagnoze bolesti. Bitno je napomenuti da se, iako je MKB primarno dizajniran za klasifikaciju bolesti i povreda sa

formalnom dijagnozom, svaki problem ili razlog za javljanje u zdravstvenu ustanovu ne moţe klasificirati na ovaj način.

Shodno tome, MKB ostavlja prostor za čitav niz znakova, simptoma, abnormalnih nalaza, tegoba i socijalnih okolnosti koje

mogu zamijeniti dijagnozu .

Osnovna struktura i principi klasifikacije bolesti MKB-10-AM

'Srţ' klasifikacije bolesti MKB-10-AM šifra sa tri karaktera, koja je obavezni nivo šifriranja za meĎunarodno izvještavanje

Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) u svrhu opšteg uporeĎivanja meĎu zemljama. Taj osnovni set šifara je proširen na

šifre sa četiri i pet karaktera, tako da se mogu identificirati bitni specifični entiteti, a u isto vrijeme odrţati mogućnost

prikazivanja podataka u širim grupama, kako bi se omogućilo dobivanje korisne i razumljive informacije.

MKB-10-AM je klasifikacija tipa varijabli po osovini. Njena struktura je prvenstveno dizajnirana da olakša epidemiološku

analizu. Bolesti su organizirane u slijedeće grupe:

• epidemijske bolesti

• konstitucionalne ili opšte bolesti

• lokalne bolesti sloţene po sijelu

• razvojne bolesti

• povrede

Prve i posljednje dvije čine 'posebne grupe', koje na jednom mjestu okupljaju stanja, za epidemiološke studije nepodobno

sloţena da su rasuta kao što bi to bilo, na primjer, da je klasifikacija primarno raĎena prema anatomskom sijelu. Preostala

grupa, 'lokalne bolesti sloţene po sijelu', uključuje poglavlja MKB-10-AM za svaki od glavnih sistema.

Razlika izmeĊu poglavlja 'specijalnih grupa' i poglavlja 'tjelesnih sistema', ima praktiĉne implikacije za

razumijevanje strukture klasifikacije, šifriranje prema njoj, te za interpretaciju statistiĉkih podataka koji se na njoj

zasnivaju. Mora se upamtiti da su, općenito, stanja primarno klasificirana u jedno od poglavlja 'specijalnih grupa'.

Kada postoji i najmanja nedoumica gdje treba staviti klasificirati odreĊeno stanje, prioritet imaju poglavlja

'specijalnih grupa'.

Tabelarna lista bolesti

Većinu tabela zauzima glavna klasifikacija bolesti koju čini 22 poglavlja. Prvi karakter šifre prema MKB-10-AM je slovo, a

svako slovo je vezano za odreĎeno poglavlje, sa izuzetkom slova D, koje je se nalazi u Poglavlju 2 Neoplazme i Poglavlju 3

Bolesti krvi i krvotvornih organe i određeni poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam, te slova H, koje se koristi u

Poglavlju 7 Bolesti oka i adneksa i Poglavlja 8 Bolesti uha i mastoidnog nastavka. Četiri poglavlja (Poglavlje 1, 2, 19 i 20)

koriste više od jednog slova na prvom mjestu u šifri.

Šifre U00-U99, SZO namjerava koristiti za privremeno dodjeljivanje kod novih bolesti nesigurne etiologije, kao i za

specifične istraţivačke svrhe. Šifre U50–U71 se u MKB-10-AM koriste za klasificiranje sportskih aktivnosti koje su se

ranije svrstavale pod Y93.0 Aktivnosti, Kod bavljenja sportom.

Poglavlja i odgovarajuća slova, odnosno tip grupe su:

Poglavlje Naslov poglavlja Prefiks Tip

šifre

Poglavlje 1 Određene zarazne i parazitarne bolesti A, B Specijalno

Poglavlje 2 Neoplazme C, D Specijalno

Poglavlje 3 Bolesti krvi i krvotvornih organa… D Po sijelu

Poglavlje 4 Endokrine, nutricione i metaboličke bolesti E Po sijelu

Poglavlje 5 Mentalni i poremećaji ponašanja F Po sijelu

Poglavlje 6 Bolesti nervnog sistema G Po sijelu

Poglavlje 7 Bolesti oka i adneksa H Po sijelu

Poglavlje 8 Bolesti uha i mastoidnog nastavka H Po sijelu

Poglavlje 9 Bolesti cirkulatornog sistema I Po sijelu

Poglavlje 10 Bolesti sistema za disanje J Po sijelu

Poglavlje 11 Bolesti probavnog sistema K Po sijelu

Poglavlje 12 Bolesti koţe i potkoţnog tkiva L Po sijelu

Poglavlje 13 Bolesti mišićno-skeletnog sistema… M Po sijelu

Poglavlje 14 Bolesti urogenitalnog sistema N Po sijelu

Poglavlje 15 Trudnoća, porod i babinje O Po sijelu

Poglavlje 16 Određena stanja koja su nastala u perinatalnom periodu P Po sijelu

Poglavlje 17 Urođene malformacije, deformiteti… Q Specijalno

Poglavlje 18 Simptomi, znakovi i abnormalni klinički i laboratorijski… R N/A

Poglavlje 19 Povrede, trovanje i određena druga… S, T Specijalno

Poglavlje 20 Vanjski uzroci morbiditeta i mortaliteta U, V, W, X, Y N/A

Poglavlje 21 Faktori koji utječu na stanje zdravlja… Z N/A

Poglavlje 22 Šifre za posebne svrhe U N/A

Poglavlja su nadalje podijeljena u homogene 'blokove' kategorija sa tri karaktera. U Poglavlju 1 Određene zarazne i

parazitarne bolesti, naslovi blokova reflektiraju dvije osovine klasifikacije – način prijenosa i široke grupe zaraznih

mikroorganizama. U Poglavlju 2 Neoplazme, prva osovina je za ponašanje neoplazme; unutar ponašanja, osovina je ureĎena

uglavnom po sijelu, iako je nekoliko kategorija sa tri karaktera predviĎeno i za bitne morfološke oblike (npr. Leukemije,

limfomi, melanomi, mezoteliomi, Kaposiev sarkom). Opseg kategorije je prikazan u zagradi nakon svakog naslova bloka.

Unutar svakog bloka, neke od kategorija sa tri karaktera predstavljaju pojedinačna stanja, odabrana zbog njihove učestalosti,

teţine ili podloţnosti intervencijama javnog zdravstva, dok su druge predviĎene za grupe bolesti koje imaju odreĎene

zajedničke karakteristike. Za klasifikaciju uvijek postoji i odredba 'druga/ostala' stanja, čime se omogućava uključivanje

niza različitih, ali rijeĎih stanja, kao i 'nespecificiranih' stanja.

Osnovna struktura i principi ACHI klasifikacije procedura

ACHI klasifikaciju procedura izradio je MCCH, a zasnovana je na Medicare pregleda naknade troškova za

Coomonwealth(MBS). Glavne karakteristike klasifikacije su:

1. Šifra sa 7 karaktera u formatu xxxxx-xx. Prva dva karaktera predstavljaju broj stavke u MBS-u, a posljednja dva su

dodijeljena za svaki novi proceduralni koncept koji proizlazi iz opisa MBS stavke.

2. Hijerahijska struktura po slijedećim osovinama:

• Prvi nivo – anatomsko sijelo

• Drugi nivo – tip procedure

• Treći nivo – opis procedure

3. Uključivanje mnogo više procedura koje se mogu obaviti u neinstitucionalnim prostorima, kao što su ambulante u

zajednici.

Za dodatne informacije o klasifikaciji intervencija pogledati ACHI Tabelarna lista i Alfabetski indeks.

MKB-10-AM, ACHI I AUSTRALIJSKI STANDARDI ZA ŠIFRIRANJE

MKB-10-AM i ACHI priručnici za šifriranje se dopunjavaju svake dvije godine u Australiji. Australijski standardi za

šifriranje su dizajnirani za korištenje uz MKB-10-AM i ACHI Tabelarnu listu i Alfabetski indeks.

Australijski standard je da sve bolnice trebaju svake dvije godine nadograditi sistem šifriranja prema najnovijim verzijama

MKB-10-AM i ACHI, koje trebaju biti u ubotrebi najkasnije do 1. Jula godine u kojoj su izdate.

MKB-10-AM i ACHI Tabelarna liste uključuju i oznaku uz odreĎene šifre, što ukazuje na to da postoji Australijski

standard za šifriranje koji moţe pomoći u primjeni šifre.

KAKO KORISTITI OVAJ DOKUMENT

Standardi su u ovom dokumentu kategorizirani po sijelu i/ili sistemu prema specijalnosti na koju se dijagnoza ili procedura

odnose.

Na primjer, standard za 'gastroenteritis' je i Poglavlju 11 Probani sistem, iako standard uključuje i diskusiju koda A09

Dijareja i gastroenteritis pretpostavljeno infektivnog porijekla koji se pojavljuje u Poglavlju 1 Određene zarazne i

parazitarne bolesti Tabelarne liste MKB-10-AM.

Operacije i procedure su takoĎer klasificirane prema lokaciji. Na primjer, 'tonzilitis' je obraĎen u Poglavlju 8 Uho, nos, usta

i grlo (ENMT). Sve procedure koje se mogu uraditi na različitim lokacijama uključene su u poglavlje 'Intervencije' .

Procedura koja uključuje okolne lokacije kategorizira se u jedan od dva poglavlja koja se mogu primijeniti, i treba kao prvo

biti navedena kao referenca i indeksu. Na primjer, 'Hirurgija baze lubanje' uključuje ENT, plastične i neurohirurge, a

obraĎena je u Poglavlju 6 Nervni sistem.

Termin 'kliničar' se koristi u čitavom dokumentu, a odnosi se na ordinirajućeg ljekara, ali se moţe odnositi i na druge

kliničke zdravstvene radnike kao što su babice, sestre i drugi zdravstveni radnici. Da bi se dala šifra vezana za konkretan

nalaz kliničara, informacije u dokumentu moraju odgovarati disciplini kojom se kliničar bavi..

Sistem brojĉanog obiljeţavanja standarda u poglavljima

Svakom standardu dodijeljen je četverocifreni ACS broj. Ove brojeve daje NCCH kako se prave novi standardi i uključuju u

centralnu bazu podataka. Za svaki standard postoji jedan broj. Kada se standard briše, i standard i broj se zadrţavaju u bazi

podataka, kako bi se omogućila analiza konvencija za šifriranje u vremenskim serijama.

Brojevi su ti koje treba koristiti kao identifikaciju u slučajevima kada klinički šifranti žele kontaktirati NCCH u

vezi nekog standarda.

Alfabetski indeks

Alfabetski indeks usmjerava kliničkog šifranta na odreĎene standardne brojeve i stranice na kojima se oni pojavljuju u ovoj

knjizi.1

1 Izdvojeno iz NCCH eBook, Jul 2006, Australijski standardi za šifriranje.

1 ODREĐENE INFEKTIVNE I PARAZITARNE BOLESTI

0102 HIV/AIDS CMC

U ovom standardu reference na 'B20–B24' isključuju kod B23.0 Sindrom akutne HIV infekcije.

Progresija bolesti

HIV infekcija slijedi više stadija/faza, od kojih svaka ima svoj nivo ozbiljnosti i simptoma. Osobe koje su

aficirane HIV infekcijom će često slijediti isti uzorak (na primjer prvo im se postavi dijagnoza pozitivnosti na

HIV protutijela, a onda sa progresijom bolesti ini razvijaju slijedeći stupanj izraţenosti bolesti). No ipak nije

neuobičajeno da se HIV infekcija prvi puta dijagnosticira kada su se već razvile komplikacije ili progresija bolesti.

Kodovi za HIV su slijedeći:

Dokumentacija HIV statusa se uvijek mora kodirati čak i kada nisu zadovoljeni kriteriji za dodatnu dijagnozu.

R75 Laboratorijski dokazi za virus humane imunodeficijencije [HIV] (odnosno neodrediv/neuvjerljiv dokaz

serološkog testiranja)

B23.0 Sindrom akutne HIV infekcije

Z21 Asimptomatski status infekcije virusom humane imunodeficijencije [HIV] (odnosno status infekcije,

HIV pozitivan NS)

B20–B24 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV]

Kodovi R75, Z21, B23.0 i blok B20–B24 se meĊusobno iskljuĉuju i ne treba ih nabrojati zajedno u istoj

epizodi njege.

Laboratorijski dokazi za HIV – R75

Ovaj kod se treba pripisati maloj grupi bolesnika čiji testovi protutijela za HIV su neuvjerljivi. Ovo se obično

dešava u situacijama kada je screening test za HIV pozitivan, a nalaz koji ga potvrĎuje je ili neodreĎen ili

negativan. Ovi bolesnici mogu imati laţno pozitivan test na HIV infekciju. Distinkciju je obično moguće napraviti

ponavljanjem testa nakon odreĎenog vremenskog perioda.

Kako se R75 odnosi na bolesnike koji imaju neuvjerljiv HIV test, ovaj kod ne treba pripisivati kao vodeću

dijagnozu.

Sindrom akutne HIV infekcije – B23.0

Značajni dio (40–60%) bolesnika će razviti akutnu bolest ubrzo nakon akviriranja HIV infekcije. Ova se bolest

najčešće manifestira kao glandularna groznica, upala grla, limfadenopatija, osip i ponekad komplikacije kao što je

meningitis. Dijagnoza sindroma HIV infekcije (ili primarne HIV infekcije) se obično ne uspostavlja sve dok

bolesnik ne razvije protutijela na HIV (odnosno serokonverziju). Ali ipak, detekcija HIV infekcije virusnim

esejima moţe dozvoliti postavljanje dijagnoze prije nego što se razviju protutijela. Za ovo je obično potrebno 3-6

tjedana od početka bolesti. I premda dijagnoza HIV infekcije moţe biti visoku suspektna kod otpusta, ona obično

u ovom periodu neće biti potvrĎena. Suportivni dokazi sindroma akutne HIV infekcije u toku prijema uključuju

pozitivan HIV p24 antigen test. Vjerojatnost sindroma akutne HIV infekcije treba biti dokumentirana u kliničkim

listama. Negativan test HIV protutijela ne isključuje dijagnozu.

Kada postoji dijagnoza 'sindroma akutne HIV infekcije' (bio potvrĎena ili suspektna), pripišite kod B23.0

Sindrom akutne HIV infekcije kao dodatnu dijagnozu na kodove za aktualne simptome (na primjer,

limfadenopatija, febrilnost), odnosno komplikacije (na primjer meningitis). Ponekad, ne tako često, bolesniku

moţe biti potrebna ponovna hospitalizacija zbog sindroma akutne HIV infekcije zbog komplikacija bolesti. Prvo

treba sekvencirati kod vodeće dijagnoze (na primjer meningitis A87.8), u sindrom akutne HIV infekcije (Sindrom

akutne HIV infekcije) kao dodatnu dijagnozu.

Nakon kompletne rezolucije primarne bolesti, gotovo svi bolesnici postaju asimptomatični i takvi ostaju više

godina. Kodiranje budućih prijema bit će odreĎeno postojećim vodiljama. Kod sindroma akutne HIV infekcije

(B23.) ne treba koristiti ponovo nakon što se bolesnik oporavio od primarne bolesti. Kada klinički šifranti nisu

sigurni kako korektno pripisati postojeće HIV kodove (odnosno R75 Laboratorijski dokazi za virus humane

imunodeficijencije [HIV], Z21 Asimptomatski status infekcije virusom humane imunodeficijencije [HIV], ili B20–

B22, B23.8 ii B24), trebaju se konzultirati sa kliničarima.

Asimptomatski HIV status – Z21

Kod Z21 Asimptomatski status infekcije virusom humane imunodeficijencije [HIV], treba pripisati za bolesnike

kod kojih je postavljena dijagnoza pozitivnih HIV protutijela, ali su primljeni u bolnicu zbog stanja koje se ne

moţe pripisati HIV infekciji. Ovaj kod ne treba koristiti za subsekventne prijeme kada je bolesnik razvio bilo koju

manifestaciju HIV-a.

Kako se Z21 odnosi na bolesnike koji su asimptomatični i primljeni u bolnicu zbog liječenja sa HIV-om

nepovezanog stanja, ovaj kod se ne treba pripisivati kao vodeću dijagnozu.

HIV bolest – B20, B21, B22, B23.8, B24

Kodovi koji se odnose na bolest HIV-a su:

B20 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV] koja rezultira sa infektivnim i parazitarnim bolestima

B21 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV] koja rezultira sa malignim neoplazmama

B22 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV] koja rezultira sa drugim specificiranim bolestima

B23.8 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV] koja rezultira sa drugim specificiranim stanjima

B24 Nespecificirana bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV]

Kada bolesnik razvije manifestaciju bolesti, to znači da je razvio sa HIV-om povezanu bolest (koja moţe ili ne

mora biti bolest koja definira SIDA-u). Prijemi za ove bolesnike trebaju se kodirati unutar kategorije B20–B24.

Na ovaj način se šifranti ne mogu vratiti na korištenjem kodova R75 ili Z21.

Ako bolesnik dolazi u bolnici sa stanjem koje nije povezano sa HIV infekcijom i ako postoji nejasna

dokumentacija koja se odnosi na bolesnikov aktualni HIV status, provjerite sa kliničarima i traţite da odrede

odgovarajući stadij bolesti i upotrijebite odgovarajući HIV kod (Z21 or B20–B24) da označite prisutnost infekcije.

U ovim slučajevima, HOV kod neće biti vodeća dijagnoza.

Sekvenciranje i odabir kodova

Odluke o sekvenciranju kodova treba donositi u svjetlu definicije vodeće dijagnoze.

Ako je HIV stanje koje je uglavnom odgovorno za bolesnikovo pojavljivanje u ovoj epizodi njege, koristite

odgovarajuće kodove iz kategorije B20–B24.

Ako je manifestacija HIV-a stanje koje je uglavnom odgovorno za bolesnikovo pojavljivanje u ovoj epizodi njege,

kodirajte manifestaciju kao vodeću dijagnozu.

Napomena: manifestacije koje su označene asteriskom (*) ne smiju nikada biti pripisane kao vodeća dijagnoza

kod HIV/AIDS-a (vidjeti ACS 0027 Višestruko kodiranje).

Kada manifestacije zahtijevaju i kod etiologije (†) i kod manifestacije (*), kao što je na primjer demencija kod

HIV-a (B22† i F02.4*), pripišite oba koda u redoslijedu koji je zadan (odnosno prvo etiologija, a potom

manifestacija).

Ako bolesnik ima više manifestacija koje se mogu klasificirati u dvije ili više kategorija unutar B20–B24, treba

pripisati samo HIV kod koje je povezan sa vodećom dijagnozom u odreĎenoj epizodi liječenja. Ovaj HIV kod

treba sekvencirati odmah nakon koda vodeće dijagnoze. Pripisivanje više od jednog koda iz bloka B20–B24

prihvatljivo je samo za one bolnice koje mogu zahtijevati ovaj nivo detalja i oni trebaju biti sekvencirani nakon

koda manifestacije sa kojim su povezani.

PRIMJER 1:

Bolesnik je primljen sa oralnom kandidijazom uzrokovanom HIV infekcijom .

Pripišite i sekvencirajte na slijedeći način:

Oralna kandidijaza B37.0 Kandida stomatitis

HIV bolest B20 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV]koja rezultira u infektivnoj ili

parazitarnoj bolesti

PRIMJER 2:

Bolesnik sa AIDS-om je primljen sa vodećom dijagnozom Kaposi sarkoma koţe i dodatnim dijagnozama

sindroma propadanja i CMV retinitisa.

Pripišite i sekvencirajte na slijedeći način:

Kaposi sarkom C46.0 Kaposi sarkom koţe

HIV bolest B21 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV]koja rezultira u malignim

neoplazmama

CMV retinitis H30.9 Horioretinalna inflamacija, nespecificirano

B25.8 Drugo, citomegalovirusne bolesti

Sindrom propadanja R64 Kaheksija

Manifestacije i druga povezana stanja

Sve manifestacije HIV infekcije se moraju kodirati. Ako je manifestacija dokumentirana, a HIV status je nejasan,

provjerite sa kliničarom prije pripisivanja koda iz kategorije B20–B24.

Kaposi sarkom

Kaposi sarkom je uvijek primarno neoplazma. Zbog toga svim specificiranim lokalizacijama treba pripisati kod iz

kategorije C46.- Kaposi sarkom. Kod morfologije je M9140/3. Kaposi sarkom i treba biti kodiran za svaku

subsekventnu epizodu njege nakon inicijalne dijagnoze. Etiološki uzročnik Humani Herpes Virus (HHV–8)

(takoĎer poznat kao Kaposi sarkom Herpes Virus (KSHV)) se moţe uvrstiti kao uzročnik.

Komplikacije i neţeljeni efekti antiretroviralne terapije

Antiretroviralna terapija moţe dovesti do komplikacija kao što je anemija, neuropatija i kamenci urinarnog trakta.

Zidovudin (AZT) je jedan od više licenciranih antiretroviralnih lijekova.

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Hemolitička anemija uzrokovana antiretroviralnim lijekovima kod bolesnika sa pozitivnim HIV

statusom.

Kodovi: Hemolitička anemija D59.2 Neautoimuna hemolitička anemija uzrokovana lijekovima

Neţeljeni efekti Y41.5 Antiviralni lijekovi koji uzrokuju neţeljene efekte u terapijskoj

upotrebi

antiretroviralnog lijeka

HIV pozitivan Z21 Status asimptomatske infekcije virusom humane imunodeficijencije

Odgovarajući kod mjesta dogaĎaja (Y92.-)

Dijagnoza: Bubreţni kamenac uzrokovan antiretroviralnim lijekovima kod bolesnika sa AIDS statusom.

Kodovi: Bubreţni kamenac uzrokovan N20.0 Kamenac bubrega

lijekovima

Neţeljeni efekt Y41.5 Antiviralni lijekovi koji uzrokuju neţeljene efekte u

terapijskoj upotrebi

antiretroviralnog lijeka

AIDS B20–B22, B23.8, B24


Jednodnevna kemoterapija

Kemoterapija

Za svrhe kodiranja, kemoterapija se odnosi na primjenu bilo koje terapijske supstance (obično lijeka), isključujući

krv i derivate krvi. Prijemi zbog kemoterapije za manifestacije HIV-a (kao što je infuzija ganciklovira za CMV

retinitis) trebaju biti kodirani sa vodećom dijagnozom stanja koje se liječi i odgovarajućim kodom procedure iz

bloka [1920] Administracija farmakoterapije (vidjeti takoĎer ACS 0044 Kemoterapija).

Treba pripisati dodatne kodove dijagnoze za označavanje HIV/AIDS statusa i bilo koje manifestacije koja se

tretira.

PRIMJER 5:

Dijagnoza: Osoba sa AIDS-om dolazi zbog jednodnevne infuzije više lijekova plućnog mycobacterium avium

kompleksa.

Kodovi: Plućna MAIC A31.0 Plućna infekcija mikobakterijem

AIDS B20 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV]koja

rezultira u infektivnoj ili parazitarnoj bolesti

IV infuzija više lijekova 96199-09 [1920] Intravenska primjena farmakološkog pripravka,

drugi i nespecificirani farmakološki pripravak

Jednodnevna kemoterapija za Kaposi sarkom

Ako je bolesnik sa HIV/AIDS-om primljen zbog jednodnevne kemoterapije za liječenje Kaposi sarkoma, kod

vodeće dijagnoze treba biti Z51.1 Farmakoterapijska sesija za neoplazme zato što neoplazma predstavlja fokus

tretmana u ovoj epizodi njege prije nego HIV/AIDS.

Profilaktiĉka kemoterapija

Profilaktičke intervencije koriste se sa ciljem:

• prevencije akvizicije odreĎene infekcije (primarna profilaksa), ili

• drţanje prethodno tretirane oportunističke infekcije suprimiranom (sekundarna profilaksa)

Primarna profilaktiĉka kemoterapija za HIV infekciju treba biti kodirana sa kodom vodeće dijagnoze Z29.2

Drugo, profilaktička farmakoterapija ako je bolesnik primljen i otpušten istog dana.

Manifestacija HIV infekcije se moţe kodirati ako je prisutna. Kod za HIV status treba biti sekvenciran kao

dodatna dijagnoza.

PRIMJER 6:

Dijagnoza: Bolesnik inficiran sa HIV bez simptoma bolesti dolazi na jednodnevnu antiretroviralnu terapiju.

Kodovi: Infuzija kemoterapije Z29.2 Drugo, profilaktička farmakoterapija

HIV pozitivan Z21 Asimptomatski status virusa humane

imunodeficijencije

Antiretroviralna terapija 96199-02 [1920] Intravenska primjena farmakološkog pripravka,

antiinfektivni pripravak

Sekundarna profilaktiĉka kemoterapija (za svrhe kliničke klasifikacije) treba biti kodirana u skladu sa

vodiljama u ACS 0102 HIV/AIDS 'Jednodnevna kemoterapija - Kemoterapija'

PRIMJER 7:

Dijagnoza: Osoba sa AIDS-om dolazi zbog jednodnevne infuzione terapije odrţavanja ganciklovirom zbog

citomegalovirus retinitisa

Kodovi: CMV retinitis H30.9 Horioretinalna inflamacija, nespecificirano

B25.8 Drugo, citomegalovirusne bolesti

AIDS B20 Bolest virusa humane imunodeficijencije [HIV]koja rezultira u

infektivnoj ili parazitarnoj bolesti

Ganciklovir IV infuzija 96199-02 [1920] Intravenska primjena farmakološkog pripravka,

antiinfektivni pripravak

0103 STREPTOKOKNA INFEKCIJA

Za bakterijske infekcije uzrokovane streptokokom iz grupa koje su opisane kao Grupa A, B, C, D, G, S.

pneumoniae ili drugih, grupiranja koja su iznesena u tabeli ispod mogu pomoći u pripisivanju kodova:

Grupa Bolest u kojoj je uoĉljiv

Grupa A

S. pyogenes Erysipelas

(senzitivan na penicilin) Puerperalna gorznica

Infekcija rane

Upala grla

Endokarditis

Reumatska groznica (post-streptokokna)

Glomerulonefritis (post-streptokokni)

Grupa B

S. agalactiae Neonatalne infekcije

(normalna flora vagine)

Grupa C

S. equisimilis Sinusitis

Endokarditis

Grupa D

S. faecalis (enterococcus) } Uroinfekcija

S. faecium (enterococcus) } Endokarditis

S. bovis

S. equinus

enterococcus

Grupa G

Sinusitis

Endokarditis

S. pneumoniae (pneumococcus) Pneumonija

Sinusitis

Meningitis, itd

Drugo

S. viridans

S. salivarius

S. mitis

S. mutans

S. sanguis

S. lactis

Peptostreptococci Anaerobni, duboke infekcije

Napomena: Grupa A nije sinonim za – hemolitički

Grupa A nije sinonim za – hemolitički

0104 VIRUSNI HEPATITIS

Definicija

Virusni hepatitis

Virusni hepatitis je inflamatorna i nekrotična bolest jetrenih stanica. Virusi A, B, C, D i E mogu uzrokovati akutni

virusni hepatitis. Akutne infekcije virusima B, C i D mogu progredirati u kronični virusni hepatitis.

Virusni hepatitis koji traje duţe od šest mjeseci se obično definira kao 'kronični'. Ipak, ova je definicija arbitrarna.

Kronični virusni hepatitis je varijabilna progresivna bolest koja u konačnici rezultira sa cirozom i insuficijencijom

jetre. Dijagnoza kroničnog virusnog hepatitisa moţe se odrediti samo nakon biopsije jetre.

Bolesnici sa kroničnim virusnim hepatitisom često imaju poremećene nalaze jetrenih funkcija. Indikator

kroničnog virusnog hepatitisa je povišena vrijednost alanin transaminaze, premda ovo moţe biti uzrokovano i

drugim faktorima kao što je na primjer alkohol. Općenito, bolesnici sa kroničnim virusnim hepatitisom se prate

dva puta godišnje sa laboratorijskim pretragama krvi i ultrazvučnim pregledom. NovoroĎenčad majki koje imaju

kronični hepatitis B ili su kliconoše hepatitisa imaju povišen rizik za transmisiju i trebaju biti imunizirana ubrzo

nakon roĎenja (unutar 24 sata). Ekvivalentna vakcinacija za novoroĎenčad majki oboljelih od kroničnog hepatitisa

C ili kliconoša za hepatitis C ne postoji. Ova novoroĎenčad imaju otprilike 5% rizika od infekcije.

Općenito, nakon oporavka od infekcije nekim mikroorganizmom, osoba će razviti protutijela na taj odreĎeni

patogeni mikroorganizam. Protutijela na odreĎene infektivne bolesti se takoĎer mogu proizvesti imunizacijom.

Kod ovih vakciniranih osoba će testovi na protutijela u budućnosti ukazivati na prethodnu infekciju ili imunizaciju.

Ovi se ljudi ne smatraju 'kliconošama'. Kliconoša je osoba koja ima hepatitis B, C ili D virus i/ili protutijela u

svojoj krvi, a ne manifestira nikakve simptome bolesti. Ova osoba moţe prenijeti infekciju drugim ljudima.

Budući da je virus prisutan u krvi, moţe biti prenesen drugima. Vaţno je razumjeti razliku izmeĎu osobe koja je

kliconoša (rizik infekcije) i osobe čija protutijela ukazuju na prethodnu infekciju ili imunizaciju (koja nije rizik za

infekciju). Uloga testova na protutijela je u razlikovanju statusa kliconoštva i prethodne infekcije varira u odnosu

na vrstu infekcije.

.

Hepatitis A

Hepatitis A je bolest koja je vrlo zarazna i prenosi se enteričnim putem (fekalno-oralnim putem). Uobičajena je

transmisija unutar obitelji. U zemljama u razvoju je najčešći uzrok infekcije fekalna kontaminacija vode za piće.

Virus hepatitisa A (HAV) otkriva se pomoću dva testa protutijela:

1. IgM protutijela, pozitivan rezultat ukazuje na recentnu infekciju.

2. IgG protutijela, (anti-HA): pozitivan rezultat ukazuje na infekciju u prošlosti (prethodna ekspozicija HAV) ili

imunizaciju putem vakcinacije.

HAV nikada nije kronična infekcija. Nije poznato postojanje stanja kliconoštva i HAV ne igra nikakvu ulogu u

kroničnom aktivnom hepatitisu ili cirozi jetre.

Hepatitis B

Hepatitis B se moţe manifestirati kao akutna bolest, a moţe i progredirati u kroničnu infekciju. Hepatitis B virus

(HBV) se prenosi inficiranim tjelesnim sekretima kao što su krv i derivati krvi, transplantirano tkivo, slina urin,

sjeme i cervikalni sekreti. Većina odraslih bolesnika se potpuno oporavi, a imunitet im ostaje za cijeli ţivot. Ipak,

kod do 10% slučajeva, bolesnici će nakon akutne infekcije postati asimptomatski kliconoše HBV ili razviti

kronični aktivni virusni hepatitis (5%). Procjenjuje se da na svijetu postoji otprilike 300 milijuna kliconoša za

HBV.

Hepatitis C

Hepatitis C se moţe manifestirati kao akutna bolest, a moţe i progredirati u kroničnu infekciju. Virus hepatitisa C

(HCV) se prenosi parenteralno (na primjer transfuzijom, razmjenom šprica kod ovisnika, okupacionom

ekspozicijom krvi i derivatima krvi). Stope oporavka za hepatitis C virus (HCV) infekciju su mnogo niţe nego

kod B infekcije. Općenito je poznato da će oko 90%bolesnika progredirati u kroničnu infekciju.

Hepatitis C se razlikuje od hepatitisa B po tome što će bolesnik sa hepatitisom C imati virus ostatak svog ţivota

bilo da se radi o akutnoj ili kroničnoj infekciji ili asimptomatskim kliconošama.

Pozitivni test protutijela na hepatitis C ukazuje na infekciju hepatitisom C. PCR test se takoĎer moţe izvoditi;

pozitivan rezultat podrţava dijagnozu kronične hepatitis C infekcije. Ipak, negativni PCR rezultat ne znači nuţno

da ne postoji kronična infekcija, budući da virus i dalje moţe biti prisutan u malim količinama, a da nije detektiran

u uzorku krvi.

Hepatitis D

Virus hepatitisa D (HDV) moţe biti prisutan samo u prisutnosti HBV, nikada sam. On postoji ili kao ko-infekcija

sa akutnim hepatitisom B ili kao superinfekcija kod ustanovljenog kroničnog hepatitisa B. HDV se širi uglavnom

parenteralno (putem korištenih igala i krvi). Ovaj se virus takoĎer naziva delta uzročnikom.

Hepatitis E

Virus hepatitisa E (HEV) se prenosi enteričnim putem (fekalno-oralnim putem). Endemičan je u Jugoistočnoj

Aziji, zemljama sovjetske regije, Indiji, Srednjeistočnoj Africi i Centralnoj Americi. TakoĎer su bile poznate i

velike epidemije sa prijenosom sa jedne osobe na drugu. Normalni tok infekcije izgleda da je akutna i relativno

benigna bolest, osim u trudnoći.

HEV nikada nije kronična infekcija. Nije poznato postojanje stanja kliconoštva i HEV ne igra nikakvu ulogu u

kroničnom aktivnom hepatitisu ili cirozi jetre.

Klasifikacija

Status kliconoše virusnog hepatitisa uvijek treba kodirati čak i kada nisu zadovoljeni kriteriji za dodatnu

dijagnozu, Slijedeća tabela daje vodilje za primjenu kodova za hepatitis A, B, C, D i E:

Klasifikacija

Virusni

hepatitis/tip General Issues Kod/opis Opće odrednice

Hepatitis A B15.0 Hepatitis A sa hepatičnom komom

B15.9 Hepatitis A bez hepatične kome

O98.4 Virusni hepatitis kao komplikacija

trudnoće, poroda i babinja

• Niti prethodna historija hepatitisa A niti

status kliconoše nisu kodirani.

• O98.4 se pripisuje u slučajevima kada

hepatitis A komplicira trudnoću, porod i

babinje (zajedno sa dodatnim kodom ili

B15.0 ili B15.9 za specificiranje tipa

hepatitisa).

Hepatitis B B16.- Akutni hepatitis B

B18.0 Kronični virusni hepatitis B sa

delta-uzročnikom

B18.1 Kronični virusni hepatitis B bez

delta-uzročnika



Z22.51 Kliconoša virusnog hepatitisa B

• Kada je dokumentirana 'historija

hepatitisa B', ne smije se pretpostavljati

da je bolesnik kliconoša hepatitisa B i

zato se Z22.51 ne kodira.

• Dokumentacija 'hepatitis B pozitivan' ili

'kliconoša hepatitisa B ' bez indikacije

infektivnog procesa treba se kodirati sa

Z22.51.


hepatitis B komplicira trudnoću, porod i



hepatitisa). Ako je opstetrička bolesnica

kliconoša, pripišite kod Z22.51.

Hepatitis C B17.1 Akutni hepatitis C

B18.2 Kronični virusni hepatitis C



Z22.52 Kliconoša virusnog hepatitisa C

• Kada je dokumentirana 'historija

hepatitisa C', šifranti trebaju provjeriti

sa kliničarima i odrediti da li bolesnik

još uvijek ima znakove bolesti. Kada

konzultacija nije moguća pripišite kod

za kliconošu virusnog hepatitisa C

(Z22.52).

• Kada su dokumentirani neodreĎeni

pojmovi kao što je 'hepatitis C' ili

'hepatitis C pozitivan' i bolesnik ima

simptome hepatitisa C, šifranti trebaju

provjeriti sa kliničarima i odrediti da li

je bolest u akutnom ili kroničnom

stadiju. Kada konzultacija nije moguća,

pripišite kod za kronični virusni

hepatitis C (B18.2).

• Kada je bolesnik asimptomatiĉan, a u

dokumentaciji se koriste neodreĎeni

termini kao 'hepatitis C' ili 'hepatitis C

pozitivan', pripišite kod za kliconošu

virusnog hepatitisa C (Z22.52).


hepatitis C komplicira trudnoću, porod i





Hepatitis D (sa

akutnim HBV)

Hepatitis D (sa

kroničnim

HBV)

Hepatitis D (sa

kroničnim

HBV)

B16.0 Akutni hepatitis B sa delta-

uzročnikom (koinfekcija) sa

hepatičnom komom

B16.1 Akutni hepatitis B sa delta-

uzročnikom (koinfekcija) bez

hepatične kome

B18.0 Kronični virusni hepatitis B sa

delta-uzročnikom

B17.0 Akutna delta-(super)infekcija

kliconoše hepatitisa B

O98.4 Virusni hepatitis kao

komplikacija trudnoće, poroda i

babinja

Z22.59 Kliconoša drugog specificiranog

hepatitisa


hepatitis D komplicira trudnoću, porod i





• Z22.59 treba pripisati samo kada nema

znakova aktivnog hepatitis D (stanje

kliconoštva za hepatitis D).

Hepatitis E B17.2 Akutni hepatitis E

O98.4 Virusni hepatitis kao

komplikacija trudnoće, poroda i

babinja

• Prethodna historija kliconoštva za

hepatitis E se ne kodira.


hepatitis E komplicira trudnoću, porod i





0108 SEPSA UZROKOVANA INFEKCIJOM URINARNOG TRAKTA /UROSEPSA

Sepsa koja je sekundarna urinarnoj infekciji ukazuje na to da je lokalizirana urinarna infekcija prodrla u krvotok i

postala generalizirana infekcija.

Ako je sepsa klinički signifikantna treba biti sekvencirana prije vodeće dijagnoze.

Ako nije, urinarnu infekciju treba sekvencirati kao vodeću dijagnozu.

Klinički značaj infekcije se najbolje evidentira korištenjem kure antibiotika zajedno sa znakovima i simptomima

sepse (na primjer temperatura itd), dok pozitivna urinokultura nije uvijek dijagnostička za uroinfekciju.

Za svrhe kodiranja, korištenje termina urosepsa moţe zahtijevati daljnju potrebu za pojašnjenjem kliničara da bi

se odredilo da li se ovaj termin odnosi na:

1. generaliziranu sepsu (septicemiju) uzrokovanu curenjem urina ili toksičnih proizvoda urina u krvoţilni sistem

ILI

2. urin kontaminiran bakterijama, bakterijskim proizvodima i drugim toksičnim materijalima bez drugih nalaza.

Sepsu povezana sa:

pobačajem

ektopičnom trudnoćom

molarnom trudnoćom

ili sepsa opisana kao postoperativna kao posljedica:

infuzije

injekcije

transfuzije

vakcinacije

i dalje treba kodirati njenim odgovarajućim kodovima kategorija.

0109 NEUTROPENIJA

Neutropenija je smanjenje broja neutrofilnih granuliranih leukocita u cirkulirajućoj krvi. Moţe je pratiti groznica i

temperatura

Česti uzroci su:

a) Reakcija na lijekove ili druge fizikalne agense (na primjer Bactrim). Ovo je nefebrilna forma neutropenije.

b) Neutropenija je povezana sa različitim bolestima uključujući:

akutne leukemije

druge hematološke maligne bolesti (na primjer Hodgkinova bolest)

kolagenoze

druge nebakterijske infekcije (na primjer, malarija, tifus)

reumatoidni artritis (ponekad)

U nekim okolnostima (na primjer reumatoidni artritis), neutropenija je nefebrilna, dok je kod akutne leukemije,

malarija i tifusa povezana sa temperaturom.

c) Kongenitalna neutropenija.

c) Kronična benigna neutropenija koja nije povezana sa uzročnom bolesti ili ekspozicijom toksinima.

Sepsa/septicemija kod bolesnika sa neutropenijom treba se kodirati kada je dokumentirana od strane kliničara u

medicinskoj dokumentaciji. Moţe biti nazvana 'kliničkom septicemijom' ili 'septicemijom sa negativnom

kulturom'.

Klasifikacija

Kada je dokumentirana septicemija,

kod septicemije treba sekvencirati prije koda neutropenije

Kada nije dokumentirana septicemija,

pripišite kod D70 Agranulocitoza (neutropenija) i, ako je primjenjivo, R50.- Groznica nepoznatog

porijekla (pireksija) kao dodatnu dijagnozu.

U slučajevima neutropenije uzrokovane lijekovima treba pripisati kod za vanjske uzroke.

Vidjeti takoĎer ACS 0304 Pancitopenija.

0110 SEPTICEMIJA

Definicija

Sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS)

SIRS se definira kao sistemski inflamatorni odgovor koji se moţe dogoditi kao reakcija na razne teške kliničke

inzulte kao što su pankreatitis, ishemija, politrauma, hemoragični šok, imunološki mediirana ozljeda ili infekcija

organa i infekcija. SIRS se manifestira sa dva ili više od slijedećih simptoma:

• temperatura > 38°C ili < 36°C

• frekvencija respiracija > 20 udaha/min or PaCO2 od< 32 torr

• frekvencija srca > 90 udaraca/min

• broj leukocita > 12,000/L ili < 4,000/L ili > 10% nezreli oblici.

Sepsa

Sepsa se definira kao sistemski inflamatorni odgovor (SIRS) na infekciju. Mikrobna invazija krvotoka nije

esencijalna za razvoj sepse: lokalno ili sistemsko širenje mikrobnih signalnih molekula ili toksina moţe takoĎer

izazvati ovaj odgovor. Sepsa se moţe koristiti u značenju lokalizirane infekcije i treba paziti da se ovako

upotrjebljen termin ne koristi kod pripisivanja koda

Septicemija

Termin septicemija se generalno koristi za opisivanje sistemske bolesti koju uzrokuje prisutnost bakterija u

krvotoku, premda se korištenje ovog termina nastoji obeshrabrivati uvoĎenjem više specifičnih termina kao što su

sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) i sepsa.

Slijedeće definicije iz: Međusobni odnosi između sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS), sepse i

infekcije is (Konsenzus konferencija American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine:

Definicija sepse i dekompenzacije organa i vodilje za korištenje inovativnih terapija kod sepse (1992), Critical

Care Medicine, Vol 20, No 6.) mogu pomoći u razumijevanju meĎusobnih odnosa izmeĎu koncepata sepse,

infekcije, septicemije, bakterijemije i sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS).

“Infekcija: Mikrobijalni fenomen karakteriziran inflamatornim odgovorom na prisutnost

mikroorganizama ili invazije normalno sterilnih tkiva domaćina ovim

mikroorganizmima.

Bakterijemija: Prisutnost vitalnih bakterija u krvi.

Sindrom sistemskog Sistemski inflamatorni odgovor na različite teške kliničke inzulte

inflamatornog odgovora: Odgovor se manifestira kao dva ili više od slijedećih stanja:


• frekvencija respiracija > 20 udaha/min or PaCO2 od< 32 torr (< 4.3 kPa)



.

Sepsa: Sistemski odgovor na infekciju. Sistemski odgovor se manifestira sa dva ili više od

slijedećih stanja kao posljedica infekcije:


• frekvencija respiracija > 20 udaha/min or PaCO2 od< 32 torr (< 4.3 kPa)



Teška sepsa: Sepsa povezana sa disfunkcijom organa, hipoperfuzijom i hipotenzijom. Hipoperfuzija

i perfuzione abnormalnosti mogu uključivati, ali nisu ograničene na , laktoacidozu,

oliguriju ili akutne promjene stanja svijesti.

Septični šok: Sepsa sa hipotenzijom unatoč adekvatne nadoknade tekućina, zajedno sa prisutnim

abnormalnostima perfuzije koje mogu uključivati, ali nisu ograničene na laktatnu

acidozu, oliguriju, ili akutnu alteraciju stanja svijesti. Bolesnici koji dobivaju

ionotropne vazopresorne lijekove ne moraju biti hipotenzivni u trenutku kada se mjere

abnormalnosti perfuzije.

Hipotenzija: Sistolički talk < 90 mm Hg ili smanjenje od > 40 mm Hg od osnovne vrijednosti u

odsutnosti drugih uzroka hipotenzije.

Multiorganska: Prisutnost izmijenjene funkcije organa kod akutno bolesnog pacijenta koja je takva

Sindrom disfunkcije: da nije moguće odrţavati homeostazu bez intervencije.‖

Međusobni odnosi između sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS), sepse i infekcije is (Konsenzus

konferencija American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine: Definicija sepse i

dekompenzacije organa i vodilje za korištenje inovativnih terapija kod sepse (1992), Critical Care Medicine, Vol

20, No 6.)

Klasifikacija

Drugo

Infekcija

SIRS

Sepsa Trauma

Opekline

Fungemija

Drugo

Bakterijemija

Infekcije krvi

Treba voditi računa kada se interpretira dokumentacija sepse. Sepsa se moţe koristiti z značenju SIRS-a koji je

posljedica infekcije ili moţe značiti lokaliziranu infekciju (na primjer septična rana). Ako se nakon konzultacije sa

kliničarom utvrdi da je sepsa bila korištena u značenju lokalizirane infekcije, referirajte na unos indeksa Infekcija

a ne Sepsa.

Kada bolesnika ima sepsu kodiranu u:

O03–O07 Trudnoća sa abortivnim ishodom

O08.0 Infekcija genitalnog trakta i pelvična infekcija nakon abortusa i ektopične i molarne trudnoće

O75.3 Druge infekcije u toku poroda

T80.2 Infekcije nakon infuzije, transfuzije i terapijske infekcije

T81.42 Sepsa nakon procedure

pripišite dodatni kod iz kategorije A40.- Streptokokna sepsa u A41.- Drugo, sepsa da označite sepsu, ili B95–B97

Bakterijski, virusni i drugi infektivni uzročnici da označite identificirani uzročnik u lokaliziranoj infekciji. Kod

vanjskog uzroka (posebno kodovi komplikacija iz Y60.- do Y84.9) trebaju takoĎer biti pripisani kada su

relevantni.

Pozitivna hemokultura ne bi trebala biti korištena kao indikator sepse. Na primjer,, bolesnik sa infekcijom

centralne venske linije i pozitivnom hemokulturom ne treba biti dijagnosticiran sa sepsom. Slično tome, negativna

hemokultura ne isključuje kliničku dijagnozu sepse.

Sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS)

SIRS treba kodirati na slijedeći način:

• SIRS kao posljedica infekcije kodira se u odgovarajući unos indeksa pod Sepsa.

• SIRS kao posljedica traume kodira se po tipu traume.

• SIRS uzrokovan kliničkim inzultom koji nije infekcija kodira se po tipu inzulta (na primjer pankreatitis,

ishemija).

0111 BAKTERIJEMIJA

Bakterijemija u striktnom značenju znači 'prisutnost bakterija u krvi'. Ona ne mora nuţno proizvoditi simptome

kod bolesnika. Termin bakterijemija u australskom kliničkom setingu se koristi u značenju bolesnika sa

simptomatskom bakterijemijom i ovakvim slučajevima treba pripisati kod A49.9 Bakterijska infekcija,

nespecificirano.

Bakterijemija koja je stečena u bolnici definira se pozitivnom hemokulturom kod bolesnika koji su bili afebrilni

kod prijema, odnosno njihova tjelesna temperatura kod prijema je iznosila manje od 37.4oC, a koji su postali

febrilni unutar 48 ili više sati nakon prijema. Kodirajte A49.9 Bakterijska infekcija, nespecificirano sa kodom

vanjskog uzroka Y95 Nozokomijalno stanje.

0112 INFEKCIJA MIKROORGANIZMIMA REZISTENTNIM NA LIJEKOVE

Definicija

Rezistencija na lijekove se moţe prepoznati kod najvećeg broja organizama. Ovaj se standard bavi kodiranjem

rezistentnih mikroorganizama koji su kod bolesnika uzrokovali infekciju. Pruţene su dodatne informacije o

infekcijama koje su uzrokovane mikroorganizmima čije liječenje zahtijeva dodatne resurse i koji se lako

prepoznaju.

MRSA: Meticilin rezistentni Staphylococcus Aureus

Staphylococcus aureus je uobičajena bakterija koja se nalazi na koţi, ali ona moţe biti uzročnik većeg broja

bolesti i stanja koja variraju od gotovo beznačajnih do onih koja ugroţavaju ţivot. Stupanj infekcije varira od

apscesa oko šava do septičnog flebitisa, kroničnog osteomijelitisa, pneumonije, meningitisa, endokarditisa i sepse.

Meticilin je semisintetski penicilin koji se koristi u laboratoriji za prepoznavanje rezistencije premda se on više ne

koristi u kliničkoj praksi. Njemu slični lijekovi koji se koriste u terapiji su flukloksacilin i dikloksacilin.

• Multi-rezistentni – ovo su obično nozokomijalni sojevi MRSA-e koji su najčešće rezistentni na više

antibiotika, a ne samo meticilin i penicilin.

• Non multi-rezistentni – ovo su obično sojevi MRSA-e koji se akviriraju u zajednici i oni su najčešće

rezistentni samo na meticilin i penicilin (sa malim postotkom ovih sojeva koji su takoĎer rezistentni na

eritromicin i ciprofloksacin).

VRE: Vankomicin rezistentni Enterokok

Enterokok je gram pozitivni mikroorganizam koji normalno kolonizira donji dio gastrointestinalnog trakta i

genitalni trakt zdravih osoba. Enterokok je takoĎer poznat kao Streptokok Grupe D. Ovaj mikroorganizam u

odreĎenim okolnostima moţe biti patogen i uzrokovati urinarne infekcije, infekcije rane, septicemiju i

endokarditis.

Vankomicin je snaţni antibiotik koji se koristi u bolnicama kao glavni lijek za rezistentne stafilokokne infekcije

(MRSA).

Vankomicin rezistentni enterokok je soj enterokoka koji je razvio rezistenciju na vankomicin i mnoge druge često

upotrebljavane antibiotike.

Vaţno je razlikovati 'infekciju' uzrokovanu mikroorganizmom i 'kolonizaciju' sa tim mikroorganizmom. Bolesnik

moţe biti koloniziran mikroorganizmom i biti bez ikakvih znakova i simptoma infekcije koju taj mikroorganizam

uzrokuje. Tako mikrobiološki nalazi samo indiciraju prisutnost MRSA-e; VRE ili bilo kojeg drugog

mikroorganizma, što ne mora nuţno značiti da bolesnik ima infekciju uzrokovanu tim mikroorganizmom.

Klasifikacija

Prisustvo infekcije (infekcije rane, urinarne infekcije, pneumonije itd) mora biti dokumentirano i kodirano u

skladu sa ACS 0002 Dodatne dijagnoze prije pripisivanja dodatnih dijagnoza za mikroorganizam ili stanje koje je

kodirano kao posljedica mikroorganizma. Ako je kliničar dokumentirao da je mikroorganizam koji je uzročnik

infekcije rezistentan na antibiotik, onda se takoĎer mora pripisati i odgovarajući kod iz kategorije Z06.-

Bakterijski uzročnici koji su rezistentni na antibiotike.

Pripišite kod iz kategorije Z06.- Bakterijski uzročnici rezistentni na antibiotike kao dodatni kod da identificirate

antibiotik na koji je bakterijski uzročnik rezistentan.

Z06.- se nikada ne smije pripisati kao kod vodeće dijagnoze.

MRSA – Multi-rezistentne MRSA infekcije imale bi kodove pripisane na način koji slijedi:

• Kod za infekciju

• B95.6 Staphylococcus aureus kao uzrok bolesti koje su klasificirane u drugim poglavljima (ako organizam već

nije uključen u kod infekcije)

• Z06.8 Uzročnik rezistentan na više antibiotika

VRE – Infekcija rezistentna na vankomicin bila bi kodirana na slijedeći način:

• Kod za infekciju

• B95.2 Streptokok, grupa D, kao uzrok bolesti koje su klasificirane u drugim poglavljima (ako organizam već

nije uključen u kod infekcije)

• Z06.41 Vankomicin rezistentni uzročnik2

2 Extracted from NCCH eBook, July 2006, Certain Infectious and Parasitic Diseases.

2 NEOPLAZME

0236 ŠIFRIRANJE I REDOSLIJED PISANJA NEOPLAZMI CMC (ISKLJUĈUJE JEDNODNEVNU

HEMOTERAPIJU/RADIOTERAPIJU)

Redoslijed pisanja šifre primarnog ili sekundarnog maligniteta ovisi o tretmanu tokom svake epizode. Izbor

glavne dijagnoze treba biti u skladu sa ACS 0001 Glavna dijagnoza.

Primarni maligniteta trebalo bi šifrirati kao trenutno stanje ako je epizoda zbrinjavanja radi:

• dijagnoze ili liječenja primarnog maligniteta, u bilo kojem od navedenih slučajeva:

– inicijalna dijagnoza primarnog maligniteta

– liječenje komplikacija maligniteta

– operativni zahvat radi odstranjivanja maligniteta

– medicinska njega vezana za maligniteta, uključujući i palijativnu njegu (vidi i ACS 0224 Palijativna njega)

– rekurencija primarnog maligniteta koji je prethodno eradiciran sa istog organa ili tkiva

• dijagnoze ili liječenja sekundarnog maligniteta, bez obzira na to kada je/je li primarno sijelo prethodno

resecirano. Za primarno sijelo se, ako je poznato, piše dodatna dijagnoza, ili C80 Maligna neoplazma bez

specifikacije sijela ako primarno sijelo nije poznato.

• liječenje usmjereno na zaustavljanje progresije karcinoma, kao što je:

– hemoterapija ili radioterapija (vidi i ACS 0044 Hemoterapija i ACS 0229 Radioterapija)

– naknadni prijemi radi šire ekscizije (čak i kada patohistološki nema vidljivog rezidualnog maligniteta)

– hirurško liječenje u stadijima zbog profilaktičkog odstranjivanja srodnog organa

• liječenje drugog nemalignog stanja, kada je maligniteta komorbiditet koji utiče na epizodu zbrinjavanja prema

ACS 0002 Dodatne dijagnoze.

• odobrenje stomatologa prije radioterapije. Malignitet ili komplikacija će se šifrirati kao glavna dijagnoza.

Ako je epizoda zbog kontrole i naknadne njege, malignitet se moţe šifrirati kao trenutno ili kao prošlo stanje,

ovisno o okolnostima oko epizode njege. (Vidi i ACS 1204 Plastična hirurgija, ACS 2112 Lična anamneza, i

ACS 2113 Kontrolni pregled kod specifičnih poremećaja.)

Kod multiplih sijela maligniteta, pisati šifru za svako sijelo kako bi se prikazala teţina stanja.

0214 INTRAGAM

Intragam je administriranje gama globulina koji se koristi kod pacijenata sa nedostatkom antitijela. Glavna

dijagnoza moţe biti hipogamaglobulinemija (D80.- Imunodeficijencija sa predominantnim defektima antitijela),

ali ako nije, treba pisati dokumentovanu glavnu dijagnozu. Pored toga treba pisati i jednu od šifri za procedure:

Za injekciju gama globulina pisati šifru iz bloka [1920] Administriranje farmakoterapije sa ekstenzijom -05.

Za infuziju gama globulina pisati 13706-05 [1893] Transfuzija gama globulina.

0218 KARCINOMATOZNI LIMFANGITIS

Kada o prirodi ovog maligniteta nema dodatnih informacija, pisati C78.0 Sekundarna maligna neoplazma pluća

(glavna) plus C80 Maligna neoplazma bez specifikacije sijela.

0219 MASTEKTOMIJA RADI MALIGNITETA OTKRIVENOG BIOPSIJOM

Kada biopsija dojke pokaţe maligniteta, ali se u uzorku koji je dobiven mastektomijom ne naĎu maligne ćelije,

pisati originalnu dijagnozu koju je pokazala biopsija.

0222 LIMFOM

Ekstranodalna sijela

Limfomi su sistemska oboljenja koja ne metastaziraju na isti način kao solidni tumori. Limfom, bez obzira na broj

zahvaćenih lokacija, ne smatra se metastatskim i treba ga šifrirati prema kategorijama C81–C85 . Limfomi ne

moraju nastati u limfnim čvorovima. Mogu poticati iz bilo kojeg limfnog tkiva u organizmu, I ne moraju biti

ograničeni na limfne čvorove ili ţlijezde. Limfomi koji se navode kao ‗ekstranodalni‘ ili sijela koje nije limfna

ţlijezda (npr. ţeludac) pišu se prema odgovarajućim kategorijama C81–C85.

Ne pisati šifru:

C77 Sekundarna i nespecificirana maligna neoplazmi limfnih čvorova

C78.8 Sekundarna maligna neoplazma drugih i nespecificiranih probavnih organa

C79.5 Sekundarna maligna neoplazma kosti i koštane srţi

za limfome.

Limfomi vremenom mogu mijenjati morfologiju od niţeg ka višem stepenu. Stoga, kod pisanja šifre za

morfologiju limfoma treba upotrijebiti posljednje rezultate biopsije.

0224 PALIJATIVNA NJEGA

Definicija

Palijativna njega je njega čija je klinička namjera ili cilj liječenja, primarno kvalitet ţivota za pacijenta sa

aktivnom, progresivnom bolesti, sa malim ili nikakvim izgledom za izlječenje. Obično se očituje

interdisciplinarnom procjenom i/ili zadovoljavanjem fizičkih, fizioloških, emocionalnih I duhovnih potreba

pacijenta; te pruţanju podrške u tuzi i bolnom gubitku pacijentu i njegovim njegovateljima/porodici. Uključuje

njegu koja se pruţa:

• jedinici za palijativnu njegu; ili

• kroz odreĎeni program palijativne njege; ili

• u okviru kliničkog tretmana od strane ljekara za palijativnu njegu ili, prema mišljenju ordinirajućeg ljekara,

kada je glavna klinička namjera palijacija.

(Nacionalni komitet za podatke u zdravstvu (2003), Rječnik nacionalnih zdravstvenih podataka, Verzija 12,

AIHW).

Usluge koje pruţa specijalista za palijativnu njegu uključuju:

• kliničke konzultacije/njegu

• ličnu njegu

• duhovnu/emocionalnu podršku/savjetovanje

• kućnu njegu/podršku

• edukaciju

• voĎenje slučaja/koordinacija njege

Klasifikacija

Glavna dijagnoza

Z51.5 Palijativna njega se nikada ne treba pisati kao glavna dijagnoza.

Šifru za glavnu dijagnozu treba pisati tako da reflektira dijagnozu čije je rezultat relativno skraćena ţivotna

prognoza. Na primjer, pacijentu čija je osnovna bolest HIV/AIDS a boluje od Kaposievog sarkoma ili srodnog

maligniteta, HIV/AIDS treba pisati kao glavnu dijagnozu.

Z51.5 Palijativna njega trebala bi se pisati (kao šifra za dodatnu dijagnozu) samo kada njega koja se pruţa

pacijentu zadovolji gornju definiciju.

Intervencije treba šifrirati odgovarajućim šiframa.

0229 RADIOTERAPIJA

Kod pacijenata hospitaliziranih više dana (npr. Pacijenti odvojeni slijedeći dan nakon prijema) zbog radioterapije

malignog stanja, maligno stanje se treba pisati po redoslijedu kao glavna dijagnoza, a šifra odgovarajuće

radiološke onkološke procedure treba biti iz blokova [1786] do [1799] Radijacijske onkološke procedure. U

slučaju prijema na jednodnevnu radioterapiju (prijem i otpust istog dana), Z51.0 Radioterapijska sesija bi bila

glavna dijagnoza , a nakon nje idu šifre za malignitet i proceduru.

0233 MORFOLOGIJA

Prva četiri karaktera predstavljaju histološki tip neoplazme, a peti karakter indicira njeno ponašanje. Kod pisanja

šifara za morfologiju, uvjerite se da su shvaćene napomene za pojašnjenja date na početku dodatka 'Morfologija

neoplazmi' (Tabularna lista, Appendix A) .

Dodjeljivanje šifara za morfologiju je odluka koju donosi svaka zemlja/teritorija. Klinički šifranti, stoga, moraju

slijediti politiku svoje zemlje/teritorije.

Uočiti slijedeće bitne tačke:

1. Šifra za morfologiju uvijek se piše odmah nakon šifre neoplazme na koju se odnosi:

C00–D48 Neoplazme

D76.0 Histiocizoza Langerhansovih ćelija, NEC

L41.2 Limfomatoidna papuloza

O01.0 Klasična hidatidozna mola

O01.1 Inkompletna i parcijalna hidatidozna mola

O01.9 Hidatidozna mola, nespecificirana

Q85.0 Neurofibromatoza (ne-maligna)

2. Šifra za morfologiju se nikada ne smije pojaviti kao šifra za glavnu dijagnozu.

3. Ponašanje neoplazme prikazuje se zadnjim brojem šifre za morfologiju. Potrebno je zapaziti da se šifra

ponašanja moţe mijenjati u ovisnosti o opisu neoplazme u istoriji bolesti. Na primjer, 'superficijalni

neinvazivni adenokarcinom' treba šifrirati sa M8143/2 , a ne sa M8143/3 jer, iako se superficijalno širenje

adenokarcinoma obično klasificira ka 'maligan, primarno sijelo' (/3), opis 'neinvazivan' mijenja ponašanje na /2

(karcinom in situ).

Sve šifre za morfologiju koje se spominju u ovom dokumentu izdvojene su iz MKB-O, treće izdanje.

Ako morfološka dijagnoza sadrţi dva histološka pojma koji imaju različite M šifre, odabrati najveći broj pošto je

on obično više specifičan.

PRIMJER 1:

Epidermoidni karcinom tranzitornih ćelija

Karcinom tranzitrornih ćekija NS šifrira se sa M8120/3

Epidermoidni karcinom NS se šifrira sa M8070/3

U takvom slučaju treba upotrebljavati najveću numeričku vrijednost (M8120/3)

0234 GRANIĈNA SIJELA

Primarno sijelo poznato

Ako se neoplazma širi iz poznatog primarnog sijela na susjedni organ ili sijelo (npr. debelo crijevo na bešiku,

jejunum ili ileum) šifrirati samo primarno sijelo. Širenje na susjedno sijelo nije primarno sijelo ali ni sekundarno

nastalo na tom sijelu, te se ne šifrira.

Primarno sijelo nije poznato

Primarni malignitet koji prelazi granice dvije ili više sub-kategorija, a čije se mjesto porijekla ne moţe odrediti,

klasificira se u većini slučajeva kao potkategorija '8' po četvrtom broju.

Za odreĎene maligne neoplazme čije se mjesto porijekla ne moţe odrediti, a čija navedena sijela preklapaju dvije

ili više kategorija po tri karaktera MKB-10-AM predviĎa slijedeće šifre.

C02.8 Preklapajuća lezija jezika

C08.8 Preklapajuća lezija velikih pljuvačnih ţlijezda

C14.8 Preklapajuća lezija usne, usne šupljine i ţdrijela

C21.8 Preklapajuća lezija rektuma, anusa i analnog kanala

C24.8 Preklapajuća lezija bilijarnog trakta

C26.8 Preklapajuća lezija probavnog sistema

C39.8 Preklapajuća lezija respiratornih i intratorakalnih organa

C41.8 Preklapajuća lezija kosti i zglobne hrskavice

C49.8 Preklapajuća lezija vezivnog i mekog tkiva

C57.8 Preklapajuća lezija ţenskih genitalnih organa

C68.8 Preklapajuća lezija mokraćnih organa

C72.8 Preklapajuća lezija mozga i drugih dijelova centralnog nervnog sistema

NeodreĊeno sijelo

Maligna neoplazma graničnih sijela (preklapajućih granica), koja nije klasificirana na drugom mjestu, a čije se

mjesto porijekla ne moţe utvrditi pripisuje se kategoriji C76.- Maligna neoplazma drugog i slabo definiranog

sijela.

Napomena: Upotreba ove kategorije je opravdana samo u slučajevima kade informacije vezane za prirodu

neoplazme nisu specifične (npr. maligna neoplazma grudnog koša).

0237 PONOVNA POJAVA MALIGNITETA (REKURENCIJA)

Ako se malignitet koji prethodno eradiciran ponovo pojavi, pisati šifru za izvorno primarno sijelo koristeći

odgovarajuću šifru iz C00–C75. Šifrirati i svako pomenuto sekundarno sijelo.

PRIMJER 1:

Pacijent kod kojeg je 1996 zbog karcinoma uraĎena kolektomija sigme, dolazi radi rekurencije na rektumu.

Šifre: C18.7 Maligna neoplazma sigmoidnog kolona M8010/3 Karcinom NS

Ako je u istoriji navedena 'rekurencija na oţiljku od mastektomije' bez daljnje kvalifikacije, treba je šifrirati sa

C79.2 Sekundarna maligna neoplazma koţe.

0239 METASTAZE

Izjave kao što je 'metastatski karcinom jajnika' or 'metastatski karcinom kosti', trebalo bi preispitati sa kliničarem

da bi se odredilo da li je navedeno sijelo primarno ili metastaza.

Pridjev 'metastatski' se šaroliko koristi, nekad označava sekundarne depozite primarne lezije na drugom mjestu, a

nekad primarne koji metastaziraju. Nema arbitraţnog pravila koje bi ovaj problem moglo riješiti na

zadovoljavajući način. Stoga, šifrant mora dobro preispitati istoriju bolesti i po potrebi konzultirati kliničara radi

pojašnjenja.

Neoplazma opisana kao 'metastaska iz' sijela treba se interpretirati kao primarna za to sijelo. TakoĎe pisati i

odgovarajuću šifru za sekundarnu neoplazmu.

PRIMJER 1:

Karcinom aksilarnih limfnih čvorova i pluća, metastatski iz dojke.

Dojkat = primarno sijelo; čvorovi i pluća = sekundarna sijela.

Neoplazma opisana kao 'metastaska u' sijelo treba se interpretirati kao sekundarna za to sijelo. TakoĎe pisati i

odgovarajuću šifru za primarnu neoplazmu.

PREIMJER 2:

Karcinom dojke, metastatski u mozak.

Dojka = primarno sijelo; mozak = sekundarno sijelo.

Ako su u dijagnozi navedena dva ili više sijela i sva su opisana kao metastatska, nijedno kao primarno, šifrirati sa

'primarno sijelo nije poznato' i šifrirati navedena sijela kao sekundarne neoplazme tih sijela.

0241 MALIGNITET USNE

Za šifriranje maligniteta usne na raspolaganju su dvije serije šifara, C00.- Maligna neoplazma usne i C44.0

Maligna neoplazma koţe usne.

Šifru C44.0 Maligna neoplazma koţe usne koristiti za maligne lezije koje se javljaju na kosmatom dijelu koţe

izmeĎu ruba gornje usne i nosa (filtrum) ili na kosmatom dijelu koţe izmeĎu ruba donje usne i mentolabijalnog

sulkusa. Većina uobičajenih BCC i SCC javljaju se izvan granice usne i stoga ih treba šifrirati sa C44.0 Maligna

neoplazma koţe usne.

Sve druge maligne lezije sa opisom sijela 'usna', treba piasti sa odgovarajućom šifrom iz C00.- Maligna

neoplazma usne.

0242 DISEMINIRANA KARCINOMATOZA

Šifru C80 Maligna neoplazma bez specificiranog sijela koristiti samo onda kada se malignitet opisuje kao

'diseminirana karcinomatoza' ili 'generalizirani malignitet' (ili nekim drugim sličnim terminom opisanim u listi

uključivanja za C80) a specifiĉna sijela nisu dokumentovana. U slučajevima kada su dokumentovana specifična

sekundarna sijela, njih treba šifrirati posebno, umjesto C80.

0245 REMISIJA KOD MALIGNIH IMUNOPROLIFERATIVNIH BOLESTI I LEUKEMIJE

CMC

Ovaj standard je dat kako bi pomogao u odreĎivanju kada pisati peti karakter 'u remisiji' i 'bez pominjanja

remisije' za kategorije C88 Maligne imunoproliferativne bolesti, C90 Multipli mijelom i maligne neoplazme

plazma ćelija i C91–C95 Leukemija. Pored toga daje upute za razlikovanje koncepata 'u remisiji' i 'u anamnezi'

vezano za ova stanja. Definitivno izlječenje i, shodno tome, pisanje šifre 'u anamnezi', moţe značajno varirati od

bolesti do bolesti, i samo se moţe primijeniti retrospektivno. Diferenciranje se, stoga, nakon kliničke konzultacije,

radi na osnovu kontinuiranog liječenja maligniteta, a ne odreĎenog vremenskog okvira.

Definicija

Kompletna remisija – nema potvrĎenih znakova ili simptoma maligniteta.

Parcijalna remisija – redukcija znakova ili simptoma tumora za > 50% , ali i dalje postoji dokaz aktivne bolesti.

Kada je dokumentacija nekompletna, a jedina informacija je 'u remisiji', savjetuje se potraţiti dodatno

pojašnjenje od kliniĉara.

Klasifikacija

Ovaj standard se odnosi samo na slijedeće kategorije:

C88.- Maligne imunoproliferativne bolesti

C90.- Multipli mijelom i maligne neoplazme plazma ćelija

C91.- Limfoidna leukemija

C92.- Mijeloidna leukemija

C93.- Monocitna leukemija

C94.- Druge leukemije specificiranog ćelijskog tipa

C95.- Leukemija nespecificiranog ćelijskog tipa

Sa petim karakterom:

0 bez pominjanja remisije (uključujući parcijalnu remisiju)

1 u remisiji (kompletna remisija)

Bez pominjanja remisije ('0')

Peti karakter 0 (bez pominjanja remisije) treba pisati kada:

• je to prvo pojavljivanje i dijagnoza bolesti, ili

• je iz dokumentacije jasno da čak i ako je došlo do redukcije, aktivna bolest i dalje postoji.

U remisiji ('1')

Peti karakter 1 (u remisiji) treba pisati kada:

• kliničar dokumentuje 'u remisiji' bez dodatnih informacija o stadiju ili anamnezi, a nije moguće posavjetovati

se sa kliničarom, ili

• je pacijent i dalje pod terapijom radi inaktivnog maligniteta ili zbog neţeljenih efekata terapije (npr. hirurške

intervencije, hemoterapije, drugog medikamentoznog tretmana, itd)

I

• kada je iz dokumentacije jasno da se radi o kompletnoj remisiji (nema znakova ili simptoma maligniteta).

Z85 Pozitivna liĉna anamneza maligne neoplazme

U slučajevima kada je evidentirana kompletna remisija i nema potvrde da je pacijent pod terapijom zbog

maligniteta ili neţeljenih efekata terapije, ako je to relevantno za trenutnu epizodu zbrinjavanja piše se 'lična

anamneza maligniteta' (prema ACS 0002 Dodatne dijagnoze). Moguće šifre za 'ličnu anamnezu maligniteta' su:

Z85.6 Lična anamneza leukemije

Z85.7 Lična anamneza drugih malignih neoplazmi limfnog, hematopoetskog i srodnih tkiva

0246 FAMILIJARNA ADENOMATOZNA POLIPOZA

Definicija

Familijarna adenomatozna polipoza (FAP) uzrokovana je mutacijom gena koji se naziva APC gen. Svako ima

ovaj APC gen, ali osobe koje imaju FAP nose izmijenjen ili mutiran gen. Jednom kada doĎe do promjene gena, on

se kao takav moţe prenijeti sa roditelja na dijete (nasljedni). FAB moţe početi već u dobi od 10 godina kada se u

kolonu razvijaju hiljade potencijalno karcinomatoznih polipa. Više od 90% osoba sa FAP-om oboljeti će od raka

kolona do pedesete godine ţivota.

Klasifikacija

D12.6 Benigna neoplazma kolona, nespecificirana

M8220/0 Adenomatozna polipoza kolona

Z83.7 Porodična anamneza bolesti probavnog sistema

ILI Z80.0 Porodična anamneza maligne neoplazme probavnih organa

Ako pacijent sa adenomatoznom polipozom oboli od adenokarcinoma kolona, odgovarajuća šifra za morfologiju

je M8220/3 Adenokarcinom kod adenomatozne polipoze kolona.

Osobe sa rizikom za FAP na osnovu porodične anamneze bolesti treba pregledati u redovnim vremenskim

intervalima (vidi ACS 2111 Skrining za specifične poremećaje).

0247 HEREDITARNI NE-POLIPOZNI KARCINOM KOLONA

Definicija

Hereditarni ne-polipozni karcinom debelog kolona (HNPCC) uzrokovan je mutacijom gena, slično kao kod

familijarne adenomatozne polipoze (FAP). Termin 'ne-polipozni' koristi se kako bi se ovo stanje razlikovalo od

FAP-a. HNPCC je odgovoran za pribliţno 1–5% od svih tipova karcinoma crijeva. Osoba koja naslijedi ovaj

mutirani gen ima pribliţno 80% šanse da oboli od raka crijeva.

Klasifikacija

Ako je dokumentovan hereditarni ne-polipozni karcinom kolona (HNPCC), pisati slijedeće šifre:

C18.- Maligna neoplazma kolona

Z80.0 Porodična anamneza maligne neoplazme probavnih organa

Osobe sa rizikom za HNPCC na osnovu porodične anamneze bolesti treba pregledati u redovnim vremenskim

intervalima (vidi ACS 2111 Skrining za specifične poremećaje).3

3 Izdvojeno iz NCCH eBook, Jul 2006, Neoplazme.

3. BOLESTI KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA I ODREĐENI POREMEĆAJI KOJI UKLJUĈUJU IMUNOLOŠKE MEHANIZME

0301 UZIMANJE I TRANSPLANTACIJA MATIĈNIH STANICA CMC CMC

Definicija

Matiĉne stanice

Koštana srţ je izvor svih krvnih stanica uključujući eritrocite, leukocite i trombocite. Koštana srţ proizvodi

nezrele, nediferencirane stanice koje se zovu ‗matične stanice'. Ove stanice još nisu odreĎene za diferenciranje u

specifični tip krvnih stanica. U ovom je stupnju razvoja matična stanica fleksibilna i ima potencijal da stvori bilo

koju vrstu zrelih krvnih stanica.

Uzimanje matiĉnih stanica

Uzimanje matičnih stanica uključuje njihovo odstranjenje ili iz koštane moţdine ili iz periferne krvi (uključujući

krv iz pupkovine). Matične stanice iz periferne krvi skupljaju se pomoću afereze u kojoj se matične stanice

izdvajaju iz krvi i zadrţavaju. Koštan srţ se dobiva višestrukim aspiracijama grebene ilijačne kosti.

Matične stanice mogu se uzimati od:

• Od bolesnika sa poznatom bolešću kao što je malignitet, za terapijsku reinfuziju u kasnijim stadijima bolesti

(autologna donacija) ili

• Od zdravog donora za infuziju drugoj osobi (alogena donacija) ili

• Iz pupkovine fetusa ili njegove placente (alogena donacija).

Afereza (što znači 'oduzimanje') je proces kod kojeg se krv privremeno odstrani iz tijela, a naprava koja se zove

separator krvnih stanica koristi centrifugalnu silu da odvoji i prikupi ţeljenu komponentu krvi. Ostatak krvi se

nakon toga reinfundira u donora.

Transplantacija matiĉnih stanica

Transplantacija matičnih stanica moţe se postići korištenjem matičnih stanica koje su dobivene ili iz koštane srţi

ili iz periferne krvi. Transplantacija matičnih stanica moţe se izvoditi kod bolesnika koji boluju od bolesti koje

uključuju leukemiju, multipli mijelom, neuroblastomi, Ewingov sarkom gdje standardna terapija nije dovela do

izlječenja. Postoji cijeli niz drugih malignih i nemalignih poremećaja uključujući aplastičnu anemiju, talasemiju

major i autoimune poremećaje koji se takoĎer mogu liječiti transplantacijom matičnih stanica.

Za vrijeme faze transplantacije bolesnik prima visoke doze kemoterapije sa ili bez radijacije, u skladu sa

utvrĎenim protokolom. Po završetku kemoterapije i/ili radijacije, prethodno prikupljene matične stanice se putem

infuzije transplantiraju u bolesnika.

Za vrijeme autologne transplantacije matičnih stanica, krioprezervirane matične stanice se prvo otapaju (obično u

vodenoj kupelji) i potom brzo reinfundiraju u bolesnika. Kod alogene transplantacije , matične stanice se

infundiraju nakon svjeţeg prikupljanja ili nakon otapanja krioprezerviranih matičnih stanica, ili ponekad nakon

manipulacije u kojoj se otklanjanju eritrociti ili plazma u slučaju nepodudarnosti krvnih grupa.

Klasifikacija

Uzimanje matiĉnih stanica aferezom

Jednodnevne epizode njege (tj prijem i separacija u toku istog dana), kada je bolesnik hospitaliziran specifično

zbog afereze matičnih stanica, trebaju imati vodeću dijagnozu Z51.81 Afereza.

Višednevne epizode njege (tj separacija na dan koji nije dan prijema) u toku koje se vršila afereza matičnih stanica,

trebaju imati kod vodeće dijagnoze stanja koje je zahtijevalo liječenje. Pripisivanje koda Z51.81 Afereza kao koda

dodatne dijagnoze nije potrebno.

Odgovarajući kod(ovi) procedura trebaju biti pripisani iz bloka [1892] Afereza.

Uzimanje matiĉnih stanica iz koštane srţi

Jednodnevne epizode njege (tj prijem i separacija u toku istog dana), kada je bolesnik hospitaliziran specifično

zbog aspiracije koštane srţi i uzimanja matičnih stanica, Z52.3 Donor koštane srţi.

Višednevne epizode njege (tj separacija na dan koji nije dan prijema), u toku koje se vršila aspiracija koštane srţi i

uzimanja matičnih stanica, trebaju imati kod vodeće dijagnoze stanja koje je zahtijevalo liječenje. Pripisivanje

koda Z52.3 Donor koštane srţi. kao koda dodatne dijagnoze nije potrebno.

13700-00 [801] Uzimanje koštane srţi za transplantaciju treba biti pripisano kao kod procedure.

Transplantacija

Sloţenost transplantacije koštane srţi povezena je sa tipom donora. Kodovi procedura za različite tipove donora

su slijedeći:

Tip donora Kod procedure Bolesnik (autologna) 13706-07 [802] Autologna transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica bez in

vitro procesuiranja

ILI

13706-08 [802] Autologna transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica sa in

vitro procesuiranim

Podudarna porodica 13706-00 [802] Alogena transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica

podudarni srodnički donor, bez in vitro procesuiranja

ILI

13706-06 [802] Alogena transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica

podudarni srodnički donor, sa in vitro procesuiranim

Singenična (identični

blizanac) 13706-00 [802] Alogena transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica

podudarni srodnički donor, bez in vitro procesuiranja

ILI

13706-06 [802] Alogena transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica

podudarni srodnički donor, sa in vitro procesuiranim

Nepodudarna porodica 13706-09 [802] Alogena transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica,drugi

donor, bez in vitro procesuiranja

ILI

13706-10 [802] Alogena transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica,drugi

donor,, sa in vitro procesuiranim

Podudarna ne u srodstvu 13706-09 [802] Alogena transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica,drugi

donor, bez in vitro procesuiranja

ILI

13706-10 [802] Alogena transplantacija koštane srţi ili matičnih stanica,drugi

donor, sa in vitro procesuiranim

Ako je bolesnik u toku faze transplantacije primao kemoterapiju i/ili radijaciju, treba pripisati dodatne kodove za

ove procedure.

0302 TRANSFUZIJE KRVI

Transfuzija krvi i infuzija krvnih derivata trebaju biti kodirane kad god se izvode. Višestruke transfuzije istog

krvnog derivata u toku iste epizode liječenja se trebaju odraţavati u samo jednom kodu za procedure. Ako se u

toku jedne epizode njege vrši transfuzija više od jednog krvnog derivata, potrebno je pripisati odgovarajuće

kodove za ove derivate.

PRIMJER 1:

Bolesnik je primio transfuziju pakiranih krvnih stanica tri puta u toku jedne epizode njege.

Pripišite: 13706-02 [1893] Transfuzija pakiranih krvnih stanica samo jednom

PRIMJER 2:

Bolesnik je primio transfuziju pakiranih krvnih stanica i gama globulina u toku jedne epizode njege.

Pripišite: 13706-02 [1893] Transfuzija pakiranih krvnih stanica i

13706-05 [1893] Transfuzija gama globulina

0303 ABNORMALNI PROFIL KOAGULACIJE CMC

Bolesnici koji uzimaju antikoagulante često zahtijevaju hospitalizaciju zbog preoperativne ili postoperativne

stabilizacije antikoagulantne terapije (varfarina). Slično tome, kada antikoagulanti ne kontroliraju stanje dovoljno

dobro ili kada je potrebno podešavanje koncentracije antikoagulanata, moţe biti potrebna hospitalizacija.

Klasifikacija

U slučajevima kada su bolesnici hospitalizirani zbog stabilizacije nivoa antikoagulanata (npr varfarina, clexana,

heparina ili fragmina) prije kirurškog zahvata, ili ako je bolesnikova kirurška hospitalizacija produţena zbog

potrebe za stabilizacijom nivoa antikoagulanata, pripišite Z92.1 Lična historija o dugotrajnom (aktualnom)

uzimanju antikoagulanata kao dodatni kod. Abnormalni koagulacijski profil je takoĎer poznat kao nestabilan INR,

hipervarfarinizacija, nedovoljna varfarinizacija, prolongirano vrijeme krvarenja, abnormalno vrijeme krvarenja,

itd. U slučajevima kada je bolesnik primljen i liječen zbog:

nestabilan INR

hipervarfarinizacija

prolongirano vrijeme krvarenja

abnormalno vrijeme krvarenja

pripišite D68.3 Hemoragijski poremećaj uzrokovan cirkulirajućim antikoagulantima.

Kada je bolesnik primljen na liječenje zbog nedovoljne varfarinizacije, pripišite kod D68.8 Drugi specifični

defekti koagulacije.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Bolesnik na dugotrajnoj terapiji antikoagulantima, hospitaliziran je jedan dan prije TURP

(transuretralne resekcije prostate) zbog heparinizacije.

Kod: Z92.1 Lična historija o dugotrajnom (aktualnom) uzimanju antikoagulanata (kao dodatni

kod)

PRIMJER 2: (VIDJETI TAKOĐER ACS 1902 NEŢELJENI EFEKTI LIJEKOVA ) Dijagnoza: Bolesnik je na terapiji varfarinom zbog fibrilacije atrija, primljen zbog toksičnosti varfarina koja je

dovela do epistakse.

Kodovi: D68.3 Hemoragijski poremećaj uzrokovan cirkulirajućim antikoagulantima

R04.0 Epistaksa

Y44.2 Neţeljeni efekti antikoagulanata u terapijskoj upotrebi

Odgovarajući kod mjesta dogaĎaja (Y92.-).

PRIMJER 3: (VIDJETI TAKOĐER ACS 1901 TROVANJE)

Dijagnoza: Stariji gospodin primljen je zbog toga što je uzeo preveliku dozu varfarina što je dovelo do

hiperverfarinizacije.

Kodovi: T45.5 Trovanje antikoagulantima

D68.3 Hemoragijski poremećaj uzrokovan cirkulirajućim antikoagulantima

X44 Akcidentalno trovanje zbog izloţenosti drugim i nespecificiranim lijekovima,

medikamentima i biološkim supstancama

Odgovarajući kod mjesta dogaĎaja (Y92.-) i aktivnosti (U73.-).

PRIMJER 4:

Dijagnoza: Bolesnik sa historijom DVT (duboke venske tromboze), liječen je varfarinom u protekle dvije

godine i primljen je zbog CABG 8koronarnog arterijskog bajpasa). Otpust je odgoĎen zbog potrebe

za stabilizacijom varfarina nakon kirurškog zahvata.

KODOVI: Z92.1 Lična historija o dugotrajnom (aktualnom) uzimanju antikoagulanata (kao dodatni

kod)

0304 PANCITOPENIJA

Definicija

Pancitopenija je opći termin za simultano smanjenje koncentracije hemoglobina (anemiju) sa smanjenjem broja

leukocita (leukocitopenija/neutropenija/leukopenija) i trombocita (trombocitopenija).

Pancitopeniju moţe uzrokovati veći broj poremećaja, uključujući:

neţeljeni efekti lijekova (posebno kemoterapijskih supstanci)

aplastična anemija

infiltracija ili zamjena koštane srţi (npr mijelodisplazija, mijelom, sekundarni karcinom, mijelofibroza,

ponekad akutna leukemija)

bruceloza

Fanconijeva anemija

nedostatak folata

paroksizmalna nokturnalna hemoglobinurija

trudnoća

sarkoidoza

teška infekcija ili sepsa

poremećaji slezene (npr hipersplenizam)

sistemski lupus eritematodes

nedostatak vitamina B12

(Kumar, P and Clark, M (2002), Clinical Medicine, Fifth Ed, W.B. Saunders, Sydney.)

Klasifikacija

Tamo gdje je dokumentirana pancitopenija bez daljnje specifikacije, pripišite kod D61.9 Aplastična anemija,

nespecificirano. Ovaj općeniti kod se moţe pripisati samo onda kada je dokumentirana 'pancitopenija' bez

spominjanja specifičnih krvnih abnormalnosti (anemija, neutropenija i trombocitopenija).

Pokušajte dobiti pojašnjenje kliničara za specifične krvne abnormalnosti (anemija, neutropenija i trombocitopenija)

i pripišite kodove za ova stanje radije od pripisivanja općenitog koda za pancitopeniju.4

4 Extracted from NCCH eBook, July 2006, Diseases of the Blood.

4 ENDOKRINE, NUTRICIONE I METABOLIĈKE BOLESTI

0401 DIJABETES MELITUS I POREMEĆAJ REGULACIJE GLUKOZE CMC CMC

CMC

POREMEĆENA REGULACIJA GLUKOZE (IGR)

Poremećaj tolerancije glukoze (IGT) i poremećaj glikemije natašte (IFG) označavaju abnormalna metabolička

stanja izmeĎu, odnosno u prelazu od normalne homeostaze glukoze i dijabetesa, a mogu ostati statična ili (što je

rjeĎe) vratiti se na normalu. Pored povećane vjerovatnoće za progresiju u dijabetes, pacijenti sa IGR (a posebno sa

IGT) skloni su većim kardiovaskularnim komplikacijama, jednako kao i oni sa dijabetesom.

IGT definira nivo glukoze u venskoj plazmi natašte ispod 6.9 mmol/L sa nivoom glukoze 2-sata poslije

opterećenja izmeĎu 7.8–11.0 mmol/L, dok je kod IFG nivo glukoze u venskoj plazmi natašte izmeĎu 6.1–6.9

mmol/L.

DIJABETES MELITUS

Revidirana klasifikacija dijabetes melitusa prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO, 1999) pokušava

kategorizirati dijabetes prema etiologiji i/ili patogenezi. U ovoj revidiranoj klasifikaciji, liječenje inzulinom ne

odreĎuje tip dijabetesa, i ne smatra se de-facto dokazom inzulinske ovisnosti.

Svaki oblik dijabetesa ima posebne karakteristike koje imaju implikacije na zbrinjavanje pacijenta.

Prema ovoj klasifikaciji kategorije dijabetes melitusa su slijedeće:

• Tip 1 dijabetesa ranije nazivan inzulin ovisni dijabetes melitus (IDDM)

• Tip 2 dijabetesa ranije nazivan inzulin ne-ovisni dijabetes melitus (NIDDM)

• Drugi specifiĉni oblici dijabetesa (uključuje dijabetes uzrokovan drugim poremećajima)

• Gestacioni dijabetes

Ova kategorija je ograničena na ţene kod kojih je dijagnosticiran bilo koji stepen intolerancije na

ugljikohidrate (glukozu) u toku ili nakon 24 nedelje gestacije.

Klasifikacija uključuje stanja (često nazivana ‗komplikacije‘) koja obično nastaju SA dijabetes melitusom ili IGR-

om. Ta stanja mogu biti, ili ne, direktne posljedice metaboličkog poremećaja. MeĎutim, prisustvo uzroka i

efektivnog odnosa ne utiče na dodjeljivanje šifre.

Opšti principi klasifikacije kod dijabetes melitusa su:

* Pored šifara za poremećaj regulacije glukoze i dijabetes iz E09 – E14, kada je potrebno da bi se u

potpunosti opisala kliniĉka dijagnoza pisati i šifre iz drugih poglavlja. Ove dodatne šifre treba pisati

NAKON šifara E09 – E14 .

* U kategorije ‘sa komplikacijom’ pod E10–E14 , mogu se svrstati samo stanja indeksirana pod ‘Dijabetes,

dijabetiĉni’

* SVE trenutne komplikacije dijabetesa treba šifrirati tako da taĉno reflektiraju teţinu svakog

pojedinaĉnog sluĉaja dijabetesa. To moţe iziskivati pisanje više šifara.

* Kada nije naveden oblik dijabetesa, posebno kod pacijenata mlaĊih od 40 godina, prije pisanja šifre E14.-

Nespecificirani dijabetes melitus, potrebno je zatraţiti dodatna pojašnjenja od kliniĉara.

Tip 1 dijabetesa

Tip 1 dijabetesa karakteriziran je autoimunom destrukcijom ćelija otočića koje proizvode inzulin, što vodi u

nedostatak inzulina i obično skoro potpuno ili potpuno odsustvo proizvodnje inzulina. Predominantni oblik

dijabetesa obično se javlja prije 30 godine starosti, ali moţe se javiti u bilo kojoj starosnoj dobi. Uistinu će većina

pacijenata sa dijabetesom Tipa 1 u zajednici biti stariji od 40. Manji broj pacijenata (poznati i kao ‗Tip 1b

dijabetesa‘) nemaju značajan nivo karakterističnih auto-antitijela. Pošto Tip 2 dijabetesa predstavlja 85% svih

slučajeva dijabetesa, Tip 1 je kod starijih osoba manje zastupljen.

KLASIFIKACIJA Kada je uz Tip 1 dijabetesa dokumentovana neklasificirana ‗gojaznost‘ (E66.-), hipertenzija (I10) ili poremećaj

lipida (E78.-), pisati odgovarajuću šifru dijabetesa sa ovim stanjima kao dodatnom dijagnozom.

Mali, ali ipak značajan broj starijih pacijenata razvije Tip 1 dijabetesa postepenije nego što se to obično vidi kod

mlaĎih, a imaju i karakteristična auto-antitijela. Ova grupa se moţe označiti kao latetntni autoimuni dijabetes kod

odraslih LADA ili manje uobiĉajeno Tip 1.5 dijabetesa.

KLASIFIKACIJA Klinička dijagnoza Tipa 1.5 dijabetesa sa pozitivnim auto-antitijelima (GAD/IA2) treba pisati kao E10.- Tip 1

dijabetes melitusa ili bez pozitivnih auto-antitijela E14.- Nespecificirani dijabetes melitus.

Pacijenti sa Tipom 1 dijabetesa su skloni ketozi i za preţivljavanje im je potrebna inzulinska terapija.

'Medeni mjesec'

Ubrzo nakon dijagnoze, pacijenti sa Tipom 1 dijabetesa mogu proći kroz period različite duţine trajanja (obično

kratak), kada je potreba za terapijom inzulinom kako bi se postigao prihvatljiv nivo glukoze u krvi značajno

smanjena. Uistinu, u nekim slučajevima inzulin čak nije ni potreban; ova faza privremene remisije često se naziva

‗medeni mjesec‘, ali to ne utiče na klasifikaciju dijabetesa kod tih osoba kao Tip 1.

Tip 2 dijabetesa

Tip 2 dijabetesa je heterogen sindrom koji je rezultanta različitih doprinosa rezistencije na inzulin i nepravilnosti

u lučenju inzulina. Posebno je prevalentan kod nekih etničkih skupina u Australiji, a naročito kod:

• Australijskih Aboridţina i stanovnika otoka Torres Strait

• stanovnika otoka u Pacifičkom i Indijskom okeanu

• ljudi iz Azije, Indijskog potkontinenta i Bliskog istoka.

U ovim populacijama je Tip 1 dijabetesa relativno slabo zastupljen ili rijedak u poreĎenju sa bijelim populacijama.

Starosna dob u kojoj se javlja Tip 2 dijabetesa je sve niţa, vjerovatno zbog sve veće prevalence osoba sa

prekomjernom teţinom i gojaznih, mada je manji broj pogoĎene djece i adolescenata normalne teţine. Osobe sa

Tipom 2 dijabetesa u ovim mlaĎim starosnim grupama razlikuju se od slučajeva MODY (vidi niţe) pošto su

obično inzulin rezistentni i nemaju specifični genetski defekt koji se nalazi kod MODY slučajeva. PredviĎa se da

bi, zbog ovakvog porasta incidence i prevalence, pacijenti sa Tipom 2 dijabetesa uskoro mogli postati brojniji u

ovim starosnim grupama od pacijenata sa Tipom 1.

Drugi specifiĉni oblici dijabetesa (ukljuĉujući ‚sekundarni dijabetes‘ povezan sa drugim bolestima)

Uključuju:

• genetski defekti funkcije beta-ćelija

• genetski defekti djelovanja inzulina

• bolesti egzokrinog pankreasa

• infekcije

• endokrinopatije

• dijabetes uzrokovan lijekovima ili hemikalijama

• imunološki potpomognute bolesti

• drugi genetski sindromi koji su ponekad povezani s dijabetesom.

KLASIFIKACIJA Kada je dokumentova drugi specifični oblik dijabetesa treba pisati šifru E13.- Drugi specificirani dijabetes

melitus i odgovarajuću šifru za osnovni poremećaj ili pridruţeni genetski sindrom.

Dokumentovani IGR, kada je sekundaran uz drugi osnovni poremećaj ili pridruţeni genetski sindrom, treba

šifrirati sa E09.- Poremećaj regulacije glukoze a za osnovni poremećaj ili pridruţeni genetski sindrom pisati

dodatnu šifru.

Genetski defekti

Ova grupa poremećaja uključuje rijetke defekte funkcije beta-ćelija koji utiču na lučenje inzulina i isto tako rijetke

poremećaje koje karakterizira disfunkcija inzulinskih receptora što utiče na djelovanje inzulina uzrokujući

rezistenciju na inzulin.

Adultni dijabetes kod mladih (Maturity onset diabetes of the young - MODY) ograničen je na slučajeve sa jednim

ili drugim specifičnim monogenskim defektom funkcije beta ćelija koji uzrokuje poremećaj u lučenju inzulina, sa

minimalnom ili nikakvom rezistencijom na inzulin, esencijalno normalno djelovanje inzulina.

Egzokrine bolesti pankreasa

Mnogi oblici egzokrinih bolesti pankreasa mogu dovesti do pojave dijabetesa ili IGR-a. Uključuju hirurško

odstranjivanje tkiva pankreasa, neoplazme (adenokarcinom pankreasa), trauma, akutni i hronični pankreatitis,

fibrokalkuloznu pankreatopatiju, protein-deficijentna bolest pankreasa, hemohromatozu, cističnu fibrozu, beta-

talasemiju major i cistinozu.

KLASIFIKACIJA Kada je uzrok dijabetesa ili IGR-a totalna ili parcijalna pankreatektomija, nastali dijabetes ili IGR treba šifrirati

E89.1 Postproceduralna hipoinzulinemija a ne E13 ili E09, samo za epizodu zbrinjavanja u toku koje je uraĎen

operativni zahvat. Shodno tome, pacijente koji su primljeni zbog razloga koji nisu sekvele nakon hirurškog

zahvata treba šifrirati sa E13 ili E09 prema dijagnozi.

U toku epizode akutnog pankreatitisa kod pacijenata sa ili bez dokumentovanog hroničnog pankreatitisa,

inzulinska terapija moţe biti neophodna za preţivljavanje. Nakon smirivanja akutne faze bolesti, inzulinska

terapija ne mora više biti neophodna. To, meĎutim, ne utiče na klasificiranje dijabetesa pod E13.

Infekcije

Dijabetes mogu direktno uzrokovati i virusi koji direktno uništavaju ćelije otočića pankreasa ili induciraju

autoimmune mehanizme koji nepovratno oštećuju otočiće. Ovi virusi uključuju Enteroviruse (Coxsackie B,

posebno B4), rubeolu (posebno kongenitalnu ili intrauterinu infekciju), rotavirus, citomegalovirus (CMV), itd., a

karakteristično uzrokuju dijabetes koji za preţivljavanje zahtijeva inzulinsku terapiju.

Napomena: Hiperglikemija moţe biti evidentna u toku stresa zbog mnogih infekcija, ali ako je tranzitorna, ne

mora neizostavno reflektirati dijabetes (vidi ACS 0403 Hiperglikemija).

Endokrinopatije

Dijabetes ili IGR sa pridruţenom rezistencijom na inzulin često nastaju ili se pogoršavaju kod Cushingove bolesti,

akromegalije, Connovog sindroma, glukagonoma, somatostatinoma, viška tiroidnog hormona (npr hipertireoza),

MEN 2a i 2b sindroma, ovarijalne hipersekrecije androgena i sindroma policističnih jajnika (PCOS). Nakon

uspješnog liječenja nekog od ovih stanja ponovo se moţe uspostaviti normalna homeostaza glukoze.

Induciran lijekovima ili hemikalijama

Dijabetes ili IGR mogu nastati ili se pogoršati nakon upotrebe niza često upotrebljavanih medikamenata

uključujući kortikosteroide, estrogene, tiroksin (tiroidni hormon), tiazidne diuretike, agoniste alfa-adrenoreceptora,

feitoina (Dilantin), nikotinske kiseline i agonista beta-adrenoreceptora. Nakon prestanka uzimanja ovih lijekova

moţe se ponovo uspostaviti normalna homeostaza glukoze.

Neki lijekovi, uključujući diazoksid, somatostatin,ciklosporin, interferon-alfa i pentamidin, te odreĎene hemikalije,

npr. Vacor (rodenticid), karakteristično uzrokuju trajni dijabetes direktnim toksičnim djelovanjem na otočiće,

zbog čega je za preţivljavanje neophodna doţivotna terapija inzulinom.

KLASIFIKACIJA Kada je dijabetes ili IGR induciran lijekovima ili hemikalijama, pisati odgovarajuću šifru E13.- ili E09.- i dodatnu

šifru za vanjski uzrok (Poglavlje 20) za identifikaciju lijeka ili hemikalije koji je odgovoran za stanje.

Kada dijabetes ili IGR perzistiraju nakon uspješne eradikacije endokrinopatije ili nakon prestanka davanja

lijekova iz gore navedenih kategorija, pisati šifru iz E09, E10, E13 ili E14 sa dodatnom šifrom Z86.3 Lična

anamneza endokrinih, nutricionih i metaboličkih bolesti.

Imunološki potpomognute bolesti

Dijabetes, obično sa karakterističnim auto-antitijelima često identificiran sa Tipom 1 dijabetesa, moţe biti udruţen

sa brojnim imunološki potpomognutim bolestima, npr. celijačnom bolesti, Addisonovom bolesti, autoimunom

bolesti štitne ţlijezde (miksedem kod Hashimotovog tiroiditisa ili tireotoksikoza kod Gravesove bolesti),

poliglandularnih autoimunih sindroma 1 i 2, reumatoidnog artritisa i sindroma ukočenog stava ('Stiff man'

syndrome), te, u većini slučajeva, zahtijeva liječenje inzulinom.

Genetski sindromi

Brojni genetski poremećaji sa identificiranim specifičnim genskim defektima vezanim za dijabetes ili IGR,

javljaju se veoma rijetko. Dijabetes se moţe pokazati u ranom stadiju , na primjer Turnerovog sindroma,

Downovog sindroma, Alströmovog sindroma, Lawrence-Moon-Biedl sindrom, Wernerovog sindroma, Prader-

Willi sindroma i progresivne kupaste distrofije.

Neki specifični poremećaji su češće vezani za IGR nego dijabetes. MeĎu njima su odreĎeni genetski sindromi i

endokrinopatije uključujući Turnerov sindrom, Downov sindrom, Klinefelterov sindrom, MEN 2a i 2b sindrome,

Cockayneov sindrom, Prader-Willi sindrom, ahondroplazija i nasljedni feohromacitom.

KLASIFIKACIJA Kod sindroma Prader-Willi (Q87.14), gojaznost zbog pohlepne hiperfagije nepromjenljiva je karakteristika i ne

treba je posebno šifrirati.

Inzulinska terapija

Terapija inzulinom u kontroli Tipa 2 dijabetesa i drugih specifičnih formi dijabetesa, kod kojih obično inzulin nije

potreban za preţivljavanje, veoma je česta u australijskim bolnicama kada su takvi pacijenti primljeni zbog drugih

razloga, npr. bolesti koja ne mora biti u vezi sa dijabetesom, traume ili hirurške, odnosno neke druge procedure.

Pored stoga, u australijskoj kliničkoj praksi se preko 30%pacijenata sa Tipom 2 dijabetesa liječi inzulinom, samim

ili u kombinaciji sa oralnim hipoglikemijskim agensom.

KLASIFIKACIJA Kod pacijenata sa dijabetesom klasificiranih kao E11, E13 ili E14, ali ne i E10 ili O24, koji primaju trajnu

inzulinsku terapiju, pisati dodatnu šifru Z92.22 Lična anamneza dugotrajne (trenutne) upotrebe drugih

medikamenata, inzulin.

Terapija inzulinom u trudnoći

Uobičajeno je da se za adekvatnu kontrolu svih tipova dijabetesa u trudnoći (pre-egzistentni i gestacijski) provede

liječenje inzulinom. Upotreba oralnih antidijabetika opravdano je samo u posebnim slučajevima.

KLASIFIKACIJA Za šifre O24.1–O24.9, data je i dodatna podjela po petom karakteru radi prikazivanja da li pacijent nije liječen

inzulinom (.1), liječen je inzulinom (.2) ili je nespacificiran (.9).

Metaboliĉki sindrom/sindrom rezistencije na inzulin

Većina pacijenata sa IGR (posebno IGT), Tipom 2 dijabetesa i drugim specifičnim oblicima dijabetesa su

prekomjerne tjelesne teţine ili gojazni, te imaju hipertenziju i hiperlipidemiju (ispravnije je reči dislipidemiju), pri

čemu se navedena stanja zajedno javljaju češće kod tih pacijenata nego u opštoj populaciji. Kombinacija ovih

poremećaja, udruţena sa rezistencijom na inzulin i/ili hiperinzulinizmom, doprinosi nastajanju makrovaskuklarne

bolesti, te stoga povećava rizik za kardiovaskularnu bolest. Kada je prisutna ova grupa poremećaja, stanje se

naziva 'metabolički sindrom, , 'sindrom inzulinske rezistencije' ili , 'sindrom X'.

Opisane su i druge komponente takozvanog 'metaboličkog sindroma' (npr. hiperurikemija, poremećaji koagulacije,

itd.), ali oni nisu neophodni za kategorizaciju ovog sindroma.

KLASIFIKACIJA Sindrom policističnih jajnika (PCOS) i hipersekrecija ovarijalnih androgena se obično veţu za rezistenciju na

inzulin, iako se ovi poremećaji obično kategoriziraju kao endokrinopatije (vidi pod Drugi specifični oblici

dijabetesa). Kod pacijenata sa ovim stanjima vezanim uz dijabetes ili IGR treba pisati E13.- Drugi specifični

dijabetes melitus ili E09.1 Poremećaj regulacije glukoze sa karakteristikama rezistencije na inzulin.

Visceralna odlaganje masti/gojaznost/prekomjerna teţina

Intra-abdominalno visceralno deponovanje masti koje se primijeti prilikom abdominalnih operacija ili se potvrdi

slikovnom analizom (npr. CAT, MRI ili DEXA sken), ima poseban značaj u induciranju inzulinske rezistencije

vezane za dijabetes i IGR, i često je u vezi sa gojaznosti čija je distribucija tipično centralna (abdominalna).

Kod odraslih se za mjerenje prekomjerne teţine i gojaznosti preporučuje kombinacija BMI i obima struka.

Za odrasle (> 18 godina starosti) bijele osobe vaţe slijedeći parametri, koji nisu vaţeći za osobe drugog etničkog

porijekla.

Klasifikacija SZO za 'prekomjernu teţinu' i 'gojaznost' izgleda ovako:

• Prekomjerna teţina (gojaznost prvog stepena) se definira kao BMI od 25–29.9 kg/m2

• Gojaznost (drugi stepen) kao BMI 30–39.9 kg/m2

• 'Morbidna gojaznost' (treći stepen) kao BMI > 40 kg/m2

BMI nije uvijek tačan prediktor tjelesnih masti ili rasporeĎenosti masti, posebno kod mišićavih osoba (sportaši) ili

starih.

Obim struka je validna mjera abdominalne mase masti. Kod osoba sa BMI < 35, obim struka izmeĎu 80 cm–87.9

cm kod ţena i izmeĎu 94 cm–101.9 cm kod muškaraca se smatra znakom prekomjerne teţine. Obim struka > 88

cm kod ţena i > 102 cm kod muškaraca smatra se znakom gojaznosti.

U praksi se abnormalna i prekomjerna distribucija masti moţe mjeriti i odnosom kobima kukova/obima struka

(WHR), pri čemu je abnormalna vrijednost WHR > 0.90 kod muškaraca i > 0.85 kod ţena.

Hipertenzija

Hipertenzija se definira kao trajan krvni pritisak iznad 140/90 mm Hg prije liječenja.

Dislipidemija

Karakteristična dislipidemija prije liječenja, koja se pripisuje rezistenciji na inzulin, pokazuje povišenu vrijednost

triglicerida natašte (= 1.7 mmol/L) i pad vrijednosti frakcije HDL-holesterola (= 0.9 mmol/L kod muškaraca, =

1.0 mmol/L kod ţena).

Kod nekih pacijenata sa dijabetesom ili IGR moţe se naći podatak o abnormalnim vrijednostima lipida prije

liječenje, a koji nisu karakteristični za inzulinsku rezistenciju, uključujući nekvalificiranu 'hiperholsterolemiju'.

Nealkoholna masna infiltracija ili odlaganje masti u jetri

Ovaj poremećaj sadrţi čitav spektar oštećenja jetre, od obične steatoze do steatohepatitisa (NASH – nealkoholni

steatohepatitis), fibroze i ciroze. PotvrĎuje se slikovnim prikazom i/ili karakterističnim promjenama koje se naĎu

u biopsiji jetre. Danas se smatra da je ovaj poremećaj jako povezan sa rezistencijom na inzulin.

Acanthosis nigricans

Acanthosis nigricans je koţni poremećaj karakteristično vezan za stanje rezistencije na inzulin (posebno uroĎeno),

a ne za Tip 1 dijabetesa.

KLASIFIKACIJA Kada je dokumentovano jedno ili više dolje navedenih stanja, piše se E11.72, E13.72, E14.72 *Dijabetes melitus

sa karakteristikama rezistencije na inzulin ili E09.1 Poremećaj regulacije glukoze sa karakteristikama rezistencije

na inzulin. To su:

• acanthosis nigricans

• karakteristična dislipidemija (povišen nivo triglicerida natašte i pad HDL-holesterola)

• hiperinsuliniz140/90 mm Hg am

• hipertenzija

• povećana intra-abdominalna visceralna depozicija masti

• 'inzulinska rezistencija'

• nealkoholna masna (promjene u) jetra

• gojaznost – samo kad su kod odrasle (> 18 godina) bijele osobe dokumentovani ovi kriteriji:

BMI > 30 kg/m2

SA

Obimom struka > 102 cm muškarci, za BMI 30–35

> 88 cm ţene, za BMI 30–35

ILI

WHR > 0.90 muškarci

> 0.85 ţene

Šifra dodatne dijagnoze se piše za acanthosis nigricans, dislipidemiju, hipertenziju, hiperinsulinizam, nealkoholnu

masnu (promjena u) jetru ili gojaznost.

Napomena: Kada je sa dijabetes melitusom ili IGRom, dokumentovana nekvalificirana 'gojaznost' (E66.-), ili

drugi poremećaj lipida (E78.-) , nekarakteristični za inzulinsku rezistenciju, i kada nije zadovoljen ni

jedan od gornjih kriterija, pisati odgovarajuću šifru za dijabetes ili IGR sa tim stanjima kao dodatnom

dijagnozom.

Napomena: Trenutno ne postoji jedna specifična šifra za metabolički sindrom/sidrom inzulinske rezistencije

bez dijabetesa ili IGR; u toj situaciji, svaka se od dokumentovanih komponenti poremećaja (npr

karakteristična dislipidemija, masna jetra, itd.) šifrira odvojeno.

Dijabetes melitus koji komplicira trudnoću

Dijabetes melitus skoro uvijek komplicira voĎenje trudnoće pošto ona moţe dovesti do destabiliziranja dijabetesa

i biti glavni razlog za hospitalizaciju.

KLASIFIKACIJA Dijabetes melitus ili IGR koji komplicira trudnoću se klasificira u kategoriju O24 Dijabetes melitus u trudnoći:

O24.0 Pre-egzistentni dijabetes melitus, Tip 1, u trudnoći

O24.1- Pre-egzistentni dijabetes melitus, Tip 2, u trudnoći

O24.2- Pre-egzistentni dijabetes melitus, drugi specificirani tip, u trudnoći

O24.3- Pre-egzistentni dijabetes melitus, nespecificiran, u trudnoći

024.5- Pre-egzistentni poremećaj regulacije glukoze, u trudnoći

Ove šifre se pišu kod onih ţena kojima je dijabetes ili IGR dijagnosticiran prije trudnoće..

Kada je u trudnoći prisutan pre-egzistentni dijabetes sa komplikacijama, pisati odgovarajuću dodatnu šifru iz

E09–E14.

Gestacijski dijabetes melitus (GDM)

U toku trudnoće, kod pravilno provedenog testa tolerancije glukoze, SZO kategorizira svaki stepen intolerancije

na glukozu kao dijabetes i ne izdvaja posebno IGR.

Kada se GDM definira sa 24 ili više nedelja trudnoće, ne moţe se diferencirati od poremećaja tolerancije na

glukozu ili dijabetesa Tip 2 koji prvi put dijagnosticiraju u istoj visini trudnoće. Čak i kod onih ţena sa

gestacijskim dijabetesom čija se tolerancija na glukozu nakon poroda vrati u normalu (najčešći scenarij), rizik za

naknadni nastanak dijabetesa Tip 2 progresivno raste. To je posebno slučaj kod ţena se prekomjernom tjelesnom

teţinom, kod gojaznih i/ili fizički neaktivnih ţena.

KALSIFIKACIJA O24.4- Dijabetes melitus nastao sa 24 i više nedelja gestacije je odgovarajuća šifra kada je dijabetes prvi put

otkriven testom tolerancije glukoze, prema kriterijima SZO, sa 24 ili više nedelja trudnoće. Kada postoji sumnja

vezano za vrijeme nastanka dijabetesa, odnosno da se radi o nedijagnosticiranom pre-egzistentnom dijabetesu,

takve slučajeve šifrirati sa O24.9- Dijabetes melitus u trudnoći, nespecificirano vrijeme nastanka.

Gestacijski dijabetes se moţe ponovo pojaviti u narednoj trudnoći, a kada se to desi pisati šifru za gestacijski i

odmah iza nje šifru Z87.5 Lična anamneza komplikacija trudnoće, poroda i babinja.

Neonatalna stanja vezana za dijabetes majke

I tranziatorni i trajni neonatalni dijabetes melitus (P70.2 Neonatalni dijabetes melitus) su rijetki poremećaji, te

australijski kliničari obično ne koriste termin 'pseudodijabetes'. Kada se koristi ovaj termin, od kliničara treba

traţiti da ga razlikuje od pravog dijabetesa.

Kod novoroĎenčeta dijabetične majke često dolazi do tranzitornog pada vrijednosti šećera u krvi, i to se obično

pripisuje stanju i liječenju majke.

KLASIFIKACIJA Za novoroĎenče sa tranzitornim padom vrijednosti šećera u krvi koji se moţe pripisati dijabetesu majke moguće je

pisati dvije šifre:

P70.0 Sindrom djeteta majke sa gestacijskim dijabetesom

P70.1 Sindrom djeteta dijabetične majke

Ove dijagnoze bi trebalo razjasniti sa kliničarom i potvrditi laboratorijskim vrijednostima šećera u krvi. Kada je

nesiguran podatak o vremenu nastanka dijabetesa kod majke (npr. pre-egzistentni dijabetes prvi put

dijagnosticiran u trudnoći ili gestacijski dijabetes), pisati šifru P70.1 Sindrom djeteta dijabetične majke.

KOMPLIKACIJE KOD DIJABETESA – AKUTNE

Akutne metaboliĉke komplikacije

Dijabetes sa ketoacidozom (DKA) se obično vidi kod pacijenata koji ovise o inzulinu da bi preţivjeli, mada

se moţe naći i kod drugih dijabetičnih pacijenata sa teškom sepsom ili infekcijom. Tipični nalazi su glikozurija 4+,

teška ketonurija, hiperglikemija, metabolička acidoza (nizak pH arterijske krvi i niske vrijednosti bikarbonata u

plazmi). Kliničari u Australiji rijetko mjere nivo ketona u krvi (ketonemija) u svrhu potvrde DKA.

DKA često rezultira somnolencijom, stuporom ili stanjem mentalne usporenosti, ali rijetko i stanjem duboke kome,

te se, stoga, rijetko piše E1-.12 *Dijabetes melitus sa ketoacidozom, sa komom.

Pacijenti sa DKA mogu imati i odreĎeni stepen hiperosmolarnosti, ali to ne utiče na šifru (E1-.1-).

KLASIFIKACIJA Ako kod dijabetesa postoji očigledna ketoacidoza, pisati E1-.1- *Dijabetes sa ketoacidozom… i dodatnu šifru za

dijagnozu E87.0 Hiperosmolaritet i hipernatrijemija, ako je dokumentovan i hiperosmolaritet.

Kada je DKA rezultat nepridrţavanja propisane terapije inzulinom ili nekog drugog aspekta liječenja dijabetesa,

takvo ponašanje treba prikazati pisanjem dodatne šifre Z91.1 Lična anamneza nepridrţavanja medicinskog

tretmana i reţima (vidi ACS 0517 Nepridrţavanje liječenja).

Dijabetes sa hiperosmolaritetom koji se prikazuje kao neketozna hiperglikemijska-hiperosmolarna koma

(NKHHC), najčešće se javlja kod starijih pacijenata, a rijedak je kod pacijenata sa dijabetesom Tip 1.

Laktatna acidoza (E1-.13 *Dijabetes melitus sa laktatnom acidozom, bez kome, E1-.14 *Dijabetes melitus sa

laktatnom acidozom, sa komom) se najčešće razvije kod dijabetičnih pacijenata sa sepsom ili prekomjernim

uzimanjem alkohola, ili kod osoba sa značajnim bubreţnim ili jetrenim oštećenjem, te srčanim bolesnika

uzrokujući cirkulatorni kolaps, posebno kod onih koji se liječe oralnim hipoglikemisjkim agensom metforminom.

Laktatnu acidozu kod ovih pacijenata potvrĎuje značajan porast nivoa laktata u plazmi.

KLAIFIKACIJA Kod manjeg broja slučajeva dijabetične acidoze, paralelno se moţe javiti ketoacidoza i laktatna acidoza. U tim

slučajevima pisati:

E1-.15 *Dijabetes melitus, sa ketoacidozom, sa laktatnom acidozom, bez kome

ILI

E1-.16 * Dijabetes melitus, sa ketoacidozom, sa laktatnom acidozom, sa komom

Dijabetes za stabiliziranje

Pacijenti čije stanje zahtijeva stabiliziranje loše kontrolitranog dijabetesa uključuju i osobe kod kojih se započinje

sa inzulinskom terapijom, a koji se smatraju pacijentima sa 'sekundarnim neuspjehom liječenja' oralnim

antidijabeticima. Uprkos lošoj ili nestabilnoj kontroli glikemije, ovi pacijenti, po definiciji, nemaju ketoacidozu.

Značajan faktor koji doprinosi lošoj ili nestabilnoj metaboličkoj kontroli kod nekih pacijenata su interkurentne

bolesti, posebno one koje uzrokuju dehidrataciju ili lošu nutriciju (npr. gastrointestinalni poremećaji). Jednako

tako, mučnina i povraćanje mogu biti rezultat hiperglikemije. Takav, loše kontroliran dijabetes, ne mora biti

glavni razlog za prijemu bolnicu.

Pacijenti kod kojih je započeta terapija inzulinom:

• kada su primljeni radi hirurške ili neke druge procedure, ili

• u toku trajanja liječenja drugih medicinskih poremećaja (npr. infarkt miokarda)

Ne bi se trebali automatski uključivati u ovu kategoriju 'nekontroliranog' pošto inzulinska terapija u ovim odjelima

ne mora označavati nestabilni dijabetes.

Nivo šećera u krvi kod dijebetičnog pacijenta, u momentu prijema u bolnicu, ne bi trebao biti jedini parametar

evaluacije kontrole dijabetesa. Umjesto toga, termine 'nekontrolirani' ili 'loša kontrola' kliničar bi trebao utvrditi

retrospektivnom analizom ukupne ranije i sadašnje istorije bolesti, prezentacijom i trenutnom epizodom liječenja,

obično i sa informacijom o izmjerenom nivou glikoziliranog hemoglobina (HbAIC 8%).

KLASIFIKACIJA

Kada u istoriji piše 'nestabilan', 'za stabiliziranje', nekontrolisan', 'loše kontrolisan' ili 'loša kontrola', kao glavni ili

dodatnu dijagnozu pisati šifru E1-.65 *Dijabetes melitus sa lošom kontrolom .

Kada su kod pacijenata iz ove kategorije naĎene komplikacije dijabetesa pisati odgovarajuću dodatnu šifru iz E1–

E14.

Hipoglikemijske i inzulinske reakcije

Hipoglikemija

U toku hipoglikemijskih epizoda pacijent moţe biti u komi i /ili sa grčevima (konvulzije ili napadi) koje ne

ukazuju na epilepsiju.

KALSIFIKACIJA Hipoglikemijske epizode koje su rezultat ili nepravilno propisanog, ili nepravilno datog inzulina ii oralnog

hipoglikemijskog agensa, treba pisati na slijedeći način:

Glavna dijagnoza: E1-.64 *Dijabetes melitus sa hipoglikemijom

Dodatna dijagnoza: T38.3 Trovanje inzulinom i oralnim hipoglikemijskim [antidijabetičnim] lijekovima

Vanjski uzrok: X44 Zadesno trovanje sa, i izlaganje drugom nespecificiranom lijeku, medikamentu i

biološkoj supstanci

Odgovarajuća šifra mjesta nastanka (Y92.-) i šifra za aktivnost (U73.-)

Hipoglikemijske epizode uzrokovane inzulinom ili oralnim hipoglikemijskim agensom, kada je doza bila pravilna

ili je korigovana, treba šifrirati na slijedeći način:


Vanjski uzrok: Y42.3 Inzulin i oralni hipoglikemijski [antidijabetični] lijekovi

Odgovarajuća šifra mjesta nastanka (Y92.-)

Kada se hipoglikemija pojavi kod pacijenta sa dijabetesom i potvrĎenim poremećajem unutrašnjeg lučenja

pankreasa šifriranim sa E16.1 Druga hipoglikemija i E16.9 Poremećaj unutrašnje sekrecije pankreasa,

nespecificiran, šifru iz E13 pisati sa odgovarajućom šifrom iz E16.-.

Reakcija antitijelima na inzulin

KLASIFIKACIJA Kod šifriranja hipoglikemijskih epizoda uzrokovanim antitijelima na insulin, pisati:


Vanjski uzrok: Y42.3 Inzulin i oralni hipoglikemijski [antidijabetični] lijekovi

Odgovarajuća šifra mjesta nastanka (Y92.-)

COMPLIKACIJE KOD DIJABETESA – HRONIĈNE

Bubreţne komplikacije

Stepen glomerularne filtracije (GFR) je najprecizniji pokazatelj bubreţne funkcije i njegov pad se zapaţa prije

nego što nivo kreatinina u serumu poraste iznad normalne vrijednosti. Kod dijabetesa bez vidljivih bubreţnih

komplikacija GFR je normalna, ili čak povišen. Kod početne nefropatije, GFR moţe početi da pada, a kod nastale

nefropatije je često smanjen na ispod 50% od normalne vrijednosti. U terminalnom stadiju bubreţne bolesti

(ESRD), GFR obično pada ispod 10% a kreatinin u serumu raste (vidi ACS 1430 Hronično oštečenje bubrega),

obično reflektirajući potrebu za zamjenom bubrega.

GFR se proračunava pomoću Cockroft-Gaultove jednačine:

(140 – starost u godinama) x tjelesna teţina (kg)

--------------------------------------------------- x 0.85 (za ţene)

814 x kreatinin u serumu (mmol/L)

Normalne vrijednosti: muškarci 100–150 mls/min/1.73 m2, ţene 85–130 mls/min/1.73m

2

Napomena: Ovi kriteriji su kliniĉare, ne za kliniĉke šifranete. Šifranti bi, na osnovu kliničke dokumentacije

o stanju, trebali pisati samo E1-.22 *Dijabetes mellitus sa nastalom dijabetičnom nefropatijom i E1-.23

*Dijabetes melitus sa uznapredovalom bolesti bubrega .

Proračunavanje klirensa kreatinina sklono je precjenjivanju vrijednosti GFR.

Precizno šifriranje bubreţnih komplikacija moţe biti veoma kompleksno i teško zbog povećana incidence

hipertenzije kod pacijenata sa dijabetesom. Hipertenzija sama po sebi moţe uzrokovati ili proizaći iz bubreţnih

komplikacija, a često se prvi put pojavi tek kod nastale nefropatije. Takve poteškoće u interpretaciji, kada se

pojave, prodiskutovati sa nadleţnim kliničarem.

Incipijentna dijabetiĉna nefropatija

Konstantna ili perzistentna mikroalbuminurija je znak incipijentne dijabetične nefropatije. Odnosi se na povećanje

ekskrecije albumina prije liječenja iznad normale, ali ispod 140/90 mm Hg praga perzistentne ili kliničke

proteinurije (makroalbuminurija) koja se definira ekskrecijom proteina u urinu preko 0.5 g/24 sata (od čega je

pribliţno 50% u obliku albumina).

Konstantna ili perzistentna mikroalbuminurija se definira vrijednostima u tri uzastopna nalaza urina uzetim u

vremensklom period 3–6 mjeseci:

• ekskrecijom albumina u urinu od 20–200 mikrograma/min (ili mg/24 sata) u uzorku urina prikupljenog u toku

noći,

ILI • ekskrecijom albumina u urinu od 20–300 mikrograma/min (ili mg/24 sata) u slučajnom uzorku,

ILI • odnos albumin/kreatinin od 1.9–2.8 mg/mmol za muškarce i 2.8–4.0 mg/mmol za ţene, mjereno slučajnim

uzorkom, u uzorku urina preko noći ili 24 satnim uzorkom urina.

Napomena: U toku infekcije urinarnog trakta ili nakon intenzivne fizičke aktivnosti moţe doći do prolazne

pojave mikroalbuminurije.

Kada je mikroalbuminurija dokumentovana bez kvalifikacije o konstantnosti ili perzistenciji, za pojašnjenje pitati

kliničara.

KLASIFIKACIJA Zabilješka ‗konstantna‘ ili‘perzistentna‘ mikroalbuminurija predstavlja suficijentnu dokumentaciju u prilog

dodjeljivanja šifre E1-.21 *Dijabetes melitus sa incipijentnom dijabetičnom nefropatijom.

Pacijenti sa incipijentnom dijabetičnom nefropatijom obično imaju povećan ili normalna GFR. Poboljšanjem

metaboličke i BP kontrole mikroalbuminurija se smanjuje ili potpuno nestaje.

Mikroalbuminurija se smatra vaţnim prediktorom većih kardiovaskularnih sekvela dijabetesa.

Nastala dijabetiĉna nefropatija i uznapredovala bolest bubrega

Australijski kliničari obično ne koriste termin dijabetični ‗nefritis‘ ili ‗nefroza‘, mada, kada se koriste, ove termine

treba šifrirati kao E1-.22 *Dijabetes melitus sa nastalom dijabetičnom nefropatijom ili E1-.23 *Dijabetes melitus

sa uznapredovalom bolesti bubrega. Termin ‗terminalni stadij bolesti bubrega‘ odnosi se na slučajeve sa

hroničnim oštećenjem ili otkazivanjem bubreţne funkcije kojima treba zamjenska terapija.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Dijabetična nefropatija kod muškarca starog 54 godine sa dijabetesom Tipa 1.

Šifra: E10.22 Tip 1 dijabetes melitusa sa nastalom dijabetičnom nefropatijom

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Nefrotski sindrom sa terminalnim otkazivanjem bubrega kod dijabetes melitusa Tip 1.

Šifra: E10.23 Tip 1 dijabetes melitusa sa uznapredovalom bolesti bubrega

N04.9 Nefrotski sindrom, nespecifiiciran

N18.0 Terminalni stadij bolesti bubrega

KLASIFIKACIJA Kada su dokumentovane promjene kod dijabetične nefropatije koje se mogu klasificirati prema više od jedne šifre

(E1-.21, E1-.22, E1-.23), šifrira se samo najviše uznapredovali stadij.

Akutno otkazivanje bubrega

Akutno otkazivanje bubreţne funkcije kod dijabetesa moţe biti reverzibilno. Mogu ga precipitirati bolesti

uključujući one koje uzrokuju dehidrataciju, kao i upotreba koncentovanih rastvora intravenskih radioloških

kontrasta, posebno kada je pacijent pod restrikcijom unosa tečnosti. Veća je vjerovatnoća da će se takvo

otkazivanje pojaviti kod pacijenata sa dijabetičnom nefropatijom.

Kada se pod tim okolnostima u dijabetesu razvije zatajivanje bubrega, šifrirati na slijedeći način:

E1-.29 *Dijabetes melitus sa drugom specificiranom bubreţnom komplikacijom

N17.9 Akutno zatajenje bubrega, nespecificirano

Y57.5 Rendgensko kontrastno sredstvo uzrokuje neţeljeni efekat kod terapeutičke upotrebe

Odgovarajuća šifra za mjesto nastanka (Y92.-)

KLASIFIKACIJA Kada je dokumentovana pre-egzistentna dijabetična nefropatija sa akutnim zatajenjem bubrega, pisati i E1-.29

*Dijabetes melitus sa drugom specificiranom bubreţnom komplikacijom i relevantnu šifru E1-.2- za nefropatiju.

Dijabetiĉna bolest oka

Dijabetiĉna retinopatija

Smanjena oštrina vida rijetko je vezana za dijabetičnu retinopatiju (E1-.31). Promjene koje ugroţavaju vid češće

su vezane za uznapredovale promjene kod retinopatije koje su klasificirane pod E1-.32–E1-.35. Kada je

dokumentovana dijabetična retinopatija i postoje znakovi gubitka vida, slučaj treba razjasniti sa ordinirajućim

kliničarom radi eventualnog prisustva dodatnih promjena u smislu (makularnog) edema retine (E1-.34).

KLASIFIKACIJA Kada dijabetična bolest oka rezultira sljepoćom ili slabovidnosću, treba pisati dodatnu šifru H54.- Sljepoća i

slabovidnost.

Kada su dokumentovane promjene kod dijabetične retinopatije koje se mogu klasificirati pod više od jedne šifre iz

E1-.31–E1-.33 i/ili E1-.35 , šifrira se samo ona sa najviše uznapredovanim stadijem.

Katarakte

Dijabetes moţe uzrokovati kataraktu, mada je često ovu uzročnu vezu teško utvrditi. Kliničar bi mogao potvrditi

postojanje takve veze.

KLASIFIKACIJA E1-.36 *Dijabetes melitus sa dijabetičnom kataraktom kada je kliničar indicirao uzročnu vezu izmeĎu katarakte i

dijabetesa. Ova veza mora biti dokumentovana kao ‗dijabetična katarakta‘ ili ‗katarakta zbog dijabetesa‘.

Kada ovakva uzročna veza nije indicarana, kataraktu kod dijabetičnog pacijenta treba šifrirati sa E1-.39

*Dijabetes melitus sa drugom specificiranom oftalmičkom komplikacijom, sa odgovarajućom dodatnom šifrom za

vrstu katarakte (npr H25.- Senilna katarakta, H26.- Druga katarakta).

Drugi oĉni poremećaji

Kod dijabetičara je povećana incidence okluzija arterije retine, okluzija vene retine i infarkta optičkog diska

(ishemijska optička neuropatija).

KLASIFIKACIJA Ove poremećaje treba šifrirati kao E1-.39 *Dijabetes melitus sa drugom specificiranom oftalmičkom

komplikacijom sa dodatnim šiframa:

• okluzija arterije retine H34.2 Druge okluzije arterije retine

• okluzija vene retine H34.8 Druge vaskularne okluzije retine

• ishemijksa optička neuropatija H47.0 Poremećaji optičkog nerva, nije klasificirano na drugom mjestu

Dijabetiĉna neuropatija

Periferna, kranijalna i autonomna neuropatija se kod istog pacijenta mogu razviti u različitim kombinacijama;

periferna neuropatije je obično već prisutna kada se kod pacijenta pojavi sutonomna neuropatija.

KLASIFIKACIJA Kada su dokumentovani različiti tipovi neuropatije koji se mogu klasificirati pod više od jedne šifre (E1-.41–E1-

.43) , posebno se šifrira svaki tip.

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Tip 2 dijabetes melitusa sa hipotoničnom bešikom i paralizom okulomotornog kranijalnog nerva.

Šifre: E11.43 Tip 2 dijabetes melitusa sa dijabetičnom autonomnom neuropatijom

N31.2 Flakcidna neuropatska bešika, nije klasificirano na drugom mjestu

E11.41 Tip 2 dijabetes melitusa sa dijabetičnom mononeuropatijom

H49.0 Paraliza trećeg kranijalnog nerva [oculomotorius]

Inzulinski neuritis (ili stabilizacijska neuropatija) je nedovoljno shvaćeno stanje koje se moţe javiti u toku

početne faze terapije inzulinom radi stabiliziranja dijabetesa, i koje se spontano povlači.

Dijabetiĉna dijareja je poseban oblik dijareje, često više naglašen noću, koji se moţe javiti ili pojačati u toku

perioda slabe metaboličke kontrole. Kada je u istoriji navedena bez drugih karakteristika autonomne neuropatije

koje se mogu klasificirati pod E1-.43 *Dijabetes melitus sa dijabetičnom autonomnom neuropatijom, njeno

označavanje treba potvrditi sa odgovornim kliničarom.

Srĉane aritmije (posebno u toku opšte anestezije) i respiratorni arest češće se javljaju kod dijabetičnih

pacijenata sa autonomnom neuropatijom.

Cirkulatorne komplikacije

Periferna vaskularna bolest (angiopatija) i dijabetes/IGR

Precizan patogeni odnos izmeĎu ateroskleroze koja pogaĎa velike krvne sudove (makrovaskularnabolest) i

dijabetesa ili IGR nije jasno utvrĎen. Okluzivna arterijska bolest moţe rezultirati iz ubrzane ateroskleroze koja se

pripisuje rezistenciji na inzulin, udruţenoj sa hipertenzijom i dislipidemijom, dodatno provocirana ili ubrzana

pušenjem.

KLASIFIKACIJA Relevantne šifre za perifernu vaskularnu bolest sa dijabetes melitusom su slijedeće:

E1-.51 *Dijabetes sa perifernom angiopatijom, bez gangrene

E1-.52 * Dijabetes sa perifernom angiopatijom, sa gangrenom

Relevantne šifre za poremećaj regulacije glukoze su slijedeće:

E09.01 Poremećaj regulacije glukoze sa perifernom angiopatijom bez gangrene

E09.02 Poremećaj regulacije glukoze sa perifernom angiopatijom sa gangrenom

Pušenje se takoĎe šifrira (vidi ACS 0503 Poremećaji uzrokovani pušenjem i konzumacijom droga i alkohola).

Dijabetiĉna ishemijska kardiomiopatija (E1-.53) Poseban oblik ishemijski kardiomiopatije, bez značajnog aterosklerotskog zahvatanja koronarnih arterija, javlja se

kod dijabetičnih pacijenata.

Komplikacije na koţi i potkoţnom tkivu

Stanja specificirana pod E1-.62 *Dijabetes melitus sa komplikacijama na koţi i potkoţnom tkivu poznate su

komplikacije dijabetesa i u većini slučajeva reflektiraju mikrovaskularnu zahvaćenost koja je obično povezana sa

drugim mikrovaskularnim komplikacijama (npr neuropatija, retinopatija, nefropatija).

Dijabetes i periodontalne komplikacije

Kao komplikacije dijabetesa priznati su samo akutni periodontalni apsces i peridontitis (ne i druge bolesti gingive

i periodoncija koje se mogu klasificirati pod K05 Gingivitis i bolesti periodoncija).

Dijabetiĉna fibrozna bolest dojke

Poznat i kao dijabetična mastopatija, ovaj poremećaj nepoznate etiologije pogaĎa ţene sa Tipom 1 dijabetesa iako

nije vezan za ovu kategoriju. To je benigno, bolno stanje, koje se kod prvog pojavljivanja lako moţe zamijeniti sa

malignom bolesti. Teško ga je uspješno liječiti i najčešće ima hroničan, indolentan tok, sa rekurentnim napadima

boli i nastankom novih kvrţica na dojci. Biopsija dojke pokazuje karakteristične histološke promjene

(sklerozirajući limfocitni lobulitis).

Dijabetes sa multiplim mikrovaskularnim komplikacijama

KLASIFIKACIJA E1-.71 *Dijabetes melitus sa multiplim mikrovaskularnim komplikacijama se piše kada se stanje pacijenta moţe

klasificirati u dvije ili više od navedenih pet kategorija:

1. Bubreţne komplikacije (E1-.2-)

2. Oftalmične komplikacije (E1-.31–E1-.35, E1-.39)

3. Neurološke komplikacije (E1-.4-)

4. Dijabetična ishemijska kardiomiopatija(E1-.53)

5. Jedna od slijedećih komplikacija na koţi i potkoţnom tkivu (E1-.62):

• dijabetične:

• bule (bullosis diabeticorum)

• dermopatija (tačkaste mrlje na potkoljenici)

• eritem

• rubeoza

• lipoidna nekrobioza dijabetičara (necrobiosis lipoidica diabeticorum) [NLD]

• periungualne telangiektazija(e)

Pisati E1-.71 kao glavnu dijagnozu samo kada nijedna mikrovaskularna komplikacija ne zadovoljava principe

definicije glavne.

Za specifične mikrovaskularne komplikacije treba pisati dodatne šifre.

PRIMJER 4:

Dijagnoza: Pacijent primljen radi liječenja Tipa 2 dijabetične nefropatije. Pacijent ima i ishemiju retine koja se

pripisuje dijabetesu.

Šifre: E11.22 Tip 2 dijabetes melitusa sa nastalom dijabetičnom nefropatijom

E11.71 Tip 2 dijabetes melitusa sa multiplim mikrovaskularnim komplikacijama

H34.2 Druge okluzija arterije retine

Prema ACS 0001 Glavna dijagnoza, E11.22 se piše kao glavna dijagnoza.

PRIMJER 5:

Dijagnoza: Pacijent primljen sa Tipom 1 dijabetesa i komplikacijama u vidu nefrotskog sindroma, ishemije

retine i femoralne neuropatije.

Šifre: E10.71 Tip 1 dijabetes melitusa sa multiplim mikrovaskularnim komplikacijama

N04 .9 Nefrotski sindrom, nespecificiran

H34.2 Druge okluzija arterije retine

G57.2 Lezija femoralnog nerva

U ovom slučaju, pošto nijedna dijabetična komplikacija nije razlog za prijem, glavna dijagnoza je E10.71.

Ulkusi stopala u dijabetesu

Prisustvo ulkusa na donjem ekstremitetu samo po sebi ne mora značiti da se radi o ‗dijabetičnom stopalu‘. Stoga,

kada kod dijabetičnog pacijenta nije jasna etiologija ulkusa na stopalu, stanje treba pojasniti sa kliničarom.

KLASIFIKACIJA Za dijabetični ulkus na donjem ekstremitetu se piše slijedeća šifra:

E1-.69 *Dijabetes melitus sa drugom specificiranom komplikacijom

L97 Ulkus donjeg uda, nije klasificiran na drugom mjestu

Napomena: E1-.73 *Dijabetes melitus sa ulkusom stopala zbog više razloga ne treba pisati za ulkus stopala

pošto se ova šifra koristi za stajne 'dijabetiĉno stopalo'.

Dijabetiĉno stopalo CMC CMC

Ovaj se termin koristi za definiciju dijabetičnih pacijenata sa ulkusom ili infekcijom stopala sa perifernim i/ili

neurološkim komplikacijama i/ili drugim posebnim kliničkim faktorima. Takvi pacijenti imaju ulkus i/ili infekciju

iz kategorije 1, prema listi navedenoj u daljnjem tekstu, i stanje iz barem jedne od narednih kategorija pod

brojevima 2-5:

1. Infekcija i/ili ulkus

Dijabetes sa ulkusom stopala E1-.69

Kutani apsces, furunkul i karbunkul noge L02.4

Celulitis noţnog prsta L03.02

Celulitis donjeg uda L03.11

Dekubitalni [presprni] ulkus L89.-

2. Periferna vaskularna bolest

Dijabetes sa perifernom angiopatijom,bez gangrene E1-.51

Dijabetes sa perifernom angiopatijom, sa gangrenom E1-.52

3. Periferna neuropatija

Dijabetes sa diabetičnom polineuropatijom E1-.42

Dijabetes sa diabetičnom autonombom neuropatijom E1-.43

Dijabetes sa neuropatskim edemom E1-.43

Dijabetes sa Charcotovom artropatijom E1-.61

Dijabetes sa diabetičnom osteopatijom E1-.61

Dijabetes sa multiplim mikrovaskularnim komplikacijama E1-.71

(samo kad se jedno od stanja moţe klasificirati pod E1-.4-)

4. Stanja koja uzrokuju deforitet i prekomjerno ‘punjenje’

Dijabetes sa neuropatskim edemom E1-.43

Dijabetes sa Charcotovom artropatijom E1-.61

Dijabetes sa dijabetičnom osteopatijom E1-.61

Kalus L84

Hallux valgus (stečeni) M20.1

Hallux rigidus M20.2

Drugi deformiteti haluksa (stečeni) M20.3

Drugi čekićasti noţni prst(i) (stečeni) M20.4

Drugi deformiteti noţnog prsta(iju)(stečeni) M20.5

Fleksioni deformitet, skočni zglob i stopalo M21.27

Padanje ručnog zgloba i stopala (stečeno), skočni zglob i stopalo M21.37

Ravni tabani [pes planus] (stečeni) M21.4

Stečena kandţasta šaka i kandţasto stopalo, skvrčena šaka i M21.57

skvrčeno stopalo, skočni zglob i stopalo

Drugi stečeni deformiteti skočnog zgloba i stopala M21.67

Drugi specificirani stečeni deformiteti udova, skočni zglob i stopalo M21.87

5. Prethodna amputacija (amputacije) Stečeni nedostatak stopala i skočnog zgloba Z89.4

Stečeni nedostatak noge iz ili ispod koljena Z89.5

Stečeni nedostatak noge iznad koljena Z89.6

Stečeni nedostatak obe noge,bilo koja visina, osim samo prstiju) Z89.7

KLASIFIKACIJA E1-.73 *Djabetes melitus sa ulkusom stopala uslijed multiplih uzroka pisati kada :

• je 'dijabetično stopalo' dokumentovano u istoriji bolesti, ili

• su zadovoljeni gore navedeni kriteriji

Treba pisati i šifre za specifične komplikacije (npr. polineuropatija (G62.9), periferna angiopatija (I70.2-), celulitis

noţnog prsta (L03.02)).

Eradicirana stanja kod dijabetesa CMC

Kada je komplikacija dijabetesa otklonjena, obično hirurškim putem, pisati šifru ‗druga specificirana komplikacija

iz odgovarajućeg odjeljka za dijabetes. Ne pisati specifičnu šifru za manifestaciju popšto je ona eradicirana.

PRIMJER 6:

Pacijent sa ličnom anamnezom Tipa 2 dijabetesa sa nefropatijom sa uraĎenom transplantacijom bubrega.

E11.29 Tip 2 dijabetes melitusa sa drugom specificiranom bubreţnom komplikacijom

Z94.0 Status bubreţnog transplantata

PRIMJER 7:

Pacijent sa dijabetesom Tipa 1 i ranije otklonjenom dijabetičnom kataraktom sa insercijom IOL-a.

E10.39 Tip 1 dijabetes melitusa sa drugom specificiranom oftalmičkom komplikacijom

Z96.1 Prisustvo intraokularne leće

Napomena: Procedure za vaskularnu rekonstrukciju kod amputacija donjih ekstremiteta ne eradiciraju stanje

periferne vaskularne bolesti. Ove procedure, meĎutim, mogu eradicirati dijabetični ulkus na donjem

ekstremitetu. Kod ovog posljednjeg, pisati šifru E1-.51 *Dijabetes melitus sa perifernom angiopatijom,

bez gangrene I tamo gdje treba dodatnu šifru Z89.- za stečeni nedostatak uda.

KLASIFIKACIJA Kada je Tip 1 dijabetesa izliječen transplantacijom pankreasa ili ćelija pankreasnih otočića, pisati odgovarajuću

šifru Dijabetesa Tip 1 za svaku prisutnu komplikaciju, zajedno sa dodatnom šifrom Z94.8 Status drugog

transplantiranog organa i tkiva. (Vidi i ACS 2112 Lična anamneza.)

SKRINING ZA DIJABETES

Rizik za oboljevanje od dijabetesa Tipa 2 povećava se:

starosnom dobi

gojaznošću

smanjenom fizičkom akltivnosti

Skrining za dijabetes se često provodi kod:

osoba sa porodičnom anamnezom bolesti

pripadnika visoko rizičnih rasnih/etničkih grupa

ţena sa ranijim GDM ili sindromom policističnih jajnika

osoba sa hipertenzijom, dislipidemijom ili ranije identificiranim IGRom ili vaskularnom bolesti

(Vidi i ACS 2111 Skrining za specifične poremećaje.)

KLASIFIKACIJA Z13.1 Posebni Skrining pregledi za dijabetes melitus treba se pisati kao glavna dijagnoza kada je pacijent primljen

radi skrininga, i kada je isključen dijabetes ili IGR. U slučajevima kada se skrining radi na osnovu porodične

anamneze, treba pisati i dodatnu šifru Z83.3 Porodična anamneza dijabetes melitusa.

EDUKACIJA O DIJABETESU

KLASIFIKACIJA Pacijentima koji su primljeni specijalno radi ekdukacije o dijabetesu, pisati šifru za glavnu dijagnozu iz E10–E14

Dijabetes melitus i dodatnu šifru Z71.8 Drugo specificirano savjetovanje.

Pacijentima koji su primljeni zbog drugih razloga, a kojima se pruţa edukacija o dijabetesu, ne treba pisati

dodatnu šifru Z71.8 Drugo specificirano savjetovanje, pošto se edukacija smatra dijelom standardnog liječenja

dijabetesa.

0402 CISTIĈNA FIBROZA

Cističnu fibrozu treba šifrirati odgovarajućom šifrom iz E84.- Cistična fibroza nakon čega slijedi šifra za

specifičnu manifestaciju. Zapaziti da E84.8 Cistična fibroza sa drugim manifestacijama uključuje slučajeve sa

kombiniranim manifestacijama.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Pacijent je primljen radi zbrinjavanja frakture tibije nakon pada sa ljestava. Pacijent se liječi zbog

bronhiektazija vezanih za cističnu fibrozu.

Šifre: S82.28 Druga fraktura tijela tibije

W11 Pad na ili sa ljestava

Odgovarajuća šifra za mejsto nesreće (Y92.-) i šifra aktivnosti (U50–U73)

E84.0 Cistična fibroza sa plućnim manifestacijama

J47 Bronhiektazije

0403 HIPERGLIKEMIJA

Prije nego što se za ovaj nalaz napiše šifra R73 Povišen nivo glukoze u krvi, potrebno je pitati kliničara da isključi

mogućnost dijagnoze dijabetes melitusa ili IGRa.

Tranzitorna hiperglikemija se moţe vidjeti kod stresa zbog bolesti, uključujući i infekcije, ali to ne mora

reflektirati dijabetes ili IGR, a takva stanja pominje SZO kod definiranja odgovarajućeg stanja za izvoĎenje

dijagnostičkih testova na dijabetes/IGR, čiji rezultati mogu biti kompromitirani takvim interkurentnim bolestima.5

5 Izdvojeno iz NCCH eBook, Jul 2006, Endokrine, nutricione i metaboličke bolesti.

5. MENTALNI I BIHEVIORALNI POREMEĆAJI

0503 POREMEĆAJI UZIMANJA DROGA, ALKOHOLA I DUHANA CMC CMC

Definicija

Termin ‗poremećaj upotrebe‘ moţe se koristiti za opisivanje bilo kojeg od slijedećih poremećaja upotrebe:

• akutna intoksikacija

• štetna upotreba

• ovisnost

Blok F10–F19 Mentalni i bihevioralni poremećaji koji su posljedice upotrebe psihoaktivnih supstanci ima četvrtu

znamenku koja specificira kliničko stanje bolesnika. Primijetite da su svi kodovi četvrte znamenke primjenjivi za

sve supstance. Kliničara koji kodira odreĎeno stanje treba prije svega voditi klinička dokumentacija u pripisivanju

četvrte znamenke.

Za potpunije razumijevanje ovih uvjeta pruţene su slijedeće definicije iz MKB-10-AM i WHO (1992) MKB-10

Klasifikacija mentalnih i bihevioralnih poremećaja - Klinički opisi i dijagnostičke vodilje:

Akutna intoksikacija

―Stanje koje nastaje nakon administracije psihoaktivne supstance, a koje rezultira u poremećaju nivoa svijesti,

kognicije, percepcije, afekta ili ponašanja ili drugih psihofizioloških funkcija i odgovora. Poremećaj je direktno

povezan sa akutnim farmakološkim efektima supstance i povlači se s vremenom sa potpunim oporavkom osim u

slučajevima u kojima je došlo do oštećenja tkiva ili drugih komplikacija.―

Štetna upotreba (zloupotreba)

―Uzorak uzimanja psihoaktivne supstance koji uzrokuje oštećenje zdravlja. Ovo oštećenje moţe biti fizičko (kao u

slučajevima hepatitisa kod osoba koje same injiciraju psihoaktivne supstance), ili mentalno (npr epizode

depresivnog poremećaja nakon teške konzumacije alkohola)… Štetnu upotrebu ne treba dijagnosticirati kada

istovremeno postoji sindrom ovisnosti, psihotični poremećaj ili druga specifična forma psihičkog poremećaja

vezana sa korištenjem alkohola ili droga

Sindrom ovisnosti

―Grupa bihevioralnih,kognitivnih i fizioloških fenomena koji se razvijaju nakon opetovane upotrebe supstance, a

koji tipično uključuju snaţnu ţelju za uzimanjem droge, teškoće u kontroliranju ove upotrebe, nastavljanja

uzimanja supstance unatoč postojanju već razvijenih štetnih posljedica, davanju većeg prioriteta uzimanju droge

nego drugim aktivnostima i obavezama, povišenoj toleranciji i ponekad fizičkim apstinencijskim simptomima.―

Klasifikacija

Akutna intoksikacija

'Akutna intoksikacija' (0) moţe se šifrirati u dodatku uz bilo koji drugi kod četvrte znamenke iz grupe F10–F19.

Na primjer, osobe koje imaju više trajnih problema vezanih sa uzimanjem droga ili alkohola kao što je štetna

upotreba (F1-.1), sindrom ovisnosti (F1-.2) ili psihotični poremećaj, (F1-.5) mogu takoĎer imati epizode akutne

intoksikacije.

PRIMJER 1:

Bolesnik se tretira zbog akutne intoksikacije superponirane na sindrom ovisnosti o alkoholu. Prvo

pripišite šifru za akutnu intoksikaciju (F10.0 Mentalni i bihevioralni poremećaji koji su posljedica

korištenja alkohola, akutna intoksikacija) sa dodatnim kodom dijagnoze F10.2 Mentalni i

bihevioralni poremećaji koji su posljedica korištenja alkohola, sindrom ovisnosti.

Štetna upotreba

Pripišite četvrtu znamenku 1 ako je kliničar jasno dokumentirao povezanost izmeĎu odreĎenog stanja ili

odreĎenih stanja i upotrebe alkohola/droga.

Ovakva dokumentacija uključuje kvalifikacijske izjave kao što su 'alkoholom inducirano' ili 'sa drogom povezano'

Što indicira dokaze da je korištenje supstanci bilo odgovorno za (ili značajno pridonijelo) fizičkom ili

psihološkom oštećenju.

'Štetna upotreba' je implicitna kod stanja klasificiranih sa F1-.2–9. Zbog toga četvrta znamenka '1' ne treba biti

šifrirana kada tokom epizode zdravstvene skrbi istovremeno postoji specifičniji poremećaj povezan sa upotrebom

alkohola ili droga vezan za istu supstancu zbog koje se pruţa skrb.

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Bolesniku je dijagnosticiran sa alkoholom povezani akutni pankreatitis.

Kodovi: K85.2 Alkoholom inducirani akutni pankreatitis

F10.1 Mentalni i bihevioralni poremećaji koji su posljedica korištenja alkohola, štetna

upotreba

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Bolesnik u dobi od 45 godina hospitaliziran je nakon krize svijesti. Potrebna je dodatna sestrinska

njega zbog tretmana alkoholne demencije i teške zloupotrebe alkohola,

Kodovi: R56.8 Druge i nespecificirane konvulzije

F10.7 Mentalni i bihevioralni poremećaji koji su posljedica korištenja alkohola, rezidualni

psihotični poremećaj sa kasnim početkom

Četvrta znamenka '1' štetna upotreba ne moţe biti pripisana budući da je dokumentiran više specifičan

poremećaj upotrebe alkohola, alkoholna demencija.

Opća pravila klasifikacije

• Opisi kao što su 'društveno pijenje' ili 'teško pijenje' ne trebaju biti kodirani.

• Kategorije F10–F19 isključuju bolesnike koji koriste nekaţnjive doze propisanih ili nepropisanih lijekova kada

su dokumentirani kao 'predoziranje. Slučajevi 'predoziranja' trebaju biti kodirani odgovarajućim kodom

trovanja iz tablice lijekova i kemikalija. Vidjeti takoĎer ACS 0530 Predoziranje lijekovima.

• Tamo gdje nije dostupna jasna dokumentacija ili klinički savjet zbog čega moţe biti izgubljena vitalna

informacija o drogama ili alkoholu jer ne moţe biti kodirana specifična četvrta znamenka, pripišite četvrtu

znamenku '1',( štetna upotreba), kao zadnje utoĉište umjesto nespecifične terminologije kao što je

'zloupotreba' ili 'poremećaj korištenja'.

Poremećaji upotrebe duhana

Ove kodove treba pripisivati kao dodatne dijagnoze kod svih slučajevima kod kojih postoji odgovarajuća

dokumentacija vezana za konzumiranje duhana.

Korištenje duhana moţe se klasificirati u jedan od slijedećih kodova:

Z86.43 Liĉna anamneza o poremećaju korištenja duhana

Dodijelite ovaj kod ako je dokumentirano da je bolesnik pušio duhan (bilo koju količinu) u prošlosti, isključujući

posljednji mjesec.

PRIMJER 4:

Dijagnoza: Bolesniku u dobi od 40 godina postavljena je dijagnoza kroničnog bronhitisa, a u anamnezi postoji

podatak da je prestao pušiti tri mjeseca prije prijema u bolnicu nakon što je pušio od 15.- godine

ţivota.

Kodovi: J42 Nespecificirani kronični bronhitis

Z86.43 Lična anamneza o poremećaju korištenja duhana

Z72.0 Aktualna upotreba duhana

Pripišite ovaj kod ukoliko dokumentacija ukazuje da:

1. Je bolesnik pušio duhan (bilo koju količinu) u toku proteklog mjeseca.

2. Postoji dokumentacija o 'opasnom' korištenju duhana. Opasno korištenje se definira kao obrazac upotrebe

supstance koji povećava rizik od štetnih posljedica za korisnika. Nasuprot štetnom korištenju, opasno

korištenje odnosi se na obrasce korištenja od značaja za javno zdravstvo premda su u odsutnosti bilo kojeg

aktualnog poremećaja kod individualnog korisnika.

Z72.0 uključuje dokumentaciju o 'pušaču'. Ovaj kod treba pripisati samo onda kada ne postoji dovoljno

dokumentacije za pripisivanje.2 Sindrom ovisnosti o duhanu ili F17.1 Štetno korištenje duhana.

PRIMJER 5:

Dijagnoza: Kod 40-godišnjeg pušača dijagnosticiran je sindrom karpalnog tunela.

Kodovi: G56.0 Sindrom karpalnog tunela

Z72.0 Upotreba duhana, aktualna

F17.1 Štetna upotreba duhana

Pripišite ovaj kod samo ako je kliničar jasno dokumentirao povezanost izmeĎu odreĎenog stanja ili odreĎenih

stanja i pušenja (čak i ako je bolesnik prestao pušiti).

Ovakva dokumentacija uključuje stanja koja su kvalificirana kao 'sa duhanom povezana' što upućuje na dokaze da

je korištenje supstance bilo odgovorno za (ili značajno doprinijelo) fizičkoj ili psihološkoj šteti.

Ovaj kod ne bi trebalo pripisivati ako je dokumentiran sindrom ovisnosti o duhanu.

PRIMJER 6:

Dijagnoza: Bolesnik u dobi od 65 godina ima podatak u anamnezi o pušenju 40 cigareta dnevno od svoje 15.e

godine ţivota do prestanka pušenja u dobi od 51 godine. Bolesniku je kod prijema postavljena

dijagnoza emfizema povezanog sa pušenjem.

Kodovi: J43.9 Emfizem, nespecificirano

F17.1 Mentalni i bihevioralni poremećaji povezani sa korištenjem duhana, štetna upotreba

Z86.43 ne treba biti pripisan

PRIMJER 7:

Dijagnoza: Kronični bronhitis povezan sa pušenjem kod 29-godišnjeg bolesnika.

Kodovi: J42 Nespecificirani kronični bronhitis

F17.1 Mentalni i bihevioralni poremećaji povezani sa korištenjem duhana, štetna upotreba

Z72.0 ne treba biti pripisan

F17.2 Sindrom ovisnosti o duhanu

Pripišite ovaj kod ako je bolesniku postavljena dijagnoza 'sindroma ovisnosti o duhanu'.

PRIMJER 8:

Dijagnoza: Bolesnik je primljen u bolnicu zbog liječenja kronične redukcije dišnih putova i varikoznih vena

lijeve noge. Bolesnik ima sindrom ovisnosti o duhanu i nije pušio u toku proteklog tjedna. Ova

ovisnost je dokumentirana njegovim aktualnim stanjem apstinencije, snaţnoj ţelji da nastavi pušiti

u zadnjih šest mjeseci unatoč savjetu liječnika da je njegovo pušenje imalo štetne posljedice po

njegovo zdravlje.

.

Kodovi: J44.9 Kronična opstruktivna plućna bolest, nespecificirano

I83.9 Varikozne vene donjih ekstremiteta bez inflamacije ulcera

F17.2 Mentalni i bihevioralni poremećaji povezani sa korištenjem duhana, sindrom ovisnosti

F17.3 Mentalni i bihevioralni poremećaji povezani sa korištenjem duhana, stanje apstinencije

0505 MENTALNE BOLESTI KOJE KOMPLICIRAJU TRUDNOĆU CMC

Pripišite kod O99.3 Mentalni poremećaji i bolesti ţivčanog sistema koji kompliciraju trudnoću, porođaj i babinje

sa specifičnim kodom mentalne bolesti koji je sekvenciran kao dodatna dijagnoza. Napomena ovaj kod

iskljuĉuje postpartalnu depresiju.

Postpartalna depresija

Postpartalna depresija je nespecifična dijagnoza koja se odnosi na bilo koju depresiju koja nastaje u periodu

unutar 42 dana nakon poroda (postpartalni period).

„Postpartalni poremećaji raspoloţenja pokrivaju široku lepezu poremećaja raspoloţenja i bihevioralnih

poremećaja koje majka moţe doţivjeti u postpartalnom periodu. Ovo uključuje spektar od blagih do izraţenih

problema, od 'baby blues' do floridne psihotične epizode. IzmeĎu ovih krajnosti nalazi se postpartalna depresija

koja striktno govoreći ne predstavlja medicinski termin… Ona ja takoĎer različito definirana od pripadnika

različitih mišljenja što takoĎer često doprinosi značajnoj kontraverzi. Neki od dijagnostičkih termina koje

preporučuju kliničari izneseni su u Tabeli 1, a kako postoje razmimoilaţenja u mišljenima o ovom fenomenu,

jasno je da i podaci o stopama njegove prevalencije takoĎer variraju…

Tabela 1

Prevalencija postnatalnih mentalnih zdravstvenih problema

• Psihoze (0.3%)

• Postnatalna depresija (PND) koja uključuje (10–40%):

• anksiozne i depresivne neuroze (ili miješano)

• veliku depresiju

• minor depresiju

• distimiju

• poremećaj prilagoĎavanja

• posttraumatsko stresni poremećaj

• poremećaje ličnosti

• 'Baby blues'… (50–80%)

Postpartalna depresija mora se razlikovati od normalnih

reakcija na izazove vezane za novo majčinstvo.‖

Barnett, B and Fowler, C (1995), Caring for the family's future, Norman Swan Medical Communications,

Haymarket.

Klasifikacija

Ako je vrsta depresije specificirana i moţe se klasificirati u poglevlje o poremećajima mentalnog zdravlja,

potrebno je pripisati odgovarajući kod radije nego kod F53.0.

Ako se pripiše kod iz kategorije F32 Depresivna epizoda, peta znamenka ukazuje na to da li se depresija razvila u

pospartalnom periodu.

F53.0 Blagi mentalni i bihevioralni poremećaji koji su povezani sa babinjama koji nisu klasificirani na drugom

mjestu treba pripisati samo onda kada nije dokumentiran tip depresije ili ga nije moguće klasificirati

drugamo. Postpartalna depresija koja je dokumentirana sa početkom nakon pospartalnom perioda treba biti

prodiskutirana sa kliničarom.

Napomena u kategoriji F53 Mentalni i bihevioralni poremećaji koji su povezani sa babinjama koji nisu

klasificirani na drugom mjestu kaţe: ―Ova kategorija uključuje samo one mentalne poremećaje koji su povezani

sa puerperijem (počinju unutar šest tjedana nakon poroda)…‖. Ipak, ako je dokumentirana dijagnoza postpartalne

depresije bez dodatnih kvalifikacija, u bilo kojoj epizodi do godinu dana nakon poroda, još uvijek se moţe

pripisati kod F53.0.

A. Porod ili epizoda njege u puerperalnom periodu

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Pacijentica je rodila ţivu bebu spontanim vaginalnim poroĎajem. Dijagnoza je bila postpartalna

depresija. Pokušalo se dobiti daljnje kvalifikacije ovog termina, ali bez uspjeha.

Kodovi: O80 Spontani porod jednog djeteta

F53.0 Blagi mentalni i bihevioralni poremećaji koji su povezani sa babinjama koji

nisu klasificirani na drugom mjestu

Z37.0 Porod jednog ţivog djeteta

90467-00 [1336] Spontani verteks porođaj (opcionalni kod)

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Bolesnica je rodila ţivoroĎene blizance elektivnim carskim rezom donjeg segmenta pod

intravenskom općom anestezijom zbog poloţaja djece. Slijedećeg tjedna osjećala se potišteno i bila

je vrlo plačljiva. Konzilijarni psihijatar dijagnosticirao je baby blues.

Kodovi: O32.5 Maternalna skrb za multiplu gestaciju sa malprezentacijom jednog fetusa ili

više fetusa

F53.8 Drugi mentalni i bihevioralni poremećaji koji su povezani sa babinjama koji

nisu klasificirani na drugom mjestu

Z37.2 Blizanci,oba ţivorođena

16520-02 [1340] Elektivni carski rez donjeg segmenta

92514-XX [1910] Opća anestezija

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Bolesnica je hospitalizirana u 36.-om tjednu trudnoće zbog mirovanja i liječenja antidepresivima

zbog egzacerbacije njene major depresije. U toku ove epizode bolesnica je rodila ţivoroĎeno dijete

spontanim vaginalnim poroĎajem u 39.-om tjednu gestacije.

.

Kodovi: O99.3 Mentalni poremećaji i poremećaji ţivčanog sustava koji kompliciraju

trudnoću, porođaj i babinje

F32.20 Teška depresivna epizoda bez psihotičnih simptoma, nije specificirana kao da

je nastala u postpartalnom periodu


90467-00 [1336] Spontani verteks porođaj (opcionalni kod)

B. Epizode njege (nakon poroĊaja i puerperalne epizode) do godinu dana nakon poroda

PRIMJER 4:

Dijagnoza: Bolesnica je hospitalizirana šest mjeseci nakon poroda zbog postpartalne depresije. Otpuštena je

nakon četiri tjedna. Daljnje kvalifikacije o tipu depresije nije bilo moguće dobiti.

Kodovi: F53.0 Blagi mentalni i bihevioralni poremećaji koji su povezani sa babinjama koji nisu

klasificirani na drugom mjestu

PRIMJER 5:

Dijagnoza: Bolesnica je hospitalizirana šest mjeseci nakon poroda sa radnom dijagnozom postpartalne

depresije nakon čega joj je postavljena dijagnoza major depresije. Otpuštena je nakon četiri tjedna.

Kodovi: F32.21 Teška depresivna epizoda bez psihotičnih simptoma, koja je nastala u postpartalnom

periodu.

0506 PRILAGOĐAVANJE / DEPRESIVNA REAKCIJA

Depresija NS

Prije pripisivanja koda F32.9- Depresivna epizoda, nespecificirano klinički šifranti trebaju sa kliničarima

prodiskutirati i pojasniti specifičnosti poremećaja.

Tamo gdje je 'depresija' ili vodeća dijagnoza ili se tretira elektrokonvulzivnom terapijom, kliničara treba upitati da

pojasni da li se radi o major:

F32.- Depresivnoj epizodi

ili

F33.- Povratnom depresivnom poremećaju

Velika depresija

Za major depresiju koja je označena pojedinačnom epizodom major depresije pripišite kod F32.- Depresivna

epizoda.

Za major depresiju koja je označena sa više od jedne epizode major depresije pripišite kod F33.- Povratni

depresivni poremećaj.

0511 PANIĈNI NAPADI SA FOBIJOM

Treba kodirati i panične napade (F41.0 Panični poremećaja [epizodična paroksizmalna anksioznost]) i fobiju, sa

sekvencom fobije (F40.-) prvo.

Napomena: Ovaj standard isključuje kategoriju F40.0 Agorafobija koja ima petu znamenku koja označava sa

paničnim poremećajem (F40.01 Agorafobija sa paničnim poremećajem) i bez paničnog poremećaja

(F40.00 Agorafobija bez spominjanja paničnog poremećaja). Sve druge fobije sa paničnim napadima

trebaju biti kodirane sa dvije šifre kao gore.

0512 CRTE LIĈNOSTI/POREMEĆAJ LIĈNOSTI

Kada se postavi dijagnoza crta ličnosti (npr paranoidne crte ličnosti) potrebno je pitati kliničara da potvrdi da li se

u stvari radi o dijagnozi poremećaja ili o crtama ličnosti. Ako se radi o poremećaju, treba ga odgovarajuće kodirati.

Kada je postavljena dijagnoza koja e sastoji od više termina koji se mogu klasificirati pod različite četvrte

znamenke u F60 Specifični poremećaji ličnosti, onda treba kodirati svaki poremećaj. Na primjer grupa B

poremećaja ličnosti odnosi se na grupu poremećaja ličnosti: antisocijalni, granični, histrionski ili narcistični

(najčešće granični i antisocijalni poremećaji ličnosti). Prvo treba kodirati dominantni poremećaj ličnosti, zajedno

sa svim drugim dokumentiranim poremećajima ličnosti. Kada je dijagnoza postavljena bez identificiranja

dominantnog poremećaja ličnosti, potraţite pojašnjenje kod kliničara.

0516 SOCIJALNI KODOVI

Kada klinički šifranti kodiraju slučajeve kod kojih je vodeća dijagnoza mentalni poremećaj, moraju uzimati u obzi

i kodove kao što su slijedeći:

Z59 Problemi vezani za stanovanje i ekonomske okolnosti

Z60 Problemi vezani za socijalno okruţenje

Z63 Drugi problemi vezani za primarnu grupu podrške, uključujući i obiteljske okolnosti

Z64 Problemi vezani za određene psihosocijalne okolnosti

Z65 Problemi vezani druge psihosocijalne okolnosti

Ove kodove treba pripisati kao dodatne dijagnoze ako ove okolnosti utječu na tretman bolesnika u aktualnoj

epizodi njege u skladu sa ACS 0002 Dodatne dijagnoze.

0517 NESURADLJIVOST U LIJEĈENJU

Z91.1 Lična historija o nesuradljivosti sa medicinskim tretmanom i reţimom je kod koji treba koristiti u

slučajevima kada je nesuradljivost u liječenju precipitirajući faktor za hospitalizaciju. Ovaj kod ne treba koristiti

kao vodeću dijagnozu.

0520 PORODIĈNA ANAMNEZA O MENTALNIM BOLESTIMA

Z81.- Porodična historija o mentalnim ili bihevioralnim poremećajima je kod koji se nikada ne pripisuje zato što:

• Teško je utvrditi da li zaista postoji porodična historija.

• Biljeţenje porodične historije o mentalnim bolestima u klasifikaciji smatra se faktorom koji doprinosi

stigmatizaciji koja je povezana sa duševnim bolestima.

• U slučajevima kada bolesnik ima ne-psihijatrijski poremećaj, činjenica o postojanju porodične historije za

mentalne poremećaje nije od nikakve relevantnosti.

• U slučajevima kada bolesnik ima psihijatrijski poremećaj, ne postoji razlog za biljeţenje da li njegova porodica

ima historiju mentalnih bolesti.

• Kada se podaci o porodicama uzimaju za istraţivanje u mentalnom zdravlju b olje je koristiti se definiranim

uzorkom jer bi rutinsko prikupljanje podataka bilo teško.

0521 HOSPITALIZIRANI PACIJENT BEZ ZNAKOVA MENTALNE BOLESTI

Kada se kod bolesnika koji je prisilno hospitaliziran kod pregleda naĎe da nema znakova mentalne bolesti, treba

pripisati kod dijagnoze Z04.6 Opći psihijatrijski pregled na zahtjev autoriteta. Za dobrovoljno hospitalizirane

bolesnike kod kojih se ne naĎe znakova mentalne bolesti, treba pripisati kodove Z00.4 Opći psihijatrijski pregled

koji nije klasificiran na drugom mjestu i Z71.1 Osoba koja prijavljuje smetnje kod koje nije postavljena nijedna

dijagnoza.

0525 REHABILITACIJA I DETOKSIKACIJA OD SUPSTANCI

Koristite kodove nabrojane u bloku [1872] Rehabilitacija i detoksikacija od alkohola i droga za odgovarajuće

tretmane i sa dijagnozama koje se odnose na ova stanja. Kodovi Z50.2 Rehabilitacija alkoholizma i Z50.3

Rehabilitacija bolesti ovisnosti ne trebaju biti pripisani za epizode hospitalne njege.

0526 MÜNCHHAUSENOV SINDROM OD SRODNIKA

Definicija

Münchhausenov sindrom odnosi se na opetovano stvaranje simptoma bolesti, obično akutne dramatične i

uvjerljive. Münchhausenov sindrom od srodnika predstavlja bizarnu varijantu sindroma u kojoj se dijete moţe

koristiti kao surogat pacijenta. Roditelj falsificira povijest bolesti i moţe ozlijediti dijete lijekovima ili

kontaminacijom uzoraka krvi ili urina itd (Berkow, R (Ed.) (1999), Merckov priručnik za dijegnozu i terapiju

(sedamnaesto izdanje), Merck Research Laboratories, West Point.)

Klasifikacija

Pripisivanje koda za Münchhausenov sindrom (F68.1 Namjerno produciranje ili simuliranje simptoma i

invalidnosti, fizičkih ili psiholoških [fakticijski poremećaj]) ne bi bilo odgovarajuće za slučajeve

Münchhausenovog sindroma kod srodnika budući da je pacijent zapravo roditelj, a ne pacijent. Korektno

kodiranje je slijedeće:

T74.1 Sindrom zlostavljanja, fizičko zlostavljanje

Y07.01 Drugi sindromi zlostavljanja od strane roditelja

Odgovarajući kod mjesta dogaĎanja (Y92.-) i kod aktivnosti (U73.-).

0528 ALZHEIMEROVA BOLEST

Kada je dokumentirana samo Alzheimerova bolest, a ne 'Alzheimerova demencija', komponenta demencije se

moţe pretpostaviti i zato uvijek treba pripisati dva koda, G30.- Alzheimerova bolest i F00.-* Demencija u

Alzheimerovoj bolesti.

0530 PREDOZIRANJE

Kada je uzrok prijema predoziranje, a bolesnik naknadno bude tretiran i zbog pridruţenih psihijatrijskih stanja u

toku iste epizode njege 1, predoziranje treba sekvencirati kao vodeću dijagnozu.

1. Primijetite da bi u većini drţava ova epizoda njege i dalje bila smatrana 'akutnim' tipom njege (vidjeti Health Data Standards Committee

(2004), National Health Data Dictionary, Version 12 Supplement, AIHW) pa bi stoga bila kodirana kao jedna epizoda njege.

0531 INTELEKTUALNI POREMEĆAJ/INTELEKTUALNA ZAOSTALOST

Intelektualna zaostalost

Kliničari savjetuju da se termin intelektualna zaostalost koristi u alternaciji sa mentalnom retardacijom pa

zato, kada je dokumentiran ovaj termin treba pripisati odgovarajući kod iz kategorija F70–F79 Mentalna

retardacija. Imajte na umu da F79.9 Nespecificirana mentalna retardacija bez spominjanja poremećaja

ponašanja treba pripisati samoa kao zadnje utočište. Treba traţiti dodatne informacije od ordinirajućeg kliničara

da se odredi opseg poremećaja.

Intelektualni poremećaj

Po pitanju termina intelektualni poremećaj:

• Ako se radi o stanju koje je kongenitalno, treba pripisati kod iz kategorije F70–F79 Mentalna retardacija

(trudite se da od ordinirajućeg kliničara dobijete podatak o opsegu poremećaja).

• Ako se radi o stanju koje je steĉeno, traţite podrobniju dijagnozu (npr demencija) od kliničara.

0532 KOGNITIVNO OŠTEĆENJE CMC

Ako je zabiljeţen kognitivni poremećaj, potrebna je daljnja klarifikacija o opsegu oštećenja (npr blagi poremećaj

ili gubitak nakon organskog oštećenja mozga). Ova pojašnjenja valja traţiti od ordinirajućeg kliničara. Ako to nije

moguće onda treba pripisati kod R41.8 Drugi i nespecificirani simptomi i znakovi koji uključuju kognitivne

funkcije i svijest.

F06.7 Blagi kognitivni poremećaj moţe se šifrirati samo kada su dokumentirani termini koji podrţavaju ovu

dijagnozu. Indeks putova za F06.7:

• Promjena, kognitivna (blaga) (organska) kao posljedica ili uzrokovana općim medicinskim stanjem

• Poremećaj, kognitivni, blagi

• Poremećaj, blagi, kognitivni

• Oštećenje, pamćenja, blago, nakon organskog oštećenja mozga

• Nedostatak, pamćenja, blagi, nakon organskog oštećenja mozga

• Gubitak, pamćenja, blagi, nakon organskog oštećenja mozga

• Poremećaj, nedostatak ili gubitak pamćenja, blagi, nakon organskog oštećenja mozga

Molimo, notirajte da je ovaj savjet superponiran savjetima i odrednicama sadrţanim u Casemix, DRGs i knjizi

kodiranja po specijalnostima: Mentalno zdravlje, droge i alkohol, (1999), strana 19.6

6 Extracted from NCCH eBook, July 2006, Mental and Behavioural Disorders.

6- ŢIVĈANI SISTEM

0604 MOŢDANI UDAR

1. Aktualni

Cerebrovaskularni incident je nespecifičan termin. Prije pripisivanja koda pokušajte dobiti specifičniju dijagnozu

(npr subarahnoidalna hemoragija (I60), intracerebralna hemoragija(I61), cerebralni infarkt (I63)).

Sekvele (kasne posljedice)

Izraz sekvele se obično koristi tamo gdje kao posljedica stanja dolazi do stvaranja deficit, a ovaj nastaje kasnije od

originalnog stanja koje je do njega dovelo (npr skolioza nakon rahitisa). Cerebrovaskularni incident se razlikuje

po tome što su njegove sekvele neposredna posljedica incidenta. Zbog ovog razloga bi trebalo primjenjivati

slijedeći standard.

PRIMJER 1:

Bolesnik je doţivio infarkt mozga 1/1/00, a 7/1/00 je premješten u rehabilitacioni centar zbog nastavka

rehabilitacije.

Prva epizoda njege (1/1–7/1) dobiva kod I63.- (cerebralni infarkt), plus kodovi za bilo koji deficit.

Bolesnik je premješten na rehabilitaciju nakon prijema zbog cerebralnog infarkta. Bolesnik ima hemiparezu i

afaziju.

Druga epizoda:

Kodovi: Z50.- (rehabilitacija)

I63.- (cerebralna infarkcija)

G81.- (hemipareza) i

R47.0 (afazija)

Sve dok je bolesnik u kontinuiranom tretmanu, neovisno o tome koliko je vremena proteklo od

cerebrovaskularnog incidenta, pripišite kod iz kategorija I60–I64 (cerebrovaskularne bolesti) sa bilo kojim

primjenjivim kodom za deficit (npr hemiplegija).

I69.- Sekvele cerebrovaskularne bolesti, ovi kodovi se koriste kada je period liječenja završen, ali su rezidualni

deficit još uvijek manifestni i zadovoljavaju kriterije za dodatnu dijagnozu.

PRIMJER 2:

Bolesnik je primljen zbog hemikolektomije. Njegova je pokretljivost kompromitirana zbog rezidualne

hemipareze od prethodnog CVI. Tokom ove epizode liječenja bolesnik ne prima nikakav tretman za rezidualnu

hemiparezu.

Pripišite dodatni kod dijagnoze za hemiparezu i I69.- Sekvele cerebrovaskularne bolesti, označavajući da niti

CVI ni hemipareza nisu tretirani u toku ove epizode njege.

2. Jaĉina

Neurosciences CCCG je proizveo listu kodova za dodatne dijagnoze koji u nekoj mjeri indiciraju jačinu

moţdanog udara. Zanimljivo je uočiti da deficiti koje moţdani udar proizvodi kao što je na primjer hemiplegija,

nisu nuţno indikatori jačine moţdanog udara. Tabela u nastavku teksta prije svega je uključena zbog interesa,

budući da bi stanja navedena u njoj rutinski bila kodirana u toku procesa apstrakcije. Unatoč tome, zapamtite da

se u sluĉaju moţdanog udara disfagija, urinarna inkontinencija i fekalna inkontinencija mogu kodirati

samo kada su zadovoljeni odreĊeni kriteriji.

MOŢDANI UDAR-DODATNE DIJAGNOZE

DODATNA DIJAGNOZA MKB-10-AM KOD(OVI)

Infekcija urinarnog trakta, mjesto nije

specificirano

N39.0

Aspiracijski pneumonitis J69.0

Pneumonija J12.0, J12.1, J12.2, J12.8, J12.9, J13, J14, J15.0, J15.1,

J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0,

J16.8, J17.0, J17.1, J17.2, J17.3, J17.8, J18.0, J18.1, J18.2,

J18.8, J18.9

Dekubitus i ulkus donjeg ekstremiteta L89.-, L97

Plućna embolija i venska tromboza I26.0, I26.9, I80.2

Disfagija –pripisuje se samo onda kada zahtijeva

nazogastričnu sondu/enteralno hranjenje, ili još

uvijek zahtijeva liječenje 7 dana nakon što se

dogodio CVI

R13

Urinarna inkontinencija – pripisuje se samo onda

kada je inkontinencija prisutna kod otpusta ili

traje više od 7 dana

R32, N39.3, N39.4

Fekalna inkontinencija–pripisuje se samo onda

kada je inkontinencija prisutna kod otpusta ili

traje više od 7 dana

R15

Urinarna retencija R33

Afazija R47.0

Sepsa A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.0, A41.1,

A41.2, A41.3, A41.4, A41.50, A41.51, A41.52, A41.58,

A41.8, A41.9

Druge bakterijske bolesti (npr gangrena)

A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9,

A31.0, A31.1, A31.8, A31.9, A32.0, A32.1, A32.7, A32.8,

A32.9, A33, A34, A35, A36.0, A36.1, A36.2, A36.3,

A36.8, A36.9, A37.0, A37.1, A37.8, A37.9, A38, A39.0,

A39.1, A39.2, A39.3, A39.4, A39.5, A39.8,

A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, A40.9, A41.1, A41.2,

A41.3, A41.4, A41.50, A41.51, A41.52, A41.58, A41.8,

A41.9, A42.0, A42.1, A42.2, A42.7, A42.8, A42.9, A43.0,

A43.1, A43.8, A43.9, A44.0, A44.1, A44.8, A44.9, A46,

A48.0, A48.1, A48.2, A48.3, A48.4, A48.8, A49.0, A49.1,

A49.2, A49.3, A49.8, A49.9, B96.88, R02

3. Stari CVI

Stari CVI – treba paziti kada se kodira ova neodgovarajuća i zavaravajuća dijagnostička izjava koja moţe

podrazumijevati nešto od navedenog:

1. Bolesnik ima moţdani udar u anamnezi bez prisutnih neuroloških deficita, ili

2. Moţdani udar u anamnezi sa još uvijek prisutnim neurološkim deficitima.

Kod(2), kodira se i neurološki deficit sa I69.- Sekvele cerebrovaskularne bolesti tamo gdje deficiti

zadovoljavaju kriterije za dodatne dijagnoze (vidjeti ACS 0002 Dodatne dijagnoze).

Ne pripisujte kod I69.- sam, naime njemu uvijek mora prethoditi kod koji ukazuje na manifestaciju

kasnog efekta (npr hemipareza, afazija).

0605 EKSTENZIJA MOŢDANOG UDARA

Kodirajte ekstenziju moţdanog udara kao drugi cerebralni infarkt ili moţdani udar (I60–I64 Cerebrovaskularne

bolesti) ako nisu dokumentirani specifičniji podaci.

0606 AFAZIJA/DISFAZIJA

Afazija ne treba biti pripisana kao vodeća dijagnoza u epizodi akutne njege. 'Disfaziju' treba prodiskutirati sa

kliničarom budući da je ovaj termin neprihvatljiv.

0612 KIRURGIJA BAZE LUBANJE

Kirurški tretman lezija (kao što su glomus jugulare, meningiom, fibrosarkom, fibrozna displazija) koje uključuju

bazu lubanje (bazu prednje, srednje i straţnje lubanjske jame) često zahtijeva vještine više neurokirurga ili većeg

broja kirurga iz različitih specijalnosti koji rade zajedno ili u tandemu tokom operativne sesije.

Ove procedure uključuju kraniotomiju, retrakciju mozga, izolaciju i resekciju tumora i često rekonstrukciju kosti.

U cilju izbjegavanja ozbiljnih infekcija kao što su osteomijelitis i/ili meningitis, ove procedure se obično ne

izvode u stupnjevima zbog potrebe za definitivnim zatvaranjem dure, potkoţnog tkiva i koţe.

0625 KVADRIPLEGIJA I PARAPLEGIJA, NETRAUMATSKA CMC

Za kodiranje traumatske kvadriplegije/paraplegije, vidjeti ACS 1915 Ozljeda leđne moţdine.

Definicija

Paraplegija

―Paraplegija je poremećaj ili gubitak motorne i/ili senzorne funkcije u torakalnim, lumbalnim ili sakralnim

neurološkim segmentima koji nastaje nakon oštećenja neuralnih elemenata unutar leĎne moţdine. Paraplegija

pošteĎuje ruke, ali, ovisno o nivou oštećenja, moţe uključivati trup, noge i zdjelične organe. Ovaj se termin

korektno koristi za opisivanje ozljede kaude ekvine i konus medularisa, ali se ne bi trebao koristiti za opisivanje

lezija lumbosakralnog pleksusa ili lezija perifernih ţivaca izvan neuralnog kanala.

(Miller-Keane (1997), Encyclopedia & Dictionary of Medicine Nursing and Allied Health (sixth ed.), W. B.

Saunders, Philadelphia.)

Kvadriplegija

―Kvadriplegija je paraliza sva četiri ekstremiteta. Motorna i/ili senzorna funkcija u cervikalnim spinalnim

segmentima poremećena ili izgubljena zbog oštećenja tog dijela leĎne moţdine, što rezultira u poremećenoj

funkciji ruku i nogu, trupa i zdjeličnih organa. Ovaj termin ne uključuje stanja koja su posljedica oštećenja

brahijalnog pleksusa ili oštećenja perifernih ţivaca izvan spinalnog kanala.

(Miller-Keane (1997), Encyclopedia & Dictionary of Medicine Nursing and Allied Health (sixth ed.), W. B.


Klasifikacija

Inicijalna [akutna] faza paraplegije/kvadriplegije

'Akutna faza netraumatske paraplegije/kvadriplegije uključuje:

Prvi prijemi kao rezultat netraumatskog medicinskog stanja kao što je tranzverzni mijelitis ili infarkt leĎne

moţdine. Ovo moţe uključivati neka medicinska ili kirurška stanja koja su bila u remisiji, ali je došlo do

pogoršanja i oni zahtijevaju odreĎeni stupanj liječenja kod prvog prijema u epizodi bolesti kao i bolesnici koji su

pri puta primljeni zbog traume.

Ako bolesnik manifestira stanje koje uzrokuje leziju leĎne moţdine (npr mijelitis), pripišite slijedeće kodove:

1. Stanje (mijelitis) kao vodeća dijagnoza.

2. Kod iz G82.- Paraplegija i tetraplegija sa petom znamenkom 1 (nespecificirana, akutna), 3 (kompletna,

akutna) ili 5 (inkompletna, akutna).

Subsekventna [kroniĉna] faza paraplegije/kvadriplegije

Subsekventna faza paraplegije/tetraplegije uključuje:

Bolesnik sa paraplegijom/tetraplegijom primljen je u bolnicu / zdravstvenu ustanovu (uključujući rehabilitacijsku

ustanovu) nakon perioda akutne hospitalizacije za inicijalnu fazu liječenja.

Bolesnik sa paraplegijom/tetraplegijom primljen je sa vodećom dijagnozom stanja kao što su infekcija urinarnog

trakta, fraktura femura, itd, tamo gdje paraplegija/kvadriplegija zadovoljava uvjete za dodatnu dijagnozu.

U gore opisanim slučajevima pripišite kod G82.- Paraplegija i tetraplegija i druga stanja kako je prikladno.

Sekvenciranje ovih dijagnoza treba biti voĎeno definicijom vodeće dijagnoze. Neposredno nakon koda iz G82

Paraplegija i tetraplegija, pripišite dodatni kod/kodove za označavanje uzročnog stanja kvadriplegije/paraplegije

(netraumatske). Ovi mogu biti:

1. Prethodno stanje koje više nije prisutno (npr virusna infekcija, komplikacija medicinske/kirurške njege,

benigna spinalna neoplazma).

2. Kronično stanje (npr. multipla skleroza, degenerativna spinalna bolest).

Kod (1) pripišite kod sekvele(posljedice), gdje je to moguće (vidjeti takoĎer ACS 0008 Sekvele). Tamo gdje u

ICD-10_AM ne postoji kod za sekvele, pripišite odgovarajući kod iz kategorija Z85–Z87 za ličnu historiju

malignih bolesti ili drugih stanja.

Kod (2) pripišite kod za kronično stanje.

Ako etiologija ozljede leĎne moţdine nije identificirana u dokumentaciji, treba potraţiti pojašnjenje od kliničara.

0627 MITOHONDRIJALNI POREMEĆAJI

Mitohondrijalni poremećaji se razlikuju po svojim karakteristikama (heterogenosti). Varijabilnost je posljedica

činjenice da različiti organski sistemi mogu sadrţavati različite količine poremećenih mitohondrija, a samo ona

tkiva u kojima je postotak ovakvih mitohondrija visok će biti funkcionalno poremećena. Mitohondrijalni

poremećaji se mogu manifestirati na različite načine kod različitih ljudi, npr moţdane bolesti (encefalopatije),

mišićne bolesti (mitohondrijalne miopatije), bolesti ţivaca (neuropatije), srčane bolesti (kardiomiopatije),

endokrine, bubreţne ili bolesti koštane srţi kao i mješavine ovih i drugih karakteristika. Nedavno je otkriveno da

i vrlo česte bolesti kao što je dijabetes ili ishemična bolest srca mogu u nekim slučajevima imati mitohondrijalnu

osnovu. TakoĎer i bolesti starenja kao što je Parkinsonova ili Alzheimerova bolest mogu dijelom rezultirati od

zakazivanja mitohondrija.

Neki mitohondrijalni poremećaji za koji postoje specifični kodovi u ICD-10-AM su:

Mitohondrijalna encefalopatija, epizodni sindrom laktatne acidoze nalik moţdanom udaru (MELAS)

Mitohondrijalna encefalopatija, epizodni sindrom laktatne acidoze nalik moţdanom udaru (MELAS) je sindrom

koji obično pogaĎa mlaĎe ljude premda je doba početka poremećaja varijabilno. Prethodeći simptomi mogu

uključivati dugoročnu nervnu gluhoću ili teške migrene. Prezentacija je tipično sa epizodama nalik moţdanom

udaru, često sa naglaskom na straţnjem mozgu. Dijagnozu treba potvrditi ili sa nalazom tipičnih morfoloških

abnormalnosti u mišićnoj biopsiji ili demonstracijom karakterističnih mutacija mitohondrijske DNK. Pripišite kod

G71.3 Mitohondrijalna miopatija koja nije klasificirana na drugom mjestu.

Mioklona epilepsija ĉupavog crvenog vlakna (MERRF)

Mioklona epilepsija čupavog crvenog vlakna (MERRF) je stanje karakterizirano mioklonom epilepsijom, često

povezane i sa drugim karakteristikama uključujući nervnu gluhoću, cerebelarnu ataksiju i generalizirane

epileptičke dogaĎaje. Dijagnozu treba potvrditi ili sa nalazom tipičnih morfoloških abnormalnosti u mišićnoj

biopsiji (čupava crvena vlakna) ili identifikacijom patognomonične mutacije mitohondrijalne DNK. Pripišite kod

G40.4- Drugo, generalizirana epilepsija i epileptički sindromi.

Kroniĉna progresivna vanjska oftalmoplegija

Kronična progresivna vanjska oftalmoplegija je stanje karakterizirano progresivnom slabošću ekstraokularnih

mišića. Ovo moţe biti povezano sa slabosti udova, a u nekim slučajevima i pridruţenim retinalnim, kardijalnim ili

CNS stanjima. Dijagnoza se potvrĎuje karakterističnim abnormalnostima biopsije mišića ili nalazom dijagnostičke

mutacije mitohodnrijske DNK. Pripišite kod G31.8 Druge specificirane degenerativne bolesti nervnog sistema.

Kearns-Sayre sindrom ili Okulokraniosomatski sindrom

Kearns-Sayreov sindrom ili Okulokraniosomatički sindrom je mitohondrijalna bolest koju karakterizira početak u

djetinjstvu, kronična progresivna vanjska oftalmoplegija, srčani blok, pigmenotzni retinitis i degeneracija CNS-a.

Pripišite kod H49.8 Drugo, paralitički strabizam.

Mitohondrijalna miopatija

Neki bolesnici sa progresivnom slabošću ekstremiteta ili sa zamorljivosti koja je povezana sa mitohondrijalnom

insuficijencijom nemaju uključene ekstraokularne simptome. Ove slučajeve treba klasificirati kao mitohondrijalne

miopatije, a dijagnoza ovisi o karakterističnim histološkim anomalijama u biopsiji mišića i identifikaciji

dijagnostičkih mutacija mitohondrijalne DNK. Pripišite kod G71.3 Mitohondrijalna miopatija koja nije

klaificirana na drugom mjestu.

Dijagnozi 'mitohondrijalni poremećaj', 'mitohondrijalna bolest' ili 'mitohondrijalna citopatija' treba pripisati kod

E88.8 Drugi specificirani metabolički poremećaji kada nema dodatnih informacija o točnoj prirodi stanja.

0629 STEREOTAKTIĈKA RADIOKIRURGIJA, RADIOTERAPIJA I LOKALIZACIJA

Stereotaktička radiokirurgija (SRS) i stereotaktička radioterapija (SRT) su procedure koje se izvode u tretmanu

lezija mozga (općenito tumora), a koje zahtijevaju vještine i neurokirurga i radioterapeuta.

Vrste moţdanih tumora ili lezije koje se tretiraju sa SRS i SRT:

Benigni Maligni

Arteriovenske malformacije Gliomi

Meningeomi Metastaze (u rijetkim slučajevima)

Akustički neurinomi

Pituitarni tumori

Intrakranijalna stereotaktiĉka lokalizacija (40803-00 [1] Intrakranijalna stereotaktička lokalizacija)

omogućuje odreĎivanje precizne pozicije za brahiterapiju, radioterapiju ili intrakranijalne kirurške zahvate i uvijek

se izvodi prije stereotaktičke radioterapije ili stereotaktičke radiokirurgije. Intrakranijalna stereotaktička

lokalizacija uključuje nekoliko proceduralnih komponenti od kojih je ključna aplikacija okvira za glavu. Izvode

se i dijagnostičke imaging tehnike (CT, MRI, angiografija, mijelografija, ventrikulografija) zajedno sa

kompjuterski asistiranim odreĎivanjem koordinata, lokalizacijom i odreĎivanjem ciljeva.

Primijetite da su proceduralne komponente intrakranijalna stereotaktiĉke lokalizacije ukljuĉene u kod za

intrakranijalnu stereotaktiĉku lokalizaciju i da se ne kodiraju odvojeno.

Razlikovanje dva termina, stereotaktička radioterapija i stereotaktička radiokirurgija se općenito bazira na vrsti

okvira za glavu koji se koristi i veličini lezije koja se tretira.

Stereotaktička radiokirurgija:

• velike pojedinačne doze rendgenskog zračenja

• koriste se za manje tumore, općenito dijametra manjeg od 3 cm

• intrakranijalna stereotaktička lokalizacija uključuje okvir za glavu koji je vijcima pričvršćen za lubanju

Pripišite kodove: 15600-00 [1789] Stereotaktički radijacijski tretman, pojedinačna doza

40803-00 [1] Intrakranijalna stereotaktička lokalizacija

Stereotaktička radioterapija:

• frakcionirani tretman (sa korištenjem Gamma knife ili LINAC)

• koriste se za veće tumore ili tumore u neposrednoj blizini kritičnih struktura kao što je moţdano stablo,

optička hijazma ili optički ţivci

• intrakranijalna stereotaktička lokalizacija uključuje okvir za glavu koji je pričvršćen na zagrizni blok

Pripišite kodove: 15600-01 [1789] Stereotaktički radijacijski tretman, frakcionirani


Intrakranijalna stereotaktička lokalizacija se takoĎer moţe izvoditi prije neurokirurškog zahvata u cilju

odstranjivanja, aspiracije ili biopsije tumora ili lezije mozga. Drugi primjeri intrakranijalnih stereotaktičkih

kirurških procedura su implantacije elektroda kod epilepsije, insercija Rickhamovog rezervoara i klipovanje

aneurizmi. U ovim slučajevima će intrakranijalna stereotaktička lokalizacija biti pripisana kao dodatni kod

odreĎenom kodu procedure intrakranijalnog kirurškog zahvata.

PRIMJER 1:

Stereotaktička voĎena biopsija mozga.

39703-00 [12] Biopsija mozga putem borerskih rupa


Spinalna stereotaktiĉka lokalizacija (90011-05 [29] Spinalna stereotaktička lokalizacija ) se izvodi sa

spinalnim kirurškim zahvatima kao što je stereotaktička voĎena biopsija, aspiracija ili odstranjenje spinalne lezije

i spinalna fuzija. Kao i sa intrakranijalnim procedurama, spinalna stereotaktička lokalizacija prethodi spinalnom

kirurškom zahvatu i uključuje i dijagnostičke imaging procedure (CT, MRI, mijelografiju) zajedno sa

kompjuterski asistiranim odreĎivanjem koordinata, lokalizacijom i odreĎivanjem ciljeva. Iako su konstruirani

stereotaktički okviri za kraljeţnicu, oni se rijetko koriste.

90011-05 [29] Spinalna stereotaktička lokalizacija treba se pripisati nakon koda za spinalnu proceduru na koju se

odnosi.

PRIMJER 2:

Stereotaktičko voĎeno odstranjivanje spinalnog meningeoma.

40312-00 [53] Odstranjivanje spinalne intraduralne lezije

90011-05 [29] Spinalna stereotaktička lokalizacija

0630 KIRURGIJA KVADRIPLEGIĈNE ŠAKE

Ove se procedure izvode u specijalnim odjelima na eksperimentalnoj bazi. One uključuju korištenje aktivnih

miotoma za rekonstrukciju nadlaktice Najčešća rekonstrukcija je transfer deltoideusa i tricepsa, koji uključuje i

korištenje dakronskog grafta. Implantacija motoriziranih stimulatora ţivaca se takoĎer moţe izvoditi. Pripišite

kodove za svaku pojedinačnu proceduru koja se izvodi, a slijedeći kodovi često mogu biti općeniti vodič:

47966-01 [1573] Transfer mišića koji nije klasificiran na drugom mjestu

90012-00 [67] Implantacija perifernog neurostimulatora

0631 BENIGNI NAPADI DRHTAVICE

Benigni napadi drhtavice predstavljaju dobro poznato neurološko stanje koje se najčešće susreće kod male djece i

najbolje se opisuje kao poremećaj pokreta. Napadi predstavljaju non-epileptički poremećaj koji ne uključuje

konvulzije i krize svijesti i moţe se dogoditi nekoliko puta dnevno, ali se frekvencija napada obično smanjuje sa

starenjem djeteta. Etiologija ovog poremećaja je nepoznata, a poremećaj ima tendenciju spontanog nestajanja bez

ikakvih rezidualnih efekata. Za vrijeme napada ne registriraju se nikakve EEG promjene, a za liječenjem najčešće

nema potrebe. Benignim napadima drhtavice pripisuje se kod G25.8 Drugi specificirani ekstrapiramidni i

poremećaji pokreta.

0632 STEREOTAKTIĈKA BRAHITERAPIJA

Intrakranijalne lezije ili tumori mogu se uništavati stereotaktičkom brahiterapijom. Kao i u slučaju stereotaktičke

radiokirurgije i radioterapije. Stereotaktička lokalizacija (vidjeti ACS 0629 Stereotaktička radiokirurgija,

radioterapija i lokalizacija) prethodi kod procedure brahiterapije.

Pripišite odgovarajući kod za stereotaktičku brahiterapiju zajedno sa kodom za stereotaktičku lokalizaciju,

diferencija ovisi dozi.

90764-00 [1791] Brahiterapija, intrakavitarna, niska doza ili

90764-01 [1791] Brahiterapija, intrakavitarna, visoka doza sa

40803-00 [1] Intrakranijalnom stereotaktičkom lokalizacijom

Za stereotaktičku brahiterapiju potreban je pristup mozgu. ovo se koţe izvesti kroz borerske rupe ili kroz postojeći

reţanj kraniotomije koji je ostao nakon prethodnog kirurškog zahvata parcijalne resekcije ili biopsije tumora. Ako

su za stereotaktički zahvat potrebne borerske rupe pripišite 39012-00 [7] Borerske rupe kao dodati kod.

0633 STEREOTAKTIĈKA NEUROKIRURGIJA

Intrakranijalna stereotaktiĉka neurokirurgija

Intrakranijalna stereotaktička kirurgija je termin koji se koristi za procedure kao što s primjerice stereotaktička

palidotomija (aktualno, preferirani tretman), stereotaktička talamotomija i stereotaktička cingulotomija. Ove se

procedure koriste u liječenju simptoma Parkinsonove bolesti (vidjeti primjer ispod).

Simptomi Parkinsonove bolesti:

Hiperkinetski Hipokinetski

tremor bradikinezija

rigiditet usporen hod

lijekovima izazvana diskinezija posturalna nestabilnost

L-dopa (levodopa) je dugo bili propisivana za liječenje Parkinsonove bolesti. Kod nekih pacijenata unatoč

inicijalnom terapijskom odgovoru, efekti ovog liječenja postupno nestaju i ponovo se javljaju simptomi kao što je

hiperkinezija. Stereotaktička neurokirurgija stvara ili stimulira leziju u mozgu (obično 4-5 mm dugačku i 3-4 mm

široku) koriste i stimulirajuće elektrode, elektrokauter, readiofrekvenciju ili kriokirurgiju. Kada je kirurški zahvat

uspješan, stereotaktička kirurgija omogućuje bolesniku da opet tolerira medikamentozni tretman i poboljšava

kvalitetu ţivota sa njihovom Parkinsonovom bolesti.

Stereotaktička neurokirurgija uključuje intrakranijalnu stereotaktičku lokalizaciju koje prethodi stereotaktičkoj

kirurškoj proceduri i uključuje postavljanje stereotaktičkog okvira za glavu, dijagnostičke procedure kao što je

MRI, CT, angiografija ili ventrikulografija, kompjuterski asistirano odreĎivanje koordinata, lokalizaciju i

postavljanje ciljeva. Nakon toga se izvodi stereotaktička kirurška procedura (palidotomija, talamotomija,

cingultotomija), obično pod lokalnom anestezijom koja omogućuje bolesniku da odgovara na zahtjeve za

kretanjem što dodatno pomaţe kirurgu da lokalizira cilj.

Primijetite da su proceduralne komponente intrakranijalne stereotaktiĉke lokalizacije i sterotaktiĉke

neurokirurgije (palidotomije, talamotomije ili cingulotomije) ukljuĉene u kod stereotaktiĉke procedure.

PRIMJER 1:

Stereotaktička palidotomija za liječenje Parkinsonove bolesti

40801-00 [27] Funkcionalna intrakranijalna stereotaktička procedura

Stereotaktiĉka spinalna kirurgija

Stereotaktička spinalna kirurgija, kao što je na primjer stereotaktička perkutana kordotomija, koristi se u liječenju

neizdrţive kronične boli. Kao i kod sterotaktičke neurokirurgije, stereotaktička spinalna kirurgija uključuje

spinalnu stereotaktičku lokalizaciju nakon koje slijedi stereotaktička spinalna (stvaranje ili stimulacija lezije leĎne

moţdine.

Primijetite da se spinalna stereotaktiĉka lokalizacija ne kodira odvojeno – ona je ukljuĉena u kod

stereotaktiĉke procedure.

PRIMJER 2:

Stereotaktička perkutana kordotomija zbog kronične boli

39121-00 [58] Funkcionalna spinalna stereotaktička procedura

0634 DRENAŢA I ŠANT CEREBROSPINALNOG LIKVORA I VENTRIKULOSTOMIJA

Vanjska ventrikularna drenaţa

Vanjski ventrikularni dren se uvodi u komoru mozga za drenaţu privremenog viška cerebrospinalnog likvora i

redukciju intrakranijalnog tlaka. Cjevčica drena povezana je sa vanjskom vrećicom. Ova se procedura moţe

izvesti i u bolničkom odjelu. Pripišite kod 39015-00 [3] Insercija vanjskog ventrikularnog drena. Kod za

odstranjivanje je 90001-00 [4] Odstranjivanje vanjskog ventrikularnog drena.

Vanjski ventrikularni dren se često koristi u toku intrakranijalnog kirurškog zahvata, a moţe se i ostaviti nakon

zahvata u cilju smanjenja cerebralnog edema. U ovim slučajevima nije potrebno kodirati inserciju drena.

Cjevčica drena se takoĎer moţe ubaciti u lumbalni spinalni kanal u cilju drenaţe suvišnog cerebrospinalnog

likvora u vanjsku vrećicu- Pristup je putem lumbalne punkcije; ovaj pristup nije potrebno kodirati. Pripišite

40018-00 [41] Insercija lumbalnog drena cerebrospinalnog likvora. Kod za odstranjivanje je 90008-00 [41]

Odstranjivanje lumbalnog drena cerebrospinalnog likvora

Šantovi cerebrospinalnog likvora

Insercija šanta cerebrospinalnog likvora izvodi sa ciljem odvoĎenja viška likvora, kao što je to na primjer kod

hidrocefalusa, iz moţdanih komora u ekstrakranijalnu šupljinu, kao što je na primjer peritonealna šupljina, gdje

ovaj višak likvora moţe biti resorbiran.

Šant se sastoji od katetera, proksimalnog kraja koji se smješta u dilatiranu moţdanu komoru kroz borersku rupu.

Borerska rupa je pristup i nije je potrebno kodirati. Cjevčica katetera se onda tunelira supkutano do distalnog

mjesta gdje se pričvrsti. U šant je ugraĎena i valvula koja regulira tlak i osigurava protok u jednom smjeru.

Pripišite kodove: 40003-00 [5] Insercija ventrikulo-atrijalnog šanta ili

40003-01 [5] Insercija ventrikulo-pleuralnog šanta ili

40003-02 [5] Insercija ventrikulo-peritonealnog šanta ili

40003-03 [5] Insercija ventrikularnog šanta na drugu ekstrakranijalnu

lokalizaciju

u ovisnosti od destinacije šanta.

Moţe se takoĎer izvesti i insercija šanta u cisternu magnu koja takoĎer drenira likvor u ekstrakranijalnu šupljinu.

Pripišite kod 40003-04 [5] Insercija cisternalnog šanta za inserciju cisternalnog šanta koja odvodi likvor na

ekstrakranijalnu lokalizaciju.

Insercija cerebrospinalnog šanta moţe se vršiti i endoskopski. U dodatku koda za inserciju šanta pripišite i 40903-

00 [1] Neuroendoskopija.

Šant za cerebrospinalni likvor moţe zahtijevati reviziju na proksimalnom ili na distalnom kraju zbog otklanjanja

opstrukcije ili korigiranja malfunkcije.

Za reviziju proksimalnog kraja:

Pripišite kodove: 40009-00 [24] Revizija ventrikularnog šanta ili

40009-01 [24] Revizija cisternalnog šanta

Za reviziju distalnog kraja:

Pripišite kodove: 90330-00 [1001] Revizija šanta cerebrospinalnog likvora [CSF] na

peritonealnom kraju

90174-00 [557] Revizija šanta cerebrospinalnog likvora [CSF] na

pleuralnom kraju

90200-00 [605] Revizija šanta cerebrospinalnog likvora [CSF] na atrijalnom

kraju

Odstranjivanje šanta za cerebrospinalni likvor bilo sa intrakranijalnog ili distalnog kraja kodira se jednom šifrom,

jednom od donjih ili obje:

40009-03 [5] Odstranjivanje ventrikularnog šanta ili

40009-04 [5] Odstranjivanje cisternalnog šanta

Ponekad se insercija šanta cerebrospinalnog likvora vrši u lumbalni subarahnoidalni prostor, gotovo uvijek odvodi

likvor u peritonealnu šupljinu. Pripišite kod 40006-00 [42] Insercija spinalnog šanta.

Za reviziju spinalnog šanta:

Pripišite kodove: 40009-02 [56] Revizija spinalnog šanta (za reviziju na proksimalnoj

lokalizaciji) ili

90330-00 [1001] Revizija spinalnog šanta na peritonealnoj lokalizaciji

(za reviziju na distalnoj ili peritonealnoj lokalizaciji)

Odstranjivanje šanta cerebrospinalnog likvora kodira se sa 40009-05 [42] Odstranjivanje spinalnog šanta.

Ventrikulostomija

Ventrikulocisternostomija i ventrikulostomija treće komore su procedure koje se izvode u liječenju hidrocefalusa.

Obje procedure omogućuju drenaţu cerebrospinalnog likvora iz komore u drugo intrakranijalno mjesto.

Ventrikulocisternostomija (Torkildsenova procedura) uključuje bilateralne okcipitalne borerske rupe kroz koje

seplasiraju kateteri koji spajaju svaku lateralnu komoru sa cisternom magnom koja se obično otvara straţnjim

pristupom. Pripišite kod 40000-00 [19] Ventrikulocisternostomija.

Treća ventrikulostomija podrazumijeva stvaranja otvora u prednjem zidu treće komore koji omogućuje prolaz

cerebrospinalnog likvora u leĎnu moţdinu gdje moţe biti apsorbiran. Pripišite kod 40012-00 [19] Endoskopska

treća ventrikulostomija ili 40012-01 [19] Treća ventrikulostomija.

0635 APNEA U SNU I POVEZANI POREMEĆAJI DISORDERS

Hrkanje

Definicija

Hrkanje je uzrokovano turbulentnim tokom zraka u strukturama gornjih dišnih putova prilikom kojeg strukture

kao što su uvula ili meko nepce vibriraju u turbulenciji protoka zraka. Hrkanje se moţe dešavati i bez prisutnosti

opstrukcije, ali je gotovo uvijek prisutno kod opstruktivnog sindroma apneje u snu (OSAS).

Zato se za hrkanje ne moţe pretpostaviti da je posljedica opstruktivnog sindroma apneje u snu osim kada je to

dokumentirano od strane ordinirajućeg kliničara.

Klasifikacija

Pripišite kod R06.5 Disanje na usta ako nema dokumentacije o OSAS. Ako je OSAS dokumentiran uz hrkanje,

pripišite samo G47.32 Opstruktivni sindrom apneje u snu.

Opstruktivni sindrom apnee u snu (G47.32)

Definicija

Opstruktivni sindrom apneje-hipopneje u snu (OSAHS) karakteriziraju opetovane epizode parcijalne ili potpune

opstrukcije gornjih dišnih putova za vrijeme spavanja. Ovo se manifestira redukcijom protoka zraka (hipopnejom)

ili potpunim prekidom toka zraka (apnejom) unatoč inspiratornom naporu. Ove dogaĎaje često prekidaju buĎenja.

Dnevni simptomi od kojih je dominantna izraţena pospanost su najvjerojatnije povezani sa prekidima sna

(opetovanim buĎenjima), a moguće je da na njih utječe i rekurentna hipoksija. Primijetite da svi bolesnici sa

OSAS pate od dnevne pospanosti.

Najčešći uzrok OSAS je u tome da je bolesnik roĎen sa uskim orofarinksom. Ovaj problem se često pogoršava sa

godinama starosti jer tkiva gube elastičnost, kao i kod porasta tjelesne teţine, kod ţena u menopauzi i kod

uzimanja alkohola i sedativnih lijekova koji dovode do opuštanja mišića gornjih dišnih putova.

Drugi predisponirajući faktori su:

• Debljina

• Kraniofacijalne anomalije – mandibularna deficijencija – kongenitalne bolesti kao što su Trisomija 21,

Sindrom fragilnog X kromosoma, Prader-Willi sindrom, Pierre-Robin sindrom

• Intrafaringealne anatomske anomalije – suţavanje lumena farinksa, na primjer, tonzilarna hipertrofija suvišna

faringealna mukoza, edem farinksa,

• Drugi poremećaji kao što su hipotireoidizam, Marfanov sindrom, akromegalija, neuromuskularna stanja (npr

bulbarna paraliza) koja utječu na dilatatore gornjih dišnih putova.

Primijetite da opstruktivni sindrom apneje u snu ukljuĉuje dokumentaciju kao što je opstruktivna apneja

u snu (OSA) i opstruktivni sindrom apneje-hipopneje u snu (OSAHS).

Sindrom centralne apneje u snu (G47.31)

Definicija

Sindrom centralne apneje (CSAS) karakteriziraju opetovane epizode apneje u snu u odsutnosti opstrukcije gornjih

dišnih putova, što obično dovodi do pada saturacije kisika, čestim buĎenjima kao i simptomima u toku dana.

Postoje tri tipa CSAS ovisno o etiologiji:

• CSAS koji je posljedica neurološkog poremećaja

• CSAS povezan sa dekompenzacijom srca

• Idiopatski

Primijetite da centralni sindrom apneje u snu ukljuĉuje dokumentaciju kao što je (CSA) i centralni

sindrom apneje-hipopneje u snu (CSAHS).

Klasifikacija

Pripišite odgovarajući kod OSAS/CSAS kao vodeću dijagnozu sa dodatnom dijagnozom za uzrok kada je on

specificiran.

Primijetite da dva ili više oblika poremećaja disanja u snu mogu biti istovremeno prisutna. Naprimjer

OSAS moţe biti udruţen sa sindromom hipoventilacije u snu. U ovakvim sluĉajevima pripišite

odgovarajući kod za razliĉita stanja koristeći ACS 0001 Vodeća dijagnoza za ispravno sekvenciranje ovih

stanja.

Sindrom hipoventilacije u snu (G47.33)

Centralna karakteristika sindroma hipoventilacije u snu (SHVS) je abnormalni porast arterijskog ugljičnog

dioksida (PaCO2) u toku spavanja što rezultira u ozbiljnoj hipoksiji. Hipoksija vodi do kliničkih posljedica kao što

su eritrocitoza, pulmonalna hipertenzija, cor pulmonale i respiratorna dekompenzacija.

Sindrom otpora u gornjim dišnim putovima

Ovaj sindrom je isključen iz MKB-10-AM zbog novijih savjeta iz izvještaja Američkog udruţenja za poremećaje

spavanja, Evropskog respiratornog udruţenja, Australazijskog udruţenja za poremećaje spavanja i Američkog

torakalnog udruţenja, koji su pronašli da postoji nedovoljno dokaza u dostupnoj literaturi koji bi podrţali 'sindrom

otpora u gornjim dišnim putovima' kao odvojen sindrom sa jedinstvenom patofiziologijom.

Pretrage

Uobičajena pretraga za apneju u snu je polisomnografija koja se uobičajeno izvodi tokom cjelonoćnog spavanja.

Polisomnografija uključuje elektroencefalografiju, elektro-okulografiju, elektromiografiju, elektrokardiografiju,

oksimetriju, snimanje protoka zraka kroz nos i usta i torakalnih i abdominalnih pokreta.7

7 Extracted from NCCH eBook, July 2006, Nervous System.

7. OKO I ADNEKSA OKA

0701 KATARAKTA

Definicija

Katarakte su opaciteti odnosno gubitak jasnoće kristalne leće. One su klasificirane po većem broju kriterija koji

uključuju etiologiju, morfologiju, dob u kojoj nastaju, zrelost itd.

Klasifikacija

Osim u slučajevima kada je katarakta specificirana kao senilna, traumatska, lijekovima uzrokovana itd pripišite

kod H26.9 Katarakta, nespecificirano. Pokušajte dobiti dodatne informacije za daljnju specifikaciju kada god je

to moguće.

Ispod se nalaze vodilje za klasifikaciju slijedećih specifičnih stanja katarakte:

Post-katarakta

'Post-katarakta' (H26.4) je stanje koje se razvija nakon ekstrakcije katarakte sa nepotpunim odstranjenjem

korteksa i insercije intraokularne leće. Meka tvar postaje upetljana u rezidualnu membranu i stvara 'pseudo-

kataraktu', ili fibroznu straţnju kapsulu koja se liječi sa YAG (Yttrium, Aluminium iGarnet) laser disekcijom.

Dijabetiĉka

Za katarakte kod bolesnika sa dijabetesom ne treba pretpostavljati da su dijabetičke osim ako je tako specificirano.

'Pravoj' dijabetičkoj katarakti se pripisuje kod E1-.36 *Dijabetes melitus sa dijabetičkom kataraktom dok se rani

početak katarakte povezane sa starosti kod dijabetesa kodiran sa E1-.39 *Dijabetes melitus sa drugim oftalmičkim

komplikacijama i to predstavlja odgovarajući kod za ovaj tip katarakte. (Vidjeti takoĎer ACS 0401 Dijabetes

melitus i poremećaj regulacije glukoze.)

Zrelost

• Nezrela katarakta je ona sa razbacanim opacitetima koji su odvojeni jasnim zonama

• Zrela katarakta je ona kod koje je korteks u cijelosti zamućen.

• Intumescentna katarakta je ona kod koje je leća postala natečena zbog imbibirane vode. Moţe biti zrela ili

nezrela.

• Prezrela katarakta je zrela katarakta koja se smanjila i ima naboranu kapsulu zbog curenja vode iz leće.

• Morgagnijeva katarakta je prezrela katarakta kod koje je potpuna likvefakcija korteksa dovela do tonjenja

nukleusa prema dolje.

Sa glaukomom

Ako se u toku iste operacije liječi i glaukom i katarakta sekvencirajte glaukom prije katarakte i u kodovima

dijagnoze i u kodovima procedure.

Sa sekundarnom insercijom leće

Insercija sekundarne leće treba imati dijagnozu H27.0 Afakija. U ovim slučajevima je leće ili bila odstranjena

tokom prethodnog kirurškog zahvata ili je leća dislocirana ili je subluksirana i nije ispravno pozicionirana.

0709 PTERIGIJUM

Beta iradijacija zbog pterigijuma ili nakon odstranjenja pterigijuma treba imati pripisan odgovarajući kod iz bloka

[1786] Površni radijacijski tretman.

0710 RAZROKOST

Reparacija razrokosti ne bi trebala biti kodirana bez dodatne specifikacije o broju mišića uključenih u operativni

zahvat što treba biti dokumentirano.

0719 NETOLERANCIJA KONTAKTNIH LEĆA

Netolerancija kontaktne leće treba biti kodirana sa H18.8 Drugi specifični poremećaji kornee osim ako je

specificirano jedno od slijedećeg:

H16.8 Drugo,keratitis

H10.4 Kronični konjunktivitis

H18.2 Drugo, kornealni edem

0723 KORNEALNI PRSTEN BOJE HRĐE

Kornealni prsten boje hrĎe treba kodirati sa H18.0 Kornealne pigmentacije i depoziti i T90.4 Posljedice ozljede

oka i orbite, zajedno sa odgovarajućim odom za vanjske uzroke.

0724 HELACIJA KORNEALNOG KALCIJA

Helacija kornealnog kalcija zbog trakaste keratopatije je kemijsko odstranjivanje kalcija iz kornee i treba biti

kodirano sa 42647-00 [170] Parcijalna keratektomija.

0731 ODBACIVANJE ILI NEUSPJEH KORNEALNOG GRAFTA

Kornealni graftovi su kirurške procedure kod kojih se oţiljena ili bolesna kornea zamjenjuje jasnim tkivom kornee

donora ili pacijenta. Alternativni termini su kornealni transplantat ili keratoplastika. Najčešće neuspjeh kornealnog

grafta uključuje kornealni edem (H18.2) a do ovoga moţe doći u oku koje je fakično (kristalna leća je još uvijek

prisutna), afakično ili pseudofakično. Do odbacivanja kornee moţe doći zbog upale, na primjer intraokularnog

uveitisa (H20.-), endoftalmitisa (H44.0, H44.1) ili upale površine oka ili kornealne inflamacije (keratitis) (H16.-).

Kornealni graftovi takoĎer mogu biti neuspješni zbog prisutnosti intraokularne leće (Z96.1).

Kornealni graftovi koji ne uspiju (stanice jednostavno ne funkcioniraju adekvatno) ili budu odbačenit (imunološki

posredovan gubitak stanica), iz bilo kojeg drugog razloga osim upale, trebaju biti kodirani sa T85.3 Mehaničke

komplikacije drugih okularnih protetičkih naprava, implantata i graftova. Neuspjeh kornealnog grafta koji je

posljedica upale ili infekcije treba biti kodiran sa T85.78 Infekcija i upalna reakcija drugih unutrašnjih protetičkih

naprava, implantata i graftova.

Dodatne dijagnoze povezane sa odbacivanjem ili neuspjehom kornealnog grafta trebaju biti kodirane kao dodatak

uz T85.3 i T85.78. Na primjer:

H44.(0,1) Endoftalmitis

H20.- Iridociklitis

H16.- Keratitis

H18.2 Drugo,kornealni edem

Z96.1 Prisutnost intraokularne leće

0732 POSTPROCEDURALNI HIFEM

Hifem uglavnom nastaje kao posljedica traume, ali do njega moţe doći i postoperativno. Pripišite kod H59.8

Drugi postproceduralni poremećaji oka i adneksa oka i H21.0 Hifema, za sve slučajeve postproceduralnog

hifema zajedno sa odgovarajućim kodom vanjskih uzroka.

0733 HEMODILUCIJA

Kod bolesnika sa okluzijom centralne retinalne vene (H34.8 Drugo, retinalne vaskularne okluzije ), okluzijom

grane retinalne vene H34.8) ili ishemičnom optičkom neuropatijom (H47.0 Poremećaji optičkog ţivca koji nisu

klasificirani na drugom mjestu ) moţe se izvesti procedura hemodilucije. Kada doĎe do bloka venskog sistema,

bolesnicima se izvodi venesekcija i infuzija ekspandera volumena (npr Rheomacrodex) što dovodi do poboljšanja

mikorcirkulacije. Pripišite kod 92063-00 [1893] Transfuzija krvnog ekspandera.

0740 TRABEKULEKTOMIJA

Trabekulektomija je procedura skleralne fistulizacije i periferalne iridektomije koja se uvijek izvodi zajedno sa

trabekulektomijom. Kako su skleralna fistulizacija i periferna iridektomija inherentne opisu procedure

trabekulektomije pripisuje se samo jedan kod. Pripišite 42746-04 [191] Trabekulektomija.

0741 EKTROPION/ENTROPION

Definicija

―Entropion je okretanje na unutra gornje ili donje vjeĎe na način da se rub oslanja i trlja od očnu jabučicu.

Ektropion je okretanje na van gornje ili donje vjeĎe tako da se rub ne oslanja normalno od očnu jabučicu nego

pada na van ili je odvučen na van.‖

(Cassin, B and Solomon, S (1990), Dictionary of Eye Terminology (second ed.), Triad Publishing, Florida.)

Klasifikacija

Blok [239] Procedure za ektropion i entropion grupira procedure koje se izvode isključivo za reparaciju

ektropiona ili entropiona.

42581-00 [239] Kauterizacija ektropiona

42581-01 [239] Kauterizacija entropiona

Kauterizacija koja se koristi za redukciju tkiva ruba vjeĎe ili za tretiranje izvrnutog/uvrnutog kapka.

42866-00 [239] Reparacija ektropiona ili entropiona stezanjem ili skraćivanjem donjih retraktora

42866-01 [239] Reparacija ektropiona ili entropiona drugom reparacijom donjih retraktora

Korekcija entropiona postiţe se reparacijom donjih 'retraktora' (termin koji se uobičajeno koristi za mehanizme

pokretanja očne jabučice).

45626-00 [239] Korekcija ektropiona ili entropiona tehnikom šavova

Za korekciju malpozicije kapka koriste se resorptivni šavovi. Incizija nije potrebna

45626-01 [239] Korekcija ektropiona ili entropiona klinastom resekcijom

Ekscidira se klinasti reţanj tarzusa i konjunktive (općenito u obliku trokuta, dijamanta ili romboida) za eliminaciju

ektropiona ili entropiona. Incizija se reparira sa odloţenim šavovima.

PRIMJER 1:

Operativni izvještaj:

Dijagnoza: Ektropion (L) gornje vjeĎe.

Dijagnoza: Klinasta resekcija (L) gornje vjeĎe.

Pripišite kod procedure: 45626-01 [239] Korekcija entropiona i ektropiona klinastom resekcijom

Napomena: Druge procedure klasificirane na drugom mjestu u ACHI Tabularnoj listi mogu se izvoditi za

reparaciju ektropiona, kao na primjer graftovi, kantoplastika i procedura skidanja tarzusa.

PRIMJER 2:

Operativni izvještaj:

Dijagnoza: (R) LL Cikatricijalni ektropion

Dijagnoza: Lateralno kantalno pritezanje sa 4/0 najlonom.

PAWG (post-aurikularni Wolfeov graft) (L) uhato (R) donje vjeĎe pričvršćen sa 6/0 BSS sa vezom

preko 4/0 najlona na uho.

Pripišite kodove procedure:42590-00 [235] Lateralna kantoplastika

45451-00 [1649] Koţni graft pune debljine gornje vjeđe

U gornjem primjeru lateralni kantus je pričvršćen suturama, a postaurikularni Wolfeov graft je izveden zbog

reparacije ektropiona. Primijetite anatomsku razliku izmeĎu 45626-00 [239] Korekcija ektropiona ili entropiona

tehnikom šavova kod koje je kapak (vjeđa) prišiven i 2590-00 [235] Lateralna kantoplastika kod koje je prišiven

kantus (kut koji formiraju unutrašnji i vanjski spoj gornjeg i donjeg kapka).8

.

8 Extracted from NCCH eBook, July 2006, Eye and Adnexa.

8 UHO, NOS, USTA I GRLO

0801 GLUHOĆA

Gluhoća (kategorije H90 Konduktivni i senzoneuralni gubitak sluha i H91 Drugi gubici sluha) moţe biti

prihvatljiva glavna dijagnoza u slijedećim situacijama:

• Ispitivanje kod djece kada se uradi CT sken ili test sluha pod sedacijom.

• Naglog senzoneuralnog gubitka sluha kod odraslih.

0802 TIHA UPALA UHA ('GLUE EAR')

Ako je jedina dokumentovana dijagnoza 'glue ear', pisati šifru H65.3 Hronični mukoidni otitis media. MeĎutim,

ako je dokumentovan i 'serozni otitis media', samo pisati H65.9 Ne-supurativni otitis media, nespecificiran only.

Ako je uho suho u momentu operacije, i dalje treba pisati jednu od ovih šifara.

0803 PRIJEM RADI ODSTRANJIVANJA GROMETA

Timpanostomijske cjevčice (grometi) koriste se kod rekurentnih infekcija srednjeg uha, kao što je tiha upala uha

('glue ear') i kod hroničnih infekcija, blokada ili oţiljaka eustahijeve tube. Svrha cjevčice je da stvori put za

drenaţu, a time, zbog prisustva cjevčice perzistira perforacija bubne opne.

Većina cjevčica je napravljena tako da nakon nekog vremena ispadne iz uha prirodnim putem, dozvolivši tako

bubnoj opni da zaraste bez dodatne pomoći. Neke su cjevčice, meĎutim, dizajnirane da ostanu na mjestu, obično u

toku perioda od dvije godine. Kada cjevčica dugo stoji, moţe se desiti da je treba hirurški odstraniti. Procedura

uključuje osvjeţavanje rubova perforacije i odstranjivanje cjevčice, a šifrira 41644-00 [312] Ekscizija ruba

perforacije bubne opne. Kod pacijenata koji su primljeni radi odstranjivanja zdrţane timpanostomijske cjevčice,

kao glavnu dijagnozu pisati H72.9 Perforacija bubne opne, nespecificirana.

0804 TONZILITIS

Tonzilitis koji nije specificiran kao akutni ili hronični moţe se šifrirati kao akutan (J03.- Akutni tonzilitis) osim

ako je raĎena tonzilektomija, u kojem se slučaju tonzilitis šifrira kao hronični (J35.0 Honični tonzilitis). Hronični

= rekurentni akutni.

0807 FUNKCIONALNA ENDOSKOPSAK HIRURGIJA SINUSA (FESS) CMC

Funkcionalna endoskopska hirurgija sinusa (FESS) je termin koji opisuje niz procedura koje se rade u hirurškom

liječenju bolesti sinusa.

FESS moţe uključivati različite procedure koje se mogu raditi u bilo kojoj kombinaciji. Stoga, klinički šifrant

mora provjeriti izvještaj sa operacije i pisati samo odgovarajuće šifre.

Ove procedure mogu uključivati:

41716-01 [387] Intranazalna maksilarna antrostomija, unilateralna (uključuje formiranje antralnog prozora

meatusa)

41716-02 [387] Intranazalna maksilarna antrostomija, bilateralna (uključuje formiranje antralnog prozora

meatusa)

41716-00 [383] Intranazalno odstranjivanje stranog tijela iz maksilarnog antruma

41737-02 [386] Etmoidektomija, unilateralno

41737-03 [386] Etmoidektomija, bilateralno

41731-00 [386] Etmoidektomija, frontonazalni pristup

41731-01 [386] Etmoidektomija sa sfenoidektomijom, frontonazalni pristup

41737-09 [386] Frontalna sinusektomija

41746-00 [386] Radikalna obliteracija frontalnog sinusa

41752-01 [386] Sfenoidektomija

41716-05 [384] Biopsija maksilarnog antruma

41752-04 [384] Biopsija sfenoidalnog sinusa

41737-07 [384] Biopsija frontalnog sinusa

41737-08 [384] Biopsija etmoidalnog sinusa

Kada je FESS dokumentovan, pisati i 41764-01 [370] Sinoskopija kako bi se ukazalo na endoskopsku prirodu

hirurškog zahvata.

0809 INTRAORALNI OSEOINTEGRIRANI IMPLANTATI

Insercija intraoralnog oseointegriranog implantata je procedura u jednom ili dva akta koja uključuje implantaciju

vještačkih zubnih korijena koji sluţe kao osnovica za protezu ili vještačku krunicu zuba. Implantati su napravljeni

od titanijuma medicinske čistoće ili drugog biokompatibilnog materijala.

Endo-osealni implantat u jednom aktu uključuje hiruršku inserciju implantata u kost maksile ili mandibule.

Prvi akt kod endo-osealne implantacije u dva akta radi se, kao precizna sub-periostalna procedura, u operacionoj

Sali, pod lokalnom ili opštom anestezijom. Sluznica se zatvara preko implantata na period od nekoliko mjeseci

dok ne bude prihvaćena od okolne kosti (oseointegracija). Broj implantata kod jednog pacijenta moţe varirati od

jednog do više od deset.

Pisati 52627-00 [400] Intraoralni oseointegrirani zubni implantat, prvi stadij za endo-osealni implantat u jednom

aktu, ili prvi akt kod procedure ugraĎivanja implantata u dva akta.

Drugi akt kod endoosealne implantacije u dva akta radi se tri do šest mjeseci kasnije i uključuje aplikaciju

superstrukture (osnovice) na prethodno ugraĎeni implantat. Procedura koja se radi u drugom aktu je jednostavnija

od prve, a daje strukturu koja prominira iz zubnog mesa i na koju se kasnije pričvrsti proteza ili vještačka krunica

zuba. Pisati 52630-00 [400] Intraoralni oseointegrirani zubni implantat, drugi stadij.

(Pogledati i ACS 1204 Plastična hirurgija, za prijeme koji zahtijevaju rekonstruktivnu plastičnu hirurgiju.)9

9 Extracted from NCCH eBook, July 2006, Ear, Nose, Mouth and Throat.

9. CIRKULATORNI SISTEM

0904 KARDIJALNI AREST

Kardijalni ili kardiorespiratorni arest (I46.- Kardijalni arest) treba kodirati samo onda kada je poduzeta

intervencija reanimacije, neovisno o njenom ishodu.

I46.0 Kardijalni arest sa uspješnom reanimacijom

I46.1 Iznenadna kardijalna smrt, tako opisana

I46.9 Kardijalni arest, nespecificirano

Kardijalni arest (I46.- Kardijalni arest) ne treba sekvencirati kao vodeću dijagnozu ako je uzročno poznato stanje

koje je do njega dovelo.

0909 GRAFTOVI ZA BAJPAS KORONARNIH ARTERIJA

Definicija

Bolesnici kojima je potreban koronarni bajpas graft (CABG) imaju primarni problem stenotične ili okluzivne

aterosklerotske lezije proksimalno u granama koronarnih arterija. Tamo gdje su lezije dovode do više od 50%

gubitka dijametra lumena arterije, dolazi do dramatične redukcije koronarnog krvotoka i poremećene perfuzije

miokarda u zoni distribucije aficirane arterije. Osnovni cilje CABG je povećanje koronarnog krvotoka u području

ishemije miokarda, distalno od mjesta signifikantne stenoze ili okluzije koronarne arterije. Ovo se postiţe

premoštavanjem lezije i direktnim omogućavanjem dodatnog neporemećenog dotoka krvi.

Indikacije za CABG uključuju poboljšanje prognoze sa kirurškim liječenjem u usporedbi sa konzervativnim

liječenjem i kontrolu ishemične boli (odnosno nekontroliranu kroničnu anginu, nekontroliranu nestabilnu anginu i

postinfarktnu anginu). Kod za vrstu angine treba sekvencirati kao vodeću dijagnozu, nakon čega slijedi

odgovarajući kod za koronarnu arterijsku bolest (vidjeti takoĎer ACS 0940 Ishemična bolest srca).

Koronarna cirkulacija sastoji se od dvije glavne arterije, desne i lijeve koronarne arterije. One imaju nekoliko

grana. Desna koronarna arterija (RCA) se grana u desnu oštru marginalnu arteriju i desnu straţnju descendentnu

(PDA) arteriju. Lijeva glavna koronarna arterija (LMCA/LCA) se grana u lijevu prednju descendentnu arteriju

(LAD), dijagonalnu, septalnu, lijevu cirkumfleksnu (LCX), tupu marginalnu (OM), straţnju descendentnu i

posterolateralne arterije. MKB-10-AM za koronarne arterije smatra dvije glavne arterije i njihove grane.

Vrste graftova za koronarni bajpas

Postoje dvije vrste graftova koje se mogu izvoditi; aortokoronarni graft (aorta na koronarnu arteriju) i koronarni

arterijski bajpas unutrašnje mamarne arterije.

Aortokoronarni graft je najčešći. On dovodi cirkulaciju iz aorte u okludiranu koronarnu arteriju premoštavanjem

okludiranog dijela krvne ţile. Za postizanje ovog premoštavanja koristi se segment krvne ţile, obično uzet od

bolesnika (autologni graft).

Pričvršćeni bajpas graftovi unutrašnje mamarne arterije općenito koriste unutrašnju mamarnu arteriju za

dovoĎenje opskrbe krvlju u okludirane koronarne arterije. Desna unutrašnja mamarna arterija se ponekad disecira

na oba kraja i na taj način postaje 'slobodni' graft' (FRIMA) i moţe se koristiti za dovoĎenje krvi iz bilo koje ţile.

Mamarne arterije se ponekad nazivaju 'torakalne' arterije pa tako moţe biti dokumentiran RITA ili LITA graft.

Kirurgija kljuĉanice / minimalno invazivna kirurgija

Uobičajeni operativni pristup za CABG je putem sternotomije. Ipak, neki bolesnici mogu imati kirurški zahvat

koji je manje invazivan. Ovi bolesnici koji imaju okluziju, obično LAD, koja se moţe premostiti korištenjem

grafta lijeve unutrašnje mamarne arterije (LIMA). Kirurški zahvat se izvodi kroz malu torakotomiju na srcu koje

kuca, a bolesniku za vrijeme zahvata nije potreban kardiopulmonalni bajpas (CPB). Ako je bolesniku sa

minimalno invazivnim kirurškim zahvatom potreban kardiopulmonalni bajpas, obično se izvodi periferna, a ne

centralna kanilacija.

Klasifikacija

Osnova za kodiranje procedura koronarnog bajpasa je broj koronarnih arterija koje se graftiraju i vrsta materijala

za graft koja se koristi (na primjer, vena safena, unutrašnja mamarna arterija ili drugi materijal). Uzimanje

materijala za autologni transplantat nije potrebno kodirati budući da je ovaj postupak sadrţan u kodu procedure.

Operativni izvještaj treba sadrţavati detalje o točnom broju krvnih ţila koje su premoštene i o vrsti graft

materijala koja je korištena. Primijetite da opis 'CABG x 4' moţe uključivati više vrsta graft materijala (na primjer

graft vene safene (SVG) x 3 i lijeve unutrašnje mamarne arterije (LIMA) x 1). Detalji procedure koja je izvedena

najčešće se opisuju skraćenicama kao u tekstu iznad.

Bajpas graftovi koji koriste unutrašnju mamarnu arteriju kodiraju se šiframa iz blokova:

[674] Koronarni arterijski bajpas – graft lijeve unutrašnje mamarne arterije [LIMA]

[675] Koronarni arterijski bajpas – graft desne unutrašnje mamarne arterije [RIMA]

Slobodni RIMA se takoĎer kodira u blok [675].

Bajpas graftovi koji koriste materijal koji nije unutrašnja mamarna arterija, pripisuju se kodovi na slijedeći

način:

[672] Koronarni arterijski bajpas – graft vene safene

Velika ili kratka vena safena sa noge.

[673] Koronarni arterijski bajpas – graft druge vene

Ovo moţe uključivati cefaličnu ili baziličnu venu sa ruke.

[676] Koronarni arterijski bajpas – graft radijalne arterije

Radijalna arterija sa ruke

[677] Koronarni arterijski bajpas – graft epigastrične arterije

Ovo uključuje gastroepiploičnu i donje epigastrične arterije

[678] Koronarni arterijski bajpas – graft druge arterije

Moţe uključivati arterije kao što je subskapularna, splenična, ulnarna i interkostalne arterije

[679] Koronarni arterijski bajpas – graft od drugog materijala

Uključuje Goreteks (sintetski) i eksperimentalno arterije krava ili drugih bovinih ţivotinja

Sekvencijalni (skip) graftovi se takoĎer mogu izvoditi. Ovo uključuje korištenje jednog dijela bajpas grafta i

njegovo anastomoziranje na drugu krvnu ţilu.

PRIMJER 1:

Vaskularizacija koronarne arterije postignuta je sa četiri grafta vene safene; od aorte do dijagonalne grane lijeve

koronarne arterije i na sekvencijalan način u tupu marginalnu granu arterije cirkumflekse, desnu koronarnu

arteriju i lijevu prednju descendentnu koronarnu arteriju.

Ova se procedura moţe dokumentirati i na slijedeći način:

CABGx4

SVG D1

SVG OM1 RCA LAD

Pripišite: 38497-03 [672] Koronarni arterijski bajpas, sa korištenjem 4 grafta vene safene

PRIMJER 2:

Lijeva unutrašnja mamarna arterija je stavljena na LAD (lijeve prednja descendentna) a graftovi vene safene su

korišteni sa dovoĎenje krvi iz aorte u tupe marginalne grane cirkumfleksne arterije i za dijagonalnu arteriju.

CABGx3

LIMA LAD

SVG: Ao OM1

Ao D1

Pripišite: 38500-00 [674] Koronarni arterijski bajpas, sa korištenjem 1 LIMA grafta

38497-01 [672] Koronarni arterijski bajpas, sa korištenjem 2 grafta vene safene

Dodatne procedure koje se izvode sa CABG

Kardiopulmonalni bajpas (CPB)

CPB je skretanje krvotoka iz srca i pluća u vanjski aparat srce-pluća putem kanile koja se plasira centralno ili

periferno. Ova mašina pruţa ventilacijsku i pumpnu funkciju organa koje zamjenjuje. Mjesto kanilacije mora biti

dokumentirano u kliničkom izvještaju.

Centralna kanilacija (putem aorte, šuplje vene ili pretklijetke) je češća metoda, osobito za CABG koji se izvode sa

otvorenim pristupom.

Pripišite: 38600-00 [642] Kardiopulmonalni bajpas, centralna kanilacija

Periferna kanilacija moţe se izvoditi putem femoralne arterije ili arterije supklavije.

Pripišite: 38603-00 [642] Kardiopulmonalni bajpas, periferna kanilacija

Kardioplegija

Srce je zaštićeno i drţi se u stanju asistolije infekcijom hladne kardioplegijske tekućine u korijen aorte, što dovodi

do hipotermijskog hiperkalijemijskog aresta. Kako kardioplegija predstavlja rutinski sastavni dio procedure

CABG, kodiranje ove komponente nije potrebno.

Hipotermija

Kardioplegija je upotpunjena hipotermijom, lokalnim hlaĎenjem površine srca kontinuiranom irigacijom hladne

otopine. Kako hipotermija predstavlja rutinski sastavni dio procedure CABG, kodiranje ove komponente nije

potrebno.

Privremene elektrode (privremeni pacemakeri)

Privremeni pejsing moţe se plasirati na površinu epikarda atrija i/ili ventrikla kroz zid prsnog koša prije

zatvaranja operativne rane. Ţice pacemakera se mogu koristiti postoperativno za stimuliranje srca u slučaju

srčanog bloka ili aritmije. Kako insercija ţica pacemakera predstavlja rutinski sastavni dio procedure CABG,

kodiranje ove komponenete nije potrebno.(Vidjeti takoĎer ACS 0936 Pacemakeri.)

Komplikacije

Komplikacije CABG općenito nastupaju unutar mjesec dana od kirurškog zahvata i mogu uključivati

postoperativnu hipertenziju, srčane aritmije, krvarenje i infekciju rane (ili sternalne rane ili mjesta sa kojeg je uzet

graft, na primjer noge ili ruke). TakoĎer moţe doći i do cerebrovaskularnih incidenata. (Vidjeti takoĎer ACS 1904

Komplikacije procedura i ACS 0934 Procedure kardijalne revizije/reoperacije.)

CABG koji se izvode bez kardiopulmonalnog bajpasa

U novije vrijeme nekim bolesnicima se izvodi CABG bez kardiopulmonalnog bajpasa (CPB). Obično se radi o

bolesnicima kojima je potreban samo jedan bajpas graft. Kirurški zahvat se izvodi putem sternotomije, ali se

koristi stabilizator srca umjesto stavljanja bolesnika na mašinu (pumpu) za kardiopulmonalni bajpas u cilju

omogućavanja izvoĎenja kirurškog zahvata na srcu koje ne kuca. Stabilizator srca zahvaća srce kao hobotnica i

fiksira ga, ostavljajući dovoljno prostora za izvoĎenje kirurškog zahvata na srcu koje kuca. Ove procedure mogu

biti dokumentirane kapo 'non-CPB CABG', 'CABG bez kardiopulmonalnog bajpasa', 'CABG uz pomoć

stabilizatora srca (ili hobotnice)', 'Oktopod CABG' ili 'OP (bez pumpe) CABG'.

Ne pripisujte kod za kardiopulmonalni bajpas za CBG koji se izvodi bez njega.

Reoperacija CABG-a

Klasifikacija bolesti

Reoperacija CABG koja se izvodi nakon mjesec dana od originalnog kirurškog zahvata obično ukazuje na

prirodni proces bolesti. To znači da je premoštenu arteriju okludirao ili stenozirao aterom, a ne da se radi o

komplikaciji grafta. Kao vodeću dijagnozu navodi se kardijalna bolest ili stanje koje je dokumentirano da

zahtijeva reoperaciju.

PRIMJER 3:

Bolesnik je primljen sa nestabilnom anginom koja se razvila tri godine nakon izvedene CABG procedure.

Kateterizacija srca ukazuje na bolest koronarnih arterija u ovim premoštenim (SCG) krvnim ţilama.

Vodeća dijagnoza: I20.0 Nestabilna angina

Dodatna dijagnoza: I25.12 Aterosklerotska bolest srca autolognih bajpas graftova

Kodovi I25.12 Aterosklerotska bolest srca autolognih bajpas graftova ili I25.13 Aterosklerotska bolest srca

neautolognih bajpas graftova trebaju se koristiti samo onda kada su oboljeli prethodni bajpas graftovi. U ovom

slučaju nije potrebno pripisati Z95.1 Prisutnost aortokoronarnog bajpas grafta kao dodatnu dijagnozu.

Ako su prisutni bajpas graftovi protočni i vitalni, a kirurški zahvat se izvodi zbog premoštavanja nativnih krvnih

ţila, pripišite kod I25.11 Aterosklerotska bolest srca nativnih koronarnih arterija zajedno sa kodom Z95.1

Prisutnost aortokoronarnog bajpas grafta.

Klasifikacija procedure

Procedure reoperacije su kompleksnije i predstavljaju veću tehničku teţinu od inicijalnih kardiokirurških

procedura i stoga zahtijevaju značajno veću potrošnju resursa. Često su odsutne tkivne ravnine, a prisutne su

fibroza, oţivljavanje i brojne priraslice. Kada su prisutni i prethodni bajpas graftovi mora se voditi računa da se ne

izmjeste bilo kakvi labavi ili krhki materijali koji su općenito prisutni u ovim krvnim ţilama i mogu dovesti do

oslobaĎanja embolusa u srce, što potencijalno moţe dovesti do ishemije i infarkta.

Operativni izvještaj treba sadrţavati detalje operativne procedure. Procedura moţe uključivati rekonstrukciju

prethodnog bajpas grafta. Rekonstrukcija podrazumijeva oslobaĎanje ili diviziju, i ponovno šivanje krajeva

prethodnog bajpas grafta. Rekonstrukcija prethodnog bajpas grafta se obično izvodi zajedno sa novim bajpas

graftovima. TakoĎer se moţe izvoditi i razdvajanje adhezija.

*Kada se izvod reoperacija CABG sa rekonstrukcijom prethodnih bajpas graftova, pripišite:

CABG kod/kodovi, kao što odgovara, iz blokova [672]–[679] i

38637-00 [680] Reoperacija zbog rekonstrukcije grafta koronarne arterije

Ako se izvodi razdvajanje priraslica pripišite:

38647-00 [644] Razdvajanje torakalnih priraslica

Ako se izvodi kardiopulmonalni bajpas, pripišite odgovarajući kod:38600-00 [642] Kardiopulmonalni bajpas,

centralna kanilacija

38603-00 [642] Kardiopulmonalni bajpas, periferna kanilacija

* Kada se izvod reoperacija CABG a ne izvodi se rekonstrukcija prethodnog bajpas grafta, pripišite:

CABG kod/kodovi, kao što odgovara, iz blokova [672]–[679] i

38640-00 [664] Reoperacija zbog druge kardijalne procedure koja nije klasificirana na drugom mjestu

Ako se izvodi razdvajanje priraslica pripišite:

38647-00 [644] Razdvajanje torakalnih priraslica

Ako se izvodi kardiopulmonalni bajpas, pripišite odgovarajući kod:

38600-00 [642] Kardiopulmonalni bajpas, centralna kanilacija

38603-00 [642] Kardiopulmonalni bajpas, periferna kanilacija

0913 HIPERTENZIVNA BOLEST BUBREGA (I12)

OdreĎenim bubreţnim stanjima:

N18.- Kronična bubreţna insuficijencija

N19 Nespecificirana bubreţna insuficijencija ili

N26 Nespecificirani skvrčeni bubreg

Se pripisuju kodovi iz kategorije I12 Hipertenzivna bolest bubrega, kada je naveden kauzalni odnos (na primjer

'kao posljedice hipertenzije' ili 'hipertenzivni'). U ovakvim slučajevima pripišite samo kod iz kategorije I12.

Kod istog bubreţnog stanja sa hipertenzijom kod koje nije naveden kauzalni odnos, kodira se odvojeno.

Sekvencirajte u skladu sa okolnostima epizode njege.

0915 DISFUNKCIJA LIJEVE KLIJETKE (LVD)

LVD ne bi trebalo sekvencirati kao vodeću dijagnozu. Kod za LVD je hould I51.8 Druge slabo definirane bolesti

srca.

0920 AKUTNI EDEM PLUĆA CMC

Kada je dokumentiran 'akutni edem pluća' bez daljnjih kvalifikacija o stanju koje ga je uzrokovalo, kodirajte I50.1

Dekompenzacija lijeve klijetke.

0925 HIPERTENZIJA

Kada se kodiraju kombinacije hipertenzije, bolesti srca i bubrega, vaţno je prepoznati da li su one i na koji način

meĎusobno povezane.

• Hipertenzija moţe uzrokovati bolest srca i/ili bubrega

• Hipertenzija moţe biti uzrokovana drugim stanjima, uključujući i neke bubreţne poremećaje

• Hipertenzija, bolest srca i bolest bubrega mogu biti meĎusobno nepovezane premda su istovremeno prisutne

0926 HIPERTENZIVNA BOLEST SRCA (I11)

OdreĎena srčana stanja:

I50.- Dekompenzacija srca

I51.4 Miokarditis, nespecificirano

I51.5 Miokardijalna degeneracija

I51.6 Kardiovaskularna bolest, nespecificirano

I51.7 Kardiomegalija

I51.8 Druge slabo definirane bolesti srca

I51.9 Bolest srca, nespecificirano

klasificiraju se u kategoriju I11 Hipertenzivna bolest srca kada je naveden kauzalni odnos (na primjer 'kao

posljedica hipertenzije' ili 'hipertenzivni'). U ovakvim slučajevima pripišite kod iz kategorije I11.

Kod istog kardijalno stanja sa hipertenzijom kod koje nije naveden kauzalni odnos, kodira se odvojeno.

Sekvencirajte u skladu sa okolnostima epizode njege.

0927 HIPERTENZIVNA BOLEST SRCA I BUBREGA (I13)

Pripišite kod iz kategorije kombinacije I13 Hipertenzivna bolest srca i bubrega kada su prisutne i hipertenzivna

bolest srca i hipertenzivna bolest bubrega.

0928 SEKUNDARNA HIPERTENZIJA (I15)

Pripišite ove kodove kada je navedeno da je hipertenzija 'posljedica' ili 'sekundarna' nekon drugom stanju, kao što

je na primjer stenoza bubreţne arterije (I15.0 Renovaskularna hipertenzija) ili kod feokromocitoma (I15.2

Sekundarna hišertenzija kod endokinoloških poremećaja).

0933 KATETERIZACIJA SRCA I KORONARNA ANGIOGRAFIJA

Definicija

Termini kardijalna kateterizacija i koronarni angiogram se često koriste u istom smislu premda se radi o dvije

različite procedure. U nekim se slučajevima koronarna angiografija izvodi bez kardijalne kateterizacije.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija predstavlja stvaranje slike cirkulacije u miokardu putem injiciranja kontrastnog sredstva,

obično selektivnom kateterizacijom svake pojedine koronarne arterije. Komore srca se ne kateteriziraju.

Angiografiju lijeve i desne koronarne arterije ne treba brkati sa kateterizacijom lijevog i desnog srca.

Kateterizacija srca

Kardijalna kateterizacija se razlikuje od koronarne angiografije po tome što ona podrazumijeva prolaz katetera u

komore srca (klijetke i pretklijetke).

Kardijalna kateterizacija se izvodi za mjerenje intrakardijalnih i intravaskularnih tlakova, dobivanje krvi za

plinsku analizu i mjerenje ejekcione funkcije srca, ali najčešći razlog zbog kojeg se izvodi je ventrikulografija.

Dokumentacija o ovim pretragama ukazuje da je izvoĎena kardijalna kateterizacija.

Kardijalna kateterizacija je invazivna procedura koja se izvodi:

na desnom srcu, obično putem femoralne vene

na lijevom srcu, obično putem femoralne arterije

kao kombinirana procedura na desnom i lijevom srcu

Kardijalna kateterizacija se obično provodi zajedno sa koronarnom angiografijom.

Klasifikacija

Koronarna angiografija bez kardijalne kateteritzacije, pripišite:

38215-00 [668] Koronarna angiografija

Koronarna angiografija sa kardijalnom kateterizacijom, pripišite odgovarajući kod iz bloka [668] Koronarna

angiografija

38218-00 [668] Koronarna angiografija sa kateterizacijom lijevog srca

38218-01 [668] Koronarna angiografija sa kateterizacijom desnog srca

38218-02 [668] Koronarna angiografija sa kateterizacijom desnog i lijevog srca

Kardijalna kateterizacija bez koronarne angiografije, pripišite odgovarajući kod iz bloka [667] Kardijalna

kateterizacija:

38200-00 [667] Kateterizacija desnog srca

38203-00 [667] Kateterizacija lijevog srca

38206-00 [667] Kateterizacija desnog i lijevog srca

Pripisuju se i dodatni kodovi kada se izvodi i ventrikulogram ili aortografija zajedno sa kardijalnom

kateterizacijom ili koronarnom angiografijom:

59900-00 [607] Lijeva ventrikulografija

59900-01 [607] Desna ventrikulografija

59900-02 [607] Lijeva i desna ventrikulografija

59921-00 [1990] Aortografija

Kada ne postoji informacija o tome koja strana srca je kateterizirana, kod bolesnika starijih od 10 godina, pripišite

'lijeva', a kod bolesnika mlaĎih od 10 godina, pripišite 'lijeva i desna'.

0934 KARDIJALNE PROCEDURE REVIZIJE/REOPERACIJE

Procedure revizije i reoperacije su kompleksnije od inicijalnih procedura i troše značajno više resursa. One se

najčešće izvode zbog zamjene zalistaka, CABG (vidjeti ACS 0909 Koronarni arterijski bajpas) i u pedijatrijskim

kardiokirurškim procedurama kao što je zamjena ţila i kongenitalne bolesti srca. Procedura revizije ili reoperacije

moţe biti indicirana zbog progresije toka bolesti, na primjer dolazi do recidiva angine pektoris ili razvoja

dekompenzacije srca; ovo je obično zbog toga što je graftirana arterija blokirana (prirodni proces i tok bolesti, a

ne komplikacija grafta). Procedura revizije ili reoperacije moţe se izvoditi i zbog komplikacije grafta.

Generalna vodilja je da se procedure revizije i reoperacije koje se izvode unutar mjesec dana od inicijalnog

kirurškog zahvata smatraju indiciranim komplikacijama inicijalne procedure. Procedure revizije i reoperacije koje

se izvode nakon mjesec dana ili više od inicijalne procedure obično ukazuju na prirodni proces bolesti.

1. Bolesnici koji su primljeni manje od mjesec dana nakon originalnog kirurškog zahvata zbog procedure

revizije ili reoperacije zbog komplikacija inicijalne procedure trebaju imati kod vodeće dijagnoze koji se

odnosi na komplikaciju.

2. Bolesnici koji su primljeni više od mjesec dana nakon originalnog kirurškog zahvata zbog procedure revizije

ili reoperacije koja nije povezana sa operativnom komplikacijom imaju kod vodeće dijagnoze onog

poremećaja zbog kojeg je indiciran kirurški zahvat.

U slučajevima kada U ACHI Tabularnoj Listi ne postoji specifičan razlog za proceduru reoperacije ili

revizije. pripišite kod tipa procedure nakon kojeg slijedi 38640-00 [664] Reoperacija zbog druge kardijalne

procedure koja nije klasificirana na drugom mjestu.

PRIMJER 1:

Primjeri kodova procedura kardijalne revizije su:

38637-00 [680] Reoperacija zbog rekonstrukcije grafta koronarna arterije

38760-00 [613] Zamjena ekstrakardijalne cijevi protoka između desne klijetke i pulmonalne arterije

38760-01 [613] Zamjena ekstrakardijalne cijevi izmeđulijeve klijetke i aorte

0936 PACEMAKERI

Definicija

Srĉani provodni sistem

U zdravom srcu, svaki otkucaj je potaknut električnim impulsom koji potječe iz sinoatrijalnog (SA) čvora i koji

prolazi kroz srce kroz provodni sistem. Impuls iz SA čvora se šiti kroz atrije i dovodi do njihove kontrakcije i

pumpanja krvi u ventrikle ispod njih. Impulsi potom prolaze kroz atrioventrikularni (AV) čvor (spoj izmeĎu atrija

i ventrikula), u klijetke i dovodi do njihove kontrakcije i pumpanja krvi u pluća iz dsne klijetke, odnosno u tjelesni

krvotok iz lijeve klijetke.

Abnormalnosti provodnog sistema (na primjer AV blok) ili bolest SA čvora (poznata kao Sindrom bolesnog

sinusa) dovodi do nepravilnog ili pretjerano sporog ritma što rezultira u smanjenom srčanom outputu. Druge

disritmije sa brzom frekvencijom takoĎer dovode do slabijeg srčanog outputa zbog toga što se klijete ne mogu

potpuno napuniti prije kontrakcija. Pacemakeri umjetno stimuliraju srce i korigiraju ove poremećaje ritma.

Funkcije pacemakera

Dvije osnovne funkcije pacemakera su: sensing (osjećanje) i pacing (podešavanje brzine). Današnji pacemakeri

imaju sposobnost monitoriranja (osjećanja, sensinga) bolesnikovog provodnog sistema i isporučivanja električnih

impulsa pacing, podešavanje brzine) kada provodni sistem podbaci. Ako sistem osjeti d nije došlo do normalnog

otkucaja, aktivira se pacemaker i stimulira srce da proizvede normalnu kontrakciju.

Sistem trajnih pacemakera

Trajni pacemaker je dvodijelni sistem koji se sastoji od pulsnog generatora (pacemakera) i jedne do tri elektrode

(odvoda).

Pulsni generator (pacemaker) – u pulsnom generatoru se nalazi baterija, elektronički sklopovi i konektor za

odvode, a on se implantira u pokoţni 'dţep' na supklavijalnoj ili intraabdominalnoj lokalizaciji.

Elektroda (odvod) – odvodi su izolirane ţice koje prenose impulse iz pacemakera u srce i prenose signale iz srca u

pacemaker. Odvod uključuje elektrodu/elektrode, a budući da se oni ne mogu razdvojiti na njih se referira kaso na

elektrodu. Odvodi pacemakera mogu se plasirati ili transvenski (putem subklavije, cegaličke ili jigularne vene) u

unutrašnjost srca ili epikard (putem sternotomije, torakotomije ili subksifoidnim putem) na vanjski dio srca.

Elektrode imaju sposobnost osjećanja (sensinga) i podešavanje ritima (pacinga)

Postoje tri tipa trajnih pacemakera; jednokomorni, dvokomorni i trokomorni. Ovo se odnosi na sposobnost sistema

da vrši pacing/sensing u jednoj, dvije ili tri komore srca.

Jednokomorna naprava koristi jedan odvod koji je smješten ili u desni atrij ili u desni ventrikl. Ovaj sisitem

sposoban je za pacing i/ili sensing samo atrija ili ventrikla.

Dvokomorna naprava ima elektrode i u atriju i u ventriklu. Ovaj sistem ima sposobnost pacinga i/ili sensinga i u

atriju i u ventriklu. Dvokomorne naprave su kompleksne i skupe, ali se danas koriste češće od jednokomornih

naprava. One omogućuju sinkronizirani pacing u atriju i u ventriklu, i na taj način povećavaju kardijalni output.

VDD dvokomorne naprave koriste jednu (jednoprolaznu) elektrodu koja sadrţi elektrode za sensing atrija i

elektrode za sensing i pacing ventrikla.

Trokomorna naprava ima elektrode u tri srčane komore. Biventrikularni pacemaker je trokomorna naprava koja

ima elektrode u desnom atriju i u oba ventrikla. TakoĎer je poznat kao terapija kardijalne resinkronizacije (CRT),

ovaj pacemaker omogućuje sinkronizirani pacing atrija i oba ventrikla. Ovo omogućuje bolje punjenje lijve

klijetke i manje odlijevanja prema natrag iz desnog atrija, pa tako povećava količinu okisigenirane krvi koja se

pumpa u tijelo. Biventrikularni pacemakeri mogu imati i sposobnost defibrilacije.

Klasifikacija trajnih pacemakera

Troznamenkasti kod za pacemaker (opisan u blokovima opisa kodova [650]—[651]), odgovara MeĎunarodnoj

peteroznamenkastoj klasifikaciji pacemakera.

Pozicija 1 Pozicija 2 Pozicija 3

Komora- pacing Komora - sensing Naĉin odgovora

V = Ventrikul V = Ventrikul I = Inhibirani

A = Atrij A = Atrij T = Trigerirani

D = Dualni (atrij i D = Dualni(atrij i D = Dualni (atrijalni trigeriran

ventrikul) ventrikul) i ventrikularni inhibiran)

O = nijedna O = nijedna O = nikakav

Finalne dvije pozicije u Klasifikaciji pacemakera odgovaraju stupnju modulacije i multi-site pacinga. Ovi detalji

nisu sadrţani u kodovima procedura MKB -10-AM.

Privremeni pacemakeri (elektrode)

Privremeni pacemakeri su odvodi sa elektrodama koje se obično ubacuju transvenski, odnosno, ţica odvoda

ubacuje se kroz koţu i vodi kroz veliku venu do desne strane srca. Kao alternativa, transkutano (transdermalno)

podešavanje brzine moţe uključivati korištenje ţica elektroda koje su pričvršćene na elektrode prilijepljene na

prsa bolesnika i natrag za provoĎenje električnih impulsa. Koţa ostaje intaktna.

Privremene elektrode povezane su sa vanjskim izvorom energije pa tako ne zahtijevaju implantaciju pulsnog

generatora. Privremeni pacemakeri koriste se za odrţavanja ritma srca bolesnika do trenutka kada se moţe izvesti

insercija trajnog pacemakera ili kod bolesnika u toku kardiokirurškog zahvata. (Vidjeti takoĎer ACS 0909

Coronary Koronarni arterijski bajpas.)

Klasifikacija

Trajni pacemakeri

Kodovi za inserciju pacemakera su u blokovima:

[650] Insercija jednokomornog pacemakera

[651] Insercija dvokomornog pacemakera

[652] Insercija drugog pacemakera

Kodirajte takoĊer bilo koju inserciju elektroda iz blokova:

[648] Insercija trajne transvenske elektrode za pacemaker

[649] Insercija epikardijalne ili transkutane elektrode za pacemaker

Kodirajte takoĊer bilo koju inserciju automatskog implantabilnog kardioverter defibrilatora (AICD) (ICD)

(38524-00 [653] ).

Kada se izvadi privremena elektroda i plasira trajni pacemaker, trajni pacemaker se kodira kao inicijalna

insercija, a ne zamjena.

Testiranje jednoprolazne elektrode (sadrţi elektrode za osjećanje atrija i ventrikularno osjećanje i davanje

ritma), pripisuje se kodd 38284-00 [648] Insercija trajnih dvokomornih transvenskih elektroda.

Testiranje trajng pacemakera moţe uključivati EKG (elektrokardiografiju) ili teelmetriju (transmisija signala uz

pacemakera). Telemetrija pruţa informacije o statusu baterije, programabilnim funkcijama (na primejr modus,

frekvencija outputa, amplituda ili trajanje i širina) i frekvenciju korištenja pacemakera. Testiranje se izvodi

rutinski u toku epizode njege kada se vrši insercija pacemakera, pa tako u ovoj situaciji nije potrebno pripisivati

kod procedure. U slučaju testiranja tokom druge epizode njege, pripišite kod iz kategorije [1856] Testiranje

implantiranog kardijalnog pacemakera i/ili defibrilatora.

Reprogramiranje trajnog pacemakera (prilagoĎavanje frekvencija, promjena modusa) uključeno je u blok [1856]

Testiranje implantiranog kardijalnog pacemakera i/ili defibrilatora.

Zamjena trajnog pacemakera zahtijeva kodove za inserciju novog pacemakera i odstranjivanje starog. U ovisnosti

o razlogu zamjene, moţe se zamijeniti ili pacemaker ili elektrode ili oboje. Ova informacija je sadrţana u

bilješkama procedure. Ako je zamijenjena elektroda, kodirajte takoĎer i inserciju elektrode/elektroda i

odstranjenje trajne elektrode/elektroda.

Kraj ţivota baterije predstavlja indikaciju za elektivnu zamjenu pacemaker naprave. To nije komplikacija

naprave. Prijem zbog elektivne zamjene pacemakera kodira se sa:

Z45.0 Prilagođavanje i odrţavanje kardijalne naprave zajedno sa odgovarajućim kodovima procedure.

Komplikacije sistema pacemakera, pripisuju se kodovi:

T82.1 Mehaničke komplikacije kardijalnih elektroničkih naprava uključuje kvar na elektrodama pacemakera, lom

elektrode ili njeno pomicanje.

T82.7 Infekcija i upalna reakcija koja je posljedica kardijalnih i vaskularnih protetičkih naprava, implantata i

graftova uključuje infekciju dţepa pacemakera ili infekciju uzrokovanu elektrodom.

T82.8 Druge komplikacije kardijalnih i vaskularnih protetičkih naprava, implantata i graftova uključuju i

hematom u dţepu pacemakera ili elektrodu na kojoj je kroz mjeto dţepa nastala erozija.

Sindrom pacemakera se moţe javiti kod bolesnika sa ventrikularnim pacemakerom. Ovaj sindrom se manifestira

sa više funkcionalnih poremećaja uključujući povećanje srčanog outputa, kardiomegaliju, gunbitak atrio-

ventrikularnog sinkroniciteta i blok lijeve grane. Ovaj sindrom uzrokuje prisutnost pacemakera, a ne komplikacija

ove naprave. Za sindrom pacemakera pripišite kod I97.1 Drugi funkcionalni poremećaji nakon kardijalno

kirurškog zahvata.

Status pacemakera treba označiti pripisivanjem koda Z95.0 Prisutnost kardijalne naprave osim u slučajevima

kada pacemaker zahtijeva prilagoĎavanje ili odrţavanje u toku epizode njege. Bolesnicima sa pacemakerom in

situ potrebna je dodatna njega u toku kirurških zahvata i zato je treba kodirati za sve kirurške slučajeve.

Privremeni pacemakeri

Kodovi za inserciju privremenih pacemakera su:

90202-00 [649] Insercija privremene epikardijalne elektrode

90202-01 [649] Plasiranje privremene transkutane elektrode

38256-00 [647] Insercija privremene transvenske elektrode u pretklijetku

38256-01 [647] Insercija privremene transvenske elektrode u klijetku

38256-02 [647] Insercija privremenih dvokomornih transvenskih elektroda

Kada se insercija elektroda privremenog pacemakera izvodi zajedno sa kardiokirurškom procedurom, ne

pripisujte kod. Sliĉno tome, procedure za prilagoĊavanje, repozicioniranje, manipulacija i odstranjivanje

pacemakera se ne kodiraju.

0938 VANTJELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA (ECMO)

ECMO (90225-00 [642] Ekstrakorporalna membranska oksigenacija [ECMO]) je tehnika pruţanja respiratorne

podrške kod koje krv cirkulira kroz umjetno pluće koje se sastoji iz od dva odjeljka koje odvaja membrana

permeabilna za plinove, pri čemu se krv nalazi sa jedne strane, a ventilacijski plin sa druge strane.

ECMO se izvodi kod dekompenzacije pluća zbog različitih uzroka koji uključuju i respiratorne i nerespiratorne

dijagnoze kao što je politrauma, utapanje, infekcije, neonatalna plućna bolest itd- Ova procedura proizvodi

značajne troškove i prolongiranu hospitalizaciju.

ECMO se kodira kada je opisan u kliničkoj dokumentaciji. Uočite da ECMO nije isto što i vantjelesna cirkulacija,

zbog čega postoji i napomena za isključivanje (Isključuje: ekstrakorporalna cirkulacija za kardiokirurške zahvate).

0939 KIRURŠKA ARETIOVENSKA FISTULA /SHUNT

Arteriovenska (AV) fistula: je abnormalni cjevoliki pasaţ izmeĎu arterije i vene. Neke se fistule kreiraju

kirurškim putem za bolesnike na hemodijalizi, dok druge nastaju kao posljedica traume ili kao kongenitalne

anomalije. AV fistula za hemodijalizu se kreira putem anastomoze, venskog grafta ili proteze (na primjer

Goroteks), a pripisuje joj se kod iz bloka 765] Procedure za kirurški kreiranu arteriovensku fistulu.

Arteriovenski (AV) šant: cjevčica u obliku slova U koja se umeće izmeĎu arterije i vene, što se najčešće izvodi

radi omogućavanja opetovanog pristupa arterijskom sistemu zbog hemodijalize. Dio plastične cjevčice je izvan

koţe. Za inserciju AV šanta, pripišite kod 34500-00 [764] Insercija vanjskog arteriovenskog šanta.

Otklanjanje ugruška iz AV fistule ili shunta

Ugrušci iz AV fistula i šantova mogu se ukloniti kirurškim putem ili angiografskim pristupom.

Operativni pristup uključuje otvaranje fistule ili šanta i čišćenje ugruška (trombektomija). Pripišite kod:

13106-00 [764] Trombektomija eksternog arteriovenskog šanta ili

34515-00 [765] Trombektomija arteriovenske fistule

Angiografski pristup uključuje kanilaciju arterije koje utječe u fistulu i (ili cijev) i administraciju trombolitičkog

sredstva (pod lokalnom anestezijom) ili upotrebu transluminalne balonske angioplastike kod koje se pomoću

balona izvadi ugrušak iz fistule (balonska angioplastika se ne izvodi kod AV šantova).

Za uklanjanje ugruška iz AV fistule ili šanta administracijom trombolitičkog sredstva, pripišite kod:

35317-00 [741] Perkutana periferna arterijska ili venska kateterizacija sa administracijom trombolitičkog ili

kemoterapijskog pripravka putem kontinuirane infuzije ili

35319-00 [741] Perkutana periferna arterijska ili venska kateterizacija sa administracijom trombolitičkog ili

kemoterapijskog pripravka putem pulsne spray tehnike ili

35320-00 [741] Otvorena periferna arterijska ili venska kateterizacija sa administracijom trombolitičkog ili

kemoterapijskog pripravka

Za uklanjanje ugruška iz AV fistule pomoću balonske angioplastike, pripišite kod:

35303-06 [754] Perkutana transluminalna balonska angioplastika ili

35303-07 [754] Otvorena transluminalna balonska angioplastika

Korekcija stenoze AV fistule

Korekcija stenoze arteriovenske fistule se izvodi na jedan od dva navedena načina:

Dilatacijom stenoze putem balonske angioplastike. Pripišite kod:

35303-06 [754] Perkutana transluminalna balonska angioplastika ili

35303-07 [754] Otvorena transluminalna balonska angioplastika

ILI

Revizija stenoze incizijom, ligaturom ili reanastomozom fistule. Pripišite kod:

34518-00 [765] Korekcija stenoze arteriovenske fistule ili

34518-01 [765] Korekcija stenoze protetičkoe(graft) arteriovenske pristupne naprave

Prijem zbog zatvaranja AV fistule ili AV shunta

Prijem zbog zatvaranja AV fistule ili odstranjenja AV šanta kodira se šifrom za vodeću dijagnozu Z48.8 Druga

specifična kirurška follow-up njega sa kodom procedure:

34130-00 [765] Zatvaranje kirurški kreirane arteriovenske fistule ekstremiteta ili

34506-00 [764] Odstranjenje vanjskog arteriovenskog šanta

0940 ISHEMIĈNA BOLEST SRCA (VIDJETI TKOĐER ACS 0941 BOLEST AETERIJA) CMC

Definicija

Ishemična bolest srca je općeniti pojam za veći broj poremećaja koji pogaĎaju miokard, a zbog insuficijencije

koronarnog krvotoka, odnosno smanjene dopreme krvi u srce. ovo je obiĉno uzrokovano odlaganjem ateromskog

materijala koji progresivno opstruira koronarne arterije i njihove ogranke.

Klasifikacija

Ishemična bolest srca klasificira se u kategorije I20–I25 na slijedeći način:

Angina pektoris I20

Akutni infarkt miokarda I21

Subsekventni infarkt miokarda I22

Određene aktualne komplikacije koje nastaju nakon akutnog infarkta miokarda I23

Druge akutne ishemične bolesti srca I24

Kronična ishemična bolest srca I25

AKUTNI KORONARNI SINDROM

Definicija

Akutni koronarni sindrom obuhvaća više kliničkih znakova i simptoma koji upućuju na akutni infarkt miokarda

(AMI) (elevacija ili depresija ST segmenta, Q-val ili non Q-val), ili nestabilnu anginu (UA). Ovaj sindrom je

evoluirao iz operativnog termina koji se odnosi na konstelaciju kliničkih simptoma koji su kompatibilni sa

akutnom ishemijom miokarda. Sindrom obuhvaća bolesnike sa:

recentnim početkom prolongirane prekordijalne boli u mirovanju

recentnim početkom prekordijalne boli kod minimalnog napora

preegizstentnom anginom pri naporu čiji se bol rapidno pogoršava.

Slijedeći dijagram objašnjava odnos izmeĎu akutnog koronarnog sindroma, infarkta miokarda i nestabilne angine.

(Braunwald, E (2000), ACC/AHA vodič za liječenje bolesnika sa nestabilnom anginom i infarktom miokarda bez

elevacije SZ-spojnice, Journal of the American College of Cardiology, Vol 36, No 3: 970–1062.)

Klasifikacija

Akutni koronarni sindrom je općenit pojam koji uključuje stanja koja se opisuju kao infarkt miokarda, infarkt

miokarda sa elevacijom ST-spojnice (STEMI), infarkt miokarda bez elevacije ST-spojnice (NSTEMI), ili

nestabilna angina. Klinički šifranti se trebaju prije svega voditi dokumentacijom i

pripisati kod iz kategorije I21.- Akutni infarkt miokarda ako je dokumentirana infarkcija, ili

pripisati I20.0 Nestabilna angina ako je dijagnosticiran 'akutni koronarni sindrom' bez dokumentiranog

infarkta miokarda.

kor Akutnii onarni sindr rom

ST elevacija infarkt miokarda (STEMI )

Infarkt miokarda (MI) Non-Q val MI Q val MI

Nestabilna Angina

Bez ST elevacije

NSTEMI

ANGINA PEKTORIS (I20)

Definicija

Mehanizam = tranzijentna, lokalizirana ishemija miokarda.

Postoji diskrepancija izmeĎu zahtjeva miokarda za kisikom količine kisika koja se doprema koronarnim

arterijama. Angina je jasno definiranog kratkog trajanja i povlači se potpuno bez rezidualne nelagode. Ona je

obično posljedica aterosklerotske bolesti srca, ali se moţe dogoditi i u odsutnosti značajne bolesti koronarnih

arterija kao posljedica spazma ovih arterija, ili kod teške aortalne stenoze ili insuficijencije kao i kod povećanih

metaboličkih potreba kao kod hipertireoidizma nakon terapije štitnjače, kod izraţene anemije, paroksizmalne

tahikardije sa brzom frekvencijom ventrikla, kod nekih bolesti vezivnog tkiva kao što je sistemski lupus, a koje

pogaĎaju manje koronarne arterije.

Specifični tipovi angine su:

* Nestabilna angina (I20.0)

Definicija

Kod I20.0 Nestabilna angina uključuje stanja opisana kao intermedijarni koronarni sindrom, predinfarktni

sindrom i li prijeteći infarkt miokarda. Angina koja nastaje unutar 24 sata nakon infarkta ili u toku epizode njege

zbog infarkta, a koje je poznata kao postinfarktna angina, kodira se takoĎer sa I20.0 Nestabilna angina .

Nestabilna angina je u spektru koronarnih srčanih bolesti, sindrom izmeĎu angine pektoris kod napora i akutnog

infarkta miokarda. Ona se prepoznaje po javljanju boli koja ima različit karakter, trajanje, iradijaciju i teţinu ili

koja u periodu od nekoliko sati ili dana crescendo kvalitetu, javlja se kod sve manjeg napora ili se javlja tokom

noćnog odmora.

Klasifikacija

Ako je bolesnik primljen sa nestabilnom anginom koja progredira do infarkta miokarda unutar iste epizode njege,

pripišite samo kod za infarkt miokarda.

Ako bolesnik razvije postinfarktnu anginu, kod I20.0 Nestabilna angina se sekvencira kao dodatni kod nakon kod

za infarkt miokarda.

* Angina pektoris sa dokumentiranim spazmom (I20.1)

Definicija

Spazam koronarnih arterija dovodi do smanjenja koronarnog krvnog protoka i on se moţe javiti spontano ili

nakon mehaničke iritacije koronarnim kateterom, ili pri izlaganju hladnoći ili odreĎenim lijekovima. Spazam se

moţe dogoditi u zdravim ili u stenoziranim koronarnim arterijama. kao posljedica spazma mogu se javiti aritmije,

angina pektoris pa čak i akutni infarkt miokarda, a u odsutnosti opstruktivne koronarne stenoze.

Prinzmetal varijanta angine se češće dogaĎa kod mirovanja nego pri naporu moţe se javiti u bilo koje vrijeme u

toku noći ili dana.

Klasifikacija

Kod za bilo koju vrstu angine treba sekvencirati prije koda za koronarnu aterosklerozu, ako je pronaĎeno da

bolesnik ima ovo stanje.

Bolesnici mogu imati bolest koronarnih arterija bez ikakvih simptoma angine. U ovakvim slučajevima se angina

ne kodira.

Mnogi šifranti tradicionalno promatraju anginu kao 'simptom' ateroskleroze zbog čega nekorektno sekvenciraju

aterosklerozu kao vodeću dijagnozu. Premda se angina moţe opisati kao simptom, ona pripada grupi simptoma

koji su izrazito značajni sami po sebi.

Bolesnici kod kojih je kao aktualno stanje dokumentirana i ishemična bolest srca i angina, mogu se kodirati sa oba

koda I25.9 Kronična ishemična bolest srca, nespecificirano i I20.9 Angina pektoris, nespecificirano.

AKUTNI INFARKT MIOKARDA (I21)

Definicija

Mehanizam = okluzija arterije.

Akutni infarkt miokarda je akutno stanje ishemije koje obično uzrokuje okluzija koronarne arterije trombom na

mjestu aterosklerotskog suţenja. Okluzija prekida dotok krvi u dio miokarda koji snabdijeva pogoĎena arterija što

dovodi smrti stanica u tom području. Ozbiljnost stanja ovisi o opsegu, odnosno veličini zone miokarda koja je

izloţena ishemiji i moţe varirati od umjereno ozbiljne bolesti do iznenadne smrti.

Klasifikacija

Infarkt miokarda se opisuje kao akutni ako traje četiri tjedna (28 dana) ili manje, i klasificira se u kategoriju I21

Akutni infarkt miokarda. Kodovi I21.0–I21.3 označavaju transmuralne ili infarkte miokarda sa ST elevacijom

(STEMI).

KodI21.4 označava subendokardni infarkt, koji je takoĎer poznat kao non Q-val, Non-ST elevacija infarkt

miokarda. Subendokardni infarkt ne zauzima cijelu debljinu stjenke miokarda. Na EKG.u daje uzorak proširenih

promjena ST segmenta koje je teško lokalizirati. I21.4 treba pripisati samo za subendokardni infarkt. Lokalizacija

aficiranog zida se ne kodira.

Kodovi iz kategorije I21 Akutni infarkt miokarda pripisuju se za infarkt i u prvoj bolnici u koju je bolesnik

primljen na liječenje i u bilo kojoj drugoj instituciji za akutnu njegu u koju se bolesnik premješta unutar četiri

tjedna (28 dana) ili manje od razvoja infarkta.

PRIMJER 1:

Bolnica A – bolesnik je primljen zbog inicijalne epizode njege zbog akutnog anterospetalnog infarkta

miokarda, nakon dva dana je premješten u drugu bolnicu.

Pripišite kod: I21.0 Akutni transmuralni infarkt miokarda prednjeg zida

Bolnica B – bolesnik je premješten zbog daljnje dijagnostičke obrade ili kirurškog zahvata nakon čega je

premješten natrag u Bolnicu A dvadesetog dana.


Bolnica A – bolesnik je premješten natrag bez da je otpušten iz akutnog odjela i otpušten na kućnu njegu na

dan 24.


SUBSEKVENTNI INFAKT MIOKARDA (I22)

Ovu kategoriju treba pripisati za infarkt bilo koje lokalizacije miokarda koji se razvija unutar ćetiri tjedna (28

dana) od početka prethodnog infarkta.

DRUGI AKUTNI I SUBAKUTNI OBLICI ISHEMIĈNE BOLESTI SRCA (I24)

Definicija

Mehanizam = prolongirana ishemija miokarda sa ili bez nekroze miokarda.

Koronarna tromboza koja ne rezultira infarktom miokarda (I24.0)

Promptna trombolitička terapija/i ili kirurški zahvat moţe spriječiti razvoj infarkta kod okluzije ili tromboze

arterije.

Dresslerov sindrom (I24.1)

TakoĎer poznat kao postinfarktni sindrom. Ovo se smatra reakcijom preosjetljivosti na infarkt miokarda i sada se

vrlo rijetko viĎe zbog toga što je liječenje infarkta miokarda značajno napredovalo. Sindrom moţe nastupiti u

periodu od 4-6 tjedana nakon infarkta miokarda i karakterizira ga perikarditis, perikardijalna frikcija i povišena

temperatura, sa ili bez upale pluća.

KRONIĈNA ISHEMIĈNA BOLEST SRCA (I25)

Ova kategorija uključuje stanja kao što je koronarna ateroskleroza, kronična koronarna insuficijencija, ishemija

miokarda i aneurizma srca.

Aterosklerotska bolest srca (I25.1-)

Definicija

Ovi kodovi uključuju stanja koja su opisana kao arteriosklerotska bolest, koronarna arterioskleroza, koronarna

striktura i koronarna skleroza ili aterom.

Mehanizam = plak manjih depozita u unutrašnjim slojevima (intimi) arterija.

Stvaranje ovih plakova, ili ateroma, dovodi do toga da unutrašnji zid arterije postaje hrapaviji, a mišićni sloj

arterije postaje rigidniji i neelastičan. Suţavanje lumena i otvrdnuće mišićnog sloja, smanjuju mogućnost prolaska

krvi kroz krvnu ţilu i mogu dovesti do ishemije tkiva koja opsluţuje ova krvna ţila, kao i do stvaranja ugrušaka

unutar same krvne ţile.

Klasifikacija

Podpodjela na petu znamenku ukazuje na prirodu koronarne arterije koja je uključena u proces. Ako je iz

dokumentacije jasno da nije postojao prethodni kardiokirurški zahvat i koronarni bajpas , pripišite kod I25.11

Aterosklerotska srčana bolest nativne koronarne arterije.

Ateroskleroza bajpas grafta se klasificira u I25.12 Aterosklerotska srčana bolest autolognog bajpas grafta ili

I25.13 Aterosklerotska srčana bolest ne-autolognog bajpas grafta.

Embolija ili okluzija bajpas grafta se klasificira T82.8 Druge komplikacije kardijalnih i vaskularnih protetskih

naprava, implantata i graftova.

Stari infarkt miokarda (I25.2)

I25.2 Stari infarkt miokarda je u osnovi kod iz vrste 'historija o...', premda nije uključen u Z poglavlje o kodovima.

Treba ga pripisati kao dodatni kod samo onda kada su zadovoljeni slijedeći kriteriji:

• 'stari' infarkt miokarda desio se prije više od 4 tjedna (28 dana);

• bolesnik aktualno ne prima njegu (opservaciju, evaluaciju ili liječenje) za svoj 'stari' infarkt miokarda; i

• 'stari' infarkt miokarda zadovoljava kriterije u ACS 2112 Lična historija.

Aneurizma srca (I25.3) ili koronarnih ţila (I25.4)

Aneurizma je vreća koja je nastala dilatacijom stjenke srca ili koronarnih krvnih ţila. Aneurizmu moţe uzrokovati

ateroskleroza budući da ona deformira i oštećuje mišiće stjenke do te mjere da oni toliko oslabe da se stvara

aneurizma.

Ishemiĉna kardiomiopatija (I25.5)

Ishemična kardiomiopatija je termin koji se katkad koristi za označavanje stanja u kojem ishemijska bolest srca

uzrokuje difuznu fibrozu i multiple infarkcije miokarda što vodi prema dekompenzaciji srca sa dilatacijom lijeve

klijetke

Napomena: Svi drugi oblici kardiomiopatije kodiraju se u I42 Kardiomiopatija i I43* Kardiomiopatija kod

bolesti koje su klasificirane na drugom mjestu.

• Aneurizma koronarne vene

• Arteritis koronarne arterije

• Deformacija koronarne arterije (stečena)

• Bolest, srce, specificirani oblik, koja nije klasificirana na drugom mjestu

• Koronarna insuficijencija, kronična ili sa navedenim trajanjem više od 4 tjedna.

Kroniĉna ishemijska bolest srca, nespecificirano (I25.9)

Ovaj kod treba koristiti kao posljednje utočište . Ako je u aktualnoj epizodi njege kao problem dokumentirana

ishemijska bolest srca (IHD), i nisu činjene intervencije kao što je CABG ili PTCA sa ili bez insercije stenta, onda

je prihvatljivo da se kodira specifična bolest (na primjer koronarna ateroskleroza, I25.1-) kao što je

dokumentirano u ranijem nalazu angiografije, kada god je to moguće.

S druge strane, ako je IHD dokumentirana kao problem, a vršene su intervencije, moguće je pripisati kod i za

I25.1- Aterosklerotska bolest srca i Z95.1 Prisutnost aortokoronarnog bajpas grafta ili Z95.5 Prisutnost

implantata i grafta koronarne angioplastike, ako postoji dovoljno detalja o stanju prethodno tretiranih graftova i

nativnih krvnih ţila. Ako detalji nisu dostupni, a IHD je navedena kao problem u epizodi njege, moţe se pripisati:,

I25.9 Kronična ishemijska bolest srca, nespecificirano i Z95.1 Prisutnost aortokoronarnog bajpas grafta.

Ako postoji podatak o historiji prethodnog kardiokirurškog zahvata zbog koronarnog bajpasa ili angioplastike,

pripišite kodove Z95.1 Prisutnost aortokoronarnog bajpas grafta ili Z95.5 Prisutnost implantata i grafta

koronarne angioplastike, samo onda kada je ovo stanje značajno za aktualnu epizodu njege.

0941 BOLEST ARTERIJA CMC

Napomena: Ovaj standard se NE ODNOSI na cerebralne i precerebralne krvne ţile.

Arterioskleroza

Arterioskleroza je općenit termin za više bolesti kod kojih dolazi do zadebljanja arterijskih zidova i gubitka

njihove elastičnosti.

Postoje tri glavna oblika arterioskleroze:

• ateroskleroza (najčešći oblik)

• Mönckebergova arterioskleroza (kalcifikacija malih arterija, obično kod starijih ljudi, koja e takoĎer naziva

medijalna kalcifična skleroza)

• arteriolarna skleroza (arterioloskleroza, koju najčešće uzrokuje hipertenzija u arteriolama, osobito bubrega,

slezene i pankreasa).

Klasifikacija

Ako je dokumentirana arterioskleroza (NS) koja pogaĎa veliku arteriju (na primjer koronarne arterije, renalne,

abdominalnu aortu, ilijačnu, femoralnu ili druge arterije), treba pripisati odgovarajući kod ateroskleroze.

PRIMJER 1:

I25.1- Aterosklerotska bolest srca

I70.2- Ateroskleroza arterija ekstremiteta

I za Mönckebergovu arteriosklerozu i za arteriolarnu sklerozu, slijedite indeks i pripišite odgovarajući kod.

Ateroskleroza

Ateroskleroza je najčešći oblik arterioskleroze i karakterizira je razvoj ţutih plakova (ateroma) unutar arterija kao

što su koronarne ili bubreţne arterije.

Ateroskleroza je patološki pojam, a njena dijagnoza ovisi o dokazima o očitoj bolesti (na primjer simptomi

prekordijalnog bola, intermitentne klaudikacije), a ne postotak opstrukcije krvnih ţila.

Dokumentacija 'opstrukcije' ili 'arterijskog plaka' na angiografiji znači aterosklerozu.

Procedure koje se izvode za aterosklerozu

Angioplastika (PTA/PTCA – perkutana (balonska) transluminalna koronarna angioplastika, PTCRA – perkutana

(balonska) transluminalna koronarna rotacionalna aterektomija), intra-arterijani stenting i bajpas graftovi (CABG,

femoro-poplitealni itd), se obično izvode u cilju uklanjanja ili olakšavanja simptoma ateroskleroze (na primjer,

angine, intermitentne klaudikacije). Zbog toga u odsutnosti sveobuhvatne dokumentacije ili kliničkog savjeta u

slučaju kada se izvodi neki od gornjih zahvata, moţe se pretpostaviti da je ateroskleroza uzročni faktor.

Klasifikacija

Ako je dokumentirano da arteriju pogaĎa ateroskleroza, treba pripisati odgovarajući kod za aterosklerozu. U

slučaju koronarne ateroskleroze (bolest koronarnih arterija – CAD), kada je prisutna angina, kao vodeća dijagnoza

se sekvencira angina, a kod za aterosklerozu se pripisuje kao dodatni kod (vidjeti ACS 0940 Ishemijska bolest

srca).

Bolest koronarne arterije (CAD)

Bolest koronarne arterije (CAD) se u 99% slučajeva odnosi na aterosklerozu. Preostalih 1% slučajeva su

posljedica spazma, embolije ili drugih specificiranih uzroka.

Klasifikacija

Ako je dokumentirana Bolest koronarne arterije (CAD) bez spominjanja spazma, embolije ili drugih specificiranih

uzroka (isključujući aterosklerozu), pripišite kod iz kategorije I25.1- Aterosklerotska bolest srca.

Embolija

Embolija je ugrušak stranog materijala, najčešće krvni ugrušak (na primjer iz atrija), koji se odlomio i

cirkulacijom je doplavljen do manje krvne ţile gdje se zaglavio. Embolija se moţe dogoditi i bez ateroskleroze.

Zbog toga, kada je dijagnoza dokumentirana kao 'embolija, ne smije se pretpostaviti da je prisutna ateroskleroza.

Ateroembolija je komadić (ugruška) ili ateromatoznog plaka ili trombotičkog materijala koji nalijeţe na plak, koji

se odlomio i cirkulacijom je doplavljen do manje krvne ţile gdje se zaglavio i prouzročio opstrukciju. Zbog toga

ateroembolija podrazumijeva prisutnost ateroskleroze, sa akutnom opstrukcijom koju je prouzročio osloboĎeni

fragment plaka.

Klasifikacija

Ako je dokumentirana embolija koronarne arterije (i bolesnik nije razvio infarkt miokarda), pripišite kod I24.0

Koronarna tromboza koja ne rezultira infarktom miokarda. U istoj situaciji u kojoj je bolesnik razvio infarkt

miokarda, pripišite kod iz kategorije I21 Akutni infarkt miokarda. Prisutnost ateroskleroze (na primjer kod

ateroembolije) kad je dokumentirana, treba biti označena kodom dodatne dijagnoze I25.1- Aterosklerotska bolest

srca.

Embolija drugih lokalizacija kodira se onako kako je označeno u Abecednom indeksu bolesti, na primjer

femoralna, ilijačna – kategorija I74 Arterijska embolija i tromboza; renalna – N28.0 Ishemija i infarkt bubrega.

Ishemija

Termin 'ishemija' odnosi se na fiziološki proces smanjenog krvotoka. Potrebno je odrediti uzrok ishemije (trauma,

embolija, tromb).

Dokumentacija o 'ishemičnoj nozi' odnosi se na PVD (vidjeti Periferna vaskularna bolest u tekstu ispod).

Ishemična bolest srca se moţe odnositi na koronarnu aterosklerozu, kroničnu koronarnu insuficijenciju,

miokardijalnu ishemiju ili na aneurizmu srca. Zbog toga ne treba pretpostavljati da je uzrok samo ateroskleroza.

Klasifikacija

Ako je moguće, treba pripisati specifičan kod za uzrok ishemije (na primjer, trauma, embolija, tromb

Ako je dokumentirana samo 'ishemična noga', pripišite kod iz kategorije I70.2- Ateroskleroza arterija ekstremiteta.

Ako je dokumentirana samo 'ishemična bolest srca', a dodatne informacije nisu dostupne, pripišite kod iz

kategorije I25.9 Kronična ishemična bolest srca, nespecificirano. (Vidjeti takoĎer ACS 0940 Ishemična bolest

srca).

Opstrukcija Dokumentacija 'opstrukcije' se u većini slučajeva odnosi na aterosklerozu (vidjeti Ateroskleroza u tekstu iznad).

Termini opstrukcija i stenoza se koriste kao sinonimi (vidjeti Stenoza u tekstu ispod).

Klasifikacija

Ako je dokumentirano više od 50% opstrukcije arterije, ovo treba kodirati kao aterosklerozu (osim u slučajevima

kada je naveden drugi uzrok opstrukcije). Primijetite da instrukciju indeksa 'vidjeti također Embolija' treba

slijediti samo onda kada je 'embolija' ili 'ateroembolija' dokumentirana kao uzrok opstrukcije (vidjeti takoĎer

Embolija u tekstu iznad).

Okluzija

Termin 'okluzija' se koristi za opisivanje potpunog bloka ili opstrukcije krvne ţile, obično kao posljedica

ateroskleroze.

Klasifikacija

Ako je dokumentirana 'okluzija koronarne arterije, a nema dodatnih informacija, treba pripisati kod iz kategorije

I25.1- Aterosklerotska bolest srca. Ako je iz nalaza kardijalne kateterizacije i angiografije očito da je okluzija

posljedica tromboze ili embolije (a bolesnik nije razvio akutni infarkt miokarda), pripišite kod I24.0 Koronarna

tromboza koja ne rezultira infarktom miokarda. U istoj situaciji u kojoj je bolesnik razvio infarkt miokarda,

pripišite kod iz kategorije I21 Akutni infarkt miokarda. (Primijetite da default kod I21.9 pod 'okluzija, koronarna' i

instrukcija 'vidjeti također, Infarkt, miokard', treba slijediti samo kada postoji dokumentacija o infarktu.

Slično tome. 'okluzija' drugih arterija, za koju nije dokumentirano da je posljedica nekog drugog uzroka, kodira se

odgovarajućim kodom za aterosklerozu. (Primijetite da instrukciju indeksa 'vidjeti također, Embolija', treba

slijediti samo onda kada je 'embolija' dokumentirana kao uzrok okluzije (vidjeti takoĎer Embolija u tekstu iznad).)

Periferna vaskularna bolest (PVD)

U najvećem broju slučajeva PVD je posljedica ateroskleroze.

PVD takoĎer moţe uzrokovati embolus ili mikroembolus (na primjer iz srca za vrijeme fibrilacije atrija),

tromboza, trauma arterija, spazam zida arterije ili kongenitalni strukturalni defekt. Ako je dokumentiran 'PVD' ili

'(kronična) ishemična noga', a nedostaju daljnje informacije o uzroku PVD-a, moţe se pretpostaviti da je on

uzrokovan aterosklerozom.

Klasifikacija

Ako je PVD daljnje kvalificiran u dokumentaciji (na primjer Raynaudov sindrom, I73.0 Raynaudov sindrom;

embolija femoralne arterije – I74.3 Embolija ili tromboza arterija donjih ekstremiteta), kodirajte specifičnu bolest.

Ako je dokumentiran 'PVD' ili '(kronična) ishemična noga', bez daljnje specifikacije, pripišite kod I70.2-

Ateroskleroza arterija ekstremiteta. (I73.9 Periferna vaskularna bolest, nespecificirano ne treba se pripisivati.)

Stenoza

Stenoza je kvantitativni anatomski termin i često se odnosi na aterosklerozu.

Termini 'stenoza' i 'opstrukcija su ekvivalentni (na primjer stenoza 60% = opstrukcija 60% ). Potpuna stenoza

dovodi do okluzije (Vidjeti takoĎer Opstrukcija u tekstu iznad.)

Klasifikacija

Ako je dokumentirano više od 50% stenoze koronarne arterije, bez daljnjih informacija, treba pripisati kod iz

kategorije I25.1- Aterosklerotska bolest srca. Ako je iz nalaza kardijalne kateterizacije ili angiografije evidentno

da je stenoza posljedica tromba (a bolesnik nije progredirao do infarkta miokarda), pripišite kod I24.0 Koronarna

tromboza koja ne rezultira infarktom miokarda. U istoj situaciji u kojoj je bolesnik razvio infarkt miokarda,

pripišite kod iz kategorije I21 Akutni infarkt miokarda.

Slično ovome, stenoza bilo koje druge arterije koja je veća od 50%, a koja nije dokumentirana kao posljedica

drugog uzroka, kodira se sa odgovarajućim kodom ateroskleroze. (Primijetite da je instrukcija Indeksa nakon

'Stenoza' – 'vidjeti također Striktura', a da default kodiranje 'Stenoze arterije koja nije klasificirana na drugom

mjestu u I77.1 Striktura arterije treba slijediti samo onda kada je 'striktura' dokumentirana bez daljnje

specifikacije. Vidjeti takoĎer Striktura u tekstu ispod.)

Striktura (suţenje)

Striktura se definira kao abnormalno suţenje u nekom otvoru ili tjelesnom prolazu, ako što je krvna ţila.

Klasifikacija

Nemojte pretpostavljati da je striktura posljedica ateroskleroze, ako ne postoje daljnje informacije o njenom

karakteru u medicinskoj dokumentaciji. Zato u slučaju kada je 'striktura arterije' dokumentirana bez daljnje

specifikacije, pripišite kod I77.1 Striktura arterije. No ipak, ako je očito (na primjer iz nalaza kardijalne

kateterizacije ili angiografije) da je striktura arterije posljedica tromba ili ateroma, pripišite više specifičan kod

kao što je u slučaju koronarne arterije, I24.0 Koronarna tromboza koje ne rezultira infarktom miokarda ili kod iz

kategorije I25.1- Aterosklerotska bolest srca. U istoj situaciji u kojoj je bolesnik razvio infarkt miokarda, pripišite

kod iz kategorije I21 Akutni infarkt miokarda.

Tromboza

Tromboza često predstavlja krajnju točku procesa ateroskleroze kada se na površini plaka stvori tromb koji dovodi

do opstrukcije krvne ţile.

Klasifikacija

Ako je dokumentirana tromboza koronarne arterije 8a bolesnik nije razvio infarkt miokarda), pripišite kod I24.0

Koronarna tromboza koje ne rezultira infarktom miokarda. U istoj situaciji u kojoj je bolesnik razvio infarkt

miokarda, pripišite kod iz kategorije I21 Akutni infarkt miokarda.

Trombozi drugih arterija treba pripisati kod u skladu sa Abecednim Indeksom Bolesti.

0942 PODVEZIVANJE HEMOROIDA

Definicija

Vanjski hemoroidi su nakupine nateknutih vena vanjskog perianalnog pleksusa pokriveni perianalnom koţom.

ispravniji naziv za vanjske hemoroide je 'koţni privjesci' ili 'peri-analni hematomi'. Oni su izrazito osjetljivi i

pokriveni su modificiranom koţom (anodermom).

Unutrašnji hemoroidi su vaskularni jastučići koji potječu iz subepitelnog pleksusa analnog kanala iznad

nazubljene linije. Unutrašnji hemoroidi su pokriveni sluznicom i nisu osjetljivi.

Kirurško liječenje hemoroida uključuje skleroterapiju, destrukciju (kauterizaciju, krioterapiju, infracrvenu

terapiju), eksciziju (hemeroidektomija) podvezivanje gumenom vrpcom.

Podvezivanje gumenom vrpcom je procedura koja se koristi samo za unutrašnje hemoroide. Za vizualizaciju se

koristi proktoskop, hemoroid se zahvati forcepsom, ptomo provuče kroz alat za podvezivanje pomoću kojeg je

moguće aplicirati gumenu traku. Ova se procedura nikada ne izvodi na vanjskim hemoroidima, jer bi

podvezivanje bilo ekstremno bolno.

(Orlay, G (2003), Haemorrhoids – a review, Australian Family Physician, Vol 32, No 7: 523–526.)

Klasifikacija

Kada se izvodi podvezivanje/ligatura hemoroida, a ne postoji dokumentacija o tipu hemoroida, pripišite kod za

unutrašnje hemoroide (vidjeti Abecedni Indeks Bolesti: Hemoroidi, unutrašnji). Pripišite kod procedure 32135-

00 [941] Podvezivanje hemoroida gumenom vrpcom.10

10

Extracted from NCCH eBook, July 2006, Circulatory System.

10. RESPIRATORNI SISTEM

1002 ASTMA CMC

Definicija

Bolesnici sa akutom teškom astmom (status asthmaticus) pate od pogoršanja svoje osnovne bolesti i ne

odgovaraju na uobičajenu medikamentoznu terapiju. Ova se definicija često odnosi na bolesnike koji su primljeni

u bolnicu sa vodećom dijagnozom 'astma'. Ipak zbog različitih prijemnih politika u bolnicama u zemlji, ne moţe

se pretpostaviti da astma kao vodeća dijagnoza nuţno znači 'akutnu tešku astmu'. Bolesnici sa astmom mogu biti

hospitalizirani iz drugih razloga (npr nemogućnost da se osigura skrb kod kuće, edukacija o bolesti, nedostupnost

liječnika opće prakse u ruralnim regijama).

Klasifikacija

J45.- Astma kod treba pripisati za dijagnoze kao što je 'astma', 'teška astma', 'akutna astma' ili bilo koja druga

varijacija ove terminologije koja je uključena u J46 Status asthmaticus.

J46 Status asthmaticus treba pripisati jedino kada je dokumentirano da je astma 'akutna teška' ili 'refraktorna'

Astma koja je opisana kao kroniĉna opstruktivna ili astma dokumentirana sa KOPB treba biti kodirana samo sa

J44.-. Kod iz J45.- Astma nije prikladan u ovakvim slučajevima, kao što je dokazano isključivanjem J45 i unosom

indeksa kako slijedi:

J45 Astma

Isključuje: kronični astmatični (opstruktivni) bronhitis (J44.-)

kronična opstruktivna astma (J44.-)

Indeks: Bolest, obolio

- plućaJ98.4

- - opstruktivna (kronična) J44.9

- - - sa

- - - - astma J44.-

J44.- Drugo, kronična opstruktivna plućna bolest je kod koji ne treba pripisivati za dijagnozu 'kronične astme'.

Kroničnu astmu treba kodirati sa J45.- Astma. (Vidjeti ACS 1008 Kronična opstruktivna plućna bolest

(KOPB)

1004 PNEUMONIJA

Pneumonija je upala alveola. Ova upala je najčešće posljedica infekcije. Veliki broj različitih mikroorganizama

moţe biti uzrokom pneumonije. Kod signifikantnog broja slučajeva pneumonije uzročnik se ne identificira.

Mikroorganizmi koji mogu uzrokovati pneumoniju kod bolesnika izvan bolnice (tj pneumonija stečena u zajednici)

mogu biti različiti od pneumonije koja je stečena u bolnici (tj nozokomijalna ili intra hospitalna pneumonija).

Kada kod bolesnika postoji stanje imunosupresije, u pneumonije kod ove populacije mogu opet biti uključene

druge vrste mikroorganizama.

Upalni proces moţe uključivati dio ili cijeli plućni reţanj, ili dijelove više od jednog plućnog reţnja; ili reţnjeve u

različitim plućnim krilima. Primijetite da pneumonija koja je opisana kao 'donji reţanj' ne znači nuţno da je upala

lobalna. Lobalna pneumonija podrazumijeva konsolidaciju cijelog lobusa i ona se rijetko viĎa. Ipak, termina

'lobalna' se moţe koristiti sa značenjem uključivanja dijela jednog ili više lobusa. Zato kada se ovaj termin koristi

treba pojasniti sa kliničarom situaciju prije pripisivanja J18.1 Lobalna pneumonija, nespecificirano.

Jedini definitivni način dijagnosticiranja pneumonije je rendgen pluća. Nalaz rendgena će opisati lokalizaciju i

opseg pneumonije. Kada je dokumentirana samo 'pneumonija' bez rendgenskog dokaza, odnosno postavljena je

klinička dijagnoza pneumonije, pripišite odgovarajući kod za pneumoniju. Mikrobiološki nalaz, posebno nalaz

sputuma i hemokultura, definirat će mikroorganizme (ako su prisutni) za koje se misli da su uzrok pneumonije.

1006 RESPIRATORNA PODRŠKA CMC

KONTINUIRANA VENTILACIJSKA PODRŠKA

Definicija

Kontinuirana ventilacijska podrška (CVS) (takoĎer poznata kao mehanička ventilacija) je proces putem kojega se

plinovi isporučuju u pluća pomoću mehaničke naprave koja potpomaţe disanje na način da pojačava ili

nadomještava bolesnikove vstite sposobnosti disanja. Bolesnik na ventilacijskoj podršci je intubiran na neometani

kontinuirani način.

Klasifikacija

1. Prvo kodirajte trajanje kontinuirane ventilacijske podrške:

13882-00 [569] Odrţavanje kontinuirane ventilacijske podrške, 24 sata (vidjeti točku 5 ispod)

13882-01 [569] Odrţavanje kontinuirane ventilacijske podrške, > 24 i < 96 sati

13882-02 [569] Odrţavanje kontinuirane ventilacijske podrške, 96 sati

2. Pripišite dodatni kod za označavanje mjesta gdje je kontinuirana ventilacijska podrška započeta:

13857-00 [569] Kontinuirana ventilacijska podrška, započeta izvan jedinice intenzivne njege

ILI 13879-00 [569] Kontinuirana ventilacijska podrška, započeta u jedinici intenzivne njege

U jedinici intenzivne njege definira se kao kontinuirana ventilacijska podrška (CVS) koja je započeta u

jedinici intenzivne njege za vrijeme epizode njege koja se kodira. Ovo ukljuĉuje i neonatalne jedinice

intenzivne njege.

Izvan jedinice intenzivne njege definira se kao kontinuirana ventilacijska podrška (CVS) koja je započeta za

vrijeme procedure prijema koja se kodira, ali nije započeta u jedinici intenzivne njege (npr CVS koja je

započeta u jedinici urgentne medicine, porodničkom odjelu ili operacionoj sali).

Napomena: započinjanje prije epizode njege koja se kodira (nor u drugoj bolnici) nije uključeno u 'Izvan

jedinice intenzivne njege' (Vidjeti 'Premješteni bolesnici')

3. Pripišite dodatni kod ako je izvedena traheotomija sa kontinuiranom ventilacijskom podrškom:

41880-00 [536] Perkutana traheotomija

41883-00 [536] Otvorena traheotomija, privremena

41883-01 [536] Otvorena traheotomija, trajna

4. Pripišite odgovarajući kod za intubaciju ili za odrţavanja iz bloka [568] Odrţavanje dišnih putova u

dodatku uz kod(kodove za CVS (blok [569]) za bolesnike koji imaju manje od 16 godina.

5. Pripišite kod za kontinuiranu ventilacijsku podršku za periode 24 sata SAMO kada se ventilacija ne izvodi

za vrijeme procedure. Na primjer, ventilacija za 24 sata u jedinici intenzivne njege nakon ozljede glave ili

opeklina treba biti kodirana.

Ventilacijska podrška koja se pruţa bolesniku za vrijeme operativnog zahvata povezana je sa anestezijom i

smatra se integralnim dijelom operativnog zahvata i stoga ventilacijsku podršku u trajanju 24 sata ne bi

trebalo kodirati. Ipak, ako je CVS započeta unutar operativnog zahvata i nastavlja se nakon njega duţe od 24

sata, potrebno ju je kodirati sa trajanjem koje započinje sa intraoperativnom intubacijom.

6. Ne kodirajte metode skidanja (npr CPAP, IMV, PSV) sa kontinuirane ventilacijske podrške.

Skidanje bolesnika sa CVS uključeno je u računanje trajanja kontinuirane ventilacijske podrške. Postoji više

načina za skidanje bolesnika sa ventilatora prije ekstubacije.

Raĉunanje trajanja kontinuirane ventilacijske podrške (CVS)

Sati kontinuirane ventilacijske podrške trebaju biti interpretirani kao kompletirani kumulativni sati

Za svrhu računanja trajanja kontinuirane ventilacijske podrške:

POĈNITE sa računanjem trajanja kontinuirane ventilacijske podrške (CVS) sa jednim od slijedećeg:

• Endotrahealna intubacija (i subsekventno započinjanje kontinuirane ventilacijske podrške)

Za bolesnike koji su intubirani u cilju kontinuirane ventilacijske podrške, počnite računanje trajanja sa

vremenom intubacije. Endotrahealna tuba moţe se plasirati oralno ili nazalno. Nazalno plasiranje preferira se

zbog izbjegavanje hiperekstenzije cervikalne kraljeţnice, kao sa ozljedama vrata kada se planira oralni kirurški

zahvat. Ipak, nazalne tubusi oteţavaju sukciju traheje zbog toga što su obično uţe i duţe od oralnih tubusa.

Ponekad će liječnik morati zamijeniti endotrahealni tubus zbog mehaničkih problema kao što je curenje u

manšeti. Odstranjivanje i istovremena zamjena endotrahealnih tubusa treba biti smatrano dijelom inicijalnog

trajanja. Nastavite računati trajanje. Za bolesnike koji počinju primati kontinuiranu ventilacijsku podršku

putem endotrahealne intubacije i kojima se naknadno načini traheostoma, počnite računati trajanje u trenutku

intubacije. Ovo računanje se nastavlja kroz vrijeme kada se koristi traheostoma.

Endotrahealni tubus zahtijeva nekirurško plasiranje. Obično se plasira prije kirurški plasiranog tubusa

traheostome. Ipak, kod prolongirane ventilacije, ili kada se očekuje prolongirana ventilacije, traheostomija se

plasira kirurški u prednju cervikalnu traheju da bi se spriječilo oštećenje larinksa i omogućila bolja pulmonalna

toaleta. Traheostoma se takoĎer moţe koristiti inicijalno za omogućavanje prohodnog dišnog puta za moguću

ventilacijsku podršku kada su kompromitirani gornji dišni putovi kao na primjer kod traume lica, opeklina,

faringealnih tumora ili epiglotitisa.

• Traheostomija (i subsekventno kontinuirane ventilacijske podrške kroz traheostomu)

Bolesnici sa traheostomom često zahtijevaju inserciju trahealnog tubusa koji će traheostomu drţati otvorenom

za priključivanje mehaničke ventilacijske naprave. Počnite računati trajanje kontinuirane ventilacijske podrške

u trenutku kada je ona započela.

• Prijem bolesnika na ventilatoru Za bolesnike koji su primljeni sa plasiranom kontinuiranom ventilacijskom podrškom počnite računati trajanje

u trenutku prijema. (Vidjeti takoĎer 'Premješteni bolesnici'.)

ZAVRŠITE sa:

• Ekstubacijom (npr endotrahealnom, nazofaringealnom), ii

• Prestankom kontinuirane ventilacijske podrške (CVS) nakon perioda skidanja, ili

• Prestankom kontinuirane ventilacijske podrške (CVS) kod bolesnika sa trahestomom (nakon perioda

skidanja)

Trahealni tubus koji se koristi kod bolesnika sa traheostomom ponekad neće biti uklonjen danima nakon

prestanka kontinuirane ventilacijske podrške zbog toga što se ţeli osigurati respiratorna kompetencija ili zbog

potrebe pulmonalne toalete. U nekim okolnostima (npr neuromuskularne bolesti) trahealni tubus moţe biti

ostavljen neodreĎeno dugo ili trajno nakon prestanka kontinuirane ventilacijske podrške Zato se računanje

trajanja završava prestankom kontinuirane ventilacijske podrške, ili

• Otpustom, smrti, ili premještajem bolesnika na kontinuiranoj ventilacijskoj podršci (Vidjeti takoĎer

'Premješteni bolesnici'), ili

• Promjena tipa epizode njege (vidjeti ispod).

Promjena 'tipa epizode njege'

U slučajevima promjene 'tipa epizode njege' (npr akutna njega i rehabilitacija), računanje trajanja treba prestati u

trenutku prestanka trajanja epizode njege, a počinje računanje trajanja naknadne kontinuirane ventilacijske

podrške u novoj epizodi njege.

Subsekventni periodi kontinuirane ventilacijske podrške

Nakon završetka kontinuirane ventilacijske podrške , bolesnikovo stanje se moţe opet pogoršati i zahtijevati

subsekventni period kontinuirane ventilacijske podrške u toku iste hospitalizacije. Za obuhvaćanje ovog

subsekventnog perioda kontinuirane ventilacijske podrške, pripišite dodatni kod 13857-00 [569] Kontinuirana

ventilacijska podrška, započeta izvan jedinice intenzivne njege ILI 13879-00 [569] Kontinuirana ventilacijska

podrška, započeta u jedinici intenzivne njege.

Intubacija sa kontinuiranom ventilacijom

Intubacija se moţe izvesti i bez pridruţenog sistema ventilacijske podrške u situacijama kada je potrebno

odrţavati prohodne i otvorene dišne putove. Na primjer, djeca mogu biti intubirana, a ne ventilirana kod dijagnoza

kao što je astma, krup, epilepsija, a odrasli mogu biti intubirani kod opeklina ili duge teške traume.

U slučajevima intubacije bez ventilacije, neovisno o starosnoj dobi bolesnika, treba pripisati kod iz liste kodova

ispod:

22007-00 [568] Endotrahealna intubacija, jedan lumen

22008-00 [568] Endotrahealna intubacija, dvostruki lumen

90179-02 [568] Nazofaringealna intubacija

92035-00 [568] Drugo intubacija respiratornog trakta

22007-01 [568] Odrţavanje endotrahealne intubacije, jedan lumene

22008-01 [568] Odrţavanje endotrahealne intubacije, dvostruki lumen

90179-05 [568] Odrţavanje nazofaringealne intubacije

90179-06 [568] Odrţavanje traheostome

92035-01 [568] Odrţavanje druge intubacije respiratornog trakta

Premješteni bolesnici

Intubirani bolesnici i bolesnici na ventilaciji

Kada se premješta bolesnik koji je ventiliran (putem intubacije ili traheostome), primjenjuju se slijedeće

vodilje:

1. Bolnica iz koje se vrši premještaj pripisuje odgovarajuće kodove za ventilaciju (blok [569]) (i kod za

intubaciju (blok [568]) ako bolesnik ima manje od 16 godina ili traheostomiju (blok [536]) – ako su ove

procedure izvedene u zdravstvenoj ustanovi iz koje se vrši premještaj).

2. Bolnica koja prima premještenog bolesnika pripisuje odgovarajuće kodove za odrţavanje ventilacije (blok

[569]) (i kod za odrţavanje intubacije (blok [568]) ako bolesnik ima manje od 16 godina). Kod za započinjanje

kontinuirane ventilacijske podrške se ne pripisuje budući da je ova procedura izvedena u bolnici iz koje je

bolesnik premješten.

Intubirani bolesnici

Kada se premješta intubirani bolesnik (putem intubacije ili traheostome) primjenjuju se slijedeće vodilje:

1. Bolnica iz koje se vrši premještaj pripisuje odgovarajuće kod za intubaciju (blok [568]) ili traheostomiju (blok

[536]), ako su ove procedure izvedene u zdravstvenoj ustanovi iz koje se vrši premještaj.

2. Bolnica koja prima premještenog bolesnika pripisuje odgovarajući kod za odrţavanje intubacije (blok [568]).

DRUGI TIPOVI RESPIRATORNE PODRŠKE CMC

1. Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP)

Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima CPAP koristi se kod bolesnika koji spontano dišu i za

artificijelno odrţavanje pozitivnog tlaka u dišnim putovima nakon što je završen pasivni ekspirija. CPAP se

moţe primijeniti preko tijesno prijanjajuće maske za lice, preko nazalne maske, endotrahealnog ili trahealnog

tubusa. CPAO funkcionira otprilike kao disanje kroz cijev koja je uronjena u vodu što stvara pozitivan talk u

dišnim putovima koji drţi alveole otvorenim kroz fazu ekspirija.

CPAP putem nazofaringealne intubacije

Neki pacijenti mogu primati CPAP putem nazofaringealne intubacije pričvršćene na mehanički ventilator sa

kontinuiranim tokom koji je dizajniran za novoroĎenčad, ili za prikladno opremljen ventilatorski set koji je

uključen na modus CPAP. U ovakvim slučajevima, pripišite kod/ove za CVS iz bloka [569] i 90179-02 [568]

Nazofaringealna intubacija.

2. Bi-level pozitivni tlak u dišnim putovima (BiPAP) – 92039-00 [568]

BiPAP je oblik kontinuirane ventilacijske podrške koji omogućuje respiracijsku potporu tokom cijelog ciklusa

disanja. Bolesnikove dišne napore podrţavaju i i inspiratzorni i ekspiracijski pritisak. Ovo je dizajnirano da

radi sa sa ventilatorima sa maskom. BiPAP funkcionira u dva modusa tlaka. Prvi je kontinuirani pozitivni tlak

u dišnim putovima (CPAP), odnosno pruţanje konstantnog tlaka. Drugi je spontani modus, koji ciklira izmeĎu

inspiracijskih i ekspiracijskih tlakova (bi-level)kao odgovor na bolesnikove dišne napore.

Kada se BiPAP primjenjuje kontinuiran putem intubacije ili traheostome, treba pripisati kod iz bloka [569]

Kontinuirana ventilacijska podrška, a ne 92039-00 [568] Bi-level pozitivni tlak u dišnim putovima [BiPAP].

3. Disanje sa intermitentnim pozitivnim tlakom (IPPB) – 92040-00 [568]

IPPB je jednostavniji oblik ventilacijske podrške koji nije prikladan za kontinuiranu ventilacijsku podršku

bolesnika. On je primarno namijenjen za intermitentne respiratorne sesije koje traju 10 do 20 minuta, četiri do

šest puta dnevno. prije svega se koristi za administraciju aeorosoliziranih medikamenata ili kao liječenje

početne respiratorne insuficijencije ili atelektaza. Ovi se ventilatori najčešće koriste pomoću uloška za usta ili

tijesno prijanjajuće maske za lice.

Raĉunanje trajanja neinvazivne ventilacije (NIV)

Sati neinvazivne ventilacije trebaju se interpretirati kao kumulativni sati. U cilju računanja trajanja NIV, period

sat izmeĎu prestanka i ponovnog započinjanja NIV treba interpretirati kao kontinuirani NIV.

Kodovi za neinvazivnu ventilaciju

treba pripisati za:

• novoroĎenčad (starost < 28 dana), bilo koje trajanje

• svi drugi bolesnici kada se daje 24 kumulativnih sati

ne treba pripisati za:

• kada se koristi kao metoda skidanja sa kontinuirane ventilacijske podrške

• kada se izvodi intubacijom ili traheostomijom (u ovim slučajevima pripišite odgovarajući kod iz bloka [569]

Kontinuirana ventilacijska podrška)

• kada se izvodi u periodu kraćem od < 24 kumulativna sata (osim novoroĎenčadi)

1007 PRIJETEĆA RESPIRATORNA OPSTRUKCIJA UZROKOVANA CERVIKALNIM ILI FACIJALNIM APSCESOM

Kodirajte L02.1 Koţni apsces, furunkul ili karbunkul vrata. Za djecu < 16 godina starosti koja zahtijevaju

monitoring u Jedinici intenzivne njege zbog opstrukcije dišnih putova koja zahtijeva intubaciju koristite kod

92035-00 [568] Drugo, intubacija respiratornog trakta.

1008 KRONIĈNA OPSTRUKTIVNA PLUĆNA BOLEST (KOPB)

KLJUĈ:

1 Kronični bronhitis

2 Emfizem

3 Kronični bronhitis sa opstrukcijom = KOPB 4 Emfizem sa opstrukcijom = KOPB

5 Kronični bronhitis i emfizem sa opstrukcijom = KOPB

6 Kronični bronhitis i astma sa opstrukcijom = KOPB 7 Emfizem i astma sa opstrukcijom = KOPB

8 Kronični bronhitis, emfizem i astma sa opstrukcijom = KOPB

9 Astma 10 Opstrukcija protoka zraka

11 Kronični bronhitis i emfizem

Termin KOPB (sinonimi: kronično ograničenje dišnih putova (CAL), kronična opstruktivna bolest dišnih putova

(COAD)) koriste se za opisivanje stanja kroničnog bronhitisa sa opstrukcijom koja je vjerojatno posljedica

kronične astme i/ili emfizema ili kroničnog traheobronhitisa. Vaţni termini su kroniĉni i opstrukcija.

Astma koja je opisana kao kroniĉna opstruktivna ili astma koja je dokumentirana sa KOPB treba biti kodirana

samo sa kodom iz J44.-. Kod iz J45.- Astma je u ovim slučajevima neodgovarajući kao što je dokazano sa

isključivanjem sa J45 i indeksnim unosom kako slijedi:

J45 Astma

Isključuje: kronični astmatični (opstruktivni) bronhitis (J44.-)

kronična opstruktivna astma (J44.-)

Indeks: Bolest, obolio

- plućaJ98.4

- - opstruktivna (kronična) J44.9

- - - sa

- - - - astma J44.-

Na primjer, za 'akutna egzacerbacija CAL (Kroničnog ograničenja dišnih putova) sa astmom' treba pripisati kod

J44.1 Kronična opstruktivna plućna bolest sa akutnom egzacerbacijom, nespecificirano.

Akutna egzacerbacija KOPB ne zahtijeva dodatni kod koji će odraţavati komponente 'akutno' ili 'kronično' u

opisu. Pripišite samo kod J44.1 Kronična opstruktivna plućna bolest sa akutnom egzacerbacijom, nespecificirano.

Infektivna egzacerbacija KOPB ne zahtijeva dodatni kod koji će odraţavati komponente opis infektivnosti osim

kada se radi o stanju definiranom samom po sebi kao što je npr pneumonija (vidjeti KOPB sa pneumonijom). Ako

ne postoji dokumentacija o infektivnom poremećaju, dijagnoza 'infektivna egzacerbacija KOPB ili 'grudne

infekcije koja egzacerbira KOPB' treba opisati kodom J44.0 Kronična opstruktivna plućna bolest sa akutnom

infekcijom donjeg respiratornog trakta.

Napomena: Ako su za epizodu dokumentirani emfizem i KOPB, pripišite samo kod iz kategorije J44.- Drugo,

kronična opstruktivna plućna bolest.

KOPB sa pneumonijom CMC

Klinički, pneumonija ne mora uvijek dovesti do egzacerbacije KOPB. Često se dešava da je klinička

dokumentacija nejasna po pitanju da li je pneumonija dovela do egzacerbacije KOPB. Sa gledišta klasifikacije,

prisutnost KOPB sa pneumonijom je dovoljna da se pripiše kod J44.0 Kronična opstruktivna plućna bolest sa

akutnom infekcijom donjeg respiratornog trakta. Ovo je slično kodiranju dijabetes melitusa kada se primjenjuje

pravilo 'sa' i nije potrebno da klinički šifranti odreĎuju učinak veze izmeĎu tih stanja.

Kada je dokumentacija nejasna po pitanju vodeće dijagnoze, kao što je na primjer KOBDP/Pneumonija ili

pneumonija + KOPB, šifranti trebaju pronaći dokumentaciju u medicinskoj dokumentaciji ili traţiti savjet

kliničara o tome koje od ovih stanja zadovoljava kriterije u ACS 0001 Vodeća dijagnoza. Ako to nije moguće,

treba primijeniti odjeljak Dva ili više međusobno povezana stanja, od kojih svako potencijalno zadovoljava

kriterije za vodeću iz ACS 0001 Vodeća dijagnoza

PRIMJER 1:

Saţetak otpusta dokumentiran kao KOBDP (Kronična opstruktivna bolest dišnih putova) /Pneumonija.

Kod:

Vodeća dijagnoza J44.0 Kronična opstruktivna plućna bolest sa akutnom infekcijom donjih dišnih

putova

Dodatna dijagnoza J18.- Pneumonija, mikroorganizam nespecificiran

PRIMJER 2:

Saţetak otpusta dokumentiran kao Pneumonija + KOPB egzacerbacija

Kod:

Vodeća dijagnoza J18.- Pneumonija, mikroorganizam nespecificiran

Dodatna dijagnoza J44.0 Kronična opstruktivna plućna bolest sa akutnom infekcijom donjih dišnih

putova 11

11

Extracted from NCCH eBook, July 2006, Respiratory System.

11. PROBAVNI TRAKT

1101 APENDICITIS

Praksu kodiranja ne treba promatrati kao pitanje procjenjivanja kvalitete njege, odnosno kodiranje abdominalnog

bola (bazirano na negativnoj histopatologiji), kada je postavljena klinička dijagnoza apendicitisa.

a) Čak i kada nije zabiljeţen nikakav patološki dokaz apendicitisa, klinička dijagnoza apendicitisa treba biti

kodirana ako je dokumentirana.

b) Ako je zabiljeţena dijagnoza abdominalnog bola i nema nikakvih histopatoloških dokaza da se radi o

apendicitisu, kodirajte abdominalnu bol.

c) Ako je dokumentirana dijagnoza abdominalne boli i dokumentiran histopatološki dokaz o apendicitisu (na

primjer akutni apendicitis, subakutni apendicitis, fekolit), kodirajte apendiksno stanje.

1103 GASTROINTESTINALNO (GI) KRVARENJE CMC

Ako je bolesnik primljen zbog pretraga krvarenja iz gornjih partija gastrointestinalnog (GI) trakta, i kod

endoskopije su pronaĎeni ulkus, erozije ili variksi, klinički šifranti trebaju kodirati stanje koje je pronaĎeno 'sa

krvarenjem' i pretpostaviti da se krvarenje moţe pripisati leziji zabiljeţenoj na nalazu endoskopije, čak i kada

krvarenje nije registrirano kod pregleda ili do njega nije došlo za vrijeme prijema u bolnicu. Primijetite da neki

kodovi nemaju distinkciju ' sa krvarenjem' uključenu u kod, pa stoga u takvim slučajevima treba pripisati dodatni

kod K92.- Druge bolesti probavnog trakta. U slučaju ezofagitisa, kodirajte ezofagitis (K20 Ezofagitis) i

ezofagealno krvarenje (K22.8 Druge specificirane bolesti ezofagusa).

Ipak, ako se bolesniku vrše pretrage zbog melene, ovo ne treba pretpostaviti zato što melena ili drugo krvarenje iz

donjeg dijela probavnog trakta ne potječe uvijek iz tankog crijeva, kolona, rektuma ili anusa. Melena moţe

potjecati i iz ulkusa ţeluca ili duodenuma ili angiodisplazije ţeluca ili duodenuma. Ako dokumentacija nije

dovoljno jasna, provjerite se kliničarem. Ako nije postavljena uzročna veza izmeĎu simptoma i nalaza pretraga,

sekvencirajte prvo simptom, a nalaz nakon toga.

―Bolesnici sa anamnezom recentnog krvarenja u probavnom traktu se ponekad hospitaliziraju zbog

endoskopijskog odreĎivanja lokalizacije krvarenja, ali tokom pregleda se ne naĎe znakova krvarenja. Ako kliničar

postavi kliničku dijagnozu na osnovi anamneze ili drugih dokaza, činjenica da tokom epizode njege nije naĎeno

krvarenje ne isključuje pripisivanje koda koji uključuje spominjanje krvarenja ili kod iz ove kategorije… … 'K92

Druge bolesti probavnog trakta'… ako uzrok krvarenja nije bilo moguće odrediti‖

(Brown, F (1994), ICD-9-CM Priručnik za kodiranje sa odgovorima, American Hospital Publishing, Illinois.)

1106 ULKUSNA BOLEST ŢELUCA SA GASTRITISOM

Ulkusna bolest ţeluca (K25.-) treba biti sekvencirana kao vodeća dijagnoza koju slijedi K29.- Gastritis i

duodenitis kada su prisutna oba stanja.

1109 REDUNDANTNI KOLON

Ovaj nalaz nije potrebno kodirati.

1110 SLOBODNA INTRAPERITONEALNA TEKUĆINA

'Slobodna intraperitonealna tekućina' u izvještajima ginekoloških procedura se ne treba kodirati. Kodirajte uzrok

intraperitonealne tekućine (na primjer upalna bolest male zdjelice, apendicitis, mezenterički adenitis ili rupturu

ovarijalne ciste).

1111 MEZENTERIĈKI ADENITIS SA APENDEKTOMIJOM

Mezenterički adenitis treba kodirati kada je zabiljeţen. Ako je histopatologija apendiksa normalna nakon

apendektomije, a zabiljeţen je mezenterički adenitis, kodirajte mezenterički adenitis (I88.0 Nespecifični

mezenterički adenitis) kao vodeću dijagnozu; ne kodirajte abdominalnu bol.

1117 PER-REKTALNO KRVARENJE, NS

Dijagnoza PR (per-rektalnog) krvarenja indicira na krvarenje iz probavnog trakta, a ne nuţno krvarenje iz rektuma

i zato kodovi K62.5 Hemoragija anusa i rektuma ne trebaju biti korišteni

Ako pretrage nisu otkrile stvarno mjesto krvarenja ili pretrage nisu izvedene, 'PR krvarenje' treba kodirati sa

K92.2 Gastrointestinalno krvarenje, nespecificirano.

1120 GASTROENTERITIS

Ako gastroenteritis nije opisan kao infektivni treba ga kodirati sa A09 Dijareja i gastroenteritis pretpostavljeno

infektivnog porijekla kod djece (15 godina i manje) i K52.- Drugo, neinfektivni gastroenteritis i kolitis kod

odraslih. Ovo reflektira vjerojatan infektivni uzročnik kod djece i druge moguće uzroke (na primjer lijekovi,

ishemija i metaboličke) kod odraslih.

Dehidracija sa gastroenteritisom

Kod prijema zbog liječenja gastroenteritisa i dehidracije, gastroenteritis treba sekvencirati kao vodeću dijagnozu

sa dehidracijom (E86 Deplecija volumena) kao dodatnom dijagnozom. Kriterij za pripisivanje koda dehidracije ne

bi trebala biti rehidracija (primjena IV tekućina), budući da se ovo moţe dešavati u cilju sprječavanja, ali i

liječenja dehidracije. Prije pripisivanja koda dehidracija mora biti klinički dokumentirana.

1121 EZOFAGITIS

Ezofagitis koji je opisan kao 'ulcerativni' treba biti kodiran sa K21.0 Bolest gastro-ezofagealnog refluksa sa

ezofagitisom. Kod K22.1 Ulkus ezofagusa ne treba pripisivati za ulcerativni ezofagitis zato što se K22.1 odnosi na

pojedinačne odvojene ulkuse i dijagnoze kao što su Barrettov ulkus, maligni ulkus i ulkus izazvan stranim tijelom.

1122 HELIKOBAKTER/KAMPILOBAKTER CMC

Ovi termini nisu sinonimi. To su dva različita mikroorganizma od kojih svaki proizvodi različiti uzorak bolesti, pa

stoga trebaju biti kodirani zasebno.

Helicobacter pylori pogaĎa više od 50% populacije svijeta. Oko 30% Australijanaca inficirano je sa H. pylori,

ali većina ih nema nikakvih simptoma. H. pylori infekcija povezuje se sa aktivnim kroničnim gastritisom (sada

preklasificiran u Kronični gastritis povezan sa H. pylori) i do njega dolazi kod više od 90% of duodenalnih ulkusa,

95% of MALT limfoma i 80% ţelučanih ulkusa. H. pylori treba kodirati samo kada je pronaĎen u prisutnosti gore

opisanih stanja ili postoji dokumentirana povezanost sa nekim drugim stanjem.

PRIMJER 1:

Bolesnik je primljen zbog gastroskopije nakon mjesec dana dispepsije. Na gastroskopiji se ne pronaĎe nikakvih

abnormalnosti, Helicobacter pylori pronaĎen na CLO testu.

Kodovi: K30 Dispepsija

30473-01 [1008] Panendoskopija duodenuma sa biopsijom

Kod B96.81 (Helicobacter pylori) se ne pripisuje u ovom slučaju zbog toga što ne postoji dokumentirana

povezanost između infekcije sa H. pylori i dispepsije.

PRIMJER 2:

Bolesnik je primljen zbog panendoskopije. Napravljena je biopsija bulbusa duodenuma.

Nalazi: kronični duodenalni ulkus. Patološki nalaz: pozitivan CLO test.

Kodovi: K26.7 Duodenalni ulkus, kronični, bez hemoragije ili perforacije

B96.81 Helicobacter pylori [H. pylori] kao uzrok bolesti klasificiran u drugim

poglavljima

30473-01 [1008] Panendoskopija duodenuma sa biopsijom

Kod B96.81 (Helicobacter pylori) se pripisuje u ovom slučaju zato što je on pronađen u prisutnosti

duodenalnog ulkusa sa kojim je općenito povezan.

Kampilobakter infekcija moţe nastupiti (rijetko) izvan probavnog trakta, specifično u moţdanim ovojnicama,

ţučnom mjehuru, kao vaskularna infekcija, bakterijemija i apsces i moţe uzrokovati peritonitis kod bolesnika sa

kroničnim zatajenjem bubrega na hemodijalizi. U ovim slučajevima kod za mikroorganizam je A49.8 Druge

bakterijske infekcije nespecificirane lokalizacije.

A04.5 Campylobacter enteritis treba pripisati za Campylobacter infekcije gastrointestinalnog trakta.

CLO test znači 'Kampilobakteru nalik organizam' i treba ga kodirati kao biopsiju. Ako je CLO test pozitivan, ovo

ukazuje na prisutnost Helikobaktera ('Kampilobakteru nalik organizma).12

12

Extracted from NCCH eBook, July 2006, Digestive System.

12. KOŢA I POTKOŢNO TKIVO

1203 DEBRIDMAN

Ako je dokumentiran 'neekscizioni' debridman ili ako kirurg potvrĎuje da je debridman bio 'neekscizioni', pripišite

kod:

90686-00 [1627] Neekscizioni debridman opekline ili

90686-01 [1628] Neekscizioni debridman koţe i potkoţnog tkiva

Ovaj standard treba interpretirati tako da sadrţi slijedeće tačke:

• većina debridmana su ekscizioni

• provjerite sa kliničarom ako niste sigurni

• koristite kod za neekscizioni debridman ako dokumentacija/klinički savjet podrţavaju njegovu upotrebu

Kodovi za ekscizione debridmane su:

90665-00 [1628] Ekscizioni debridman koţe i potkoţnog tkiva

30023-00 [1566] Ekscizioni debridman mekog tkiva

30023-01 [1566] Ekscizioni debridman mekog tkiva koji uključuje kost ili hrskavicu

30017-01 [1627] Ekscizioni debridman opekline, < 10% površine tijela ekscidirano i izvršen debridman

30020-00 [1627] Ekscizioni debridman opekline, 10% površine tijela ekscidirano i izvršen debridman

(Vidjeti takoĎer ACS 1217 Reparacija rane koţe i potkoţnog tkiva i ACS 1911 Opekline.)

1204 PLASTIĈNA KIRURGIJA

Kozmetiĉka i rekonstruktivna plastiĉna kirurgija

Zahvati plastične kirurgije mogu se izvoditi iz medicinskih i iz kozmetičkih razloga. Kada je dokumentiran razlog

za rekonstruktivni ili kozmetički kirurški zahvat (na primjer mikromastija, višak tkiva lica, klempave uši, revizija

oţiljka, deformitet lubanje itd), kodirajte ovo stanje, aktualnu bolest ili ozljedu kao vodeću dijagnozu. Kada stanje

nije specificirano, ili termin nije prepoznat od MKB-10 (na primjer lice koje stari), pripišite kod Z41.1 Drugo,

plastična kirurgija zbog neprihvatljivog kozmetičkog izgleda ili Z42.- Follow-up njega uključujući plastičnu

kirurgiju, kao vodeću dijagnozu, kada je to prikladno.

PRIMJER 1:

Face lift izveden u općoj anesteziji zbog promjena lica vezanih za starenje. (Primijetite: starenje lica nije termin

koji je prepoznat kao dijagnoza u MKB-10)

Pripišite: Z41.1 Drugo, plastična kirurgija zbog neprihvatljivog kozmetičkog izgleda

45588-00 [1675] Facelift, bilateralni


PRIMJER 2:

Redukciona mamoplastika izvedene u općoj anesteziji zbog visećih dojki. Kozmetička.

Pripišite: N64.8 Drugi specificirani poremećaji dojke

45521-01 [1754] Redukciona mamoplastika, bilateralna


PRIMJER 3:

Reparacija deformiteta lubanje izvedena u općoj anesteziji nakon odstranjenja maligne neoplazme.

Pripišite: M95.2 Drugo, stečeni deformiteti lubanje

Z85.9 Lična historija maligne neoplazme, nespecificirano

40600-03 [23] Drugo, kranioplastika


PRIMJER 4:

Revizija oţiljka koja je izvedena u općoj anesteziji nakon iscjeljenja opekline podlaktice.

Pripišite: L90.51 Stanje oţiljka i fibroze koţe, kao posljedica opekline

T95.2 Posljedice opeklina i promrzlina gornjih ekstremiteta

Y89.9 Posljedice nespecificiranog uzroka

Y92.9 Nespecificirano mjesto događaja

45519-00 [1656] Revizija oţiljka opekline ili kontrakture opekline


Odstranjivanje implantata dojke

Implantati dojke se odstranjuju zbog fizičkih ili psiholoških razloga.

Iako je implantat odstranjen ili zamijenjen zbog komplikacije samog implantata (na primjer granulomi, kronična

infekcija, curenje) onda pripišite odgovarajući kod iz kategorije T85.- Komplikacije drugih unutrašnjih protetičkih

naprava, implantata i graftova kao kod vodeće dijagnoze.

PRIMJER 5:

Odstranjivanje implantata dojke izvedeno u općoj anesteziji zbog kronične infekcije.

Pripišite: T85.78 Infekcija i inflamatorna reakcija kao posljedica druge unutrašnje protetičke

naprave, implantata ili grafta

Y83.1 Kirurški zahvat sa implantacijom artificijelne unutrašnje naprave

Y92.22 Područje zdravstvenih usluga

45548-00 [1758] Odstranjivanje proteze dojke

45548-00 [1758] Odstranjivanje proteze dojke


U slučajevima kada je razlog odstranjivanja implantata psihološke naravi (nor anksioznost), a nisu vidljive bilo

kakve komplikacije implantata, pripišite kod Z42.1 Follow-up njega uključujući plastičnu kirurgiju dojke, kao

vodeću dijagnozu. Pripišite kod dodatne dijagnoze za psihološko stanje ili upotrijebite Z71.1 Osoba koja se ţali

na strah kod koje nije postavljena nikakva dijagnoza, kao odgovarajući kod.

PRIMJER 6:

Bolesnica je anksiozna zbog implantata dojke; bilateralna izmjena sa salinskim implantatima izvedena je pod

općom anestezijom.

Pripišite: Z42.1 Follow-up njega uključujući plastičnu kirurgiju dojke

Z71.1 Osoba koja se ţali na strah kod koje nije postavljena nikakva dijagnoza

45555-00 [1758] Odstranjivanje silikonske proteze dojke i zamjena sa protezom koja nije

silikonska

45555-00 [1758] Odstranjivanje silikonske proteze dojke i zamjena sa protezom koja nije

silikonska


Profilaktiĉka mastektomija

Termin 'profilaktička' kada se odnosi na mastektomiju moţe se odnositi na:

1. Osobe koje su imale bolest dojke (na primjer karcinom, fibrocistična bolest), ili

2. Osobe koje nisu imale prethodnu bolest dojke (nor porodična anamneza karcinoma dojke).

Tamo gdje je moguće pripisati kod za profilaktičku mastektomiju (na primjer fibrocistična bolest, porodična

anamneza karcinoma dojke), ovo treba sekvencirati kao vodeću dijagnozu (čak i kada je svo evidentno bolesno

tkivo prethodno resecirano). Z40.00 Profilaktički kirurški zahvat zbog faktora rizika za maligne neoplazme, dojka

ili Z40.8 Drugo, profilaktički kirurški zahvat treba pripisati kao dodatnu dijagnozu.

Za profilaktički kirurški zahvat koji je izveden u odsutnosti bolesti, ili kada se definitivnija dijagnoza ne moţe

izvaditi iz kliničke dokumentacije, pripišite Z40.00 Profilaktički kirurški zahvat zbog faktora rizika za maligne

neoplazme, dojka ili Z40.8 Drugo, profilaktički kirurški zahvat kao vodeću dijagnozu.

1205 BLEFAROPLASTIKA

Kodirajte kozmetičku blefaroplastiku sa 45617-00 [1662] Redukcija gornjeg kapka ili 45620-00 [1662] Redukcija

donjeg kapka. Ako se termin 'blefaroplastika' koristi u značenju rekonstrukcije kapka/kapaka, onda se posluţite

odgovarajućim nazivom pod Rekonstrukcija, kapak' iz Indeksa.

1210 CELULITIS

Kada je celulitis povezan sa otvorenom ranom ili ulkusom koţe, sekvencirajte kod za kompliciranu ranu koţe kao

vodeću dijagnozu, a celulitis kao dodatnu dijagnozu, ako se rana ili ulkus liječi. Za rane koje ne zahtijevaju

liječenje ili su bile lijelene ranije, a aktualna epizoda njege je liječenje celulitisa, sekvencirajte celulitis kao

vodeću dijagnozu sa kompliciranom ranom kao dodatnom dijagnozom. Ako je klinički šifrant u dilemi oko

sekvenciranja, potrebno je traţiti potvrdu kliničara.

Orbitalni i periorbitalni celulitis

Vaţno je prepoznati razliku izmeĎu orbitalnog i periorbitalnog celulitisa budući da se ova dva stanja i kodovi koji

im se pripisuju razlikuju. Savjetuje se kliničkim šifrantima da dijagnoze periorbitalnog celulitisa provjere sa

kliničarem kao bi se uvjerili da je kod H05.0 Akutna upala orbite odgovarajući.

Dijagnozu orbitalnog celulitisa treba koristiti kada postoji aktualna inflamacija mekog tkiva orbitalne šupljine

koja se moţe proširiti i uključiti oko. Ovo je vrlo ozbiljna infekcija i zahtijeva više dana antibiotske terapije, a

postoji i rizik od širenja infekcije na oko i intrakranijalnu šupljinu. Kodirajte H05.0 Akutna inflamacija orbite.

Termin 'periorbitalni celulitis' se uobičajeno koristi kada infekcija jasno uključuje tkivo oko oka uključujući kapak,

ali bez širenja u orbitalnu šupljinu. Ovo je mnogo manje ozbiljna infekcija od orbitalnog celulitisa i rijetko će

zahtijevati više od 1-2 dana hospitalizacije. Kodirajte 'periorbitalni celulitis' sa L03.2 Celulitis u području lica sa

dodatnim kodom f H00.0 Hordeolumi druge duboke inflamacije kapka kada je uključen i kapak (kategorija L03

Celulitis isključuje celulitis kapka).

1216 KRANIOFACIJALNA KIRURGIJA

Resekcija kostiju lica

'Resekcija' u blokovima [1699] Resekcija mandibule, [1700] Resekcija maksile i [1701] Resekcija druge kosti lica,

se prije svega odnosi na resekciju tumora, te stoga uključuje okolno meko tkivo.

Bilo koja rekonstrukcija koja se izvodi sa resekcijom kodira se se dodatnim kodom iz blokova [1713]

Rekonstrukcija mandibule [1714] Rekonstrukcija maksile ili [1715] Rekonstrukcija zigomatične kosti.

Hemimaksilektomija se odnosi na resekciju polovine maksile, odnosno 45605-01 [1700] Parcijalna resekcija

maksile. Ipak kirurzi čestom koriste ovaj termin za totalnu resekciju jedne maksile (45596-00 [1700] Totalna

resekcija jedne maksile). Klinički šifrant trebaju provjeriti operativni izvještaj i utvrditi detalje vezano za resekciju

maksile, odnosno količinu odstranjene kosti.

Ostektomija kostiju lica

'Ostektomija' se moţe koristiti za eksciziju tumora, ali se češće koristi za eksciziju viška kosti kod slučajeva

razvojnih deformiteta i za posttraumatsku eksciziju kosti. Meka tkiva su obično očuvana.

Kodovi uključuju bilo koji koštani graft gdje se kost uzima iz istog mjesta lica. Za koštani graft koji se uzima sa

drugog mjesta kao što je greben ilijačne kosti, pripišite dodatni kod/kodove:

48239-00 [1569] Koštani graft koji nije klasificiran na drugom mjestu

47726-00 [1563] Uzimanje kosti za graft kroz odvojenu inciziju

1217 REPARACIJA RANE KOŢE I POTKOŢNOG TKIVA

Definicija

Površinska reparacija rane

Površinska reparacija rane koţe i potkoţnog tkiva uključuje jednostavnu reparaciju jednog sloja epidermisa,

dermisa ili potkoţnog tkiva sa šavovima.

Duboka reparacija rane

Reparacija koja uključuje dublja tkiva odnosi se na kompleksnije laceracije gdje je potrebna tehnika šavova po

slojevima. Kirurg moţe zašiti slojeve tkiva ispod koţe sa resorptivnim šavovima prije zatvaranja koţe šavovima.

Duboko ili meko tkivo uključuje strukture kao što su mišić, tetiva, fascija, ligament, ţivci, krvne i limfne ţile ili

zglobovi i sinovijalno tkivo.

Klasifikacija

Blok [1635] Reparacija rane koţe i potkoţnog tkiva uključuje kodove koji razlikuju površnu reparaciju od duboke

reparacije i reparacije mekog tkiva:

30032-00 [1635] Reparacija koţe i potkoţnog tkiva glave i vrata, površinska i 30026-00 [1635] Reparacija koţe i

potkoţnog tkiva druge lokalizacije, površinska pripisuju se za površinske reparacije rane.

PRIMJER 1:

Površinska rana čela. Bez oštećenja struktura ispod koţe.

Procedura: Reparacija površinske rane čela

Kod: 30032-00 [1635] Reparacija rane koţe i potkoţnog tkiva glave i vrata, površinska

30035-00 [1635] Reparacija koţe i potkoţnog tkiva glave i vrata, koja uključuje meko tkivo i 30029-00 [[1635]

Reparacija koţe i potkoţnog tkiva druge lokalizacije, koja uključuje meko tkivo pripisuju se za reparacije koje

uključuju meko tkivo, gdje nije identificirana reparacija specifičnog mekog tkiva (kao što je definirano iznad).

Kodovi za reparaciju specifičnih mekih tkiva se trebaju pripisati umjesto toga (vidjeti primjer 3).

PRIMJER 2:

Duboka rana šake sa uključenošću mekog tkiva.

Procedura: Reparacija duboke rane šake koja uključuje šavove po slojevima.

Kodovi: 30029-00 [1635] Reparacija rane koţe i potkoţnog tkiva druge lokalizacije, uključujući meko

tkivo

Suturiranje koţe i potkoţnog tkiva je inherentni dio reparacije struktura mekog tkiva. Kod iz bloka [1635]

Reparacija rane koţe i potkoţnog tkiva se ne pripisuje za Primjer 3 (vidjeti takoĎer ACS 0042 Procedure koje se

normalno ne kodiraju, točka 15 i ACS 1331 Ozljede mekog tkiva).

PRIMJER 3:

Traumatska rana desne šake uključujući oštećenje ţivca i tetive.

Procedura: Reparacija ţivca i tetive desne šake.

Kodovi: 39300-00 [83] Primarna reparacija ţivca

47963-02 [1467] Reparacija tetive šake koja nije klasificirana na drugom mjestu

(Vidjeti takoĎer ACS 1908 Laceracija sa oštećenjem ţivca i tetive.)

1220 EKSTRAORALNI OSEOINTEGRIRANI IMPLANTATI

Oseointegracija je proces povezivanja kosti pomoću implantata titanijskog vijka.

Procedure koje koriste oseointegracijske implantate koriste se u mnogim područjima rekonstrukcije tijela. Termin

se moţe koristiti za inserciju dentalnih implantata, što je poznato kao intraoralni oseointegracijski implantat

(vidjeti ACS 0809 Intraoralni oseointegracijski implantati).

Ekstraoralno, oni se mogu koristiti za pričvršćivanje slušnog pomagala sa sijelom u kosti (BAHA), protetičke

zamjene uške, oka, nosa i zglobova prstiju (metakarpofalangealnih), i drugih teških rekonstrukcijskih problema

kao što je pričvršćivanje proteze ekstremiteta.

Indikacije za proceduru uključuju provodni gubitak sluha, reumatoidni artritis i gubitak dijelova tijela zbog

karcinoma ili traume.

Ova procedura se uobičajeno izvodi u sva stadija:

Prvi stadij – Implantacija titanijske fiksture

[1698] Implantacija titanijske fiksture (oseointegracijska procedura)

Ovaj stadij uključuje inserciju titanijskog implantata u bolesnikovu kost. Nakon ovoga se provodi tromjesečni

period zacjeljivanja kada će se implantat čvrsto povezati sa kosti.

Pripišite dodatni kod kada se zajedno sa prvim stadijem oseointegracijske procedure izvodi i rekonstrukcija, graft

kosti i reparacija reţnja.

U slučajevima oseointegracije zbog zamjena zgloba ili prsta (45794-07 [1698] Oseointegracijska procedura,

implantacija titanijske fiksture zgloba prsta), potrebno je pripisati dodatne kodove za eksciziju glave

metakarpalne kosti sinovektomiju i transfer tetiva kada se one izvode.

Drugi stadij – Fiksacija transkutanog potpornja

[1697] Fiksacija transkutanog potpornja (oseointegracijska procedura)

Ovaj stadij uključuje fiksaciju potpornja kroz koţu na titanijski implantat. Ovo sluţi kao okvir za kasnije

pričvršćivanje protetičke naprave koja se jednostavno klipuje na svoje mjesto za vrijeme posjete doktoru. Blok

[1697] uključuje ekspoziciju titanijske fiksture, koţni graft mjesta fiksture i stanjivanje koţnog reţnja preko

mjesta fiksture.

Ova dva stadija se uobičajeno izvode tokom dvije odvojene hospitalizacije, premda se ponekad procedura moţe

izvesti i tokom jedne operativne epizode. Ovo je često slučaj kod procedure koja se izvodi za implantaciju slušnog

pomagala sa sijelom u kosti. Ako je to slučaj, pripišite oba koda za tu operativnu epizodu:

45794-00 [1698] Oseointegracijska procedura, implantacija titanijske fiksture za pričvršćivanje slušnog

pomagala sa sijelom u kosti [BAHA]i

45797-00 [1697] Oseointegracijska procedura, fiksacija transkutanog potpornja za pričvršćivanje slušnog

pomagala sa sijelom u kosti [BAHA]i

(Vidjeti takoĎer ACS 1204 Plastična kirurgija, za prijeme koji zahtijevaju rekonstruktivne zahvate plastične

kirurgije.)

1221 DEKUBITALNI ULKUS

Definicija

Dekubitalni ulkus je inflamacija ili ulkus koţe koja pokriva koštanu izbočinu. Nastaje zbog ishemične hipoksije

tkiva koja je posljedica pritiska. Ovakvi se ulkusi najčešće nalaze na sakrumu, koţi lakata, petama, vanjskoj strani

gleţnja, unutrašnjem dijelu koljena ili na rubovima uški nepokretnih bolesnika.

Klasifikacija

Dekubitalni ulkusi su stupnjevani u ovisnosti o njihovoj teţini. Pripišite jedan od kodova iz tablice ispod na

osnovi slijedećeg:

dokumentacija, Stadij I, II, III ili IV ili

dokumentacija teţine i izraţenosti ulkusa na primjer ulkus pune debljine sa gubitkom koţe.

MKB-10-

AM kod

Naziv koda Opis

L89.0 Dekubitalni ulkus, Stadij I Dekubitalni ulkus koji je ograničen samo na eritem.

Ulkus izgleda kao definirano područje trajnog crvenila

(eritema) kod lagano pigmentirane koţe, dok kod tamnijih

tonova koţe ulkus moţe imati trajne crvene, plave ili ljubičaste

tonove, bez gubitka koţe.

L89.1 Dekubitalni ulkus, Stadij II Dekubitalni ulkus sa:

•abrazijom

•plikom

•gubitak djelomične debljine koţe koji uključuje epidermis i/ili

dermis •gubitak koţe NS

L89.2 Dekubitalni ulkus, Stadij III Dekubitalni ulkus sa gubitkom pune debljine koţe koji

uključuje oštećenje ili nekrozu potkoţnog tkiva koje se proteţe

do fascije.

L89.3 Dekubitalni ulkus, Stadij IV Dekubitalni ulkus sa nekrozom mišića, kosti ili suportivnih

struktura (nor tetive ili zglobne čahure).

L89.9 Dekubitalni ulkus,

nespecificirano

Dekubitalni ulkus bez spominjanja stadija.

Ako bolesnik ima ulcera različitih stupnjeva na više mjesta, pripišite samo kod koji indicira najviši stupanj.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Dekubitalni ulkus drugog stupnja sakruma i ulkus pune debljine (trećeg stupnja) sa gubitkom koţe

na petama.

Kodovi: L89.2 Dekubitalni ulkus, Stupanj III13

13

Extracted from NCCH eBook, July 2006, Skin and Subcutaneous Tissue.

13. MUSKULOSKELETNI SISTEM I VEZIVNO TKIVO

1301 NATEGNUĆE LEĐA

Kada se koristi dijagnoza 'nategnuća leĎa' i odnosi se na staru ozljedu, pripišite M54.5 Bol u donjem dijelu leđa sa

kodovima za kasne posljedice ako je to primjenjivo. Nemojte kodirati aktualnu ozljedu kako je to indeksirano pod

'nategnuće' osim ako je jasno ubiljeţeno u kliničkoj dokumentaciji.

1302 SINDROM KRONIĈNOG BOLA U DONJIM LEĐIMA

Ako je naveden uzrok bola, kodirajte samo uzrok. Ako ovaj uzrok nije poznat, kodirajte M54.5 Bol u donjem

dijelu leđa ili M54.4 Lumbago sa išijasom.

1307 POREMEĆAJI DISKA SA MIJELOPATIJOM

Poremećaji diska nisu nuţno povezani sa mijelopatijom ili radikulopatijom. U mnogim slučajevima su ovi

poremećaji diska zapravo potpuno asimptomatski. Zato mijelopatiju treba kodirati samo kada je dokumentirana.

1308 LEZIJA DISKA

Ovo je neprihvatljiva dijagnoza. Obratite se kliničaru radi pojašnjenja.

1309 DISLOKACIJA PROTEZE KUKA

Slučajevi kod kojih je bolesnik pretrpio traumatsku dislokaciju proteze kuka kodiraju se sa S73.0- Dislokacija

kuka sa dodatnim dijagnostičkim kodom Z96.64 Prisutnost implantata kuka. Primejri ovakvih traumatskih

dislokacijama su u slučajevima kada bolesnik koji se u bolnici oporavlja od operacije zamjene kuka, padne iz

kreveta i dislocira protezu zbog posljedice ovakvog naglog pokreta kao što je izvrtanje ili pad.

Treba koristiti kod iz kategorije T84 Komplikacije unutrašnjih ortopedskih protetičkih naprava, implantata i

graftova u slijedećim okolnostima:

• Gdje dokumentacija ukazuje da postoji mehanička greška kao posljedica neispravnih komponentni proteze ili

prezategnutih ili labavih ligamenata.

• Kada je razlog hospitalizacije revizija proteze kuka.

• Kada dokumentacija navodi 'osteoartritis' kao vodeću dijagnozu, a bolesnik prolazi drugu ili treću zamjenu

kuka.

Zatvorena redukcija dislocirane proteze kuka treba se kodirati sa 47048-00 [1487] Zatvorena redukcija dislokacije

kuka.

1311 EGZOSTOZA

Dijagnoza 'egzosztoze' bez dalje specifikacije je neprihvatljiva treba konzultirati kliničara radi dobivanja više

detalja.

1316 CEMENTNI SPEJCERI/PERLE

Cementni spejser ili akrilno punilo koje se ubacuje u inficirani protetički zglob. Spejser je impregniran sa

antibiotikom (nor gentamicin) koji uništava infekciju. Kada se infekcija razriješi, odstranjuju se proteza i spejser i

ugraĎuje nova proteza.

Ako je cementni spejser dio druge procedure kao što je odstranjivanje proteze zgloba, nije potrebno kodirati

inserciju i odstranjivanje cementnog spejsera Ako se insercija ili odstranjenje cementnog spejsera vrši kao

neovisna procedura, pripišite slijedeće kodove:

Insercija: kodirajte na mjesto incizije +Injiciranje antibiotika vidjeti blok [1920] Administracija farmakoterapije

sa ekstenzijom -02)

Odstranjivanje: kodirajte na mjesto incizije + 92202-00 [1908] Odstranjivanje terapijske naprave koje nije

klasificirano na drugom mjestu

Ova se procedura moţe dokumentirati i kao 'insercija gentamicinskih perli' koje treba kodirati kao gore.

1319 RAZDERROTINA MENISKA/LIGAMENTA KOLJENA CMC

Kada se kodira dijagnoza razderotine meniska ili ligamenta, koja nije specificirana kao aktualna ili stara,

pokušajte dobiti pojašnjenje kliničara. Pretpostavite da je ozljeda stara, osim ako je specificirana kao akutna. ovo

je u kontradikciji sa standardnim savjetom sadrţanim u Indeksu aktualne ozljede.

Napomena: Ovaj standard je izuzetak od ACS 1906 Aktualne i stare ozljede.

1329 ARTROPLASTIKA SILASTIĈKIM DUGMETOM

Ova se procedura sastoji od artroplastike protetičkog tipa. Artroplastika silastičkim dugmetom kodira se kao

zamjena zgloba.

1330 ISKLIZNUTI DISK

Kada se izvještava o dijagnozi 'iskliznulog diska' (tj dislokacija intervertebralnog diska, hernijacija ili prolaps),

ako posljedica aktualne ozljede, pripišite kod iz jedne od kategorija koje se odnose na dislokaciju, uganuće ili

nategnuće zglobova i ligamenta:

S13 Dislokacija, uganuće i nategnuće zglobova i ligamenta u nivou vrata

S23 Dislokacija, uganuće i nategnuće zglobova i ligamenta u nivou prsnog koša

S33 Dislokacija, uganuće i nategnuće zglobova i ligamenta u nivou lumbalne kraljeţnice i zdjelice

i pripišite odgovarajući kod vanjskog uzroka.

Ako nije dokumentirano da je dijagnoza posljedica aktualne ozljede, pripišite ili M50.2 Dugo, dislokacija

cervikalnog diska ili M51.2 Drugo, specificirana dislokacija intervertebralnog diska. Pripišite kasne posljedice

vanjskih uzroka kada je to primjenjivo. Treba primijetiti da većinu slučajeva treba kodirati sa M50.2 ili M51.2 jer

je često teško povezati ovo stanje sa odreĎenom ozljedom.

1331 OZLJEDE MEKOG TKIVA

Definicija

Meko tkivo (duboko tkivo)

Meko tkivo se definira kao tkivo koje povezuje, podrţava i okruţuje druge strukture i organe u tijelu. Meko tkivo

uključuje mišiće, ţivce, tetive, masno tkivo, krvne i limfne ţile, fascije i tkivo oko zglobova (sinovijalno tkivo),

(odnosno sva tkiva osim koţe, potkoţnog tkiva, hrskavice i kosti).

Meko tkivo se često opisuje kao 'duboko tkivo' zbog njegove anatomske pozicije u tijelu u odnosu na površno

tkivo' (koţa i potkoţno tkivo). Kliničari mogu koristiti termin 'meko tkivo' u smislu koji uključuje koţu i potkoţno

tkivo, ali šifranti u cilju kodiranja moraju napraviti distinkciju izmeĎu mekog tkiva 8definiranog kao gore u

tekstu9 i ko0ţe i potkoţnog tkiva. Ova je distinkcija sadrţana u ACHI (Australska klasifikacija zdravstvenih

intervencija).

Tkivo koje se naziva dubokim ' ili 'dubljim' i ispunjava kriterije koji su izneseni gore, treba interpretirati kao meko

tkivo, osim ako je drugačije dokumentirano (vidjeti takoĎer ACS 1217 Reparacija rane koţe i potkoţnog tkiva).

Dokumentaciju sa bilješkama o ozljedi mekog tkiva treba proslijediti kliničaru radi dobivanja više detalja. Treba

definirati prirodu ozljede, npr nategnuće, uganuće ili kontuziju. Tamo gdje se ne moţe dobiti podatke o prirodi

ozljede mekog tkiva, kodirajte 'Ozljedu' po lokalizaciji, a ne otvorenu ranu.

1334 SPONDILOZA/SPONDILOLISTEZA/RETROLISTEZA

Spondiloza je artritis kraljeţnice, dok je spondilolisteza iskliznuće tijela kralješka prema naprijed. Retrolisteza je

iskliznuće prema natrag.

Pripišite:

Spondiloza M47.- Spondiloza

Spondilolisteza M43.1- Spondilolisteza

Retrolisteza M43.2- Drugo, fuzija kraljeţnice

1335 BIOMEHANIĈKE LEZIJE KOJE NISU KLASIFICIRANE NA DRUGOM MJESTU

Blok M99 Biomehaničke lezije koje nisu klasificirane na drugom mjestu treba izbjegavati za bolničko kodiranje

jer on ne odraţava klasični zapadni pristup medicinskoj nauci koji se bazira na sistemima tijela i organima 8a ne

segmentima tijela).

Ovaj blok ne pruţa prihvatljiv nivo detalja za klasificiranje bolesnikovih specifičnih stanja.

1336 HIPERTONUS

Hipertonus (R25.2 Grč i spazam) treba kodirati samo kada ordinirajući liječnik izjavi da je klinički značajan.

1342 HIPEREFLEKSIJA

Hiperefleksija (R29.2 Abnormalni refleks) s treba kodirati samo kada ordinirajući liječnik izjavi da je klinički

značajna.

1343 EROZIJA KOLJENA

Erozija koljena je termin koji se koristi za opisivanje hrapavosti zglobne hrskavice. Erozije takoĎer mogu biti

dokumentirane kao 'promjena stupnja *', * što je jednako 1, 2, 3 ili 4. Osim u slučajevima kada su specificirane

kao lezije patele, erozije koljena treba kodirati kao osteoartritis koljena. Sistem stepenovanja kodira se na slijedeći

način:

Erozija koljena stupnjevi 1–4: M17.0 Primarna gonartroza, bilateralno ili

M17.1 Drugo, primarna gonartroza

Erozija koljena NS: M17.0 Primarna gonartroza, bilateralno ili

M17.1 Drugo, primarna gonartroza

Erozija patele: M22.4 Hondromalacija patele

1344 POSTLAMINEKTOMIJSKI SINDROM

Ovaj se termin koristi za opisivanje bola koji perzistira unatoč izvedenog kirurškog zahvata na kraljeţnici čije je

cilj bilo olakšavanje ovog bola. Termin uključuje postoperativno stanje sa kontinuiranim bolom nakon

laminektomije, discektomije, spinalne fuzije ili foramenotomije. termin isključuje stanja kod kojih se spominje

discitis ili arahnoiditis i instabilitet. Ne postoji distinktna konstelacija simptoma. Uzrok neuspjeha kirurškog

zahvata je multifaktorijalan i varijabilan. Postlaminektomijski sindrom (M96.1 Postlaminektomijski sindrom koji

nije klasificiran na drugom mjestu ) treba pripisati samo onda kada je dokumentiran 'Postlaminektomijski

sindrom'. Bol u leĎima nakon kirurškog zahvata treba kodirati sa odgovarajućim kodom za bol u leĎima.

1348 SPINALNA FUZIJA

Spinalna fuzija moţe se izvesti sa ili bez unutrašnje fiksacije. Unutrašnja fiksacija (vidjeti blok [1390]

Unutrašnja fiksacija kraljeţnice) u osnovi pripada jednom od tri tipa:

• Jednostavna unutrašnja fiksacija: moţe imati obli ţičanih petlji ili jednostavnih koštanih vijaka koji su

dizajnirani da imobiliziraju zglobne fasete. Cijena ovakvih implantata je relativno niska.

• Nesegmentni implantati: ovi implantati su u obliku šipke ili ploče koja premošćuje duţinu kraljeţnice i

pričvršćuje se za kraljeţnicu na gornjem i na donjem kraju fuzije. Pričvršćivanje moţe biti kukom ili

fiksacijom pomoću vijka. Cilj je imobilizirati (i u slučaju deformiteta, korigirati) kraljeţnicu dok se fuzija

konsolidira. Sa odim tipom implantata, on premošćuje duţinu kraljeţnice bez intermedijarnih pričvršćivanja.

• Segmentni implantati: ovo je fuzija kod koje su imobilizirani implantati koji se pričvršćuju ne samo na

gornjem i donjem kraju nego i na više interventnih lokacija. Koristi se za duge fuzije. Ova se fuzija ne odnosi

samo na skoliozu kod koje se najčešće koristi.

Druge indikacije mogu biti korekcije deformiteta kraljeţnice kao što su kifoza, imobilizacija frakture kod tumora

kraljeţnice kao i lumbosakralna fuzija zbog degeneracije.

Segmentalni implantati mogu se opisati kao prednji i straţnji. Ima nekih boelsnika sa izraţenim problemima koji

mogu zahtijevati kombinaciju prednjih i straţnjih implantata. Operativna insercija zahtijeva ekspoziciju kao za

Harringtonove šipke. MeĎutim, zbog veće kompleksnosti implantata, vrijeme operativnog zahvata je značajno

duţe.

1352 JUVENILNI ARTRITIS

Uključivanje napomene u M08 Juvenilni artritis tvrdi slijedeće:

―Artritis kod djece sa početkom prije 16.-og roĎendana i u trajanju duţe od tri mjeseca.‖

Kriteriji su izloţeni kao vodič za sadrţaj ove kategorije.

Ako je 'juvenilni artritis dokumentiran, a kriteriji nisu zadovoljeni i dalje treba pripisati kod M08.- Juvenilni

artritis.

Ako je 'juvenilni artritis dokumentiran, a kriteriji su zadovoljeni, provjerite sa kliničarem do koje mjere je

pripisivanje M08.- Juvenilni artritis adekvatno.

1353 BANKARTOVA LEZIJA

Bankartova lezija je odvajanje prednjeg glenoidnog labruma i čahure ramenog zgloba kao posljedica prednje

dislokacija ili subluksacije ramena. ovo moţe biti predispozicija za opetovane prednje dislokacije.

Kada je dokumentirana Bankartova lezija u vezi sa aktualnom traumatskom dislokacijom ramena, pripišite:

S43.01 Prednja dislokacija humerusa

S43.4 Uganuće i nategnuće ramenog zgloba

Pripišite takoĎer i odgovarajući kod za vanjski uzrok, mjesto dogaĎaja i kodove aktivnosti.

Kada je dokumentirana Bankartova lezija u vezi sa opetovanom traumatskom dislokacijom ramena, pripišite:

M24.41 Rekurentna dislokacija i subluksacija zgloba, regija ramena

M24.21 Poremećaj ligamenta, regija ramena

Kada je dokumentirana Bankartova lezija i nema dokaza aktualne ozljede, pripišite:

M24.21 Poremećaj ligamenta, regija ramena

1354 SLAP LEZIJA

Definicija

Gornji labrum prednja-straţnja lezija (SLAP) su ozljede labruma koje se proteţu od ispred tetive bicepsa do iza

tetive bicepsa. Postoje četiri tipa SLAP lezija:

Tip 1 – spoj labruma sa glenoidom je intaktan, ali postoje dokazi habanja i degeneracije

Tip 2 (najčešći tip) – uključuje odvajanje labruma od tetive duge glave bicepsa sa ruba glenoida.

Tip 3 –labrum je odvojen i dislociran u zglob, ali je tetiva duge glave bicepsa intaktna

Tip 4 – i labrum i tetiva duge glave bicepsa su odvojeni od ruba glenoida i dislocirani u zglob, a razderotina

labruma proteţe se u biceps.

Ova je informacija saţeta u tabeli ispod:

Tip SLAP

lezije

Stanje labruma Stanje tetive bicepsa

1 intaktan, ali pohaban intaktna

2 odvojen odvojena

3 odvojen intaktna

4 odvojen odvojena i pocijepana

SLAP lezije obično nastaju kao posljedica ozljede, koja moţe biti akutna ozljeda ili ozljeda zbog pretjerane

upotrebe. Ponekad se mogu promatrati kao degenerativne razderotine, ali bi ovo bilo vrlo neuobičajeno.

Tipovi 2 i 4 SLAP lezije su nestabilni i općenito se mogu reparirati artroskopski ponovnim pričvršćivanjem

labruma na glenoid. Tipovi 1 i 3 SLAP ozljeda su stabilne lezije i reparacija artroskopskim debridmanom je

obično adekvatno liječenje.

Klasifikacija

Tamo gdje dokumentacija nije potpuna, treba traţiti klinički savjet za odreĎivanje toga da li je lezija posljedica

akutne ozljede (traumatske) ili degenerativnog rascjepa (netraumatska). Klasifikacija ovihlezija prikazana je u

tabeli ispod:

SLAP lezija Traumatska Netraumatska

Tip 1 & 3 S43.4 Uganuće i nategnuće zgloba

ramena

i pripišite odgovarajuće kodove za

vanjski uzrok, mjesto dogaĎaja i kodove

aktivnosti

M24.11 Drugo, poremećaji

zglobne hrskavice, regija

ramena

Tip 2 & 4 S43.4 Uganuće i nategnuće zgloba

ramena

S46.1 Ozljeda mišića i tetive duge glave

bicepsa

i pripišite odgovarajuće kodove za

vanjski uzrok, mjesto dogaĎaja i kodove

aktivnosti

M75.8 Drugo, ozljede

ramena

Razlika izmeĎu M24.11 i M75.8 bazira se na cijepanju tetive bicepsa.14

14

Extracted from NCCH eBook, July 2006, Musculoskeletal System and Connective Tissue.

14 UROGENITALNI SISTEM

1404 PRIJEM RADI DIJALIZE

Jednodnevna epizoda i epizoda tretmana preko noći

Kada se pacijent otpušta isti dan kada je primljen na dijalizu ili dan nakon prijema, kao glavnu dijagnozu pisati ili

Z49.1 Ekstrakorporalna dijaliza za ekstrakorporalnu dijalizu, ili Z49.2 Druga dijaliza za peritonealnu dijalizu.

Višednevna epizoda lijeĉenja

Kada epizoda liječenjem dijalize traj više dana, i nije postojala namjera primiti pacijenta na jednodnevni tretman,

kao glavnu dijagnozu šifrirati stanje koje je dovelo do prijema. U tom slučaju, dijaliza bubrega se naglašava

šifrom za procedure. Stoga nisu potrebne šifre Z49.1 Ekstrakorporalna dijaliza i Z49.2 Druga dijaliza.

Kada se radi o dijalizi koja traje više dana, a namjera je bila primiti pacijenta na jednodnevni tretman, kao glavnu

dijagnozu šifrirati stanje koje je dovelo produţavanja boravka pacijenta i Z49.1 ili Z49.2 kao dodatnu dijagnozu.

1408 HUMANI PAPILOMAVIRUS (HPV) CMC

Postoji preko 50 identificiranih tipova HPV. Humani papiloma virusi selektivno inficiraju epitel koţe i mukoznih

membrane. Ova infekcija moţe:

• biti asimptomatska

• stvarati bradavice

• biti udruţena sa nizom kako benignih tako i malignih neoplazmi

1. HPV vezan za bradavice

HPV vezan za anogenitalne bradavice

Benigne anogenitale bradavice (Condylomata acuminata) uzrokovane su humanim papiloma virusom (HPV) I

spolno su prenosive.

Klasifikacija

Anogenitalna sijela se šifriraju sa glavnom dijagnozom iz liste navedene niţe, te sa dodatnom šifrom A63.0

Anogenitalne (venerične) bradavice:

Perianalne K62.8 Druge specificirane bolesti anusa i rektuma

Cervikalne N88.8 Drugi specificirani ne-upalni poremećaji grlića materice

Uretre N36.8 Drugi specificirani poremećaji uretre

Vagine N89.8 Drugi specificirani ne-upalni poremećaji vagine

Vulve N90.8 Drugi specificirani ne-upalni poremećaji vulve i međice

Penisa N48.8 Drugi specificirani poremećaji penisa

HPV vezan za duge bradavice

Druge bradavice koje su vezane za HPV uključuju obične bradavice (verrucae vulgaris) i ravne bradavice

(verrucae plana).

Klasifikacija

Pisati samo B07 Virusne bradavice kada se šifriraju bradavice koje nisu anogenitalne.

2. HPV vezan za stanja koja nisu bradavice

Pojava odreĎenih tipova HPV vezana je za displaziju i karcinom grlića materice, kao i za druge malignitete

urogenitalnog trakta (karcinom penisa, vulve i anusa).

Klasifikacija

Ako je HPV dokumentovan kao povezan sa stanjem koje nisu bradavice, pisati šifru za navedeno stanje kao

glavnu dijagnozu sa šifrom za dodatnu dijagnozu B97.7 Papiloma virus kao uzrok bolesti klasificirane u

drugom poglavlju.

PRIMJER 1:

UraĎena je biopsija i dijatermija grlića materice i rezultat je pokazao ‘displaziju i stepena sa efektom HPV‘.

Šifre: N87.0 Blaga cervikalna displazija

B97.7 Papiloma virus kao uzrok bolesti klasificirane u drugim poglavljima

35608-00 [1275] Kauterizacija grlića materice

35608-02 [1276] Biopsija grlića materice

1415 YOUNG-OV SINDROM

Šifrirati i poredati komponente Young-ovog sindroma:

N46 Muški infertilitet

J98.4 Drugi poremećaji pluća

J47 Bronhiektazije

1417 PERKUTANA RESEKCIJA TUMORA ĈAŠICE BUBREGA PUTEM NEFROSTOMIJE

U ovom slučaju potrebne su dvije šifre kako bi se identificirali i aspekti procedure (npr. sama procedura

(destrukcija lezije bubrega) i pristup (nefrostomijom)). Pisati 36522-01 [1048] Parcijalna nefrektomija i 36624-00

[1056] Perkutana nefrostomija.

1420 INCIZIJA VRATA BEŠIKE ZBOG BENIGNE HIPERTROFIJE PROSTATE

Pisati N40 Hiperplazija prostate kao glavnu dijagnozu. Bilo kakva dokumentovana opstrukcija vrata bešike treba

se šifrirati kao dodatna dijagnoza (N32.0 Opstrukcija vrata bešike). Pretpostavlja se da je opstrukcija vrata bešike

uzrokovana hipertrofijom prostate, osim ako neko drugo stanje nije navedeno kao uzrok.

Ako je uraĎen TURP i incizija vrata bešike, postaviti TURP (37203-00 [1165] Transuretralna resekcija prostate

[TURP]) kao prvu šifru za procedure, a inciziju vrata bešike (36854-00 [1095] Endoskopska incizija vrata bešike)

kao dodatnu proceduru.

1426 AMILOID KOD DIJALIZE

Amiloid kod dijalize (E85.3 Sekundarna sistemska amiloidoza) je specifični oblik amiloidoze zbog odlaganja u

tkiva amiloidogenog proteina, ß2 mikroglobulina, koji se akumulira kod zatajenja bubrega i postaje klinički

značajan nakon nekoliko godina liječenja dijalizom. Protein se prvenstveno odlaţe u kosti, te unutar i oko

zglobova, posebno ramena, ali se moţe odlagati i u druga tkiva. Stanje obično uzrokuje sindrom karpalnog tunela,

zbog odlaganja oko ručnog zgloba, koji treba šifrirati ako je prisutan. Moţe dovesti do progresivnog

onesposobljenja sa smanjenom pokretljivosti i u najgorem slučaju do smrti.

1427 HIDROKELA

Hidrokela je nakupljanje tekućine u bilo kojoj vrećastoj šupljini ili kanalu, a najčešće se javlja u tunici vaginalis

testis ili duţ sjemene vrpce. Stanje moţe proizaći iz infekcije epididimisa ili testis. Hidrokelu moţe uzrokovati i

opstrukcija limfnih i venskih sudova u vrpci. Kongenitalna hidrokela uzrokovana je nedovršenim zatvaranjem

kanala izmeĎu peritonealne šupljine i skrotuma u toku prenatalnog razvoja.

Hidrokele prisutne na porodu treba šifrirati kao kongenitalne, P83.5 Kongenitalna hidrokela. Hidrokele koje se

javljaju u starijoj dobi treba pisati sa odgovarajućom šifrom iz kategorije N43 Hidrokele i spermatokele.

Korekcija hidrokele

Kod djece (do 12 godina starosti), većina hidrokele su komunikantne, tako da se vrši operacija zatvaranja

otvorenog nastavka (kao kod indirektne ingvinalne hernije) i koja se šifrira kao unilateralna korekcija ingvinalne

kile (vidi Alfabetski indeks intervencija).

Korekcija hidrokele se takoĎer šifrira kao unilateralna reparacija ingvinalne hernije.

Pisati odgovarajuću šifru za eksciziju hidrokele ako procedura:

• zahvata tuniku vaginalis

• je dokumentovana kao Jaboulay-eva procedura

• je dokumentovana kao everzija vreće

Kod odraslih (dob > 12 godina), hidrokele su obično nekomunitantne i reparacija reparacija je obično ili na

okruglom ligament, sjemenovodu ili tuniki vaginalis. Ako u istoriji bolesti nije navedena specifična lokacija, za

više detalja pitati kliničara.

1428 DIETILSTILBOESTROLSKI (DES) SINDROM

Dietilstilboestrolski (DES) sindrom uzrokovan je sintetičkim estrogenom, dietilstilboestrolom, koji se koristio u

prevenciji prijetećeg pobačaja kod majke pacijenta. To liječenje rezultira povećanom incidencom cervikalne i

vaginalne displazije koja se javlja kod ţenskih potomaka u dobi oko 15 godina.

Šifrirati kao:

Odgovarajuća šifra za displaziju/neoplazmi po lokaciji

P04.1 Fetus i novorođenče na kojeg je uticala medikacija data majci

Y42.5 Drugi estrogeni i progestageni koji kod terapeutičke upotrebe uzrokuju neţeljene efekte

Odgovarajuća šifra mjesta na kojem se javlja (Y92.-).

1429 SINDROM BOLI U KRSTIMA/KRVARENJA

Sindrom boli u krstima/krvarenja (N39.81 Sindrom boli u krstima/krvarenja) je poseban klinički sindrom boli u

krstima sa ili bez krvarenja, predominatno kod mlaĎih ţena kod kojih se ne moţe naći konzistentna patološka ili

psihološka abnormalnost. Ovaj sindrom obično uključuje obimne i česte pretrage urinarnog trakta kako bi se

isključila druga stanja i često zahtijeva ponavljanu i duţu hospitalizaciju radi ispitivanja i tretmana boli.

1430 HRONIĈNO OŠTEĈENJE BUBREŢNE FUNKCIJE

Ova šifra je uvedena kako bi se razlikovalo hronično oštećenje bubreţne funkcije i hronično zatajenje bubrega.

Ova dva stanje se klinički razlikuju prema slijedećem kriteriju:

Klinički kriterij za svrstavanje pod hronično oštećenje bubreţne funkcije (N18.91) je:

Odrasli (> 14 godina) Kreatinin u serumu > normalan ali < 0.3 mM/L

Djeca (< 15 godina) Kreatinin u serumu > normalan ali < 0.2 mM/L

Klinički kriterij za svrstavanje pod hronično zatajenje bubrega (N18.0, N18.8 ili N18.90) je:

Odrasli (> 14 godina) Kreatinin u serumu > 0.3 mM/L

Djeca (< 15 godina) Kreatinin u serumu > 0.2 mM/L

Napomena: Ovi kriteriji su za kliničare, ne kliničke šifrante. Šifranti bi na osnovu kliničke dokumentacije

samo za stanje mogli pisati N18.90 nespecificirano zatajenje bubrega i N18.91 Hronično oštećenje

bubreţne funkcije.

1431 PREGLED U ANESTEZIJI (EUA), GINEKOLOŠKI

Pregled u anesteziji (EUA) inherentan je sa skoro svakom ginekološkom procedurom, a zasigurno za dilataciju i

kiretaţu ( D&C). Pregled u anesteziji (35500-00 [1296] Ginekološki pregled šifrira se samo ako nije uraĎen

zajedno sa nekom drugom procedurom.

(Vidi i ACS 0031 Anestezija i ACS 0022 Pregled u anesteziji.)

1433 VJEŢBA BEŠIKE

96158-00 [1904] Vjeţba bešike treba se pisati kada je pacijent uključen u period vjeţbanja refleksnog praţnjenja

bešike (što moţe uključivati intermitentnu kateterizaciju) kako bi se uspostavio bešični reţim koji rezultira

minimiziranjem infekcije, stvaranja kamenca i refluksa. Dijagnoze za ovakav prijem obuhvataju inkontinenciju,

retenciju ili neurogenu bešiku.

1434 CISTE JAJNIKA

Ciste jajnika mogu se klasificirati kao:

1. Normalne fiziološke 'ciste'

Folikul u razvoju započinje kao veoma mala cistična struktura, 3-4 mm u promjeru. Pošto ‗bude odabran‘ da

postane dominantni folikul, progresivno raste tako da u momentu ovulacije ova ‗cista‘ ustvari rupturira I

oslobaĎa jajnu stanicu. To nije cista u pravom smislu riječi, već folikul u razvoju koji prije nego što pukne

dostiţe promjer 20-25 mm.

U lutealnoj fazi ciklusa, corpus luteum je takoĎer ‗cista‘ koja se puni krvlju.

U ovim slučajevima, ciste su u stvari fiziološke strukture koje ne treba šifrirati.

2. Abnormalni fiziološki mehanizmi koji rezultiraju formiranjem ciste

Postoje tri tipa cističnih struktura koje nastaju kada fiziologija postaje abnormalna:

a) Folikularne ciste, kada promjer ciste prelazi 25 mm. Obično se vide u vrijeme menarhe, ili menopauze,

ali se mogu pojaviti u bilo koje vrijeme tokom reproduktivne faze ţivota.

Šifrirati: N83.0 Folikularna cista jajnika

b) Cista corpus luteuma (ţutog tijela): to je kada samo ţuto tijelo postane veće nego što je to normalno i

cistično. To je karakteristična slika u ranoj trudnoći, posebno kod pacijentica koje su imale neki od

oblika stimulacije ovulacije.

Šifrira se: N83.1 Cista korpus luteuma (žutog tijela)

c) Policistiĉni ili multicistiĉni jajnici: pomoću ultrazvuka jasno se identificiraju jajnici sa velikim brojem

malih cističnih struktura. Klasičan izgled policističnog jajnika je 15-20 malih folikula, 2-5 mm u

promjeru, a koji se nalaze u subkortikalnom dijelu jajnika. Kada su cistične strukture nešto veće, mnogi

reproduktivni endokrinolozi to nazivaju multicističnim jajnicima. U ovom slučaju je veličina cista

uvijek malena, mnogo manja nego kod normalnih folikula neposredno pred ovulaciju.

Šifrira se: E28.2 Sindrom policističnih jajnika

3. Patološke ciste

Drugi oblici cističnih struktura su patološke strukture koje patolozi jasno definiraju kao benigne ili maligne.

1435 MUTILACIJA GENITALNIH ORGANA ŢENE

Definicija

Svjetska zdravstvena organizacija definira mutilaciju genitalnih organa ţene (FGM) kao:

“Sve procedure koje uključuju parcijalno ili totalno odstranjivanje vanjskih genitalnih organa ţene ili druge

povrede genitalnih organa ţene iz kulturoloških ili nekih drugih neterapeutičkih razloga.”

Ova definicija obuhata niz praksi različitog stepena mutilacije, od obrezivanja do infibulacije. Infibulacija

uključuje odstranjivanje klitorisa, velikih usana i dijelova malih usana, nakon čega se rubovi rane prišivaju,

ostavljajući samo mali otvor promjera nekoliko milimetara do centimetara za prolazak urina i menstruiranje.

Infibulacija se susreće kod nekih 15 % ţena koje su podvrgnute mutilaciji genitalnih organa.

Praksa FGM (obrezivanja) postoji i perzistira u okviru kompleksne mreţe vjerovanja i ubjeĎenja, koja mogu biti

udruţena sa tradicijom, ekonomijom, religijom, estetikom i/ili higijenom.

O mutilaciji ţenskih genitalnih organa (obrezivanju) se izvještava u Omanu, Ujedinjenim Arapskim Emiratima,

Jemenu, Indoneziji, Masleziji, Indiji i 29 drugih afričkih zemalja.

Bitno je napomenuti da probleme koje bi povezale sa obrezivanjem, ne doţivljavaju sve ţene koje su podvrgnute

obrezivanju.

Komplikacije do kojih moţe doći:

• Neposredne komplikacije koje uključuju bol, krvarenje, infekciju, povrede, opstrukciju mokraćnih puteva i

smrt.

• Kasne komplikacije uključuju oţiljak vulve, infekciju zdjelice i urinarnog trakta, opstrukciju u menstrualnog i

urinarnog protoka, urinarne I fekalne fistule, inkontinencija, opstrukcija pri pobačaju i porodu, vaginalne i

povrede meĎice prilikom poroda, te seksualne poteškoće uključujući i nekonzumaciju poslnih odnosa i bolan

odnos.

Klasifikacija

Z90.7 Stečeni nedostatak genitalnog organa (genitalnih organa) trebalo bi pisati kao dodatnu dijagnozu kada je

FGM udruţena sa:

1. Prijemom radi reparacije FGM

UtvrĎivanje glavne dijagnoze ovisi o dokumentaciji. MeĎutim, kada je informacija o razlogu za korekciju

nespecifična preferira se šifra N90.8 Drugi specificirani ne-upalni poremećaji vulve i međice. TakoĎer treba

pisati i šifru za dodatnu dijagnozu Z90.7 Stečeni nedostatak genitalnog organa (genitalnih organa).

Šifrirati dokumentiranu proceduru, npr. 35533-00 [1294] Vulvoplastika.

2. Prijem radi lijeĉenja stanja/problema vezanog za mutilaciju ţenskih genitalnih organa

Pisati odgovarajuću šifru za stanje, npr. urinarnu infekciju N39.0 Infekcija urinarnog trakta, nije specificirana

lokacija, sa dodatnom šifrom Z90.7 Stečeni nedostatak genitalnog organa (genitalnih organa).

3. Trudnoća na koju utiĉe FGM

Pisati O34.7 Zbrinjavanje majke zbog abnormalnosti vulve i međice i druge relevantne šifre iz Poglavlja 15

Trudnoća, porod i babinje sa dodatnom šifrom Z90.7 Stečeni nedostatak genitalnog organa (genitalnih

organa).

Napomena: Dokumentaciju o FGM ne treba šifrirati osim ako ne zadovoljava gore navedene kriterije i/ili

kriterije za dodatne dijagnoze (vidi ACS 0002 Dodatne dijagnoze).

1436 ISPITIVANJE USPOSTAVLJANJA SPONTANOG MOKRENJA

Neki se pacijenti otpuštaju sa kateterom in situ, općenito nakon operacije mokraćne bešike ili prostate. Potom se

ponovo primaju u bolnicu radi ispitivanja uspostave spontanog mokrenja, kako bi se vidjelo mogu li mokriti bez

katetera. Kateter se vadi i pacijent pokušava mokriti. Ako pokušaj spontanog mokrenja ne uspije, pacijent se

ponovo katerizira, a spontano mokrenje se pokuša kasnije.

Ispitivanje spontanog mokrenja šifrirati na slijedeći način:

Prijem radi ispitivanja uspostave spontanog mokrenja – postoperativno - uspješno

Glavna dijagnoza: Z46.6 Namještanje i podešavanje urinarne naprave

Dodatna dijagnoza: Z48.8 Drugi specificirani hirurški nadzor i praćenje

*Procedure: 36800-03 [1090] Endoskopsko odstranjivanje trajnog katetera

ILI 92119-00 [1902] Odstranjivanje druge naprave za drenaţu mokraće

Prijem radi ispitivanja uspostave spontanog mokrenja – postoperativno - neuspješno


Dodatna dijagnoza: N99.8 Drugi postproceduralni poremećaji urogenitalnog sistema

R33 Retencija urina

Y83.- Hirurška operacija i druge hirurške procedure kao uzrok

abnormalne reakcije pacijenta ili kasne komplikacije, bez

spominjanja neţeljenog događanja za vrijeme procedure

Y92.22 Mjesto nastanka, područje zdravstvene sluţbe

*Procedure: 36800-03 [1090] Endoskopsko odstranjivanje trajnog katetera, I

36800-00 [1090] Kateterizacija bešike

ILI 92119-00 [1902] Odstranjivanje druge naprave za drenaţu mokraće, I


Prijem radi ispitivanja uspostave spontanog mokrenja – ne postoperativno - uspješno


*Procedure: 36800-03 [1090] Endoskopsko odstranjivanje trajnog katetera

ILI

92119-00 [1902] Odstranjivanje druge naprave za drenaţu mokraće

Prijem radi ispitivanja uspostave spontanog mokrenja – ne postoperativno - neuspješno


Dodatna dijagnoza: R33 Retencija urina

*Procedure: 36800-03 [1090] Endoskopsko odstranjivanje trajnog katetera, I


OR 92119-00 [1902] Odstranjivanje druge naprave za drenaţu mokraće, I


*Ove procedure se obično ne šifriraju (vidi ACS 0042 Procedure koje se obično ne šifriraju), ali su u datoj

situaciji relevantne pa su, stoga, i uključene.

Napomena: Nakon nekoliko neuspješnih prijema za probu spontanog mokrenja, pacijent moţe biti upućen na

hospitalizaciju za ponovno vjeţbanje bešike u kojem se slučaju primjenjuje ACS 1433 Ponovno vjeţbanje

bešike.

1437 INFERTILITET

Kod prijema radi ispitivanja ili liječenja infertiliteta (muškog ili ţenskog), širu iz kategorije N97 Ţenski infertilitet

ili šifru N46 Muški infertilitet pisati kao šifru za glavnu dijagnozu.

IVF

Kod prijema specifično za IVF procedure, glavna dijagnoza je 'IVF' ili 'infertilitet', te bi se kao šifra za glavnu

dijagnozu trebalo pisati Z31.2 In vitro fertilizacija. Za tip infertiliteta, ako je poznat, moţe se pisati dodatna šifra

iz kategorije N97 Ţenski infertilitet, uključujući N97.4 Ţenski infertilitet udruţen sa muškim faktorima.15

15

Izdvojeno iz NCCH eBook, Jul 2006, Urogenitlani system.

15 TRUDNOĆA, POROD I PUERPERIJUM

A. TRUDNOĆA ZAVRŠENA POBAĈAJEM

1503 'KOMPLETNI' I 'INKOMPLETNI' ABORTUS (POBAĈAJ)

Kada je pacijentica primljena po dijagnozom ‗spontani pobačaj‘, a nije uraĎena intervencija, provjeriti da li u

ultrazvučnom nalazu ima navoda o prisustvu produkata koncepcije. Ako ultrazvučnim pregledom nije uočeno

prisustvo produkata koncepcije, pobačaj šifrirati kao kompletni; sa četvrtim karakterom:

5 Kompletni ili nespecificirani, kompliciran infekcijom genitalnog trakta ili zdjelice

6 Kompletni ili nespecificirani, kompliciran naknadnim ili obilnim krvarenjem

7 Kompletni ili nespecificirani, kompliciran embolijom

8 Kompletni ili nespecificirani, sa drugim i nespecificiranim komplikacijama

9 Kompletni ili nespecificirani, bez komplikacije

1504 HIDATIDOZNA MOLA

Hidatidozna mola moţe dovesti do spontanog pobačaja. U ovom slučaju, ako je uraĎena intervencija, treba pisati

odgovarajuću intervenciju nakon pobačaja:

35643-00 [1267] Dilatacija i kiretaţa [D&C] nakon pobačaja ili za prekid trudnoće ili

35643-01 [1267] Aspiraciona kiretaţa uterusa nakon pobačaja ili za prekid trudnoće

1510 TRUDNOĆA SA POBAĈAJEM

Pošto se u Australiji ţivoroĎenim definira dijete sa navršenih najmanje 20 nedelja gestacije ili najmanje 400 g

tjelesne mase, kao abortus se, stoga, definira ekspulzija ili ekstrakcija produkata koncepcije bilo kojim sredstvom,

prije nego što fetus postane viabilan, odnosno prije navršenih 20 nedelje trudnoće (140 dana) i/ili tjelesne teţine

manje od 400 g.

1511 PREKID TRUDNOĆE

Ako se trudnoća prekida zbog poznate ili sumnje na fetalnu abnormalnost, ili zbog nekog drugog fetalnog ili

placentarnog problema, primijeniti slijedeće vodilje:

1. Ako se prekid trudnoće vrši prije nastanka fetalnog viabiliteta (prije navršenih 20 nedelja gestacije i/ili sa

tjelesnom masom ispod 400g) pisati O04.- Medicinski pobačaj kao glavnu dijagnozu, sa šifrom poput O35.0

Zbrinjavanje majke kod (sususpektne) malformacije centralnog nervnog sistema fetusa kako bi se ukazalo na

razlog za prekid trudnoće.

2. Ako se trudnoće prekida nakon nastanka viabiliteta fetusa, kao glavna dijagnoza se navodi razlog za prekid,

kaošto je intrauterina smrt fetusa (O36.4 Zbrinjavanje majke zbog intrauterine smrti).

Ako prekid trudnoće rezultira porodom ţivog djeteta, piše se dodatne dijagnoze O60.1 Prijevremeni trudovi sa

prijevremenim porodom, O09.- Trajanje trudnoće i odgovarajuća šifra Z37 Ishod poroda.

Vidi ACS 1513 Indukcija, za primjere procedura uključenih u prekid trudnoće.

1514 BLIGHTED OVUM (VJEŠTIĈIJE JAJE)

Ako je konačna dijagnoza ‗blighted ovum‘, pisati šifru O02.0 Blighted ovum i nehidatidiformna mola čak i ako

nema patohistološke potvrde.

1544 KOMPLIKACIJE NAKON POBAĈAJA, EKTOPIĈNE I MOLARNE TRUDNOĆE

Šifre iz kategorije O08 Komplikacije nakon pobačaja, ektopične i molarne trudnoće pišu se kada pacijentica

ponovno primljena sa kasnim komplikacijama pobačaja koji je tretiran ranije.

Šifru O08 treba pisati kao dodatnu šifru za identificiranje komplikacija vezanih za kategorije O00–O02

(Ektopična trudnoća, Hidatidiformna mola,Drugi abnormalni produkti koncepcije).

Zaostali produkti koncepcije

Ako je pacijentica primljena zbog zaostalih produkata koncepcije nakon pobačaja koji je tertian ranije, pobačaj

treba šifrirati kao komplikaciju trenutnog , inkompletnog pobačaja (O03–O06 sa četvrtim karakterom .0–.4).

MeĎutim, ako je pacijentica primljena radi zaostalih produkata koncepcije nakon ranije tretiranog neostvarenog

pobaĉaja (missed abortion), šifrirati neostvareni pobačaj kao glavnu dijagnozu kako bi reflektirala dijagnozu

primarne epizode. U ovom slučaju, pacijentica još uvijek trpi ‗neostvareni pobačaj‘ a ne komplikaciju pobačaja.

Upisati treba I dodatnu šifru iz O09 Trajanje trudnoće koja ukazuje na duţinu trajanja trudnoće u momentu kada

je došlo do pobačaja (koji se mogao desiti prije prethodne epizode zbrinjavanja – intervencije). Ako to nije

poznato, pisati šifru O09.9 Nespecificirano trajanje trudnoće. Ne piše se šifra iz kategorije O08 Komplikacije

nakon pobačaja, ektopične i molarne trudnoće.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Rupturirana tubarne trudnoća sa šokom.

Glavna dijagnoza: O00.1 Tubarna trudnoća

Dodatne dijagnoze: O08.3 Šok nakon pobačaja, ektopične i molarne trudnoće

O09.- Trajanje trudnoće

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Inkompletni pobačaj sa perforacijom materice.

Glavna dijagnoza: O06.3 Nespecificirani pobačaj, inkompletni, sa drugim i nespecificiranim

komplikacijama

Dodatna dijagnoza: O08.6 Oštećenje organa i tkiva zdjelice nakon pobačaja,ektopične i moplarne

trudnoće

O09.- Trajanje trudnoće

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Diseminirana intravaskularna koagulacija nakon pobačaja obavljenog prije dva dana u drugoj

bolnici.

Glavna dijagnoza: O08.1 Odgođeno ili jako krvarenje nakon pobačaja, ektopične i molarne

trudnoće

Dodatna dijagnoza nije potrebna pošto je pobačaj uraĎen u prethodnoj epizodi zbrinjavanja.

PRIMJER 4:

Dijagnoza: Krvarenje i zadrţani produkti koncepcije nakon medicinskog abortusa uraĎenog u toku prethodnog

prijema.

Glavna dijagnoza: O04.1 Medicinski pobačaj, inkompletni, kompliciran odgođenim ili jakim

krvarenjem

Dodatna dijagnoza: O09.- Trajanje trudnoće

PRIMJER 5:

Dijagnoza: Zadrţani produkti koncepcije nakon prethodnog prijema zbog missed abortion-a (neostvarenog

pobačaja) uraĎenog aspiracionom kiretaţom.

Glavna dijagnoza: O02.1 Missed abortion

Dodatna dijagnoza: O09.- Trajanje trudnoće

B. POREMEĆAJI/PROCEDURE VEZANI ZA TRUDOVE I POROD

1505 SPONTANI VAGINALNI POROD JEDNOG DJETETA

O80 Spontani porod jednog djeteta odnosi se na spontani vaginalni porod jednog djeteta:

bez abnormalnosti/komplikacije koja se moţe klasificirati na drugom mjestu u Poglavlju 15 Trudnoća, porod I

babinje i

bez manuelne ili instrumentalne intervencije.

1506 NEPRAVILNA PREZENTACIJA, DISPROPORCIJA I ABNORMALNOST ORGANA

ZDJELICE MAJKE CMC

Kada je potrebno zbrinjavanje ili intervencija zbog nepravilne prezentacije, disproporcije ili abnormalnosti

zdjeličnih organa majke prije nastanka trudova, pisati šifru iz bloka:

O32 Zbrinjavanje majke zbog poznate ili sumnje na nepravilnu prezentaciju fetusa,

O33 Zbrinjavanje majke zbog poznate ili sumnje na disproporciju, ili

O34 Zbrinjavanje majke zbog poznate ili sumnje na abnormalnost zdjeličnih organa.

Kada se dijagnoza nepravilne prezentacije, disproporcije ili abnormalnosti zdjeličnih organa majke nakon

nastanka trudova (u toku poroda)ili kada je u toku poroda potrebno zbrinjavanje i/ili intervencija, treba pisati

šifru iz slijedećih blokova:

O64 Trudovi i porod na koje utiče nepravilna pozicija ili prezentacija fetusa,

O65 Trudovi i porod na koje utiče abnormalnost zdjelice majke, ili

O66 Drugi faktori koji utiču na trudove i porod.

Prezentacije koje se smatraju abnormalnim

Nabrojane nepravilnosti u prezentaciji I poziciji trebaju se šifrirati ako zahtijevaju zbrinjavanje u toku trudnoće ili

su prisutne kod nastanka trudova i na porodu:

zadak

čeoni stav

uklopljena prezentacija

pupčanik ispred glave

zastoj sa dubokim poprečnim stavom

lični

perzistentna okcipitoposteriorna pozicija ('lice-na-simfizu')

prolabirane ručica

transverzni/kosi poloţaj

nestabilni poloţaj

Okcipitalni stavovi poput okcipitoanteriornog (OA), okcipitolateralnog (OL), okcipitoposteriornog (OP), ili

occipitotransverznog (OT) su normalni i ne treba ih šifrirati osim ako se ne radi intervencija.

Uterini oţiljak

O34.2 Zbrinjavanje majke radi uterinog oţiljka od prethodne operacije treba pisati (bez obzira na to da li je

intervencija raĎena u toku ili prije poroda) u svim slučajevima kada:

• se pacijentica prima radi elektivnog carskog reza zbog prethodnog carskog reza,

• prije poroda carskim rezom prethodi probni porod (proba uterinog oţiljka od carskog reza ili neke druge

operacije na uterus), ili

• stari uterine oţiljak zahtjeva zbrinjavanje ali u toj epizodi zbrinjavanje ne doĎe do poroda, npr. antepartalno

zbrinjavanje uterinog bola zbog starog oţiljka.

O75.7 Vaginalni porod nakon prethodnog carskog reza treba pisati kada probni porod završi vaginalnim

porodom.

1508 PRODUŢENO DRUGO POROĐAJNO DOBA KOD NEUROAKSIJALNE BLOKADE

Neuroaksaijalna blokada moţe produţiti drugo poroĎajno doba, ali šifru O74.6 Ostale komplikacije spinalne i

epiduralne anestezije u toku trudova i poroda ne treba pisati samo na osnovu toga što je primijenjena

neuroaksijalna blokada. Da bi se pisala navedena šifra mora postojati klinička dokumentacija koja jasano ukazuje

na posljedičnost u odnosu drugog poroĎajnog doba i administriranja neuroaksijalne blokade.

Ne šifrirajte produţeno drugo poroĎajno doba ako nije jasno specificirano.

1509 PAD ESTRIOLA

Pad estriola ne treba šifrirati. Ako je, prema dokumentaciji, zastoj u rastu (IUGR-intrauterine growth retardation)

uzrokovan padom estriola, pisati šifru O36.5 Zbrinjavanje majke zbog slabog fetalnog rasta.

1513 INDUKCIJA

Razlozi za indukciju

Indukcija poroda se radi iz mnogo razloga (npr. pre-eklampsija, abnormalni antenatalni kardiotokografski zapis

(CTG), prethodno antepartalno krvarenje, dijabetes, intrauterini zastoj u rastu (IUGR)). Ako u dokumentaciji nije

naveden nijedan razlog, ili je kao razlog navedeno ‗socijalni‘ ili ‗elektivni‘ (nisu pisane druge šifre iz O00–O99),

a indukcija završi normalnim vaginalnim porodom, pisati O80 Spontani porod jednog djeteta kao glavnu

dijagnozu

(pogledati i ACS 1505 Spontani vaginalni porod jednog djeteta.)

Procedure za indukciju

U svrhu šifriranja procedura za indukciju primjenjuju se slijedeći standardi:

Ako se trudovi induciraju za dovršetak trudnoće medicinskim sredstvima, bez obzira na visinu trudnoće i bez

obzira na ishod, šifra procedure će biti:

90465-00 [1334] Medicinska indukcija poroda, oxytocin-om ili

90465-01 [1334] Medicinska indukcija poroda, prostaglandinom ili

90465-02 [1334] Druga medicinska indukcija poroda ili

90465-05 [1334] Medicinska i hirurška indukcija poroda

(Pogledati niţe, Medicinska i hirurška indukcija)

Općenito, prekid trudnoće koji se dešava nakon 14 navršenih nedelja uključuje trudove, i stoga ga treba šifrirati

prema bloku [1334] Medicinska ili hirurška indukcija trudova. Prekid trudnoće prije navršenih 14 nedelja radi se

dilatacijom i kiretaţom, ili aspiracionom kiretaţom i ne uključuje trudove.

PRIMJER 1:

Pacijentica je primljena u 21. Nedelji trudnoće sa dijagnosticiranom intrauterinom fetalnom smrti (FDIU).

Trudnoća je prekinuta medicinskom i hirurškom indukcijom.

Šifra: 90465-05 [1334] Medicinska i hirurška indukcija

Šifra 90462-00 [1330] Insercija supozitorija prostaglandina za indukciju pobačaja u ovom slučaju se ne moţe

primijeniti pošto prekid trudnoće kod ove pacijentice uključuje trudove.

PRIMJER 2:

Pacijentica je primljena sa trudnoćom starom 12 nedelja i dijagnozom izloţenosti virusu rubeole. Trudnoća je

prekinuta aspiracionom kiretaţom.

Šifra: 35643-01 [1267] Aspiraciona kiretaţa nakon pobačaja ili za prekid trudnoće

Medicinska i hirurška indukcija

Iako se medicinska i hirurška indukcija često primjenjuju kod iste pacijentice, to rijetko bude istovremeno. U

nekim slučajevima, medicinska indukcija se daje neposredno nakon prokidanja plodnih ovoja (ARM). MeĎutim, u

nekim slučajevima se sačeka da proĎe vremenski period od nekih pola sata kako bi se vidjelo da li će doći do

spontane uspostave trudova. Neki akušeri nakon prokidanja vodenjaka čekaju i do četiri sata.

90465-05 [1334] Medicinska i hirurška indukcija trudova odnosi se na slučajeve kada je pacijentici prokinut

vedenjak i data medicinska indukcija, čak i ako je vremenski period izmeĎu prokidanja ovoja i medicinske

indukcije veći od četiri sata. Iako se medicinska indukcija moţe dati i nakon pojave kontrakcija to ne treba šifrirati

kao medicinsko pojačavanje.

Medicinska i hirurška stimulacija

90466-00 [1335] Medicinska stimulacija nakon nastanka trudova i 90466-01 [1335] Hirurška stimulacija trudova

pišu se samo u slučaju kada se pospješuju spontano nastali trudovi. Šifru 90466-02 [1335] Medicinska i hirurška

stimulacija trudova treba pisati kada se prokidanje vodenjaka (ARM) i medicinska stimulacija primjene

istovremeno ili nakon spontanog uspostavljanja trudova.

1515 ANTEPARTALNO STANJE SA PORODOM

Ako epizoda uključuje porod djeteta, ali je pacijentica hospitalizirana zbog antepartalnog stanja koje je zahtijevalo

tretman duţi od sedam dana prije poroda, postaviti antepartalno stanje kao glavnu dijagnozu.

1517 ISHOD PORODA

Za svaki porod u istoriju bolesti majke treba upisati odgovarajuću šifru iz Z37.- Ishod poroda. To ne smije biti

glavna dijagnoza.

1518 DUŢINA TRAJANJA TRUDNOĆE

Kategorija O09 Duţina trajanja trudnoće namijenjena je za šifriranje visine trudnoće u momentu prijema majke

zabiljeţenom u istoriji bolesti.

O09.0 < 5 navršenih nedelja

O09.1 5–13 navršenih nedelja





O09.9 Nespecificirana visina trudnoće

Šifru iz O09 treba pisati kao dodatnu dijagnozu u svim slučajevima:

Pobačaja/abortusa (O00–O07 Trudnoća sa pobačajem)

Prijetećeg pobačaja (O20.0)

Prijevremenog prsnuća ovoja (O42) (prije navršenih 37 nedelja gestacije)

Prijeteći prijevremeni poroĎaj (O47.0 Laţni trudovi prije navršenih 37 nedelja gestacije)

Rani nastanak trudova (O60 Prijevremeni porođaj)

Visinu trajanje) trudnoće treba izvesti iz podataka o visini trudnoće zabiljeţenim u kliničkoj dokumentaciji.

O09.9 Nespecificirana visina trudnoće treba pisati samo onda kada slučaj ispunjava sve kriterije, a nije upisana

visina trudnoće.

Šifre za Trajanje trudnoće razradili su akušeri i ginekolozi CCCG-a s posebnom namjerom da se identificira

visina trudnoće za specifiĉne grupe visoko-rizičnih trudnoća (identificiranih gore) i samo se tim stanjima treba

pripisivati šifra O09.-.

1519 POROD PRIJE PRIJEMA U BONICU (EKSTRAHOSPITLANI POROD)

Ako je pacijentica rodila dijete prije prijema u bolnicu i ako pri prijemu nije provedena procedura vezana za porod,

te ako kod majke nema komplikacija u babinjama, pisati odgovarajuću šifru iz kategorije Z39.0- Postpartalna

njega i pregled neposredno nakon poroda. Ako prije prijema doĎe do komplikacije, tu komplikaciju treba šifrirati

kao glavnu dijagnozu, a ne prema kategoriji Z39.0-.

Ako se pacijentica nakon poroda upućuje u bolnicu kao pratnja bolesnog djeteta, a pruţi joj se rutinska

postpartalna njega, pisati odgovarajuću Z39.- šifru.

Ako se pacijentica premješta iz jedne u drugu bolnicu radi njege nakon carskog reza, bez prisustva stanja koje se

zadovoljava definiciju glavne ili dodatne dijagnoze, odgovarajuću Z39.- šifru treba pisati kao glavnu dijagnozu, a

Z48.8 Drugo specificirano hirurško praćenje i zbrinjavanje kao dodatnu dijagnozu.

(Vidi ACS 1548 Postpartalno stanje ili komplikacije.)

1520 VIŠEPLODNI PORODI

Kod višeplodnog poroda, ako su djeca poroĎena na različit način, treba šifrirati svaki od primijenjenih načina

poroda.

PRIMJER 1:

Prijevremeni porod dvojaka u 35.oj nedelji trudnoće, prvi dvojak poroĎen ekstrakcijom za zadak, a drugi dvojak,

u poprečnom poloţaju, zbog opstrukcije carskim rezom u donjem uterinom segmentu (LSCS).

Šifra: O64.8 Porođaj na koji utiče nepravilna pozicija i prezentacija

O32.5 Zbrinjavanje majke sa višestrukom trudnoćom i nepravilnom prezentacijom jednog

ili više fetusa

O30.0 Blizanačka trudnoća

O60.1 Prijevremeni trudovi sa prijevremenim porodom

O09.5 Trajanje trudnoće 34-36 navršenih nedelja

Z37.2 Blizanci, oba ţivorođeni

16520-03 [1340] Hitni carski rez u donjem uterinom segmentu

90470-03 [1339] Ekstrakcija zatka

1521 STANJA KOJA KOMPLICIRAJU TRUDNOĆU

Poglavlje 15 Trudnoća, porod i babinje sadrţi dva bloka šifara za implikacije koje se odnose na trudnoću, O20–

O29 Drugi poremećaji kod majke predominantno vezani za trudnoću i O94–O99 Druga akušerska stanja, nije

klasificirano na drugom mjestu. Stanja za koja se zna da se često javljaju u trudnoći imaju posebne šifre u O20–

O29. Za šifriranje drugih stanja koja kompliciraju trudnoću (ili se pogoršavanju u trudnoći, ili predstavljaju glavni

razlog za akušersku njegu) pišu se šifre iz O98 Zarazne i parazitarne bolesti majke koje su klasificirane na

drugom mjestu ali kompliciraju trudnoću, porod i babinje ili O99 Druge bolesti majke koje su klasificirane na

drugom mjestu ali kompliciraju trudnoću, porod i babinje, zajedno sa dodatnom šifrom iz drugih poglavlja MKB-

10-AM za identifikaciju specifičnog stanja.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Egzacerbacija sindroma karpalnog tunela uzrokovana trudnoćom.

Šifra: O26.82 Sindrom karpalnog tunela u trudnoći

U ovom primjeru je sindrom karpalnog tunela u trudnoći indeksiran pod specifičnu šifru.

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Trudnoća komplicirana anemijom zbog nedostatka ţeljeza.

Šifra: O99.0 Anemija koja komplicira trudnoću, porod i babinje

D50.9 Anemija zbog nedostatka ţeljeza, nespecificirana

U ovom primjeru, anemija koja komplicira trudnoću je indeksirana kao O99.0. Za opis specifičnog tipa anemije

potrebna je dodatna šifra.

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Akušerska pacijentica primljena radi astme koja komplicira trudnoću.

Šifra: O99.5 Bolesti respiratornog sistema koje kompliciraju trudnoću, porod i babinje

J45.9 Astma, nespecificirana

U ovom primjeru astma koja komplicira trudnoću nije indeksirana specifično. Da bi se pronašla odgovarajuća

šifra iz O99, potrebno je locirati šifru za bolest ili stanje u drugim poglavljima MKB-10-AM (J45.9) i onda

provjeriti indeks pod 'Trudnoća – komplicirana sa – stanja u – J00 – J99' ili ' Trudnoća – komplicirana sa

– bolesti – respiratorni sistem (stanja u J00 – J99)'.

Trudnoća kao sluĉajan nalaz

Ako je trudnica primljena zbog stanja koje nije u vezi sa trudnoćom, koje niti komplicira trudnoću niti se

pogoršava uslijed trudnoće, te pacijentici nije potreban akušerski nadzor ili zbrinjavanje, tada se činjenica da je

pacijentica trudna klasificira kao 'slučajan nalaz'. U ovom slučaju šifra stanja treba biti navedena kao glavna

dijagnoza , a trudnoća kao Z33 Trudnoća, slučajan nalaz.

PRIMJER 4:

Trudnica primljena sa frakturom metakarpusa (šaka prignječenja vratima).

Glavna dijagnoza: S62.32 Fraktura metakarpalne kosti (kostiju)

Dodatne dijagnoze: W23.0 Zahvaćenost, gnječenje, stiskanje ili uklještenje u ili između vrata

Odgovarajuća šifra mjesta nezgode (Y92.-) i šifre aktivnosti (U50–U73)

Z33 Trudnoća, slučajan nalaz

1524 STARIJA DOB MAJKE

Z35.51 Nadzor primigravide starije ţivotne dobi (stare prvorotke) treba pisati ako je starosna dob prvorotke 35 ili

više godina.

Z35.52 Nadzor multigravide starije ţivotne dobi (stare višerotke) treba pisati ako je starosna dob višerotke 35 ili

više godina.

• Ova stanja treba šifrirati kada su dokumentovana od strane akušera/kliniĉara/babice.

• Ako je zadovoljen kriterij za specifiĉnu akušersku dijagnozu ali relevantna dijagnoza nije

dokumentovana, prije pisanja šifre konzultirati kliniĉara.

1525 VELIKI MULTIPARITET

Z35.4 Nadzor trudnoće sa velikim multiparitetom treba pisati kada je ţena rodila pet ili više viabilnih fetusa.

• Ovo stanje treba šifrirati kada su dokumentovana od strane akušera/kliniĉara/babice.



1526 HIPERTENZIJA U TRUDNOĆI CMC

Šifre iz kategorija O10–O16 Edem, proteinurija i hipertenzivni poremećaj u trudnoći, porodu i babinjama ne bi

trebalo pisati samo na osnovu izmjerenih vrijednosti krvnog pritiska. U kliničkoj dokumentaciji moraju se

dokumentovati stanja kao što je 'hipertenzija inducirana trudnoćom', 'pre-eklampsija' ili 'pre-eklamptična

toksemija'.




1527 POROD NAKON TERMINA

Porod se smatra 'post-terminskim' sa ili preko 42 nedelje gestacije. Pisati šifru O48 Prolongirana trudnoća.




PRIMJER 1:

Pacijentica je porodila dijete sa 41 nedeljom gestacije. U kliničkoj dokumentaciji akušer je naveo prenenost.

Pisti šifru za prenešenu trudnoću – porod poslije termina.

1528 POSTPARTALNO KRVARENJE

Krvarenje od 500 ml ili više smatra se postpartalnom hemoragijom - krvarenjem (PPH).

Krvarenje nakon carskog reza u količini od 750 ml ili više takoĎer se smatra postpartalnim krvarenjem.




PRIMJER 1:

Pacijentica ima postpartalni gubitak od 400 ml. Kliničar je u istoriji upisao 'pospartalno krvarenje'. Pisati šifru za

PPH.

1529 NAGLI POROD

Nagli porod je teško definirati u smislu vremenskog trajanja jer, iako porod moţe djelovati kao izuzetno brz,

moguće je nisu uočeni rani znakovi trudova. Šifru za nagli porod treba pisati samo kada je kliničar uz porod

naglasio 'nagli'.




1530 PRIJEVREMENI POROD

Kada se šifrira 'prijevremeni porod' ili porod (spontani, inducirani ili carskim rezom) koji nastane prije navršenih

37 nedelja gestacije, pisati šifru O60.1 Prijevremeni trudovi sa prijevremenim porodom.

Ako je razlog za rani porod naveden u kliničkoj dokumentaciji, to se piše kao glavna dijagnoza, a nakon toga

O60.1. Ako nije naveden nikakav razlog, kao glavnu dijagnozu pisati šifru O60.1. Upisati i šifru za dodatnu

dijagnozu O09 Trajanje trudnoće.

1531 PRIJEVREMENO PRSNUĆE OVOJA

Najčešći redoslijed zbivanja je da ovoji rupturiraju u toku poroĎaja (npr. Kada započnu kontrakcije i dilatacija

grlića). Kada do prsnuća ovoja doĎe prije početka trudova, stanje se naziva 'prijevremeno prsnuće ovoja'.

'Straţnja voda' je kolokvijalni termin za amnionsku tekućinu u uterusu iza prednjačeće česti fetusa. Za curenje

'straţnje vode' treba pisati šifru za prijevremeno prsnuće ovoja.

Kada se trudovi jave unutar 24 sata nakon prsnuća ovoja pisati šifru O42.0 Prijevremeno prsnuće ovoja, početak

trudova unutar 24 sata.

Kada se trudovi jave u toku perioda 1 – 7 dana nakon prsnuća ovoja pisati šifru O42.11 Prijevremeno prsnuće

ovoja, početak trudova nakon 1 – 7dana.

Kada se trudovi jave više od 7 dana nakon prsnuća ovoja pisati šifru O42.12 Prijevremeno prsnuće ovoja, početak

trudova nakon više od 7 dana.

Za kalkulaciju vremenskog perioda od prsnuća ovoja kod pacijentica koje su otpuštene/premještene nakon

prsnuća vodenjaka, a prije početka poroĎaja, potrebno je koristiti i vrijeme otpusta/premještaja.

Napomena: Šifru O09.- Trajanje trudnoće treba koristiti kao dodatnu dijagnozu uz šifre O42.0 i O42.1- u

slučajevima kada je trajanje trudnoće kraće od 37 nedelja.

Laţno prsnuće ovoje treba šifrirati sa O47.- Laţni porođaj.




1532 PRODUŢENI POROĐAJ

Kada se poroĎaj vodi aktivno, kao što se to radi u bolnici, poroĎaj se naziva produţenim ako porod ne nastupi 18

sati nakon početka trudova.




1534 POROD FORCEPSOM

MKB-10-AM ne uključuje eponime za forceps mada je to često način na koji se takvi porodi dokumentuju u

medicinskoj dokumentaciji. Slijedeća lista sluţi kao pomagalo za dopisivanje odgovarajuće šifre. MeĎutim, pošto

se neki eponimi koriste za različite tehnike, klinički šifrant se mora voditi pozicijom na kojoj je forceps apliciran,

kad je takva informacija dostupna.

Izlazni (niski) forceps – Simpsonovs, Wrigleyov, Lauffov

Forceps se stavlja kada je glava bebice na meĎici (na izlazu).

Srednji forceps – Neville-Barnes, Haig-Ferguson, Simpsonov

Forceps se postavlja kada je glavica bebe na visini spina (ischiadica).

Ekstrakcija zatka sa forcepsom na glavicu koja slijedi (vidi ACS 1542 Porođaj i ekstrakcija zatka).

Rotirajući forceps – Keillandov

Metod rotiranje bebe u uterusu kako bi se korigovala (ili poboljšala) prezentacija za porod.

Visoki forceps – moguće Keillandov

Ovaj forceps se koristi kada glavica nije angaţovana ili je iznad ruba ulaza u zdjelicu; rijetko se koristi.

Forceps u toku carskog reza ne treba šifrirati.

1537 SLABIJI FETALNI POKRETI

Z36.8 Ostali oblici antenatalnog skrininga traba pisati kod prijema sa dijagnozom slabijih pokreta fetusa, kada

nije dokumentovan razlog, a pacijentica je otpuštena neporoĎena. O36.8 Zbrinjavanje majke zbog drugih

specificiranih fetalnih problema se koristi kod pacijentica koje su primljene sa dijagnozom slabijih fetalnih

pokreta, nema dokumentovanog razloga za stanje, a poroĎene su u toku epizode zbrinjavanja. Ako je

dokumentovan razlog za slabije fetalne pokrete, treba ga šifrirati, a ne pisati O36.8 ili Z36.8, bez obzira na to je li

pacijentica poroĎena ili ne u toku epizode zbrinjavanja.

1541 ELEKTIVNI I HITNI CARSKI REZ CMC

Elektivni carski rez se definira kao carski rez uraĎen planski, prije ili nakon javljanja trudova, a kada je odluka za

proceduru donesena prije nastanka trudova. Ne uključuje carski rez nakon probnog poroda kod uterinog oţiljka.

(vidi ACS 1506 Nepravilna prezentacija, disproporcija i abnormanost zdjeličnih organa majke).

Hitni carski rez se definira kao carski rez zbog hitne situacije (npr. Zastoj u porodu, fetalni distres). Najbolje ga

opisuje fraza 'kada se carski rez radi a da se prethodno nije smatralo da će biti neophodan'. Carski rez nakon

neuspjelog probnog poroda smatra se hitnim carskim rezom.

1542 POROD ZATKOM I EKSTRAKCIJA

Porod zatkom uz ruĉnu pomoć se definira kao spontan porod u svim slučajevima kada se nakon poroda pupka

dijete razvije uz jednostavnu pomoć. Za oslobaĎanje ruku i ramena djeteta moţe se primijeniti ručna pomoć po

Løvsetu ili neki drugi oblik ručne pomoći. Glavica djeteta moţe se poroditi manevrom prema Mauriceau-Smellie-

Veitu ili forcepsom. Ako se koristi forceps, treba pisati 90470-02 [1339] Asistirani porod zatkom sa forcepsom

na glavicu koja slijedi.

Ekstrakcija zatka se definira kao ekstenzivna manuelna akcija kako bi se pomoglo pri porodu djeteta. Nadole se

povlače noţice djeteta, uradi se ekstrakcija ručica i potom se porodi glavica nekim od manevara kao što je

Mauriceau-Smellie-Veit manoeuvre ili pomoću forcepsa. Ako se koristi forceps, pisati 90470-04 [1339]

Ekstrakcija zatka sa forcepsom na glavicu koja slijedi.

1543 MANUELNO ODSTRANJIVANJE (RUĈNO LJUŠTENJE) POSTELJICE

Manuelno odstranjivanje posteljice moţe se raditi i iz drugih razloga osim retencije posteljice. Stoga, nije tačno

pretpostaviti da se, ako je uraĎeno ručno ljuštenje, radilo o retenciji posteljice. Retenciju posteljice treba šifrirati

samo onda kada je dokumentovana od strane kliničara.

Ručno ljuštenje posteljice je rutinska procedura kod carskog reza i ne treba je posebno šifrirati.

1546 DECELERACIJE FREKVENCE FETALNOG SRCA

Dokumentirane 'rane', kasne' ili varijabilne' deceleracije šifriraju se samo ako je dokumentiran i 'fetalni distres' ili

je uraĎena instrumentalna ili hirurška intervencija.

1547 MEKONIJUM U PLODNOJ VODI

Samo prisustvo mekonijuma u plodnoj vodi nije uvijek indikator fetalnog distresa i , stoga, treba ga šifrirati samo

kada je dokumentovan 'fetalni distres' ili uraĎena instrumentalna ili hirurška intervencija.

1549 INFEKCIJA/KLICONOŠA STREPTOKOKA GRUPE B U TRUDNOĆI

Infekcije uzrokovane Streptokokom grupe B (GBS) kod trudnica su veoma rijetke. Često se vaginalnim brisom

moţe identificirani GBS, meĎutim, ţena nema simpotoma i jednostavno je samo kliconoša. U Australiji se

prevalenca vaginalnog kliconoštva GBS procjenjuje na 12%-15%. Kod pribliţno 1%-2% djece roĎene od strane

majke kliconoše, doći će do rane pojave bolesti izazvane streptokokom grupe B (EOGBSD), od čega nekih 6%

ima fatalan ishod. Rizik za nastanak EOGBSD i smrt posebno je visok kod preterminske novoroĎenčadi.1 Moţe se

dati profilaktička terapija kako bi se osiguralo da se mikroorganizam ne prenese na bebu u toku poroda.

Klasifikacija

Za akušerske pacijentice sa Streprokokom grupe B primjenjuju se slijedeća pravila u šifriranju:

Ako nije data profilaktiĉka terapija, pisati:

Z22.3 Kliconoša druge specificirane bakterijske bolesti

Ako je data profilaktiĉka terapija (npr. pencillin), pisati:

Z22.3 Kliconoša druge specificirane bakterijske bolesti

i

Z29.2 Druga profilaktička farmakoterapija

Ako postoji dokumentovana infekcija urogenitalnog trakta uzrokovana Streptokokom grupe B, pisati:

O23.9 Druge i nespecificirane infekcije urogenitalnog trakta u trudnoći

i

B95.1 Streptokok, grupa B,kao uzročnik bolesti klasificiranih u drugim poglavljima

1Connellan, M i Wallace, EM, (2000), Prevencija perinatalne bolesti uzrokovane Streptokokom grupe B: praksa skriniga u drţavnim

bolnicama u Viktoriji, Medical Journal of Australia, Vol172, No7: 317–320.

1550 OTPUST/PREMJEŠTAJ U TOKU POROĐAJA

Definicija

Laţni trudovi, poznati i kao Braxton Hicks-ove kontrakcije, su nepravilna stezanja gravidnog uterusa koja se

počinju javljati u prvom trimestru, a kako trudnoća napreduje povećava se njihova učestalost, trajanje i intenzitet.

Ključna razlika izmeĎu laţnih i pravih trudova je u tome da se grlić u toku laţnih trudova ne mijenja, dok se u

toku pravih trudova razmekšava i dilatira.

Ţena moţe započeti sa porodom u jednoj bolnici, a potom biti prebačena u dugu bolnicu radi dovršetka poroda.

Razlozi za premještaj mogu biti:

Klinički/medicinski – medicinsko stanje majke ili djeteta, odnosno i majke i djeteta

Administrativni – nepostojanje akušerske sluţbe, nedostatak akušerskih kreveta, nedostatak neonatološke sluţbe,

izbor pacijentice

Ţena moţe biti sa trudovima a otpuštena kući kako bi sačekala uspostavljanje kvalitetnijih trudova prije ponovnog

prijema u bolnicu za porod.

Klasifikacija

Kod šifriranja prijema koji završio porodom pisti slijedeće šifre:

liničko – medicinsko (akušersko) stanje zbog kojeg je potreban premještaj pacijentice.

Administrativne/Otpust kući:

- kod 37 navršenih nedelja gestacije pisati odgovarajuću šifru iz kategorije Z34 Nadzor normalne

trudnoće kao glavnu dijagnozu

- kod < 37 navršenih nedelja gestacije pisati O60.0 Prijevremeni trudovi bez poroda kao glavnu

dijagnozu

1551 AKUŠERSKE LACERACIJE/POVRŠINSKE OZLJEDE MEĐICE (PERINEUM)

Definicija

Akušerske laceracije/površinske ozljede meĊice

Akušerske površne ozljede (uključuju račvu, usne, koţu, vaginu i vulvu) su površinske rane koje malo ili nikako

ne krvare i koje nije potrebno suturirati.

Akušerske laceracije (rascjepi) su veće i dijele se na četiri kategorije – prvu, drugu, treću i četvrtu. Sve četiri

obično zahtijevaju šivanje. Laceracije trećeg i četvrtog stepena zahtijevaju dodatnu brigu jer zahvatanje analnog

sfinktera moţe dovesti do fekalne inkontinencije.

Epiziotomija proširena laceracijom

Urezana epiziotomija se u toku poroda djeteta proširi. Širenje rezultira spontanom perinealnom traumom, a moţe

zahvatiti okolne strukture, poput analnog sfinktera i mukoze.

Laceracija koja se proširi epiziotomijom

Moţe se pojaviti mala laceracija meĎice koja zahtjeva proširivanje epiziotomijom kako bi se omogućio porod

djeteta.

Klasifikacija

Laceracije/površinske ozljede

Površinske ozljede i laceracije meĎice koje nisu suturirane se ne šifriraju.

Ako je dokumentovana 'površinska ozljeda labija' koja je i suturirana, pisati O70.0 Laceracija međice prvog

stepena u toku poroda.

Epiziotomija proširena laceracijom

U ovom scenariju za reparaciju laceracije potrebna je dodatna šifra jer je obično teţa i moţe uključivati i sfinkter

(rascjep trećeg i četvrtog stepena).

Potrebne su dvije šifre za proceduru: 90472-00 [1343] Epiziotomija, zajedno sa odgovarajućom šifrom iz bloka

[1344] Postpartalno šivanje za reparaciju laceracije.

Laceracija proširena epiziotomijom

Potrebna je samo jedna šifra, 90472-00 [1343] Epiziotomija, pošto je reparacija početne laceracije sadrţana u šifri

za epiziotomiju.

C. POREMEĆAJI/PROCEDURE VEZANI ZA BABINJE

1501 DEFINICIJA BABINJA

Puerperijum (babinje) je period od 42 dana nakon poroda. Prijem zbog problema vezanih za laktaciju nakon 42

dana treba šifrirati kao puerperalni. Stanja vezana za laktaciju koja se jave dvanaest mjeseci nakon poroda treba

šifrirati kao stanje izvan Poglavlja 15 Trudnoća porod i babinje. Na primjer, mastitis kod dojilje koji se pojavi 18

mjeseci nakon poroda treba šifrirati kao N61 Upalni poremećaji dojke.

1538 POSTNATALNE POTEŠKOĆE U DOJENJU ZBOG NEPRIHVATANJA

Poteškoća u prihvatanju je stanje kada beba ne prihvata dojku majke kako bi se omogućilo efikasno dojenje. Za

šifre O91 Infekcije dojke vezane za porod i O92 Ostali poremećaji dojke i laktacije vezani za porod dodana je

podjela po petom karakteru kako bi se ukazalo na poremećaje dojke sa i bez poteškoća u prihvatanju.

Poteškoće u prihvatanju mogu biti udruţene sa:

Stanje Pridruţeni pojmovi MKB-10-AM šifra

Uvučene bradavice Uvučena bradavica (e)

Inverzija

O92.01 Uvučena bradavica vezano za

porod, sa spominjanjem poteškoća u

prihvatu dojke

Ispucale bradavice Fisure O92.11 Ispucala bradavica vezano za


prihvatu dojke

Ostali poremećaji dojke Blistered

Bruised

Grazes

O92.21 Drugi i nespecificirani

poremećaji dojke vezani za porod, sa

spominjanjem poteškoća u prihvatu dojke

Inficirane bradavice O91.01 Infekcija bradavice vezana za


prihvatu dojke

Apscesi Apsces dojke

Purulentni mastitis

Subareolarni apsces

O91.11 Apsces dojke vezan za porod, sa


Prethodna operacija dojke Implantat dojke

Redukcija dojke

Transpozicija bradavice

O92.21 Drugi i nespecificirani

poremećaji dojke vezani za porod, sa


Hipogalaktija Kašnjenje u nadolaţenju mlijeka

Insuficijentna produkcija mlijeka

O92.41 Hipogalaktija, sas pominjanjem

poteškoća u prihvatu dojke

Galaktoreja Prevelika produkcija mlijeka

O92.61 Galaktoreja, sa spominjanjem

poteškoća u prihvatu dojke

Drugi razlozi za poteškoće u prihvatanju dojke pri dojenju mogu uključivati kulturne običaje, etnička pitanja,

nedavni carski rez ili neonatalne probleme (koji su pobrojani niţe). U tim slučajevima pisati Z39.1 Njega i

pregled dojilje.

Neonatalni problemi koji uzrokuju probleme u prihvatanju dojke:

• Više djece

• Odbijanje majke da doji dijete zbog problema poput novoroĎenačke ţutice, poremećaja zbog konzumiranja

toksičnih supstanci (droge, alkohol..), efekti terapeutičkih lijekova ili analgetika

• UroĎene malformacije poput visokog nepca ili zečje usne

• Hromozomske abnormalnosti kao što je Trisomija 21

• Prijevremeno roĎeno dijete takoĎer moţe biti razlog za teškoće u prihvatanju zbog brzog zamaranja i potrebe

za komplementima/suplementima istisnutom majčinom mlijeku

Na istoriji novoroĎenčeta upisati odgovarajuću šifru za specifični neonatalni poremećaj dokumentovan kao razlog

za poteškoće u prihvatanju, nakon čega pisati šifru P92.- Problemi sa hranjenjem novorođenčeta.

1539 SUPRIMIRANA LAKTACIJA

Fiziološka supresija laktacije (neuspjela laktacija) koja nastaje prije uspostave laktacije treba se obiljeţiti šifrom

O92.3- Agalaktija.

O92.5- Suprimirana laktacija treba pisati kod terapeutičke supresije laktacije prije ili nakon uspostave laktacije.

To se radi kod pacijentica sa stanjima poput epilepsije, manične depresije ili kada je trenutna medikamentozna

terapija kontraindicirana u dojenju.

Napomena: Elektivno suprimiranje (npr. majka ne ţeli da doji) se ne treba šifrirati.

1548 POSTPARTALNO STANJE ILI KOMPLIKACIJA

U slučajevima kada postpartalno stanje ili komplikacija, koji se mogu klasificirati prema akušerskom poglavlju,

budu razlogom pruţanja zdravstvene usluge, a pacijentica se porodila prije prijema ( npr. u bolnici ili kod kuće),

šifra iz Z39.0- Postpartalno zbrinjavanje i pregled neposredno nakon poroda mora se pisati kao dodatna

dijagnoza. U takvim slučajevima se Z39.0- nikada ne smije pisati kao glavna dijagnoza (vidi ACS 1519 Porod

prije prijema, vezano za Z39.0- kao glavne dijagnoze).

PRIMJER 1:

Pacijentica je primljena sa puerperalnom plućnom embolijom nakon što je poroĎena u drugoj bolnici prije sedam

dana.

Glavna dijagnoza: O88.2 Akušerska tromboembolija

Dodatna dijagnoza: Z39.01 Postpartalno zbrinjavanje nakon poroda u bolnici

Ako je pacijentica tretirana zbog postpartalnog stanja u toku epizode zbrinjavanja tokom koje je došlo do poroda,

ne treba pisati šifru Z39.0.

PRIMJER 2:

Spontani porod zatkom sa jednim ţivoroĎenim djetetom i plućnom embolijom nakon porodaeous breech

delivery with a single liveborn infant with a pulmonary embolism post delivery.

Glavna dijagnoza: O32.1 Zbrinjavanje majke zbog prezentacije zatkom

Dodatne dijagnoze: O88.2 Akušerska trombooembolija


U slučajevima kada je pacijentica tretirana zbog puerperalnog stanja ili komplikacije, a rodila je u toku

prethodne epizode zbrinjavanja, šifra Z39.0- Postpartalnao zbrinjavanje i pregled neposredno nakon poroda

mora se pisati kao dodatna dijagnoza.16

16

Izdvojeno iz NCCH eBook, Jul 2006, Trudnoća, porod i babinje.

16 ODREĐENA STANJA NASTALA U PERINATALNOM PERIODU

1605 DEFINICIJA STANJA KOJA SU NASTALA U PERINATALNOM PERIODU CMC

Obratite paţnju na uputu koja se nalazi na početku Poglavlja 16 Određena stanja koja su nastala u perinatalnom

periodu Tabularne liste MKB-10-AM, koja kaţe da poglavlje uključuje stanja koja su potiču iz perinatalnog

perioda, mada do smrti ili bolesti dolazi kasnije.

Perinatalni period se u Australiji definira kao:

“Period koji započinje sa navršenih 20 nedelja gestacije (140 dana), a završava sa 28 navršenih dana nakon

poroda.”

(Nacionalni komitet za podatke u zdravstvu (2003), Rječnik pojmova iz zdravstvenih podataka , Verzija 12,

AIHW).

Većina stanja koja su nastala u perinatalnom period nestaju nakon kratkog vremena. Neka, meĎutim, perzistiraju

tokom ţivota i treba ih klasificirati prema šiframa iz ovog poglavlja, bez obzira na starosnu dob pacijenta.

PRIMJER 1:

‗Clear cell‘ adenokarcinom vagine zbog intrauterinog izlaganja DES-u (dietilstilboestrol). Pacijentica sada ima

25 godina.

Šifre: C52 Maligna neoplazma vagine

(M8310/3) ‗Clear cell’ adenokarcinom NS

P04.1 Fetusi novorođenče na koje su djelovali drugi lijekovi kod majke

Y42.5 Drugi estrogeni i progestageni koji uzrokuju neţeljene efekte u terapeutičkoj upotrebi

Odgovarajuća šifra mjesta na kojem se javlja (Y92.-).

Bitno je zapaziti i da neka stanja koja se mogu pojaviti u perinatalnom period, kao što je bronhiolitis, nisu

kategorizirana u Poglavlju 16. Kada se takvo stanje pojavi prilikom epizode poroda, prihvatljivo je pisati šifru iz

drugih poglavlja MKB-10-AM, bez šifre iz Poglavlja 16.

PRIMJER 2:

J21.9 Akutni bronhiolitis, nespecificiran

Z38.0 Jedno dijete, rođeno u bolnici

1602 NEONATALNE KOMPLIKACIJE ZBOG DIJABETESA MAJKE

NovoroĎenče dijabetične majke ponekad preţivljava prolazni pad nivoa glukoze u krvi, koji se obično pripisuje

stanju majke. Ova dijagnoza, šifra P70.1 Sindrom djeteta dijabetične majke ili P70.0 Sindrom djeteta majke sa

gestacionim dijabetesom, trebalo bi da ima potvrdu u laboratorijskim nalazima te razjašnjena od strane kliničara

(vidi I ACS 0401 Dijabetes melitus poremećaj regulacije glukoze).

1607 NOVOROĐENĈE/NEONATUS

Neonatus je ţivoroĎeno dijete mlaĎe od 28 dana.

Neonatalni period se u Australiji definira kao:

―…tačno četiri nedelje ili 28 navršenih dana, počevši od dana poroda (dan 0) i istekom po završetku dana 27. Na

primjer, beba rođena 1. Oktobra ostaje neonatus do navršenih četiri nedelje 28. Oktobra I 29. Oktobra prestaje

biti neonates.”

(Nacionalni komitet za podatke u zdravstvu (2003), Rječnik pojmova iz zdravstvenih podataka, Verzija 12,

AIHW).

Napomena: Zbog razlika u drţavnim politikama vezano za novoroĎenčad, klinički šifranti se za uputstva

moraju obratiti drţavnim organima za zdravstvo. MeĎutim, ako se novoroĎenačke epizode šifriraju u vašoj

zemlji/oblasti, trebalo bi primjenjivati slijedeća bitna pravila:

1. Šifra iz kategorije Z38 Ţivorođena djeca prema mjestu rađanja trebalo bi da stoji kao glavna dijagnoza kada

je novoroĎenče dobro (uključujući bebe kod kojih je uraĎena cirkumcizija). Ova kategorija uključuje bebe

roĎene:

• u bolnici

• van bolnice I primljene odmah nakon roĎenja.

PRIMJER 1:

NovoroĎenče, roĎeno kod kuće, nema morbiditeta, vaginalni porod.

Šifra: Z38.1 Jedno dijete, rođeno van bolnice

2. Svako morbidno stanje koje je nastalo u toku epizode poroda treba staviti prije Z38.- Ţivorođena djeca prema

mjestu poroda.

PRIMJER 2:

NovoroĎenče, roĎeno u bolnici, sa hipoglikemijom, vaginalni porod.

Šifre: P70.4 Druga neonatalne hipoglikemija

Z38.0 Jedno dijete rođeno u bolnici

3. Z38 šifre se ne mogu koristiti kada je liječenje provedeno u toku drugog ili naknadnih prijema.

PRIMJER 3:

Muško novoroĎenče, premješteno iz bolnice A nakon elektivnog carskog reza u bolnicu B, Dan 2, sa

respiratornim distresom sindromom i pneumnotoraksom.

Šifre za bolnicu A: P22.0 Respiratorni distres sindrom novorođenčeta

P25.1 Pneumotoraks nastao u perinatalnom periodu


Šifre za bolnicu B: P22.0 Respiratorni distres sindrom novorođenčeta

P25.1 Pneumotoraks nastao u perinatalnom periodu

PRIMJER 4:

NovoroĎenče, ponovi prijem sa 7 dana starosti, zbog cirkumcizije.

Šifre: Z41.2 Rutinska i ritualna cirkumcizija

30653-00 [1196] Cirkumcizija muška

1608 USVAJANJE

Zdravo novoroĎenče u status ‗čeka na usvojenje‘ treba šifrirati sa Z02.8 Drugi pregledi u administrativne svrhe.

1609 NOVOROĐENĈAD IZLOŢENA ŠTETNOM DJELOVANJU UZROKA OD STRANE

MAJKE I POROĐAJNE TRAUME CMC

Šifre u kategorijama P00–P04 Fetus i novorođenče na koje su djelovali faktori od strane majke i komplikacije

trudnoće i poroda treba koristiti samo da bi se ukazalo na to da je novoroĎenče bilo izloţeno štetnom utjecaju

stanja majke.

Da bi se mogla pisati jedna od ovih šifara, u istoriji mora postojati dokumentacija o problemu kod novoroĎenčeta

(efekt), kao i napomena da je problem uzrokovan jednim od stanja majke ili komplikacijom trudnoće ili poroĎaja.

Stoga uvijek moraju postojati dvije šifre: jedna za problem i jedna za uzrok. Uvijek treba prvo pisati šifru za

problem, a nakon nje šifru za uzrok. Dakle, šifra iz P00-P04 nikada ne moţe biti glavna dijagnoza novoroĎenčeta.

Šifre iz P10–P15 Porođajna trauma ukazuju da je u toku poroda postojala odreĎena trauma, te da zbog toga

vjerovatno treba dopisati i šifru iz kategorije P03 Fetus i novorođenče izloţeni štetnom djelovanju komplikacija

porođaja. MeĎutim, da bi se mogla pisati šifra iz P03.- , prethodno mora biti dokumentovan uzrok i efekt.

Ako majka ima stanje ili komplikaciju poroda koja ne uzrokuje neţeljene efekte na djetetu:

• na kartonu djeteta ne pisati šifru iz P00–P04;

• ako je stanje majke uzrokovalo potrebu za pruţanjem više zdravstvenih usluga novoroĎenčetu nego što je to

obično, primjereno je pisati šifru Z76.2 Zdravstveni nadzor i njega drugog zdravog dojenčeta i djeteta (na

primjer,u slučaju posmatranja nakon carskog reza) ili Z03.7- Opservacija i evaluacija novorođenčeta zbog

sumnje na stanje koje nije nađeno.

Ne postoje ograničenja za upotrebu šifara iz P00—P04. Na primjer, pacijentici staroj 25 godina , sa 'clear cell'

adenokarcinomom vagine zbog intrauterine ekspozicije djelovanju DESa (dietilstilboestrol) pisaće se šifra za

karcinom i nakon nje šifra P04.1 Fetus i novorođenče izloţeni štetnom djelovanju drugih lijekova koje uzima

majka (vidi i ACS 1605 Definicija stanja koja su nastala u perinatalnom periodu).

PRIMJER 1:

Jedno novoroĎenče sa povredom od skalpela (potrebno šivanje) kao rezultat carskog reza.

Šifre: P15.8 Druga specificirana porođajna trauma

P03.4 Fetus i novorođenče sa štetetnim djelovanjem carskog reza


PRIMJER 2:

Jedno novoroĎenče navedeno kao 'maleno za dob'. Za majku je navedeno da je hipertenzivna [U dokumentaciji

nije navedena povezanost izmeĎu SFD i hipertenzije.]

Šifre: P05.1 Maleno za gestacijsku dob


PRIMJER 3:

Jedno novoroĎenče poroĎeno carskim rezom, primljeno na odjel Posebne njege zbog opservacije nakon carskog

reza. [Nema dokumentovanih problema.]

Šifre: Z76.2 Nadzor zdravlja i briga o zdravom dojenčetu i djetetu

Z38.0 Jendo dijete, rođeno u bolnici

1610 SINDROM IZNENADNE SMRTI DJETETA/AKUTN I DOGAĐAJ KOJI UGROŢAVA ŢIVOT

Definicija

Sindrom iznenadne dojenačke smrti ('Sudden Infant Death Syndrome' -SIDS) odnosi se na sindrom iznenadne i

neobjašnjene smrti dojenčeta ili malog djeteta. Općenito se smatra patološkom dijagnozom (detaljnim

obdukcionim pregledom su isključeni drugi razlozi).

Akutni dogaĎaj koji ugroţava ţivot ('Acute Life Threatening Event -ALTE) se odnosi na sindrom akutne

kardiorespiratorne ugroţenosti koji obično zahtijeva reanimaciju, a čiji uzrok nije razjašnjen. ALTE je termin koji

se radije koristi nego 'umalo izbjegnuti SIDS'. Nije jasna veza izmeĎu SIDSa i ALTEe.

Klasifikacija

1. Većina slučajeva SIDSa javlja se kao smrt koja je nastupila prije dolaska u bolnicu i stoga obično ne

zahtijevaju šifriranje radi prijema.

2. Ponekad je započeta reanimacija djeteta ali dijete umire. Ako nalaz obdukcije potvrdi SIDS, piše se R95

Sindrom iznenadne smrti djeteta.

3. Rijetko, SIDS moţe komplikovati prijem zbog drugih razloga. Ako nalaz obdukcije potvrdi SIDS, piše se R95

Sindrom iznenadne smrti djeteta.

4. U slučajevima očigledne ALTE kada se naknadnim ispitivanjima utvrdi osnovni uzrok (uključujući različite

neurološke, gastrointestinalne i respiratorne poremećaje), treba šifrirati samo osnovni uzrok.

5. U slučajevima očigledne ALTE kada se naknadnim ispitivanjima ne utvrdi osnovni uzrok, pisati R95 Sindrom

iznenadne smrti djeteta.

1611 OPSERVACIJA I EVALUACIJA NOVOROĐENĈETA I DOJENĈETA ZBOG SUMNJE NA STANJE KOJE SE NE NAĐE

Šifre iz Z03.7- Opservacija i evaluacija novorođenčeta i dojenčeta zbog sumnje na stanje koje se ne nađe pišu se

na kartonu djeteta u ograničenim situacijama, kod, inače, zdravog djeteta za koje se sumnja da ima rizik za

abnormalno stanje, ali se nakon opservacije i ispitivanja utvrdi da ne postoji potreba za daljnjim liječenjem ili

medicinskom njegom (Vidi i ACS 1617 Neonatalna sepsa/rizik za sepsu.)

Šifra iz Z03.7 se koristi kao glavna dijagnoza, osim ako glavna dijagnoza ne treba biti iz kategorije Z38

Ţivorođena djeca prema mmjestu rođenja, u kojem slučaju je Z03.7- samo dodatna dijagnoza.

1613 MASIVNI ASPIRACIONI SINDROM

Definicija

Masivni aspiracioni sindrom se javlja kada dijete udahne dok je još u uterusu ili poroĎajnom kanalu (prenešenost

moţe igrati vaţnu ulogu) aspirirajući plodnu vodu, vaginalne ili orofaringealne tečnosti, od kojih svaka moţe

sadrţavati mekonijum. Moţe se javiti dispnea, tahipnea, pištanje i/ili apnea. Kod blaţih oblika, dispnea se javlja

ubrzo nakon poroda i traje 2-3 dana. Kod teţih slučajeva, dijete je veoma loše i zahtijeva intenzivnu njegu, a

stanje moţe imati fatalan ishod.

Terapija uključuje aspiriranje tragova mekonijuma iz usta i nazofarinksa čim se porodi glava, a potom i iz farinksa

i traheje pod vizuelnom kontrolom pomoću laringoskopa. Ako je potrebno, vrši se intubacija i ponovna aspiracija,

te se pruţa ventilacijska podrška i opšta intenzivna njega. Često je potreban ovlaţeni kisik i profilaktička

antibiotska terapija. Komplikacije uključuju pneumotoraks i potrebu za asistiranom ventilacijom sa pozitivnim

pritiskom.

Klasifikacija

Kategorija P24 Neonatalni aspiracioni sindromi trebala bi se koristiti samo u slučajevima 'masivnog aspiracionog

sindroma' (P24.9 Neonatalni aspiracioni sindrom, nespecificiran), 'sindroma aspiracije mekonijuma' (P24.0

Neonatalna aspiracija mekonijuma), itd. i slučajevima sa značajnom respiratornom bolesti koja je indicirana

potrebom za dodatnim kisikom tokom perioda od najmanje 24 sata.

Za stanja kao što je 'sindrom aspiracije mekonijuma' ili ' masivni aspiracioni sindrom' kod kojih je potreba za

kisikom kraća od 24 sata, pisati šifru P22.1 Tranzitorna tahipnea novorođenčeta.

TRANSITORNA (PROLAZNA)TAHIPNEA NOVOROĐENĈETA/PRIVREMENA TAHIPNEA NOVOROĐENĈETA (TTN)

Definicija

TTN je dobro poznat sindrom novoroĎenčeta sa nastankom u prvim minutama poslije poroda pa do nekoliko sati.

Karakteriziran je tahipneom, uz manje ili nikakve poteškoće u disanju. Često je prisutna hipoksemija, a odgovor

na dodatni kisik je obično dobar. Iako se obično povuče nakon 24 sata, moţe perzistirati i do nekoliko dana. Ne bi

trebalo biti znakova sepse ili srčanih smetnji. Rentgenogram pluća pokazuje povećano prisustvo tečnosti u

šupljinama i intersticiju pluća. TTN je benigno stanje bez dugoročnih sekvela.

Problem se javlja kada je u tečnosti prisutan mekonij, jer je tada prihvatljiva i alternativna dijagnoza aspiracionog

sindroma (P24.- Neonatalni aspiracioni sindromi – koristiti ranije navedene kriterije za korištenje šifre P24.-).

Ako ovisnost o kisiku prestane unutar 24 sata i bebe ide u krevetić, tada više vrijedi dijagnoza TTN (P22.1

Prolazna tahipnea novorođenčeta) .

Klasifikacija

Šifra P22.1 Prolazna tahipnea novorođenčeta trebala bi se pisati kod onih beba kod kojih je dijagnoza opisana

kao:

• prolazna tahipnea [novoroĎenčeta] (bez obzira na duţinu trajanja oksigenoterapije) ili

• sindrom apsiracije mekonijuma, ili } kada je terapija dodatnim kisikom

• masivni aspiracioni sindrom }

potrebna manje od 24 sata

Ako se stanje opisuje kao 'sindrom aspiracije mekonijuma' ili ' masivni aspiracioni sindrom', a terapija kisikom je

potreban duţe od 24 sata, pogledati uputstva za 'masivni aspiracioni sindrom'.

1614 RESPIRATORNI DISTRES SINDROM/BOLEST HIJALINIH MEMBRANA/NEDOSTATAK SURFANKTANTA

Definicija

Respiratorni distres sindrom ili bolest hijalnih membrana ima isto značenje kao i nedostatak surfanktanta i treba se

postaviti kao dijagnoza ako je kod dijagnosticiran:

• respiratorni distres do četvrtog sata ţivota, i

• postoje radiološki znakovi difuznog retikulo-granularnog izgleda poput zdrobljenog stakla u oba plućna polja,

i/ili

• zračni bronhogram prevazilazi granice srca, i

• bolest prati obrazac konzistentan sa dijagnozom.

Respiratorni distres sindrom karakterizira:

• cijanoza ili potreba za kisikom, i

• tahipnea (broj udisaja > 60/min), i

• uvlačenje rebara/sternuma, i

• roktanje kod izdisanja.

Prirodni tok bolesti hijalinih membrana je:

• progresivno pogoršavanje počevši od prvih sati pa do 36 sati ţivota, i

• plato od 36 sati do 60 sati, i

• oporavak nakon 5–7 dana.

Mada je ovo uveliko izmijenjeno upotrebom vještačkog surfanktanta, tok bolesti i dalje ostaje prepoznatljiv.

Ovo je bolest koja ugroţava ţivot i često zahtijeva mehaničku potopru disanja.

Klasifikacija

Šifru za respiratorni distres sindrom novoroĎenčeta (P22.0 Respiratorni distres sindrom novorođenčeta) treba

čuvati za klasifikaciju stanja:

• bolesti hijalinih membrana, ili

• respiratorni distres sindrom, ili

• nedostatak surfaktanta.

Nespecificirani respiratorni distres

Pojam 'nespecificirani respiratorni distres' ne bi trebalo šifrirati kao takav, jer se on smatra simptomom, a ne

dijagnozom. Od kliničara treba traţiti dodatne informacije vezano za dijagnozu.

1615 SPECIFIĈNE INTERVENCIJE ZA BOLESNE NEONATUSE CMC CMC

Standardi za šifriranje, postavljeni niţe, odnose se na specifične intervencije za bolesne neonatuse. Ovi standardi

daju vrijedne podatke koje pomoći u poboljšanju AR-DRG klasifikacije neonatalnih stanja.

Enteralna infuzija

Enteralna infuzija (96202-07 [1920] Enteralna administracija farmakološkog agensa, nutricione supstance),

poznata i gastrično hranjenje ili hranjenje na sondu, treba pisati samo kada je administrirano više (> 1) puta u

toku jedne episode zbrinjavanja..

Napomena: Ova šifra se ne koristi za procedure lavaţe (ispiranja) ţeluca.

Terapija kisikom

92044-00 [1889] Drugo obogaćivanje kisikom treba pisati samo kada je terapija kisikom (preko inkubatora, kutije

za glavu, maske ili kanile) primjenjivana duţe od ĉetiri sata. Primjeri dijagnoza koji mogu trebati terapiju

kisikom su ‗tranzitorna tahipnea‘(P22.1 Tranzitorna tahipnea novorođenčeta) ili 'drugi respiratorni problem

nakon poroda' (P22.8 Drugi respiratorni distres novorođenčeta).

Parenteralna terapija teĉnostima

96199-07 [1920] Intravenska administracija farmakološkog agensa, nutriciona supstanca i 96199-08 [1920]

Intravenska administracija farmakološkog agensa, elektroliti trebaju se pisati kod liječenja poremećaja

ugljikohidrata, hidratacije ili elektrolita. Primjeri dijagnoza koje mogu trebati perenteralnu terapiju tečnostima su

‗neonatalna hipoglikemija‘ (P70.- Tranzitorni poremećaji metabolizma ugljikohidrata specifični za fetus i

novorođenče) ili 'drugi prolazni poremećaji elektrolita kod novoroĎenčeta' (P74.- Drugi neonatalni tranzitorni

poremećaji elektrolita I metabolički poremećaji).

Napomena: Ove šifre ne treba pisati kada su procedure dio reanimacije nakon poroda.

Parenteralni antibiotici/anti-infektivni lijekovi

Šifre intervencije za injekciju antibiotika i drugih anti-infektivnih lijekova treba pisati samo kada su davani > 24

sata (vidi blok [1920] Administracija farmakoterapije sa ekstenzijom -02). Primjeri dijagnoza koje mogu trebati

takvo liječenje su ‗perinatalna infekcija‘ (P39.8 Druge specificirane infekcije specifične za periantalni period) i

'neonatalna sepsa' (P36.- Bakterijska sepsa novorođenčeta).

Fototerapija

šIfru za fototerapiju novoroĎenčeta treba pisati sa mo kada se u liječenju novoroĎenačke ţutice fototerapija

provodi duţe(> 12 sati). Šifra za procedure je 90677-00 [1611] Ostala fototerapija, koţa.

Napomena: Šifru za dijagnozu novoroĎenačke ţutice treba pisati samo kada fototerapija provoĊena > 12

sati.

Transfuzije

13706-01 [1893] Transfuzija pune krvi

13706-02 [1893] Transfuzija izdvojenih ćelija

92062-00 [1893] Transfuzija drugog seruma (uključujući plazmu ili albumin)

92063-00 [1893] Transfuzija ekspandera krvi (uključujući dekstran, itd)

Gornje šifre se pišu kada je transfuzija raĎena neonatusu. (Vidi i ACS 0302 Transfuzije krvi.)

Primjeri dijagnoza kod kojih moţe trebati transfuzija su:

Fetalni gubitak krvi P50.- Fetalni gubitak krvi

Kongenitalna anemija P61.3 Kongenitalna anemija zbog fetalnog gubitka krv

P61.4 Druge kongenitalne anemije, nisu klasificirane na drugom mjestu

Neonatalna policitemija P61.1 Polycythaemia neonatorum

Anemija kod prematuriteta P61.2 Anemija zbog prematuriteta

Šok R57.9 Šok, nespecificiran

Hipovolemija P74.1 Dehidratacija novorođenčeta

Bolest majke/inkapacitiranost za brigu o djetetu

U slučajevima kada neonatus zahtijeva njegu zbog bolesti majke ili ‗inkapacitiranosti za njegu‘, odgovarajuća

šifra se piše samo ako je neonatus iskljuĉivo ovisan o njezi duţe od 24 sata (konsekutivno).

Takvi slučajevi uključuju ‗bebu za usvajanje‘ (Z02.8 Drugi pregledi u administrativne svrhe) ili smrt majkje

(P01.6 Fetus i novorođenče pogođeni smrću majke).

1616 HIPOKSIĈNA ISHEMIJSKA ENCEFALOPATIJA (HIE)

Definicija

Ovaj klinički sindrom je encefalopatijski proces koji prati ozbiljniju perinatalnu hipoksično-ishemijsko oštečenje.

Encefalopatija se klinički gradira na:

Gradus 1 Hiperaktivnost, hiper-refleksija, dilatirane zjenice, tahikardija ali bez grčeva.

Gradus 2 Letargija, mioza, bradikardija, deprimirani refleksi (npr Moro), hipotonija i grčevi.

Gradus 3 Stupor, flakcidnost, grčevi, odsutan Moro i bulbarni refleksi.

Klasifikacija

Gradus 1 Šifrirati sa P91.6 Hipoksična ishemijska encefalopatija [HIE] novorođenčeta


+

P90 Konvulzije novorođenčeta


+ P91.4 Cerebralna depresija neonatusa

+

P90 Konvulzije novorođenčeta

Ako je dokumentovana, treba šifrirati svaku ko-egzistentnu tešku poroĎajnu asfiksiju (P21.0 Teška porođajna

asfiksija.

1617 NEONATALNA SEPSA/RIZIK ZA SEPSU

Neonatalna sepsa moţe se definirati kao invazivna bakterijska infekcija koja nastaje u prvih 28 dana ţivota. Rana

neonatalne sepsa je kod više od 50% slučajeva klinički vidljiva unutar 6 sati od poroda; od čega je velika većina

prisutna unutar prvih 72 sata nakon poroda. Kasna neonatalne sepsa se obično pokaţe nakon navršenih četiri

dana I uključuje nozokomijalno stečene infekcije.

Faktori rizika za nastanak invazivne neonatalne infekcije uključuju:

• prijevremeni poroĎaj

• prijevremeno prsnuće ovoja

• znakove infekcije majke

• višeplodni porod sa odgoĎenim porodom drugog ili narednog djeteta

• prolongirana rupture ovoja

• majku klicinošu infekcije streptokokom grupe B

• prethodnu bebu sa invazivnom grupom streptokokne bolesti

Neonatusi kod kojih postoji jedan ili više od navedenih faktora rizika, a kod kojih nema simptoma, mogu dobiti

dijagnozu ‗ rizik za sepsu‘ i profilaktički se tretirati antibioticima ili biti zadrţani u bolnici radi daljnjeg

posmatranja.

Klasifikacija

Kod neonatusa sa specifičnom infekcijom, kao što je neonatalna sepsa, pisati odgovarajuću šifru za dijagnozu,

zajedno sa šiframa za pridruţene intervencije (kao ACS 1615 Specifične intervencije za bolesno novorođenče).

Ako je infekcija rezultat stanja majke moţe se pisati dodatna šifra iz kategorije P00–P04 Fetus i novorođenče na

koje djeluju faktori majke i komplikacije trudnoće, poroda i babinja.

Za neonatuse sa dijagnozom ‗rizik za sepsu‘ bez dokumentovanog stanja, primjenjuju se slijedeća pravila:

Ako je neonatus bio samo na posmatranju i nije ordinirana profilaktička terapija za sepsu, pisati odgovarajuću

šifru iz kategorije Z03 Medicinsko posmatranje i evaluacija kod sumnje na bolesti i stanja.

Ako je neonatosu data profilaktička terapija, pisati odgovarajuću šifru iz kategorije Z03 Medicinsko posmatranje i

evaluacija kod sumnje na bolesti i stanja, zajedno sa odgovarajućom šifrom iz kategorije Z29 Potreba za drugim

profilaktičkim mjerama i odgovarajućom šifrom za intervenciju (prema ACS 1615 Specifične intervencije za

bolesnog neonatusa).

1618 PREMATURITET I MALA POROĐAJNA TEŢINA

PoroĊajna teţina i gestacijska dob

Šifre P07.0- Ekstremno niska porođajna teţina i P07.1- Druga niska porođajna teţina odnose se na teţinu bebe

izmjerenu na porodu, ne na teţinu izmjerenu prilikom narednih epizoda zbrinjavanja.

Šifre P07.2- Ekstremni imaturitet i P07.3- Druga preterminska djeca odnose se na duţinu trajanja gestacije

(boravka fetusa u uterus), a ne na starost bebe (starost bebe po porodu u sedmicama).

Kod korištenja šifre iz kategorije P07 Poremećaji vezani za kratko trajanje gestacije i nisku porođajnu teţinu, nije

klasificirano na drugom mjestu za epizode nakon poroda, peti karakter mora odgovarati poroĎajnoj teţini i

gestacijskoj dobi iz epizode poroda.

Mala poroĊajna teţina

Šifru za malu poroĎajnu teţinu kod normalne gestacijske dobi, treba pisati na kartonu djeteta samo kada je

dokumentovao akušer/kliničar/babica, i kada zadovoljava kriterije za dodatnu dijagnozu. Ne treba je rutinski pisati

za svu terminsku djecu teţine ispod 2500 g.

Pravilne šifre za ovo stanje su P05.0 Lagano za gestacijsku dob ili P05.1 Malo za gestacijsku dob. Šifre iz P07

poremećaji vezani za kratko trajanje gestacije i malu porođajnu teţinu, nije klasificirano na drugom mjestu

namijenjeni su za situaciju sa malom poroĎajnom teţinom kod prematurnog djeteta.

Prematuritet

Kod epizode poroda, glavna dijagnoza će općenito biti ili P07.2- Ekstremni imaturitet ili P07.3- Druga

preterminska djeca.

Naknadne epizode (nakon epizode poroda) za liječenje specifičnog stanja, trebalo bi da kao glavnu dijagnozu

imaju šifru tog specifičnog stanja. U tim slučajevima se mogu pisati i šifre iz kategorije P07 poremećaji vezani za

kratko trajanje gestacije i malu porođajnu teţinu, nije klasificirano na drugom mjestu, ako su zadovoljeni kriteriji

prema ACS 0002 Dodatne dijagnoze.

Naknadne epizode kada je prematuritet jedini razlog za prijem (npr hospitalizacija radi monitoringa, podizanja

tjelesne teţine ili uspostavljanja hranjenja) za glavnu dijagnozu trebalo bi da imaju šifru iz P07. MeĎutim, ako je

dijete starosti > 28 dana i teţine 2500g na prijemu, kao glavnu dijagnozu pisati Z51.88 Drugo specificirano

medicinsko zbrinjavanje, a kao dodatnu dijagnozu šifru iz P07.17

17

Izdvojeno iz NCCH eBook, Jul 2006, OdreĎena stanja koja su nastala u perinatalnom periodu.

17 KONGENITALNE MALFORMACIJE, DEFORMITETI I

HROMOZOMSKE ABNORMALNOSTI

(Ovo je poglavlje namjerno ostavljeno prazno)

18. SIMPTOMI, ZNAKOVI I ABNORMALNI KLINIĈKI I LABORATORIJSKI NALAZI KOJI NISU KLASIFICIRANI NA DRUGOM MJESTU

1802 ZNAKOVI I SIMPTOMI

Premda se simptomi kao takvi općenito ne kodiraju kada postoji definitivnija dijagnoza, postoje slučajevi kada

treba kodirati simptome. Napomene na početku Poglavlja 18 u MKB-10-AM mogu vam pomoći da odlučite kada

je potrebno pripisati kodove iz kategorija R00–R99, a dio ovih napomena iznesen je u tekstu koji slijedi:

―Stanja i znakovi ili simptomi uključeni u kategorije R00–R99 sastoje se od:

(a) slučajeva za koje se niti nakon razmatranja svih činjenica koje se odnose na taj slučaj nije moglo doći do

specifičnije dijagnoze;

(b) simptoma i znakova koji su postojali kod inicijalnog pregleda, a koji su se pokazali prolaznim i čiji uzrok

nije mogao biti odreĎen;

(c) provizionalnih dijagnoza koji se nisu vratili na dodatne preglede ili liječenje;

(d) slučajeva koji su upućeni na druga mjesta radi nastavka pretraga ili liječenja prije nego što je uspostavljena

dijagnoza;

(e) slučajeva kod kojih preciznija dijagnoza nije bila moguća zbog bilo kojeg drugog razloga;

(f) odreĎenih simptoma za koje su pruţene dodatne informacije i pojašnjenja, a koji sami po sebi

predstavljaju vaţne poteškoće u zdravstvenoj skrbi.

Posljednja točka je od posebne vaţnosti budući da neki 'simptomi', zbog njihove vaţnosti, takoĎer zahtijevaju

kodiranje kao i njihov uzrok.

1804 ATAKSIJA

Postoji mnogo tipova ataksije. Zbog toga klinički šifranti trebaju traţiti savjet kliničara prije nego što se odluče

pripisati kod R27.0 Ataksija, nespecificirano.

1805 AKOPIJA

'Akopija' je neodgovarajući termin i klinički šifranti trebaju traţiti savjet kliničara za odreĎivanje podrobnije

dijagnoze koja odraţava razlog prijema bolesnika. 'Nepokretnost' i 'slabost' su iz iste kategorije i takoĎer ih treba

pojasniti sa odgovarajućim kliničarom.

1806 PADOVI

R29.6 Tendencija padanja koja nije klasificirana na drugom mjestu je kod koji treba pripisati sa,o u onim

slučajevima kada bolesnik, obično starije ţivotne dobi, biva primljen u zdravstvenu ustanovu zbog padova nejasne

etiologije, a u toku epizode njege nije pronaĎen nikakav uzrok za ovo stanje. Ovaj kod ne treba koristiti u

slučajevima poznate traume povezane sa padovima ili poznatog medicinskog stanja za koje je pronaĎeno da je

uzrok opetovanih padova, na primjer, Parkinsonova bolest.

1807 DIJAGNOZE BOLI I PROCEDURE TERAPIJE BOLI CMC

Akutni bol

Kada bolesnik pati zbog postoperativnog bola ili bola koji je direktno povezan sa nekim drugim stanjem, pripišite

samo kod/kodove za stanje zbog kojeg je izveden kirurški zahvat ili stanje/stanja koja uzrokuju bol. R52.0 Akutni

bol ne treba nikada pripisivati kao vodeću dijagnozu u ovakvim okolnostima (vidjeti takoĎer ACS 0001 Vodeća

dijagnoza , i ACS 1802 Znakovi i simptomi). R52.0 Akutni bol se moţe pripisati samo kada nema dokumentacije o

mjestu ili uzroku akutnog bola.

Pogledajte listu isključivanja u R52 Bol koji nije klasificiran na drugom mjestu koji isključuje upotrebu kodova u

ovoj kategoriji kada je specificirano mjesto i vrsta boli.

Primjeri procedura za akutnu bol su:

[32] Epiduralna injekcija

[33] Epiduralna infuzija

[34] Kaudalna injekcija

[35] Kaudalna infuzija

[36] Spinalna injekcija

[37] Spinalna infuzija

[39] Insercija spinalnog katetera, infuzijske naprave ili pumpe

[1909]–[1910] Anestezija

[1912] Postproceduralna analgezija

Kroniĉni neizdrţivi bol

Kronični bol treba sekvencirati kao vodeću dijagnozu samo onda kada je prijem bolesnika indiciran specifično

zbog terapije boli, a nije uspostavljena nikakva sa tim povezana definitivna dijagnoza. Najčešće će ovi bolesnici

biti primljeni zbog jednodnevnog kirurškog zahvata za terapiju boli, kao što su:

[60] Administracija anestetičkog pripravka u okolinu kranijalnog ţivca

[63] Administracija anestetičkog pripravka u okolinu perifernog ţivca

[65] Administracija terapijskog pripravka u okolini simpatičkog ţivčanog sistema

[81] Kirurška simpatektomija

[85] Reoperacija zbog prethodne simpatektomije

Mjesto bola treba koristiti za pripisivanje koda vodeće dijagnoze. R52.1 Kronični neizdrţivi bol ii R52.2 Drugo,

kronični bol treba pripisati kao vodeću dijagnozu samo kada:

• mjesto bola nije specificirano (vidjeti napomenu Isključuje za kategoriju R52)

I

• 'kronični neizdrţivi bol' ili 'kronični bol' dijagnoze su dokumentirane i zadovoljavaju definicije za vodeću

dijagnozu u ACS 0001 Vodeća dijagnoza.

U svim drugim slučajevima gdje je dokumentiran kronični bol, stanje koje uzrokuje bol treba sekvencirati kao

vodeću dijagnozu.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Bolesnik je primljen na dnevni kirurški zahvat zbog kronične neizdrţive boli donjeg dijela leĎa.

Bolesnik je tretiran injekcijom anestetika zbog analgezije.

Kod: M54.5 Bol u donjem dijelu leđa

18286-01 [65] Administracija anestetičkog pripravka u okolini lumbalnog dijela simpatičkog

ţivčanog sistema

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Bolesnik je primljen u bolnicu zbog pretraga 'kronične neizdrţive boli'. uzrok i lokalizacija boli

nisu odreĎeni u toku epizode njege.

Kod: R52.1 Kronični neizdrţivi bol

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Za bolesnika koji boluje od karcinoma pluća je kod prijema u bolnicu registrirano da pati od teškog

bola u kostima koji je posljedica koštanih metastaza. Bolesniku je za kontrolu boli dan morfij.

Kodovi: C34.9 Maligna neoplazma bronha ili pluća, nespecificirano

M8000/3 Neoplazma, maligna

C79.5 Sekundarna maligna neoplazma kosti i koštane moţdine

M8000/6 Neoplazma, metastatska

1808 INKONTINENCIJA

Inkontinencija je klinički značajna kada:

• se klinički ne smatra da je ona fiziološki normalna,

• se klinički ne smatra da je ona razvojno normalna, ili

• je uporna kod bolesnika sa značajnim invaliditetom ili mentalnom retardacijom.

Kodovi za urinarnu i fekalnu inkontinenciju (R32 Nespecificirana urinarna inkontinencija, R15 Fekalna

inkontinencija) pripisuju se samo onda kada je inkontinencija trajna prije hospitalizacije, prisutna je kod otpusta ili

traje najmanje sedam dana.

1809 FEBRILNE KONVULZIJE

Definicija

Febrilne konvulzije (febrilne krize svijesti) dešavaju se prije svega kod djece od šest mjeseci do sedam godina

starosti, povezane su sa temperaturom i općenito se ne nalazi dokaza za intrakranijalnu infekciju ili drugi

definirani uzrok. Vaţno je uočiti da se febrilne konvulzije ne javljaju kod odraslih i ako je dijagnoza febrilnih

konvulzija registrirana kod bolesnika koji ne zadovoljava kriterije starosti za ovaj standard, treba se savjetovati sa

kliničarem radi pojašnjenja.

Jednostavne ili benigne febrilne konvulzije se klinički definiraju kao kratkotrajne (manje od 15 minuta trajanja),

solitarne i generalizirane.

Ne jednostavne ili komplicirane febrilne konvulzije se klinički definiraju kao ili fokalne prirode, ili produţenog

trajanja (duţe od 15 minuta, sa pridruţenim fokalnim neurološkim znakovima ili imaju tendenciju ponovnog

pojavljivanja u periodu kraćem od 24 sata.

Najveći broj febrilnih konvulzija su jednostavne i ove konvulzije ne zahtijevaju drugog liječenja osim opservacije.

Liječenje ne jednostavnih febrilnih konvulzija uključuje inserciju intravenske kanile, davanje lijekova, a ponekad i

mehaničku ventilaciju (zbog lijekovima izazvane apneje ili kontinuiranih konvulzija). Sve febrilne konvulzije ipak

predstavljaju alarmantno stanje i potrebno je isključiti moguće uzročne faktore kao što je epilepsija, encefalitis,

intracerebralno krvarenje, gastroenteritis, otitis media, sepsu, pneumoniju ili meningitis.

Klinički šifranti moraju biti upoznati sa različitom terminologijom povezanom sa febrilnim konvulzijama.

Termine 'febrilne krize svijesti' je sinonim za febrilne konvulzije. 'Napad' ili 'fras' tamo gdje je 'napad povezan sa

temperaturom (pireksijom) je takoĎer sinonim za febrilne konvulzije.

Klasifikacija

Razlika izmeĎu jednostavnih (benignih) i ne jednostavnih (kompliciranih) febrilnih konvulzija nema nikakvog

utjecaja na njihovu klasifikaciju i ponuĎena je samo zbog toga da klinički šifranti znaju i imaju na umu kliničku

značajnost entiteta febrilnih konvulzija.

R56.0 Febrilne konvulzije treba pripisati kao vodeću dijagnozu u slučajevima febrilnih konvulzija (jednostavnih i

ne jednostavnih) kada nije dokumentiran uzročni faktor.

Tamo gdje je dokumentiran uzročni faktor, treba slijediti konvenciju za vodeću dijagnozu (vidjeti ACS 0001

Vodeća dijagnoza).

1810 RAZDEROTINA KOŢE I FRAGILNA KOŢA

Definicija

Fragilna koţa je stanje koje se često povezuje sa bolesnicima starije ţivotne dobi i bolesnicima koji pate od teških

kroničnih bolesti, ili su na terapiji steroidima, dehidrirani, pothranjeni ili pate od deficijencije vitamina D. Koţa

postaje krhka, gubi svoju elastičnost i razvija tendenciju da lakše puca. Tekstura koţe bolesnika koji pate od

efekata akutne teške bolesti moţe takoĎer postati krhka. Ponekad moţe biti teško pronaći razlog zbog kojeg je

došlo do ovih razderotina koţe, osobito kod starijih bolesnika koji pate od demencije, zbunjenog stanja, senilnosti

itd. Često se dešava da razderotine koţe ne budu primijećene od kliničkog osoblja, a uzrok ovih razderotina mogu

biti normalne dnevne rutine.

Klasifikacija

Pripišite kod R23.4 Promjene teksture koţe, kada je dokumentirano od strane kliničara da krhka koţa ili

razderotina koţe nejasne etiologije zadovoljava kriterije za ACS 0002 Dodatne dijagnoze.

Razderotina koţe, traumatska, odnosi se na ACS 1917 Otvorene rane.18

18

Extracted from NCCH eBook, July 2006, Symptoms, Signs and Abnormal Clinical and Laboratory

Findings, Not Elsewhere Classified.

19. OZLJEDA, TROVANJE I NEKE DRUGE POSLJEDICE VANJSKIH UZROKA

1901 TROVANJE

Definicija

Trovanje lijekovima i drogama uključuje supstance uzete greškom, u suicidalne svrhe i homicidalne svrhe, kao i

neţeljene efekte propisanih lijekova koji su uzeti u kombinaciji sa samoinicijativno uzetim lijekovima. Trovanje

ukljuĉuje nepravilnu upotrebu.

Klasifikacija

Trovanje je klasificirano u kategorije T36–T50 Trovanje lijekovima, medikamentima i biološkim supstancama.

Ovi kodovi opisuju vrstu lijeka koji je uzrokovao trovanje.

U dodatku koda za trovanje, treba pripisati kod dodatne dijagnoze koji indicira bilo koju ozbiljnu manifestaciju

(na primjer koma, aritmija). Izuzetak za ovo pravilo je predoziranje inzulinom, gdje se kod E1-.64 (*Dijabetes

melitus sa hipoglikemijom) sekvencira prvi, a kod za trovanje kao dodatna dijagnoza, (T38.3 Trovanje inzulinom i

hipoglikemičnim (antidijabetičkim) lijekovima ), (vidjeti takoĎer ACS 0401 Dijabetes melitus i poremećaji

regulacije glukoze).

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Koma uzrokovana predoziranjem kodeinom.

Kodovi: T40.2 Trovanje narkoticima i psihodislepticima (halucinogeni), drugo opijati

R40.2 Koma, nespecificirano

1902 NEŢELJENI EFEKTI LIJEKOVA

Definicija

Neţeljeni efekti korektnih supstanci koje su primijenjene na ispravan način uključuju alergijske reakcije,

hipersenzibilnost, idiosinkratske reakcije, interakcije lijekova (kada svaki lijek predstavlja korektnu supstancu

primijenjenu na ispravan način) i sliĉne situacije koje primarno uključuju propisno uzimanje lijekova.

Klasifikacija

Neţeljeni efekti korektnih supstanci koje su primijenjene na ispravan način su klasificirani u ovisnosti o prirodi

neţeljenog efekta. Kod za vanjski uzrok koji označava vrstu lijeka ili medicinalnog pripravka koji je doveo do

neţeljenih efekata, se mora pripisati.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Gastritis uzrokovan aspirinom koji je uziman onako kako je propisan.

Kodovi: K29.7 Gastritis, nespecificirano

Y45.1 Salicilati koji uzrokuju neţeljene efekte u terapijskoj upotrebi

Odgovarajući kod za mjesto dogaĎaja (Y92.-)

Ako je manifestacija neţeljene reakcije lijeka nespecificirana, pripišite kod T88.7 Nespecificirani neţeljeni efekt

lijeka ili medikamenta.

1903 DVA ILI VIŠE LIJEKOVA UZETI U KOMBINACIJI

Medikamenti u kombinaciji sa alkoholom

Neţeljena reakcija na lijek koji je uzet u kombinaciji s alkoholom treba biti kodirana kao trovanje sa obje tvari.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Teška depresija centra za disanje nakon uzimanja Seconala u kombinaciji sa alkoholom

(akcidentalna).

Kodovi: T42.3 Trovanje antiepilepticima, sedativno-hipnotičkim lijekovima, antiparkinsonicima i

barbituratima

G93.8 Drugo, specifični poremećaji mozga

T51.0 Toksični efekti alkohola, etanol

X41 Akcidentalno trovanje ekspozicijom antiepilepticima, sedativno-hipnotičkim lijekovima,

antiparkinsonicima i psihotropnim lijekovima koje nije klasificirano na drugom mjestu

X45 Akcidentalno trovanje ekspozicijom alkoholu

Odgovarajući kod za mjesto dogaĎaja (Y92.-) i kod aktivnosti Kod (U73.-)

Napomena: Sekvenciranje kodova vanjskog uzroka moţe varirati u raznim drţavama.

Prepisani lijekovi koji su uzeti u kombinaciji sa lijekovima koji nisu prepisani

Neţeljena reakcija do koje dolazi zbog toga što je uzeta kombinacija lijeka koji je prepsian i lijeka koji nije

prepsian treba se kodirati kao trovanje sa obje tvari.

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Hematemeza uzrokovana uzimanjem kumadina (prepisanog) i aspirina (koji nije prepisan) u

kombinaciji (akcidentalna).

Kodovi: T45.5 Trovanje antikoagulantima

K92.0 Hematemeza

T39.0 Trovanje salicilatima

X44 Akcidentalno trovanje ekspozicijom drugim i nespecificiranim lijekovima, medikamentima i

biološkim supstancama

X40 Akcidentalno trovanje ekspozicijom neopijatnim analgeticima, antipireticima i

antireumaticima

Odgovarajući kod za mjesto dogaĎaja (Y92.-) i kod aktivnosti Kod (U73.-)

Dva ili više prepisanih lijekova koji su uzeti u kombinaciji

Ako nastane neţeljena reakcija zbog uzimanje kombinacije dva ili više prepisanih liejkova, kodiraju su oba lijeka

kao neţeljeni efekti korektnih supstanci koje su primijenjene na ispravan način.

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Koma uzrokovana antihistaminikom i barbituratima koji su uzeti u kombinaciji (svaki od ova dva

lijeka je prepisan).

Kodovi: R40.2 Koma, nespecificirano

Y43.0 Antialergijski lijekovi i antiemetici koji uzrokuju neţeljene efekte u terapijskoj upotrebi

Y47.0 Barbiturati, koji nisu klasificirani na drugom mjestu, koji uzrokuju neţeljene efekte u

terapijskoj upotrebi

Odgovarajući kod za mjesto dogaĎaja (Y92.-)

Napomena: Ako specifični lijek koji je uključen nije indeksiran u MKB-10-AM, koristite kod za vrstu lijekova

(na primjer antialergici).

1904 KOMPLIKACIJE PROCEDURA CMC

Definicija

Komplikacija procedure

U najširem smislu, 'komplikacija' moţe biti:

• usko povezana sa procesom bolesti

• rezultirati iz odsustva intervencije (na primjer ne liječenje stanja)

• biti povezana sa kompleksnom interakcijom izmeĎu procesa bolesti i intervencija

• biti direktno povezana sa intervencijo, (na primjer (ne)invazivne procedure, kirurški zahvati, anestezija,

medikamentozna terapija)

Za svrhe standarda kodiranja, proceduralne komplikacije se definiraju kao:

Stanje ili ozljeda koja je više povezana sa kirurškom/proceduralnom intervencijom nego sa procesom

bolesti.

Primjeri proceduralnih komplikacija

Primjeri proceduralnih komplikacija koji se mogu odnositi na različite tipove intervencija su infekcija,

dehiscencija rane i kirurška ozljeda.

Proceduralne komplikacije mogu se dogoditi:

• u toku procedure (vidjeti Nezgoda, u tekstu ispod)

• nakon procedure (vidjeti Rane komplikacije i Kasne komplikacije u tekstu ispod) i

• u nekim slučajevima, godinama nakon intervencije (vidjeti Kasne komplikacije u tekstu ispod)

Dokumentacija i indeksna terminologija

Komplikacija koja se razvija u postproceduralnom periodu i dokumentirana je korištenjem terminologije kao što e

'postoperativna', ne mora nuţno zadovoljavati kriterije za definiciju proceduralne komplikacije 8vidjeti tekst gore),

i zato se ne kodira kao proceduralna komplikacija.

U ovom standardu termin 'postproceduralno' moţe se odnositi na dogaĎaj koji se zbiva nakon neinvazivne

procedure, invazivne procedure, anestezije ili kirurškog zahvata.

'Postproceduralno' se u Indeksu pojavljuje samo onda kada stanje na koje se ovaj termin odnosi

zadovoljava kriterije za definiciju postproceduralne komplikacije (vidjeti u tekstu gore).

Za svrhe kodiranja, komplikacije se dijele na:

Nezgoda

Nezgoda se definira kao neţeljeni dogaĎaj u toku medicinske ili kirurške njege. Ona moţe biti primijećena u toku

procedure. Na primjer, za vrijeme kirurškog brojanja pronaĎeno je da nedostaje kompresa i potrebno je ponovno

eksplorirati ranu. Sa druge strane, nezgoda koja se dogodila za vrijeme kirurškog zahvata moţe ostati

nezamijećena sve do završetka kirurškog zahvata. na primjer, bolesnik se nakon abdominalnog kirurškog zahvata

ne oporavlja onako kako se to očekuje, kod laparoskopije se registrira mali ubod na crijevu (akcidentalni ubod u

toku inicijalne procedure); u toku laparoskopske procedure ova se nezgoda registrira i suturira.

Oba ova primjera zadovoljavaju definiciju nezgode. Nezgoda se moţe dogoditi i bez ikakvog neţeljenog efekta na

bolesnika. Na primjer, mali ubod u susjedni organ moţe bit repariran u trenutku kada je nastao i bolesnik ne

doţivljava nikakve neţeljene posljedice.

Rana komplikacija

Rane komplikacije su one koje nastaju u periodu < 29 dana nakon procedure i koje nisu bile vidljive za vrijeme

procedure.

Kasna komplikacija

Kasna komplikacija je ona koja se razvija i traje > 28 dana nakon procedure. U nekim slučajevima koţe se raditi

o 'funkcionalnoj' komplikaciji, na primjer postproceduralnom hipotireoidizmu. Ove komplikacije mogu trajati

mnogo godine nakon procedure.

Sekvela

Sekvela komplikacije je aktualno stanje koje je posljedice postproceduralne komplikacije koja se dogodila ranije.

Ova prethodna komplikacija moţe biti klasificirana u bilo koju od gore navedenih kategorija, odnosno nezgoda,

rana komplikacija ili kasna komplikacija. Kao i sa klasifikacijom ostalih sekvela u MKB-10-AM, ne postoji

vremensko ograničenje za korištenja koda sekvele. Ipak, za razvoj sekvele mora postojati originalna

postproceduralna komplikacija. Na primjer, atrofija mišića kao posljedica ozljede ţivca koja se dogodila u toku

procedure tri godine prije toga, klasificira se kao sekvela. S druge strane, dislokacija unutrašnje protetičke naprave

dvije godine nakon originalnog kirurškog zahvata klasificira se kao kasna komplikacija budući da ona nije

rezultat ranije postproceduralne komplikacije.

Tranzijentno postproceduralno stanje

Neka tranzijentna stanja dešavaju se u postproceduralnom periodu, ali se ne smatraju postpoceduralnim

komplikacijama.

Primjeri ovih stanja su:

• anemija • kardijalne aritmije

• konfuzija • poremećaji elektrolita

• glavobolja • hipertenzija

• hipotenzija • mučnina

• parestezija • retencija urina

• povraćanje

Klasifikacija

Napomena: MKB-10-AM kodovi za procedure nisu uključeni u primjerima u ovom standradu.

Klasifikacija tranzijentnih stanja

Tranzijentna stanja ne treba kodirati kao postproceduralne komplikacije kada se ona razvijaju u

postproceduralnom periodu, osim u slučajevima kada su ona i dalje prisutna u trenutku otpusta iz zdravstvene

ustanove ili traju najmanje sedam dana ili postoji dokumentacija od strane kliničara da to stanje predstavlja

komplikaciju procedure. Ako nije moguće odrediti da li je stanje tranzijentno ili trajno, onda stanje ne treba

kodirati kao posproceduralnu komplikaciju. Ipak, njemu se još uvijek moţe pripisati kod ako ono zadovoljava

kriterije za dodatnu dijagnozu (prema ACS 0002 Dodatna dijagnoza).

PRIMJER 1:

Elektivna reparacija aneurizme abdominalne aorte. Postoperativni tok relativno uredan. Oligurija se razvila u

postoperativnom periodu, ali je reagirala na administraciju tekućina i nivo kreatinina je ostao u referentnim

vrijednostima. Bolesnik je otpušten u dobrom stanju osam dana nakon operativnog zahvata.

Kodovi: I71.4 Aneurizma abdominalne aorte bez spominjanja rupture

R34 Anurija i oligurija

PRIMJER 2:

Elektivna ekscizija neurinoma akustičnog ţivca subokcipitalnim pristupom. Bolesnik se ţalio na glavobolju u

postoperativnom periodu koja je tretirana analgezijom. Kontrola glavobolje je nastavila predstavljati problem za

vrijeme hospitalizacije, a kod otpusta još uvijek zahtijeva olakšanje bola svakih sat vremena.

Kodovi: D33.3 Benigna neoplazma kranijalnih ţivaca

M9560/0 Neurilemom NS

G97.8 Drugi postproceduralni poremećaji ţivčanog sistema

R51 Glavobolja

Y83.8 Drugo, kirurške procedure

Y92.22 Područje zdravstvenih usluga

Klasifikacija nezgoda

Kod dijagnoze

Kada nije nastupio nikakv neţeljeni efekt, nezgoda se klasificira sa:

• kod dijagnoze iz bloka T80–T88 Komplikacije kirurške i medicinske njege koje nisu klasificirane na drugom

mjestu,

• kod za ozljedu (S00 do T79), kada je primjenjivo, zbog daljnjeg opisa vrste i/ili lokalizacije nezgode, i

• kod vansjkog uzroka iz bloka Y60–Y69 Nezgode bolesnika u toku kirurške i medicinske njege ili bloka Y70–

Y82 Medicinske naprave povezane sa nezgodama u dijagnostičkoj i terapijskoj upotrebi. (Pogledajte odlomak

koji slijedi za korektno pripisivanje kod vanjskog uzroka.)

PRIMJER 3:

Cistoskopija zbog dijatermije trigonitisa. U toku cistoskopije je distalna uretra slučajno lacerirana. Laceracija je

suturirana u toku procedure cistoskopije. Bolesnik nije imao nikakvu neţeljenu reakciju u toku preostalog

perioda ove epizode njege.

Kodovi: N30.3 Trigonitis

T81.2 Akcidentalna punkcija ili laceracija u toku procedure, koja nije klasificirana na drugom

mjestu

S37.30 Ozljeda uretre dio nespecificiran

Y60.4 Nenamjeran rez, punkcija, perforacija ili krvarenje u toku kirurške i medicinske njege, u

toku endoskopskog pregleda

Y92.22 Mjesto događaja, regija zdravstvenih usluga

U ovom primjeru bolesnik nije doţivio nijedno stanje koje je povezano sa nezgodama i zato se pripisuje kod iz

bloka T80–T88 i kod vanjskog uzroka iz bloka Y60–Y69.

Kada postoji neţeljeni učinak kod bolesnika, nezgoda se klasificira sa:

• kod dijagnoze iz bloka T80–T88 Komplikacije kirurške i medicinske njege koje nisu klasificirane na drugom

mjestu,

• kod ozljede (S00 do T79), kada je to primjenjivo, za detaljniji opis vrste i/ili mjesta nezgode i,

• Kod dijagnoze iz Poglavlja 1 do 18 koji indicira specifičnu vrstu neţeljenog efekta, i

• kod za vanjske uzroke iz bloka Y60–Y69 Nezgode kod bolesnika u toku kirurške i medicinske njege ili bloka

Y70–Y82 Medicinske naprave povezane sa nezgodama u dijagnostičkoj i terapijskoj upotrebi. (Vidjeti

odjeljak teksta u nastavku za korektno pripisivanje koda vanjskih uzroka.)

PRIMJER 4:

Kolonoskopija i kauterizacija polipa kolona. toku procedure perforiran je zid kolona, a bolesnik je razvio akutni

peritonitis.

Kodovi: K63.5- Polip kolona

T81.2 Akcidentalna punkcija ili laceracija u toku procedure, koja nije klasificirana na

drugom mjestu

S36.50 Ozljeda kolona, dio nespecificiran

K65.0 Akutni peritonitis

Y60.4 Nenamjeran rez, punkcija, perforacija ili krvarenje u toku kirurške i medicinske njege,

u toku endoskopskog pregleda


Kod vanjskog uzroka

Kada se pripisuje kod vanjskog uzroka za nezgodu, treba pripisati kod iz bloka Y60–Y69 Nezgode bolesnika u

toku kirurške i medicinske njege, kada se nezgoda dogodila u toku procedure kao posljedica ljudske intervencije.

Suprotno, kada je nezgoda direktno uzrokovana napravom, protezom ili materijalom za implantata, a ne ljudskom

intervencijom, a nezgoda se dogodila i registrirana je u toku procedure, potrebno je pripisati kod iz bloka Y70–

Y82 Medicinske naprave povezane sa nezgodama u dijagnostičkoj i terapijskoj upotrebi, a ne kod kasnih

komplikacija.

PRIMJER 5:

Bolesnik sa sindromom bolesnog sinusa primljen je zbog insercije trajnog pacemakera sa dualnom komorom sa

transvenskom insercijom elektroda. testiranje pacemakera u toku procedure otkriva problem sa pulsnim

generatorom što nije moguće korigirati reprogramiranjem. Pulsni generator je zamijenjen i nije bilo daljnjih

incidenata

Kodovi: I49.5 Sindrom bolesnog sinusa

T82.1 Mehanička komplikacija kardijalne elektroničke naprave

Y71.2 Kardiovaskularne naprave povezane sa nezgodama, protetičkim i drugim implantatima ,

materijalima i akcesornim napravama


PRIMJER 6:

Šest mjeseci nakon procedure rekonstrukcije dojke, primijećeno je da je silikonski implantat iskliznuo sa svog

mjesta. Implantat se zamjenjuje.

Kodovi: T85.4 Mehaničke komplikacije proteze i implantata dojke

Y83.1 Kirurški zahvat sa implantacijom artificijelne unutrašnje naprave


Klasifikacija ranih i kasnih komplikacija

Kod dijagnoze

Rane postproceduralne komplikacije se generalno klasificiraju pod T80–T88 Komplikacije kirurške i medicinske

njege koje nisu klasificirane na drugom mjestu. No ipak, primijetite da je ovaj blok, blok koji nije klasificiran

na drugom mjestu sa dugačkom napomenom o isključivanju. Odjeljak ove napone o isključivanju uključuje izraz

'specificirane komplikacije koje su klasificirane na drugom mjestu' sa nekim primjerima vrsta komplikacija koje

se kodiraju u sekciju 'postproceduralnih' u odreĎenim poglavljima.

Većina kasnih komplikacija se klasificira u blokove 'postproceduralnih poremećaja' (vidjeti listu ispod). Primjeri

za kasne/ funkcionalne poremećaje su postmastektomijski sindrom limfedema, postproceduralna insuficijencija

ovarija, kronična plućna insuficijencija nakon kirurškog zahvata, fibroza pluća nakon radijacije

E89 Postproceduralni endokrini i metabolički poremećaji, koji nisu klasificirani na drugom mjestu

G97 Postproceduralni poremećaji nervno sistema, koji nisu klasificirani na drugom mjestu

H59 Postproceduralni poremećaji oka i adneksa oka , koji nisu klasificirani na drugom mjestu

H95 Postproceduralni poremećaji uha i mastoidnog nastavka, koji nisu klasificirani na drugom mjestu

I97 Postproceduralni poremećaji cirkulatornog sistema, koji nisu klasificirani na drugom mjestu

J95 Postproceduralni respiratorni poremećaji, koji nisu klasificirani na drugom mjestu

K91 Postproceduralni poremećaji probavnog trakta, koji nisu klasificirani na drugom mjestu

M96 Postproceduralni muskuloskeletni poremećaji, koji nisu klasificirani na drugom mjestu

N99 Postproceduralni poremećaji genitourinarnog trakta, koji nisu klasificirani na drugom mjestu

Potrebno je paţljivo slijediti Indeks u svakom slučaju radi korektnog pripisivanja koda. Ako ne postoji specifičan

podpojam za 'postproceduralno' u Indeksu pod glavnim terminom, slijedite 'Pogledajte' za 'Komplikacije' , nakon

čega slijedi odgovarajući tjelesni sistem na kojeg se komplikacija odnos, i potom 'postproceduralno'. Dodatni kod

iz Poglavlja 1 do 19 moţe se pripisati da pruţi daljnju specifikaciju stanja.

PRIMJER 7:

Bolesnik razvija hematom brahijalnog pleksusa kao posljedicu kirurškog zahvata i potrebno mu je liječenje koje

uključuje fizikalnu terapiju.

Kodovi: G97.8 Drugo, postproceduralni poremećaji ţivčanog sistema

S14.3 Ozljeda brahijalnog pleksusa

Y83.9 Kirurška procedura, nespecificirano


Kod vansjkog uzroka

Odgovarajući kodovi az vanjske uzroke za rane i kasne komplikacije su:

Y83–Y84 Kirurške i druge medicinske procedure kao uzrok abnormalne reakcije kod bolesnika, ili kasnije

komplikacije, bez spominjanja nezgode u toku procedure

PRIMJER 8:

Dijagnoza: Infekcija rane u oţiljku od kolecistektomije, pet dana postoperativno.

Pogledajte: Infekcija

- rana

- - postproceduralna, koja nije klasificirana na drugom mjestu T81.4

Kodovi: T81.41 Infekcija rane nakon procedure

Y83.6 Drugo, odstranjivanje organa (parcijalno) (totalno)


PRIMJER 9:

Dijagnoza: Endoftalmitis zbog intraokularnog kirurškog zahvata za kataraktu.

Pogledajte: Endoftalmitis – bez podpojma za postproceduralni/postoperativni

Komplikacije

- oko

- - postproceduralne H59.9

- - - specificirane, koje nisu klasificirane na drugom mjestu NEC H59.8

Kodovi: H59.8 Drugo, postproceduralni poremećaji oka i adneksa oka

H44.0 Purulentni endoftalmitis

Y83.1 Kirurški zahvat sa implantacijom unutrašnje protetičke naprave


PRIMJER 10:

Dijagnoza: Trajna utrnulost nakon injekcije lokalnog anestetika.

Pogledajte: Utrnulost– bez podpojma za postproceduralnu/postoperativnu

Komplikacije

- anestezija, anestetik, koji nije klasificiran na drugom mjestu (vidjeti također Anestezija,

komplikacija ili reakcija koja nije klasificirana na drugom mjestu NEC) T88.5

Kodovi: T88.5 Drugo, komplikacije anestezije

R20.8 Drugi i nespecificirani poremećaji osjeta koţe

Y84.8 Drugo, medicinske procedure


Klasifikacija sekvela komplikacija kirurške njege

Kodiranje sekvela komplikacija kirurške njege zahtijeva najmanje četiri koda:

• rezidualno stanje ili priroda sekvela (aktualno stanje)

• T98.3 Sekvele komplikacija medicinske i kirurške njege koje nisu klasificirane na drugom mjestu

• Y88.- Sekvele kod kojih je vanjski uzrok medicinska i kirurška njega

• Y92.22 Mjesto događaja, područje zdravstvenih usluga

PRIMJER 11:

Kronični osteomijelitis potkoljenice kao posljedica prethodne infekcije unutrašnje ortopedske fiksacijske

naprave

Kodovi: M86.66 Drugo, kronični osteomijelitis, potkoljenica her

T98.3 Sekvele komplikacija kirurške i medicinske njege koje nisu klasificirane na drugom

mjestu

Y88.3 Sekvele kirurških i medicinskih procedura kao uzrok abnormalne reakcije kod

bolesnika, ili kasnije komplikacije, bez spominjanja nezgode u toku procedure


1905 ZATVORENE OZLJEDE GLAVE / GUBITAK SVIJESTI / POTRES MOZGA

Klasifikacija

Za ozljede glave kao što su frakture, intrakranijalna ozljede i podatak o gubitku svijesti, potrebno je pripisati

kodove za svaku vrstu ozljeda (na primjer frakture (S02.-), intrakranijalne ozljede (S06.1–S06.9) i gubitak svijesti

(S06.01–S06.05)).

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Bolesnik je zadobio frakturu etmoidalne kosti (rendgen) i veliki subduralni hematom (CT mozga).

Prijavljen je gubitak svijesti nespecificiranog trajanja.

Kodovi: S06.5 Traumatsko subduralno krvarenje

S02.1 Fraktura baze lubanje

S06.01 Gubitak svijesti nespecificiranog trajanja

vidjeti blok [1952] Kompjuterizirana tomografija mozga

Gubitak svijesti

Ako je opisan gubitak svijesti u dodatku uz druge kranijalne i intrakranijalne ozljede, potrebno je pripisati kod iz

bloka S06.01–S06.05 (Potres mozga) kao dodatni kod uz tip ozljede.

Potres mozga ili 'ozljeda glave'

Kod S06.00 Potres mozga treba pripisati samo ako postoji izvještaj od strane kliničkog zdravstvenog radnika o

'potresu mozga' bez ikakvih drugih opisa ili pojašnjenja stanja svijesti. ?Ozljeda glave' i 'zatvorena ozljeda glave'

su nespecifične dijagnoze i klinički šifranti trebaju ovaj zapis provjeriti radi dobivanja specifičnije dijagnoze. U

odsutnosti podataka i daljnjeg pojašnjenja dijagnoze, treba pripisati slijedeći kod: should be assigned:

S09.9 Nespecificirana ozljeda glave

Napomena: Ako je opisan 'potres mozga' ili 'zatvorena ozljeda glave' bez specifikacije o gubitku svijesti,

kodirajte samo gubitak svijesti (S06.01–S06.04).

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Bolesniku je postavljena dijagnoza zatvorene ozljede glave. Prijavljen je gubitak svijesti u trajanju

od tri sata.

Kod: S06.03 Gubitak svijesti umjerene duţine trajanja [30 minuta do 24 sata]

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Bolesniku je postavljena dijagnoza zatvorene ozljede glave. Bolesnik je pretrpio teški potres mozga

sa opisanim gubitkom svijesti u trajanju od tri sata. CT mozga ukazuje na intracerebralno krvarenje.

Kodovi: S06.23 Multipli intracerebralni i cerebelarni hematomi

S06.03 Gubitak svijesti umjerene duţine trajanja [30 minuta do 24 sata]


Koma koja nije povezana sa ozljedom glave

Koristite slijedeće kodove za simptome u slučajevima gdje ne postoji izvještaj o ozljedi glave:

R40.0 Somnolencija

R40.1 Stupor


PRIMJER 4:

Dijagnoza: Bolesnik je primljen u bolnicu nakon prometne nesreće sa bolom u abdomenu, ali bez izvještaja o

ozljedi glave. Bolesnikovo stanje svijesti se pogoršalo u narednih 24 sata. Ipak, CT mozga nije

ukazao na ikakve abnormalnosti. Bolesniku je kasnije postavljena dijagnoza masne embolije i on je

ostao u komi naredna tri dana.

Kodovi: T79.1 Masna embolija (traumatska)



Kod S06.9 Intrakranijalna ozljeda, nespecificirano se koristi rijetko kada se iz kliničke dokumentacije ne moţe

izvući specifičnija dijagnoza.

1906 AKTUALNE I STARE OZLJEDE

Definicija

Aktualna ozljeda – ozlejda za koju slijedi reparacija ili još treba biti završena. Vodeća dijagnoza treba ostati kao

kod ozljede kod inicijalnog i subsekventnog tretmana atualne ozoljede. (Vidjeti takoĎer ACS 1911 Opwekline

(Ponovni prijem zbog tretmana opeklina.)

Stara ozljeda – ozljeda na kojoj je izvršena reparacija. Ipak, nakon operativnog zahvata nije došlo do restitucije

funkcionalnosti i potrebno je daljnje liječenje. Slijedite pravilo za kasne posljedice u ACS 1912 Sekvele ozljeda,

trovanja i drugih vanjskih uzroka.

(Vidjeti takoĎer ACS 1319 Menisk /cijepanje ligamenta koljena, NS.)

1907 MULTIPLE OZLJEDE

Klasifikacija

Ozljede treba kodirati za individualnu lokalizaciju/vrstu kada god je to moguće.

Kombinirane kategorije za višestruke ozljede T00–T07 Ozljede koje uključuju više regija tijela kodovi kojima se

uobičajeno pripisuje četvrta znamenka '.7' trebaju se koristiti samo onda kada broj ozljeda koje treba kodirati

premašuje maksimalni broj polja za kod dijagnoze. U ovim slučajevima koristite individualne kodove

lokalizacije/vrste ozljede i kod višestrukih kategorija za kodiranje manje ozbiljnih ozljeda (na primjer površinska

ozljeda na multiplim lokalizacijama, otvorene rane na multiplim lokalizacijama i ozljede uganuća i nategnuća).

ovo će osigurati da su sva značajna stanja nabrojana i registrirana u svim detaljima svoje prirode reflektirana kroz

odgovarajuće kodove.

(Vidite takoĎer ACS 0027 Multiplo kodiranje.)

PRIMJER 1:

Dijagnoze: Fokalna kontuzija mozga, traumatska amputacija uha, gubitak svijesti, kontuzija lica, vrata i ramena

i laceracija obraza i bedra.

Kodovi: S06.31 Fokalna cerebralna kontuzija

S06.01 Gubitak svijesti nespecificiranog trajanja

S08.1 Traumatska amputacija uha

S01.41 Otvorena rana obraza

S71.1 Otvorena rana bedra

S00.85 Površinska ozljeda drugih dijelova glave, kontuzija

S10.95 Površinska ozljeda vrata, dio nespecificiran, kontuzija

S40.0 Kontuzija ramena i nadlaktice

U ovom primjeru, S09.7 Višestruke ozljede glave i T01.8 Otvorene rane koje uključuju druge kombinacije regija

tijela ne bi bilo pripisano jer je kada je god to moguće potrebno pripisivati individualne kodove.

Sekvenciranje višestrukih ozljeda

U slučajevima višestrukih specificiranih ozljeda, odaberite kao vodeću dijagnozu stanja koje predstavlja

najozbiljniju prijetnju ţivotu bolesnika. Iako najteţe stanje nije identificirano u dokumentaciji, potrebno je

potraţiti pojašnjenje od kliničara.

1908 LACERACIJA SA OZLJEDOM ŢIVCA I TETIVE

Klasifikacija

U slučajevima laceracija koji uključuju oštećenja ţivca ili tetive, kodove trba sekvencirati an slijedeći način:

laceracija sa oštećenjem ţivca najteţa

laceracija sa oštećenjem tetiva umjereno teška

laceracija nekomplicirana najmanje teška

Otvorena rana sa oštećenjem arterije ili ţivca

Ključni faktor kod vaskularnih ozljeda je potencijal gubitka ili kompromitiranja ekstremiteta. U ovim slučajevima

kada se arterijsko i nervno oštećenje mogu dogoditi zajedno, treba dati prioritet sekvenciranju oštećenja arterije

nakon čega slijedi oštećenje ţivca i potom laceracija. Tamo gdje ne postoji potencijal za gubitak ekstremiteta, a

dogodila su se oštećenje i ţivca i arterije, potrebno je konzultirati kliničara u vez pojašnjenja pravilnog

sekvenciranja dijagnoza.

1909 ZLOSTAVLJANJE ODRASLIH I DJECE CMC CMC

Klasifikacija

Ţrtva

U slučajevima zlostavljanja gdje dokumentacija sadrţi podatke o tome da je do ozljede/ozljeda došlo kao

posljedica zanemarivanja i/ili zlostavljanja, specifičnu ozljedu (na primjer slomljenu ruku) treba kodirati kao

vodeću dijagnozu. takoĎer treba pripisati kod vanjskog uzroka koji opisuje mehanizam ozljede/ozljeda.

Kada je kao posljedica zanemarivanja i zlostavljanja nastalo neko drugo stanje, a ne ozljeda, ovo specifično stanje

(na primjer. pothranjenost) treba kodirati kao vodeću dijagnozu. Pripišite kod dodatne dijagnoze iz kategorije T74

Sindrom zlostavljanja. Treba pripisati odgovarajući kod za vanjske uzroke iz kategorije Y06 Zanemarivanje i

napuštanje ili Y07 Drugo, sindromi zlostavljanja.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Bolesnik u starijoj ţivotnoj dobi pati od generalne pothranjenosti koja je posljedice zanemarivanja

od strane njegovog sina (koji je bolesnikov skrbnik).

Kodovi: E46 Nespecificirana proteinska i energetska pothranjenost

T74.8 Drugo, sindromi zlostavljanja

Y06.02 Zanemarivanje i napuštanje, drugi član obitelji

Odgovarajući kod mjesta dogaĎaja (Y92.-) i kod aktivnosti (U73.-)

U slučajevima u kojima postoji sumnja na zlostavljanje odraslog ili djeteta, ili prijemi 'djeteta pod rizikom', kada

nisu dokumentirane nikakve aktualne ozljede povezane sa zlostavljanjem, treba pripisati kod iz kategorije T74

Sindrom zlostavljanja kao vodeću dijagnozu.

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Dijete za koje postoji sumnja da je ţrtva fizičkog zlostavljanja od strane roditelja. Nema nikakvih

vidljiv ozljeda niti stanja povezanih sa zlostavljanjem.

Kodovi: T74.1 Fizičko zlostavljanje

Y07. 01 Drugo, sindrom zlostavljanja od strane roditelja

Odgovarajući kod mjesta dogaĎaja (Y92.-) i kod aktivnosti (U73.-)

Anamneza o zlostavljanju

Zbog osjetljive prirode ovog pitanja, kodovi za ličnu anamnezu o zlostavljanju trebaju se pripisati jedino onda

kada ih podrţava dokumentacija u kliničkim kartonima i kada je ovaj podatak direktno relevantan za aktualnu

epizodu njege.

kada je povijest zlostavljanja dokumentirana bez daljnje kvalifikacije, treba pripisati kod Z91.8 Lična anamneza o

drugim specifičnim faktorima rizika. Ipak, kada je dokumentirano zlostavljanje seksualne ili fizičke prirode koje

se dogodilo u djetinjstvu, anamneza se kodira na slijedeći način:

Liĉna anamneza o seksualnom zlostavljanju koje se dogodilo u djetinjstvu

Z61.8 Drugi negativni ţivotni događaji u djetinjstvu treba pripisati za dokumentaciju kao što je 'historija

seksualnog zlostavljanja' koja nije sp0ecificirana na drugi način. Ako je počinitelj seksualnog zlostavljanja poznat,

pripišite kod Z61.4 Problemi povezani sa navodnim seksualnim zlostavljanjem djeteta unutar primarne grupe

podrške ili Z61.5 Problemi povezani sa navodnim seksualnim zlostavljanjem djeteta izvan primarne grupe

podrške.

Liĉna anamneza o fiziĉkom zlostavljanju koje se dogodilo u djetinjstvu

Z61.6 Problemi povezani sa navodnim fizičkim zlostavljanjem djeteta, je kod koji treba pripisati.

Savjetovanje za druge osobe koje su pogoĊene zlostavljanjem, osim ţrtve

Kada je prijem indiciran zbog savjetovanja ili liječenja osoba koje su pogoĎene zlostavljanjem djeteta, a nisu ţrtva

zlostavljanja, pripišite kod Z61.6 Problemi povezani sa navodnim fizičkim zlostavljanjem djeteta.

Kada je prijem indiciran zbog savjetovanja ili liječenja osoba koje su pogoĎene zlostavljanjem bračnog druga ili

partnera, koje nisu niti ţrtva niti počinitelj, pripišite kod Z63.0 Problemi u vez sa bračnim drugom ili partnerom.

Kada je prijem indiciran zbog savjetovanja ili liječenja srodnika (koji n us bračni drug ili partner) ili prijatelja

ţrtve ili počinitelja, pripišite kod Z63.79 Drugo, stresni ţivotni događaji koji pogađaju obitelj i domaćinstvo.

1910 GUBITAK KOŢE

Klasifikacija

Potrebno ja pojasniti sa kliničarem stanja koja se opisuju kao 'gubitak koţe' budući da iz ovog naziva nije jasno da

li je opisani gubitak koţe povezan sa otvorenom ranom ili je posljedica otvorene rane.

1911 OPEKLINE CMC CMC

Definicija

Opisivanje opeklina u 'stupnjevima' nije klinički relevantno u Australiji. Aktualna terminologija odnosi se na

'debljinu' opekline, odnosno da li je ona parcijalne ili pune debljine koţe.

kako se klinički moţe korisitit i termin 'površinska' za opisivanje i eritema i plikova (parcijalna debljina), klinički

šifranti moraju provjeriti sa kliničartima prije nego što pripišu kod eritema. U odsutnosti kliničkog savjeta,

opeklina opisana kao 'površinska' bez jasne specifikacije da li se radi samo o eritemu, treba biti kodirana kao

opeklina parcijalne debljine (plikovi, gubitak epidermisa).

Klasifikacija

Opeklina od sunca kodira se u:

L55.0 Opeklina od sunca, eritem

L55.1 Opeklina od sunca, parcijalne debljine koţe

L55.2 Opeklina od sunca, pune debljine koţe

Primijetite da je kod za vanjske uzroke jedinstven u kodovima L55.- Opeklina od sunca te zato nije potrebno

pripisivati odvojeni kod za vanjske uzroke (Vidjeti takoĎer ACS 2001 Kod za vanjske uzroke, upotreba i

sekvenciranje).

Ipak, i za sunčane opekline, potrebno je pripisati kod iz kategorije T31.- Opekline klasificirane prema širini

površine tijela koja je uključena i X32.- Ekspozicija sunčanim zrakama, kada je dokumentiran postotak površine

tijela.

Sekvenciranje

Prvo kodirajte mjesto najteţe opekline. Na primjer, opeklina pune debljine će biti sekvencirana prije opekline

parcijalne debljine. Čak i kada opeklina parcijalne debljine zauzima najveće područje površine tijela (BSA),

opeklina pune debljine treba biti kodirana na prvom mjestu.

Kod višestrukih opekline iste debljine, prvo kodirajte lokalizaciju najvećeg područja površine tijela.

Opekline koje zahtijevaju graft trebaju biti kodirane ispred onih koje ne zahtijevaju graft.

Kodovi lokalizacije

Opekline treba kodirati prema njihovoj lokalizaciji kada god je to moguće.

Na primjer, opeklina djelomične debljine koţe abdominalnog zida i perineuma bila bi kodirana u:

T21.23 Opeklina parcijalne debljine koţe (plikovi, gubitak epidermisa) trupa, abdominalni zid i

T21.25 Opeklina parcijalne debljine koţe (plikovi, gubitak epidermisa) trupa vansjkih genitalija a ne

T29.2 Opekline više regija, nije spomenuto više od opeklina parcijalne debljine koţe

Opekline iste lokalizacije, ali različitih stupnjeva kodiraju se prema najvišem stupnju.

Na primjer opekline parcijalne debljine koţe i pune debljine koţe u području skočnog zgloba bi bila kodirana u:

T25.3 Opeklina pune debljine koţe skočnog zgloba i stopala

Multiple opekline i ozljede

Kada broj kodova za odreĎeni slučaj premašuje broj polja predviĎenih za upisivanje kodova, treba koristiti kod za

višestruke opekline i precizno grupirati prema AR-DRG. Ako su potrebni višestruki kodovi, koristite ih za

opekline parcijalne debljine, a kodove koji su više specifični sačuvajte za opekline pune debljine.

Area površine tijela (BSA)

Svaka opeklina kojoj je pripisan kod iz kategorije T20–T25 Opekline vanjske površine tijela, specificirana po

lokalizaciji ili T29 Opekline više regija tijela (tj isključujući oko i unutrašnje organe) treba imati i kod iz

kategorije T31 Opekline klasificirane po zahvaćenosti površine tijela. Ovaj kod indicira postotak površine tijela

BSA) koji je uključen u opeklinu. Kod T31 je vaţan za AR-DRG grupiranje i treba biti sekvenciran na takav način

da se osigura njegovo uključivanje u proces grupiranja. Obično će biti sekvenciran nakon posljednjeg koda

lokalizacije.

Kod T31 Opekline klasificirane po zahvaćenosti površine tijela uvijek mora imati pet znamenki. Peta znamenka f

'0' indiccira da je manje od 10% opekline pune debljine tamo gdje je komponenta pune debljine

nespecificirana. Četvrta znamenka je suma svih individualnih postotakapovršine tijela. Informaciju o postotku

zahvaćene površine tijela treba dati kliničko osoblje zaduţeno za popunajvanje medicinske dokumentacije o

opeklinama.

Inhalacijske opekline

Bilo koja inhalacijska komponenta ozljede treba biti kodirana u kategoriju T27 Opekline respiratornog trakta.

T31 Opekline klasificirane po zahvaćenosti površine tijela se ne moţe koristiti sa kodovima iz kategorije T27

Opekline respiratornog trakta i T28 Opekline drugih unutrašnjih organa, osim u slučajevima kada takoĎer

postoje i opekline površine tijela.

Kodovi kategorija T27–T28 se uobičajeno sekvenciraju kao vodeća dijagnoza ako su prisutne i vanjske opekline,

osim kada kliničar jasno dokumentira da je inhalacijska opeklina/opekline, najznačajnija dijagnoza.

Previjanje/debridman opeklina

Previjanje opeklina se kodira samo kada se izvodi pod anestezijom (isključujući lokalnu anesteziju, vijeti ACS

0042 Procedure koje se normalno ne kodiraju). I za previjanje višestrukih opeklina pod anestezijom, treba

pripisati samo jedan kod.

Ako se u toku operativne epizode izvodi i debridman/debridmani i previjanje/previjanja iste lokalizacije,

kodirajte samo debridman. Pripišite kod koji odrţava ukupnu površinu tijela na kojoj je izvršen debridman

(vidjeti blok [1627] Debridman opeklina).

Ako se u toku operativne epizode:

vrši debridman jedne lokalizacije i previjanje na drugoj lokalizaciji, pripišite jedan kod za debridman i jedan

kod za previjanje

vrši debridman na više lokalizacija i previjanje na više lokalizacija, pripišite jedan kod za debridman i jedan

kod za previjanje

Kodovi koji se pripisuju trebaju odraţavati ukupnu površinu tijela koja je previjena i na kojoj je izvršen

debridman (vidjeti blokove [1600] Previjanje opeklina i [1627] Debridmane opekline).

Prijem zbog promjena zavoja opekline

Pripišite kod Z48.0 Briga o kirurškim zavojima i šavovima za prijeme zbog promjene zavoja. Kao dodatnu

dijagnozu treba pripisati odgovarajući kod opekline.

Ponovni prijem zbog tretmana opekline

Ponovni prijemi zbog transplantacija i debridmana opeklina kodiraju se sa odgovarajućim kodom opekline kao

vodećom dijagnozom, osim u slučajevima kada je prijem indiciran zbog liječenja komplikacije ili kasnog efekta

opekline kada kao vodeću dijagnozu treba kodirati prirodu komplikacije ili kasnog efekta (na primjer kontrakture

oţiljka).

Kodiranje infekcija kod bolesnika sa opeklinama

Standardna klinička praksa u tretmanu bolesnika sa opeklinama je i profilaktički tretman infekcije. Zato uvijek

treba konzultirati kliničara prije pripisivanja koda za infekciju.

1912 SEKVELE OZLJEDA, TROVANJA, TOKSIĈNIH EFEKATA I DRUGIH VANJSKIH UZROKA

Definicija

'Sekvela' ozljede je aktualno stanje koje je uzrokovano prethodnom ozljedom, trovanjem ili toksičnim

djelovanjem vanjskih uzroka.

PRIMJER 1:

Ezofagealna striktura kao posljedica ranije ingestije solne kiseline.

Klasifikacija

Ne postoji vremensko ograničenje za upotrebu koda sekvele. Rezidualno stanje moţe biti uočljivo odmah nakon

akutne faze, kao što se na primjer slobodna tijela u zglobnoj čahuri kao posljedica prethodne ozljede, ali se mogu

dogoditi i mjesecima i godinama kasnije, kao što je na primjer oţiljavanje zbog prethodne laceracije tetive.

Sekvele ozljeda, trovanja ili toksičnog djelovanja ili drugih vanjskih uzroka moţe se dokumentirati na jedan od

slijedećih načina:

• kasni (učinak)

• stara

• posljedica

• uzrokovan prethodnom ozljedom, trovanjem, toksičnim djelovanjem ili drugim vanjskim uzrocima koji su se

dogodili u prethodnoj epizodi njege

• nakon prethodne ozljede, trovanja, toksičnog efekta ili drugih vanjskih uzroka koji su se dogodili u prethodnoj

epizodi njege

Budući da uzročni faktor nije više aktualan, kod za akutnu ozljedu, trovanje, toksični efekt ili druge vanjske

uzroke se ne pripisuje.

PRIMJER 2:

Prijem zbog reparacije tetive nakon laceracije tetive prsta prije dva tjedna ne predstavlja sekvelu budući da je

laceracija još uvijek prisutna i tretira se.

Kodiranje sekvela trovanja, toksičnog efekta ili drugih vanjskih uzroka zahtijeva tri koda:

• rezidualno stanje ili priroda sekvele (aktualnog stanja)

• uzrok sekvele (prethodno stanje)

• vanjski uzrok ozljede, trovanja, toksičnog efekta ili drugih vanjskih uzroka itd

Rezidualno stanje ili priroda sekvele se sekvencira prvo nakon čega slijedi urok kasnog efekta.

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Krivo srasla fraktura radijusa zadobivena pri padu sa ljestvi kod kuće za vrijeme krečenja.

Kodovi: M84.03 Krivo srasla fraktura, podlaktice

T92.1 Sekvele frakture podlaktice i nadlaktice

Y86 Posljedice dugih nesreća


Kodovi dijagnoza sekvela ozljeda su:

T90.- Sekvele ozljeda glave

T91.- Sekvele ozljeda vrata i trupa

T92.- Sekvele ozljeda gornjeg ekstremiteta

T93.- Sekvele ozljeda donjeg ekstremiteta

T94.- Sekvele ozljeda koje uključuju višestruke i nespecificirane regije tijela

T95.- Sekvele opeklina i promrzlina

T96 Sekvele trovanja lijekovima, medikamentima i biološkim supstancama

T97 Sekvele toksičnih efekata supstanci koje prvenstveno nisu u medicinskoj upotrebi

T98.- Sekvele drugih i nespecificiranih efekata vanjskih uzroka

Kodovi sekvela vanjskih uzroka su:

Y85.- Sekvele transportnih nesreća

Y86 Sekvele drugih nesreća

Y87.- Sekvele namjernog samo-ozljeđivanja, napada i događaja neodređene namjere

Y88.- Sekvele sa medicinskom ili kirurškom njegom kao vanjskim uzrokom

Y89.- Sekvele drugih vanjskih uzroka

Daljnje liječenje ozljeda (na primjer odstranjivanje ortopedskog čavla) ne treba promatrati kao originalnu ozljedu

Ovim slučajevima treba pripisati odgovarajući kod iz kategorije Z koji opisuje potrebu za daljnjim liječenjem (na

primjer Z47.0 Njega u follow-upu koja uključuje odstranjivanje frakturne ploče ili druge naprave za unutrašnju

fiksaciju) zajedno sa odgovarajućim kodom za proceduru.

1913 INFEKCIJA RANE KOJA JE STEĈENA U BOLNICI

Definicija

Infekcija kirurške rane je ona kod koje su naĎeni purulentni materijali u iscjetku. Reakcija oko materijala šavova

se ne treba kodirati unutar ove definicije.

Klasifikacija

Kodirajte T81.41 Infekcija rane nakon procedure zajedno sa odgovarajućim kodom komplikacije kao kodom

vanjskih uzroka. Kodovi iz okvira Y60–Y69 Nezgode kod bolesnika u toku kirurške i medicinske njege, Y70–Y82

Medicinske naprave povezane sa nezgodama u dijagnostičkoj i terapijskoj upotrebi i Y83–Y84 Kirurške i druge

medicinske procedure kao uzrok abnormalne reakcije bolesnika ili kasnije komplikacije, bez spominjanja nezgoda

u toku procedure.

1914 'DEGLOVING' OZLJEDA (SKIDANJE RUKAVICE)

Definicija

'Degloving' ozljeda podrazumijeva odguljivanje koţe i potkoţnog tkiva od fascije koja je povezana sa traumom.

Ona moţe biti kompletna i nekompletna.

Kompletni tip podrazumijeva da je reţanj koţe i potkoţnog tkiva u potpunosti odljušten ili visi ne nekoliko

končastih spojeva koji su takvi da tkivo nije vitalno i mora se ekscidirati.

Nekompletni tip podrazumijeva da reţanj ostaje pričvršćen peteljkom signifikantne veličine tako da je reţanj ili

dio reţnja ostao vitalan. Ovisno o vitalnosti reţnja moţe biti potrebna ekscizija ishemičnog tkiva.

Zatvorena 'degloving' ozljeda se moţe desiti kada se devitalizirana koţa odvoji nekoliko dana nakon nesreće.

Primjer za ovo je osoba koja je pretrpjela reznu ozljedu prsta na ruci koja je prerezala krvne ţile u prstu kada je tu

osobu pogazio autobus. Premda je mehanizam isti, nema nikakve povezanosti sa vanjskom ranom.

Klasifikacija

Kompletna 'degloving' ozljeda:

Pripišite kod za 'otvorenu ranu odreĎene lokalizacije'.

Pripišite kod za 'ozljedu krvne ţile' odreĎene lokalizacije', ako je primjenjivo.

Pripišite kod za eksciziju tkiva, ako je izvedena.

Pripišite kod za reparaciju graftom ili reţnjem, ako je izvedena.

Nekompletna 'degloving' ozljeda:

Pripišite kod za 'otvorenu ranu odreĎene lokalizacije'.



Zatvorena 'degloving' ozljeda:

Pripišite kod za 'ozljedu krvne ţile' odreĎene lokalizacije.

Ne pripisujte kod za otvorenu ranu



1915 OZLJEDE LEĐNE MOŢDINE CMC (ukljuĉuje traumatsku paraplegiju i kvadriplegiju)

Definicija

Ozljeda leĊne moţdine

Trauma leĎne moţdine rezultira u gubitku senzorne i motorne funkcije koji ima za posljedicu paralizu

ekstremiteta i/ili trupa (tj paraplegija/kvadriplegija/tetraplegija).

Paraplegija

―Paraplegija je poremećaj ili gubitak motorne i/ili senzorne funkcije u torakalnim, lumbalnim ili sakralnim

neurološkim segmentima koji je posljedica oštećenja neuralnih elemenata unutar leĎne moţdine. Paraplegija

ostavlja pošteĎenim ruke, ali ovisno o nivou, moţe uključivati trup, noge i zdjelične organe. Ovaj se termin

korektno koristi i za opisivanje ozljeda kaude ekvine i konus medularisa, ali ga ne treba koristiti za opisivanje

lezija lumbosakralnog pleksusa ili ozljede perifernih ţivaca izvan neuralnog kanala.‖

(Miller-Keane (1997), Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing and Allied Health (sixth ed.), W.B.


Kvadriplegija

―Kvadriplegija je paraliza sva četiri ekstremiteta. Motorna i/ili senzorna funkcija u cervikalnim spinalnim

segmentima je poremećena kao posljedica oštećenja tog dijela leĎne moţdine. što rezultira u poremećenoj funkciji

ruku i nogu, kao i trupa i zdjeličnih organa. Ovaj termin ne uključuje stanja koja su posljedica lezije brahijalnog

pleksusa ili ozljede perifernih ţivaca izvan neuralnog kanala.‖



Tipovi ozljede leĊne moţdine

Vrsta lezije leĎne moţdine treba biti prvi kod koji se pripisuje za ozljedu leĎne moţdine (tj kompletna ili

nekompletna lezija. Treba primijetiti slijedeću definiciju:

Kompletna lezija odnosi se na transsekciju ili totalnu ablaciju funkcije leĎne moţdine na mjestu ozljede.

Nekompletna lezija odnosi se na situacije kada dio funkcije moţe biti očuvan (na primjer mjesto osjeta ili

pokreta ispod nivoa ozljede) i moţe postojati potencijal za oporavak, parcijalni ili kompletan.

Funkcionalni nivoi ozljede leĊne moţdine

Segmenti leĎne moţdine funkcionalno ne korespondiraju sa anatomskim strukturama kraljeţnice (sa izuzetkom

gornjih cervikalnih segmenata).

Funkcionalni nivo ozljede leĎne moţdine ekvivalentan je najniţem intaktnom spinalnom segmentu (na primjer

kompletna lezija C4 leĎne moţdine podrazumijeva da je funkcija četvrtog i viših cervikalnih ţivaca očuvana i da

nema nikakve funkcije na nivoima ispod).

Funkcionalni nivo ozljede leĎne moţdine implicitno ukazuje na odreĎeni nivo paralize. No ipak, kliničari mogu

akutnu ozljedu opisati kao paraplegiju ili kvadriplegiju.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Kompresivna fraktura Th12 sa kompresivnom ozljedom leĎne moţdine na istom nivou i

nekompletnom paraplegijom sa senzornim nivoom L2.

Kodovi: S24.12 Nekompletni sindrom leđne moţdine, torakalna leđna moţdine

S34.72 Funkcionalna ozljeda leđne moţdine, L2

S22.06 Fraktura torakalnog kralješka, nivo Th11 i Th12

Inicijalna (akutna) faza ozljede leĊne moţdine

Inicijalna faza ozljede leĎne moţdine je faza liječenja neposredno nakon traume i ona moţe uključivati više od

jedne epizode akutne njege.

Ona uključuje i bolesnike koji su pretrpili ozljedu leĎne moţdine (paraplegija/kvadriplegija) kao posljedicu

traume i koji se odmah premještaju iz jedne bolnice u drugu radi liječenja akutnog stanja

.

Subsekventna (kroniĉna) faza ozljede leĊne moţdine

Subsekventna faza je bilo koja epizoda njege nakon inicijalne faze.

Subsekventna faza uključuje i bolesnike koji su primljeni sa paraplegijom/kvadriplegijom zbog liječenja drugih

i/ili povezanih stanja (na primjer urinarna infekcija).

Klasifikacija

Inicijalna faza – neposredno nakon traume

Kod prvog pregleda bolesnika sa ozljedom leĎne moţdine nakon traume (na primjer kompresija, kontuzija,

laceracija, transsekcija ili nagnječenje moţdine) treba klasificirati slijedeće detalje:

1. Vrsta ozljede leĎne moţdine — da li je kompletna ili nekompletna (S14.1-, S24.1-, S34.1 Druge i

nespecificirane ozljede cervikalne, torakalne, lumbalne leđne moţdine).

2. Nivo lezije leĎne moţdine — funkcionalni nivo (S14.7-, S24.7-, S34.7- Funkcionalni nivo ozljede cervikalne,

torakalne, lumbalne leđne moţdine).

Bolesnik je najvjerojatnije doţivio i frakturu i/ili dislokaciju kralješka. U ovim slučajevima takoĎer kodirajte i

slijedeće:

3. Lokalizaciju frakture — ako je došlo do frakture kralješka (S12.0–.2-, S22.0-, S32.0- Fraktura cervikalnog,

torakalnog, lumbalnog kralješka).

4. Lokalizaciju dislokacije— ako je došlo do dislokacije (S13.1-, S23.1-, S33.1- Dislokacija cervikalnog,

torakalnog, lumbalnog kralješka).

Inicijalna faza – premješteni bolesnik

Ako je bolesnik doţivio ozljedu leĎne moţdine kao posljedicu traume i odmah je premješten iz jedne akutne

bolnice u drugu akutnu bolnicu, kod vrste ozljede se sekvencira kao vodeća dijagnoza. kao prviu dodatnu

dijagnozu treba pripisati odgovarajući nivo funkcionalne ouzljede leĎne moţdine u obje bolnice.

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Bolesnik je primljen u Bolnicu A sa ozbiljnom ozljedom kraljeţnice. CT pregledom potvrĎena je

dislokacija Th7/Th/ 8 kraljeţaka sa kontuzijom leĎne moţdine na istom nivou. Nakon stabilizacije

u Bolnici A, bolesnik je premješten u Bolnicu B gdje je izvedena prednja spinalna fuzija.

Kodovi: Bolnica A

S24.10 Ozljeda leđne moţdine. nespecificirana

S24.70 Funkcionalna ozljeda leđne moţdine na torakalnom nivou, nespecificirana

S23.14 Dislokacija Th7/Th/ 8 torakalnih kraljeţaka

vidjeti blok [1959] Kompjuterizirana tomografija kraljeţnice

Bolnica B

S24.10 Ozljeda leđne moţdine. nespecificirana

S24.70 Funkcionalna ozljeda leđne moţdine na torakalnom nivou, nespecificirana

S23.14 Dislokacija Th7/Th/ 8 torakalnih kraljeţaka

48669-00 [1389] Prednja spinalna fuzija = 2 nivoa

Ozljeda leĊne moţdine – subsekventna faza

Ako je bolesnik sa paraplegijom/kvadriplegijom primljen u bolnicu ili zdravstvenu ustanovu radi liječenja (na

primjer neurogenog mjehura), a paraplegija ili kvadriplegija zadovoljavaju kriterije za dodatnu dijagnozu ,

pripišite kod G82.- Paraplegija i tetraplegija i druga stanja kako je odgovarajuće. Kod sekvenciranja ovih

dijagnoza treba se voditi definicijom vodeće dijagnoze (Vidjeti takoĎer ACS 0625 Kvadriplegija i paraplegija,

netraumatska.)

Neposredno nakon koda G82.- Paraplegija i tetraplegija, pripišite T91.3 Sekvele ozljede leđne moţdine da

ukaţete na to da je paraplegija/kvadriplegija sekvela ozljede leĎne moţdine, i nakon toga odgovarajući kodove za

kasni efekt, vanjski uzrok i mjesto dogaĎaja.

Nije potrebno kodirati traumatsku ozljedu jer se ove kodove koristi samo u inicijalnoj fazi.

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Infekcija urinarnog trakta. Nekompletna paraplegija na nivou C5.

Kod: N39.0 Infekcija urinarnog trakta, lokalizacija nespecificirana

G82.26 Paraplegija,nespecificirana, nekompletna, kronična

T91.3 Sekvele ozljede leđne moţdine

Y85.0 Sekvele nesreće motornog vozila

Y92.40 Cesta

Tip ozljede leĊne moţdine

Ako bolesnik prezentira sa ozljedom leĎne moţdine, prvo kodirajte tip ozljede moţdine (odnosno kompletna ili

nekompletna). Ako ne postoji informacija, kodirajte u kategoriju nespecificirano.

Ako je registrirana dijagnoza potresa ili edema leĎne moţdine bez daljnjeg objašnjenja), kodirajte u jednu od

kategorija dolje:

S14.0 Potres i edem cervikalne leđne moţdine

S24.0 Potres i edem cervikalne torakalne leđne moţdine

S34.0 Potres i edem cervikalne lumbalne leđne moţdine [conus medullaris]

PRIMJER 4:

Dijagnoza: Bolesnik je pretrpio frakturu četvrtog cervikalnog kralješka sa dislokacijom tijela kralješka 4/5 i

nekompletnom kontuzijom leĎne moţdine na nivou C5.

Kodovi: S14.13 Drugi nekompletni sindromi leđne moţdine, cervikalna leđna moţdina

S14.70 Funkcionalna ozljeda leđne moţdine, cervikalni nivo nespecificiran

S12.22 Fraktura četvrtog cervikalnog kralješka

S13.14 Dislokacija C4/5 cervikalnog kralješka

Funkcionalni nivo ozljede leĊne moţdine

Ozljede leĎne moţdine i korjenova spinalnih ţivaca predstavljaju osobite teškoće za kliničke šifrante u smislu

odreĎivanja najniţeg intaktnog segmenta. Ovu informaciju u svakom slučaju treba sadrţavati dokumentacija, a

osobito u onim slučajevima kod kojih je izveden CT ili MRI pregled.

Kodirajte funkcionalni nivo ozljede leĎne moţdine kao dodatni kod nakon koda za vrstu ozljede leĎne moţdine.

Uvijek prvo sekvencirajte tip ozljede leĊne moţdine nakon ĉega slijedi funkcionalni nivo ozljede leĊne

moţdine i nakon toga frakturu/dislokaciju ako je primjenjivo.

Ako nije naveden funkcionalni nivo ozljede leĎne moţdine ili ga nije moguće dobiti (po mogućnosti od

ordinirajućeg neurokirurga) onda kodirajte nespecificiranu kategoriju unutar relevantne sekcije (odnosno

cervikalne, torakalne, lumbalne).

Nemojte pretpostavljati da j funkcionalni nivo ozljede leĊne moţdine isti kao i nivo frakture ili dislokacije.

Funkcionalni nivo ozljede leĊne moţdine korespondira uvijek sa nivoom ozljede leĊne moţdine.

PRIMJER 5:

Dijagnoza: Bolesnik je pretrpio frakturu četvrtog cervikalnog kralješka i dokumentirana je nekompletna lezija

leĎne moţdine na nivou C5.

Kodovi: S14.13 Drugi nekompletni sindromi leđne moţdine cervikalne leđne moţdine

S14.70 Funkcionalna ozljeda leđne moţdine, cervikalni nivo nespecificiran


Kodiranje fraktura i dislokacija kraljeţaka

Kodirajte nivo frakture/dislokacije kao što je specificirano u medicinskoj dokumentaciji. Ako je opisana ozljeda

leĎne moţdine, uvijek sekvencirajte kodove za ozljedu leĎne moţdine prije kodova za frakturu ili dislokaciju. U

slučajevima kod kojih medicinska dokumentacija ne specificira jasno nivo vertebralne ozljede kodirajte ozljedu na

nespecificiranu lokalizaciju.

Ako je došlo do dislokacije kraljeţnice, ali nisu opisana obje dislocirane lokalizacije (na primjer dislokacija Th5),

kodirajte na nivou koji je opisan i nivou neposredno ispod njega (na primjer Th5/Th6).

Napomena: Nivo frakture i/ili dislokacije ne odgovara uvijek nivou funkcionalne ozljede leĎne moţdine.

PRIMJER 6:

Dijagnoza: Fraktura trećeg i četvrtog torakalnog kralješka sa dislokacijom na nivou Th2/3 iTh3/4. Kompletna

laceracija leĎne moţdine na nivou Th3..

Kodovi: S24.11 Kompletna lezije torakalne leđne moţdine

S24.70 Funkcionalna ozljeda leđne moţdine, torakalni nivo nespecificiran

S22.01 Fraktura torakalnog kralješka, nivo Th1 i Th 2


S23.11 Dislokacija Th1/Th2 i Th2/Th3 torakalnih kraljeţaka


Za otvorene/sloţene frakture kraljeţnice, koristite i dodatni kod za otvorenu ranu (vidjeti takoĎer ACS 1917

Otvorene rane). kada je registrirana sloţena fraktura više kraljeţaka, primijenite samo jedan kod za otvore4nu

ranu.

Za višestruke frakture ili dislokacija kodirajte svaki nivo posebno. Ako je fraktura iste lokalizacije opisana kao

otvorena/sloţena, koristite kod za otvorenu ranu 'koja komunicira sa frakturom'. Nije potrebno pripisivati kod

otvorene rane 'koja komunicira sa dislokacijom'.

PRIMJER 7:

Dijagnoza: Sloţene frakture drugog, trećeg i četvrtog torakalnog kralješka sa dislokacijom na nivou Th2/Th3.

Kompletna laceracija leĎne moţdine na nivou Th3.

Kodovi: S24.11 Kompletna lezija torakalne leđne moţdine

S24.70 Funkcionalna ozljeda leđne moţdine, torakalni nivo, nespecificirano



S21.81 Otvorena rana (bilo kojeg dijela prsnog koša) koja komunicira sa frakturom

S23.11 Dislokacija Th1/Th2 i Th2/Th 3 torakalnih kraljeţaka


1916 POVRŠINSKE OZLJEDE

Klasifikacija

U odjeljcima S00 Površinska ozljeda glave, S10 Površinska ozljeda vrata, S20 Površinska ozljeda prsnog koša,

S30 Površinska ozljedaabdomena, donjeg dijela leđa i zdjelice, hijerarhija za klasificiranje površinskih ozljeda je

prvo bazirana na lokalizaciji, dočim je u svim drugim odjeljcima o površinskim zljedama hijerarhija bazirana na

vrsti ozljede. Ovo je osobito značajno kada se kodira 'drugo' ili 'nespecificirano' kod površinskih ozljeda.

Koristite dodatni kod za opisivanje bilo kojeg uzročnika infekcije koji je povezan sa površinskom ozljedom.

Površinske ozljede kao što su abrazija ili kontuzije, se ne kodiraju kada su povezane sa ozbiljnijim ozljedama iste

lokalizacije.

PRIMJER 1:

Dijagnoze: Fraktura donjeg dijela humerusa, abrazija i kontuzija lakta, fraktura skapule.

Kodovi: S42.40 Fraktura donjeg dijela humerusa, dio nespecificiran

S42.10 Fraktura skapule, dio nespecificiran

1917 OTVORENE RANE

Definicija

Otvorena rana se općenito definira kao rana koja penetrira kroz koţu ili komunicira sa prostorom ispod rane. Ovo

uključuje ugrize ţivotinja, rezne. Laceracijske i ubodne rane ( sa ili bez penetrirajućeg stranog tijela).

Klasifikacija

Sekcija otvorene rane za svaku regiju tijela se takoĎer koristi za opisivanje otvorenih rana koje komuniciraju sa

frakturom ili dislokacijom i ozljedama kod kojih je došlo do penetracije unutrašnjih tjelesnih šupljina (j

intrakranijalne rane, intratorakalne rane i intraabdominalne rane).

Otvorenu ranu treba kodirati u dodatku ozljede.

Pogledajte ACS 1918 Fraktura i dislokacija, ACS 1919 Otvorena intrakranijalna ozljeda i ACS 1920 Otvorena

intratorakalna i intraabdominalna ozljeda.

Razderotine koţe, netraumatske, pogledajte ACS 1810 Razderotine koţe i krhka koţa.

Komplikacije otvorenih rana

Ako je otvorena rana opisana kao komplicirana zbog infekcije, stranog tijela ili zbog odgoĎenog cijeljenja ili

liječenja, pripišete kod 'otvorena rana po lokalizaciji' iza kojeg slijedi:

T89.0- Komplikacije otvorene rane

Kada otvorena rana ima strano tijelo i infekciju, pripišite:

T89.01 Otvorena rana sa stranim tijelom (sa ili bez infekcije)

Upotrijebite dodatni kod za označavanje uzročnika infekcije.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Bolesnik je primljen sa otvorenom ranom koljena u kojoj se nalazi slomljeno staklo. Rana je

inficirana stafilokokom.

Kodovi: S81.0 Otvorena rana koljena

T89.01 Otvorena rana sa stranim tijelom (sa ili bez infekcije)

B95.8 Nespecificirani stafilokok kao uzročnik bolesti koje su klasificirane u drugim

poglavljima

1918 FRAKTURE I DISLOKACIJE

Klasifikacija

Fraktura koja nije dokumentirana kao 'otvorena' se klasificira u MKB-10-AM kao zatvorena.

Za frakture/dislokacije kraljeţaka, vidjeti takoĎer ACS 1915 Ozljede leđne moţdine.

Za kodiranje otvorenih fraktura i otvorenih dislokacija potrebna su dva koda. Prvo pripišite kod frakture ili

dislokacije, nakon čega slijedi odgovarajući kod za otvorenu ranu koja komunicira sa frakturom/dislokacijom.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Otvorena fraktura vrata femura.

Kodovi: S72.00 Fraktura vrata femura, dio nespecificiran

S71.81 Otvorena rana (bilo kojeg dijela kuka ili bedra) koja komunicira sa frakturom

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Otvorena prednja dislokacija humerusa.

Kodovi: S43.01 Prednja dislokacija humerusa

S41.82 Otvorena rana (bilo kojeg dijela ramena ili nadlaktice) koja komunicira sa

dislokacijom

Tamo gdje je fraktura/dislokacija iste lokalizacije opisana kao otvorena, koristite samo kod 'otvorena rana koja

komunicira sa frakturom'. U ovim slučajevima nije potrebno kodirati i otvorenu ranu iste lokalizacije.

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Otvorena fraktura /dislokacija distalnog humerusa.

Kodovi: S42.40 Fraktura donjeg kraja humerusa, dio nespecificiran

S41.81 Otvorena rana (bilo kojeg dijela ramena ili nadlaktice) koja komunicira sa frakturom

S43.01 Prednja dislokacija humerusa

Tamo gdje postoji više ozljeda od kojih je samo jedna otvorena, uvijek prvo sekvencirajte otvorenu ranu koja je

direktno povezana sa frakturom ili dislokacijom.

Izuzetak: Otvorene rane zahtijevaju dva koda (jedan za opisivanje lokalizacije frakture i drugi koji indicira da

je fraktura otvorena) sa izuzetkom slijedećih kategorija koje imaju petu znamenku za opisivanje

otvorene ili zatvorene frakture:

T02 Frakture koje uključuju multiple regije tijela

T08 Fraktura kraljeţnice, nivo nespecificiran

T10 Fraktura gornjeg ekstremiteta, nivo nespecificiran

T12 Fraktura donjeg ekstremiteta,, nivo nespecificiran

Fraktura i dislokacija

Kodirajte i frakturu i dislokaciju sa frakturom sekvenciranom na prvo mjesto osim kada je drugačije specificirano.

Na primjer, Monteggia fraktura dislokacija je klasificirana kao fraktura (S52.21 Fraktura proksimalne dijafize

ulne sa dislokacijom glave radijusa), a Lisfrancova fraktura dislokacija je klasificirana kao dislokacija (S93.33

Dislokacija tarzometatarzalnog zgloba).

1919 OTVORENA INTRAKRANIJALNA OZLJEDA

Definicija

Otvorena intrakranijalna ozljeda je ona kod koje je kao posljedica ozljede došlo do penetracije kranijuma,

odnosno moţdanog koštanog oklopa, čime je izloţena intrakranijalna šupljina.

Ako je intrakranijalna rana dokumentirana kao ozljeda glave, prvo pripišite kod za intrakranijalnu ozljedu nakon

čega slijedi kod za otvorenu ranu.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Rana glave sa laceracijom do cerebruma i intracerebralno krvarenje.

Kodovi: S06.23 Multipli intracerebralni i cerebelarni hematomi

S06.28 Druge difuzne cerebralne i cerebelarne ozljede

S01.83 Otvorena rana (bilo kojeg dijela glave) koja komunicira sa intrakranijalnom ozljedom

Otvorena fraktura sa intrakranijalnom ozljedom

Kada je otvorena fraktura lubanje povezana sa intrakranijalnom ozljedom, pripišite kod za intrakranijalnu ozljedu

i kod za frakturu.

S01.83 Otvorena rana (bilo kojeg dijela glave) koja komunicira sa intrakranijalnom ozljedom

U ovim slučajevima ne pripisujte kod 'Otvorena rana (bilo kojeg dijela glave koja komunicira sa frakturom'

budući da ja priroda otvorene rane reflektirana u kodovima za intrakranijalnu ozljedu.

1920 OTVORENA INTRATORAKLANA/INTRAABDOMINALNA OZLJEDA

Definicija

Otvorena intratorakalna ili intraabdominalna rana je ona kod koje je došlo do penetracija intratorakalna ili

intraabdominalne šupljine i na taj način eksponiranja šupljine.

Napomena: Laceracija abdominalne ili torakalne regije ne uključuje nuţno pridruţenu intrakavitarnu

penetraciju i zbog toga je potrebno paţljivo čitati dokumentaciju prije kodiranja ove vrste ozljeda.

Klasifikacija

Ako je opisana otvorena intratorakalna rana, prvo pripišite kod intratorakalne ozljede nakon čega slijedi kod:

S21.83 Otvorena rana (bilo kojeg dijela prsnog koša) koja komunicira sa intratorakalnom ozljedom

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Rana prsnog koša koja uzrokuje punkturu pluća.

Kodovi: S27.38 Drugo i nespecificirano, ozljede pluća

S21.83 Otvorena rana (bilo kojeg dijela prsnog koša) koja komunicira sa intratorakalnom

ozljedom

Ako je opisana otvorena intraabdominalna ozljeda, prvo pripišite kod za intraabdominalnu ozljedu nakon čega

slijedi kod za otvorenu ranu.

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Potpuni prekid parenhima bubrega, laceracija slezene i laceracija tankog crijeva. Dokazi o protruziji

crijeva kroz abdominalni zid.

Kodovi: S37.03 Potpuni prekid parenhima bubrega

S36.02 Razderotina kapsule slezene, bez značajnog prekida parenhima

S36.40 Ozljeda tankog crijeva, nespecificirana

S31.83 Otvorena rana (bilo kojeg dijela abdomena) koja komunicira sa intraabdominalnom

ozljedom

Otvorena fraktura povezana sa intratorakalnom ili intraabdominalnom ozljedom

U slučajevima otvorena frakture trupa koja je povezana sa intrakavitarnom ozljedom prvo pripišite kod

intrakavitarne ozljede nakon čega slijedi odgovarajući kod za frakturu.

S21.83 Otvorena rana (bilo kojeg dijela prsnog koša) koja komunicira sa intratorakalnom ozljedom ili

S31.83 Otvorena rana (bilo kojeg dijela abdomena) koja komunicira sa intraabdominalnom ozljedom

U ovim slučajevima ne pripisujte kod 'Otvorena rana (…) koja komunicira sa frakturom' budući da je otvorena

priroda frakture reflektirana u kodovima pripisanim za intrakavitarnu ozljedu.

1921 UGANUĆA I NATEGNUĆA

Klasifikacija

MKB-10-AM klasifikacija uganuća i nategnuća u dvije sekcije tjelesnih regija:

1. Dislokacija, uganuće i nategnuće zglobova i ligamenata

2. Ozljeda mišića i tetive.

2. Budite paţljivi kada kodirate ozljede uganuća i nategnuća mišića i tetiva budući da su one klasificirane pod

naslovom ' Dislokacija, uganuće i nategnuće zglobova i ligamenata

.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Teška ozljeda uganuća kriţnog ligamenta.

Kod: S83.50 Uganuće i nategnuće nespecificirano kriţnog, ligamenta

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Uganuće kvadricepsa.

Kod: S76.1 Ozljeda mišića i tetive kvadricepsa

1922 CRUSH OZLJEDA

Definicija

'Crush' ozljeda se moţe opisati kao djelovanje sveobuhvatne vanjske sile na regiju tijela koje je trajalo odreĎeni

period vremena (obično više od 1 sata) koje moţe dovesti oštećenja anatomskih struktura i do ozbiljnih sistemskih

posljedica (tj 'Crush sindrom'). U ovim slučajevima prognoza je mnogo gora nego što bi bila za konkretne ozljede.

Klasifikacija

Smatra se da je klasifikacija 'crush' ozljede u MKB-10-AM korištena u mnogo širem smislu i da njena primjena na

specifično stanje moţe dovesti do kompleksnih stanja koje sa stajališta kodiranja mogu biti teške.

Prvo kodirajte aktualnu ozljedu kada je dokumentirana 'crush' ozljeda.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Teška 'crush' ozljeda stopala koja je uzrokovala frakture druge, treće i pete metatarzalne kosti.

Fraktura pete metatarzalne kosti je sloţena.

Kodovi: S92.3 Fraktura metatarzalne kosti

S91.81 Otvorena rana (bilo kojeg dijela skočnog zgloba ili stopala) koja komunicira sa

frakturom

'Crush' sindrom

U dodatku, treba koristiti kod za 'Crush' sindroma (T79.5 Traumatska anurija) kada je to dokumentirano od strane

kliničara.

'Crush' sindrom se definira kao:

―Edem, oligurija i drugi simptomi insuficijencije bubrega koji nastaju nakon nagnječenja dijela tijela, posebno

veće mase mišića, što dovodi do oslobaĎanja mioglobina.‖



1923 KONTAKT SA OTROVNIM/NEOTROVNIM ŢIVIM BIĆIMA

Envenomacija (otrovanje)

Envenomacija je toksični efekt ili kontakt sa otrovnom biljkom ili ţivotinjom.

Kontakt sa zmijama

Envenomacija od ugriza zmije

U slučaju envenomacije od ugriza zmije, pripišite kod, T63.0 Toksični efekt kontakta sa otrovnim ţivotinjama,

zmijski otrov, kao vodeću dijagnozu. Treba pripisati i kod za vanjske uzroke iz kategorije X20.0 Kontakt sa

otrovnom zmijom.

Kategoriju X20.0 Kontakt sa otrovnom zmijom treba pripisati samo onda kada postoje definitivni dokazi o

kontaktu sa otrovnom zmijom. Dokaz kontakta sa otrovnom zmijom uključuje:

• formalna identifikacija same zmije koja je ugrizla bolesnika (kao otrovne)

• detekcija specifičnog zmijskog otrova u tjelesnim tekućinama i/ili

• dokaz toksičnog efekta zmijskog otrova (envenomacije) uključujući i primjenu protuotrova.

Kitovi za detekciju otrova (VDK-i) se koriste zajedno sa drugim informacijama (kao što je klinička slika, znanje o

otrovnim zmijama u specifičnoj regiji, identifikaciji zmije koja je donesena u bolnicu zajedno sa bolesnikom).

Koriste se za odlučivanje o tome koji protuotrov treba upotrijebiti, ako su kod bolesnika prisutni značajni

simptomi otrovanja. Ako nije moguće načiniti pouzdanu identifikaciju, koristi se polivalentni zmijski protuotrov

(ili odgovarajuća kombinacija monovalentnih protuotrova u Viktoriji i Tasmaniji).

Kada se dogodio ugriz zmije i rezultat VDK je pozitivan, pripišite kod iz kategorije koji je u korelaciji sa otrovom

koji je otkriven neovisno o tome da li je došlo do otrovanja ili ne.

PRIMJER 1:

VDK je otkrio otrov riĎovke. Nema znakova otrovanja i nije primijenjen protuotrov. Pripišite kod za otvorenu

ranu odreĎene lokalizacije kao vodeću dijagnozu, a kao kod vanjskog uzroka X20.00 Kontakt sa riđovkom.

U slučajevima kod kojih je došlo do otrovanja koje zahtijeva primjenu protuotrova, pripišite kod T63.0 Toksični

efekt kontakta sa otrovnim ţivotinjama, zmijski otrov, kao vodeću dijagnozu i kod za vanjske uzroke iz kategorije

X20.0 Kontakt sa zmijom otrovnicom prema specifičnom protuotrovu koji je primijenjen.

Kada je primijenjen polivalentni protuotrov, pripišite kod vanjskog uzroka X20.09 Kontakt sa nespecificiranom

zmijom otrovnicom . Izuzetak kod ovoga su slučajevi kada je primijenjen 'egzotični' polivalentni protuotrov zbog

kontakta sa ne-australijskim otrovnim zmijama i kada postoji pozitivna identifikacija zmije koja je ugrizla

bolesnika. Tada pripišite kod vanjskog uzroka X20.08 Kontakt sa drugom specificiranom otrovnom zmijom.

Kontakt sa poznatom otrovnom zmijom se takoĎer moţe dogoditi, a da nije primijenjen protuotrov. Ovakva

situacija se naziva 'suhi ugriz' i ona ne treba isključivati pripisivanje koda iz X20.0 Kontakt sa otrovnom zmijom

kada postoje definitivni dokazi da je zmija bila otrovna.

Alergijske reakcije na zmijski otrov

Zajedno sa toksičnim efektima envenomacije, ili umjesto njih, miţe doći i do alergijskih reakcija. Ovoje vrlo

vjerojatno u slučajevima osoba koje se profesionalno bave baratanjem reptilima koji su razvili alergiju na otrov. U

ovim slučajevima treba pripisati kod iz kategorije T78 Neţeljeni efekti koji nisu klasificirani na drugom mjestu.

Protuotrov

Postoje serije pet monovalentnih zmijskih protuotrova koji se koriste kod ujeda australskih zmija (smeĎa, tigrasta,

crna, death adder i tajpanka), protuotrov za morsku zmiju i različiti egzotični protuotrovi koji se koriste u liječenju

ugriza ne-australijskih otrovnih zmija (na primjer onih koje se drţe u zoološkim vrtovima). TakoĎer postoji i

poliovalentni protuotrov koji kombinira pet monovalentnih otrova za slučajeve kada vrsta zmije nije identificirana.

Postoje i protuotrovi za ribu kamenjarku, paralitičkog krpelja, pauka sa crnim leĎima i pauka sa mreţom u obliku

lijevka.

Bolesnici mogu primiti više ampula protuotrova. ovakvi bolesnici su mogli dobiti ampule protuotrova kao

pojedinačne boluse ili kombinirani sadrţaj dvije ampule.

Primjeni protuotrova se pripisuje kod iz bloka [1920] Administracija farmakoterapije sa dodatkom -04.

Neţeljene reakcije na protuotrov

Klinički šifranti trebaju razgovarati sa kliničarima radi pojašnjenja vezanog za to postoje li dokazi za bilo koju

neţeljenu rekaciju vezanu za protuotrov.

Indikatori koji upućuju na neţeljene efekte na protuotrov uključuju:

• Znakovi i simptomi akutnih alergijskih reakcija kao što su osip, dispneja, urtikarija, abdominalni bol,

povraćanje i/ili proljev, hipotenzija i kardijalni arest.

• Dokazi o liječenju akutnih alergijskih reakcija injekcijom adrenalina, antihistaminika, kortikosteroida,

intravenskih tekućina i/ili koloida/kristaloida.

• Upotreba više ampula protuotrova.

• Prethodna historija alergije na otrov ili protuotrov.

• Dokumentacija o korištenju adrenalina, antihistaminika, kortikosteroida za liječenje akutne alergijske reakcije

nakon administracije protuotrova.

Napomena: Koderi moraju voditi računa da dokumentaciju o upotrebi ovih lijekova za liječenje akutne

alergijske reakcije treba razlikovati od premedikacije koja se koristi prije davanja protuotrova.

Premedikacija supkutanim adrenalinom se trenutno preporučuje prije intravenske primjene australskih

protuotrova za zmijski otrov. Šifranti trebaju provjeriti sa kliničarom da li je evidentirana injekcija

adrenalina primijenjena kao premedikacija prije davanja injekcije protuotrova ili za lijelenje neţeljene

reakcije.

Anafilaksija

Anafilaksija, kada je dokumentirana kao neţeljena reakcija na primjenu protuotrova kodira se sa T80.5

Anafilaktički šok kao posljedica seruma.

Serumska bolest

Serumska bolest kao posljedica odlaganja imunih kompleksa, smatra se komplikacijom primjenen stranih proteina

u otopinama kao što je to slučaj kod protuotrova.

Kod korištenja više ampula protuotrova, raste i vjerojatnost pojave odgoĊenih reakcija, specifično serumske

bolesti. Malo je vjerojato da će ove reakcije biti primijećene u toku hospitalizacijske epizode (budući da se obično

razvijaju dva tjedna nakon primjene protuotrova). Serumskoj bolesti se pripisuje kod T80.6 Druge serumske

reakcije.

Druge specificirane neţeljene reakcije na protuotrov

Druge specificirane neţeljene reakcije na injekciju protuotrova kodiraju se sa Other T80.6 Druge serumske

reakcije.

Kada je dokumentiran nespecificirani neţeljeni efekt, šifranti se trebaju posacjetovati sa kliničarem da razjasne i

potvrde o kojoj se specifičnoj rekaciji radi. U odsutnosti daljnje dokumentacije pripišite T88.7 Nespecificirani

neţeljeni učinak lijeka ili medikamentat.

Svim sluĉajevima nećţeljenih efekata na protuotrov treba pripisati kod Y59.3 Imunoglobulin kao uzročnik

neželjenih efekata u terapijskoj upotrebi.

Kontakt sa neotrovnom zmijom

Tamo gdje ne postoje pozitivni dokazi da je zmija bila otrovna, treba kodirati otvorenu ranu kao vodeću dijagnozu

i kod iz kategorije W59 Ugriz ili nagnječenje od drugih reptila. Kod W59.0 Ugriz ili nagnječenje od neotrovne

zmije treba pripisati samo onda kada je dokumentirano da je zmija bila neotrovna i nema nikakvih dokaza o

envenomaciji. Tamo gdje nije dokumentirano da je zmija bila neotrovna i nema nikakvih dokaza o envenomaciji

pripišite kod W59.1 Ugriz ili nagnječenje od zmije, nepoznato da li je otrovna ili neotrovna.

Kontakt sa paucima

Envenomacija od ugriza pauka

U slučajevima envonemoacije od ugriza pauka pripišite kod iz kategorije, T63.3 Toksični učinak kontakta sa

otrovnim ţivotinjama, otrov pauka kao vodeću dijagnozu.TakoĎer treba pripisati kod za vanjske uzroke iz

kategorije X21.- Kontakt sa paucima. Pauci su gotovo po pravilu otrovni (99,9% pauka je otrovno).

Kontakt sa bjelorepim i drugim nekrotizrajućim arahnidima

Bjelorepi pauci i drugi nekrotizirajući arahnidi uzrokuju nekrozu sa plikovima tkiva na mjestu ugriza. Mnogi

bolesnici prezentiraju bez definitvne anamneze o ugrizu ili bez identifikacije ţivotinje koja ga je proizvela kada su

sojetili ugriz. Zbog ovoga dijagnozu nekrotizirajućeg arahnidizma treba smatrati u mnogim slučajevima

dijagnozom okolnosti. Lokalne promjene (tipično plikovi, eritem ili induracija) se obično povlače nakon nekoliko

tjedana. Šifranti trebaju pojasniti i konzultirati se sa klinilarem da potvrde identifikaciju pauka i/ili kliničkih

karakteristika kontakta u svime slučejevima prije nego što se odluče pripisati kod X21.2 Kontakt sa bjelorepim ui

drugim nekrotizirajućim paukom.

Kontakt sa neotrovnim paukom

W57 Ugriz ili ubod neotrovnog insekta ili drugih neotrovnih člankonoţaca terba pripisati samo onda kada je

specifično dokumentirano da je pauk bio neotrovan.

Venomska imunoterapija

Venomska imunoterapija se razlikuje od desenzitizacije na polen ili prašinu, koji predstavljaju specificirane vrste

profilaktičke imunoterapije (na primjer infuzija normalnog gama globulina). venomska imunoterapija uključuje

injiciranje malih, ali rastućih doza venoma, a ne protutijela. Venomska imunoterapija je prihvaćena kao standrad

nejge za sistemske alergijske reakcije izazvane otrovima insekata iz roda Hymenoptera. Postoji više različitih

shema doziranja, uključujuči tradicionalni (indukcija imunoterapije tokom nekoilko tjedana, ambulantno), hitni

(indukcija u toku nekoliko dana), i ultra-hitni (indukcija unutar nekoliko sati). U hitnim protokolima, postizanje

doze odrţavanja je brţe i na taj način nudi bolesniku raniju zaštitu. Trenutno je venom za venom imunoterapija

limitirana na pčele i ose, ali se uskoro očekuje ova vrsta zaštite i za alergiju na mrave.

Saţetak protokola doziranja venomske imunoterapije

Protokol Vrijeme do doze odrţavanja

Tip otrova

Tradicionalni(Konvencionalni) 49 dana Pčela/Osa

Cluster 29 dana Pčela/Osa

Hitni 2–21 dana Pčela/Osa

Ultra-hitni 6 sati Osa

Red insekata Hymenoptera uključuje vespide (ţuti kaput ili evropska osa ili papirnate ose, afide (pčele), mrave i

ichneumon muhe.

Klasifikacija

U slučajevima prijema zbog profilaktičke imunoterapije zbog desenzitizacije na otrov pčela, osa i mrava, pripišite

odgovarajući kod iz kategorije Z51.6 Desenzitizacija na alergene kao vodeću dijagnozu. takoĎer pripišite i jedan

od slijedećih kodova procedura, ovisno o rţimu doziranja koji je primijenjen:

• 96195-00 [1884] Administracija proteina venoma, drugo

• 96195-01 [1884] Administracija proteina venoma, hitni protokol

• 96195-02 [1884] Administracija proteina venoma, ultra- hitni protokol 19

19

Extracted from NCCH eBook, July 2006, Injury, Poisoning and Certain Other Consequences of

External Causes.

20. VANJSKI UZROCI MORBIDITETA

2001 UPOTREBA I SEKVENCIRANJA KODOVA ZA VANJSKE UZROKE MORBIDITETA

Kodovi U50–Y98 se ne koriste kao vodeća dijagnoza. Oni su namijenjeni za upotrebu kao dodatni kodovi za

označavanje vanjskog uzroka stanja koja su klasificirana u Poglavlju 19 Ozljede, trovanja I određene druge

posljedice vanjskih uzroka, a mogu se koristiti I kao dodatni kodovi za stanja klasificirana u bilo kojem drugom

poglavlju ukoliko ona imaju vanjski uzrok.

Kod za vanjski uzrok mora se koristiti sa kodovima od S00–T98 i Z04.1–Z04.5 i za komplikacije i abnormalne

reakcije koje su klasificirane izvan Poglavlja o ozljedama (S00–T98).

Moţe se pripisati više od jednog koda za vanjske uzroke kada je to potrebno da se u cijelosti prevede dijagnostički

opis. Kodovi za vanjske uroke trebaju biti sekvencirani direktno nakon dijagnostičkog koda/kodova na koje se

odnose. Višestruki kodovi za vanjske uzroke trebaju biti pripisani paţljivo da se osigura da značajni dijagnostički

kodovi ne budu odstranjeni da bi se zabiljeţilo dodatne kodove za vanjske uzroke (vidjeti ispod Kodovi za koje

nije potreban kod vanjskog uzroka).

Vidjeti kategoriju Y92 Mjesto događaja I blok U50–U73 Aktivnost u Tabularnoj listi bolesti vezano za pravila

koja se odnose na dodatne kodove koji se zahtijevaju kod nekih kodova za vanjske uzroke.

Kodovi koji ne zahtijevaju kod za vanjski uzrok

Cijeli niz stanja koja su uzrokovana vanjskim faktorima predstavljeni su odreĎenim kodovima unutar Poglavlja 1

– 18. Neki od ovih kodova ne zahtijevaju pripisivanje koda za vanjski uzrok (vidjeti listu ispod). Kod za vanjski

uzrok se ne zahtijeva zato što je informacija o vanjskom uzroku sadrţana u kodu dijagnoze I stoga nije potrebno

pripisivati dodatni kod vanjskog uzroka jer on neće pruţiti nikakvu dodatnu informaciju.

KOD OPIS L23.0 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan metalima

L23.1a Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan adhezivima

L23.2 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan kozmetičkim preparatima

L23.4 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan bojama

L23.5 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan drugim kemijskim proizvodima

L23.6 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan hranom u kontaktu sa koţom

L23.7 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan, biljkama koje nisu hrana

L24.0 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan detergentima

L24.1 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan uljima i masnoćama

L24.2 Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan otapalima

L24.3 Iritantni kontaktni dermatitis uzrokovan kozmetičkim preparatima

L24.5 Iritantni kontaktni dermatitis uzrokovan drugim kemijskim proizvodima

L24.6 Iritantni kontaktni dermatitis uzrokovan hranom u kontaktu sa koţom

L24.7 Iritantni kontaktni dermatitis uzrokovan biljkama koje nisu hrana

L24.8 Iritantni kontaktni dermatitis uzrokovan drugim agensima

L25.0 Nespecificirani kontaktni dermatitis uzrokovan kozmetičkim preparatima

L25.2 Nespecificirani kontaktni dermatitis uzrokovan bojama

L25.3 Nespecificirani kontaktni dermatitis uzrokovan drugim kemijskim proizvodima

L25.4 Nespecificirani kontaktni dermatitis uzrokovan hranom u kontaktu sa koţom

L25.5 Nespecificirani kontaktni dermatitis uzrokovan biljkama koje nisu hrana

L25.8 Nespecificirani kontaktni dermatitis uzrokovan drugim agensima

L55.0 Opeklina od sunca, eritem

L55.1 Opeklina od sunca, parcijalna debljina koţe

L55.2 Opeklina od sunca, puna debljina koţe

L55.8 Drugo, opeklina od sunca,

L55.9 Opeklina od sunca, nespecificirano

L56.2 Fotokontaktni dermatitis [berloque dermatitis]

L56.3 Solarna urtkarija

L56.4 Polimorfna svjetlosna erupcija

L56.8 Druge specifične akutne promjene koţe koje su posljedica ultraljubičastog zračenja

L56.9 Akutne promjene koţe koje su posljedica ultraljubičastog zračenja, nespecificirano

L57.0 Aktinična keratoza

L57.1 Aktinični retikuloid

L57.2 Cutis rhomboidalis nuchae

L57.3 Poikiloderma Civatte

L57.4 Cutis laxa senilis

L57.5 Aktinični granulom

L57.8 Druge koţne promjene koje su posljedica kronične ekspozicije neionizirajućem zračenju

L57.9 Koţne promjene koje su posljedica kronične ekspozicije neionizirajućem zračenju, nespecificirano

O34.2 Maternalna njega zbog oţiljka uterusa od prethodnog kirurškog zahvata

O86.0 Infekcija opstetričke kirurške rane

O90.0 Dehiscencija rane od carskog reza

O90.1 Dehiscencija perinealne opstetričke rane

O90.2 Hematom opstetričke rane

P04.0 Fetus i novorođenče koji su pogođeni anestezijom i analgezijom majke u toku trudnoće i porođaja

P04.2 Fetus i novorođenče koji su pogođeni upotrebom duhana majke

P04.3 Fetus i novorođenče koji su pogođeni upotrebom alkohola majke

P04.6 Fetus i novorođenče koji su pogođeni ekspozicijom majke kemijskim supstancama u okolini

P04.8 Fetus i novorođenče koji su pogođeni ekspozicijom majke drugim štetnim utjecajima

P10.0 Subduralno krvarenje kao posljedica porođajne traume

P10.1 Cerebralno krvarenje kao posljedica porođajne traume

P10.2 Intraventrikularno krvarenje kao posljedica porođajne traume

P10.3 Subarahnoidalno krvarenje kao posljedica porođajne traume

P10.4 Razderotina tentorija kao posljedica porođajne traume

P10.8 Drugo, intrakranijalne laceracije i krvarenja kao posljedica porođajne traume

P10.9 Nespecificirano, intrakranijalne laceracije i krvarenja kao posljedica porođajne traume

P11.0 Cerebralni edem posljedica porođajne traume

P11.1 Drugo, specificirana ozljeda mozga kao posljedica porođajne traume

P11.2 Nespecificirana ozljeda mozga kao posljedica porođajne traume

P11.3 Porođajna trauma facijalnog ţivca

P11.4 Porođajna trauma drugih kranijalnih ţivaca

P11.5 Porođajna trauma kraljeţnice i kraljeţničke moţdine

P11.9 Porođajna trauma centralnog nervnog sistema, nespecificirano

P12.0 Cephalhaematoma kao posljedica porođajne traume

P12.1 Chignon kao posljedica porođajne traume

P12.2 Epikranijalno subaponeurotično krvarenje kao posljedica porođajne traume

P12.3 Modrice skalpa kao posljedica porođajne traume

P12.4 Monitoring traume skalpa novorođenčeta

P12.8 Drugo, porođajna trauma skalpa

P12.9 Porođajna trauma skalpa nespecificirano

P13.0 Fraktura lubanje kao posljedica porođajne traume

P13.1 Drugo, porođajna trauma lubanje

P13.2 Porođajna trauma femura

P13.3 Porođajna trauma drugih dugačkih kostiju

P13.4 Fraktura klavikule kao posljedica porođajne traume

P13.8 Porođajna trauma drugih dijelova skeleta

P13.9 Porođajna trauma skeleta, nespecificirano

P14.0 Erbova paraliza kao posljedica porođajne traume

P14.1 Klumpkeova paraliza kao posljedica porođajne traume

P14.2 Paraliza freničnog ţivca kao posljedica porođajne traume

P14.3 Drugo, porođajna trauma brahijalnog pleksusa

P14.8 Porođajna trauma drugih dijelova perifernog ţivčanog sistema

P14.9 Porođajna trauma perifernog ţivčanog sistema, nespecificirano

P15.0 Porođajna trauma jetre

P15.1 Porođajna trauma slezene

P15.2 Trauma sternomastoida kao posljedica porođajne traume

P15.3 Porođajna trauma oka

P15.4 Porođajna trauma lica

P15.5 Porođajna trauma vanjskih genitala

P15.6 Nekroza potkoţnog masnog tkiva kao posljedica porođajne traume

P15.8 Drugo specificirano, porođajna trauma

P15.9 Porođajna trauma, nespecificirano

Napomena: Postoje odreĎene okolnosti kada nije obavezno pripisati kod za vanjske uzroke kao dodatak kod iz

poglavlja o ozljedama (S00–T99). (Konzultirajte zdravstvene vlasti Vaše drţave ili teritorije).

2004 ALERGIJSKA REAKCIJA NS

Alergijska reakcija NS kodira se u T78.4 Alergija, nespecificirano. Ako uzročni faktor nije poznat, kod vanjskog

uzroka za Alergijske reakcije NS treba biti X59 Izloţenost nespecificiranom faktoru.

2005 TROVANJE I OZLJEDE – OZNAKA NAKANE

Postoji odreĎeni broj kategorija unutar klasifikacije kodova za vanjske uzroke koji dozvoljavaju razlikovanje

trovanja i ozljeda u odnosu na to da li je do njih došlo akcidentalno ili su suicidalna ili samoizazvana, homicidalna

ili se radi o namjerno nanesenim ozljedama od strane drugih ljdi ili pak neodreĎene nakane.

Napomena: Nemojte pretpostavljati nakanu. Nakana mora biti dokumentirana u medicinskoj dokumentaciji od

strane kliničara.

X40–X49 Akcidentalno trovanje ili ekspozicija štetnim supstancama

Napomena 'uključuje' na početku ovoga bloka u Tabularnoj listi bolesti specificira:

• akcidentalno predoziranje

• krivi lijek koji je dan ili uzet greškom

• lijek uzet omaškom

• akcidenti u upotrebi lijekova, medikamenata i bioloških supstanci u toku medicinskih ili kirurških

procedura.

X60–X84 Namjerno samo-ozljeĊivanje

Ove kategorije koriste se sa ozljedama i trovanjima koja su specificirana kao:

• namjerno samo-ozljeĎivanje ili trovanje

• samoubojstvo (pokušaj).

Napomena: Samo-nanesene ozljede bez izrečene ili implicirane namjere za samo-ozljeĎivanje treba

kodirati šiframa iz bloka Y10–Y34 Događaj neodređene namje.

X85–Y09 Napad

Ove kategorije koriste se sa ozljedama i trovanjima koja su specificirana kao:

• ubojstvo

• ozljede nanesene od drugih osoba sa namjerom ozljeĎivanja ili ubojstva, na bilo koji način.

Y10–Y34 DogaĊaj neodreĊene nakane

Kodovi iz ove kategorije sačinjeni su za upotrebu kada je nakana nespecificirana ili ne moţe biti

odreĎen. To znači da ozljede nisu specificirane kao akcidentalne (nenamjerne), samo-nanesene sa

namjerom samo-ozljeĎivanja ili kao napad.

2008 POĈINITELJ NAPADA, ZLOSTAVLJANJA ILI ZANEMARIVANJA

U slučaju napada, specifična ozljeda/ozljede trebaju biti kodirane kao vodeća dijagnoza/dijagnoze. Treba pripisati

kod za vanjske uzroke iz kategorija X85–Y09 Napad, neovisno o mehanizmu ozljede (npr. Ubod noţem,

premlaćivanje, pečenje).

Slijedeće potkategorije za klasifikaciju počinitelja koriste se na nivou pete znamenke za kodove X85–Y09.

.0 Bračni drug ili partner u domaćinstvu

.1 Roditelj

.2 Drugi član obitelji

.3 Skrbnik

.4 Poznanik ili prijatelj

.5 Organi vlasti

.6 Osoba koja je ţrtvi nepoznata

.7 Više osoba koje su ţrtvi nepoznate

.8 Druga specificirana osoba

.9 Nespecificirana osoba

Note: Brojka '0' za petu znamenku zahtijeva se kod kategorija X85–X91, X93, X96–X98, Y00–Y02 i Y04–Y09.

Pete znamenke navode se hijerarhijski u ovisnosti o vezi izmeĎu počinitelja i ţrtve. Pripišite onu petu znamenku

koja najbliţe označava vezu izmeĎu počinitelja i ţrtve (odnosno broj koji je najviši na listi).

PRIMJER 1:

Susjedova kćer plaćena je da čuva dijete. Ona zlostavlja dijete: dominantni odnos sa djetetom je plaćena dadlija.

Pripišite petu znamenku .3 Skrbnik.

Rodbinska veza

Rodbinska veza izmeĎu počinitelja i ţrtve će uvijek imati prednost nad nerodbinskom vezom.

PRIMJER 2:

RoĎak ţrtve je plaćen da čuva dijete. On/ona zlostavlja dijete; dominantni odnos sa djetetom je roĎak. ČPripišite

petu znamenku.2 Drugi član obitelji radije nego .3 Skrbnik.

Partner roditelja – koji ţivi u zajedniĉkom domaćinstvu ili ne

U slučajevima kada je dokumentirano da je počinitelj napada, zlostavljanja ili zapostavljanja partner roditelja,

pripišite petu znamenku .1 Roditelj samo u slučajevima kada ovaj počinitelj ţivi u istom domaćinstvu. U

slučajevima kada partner roditelja ima odvojeno trajno prebivalište od ţrtve, pripišite petu znamenku .4 Poznanik

ili prijatelj.

Kada je dokumentacija u smislu statusa prebivališta počinitelja koji je partner roditelja neadekvatna, a niti daljnje

informacije nisu dostupne, pripišite petu znamenku .1 Roditelj (drugim riječima partner roditelja koji ţivi u istom

domaćinstvu).

Organi vlasti

Organi vlasti su bilo koje osobe kojima je dozvoljen autoritet nad drugim osobama, a koji kao počinitelji mogu u

vršenju svoje duţnosti napadati, zanemarivati ili zlostavljati tu osobu. Ova kategorija uključuje, ali nije

ograničena na vojno osoblje, čuvare sigurnosnih sluţbi i osoblje zatvorskih i odgojno-popravnih institucija.

Pripišite potkategoriju .5 Organi vlasti samo onda kada počinitelj ima poziciju autoriteta u odnosu na ţrtvu u

trenutku kada je napad počinjen.

Višestruki poĉinitelji

Kada su višestruki počinitelji poznati ţrtvi treba kodirati počinitelja čiji je odnos sa ţrtvom najbliţi, neovisno o

tome koja osoba je nanijela najviše štete ţrtvi. Ako o ovome ne postoji dokumentacija koja moţe podrţati

pripisivanje odreĎenog koda, pripišite .7 Više osoba koje su ţrtvi nepoznate

Kada su svi višestruki počinitelji nepoznati ţrtvi pripišite .7 Više osoba koje su ţrtvi nepoznate. Kada su

višestruki počinitelji individualno dokumentirani klinički šifranti trebaju pripisati potkategoriju za onog

počinitelja čiji je odnos sa ţrtvom najbliţi.

PRIMJER 3:

Majka i njezin partner koji ne ţivi u istom domaćinstvu napadnu njezinog sina šakama. Pripišite odgovarajući

kod za ozljedu i Y04.01 Napad fizičkom silom, roditelj, plus odgovarajući kod za mjesto dogaĎaja i kodove

aktivnosti.

PRIMJER 4:

Osoba ja napadnuta fizičkom silom od strane kolege sa posla i druge osobe koja ţrtvi nije poznata. Pripisivanje

kodova treba odraţavati odnos ţrtve i poznatog počinitelja. Pripišite Y04.04 Napad fizičkom silom, poznanik ili

prijatelj, , plus odgovarajući kod za mjesto dogaĎaja i kodove aktivnosti.

2009 PRIJEVOZNA SREDSTVA PJEŠAKA

Definicija

Prijevozno sredstvo pješaka moţe se definirati kao 'nešto što sluţi kao sredstvo transporta', a uključuje romobile,

koturaljke, invalidska kolica, skateboard i sl.

Klasifikacija

Slijedeće toče pruţaju opće klasifikacijske vodilje:

1. Bilo koji pad koji nastaje nakon kolizije sa prijevoznim sredstvom pješaka uključen je u V00–V09.

2. Kada sudar nastaje izmeĎu dva pješaka koji su na nogama, ovo je klasificirano pod W03 Drugo, pad na istom

nivou. Koji je posljedica kolizije ili guranja od strane druge osobe W51 Sudaranje ili posrtanje u drugu osobu

(ovisno o tome da li je uključen pad).

3. Bilo koji pad koji uključuje pješačko prijevozno sredstvo npr, koturaljke, skateboard itd koji nije u sudaru sa

drugim pješačkim prijevoznim sredstvom klasificiran je pod W02 Pad koji uključuje klizaljke, skije, koturaljke,

skateboard i druga pješačka prijevozna sredstva.

4. Kategorija V00 Pješak koji je ozlijeđen u koliziji sa pješačkim prijevoznim sredstvom uključuje koliziju u kojoj

je jedna ili obje osobe na pješačkom prijevoznom sredstvu. Ipak, potpodjela na petu znamenku u V00 prepoznaje

samo način prijevoza pješaka koji predstavlja drugu stranu u koliziji u trenutku nesreće.

PRIMJER 1:

Bolesnik je hospitaliziran zbog frakture rebra. Bolesnik je pao dok je prelazio ulicu kada ga je udarila osoba na

romobilu (bez motora).

Pripišite: S22.32 Fraktura jednog rebra koje nije prvo rebro

V00.15 Pješak ozlijeđen u koliziji sa pješačkim prijevoznim sredstvom, prometna nesreća,

romobil, bez motora

Odgovarajuće mjesto dogaĎaja (Y92.-) i kod aktivnosti (U73.-)

PRIMJER 2:

Pacijent je hospitaliziran zbog kontuzije grudnog koša. Bolesnik je prelazio ulicu u invalidskim kolicima kada ga

je pregazio motocikl.

Pripišite: S20.2 Kontuzija toraksa

V02.1 Pješak ozlijeđen u sudaru sa motornim vozilom na dva ili tri kotača

Prometna nesreća


PRIMJER 3:

Pacijent je hospitaliziran zbog Colleove frakture. Bolesnik je prelazio ulicu i zadobio ozljede prilikom pada

nakon sudara sa drugim pješakom na nogama.

Pripišite: S52.51 Fraktura donjeg kraja radijusa sa dorzalnom angulacijom

W03 Drugo, pad na istom nivou kao posljedica kolizije ili guranja od strane druge osobe


PRIMJER 4:

Pacijent je hospitaliziran zbog distalne frakture radijusa i ulne. Bolesnik se vozio na skateboardu kada je zadobio

ozljede pri padu.

Pripišite: S52.6 Fraktura donjeg kraja radijusa i ulne

W02.1 Pad koji uključuje klizaljke, skije, koturaljke, skateboard i drugo

Pješačka prijevozna sredstva, pad koji uključuje skateboard


21 FAKTORI KOJI UTIĈU NA STANJE ZDRAVLJA I KONTAKT SA ZDRAVSTVGENOM SLUŢBOM

2103 PRIJEM RADI OBORAVKA/NJEGA NAKON INTERVENCIJE CMC

Kada je pacijent premješten iz jedne bolnice u drugu sa dijagnozom ‗postoperativni oporavak‘, a jasno je da i

dalje treba aktivan tretman, kao glavnu dijagnozu pisati šifru Z48.8 Drugi specificirani hirurški nadzor i

naknadna njega. Stanje zbog kojeg je raĎen operativni zahvat prikazuje se kao šifra za dodatnu dijagnozu.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Pacijent kome je klipovana aneurizme u mozgu premješten je iz Bolnice A u Bolnicu B gdje ostaje

21 dan.

Šifre: Z48.8 Drugi specificirani hirurški nadzor i naknadna njega

I67.1 Cerebralna aneurizme, nerupturirana

Kada je jedini tretman ‗opšta sestrinska njega‘, šifru za glavnu dijagnozu uzeti iz kategorije Z54 Oporavak.

Ako oporavak/naknadna njega slijedi nakon medicinskog tretmana stanja, šifru stanja pisati kao dodatnu

dijagnozu.

Ako dokumentacija ukazuje na socijalne razloge zbog kojih se pacijent ne moţe otpustiti kući iz Bolnice A, i zbog

toga doĎe do premještaja u Bolnicu B, za upute pogledati ACS 2107 Privremena njega.

2104 REHABILITACIJA

Kod pacijenata primljenih radi rehabilitacije, kao glavnu dijagnozu treba pisati odgovarajuću šifru iz grupe Z

(Z50.- Njega koja uključuje upotrebu procedura za rehabilitaciju), sa izuzetkom Z50.2 Rehabilitacija

alkoholičara i Z50.3 Rehabilitacija narkomana (vidi ACS 0525 Rehabilitacija i detoksifikacija od supstanci).

Kada je provedeno više procedura za rehabilitaciju piše se Z50.9 Njega koja uključuje upotrebu procedure za

rehabilitaciju, nespecificirano, a detalje o specifičnim procedurama indicirati će šifre procedure.

Stanje koje je dovelo do toga da je pacijent na rehabilitaciji treba pisati kao dodatnu dijagnozu.

Ako je pacijentu pruţena i rehabilitacija i oporavak, prvo pisati odgovarajuću šifru Z za rehabilitaciju, a potom

šifru za oporavak. Moţe se koristiti i više Z šifara, pod uslovom da zadovoljavaju kriterije za dodatnu dijagnozu

prema ACS 0002 Dodatne dijagnoze.

Općenito, stanja treba šifrirati slijedećim redom:

1. Glavna dijagnoza, Z50.- Njega koja uključuje procedure za rehabilitaciju

2. Medicinsko stanje koje zahtijeva rehabilitaciju

3. Dodatne dijagnoze prema ACS 0002 Dodatne dijagnoze

4. Šifre procedura za rehabilitaciju

Napomena: Slijediti drţavno uputstvo za prikupljanje podataka o morbiditetu vezano za potrebu pisanja šifre

vanjskog uzroka kod slučajeva povreĎivanja. Izuzetak od ovog pravila je upotreba šifara za sekvele

djelovanja vanjskih uzroka i šifara za mjesto na kojem se dogodilo povreĎivanje. Ove šifre su obavezne u

svim naknadnim epizodama zbrinjavanja kod slučajeva povrede kičmene moţdine (vidi Primjer 7).

PRIMJER 1: MOŢDANI UDAR

Dijagnoza: Pacijent je premješten u centar za rehabilitaciju radi rehabilitacije nakon moţdanog udara koji se

dogodio prije 7 dana. Trenutni defekti uključuju hemiplegiju, afaziju i urinarnu inkontinenciju..

Šifre: Z50.- Njega koja uključuje procedure za rehabilitaciju

I63.9 Cerebralna infarkcija (moţdani udar), nespecificirano

G81.- Hemiplegija

R47.0 Disfazija i afazija

R32 Nespecificirana urinarna inkontinencija

Dodatne dijagnoze prema ACS 0002 Dodatne dijagnoze

Šifre za rehabilitacijske procedure

Dijagnoza: Rehabilitacija kod hemiplegije nakon moţdanog udara koji se dogodio prije tri godine.


G81.9 Hemiplegija, nespecificirana

I69.4 Sekvele moţdanog udara, nije specificiran kao krvarenje ili infarkcija



Za dodatne informacije o pisanju šifara kod moţdanog udara, posebno u vezi rezidualnih deficit pogledati ACS

0604 Moţdani udar.

PRIMJER 2: UGRADNJA VJEŠTAĈKOG ZGLOBA

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog rehabilitacije nakon ugradnje vještačkog kuka nakon dugotrajnog

osteoartritisa kuka.


M16.1 Druga primarna koksartroza

Z96.64 Prisustvo implantata kuka



PRIMJER 3: POVREDA GLAVE

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog rehabilitacije nakon krvarenja u mozgu uslijed udesa sa motornim vozilom.


S06.23 Multipli intracerebralni i cerebelarni hematomi



PRIMJER 4: FRAKTURA

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog rehabilitacije nakon primarnog zbrinjavanja frakture butne kosti (pad sa

balkona).


S72.3 Fraktura tijela femura



Napomena: Moţe se pisati i dodatna šifra iz Z96.6 Prisustvo ortopedskih implantata ako se zna da je u toku

zbrinjavanja frakture upotrjebljen ortopedski implantat.

PRIMJER 5: AMPUTACIJA

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog rehabilitacije nakon amputacije potkoljenice kao rezultat periferne

angiopatije kod dijabetesa Tip I.


E10.51 Tip 1 dijabetes melitusa sa perifernom angiopatijom, bez gangrene

Z89.5 Stečeni nedostatak noge od ili ispod koljena



PRIMJER 6: HIRURGIJA KIĈMENE MOŢDINE

Dijagnoza: Pacijent primljen na rehabilitaciju nakon laminektomije zbog prolapsa diska L5/S1.


M51.2 Druga specificirana pomjeranja interverterbralnog diskusa



PRIMJER 7: TRAUMATSKA POVREDA KIĈMENE MOŢDINE

Dijagnoza: Pacijent premješten radi rehabilitacije iz urgentnog centra nakon udesa sa motorom u kojem je

pretrpio frakturu četvrtog cervikalnog kralješka sa dislokacijom 4/5 tijela cervikalnog kralješka i

kontuzijom kičmene moţdine na istom nivou.


S14.10 Povreda cervikalne kičmene moţdine, nespecificirana

S14.70 Funkcionalna povreda kičmene moţdine, cervikalni nivo, nespecificirana


S13.14 Dislokacija C4/5 cervikalnih kralješaka



Dijagnoza: Pacijent primljen radi nastavka rehabilitacije zbog gore navedene povrede kičmene moţdine, devet

mjeseci nakon udesa. Pacijent ima inkompletnu paraplegiju na visini C4.


G82.26 Paraplegija, nespecificirana, inkompletna, hronična

T91.3 Sekvele povrede kičmene moţdine

Y85.0 Sekvele udesa sa motornim vozilom

Y92.40 Cesta



PRIMJER 8: KARDIJALNA REHABILITACIJA

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog rehabilitacije nakon ugraĎivanja koronarne arterijske premosnice prije pet

dana, uraĎene zbog koronarne arterijske bolesti.


I25.1- Aterosklerotska bolest srca

Z95.1 Prisustvo aortokoronarne premosnice (grafta)



PRIMJER 9: DRUGA MEDICINSKA STANJA

Dijagnoza: Pacijent sa Parkinsonovom bolesti primljen radi opšte rehabilitacije i jačanja.


G20 Parkinsonova bolest



2105 DUGOTRAJNI BORAVAK/TIP HOSPITALNIH PACIJENATA KOJI TREBAJU NJEGU

Zbog nedostatka ustanova za pruţanje zdravstvene njege i drugih tipova sluţbi za podršku u nekim područjima,

pacijenti se primaju u bolnice na duţi vremenski period ili kao pacijent kojima je potrebna njega. Ovi prijemi

mogu biti direktni, od kuće, bez potrebe za akutnim zbrinjavanjem, ili kao promjena karaktera epizode liječenja,

kada se pacijentu prestane akutno zbrinjavanje (pogledati: Nacionalni komitet za podatke u zdravstvu (2003),

Nacionalni rječnik zdravstvenih podataka, Verzija 12, AIHW za definicije 'vrsta njege' i 'akutna njega').

U takvim slučajevima bi kao glavnu dijagnozu trebalo pisati šifru iz kategorije Z75 Problemi vezani za medicinske

ustanove i drugu zdravstvenu zaštitu. Svako stanje koje nastane u toku ove epizode zbrinjavanja treba šifrirati kao

dodatnu dijagnozu (prema ACS 0002 Dodatne dijagnoze).

Kada je pacijent primljen radi akutnog zbrinjavanja i poslije toga ostaje boraviti u bolnici duţi vremenski period

ili ostaje na njezi, a tip epizode njege se ne mijenja, onda se akutno stanje šifrira kao glavna dijagnoza a šifra

Z75.- se piše kao dodatna dijagnoza.

2107 PRIVREMENA NJEGA

Termin 'privremena njega' odnosi se na prijem pacijenata u bolnicu koji, u toku definiranog vremenskog perioda,

nemaj nikoga ko bi ih njegovao kod kuće. Najčešće je period privremene njege u svrhu omogućavanja

njegovatelju ili njegovateljima da se 'privremeno rasterete' od uloge njegovatelja.

Najčešće korištena šifra za glavnu dijagnozu kod privremene njege je Z75.5 Njega tokom godišnjeg odmora

njegovatelja, ali pogodna je i Z74.2 Potreba za pomoći kod kuće a ni jedan član domaćinstva nije u mogućnosti

pruţiti pomoć.

Iako će pacijentu biti pruţena njega zbog njegovog stanja (ili više njih) dok su u bolnici, bitno je da to stanje nije

stavljeno kao glavna dijagnoza, pošto ono nije dovelo do prijema u bolnicu. Često takav pacijent ima hroničnu

bolest, poput hronične opstrukcije disajnih puteva, a o tome moţe brinuti njegovatelj kod kuće.

Ako je pacijent premješten iz Bolnice A u Bolnicu B zbog socijalnih razloga koji ne dozvoljavaju otpust kući,

glavna dijagnoza (za Bolnicu B) je socijalni razlog koji dovodi do premještaja sa dodatnom dijagnozom Z54.-

Oporavak.

2108 ISPITIVANJE

Kada je pacijent primljen u ne-akutnu ustanovu radi ispitivanja, kao glavna dijagnoza se piše razlog za ispitivanje.

2111 SKRINIG SPECIFIĈNIH POREMEĆAJA CMC

Definicija

Skrinig je testiranje ili ispitivanje na bolesti ili prekurzore bolesti kod asimptomatskih pojedinaca kako bi se

onima, kod kojih rezultat bude pozitivan, uradila rana detekcija i pruţilo liječenje.

Klasifikacija

Šifre iz kategorija Z11, Z12 i Z13 Specijalni skrining za… trebale bi se pisati kao glavna dijagnoza kada je

pacijent pregledan (npr. Endoskopija) radi odreĎene bolesti ili poremećaja, kada bolest zbog koje je pacijent

podvrgnut skriningu nije detektirana ili nikada nije bila detektirana.

Šifru bolesti pisati kao glavnu dijagnozu ako je bolest zbog koje je raĎen skrining detektirana u toku epizode

skrininga. Nije potrebna šifra iz Z11.-, Z12.- ili Z13.- .

Z12.- Specijalni skrining na neoplazme se ne piše u slijedećim okolnostima:

• kontrolni pregled zbog prethodne anamneze neoplazme (Z08.- kontrolni pregled nakon liječenja zbog

maligne neoplazme), ili

• kada je simptom ili znak razlog za pregled (šifrirano prema odgovarajućem simptomu/znaku).

(Vidi i ACS 2112 Lična anamneza i ACS 2113 Kontrolni pregled zbog specifičnog poremećaja.)

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog kolonoskopije radi porodične anamneze raka kolona. Kolonoskopijom nije

naĎena nikakva abnormalnost.

Šifres: Z12.1 Specijalni skrining za neoplazme probavnog trakta

Z80.0 Porodična istorija malignih neoplazmi probavnih organa

32090-00 [905] Optička kolonoskopija cekuma

2112 LIĈNA ANAMNEZA (ISTORIJA)

Šifre u kategorijama Z85–Z87 za ličnu anamnezu maligne neoplazme ili druge bolesti i stanja nikada ne treba

postavljati kao glavnu dijagnozu. (Vidi i ACS 0236 Šifriranje i redoslijed pisanja neoplazmi)

Ove šifre se pišu samo kao dodatne dijagnoze kada je stanje potpuno razriješeno ali je podatak o tome relevantan za

trenutnu epizodu zbrinjavanja. (Vidi i ACS 2111 Skrining specifičnih poremećaja i ACS 2113 Kontrolni pregledi

kod specifičnih poremećaja.)

2113 KONTROLNI PREGLEDI KOD SPECIFIĈNIH POREMEĆAJA

(Vidi i ACS 2111 Skrining specifičnih poremećaja.)

Šifre iz kategorije Z08 Kontrolni pregledi nakon liječenja malignih neoplazmi ili Z09 Kontrolni pregledi nakon

liječenja stanja koja nisu maligne neoplazme pišu se kao glavna dijagnoza kada je pacijent primljen radi kontrole i

praćenja stanja i nije naĎeno rezidualno stanje ili rekurencija stanja.

Napomena: Ovaj standard isključuje slučajeve kada je pacijent primljen zbog daljnjeg liječenja neoplazme, npr.

Šire ekscizije prethodno ekscidirane lezije (vidi ACS 0236 Šifriranje i redoslijed pisanja neoplazmi).

Kao glavnu dijagnozu treba pisati odgovarajuću šifru koja opisuje tip prethodnog liječenja iz kategorije Z08 ili

Z09 . Za ličnu anamnezu, kao dodatnu dijagnozu zabiljeţiti odgovarajuću šifru iz kategorija Z85–Z87 .

PRIMJER 1:

Pacijent primljen radi kontrole karcinoma bešike (prethodno liječen zračenjem). Zabiljeţena je trabekulacija

bešike ali ne i rekurencija maligniteta.

Z08.1 Kontrolni pregled nakon radioterapije zbog maligne neoplazme

Z85.5 Lična anamneza maligne neoplazme urinarnog trakta

PRIMJER 2:

Pacijent primljen radi kontrole ulkusa ţeluca (liječen medikamentozno). Endoskopija pokazuje zacijeljene

ulkuse, bez znakova aktivne ulceracije.

Z09.2 Kontrolni pregled nakon farmakoterapije zbog drugih stanja

Z87.11 Lična anamneza peptične ulkusne bolesti

Ako se bolest javlja ponovo ili je prisutna kao rezidulano stanje, stanje šifrirati kao glavnu dijagnozu. (Vidi i ACS

0046 Izbor dijagnoze za jednodnevnu endoskopiju.)

PRIMJER 3:

Karcinom bešike naĎen kontrolnom cistoskopijom.

C67.9 Maligna neoplazma bešike, nespecificirana

M8010/3 Karcinom NS

Z08.9 kontrolni pregled nakon nespecificiranog liječenja maligne neoplazme20

0016 OPŠTE SMJERNICE ZA ŠIFRIRANJE PROCEDURA

Definicija

Procedura se definira kao klinička intervencija koja:

• je hirurška po prirodi; i/ili

• nosi rizik u vezi sa samom procedurom; i/ili

• nosi rizik u vezi sa anesteziološkim procedurom; i/ili

• zahtijeva specijaliziranu obuku; i/ili

• zahtijeva posebne prostore ili opremu koji su dostupni samo u objektima za liječenje akutnih stanja.

Redoslijed šifara utvrĎuje se na sljedeći način:

• procedure koji se provode za liječenje glavne dijagnoze

• procedure koji se provode za liječenje dodatne dijagnoze

• dijagnostičke /eksploracijske procedure povezane sa glavnom dijagnozom

• dijagnostičke /eksploracijske procedure povezane sa dodatnom dijagnozom za epizodu liječenja.

(Odbor za standarde zdravstvenih podataka (2004), Nacionalni rječnik zdravstvenih podataka, verzija 12, dodatak,

AIHW).

20

Izdvojeno iz NCCH eBook, Jul 2006, Faktori koji utiču na stanje zdravlja I kontakt sa zdravstvenom

sluţbom.

PRIMJER 1:

Osnovna dijagnoza: Hronični cervicitis

Dodatna dijagnoza: Humani papiloma virus (HPV)

Menoragija

Procedura: Dilatacija i kiretaţa, dijatermija i biopsija cerviksa

Glavna procedura: Dijatermija cerviksa (35608-00 [1275]) jer je to procedura kojom je liječen hronični

cervicitis.

Sve značajne procedure izvršene od trenutka prijema do otpusta moraju se šifrirati. To uključuje dijagnostičke i

terapijske procedure.

Značajna procedura se definira kao procedura koja:

• je hirurška po prirodi, ili

• nosi rizik u vezi sa samom procedurom, ili

• nosi rizik u vezi sa anesteziološkom procedura, ili

• zahtijeva posebne prostore ili opremu ili specijaliziranu obuku

Razliku izmeĎu hirurških i nehirurških procedura sve je teţe definirati, posebno nakon uvoĎenja endoskopskih i

radioloških intervencija.

Na primjer, aspiracija tankom iglom, perkutani zahvati, koronarne perkutane angioplastike i endoskopske

terapijske procedure, zajedno sa ostalim vrstama tretmana, često ne zahtijevaju velike incizije i ne moraju se

provoditi u klasičnoj operacionoj sali. Veoma je vaţno da se šifriraju sve značajne procedure, uključujući

tradicionalne ‗nehirurške‘ procedure.

Procedure koje su u osnovi hirurške treba uvijek šifrirati i one zauzimaju visoko mjesto u redoslijedu šifri. Na

primjer, 'holecistektomija ' ili 'premoštenje koronarne arterije'. Ovakve procedure se navode prve.

Redoslijed navoĎenja procedura ne utječe na razvrstavanje u DRG sistem. Upute o primjeni specifičnih procedura

treba potraţiti u indeksu ovog dokumena.

Dijelovi procedure

Ne šifriraju se procedure koje su dijelovi neke druge procedure.

PRIMJER 2:

• laparotomija kao operativna procedura

• koštani graft u toku kraniofacijalne rekonstrukcije

• šivanje rane nakon hirurškog zahvata u abdomenu

0040 KONVENCIJE/PRAVILA KOJI SE KORISTE U TABULARNOM POPISU INTERVENCIJA

Format

Prvi nivo –anatomska regija kao okosnica

U strukturi Australske klasifikacije zdravstvenih intervencija (ACHI) glavna okosnica je anatomska regija. U

svakom poglavlju, anatomska regija je strukturirana prema načelu od 'gore' prema 'dole' (od glave do pete).

Drugi nivo – vrsta procedure kao okosnica

Druga okosnica je vrsta procedura koje su poredane tako da se započinje s najmanje invazivnim procedurama sve

do najinvazivnijih procedura. Standardne proceduralne okosnice su:

Pregled

Aplikacija, umetanje, uklanjanje

Incizija

Destrukcija

Ekscizija

Redukcija (samo se primjenjuje na poglavlje o muskuloskeletnom sistemu)

Popravak

Rekonstrukcija

Revizija

Reoperacija

Ostale procedure

Treći nivo – blok

MBS predstavlja cijenovnik usluga i strukturiran je prema specijalnostima. Imajući u vidu da se procedure u

ACHI zasnivaju na brojevima stavki u MBS i anatomskoj regiji, šifre u tabularnoj listi nisu uvijek poredane prema

brojčanom redoslijedu. Zbog toga je uveden treći nivo koji se naziva blok. Blokovi su numerirani u nizu na

tabularnom popisu kako bi se pomoglo u lakšem pronalaţenju odreĎene šifre i imaju nazive koji se veţu posebno

za šifre koje su sastavni dio bloka.

Postoje odreĎena poglavlja koja su iznimka u odnosu na navedeni opći format:

• Stomatološke usluge

Ovo poglavlje se zasniva na Australskom pregledu stomatoloških usluga i rječniku, 8. izdanje kojeg je objavilo

Australijsko udruţenje stomatologa (ADA). Primjerci ove publikacije mogu se dobiti od Udruţenja (adresa:

ADA, 75 Lithgow Street, St Leonards NSW 2065 Australia). Poglavlje o stomatološkim uslugama

strukturirano je prema vrstama usluga, npr. dijagnostika, prevencija, periodontika, oralna hirurgija, itd. Druge

okosnice se u većini slučajeva odnose na vrstu procedure.

• Akušerske procedure

Glavna okosnica ovog poglavlja povezana je sa razdobljem trudnoće, npr. antepartalne procedure, procedure

povezane sa trudovima, poroĎajem, itd. Druge okosnice odnose se na vrstu procedura.

• Radijacijske procedure u onkologiji

Glavna okosnica ovog poglavlja odnosi se na procedure radiološke onkologije. Druge okosnice unutar dijela o

radiološkoj onkologiji vezane su za vrstu radijacije, npr. vanjska zračna terapija, brahiterapija, računarsko

planiranje, itd.

• Neinvazivne, kognitivne i druge intervencije koje nisu klasificirane na drugom mjestu

Glavna okosnica ovog poglavlja odnosi se na svrhu intervencije, npr. dijagnostičku, terapijsku ili potporu

klijentu. Sekundarna okosnica vezana je uz vrstu intervencije ili organski sistem. Na primjer, u glavnoj

okosnici Dijagnostičke intervencije, sekundarne okosnice su Procjena, Savjetovanje, Razgovor, Pregled,

Evaluacija ili Dijagnostičke pretrage, mjere ili ispitivanja – Oko i Adneksa. U glavnoj okosnici Terapijskih

intervencija, sekundarne okosnice su savjetovanje, edukacija ili nutriciona potpora ili Terapijske intervencije

– Kardiovaskularni sistem.

• Slikovna dijagnostika

Glavna okosnica ovog poglavlja odnosi se na izvršene usluge slikovnog pregleda , npr. ultrazvuk, tomografija,

radiografija, itd. U ovom poglavlju nema sekundarne okosnice.

Skraćenice

NEC Nije klasificiranona drugom mjestu (Not elsewhere classified). Ovaj termin se koristi u smislu upozorenja

da se odreĎene naznačene varijante postupaka iz popisa mogu pojaviti u drugim dijelovima klasifikacije.

Šifre koje sadrţe NEC dodjeljuju se samo kada nedostaju neophodne informacije kako bi se pronašla šifra

koja bi preciznije izraţavala izvršeni postupak.

NOS Nije drugačije specificirano (Not otherwise specified). Ova skraćenica podrazumijeva ‗nespecificirano'.

I/Ili u nazivima šifri

'I' u nazivu šifre znači 'i'. 'Ili ' znači 'ili'.

Na primjer:

48224-00 [1435] Koštani graft na radijus ili ulnu

47519-00 [1479] Unutarnja fiksacija frakture trohanternog ili subkapitalnog femura

46339-00 [1446] Sinovektomija tetive fleksora ili ekstenzora ruke

47384-00 [1429] Otvorena redukcija prijeloma dijafize radijusa

47384-01 [1430] Otvorena redukcija prijeloma dijafize ulne

47393-00 [1431] Otvorena redukcija prijeloma dijafize radijusa i ulne

Interpunkcija

[ ] Uglaste zagrade se koriste za označavanje sinonima, alternativnih izraza ili pojašnjenja.

( ) Okrugle zagrade se koriste za označavanje dopunskih riječi koje se mogu nalaziti ili ne nalaziti u nazivu

procedure, a ne utječu na šifru koja je dodijeljena.

: Dvotačka se upotrebljava u tabularnoj listi nakon nepotpunog pojma koji zahtijeva dodavanje jednog ili više

modifikatora kako bi mogao biti svrstan u odreĎenu kategoriju.

} Vitičaste zagrade se koriste za označavanje niza pojmova. Svaki od navedenih pojmova modificiran je

izjavom koja se nalazi na desnoj strani vitičaste zagrade.

Pojmovi ukljuĉivanja

Pojmovi uključivanja su proceduralni pojmovi koji su direktno stavljeni na popis pod naslov bloka ili opis šifre.

Njihova je svrha da daju primjere za pojmove koji su kategorizirani prema šifri ili bloku. Na primjer:

90064-01 [173] Refraktivna keratoplastika

Keratomileuza

Termokeratoplastika

Spisak pojmova uključivanja nije konačna i korisnici nikada ne bi trebalo da šifriraju direktno iz tabularne liste.

Treba prvo pogledati abecedno, jer sadrţi mnogo više proceduralnih izraza nego tabularni popis.

Upute

Upute se javljaju na odreĎenim mjestima u popisu procedura:

Poglavlje upute se odnose na šifre svrstane u poglavlje

Prvi nivo – anatomska regija upute se odnose na šifre svrstane prema odreĎenom

anatomskom mjestu

Drugi nivo – vrsta procedure upute se odnose na šifre svrstane prema odreĎenoj

vrsti

procedure

Treći nivo – blok upute se odnose na šifre svrstane pod naslov bloka

Četvrti nivo – šifra upute koje se odnose na šifru

Upute su poredane na sljedeći način:

Uključuje

Napomena

Također šifrirati kada se izvrši (Šifra također) (Šifra prvo)

Isključuje

Ukljuĉuje:

Napomena o uključivanju koristi se da bi se pobliţe odredio sadrţaj poglavlja, mjesto, vrsta procedure, blok ili

šifra. U nekim slučajevima, napomena o uključivanju se odnosi na dijelove procedure ili korištenu opremu koja je

svojstvena opisu šifre ili naslovu bloka. Na primjer:

36503-00 [1058] Transplantacija bubrega

Uključuje: vaskularnu anastomozu

U drugim slučajevima, napomena o uključivanju pobliţe odreĎuje mjesto. Na primjer:

30394-00 [987] Drenaţa intraabdominalnog abscesa, hematoma ili ciste

Uključuje: slijepog crijeva }

ilijačne jame }

intraperitonealni} absces, hematom ili cistu

zdjelični }

subhepatički }

subfrenični }

peritonitis

Napomena:

Napomena se moţe koristiti kao objašnjenje koje pojašnjava upotrebu šifre ili šifri. U mnogim slučajevima,

napomena sadrţi primjer dijagnostičkog termina, odnosno razlog zbog kojeg se procedura provodi (Napomena

nije iscrpna).

Na primjer:

39806-00 [11] Klipovanje intrakranijalne proksimalne arterije

Napomena: Izvodi se zbog aneurizme ili arterovenoznih malformacija

Napomena se takoĎe moţe koristiti za preciznije definiranje odreĎenih pojmova koji se koriste u opisima šifre u

okviru bloka. Na primjer:

[1651] Jednostavni i mali lokalni reţanj koţe, jedan stadij

Napomena: Reţanj tkivo koje je odvojeno sa donorskog mjesta i premješteno na ciljno mjesto zajedno sa

svojom krvnom opskrbom (peteljkom)

Vrste reţnjeva uključuju:

• klizni (npr. V–Y, dvopeteljkasti)

• fasciokutani

• rotacijski

• transpozicijski (npr. Z-plastiku, romboidni)

Lokalni reţanj koji je uzet s mjesta pored oštećenja

Jednostavni pravilnog oblika, dvodimezijski

Mali relativno mali u odnosu na ciljno mjesto

TakoĊer šifrirati/šifrirati kada se izvrši:

Ova se uputa koristi u cijelom tabelarnom popisu kao savjet korisniku da dodatnu šifru treba dodijeliti kada se

izvode odreĎene povezane procedure ili kada se koristi odreĎena oprema. Na primjer:

41548-00 [323] Obliteracija mastoidne šupljine

Također šifrirati kada se izvrši:

• meatoplastika (41512-00 [305])

Šifriraj prvo:

Upute 'šifriraj prvo' pomaţu u ispravnom odreĎivanju redoslijeda šifri. Ova se uputa nalazi uz šifre koje se nikada

ne smiju dodijeliti same.

Iskljuĉuje:

Pojmove koji slijede riječ "Isključuje" treba šifrirati negdje drugdje kao što je naznačeno u svakom konkretnom

slučaju. Šifre pod uputom "Isključuje" nisu navedene u numeričkom redoslijedu nego su poredane sekvencijalno

prema broju bloka. Na primjer:

Isključuje: reţanj koţe nosa (45206-01 [1651], 45203 [1652], 45221, 45224 [1653], 45230 [1653] i [1654],

45227, 45233, 45236 [1654])

Šifre mogu biti navedene pod uputama "Isključuje" sa dodatkom ili bez njega (vidi gornji primjer 45230 [1653] i

[1654]. Ako se ne koriste dodaci, uputa se odnosi na sve dvoznamenkaste dodatke uz tu šifru. U gornjem primjeru

postoje dva dodatka za šifru 45230:

45230-00 [1653] OdgoĎeni direktni udaljeni koţni reţanj

45230-01 [1654] OdgoĎeni indirektni udaljeni koţni reţanj

0041 PRAVILA KOJA SE KORISTE U ALFABETSKOM INDEKSU INTERVENCIJA

Alfabetski indeks je vaţan zbog toga što sadrţi mnogo više proceduralnih naziva nego tabularna lista.

Nikada ne šifrirajte samo na temelju alfabetskog indeksa. Nakon lociranja šifre u indeksu, potraţite tu šifru u

tabelarnoj listi i provjerite značajne upute, kao što su napomene o uključivanju i isključivanju. Ove upute pruţaju

smjernice o korištenju dodatnih šifri, redoslijedu i isključivanju kojima se navode pravila kao npr. kada procedure

treba šifrirati na drugom mjestu.

Redoslijed

Glavni izrazi su razvrstani po abecednom redu. Razmaci, crtice, simboli i brojevi nalaze se ispred abecednih

oznaka. U prethodnim izdanjima bitan je bio abecedni redoslijed, dok su se razmaci i crtice ignorirali.

Crtice su uključene u klasifikaciju ACHI kako bi se ukazalo na nivoe indentacije (razmaka).

Brojevi, bilo arapski ili rimski, poredani su po veličini ispred abecednih oznaka. Na primjer:

Test, testiranje (na) NEC (vidi također Ispitivanja) 92204-00 [1866]

- apsorpcija

- - radioaktivni B12

- - - 1 izotop 12512-00 [1863]

- - - 2 izotopi 12515-00 [1863]

Prijedlozi 'od', 'za', 'sa' i 'bez' nalaze se odmah nakon glavnog izraza ili podizraza na koji se odnose. Kada opis

procedure uključuje izraze koji su navedeni pod prepozicijskim podizrazom i abecednim podizrazom,

prepozicijski podizraz ima prednost. Na primjer:

Oblikovanje - fistule

- - arteriovenske

- - - sa

- - - - graftom, venskim 34512-00 [765]*

- - - - protezom (Goretex) 34512-01 [765]

- - - ekstremitet

- - - - donji 34509-00 [765]**

- - - - gornji 34509-01 [765]

U ovom primjeru, 'oblikovanje arteriovenske fistule donjeg ekstremiteta sa graftom' treba šifrirati 34512-00

[765]* a ne 34509-00 [765]** zato što stavke pod prijedlogom 'sa' imaju prvenstvo u odnosu na abecedni

podizraz 'ekstremitet'.

Ako je prisutno više prepozicijskih reference, navode se abecednim redoslijedom. Na primjer:

Artroplastika (vidi također Popravak, zglob) 50127-00 [1571]

- oseointegracijom (umetanje titanskog sidrišta)

- - prst (noţni) 45794-07 [1698]

- radi hallux valgusa (hallux rigidusa) (jednostrano) 49821-00 [1547]

- - sa protezom 49839-00 [1547]

- - obostrano 49824-00 [1547]

- - - sa protezom 49842-00 [1547]

- gleţnja

- - radi zamjene zgloba (totalne) 49715-00 [1544]

- Austin Moore, kuk 47522-00 [1489]

Brojevi blokova

MBS predstavlja cijene usluga i strukturiran je prema specijalnostima. Imajući u vidu da se procedure u ACHI

zasnivaju na brojevima stavki u MBS i anatomskoj regiji, šifre nisu uvijek poredane u brojčanom redoslijedu na

tabularnom popisu. Zbog toga je uveden treći nivo koji se naziva blok. Blokovi su numerirani u nizu na

tabularnom popisu kako bi se pomoglo u lakšem pronalaţenju odreĎene šifre. Brojevi blokova u kazalu su

boldirani, nalaze se na desnoj strani šifre i odvojeni su od nje zagradama.

Glavni izrazi

Abecedno kazalo organizirano je prema ‗glavnim izrazima‘ koji su boldirani (napisani masnim slovima) radi

lakšeg pronalaţenja. Glavni izrazi obično obično označavaju vrstu provedene procedure, a ne anatomsku regiju.

Modifikatori

Glavni izraz ili podizraz moţe prethoditi nizu izraza u zagradama. Prisustvo ili izostanak ovih izraza u zagradama

u opisu procedure nema utjecaja na odabir šifre. Ovi izrazi se nazivaju dodatni modifikatori (koji nisu obavezni).

Na primjer:

Bronhoskopija (fiberoptička) (sa fluoroskopskim navoĎenjem) (sa lavatom) 41898-00 [543]

- sa

- - biopsijom (bronhija) (pluća) 41898-01 [544]

- - dilatacija (suţenje bronhija) (suţenje traheja) 41904-00 [546]

- - ekscizija lezije 41892-01 [545]

- - - laserom 41901-00 [545]

- - uklanjanje

- - - stranog tijela 41895-00 [544]

- - - lezije 41892-01 [545]

- - - - laserom 41901-00 [545]

- - ispiranja (za prikupljanje uzoraka) 41898-01 [544]

Nakon izraza moţe se takoĎer naći niz podizraza koji imaju utjecaja na odabir odgovarajuće šifre za odreĎenu

proceduru. Oni se nazivaju ključni modifikatori. Ovi podizrazi čine pojedinačne linijske odrednice i opisuju

ključne razlike u pogledu anatomskog mjesta ili hirurške tehnike. Na primjer:

Klipovanje

- arterije 34106-14 [697]

- - aksilarne 34103-11 [697]

- - brahijalne 34106-10 [697]

- - srčana kolateralna (otvoreno) 38700-03 [691]

- - karotidne 34100-02 [697]

- - cervikalna NEC 34106-14 [697]

- - etmoidalna (transorbitalno) 41725-00 [697]

Nije klasificirano na drugom mjestu (NEC)

NEC se koristi u dvije svrhe pri čemu je neophodno izvršiti uvid u tabularnu listu:

1. Uz neprecizno definirane pojmove kao upozorenje da su odreĎene vrste procedure drugačije svrstane. Šifre za

takve pojmove treba koristiti samo ako ne postoje preciznije informacije.

2. Uz pojmove za koje ne postoji odreĎenija kategorija u tabularnoj listi i bilo kakve dodatne informacije ne

mogu promijeniti odabir šifre.

Izostaviti šifru

Uputa o izostavljanju šifre moţe se odnositi na izraze koji ukazuju na incizije koje su navedene kao glavni izrazi u

abecednom kazalu. Ako je incizija uraĎena samo radi daljnjeg operativnog zahvata, stavlja se uputa izostaviti šifru.

Na primjer:

Artrotomija (sa lavatom) 50103-00 [1555]

- kao operativni zahvat – izostaviti šifru

- gleţnja 49706-00 [1529]

- lakta 49100-00 [1410]

- kuka 49303-00 [1481]

Upute izostaviti šifru mogu se odnositi i na odreĎene procedure koje, kada se provode sa ostalim procedurama, ne

bi trebalo šifrirati. Na primjer:

Kardioverzija 13400-00 [1890]

- u vezi sa kardiohirurškim zahvatom – izostaviti šifru

Unakrsne reference

Unakrsne reference pruţaju korisniku moguće modifikatore za izraz ili njegove sinonime. Postoje tri vrste kriţnih

referenci:

1. 'vidi' podrazumijeva jasnu uputu da se pogleda na drugom mjestu. Koristi se uz izraze koji ne definiraju vrstu

procedure koja je provedena. Na primjer:

CAT (kompjuterizovana aksijalna tomografija) – vdi Tomografija, kompjuterizovana

2. 'vidi takoĎer' upućuje korisnika na drugi glavni izraz kada u odreĎenim stavkama nema šifre. Na primjer:

Abdominoplastika

- redukcija – vidi također Lipektomija, abdominalna 'pregača'

- - Pitanguy 30177-00 [1666]

- - radikalna 30177-00 [1666]

3. 'vidi blok [xxxx]' upućuje korisnika na tabularnu listu radi dodatnih informacija ili referenci za konkretno

mjesto. Na primjer:

Asistencija

- endotrahealna respiratorna – vidi blok [569]

Eponimi

Procedure koje su dobile naziv po nekoj osobi (eponimi) navedeni su i kao glavni izrazi na odgovarajućem mjestu

po abecednom redu i pod glavnim izrazom ‗procedure‘. Eponim se obično nalazi ispred opisa procedure ili

odreĎenog anatomskog mjesta. Na primjer:

Darrachova metoda (osteotomija ulne) 48406-04 [1424]

- sa unutarnjom fiksacijom 48409-04 [1424]

Procedura

- Darrach (osteotomija ulne) 48406-04 [1424]

- - sa unutarnjom fiksacijom 48409-04 [1424]

0019 PROCEDURE KOJE NISU ZAVRŠENE ILI SU PREKINUTE

Ako je hirurška procedura bila prekinuta ili nije završena zbog bilo kojeg razloga, šifrira se do mjere do koje je

procedura izvršena.

PRIMJER 1:

Ako je uraĎena laparotomija kako bi se izvršila apendektomija, ali apendektomija nije provedena zbog toga što

je pacijent imao srčani zastoj, šifrirati samo laparotomiju.

30373-00 [985] Eksplorativna laparotomija

PRIMJER 2:

Nakon pokušaja endoskopske dekompresije karpalnog kanala, učinjena je konverzija , te je izvršena otvorena

dekompresija karpalnog kanala

Procedura prva po redu: 39331-01 [76] Dekompresija karpalnog kanala

Ostale procedure: 39331-00 [76] Endoskopska dekompresije karpalnog kanala

PRIMJER 3:

Nakon laparoskopski asistirane vaginalne histerektomije izvršena je abdominalna histerektomija.

Dodijeliti šifru: 35756-00 [1269] Laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija koja

prethodi abdominalnoj histerektomiji

Osobe koje se bave kliničkim šifriranjem treba da obrate paţnju na to kada je neka procedura evidentirana kao

‗neuspjela‘ (npr. 'neuspio CDE' moţe značiti da su ispitivani zajednički ţučni vodovi, ali nije bilo moguće

ubrizgati boju). U ovakvim slučajevima, procedure treba šifrirati.

Napomena: MKB-10-AM sadrţi šifru za neuspješan porod forcepsom, 90468-05 [1337] Neuspješan forceps

što znači da nije postignut očekivani ishod (odnosno, porod nije proveden primjenom forcepsa).

0020 VIŠESTRUKE/BILATERALNE PROCEDURE CMC

Šifriranje procedura treba da odraţava korištene resurse gdje god je to moguće. Stoga višestruke ili bilateralne

procedure općenito treba šifrirati onoliko puta koliko su provedene tokom epizode liječenja.

Kako je navedeno u ACS 0042 Procedure koje se obično ne šifriraju, neke procedure se ne šifriraju s obzirom da

su naznačene u dijagnozi ili povezanoj proceduri. TakoĎer, sukladno tom standardu, treba napomenuti da, ako

postoji posebna potreba da se šifrira neka procedura više puta u svrhu istraţivanja ili u druge svrhe, ove šifre se

mogu dodijeliti.

Općenito, ako se procedura ili procedure provode na dva ili više mjesta, ili se provode pod anestezijom, procedure

treba šifrirati onoliko puta koliko se provodi.

PRIMJERI:

Sljedeće procedure treba šifrirati onoliko puta koliko se provode:

Ekscizija višestrukih lezija koţe

Bilateralna rekonstrukcija gornjeg očnog kapka

Višestruki popravci tetive jedne ruke

Bilateralna aspiracija cisti jajnika

Izuzeci:

(a) Kada postoji standard za specijalnost koji izričito navodi drugačije šifriranje. Ovo je slučaj sa sljedećim

standardima:

• 0032 Srodne zdravstvene intervencije

• 0031 Anestezija

• 0044 Hemoterapija

• 0302 Transfuzija krvi

• 1911 Opekotine

(b) Procedure koje su po prirodi bilateralne ili imaju svoju šifru u MKB-10-AM koja označava višestrukost ili

bilateralnost u nazivu šifre ili izraze uključivanja, treba da imaju samo jednu šifru dodijeljenu za svaki

operativni zahvat.

PRIMJERI :

59915-00 [1990] Cerebralna angiografija (po prirodi uključuje bilateralne arterije)

35694-01 [1254] Laparoskopska anastomoza jajovoda

32087-00 [911] Optička kolonoskopija do hepatalne fleksure s polipektomijom (vidi izraz o

uključivanju)

41632-01 [309] Miringotomija sa umetanjem cjevčice, obostrane

49319-00 [1489] Potpuna artroplastika zgloba kuka, obostrano

93340-02 [1907] Elektrokonvulzivna terapija [ECT] 12 tretmana

46360-00 [1446] Sinoviektomija ovojnice tetive fleksora, 5 prstiju

Sinoviektomija ovojnice tetive fleksora, 5 ili više prstiju ruke

(c) Procedure koje se provode bez anestezije treba samo jednom šifrirati (izuzev ako nisu navedene u ACS 0042

Procedure koje se obično ne šifriraju kao procedure koje se ne šifriraju ili ako nije drugačije navedeno u

drugom standardu specijalnosti).

PRIMJERI:

Dodijeliti jednu šifru ako se sljedeće procedure provode nekoliko puta bez anestezije:

CT (istog mjesta i vrste)

Transfuzija krvi (iste vrste produkta)

Procedure ublaţavanja boli

Povezane zdravstvene intervencije

Hemodijaliza

0022 PREGLED POD ANESTEZIJOM

Pregled pod anestezijom (PPA) šifrira se kao procedura samo ako je to jedina izvršena procedura. Ne šifrira se u

sljedećem primjeru:

Procedure evidentirane u operacijskom izvještaju: ekscizija vaginalne ciste i PPA.

Ako u kazalu nije predviĎena odgovarajuća šifra ‗pregled‘ koja se odnosi na navedeno mjesto, dodijelite šifru za

‗ostale dijagnostičke procedure‘ navedenog mjesta. Ako ne postoji stavka u kazalu za ‗ostale dijagnostičke

procedure‘, onda dodijelite šifru za '‗ostale procedure‘ provedene na tom anatomskom mjestu. U nekim

slučajevima potrebno je konsultirati liječnika kada je u pitanju navedeno anatomsko mjesto.

Vrstu anestezije takoĎer treba šifrirati (vidi i ACS 0031 Anestezija).

PRIMJER 1:

Pregled cerviksa pod anestezijom (PPA) primjenom intravenozne opće anestezije.

Šifrirati: 35618-03 [1278] Ostale procedure na cerviksu


Ova šifra se pronalazi u kazalu pod: 'Procedura, cerviks NEC'.

PRIMJER 2:

Pregled moţdanih ovojnica pod anestezijom (PPA) primjenom intravenozne opće anestezije.

Šifrirati: 90007-00 [28] Ostale dijagnostičke procedure na lubanji, mozgu ili moţdanim ovojnicama


Ova šifra se pronalazi u kazalu pod: 'Procedura, moţdane ovojnice, dijagnostika NEC'.

Vidi takoĎer ACS 1431 Pregled pod anestezijom (PPA), ginekologija.

0023 LAPAROSKOPSKI/ARTROSKOPSKI/ENDOSKOPSKI OPERATIVNI ZAHVAT

Ako je izvršena laparoskopska, artroskopska ili endoskopska procedura i nema šifre kojom se mogu obuhvatiti i

endoskopija i procedura, obje procedure treba šifrirati.

PRIMJER 1:

Laparoskopsko odstranjenje ţučne kese.

Šifra: 30445-00 [965] Laparoskopska holecistektomija

PRIMJER 2:

Laparoskopska hepatektomija.

Procedura koja je prva po redu: 90346-00 [953] Potpuna hepatektomija

Povezana procedura: 30390-00 [984] Laparoskopija

0024 PANENDOSKOPIJA

U MKB-10-AM, pojam panendoskopija obuhvata endoskopiju probavnog trakta, na primjer, gastroskopiju,

duodenoskopiju, ileoskopiju i ezofagogastroduodenoskopiju (OGD). Pogledati tabelarni popis intervencija,

blokove:

[1005] Panendoskopija

[1006] Panendoskopija sa odstranjenjem stranog tijela

[1007] Panendoskopija sa destrukcijom

[1008] Panendoskopija sa ekscizijom

Ezofagoskopije su, meĎutim, klasificirane posebno. Pogledati tabelarni popis intervencija, blokove:

[850] Ezofagoskopija

[851] Endoskopska injekcija u leziju jednjaka

[852] Odstranjenje stranog tijela iz jednjaka

[853] Ostale procedure aplikacije, ugradnje ili odstranjenja na jednjaku

[856] Postupci destrukcije na jednjaku

[861] Ostale procedure ekscizije na jednjaku

[862] Dilatacija jednjaka

Pojam panendoskopije moţe se takoĎer koristiti za endoskopije dišnog trakta i mokraćnog sistema, te stoga

negastrointestinalne endoskopije moraju biti šifrirane na odgovarajući način tako da se koristi šifra kojom se

ukazuje na najudaljenije anatomsko mjesto koje je bilo pregledano.

Endoskopija ileuma (uključujući biopsiju ileuma) moţe se provesti kroz gornji gastrointestinalni trakt ili donji

gastrointestinalni trakt. Stavke u kazalu pod 'ileoskopija' će pomoći u dodjeljivanju odgovarajuće šifre.

PRIMJERI:

Panendoskopija jednjaka, ţeluca, duodenuma i ileuma.

Šifra: 30473-05 [1005] Panendoskopija do ileuma

Panendoskopija donjeg gastrointestinalnog trakta s pregledom ileuma.

Šifra: 32090-00 [905] Fibreoptička kolonoskopija do cekuma

Panendoskopija farinksa, larinksa i bronha.

Šifra: 41898-00 [543] Fibreoptička bronhoskopija

Panendoskopija mokraćnog mjehura.

Šifra: 36812-00 [1089] Cistoskopija

0028 BIOPSIJA PARA-AORTALNIH LIMFNIH ĈVOROVA

Kada se šifrira ova procedura potrebno je posvetititi posebnu paţnju. Ako se dokumentira 'biopsija para

paraaortalnih limfnih čvorova", treba provjeriti operacijski izvještaj imajući u vidu da ovaj pojam moţe

podrazumijevati vrlo ekstenzivne procedure kao što su:

1. Procedura koju provodi urolog nakon operacije germinativno ćelijskih tumora testisa. Straţnji parijetalni

peritoneum se otvara izmeĎu bifurkacije aorte do trećeg dijela duodenuma i svo masno tkivo iznad i izmeĎu

velikih sudova je uklonjeno. Osim toga, glavne ţile se povlače kako bi se nodalno tkivo oko lumbalnih vena

takoĎer uklonilo. Ova procedura moţe potrajati i do sat vremena.

Ovu proceduru treba šifrirati kao 37607-00 [811] Radikalna ekscizija retroperitonealnih limfnih čvorova.

2. Manje ekstenzivna procedura uzimanja uzoraka paraaortalnih čvorova. Ovo obično provodi ginekološki onkolog

radi odreĎivanja stadija karcinoma cerviksa, endometrija i jajnika. Opet, straţnji parijetalni peritoneum se otvara od

bifurkacije aorte do dvanaesnika, ali se obično masni jastučić preko šuplje vene (što uključuje limfne čvorove) i

aorta uzimaju zasebno anteriorno, bez retrovaskularna disekcije. Ova procedura ne podrazumijeva odstranjivanje

koţe i moţe, ali ne mora uključivati eksciziju potkoţnog tkiva.

Ovu proceduru treba šifrirati prema naĉinu izvoĊenja:

35723-02 [810] Laparoskopsko uzimanje uzoraka para-aortalnog limfnog čvora radi određivanja stadija

ginekološke maligne bolesti

35723-03 [810] Uzimanje uzoraka para-aortalnog limfnog čvora radi određivanja stadija ginekološke

maligne bolesti

0029 ŠIFRIRANJE UGOVORENIH PROCEDURA

Ovaj standard se odnosi na sistem prikupljanja podataka kojeg je uspostavio Odbor za standarde zdravstvenih

podataka u čijem sastavu se nalaze predstavnici svih drţava i teritorija. Osobe koje se bave kliničkim šifriranjem

treba da budu upoznate sa metodama dostavljanja informacija u svojoj drţavi/teritorijalnoj jedinici.

Ako se bolničko liječenje provodi na temelju ugovornog aranţmana koji postoji izmeĎu dvije bolnice, sve

procedure koje se provode prema ugovoru se evidentiraju i šifriraju u obje bolnice. Bolnica koja ne provodi

proceduru treba označiti odgovarajuću šifru.

0030 PRIBAVLJANJE I TRANSPLANTACIJA ORGANA

Ovaj standard je predviĎen u pripremi za uvoĎenje epizode njege prilikom pribavljanja organa. Neke drţave mogu

dozvoliti korištenje šifri za pribavljanje organa u vezi sa:

• akutnom epizodom tokom koje pacijent umire; ili

• epizodom koja obuhvata period nakon moţdane smrti tokom koje se provodi ventilacija i eksplantacija

1. Ţivi donori

Pacijenti koji su primljeni za darivanje organa i tkiva općenito kao glavnu dijagnozu imaju jednu od dijagnoza

pod šifrom Z52.- Davaoci organa i tkiva. Sve dodatne dijagnoze i odgovarajuće šifre procedura takoĎer se

šifriraju.

(Vidi takoĎer ACS 0301 Prikupljanje matičnih stanica i transplantacija)

2. Donacija nakon moţdane smrti u bolnici. Kriteriji za donaciju su moţdana smrt, pristanak i

kliniĉka podobnost.

2a. U inicijalnoj epizodi tokom koje pacijent umre upisuje se glavna dijagnoza zbog koje je pacijent

primljen u bolnicu i šifra Z00.5 Pregled potencijalnog davaoca organa i tkiva kao dodatna dijagnoza

kojom se označava namjera da se organ nabavi. Z00.5 treba koristiti čak i ako organi nisu naknadno

osigurani. Ne šifrirajte procedure za pribavljanje organa tokom ove episode.

2b. Tokom epizode pribavljanja organa nakon inicijalne epizode i moţdane smrti, dodijeliti za glavnu

dijagnozu odgovarajuću šifru iz dijela Z52.- Davaoci organa i tkiva i odgovarajuću šifru ili šifre za

proceduru. Nije potrebno upisivati dijagnoze iz inicijalne epizode ili uzrok smrti imajući u vidu da su

već šifrirane u inicijalnoj epizodi. Upisivati šifre samo za pacijente koji doista idu dalje u procedure

donacije organa.

2c. Pacijenti oţivljeni u urgentnom odjelu i nakon toga ventilirani radi eventualne donacije nakon

moţdane smrti imat će kao glavnu dijagnozu Z52 .- šifru sa ili bez šifre za proceduru nabave organa,

zavisno od toga da li su ispunjeni kriteriji za donaciju. Ako se stanja ili ozljede takvih pacijenata tretiraju,

oni spadaju u kategoriju 2a.

3. Pacijenti koji primaju donirani organ će kao glavnu dijagnozu imati šifru bolesti zbog koje su primljeni

u bolnicu s odgovarajućom šifrom transplantacijske procedure. Nije potrebno šifrirati proceduru odstranjenja

bolesnog organa. Pacijenti podvrgnuti 'domino' transplantaciji (kad pacijent dobija i donira organe tokom

epizode skrbi, npr. srce / pluća) imat će dodatnu dijagnozu donora i šifre za transplantaciju i eksplantaciju (sa

transplantacijom kao glavnom procedurom).

TABELA EKSPLANTACIJE I TRANSPLANTACIJE ORGANA/TKIVA

ORGAN/ TKIVO

Dx ŠIFRA

ŠIFRA PROCEDURE EKSPLANTACIJE ŠIFRA TRANSPLANTACIJSKE PROCEDURE

Krv, puna Z52.00 13709-00 [1891] Prikupljanje krvi za

transfuziju

13706-01 [1893] Transfuzija pune krvi

Krv, matićne

ćelije putem

afereze (vidi i

ACS 0301)

Krv, ostali

produkti

Z51.81

Z52.08

13750-05 [1892]

13750-04 [1892]

Blok [1891]

Blok [1892]

Afereza matičnih ćelija

sa krioprezervacijom

Afereza matićnih ćelija

Terapijsko prikupljanje i

procesuiranje

krvi/koštane srţi

Afereza

Blok [802]

Blok [1893]

Presađivanje koštane

srţi/matičnih stanica

Transfuzija krvi i gama

globulina

Koţa Z52.1 90669-00 [1634] Ekscizija koţe za graft Odgovarajuća šifra

iz blokova [1640]

do [1650]

Kost

Koštana srţ

Bubreg

Roţnjača

Z52.2

Z52.3

Z52.4

Z52.5

Blok [1563]

13700-00 [801]

Blok [1050]

42506-00 [161]

Ostale ekscizione

procedure na kostima

drugih mišićnoskeletnih

lokacija

Uzimanje koštane srţi za

presađivanje

Kompletna nefrektomija

radi transplantacije

Enukleacija očne

jabučice bez i

Vidi Indeks

intervencija –

'Graft, koštani,

prema mjestu '

Blok [802]

Blok [1058]

Blok [173]

Presađivanje koštane

srţi/matičnih stanica

Transplantacija bubrega

Keratoplastika

Matične stanice

limbusa

Jetra

Srce

Pluća

Z52.8

Z52.6

Z52.7

Z52.8

42683-00 [254]

90346-00 [953]

90204-00 [659]

38438-03 [553]

Ekscizija lezije ili tkiva

konjunktive

Potpuna hepatektomija

Odstranjivanje srca

davaoca radi

transplantacije

Odstranjivanje pluća

davaoca radi

transplantacije

90065-00 [174]

90317-00 [954]

90205-00 [660]

Blok [555]

Transplantacija matičnih

stanica limbusa

Transplantacija jetre

Transplantacija srca

Transplantacija pluća

Srce i pluća Z52.8 90204-01 [659] Odstranjenje srca i pluća

davaoca radi

transplantacije

90205-01 [660] Transplantacija srca i

pluća

Pankreas

Z52.8 Blok [978] Pankreatektomija 90324-00 [981] Transplantacija pankreasa

Hondrociti

(hrskavica)

Z52.8 Blok [1561] Procedure ekscizije na

zglobovima na ostalim

mjestima

mišićnoskeletnog sistema

Blok [1906] Implantacija hormona ili

ţivog tkiva

0031 ANESTEZIJA CMC CMC

Ovaj standard se odnosi samo na anesteziju (djelomičan ili potpuni gubitak osjeta), anestetike (lijekove koji se

koriste za indukovanje anestezije), te odreĎene vrste postoperativne analgezije. Za smjernice koje se odnose na

terapije boli koja nije povezana sa hirurškim procedurama, vidi ACS 1807 Procedure dijagnoze i terapije boli.

Definicija

Cerebralna anestezija

Pojam ''cerebralne anestezije' u MKB-10-AM obuhvata anesteziološke procedure opće anestezije i sedacije.

1. Opšta anestezija

92514-XX [1910] Opšta anestezija se upisuje za sve vrste opće anestezije. Ovo uključuje intravenoznu

anesteziju, inhalacijsku anesteziju ili kombinaciju ove dvije.

2. Sedacija

Razlika izmeĎu sedacije i opšte anestezije često je nejasna iz kliničke dokumentacije. Za potrebe klasifikacije

u MKB-10-AM, 92515-XX [1910] Sedacija se moţe dodijeliti ako se anestetik daje kao u općoj anesteziji

(odnosno intravensko ili inhalacijski ili oboje) i ne postoji dokumentacija o korištenju umjetnih dišnih puteva,

kao što su endotrahealna cijev, laringealna maska ili ţdrijelni tubus (Guedel tubus).

Oralna sedacija se ne šifrira.

Provodna anestezija

Izraz 'provodna anestezija' u MKB-10-AM obuhvata anestetičke procedure neuroaksijalnog bloka, regionalnog

bloka i infiltraciju lokalnog anestetika.

1. Neuroaksijalni blok

92508-XX [1909] Neuroaksijalni blok se dodjeljuje epiduralnoj, spinalnoj ili kaudalnoj anesteziji (ili

kombinaciji navedenih), a uključuje i injekciju i infuziju. Nije potrebna vrsta narkoze (opioid, lokalni anestetik

ili druga terapijska supstanca) za dodjeljivanje šifre.

2. Regionalna blokada

Šifre za regionalnu blokadu dijele se prema općoj anatomskoj regiji područja anestezije, a ne prema mjestu

primjene, odnosno navoĎenje nerva nije potrebno za postavljanje ispravne šifre.

3. Infiltracija lokalne anestezije

92513-XX [1909] Infiltracija lokalnog anestetika dodjeljuje za administraciju lokalnog anestetika, gdje je

učinak anestezije lokaliziran na nivou tkiva. (vidi Klasifikaciju, tačka 4.)

Ameriĉko društvo anesteziologa (ASA) Klasifikacija fiziĉkog stanja

Šifre u blokovima [1333] Analgezija i anestezija tokom trudova i porođaja, [1909] Provodna anestezija i [1910]

Cerebralna anestezija zahtijevaju dvoznamenkasti produţetak koji predstavlja procjenu stanja pacijenta prema

ASA sistemu (ASA skor). Tabela ocjena navedena je na početku svakog od ovih blokova u tabularnoj listi

intervencija. Prva znamenka u dvoznamenkastom produţetku šifre procedure predstavlja ASA skor kako je

prikazano u prvom stupcu tabele.

Drugo mjesto produţetka šifre odnosi se na modifikator 'E' na obrascu za anesteziju, pored ASA skora. 'E'

označava zahvat koji je bio hitan i moţe biti povezan sa suboptimalnim mogućnostima mijenjanja rizika. Pored

mjesta modifikatora 'E' stavlja se '0'.

Ove informacije moraju biti dokumentirane na obrascu za anesteziju prije dodjeljivanja navedenih šifri.

Kada nema dokumentacije o ASA skoru i nije evidentirano da se radi o hitnom zahvatu, šifrira se na oba mjesta 9.

PRIMJERI

1. Pacijent podvrgnut općoj anesteziji radi operacije srca i evidentirani ASA skor je 2.

Šifra: 92514-29 [1910] Opća anestezija, ASA 2,nije hitan

2. Pacijent podvrgnut sedaciji radi operacije katarakte u operacijskoj sali i ASA skor nije dokumentiran.

Šifra: 92515-99 [1910] Sedacija, ASA 9, nije hitan

3. Pacijent podvrgnut općoj anesteziji i regionalnom bloku donjeg ekstremiteta zbog višestrukih trauma noge,

ASA skor je 3E.

Šifra: 92514-30 [1910] Opća anestezija, ASA 3, hitan

92512-30 [1909] Regionalni blok, ţivac donjeg ekstremiteta, ASA 3, hitan

Postproceduralna analgezija

Pojam ‗postproceduralne analgezije‘ u MKB-10-AM obuhvata samo one procedure koje omogućavaju

kontinuiranu postproceduralnu analgeziju putem kontinuirane infuzije i koje su pokrenute u operacionim

prostorijama (operaciona sala ili soba za postoperativni oporavak).

Klasifikacija

1. Dodijeliti samo jednu šifru iz bloka [1910] Cerebralna anestezija i / ili jednu šifru iz bloka [1909] Provodna

anestezija (isključujući 92513-XX [1909] Infiltracija lokalnog anestetika) za svaki ‗odlazak u operacionu

salu‘ bez obzira gdje se u bolnici zahvat izvodi, npr. u operacionoj sali, sobi za endoskopiju, urgentnom

odjeljenju, kateterskoj laboratoriji.

Ako se primjenjuje više anestezija iz bloka [1910] Cerebralna anestezija i/ili bloka [1909] Provodna

anestezija tokom jednog ‘odlaska u operacionu salu’ (uključujući različite anestetike za različite procedure),

dodijeliti samo jednu šifru iz svakog bloka slijedećim redoslijedom (navedeni od najvećeg do najniţeg

prioriteta):

[1910] Cerebralna anestezija

i. Cerebralna anestezija (92514-XX)

ii. Sedacija (92515-XX)

[1909] Provodna anestezija

i. Neuroaksijalni blok (92508-XX)

ii. Regionalni blokovi (šifre 92509-XX, 92510-XX, 92511-XX, 92512-XX)

iii. Intravenska regionalna anestezija (92519-XX)

2. Ako se ista anestezija primjenjuje više puta tokom više ‘odlazaka u operacionu salu’, u okviru jedne

cjelokupne epizode hospitalizacije (npr. dva opća anestetika), potrebno je šifrirati onoliko puta koliko se

provodi.

3. Neuroaksijalni blok tokom trudova šifrira se jednom šifrom iz bloka [1333] Analgezija i anestezija tokom

trudova i poroda. Šifra 92506-XX [1333] Neuroaksijalni blok tokom trudova dodjeljuje se kod primjene

kaudalnog, epiduralnog i/ili spinalnog bloka, bilo putem injekcije ili infuzije, za olakšavanje boli tokom

trudova. Ako se neuroaksijalni blok tokom trudova nastavi i za vrijeme carskog reza, dodijeliti šifru 92507-

XX [1333] Neuroaksijalni blok tokom trudova i poroda. Ovo šifra se moţe dodijeliti kada, nakon vaginalnog

poroda, isti neuroaksijalni blok se nastavlja za postpartum procedure kao što je uklanjanje zadrţane placente

i/ili tretiranje opstetričke traume.

U slučajevima kada se primjenjuje neuroaksijalni blok samo za anesteziju za carski rez ili porod, dodijeliti

šifru

92508-XX [1909] Neuroaksijalni blok.

4. Ne unosite šifru 92513-XX [1909] Infiltracija lokalnog anestetika osim ako lokalna bolnica ne zahtijeva

podatke o takvim intervencijama.

5. Šifre za neuroaksijalni i regionalni blok u bloku [1912] Postproceduralna analgezija treba dodijeliti samo za

upravljanje (produţena infuzija/bolus injekcije/do vrha) blokovima koji su ranije primijenjeni za olakšavanje

boli / anestezije u poroĎajnom odjelu i/ili operacionoj sali (ili sobi za oporavak). Ove šifre ne podrazumijevaju

početni neuroaksijalni/ regionalni blok i treba im dodijeliti odgovarajuću šifru iz bloka [1909] Provodna

anestezija ili [1333] Analgezija i anestezija tokom trudova i poroda.

Ne unosite šifre iz ovog bloka ako je infuzija uključena nakon izlaska iz operacione sale ili sobe za

postoperativni oporavak. Ovi slučajevi odnose se na ACS 1807 Procedure dijagnoze i terapije boli. 92518-00

[1912] Intravenska postproceduralna infuzija, analgezija pod kontrolom pacijenta (PCA), 92518-01 [1912]

Intravenska postproceduralna analgezijska infuzija i 90030-00 [1912] Subkutana postproceduralna

analgezijska infuzija mogu biti dodijeljene ako lokalna bolnica zahtijeva podatke o tim intervencijama. Ako se

uključuje više vrsta infuzije u postoperativnom periodu, dodijelite samo jednu šifru iz bloka [1912]

Postproceduralna analgezija sljedećim redoslijedom (od najvećeg do najniţeg prioriteta):


i. Upravljanje neuroaksijalnom blokadom (92516-00)

ii. Upravljanje regionalnom blokadom (šifre 92517-00, 92517-01, 92517-02, 92517-03)

iii. Subkutana postproceduralna analgezijska infuzija (90030-00)

iv. Intravenska postproceduralna infuzija, analgezija pod kontrolom pacijenta (PCA) (92518-00)

v. Intravenska postproceduralna analgezijska infuzija (92518-01)

6. Unesite anestezijsku šifru (šifre) odmah nakon šifre procedure na koju se odnosi. Ako je potrebno više šifara

kako bi se obuhvatili svi dijelovi procedure, onda unesite anestezijsku šifru (šifre) odmah nakon niza šifara.

7. Procedure koje se obično ne šifriraju (vidi ACS 0042 Procedure koje se obično ne šifriraju) treba šifrirate

kada se provode pod anestezijom. Na primjer, EEG izvršen pod sedacijom zahtijeva šifre za EEG i za sedaciju.

8. Šifre za anestetike koje su relevantne za ovaj standard nalaze se u sljedećim blokovima:

[1333] Analgezija i anestezija tokom trudova i poroda

[1909] Provodna anestezija

[1910] Cerebralna anestezija


0032 SRODNE ZDRAVSTVENE INTERVENCIJE

Srodne zdravstvene intervencije pripremljene su u saradnji sa predstavnicima srodnih zdravstvenih struka koji su

članovi Nacionalnog odbora Casemix za srodne zdravstvene struke (NAHCC). Procedure u okviru 13 srodnih

zdravstvenih oblasti zastupljene su u MKB-10-AM:

• Dijetetika • Audiologija

• Socijalni rad • Ortoptika

• Okupacijska terapija • Protetika i ortotika

• Fizioterapija • Farmacija

• Podijatrija • Psihologija

• Govorna patologija • Muzička terapija

• Pastoralna briga

Posebne šifre

Osnovni princip šifriranja procedura je da budu neutralne u odnosu na izvršitelja, što znači da se primjenjuje ista

šifra za provedenu proceduru neovisno o tome koji je zdravstveni radnik provodi.

U pripremi drugog izdanja MKB-10-AM pruţena je mogućnost suradnje sa predstavnicima srodnih zdravstvenih

struka u cilju restrukturiranja posebnih šifara za odreĎenja zanimanja iz prvog izdanja MKB-10-AM u šifre koje

su neutralne u odnosu na izvršitelja (zanimanje). Ovo restrukturiranje se u suštini zasnivalo na uklanjanju svih

referenci na specifične srodne zdravstvene profesije u specifičnim opisima šifri i racionaliziranju dupliciranih

procedura u više oblasti.

Specifične šifre koje predstavljaju intervencije zdravstvenih suradnika klasificirane su u poglavlju 19 Neinvazivne,

spoznajne i ostale intervencije koje nisu klasificirane na drugom mjestu. MeĎutim, vaţno je napomenuti da šifre u

drugim poglavljima takoĎer mogu predstavljati intervencije zdravstvenih suradnika. Na primjer, podijatristi mogu

imobilizirati frakturu tarsusa (47627-00 [1526]), podijatrijski hirurzi mogu izvršiti klinastu resekciju uraslog nokta

na nozi (47915-00 [1632]) i fizioterapeuti ili okupacijski terapeuti mogu promijeniti zavoj na rani (30055-00

[1601]).

Opće šifre

Blok [1916] Opće srodne zdravstvene procedure sadrţi sljedeće šifre:

95550-00 [1916] Srodna zdravstvena procedura, dijetetika

95550-01 [1916] Srodna zdravstvena procedura, socijalni rad

95550-02 [1916] Srodna zdravstvena procedura, okupacijska terapija

95550-03 [1916] Srodna zdravstvena procedura, fizioterapija

95550-04 [1916] Srodna zdravstvena procedura, podijatrija

95550-05 [1916] Srodna zdravstvena procedura, govorna patologija

95550-06 [1916] Srodna zdravstvena procedura, audiologija

95550-07 [1916] Srodna zdravstvena procedura, ortoptika

95550-08 [1916] Srodna zdravstvena procedura, protetika i ortotika

95550-09 [1916] Srodna zdravstvena procedura,farmacija

95550-10 [1916] Srodna zdravstvena procedura, psihologija

95550-12 [1916] Srodna zdravstvena procedura, pastoralna briga

95550-13 [1916] Srodna zdravstvena procedura, muzička terapija

95550-11 [1916] Srodna zdravstvena procedura, ostalo

Klasifikacija

1. U pravilu, potrebno je samo dodijeliti opću ili opće šifre (blok 1916) za srodne zdravstvene procedure.

MeĎutim, ako postoji potreba da se prikupi više konkretnih podataka o srodnim zdravstvenim procedurama

na lokalnoj razini, onda je dopuštena dodjela opće šifre za kategoriju i/ili specifične šifre.

2. Opću šifra koja predstavlja profesionalnu grupu treba dodijeliti jednom za jednu epizodu zbrinjavanja,

neovisno o broju posebnih intervencija koje je izvršio relevantni stručnjak.

3. Prilikom dodjeljivanja specifičnih šifri i u slučajevima kada je ista procedura provedena više puta tokom

epizode skrbi, dodijelite odgovarajuću šifru samo jednom.

PRIMJER 1:

Pacijenta je tokom hospitalizacije posjetio fizioterapeut (izvršeno pet intervencija), socijalni radnik (dvije

intervencije) i dijetetičar (jedna intervencija).

Šifra: 95550-03 [1916] Srodna zdravstvena procedura, fizioterapija

95550-01 [1916] Srodna zdravstvena procedura, socijalni rad

95550-00 [1916] Srodna zdravstvena procedura, dijetetika

Ako je potrebna konkretnija odrednica, dodijelite specifičnu šifru ili šifre.

PRIMJER 2:

Radni terapeut proveo je vjeţbe za razvoj vještina percepcije, osjetne integracije i edukaciju o osjetnomotornoj

funkciji tokom epizode njege. Fizioterapeut je izvršio manipulaciju i mobilizaciju zgloba koljena.

Specifične šifre

96113-00 [1875] Vjeţbanje vještina u aktivnostima povezanim sa pamćenjem, orijentacijom,

percepcijom ili paţnjom

96112-00 [1875] Vjeţbanje vještina u aktivnostima povezanim sa

osjetnom/osjetnomotornom/osjetnoneuralnom funkcijom

96076-00 [1867] Savjetovanje ili edukacija o odrţavanju zdravlja ili oporavku

50115-00 [1905] Manipulacija/mobilizacija zglobova,nije klasificirano na drugom mjestu

Napomena: Moguće je dodijeliti i kombinirane šifre iz primjera (1) i (2). MeĎutim, radi dosljednosti podataka o

morbiditetu preporučuje se redovito dodjeljivanje samo općih šifri.

0037 PEDIJATRIJSKE PROCEDURE

Termin 'pedijatrijski' koristi se u odreĎenim nazivima šifre, prvenstveno u poglavlju Probavni sistem, kada je

klinički značajno razdvojiti procedure izvršene kod mlaĎih pacijenata. Na primjer:

43906-00 [857] Djelomična resekcija jednjaka s anastomozom, pedijatrijska 43906-01 [857] Totalna resekcija jednjaka s anastomozom, pedijatrijska

Općenito, definicija ‗pedijatrijski‘ moţe se primijeniti za hospitalizirane pacijente starosne dobi do 16 godina,

izuzev u slučajevima kada je u tabelarnom popisu intervencija ili konkretnom standardu naznačeno drugačije.

0038 PROCEDURE KOJE SE RAZLIKUJU NA OSNOVU VELIĈINE ILI BROJA LEZIJA, TE VREMENU TRAJANJA

Neke procedure u MKB-10-AM razlikuju se na osnovu veličine lezije, broja ili vremena koje je bilo potrebno za

uklanjanje lezije.

PRIMJER 1:

45506-00 [1657] Revizija oţiljka lica duţine 3 cm

45512-00 [1657] Revizija oţiljka lica duţine > 3 cm

13020-00 [1888] Terapija hiperbaričnim kiseonikom, > 90 minuta i 3 sata

13025-00 [1888] Terapija hiperbaričnim kiseonikom, > 3 sata

32078-00 [910] Kruta sigmoidoskopija s odstranjenjem 9 polipa

32081-00 [910] Kruta sigmoidoskopija s odstranjenjem 10 polipa

Općenito, treba se rukovoditi kazalom intervencija koje sadrţi dodijeljenu šifru kako bi se omogućilo šifriranje u

slučajevima gdje veličina lezije ili trajanje procedure nije evidentirano u dokumentaciji.

PRIMJER 2:

Revizija

- oţiljak (koţa) (subkutano tkivo)

- - lice ( 3 cm duţine) 45506-00 [1657]

- - - > 3 cm duţine 45512-00 [1657]

Terapija

- hiperbarični kiseonik ( 90 min) (HBO) 96191-00 [1888]

- - > 3 sata 13025-00 [1888]

Ako nema kliničke dokumentacije i ako se ne mogu dobiti dodatne informacije od kliničara, a nema već

dodijeljene šifre u kazalu, šifrira se procedura sa najmanjom veličinom lezija, najkraćim vremenom

provođenja ili najmanjim brojem lezija, ovisno od slučaja.

PRIMJER 3:

Procedura: Resekcija tumora karotidnog tjelešca.

Resekcija

- tumor

- - karotidna arterija (karotidno tjelešce) (popravka karotidne arterije)

- - - 4cm u promjeru 34148-00 [705]

- - - - recidivirajući 34154-00 [706]

- - - > 4cm u promjeru 34151-00 [705]

- - - - recidivirajući 34154-00 [706]

Šifra: 34148-00 [705] Resekcija lezije karotidne arterije 4 cm u promjeru

0039 REOPERACIJE

Šifre za reoperacije dodjeljuju se kod liječenja postoperativnih komplikacija, kao što su na primjer krvarenja:

39721-00 [10] Postoperativno ponovno otvaranje mjesta kraniotomije ili kranijektomije

90009-00 [49] Postoperativno ponovno otvaranje mjesta laminotomije ili mjesta laminektomije

90047-02 [111] Ponovno otvaranje rane na štitnoj ţlijezdi

38656-01 [562] Ponovno otvaranje mjesta torakotomije ili sternotomije 33845-00 [746] Kontrola postoperativnog krvarenja ili tromboze nakon intraabdominalne vaskularne

operativne procedure

33848-00 [746] Kontrola postoperativnog krvarenja ili tromboze ekstremiteta nakon vaskularne procedure

30385-00 [985] Postoperativno ponovno otvaranje mjesta laparotomije

35759-00 [1299] Kontrola postoperativnog krvarenja nakon ginekološke operacije NEC

Navedene šifre ne koriste se za ponovne operacije na istom mjestu zbog liječenja recidivirajuće bolesti ili zbog

liječenja drugog stanja koje nije povezano s osnovnom bolešću.

0042 PROCEDURE KOJE SE OBIĈNO NE ŠIFRIRAJU CMC

Ove procedure se obično ne šifriraju , jer se provode uglavnom rutinski za većinu pacijenata i/ili se provode više

puta tokom epizode. Što je najvaţnije, resursi koji se koriste za provoĎenje ovih procedura često se prikazani u

dijagnozi ili proceduri povezanoj sa dijagnozom. Na primjer:

• rendgensko snimanje i imobilizacija gipsom mogu se očekivati kod dijagnoze Kolove frakture

• intravenski antibiotici su očekivan kod dijagnoze septikemije

• kardioplegija kod operacije srca

Dakle, za odreĎenu dijagnozu ili proceduru postoji standardna terapija ili liječenje koje nije potrebno šifrirati.

Napomena:

a. Ako postoji posebna potreba da se šifrira neka od navedenih procedura u svrhu istraţivanja ili u druge svrhe,

ove šifre se mogu dodijeliti. b. Imajte na umu da neke šifre sa ovog spiska mogu biti potrebne kod odreĎenih standarda na drugom mjestu u

ovom dokumentu. U takvim slučajevima, standard ima prvenstvo u odnosu na spisak, te navedenu šifru treba

dodijeliti kako je opisano u tom standard.

c. Ove procedure treba šifrirati ako se izvode pod anestezijom (isključujući lokalnu anesteziju, vidi ACS 0031

Anestezija).

1. Primjena gipsa

2. Kardioplegija

Šifrirati samo kada nije povezana sa operacijom srca, npr. neurohirurški zahvat

3. Kardiotokografija (CTG)

Šifrirati ako se koriste elektrode za poglavinu.

4. Previjanja

5. Terapija lijekovima

Terapiju lijekovima ne treba šifrirati izuzev u slučajevima kada se lijek daje kao glavna terapija tokom

istog dana (npr. kemoterapija za neoplazmu ili HIV) ili se specifično navodi u standard za šifriranje (vidi

ACS 1316 Cementni umetak /kuglice ACS 1615 Specifične intervencije kod bolesnog novorođenčeta)

6. Ehokardiogram

Šifrirati transezofagusni ehokardiogram

7. Elektrokardiografija (ECG)

Šifrirati ugradive ureĎaje za praćenje ritma srca koje pacijent sam aktivira (loop recorder)

8. Elektromiografija (EMG)

9. Hipotermija

Šifrirati samo kad nije povezana sa operacijom srca

10. Umetanje pacing ţica (privremenih elektroda)


11. Monitoring: srca, elektroencefalografija (EEG), vaskularni pritisak

12. Nazogastriĉna intubacija

13. Perfuzija


14. Postoperativna urinarna kateterizacija

Šifrirati ako je pacijent otpušten sa kateterom in situ

Šifrirati suprapubičnu kateterizaciju

(vidi ACS 0016 Opće smjernice za šifriranje procedura)

15. Primarno šivanje hirurških i traumatskih rana

Šifrirati smo za traumatske rane koje nisu povezane sa dubljom povredom (npr. šivanje laceracije

podlaktice šifrira se samo ako nema neke druge povezane povrede) (vidi ACS 1217 Popravak rana na

koţi i potkoţnom tkivu)

16. Dijelovi procedura

17. Testiranje otpornosti na stres

18. Trakcija

Šifrirati samo ako je trakcija jedina procedura koja je provedena

19. Ultrazvuk

20. Rendgen bez kontrasta (jednostavni)

0043 REŢNJEVI I SLOBODNI REŢNJEVI

Definicija

Ovaj standard je predviĎen da pruţi pomoć u šifriranju reţnjeva i slobodnih reţnjeva. Graftovi (presadci)su

pomenuti radi boljeg razumijevanja procedura, ali nisu detaljno obraĎeni.

Postoje tri osnovna načina prijenosa tkiva:

• graftovi

• reţnjevi

• slobodni reţnjevi

Graftovi

Graft je komad tkiva koji nije prokrvljen. Graft uključuje sloj koţe ili tkiva koji je prenesen na odreĎeno ciljno

mjesto gdje njegova odrţivost ovisi o dotoku krvi na mjesto na koje je presaĎen.

Reţnjevi

Reţanj je komad tkiva koji je opskrbljen krvlju i po tome se razlikuje od grafta. Pojam ‗graft‘ se ponekad

neprecizno koristi i uključuje i reţanj. Osobe koje šifriraju trebaju paţljivo provjeriti dokumentaciju kako bi se

utvrdilo da li presaĎeno tkivo ima krvnu opskrbu. Reţanj moţe uključivati ţivce, kao i krvne ţile, i takav reţanj se

zove inervirani reţanj. S druge strane, reţanj sa krvnim ţilama, ali bez ţivaca, naziva se neinervirani.

Slobodni reţnjevi

Slobodan reţanj nema vlastitu opskrbu krvi. Zove se ‗slobodan‘ zato što uključuje resekciju komada tkiva iz

tijela i njegovo presaĎivanje na drugo mjesto gdje se krvne ţile koje se nalaze u reţnju potom

anastomoziraju sa krvnim ţilama primatelja, čime se osigurava vaskularna opskrba za presaĎeno tkivo.

Mikrohirurška anastomoza uključuje korištenje operacijskog mikroskopa. Izraz ‗presaĎivanje slobodnog

tkiva‘ sinonim je za slobodni reţanj.

Dio reţnja koji sadrţi arteriju i venu (koji će biti anastomozirani na ciljno mjesto u slobodnom reţnju i ostati

povezani sa mjestom donora u reţnju) zove se peteljka (pedikl).

Sloj koţe miokutanog ili koštanog reţnja moţe biti u obliku vesla ili otoka (otočasti).

Spajanje dva kraja kostiju kod koštanog reţnja naziva se osteosinteza.

U ovom standard, izraz reţanj uključuje ‗reţanj‘ i ‗ slobodni reţanj‘.

Vrste tkiva ukljuĉene u reţnjeve:

Koţni reţanj sastoji se od koţnog/subkutanog tkiva

Koštani reţanj sastoji se od kosti

Mišićni reţanj reţanj se sastoji od mišića

Fascio/mio/kutani reţanj uključuje više slojeva tkiva iz fascija, koţnog/subkutanog tkiva

ili mišića. Naziva se i kompozitni reţanj.

Osteofasciokutani sastoji se od kosti, fascije i koţnog/subkutanog tkiva

Omentalni reţanj

Jejunalni reţanj (ili drugih dijelova

tankog crijeva)

Glavne vrste reţnjeva uglavnom su nazvane prema vrsti presaĎenog tkiva ili krvne ţile koju sadrţi

reţanj. Na primjer:

Radijalni podlaktiĉni slobodni

reţanj (RFFF)

tkivo bazirano na radijalnoj arteriji i često se koristi za

rekonstrukciju jednjaka

Slobodni jejunalni reţanj Jejunalno tkivo često se koristi za rekonstrukciju jednjaka

Reţanj duboke cirkumfleksne

ilijaĉne arterije (DCIA)

tkivo bazirano na dubokoj cirkumfleksnoj ilijačnoj arteriji. Ovaj

reţanj često se koristi za rekonstrukciju vilice.

Slobodni fibularni reţanj tkivo bazirano na peronealnoj arteriji i često se koristi za

rekonstrukciju vilice ili nesrasli prijelom tibije

Transverzalni rectus abdominus

miokutani reţanj (TRAM)

ovaj reţanj često se koristi za rekonstrukciju dojke. Moţe biti

slobodni reţanj ili otočasti reţanj sa vaskularnom peteljkom sa

gornjih epigastričnih krvnih ţila

Tehnike presaĊivanja reţnjeva:

Otoĉasti reţanj tkivo koje se prenosi potpuno se odvaja od okolnog i donjeg

tkiva, izuzev vaskularne peteljke koji se sastoji samo od arterije

i vene. Tkivo se provlači ispod koţe i dovodi do ciljnog mjesto

(peteljka ostaje ispod koţe i još uvijek je povezana sa

donorskim mjestom).

Lokalni koţni reţanj reţanj se uzima sa mjesta u blizini defekta pomicanjem

naprijed, rotacijom ili transpozicijom

Udaljeni koţni reţanj moţe biti spojen direktno sa ciljnim mjestom (direktni reţanj) ili

je potrebno posredno mjesto (indirektni). Ove metode mogu se

primjenjivati u etapama, zahtijevaju 'odgaĎanje' reţnja ili

formiranje i nakon toga širenje. Za definiciju ovih i ostalih

pojmova povezanih sa reţnjevima pogledajte napomene u

blokovima [1651], [1652], [1653] and [1654].

Klasifikacija

Šifre koje se koriste kada se šifriraju reţnjevi su u sljedećim blokovima:

• Reţanj

[1651] Jednostavni i mali lokalni reţanj koţe, jedan stadij [1652] Veliki ili komplicirani lokalni reţanj koţe, jedan stadij

[1653] Udaljeni reţanj koţe, direktni

[1654] Udaljeni reţanj koţe, indirektni

[1671] Miokutani reţanj

[1672] Mišićni reţanj

[1673] Otočasti reţanj

[1674] Slobodni reţanj

• dodatna šifra za mikrohiruršku anastomozu krvnih ţila i/ili ţivaca na ciljnom mjestu potrebna je za

slobodne reţnjeve.

[1695] Mikrohirurška anastomoza krvnih ţila

39300-00 [83] Primarni popravak ţivca

39306-00 [83] Primarni popravak ţivčanog debla

39318-00 [83] Ţivčani graft

39315-00 [83] Ţivčani graft na ţivčano deblo

Kada se šifrira slobodni reţanj, šifra iz bloka [1695] Mikrohirurška anastomoza krvnih žila uvijek se mora

primijeniti.

Rekonstrukcijske procedure pomoću reţnjeva

Reţnjevi se ponekad koriste za rekonstrukciju odreĎenih mjesta i reţanj moţe, ali ne mora biti uključen u šifru za

rekonstrukciju odreĎenog mjesta. Rekonstrukcija pomoću reţnja šifrira se kao što slijedi:

Rekonstrukcija mjesta

Neke šifre za rekonstrukciju uključuju reţanj. U takvim slučajevima, dodjeljuje se samo šifra za rekonstrukciju i

šifra za mikrohiruršku anastomozu (ako je izvršena).

PRIMJER 1:

Rekonstrukcija dojke pomoću TRAM reţnja zahtijeva sljedeće šifre:

45530-00 [1756] Rekonstrukcija dojke pomoću miokutanog reţnja

Budući da ova šifra uključuje reţanj, nije potrebna dodatna šifra za reţanj. MeĎutim, ostale procedure kao što je

mikrohiruška anastomoza krvnih ţila, ţivaca i svaki popravak sekundarnog defekta takoĎer treba šifrirati, po

potrebi, kako je navedeno u napomeni 'Također šifrirati kada se izvrši':

Također šifrirati kada se izvrši:

• mikrohirurška anastomoza krvnih ţila (vidi blok [1695])

• reparacija ţivca (39300-00, 39306-00, 39315-00, 39318-00 [83])

• popravak sekundarnog defekta:

• mišića trbušnog zida (30403-05 [1000])

• sa presatkom (graftom) (vidi kazalo: Graft, prema mjestu ili vrsti)

• mišić, sa reţnjem (45012 [1672])

• ne koţnog (npr. mišić), šavom (vidi kazalo: Šivanje,prema mjestu)

PRIMJER 2:

Totalna rekonstrukcija mandibule uz pomoć neinerviranog slobodnog koštanog reţnja zahtijeva sljedeće šifre:

45608-03 [1713] Totalna rekonstrukcija mandibule

45562-00 [1674] Neinervirani slobodni reţanj

Dodatno se šifrira mikrohirurška anastomoza krvnih ţila (45502 [1695]).

Šifre za rekonstrukciju razlikuju se ovisno od mjesta. MeĎutim, rekonstrukcije koje se obično izvršavaju, a koje

uključuju reţnjeve, nalaze se u blokovima:

[868] Rekonstrukcijska procedura na jednjaku

[1713] Rekonstrukcija mandibule

[1714] Rekonstrukcija maksile

[1756] Rekonstrukcijska procedura na dojci

Šivanje koţnog defekta na mjestu uzimanja reţnja ne šifrira se posebno. Šivanje ostalih tkiva na mjestu uzimanja

(npr. mišića) treba šifrirati.

Primjena presatka na mjestu uzimanja reţnja nije uključena u šifre za reţnjeve, pa se dodatno šifrira uz šifre za

reţnjeve.

Šifre iz bloka [1695] Mikrohirurška anastomoza krvnih ţila ne uključuju mikrohirurški popravak krvnih ţila u

slučajevima kada se obavlja neovisno o prijenosu tkiva ili reimplantaciji uda ili prsta. Na primjer, za popravak

lacerirane digitalne arterije koristi se šifra 90209-03 [708] Direktno zatvaranje ostalih arterija.

Revizija reţnja može se odnositi na kozmetičko 'ureĎivanje' reţnja, a ne na potpunu reviziju reţnja ili ponovnu

proceduru. Šifre za reviziju koriste se samo kada je u pitanju manji zahvat. 'Reoperaciju' treba šifrirati kao

zasebnu proceduru sa reţnjem slijedeći upute date u ovom standard.

0044 HEMOTERAPIJA

Definicija

Farmakoterapija je liječenje pomoću lijekova. Hemoterapija je vrsta farmakoterapije i obično podrazumijeva

farmakoterapiju maligniteta, ali i drugih sistemskih stanja kao što su HIV (vidi takoĎer ACS 0102 HIV/AIDS),

lupus eritematosus i reumatoidni artritis.

U svrhu šifriranja, hemoterapija se definira kao:

―Administracija terapijske supstance (obično lijeka), izuzev krvi i krvnih produkata.‖

Hemoterapija se moţe primijeniti na više načina, uključujući sljedeće:

1. Intravenski

2. Intraarterijski

3. Intramuskularno

4. Intralezijski/subkutano

5. Intrakavitarno, npr. intraperitonealno, intratekalno, mjehur

6. Oralno

Klasifikacija

Jednodnevna epizoda lijeĉenja radi hemoterapije neoplazme

Za episode liječenja neoplazme ili stanja povezanih sa neoplazmom primjenom hemoterapije kada se pacijent

otpušta istog dana kada je primljen, šifrirati na sljedeći način:

Z51.1 Fharmakoterapijska kura za neoplazme kao glavna dijagnoza

šifra za neoplazmu koja se tretira kao prva dodatna dijagnoza (vidi takoĎer ACS 0236 Šifriranje i

razvrstavanje neoplazmi

šifra ili šifre za dodatne dijagnoze za stanja povezana sa neoplazmom koja se liječe

odgovarajuća šifra procedure

Jednodnevne epizode hemoterapijskog lijeĉenja ostalih bolesti koje se ne odnose na neoplazmu

Za epizode hemoterapijskog liječenja bolesti koje nisu povezane sa neoplazmom kada se pacijent otpušta istog

dana kada je primljen, šifrirati na sljedeći način:

šifra za bolest

odgovarajuća šifra za proceduru

Višednevne epizode lijeĉenja hemoterapijom

Višednevne epizode liječenja hemoterapijom treba da imaju šifru za glavnu dijagnozu za stanje koje zahtijeva

liječenje hemoterapijom i odgovarajuću šifru za proceduru.

Šifriranje hemoterapijske procedure

Kada pacijent prima farmakoterapiju nekoliko puta tokom epizode liječenja, a primjenjuje se ista šifra procedure,

šifrirati procedure samo jednom.

Šifriranje oralne hemoterapije tokom bolničkog liječenja nije obavezno kada je u pitanju prikupljanje podataka o

morbititetu u drţavi. MeĎutim, ove šifre se mogu dodijeliti ako su podaci o takvim intervencijama neophodni na

razini lokalnih bolnica.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Pacijent primljen na jednodnevnu hemoterapiju zbog karcinoma prostate. Primio intravenski

ciklofosfamid, otpušten istog dana.

Šifre: Z51.1 Farmakoterapijska kura za neoplazme

C61 Maligna neoplazma prostate


96199-00 [1920] Intravenska primjena farmakološke tvari, antineoplastička tvar

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Pacijentica kojoj je ranije dijagnosticiran metastatski karcinom kostiju, sa primarnim karcinomom

dojke, primljena je jednodnevno na IV infuziju Aredije radi hiperkalcemije.

Šifre: Z51.1 Farmakoterapijska kura za neoplazme

C79.5 Sekundarna maligna neoplazma kosti i koštane srţi

M8000/6 Neoplazma, metastatska

C50.- Maligna neoplazma dojke


E83.5 Poremećaj metabolizma kalcija


PRIMJER 3:

Dijagnoza: Pacijent primljen jednodnevno na IV infuziju metilprednizona zbog multiple skleroze.

Šifre: G35 Multipla skleroza

96199-03 [1920] Intravenska primjena farmakološke tvari, steroid

PRIMJER 4:

Dijagnoza: Pacijentica primljena zbog hemoterapije karcinoma dojke u trajanju od 12 dana. Primijenjena

intravenozna hemoterapija (5FU).

Šifre: C50.- Zloćudna novotvorevina dojke

M8000/3 Neoplazma, zloćudna


0045 UREĐAJI ZA APLIKACIJU LIJEKOVA CMC CMC CMC

U ovom standard objašnjeni su pojmovi:

• Centralna venska kateterizacija

• Infuzijska pumpa (vanjska, implantabilna)

• Ugradivi ureĎaj za infuziju

• PICC (periferno umetnut centralni kateter)

• Rezervoar (port)

• Vaskularni pristupni ureĎaj

Definicija

Centralni venski kateter

Centralni venski kateter (CVK) [centralna linija] je vrsta katetera koji se koristi kod pacijenata kojima su

potrebne višestruke infuzije tekućine, krvi, krvnih produkata, kemoterapija ili totalna parenteralna ishrana. Za

razliku od običnog 'IV' katetera koji se stavlja u perifernu venu obično u bolničkoj sobi, umetanje CVK uglavnom

se provodi u operacionoj sali.

CVK se moţe postavljati perkutano (kroz koţu pomoću igle ili troakara) ili kroz inciziju koţe i vene direktno u

venu. Kateter se postavlja u venu (npr. vratnu ţilu, subklaviju ili perifernu venu ruke ili gornjeg dijela noge) i vrh

katetera se provlači kroz venu do desnog atrija srca, donje šuplje vene ili gornje šuplje vene. Drugi kraj katetera:

moţe ostati izvan tijela (sa priključkom za cijev, injekcijsku kapicu ili ambulantni ureĎaj za aplikaciju

lijeka [vanjska infuzijska pumpica])

= Vanjski vaskularni pristup

[ureĎaj za vanjski vaskularni pristup]

Primjeri: Hickman, Broviac, Groshong, Cook

Ili

• postavljen tuneliziranjem pod koţu i povezan sa rezervoarom [portom] ili ugradivom pumpicom.

= Ugradivi vaskularni pristup

[ugradivi ureĎaj za vaskularni pristup]

[ugradivi vaskularni ureĎaj za infuziju ili pumpica]

Primjeri: Infusa-Port, Port-A-Cath

Implantabilini/ugradivi infuzioni aparat

Ugradivi infuzioni aparat sastoji se od katetera (centralni venski, intraabdominalni ili spinalni) i rezervoara.

Rezervoar je izraĎen tako da moţe podnijeti mnogostruke ubode specijalnih vrsta igala (npr. Huber) i pri tome

zadrţati nepropusnost. Na njega se moţe priključiti i ambulantni ureĎaj za primjenu lijeka [vanjska infuzijska

pumpa].

Ugradiva infuziona pumpa

Ugradiva infuziona pumpa je ureĎaj sa ugraĎenim rezervoarom koji sadrţi lijek unutar ugraĎenog sistema. Ova

pumpica ima vlastiti sistem koji omogućava primjenu propisane doze lijeka u propisanim vremenskim razmacima

kroz odreĎeno vremensko razdoblje.

Klasifikacija

Kateterizacija radi centralne, intraabdominalne ili spinalne infuzije lijekova:

• šifrira se kada je u pitanju vanjski vaskularni pristup kateteru:

39125-00 [39] Ugradnja ili zamjena spinalnog katetera

34521-01 [694] Kateterizacija/kanulacija intraabdominalne arterije

34524-00 [694] Kateterizacija/kanulacija neke druge arterije

13300-01 [738] Kateterizacija/kanulacija vene mekog oglavka novorođenčeta 13300-02 [738] Kateterizacija/kanulacija umbilikalne vene novorođenčeta 13319-00 [738] Kateterizacija centralne vene novorođenčeta

13300-00 [738] Kateterizacija/kanulacija ostalih vena novorođenčeta

13815-01 [738] Perkutana kateterizacija centralne vene 13815-00 [738] Kateterizacija centralne vene

34521-02 [738] Kateterizacija/kanulacija intraabdominalne vene

90220-00 [738] Kateterizacija/kanulacija ostalih vena

• NE šifrira se posebno kada se postavljaju ugradivi vaskularni ureĎaji zato što je kateterizacija uključena u

šifre za ugradive vaskularne ureĎaje:

Ugradivi ureĊaji za infuziju:

39127-00 [39] Umetanje ugradivog uređaja za spinalnu influziju

34528-00 [766] Perkutano umetanje ugradivog vaskularnog uređaja za infuziju

30400-00 [766] Umetanje ugradivog vaskularnog uređaja za infuziju, intraabdominalni sud

34527-00 [766] Umetanje ugradivog vaskularnog uređaja za infuziju, ostali sudovi

Ugradive pumpe za infuziju:

39128-00 [39] Umetanje ugradive pumpe za spinalnu infuziju

34528-01 [766] Perkutano umetanje ugradive vaskularne infuzione pumpe

34527-01 [766] Umetanje ugradive vaskularne infuzione pumpe

Punjenje ureĊaja za primjenu lijeka

Kada procedura uključuje samo punjenje lijeka u ureĎaj za primjenu lijeka (vanjska ili ugradiva pumpica za

infuziju), a sam ureĎaj je postavljen ili umetnut ranije tokom liječenja, koristi se odgovarajuća šifra iz bloka

[1921] Punjenje uređaja za aplikaciju lijeka sa odgovarajućim dvoznamenkastim dodatkom koji označava vrstu

tvari:

96207-XX [1921] Punjenje ugradivog uređaja ili pumpice za infuziju

96208-XX [1921] Punjenje ambulantnog uređaja za aplikaciju lijeka

Odrţavanje ureĊaja za primjenu lijeka

UreĎaje za primjenu lijekova treba redovito odrţavati, npr. ispiranjem fiziološkom otopinom ili heparinskom

otopinom, kako bi zadrţali svoje osobine ili radi uzoraka tekućine za kulturu. Kada se takva procedura provodi

samostalno, koristi se sljedeća šifra:

13939-01 [766] Odrţavanje (samostalno) ugradivog uređaja ili pumpice za infuziju

13942-01 [766] Odrţavanje (samostalno) ambulantnog uređaja za primjenu lijeka

92058-00 [1890] Ispiranje vaskularnog katetera

Ove šifre ne treba upisivati kada su navedene procedure provedene u vezi sa većim procedurama kao što su

postavljanje, punjenje, uklanjanje ili zamjena ureĎaja za aplikaciju lijeka.

0047 ADHEZIJE

Razdvajanje adhezija moţe biti signifikantno ili incidentalno. Čak i ako se adhezije razdvajaju tokom druge

procedure (npr. abdominalne, kardiotorakalna), ovaj proces moţe biti signifikantan. Ako je razdvajanje adhezija

evidentirano na izvještaju o operaciji, treba dodijeliti i dijagnostičku šifru za adhezije i šifru za procedure

razdvajanja.21

21

Izvod iz knjige NCCH, juli 2006., Opći standardi za intervencije

OPŠTI STANDARDI ZA BOLESTI

0010 OPŠTE SMJERNICE ZA APSTRAHIRANJE CMC

Doktor je odgovoran za pisanje dijagnoza na prednjoj stranici istorije bolesti. Prije šifriranja dijagnoze/procedure,

osoba koja šifrira mora provjeriti podatke evidentirane na prednjoj stranici tako što će izvršiti uvid u relevantne

dijelove kliničke dokumentacije.

Ako se rezultat pretrage razlikuje od kliniĉke dokumentacije, kao npr. klinička dijagnoza čira na ţelucu bez

'dokaza o čiru ' u histopatologiji, potrebno je slučaj proslijediti kliničaru. Iako su rezultati pretrage ključni za

proces šifriranja, postoje bolesti koje nisu uvijek potvrĎene pretragom.

Na primjer, Kronova bolest ne mora biti potvrĎena biopsijom.

Vaţno je potraţiti savjet kliničara kada je to potrebno za:

• provjeru dijagnoza evidentiranih na prednjoj stranici koje nisu potkrijepljene kliničkom dokumentacijom, i

• pojašnjenje odstupanja izmeĎu rezultata pretrage i kliničke dokumentacije.

PRIMJER 1:

Kliničar je na prednjoj strani evidentirao prijelom vrata femura kao glavnu dijagnozu. Dodatne dijagnoze koje su

evidentirane su upala pluća i ulkus duodenuma. Uvidom u kliničke zabilješke utvrĎeno je da je pacijent bio

hospitaliziran prije šest mjeseci zbog upale pluća i da je ulkus izliječen. Samo se prijelom vrata femura šifrira

odgovarajućom šifrom za vanjski uzrok zbog toga što ni upala pluća ni duodenalni ulkus nisu trenutna stanja i /

ili u skladu sa ACS 0002 Dodatne dijagnoze.

Abnormalni nalazi

Laboratorijske nalaze, rendgenske, patološke i druge dijagnostičke nalaze treba šifrirati ako nedvojbeno pruţaju

više detalja o već dokumentiranim stanjima i ako odgovaraju definiciji dodatne dijagnoze kao što je definirano u

ACS 0002 Dodatne dijagnoze.

PRIMJER 2:

Šifrirajte sljedeće:

• S72.03 Subkapitalna fraktura femura gdje dokumentacija pokazuje frakturu vrata femura i rendgenski

snimak pokazuje subkapitalnu frakturu.

• J21.0 Akutni bronhiolitis zbog respiratornog sincitialnog virusa gdje dokumentacija pokazuje bronhiolitis i

citološki nalaz potvrĎuje RSV kao uzrok.

• L57.0 Keratoza koţe gdje dokumentacija pokazuje 'prijem radi uklanjanja SCC' i patološki nalaz pokazuje

keratozu koţe izloţene suncu.

Ne šifrirajte laboratorijske, rendgenske, patološke i druge dijagnostičke nalaze koji zahtijevaju tumačenje

ordinirajućeg liječnika kako bi se utvrdio njihov klinički značaj i/ili povezanost sa odreĎenom bolešću

PRIMJER 3:

Ne šifrirajte sljedeće:

• N39.0 Infekcija urinarnog trakta, mjesto nije specificirano samo kada nalaz mikrobiološke analize pokazuje

pozitivnu urinokulturu, osim ako ordinirajući liječnik nije dokumentirao da pacijent ima UTI.

• J98.1 Plućni kolaps kada rendgenski nalaz pokazuje bazalnu atelektazu, osim ako ordinirajući liječnik nije

dokumentirao to stanje.

• K66.0 Peritonealna adhezija kada CT pokaţe da je to uzrok abdominalnog bola zbog kojeg se vrše pretrage,

osim ako ne potvrdi ordinirajući liječnik.

Prijeteća stanja

Ako je prijeteće stanje dokumentirano, ali se nije ostvarilo tokom epizode zbrinjavanja, osoba koja vrši šifriranje

treba izvršiti uvid u kazalo kako bi utvrdila da li se stanje nalazi na popisu kao prijeteće pod glavnim izrazom ili

podizrazom. Ako se nalazi u kazalu, šifrirati odgovarajućom šifrom. Ako se ne nalazi, onda ne treba šifrirati stanje

opisano kao prijeteće

PRIMJER 4:

Prijeteća gangrena noge koja se nije desila tokom epizode zbrinjavanja zahvaljujući promptnom liječenju. S

obzirom da ne postoji stavka u kazalu 'gangrena, prijeteća' , ovaj slučaj treba šifrirati kao prethodno stanje, kao

što je arterioskleroza sa ulceracijom.

Stanja navedena u kazalu kao 'prijeteća':

O20.0 Prijeteći abortus

O47.- Laţni porođaj

0001 GLAVNA DIJAGNOZA

Glavna dijagnoza je definirana kao:

'dijagnoza koja nakon analize predstavlja dijagnozu koja je prouzročila epizodu bolničkog liječenja, epizodu

rezidencijalne skrbi ili posjetu zdravstvenoj ustanovi'.

(Odbor za standardizaciju zdravstvenih podataka (2004), Rječnik nacionalnih zdravstvenih podataka, Verzija 12

dodatak, AIHW).

Riječi 'nakon analize' u ovoj definiciji podrazumijevaju da je izvršena evaluacija nalaza kako bi se utvrdilo stanje

koje je glavni uzrok epizode liječenja. Analizirani nalazi mogu uključivati podatke iz anamneze, evaluaciju

mentalnog statusa, preglede specijalista, fizikalni pregled, rezultate dijagnostičkih pretraga i procedura, hirurških

zahvata, te patološke ili radiološke nalaze. Stanje utvrĎeno nakon analize moţe ili ne mora potvrditi dijagnozu pri

prijemu.

PRIMJER 1:

Dijagnoze na prvoj stranici:

Dijabetes mellitus

Koronarna srčana bolest

Infarkt miokarda

Tok bolesti:

Pacijent je ujutro imao jaku bol u prsima zbog čega je prebačen kolima hitne pomoći u bolnicu i primljen u

koronarnu jedinicu. U ovom primjeru, podaci iz kliničke dokumentacije ukazuju da je infarkt miokarda glavna

dijagnoza.

Razlozi prijema u bolnicu uvijek odreĎuju izbor glavne dijagnoze. U odreĎivanju glavne dijagnoze, upute o

šifriranju iz priručnika MKB-10-AM imaju prednost u odnosu na sve druge smjernice (vidi ACS 0033 Pravila

tabularne liste bolesti i ACS 0034 Pravila abecednog kazala bolesti).

Dosljedna i cjelovita klinička dokumentacija je od neizmjernog značaja. Bez takve dokumentacije, teško je, ako

ne i nemoguće, primijeniti smjernice za šifriranje. U daljnjem tekstu navedena su opća pravila o odabiru glavne

dijagnoze. Neka od ovih pravila razmatraju se u drugim poglavljima.

Šifre sa 'bodeţom' i zvjezdicom

Pravila šifriranja MKB-10-AM nalaţu da se šifra za etiologiju (bodeţ †) stavlja prije šifre za manifestaciju

(zvjezdica *) kao što je navedeno u abecednom kazalu (vidi takoĎer ACS 0027 Višestruko šifriranje).

Šifriranje osnovne bolesti (uzroĉnog stanja) kao glavne dijagnoze

Kada je pacijent primljen s odreĎenim problemom i tokom epizode liječenja identificira se osnovna bolest koja je

prouzročila taj problem, onda se osnovna bolest šifrira kao glavna dijagnoza, a problem se ne šifrira.

PRIMJER 2:

Pacijent je primljen zbog epileptičkog napada. Nije ranije liječen zbog epileptičkih napada. CT je pokazao veliki

tumor mozga.

Glavna dijagnoza: Tumor mozga

Dodatna dijagnoza: Nema

Kada je pacijent primljen sa odreĎenim problemom, a osnovna bolest već je poznata u vrijeme prijema, te smo

liječili samo trenutni problem, u tom slučaju problem šifriramo kao glavnu dijagnozu. Osnovnu bolest šifriramo

kao dodatnu dijagnozu.

PRIMJER 3:

Pacijent je primljen zbog liječenja rekurentnih epileptičkih napada koje uzrokuje tumor mozga koji je

dijagnosticiran prije tri mjeseca.

Glavna dijagnoza: Epileptički napadi

Dodatna dijagnoza: Tumor mozga

Šifre za simptome, znakove i nedovoljno definirana stanja

Šifre simptoma, znakova i nedovoljno definiranih stanja iz Poglavlja 18 Simptomi, znakovi i abnormalni klinički i

laboratorijski nalazi ne koriste se kao glavna dijagnoza ako je utvrĎena konačna dijagnoza (vidi takoĎer ACS

1802 Znakovi i simptomi).

Akutna i hroniĉna stanja Ako je stanje opisano i kao akutno (subakutno) i kao hronično i posebni podizrazi postoje u abecednom kazalu

na istom nivou, šifrirati oba i staviti akutno (subakutno) na prvo mjesto.

PRIMJER 4:

Dijagnoza: Prijem zbog akutnog pogoršanja hroničnog pankreatitisa.

Glavna dijagnoza: K85.9 Akutni pankreatitis,nespecificiran

Dodatna dijagnoza: K86.1 Drugi hronični pankreatitis

Ovaj kriterij ne treba primjenjivati ako:

a) MKB-10-AM sadrţi drugačiju uputu. Na primjer:

Prilikom šifriranja akutnog pogoršanja hronične mijeloidne leukemije, tabularna lista jasno upućuje osobu

koja radi šifriranje da navede samo šifru za 'hronično', C92.1 Hronična mijeloidna leukemija.

b) MKB-10-AM navodi da je potrebna samo jedna šifra. Na primjer:

Prilikom šifriranja akutnog pogoršanja bronhiolitisa, kazalo navodi da akutno stanje ne treba posebno šifrirati

pošto se nalazi u zagradi nakon glavnog termina (dodatni modifikator koji nije obavezan):

'Bronhiolitis (akutni) (infektivni) (subakutni) J21.9

- hronični (fibrozni) (obliterativni) J44.8'

c) prilikom šifriranja akutnog tonzilitisa sa operativnim zahvatom (vidi ACS 0804 Tonzilitis).

Dva ili više meĊusobno povezanih stanja od kojih svako potencijalno odgovara definiciji glavne dijagnoze

Kada imamo dva ili više meĎusobno povezanih stanja (kao što su bolesti navedene u istom poglavlju MKB-10-AM

ili manifestacije koje su karakteristične za odreĎenu bolest) od kojih svako potencijalno zadovoljava kriterije

glavne dijagnoze, onda treba pitati liječnika da navede dijagnozu koja najviše odgovara definiciji glavne dijagnoze.

Ako nisu dostupne dodatne informacije, šifrirati kao glavnu dijagnozu prvu dijagnozu koja je pomenuta (SZO,

ICD-10, drugo izdanje, svezak 2, pravilo MB2, strana 113, Nekoliko stanja upisanih kao 'osnovno stanje').

Dvije ili više dijagnoza koje podjednako odgovaraju definiciji glavne dijagnoze

Kada imamo dvije ili više dijagnoza koje podjednako odgovaraju definiciji glavne dijagnoze imajući u vidu

okolnosti u vrijeme prijema pacijenta, dijagnostiku i/ili liječenje, a alfabetski indeks, tabularna lista ili standard ne

pruţaju upute u pogledu razvrstavanja, onda treba pitati liječnika da navede dijagnozu koja najviše odgovara

definiciji glavne dijagnoze.

Ako nisu dostupne dodatne informacije, šifrirati kao glavnu dijagnozu prvu dijagnozu koja je pomenuta (SZO,

ICD-10, drugo izdanje, svezak 2, pravilo MB2, strana 113, Nekoliko stanja upisanih kao 'osnovno stanje').

PRIMJER 5:

Stariji pacijent primljen zbog višestrukih problema – otpušten nakon četiri sedmice.

Dijagnoze: Procedure:

Kongestivno zatajenje srca debridman ulkusa

Hronična ulceracija noge dnevno previjanje ulkusa

Hronična opstrukcija dišnih puteva

Dijabetes mellitus

S obzirom da postoji više stanja koja su se mogla svrstati kao glavna dijagnoza, liječnik treba navesti dijagnozu

koja najviše odgovara definiciji glavne dijagnoze. Ako nisu dostupne dodatne informacije, šifrirati kongestivno

zatajenje srca kao glavnu dijagnozu zato što je ta dijagnoza prva navedena.

Šifre Z03.0 – Z03.9, medicinsko promatranje i procjena zbog sumnje na bolest i bolesna stanja

Šifre Z03.0–Z03.9 dodjeljuju se kao glavna dijagnoza za prijem pacijenta zbog procjene stanja kada postoje

pokazatelji postojanja bolesnog stanja ili nakon nesreće ili nekog drugog slučaja koji obično rezultira

zdravstvenim problemom, a nisu pronaĎeni dokazi za suspektno stanje niti je potrebno provoĎenje terapije. Šifra

za opservaciju ne koristi se u dokumentaciji sa dodatnim povezanim šiframa. Ako su evidentirani simptomi

povezani sa suspektnim stanjem, tada se šifre za simptom dodjeljuju, a ne šifra Z03.- (vidi takoĎer ACS 0012

Suspektna stanja). Za novoroĎenče, vidi ACS 1611 Opservacija i evaluacija novorođenčeta i dojenčeta zbog

suspektnog stanja koje nije potvrđeno

Prvobitni plan lijeĉenja nije proveden

Svrstati kao glavnu dijagnozu stanje koje je, nakon analize, dovelo do prijema u bolnicu, čak i ako liječenje zbog

nekog razloga nije provedeno (vidi takoĎer ACS 0011 Prijem zbog operacije koja nije izvršena).

Rezidualno stanje ili priroda posljedica (sekvele)

Prvo se navodi rezidualno stanje ili priroda posljedice, a onda šifra za sekvelu za uzrok rezidualnog stanja, izuzev

u nekim slučajevima kada abecedno kazalo navodi drugačije (vidi takoĎer ACS 0008 Sekvele i ACS 1912 Sekvele

ozljeda, trovanja, toksičnih učinaka i drugih vanjskih uzroka).

Napomena: Za dodatne informacije u pogledu odabira glavne dijagnoze u konkretnim slučajevima, slijedite

opća pravila i specifična pravila navedena u poglavljima. Posebice, prijemi radi akušerskih intervencija,

prijemi radi kemoterapije, radioterapije i dijalize imaju posebne smjernice za odabir glavne dijagnoze.

0002 DODATNE DIJAGNOZE

Dodatna dijagnoza je definirana kao:

‗stanje ili problem koji je bio prisutan u vrijeme glavne dijagnoze ili se pojavio tokom epizode bolničkog liječenja,

epizode rezidencijalne skrbi ili posjete zdravstvenoj ustanovi ‖

(Odbor za standardizaciju zdravstvenih podataka (2004), Rječnik nacionalnih zdravstvenih podataka, Verzija 12

dodatak, AIHW).

Za potrebe šifriranja, dodatne dijagnoze se smatraju stanjima koja su na neki način utjecala na tretman pacijenta u

smislu sljedećih potreba:

• liječenja

• dijagnostičkih pretraga

• povećanom njegom i/ili monitoringom

Jedno ili više gore navedenih faktora općenito rezultira produţenim bolniĉkim lijeĉenjem.

Ako postoji dilema da li neko stanje zadovoljava kriterije dodatne dijagnoze, odluku treba donijeti na temelju

Kreda kliničkog šifriranja i Etičkog koda za osobe koje se bave kliničkim šifriranjem.

Lijekovi

OdreĎeno stanje ne bi trebalo rutinski šifrirati samo zato što pacijent prima lijekove za liječenje tog stanja.

MeĎutim, ako se lijekovi promijene ili prilagode tokom epizode liječenja, ovo stanje treba šifrirati.

Višestruko šifriranje

Kao što je objašnjeno u ACS 0027 Višestruko šifriranje, postoje situacije kada je potrebno dodijeliti dodatne šifre

koje same po sebi ne zadovoljavaju gore navedene kriterije za dodatnu dijagnozu. U tom slučaju moraju se

slijediti pravila šifriranja MKB-10-AM koja su precizirana u odreĎenom standardu. Na primjer, kada se koristi

šifra iz kategorije I60–I69 Cerebrovaskularne bolesti, hipertenzija, ako je prisutna, takoĎer se šifrira imajući u

vidu da postoji uputa u ovoj kategoriji da se ‗koristi dodatna šifra za utvrđivanje postojanja hipertenzije ".

Procjene

Stanja koja dokumentira anestetičar tokom predoperativne procjene treba šifrirati samo kada su ispunjeni gore

navedeni kriteriji ili ako se s obzirom na stanje mijenja standardni protokol liječenja za odreĎeni postupak. Isto

tako, stanja evidentirana u procjeni prilikom prijema treba šifrirati samo kada ispunjavaju jedan od navedenih

kriterija.

Standardi za specijalnosti

Imajte u vidu da stanje koje je predmet standarda u ovom svesku mora zadovoljiti kriterije za dodatnu dijagnozu

prije nego što se šifrira, osim ako nije drugačije naznačeno.

Sljedeći standardi predstavljaju primjere kada se osobi koja šifrira daje uputa da šifrira stanja koja ne ispunjavaju

kriterije za dodatnu dijagnozu. Takve upute moraju se slijediti.

• 0005 Sindromi

• 0046 Odabir dijagnoze za endoskopiju istog dana

• 0102 HIV/AIDS

• 0104 Virusni hepatitis

• 0401 Dijabetes mellitus i poremećena regulacija glukoze

• 0503 Poremećaji zbog upotrebe droga, alkohola i duhana

• 0625 Kvadriplegija i paraplegija, netraumatska

• 0936 Pejsmejkeri

• 1517 Ishod poroda

• 1518 Trajanje trudnoće

• 1521 Stanja koja kompliciraju trudnoću

• 1548 Postpartalno stanje ili komplikacije

• 1549 Infekcija/nosilac streptokoka B u trudnoći

• 2111 Skrining za otkrivanje specifičnih poremećaja

• 2112 Osobna anamneza

• 2113 Kontrolni pregledi za specifične poremećaje

Samostalni centri za jednodnevne intervencije

Treba napomenuti da neki pacijenti koji imaju značajne komorbititete, kao što su emfizem ili zatajenje srca, ne

mogu biti tretirani u samostalnim centrima za jednodnevne intervencije, jer ne ispunjavaju kriterije za prijem.

Ostala stanja, meĎutim, mogu utjecati na zbrinjavanje bolesnika i stoga se šifriraju prema kriterijima za dodatne

dijagnoze. (vidi takoĎer ACS 0046 Odabir dijagnoze za endoskopiju istog dana).

OdreĊivanje redoslijeda dodatnih dijagnoza

Ne postoji australski standard šifriranja u pogledu redoslijeda dodatnih dijagnoza. MeĎutim, one značajnije,

posebice komplikacije i komorbiditeti, trebaju biti na višem mjestu u redoslijedu šifri, posebno ako je broj

dostupnih polja za šifre ograničen.

0046 IZBOR DIJAGNOZE ZA JEDNODNEVNI ENDOSKOPSKI TRTETMAN CMC

Vaţna karakteristika ovog standarda je da on uključuje savjete za šifriranje odreĎenih stanja koja inače ne

zadovoljavaju kriterije za ACS 0002 Dodatne dijagnoze. Imajte na umu, meĎutim, da stanja koja su prisutna u

vrijeme endoskopije (npr. HOPB), za razliku od onih utvrĎenih na endoskopiju, ostaju podloţni kriterijima ACS

0002 Dodatne dijagnoze.

Obratite posebnu paţnju kada se ovaj standard primjenjuje i kada ne:

Ovaj standard se primjenjuje kod:

pacijenata koji su primljeni za endoskopske pretrage bilo kojeg organskog sistema (npr. kolonoskopiju,

bronhoskopiju, ERCP) ili artroskopiju i koji su takoĎer:

• jednodnevni pacijenti, odnosno, oni koji su primljeni i otpušteni istog dana, ili

• pacijenti koji se otpuštaju dan nakon prijema, ali namjera je bila da budu pušteni na dan prijema, ili

• pacijenti koji su primljeni dan prije zahvata, jer jednodnevni prijem za njih nije moguć ili izvodiv (npr.

bolesnici starije ţivotne dobi, oni koji ţive na udaljenom mjestu.)

Ovaj standard se ne primjenjuje kod:

• slučajeva kada pacijent dolazi na kontrolne preglede. Ovi slučajevi se šifriraju u skladu sa ACS 2113

Kontrolni pregled za specifične poremećaje.

• kod pacijenata za endoskopski pregled radi daljnjih pretraga poznatog stanja, kao što je karcinom ţeluca (ovi

slučajevi se šifriraju u skladu s ACS 0001 Glavna dijagnoza i ACS 0002 Dodatne dijagnoze), ili onih koji

imaju problema povezanih sa poznatim stanjem (ovi se šifriraju u skladu sa ACS 0001 Glavna dijagnoza)

• Pacijenti koji su primljeni radi skrininga, koji se šifriraju u skladu sa ACS 2111 Skrining za otkrivanje

specifičnih poremećaja.

1. Ako se utvrdi uzroĉna veza izmeĎu simptoma i jednog od nalaza (odnosno, ako kliničar dokumentira

povezanost ili standard upućuje na pretpostavljenu povezanost), ovaj nalaz treba tretirati kao glavnu dijagnozu.

Simptom ne treba šifrirati (izuzev u slučajevima kada su ispunjeni kriteriji prema ACS 1802 Znakovi i

simptomi), a druge nalaze, ako ih ima, treba evidentirati kao dodatne dijagnoze.

Elektronski generiran izvještaj ne predstavlja uspostavljenu povezanost, izuzev u slučajevima kada izvještaj

nedvojbeno ukazuje na činjenicu da jedan od nalaza sadrţi uzrok simptoma, a da su ostali nalazi incidentalni.

PRIMJER 1:

Pacijent primljen radi ezofagogastroduodenoskopije (EGD) zbog bola u abdomenu. Ulkus ţeluca evidentiran kao

uzrok abdominalnog bola. TakoĎer evidentiran duodenitis.

Glavna dijagnoza: Ulkus ţeluca

Dodatne dijagnoze: Duodenitis (i ostali nalazi, ako postoje)

Procedura: EGD

2. Ako je uzroĉna veza iskljuĉena, šifrirati simptom kao glavnu dijagnozu, a sve nalaze kao dodatne dijagnoze.

PRIMJER 2:

Pacijent primljen zbog anemije na kolonoskopiju. Dokumentiran nalaz divertikularne bolesti koji ne objašnjava

anemiju.

Glavna dijagnoza: Anemija

Dodatna dijagnoza: Divertikularna bolest (i ostali nalazi, ako ih ima)

Procedura: Kolonoskopija

3. Ako uzroĉna vezan nije utvrĊena niti iskljuĉena, primijeniti kredo kliničkog šifriranja pri odlučivanju o

glavnoj dijagnozi, a šifrirati sve nalaze kao dodatne dijagnoze.

0005 SINDROMI

Ako ne postoji šifra koja bi opisivala sve elemente sindroma, ponekad je teško svaki od tih elemenata šifrirati

posebno.

Osobe koje se bave kliničkim šifriranjem trebaju imati u vidu da sindromi koji su navedeni u MKB-10-AM nisu

uvijek potpuno isti kao što su opisani u kliničkoj dokumentaciji.

Smjernice za utvrĊivanje redoslijeda prilikom šifriranja sindroma

1. Potraţite pojašnjenje od liječnika za svaki sindrom koji nije dovoljno preciziran u MKB-10-AM.

2. Kada se utvrde detalji sindroma, primijeniti pravilo glavne dijagnoze.

3. Ako je pravilo glavne dijagnoze teško upotrijebiti zbog višestrukih manifestacija sindroma, a niti jedna dijagnoza

ne zahtijeva liječenje, kao glavna dijagnoza šifrira se klinički najteţe stanje

4. Ako je više manifestacija iste kliničke teţine, za glavnu dijagnozu. koristite šifru hromozomskog/ genetskog

poremećaja.

5. Ako se radi o kongenitalnom sindromu, šifru Q87.- Ostali specificirani kongenitalni malformacijski sindromi koji

utječu na više organskih sistema upišite kao dodatnu dijagnozu za specificirane manifestacije koje su već šifrirane.

Dodavanje ove šifre ukazuje na sindrom za koji ne postoji specifična šifra u MKB-10-AM i o tome treba

obavijestiti drţavno savjetodavno tijelo za šifriranje.

0008 SEKVELA

Sekvela ozljeda i trovanja razmatraju se ACS 1912 Sekvele ozljeda, trovanja, toksičnih učinaka i drugih

vanjskih uzroka.

'Sekvele' se koriste u MKB-10-AM na isti način kao i 'kasni učinci' u MKB-9-KM . To su trenutna stanja

uzrokovana ranije postojećim stanjem.

Nema vremenskog ograničenja kada se šifra za sekvelu moţe koristiti. Rezidualno stanje (sekvela) moţe se javiti

rano tokom procesa, kao što je neurološki deficit nakon moţdanog infarkta ili se moţe javiti mjesecima ili

godinama nakon osnovne bolesti, kao na primjer kronično bubreţno zatajenje nakon prethodne tuberkuloze

bubrega.

Posljedica bolesti smatra se da je kasna ako je dokumentirana u dijagnozi kao:

• kasna (učinak)

• stara

• posljedica

• zbog prethodne bolesti

• nakon prethodne bolesti

S obzirom da uzročno stanje više nije prisutno, šifra za akutni oblik bolesti se ne koristi.

Šifriranje posljedica bolesti (sekvela) zahtijeva dvije šifre:

• rezidualno stanje ili priroda sekvele (trenutno stanje)

• prethodno stanje (uzrok sekvele)

PRIMJER 1:

Sljepoća zbog prethodnog trahoma.

Šifra: H54.0 Sljepoća, oba oka

B94.0 Posljedice trahoma

PRIMJER 2:

Monoplegija ruke zbog prethodnog akutnog poliomijelitisa.

Šifra: G83.2 Monoplegija ruke

B91 Posljedica poliomijelitisa

PRIMJER 3:

Hemiplegija zbog prethodne cerebralne embolije.

Šifra: G81.9 Hemiplegija, nespecificirana

I69.- Posljedice cerebrovaskularne bolesti

Specifične šifre za kasne učinke:

B90.- Posljedice tuberkuloze

Posljedice uključuju stanja precizirana kao takva ili kao kasni učinci tuberkulozne bolesti u prošlosti, te

rezidualna stanja nakon tuberkuloze precizirane kao zaustavljena, izliječena, iscijeljena, neaktivna, stara

ili koja miruje, izuzev u slučajevima kada je utvrĎena aktivna tuberkuloza.

B91 Posljedice poliomijelitisa

B92 Posljedice lepre

B94.- Posljedice drugih nespecificiranih zaraznih i parazitarnih bolesti

B94.0 Posljedice trahoma

Sekvele uključuju rezidue trahoma preciziranog kao izliječeni ili neaktivni, te odreĎene precizirane

posljedice kao što su sljepoća, cikatricijalni entropion i konjunktivni oţiljci, izuzev u slučajevima kada

je utvrĎena aktivna infekcija.

B94. Posljedice virusnog encefalitisa

Posljedice uključuju stanja precizirana kao takva ili kao kasne posljedice, kao i ona koja su prisutna

godinu dana i duţe nakon početka uzročnog stanja.

B94.8 Posljedice drugih specificiranih zaraznih i parazitarnih bolesti

Posljedice uključuju stanja precizirana kao takva ili kao kasne posljedice, te rezidue ovih bolesti koje su

opisane kao zaustavljene, izliječene, iscijeljene, neaktivne, stare ili one koja miruje, izuzev u

slučajevima kada je utvrĎena aktivna bolest. Sekvele takoĎer uključuju hronična stanja koja su

evidentirana kao posljedice ili rezidualna stanja prisutna nakon godinu i više dana nakon početka stanja

koja se mogu pripisati kategorijama A00–B89.

E64.- Posljedice pothranjenosti i ostalih prehrambenih nedostataka

E64.3 Posljedice rahitisa

Posljedice uključuju stanja precizirana kao rahitična ili zbog rahitisa koja su prisutna godinu dana i duţe

nakon početka bolesti, ili su navedena kao sekvela ili kasni učinak rahitisa.

E68 Posljedice hiperalimentacije

G09 Posljedice upalnih bolesti centralnog nervnog sistema Ova kategorija upotrebljava se za šifriranje posljedica stanja koja se svrstavaju u:

G00.- Bakterijski meningitis, NEC (nije drugdje klasificirano)

G03.- Meningitis prouzrokovan ostalim i nespecificiranim uzrocima

G04.- Encefalitis, mijelitis i encefalomijelitis

G06.- Intrakranijalni i intraspinalni apscesi i granulomi i

G08 Intrakranijalni i intraspinalni flebitis i tromboflebitis

Sekvele upalnih bolesti centralnog nervnog sistema imaju dvostruku klasifikaciju: G01* Meningitis kod bakterijskih bolesti svrstanih drugdje

G02.-* Meningitis kod drugih zaraznih i parazitarnih bolesti svrstanih drugdje G05.-* Encefalitis, mijelitis i encefalomijelitis kod bolesti svrstanih drugdje i

G07* Intrakranijalni i intraspinalni apsces i granulom kod bolesti svrstanih drugdje treba šifrirati kao

kategorije označene kao sekvele osnovne bolesti (npr. B90.0 Sekvele tuberkuloze centralnog

nervnog sistema). Ako ne postoji kategorija sekvele za uzročno stanje (osnovnu bolest), šifrirati

kao osnovnu bolest.

I69.- Posljedice cerebrovaskularne bolesti

O94 Sekvele komplikacija u trudnoći, pri porođaju i puerperijuma

O97 Smrt zbog posljedica direktnih opstetričkih uzroka

Vaţno je dokazati da je sadašnje stanje direktna posljedica ili rezultat prethodne bolesti i da se zbog prethodne

bolesti ne obavlja akutna terapija.

0011 PRIJEM ZBOG OPERACIJE KOJA NIJE IZVRŠENA

Ako je pacijent hospitaliziran zbog operativnog zahvata, a zahvat zbog nekog razloga nije izvršen i pacijent je

otpušten, šifrirati na sljedeći način:

a) ako zahvat nije izvršen zbog administrativnih razloga:

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Pacijent primljen radi postavljanja ventilacijske cjevčice zbog sekretorne upale. Operativni zahvat

odgoĎen zbog odsustva hirurga.

Glavna dijagnoza: H65.3 Kronična mukozna upala srednjeg uha

Dodatna dijagnoza: Z53.8 Procedura nije izvršena zbog drugih razloga

b) ako operativni zahvat nije izvršen zbog stanja ili komplikacije nastale nakon prijema:

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog tonzilektomije. Zahvat odgoĎen zbog akutne infekcije gornjeg dišnog

sistema (URTI ).

Glavna dijagnoza: J35.0 Hronični tonzilitis

Dodatna dijagnoza: Z53.0 Procedura nije izvršena zbog kontraindikacija

J06.9 Akutna infekcija gornjeg dišnog sistema,nespecificirana

0012 SUSPEKTNA STANJA CMC

Šifriranje suspektnih stanja ovisi o tome da li je pacijent bio otpušten kući ili premješten u drugu bolnicu.

Pacijent je otpušten kući CMC

Ako je dijagnoza evidentirana u vrijeme otpusta opisana kao vjerojatna, suspektna, moguća ili je upotrebljen neki

drugi izraz koji ukazuje na nesigurnost u pogledu konačne dijagnoze, treba poduzeti sljedeće korake:

a) Liječnik treba da utvrdi da li se moţe odrediti konačna dijagnoza.

b) Ako liječnik potvrdi da je konačna dijagnoza nesigurna, dodijeliti šifru na osnovu slijedećih kriterija:

Ako su pretrage provedene i nije se mogao izvesti zakljuĉak iz rezultata, a lijeĉenje suspektnog stanja nije

zapoĉeto, dodijeliti šifru za simptom(e).

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog glavobolje. Otpušten je s dijagnozom '?meningitisa'. Pretrage izvršene za

vrijeme hospitalizacije nisu potvrdile dijagnozu meningitisa i nije započeto liječenje.

Glavna dijagnoza: R51 Glavobolja

Ako su izvršene pretrage i nisu potvrdile dijagnozu, a liječenje je započeto, šifrira se suspektno stanje

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Pacijent primljen zbog glavobolje. Otpušten je s dijagnozom '?meningitisa'. Pretrage izvršene za

vrijeme hospitalizacije nisu potvrdile dijagnozu meningitisa, ali je započeto liječenje.

Glavna dijagnoza: G03.9 Meningitis,nespecificiran

Ako su izvršene pretrage i nalazi pokazali vjerojatnu dijagnozu, a konkretno liječenje nije započeto, šifrira se

suspektno stanje.

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Po prijemu, pacijent se ţalio na mučninu, slabost i glavobolju. Otpušten s dijagnozom ‗vjerojatna

virusna bolest‘. Nakon pretraga isključene druge moguće dijagnoze i liječenje nije bilo potrebno

(ili moguće) za virusnu bolest.

Glavna dijagnoza: B34.9 Virusna infekcija, nespecificirana

Pacijent premješten u drugu bolnicu

Ako se pacijent premješta radi daljnjih pretraga suspektnog stanja, bolnica koja vrši premještaj treba da koristi

šifru suspektnog stanja (npr. meningitis). Dodatno se upisuje Z75.3 Nepostojanje i nedostupnost potrebnih

zdravstvenih kapaciteta kako bi se indiciralo da se radi o pacijentima koji se premješteni zbog suspektnog stanja.

(Napomena: ovu šifru ne treba koristiti za SVE premještaje s obzirom da otpusni status sadrţi takve podatke.)

Osobe nadleţne za šifriranje u bolnici koja vrši premještaj treba da koriste za šifriranje slučaja samo raspoloţive

informacije u vrijeme premještaja. Podaci koji se dobiju od bolnice u koju je pacijent premješten ne treba da se

koriste za donošenje odluke o šifriranju. Na primjer, pacijent je premješten sa '?meningitisom' i stoga se slučaj

šifrira kao meningitis. Ako se u otpusnom pismu bolnice u koju je upućen navodi da je pretragama utvrĎeno da

pacijent nije imao meningitis, prva bolnica ne treba da mijenja šifru za meningitis.

Mentalno zdravlje

Kada je u pitanju mentalno zdravlje, osoba moţe biti više puta primljena prije nego što se utvrdi konačna

dijagnoza. Ako je dokumentirano samo jedno suspektno stanje, ovo stanje treba šifrirati kao konačnu dijagnozu.

Ako je dokumentirano više suspektnih stanja, a nije jasno koje suspektno stanje je glavna dijagnoza, primijeniti

ACS 0001 Glavna dijagnoza (dvije ili više dijagnoza koje podjednako odgovaraju definiciji glavne dijagnoze).

0013 ŠIFRE ZA "OSTALE" I "NESPECIFICIRANE BOLESTI "

Šifre 'ostalo' i 'nespecificirano' ili 'rezidualno' obično se koriste za stanja koja su posebno navedena u kazalu pod

ovim šiframa.

Kod nivoa sa četvrtom znamenkom, redoslijed je sljedeći:

0–7 specifična stanja (u poglavlju o ozljedama, 7 se često koristi za 'višestruke' ozljede)

8 specifična stanja koja nisu drugdje klasificirana (ili kategorija 'ostalo')

9 nespecificirano stanje

PRIMJER 1: STRUKTURA SA ĈETVRTOM ZNAMENKOM

Vrsta šifre

L50 Urtikarija Kategorija

L50.0 Alergijska urtikarija Specifična

L50.1 Idiopatska urtikarija Specifična

L50.2 Urtikarija uzrokovana hladnoćom i vrućinom Specifična

L50.3 Dermatografička urtikarija Specifična

L50.4 Vibracijska urtikarija Specifična

L50.5 Holinergijska urtikarija Specifična

L50.6 Kontaktna urtikarija Specifična

L50.8 Ostale urtikarije Ostale urtikarije koje nisu klasificirane drugdje

Urtikarija:

• hronična

• rekurentna periodična

L50.9 Urtikarija,nespecificirana Nespecificirana

Ponekad se dvije rezidualne šifre '8' i '9' kombiniraju u jednu šifru kako bi se uključila i ‗ostala‘ i 'nespecificirana'

stanja.

Kod nivoa sa petim karakterom (znakom), redoslijed je sljedeći:

0 nespecificirana dijagnoza

1–8 specifična stanja

9 ostala stanja

PRIMJER 2: STRUKTURA, SA PETIM KARAKTEROM

Vrsta šifre

G47 Poremećaji spavanja Kategorija

G47.3 Apneja u snu 'Specifična' četveroznakovna kategorija

G47.30 Apneja u snu, nespecificirana Nespecificirana apneja u snu

G47.31 Sindrom centralne apneje u snu Specifična

G47.32 Opstruktivni sindrom apneje u snu Specifična

G47.33 Sindrom hipoventilacije u snu Specifična

G47.39 Ostale apneje u snu Ostale apneje u snu koje nisu klasificirane drugdje

Šifre za rezidualna stanja ne treba koristiti za neosnovano svrstavanje dijagnoza koje naizgled nisu nigdje

kategorizirane.

U kazalu potražite tačnu šifru koja je dodijeljena. Ne pretražujte tabularnu listu.

Kada liječnik koristi terminologiju koja se ne moţe naći u MKB-10-AM, potrebno je pronaći pojašnjenje u

alternativnim pojmovima koji se nalaze u MKB-10-AM. Ako nema drugog opisa, primjenjuju se sljedeće

strategije:

PRIMJER 3:

Dijagnoza: Polip jednjaka.

Šifra: K22.8 Ostale specificirane bolesti jednjaka

U ovom primjeru glavni pojam Polip u kazalu ne sadrţi podizraz 'jednjak'. Kako bi se pronašla odgovarajuća

šifra, pretraţite kazalo za 'Bolest, jednjak, specificirano NEC' koje navodi šifru K22.8 Ostale specificirane

bolesti jednjaka.

PRIMJER 4:

Dijagnoza: 67 godišnji muškarac sa subluksiranom kataraktom.

Šifra: H26.9 Katarakta, nespecificirana

U ovom primjeru nije moguće pronaći izraz "subluksirana" u kazalu pod Kataraktom niti sinonim niti je

specificirano NEC, te se šifrira šifrom H26.9

0015 KOMBINIRANE ŠIFRE

Jedna šifra koja se koristi za klasificiranje dvije dijagnoze ili dijagnoze sa manifestacijom ili povezanom

komplikacijom naziva se kombinirana šifra. Kombinirane šifre se identificiraju pretragom podizraza u kazalu i

čitanjem napomena o uključivanju i isključivanju u tabularnoj listi.

Dodijelite samo kombiniranu šifru kada ta šifra u potpunosti identificira odreĎeno dijagnostičko stanje i kada

kazalo tako navodi.

Višestruko šifriranje (ACS 0027)ne koristi se ako klasifikacija pruţa mogućnost kombinirane šifre koja jasno

označava sve elemente dokumentirane u dijagnozi.

PRIMJER 1:

Arterioskleroza ekstremiteta sa gangrenom.

Kazalo: 'Arterioskleroza, sa gangrenom I70.24' – ne:

I70.20 Ateroskleroza arterija ekstremiteta,nespecificirana i

R02 Gangrena, nije drugdje klasificirana

0025 DVOSTRUKO ŠIFRIRANJE

Iako postoji osnov da se ista šifra dodijeli za više istih stanja (npr. obostrane verikozne vene na nogama, I83.9,

I83.9 ili bilateralne Kolove frakture S52.51, S52.51), u šifriranju ne treba primjenjivati ovo pravilo. Ista šifra

moţe se ponovo staviti samo za procedure koje su neophodne za liječenje ovih stanja.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Varikozne vene, obostrano, noge.

Procedura: Bilateralni stripping (uklanjanje) i ligatura safenofemoralnog ušća varikoznih vena

Šifre: I83.9 Verikozne vene donjih ekstremiteta bez ulceracije ili upale

32508-00, 32508-00 [727] Podvezivanje safenofemoralnog ušća varikoznih vena

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Bilateralne Kolove frakture

Procedura: Zatvorena redukcija bilateralnih Kolovih fraktura

Šifra: S52.51 Fraktura donjeg okrajka radijusa sa dorsalnom angulacijom

47363-00, 47363-00 [1427] Zatvorena redukcija frakture distalnog radijusa

Za više detalja o višestrukom šifriranju, vidi ACS 0027 Višestruko šifriranje.

0026 PRIJEM RADI KLINIĈKOG ISPITIVANJA, ISPITIVANJA ODGOVORA NA LIJEK ILI TERAPIJSKOG PRAĆENJA KONCENTRACIJE LIJEKA U KRVI

Kliniĉko ispitivanje

Kliničko ispitivanje je studija koja uključuje ljude kako bi se utvrdilo da li intervencija, uključujući liječenje ili

dijagnostičke procedure, doista moţe poboljšati zdravlje kao što se smatra. Klinička studija moţe uključivati

testiranje lijeka, kirurške ili druge terapijske ili preventivne procedure, odnosno terapijski, preventivni ili

dijagnostički ureĎaj ili uslugu. (Nacionalno vijeće za zdravstvena i medicinska istraţivanja (2001), Nacionalna

izjava o etičkom ponašanju u istraţivanju koje uključuje ljude, dio 12 – Klinička ispitivanja, NHMRC).

Klasifikacija

Ako se kao razlog za prijem navodi kliničko ispitavanje u svrhu istraţivanja, šifru Z00.6 Pregled normalne osobe

za poređenje i kontrolu u kliničkom istraţivačkom programu treba unijeti kao glavnu dijagnozu.

PRIMJER 1: KLINIĈKO ISPITIVANJE

Pacijent primljen na bronhoskopiju u okviru istraţivačkog projekta (kliničko ispitivanje).

Šifra: Z00.6 Pregled normalne osobe za poređenje i kontrolu u kliničkom istraţivačkom programu

41898-00 [543] Bronhoskopija

Testiranje odgovora (reakcije)na lijek

Ispitivanje odgovora na lijek kod pacijenta (ispitivanje lijeka, test reakcije, gutanje/oralna primjena) provodi se u

cilju praćenja reakcije odreĎenog pacijenta na odreĎeni lijek radi ispitivanja alergijske reakcije. Lijek za koji se

sumnja da izaziva alergijsku reakciju ponovo se daje pacijentu kako bi se utvrdilo da li će se pojaviti alergija na

taj lijek. Ovakvi pokusi/provokacijska ispitivanja lijeka neophodni su ako:

jepacijent ranije imao alergijske reakcije na odreĎeni lijek i

je liječenje odreĎenim lijekom neophodno i

nema učinkovitog alternativnog lijeka

Terapijsko praćenje koncentracije lijeka

Terapijskim praćenjem koncentracije lijeka mjeri se njegova koncentracija u krvi u cilju utvrĎivanja

najučinkovitije doze za primjenu kod pacijenta.

Za većinu lijekova nije potrebna ovakva vrsta praćenja, jer se klinički učinak moţe lako mjeriti (pomoću krvnog

tlaka, otkucaja srca, itd.). Lijekovi koji zahtijevaju praćenje imaju posebne karakteristike; većina ima najbolji

učinak u malom rasponu. Ispod ovoga raspona, lijek nije učinkovit, a pacijent počinje imati simptome. Iznad ovog

raspona, lijek ima negativne ili toksične nuspojave. Praćenjem koncentracije lijeka otkriva se i interakcija sa

drugim lijekovima.

Za smjernice u pogledu prijema radi stabiliziranja nivoa antikoagulacije, vidi ACS 0303 Abnormalni koagulacijski

profil.

Klasifikacija

Ako se kao razlog za prijem navodi provokacijsko ispitivanje lijeka ili terapijsko praćenje koncentracije lijeka,

stanje pacijenta treba šifrirati kao glavnu dijagnozu. Z00.6 Pregled normalne osobe za poređenje i kontrolu u

kliničkom istraţivačkom programu nije potrebno u ovim slučajevima.

PRIMJER 2: TERAPIJSKO ISPITIVANJE LIJEKA

Pacijent koji je ranije imao alergiju na penicilin primljen je radi specifičnih alergijskih testova sa penicilinskim

reagensima.

Šifre: Z03.6 Posmatranje zbog sumnje na toksične efekte unesenih supstanci

Z88.0 Lična anamneza o alergiji na penicilin

Šifrirati i provedene intervencije

PRIMJER 3: TERAPIJSKO PRAĆENJE KONCENTRACIJE LIJEKA U KRVI

Pacijent sa epilepsijom primljen radi praćenja koncentracije fenitoina.

Šifra: G40.90 Epilepsija, nespecificirana

0027 VIŠESTRUKO ŠIFRIRANJE

Ima situacija kada je potrebno dodijeliti višestruke šifre kako bi se obuhvatile različite komponente neke bolesti.

Svaka pojedinačna komponenta (odnosno šifra) ne mora neminovno zadovoljavati definiciju ACS 0002 Dodatne

dijagnoze, ali je potreban detalj kako bi se osiguralo da je cjelokupan medicinski koncept prikazan šiframa.

Glavna svrha šifriranja je

pretvaranje medicinske terminologije u šifre

Ako primjena kriterija iz ACS 0002 Dodatne dijagnoze rezultira medicinskom konstatacijom koja nije u

potpunosti prikazana šifrom ili šiframa, onda treba preispitati dodjeljivanje šifre. Dobar način provjere da li je

dodijeljena odgovarajuća šifra je ponovno pretvaranje šifri u medicinsku terminologiju.

Napomena: Izbjegavajte neopravdano i irelevantno višestruko šifriranje, kao na primjer šifriranje simptoma ili

znakova karakterističnih za dijagnozu.

Primjeri uobičajenog višestrukog šifriranja u MKB-10-AM su:

• etiologija i manifestacije

• lokalne infekcije za identificiranje organizama

• funkcionalna aktivnost neoplazmi

• morfologija neoplazme

• osnovna bolest

• toksične tvari

• opis ozljede ili uzrok trovanja ili štetnog dejstva • dijabetes mellitus sa komplikacijama

• postproceduralne komplikacije

Sljedeća MKB-10-AM pravila šifriranja pomaţu u primjeni odgovarajućeg višestrukog šifriranja:

1. Pravila u pogledu etiologije i manifestacija – sistem ‘bodeţa i zvjezdica’

Šifre za etiologiju (osnovnu bolest) označene su kriţićem (†), a šifre manifestacije označene su zvjezdicom (*).

Dodijelite obje šifre istim redoslijedom kojim su navedene u abecednom kazalu, odnosno, prvo šifra za

etiologiju, a onda za manifestaciju.

PRIMJER 1:

Gonokokni epididimitis.

Stavka u kazalu: Epididimitis, gonokokni A54.2† N51.1*

Tabularni: A54.2 Gonokokni pelveoperitonitis i druge gonokokne infekcije genitourinarnog sistema Gonokokni:

• epididimitis † (N51.1*)

N51.1* Poremećaji testisa i epididimisa u bolestima svrstanima drugdje

Gonokokni:

• epididimitis (A54.2†)

Rubrike u kojima se pojavljuju kriţićem obiljeţeni nazivi mogu se pojavljivati u tri različita oblika:

a) Ako se i oznaka (†) i alternativna šifra (*) pojavljuju u prvom redu rubrike, svi nazivi koji se mogu

svrstati u tu rubriku imaju dvostruku klasifikaciju (šifru) i svi imaju istu alternativnu šifru sa zvjezdicom (*):

PRIMJER 2:

B37.3† Kandidijaza vulve i vagine (N77.1*)

Kandidalni vulvovaginitis

Vulvovaginalna monilijaza

Gljivični sekret

b) Ako se oznaka (†) pojavljuje u prvom redu rubrike, ali bez alternativne šifre sa zvjezdicom (*),svi

nazivi koji se mogu svrstati u tu rubriku imaju dvostruku klasifikaciju (šifru) , ali imaju različite alternativne

šifre (koje se stavljaju uz svaki pojam).

PRIMJER 3:

A18.0† Tuberkuloza kostiju i zglobova

Tuberkuloza:

• kuka (M01.15*)

• koljena (M01.16*)

• kraljeţnice (M49.0-*)

Tuberkuloza:

• artritis (M01.1-*)

• mastoiditis (H75.0*)

• nekroza kosti (M90.0-*)

• osteitis (M90.0-*)

• osteomijelitis (M90.0-*)

• sinovitis (M68.0-*)

• tenosinovitis (M68.0-*)

c) Ako se ni oznaka (†) ni alternativna šifra sa zvjezdicom (*) ne pojavljuju u naslovu, rubrika kao cjelina

ne podlijeţe dvostrukom šifriranju, ali pojedinačni uključeni pojmovi mogu se dvostruko šifrirati i oni se

obiljeţavaju oznakama i njihovim alternativnim šiframa koje su date.

PRIMJER 4:

A54.8 Druge gonokokne infekcije Gonokokni:

…

• peritonitis† (K67.1*)

• pneumonija† (J17.0*)

• septikemija

• koţne lezije

Šifre za manifestacije sa zvjezdicom (*) ne mogu se koristiti kao glavne dijagnoze.

2. Upute

Osim u sistemu bodeţa i zvjezdice, postoje situacije kada su dopuštene dvije MKB-10- AM šifre kako bi se u

potpunosti opisalo stanje pacijenta. Upute kao što su ‗TakoĎer šifrirati…‘, ‗Dodijeliti dodatnu šifru za svako…‘,

‗Obratiti paţnju na…‘ ukazuju na takve situacije.

'Šifrirati takoĊer osnovnu bolest' – Unijeti šifre i za manifestaciju i za osnovnu bolest s tim što se prvo navodi

osnovna bolest.

'Koristiti dodatnu šifru za manifestaciju, kao …' – Unijeti i šifru koja označava manifestaciju, kao što su,

izmeĎu ostalih, navedeni primjeri.

Primijeniti upute za višestruko šifriranje kako je precizirano u abecednom kazalu ili tabularnoj listi.

0033 PRAVILA KOJA SE PRIMJENJUJU U TABELARNOJ LISTI BOLESTI

Postoji odreĎeni broj pravila koja se primjenjuju u tabelarnoj listi MKB-10-AM, a koja treba poznavati kako bi se

vršilo propisno šifriranje i tumačenje statističkih podataka zasnovanih na MKB-10-AM šiframa.

Pojmovi ukljuĉivanja

Rubrike sa trećim i četvrtim karakterom sadrţe i odreĎen broj drugih dijagnostičkih pojmova. Oni se nazivaju

'pojmovi uključivanja' i navode se kao primjeri dijagnoza koje se svrstavaju u tu rubriku. Ti pojmovi mogu

upućivati na različita stanja ili mogu biti sinonimi. Oni ne predstavljaju podklasifikaciju rubrike.

Pojmovi uključivanja navedeni su prvenstveno kao vodiĉ za sadrţaj rubrike. Mnogi od njih odnose se na vaţne

ili uobičajene izraze koji pripadaju odreĎenoj rubrici. Drugi ukazuju na granična stanja ili mjesta kako bi se

napravila razlika izmeĎu jedne i druge potkategorije. Popisi pojmova ukljuĉivanja nisu iscrpni i alternativni

nazivi dijagnostičkih jedinki nalaze se u alfabetskom indeksu kazalu koje treba prvo pogledati prilikom šifriranja

navedene dijagnoze.

Pojmovi iskljuĉivanja

OdreĎene rubrike sadrţe popis stanja ispred kojih se navodi riječ 'isključuje'. Ova napomena 'isključuje' moţe se

naći odmah iza naslova poglavlja, bloka, kategorije ili šifre.

U MKB-10-AM postoje dvije vrste pojmova isključivanja. Značenja pojmova isključivanja pripremila je Svjetska

zdravstvena organizacija (SZO). Prilikom izrade MKB-10-AM napomene o isključivanju ostale su

nepromijenjene u odnosu na one koje se nalaze u MKB-10. Ovo je vaţno za razumijevanje dvije vrste napomena

o isključivanju koje SZO jednostavno opisuje kao:

Napomena o iskljuĉivanju – 1. vrsta Za šifriranje jednog stanja, 'to'pripada negdje drugdje.

Napomena o iskljuĉivanju – 2. vrsta Možete pomisliti da ‘to’ pripada ovdje, ali to nije tačno.

Vaţno je razumjeti principe koji se odnose na napomene o isključivanju u MKB-10, ali je takoĎer neophodno

podsjetiti na glavnu svrhu šifriranja:

pretvaranje medicinske terminologije u šifre

Ako primjena napomena o isključivanju rezultira medicinskom konstatacijom koja nije u potpunosti prikazana

šifrom ili šiframa, onda treba preispitati dodjeljivanje šifre. Dobar način provjere da li je dodijeljena odgovarajuća

šifra je ponovno pretvaranje šifri u medicinsku terminologiju.

Jednostavan primjer pretvaranja šifre u medicinsku terminologiju:

Medicinska tvrdnja: Holecistitis sa kolelitijazom

Pretvaranje u šifru: K80.10

Pretvaranje u medicinsku terminologiju: Kamen u ţuči sa drugom upalom ţučne kese, bez navedene opstrukcije

Ovo je dobra šifra imajući u vidu da i medicinska tvrdnja i prevod u medicinsku terminologiju uključuju upalu

ţučne kese (holecistitis) i kamen u ţuči (holelitijaza).

1. vrsta napomena o iskljuĉivanju (Za šifriranje jednog stanja, 'to'pripada negdje drugdje)

Ove napomene temelje se na principu jednostrukog ili višestrukog šifriranja u MKB-10. Princip jednostrukog

šifriranja primjenjuje se u nekim zemljama gdje se evidentira samo glavna bolest koja se liječi ili ispituje tokom

epizode zdravstvenog zbrinjavanja – odnosno, samo jedna šifra koja opisuje epizodu zbrinjavanja. Šifriranje

stanja samo jednom šifrom često dovodi do gubljenja dragocjenih podataka. U Australiji se primjenjuje višestruko

šifriranje kako bi se pruţili neophodni detalji za potpuni opis epizode zbrinjavanja.

Da podsjetimo, opće prihvaćena praksa je ponovno pretvaranje šifri u medicinsku terminologiju kako bi se

provjerila potpunost šifriranja.

PRIMJER 1:

Dijagnoza: Gangrena kod Raynaudovog sindroma

Kod jednostrukog šifriranja, ova dijagnoza bila bi šifrirana I73.0 Raynaudov sindrom jer šifra:

*R02 Gangrena, nije drugdje klasificirana iskljuĉuje gangrenu kod drugih bolesti perifernih

krvnih sudova (I73.-)

Dakle, napomena o isključivanju kod R02 znači da je ‗u jednostrukom šifriranju‘ gangrena kod Raynaudovog

sindroma klasificirana kao I73.0.

R02 Gangrena, nije drugdje klasificirana

Isključuje: gangrenu kod:

• ateroskleroze (I70.24)

• dijabetesa mellitusa (E1-.52, E1-.69, E1-.73)

• ostalih perifernih vaskularnih bolesti (I73.-) gangrenu na odreĎenim specificiranim mjestima (vidi abecedno kazalo)

plinsku gangrenu (A48.0)

gangrenoznu piodermiju (L88)

U višestrukom šifriranju, R02 bi bila dodatna šifra kojom bi se u potpunosti opisala dijagnostička konstatacija

zato što šifra I73.0 ne pruţa više detalja o gangreni.

2. vrsta napomena o iskljuĉivanju (Možete pomisliti da ‘to’ pripada ovdje, ali to nije tačno)

Stanja koja se navode pod pojmom isključivanja slična su stanjima koja se navode u odreĎenoj rubrici u kojoj su

svrstana zbog čega mogu biti neispravno svrstana u tu rubriku.

PRIMJER 2:

Dijagnoza: Hronična opstrukcija dišnih putova (HODP) i bronhiektazija.

Hronična opstrukcija dišnih putova označena je šifrom J44.9 Hronična opstruktivna plućna bolest,

nespecificirana. Bronhiektazija je svrstana pod J47 Bronhiektazije.

Pojmovi uključivanja/isključivanja za ove dvije šifre su sljedeći:

J44 Druge hronične opstruktivne plućne bolesti Uključuje: hronični:

• bronhitis:

• astmatični (opstruktivni)

• emfizematozni

• sa:

• opstrukcijom dišnih puteva

• emfizemom

Opstruktivna (i):

• astma

• bronhitis

• traheobronhitis

Isključuje: astmu (J45.-)

astmatični bronhitis NOS (J45.9)

bronhiektazije (J47)

hronični:

• bronhitis:

• NOS (J42)

• obični i mukopurulentni (J41.-)

• traheitis (J42)

• traheobronhitis (J42)

emfizem (J43.-)

plućnu bolest prouzrokovanu vanjskim uzrocima (J60–J70)

J47 Bronhiektazije

Bronhiolektazije

Isključuje: nasljedne bronhiektazije (Q33.4)

tuberkulozne bronhiektazije (sadašnja bolest) (A15–A16)

Napomena o isključivanju navedena pod J44 znači da "moţete pomisliti da bronhiektazije pripadaju ovdje, ali to

nije tačno". TakoĎer, J47 nema napomenu o uključivanju koja ukazuje da bi HODP sa bronhiektazijom bila

svrstana pod J47. Stoga su ispravne šifre J44.9 Hronična opstruktivna plućna bolest, nespecificirana i J47

Bronhiektazija.

Napomena o isključivanju ne znači da je HODP sa bronhiektazijom šifrirana pod J47 samo iz ovih razloga:

1. Ako pretvorite J47 opet u medicinsku terminologiju, HODP nije uključena.

2. Bronhiektazija nije slična niti je dio HODP, te ne bi bila svrstana pod J44 kao što ukazuje napomena o

isključivanju.

3. Nema napomene o uključivanju kod J47 koja ukazuje da je HODP tu svrstana.

4. Stavka u kazalu za Bronhiektaziju ne uključuje podizraze koji se odnose na HODP ili obratno.

Opisi pojmova

Poglavlje 5 Duševni poremećaji i poremećaji ponašanja sadrţi opise pojmova koji ukazuju na sadrţaj rubrika

imajući u vidu da se terminologija duševnih poremećaja u velikoj mjeri razlikuje od zemlje do zemlje i ponekad se

isti naziv koristi za sasvim različita stanja. Ovaj pojmovnik nije namijenjen osobama koje vrše šifriranje.

Okrugle zagrade ( )

Okrugle zagrade koriste se na četiri načina:

1. Okrugle zagrade koriste se za označavanje dopunskih riječi koje slijede nakon dijagnostičkog naziva, a ne

utječu na šifru koja se odnosi na riječi izvan zagrade. One se nazivaju dodatni modifikator koji nije obavezan.

PRIMJER 3:

U napomeni o uključivanju pod I12 Hipertenzivna bolest bubrega pojam 'arteriosklerotski nefritis (hronični)

(intersticijski) znači da je I12 šifra za pojam 'arteriosklerotski nefritis' sam ili označen jednom od riječi 'hronični'

ili ' intersticijski ' (ili oboje).

2. Okrugle zagrade koriste se za označavanje šifre na koju se pojam koji se isključuje odnosi.

PRIMJER 4:

I88 Nespecifični limfadenitis isključuje 'povećane limfne čvorove NOS' (R59.-)

3. Okrugle zagrade koriste se u naslovima blokova u tabularnoj listi MKB-10-AM za uključivanje troznakovnih

šifri kategorija koje su uključene u taj blok.

4. Okrugle zagrade koriste se za šifru kriţića u kategoriji sa zvjezdicom ili šifru sa zvjezdicom nakon izraza sa

kriţićem.

PRIMJER 5:

A32.1† Listerijski meningitis i meningoencefalitis Listerijski:

• meningitis (G01*)

• meningoencefalitis (G05.0*)

G01* Meningitis kod bakterijskih bolesti svrstanih drugdje

Meningitis (kod):

• antraksa (A22.8†)

• gonokokni (A54.8†)

• leptospiroze (A27.-†)

• listerijski (A32.1†)

Uglaste zagrade [ ]

Uglaste zagrade se koriste za označavanje sinonima, alternativnih izraza ili pojašnjenja.

PRIMJER 6:

A30 Lepra [Hansenova bolest]

Dvotaĉka :

Dvotačka se upotrebljava za navoĎenje uključenih i isključenih pojmova kada riječi koje im prethode nisu potpuni

nazivi. Kako bi mogli biti svrstani u odreĎenu rubriku, potrebno im je dodati jedan ili više pojmova koji ih

modificiraju ili pobliţe odreĎuju i koji su navedeni ispod njih.

PRIMJER 7:

U K36 Drugi apendicitis, dijagnoza 'apendicitis' moţe se uvrstiti samo ako je pobliţe označen kao 'hronični' ili

'rekurentni'.

K36 Drugi apendicitis

Apendicitis:

• hronični

• rekurentni

Vitiĉaste zagrade }

Vitičasta zagrada se koristi pri navoĎenju pojmova uključivanja i isključivanja kako bi se pokazalo da izrazi koji

se nalaze ispred ili iza zagrade nisu potpuni. Svaki od izraza ispred vitičaste zagrade treba da pobliţe odreĎuje

jedan ili više izraza koji slijede.

PRIMJER 8:

O71.6 Akušersko oštećenje zglobova i veza karlice

Avulzija unutarnje strane simfize }

Oštećenje trtice } akušerski

Traumatska separacija simfize (pubisa) }

NOS

NOS je skraćenica za ‗nije drugačije specificirano' ('not otherwise specified'), podrazumijevajući

"nespecificirano" ili "neodreĎeno".

Ponekad se neodreĎeni naziv ipak svrstava u rubriku za specificiraniji oblik stanja. To je zbog toga što se u

medicinskoj terminologiji pod nazivom stanja obično podrazumijeva njegov najučestaliji oblik, a samo su najrjeĎi

oblici posebno označeni.

PRIMJER 9:

Mitralna stenoza je uobičajen izraz za "reumatsku mitralnu stenozu".

Ova nepisana pravila treba uzeti u obzir kako bi se izbjegle moguće nepravilnosti pri klasifikaciji. Paţljivi pregled

pojmova uključivanja otkrit će u kojim slučajevima je pretpostavljen uzrok. Osobe koje vrše šifriranje trebaju

obratiti paţnju da se naziv ne šifrira kao nespecificiran, izuzev u slučajevima kada je potpuno jasno da doista

nema nikakvih podataka koji bi ga mogli pobliţe označiti.

Analitičari podataka trebali bi isto tako biti svjesni da odreĎena stanja pripisana naizgled specificiranoj kategoriji

neće biti tako specificirana u dokumentaciji koja je šifrirana. Prilikom usporedbe trendova tokom vremena i

tumačenja statističkih podataka, vaţno je imati u vidu da se pretpostavke mogu promijeniti u periodu izmeĎu

revizija MKB-a. Na primjer, prije Osme revizije postojala je pretpostavka da je nespecificirana aneurizma aorte

uzrokovana sifilisom.

Nije klasificirano na drugom mjestu (NEC)

Riječi ' nije klasificirano na drugom mjestu ' kada se koriste u nazivu kategorije sa tri znamenke sluţe kao

upozorenje da se odreĎeni specificirani oblici navedenih stanja mogu pojavljivati u drugim dijelovima

klasifikacije.

PRIMJER 10:

J16 Pneumonija prouzrokovana drugim infektivnim uzročnicima, nije klasificirano na

drugom mjestu

Ova kategorija sadrţi J16.0 Pneumonija prouzrokovana klamidijama i J16.8 Pneumonija prouzrokovana drugim

specificiranim infektivnim uzročnicima. Za pneumonije prouzrokovane infektivnim uzročnicima koji su

precizirani postoje druge kategorije u poglavlju 10 Bolesti dišnog sistema i drugim poglavljima (npr. J09.-

Influenca prouzrokovana dokazanim virusom ptičjeg gripa, J15.- Bakterijska pneumonija, nije klasificirana na

drugom mjestu i P23.- Kongenitalna pneumonija). J18.- Pneumonija, uzročnik nespecificiran, označava

pneumonije za koje uzročnik nije naveden.

"I" u naslovima

'I' se odnosi na 'i/ili'. Na primjer, u rubrici A18.0† Tuberkuloza kostiju i zglobova, svrstani su slučajevi

'tuberkuloza kostiju','tuberkuloza zglobova' i "tuberkuloza kostiju i zglobova'.

0034 PRAVILA KOJA SE PRIMJENJUJU U ALFABETSKOM INDEKSU BOLESTI

Abecedno kazalo je podijeljeno u tri dijela:

• Dio 1 sadrţi popis svih pojmova koji svrstavaju u Poglavlja 1–19 i Poglavlje 21, izuzev lijekova i drugih

hemijskih supstanci.

• Dio 2 predstavlja kazalo vanjskih uzroka morbiditeta i mortaliteta i sadrţi sve pojmove koji se svrstavaju u

Poglavlje 20, izuzev lijekova i drugih hemijskih supstanci.

• Dio 3, Tabela lijekova i drugih hemijskih supstanci sadrţi za svaku supstancu šifre za toksičnost i neţeljena

dejstva lijekova koji se svrstavaju u Poglavlje 19, i šifre u Poglavlju 20 koje označavaju neţeljena dejstva

odgovarajuće supstance koja je propisno aplicirana i da li je trovanje bilo slučajno, namjerno (samotrovanje)

ili neodreĎeno.

Redoslijed

Glavni izrazi su razvrstani po abecednom redu. Razmaci, crtice, simboli i brojevi nalaze se ispred abecednih

oznaka. U prethodnim izdanjima bitan je bio abecedni redoslijed, dok su se razmaci i crtice ignorirali.

Struktura

Kazalo sadrţi vodeće izraze koji se nalaze na krajnjem lijevom dijelu kolone, zajedno sa ostalim riječima

(modifikatorima) koji su navedeni ispod njih na različitim nivoima razmaka (indentacije). Modifikatori koji ne

utječu na šifriranje nalaze se u zagradama nakon navedenog stanja (dodatni modifikatori) (vidi Okrugle zagrade

u ACS 0033 Pravila tabelarne liste bolesti).

NEC

NEC - nije klasificirano na drugom mjestu (Not elsewhere classified) indicira da su precizirane varijante

navedenog stanja klasificirane negdje drugdje, i da treba, gdje je prikladno , potraţiti precizniji pojam u kazalu.

Unakrsne reference

Unakrsne reference se koriste kako bi se izbjeglo nepotrebno dupliciranje pojmova u kazalu. Riječ 'vidi' upućuje

na drugi pojam; 'vidi takoĎer' upućuje na drugo mjesto u kazalu ako konstatacija koja se šifrira sadrţi druge

informacije koje se ne nalaze pod pojmom uz koji stoji 'vidi takoĎer'.22

22

Izvod iz knjige NCCH, juli 2006., Opšti standardi za bolesti

Documents

AUSTRALIJSKI STANDARDI ŠIFRIRANJA ZA MKB-10-AM I ACHI · 0732 Postproceduralna hifema 0733 Hemodilucija 0740 Trabekulektomija 0741 Ektropion/Entropion 8. Uho , nos, usta i grlo (ENMT)