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Aula 2 – Centro Cirúrgico

Leonel Nascimento

Aula 2 (CC) – Conteúdos

1. Classificação dos Procedimentos Cirúrgicos;

2. Risco Cirúrgico e Exames Pré-operatórios;

3. Visita Pré-anestésica;

4. Preparo da Sala Operatória;

Classificação dos Procedimentos

• ASA (American Society of Anesthesiologists)

• Porte Cirúrgico (Tempo/Risco Cardiológico)

• Potencial de Contaminação

• Realização (eletivas, urgência e emergência)

Classificação ASA

• ASA I – Nenhum distúrbio orgânico, bioquímico,psicológico ou psiquiátrico. O processo patológicopara o qual foi indicada a cirurgia é localizado e semrepercussões sistêmicas. Por exemplo, paciente de 15anos, saudável, e que faz uma apendicite.

• ASA II- Distúrbio sistêmico de grau leve a moderado,resultante ou não de processo patológico que requera cirurgia(estão incluídos aqui também os extremosetários, mesmo sem doença sistêmica detectável, e aobesidade mórbida)

Classificação ASA

• ASA III- Presença de doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não incapacita.

• ASA IV- Doença sistêmica grave, com risco de vida, nem sempre corrigível pela operação.

• ASA V- Paciente moribundo, com pouca ou nenhuma chance de sobrevivência. A cirurgia será realizada como último recurso de ressuscitação.

• ASA VI- Paciente em morte cerebral e que é doador de órgãos.

Classificação pela Urgência Cirúrgica

• Cirurgia eletiva: Tratamento cirúrgico proposto cuja realização pode aguardar, podendo ser programada. Ex: cirurgias plásticas (mamoplastia), colelitíase, varizes de MMII.

• Cirurgia de urgência: Tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48 horas. Ex: apendicectomia.

• Cirurgia de emergência: Tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma situação crítica “salvar a vida”. Ex: Ferimento por arma de fogo, Trauma de tórax, Trauma de abdome (abdome agudo)...

Classificação pelo Tempo de cirurgia

• Cirurgia de porte I: Com o tempo de duração de 2 horas. Ex: rinoplastia, colecistectomia, blefaroplastia.

• Cirurgia de porte II: Com o tempo de duração de 2 a horas. Ex:gastrectomia, laparotomia exploradora.

• Cirurgia de porte III: Com o tempo de duração de 4 a 6horas. Ex: craniotomia, revascularização do miocárdio.

• Cirurgia de porte IV: Com tempo de duração acima de 6horas. Ex: hepatectomia.

Classificação pelo Tempo de cirurgia

• Cirurgia de grande porte : grande probabilidade de perda de fluido e sangue .Ex: aneurisma

• Cirurgia de médio porte: média probabilidade de perda defluido e sangue. Ex: ortopedia,urologia...

• Cirurgia de pequeno porte: pequena probabilidade deperda de fluido e sangue. Ex: Timpanoplastia, amigdalectomia, colecistectomia

Potencial de Contaminação

• Cirurgias Limpas: Realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local.

Exemplos: Cirurgias Eletivas não traumáticas, fechamento por primeira intenção, sem penetração nos tratos respiratórios e gastrointestinal, sem falha na técnica asséptica e sem drenos.


• Cirurgias Potencialmente Contaminadas:Realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana residente pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, abertura do trato respiratório, digestório ou genitourinário sob condições controladas, sem contaminação significativa.

Exemplos: Gastrectomia, colecistectomia, prostatectomia.


• Cirurgias Contaminadas: Realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana abundante cuja descontaminação é difícil, incisão na presença de inflamação não purulenta aguda, quebra grosseira da técnica asséptica, trauma penetrante há menos de 4 horas, feridas abertas cronicamente.

Exemplos: Colectomia, amigdalectomia, apendicectomia.


• Cirurgias Infectadas: Realizadas em qualquer tecido ou órgão quando há presença de secreção purulenta, área necrótica ou corpo estranho, perfuração de víscera, trauma penetrante há mais de 4 horas, contaminação fecal.

Exemplos: Cirurgias de reto e ânus com fezes ou pus, ceco perfurado – Apendicite supurada, desbridamento em escaras

Períodos:

Pré-operatório: inicia no momento em que o paciente recebe a indicação da cirurgia e se estende até a sua entrada no centro cirúrgico.

Transoperatório: Compreende o momento em que o paciente é recebido na sala de cirurgia até a sua admissão na sala de recuperação anestésica.

Pós-operatório: Inicia no momento que o paciente é admitido na sala de recuperação anestésica até a alta e acompanhamento e avaliação no domicilio.

Período perioperatório

Exames Pré-Operatórios

Exames Pré - operatórios

• Risco Cirúrgico

Avaliação pré-operatória que verifica oestado clínico do paciente, gerandorecomendações sobre a avaliação, manuseioe risco de problemas em todo o períodoperioperatório e define o risco cirúrgico que opaciente, o anestesista, o assistente e ocirurgião podem usar para tomar decisõesque beneficiem o paciente a curto e longoprazo.

• Risco Cirúrgico

-Raio x de tórax

-Eletrocardiograma

Recomendado para pacientes acima de 40 anos(homens) e 50 (mulheres) ou com históriapregressa de doenças cardiovascular.

Exames Pré - operatórios

• Alterações significativas para o risco cirúrgico:desvios traqueais, compressões, massasmediastinais, nódulos pulmonares, aneurismasda Aorta, edema pulmonar, pneumonias ,atelectasias, fraturas, dextrocardia ecardiomegalia.

Raio x de tórax

Pneumonia

Tuberculose

Cardiomegalia

Massa mediastinal

Alargamento de mediastino

• As seguintes alterações podem alterar aconduta per operatória: FA ou Flutter atrial,alterações de ST-T indicativas de isquemia ouTEP, ESV, ESSV, SVD, SVE, PR curto, QT longo, Qpatológica, sinais de distúrbios hidreletrolíticos.

Eletrocardiograma

• Úteis quando há suspeita ou diagnóstico dealguma doença durante a avaliação clínicainicial.

• Detectar anormalidades que possamrepercutir na morbi-mortalidade pós-operatória.

• Quando se pede exames desnecessários, alémdo custo dos exames, aumenta-se o númerode falsos positivos e também a descoberta depequenas anormalidades.

Importância dos exames pré operatórios

• Hemácias:

Transporte de oxigênio dos pulmões para otecido e do dióxido de carbono dos tecidospara os pulmões. Responsável – hemoglobina.

Homem: 4,2-5,4 x 1000000/mm3

Mulher: 3,6-5,0 x 1000000/mm3

Exames Pré-operatórios

• Hematócrito:

“Separar o sangue”. Por centrifugação separa-seo plasma e as células do sangue e determina amassa de hemácias. Os resultados sãoexpressos como a % de hemácias contidas emum volume de sangue. Importante nadeterminação da anemia.

Mulheres: 36-48%

Homens: 42-52%


• Hemoglobina:

Principal componente da hemácia, serve comoveículo no transporte de oxigênio e dióxidode carbono.

Mulheres: 12,0-16,0 g/dl

Homens: 14,0-17,4 g/dl


• Hemoglobina:

Uma baixa contagem nos níveis dehemoglobina é a causa de complicações nopós-operatório devido a hipóxia tissular e éassociada a maior número demorbimortalidade. Apenas 1% dos pacientesassintomáticos apresentam anemia. Por issose recomenda no pré-operatório de cirurgiascom grande sangramento.


• Leucócitos:

Serve como guia da gravidade do processopatológico. Determina a capacidade dosleucócitos de fagocitar e destruir bactérias.

Leucocitose: >10.000/mm3

Leucopenia: <4.000/mm3


• Contagem diferencial de Leucócitos:

Neutrófilos: tem a função de combater infecções piogênicasbacterianas. Mais numeroso e importante leucócito nareação de inflamação.

>18 anos: Bastões (%STAB) 3-6

Segs/Polis(%) 50-62

Eosinófilos: função de combater distúrbios alérgicos einfestações parasitárias.

>18 anos: 0-3%

Basófilos: função de combater infecções parasitárias.

>18 anos: 0-1%


• Contagem diferencial de Leucócitos:

Linfócitos: função de combater infecções virais.

>18 anos: 25-40%

Monócitos: função de combater infecções graves porfagocitose.

>18 anos: 3-7%


• Plaquetas:

A vasoconstrição é a resposta normal à agressão vascular apósserem rompidas as defesas de primeira linha (pele etecidos).

Em vasos maiores, a vasoconstrição pode ser o mecanismobásico para hemostasia. Em vasos menores, avasoconstrição reduz o tamanho da área que deve serobstruída pelo tampão hemostático.

Essa cascata de eventos de coagulação sequencial estárelacionada a adesão das plaquetas aos tecidos lesados eexpostos iniciando o mecanismo complexo da coagulação.


• Plaquetas:

Adultos: 140-400 x 1000/mm3

A contagem de plaquetas como exame pré-operatório de rotina não é indicada, a não serem pacientes que tenham dados de história eexame físico compatíveis com trombocitopeniaou trombocitose (sangramentos, doençashematológicas conhecidas, uso recente dedrogas que sabidamente causamtrombocitopenia, etc).


• Testes de coagulação:

Dos testes de coagulação disponíveis, os mais estudados parapacientes assintomáticos em pré-operatório são o tempo e aatividade da protrombina (TAP) e o tempo parcial detromboplastina (PTT).

Indicados em pacientes com história de sangramento, fatores derisco ou diagnóstico de hepatopatia crônica, desnutrição ouuso de drogas, como antibiótico, que possam alterar os níveisdos fatores de coagulação.


• Testes de coagulação:

Tempo de trombina � 7-12 segundos,dependendo do laboratório.

Tempo de tromboplastina � 21-35 segundos,dependendo do laboratório.


• Eletrólitos:

A base teórica da dosagem de eletrólitos no pré-operatório é aidentificação de alterações que possam levar a aumento damorbimortalidade perioperatória, principalmente associada aarritmias cardíacas.

Neste contexto, a dosagem de potássio é a mais importante,porém nenhum estudo clínico conseguiu correlacionaralterações da dosagem sérica de potássio com prognósticoadverso em cirurgias, inclusive nas cardíacas.


• Cálcio: O cálcio ionizado encontrado no sangue é usado em

processos vitais como contração muscular, função cardíaca,transmissão de impulsos nervosos e coagulação sanguínea.

Cálcio total:adulto – 8,4-10,2mg/dl

Cálcio ionizado: adulto- 4,65-5,28 mg/dl

• Cloro: Predominante nos espaços extracelulares como parte

do cloreto de sódio ou ácido clorídrico, mantém a integridadecelular porque influencia a pressão osmótica e o equilíbrioácido-básico e hídrico.Importante na correção de alcalosehipocalêmica.

Adulto: 98-106mmol/l


• Fosfato: a maioria do fósforo no sangue existe como fosfatos

ou ésteres.O fosfato é requerido para a geração de tecido ósseoe funciona no metabolismo de glicose e lipídios, na manutençãodo equilíbrio ácido-básico e no armazenamento e natransferência de energia de um local do corpo para outro. Ofósforo entra nas hemácias com a glicose e portanto reduz-seno plasma após a infusão ou ingestão de carboidratos. Os níveisde fosfato são sempre avaliados em relação aos níveis de cálcio,porque existe uma relação inversa entre os dois elementos.

Adulto: 2,5-4,5 mg/dl


• Magnésio: No corpo está concentrado nos ossos, na

cartilagem e dentro da própria célula, é necessário para o usodo ATP, sendo necessário para a ação de inúmeros sistemasenzimáticos. O magnésio e o cálcio estão intimamente ligadosem suas funções corporais. Usada para avaliar a função renal.

Adulto: 1,6-2,6mg/dl

• Potássio: principal eletrólito (cátion)do líquido intracelular e

o tampão básico dentro da própria célula. Desempenha umpapel importante na condução nervosa, função muscular,equilíbrio ácido básico e pressão osmótica.

Adulto:3,5-5,3 mmol/l


• Sódio: é o cátion mais abundante e a principal base do

sangue.Suas funções primordiais no corpo são manterquimicamente a pressão osmótica e o equilíbrio ácido-básico, além de transmitir impulsos nervosos.

Adulto: 135-145mmol/l


Provas de função renal:

• Creatinina:Subproduto da decomposição do fosfato de creatina muscular

resultante do metabolismo energético. É produzida a umavelocidade constante, desde que a massa muscularpermaneça constante e removida do corpo pelos rins.Diagnostica o comprometimento renal é mais sensível eespecífico que a uréia, embora na doença renal crônica auréia e a creatinina sejam solicitados, porque a razãouréia/creatinina proporciona mais informações.

Adulto: 0,6-1,5 mg/dl


• Provas de função renal:

A insuficiência renal é considerada como um dos fatores de riscomais importantes que determinam o aumento damorbimortalidade perioperatória, principalmente com níveis decreatinina acima de 2 mg%.

Pacientes com disfunção renal, a dosagem de uma série de drogasque são utilizadas durante e após a cirurgia (como anestésicos eantibióticos) necessita ser ajustada.


• Provas de função renal:

A insuficiência renal de leve à moderada pode ser assintomática.Sendo assim, é recomendada dosagem de creatinina empacientes assintomáticos com fatores de risco para insuficiênciarenal, que seriam aqueles acima de 50 anos, diabéticos,hipertensos, com cardiopatia conhecida, uso de medicações queinfluenciam a função renal, como anti-inflamatórios e inibidoresda enzima conversora de angiotensina, além daqueles pacientesque serão submetidos a grandes cirurgias com risco dehipotensão e hipoperfusão renal, como as cardíacas, vasculares,torácicas e abdominais.


• Provas de função hepática:

• Alanina aminotransferase (ALT)

É uma enzima usada basicamente para diagnosticar ahepatopatia e monitorizar o tratamento, possui valoresligeiramente mais elevados nos homens e nas pessoas negras.

Adulto: 10-60 U/l

• Aspartato transaminase (AST)

É uma enzima presente em tecidos de elevada atividademetabólica que é liberada para a circulação após a lesão oumorte tecidual.

>18 anos: 5-40 U/l


• Glicose:É formada a partir da digestão de carboidratos e conversão do

glicogênio em glicose pelo fígado. Os 2 hormônios que regulamdiretamente a glicose sanguínea são o glucagon e a insulina. Oglucagon acelera a decomposição do glicogênio no fígado ecausa a elevação da glicose sanguínea. A insulina aumenta apermeabilidade da membrana celular à glicose, transporte aglicose para as células, estimula a formação de glicogênio ereduz os níveis de glicose no sangue.

Glicemia de jejum adulto: 65-110 mg/dl

Glicemia pós – prandial em 2 horas: 65-139 mg/dl


• Glicose:

A presença de diabetes mellitus tratado representa um fatorindependente de agravamento do prognóstico perioperatórioem cirurgias cardíacas ou vasculares. Entretanto, não está clarose a detecção de hiperglicemia no pré-operatório de umpaciente assintomático leva a impactos negativos na suaevolução clínica.


• Teste de gravidez

É obrigatório para todas as mulheres que sesubmeterão a anestesia geral.

Mulher não grávida: <5,0IU/l

• Tipagem sanguinea e prova cruzada

Pedido geralmente nas cirurgias de grande porte ounas quais será necessário a realização detransfusão sanguínea. A prova cruzada mostracompatibilidade entre o soro do receptor e ascélulas do doador.


Exame Quando pedir

Hemoglobina Sintomas ou sinais de anemiaCirurgia com grande perda sanguínea antecipada

Leucograma Sintomas ou sinais sugestivos de infecção ou doença hematológica Uso de drogas mielotóxicas

Plaquetas Sintomas ou sinais sugestivos de sangramento ou doença hematológica Uso de drogas mielotóxicas

TAP Sintomas ou sinais sugestivos de sangramentoHistória prévia de hepatopatia crônica, desnutrição, uso de antibióticos ou anticoagulantes

PTT Sintomas ou sinais sugestivos de sangramento

Eletrólitos História prévia de insuficiência renal ou cardíacaUso de drogas que alterem os níveis de eletrólitos (diuréticos, IECA)

Quando Pedir Exames

Exame Quando pedir

Provas de função renal

Idade acima de 50 anosHistória de hipertensão arterial, diabetes ou doença cardíacaUso de medicações que alteram a função renal (diuréticos, IECA)Cirurgias de grande porte com risco de hipotensão

Glicose Obesidade ou história prévia de diabetes

Provas de função hepática

Não há indicação, exceto para dosagem de albumina em pacientes desnutridos, com doença crônica ou em prré-operatório de cirurgia de grande porte

Radiografia de tórax

Idade acima de 50 anosDiagnóstico prévio de doença cardíaca ou pulmonarDados de história ou exame físico que sugiram doença cardíaca ou pulmonar

Quando Pedir Exames

Exame Quando pedir

ECG Idade acima de 40 anos para homens e 50 anos para mulheresHistória prévia de doença cardíaca conhecidaExame físico compatível com diagnóstico de doença cardíacaFatores de risco para distúrbios hidroeletrolíticos como uso de diuréticosFatores de risco maiores para cardiopatia, como hipertensão arterial sistêmica ou diabetes mellitusPrevisão de realização de cirurgias de grande porte

Teste de Gravidez

Todas as mulheres no pré operatório

Tipagem sanguínea e prova cruzada

Realizado em todos os pacientes que serão submetidos a cirurgias de grande porte em que será necessária a transfusão sanguínea.

Quando Pedir Exames

Preparo pré-operatório do Paciente

Jejum:

O paciente e sua família devem ser orientados aimportância do jejum de 8 horas.

O objetivo do jejum pré-operatório é diminuir orisco e o grau de regurgitação do conteúdogástrico, prevenindo assim a aspiraçãopulmonar e suas consequências.

MORO (2004)

Preparo pré operatório do Paciente

Jejum:

A antiga orientação "Nada por boca após meia-noite"tem sido substituída por períodos menores de jejumpré-operatório.

Existem vários benefícios quando pacientes,principalmente as crianças, ingerem líquidos antes daanestesia, incluindo aumento da satisfação ediminuição da irritabilidade, aumento do pH gástrico,diminuição do risco de hipoglicemia lipólise edesidratação.

MORO (2004)


Jejum:

Estudos em diferentes centros, envolvendo criançasque ingeriram diferentes tipos de líquidos semresíduos (água, chá, café, suco de fruta sem polpa,todos sem álcool e com pouco açúcar) em volumesvariáveis, concluíram que a ingestão de líquidos, semlimite de volume, pode ser permitida, comsegurança, 2 horas ou mais antes da cirurgia.

MORO (2004)


Jejum:

Recomendações para Jejum Pré-Operatório Segundo a ASA Task Force on

Preoperative Fasting

• Líquidos sem resíduos (água, chá, café, suco de fruta sem polpa, todos sem álcool e com pouco açúcar): jejum de 2 horas para todas as idades;

• Leite materno: jejum de 4 horas para recém-nascidos e lactentes;

• Dieta leve (chá e torradas) e leite não materno: aceita-se até 6 horas de jejum para crianças e adultos;

• Fórmula infantil: jejum de 6 horas para recém-nascidos e lactentes;

• Sólidos: jejum de 8 horas para crianças e adultos.

Summary of Fasting Recommendations to Reduce the Risk of Pulmonary

Aspiration. From: Anesthesiology, 1999;90:896-905.

MORO (2004)

• Tricotomia:

Na literatura existe uma discussão entre asvantagens e desvantagens na realização datricotomia.

Tem como principal vantagem a visualização daárea cirúrgica e a principal desvantagem asolução de continuidade da pele, que pode serpelo uso inadequado da lâmina e da equipeinabilitada.


• Tricotomia:

A tricotomia deve ser realizada imediatamenteantes do procedimento cirúrgico e que deveser utilizado creme depilatório, pois o mesmoevita as lesões na pele, apresenta maiorpraticidade, diminui o índice de infecçãocirúrgica e facilita o acesso a regiões comoaxilas e períneo.


• Punção venosa calibrosa

É necessária para a realização de medicações,manutenção da hidratação do paciente efornecimento de calorias.


• Preparo intestinal

Utilizado principalmente em cirurgias intestinaiscom a função de limpar este órgão e assimreduzir a possibilidade de infecção.


• Retirada de brincos, adornos, roupa íntima.

Isso se deve devido ao fato do uso do bisturielétrico, que transforma a corrente alternadaem corrente elétrica de alta frequência e quepode, ao invés de se dissipar pela placadispersiva, que faz o papel de fio terra,desviar-se para o elástico, metal... causandoqueimadura.


• Administração, conforme prescrição médica,

de pré-anestésico.

Reduz a ansiedade do paciente a ajuda naindução anestésica. Administrado 45-75minutos antes da cirurgia, observar desmaios,tonturas e agitações.


• Assegurar que o Consentimento Informado

esteja devidamente assinado junto ao

prontuário do paciente.

Deve ser por escrito, voluntário e informado, omédico é a pessoa responsável por fornecertodas as informações sobre o procedimento.


• Acompanhamento dos SSVV

Para acompanhar o quadro clínico do paciente,variações nos SSVV requerem interferênciamédica para a realização de um procedimentocirúrgico seguro. Hipertermia e hipertensãosão motivos orgânicos que podem gerar umcancelamento do procedimento.


• Sondagem vesical

Indicado para grandes cirurgias para monitorarperda de líquidos e evitar distensão da bexigae cirurgias ginecológicas devido a proximidadeútero-bexiga.

Pode-se sondar o paciente após a anestesia.


• Não utilização de esmalte escuro

O oxímetro de pulso fornece leituras da saturação do sangue,avaliando o comportamento de absorção da oxiemoglobina edeoxiemoglobina em relação aos comprimentos de luzvermelha e infravermelha. O aparelho possui um receptáculopara acomodar a porção distal do dedo, com um dos ladoscontendo uma fonte de luz – composta de dois fotoemissoresde luz (LED) – e do outro lado um fotodetector. Um LED emiteluz vermelha (@ 660 nm) e outro luz infravermelha (@940nm).

O esmalte escuro atrapalha esta leitura.


• Banho pré-operatório com antisséptico

degermante

A maioria das referências trazem que um bombanho com água e sabão é suficiente, mais nocaso de colocação de próteses pode-seprescrever um banho com antisséptico.


• Dentaduras

Devem ser retiradas, pois no momento daintubação podem sair do lugar e causar umaobstrução da vias aéreas superiores. Podem seperder, caso o paciente retire no CentroCirúrgico assim como as Lentes, óculos e

outros pertences pessoais. Estes devem serarrolados ou deixados com familiares.


• Orientação

Reduz a ansiedade do paciente e da família,torna-o parte do processo, facilitando operioperatório.

Visita pré-operatória


• Exame Físico e histórico

Permite obter informações sobre alergias,comorbidades, etilismo, tabagismo, estadonutricional, avalia-se cada sistema que geradados para o embasamento dos cuidados econdutas.


• LADEIRA, Márcia C. B. A necessidade de exames complementares pré-operatórios. Revista do Hospital

Universitário Pedro Ernesto, UERJ, Ano 6 , Junho/Dezembro, 2007.

• CARVALHO, Rachel; BIANCHI, Estela R. F. Enfermagem em centro cirúrgico e recuperação. Barueri, SP:

Manole, 2007.

• MORO, Eduardo T. Prevenção da Aspiração Pulmonar do Conteúdo Gástrico. Rev. Bras. Anestesiologistas

Vol. 54, Nº 2, Março-Abril, 2004. SMELTZER,S.C.;BARE,B.G., Brunner/ Suddarth Tratado de Enfermagem

Médico-Cirúrgica, Tratamento pré-operatório. 10.ed.v.4 Rio de Janeiro: Guanabara,2006.

• http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/792/1/Miocardiopatia-dilatada-por-radiacion-

Caso-Clinico.html

• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2005000600010&script=sci_arttext

• http://212.203.125.69/Asbestos%20CD/Brazil%20information/brasil%20mesotelioma.htm

Referências Consultadas

• NUNES, Wilma Aparecida; TERZI, Renato Giuseppe Giovanni. Oximetria de pulso na avaliação do

transporte de oxigênio em pacientes críticos. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 7, n.

2, Apr. 1999 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-

11691999000200011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 Feb. 2009. doi: 10.1590/S0104-

11691999000200011.

• Fischbach, Frances. Manual de enfermagem. Estudos Laboratoriais & Diagnósticos. Guanabara Koogan,

sexta edição.

• http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pneumonia_x-ray.jpg

• http://www.saude.pe.gov.br/noticias.php?codigo=697&pagina=32&publicar=1

• http://www.colegiosaofrancisco.com.br/alfa/tuberculose/

• http://www.conganat.org/7congreso/trabajo.asp?id_trabajo=163&tipo=2

• CABRAL, Virgínia Lúcia Ribeiro; CARVALHO, Luciana de and MISZPUTEN, Sender Jankiel. Importância da albumina sérica na avaliação nutricional e de atividade inflamatória em pacientes com doença de Crohn. Arq. Gastroenterol. [online]. 2001, v. 38, n. 2, pp. 104-108. ISSN 0004-2803. doi: 10.1590/S0004-28032001000200005.

Referências Consultadas

Referencias

• Práticas Recomendadas – SOBECC, 5º edição, 2009.

• Bianchi, E.R.F; Váttimo, M.F.F. Enfermagem em centro cirúrgico erecuperação. Carvalho, R; Bianchi, E.R.F. (orgs). Barueri, SP: Manole2007.

• POSSARI, João F. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização eGestão Ed São Paulo : Iátria, 2004.

• Bianchi, E.R.F; Váttimo, M.F.F. Enfermagem em centro cirúrgico erecuperação. Carvalho, R; Bianchi, E.R.F. (orgs). Capítulo recepçãodo paciente em centro cirúrgico. Barueri, SP: Manole 2007.

• MEEKER,M.H.; ROTHROCK,J.C.; Alexander- Cuidados de

Enfermagem ao Paciente Cirúrgico, Guanabara Koogan, 10a

ed.p.651-82, 1997

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