UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA

INFORME DE AUDITORIA DE CASO

COORDINADORA: DRA MARIA DEL PILAR TORRES LEVANO

ALUMNO: GILMAR OMAR GONZALEZ GASPAR

LIMA, DICIEMBRE DEL 2012

AUDITORIA N° 001- GGG-2012

A: DIRECTOR DE LA CLÍNICA NN

DE: Equipo Auditor-Dr. Gilmar González Gaspar

ASUNTO: Atención brindada a paciente AZJG

REFERENCIA: Reclamo de familiares del paciente AZJG

Fecha del Informe: 23 de Noviembre del 2012

________________________________________________________________________

1.- ANTECEDENTES:

La esposa y madre del paciente AZJG reclaman negligencia médica en atención de consulta externa y de hospitalización a cargo de la especialidad de Medicina Interna; denuncian mal praxis durante su estancia en la Clínica NN. El paciente AZJG fue atendido por emergencia el 15/09/2007 con diagnóstico: Síndrome febril, gastroenteritis aguda, luego retorna el 17/09/2007 por consulta externa de Medicina Interna es evaluado y hospitalizado con diagnóstico: Síndrome febril, d/c RAM, gastroenteritis aguda. Firmo retiro voluntario el 18/09/2007. Por información de colegas refieren que paciente falleció tres días luego del retiro voluntario en el Hospital NN. La Dirección de la Clínica NN solicita auditar el caso.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORIA: Reclamo por escrito de los familiares del paciente AZJG.

3.- TIPO DE AUDITORIA: Auditoría de caso.

4.- ALCANCE DE LA AUDITORIA: La presente auditoría se referirá a la Historia Clínica del paciente AZJG en la Clínica NN que comprende las atenciones de Emergencia, Consulta Externa y Hospitalización, dicho documento se confrontará con la normativa vigente y bibliografía actualizada. Los alcances del documento serán aplicables internamente en la Clínica NN.

5.- INFORMACIÓN CLÍNICA:

Se atendió por emergencia al paciente AZJG , según Historia Clínica N° 4274291 de la Clínica NN el día 15 de setiembre del 2007 a las 3: 32 pm. Refería tres días con deposiciones líquidas 3 a 4 veces al día al que se agrega fiebre de 39°C el día de la atención. Se le diagnostica: Síndrome febril y Gastroenteritis Aguda. Se le aplicó Metamizol 1g intramuscular y se le prescribió Ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas por tres días y Paracetamol 500 mg vía oral cada 8 horas por dos días. Se le indica control por Gastroenterología en 72 horas.

El paciente nota empeoramiento del cuadro clínico y retorna a la Clínica NN por consultorio externo de Medicina Interna el 17 de setiembre del 2007 a las 9:30 am. Refiere tiempo de enfermedad de 1 semana con síntomas: fiebre y náuseas; refiere inicia cuadro con hipo, gases aumentados, sin diarrea; se automedica con Bactrim vía oral cada 12 horas por tres días con mejoría por dos días. Dos días antes presentó fiebre 39°C con distensión abdominal, eructos, náuseas. Al examen: PA: 110/60 mm Hg T: 39°C. Aparente regular estado general, regular estado de hidratación, leve ictericia de piel y mucosas. Pulmones: Aparentemente normales; Abdomen: Depresible, doloroso.

Se solicita exámenes auxiliares con resultados:

- Hemograma: Leucocitosis

- Examen de heces: Positivo

- Aglutinaciones: Negativo

- Perfil hepático: TGO y TGP: Aumentados

Impresión Diagnóstica:

- Síndrome febril

- D/C RAM

- Gastroenteritis Aguda

Se indica hospitalización.

Se realiza la Historia Clínica de Hospitalización el 17 de setiembre del 2007 a las 2:40 pm donde se consigna; tiempo de enfermedad de 1 semana, cuadro de distensión abdominal, hipo frecuente, estreñimiento, flatos. Se automedica con Bactrim Forte vía oral cada 12 horas por tres días. Tres días antes; temperatura de 39°C, gases, deposiciones líquidas 10 veces poca cantidad, calambres en miembros inferiores, refiere aumento de las deposiciones acude por emergencia e indican tratamiento. El día de la evaluación nota lesiones eritematosas en miembros superiores y cara, sin prurito; acudiendo por consultorio externo.

Funciones biológicas: Apetito disminuido, Sed aumentada. Hábitos: Alcohol: Niega Tabaco: Niega Alergias medicamentosas: Niega Alergias alimentarias: Niega.

Examen físico: PA: 110/60 mm Hg FC: 80 x min FR: 18 x min. AREG, MEH, REN, afebril, LOTEP, impresiona ictericia, mucosas secas. Piel: Lesiones puntiformes difusas, en cara, tórax, abdomen y miembros inferiores. Abdomen: Blando, depresible, distendido, RHA presentes, no visceromegalia, PPL(-), PRU (-).

Impresión Diagnóstica:

- Deshidratación moderada

- Enfermedad Diarreica Aguda

- Reacción Adversa Medicamentosa (SUPRACALM-CEFRADINA)

EXAMENES AUXILIARES:

• 17/09/2007 10:06

• FOSFATASA ALCALINA: 157 U/L REF: 38 - 126 U/L

• TGO: 92 U/L REF: 17 - 59 U/L

• TGP: 230 U/L

• AGLUTINACIONES:

Tífico “H” Negativo

Tífico “O” 1/80

Paratifico”A” Negativo

Paratifico “B” Negativo

Brucellas Negativo

• REACCION INFLAMATORIA EN HECES

Consistencia: Liquida

Color: Parda Oscura

Moco: 2+

Sangre: 1+

• Reacción Inflamatoria

Leucocitos: + 100 X Campo

-Polimorfonucleares 80%

-Mononucleares 20%

Observaciones:

Negativo A Parásitos

Hematíes 40 – 50 por Campo

• HEMOGRAMA COMPLETO

-Hemoglobina: 17.1 Gr%

-Hematocrito: 51%

-Leucocitos: 12 900 /Mm3

Formula Leucocitaria: E 0% Bas 0% Mie 0% Metamie 0% Abas 2 % Seg 88%

Mono 2% Linf 8%

Plaquetas Normales

• 17/09/2007 15:25 H

RX DE TORAX F

Rx De Tórax En Incidencia Postero Anterior Muestra

Imagen Sugestiva De Infiltrado Inflamatorio Parenquimal

Subclavicular Externo Derecho

Senos Costo Y Cardiofrénicos Libres

Silueta Cardiovascular Normal

Dr MSB Radiólogo

• 17/09/2007 22:54 H

• EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Aspecto: Turbio

Densidad: 1030

Reacción: 5.0

Proteínas: Negativo

Glucosa: Negativo

Cuerpos Cetónicos: Negativo

• EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Leucocitos: 10-12 X Campo

Hematíes: 1 – 2 X Campo

Células Epiteliales: Escasas

Cilindros Hialinos: 1-2 X Campo

Gérmenes: 1+

• INDICACIONES MEDICAS

17/09/2007 13:30 H

1.- Dieta Blanda – Lav (Sin Lácteos, Sin Residuos)

2.- Cloruro De Sodio 0.9% 1000 Cc 40 Gotas I-II

3.- Ciprofloxacino X 200 Mg Ev C/12 H

4.- Metamizol 1g Im Condicional T 38.5 C

5.- Ranitidina 50 Mg Ev C/8h

6.- Dexamentasona 4mg + Cloalergan 1 Amp >Ev Lento Stat

7.- CFV

Ss: Ex Orina Completo (Ver Pigmentos Biliares)

Rx Tórax

Dra. LPP

• 18/09/2007 8:30 H

1.- Dieta Blanda – Líquidos A Voluntad Sin Lácteos Ni Residuos

2.- Cloruro De Sodio 0.9% X 1000 Cc : 40 Gotas Por Minuto

3.- Ciprofloxacino 200 Mg Ev /12h

4.- Metamizol X 1g Im Si T°>= 38.5 C

5.- Ranitidina X 50 Mg Ev C/12h

6.- Cfv + Bh

• 18/09/2007 13:30 H

1.- 02 x Cánula Nasal A 2lt/Min (Previa Toma De AGA)

2.- Resto Igual

SS.: Aga, Electrolitos

• 18/09/2007 14:30 H

1.- Suspender Ciprofloxacino

2.- Cloroalergán 1 Amp + Dexametasona x 4 Mg : EV lento STAT

18/09/2007 17:15 PM

1.- Dieta Blanda Hipoalérgica, Sin Lácteos Ni Residuos + Lav

2.- Cloruro De Sodio 0.9% X 1000cc: 30 Gotas X Min

3.- Clorfeniramina x 10 Mg Ev C/8h

4.- Hidrocortisona x 100 Mg Ev C/8h

5.- Ceftriaxona x 2 Gr Ev C/24 H (Suspender)

6.- Metamizol x 1g Im Si T >= 38 C

7.- Ranitidina x 50 Mg Ev C/12h

8.- Metoclopramida x 10 Mg Ev C/8h

9.- Furoxona x 100 Mg Vo C/6h

10.- O2 x Cánula Nasal 3lpm

11.- Cfv + BHE

Dr CTT

• EVOLUCION MEDICA

17/09/2007

HORA: 13:30 H

EVOLUCION MÉDICA

Se Instala Tratamiento:

S/S Ex. Orina Completo

Rx Tórax

D/C Proceso Febril

DRA LPP

• 17/09/2007

HORA: 18:15 H

Refiere Presenta 01 deposición suelta con moco y sangre, persiste lesiones en

piel, no nauseas.

DRA LPP

• 18/09/2007 HORA: 10:00 H

Paciente con problemas:

1.- EDA infecciosas

2.- Sd febril x 1

3.- Transaminemia leve

Paciente refiere presentar fiebre, niega dolor abdominal, nauseas o vómitos.

PA: 120/70 FC: 130 diuresis: 500 cc heces: 200cc bh: + 266

Reg, Reh, lotep, no edemas, cardiovascular: ruidos cardiacos taquicárdicos

Ap respiratorio: normal abdomen: rha (+), blando, no reacción peritoneal

Evolución estacionaria

Plan: hidratación + antibióticos

DR CTT

• 18/09/2012 HORA: 13:30H

Paciente varón de 39 a

1.- EDA infecciosa

2.- RAM

3.- Transaminemia

Paciente refiere disnea, palpitaciones. refiere que lesiones eritematosas han

aumentado, polinésico, ansioso.

Fio2: 0,21 Set 93% FC: 120 x min FR: 22 x min PA: 120/80 mm hg

Cara: placas eritematosas en rostro

Tórax; lesiones eritematosas en tórax y espalda

Abdomen: rha aumentados, globuloso, no rebote

Neurológico; lucido, no focalización

Paciente cursa con disnea, taquicárdico, hoy febril, con aparente nuevo

episodio de RAM: ciprofloxacino?

Aga; fio2 0.32 pao2: 80 sat: 95%

Plan: Manejo de RAM

O2 x cbn

Suspender ciprofloxacino

Dr. CTT Dra. GLS

NOTAS DE ENFERMERIA

• 17/09/2007 14:00 h

Paciente adulto maduro con dx de eda infecciosa, ram, ingresa por consultorio

externo, ventilando espontáneamente en areg, lotep,

febril t: 38.2°c

Es evaluado por su médico quien indica su tto.

• 16:00 h

Se le administra metamizol ev por volutrol. se le inicia tto indicado

ciprofloxacino 200 mg ev

ranitidina 50 mg ev lento y diluido

clorfeniramina + dexametasona ev stat

18:00 h tolera dieta

19:00 h

queda en su habitación en observación y afebril

diuresis =0 deposiciones: semilíquidas

Lic. NCHT

• TURNO NOCHE

17/09/2007

Paciente adulto con diagnostico de eda infecciosa, ram, que se encuentra en su

unidad, despierto ventilando espontáneamente, no refiere molestia con vía ev en

mmss izquierdo. abdomen blando, depresible, rha ++

CFV

21:00 h Baja a sala de rx placa de tórax

22:00 h Se brinda comodidad y confort

00:00 h Se administra ranitidina 50 mg ev

02:00 h a 04:00 h Paciente duerme por momentos poco incomodo

06:00 h Cfv se administra ciprofloxacino x 200 mg ev

08:00 h Se administra ranitidina 50 mg ev, queda en observación.

diuresis: 500 deposiciones: 0

Lic. MAF

• 18/09/2007 hora: 10:00 h

Paciente con problemas:

1.- Eda infecciosa

2.- Sd febril x 1

3.- Transaminemia leve

Paciente refiere presentar fiebre, niega dolor abdominal, nauseas o vómitos.

PA: 120/70 FC: 130 diuresis: 500 cc heces: 200cc bh: + 266

reg, reh, lotep, no edemas

Cardiovascular: ruidos cardiacos taquicárdicos

Ap respiratorio: normal

Abdomen: rha (+), blando, no reacción peritoneal

Evolución estacionaria

Plan: hidratación + antibióticos

Dr CTT

• 18/09/2007

11:00 h paciente con dx de eda y ram. Despierto ventilando espontáneamente,

afebril. t 37 c oral en posición semifowler. se observan pápulas en la zona del

vientre. no refiere escozor.

Cfv estables con ev permeable. cloruro de sodio 0.9% x 1000 cc. es evaluado por

el Dr CTT quien deja indicaciones.

• 12:50 h Paciente refiere calor interno, malestar general, se constata

37.3 c (oral), se brinda comfort, se aligera cobijas presenta sudoración.

• 13:50 h Se constata t 36.8, refiere sensación de falta de aire, sat 95 %; se

• observa disnea. es evaluado por Dra. L. quien indica aga.

Sat 95 – 94 % se coloca 02 por cánula nasal 3 l se observa en paciente rash en el

rostro

• 14:10 h Se administra dexametasona x 4m ev + clorfeniramina 1 amp ev stat.

estabilizándose.

Refiere distensión del abdomen.

• 18/9/2007

17:00 h

Paciente presenta agitación ansioso por momentos, malestar general, poco

colaborador.

cfv. estables sat 97%.

Familiares bastante ansiosos por estado de salud del paciente. se comunica

al Dr tratante (Dr CTT) quien refiere ya haber hablado con familiares directos.

• 18:00 h

Igual se cumple con tratamiento indicado: hidrocortisona x 100 mg con

metoclopramida.

Paciente se muestra bastante agresivo, poco colaborador con tto. “no desea

tomar tto x vo furoxona 100 mg x vo”

• 18:30 h

Familiares deciden retiro voluntario. se hace firmar consentimiento alta

voluntaria.

• 20:00 h

Siendo las 20:00 h aun familiares no deciden su retiro. no quieren firmar

alta voluntaria. el Dr CTT esta conversando nuevamente con familiares.

• 18/9/2012 20:00 h

Paciente adulto maduro con diagnostico de deshidratación moderada – eda.

reacción alérgica medicamentosa. paracetamol-ciprofloxacino,

Despierto sentado con apoyo ventilatorio 3l o2 x cánula nasal, sat 98%,

Lotep, diaforético, con reacción eritematosa en región de tórax antero

posterior. paciente se muestra ansioso, en compañía de familiares, con vía

endovenosa en mmss izquierdo infundiendo clna 0.9% control de signos vitales

PA: 120/70 mm Hg FC: 120 x min FR: 18 x min T: 36.8c.

• 22:00 h Se administra clorfeniramina 10 mg ev

• 22:05 h Se apersonan personal del ministerio publico solicitan hablar con

• medico de turno.

• 22:00 h Se informa a coordinadora de turno.

• 22:30 h Se apersona Dr R y la coordinadora Lic. S., coordinan con el fiscal y

familiares y deciden alta voluntaria.

• 23:00 h Se entregan exámenes auxiliares a familiares. fosfatasa alcalina, tgo,tgp,

aglutinaciones, reacción inflamatoria en heces, hemograma, ex orina completa,

electrolitos, aga.

Se coordina y tramita alta voluntaria.

Sat 02 c/3l 97% PA: 110/70 mm Hg FC: 100 x min

Lic. JCM

EXONERACION DE RESPONSABILIDAD POR ALTA VOLUNTARIA O PEDIDO DE TRASLADO A OTRO CENTRO ASISTENCIAL

Yo, A Z J G, identificado con xxxxxxxx, declaro haber sido informado por el profesional médico encargado de mi tratamiento que mi decisión de salir de alta o ser trasladado a otro centro asistencial no es conveniente a mi lesión o a la enfermedad por la cual estoy siendo atendido, por lo cual en razón de mi insistencia de alta voluntaria, libero a la clínica NN y a los médicos que me asisten de toda responsabilidad, en la eventual que mi decisión resulte perjudicial a mi salud o genere secuelas en un futuro.

FECHA: 18/SET/2007 HORA: 10:24

FIRMA DEL PACIENTE (FIRMO)

FIRMA DE TESTIGO (FIRMO)

FIRMA DEL PROFESIONAL MEDICO RESPONSABLE (NO FIRMO)

He aconsejado al paciente o a la persona responsable del mismo (ya que el paciente no esta en condiciones de emitir opiniones o dar a conocer su voluntad), que la precoz salida de la clínica, sin la opinión favorable del profesional tratante, genera un evidente peligro para su salud o puede en un futuro generar secuelas orgánicas, a pesar de lo expuesto no se ha logrado hacer desistir a los firmantes de su decisión, por lo cual dejo constancia escrita de mi exoneración de toda responsabilidad.

FIRMA, CMP, SELLO DEL MEDICO (NO FIRMO NI SELLO)

EPICRISIS

NOMBRE: A Z J EDAD: 39 A SEXO: M

FECHA INGRESO: 17/09/2007 FECHA ALTA VOLUNTARIA: 18/09/2007 HORA: 22:00

DIAGNOSTICO DE INGRESO: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFECCIOSA

ANAMNESIS: TE: 1 SEMANA

Síntomas principales: ingresa por fiebre + deposiciones liquidas c/sangre, tiene reacción inflamatoria en heces; leucocitos mas de 100 x campo y hematíes 40 – 50 x campo. Se administra ciprofloxacino 200 mg ev cursa con aparente reacción alérgica se suspende la indicación y se administra clorfeniramina + dexametasona ev.

EXAMEN FISICO:

Mal estado general, reg estado de hidratación, no diaforesis no disnea, se observa lesiones eritematosas en cara, tórax, abdomen blando depresible, RHA presentes.

TRATAMIENTO:

- Dieta blanda

- Clna 0.9% x 1000cc 40 gotas x min

- Ciprofloxacino x 200 mg ev

- Metamizol 1gr condicional t 38.5 c

- Clorfeniramina + dexametasona ev

- Suspensión de ciprofloxacino

EVOLUCION E INTERCURRENCIAS: Reacción adversa probablemente al ciprofloxacino por lo que se administra antihistamínicos y corticoides.

DIAGNOSTICO DE EGRESO: ENFERMEDAD DIARREICA INFECCIOSA CIE 10 : A09.X

CONDICION DE ALTA: Aliviado

MEDICO TRATATANTE: DRA LPP (NO FIRMO)

DR. MRM JGUARDIA (FIRMO)

6.- OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN N°01

SUMILLA: DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ERRADO DE LA REACCION ALÉRGICA MEDICAMENTOSA

CONDICIÓN:

Paciente fue Diagnosticado: Síndrome febril y Gastroenteritis Aguda en Emergencia el 15/09/2007. Se indica tratamiento con METAMIZOL 1g IM stat, CIPROFLOXACINO x 500 mg vo c/12 h x 3d, PARACETAMOL x 500 mg vo c/8h x 2 días. Acude el 17/09/2007 por Consultorio Externo de Medicina Interna; refiere aparición de lesiones eritematosas en cara y miembros superiores, fiebre y deposiciones líquidas.

Ex. Auxiliares: Hemograma, reacción inflamatoria en heces, perfil hepático; los exámenes salen alterados y se hospitaliza.

Diagnóstico: - Deshidratación moderada

- Enfermedad Diarreica Aguda

- Reacción Adversa Medicamentosa

(SUPRACALM, CEFRADINA)

CRITERIOS:

CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA DEL CMP

DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA MEDICINA

TÍTULO I

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS

6. Las responsabilidades en el cuidado de la salud

El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la salud y la enfermedad, decisiones que se aproximarán más a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la práctica de la medicina científica o lex artis. Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente.

CAPÍTULO 4

DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

Art. 79° El médico está facultado para proponer el tratamiento a su paciente y es responsable de lo que le prescribe.

CAUSA: Incumplimiento u omisión de la obligación de actuar con diligencia y responsabilidad que obliga la ética médica; no describe medicación indicada en emergencia por omisión o error asigna la causa de la probable reacción alérgica a paracetamol o cefradina, prescribiendo el antibiótico ciprofloxacino, que era el más probable causante, por vía endovenosa.

EFECTO: Se produce iatrogenia y se expone al paciente a complicaciones innecesarias.

OBSERVACIÓN N°02

SUMILLA: INADECUADO MANEJO DE LA REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA Y NO RECONOCIMIENTO DE LA ANAFILAXIA.

CONDICIÓN:

Paciente ingreso el 17/09/2007 a hospitalización por consultorio externo de Medicina Interna, en vez de suspender medicación con más alta probabilidad de ser causante de la RAM le administra por vía ev ciprofloxacino 200 mg c/12h + dexametasona 4 mg y clorfeniramina 10 mg c/8h. Paciente evoluciona tórpidamente presenta reacción anafiláctica con compromiso sistémico. (f 10)

CRITERIOS:

Clásicamente las RAM, se han clasificado según de Swarte en predecibles o no inmunológicas e impredecibles o inmunológicas; a las primeras se les denomina tipo A y a las segundas tipo B.

Clinical Inmunodermatology. Drug reactions. Cap 27.355-367

Drug Hypersensitivity Reactions. Werner J. Pichler,MD; Jaqueline Adam, MS Med Clin N Am 94 (2010) 645–664

FARMACOLOGIA BASICA. CARMINE PASCUZO-LIMA; 2008

CAUSA: Omisión de lo estipulado por el conocimiento científico.

EFECTO: El paciente se deteriora llegando a la anafilaxia provocando disfunción hemodinámica que de no atenderse adecuadamente puede conllevar a desenlace fatal.

OBSERVACIÓN N° 03

SUMILLA: EL FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO SIN FIRMA Y SELLO DEL MEDICO.

CONDICIÓN:

Según folio 01 y 02 el formato de exoneración de responsabilidad por retiro voluntario o pedido de traslado a otro centro asistencial. No cuenta con la firma y sello del médico tratante.

CRITERIOS:

LEY GENERAL DE SALUD N° 26842

TITULO I

DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL

Artículo 4. Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia. La negativa a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidad al médico tratante y al establecimiento de salud, en su caso…

LEY 29414

LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

Artículo 1.- Modificaciones a la Ley General de Salud

Modifícanse los artículos 15°, 23°, 29° y el segundo párrafo del artículo 37° de la Ley núm. 26842, Ley General de Salud, con los siguientes textos:

Artículo 15.- Toda persona tiene derecho a lo siguiente:

g) A ser informada sobre su derecho a negarse a recibir o continuar el tratamiento y a que se le explique las consecuencias de esa negativa. La negativa a recibir el

tratamiento puede expresarse anticipadamente, una vez conocido el plan terapéutico contra la enfermedad.

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO

Nombre y apellidos, firma, sello y número de colegiatura del médico que dio información sobre los riesgos que implica el retiro del paciente.

CAUSA: Incumplimiento de la legislación vigente y normatividad actual.

CONSECUENCIA: Vulnera los derechos de las personas respecto a su derecho de información de los posibles efectos negativos de su decisión contraria a la señalada por los médicos de la institución.

OBSERVACIÓN N° 04

SUMILLA: FORMATO DE EPICRISIS CON LLENADO INCOMPLETO Y DIAGNOSTICO DE EGRESO INCOMPLETO.

CONDICIÓN:

Según el folio 03, el formato de epicrisis, no cuenta con información de signos vitales, ni del diagnóstico de Reacción Adversa Medicamentosa ni pronóstico al momento del retiro voluntario.

CRITERIOS:

CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA DEL CMP

CAPÍTULO 2

DEL RESPETO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE

Art 63°

d) Obtener toda la información que sea veraz, oportuna, comprensible, acerca de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

k) Que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clínica.

LA LEY GENERAL DE SALUD N° 26842

TITULO I

DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL

Art. 15°

g) A que se le dé en términos comprensibles información completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de los medicamentos que se le prescriban y administren;

i) A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clínica.

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

EPICRISIS:

Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.

Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida.

• Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta.

• Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundario con sus respectivos códigos

CAUSA: Incumplimiento de la legislación vigente y normatividad actual.

CONSECUENCIA: Vulnera los derechos de las personas respecto a su derecho de información de los posibles efectos negativos de su decisión contraria a la señalada por los médicos de la institución.

7.- CONCLUSIONES:

a) La Reacción Adversa Medicamentosa fue advertida pero no tuvo un tratamiento adecuado; se le administro Ciprofloxacino por vía endovenosa que genero anafilaxia con compromiso general aumentando el riesgo de complicaciones graves.

b) No se advirtió la anafilaxia como complicación inesperada, se retardo el manejo de la Reacción Adversa Medicamentosa.

c) El incumplimiento de la legislación vigente y la normatividad respecto al formato de exoneración de responsabilidades conlleva a exposición innecesaria a procesos judiciales.

d) El incumplimiento de la legislación vigente y del código de ética respecto al formato de epicrisis, vulnera el derecho del paciente respecto a la información correcta, oportuna y completa que es requerida por el Estado.

8.- RECOMENDACIONES:

a) Que el director de la Clínica NNN, disponga que los médicos del Servicio de Medicina Interna elaboren una Guía Clínica de Manejo dela Reacción Adversa Medicamentosa para su implementación, capacitación y difusión en el lapso de 4 meses.

b) Que el director de la Clínica NN, disponga la capacitación en la actualización en el diagnóstico y manejo de la anafilaxia dirigido a todo el personal asistencial de la clínica en el lapso de 1 mes.

c) Que el director de la clínica NN, forme un comité de médicos encargados de mejorar los formatos de las historias clínicas y se ajusten a la Norma Técnica de Salud N° 022-MINSA/DGSP- V.02 . Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud; en un plazo de 2 meses.

d) Que el director de la Clínica NN disponga se realice la capacitación y supervisión a través de auditorias internas del adecuado llenado de la Historia Clínica y actualización respecto a las implicancias médico legales del acto médico a todo el personal asistencial; en un plazo de 3 meses.

9.- BIBLIOGRAFÍA:

1.- Ley General de Salud. N° 26482

2.- Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú

3.- Norma Técnica de Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud NT N°022-MINSA/DGSP-V.02

4.- Ley N° 29414.Ley que establece los derechos de los usuarios de los servicios de salud

5.- Norma Técnica de la Auditoría de la Calidad de Atención en Salud N°T° 029-2005 MINSA/DGSP-V.01

6.- Directiva Administrativa para el proceso de Auditoría de Caso de la atención en salud NT Nº123-MINSA/DGSP V.01-2007

7.- Clinical Inmunodermatology. Drug reactions. Cap 27.355-367

8.- Drug Hypersensitivity Reactions. Werner J. Pichler,MD; Jaqueline Adam, MS Med Clin N Am 94 (2010) 645–664