Click here to load reader
Upload
bettykk-asdi
View
17
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Gadar Trauma Kepala
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1 LATAR BELAKANG
Lebih dari 80% penderita trauma yang datang ke rumah sakit selalu disertai
cedera kepala. Sebagaian besar penderita trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu
lintas,berupa tabrakan sepeda motor,mobil,sepeda dan penyeberang jalan yang ditabrak.
Sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian,tertimpa benda (ranting pohon,kayu,dll),
olahraga, korban kekerasan (misalnya: senjata api,golok,parang,batang kayu,palu,dll).
Kontribusi paling banyak terhadap trauma kepala serius adalah ada kecelakaan
sepeda motor,dan sebagian besar diantaranya tidak menggunakan helm atau
menggunakan helm yang tidak memadai (>85%). Dalam hal ini dimaksud dengan tidak
memadai adalah helm yang terlalu tipis dan penggunaan helm tanpa ikatan yang
memadai,sehingga saat penderita terjatuh,helm sudah terlepas sebelum kepala membentur
lantai.
1. 2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan paparan latar belakang diatas, maka masalah yang dapat diambil dan
akan dibahas dalam makalah ini adalah :
a. Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan trauma kepala?
b. Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan syok hipovolemik?
1. 3 TUJUAN
a. Untuk mengetahui tentang asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan
trauma kepala.
b. Untuk memahami mengenai asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan
syok hipovolemik.
1
BAB II
PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI
SISTEM SARAF :
1. Merupakan komunikasi antara berbagai bagian tubuh.
2. Merupakan mekanisme dimana semua jenis sensai diterima dari lingkungan, jaringan
dan organ tubuh itu sendiri.
3. Bertanggung jawab menginterpretasi sensasi yang sudah tersimpan dalam memori.
4. Merupakan sistem dimana aksi dibawa melalui impuls ke bagian lain sistem saraf dan
organ tubuh.
SISTEM SARAF PUSAT
OTAK
Otak yang sudah berkembang penuh merupakan organ besar yang terletak di daam
rongga tengkorak. Pada perkembangab awal, otak dibagi menjadi 3 bagian, yaitu otak depan,
otak tengah dan otak belakang.
Otak depan merupakan bagian terbesar dan disebut serebrum yang dibagi dalam dua
hemisfer, yaitu hemisfer kiri dan heisfer kanan oleh fisura longitudinal. Lapisan luar
serebrum disebut korteks serebri dan tersusun atas badan abu-abu (badan sel) yang berlipat-
lipat yang disebut giri, yang dipisahkan oleh fisura yang disebut sulci.
Otak tengah terletak diatara otak depan dan belakanf. Panjangnya kira-kira2cm dan
terdiri atas dua buah pita seperti tangkai dari bahan putih yang disebut pedunkulus serebri,
yang membawa impuls melewati dan berasal dari otak dan medulla spinalis dan empat
2
tonjolan kecil yang disebut badan kuadrigeminal, yang berperan dalam refleks penglihatan
dan pendengaran.Badan pineal terletak diantara dua badan kuadrigeminal begaian atas.
Otak belakang terdiri atas tiga bagian:
1. Pons yang terletak diantara otak tengah bagian atas dan medulla oblongata
bagian bawah. Pons mengandung serabut saraf yang membawa impuls ke atas
dank e bawah dan beberapa serabut yang menyatu dengan serebelum.
2. Medulla oblongata terletak diantara pons dibagian atas dan medulla spinalis
dibagian bawah. Struktur ini berisi pusat jantung dan pusat pernapasan dan juga
diketahui sebagai pusat vital yang mengontrol jantung dan pernapasan.
3. Serebelum terletak dibagian bawah lobus oksipital serebrum. Serebelum
dihubungkan dengan otak tengah, pons dan medulla oblongata oleh tiga serabut
pita yang disebut pedunkulus serebri inferior medial dan superior. Serebelum
bertanggung jawab terhadap koordinasi aktivitas otot, control tonus otot dan
upaya mempertahankan postur tubuh. Secara terus menerus, serebelum
menerima impuls sensori tentang derajat ketegangan otot, posisi sendi, dan
informasi dari korteks serebri. Serebelum mengirim informasi ke talamus dan
korteks serebri.
Otak tengah, pons dan medulla memiliki beberapa fungsi yang sama dan secara
keseluruhan sering disebut sebagai batang otak. Area ini juga mengandung nucleus yang
berasal dari saraf kranial.
B. KONSEP DASAR PENYAKIT
Pengertian
Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi
normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis
terjadi karena robeknya substansi alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragik, serta
edema serebral di sekitar jaringan otak (batticaca, 2008).
3
Cedera kepala dapat berupa benturan ringan sampai kerusakan berat pada
kepala.Istilah cedera kepla mencakup seluruh gangguan dari laserasi minor sampai cedera
otak difus (Muscari, 2001).
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstiio dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak ( Padila, 2012 cit., Bouma, 2003 ).
Jenis Cedera Kepala
Berdasarkan GCS maka cedera kepala dapat dibagi menjadi tiga generasi yaitu cedera
kepala derajat ringan bila GCS 13-15, cedera kepala derajat sedang bila GCS 9-12, dan
cedera kepala berat bila GCS kurang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat
dilakukan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X” atau oleh karena
kedua mata edema berat sehingga tidak dapat dinilai reaksi membuka matanya maka rekasi
membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan trakeostomi ataupun
dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”.
Epidemiologi
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologic yang paling serius diantara
penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan
raya.Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala dan lebih
dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit.
Pada kelompok ini, antara 50.000 dan 90.000 oran setiap tahun mengalami penurunan
intelektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya mereka menuju kehidupan
normal. 2/3 dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun, dengan jumlah laki-laki lebih banyak
dari wanita (Brunner & Suddarth, 1997).
4
Etiologi
1. Cedera kepala umumnya disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor,
penganiayaan, jatuh, trauma tumpul dan tajam serta trauma lahir.
2. Faktor-faktor yang berperan pada cedera kepala antara lain ; gangguan kejang, cara
berjalan yang tidak stabil, keterlambatan kognitif, keputusan yang buruk, dan
penggunaan alcohol serta obat-obatan (Muscari, 2001).
Patofisiologi
Mekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologi dari trauma kepala.Cedera dapat menyebabkan
kerusakan otak bermakna.Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat
tertentu yang bermakna.Sel-sel otak membutuhkan suplai darah terus menerus untuk
memperoleh nutrisi.Kerusakan otak bersifat irreversible (permanen) dan tidak dapat pulih.
Sel-sel otak yang mati diakibatkan karena aliran darah berhenti mengalir hanya
beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
Apabila terjadi cedera kepala ringan akan terjadi kehilangan fungsi neurologis
sementara dan tanpa kerusakan struktur. Komosio atau cedera kepala ringan umumnya
meliputi suatu periode tidak sadar yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa
menit.Gejala yang ditunjukkan adalah pusing kepala atau berkunang-kunang dan terjadi
kehilangan kesadaran penuh sesaat. Jika terjadi di lobus frontal : perilaku aneh, lobus
temporal : amnesia, disorientasi.
Apabila terjadi cedera kepala berat, otak mengalami memar dengan memungkinkan
adanya daerah yang mengalami perdarahan.Klien tidak sadarkan diri. Gejala yan timbul
akan lebih khas. Klien kehilangan gerakan denyut nadi lemah, pernapasan dangkal, kulit
dingin dan pucat, seringkali terjadi defekasi dan kemih tanpa disadari. Umumnya individu
yang mengalami cedera luas mengalami fungsi motorik abnormal, gerak mata abnormal,
serta peningkatan TIK yang merupakan prognosis buruk
5
Gejala Klinis :
1. Gangguan kesadaran
2. Konfusi
3. Abnormalitas pupil
4. Serangan (onset) tiba-tiba berupa deficit neurologis
5. Perubahan tanda vital
6. Gangguan penglihatan
7. Disfungsi sensorik
8. Kejang otot
9. Sakit kepala
10. Vertigo
11. Gangguan pergerakan
12. Kejang
13. Syok akibat cedera multisistem
Pemeriksaan Diagnostik ;
Foto sinar-X vertebra servikalis. Foto lateral vertebra servikalis yang berkualitas
merupakan indikasi bagi semua penderita cedera kepala. Penyangga leher (cervical collar)
tetap dipasang sampai hasil foto dibaca oleh seorang yang telah berpengalaman.
Foto sinar-X tengkorak. Setiap kecurigaan akan adanya penetrasi atau depresi
tengkorak, laserasi dalam, memar yang luas, kebocoran GCS, atau tanda-tanda fraktur basis
kranii (dua mata hitam atau memar diatas prosesu mastoideus) harus mendorong kita
melakukan sinar-X. semua kasus dengan riwayat kehilangan kesadaran atau denga kelainan
saraf juga harus difoto.
CT scan.Semua penderita dengan fraktur tengkorak dengan GCS <8 atau dengan
tanda-tanda abnormalitas memerlukan CTscan. Semua penderita yang GCS-nya turun
sebesar 2 poin memerlukan scan ulang. Idealnya, semua penderita yang memerlukan
anestesi setelah episodekehilangan kesadaran harus menjalani pemeriksaan CT scan terlebih
dahulu.
6
Penatalaksanaan Cedera Kepala
1. Observasi. Letakkan penderita di tempat mereka mudah diamati. Ulangi penilaia GCS
tiap jam. Ukur tanda-tanda vital secara berulang (setidaknya setiap 4 jam, tergantung
pada situasi keseluruhan). Tuliskan juga ukuran, kesetaraan dan reaktivitas pupil di
status.
2. Analgesia. Walaupun terbukti sedasi berlebihan berpotensi membahayakan, jangan
sampai pernyataan tersebut menjadi alasan utuk tidak memberikan analgesia pada
penderita cedera kepala. Nyeri dapat merugikan otak yang mengalami cedera karena
menyebabkan pergeseran tekanan darah dan hipoksia (mis; iga yang fraktur
menghambat pernapasan). Cara teraman memberikan analgesia adalah dengan titrasi
dosis kecil opioid iv (mis; dengan pompa analgesia yang dikontrol oleh penderita)
diikuti dengan penilaian berkala.
3. Oksigen. Pada semua kasus wajib dipasang masker wajah. Otak yang cedera sangat
peka terhadap hipoksia.
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a) Anamnese
Identitas : jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita
Keluhan utama: gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, serangan
(onset) tiba-tiba berupa defisit neurologis, perubahan tanda vital, gangguan
penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo, gangguan
pergerakan, kejang, syok akibat cedera multisistem
Riwayat penyakit dahulu: Cedera kepala umumnya disebabkan oleh kecelakaan
kendaraan bermotor, penganiayaan, jatuh, dan trauma lahir. Faktor-faktor yang
berperan pada cedera kepala antara lain ; gangguan kejang, cara berjalan yang
tidak stabil, keterlambatan kognitif, keputusan yang buruk, dan penggunaan
alcohol serta obat-obatan
Riwayat penyakit sekarang: gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil,
serangan (onset) tiba-tiba berupa defisit neurologis, perubahan tanda vital,
gangguan penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo,
gangguan pergerakan, kejang, syok akibat cedera multisistem
7
b) Pemeriksaan fisik
B1 (breath) : napas berbunyi, stridor.
B2 (blood) :Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi
dengan braikardia,distritmia)
B3 (brain) :pusing, kehilangan kesadaran
B4 (Bladder) :penurunan haluaran urin
B5 (Bowel) : mual muntah.
B6 (Bone) :lemah, lelah
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus dalam jumlah berlebihan ditandai
dengan suara napas tambahan, sputum dalam jumlah yang berlebihan
b. ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan pertukaran sel di tandai
dengan mengeluh pusing, perubahan tingkat kesadaran.
c. Nyeri akut b.d agens cedera ditandai dengan meringis, gelisah, mengeluh nyeri
d. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan lemah,
penurunan haluaran urin
e. Ketidakseimbangan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis ditandai
dengan muntah, menghindari makan.
f. Hambatan mobilitas fisik b.d kekakuan ditandai dengan keterbasan melakukan
keterampilan motorik kasar & halus, keterbatasan rentang gerak sendi
8
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Goal Objective Outcomes
1. Nyeri akut b.d
agens cedera
ditandai dengan
meringis, gelisah,
mengeluh nyeri
Klien akan
bebas dari
nyeri
selama
dalam
perawatan
Klien tidak kan
mengalami
agens cedera
selama dalam
perawatan
Dalam waktu 2x24
jam perawatan,
maka klien akan
meunjukkan :
- Tidak meringis
- Tidak gelisah
- Tidak mengeluh
nyeri
Jelaskan kepada klien
dan keluarga tentang
penyebab nyeri
Anjurkan klien untuk
melakukan teknik
distraksi
Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
Observasi skala nyeri dan
TTV
Meningkatkan
pengetahuan klien dan
keluarga
Untuk menghindari
agar klien tidak fokus
pada nyeri
Analgetik untuk
mengurangi nyeri
Untuk mengetahui
keberhasilan dari
tindakan yang
dilakukan
2. Gangguan perfusi
jaringan serebral
b.d penurunan
pertukaran sel di
tandai dengan
mengeluh pusing,
perubahan tingkat
Klien akan
bebas
gangguan
perfusi
jaringan
serebral
selama
klien
menunjukkan
pertukaran sel
yang adekuat
selama dalam
perawatan
Dalam waktu 2x24
jam perawatan,
klien menunjuk-
kan :
- Keluhan pusing
berkurang atau
hilang
Ajarkan pasien dan
anggota keluarga untuk
meminimalkan faktor
resiko
Ukur suhu pasien
minimal setiap 4 jam
Meningkatkan
pengetahuan dan
partisipasi klien dan
keluarganya
Hipertermia dapat
mengakibatkan
peningkatan TIK
9
kesadaran. dalam
perawatan
- Komposmentis
Lakukan pengkajian
neurologis setiap 1
sampai 2 jam pada
awalnya, kemudian
setiap 4 jam bila pasien
sudah stabil
Observasi tanda-tanda
vital setiap 1-2 jam pada
awalnya, kemudian
setiap 4 jam bila pasien
sudah stabil
menyebabkan
penurunan tekanan
perfusi serebral
Menskrining
perubahan tingkat
kesadaran dan status
neurlogis
mendeteksi secara
dini tanda-tanda
penurunan tekanan
perfusi serebral atau
peningkatan TIK.
3. Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas b.d mukus
dalam jumlah
berlebihan ditandai
dengan suara napas
tambahan, sputum
Klien akan
menunjuk-
kan
bersihan
jalan napas
yang efektif
selama
Klien tidak
akan
mengalami
mukus dalam
jumlah
berlebihan
selama dalam
Dalam waktu 2x24
jam perawatan,
klien
menunjukkan :
- Tidak ada suara
napas tambahan
- Sputum tidak
Jelaskan kepada klien
dan keluarga mengenai
penyebab tidak
efektifnya bersihan jalan
napas
Bantu klien untuk berada
pada posisi yang
Meningkatkan
pengetahuan klien dan
keluarga sehingga lebih
kooperatif terhadap
tindakan keperawatan
Untuk memudahkan
bernapas
10
dalam jumlah yang
berlebihan
dalam
perawatan
perawatan berlebihan nyaman(fowler) yang
memungkinkan ekpansi
dada yang maksimal
serta pengeluaran sekret
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat mukolitik
Observasi status
pernapasan klien
Untuk mengurangi
penumpukan sekret
Untuk mengetahui
keberhasilan tindakan
4. Kekurangan
volume cairan b.d
kehilangan cairan
aktif ditandai
dengan lemah,
penurunan
haluaran urin
Klien akan
terbebas
dari
kekurangan
volume
cairan
selama
dalam
perawatan
Klien tidak
akan
mengalami
kehilangan
cairan aktif
selama dalam
perawatan
Dalam waktu 2x24
jam perawatan,
klien
menunjukkan :
- tidak lemah
- haluaran urine
baik
Jelaskan kepada klien
dan keluarganya alasan
kehilangan cairan
Berikan input cairan
pada klien
Selimuti klien dengan
kain yang tipis
Pengetahuan yang
memadai dapat
meningkatkan partisipasi
klien dan keluarga dalam
tindakan keperawatan
Untuk mengganti
kehilangan cairan yg
terjadi
Mencegah vasodilatasi
dan berkurangnya
volume darah sirkulasi
11
Observasi asupan dan
haluaran urine serta TTV
Untuk mengetahui
keberhasilan dari
tindakan keperawatan
5.Ketidakseimbangan
nutisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
factor biologis
ditandai dengan
muntah, menghindari
makan.
Klien akan
menunjuk-
kan
keseimbang
an nutrisi
selama
dalam
perawatan
Klien akan
terbebas dari
faktor biologis
selama dalam
perawatan
Dalam waktu 2x24
jam perawatan,
klien akan
menunjukkan :
- Tidak muntah
- Tidak
menghindari
makan
Jelaskan kepada klien
dan keluarga tentang
pentingnya nutrisi bagi
tubuh
Anjurkan makanan yang
merangsang indra
penghidu, penglihatan
klien
Ciptakan suasana yang
menyenangkan pada saat
makan
Observasi asupan klien
serta berat badan klien
Meningkatkan
pengetahuan yang baik
kepada klien dan
keluarga
Untuk meningkatkan
nafsu makan klien
Unuk meningkatkan
nafsu makan klien
Untuk mengetahui zat
gizi yang dikonsumsi
serta untuk mengetahui
keberhasilan dari
tindakan yang dilakukan
1. 6. Hambatan mobilitas
fisik b.d kekakuan
ditandai dengan
keterbatasan
Klien akan
terbebas
dari
hambatan
Klien tidak
akan
mengalami
kekakuan
Dalam waktu 3x24
jam perawatan,
klien akan
menunjukkan :
Jelaskan kepada klien
tentang pentingnya
mobilisasi
Meningkatkan
pengetahuan klien bahwa
mobilisasi dapat
meminimalkan kekakuan
12
melakukan
keterampilan motorik
kasar & halus,
keterbatasan rentang
gerak sendi
mobilitas
fisik selama
dalam
perawatan
selama dalam
perawatan
- Mampu
melakukan
keterampilan
motorik kasar dan
halus
- Rentang gerak
sendi membaik
Identifikasikan
mobilisasi yang mampu
dilakukan klien
Bantu klien untuk
mobilisasi
Observasi respon
fisiologis terhadap
mobilisasi (respirasi,
denyut&irama jantung,
TD)
Untuk meningkatkan
motivasi agar lebih aktif
Untuk meminimalkan
kekakuan
Untuk mengetahui
keadaan klien setelah
melakukan mobilisasi
13
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana
tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat.
5. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah
teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu pada kriteria evaluasi.
14
DAFTAR PUSTAKA
Batticaca.2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta :
Salemba Medika
Muscari. 2001. Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC
Padila. 2012. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuhamedika
Price & Wilson. 2006. Patofosiologi, Edisi 6; Vol : 2. Jakarta : EGC
Smeltzer & Bare. 1997. KeperawatanMedikal-BedahEdisi 8; Vol : 3. Jakarta : EGC
Watson, Roger. 1997. Anatomi & Fisiologi untuk Perawat. Jakarta : EGC
Williams & Wilkins. 2011. Nursing : the series for clinical excellence. Jakarta : PT Indeks
15