ASTIM TANISI

ASTIM TANISI DR. İLKNUR BAŞYİĞİT

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ÇIKAR ÇATIŞMASI

MSD BOEHRINGER PFIZER

TANIM

Hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Kronik inflamasyon özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen tekrarlayıcı semptom ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Bu ataklar kendiliğinden veya tedavi ile geri dönüşlü, değişken bir hava yolu obstrüksiyonu ile birliktedir.

TTD Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, 2009

PLAN

TANI Anamnez Fizik muayene Solunum fonksiyon testleri Hava yolu duyarlılığının değerlendirilmesi İnflamatuvar belirteçler Diğer tetkikler

AYIRICI TANI

Astım tanısı, hastalık için karakteristik özellikler gösteren semptomların varlığı ile konur. Alternatif tanılar dışlanmalıdır.

Tanı için öncelikle iyi bir ANAMNEZ alınmalıdır.

British Guideline on the Management of Asthma, 2009

SEMPTOMLAR

Öksürük Nefes darlığı Hırıltı (wheezing) Göğüste baskı hissi

ÖZELLİKLERİ

Tekrarlayıcı veya mevsimsel özellik gösterir Özellikle gece veya sabaha karşı oluşur/kötüleşir Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler/kaybolur Egzersiz, allerjen, irritan veya infeksiyöz etkenlerle

tetiklenir

National Asthma Council Australia, 2006

ANAMNEZ

Hastanın şikayetleri ve bu şikayetlerin değişkenliği? Tetikleyen etkenler ? (egzersiz, viral infeksiyon, toz,

duman, allerjen, hava değişimi, emosyonel faktörler, besinler…)

Ev ve iş ortamı ? İş veya okul hayatına etkileri ? Egzema veya rinit öyküsü ? Ailede atopi öyküsü ?

National Asthma Council Australia, 2006

Yaş ortalaması 16 olan 575 kişi değerlendirilmiş. Doktor tanılı astım için en duyarlı semptom “hırıltı” olarak bulunmuş. Enfeksiyon olmaksızın kuru öksürük, astımla ilişkisi en güçlü bağımsız risk faktörü olarak bulunmuş.

FİZİK MUAYENE

Semptomatik olmayan hastada normal bulunabilir Fizik muayenenin normal olması astım tanısını ekarte

ettirmez En sık muayene bulgusu hırıltı ve ronküslerdir

Hırıltı astım için tanısal değildir fakat aksi ispatlanana dek her hırıltıda astım düşünülmelidir


DİĞER

Zorlu ekspiryumda ronküs Derin inspirasyonun provoke ettiği öksürük Atakda hiperenflasyon bulguları, yardımcı solunum

kaslarının kullanımı, sessiz akciğer

Diğer sistemlerin muayenesi Rinit, nazal polip, postnazal akıntı… Cilt muayenesi Konjunktivit bulguları

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

Spirometrik inceleme FEV1 FVC FEV1/FVC

PEF ölçümü (Takip > Tanı)

Hava yolu obstrüksiyonu varlığını Derecesini Reverzibilitesini ortaya koyar Tedaviye yanıtı değerlendirmeyi sağlar

Spirometrenin normal bulunması veya reverzibilite olmaması astım tanısını ekarte ettirmez

ÖZELLİKLERİ

Reverzibilite Genellikle FEV1 veya PEF değerinde kısa (hızlı) etkili

bronkodilatörle ya da inhaler kortikosteroid uygulaması ile meydana gelen düzelmeyi ifade eder.

Değişkenlik Zaman içerisinde solunum fonksiyonlarında meydana gelen

iyileşme ve kötüleşmeleri ifade eder. Günler, aylar veya mevsimler arasında olabileceği gibi gün içerisinde de oluşabilir (diurnal varyasyon)

OBSTRÜKSİYON VE REVERZİBİLİTE TANIMLARI

Obstrüksiyon tanımı

Reverzibilite yöntemi Reverzibilite kriteri

BTS 2009 FEV1/FVC < 0.70 400 mcg salbutamol veya 6-8 hafta inhaler (200 mcg BKM), 14 gün 30 mg prednol

FEV1’de > 400 ml artış

Avustralya 2006 400 mcg salbutamol FEV1’de bazal değere göre ≥ 200 ml veya %12 artış

Kanada 2009 FEV1/FVC < 0.80 İnhaler hızlı etkili beta-2 veya 2 hafta IKS ya da LRA

FEV1’de ≥ %12 veya 200 ml - IKS ile ≥ % 20 artış

GINA 2007 FEV1/FVC < 0.75- 0.80

200- 400 mcg salbutamol veya IKS gibi kontrol edici

FEV1’de bazal değere göre ≥ 200 ml veya ≥ %12 artış

EPR 2007 FEV1/FVC veya FEV1/FEV6 < LLN

Kısa etkili beta- 2 (örn. albuterol 180-360 mcg)2-3 hafta oral steroid

FEV1’de bazal değere göre >200 ml veya ≥ %12 artış

TTD 2009 FEV1/FVC < 0.75 400 mcg salbutamol veya 1000 mcg terbutalin ya da

2-3 hafta 20-40 mg prednol/ 6-8 hafta IKS

FEV1’de bazale göre >%12 veya >200 ml yada PEF’de >%20 artış Steroid ile FEV1’de %15 artış

BKM: Beklametazon, IKS: İnhaler kortikosteroid, LRA: Lökotrien reseptör antagonisti,

pred. pre %pred. post %pred. post%preFVCex l 4.92 4.92 100 5.27 107 7FEV1 l 4.17 2.87 69 3.47 83 21FEV1/FVC% 82 58 71 66 80 13PEF l/s 9.61 6.97 73 8.17 85 17

Spirometre efora bağlı bir tetkiktir En az 3 tekrarlanabilir ve kabul edilebilir manevra

yapılmalı ve en yüksek değerleri içeren test kullanılmalı Tetkik standartlara uygun yapılmalı, ekspiryum kısa

kesilmiş olmamalı İleri derecede obstrüksiyonda hava hapsi nedeniyle FVC

azalacağından FEV1/FVC oranı değişmeyebilir Bir kez kısa etkili bronkodilatör veya kortikosteroid

sonrası hastanın en iyi değerine ulaşılamayabilir, takip edilmeli

Tedavi altındaki astımlılarda veya kronik hastalarda reverzibilite tespit edilemeyebilir


Ancestry-informative marker (AIM) ; Soy/genetik ile ilgili bilgi sağlayan belirteç

Standart beklenen değer eşitliklerine göre AIM temel alınarak hazırlanan değerler daha doğru sonuç veriyor

Olguların %4-5’inde beklenen FEV1 değerine göre ağırlık sınıflamasında farklılıklar izlenmiş

Yaş ilerledikçe AIM etkisi azalıyor; çevre etkisi

J Allergy Clin Immunol 2011

Ucuz, taşınabilir, günlük takip için ideal Tedaviye uyumu artırabilir

Efora bağımlı Diğer spirometrik tetkiklerle korele olmayabilir Beklenen değer aralıkları çok geniş Cihazlar arasında farklılık izlenir Hastanın kendi PEFmetresi ile ve kendi en iyi değeri ile

karşılaştırma önemli

TANIDAN ÇOK TAKİPTE ANLAMLI

PEF TAKİBİ

PEF DEĞİŞKENLİĞİ

Yüzde amplitüd ortalama: Bir haftalık takipte günde ≥%20 değişkenlik

En yüksek PEF – En düşük PEF

X 100

½ (En yüksek PEF + En düşük PEF)

Yüzde amplitüd maksimum: Günlük %20 veya 60 l/dk değişkenlik

En yüksek PEF – En düşük PEF

X 100

En yüksek PEF BTS 2009

Yüzde en iyi değişim: Bir hafta içerisinde ölçülen en düşük sabah PEF değeri hastanın en iyi değerine bölünür (Min%Max) < %85 ise değişkenlik mevcut.

Günde bir kez ölçüm yeterli

En düşük sabah prebronkodilatör PEF

X 100

En yüksek PEF

GINA 2007

GINA 2007

Matzunaga K, et al. Intern Med 2008

92 steroid-naive, 28 IKS kullanan hasta

PEF TAKİBİNİN ASTIMDAKİ YERİ

Astım tanısının doğrulanması: Bronkodilatör sonrası 60 l/dk veya %20 artış ya da %20’den fazla günlük değişkenlik

Astım kontrolünün sağlanması: Özellikle semptom algılaması iyi olmayan hastalarda

Mesleksel ve çevresel nedenlerin ortaya konması Tedavi yanıtının değerlendirilmesi


HAVA YOLU DUYARLILIĞI DEĞERLENDİRİLMESİ

Klinik olarak astım düşünülen fakat hava yolu obstrüksiyonu gösterilemeyen olgularda yardımcı olur.

Spesifik; spesifik allerjenler (meslek astımı, aspirin) Non-spesifik;

Direkt: Metakolin, Histamin İndirekt: Mannitol, Egzersiz, Soğuk-kuru hava, Adenozin

Kontrol edici tedavi kullanmayan bir hastada negatif bulunması büyük oranda astımı ekarte ettirir

Egzersiz astımında direkt uyaranlarla bronşprovokasyonu negatif bulunabilir

KOAH, allerjik rinit, bronşektazi, kistik fibrozis gibi hastalıklarda da test pozitif olabilir

KONTRENDİKASYONLARI

Kesin kontrendikasyonlar Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu (FEV1< 1 l) Son üç ayda kalp krizi veya inme Kontrol altında olmayan hipertansiyon (sistolik > 200 mmHg

veya diastolik > 100 mmHg) Aort anevrizması

Relatif kontrendikasyonlar Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 < 1.5 l) Gebelik, emzirme Kolinesteraz kullanımı

CMAJ 2009

METAKOLİN PROVOKASYON TESTİ

Tidal volümde 2 dakika inhalasyon tekniği 5 nefes dozimetre tekniği

Bazal FEV1’değerine göre %20 azalmayı sağlayacak hedef FEV1 belirlenir

Giderek artan konsantrasyonlarda metakolin verilerek spirometre tekrarlanır

FEV1’de bazal değere göre ≥ %20 azalmaya neden olan doz kaydedilir (PD20 veya PC20)

PC20 > 16 mg/ml ise test normal olarak yorumlanır

Time Medication FEV1 FEV1/FVC MEF50pred. 3.49 84 4.67

09:42 Normal 2.78/-20 82/-2 3.30/-2909:46 NaCl 0.9 % 2.65 77 2.9309:57 Metakolin 0.0625 mg/ml 2.32/87 81/106 3.04/10410:06 Metakolin 0.250 mg/ml 2.47/93 82/107 3.07/10510:11 Metakolin 1 mg/ml 2.22/84 73/96 2.84/9710:25 Salbutamol 2 Puff 2.76/104 85/111 3.35/114

EGZERSİZ PROVOKASYON TESTİ

Sıklıkla koşu bandı veya bisiklet kullanılır. Bazal FEV1 değeri belirlenir Egzersize düşük hızla başlanır 2-3 dakikada maksimum kalp hızının (220-yaş) %75-

80’nine veya oksijen tüketimini 30-35 ml/kg’a yükseltecek düzeye çıkılır

Bu hızda en az 4 dk efor yapılır Egzersiz sonrası 1, 3, 5, 10, 15, 20 ve 30. dakikalarda

FEV1 ölçülür

FEV1’de %15 azalma varsa test pozitiftir

Kuru hava ile hiperventilasyonda FEV1’de %10

Hipertonik salinde FEV1’de %15

Mannitol ile FEV1’de %15

Adenozin için < 400 mg/ml konsantrasyonda FEV1’de %20 azalma

pozitif kabul edilir

CMAJ 2009

Sverrild A, et al J Allergy Clin Immunol 2010

238 hasta ;

Mannitol; Sensitivite %56.8, Spesifite %98.4

Metakolin; Sensitivite %68.6, Spesifite %80.2

Mannitol FeNO ile korelasyonu daha yüksek

İNFLAMATUVAR BELİRTEÇLER

Balgamda total hücre, eozinofil, nötrofil sayıları Ekshale nitrik oksit (FeNO > 25 ppb) veya karbon

monoksit (FeCO)

Daha çok tedavi yanıtını göstermekte araştırmalarda kullanılmaktadırlar

Pahalı olmaları, klinik belirteçler ile düşük korelasyonu ve sensitivite/spesifitesinin düşük olması nedeniyle astım tanısında rutin kullanılmazlar.


DİĞER TETKİKLER PA akciğer grafisi: Tanıda yeri yoktur. İlk muayene

sırsında diğer hastalıkları ekate etmek, ataklarda ise pnömoni, pnömotoraks varlığını değerlendirmek üzere çekilebilir. Ataklarda hiperinflasyon izlenebilir.

Allerjinin değerlendirilmesi: Anamnezde allerji düşünülen hastalara deri prik testi ile değerlendirme yapılabilir. Allerjenden korunmayı sağlayabilir. Spesifik IgE ile allerji değerlendirmesi, daha az duyarlı ve pahalıdır.

Total IgE: Atopi tanısında yeri yoktur.


AYIRICI TANI

KOAH, bronşektazi gibi obstrüktif hava yolu hastalıkları Diffüz parankimal akciğer hastalıkları Akut bronşit ve bronşiolitler Kronik öksürük nedenleri (kronik sinüzit, postnazal

akıntı, reflü, ACE inhibitörü…) Hiperventilasyon, panik atak Hava yolunun lokal obstrüksiyonu (tümör, yabancı

cisim) Vokal kord disfonksiyonu Konjestif kalp yetersizliği


Asthma Masquerading as Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Study of Smokers Fulfilling the GOLD Definition of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Toplam 80 hasta, 4 grup ; IKS – yanıtı olan astımlılar İrreverzibl astımlılar KOAH Sınıflandırılamamış

Başlangıçta KOAH tanısı %57.5, astım tanısı %42.5 Son tanı; IKS-yanıtlı astım % 60, irreversibl astım %10,

KOAH %20, sınıflandırılamamış %10 (1 yıllık takipte 5 hasta irreversibl astım tanısı almış)

Normal DLCO ve bir yıllık takipte FEV1’de ≥ %18 değişim astım için önemli.

Al-Kassimi FA, et al. Respiration 2011

TANIDA ZORLUKLAR

Çocuklar Özellikle 3 yaş altında epizodik hırıltı ve öksürük sık

olduğundan astım tanısı güçtür. Yaşlılar

Komorbiditeler (özellikle kardiyak) nedeniyle tanı güçleşebilir. Semptom algılamasının azalması, nefes darlığının normal kabul edilmesi tanıyı geciktirebilir.

Meslek astımı Erişkin dönemde başlayan astımda meslek maruziyeti

mutlaka sorgulanmalı. Semptomların işten uzaklaşınca düzelmesi, işe dönünce kötüleşmesi önemli. PEF takibi tanıya yardımcı olabilir.


Astımla uyumlu semptomlar

Bronkodilatörlü SFT (yapılamıyorsa PEF takibi veya deneme tedavisi)

SFT normal•Alternatif tanıları düşün•PEF takibi•Bronş provokasyonu•Deneme tedavisi (astım ihtimali çok yüksekse)

SFT astımla uyumlu •Gereğinde kısa etkili beta-2 •Anti-inflamatuar tedavi•Tetik çeken faktörleri ve mesleği sorgula, allerji testini düşün•Rinit, GÖR gibi komorbiditeleri sorgula

Tanıyı tekrar değerlendir, tedavi ve kontrol takibi yap

CMAJ 2009

J Allergy Clin Immunol 2011

Aslında ben doktor değil, sağlık yöneticisiyim

Önemli değil. Ben de zaten hasta değilim, avukatıyım

Documents

ASTIM TANISI