ASPIRACIJSKI SINDROMIDragan Stanojević

Specijalna bolnica za nespecifične plućne bolesti “Sokobanja”-Sokobanja

Aspiracijski sindromi

-

definicija

Grupa plućnih oboljenja koja nastaju aspiracijom stranog materijala u disajne puteve i pluća.

Tip sindroma zavisi od prirode i količine aspiriranog materijala, frekfence

(hroniciteta) aspiracije kao i prirode

odbrane i odgovora organizma na aspirirani materijal.

Aspiracijski pneumonitis

(Mendelson-ov sindrom)

Aspiracijska pneumonija

Aspiracijski pneumonitis/pneumonija sindrom

(overlap sindrom)

Difuzni aspiracijski bronhiolitis

Apsces pluća

Opstrukcija disajnih puteva stranim telom

(corpus alienum)

Egzogena lipoidna pneumonija

“Near-drowning”

(“submersion injury”)

sindrom

Hronična intersticijska fibroza pluća/GERB sindrom

Mycobacterium fortuitum pneumonija

Aspiracijski sindromi

Aspiracija

-

inhalacija orofaringelanog ili gastričnog sadržaja u larinks i donje disajne puteve.

Približno

50% odraslih

aspirira

malu

količinu

orofaringealnog sadržaja

u toku

sna.

Cerebrovaskularni inzult

Epileptički napadi

Intoksikacija (alkohol, lekovi, itd.)

Povreda glave

Kome

Opšta anestezija

Uzroci i predisponirajući faktori aspiracije

Multipla skleroza

Parkinson-ova bolest

Miastenia gravis

Mišićna distrofija

Amiotrofička lateralna skleroza

Cerebralna paraliza

Bulbarna ili pseudobulbarna paraliza

Huntington-ova bolest

(chorea)

Altzheimer-ova bolest

Senilne demencije

1. Izmenjeno stanje svesti 2. Neuromišićna oboljenja

Disfagija

Zenker-ov divertikulum

Ahalazija ezofagusa

Atrezija ezofagusa

Organske stenoze ezofagusa

Stenoza pilorusa

Hiatus hernija

GERB

Protrahovano povraćanje

Traheoezofagusna fistula

Tumori farinksa i ezofagusa

Uzroci i predisponirajući faktori aspiracije

Nazogastrična sonda

Endotrahealna intubacija

Traheostoma

Ezofagogastroduodenoskopija

Bronhoskopija

Gastrostoma

3. Gastroezofagealni poremećaji 4. Jatrogeni uzroci

Trudnoća

Gojaznost

Opšta iscrpljenost

Starija životna dob

Faringealna anestezija

Depresija refleksa kašlja

(antitusici)

5. Ostali uzroci

Akutno hemijsko oštećenje pluća

prouzrokovano aspiracijom sterilnog regurgitiranog gastričnog sadržaja

(hemijski pneumonitis).

Curtis L.

Mendelson, 1946.god. ("The aspiration of stomach contents

into the lungs during obstetric anaesthesia“)

Aspiracijski pneumonitis (Mendelson-ov sindrom)

Predoziranje narkotika

-

10%

Opšta anestezija

- 1 slučaj na 3000 anestezija sa mortalitetom približno 1:125000, tj.10-30% od svih smrtnih ishoda zbog opšte enestezije.

U toku opšte anestezije u 64% slučajeva se dešava tkz.

”tiha aspiracija”

(Warner).

Rizik od aspiracije raste sa stepenom Glasgow Coma Scale

i urgentnošću

i okolnostima trahealne intubacije.

Aspiracijski pneumonitis

Faktori koji utiču na razvoj aspiracijskog pneumonitisa

Aspiracijski pneumonitis

Kiselost gastričnog sadržaja

(pH<2,5)

Količina aspiriranog sadržaja

(V>0,3ml/kg TT)

Obim distribucije aspiriranog materijala u plućima (posteriorni segment gornjeg režnja

i apikalni segment donjeg režnja desnog pluća)

Prisustvo partikula hrane

Bakterijska kontaminacija (upotreba antacida, H2 blokatora, inhibitora protonske

pumpe, enteralna ishrana, opstrukcija tankog creva, itd.)

Spektar medijatora inflamacije (inflamatorne ćelije, proinflamatorni citokini, adhezioni molekuli,

komplement, reaktivni produkti kiseonika, itd.)

Otećenje epitela alveola i endotela

(diffuse alveolar damage-DAD)

Oštećenje surfaktanta

Edem pluća

Stvaranje velikih polja atelektaze

Hemoragije

Nekroza alveolnih ćelija tip I

Infiltracija polimorfonukleara

(neutrofili, makrofagi) i taloženje

fibrina u alveolnim prostorima

(4h)

Degeneracija alveolnih ćelija tip II

Konsolidacija plućnog tkiva (24-36h)

U slučaju prisustva partikula hrane u aspiriranoj tečnosti dominantna je granulomatozna reakcija i stvaranje granuloma.

Hijaline membrane

(posle 48h)

Proces rezolucije sa proliferacijom fibroblasta i regeneracijom epitela bronha

(nakon 72h)

Aspiracijski pneumonitis -

patologija

Aspiracijski pneumonitis -

patofiziologija

Hipoksemija kao rezultat bronhospazma, opstrukcije disajnih puteva aspiriranim materijalom i produktima inflamacije i intersticijskog edema

(akutna respiracijska insuficijencija)

Smanjenje plućne komplianse

Smanjenje rezidualnog kapaciteta pluća

Značajno šantovanje u plućima

Hipovolemija i hipotenzija

Porast plućne vaskularne rezistencije zbog hipoksemijom izazvane vazokonstrikcije i mikrotromboza u plućnoj cirkulaciji

Opterećenje desnog srca

Dilatacija desne komore

Smanjenje EF

(akutno plućno srce)

Aspiracijski pneumonitis -

klinička slika

Nespecifični simptomi i znaci

Nagli razvoj sa drastičnim simptomima i znacima

Gušenje, weezing,

kašalj, centralna cijanoza, tahipneja, hipotenzija, hipoksemija, kasnije hiperkapnija i acidoza

ARDS

(mild, moderate, severe)

Smrtni ishod

Aspiracijski pneumonitis -

lečenje

Zavisi od vremena proteklog od aspiracije do dijagnoze, kiselosti, zapremine i prisustva hrane i bakterijske kontaminacije aspiriranog sadržaja i stanja respiratorne funkcije bolesnika

pre aspiracije

Bolesnika postaviti u položaj glavom naniže

Održavanje prohodnosti disajnih puteva

(airway)

Aspiracija farinksa, traheje i oba bronhijalna stabla

Trahealna intubacija

Urgentna bronhoskopija

O2

Mehanička ventilacija

(CPAP, BIPAP,IPPV)

Nadoknada cirkulišućeg volumena

(rastvori kristaloida i koloida;

humani albumin)

Kortikosteroidi

(metilprednizolon 15mg/kg/dan)

Bronhodilatatori

Borba protiv acidoze

Antibiotici širokog spektra delovanja

(empirijski)

Nazotrahealne i bronhoskopske aspiracije

Aspiracijski pneumonitis -

prevencija

Enteralna ishrana

Elevacija glave od kreveta za 30-45% kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji

Antacidi

H2 blokatori

Inhibitori protonske pumpe

Metoklopramid

Izbegavanje sedativa

Aspiracijska pneumonija

Infektivni proces izazvan aspiracijom orofaringealnog sekreta kolonizovanog patogenim bakterijama.

Oštećenje mehaničkih, humoralnih i celularnih mehanizama odbrane i povećana zapremina kolonizovanog orofaringealnog sekreta.

Aspiracijska pneumonija

5-15% svih CAP i oko 75%

svih HAP.

Aspiracijska pneumonija je

glavni uzrok smrti kod pacijenata

sa disfagijom zbog

neuroloških poremećaja.

Rizik nastanka CAP zbog aspiracije je 6 puta veći kod osoba starijih od 75 god. nego kod onih mlađih od 60 god.

Najveća incidenca je kod smeštenih u staračkim domovima

(18%)

Aspiracijska pneumonija

Glavni faktori za aspiraciju orofaringealnog sadržaja je disfagija i oslabljen refleks kašlja, najčešče kod starijih pacijenata

sa rizik

faktorima.

Glavni faktori za razvoj aspiracijske pneumonije kod pacijenata sa rizikom su zapremina aspiriranog sekreta i bakterijska kolonizacija (Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa,anaerobi, Actinomycetaceae, itd.) usled loše higijene usne duplje.

Rizik od nastanka aspiracijske pneumonije opada kod pacijenata bez zuba i kod starijih pacijenata u domovima gde se primenjuje stroga oralna higijena.

Aspiracijska pneumonija -

klinička

slika

i dijagnoza

Nespecifični simptomi i znaci.

Rizik faktori za aspiraciju.

Klinička slika CAP.

RTG: fokalni infiltrati u posteriornom segmentu gornjeg režnja i apikalnom segmentu donjeg režnja desnog pluća (ležeći pacijenti) i bazalni segmenti donjih režnjeva

(polu sedeći položaj).

Bronhoskopija

(“protected brush”)

TTP/TTB

Sklonost ka apscediranju u slučaju neprepoznavanja i nelečenja.

Aspiracijski pneumonija -

lečenje

Antimikrobna terapija

CAP:

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophyllus influenzae

HAP, stariji pacijenti, lica smeštena u staračkim domovima, hronični alkoholičari,

narkomani,

pacijenti sa opstruikcijom tankog creva ili na terapiji antacidima: Gram-negativna flora (cefalosporini III generacije, fluorohinoloni, piperacilin-tazobaktam, karbapenemi)

Pacijenti sa rizikom za infekciju sa MRSA: Vankomicin, linazolid

Pacijenti sa peridontitisom, apsedirajućom pneumonijom i plućnim apscesom: anaerobna i mešovita flora

(metronidazol+antibiotici

za Gram-negativnu floru)

Suportivna terapija

Aspiracijski pneumonija -

prevencija

Lečenje disfagije

“chin-down”

položaj

Adekvatno hranjenje pacijenta

Enteralna ishrana (nazogastrična ili gastrična sonda)

Adekvatna oralna higijena (oralna dekontaminacija)

ACE inhibitori ? (preveniraju pad koncentracije

neurotransmitera supstancije P u produženoj moždini)

Izbegavanje sedativa, fenotiazina, haloperidola, antihistaminika, antiholinergika

Difuzni aspiracijski bronhiolitis

Okultna rekurentna aspiracija gastičnog sadržaja

Pacijenti starije životne dobi sa GERB, disfagijom i ahalazijom

Pacijenti srednje životne dobi sa asimptomatskim GERB

Nagli razvoj simptoma u toku spavanja

(bronhoreja, bronhospazam, dispneja)

RTG I HRCT: difuzne mikronodularne senke, centrilobularni noduli sa “tree-in-bud znakom”, ređe kao smanjena transparencija ili

konsolidacija

Egzogena lipoidna pneumonija

Aspiracija masnih supstanci

(mineralna ulja, parafin, naftalin, terpentin, kerozin,petrolej, nazalne kapi, biljna ulja,

mleko, riblje ulje, kozmetička

ulja, ugljovodonici)

Suv kašalj, dispneja, febrilnost, bolovi u grudima, gubitak na telesnoj masi, ređe hemoptizije

RTG i CT:

difuzni intersticijski i alveolarni infiltrati, konsolidacije, nodularne lezije, granulomi

Bronhoskopija (aspirat, BAL, TBB, TBNA)

TTP/TTB

Lečenje:

kortikosteroidi, antibiotici, suportivna terapija

Idiopatska plućna fibroza

Rekurentne, “tihe”, mikroaspiracije orofaringealnog ili gastričnog sadržaja

GERB, ahalazija, hiatus hernija

Srednja životna dob

Difuzna intersticijska plućna fibroza

Merenje koncentracije pepsina i žučnih soli u BAL-u

Mycobacterium fortuitum pneumonija

Mycobacterium fortuitum - oportunistička, Gram-pozitivna,

atipična mikobakterija koja se najčešće nalazi u vodi, zemlji, prašini,itd.

Retko izaziva infekcije mekih tkiva, oka, zglobova, osteomijelitis i pneumoniju

Terapija: fluorohinoloni 6 nedelja.

Opstrukcija disajnih puteva stranim telom (corpus alienum)

Najveća incidenca aspiracije je kod dece do 3. godine života, a kod odraslih u šestoj deceniji.

Predisponirajući činioci: mentalna retardacija, poremećaji

svesti, epilepsija, alkoholisano stanje, bezubost, gutanje nesažvakane hrane.

TRAHEOBRONHIJALNA STRANA TELA

Po načinu ulaska:

akcidentna (zadesna) i

arteficijelna (stentovi, tubusi, itd.)

Po poreklu:

egzogena i

endogena (bronholiti, kazeum iz limfnih žlezdi, delovi hitinske membrane)

TRAHEOBRONHIJALNA STRANA TELA

EGZOGENA

Neorganska (metalni novac, ekseri, delovi zubnih proteza)

Organska

hrana i derivati hrane (kosti)

biljna zrna i plodovi (kikiriki, žitarice, pasulj, orah, itd.)

životinjski organizmi (pijavice, gliste, insekti)

delovi plastike

TRAHEOBRONHIJALNA STRANA TELA

KLINIČKE MANIFESTACIJE

Kašalj (67-72%)

Dispneja (25%)

Vizing (53%)

Bol u grudima

Hemoptizije

TRAHEOBRONHIJALNA STRANA TELA

KOMPLIKACIJE

Endobronhijalna inflamacija i granulomi

Recidivirajuće bronhopneumonije

Apscedirajuće bronhopneumonije i apcesi pluća

Lobarne i segmentne atelektaze

Bronhiektazije

Perforacija zida bronha.

Zaključak

Aspiracioni sindromi mogu biti

značajni uzroci morbiditeta i mortaliteta

kod širokog spektra

pacijenata sa predisponirajućim faktorima.

Identifikovanje i razlikovanje između različitih kliničkih entiteta plućne aspiracije je najveći kliničko-epidemiološki izazov.

Lečenje

je

obično

empirijsko, zato

je razlikovanje

aspiracijskog

pneumonitisa

od

pneumonije

ključno

u opredeljivanju

terapije.

Preventivna

strategija

je

dala

rezultate

u smanjivanju

incidence aspiracijskih

sindroma.

HVALA NA PAŽNJI!