Askep Wis Oke

7/26/2019 Askep Wis Oke

1/30

ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT PERMATA IBU

Nama pasien : No.MR :

Tanggal lahir/umur : Ruang Rawat :

Hari/

Tanggal

Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intervensi Evaluasi Nama/Para

Ke!urangan volume "airan

Faktor yang

berhubungan:

Kehilangan volume

"airan a!ti

Konsumsi al!ohol #ang

$erle$ihan se"ara terus

menerus

Kegagalan me!anisme

pengaturan %seperti&

Dia$etes Insipi'us&

hiperal'osterinosme(

)supan "airan #ang

ti'a! a'e!uat

D* :

Haus / +rang Tua

mengata!an ana! sering

haus

D+ :

Peru$ahan status mental

Penurunan te!anan 'arah

Penurunan volume /

te!anan na'i

Penurunan turgor

!ulit/li'ah

Tujuan:

Ke!urangan volume "airan a!anteratasi& 'i$u!ti!an 'engan

!eseim$angan "airan&

!eseim$angan ele!trolit 'an asam,

$asa& hi'rasi #ang a'e!uat & 'an

status nutrisi #ang a'e!uat- )supan

ma!anan 'an "airan

Dengan !riteria hasil:

Pasien a!an ti'a! memili!i

!onsentrasi urine #ang

$erle$ihan

Pasien a!an ti'a! mengalami

haus #ang ti'a! normal

Pasien a!an memili!i

!eseim$angan asupan 'an

haluaran #ang seim$ang 'alam

jam

Pasien a!an menampil!an

hi'rasi #ang $ai! %mem$ran

mu!osa lem$a$& mampu

$er!eringan(

Pasien a!an memili!i asupan

"airan oral 'an atau intravena

#ang a'e!uat.

)!tivitas Keperawatan:

Pantau warna& jumlah& 'an re!uensi!ehilangan "airan

+$servasi !ehilangan "airan #ang

tinggi ele!trolit %Misaln#a 'iare&

'rainase lu!a& pengisapan nasogastri!&

'iaphoresis(

Pantau per'arahan

I'entii!asi a!tor #ang $er!ontri$usi

terha'ap $ertam$ah $uru!n#a

'ehi'rasi %Misaln#a& o$at,o$atan&

'eman& stres& 'an program

pengo$atan(

Tinjau ulang ele!trolit& terutama

natrium& !alium& !lori'a& 'an !reatinin

Kaji a'an#a vertigo atau hipotensi

postural

Kaji orientasi terha'ap orang& tempat&

'an wa!tu

Tim$ang $erat $a'an 'an pantau

!emajuann#a

Tentu!an jumlah "airan #ang masu!

selama jam

Ting!at!an asupan oral %Misaln#a&

$eri!an "airan oral #ang 'isu!aipasien& leta!!an pa'a tempat #ang

mu'ah 'ijang!au& $eri!an se'otan.

)!tivitas Kola$orati:

0apor!an 'an "atat haluaran urin

1eri!an terapi I2 sesuai 'engan

anjuran

0apor!an a$normalitas ele!trolit

*:

+:


2/30

ASUHAN KEPERAWATAN


Penurunan pengeluaran

urine

Penurunan pengisian

vena

Kulit/mem$ran mu!osa

!ering

Hemator!rit mening!at

*uhu tu$uh mening!at

3re!uensi na'i

mening!at

Konsentrasi urine

mening!at

Penurunan $erat $a'an

#ang ti$a,ti$a

Kelemahan

Pen'i'i!an untu! pasien 'an !eluarga:

)njur!an pasien untu!

menginormasi!an perawat $ila pasien

haus

):

P:

Reerensi

4il!inson& 5u'ith M. %667(.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. 5a!arta:E89


3/30

ASUHAN KEPERAWATAN



Tanggal lahir/umur : ruang Rawat :

Hari/

Tanggal

Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intervensi Evaluasi Nama/Para

Keti'a!seim$angan Nutrisi&

!urang 'ari !e$utuhantu$uh.

Faktor yang

berhubungan:

Keti'a!mampuan untu!

menelan atau men"erna

ma!anan 'an men#erap

nutien #ang 'ia!i$at!an

!arena a!tor $iologis&

psi!ologis& atau

e!onomi

Ketergantungan

!imiawi Pen#a!it !ronis

%se$ut!an(

Intoleransi ma!anan

Ke$utuhan meta$oli!

tinggi

Kurangn#a pengetahuan

'asar nutrisi

)!ses pa'a ma!anan

ter$atas

Hilangn#a nasu ma!an

Mual/muntah 8angguan psi!ologis

%se$ut!an(

D*:

Kram )$'omen

N#eri a$'omen

Ti'a! *elera Ma!an

In'igesti

Tujuan:

*tatus nutrisi: ma!anan& "airan&'an inta!e a'e!uat.Dengan

!riteria hasil:

11 $ertam$ah 'an 'alam

$atas normal.

Nilai la$oratorium

%tranerin& al$umin& 'an

ele!trolit( 'alam $atas normal.

Menunju!!an level energi

a'e!uat.

Menjelas!an !omponen

!ea'e!uatan 'iet $ergi;i

Toleransi terha'ap 'iet

#ang 'ianjur!an

Men#ata!an !einginan

untu! mengi!uti 'iet


Kaji motivasi pasien untu!mengu$ah !e$iasaan ma!an.

Monitor nilai,nilai la$oratorium&

terutama transerin& al$umin& 'an

ele!trolit.

Tan#a!an ma!anan !esu!aan pasien.

Tentu!an !emampuan pasien untu!

memenuhi !e$utuhan nutrisi.

Monitor "atatan inta!e !alori 'an

!omponen nutrisi.

Monitor 11 pasien.

Kaji 'an 'o!umentasi!an 'rat!esulitan mengun#ah 'an menelan.

I'entii!asi a!tor,a!tor pen#e$a$

mual 'an muntah.

I'entii!asi a!tor,a!tor #ang

$er!ontri$usi terha'ap !ehilangan

selera ma!an pasien %misaln#a&

me'i!asi& masalah emosional(.

Monitor perila!u pasien #ang

$erhu$ungan 'engan penurunan 11.

Pen'i'i!an !esehatan untu! pasien 'an

!eluarga: )jar!an meto'e peren"anaan ma!an.

1eri!an pen!es tentang ma!anan

#ang $ernutrisi tetapi ti'a! mahal.

1eri!an inormasi #ang tepat tentang

!e$utuhan nutrisi 'an "ara untu!

mela!u!ann#a.

)!tivitas Kola$orasi:

Kola$orasi 'engan 'o!ter untu!

*:

+:


4/30

ASUHAN KEPERAWATAN


8angguan Penge"apan

Ke!urangan ma!anan

Rasa penuh 'iperut

segera setelah

mengun#ah ma!anan.

D+:

Mu'ah pe"ahn#a

pem$uluh 'arah !apiler

Diare atau steatorin

Ke!urangan ma!anan

Kehilangan ram$ut

#ang $erle$ihan

Peristalti! usus

hipera!ti.

Kurang inormasi

Ti'a! a'a selera ma!an

Mis!onsepsi

Konjungtiva 'an

mem$ran mu!osa pu"at

Tonus otot lemah

Menola! ma!anan

Perih 'an inlamasi

!avitas $u!al.

Kelemahan otot.

perlun#a 'i$eri!an stimulant selera

ma!an& supleman.

Dis!usi!an 'engan ahli gi;i 'alam

menentu!an !e$utuhan protein untu!

pasien 'engan !eti'a!a'e!uatan

asupan protein atau !ehilanganprotein

Ruju! !e 'o!ter untu! menentu!an

pen#e$a$ peru$ahan nutrisi

):

P:

Reerensi



5/30

ASUHAN KEPERAWATAN



Tanggal/umur:

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa

Tujuan/ Kriteria Evaluasi

Intervensi Evaluasi Nama/Para

D* : ,

D+:

Keti'a!mampuan untu! :

Men#uap ma!anan 'ari

piring !e mulut

Mengun#ah ma!anan

Men#elesai!an ma!an

Meleta!an ma!anan !e

piring

Memegang alat ma!an Mengingesti ma!anan

'engan "ara #ang 'apat

'iterima oleh

mas#ara!at

Mengingesti ma!anan

se"ara aman

Mengingesti ma!anan

'engan "u!up

Memanipulasi ma!anan

'i mulut

Mem$u!a wa'ah

Mengam$il "ang!ir atau

gelas

Men#iap!an ma!anan

untu! 'iingesti

Menelan ma!anan

mengguna!an alat $antu

Deisit Perawatan Diri: ma!an

Faktor yang berhubungan:

Penurunan atau !urang

motivasi

Keti'a!n#amanan

Ham$atan ling!ungan

8angguan mus!ulos!eletal

8angguan neuromus!ular

N#eri

8angguan !ogniti ataupersepsi

)nsietas $erat

Kelemahan atau !elelahan

Tujuan:

Menunju!an perawatan 'iri :

a!tivitas !ehi'upan sehari,hari.


Mampu untu! ma!an se"ara

man'iri

Menunju!an asupan

ma!anan/"airan #ang a'e!uat

)!tivitas !eperawatan :

Kaji !emampuan mengguna!an alat

$antu

Kaji ting!at !e!uatan 'an toleransi

terha'ap a!tivitas

Kaji pening!atan atau penurunan

untu! ma!an sen'iri

Kaji 'eisit sensori& !ogniti& atau

isi! #ang 'apat men#ulit!an ma!an

Kaji !emampuan untu! mengun#ah

'an menelan ma!anan

Kaji !ea'e!uatan asupan nutrisi

Pen'i'i!an untu! Pasien 'an Keluarga :

Tunju!an penggunaan alat $antu 'an

a!tivitas #ang a'apti

)jar!an pasien mengguna!an meto'e

alternati untu! ma!an/minum.

)!tivitas !ola$orati :

Ruju! pasien 'an !eluarga pa'a

la#anan sosial untu! pertolongan

!esehatan 'i rumah.

8una!an terapi isi! 'an o!upasi

se$agai sum$er 'alam peren"anaan

a!tivitas perawatan pasien.

)!tivitas lain :

)!omo'asi 'eisit !ogniti 'engan

"ara $eri!ut :

Hin'ari penggunaan ma!anan

peralatan ma!an #ang tajam.

Peri!sa ma!anan 'i pipi

*:

+:


6/30

ASUHAN KEPERAWATAN


Ma!an 'i ling!ungan #ang sepi

untu! mengurangi 'istra!si

Pertahan!an !omuni!asi ver$al #ang

pen'e! 'an se'erhana

*e'ia!an ma!anan 'alam porsi !e"il

Du!ung pen"apaian pasien Du!ung !eman'irian 'alam ma!an

'an minum& $antu pasien ji!a

'iperlu!an.

):

P:

Reerensi



7/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D*:,

D+:

Keti'a!mampuan

mela!u!an !egiatan

eliminasi/!e !amar

!e"il

Du'u!/$angun 'ari

toilet

Melepas 'an

mengena!an pa!aian

Mem$ersih!an 'iriseha$is eliminasi

Men#iram toilet

Deisit Perawatan Diri: toileting



motivasi

Ham$atan ling!ungan

Kerusa!an status mo$ilitas

Ham$atan !emampuan untu!

$erpin'ah

Kerusa!an mus"ulos!eletal

Kerusa!an neuromus!ular

N#eri

Kerusa!an persepsi atau

!ogniti

)nsietas $erat

Kelemahan atau !elelahan

Tujuan:

Menunju!!an perawatan 'iri:

)!tivitas !ehi'upan sehari,hari

'itan'ai 'engan in'i!ator:

!etergantungan& mem$utuh!an

$antuan orang lain/alat $antu&man'iri 'engan $antuan alat $antu

atau man'iri sepenuhn#a


Menerima $antuan 'ari pem$eri

perawatan

Mengenali/mengetahui

!e$utuhan a!an $antuan untu!

toileting

Mengenali 'an $erespons

)!tivitas !eperawatan

Kaji !emampuan untu! $erjalan

se"ara man'iri 'an aman

Kaji !emampuan untu!

mengguna!an alat $antu& misal

wal!er& tong!at

Pantau ting!at !e!uatan 'an toleransi

a!tivitas

Kaji a'an#a pening!atan atau

penurunan !emampuan untu!

toileting sen'iri

Kaji 'eisit sensori& !ogniti& atauisi! #ang 'apat #ang 'apat

mem$atasi !emampuan toileting

sen'iri

Pen'i'i!an untu! pasien 'an !eluarga :

)jar!an pasien 'an !eluarga tentang

te!ni! pemin'ahan 'an am$ulasi

Tunju!an penggunaan alat $antu

a'apti

Pantau perawatan 'iri : toileting :

ajar!an pasien atau orang lain #ang

$er!epentingan 'alam rutinitas

toileting

Pengelolaan ling!ungan :

1eri!an inormasi perawatan 'iri

terha'ap !eluarga/orang lain #ang

penting terha'ap ing!ungan rumah

#ang aman untu! pasien

)!tivitas !ola$orati :

*:

+:


8/30

ASUHAN KEPERAWATAN


terha'ap urgensi untu!

$er!emih atau 'ee!asi

Mampu untu! pergi atau !eluar

'ari toilet

Mem$ersih!an 'iri setelah

toileting

Tawar!an pengo$atan n#eri se$elum

toileting

Ruju! pasien 'an !eluarga !e

pela#anan sosial

)!tivitas lain : Hin'ari penggunaan !ateter menetap

atau !ateter !on'om $ila

memung!in!an

0eta!an pispot atau urinal 'alam

jang!auan pasien

1antuan perawatan 'iri

Pengelolaan ling!ungan seperti

men#ing!ir!an $aha#a ling!ungan&

men#e'ia!an pengharum ruangan

):

P:

Reerensi



9/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D*: ,

D+:

Keti'a!mampuan untu! :

Mengering!an $a'an

Mengam$il

perleng!apan man'i

Masu! 'an !eluar

!amar man'i

Men'apat!an atau

men#e'ia!an air

Mengatur suhu 'analiran man'i

Mem$ersih!an tu$uh

atau anggota tu$uh

Deisit Perawatan Diri: man'i



motivasi

Ham$atan ling!ungan

Keti'a!mampuan merasa!an

$agian tu$uh atau hu$ungan

tertentu

Kerusa!an neuromus!ular

N#eri

8angguan persepsi atau

!ogniti

)nsietas he$at

Kelemahan 'an !elelahan

Tujuan:

Menunju!an perawatan 'iri :

a!tivitas !ehi'upan sehari,hari #ang

'itan'ai 'engan in'i!ator :

mem$utuh!an $antuan orang lain

atau alat $antu& man'iri 'engan alat

$antu& man'iri 'engan sepenuhn#a.Dengan !riteria hasil:

Menerima $antuan atau

perawatan total 'ari pem$eri

perawatan ji!a 'iperlu!an

Mengung!ap!an se"ara ver$al

!epuasan tentang !e$ersihan

tu$uh 'an h#giene mulut

Mempertahan!an mo$ilitas

#ang 'iperlu!an untu! !e


Kaji !emampuan untu!

mengguna!an alat $antu.

Kaji mem$ran mu!osa oral 'an

!e$ersihan tu$uh setiap hari.

Kaji !on'isi !ulit saat man'i.

)ntau a'an#a peru$ahan !emampuan

ungsi.

Pantau $antuan perawatan 'iri :

man'i : seperti pantau !e$ersihan

!u!u $er'asar!an !emampuan 'iri

pasien.

Pen'i'i!an untu! pasien 'an !eluarga :

)jar!an pasien atau !eluarga

pengguaan meto'e alternati untu!

man'i 'an h#giene mulut

)!itivitas !ola$orati :

Tawar!an pengo$atan n#eri se$elum

man'i

Ruju! pasien 'an !eluarga !e

la#anan sosial untu! perawatan 'i

rumah

8una!an ahli isiotherapi 'an terapi

!erja se$agai sum$er,sum$er 'alam

meren"ana!an a!tivitas !eperawatan

pasien

)!tivitas lain :

0i$at!an !eluarga 'alam penentuan

ren"ana

1antuan perawatan 'iri : man'i :

*:

+:


10/30

ASUHAN KEPERAWATAN


!amar man'i 'an men#e'ia!an

perleng!apan man'i

Mampu menghi'up!an 'an

mengatur pan"aran 'an suhu air

Mem$ersih!an 'an

mengering!an tu$uh Mela!u!an perawatan mulut

Mengguna!an 'eo'oran

seperti leta!an sa$un& han'u!&

'eo'oran 'i samping/ !amar man'i&

!eramas ram$ut 'an "u!uran. ):

P:

Reerensi



11/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D* :

N#eri a$'omen

N#eri te!an pa'a

a$'omen 'engan atau

tanpa resistensi otot

#ang 'apat 'ipalpasi

)nore!si

Perasaan penuh atau

te!anan pa'a re!tal

Kelelahan umum

*a!it !epala

Pening!atan te!anan

a$'omen

*a!it !epala

Pening!atan te!anan

a$'omen

*a!it 'i lam$ung

!arena sulit men"erna

Mual

N#eri saat 'ee!asi

D+:

Darah merah segar'alam eses

Peru$ahan pa'a suara

a$'omen %$or$origmi(

Peru$ahan pa'a pola

'ee!asi

3eses gelap atau hitam

atau seperti tar

Penurunan re!uensi

Penurunan volume

eses

Konstipasi


Kelemahan otot a$'omen

Penging!aran

!e$iasaan/menga$ai!an

!einginan untu! $er'ee!asi

Keti'a!a'e!uatan 'ee!asi

)!tivias isi! ti'a! "u!up

Ke$iasaan 'ee!asi ti'a! teratur

Peru$ahan ling!ungan #ang$aru terja'i

Depresi

)ntasi'n$erisi aluminium

)nti!olinergi!

)nti!onvulsan

)nti'epresan

Diureti!

Kele$ihan 'osis la!sati

Keti'a!seim$angan ele!trolit

Hemoroi'

Mega!olon +$esitas

+$stru!si pas"a operasi

Kehamilan

Tumor

Dehi'rasi

Pola ma!an #ang $uru!

Penurunan motilitas saluran

gastrointestinal


Kaji 'an 'o!umentasi!an :

4arna 'an !onsistensi eses pertama

pas"a operasi. 3re!uensi& warna& 'an

!onsistensi eses& !eluarn#a latus&

a'an#a impa!si& ti'a! a'an#a $ising

usus 'an 'istensi a$'omen pa'a

!eempat !ua'ran.

Pantau tan'a 'an gejala ruptur usus

'an atau peritonitis

I'entii!asi a!tor misaln#a

%pengo$atan&tirah $aring& 'an 'iet(#ang 'apat men#e$a$!an atau

$er!ontri$usi terha'ap !onstipasi.

)jar!an masalah 'an rasional

tin'a!an !epa'a pasien.

)jar!an !epa'a pasien/ !eluarga

$agaimana untu! mempun#ai "atat

harian ma!anan.

)njur!an pasien pasien untu!

meminta o$at n#eri se$elum 'ee!asi

untu! memu'ah!an !eluarn#a eses

tanpa n#eri.

)njur!an a!tivitas optimal untu!

merangsang eliminasi 'ee!asi untu!

memu'ah!an !eluarn#a eses tanpa

n#eri.

)njur!an a!tivitas optimal untu!

merangsang eliminasi 'ee!asi

pasien.

1eri!an privasi 'an !eamanan untu!

pasien selama eliminasi 'ee!asi.

1eri!an perawatan 'alam si!ap #ang

*:

+:


12/30

ASUHAN KEPERAWATAN


Distensi a$'omen

3eses #ang !ering&

!eras& 'an $er$entu!

1ising usus hipoa!ti

atau hipera!ti

Pengeluaran "airaneses lam$at

Massa a$'omen 'apat

'ipalpasi

Massa re!tal #ang 'apat

'ipalpasi

1un#i pe!a! pa'a

per!usi a$'omen

)'an#a eses& seperti

pastel lem$ut 'i re!tum

3latus $erat

Mengejan saat 'ee!asi

Ti'a! mampu

mengeluar!an eses

Muntah

Tujuan:

Kemampuan saluran

gastrointestinal untu! mem$entu!

'an mengeluar!an eses se"ara a!ti

'engan !riteria hasil :

Pola eliminasi 'alam rentang#ang 'iharap!an& eses lem$ut

'an $er$entu!

Mengeluar!an eses tanpa

$antuan

Mengonsumsi "airan 'an serat

'engan a'e!uat

0atihan 'alam jumlah #ang

a'e!uat

Menunju!!an pengetahuan

program 'ee!asi #ang

'i$utuh!an untu! mengatasi

ee! samping pengo$atan Melapor!an !eluarn#a eses

'engan $er!urangn#a n#eri 'an

mengejan

menerima& ti'a! mengha!imi.

*e'ia!an "airan sesuai 'engan

pilihan pasien. *e$ut!an:


13/30

ASUHAN KEPERAWATAN


Reerensi



No. Tempat Ti'ur :Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D* :

1angun le$ih awal atau

le$ih lam$at 'ari #ang

'iingin!an

Keti'a!puasan ti'ur

Keluhan ver$al tentang

!esulitan untu! ti'ur

Keluhan ver$al tentang

perasaan ti'a! 'apat

$eristirahat 'engan $ai!

D+ :

Penurunan !emampuan

$erungsi

Penurunan proporsi

ti'ur ase REM

%misaln#a& REM

melam$ung&

hipera!tivitas& emosi

#ang la$il& agitasi 'an

impulsivitas& gam$aran

polisomnograi! #angatipi!al(

Penurunan proporsi

ti'ur tahap = 'an

%misaln#a&

hiperesponsi&

mengantu! #ang

$erle$ihan& 'an

penurunan motivasi(

Insomnia 'ini hari

8angguan pola ti'ur

Faktor yang berhubungan

Peru$ahan ti'ur #ang

$erhu$ungan 'engan proses

penuaan

)nsietas

)ntisipasi

)gens $io!imia

*uhu tu$uh

Rasa $osan

)witan masa !ana!,!ana!

Pajanan gelap/"aha#a siang hari

Depresi

Keletihan

Keta!utan

*ering mela!u!an perjalanan

#ang men#e$rangi ;ona wa!tu

Peru$ahan ja'wal ti'ur/$angun

#ang sering

1er'u!a

Kesepian

Peru$ahan hormonal se"ara

perio'i! #ang $erhu$ungan

'engan gen'er

Pi!iran se$elum ti'ur

Pergantian tugas jaga

Penggunaan agens anti ti'ur

#ang terus menerus


Tentu!an ee! samping pengo$atan

pa'a pola ti'ur pasien

Pantau pola ti'ur pasien 'an "atat

hu$ungan a!tor,a!tor isi!

%misaln#a& isiologis& psi!ologis&

ga#a hi'up& peru$ahan shit !erja

#ang sering& peru$ahan ;ona wa!tu

#ang "epat& jam !erja panjang #ang

$erle$ihan& 'an a!tor,a!torling!ungan lainn#a( #ang 'apat

$erpengaruh pa'a gangguan pola

ti'ur


Dis!usi!an 'engan 'o!ter tentang

perlun#a meninjau !em$ali program

pengo$atan ji!a $erpengaruh pa'a

pola ti'ur

Du!ung penggunaan o$at ti'ur #ang

ti'a! mengan'ung supresor ase ti'ur

REM

)!tivitas 0ain:

Hin'ari suara !eras 'an penggunaan

lampu saat ti'ur malam& $eri!an

ling!ungan #ang tenang& 'amai& 'an

minimal!an gangguan

9ari teman se!amar #ang "o"o! $agi

pasien& ji!a memung!in!an

1antu pasien untu! mengi'entii!asi

*:

+:


14/30

ASUHAN KEPERAWATAN


Pening!atan proporsi

ti'ur tahap

Total wa!tu ti'ur

!urang 'ari usia #ang

normal

Perpanjangan wa!tu$angun

8angguan 'orongan 'iri

untu! ti'ur 'engan pola

normal

Perpanjangan wa!tu

$angun

8angguan 'orongan 'iri

untu! ti'ur 'engan pola

normal

Insomnia pa'a saat ti'ur

)witan ti'ur le$ih 'ari

=6 menit

1angun = !ali atau le$ih

'i malam hari

Kega'uhan

Mual& 'emam

Posisi tu$uh

Napas pen'e!

>rgensi $er!emih

Tujuan:

Pasien a!an menunju!!an ti'ur

#ang $ai!


5umlah jam ti'ur ti'a!

terganggu

Ti'a! a'a masalah 'engan pola&

!ualitas& 'an rutinitas ti'ur atau

istirahat

Perasaan segar setelah ti'ur

atau istirahat Ti'ur siang #ang sesuai usia

Terjaga 'engan wa!tu #ang

sesuai

a!!tor,a!tor #ang men#e$a$!an

!urang ti'ur& seperti !eta!utan&

masalah #ang ti'a! terselesai!an& 'an

!onli!.

?a!in!an !em$ali pasien $ahwa

irita$ilitas 'an peru$ahan moo'a'alah !onse!uensi umum#ang

men#e$a$!an 'eprivasi

ti'ur3asilitasi untu!

mempertahan!an rutinitas wa!tu

ti'ur pasien& pertan'a !eperluan

se$elum ti'ur& 'an $en'a,$en'a #ang

amiliar %misaln#a untu! ana!,ana!&

mainan/ selimut #ang 'isu!ai&

a#unan& 'ot& atau 'ongeng se$elum

ti'ur - untu! orang 'ewasa& $u!u,

$u!u $a"aan( ji!a 'iperlu!an

)jar!an pasien untu! menghin'arima!anan 'an minuman pa'a jam

ti'ur #ang 'apat mengganggu ti'ur

1antu pasien untu! mem$atasi ti'ur

'i siang hari 'engan me#e'ia!an

a!tivitas #ang mening!at!an !on'isi

terjaga& ji!a 'iperlu!an

0a!u!an pijatan #ang n#aman&

pengaturan posisi& 'an sentuhan

ae!ti

1eri!an ti'ur siang& ji!a 'iperlu!an

untu! memenuhi !e$utuhan ti'ur

!elompo!!an a!tivitas perawatanuntu! meminimal!an tin'a!an #ang

'apat mem$angun!an- $eri!an si!lus

ti'ur minimal @6 menit

):

P:

Reerensi



15/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D* : ,

D+ :

TD mening!at

5umlah leu!osit

a$normal

*uhu tu$uh

mening!at A=B69 0esi !ulit&

!emerahan& pus

Resi!o Tinggi Ine!si


Pen#a!it !ronis

Imunosupresi

Imunitas #ang ti'a! a'e!uat

Pertahanan tu$uh #ang ti'a!

a'e!uat %!ulit terlu!a& trauma

jaringan& penurunan !erja silia&

"airan tu$uh statis& peru$ahan

pH pa'a se!resi& 'an peristaltis

#ang $eru$ah(

Prose'ur invasi

Malnutrisi

)gens armasi

Trauma

Tujuan:

3a!tor resi!o ine!si a!an hilangDengan !riteria hasil:

Tan'a,tan'a vital

Ter$e$as 'ari tan'a atau gejala

ine!si

Menunju!!an h#giene pri$a'i

#ang a'e!uat

Mengin'i!asi!an status

gastrointestinal& pernapasan&

genitourinaria& 'an imun 'alam


9u"i tangan se$elum 'an sesu'ah

mela!u!an tin'a!an

Monitor TT2 'an "atat a'an#a

pening!atan suhu tu$uh

Pantau a'an#a tan'a,tan'a

septi"emia seperti peru$ahan status

mental %$ingung& stupor( Monitor pernaasan& suara naas

untu! meng!aji a'an#a ine!si

saluran naas

0a!u!an tin'a!an invasi se"ara

steril

Pertahan!an masu!an nutrisi a'e!uat

0a!u!an perawatan lu!a 'engan

te!ni! steril

0au!an perawatan !ateter& I23D&

'rain& setiap hari 'engan te!ni! steril

)!tivitas Kola$orasi Kultur 'rainase lu!a

Irigasi lu!a

Pemeri!saan hematologi 'an !ultur

urine

Pem$erian anti$ioti! sesuai in'i!asi

*:

+:

):


16/30

ASUHAN KEPERAWATAN


$atas normal

Menggam$ar!an a!tor #ang

menunju!!an penularan ine!si

Melapor!an tan'a atau gejala

ine!si serta mengi!uti

prose'ur pernapasan 'anpemantauan.

P:

Reerensi



17/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D* : ,

D+ :

Penurunan wa!tu rea!si

Kesulitan $ergera!

Peru$ahan "ara $erjalan

Keter$atasan

!emampuan untu!mela!u!an

!eterampilan motori!

halus

Keter$atasan

!emampuan untu!

mela!u!an

!eterampilan motori!

!asar

Keter$atasan rentang

pergera!an

Pemen'e!an

pernapasan #ang'iin'u!si oleh

pergera!an

Keti'a!sta$ilan posisi

tu$uh saat mela!u!an

rutinitas a!tivitas

!ehi'upan sehari,hari

Melam$atn#a

pergara!an

Pergera!an ta!

8angguan Mo$ilitas isi!


Peru$ahan meta$olism sel

8angguan !ogniti

Ke#a!inan "ultural terha'ap

a!tivitas sesuai 'engan usia

Penurunan !e!uatan& !en'ali&'an massa otot

Per!em$angan terham$at

Keti'a!n#amanan

Intoleransi a!tivitas/penurunan

!e!uatan 'an !etahanan

Ka!u sen'i atau !ontra!tur

Keter$atasan !etahanan

!ar'iovas!ular

Hilangn#a integritas stru!tur

tulang

Pengo$atan Kerusa!an mus"ulos!eletal

N#eri

Kerusa!an sensori persepsi

Tujuan:

Rentang pergera!an sen'i

'engan gera!an atas inisiati

sen'iri

Kemampuan untu! $ergera!


0a!u!an peng!ajian ting!at

mo$ilitas pasien se"ara terus,

menerus

Kaji ting!at !esa'aran

Kaji !e!uatan otot 'an mo$ilitas

sen'i %rentang pergera!an(

Kaji !e$utuhan untu! $antuan 'arirumah lem$aga !esehatan atau

organisasi lainn#a

Pen'i'i!an untu! pasien 'an !eluarga

0atih rentang gera! pergera!an

a!ti/pasi untu! memper$ai!i

!e!uatan 'an 'a#a tahan otot

0atih te!ni! mem$ali! 'an

memper$ai!i !esejajaran tu$uh

)!tivitas lain

Tempat!an tom$ol/lampu pemanggilpa'a tempat #ang mu'ah 'iraih

1eri!an alat $antuan

1eri!an penguatan positi selama

a!tivitas

0a!u!an tin'a!an pengen'alian n#eri

se$elum memulai latihan atau

ti'a!an terapi isi!

Pasti!an ren"ana perawatan #ang

memasu!!an sejumlah !e$utuhan

*:

+:


18/30

ASUHAN KEPERAWATAN


!oor'inasi atau

men#enta!

'engan ma!su' tertentu

Dengan !riteria evaluasi:

Pasien a!an mela!u!an rentang

pergera!an penuh seluruh sen'i

Pasien mampu $er$ali! sen'iri

'i tempat ti'ur ataumemerlu!an $antuan pa'a

ting!at #ang realistis

Menunju!!an penggunaan alat

$antu #ang $enar

Meminta $antuan reposisi&

sesuai 'engan !e$utuhan

personel untu! mem$ali! pasien

)!tivitas !ola$orati

8una!an ahli terapi isi!/o!upasi

se$agai sum$er 'alam ren"ana

per!em$angan untu!mempertahan!an/mening!at!an

mo$ilitas 'i tempat ti'ur

):

P:

Reerensi



19/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D*:

Melapor!an rasa sa!it

D+:

Peru$ahan pa'a tonus

otot

Distra!si/penjagaan/ting

!ah la!u prote!ti Pemo!usan 'iri-

pan'angan #ang sempit

Respons autonomi!

8angguan rasa n#aman: N#eri


8angguan pa'a !ulit& jaringan&

'an integritas

Mun"uln#a saluran 'an selang

Tujuan: Mengata!an $ahwa rasa

sa!it telah ter!ontrol/

'ihilang!an

Dengan Kriteria evaluasi:

Tampa! rile!s

Dapat $eristirahat/ti'ur

I!ut serta 'alam a!tivitas

sesuai !emampuan

)!tivitas Keperawatan

9atat umur 'an $erat pasien& masalah

me'is/psi!ologis #ang mun"ul

!em$ali& sensitivitas i'iosin!atri!

analgesi" 'an proses intraoperasi

%mis: u!uran/lo!asi insisi&

penggantian saluran& ;at,;at anestesi

#ang 'iguna!an Evaluasi rasa sa!it se"ara regular&

"atat !ara!teristi!& lo!asi 'an

intensitas %s!ala ,6(

9atat mun"uln#a rasa "emas/ta!ut

'an hu$ung!an 'engan ling!ungan

'an persiap!an untu! prose'ur

Kaji tan'a,tan'a vital& perhati!an

ta!i!ar'ia& hipertensi 'an

pening!atan pernaasan& $ah!an ji!a

pasien men#ang!al a'an#a rasa sa!it

Kaji pen#e$a$ !eti'a!n#amanan

#ang mung!in selain 'ari prose'ur

operasi

1eri!an inormasi mengenai siat

!eti'a!n#amanan& sesuai !e$utuhan

0a!u!an reposisi sesuai petunju!&

misaln#a posisi semi owler& miring

Dorong penggunaan te!ni! rela!sasi

misaln#a latihan napas 'alam&

$im$ingan imajinasi& visualisasi

1eri!an perawatan oral regular

*:

+:


20/30

ASUHAN KEPERAWATAN


+$servasi ee! analgesi!


1eri!an o$at sesuai petunju!

)nalgesi! I2

)nalgesi! 'i!ontrol pasien%)DP(

)nalgesi! lo!al misaln#a $lo!

epi'ural

):

P:

Reerensi



21/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D*:

Men'apat!an

suplai susu #ang

ti'a! a'e!uat

Keti'a!puasan

proses men#usui

%seperti #ang

'iung!ap!an i$u(D+ :

Keti'a! a'e!uatan

suplai susu #ang

a"tual terja'i

Menggeliat 'an

menangis pa'a

pa#u'ara

Rewel 'an menangis

pa'a pa#u'ara i$u

Keti'a!mampuan

$a#i untu! menempel

pa'a pa#u'ara i$u'engan tepat

Pengosongan masing,

masing pa#u'ara

setiap !ali men#usui

#ang ti'a! men"u!upi

Kesempatan untu!

menghisap pa'a

patu'ara #ang ti'a!

men"u!upi

Keti'a! ee!tian pem$erian asi


ReleC menghisap $a#i

#ang ti'a! a'e!uat

)nomal# pa'a $a#i

1a#i menerima tam$ahan

ma!anan 'ari pa#u'ara$uatan.

Penghentian proses

men#usui

Kurang pengetahuan

Ke"emasan atau am$ivalen

i$u

)nomal# pa#u'ara

Pasangan/!eluarga ti'a!

men'u!ung

Prematuritas

Riwa#at pem$e'ahan pa'a

pa#u'ara

Riwa#at !egagalan

men#usui

Tujuan:

I$u 'an $a#i a!an

mengalami pem$erian )*I

ee!ti.


*i!ap penempelan $a#i

#ang sesuai


Kaji !emampuan $a#i untu!

menghisap/menelan

Tentu!an !einginan 'an motivasi i$u

untu! men#usui

Evaluasi pemahaman i$u tentang

is#arat men#usui 'ari $a#i

Pantau !eterampilan i$u 'alammenempel!an $a#i pa'a putting

Pantau integritas !ulit putting

Evaluasi pemahaman tentang

pengham$atan !elenjar susu 'an

mastitis

Pantau !emampuan untu!

mengurangi !o$gesti pa#u'ara

'engan $enar

Instru!si!an i$u 'laam te!ni!

men#usui #ang mening!at!an

!eterampilan 'alam men#usui$a#in#a

Instru!si!an i$u tetntang pemompaan

pa#u'ara untu! mempertahan !an

suplai asi selama penun'aan atau

penghentian rele!s menghisap $a#i.


)njur!an !epa'a i$u untu!

mengeluar!an asi se"u!upn#a untu!

*:

+:


22/30

ASUHAN KEPERAWATAN


Ti'a! a'a

pengeluaran o!sitosin

#ang 'apat 'iamati.

Menghisap pa#u'ara

tanpa 'itopang.

Tan'a!eti'a!a'e!uatan

asupan $a#i #ang

'apat 'iamati

Kemerahan #ang terus

menerus 'alam

minggu pertama

men#usui

Menola! untu!

lat"hing on

Ti'a! $erespon

terha'ap

!eti'a!n#amanan

Men"eng!ram 'an

meng!ompresi aerola 'engan

tepat

Menghisap 'an

menempat!an li'ah $a#i

'engan $enar Menelan 'apat 'i'engar

Pertum$uhan $erat $a'an

sesuai usia

Kepuasan $a#i setelah

men#usui

I$u a!an mempertahan!an

men#usui ee!sti selama

'iingin!ann#a

Menggam$ar!an

pening!atan !eper"a#aan 'iri

ter!ait 'engan men#usui Ti'a! mengalami n#eri

te!an pa'a pa#u'ara

mengurangi pem$enga!!an

pa#u'ara& memung!in!an pa#u'ara

menonjol.

Ting!at!an jumlah men#usui sesuai

!e$utuhan untu! $a#i #ang menangis

atau ter$angun. 1eri!an privasi untu! i$u 'an $a#i

Tawar!an ma!anan atau "airan untu!

i$u selama siang 'an sore hari

se$elum wa!tu men#usui

):

P:

Reerensi



23/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D*: ,

D+ :

Peru$ahan laju

meta$olism

Dehi'rasi

Terpajan suhu

ling!ungan #ange!streme

>sia #ang e!streme

1erat $a'an #ang

e!streme

Kesa!itan atau trauma

#ang mempengaruhi

suhu tu$uh

Imaturasi suhu $a#i,

sistem regulasi

Keti'a!mampuan

untu! $er!eringat

Keti'a!a!tian Pa!aian #ang sesuai

'engan suhu

ling!ungan

1erat $a'an $a#i #ang

ren'ah

)!tiitas $erle$ihan

Resi!o peru$ahan suhu Tu$uh

Tujuan:

Menunju!!an hi'arsi.


Hi'rasi !ulit

1a#i $aru lahir : ti'a!letargi

Mem$rane mu"osa lem$a$

Mata ti'a! "e!ung

Kemampuan $er!eringat


Evaluasi ling!ungan rumah tentang

a"tor,a!tor #ang 'apat mengganggu

suhu tu$uh.

Kaji tan'a 'an gejala awal hipotermi

Pantau suhu tu$uh minimal tiap

jam sesuai 'engan !e$utuhan Pantau 'an lapor!an tan'a atau

gejala hipotermi

Pantau suhu $a#i $aru lahir sampai

sta$il

*egera selimuti $a#i setelah

!elahiran untu! men"egah

!ehilangan panas

*esuai!an suhu ling!ungan 'engan

!e$utuhan pasien

)!tivitas Kola$orasi: 0apor!an !ep'a 'o!ter ji!a hi'rasi

a'e!uat ti'a! 'apat 'ipertahan!an

1eri!an o$at anitpireti! sesuai

!e$utuhan pasien

*:

+:


24/30

ASUHAN KEPERAWATAN


):

P:


25/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D*:

Dispnea

D+:

1un#i jantung

tam$ahan %rales&

"ra"les& ron"hi&

whee;es(

Peru$ahan re!uensi

'an irama pernaasan

Ti'a! a'a $atu! atau

$atu! ti'a! ee!ti

*ianosis

Kesulitan $er$i"ara

Hilangn#a suara naas

+rthopnea

8elisah

*putum

1ersihan jalan naas ti'a! ee!ti


Mero!o!

Menghirup asap ro!o!

Pero!o! pasi

*pasme jalan naas

Pengumpulan se!resi

Mu!us $erle$ih

)'an#a jalan naas $uatan

Ter'apat $en'a asing pa'a jalan

naas

*e!resi pa'a $ron!hi

E!su'at pa'a alveoli

Disungsi neuromus!ular Hiperplasia 'in'ing $ron!ial

Ine!si

)sma

)lergi jalan napas

Trauma

Tujuan:

Menunju!!an pem$ersihan jalan


Kaji 'an 'emonstrasi!an !eee!tian

terapi o!sigen 'an program

pengo$atan lain. Kaji 'an 'o!umentasi!an nilai

)8D).

)us!ultasi 'a'a anterior 'an

posterior.

Kaji !e$utuhan su"tion oral 'an

tra!eal

Monitor status o!sigen pasien

%ting!at *a+'an *v+( 'an status

hemo'inami! %M)P 'an irama

jantung(

9atat tipe 'an jumlah se!ret

Pen'i'i!an untu! pasien 'an !eluarga:

5elas!an "ara penggunaan alat,alat

terapi

1eri inormasi $ahwa mero!o!

'ilarang 'i ruangan.

)jar!an perawatan 'i rumah

%me'i!asi& hi'rasi& ne$ulasi& postural

*:

+:


26/30

ASUHAN KEPERAWATAN


napas #ang ee!ti


Men'emonstrasi!an status

pertu!aran gas ee!ti. Mu'ah untu! $ernapas

Kegelisahan& sianosis& 'an

'ispnea ti'a! a'a

*aturasi +'alam $atas normal

Temuan sinar 'a'a pa'a

rentang #ang 'iharap!an

'rainase& tan'a 'an gejala

!ompli!asi& tempat pela#anan

!esehatan(

)jar!an tentang $atu! ee!ti 'an

naas 'alam.

)jar!an tentang pentingn#a meng!ajisputum seperti pa'a peru$ahan

warna& jumlah& a'an#a 'arah 'an

$au(

)jar!an tentang te!ni! mensu"tion

#ang tepat.


Ruju! !e terapis pernaasan.

Konsultasi!an !e 'o!ter perlun#a

isioterapi 'a'a 'an terapi o!sigen

1eri!an terapi o!sigen sesuai

instru!si 'o!ter 'an !e$ija!an rumah

sa!it.

0apor!an !e 'o!ter )8D)

a$normal.

):

P :


27/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D*:

Keti'a!n#amanan atau

'ispnea #ang

mem$utuh!anpengerahan tenaga

)'an#a !eletihan atau

!elemahan se"ra ver$al

D+:

Den#ut jantung atau

te!anan 'arah ti'a!

normal se$agai respon

terha'ap a!tiitas

Peru$ahan EK8 selama

a!tiitas #ang

menunju!!an aritmiaatau is!emia

Intoleransi a!tiitas


Tirah $aring/imo$ilitas

N#eri !ronis

Kelemahan umum

Keti'a!seim$angan antara

suplai 'an !e$utuhan o!sigen

8a#a hi'up monoton

Tujuan:

Mentoleransi a!tiitas #ang $iasa

'ila!u!an 'an 'itunju!!an 'engan

'a#a tahan& penghematan energ#&

perewatan 'iri.


Men#a'ari !eter$atasan energ#

Men#eim$angan a!tiitas 'an

istirahat

Ting!at 'a#a a'e!uat untu!

$era!tiitas


Kaji respon emosi so"ial 'an spiritual

terha'ap a!tiitas

Evaluasi motivasi 'an !einginanpasien untu! mening!at!an a!tiitas

Tentu!an pen#e$a$ !eletihan

Pantau respon !ar'io respirator#

terha'ap a!tiitas

Pantau respon o!sigen pasien

Pantau asupan nutrisi untu!

memasti!an !ea'e!uata sum$e,

sum$er energ#

Pantau/'o!umentasi!an pola istirahat

pasien 'an laman#a wa!tu ti'ur

1antu pasien untu! mengu$ah posisi

se"ara $er!ala& $ersan'ar& 'u'u!&

$er'iri& 'an am$ulasi #ang 'apat

'itoleransi

Ren"ana!an !e$utuhan pa'a $a#i 'an

ana! untu! meminimal!an !e$utuhan

o!sigen $agi tu$uh.


*:

+:


28/30

ASUHAN KEPERAWATAN


1eri!an pengo$atan n#eri se$elum

a!tiitas

Kola$orasi 'engan ahli terapi

o!upasi& isi!& 'an atau re!reasi

untu! meren"ana!an 'an memantau

program a!tiitas sesuai 'engan!e$utuhan

):

P :


29/30

ASUHAN KEPERAWATAN



No. Tempat Ti'ur :

Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



D*:

Keti'a!n#amanan atau

'ispnea #ang

mem$utuh!anpengerahan tenaga

)'an#a !eletihan atau

!elemahan se"ra ver$al

D+:

Den#ut jantung atau

te!anan 'arah ti'a!

normal se$agai respon

terha'ap a!tiitas

Peru$ahan EK8 selama

a!tiitas #ang

menunju!!an aritmiaatau is!emia

Intoleransi a!tiitas


Tirah $aring/imo$ilitas

N#eri !ronis

Kelemahan umum

Keti'a!seim$angan antara

suplai 'an !e$utuhan o!sigen

8a#a hi'up monoton

Tujuan:

Mentoleransi a!tiitas #ang $iasa

'ila!u!an 'an 'itunju!!an 'engan

'a#a tahan& penghematan energ#&

perewatan 'iri.


Men#a'ari !eter$atasan energ#

Men#eim$angan a!tiitas 'an

istirahat

Ting!at 'a#a a'e!uat untu!

$era!tiitas


Kaji respon emosi so"ial 'an spiritual

terha'ap a!tiitas

Evaluasi motivasi 'an !einginanpasien untu! mening!at!an a!tiitas

Tentu!an pen#e$a$ !eletihan

Pantau respon !ar'io respirator#

terha'ap a!tiitas

Pantau respon o!sigen pasien

Pantau asupan nutrisi untu!

memasti!an !ea'e!uata sum$e,

sum$er energ#

Pantau/'o!umentasi!an pola istirahat

pasien 'an laman#a wa!tu ti'ur

1antu pasien untu! mengu$ah posisi

se"ara $er!ala& $ersan'ar& 'u'u!&

$er'iri& 'an am$ulasi #ang 'apat

'itoleransi

Ren"ana!an !e$utuhan pa'a $a#i 'an

ana! untu! meminimal!an !e$utuhan

o!sigen $agi tu$uh.


*:

+:


30/30

ASUHAN KEPERAWATAN


1eri!an pengo$atan n#eri se$elum

a!tiitas

Kola$orasi 'engan ahli terapi

o!upasi& isi!& 'an atau re!reasi

untu! meren"ana!an 'an memantau

program a!tiitas sesuai 'engan!e$utuhan

):

P :

Documents

Askep Wis Oke