Upload
devintania-k-n-h
View
249
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
1/34
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Devintania K.N.H., S.Kep. NIM : 112311101017Tempat Pengkaian : !"ang #a$%ena &'e%ah Sa$a()Tangga* : 07 Desem+e$ 201
I. Identitas Klien
Nama : Tn. T N-. !M : 102/m"$ : 3 tah"n Peke$aan : peke$a p$-ek enis Ke*amin : aki4*aki Stat"s Pe$kawinan : Kawin
5gama : Is*am Tangga* M!S : 064124201Pen%i%ikan : SD Tangga* Pengkaian : 0741242015*amat : !T!8 0206 D"s"n
Tega**- 'iting, 5$asa,em+e$
S"m+e$ In(-$masi : !ekam me%ik,K*ien %anKe*"a$ga
II. Ria!at Kese"atan
1. Diagn-sa Me%ik:
9! ;
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
2/34
te$api >ai$an P? 2000>>26 am, >e(t$ia@-ne 2 @ 1g$, $aniti%in 2 @ 1,
ket-$-*a> 3 @ 30mg, pi$ate>am 3 @ 3g$, k*ien %i*ak"kan 9T s>an pa%a
p"k"* 0.12 8I' kem"%ian %ipin%ahkan ke $"ang $awat inap #a$%ena
pa%a p"k"* 10.00 8I'. Hasi* 9T s>an men"n"kkan penegakan %iagn-sa
e%ema se$e+$i. Saat pengkaian, k*ien s"%ah ha$i pe$awatan ke3 k-n%isi
k*ien masih menge*"hkan p"sing, k*ien s"%ah mamp" %"%"k %i tempat
ti%"$ %an mengatakan +e+e$apa kata sepe$ti AiaB %an Ati%akB
6. !iwaat kesehatan te$%ah"*":
a. Penakit ang pe$nah %ia*ami:
K*ien ti%ak memi*iki $iwaat sakit ang %i%e$ita se+e*"mna, ti%ak
memi*iki penakit %egene$ati( sepe$ti HT %an DM, k*ien "ga ti%ak
memi*iki $iwaat t$a"ma kepa*a se+e*"mna.
+. 5*e$gi &-+at, makanan, p*este$, %**):
K*ien ti%ak memi*iki a*e$gi -+at
>. Im"nisasi:
K*ien ti%ak mengatakan men%apat im"nisasi.
%. Ke+iasaanp-*a hi%"p*i(e st*e:
Ke+iasaan k*ien ketika sakit a%a*ah %atang ke pe*aanan kesehatan
ketika sakit s"%ah ti%ak +isa %it-*e$i$ -*eh t"+"h k*ien.
e. +at4-+at ang %ig"nakan:
K*ien ti%ak pe$nah mengk-ns"msi -+at4-+atan te$tent", nam"n ika
sakit $ingan sepe$ti sakit kepa*a k*ien akan mem+e*i -+at %i wa$"ng.
. !iwaat penakit ke*"a$ga:
Men"$"t ke*"a$ga k*ien, ke*"a$ga k*ien ti%ak a%a ang memi*iki penakitse$i"s, sepe$ti penakit men"*a$, penakit ket"$"nan, ata" penakit
menah"n.
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
3/34
Gen#$%a&'
Kete$angan:
C *aki4*aki C ga$is pe$nikahan
C pe$emp"an C ga$is ket"$"nan
C k*ien C meningga* %"nia
III. Pen$(a)ian Ke*e%aatan
1. Pe$sepsi kesehatan peme*iha$aan kesehatan
Se+el,& sa(it: men"$"t ke*"a$ga k*ien k*ien se$ing naik p-h-n tanpa pengaman apap"n, k*ien ti%ak pe$nah sakit se$i"s menah"n ata" men"*a$
a%i ti%ak pe$nah ke pe*aanan kesehatan
Saat MRS: ka$ena >i%e$a kepa*a k*ien ti%ak %apat mempe$sepsikan
kesehatan, men"$"t ke*"a$ga peng-+atan ang te$+aik %emi kesem+"han
k*ien.
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
4/34
Inte$p$etasi : ke*"a$ga k*ien mena%a$i pentingna mengg"nakan
pe*in%"ng aga$ ti%ak te$a%i at"h %an >e%e$a, nam"n k*ien masih %a*am
k-n%isi pen"$"nan %a*am mempe$sepsikan ses"at".
2. P-*a n"t$isi meta+-*ik &5'9D)
- 5nt$-p-mete$i
IMT : ''
T'2
C E2 C E2 C 22,23
1,E72 2,7F
Inte$p$etasi :
+esitas II: G 30
+esitas I : 2 2F,F
ve$weight : 23 26,F
N-$ma* : 1, 22,F
/n%e$weight : 1,
in%eks massa t"+"h k*ien %a*am +atas n-$ma*
- Biomedical sign :
Hasi* peme$iksaan *a+-$at-$i"m tangga* 04124201: Hemat-*-gi,
hem-g*-+in: 11, &N-$ma*: 12,041E,0)J ek-sit: ,6 &N-$ma*: 6,4
11,0)J Hemat-k$it: 33,7 &N-$ma*: 3E46E)J T$-m+-sit: 227 &N-$ma*:
10460)
Inte$p$etasi: kea%aan hemat-*-gi k*ien %a*am +atas n-$ma*
- Clinical Sign :
5nemis &4), ikte$"s &4)
- Diet Pattern &intake makanan %an >ai$an):
K*ien ti%ak men%apatkan %iet min"m s"s" +e*"m memakan nasi ata"
makanan pa%at *ainna
Balance calory:
5s"pan ka*-$i %a*am sat" ha$i ait" 120 ka*-$i. Da*am sat" ha$i
k*ien mengha+iskan s"s" matang 1 ge*as &200 >>). a%i as"pan ka*-$i
ang %i%apat ait":
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
5/34
1@ 120 C 120
Menent"kan ke+"t"han ene$gi %engan menghit"ng angka meta+-*isme
+asa* &5M') ata" 'asa* Meta+-*ism !ate &'M!) men"$"t !"m"s
Ha$$is 'ene%i>t:
P$iaC EE ; &13,7 @ '') ; & @ T') &E, @ /)
C EE ; &13,7 @ E2) ; & @ 1E7) &E, @ 3)
C 200, kka*
Sete*ah menghit"ng +esa$ 'M!, hasi*na kem"%ian %ika*ikan %engan
*eve* aktivias (isik "nt"k mempe$-*eh ke+"t"han ka*-$i ha$ian &T. 5KTIL &+e$-*ah$aga 34 ka*imingg"): T>Eam
- 8a$na : k"ning
- 'a" : khas "$ine
- Ka$akte$ : >ai$ sepe$ti "$ine n-$ma*
- ' : 4
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
6/34
- 5*at 'ant" : katete$
- Keman%i$ian : man%i$i
- ain : 4
'5'
- L$ek"ensi : 4
- "m*ah : 4
- 8a$na : 4
- 'a" :4
- Ka$akte$ : 4
- ' : 4
- 5*at 'ant" : 4
- Keman%i$ian : 4
- ain : pe$ista*tik "s"s k*ien 1 @menit &n-$ma*: 43
@menit)
Inte$p$etasi : p-*a e*iminasi k*ien %a*am '5' te$gangg"
'a*an>e 9ai$an
'a*an>e >ai$an: 'a*an>e >ai$an k*ien tangga* 0E4124201
Pa$i' -/.0
In("s : 200 >> /P : 600 >>
Diit : 00 >> I8 : 2F0 >>
EF0 >>
8M : 16 >> 'a*an>e 9ai$an C ; 1E am
6 >>
-12.0
In("s : 600 >> /P : 200 >>
Diit : 20 >> I8 : 2F0 >>
6F0 >>
8M : 16 >> 'a*an>e 9ai$an C ; 30E am
7F >>
S#%e' -13.0
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
7/34
In("s : 600 >> /P : 200 >>
Diit : 20 >> I8 : 2F0 >>
6F0 >>
8M : 16 >> 'a*an>e 9ai$an C ; 16
7F >>
Mala&' -22.0
In("s : 00 >> /P : 200 >>
Diit : 20 >> I8 : 2F0 >>
6F0 >>
8M : 16 >> 'a*an>e 9ai$an C ; 60
F >>
Inte$p$etasi: 'a*an>e >ai$an %a*am 26 am a%a*ah ; 1170 a$tina n"t$isi
k*ien k"$ang a%ek"at
6. P-*a aktivitas *atihan
Se+el,& Sa(it' k*ien +e$aktivitas man%i$i %an setiap pagi me*ak"kanaktivitas +eke$a +e$"a*an sa"$ %iseke*i*ing $"mahna
Saat MRS' Semenak M!S k*ien ti%ak %apat me*ak"kan aktivitas
+eke$ana.
4.1. A(ti5itas "a%ian -A4ti5it! Dail! Li5in$0
Ke&a&*,an *e%aatan di%i 1 2 6 7
Makan min"m T-i*eting 'e$pakaian
M-+i*itas %i tempat ti%"$ 'e$pin%ah 5m+"*asi !M
Ket: 0: te$gant"ng t-ta*, 1: %i+ant" pet"gas %an a*at, 2: %i+ant" pet"gas, 3:
%i+ant" a*at, 6: man%i$i
Stat"s ksigenasi : respiratory rate k*ien 26 @menit ti%ak te$pasang
-ksigenasi
L"ngsi ka$%i-vask"*e$ : tekanan %a$ah C 12070 mmHg, na%i C E0 @menit,
+"ni a"sk"*tasi ant"ng S1 S2 t"ngga* $eg"*e$.
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
8/34
Te$api -ksigen : k*ien ti%ak memakai a*at +ant" -ksigen
Inte$p$etasi : P-*a aktivitas seha$i k*ien se*ama %i $"mah sakit se+agian
masih mem+"t"hkan +ant"an %a$i pet"gas %an ke*"a$ga ang menaga.
. P-*a ti%"$ isti$ahat
D"$asi : Se+el,& Sa(it' k*ien ti%"$ sat" seka*i seha$i ketika ma*am ha$i
ti%"$ p"k"* 1F.00 8I' %an +ang"n p"k"* 06.00 8I'. Saat MRS' K*ien
ti%"$ sete*ah makan %an min"m -+at %an +ang"n ketika wakt" man%i %an
%ipe$iksa.#angg"an ti%"$ : Se+el,& Sa(it' k*ien ti%ak memi*iki gangg"an ti%"$
Saat MRS: k*ien ti%"$ sepanang ha$i ka$ena ke*"han p"sing kepa*a
Kea%aan +ang"n ti%"$: Se+el,& Sa(it' sega$. Saat MRS' k*ien
mengatakan p"sing ketika +ang"n ti%"$ %an me$asa ti%ak naman.
Inte$p$etasi : p-*a ti%"$ k*ien Se+e*"m Sakit %an sete*ah M!S menga*ami
pen"$"nan k"a*itas ti%"$
E. P-*a k-gniti( pe$>ept"a*L"ngsi K-gniti( %an Mem-$i : Se+el,& Sa(it' k*ien mamp" mengingat
nama anak %an s"amina, "m*ah >">"na %an p"k"* +e$apa wakt"
+eke$a, k*ien mamp" mem+a>a %an men"*is. Saat MRS' k*ien ti%ak %apat
%iaak +e$+i>a$a tentang ha*4ha* ang +e$at, k*ien hana mamp"
mengatakan ke*"han, mene+"tkan nama %an mengatakan kata ia %an
ti%ak.
L"ngsi %an kea%aan in%e$a : Se+el,& Sa(it' sem"a ("ngsi in%e$a k*ien
n-$ma* Saat MRS' ("ngsi in%e$a peng*ihatan men"$"n, ke*"a$ga
mengatakan, A+a$" +isa %iaak ng-m-ng ta%i ma*amB.
Inte$p$etasi : ("ngsi k-gniti( %an mem-$i k*ien menga*ami gangg"an.
L"ngsi %an kea%aan in%$a k*ien se+e*"m %an saat mas"k $"mah sakit
menga*ami gangg"an.
7. P-*a pe$sepsi %i$i
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
9/34
#am+a$an %i$i : Se+el,& Sa(it dan Saat MRS' k*ien ti%ak %apat
mene*askan gam+a$an %i$ina, k*ien hana %iam ketika %itana.
I%entitas %i$i : Se+el,& dan Saat MRS' k*ien mamp" mene+"tkan siapa
namana %an apa peke$aanna
Ha$ga %i$i : Se+el,& Sa(it dan Saat MRS' k*ien ti%ak %apat mene*askan
tentang gam+a$an ha$ga %i$ina, men"$"t ke*"a$ga k*ien me$"pakan -$ang
peke$a ke$as %an ti%ak s"ka me$ep-tkan ke%"a -$angt"ana.
I%ea* Di$i : Se+el,& dan Saat MRS' men"$"t ke*"a$ga k*ien akan sangat
te$singg"ng ika %ianggap ti%ak mamp" +eke$a
Pe$an Di$i : Se+el,& dan Saat MRS' men"$"t ke*"a$ga, k*ien me$"pakan
tipe -$ang ang ma" +eke$a ke$as ka$ena tangg"ng awa+na se+agai
kepa*a ke*"a$ga
Inte$p$etasi : p-*a pe$sepsi %i$i k*ien ti%ak %apat %ini*ai %a$i %a*am %i$i
k*ien se>a$a *angs"ng ka$ena pen"$"nan kemamp"an k-gniti( k*ien saat
ini.
. P-*a seks"a*itas $ep$-%"ksi
P-*a seks"a*itas :Se+el,& sa(it: k*ien *e+ih te$ta$ik pa%a wanita %an k*ien mamp"
me*ak"kan aktivitas seks"a*Saat MRS: k*ien ti%ak %apat me*ak"kan p-*a seks"a*na
L"ngsi $ep$-%"ksi :
K*ien memi*iki ist$i +e$"m*ah sat" %engan %"a -$ang anak.
Inte$p$etasi : p-*a seks"a* %an $ep$-%"ksi k*ien ti%ak te$pen"hi ka$ena
stat"s sakit.
F. P-*a pe$an h"+"ngan
Se+el,& sa(it' k*ien mena*ankan pe$anna se+agai kepa*a ke*"a$ga.
K*ien memi*iki h"+"ngan +aik %engan *ingk"ngan tetangga.
Saat sa(it' K*ien ti%ak +isa mena*ankan pe$anna se+agai kepa*a
ke*"a$ga %engan maksima* ka$ena +e$a%a %i $"mah sakit.
Inte$p$etasi : p-*a pe$an k*ien saat mas"k $"mah sakit te$gangg", nam"n
h"+"ngan %engan ke*"a$ga tetap +aik.
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
10/34
10. P-*a manaemen k-ping4st$ess
Se+el,& sa(it: men"$"t ke*"a$ga k*ien akan ke pe*aanan kesehatan ika
sakit, pe$nah ke %-kte$ gigi ketika sakit gigi
Saat MRS: k*ien k--pe$ati( %engan peng-+atan ka$ena ingin sem+"h,
k*ien mengha+iskan sem"a s"s" ang %i+e$ikan. K*ien seseka*i ingin
me*epas se*ang in("s ketika se%ang ge*isah.
Inte$p$etasi : p-*a manaemen st$ess k*ien +aik %an a%apti(.
11. Sistem ni*ai keakinan
Se+el,& sa(it' ke*"a$ga k*ien mengatakan +ahwa k*ien +e$i+a%ah kepa%a
T"han. K*ien se-$ang m"s*im %an +iasana $ain sh-*at wakt" %an
mengik"ti pengaian %i %ae$ahna 2 ka*i %a*am seingg".
Saat MRS' k*ien ti%ak %apat +e$i+a%ah ka$ena menga*ami pen"$"nan
kemamp"an k-gniti(
Inte$p$etasi : sistem %an keakinan spi$it"a* k*ien te$gangg"
IV. Pe&e%i(saan Fisi(
Kea%aan "m"m: *emah
Kesa%a$an: >-mp-s mentis
#9S:
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
11/34
Inspeksi: +ekas *"ka %i pe*ipis ki$i *e+a$ sekita$ 3 >m +e$+ent"k +"*at
+e$"m*ah 2 kea%aan +ekas *"ka ke$ing, +e$wa$na me$ah m"%a
%engan +atas tegas. 'ekas *"ka %engan ka$akte$istik sama, a%a %i
pe*ipis se+e*ah ki$i +e$"m*ah 1. Kea%aan $am+"t %an hgne
kepa*a +e$sih, wa$na $am+"t hitam, %ist$i+"si me$ata %i se*"$"h
kepa*a, $am+"t ti%ak m"%ah $-nt-k, +e$sih, %an +ent"k kepa*a
simet$is, ti%ak a%a eas ata" *esi.
Pa*pasi: ti%ak a%a +en-*an, ti%ak a%a ne$i tekan
2. Mata
Inspeksi: mata n-$ma*, k-n"ngtiva anemis, ti%ak a%a e%ema pa*pe+$a,
ti%ak a%a i>te$"s, p"pi* is-k-$, p-sisi mata simet$is, ke+e$sihan
mata te$aga, ti%ak a%a st$a+ism"s, ti%ak a%a eks-(ta*m"s, ti%ak
a%a en-(ta*m"s.
Pa*pasi : ti%ak a%a +en-*an %isekita$ mata
3. Te*inga
Inspeksi: te*inga simet$is, *"+ang te*inga +e$sih ti%ak a%a se$"men, %a"n
te*inga tampak +e$sih ti%ak me$ah ti%ak a%a eas.
Pa*pasi: ti%ak a%a ne$i tekan
6. Hi%"ng
Inspeksi: *"+ang hi%"ng simet$is, kea%aan hi%"ng +e$sih, ti%ak
mengg"nakan pe$napasan >"ping hi%"ng, "m*ah *"+ang hi%"ng
2, ti%ak te$%apat p-*ip, +"*" hi%"ng $ata.Pa*pasi: ti%ak a%a ne$i tekan, ti%ak a%a +en-*an, ti%ak a%a penam+ahan
massa
. M"*"t
Inspeksi : ti%ak a%a sian-sis, m"*"t +e$sih, te$%apat sisa *en%i$, m"*"t
simet$is, ti%ak a%a "*k"s, ti%ak a%a pe$a%angan se*ap"t *en%e$, "v"*a
simet$is, ti%ak a%a t-nsi**itis, ti%ak a%a pe$%a$ahan, *i%ah simetis, gigi
m-*a$ tampak patah %an hi*ang +aik atas ma"p"n +awah
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
12/34
Pa*pasi : ti%ak a%a Ne$i Tekan pa**at"m, ti%ak a%a pem+engkakan pa%a
*i%ah, ti%ak ne$i ket"k gigi
E. ehe$
Ispeksi: ti%ak a%a *esi, simet$is, pe$ge$akan ak"n n-$m*, ti%ak a%a P,
ti%ak a%a pem+engkakan ke*ena$ ti$-i%, ti%ak a%a pem+engkakan ke*ena$
*im(e. Te$%apat sek$et +e$wa$na hia"
Pa*pasi: ti%ak te$a+a a%ana pem+esa$an t$-i% %an $etensi vena
7. Da%a
Pa%,
Inspeksi : 'ent"k %a%a simet$is, ti%ak mengg"nakan -t-t +ant"
pe$na(asanPa*pasi : ti%ak a%a ne$i tekan %an v-ka* ($emit"s te$a+a %isem"a
*-+"s
Pe$k"si : s-n-$ 5"sk"*tasi : s"a$a vesik"*e$ %isem"a *-+"s vesik"*e$
vesik"*e$ vesik"*e$
vesik"*e$
Jant,n$
Inspeksi : 'ent"k %a%a simet$is, inspi$asi %an ekspi$asi singkat, ti%ak
te$*ihat %an te$a+a i>t"s >-$%isPa*pasi : 4Pe$k"si : pekak pa%a sem"a *apang ant"ng +atas ant"ng, +atas
ant"ng ki$i pa%a I9S 6 ga$is pa$aste$na* ki$i5"sk"*tasi : s"a$a S1 t"ngga*, S2 t"ngga* $eg"*e$
. 5+%-men
Inspeksi : Simet$is, ti%ak a%a spi%e$ nevi, ti%ak a%a *esi, +ent"k pe$"t
$ata
5"sk"*tasi : pe$istaktik "s"s 1@menit
Pa*pasi : +atas *ive$ ti%ak te$a+a
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
13/34
Pe$k"si : timpani
F. /$-genita*
Inspeksi : Ti%ak a%a %istensi kan%"ng kemih, k"*it genita*ia +e$sih,
ti%ak a%a *esiPa*pasi : ti%ak a%a ne$i tekan
10.
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
14/34
- !asa $a+a : me$asa ge*i
Peng"k"$an kek"atan -t-t %an t-n"s -t-t ekt$emitasD 6666 6666 S n n
333 333 n n
K*ien tampak agitasi
11. K"*it %an k"k"
Inspeksi: K"k" tangan %an kaki +e$sih ti%ak panang, wa$na k"*it saw-
matang ti%ak a%a ikte$ik t"$g-$ k"*it e*astis, k"k" panang, k"k" n-$ma*,
ti%ak a%a a$i ta+"h.
Pa*pasi : ne$i tekan 4, 9!T 2 %etik
12. Kea%aan *-ka*
Inspeksi : te$%apat +ekas *"ka %i %ae$ah pe*ipis ki$i *e+a$ sekita$ 3
>m +e$+ent"k +"*at +e$"m*ah 2, pasien memegangi kepa*a %an
menge*"hkan p"sing.
13. Ne"$-*-gisa. Stat"s menta* %an em-si
Stat"s menta* %an em-si k*ien ti%ak sta+i* ka%ang ge*isah
+. Pengkaian sa$a( k$ania*
- N. I &*(akt-$i) : k*ien mena"hi +a" menengat sepe$ti +a"
pa$("m-
N. II &ptik"s) : k*ien ti%ak mamp" mengena*i ist$i %an i+"ang menagana, ketaaman peng*ihatan men"$"n.
- N. III &k"*-m-t-$is): p"pi* is-k-$, a%a $e(*ek >ahaa,
te$%apat k-nt$aksi p"pi* ketika a%a $angsang >aha, k*ien mamp"
mem+"ka mata- N. I &T$->h*ea$is) : k*ien mamp" mem+"ka mata %an
mengge$akkan +-*a mata tanpa ham+atan
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
15/34
- N. &T$igemin"s): $e(*ek k-$nea, menge%ip ipsi*ate$a*
%engan "sap mata %engan kapas, $e(*ek maksi*a %an man%i+"*a k*ienme$asakan a%ana sent"han k*ien +isa meng"nah %engan pe$*ahan.
- N. I &5+%"sen) : k*ien mamp" mengge$akkan +-*a mata ke
kanan %an ke ki$i- N. II &Lasia*is) : k*ien mamp" menge$"tkan %ahi- N. III &e$sti+"*->->h*ea$is) : k*ien ti%ak +isa +e$a*an &bed
rest ),- N. IO *-s-(a$inge"s) : k*ien mamp" mene*an s"s" ang
%i+e$ikan- N. O &ag"s) : pasien mamp" mene*an sa*iva se>a$a pe$*ahan- N. OI &5ses-$is) : -t-t ste$n-k*ei%-mast-i%e"s %an t$apei"s
*emah- N. OII &Hip-g*-s"s) : kemamp"an k*ien "nt"k +e$+i>a$a
*emah, k*ien %isa$t$ia ait" gangg"an +e$+i>a$a %an ti%ak mamp"
meng-nt$-* a$tik"*asi.
- Peme$iksaan $e(*e@
H-(man &4), t$-me$ &4), !e(*ek +"+inki &4), $e(*ek >ha%%->k &4), $e(*ek
$e(*ek #-$%-n &4).
V. Te%a*i
Tangga* 07 Desem+e$ 201:
In("s D Q Ns C 1000m*26 am &16 tpm)
Ineksi: Ineksi Pi$a>etam 3@3g$I
Ineksi 5nt$ain3@ 1, g$IIneksi !aniti%in 2@ 10mgI
VI. Pe&e%i(saan Pen,n)an$ 9 La+#%at#%i,&
La+#%at#%i,& Tan$$al : Dese&+e% 21; n#%&al
He&at#l#$i Len$(a*
Hem-g*-+in : 11, 12,041E,0 g%*
e"k-sit : ,6 6,411,0 10F
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
16/34
Hemat-k$it : 33,7 3E46E R
T$-m+-sit : 227 10460 10F
#"*a Da$ah Sewakt" : 1F6 200 mg%
Faal Hati
5*+"min : 3,2 3,646, g%
S#T : 32 10431 /
S#PT : 2 F43E /
Faal Gin)al
/$ine K$eatinin : 0, 0,41,1 mg%
'/N : 7 E420 mg%
/$ine /$ea : 1E 2E463 mg%
Ele(t%#lit
Nat$i"m : 13,1 1341 mg%
Ka*i"m : 3, 3, ,0 mm-*
9h*-$i%a : 110, F04110 mm-*
Pe&e%i(saan
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
17/34
Pe&e%i(saan R#nt$en
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
18/34
em+e$, 07 Desem+e$ 201Pengam+i* Data,
&Devintania K"$niasti N.)NIM 1126111113
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
19/34
ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS:
Ke*"a$ga k*ien mengatakan,
A+a$" +isa %iaak ng-m-ng
ta%i ma*amB
D:
- k*ien s"%ah mamp" %"%"k %i
tempat ti%"$ %an mengatakan
+e+e$apa kata sepe$ti AiaB
%an Ati%akB
- #9S: 6
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
20/34
3. DS
Ke*"a$ga k*ien mengatakan,
A+a$" sa%a$ ini, kema$in
ngam"kk te$"s +a$" seka$ang
%iem ka*- ke ge$akanna gak
te$*a*" k"at tapi ge$ak t-k.
'e*"m +-*eh kemana4manaB
D:
pa$astesia
Kek"atan -t-t : 3
Tekanan %a$ah tinggi
Pe>ahna pem+"*"h %a$ah
Da$ah mas"k ke a$ingan-tak
Da$ah mem+ent"k massahemat-ma
L"ngsi -tak men"$"n
Ke$"sakan ne"$-m-t-$ik
Ke*emahan -t-t p$-g$esi(
#angg"an m-+i*itas (isik
#angg"an
m-+i*itas (isik
6. DS:
Ke*"a$ga mengatakan, A k*ien
+a$" +isa %iaak +e$+i>a$a
nam"n pe*an, se%ikit
nam+"ngB
D:
- k*ien s"%ah mamp" %"%"k
%i tempat ti%"$ %an
mengatakan +e+e$apa kata
sepe$ti AiaB %an Ati%akB
- ketika %itana k*ien hana
%iam %an +e$kata ia
>a
#angg"an k-m"nikasive$+a*
#angg"an
k-m"nikasi
ve$+a*
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
21/34
. DS:
Ke*"a$ga k*ien mengatakan,
A+iasana saa mem+ant"
pe$awat mem+e$sihkan '5',
meneka, %an mengganti
se*im"tB
D:
- K*ien +e%
$est t-ta*- Te$pasan
g katete$- #9S :
6a"an imp"*s
Ke+ing"ngan ak"t
Acute confution
&ke+ing"ngan
ak"t)
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
22/34
- #9S: 6
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
23/34
7. DS:
K*ien se-$ang m"s*im %an
+iasana $ain sh-*at wakt"
%an mengik"ti pengaian %i
%ae$ahna 2 ka*i %a*am
seingg". Tapi semenak
ke>e*akaan %an mas"k !S
k*ien ti%ak +isa sh-*at
D:
- K*ien +e%
$est t-ta*- Kesa%a$a
n k*ien apatis- #9S
k*ien 6 6 E
L"ngsi -tak men"$"n
Ke$"sakan ne"$-m-t-$ik
Mengenai se$e+$"m p"satkesa%a$an
Keka>a"an imp"*s
Kesa%a$an men"$"n
!esik- gangg"an spi$it"a*
!esik-
gangg"an
spi$it"a*
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
24/34
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Da(ta$ Diagn-sa Kepe$awatan &ses"ai p$i-$itas):
N
o
Diagnosa Tanggal
perumusan
Tanggal
pencapa
ian
Keteranga
n
1 Gangguan perfusi jaringan
serebral b/d penurunan
aliran O2 ke otak
07 Desember
2015
2. Neri akut b/d
peningkatan !"#
07 Desember
2015
2 Gangguan mobilitas
$sik b/d gangguan
neuro%askuler
07 Desember
2015
& Gangguan komunikasi
%erbal b/d gangguan
sirkulasi serebral
07 Desember
2015
' De$sit pera(atan diri
b/d kerusakan
neuromotorik
07 Desember
2015
5 #onfusi akut b/d
keka)auan impuls
07 Desember
2015
* +esiko nutrisi kurang
dari kebutu,an tubu,
b/d penurunan saraf
%agus
0 Desember
2015
7 +esiko gangguan
spiritual
0 Desember
2015
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
25/34
PEREN
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
26/34
160F0 mmHgJ na%i: E04100@menitJ !!: 1E426 @menit)
Ti%ak menga*ami gangg"an ti%"$
relaksasi distraksikompres ,angat/ dingin
. erikan analgetik untukmengurangi neri 99...
:. !ingkatkan istira,at10.erikan informasi tentang
neri seperti penebabneri berapa lama neriakan berkurang dan
antisipasiketidaknamanan dariprosedur
10. Meningkatkan k-ping %i$ik*ien
2 Gangguan mobilitas $sikb/d gangguanneuro%askuler ditandaidenganD
#eluarga klien
mengatakan baru
sadar ini kemarin
ngamukk terus baru
sekarang diem kalo ke
gerakanna gak terlalu
kuat tapi gerak tok.elum bole, kemana-
mana
DO
parastesia
NO Joint Movement: Activity Mobility levelSelf Care: ADLsetela, dilakukan tindakankepera(atan selama & 4 2' jam gangguan mobilitas klienteratasi dengan kriteria ,asil1. klien meningkat dalamakti%itas $sik2. mengatakan perasaandalam meningkatkankemampuan dan kemampuanberpinda,&. kekuatan otot meningkatmenjadi '-5
NIa$a man%i$i te$ha%ap
pe$awatan k*ien7. Meminima*kan %is("ngsi sen%i
ka$ena +e%$est
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
27/34
#ekuatan otot & . 9atat p$-g$esivitas %a$i te$api . Mengetah"i pe$kem+angante$api pa%a k*ien
# #angg"an k-m"nikasi ve$+a* +% gangg"ann si$k"*asise$e+$a* %itan%ai %enganDS:Ke*"a$ga mengatakan, A k*ien
+a$" +isa %iaak +e$+i>a$anam"n pe*an, se%ikit
nam+"ngBD:
- k*ien s"%ah mamp" %"%"k %i tempat ti%"$ %anmengatakan +e+e$apa katasepe$ti AiaB %an Ati%akB
- ketika %itana k*ien hana%iam %an +e$kata ia
NO
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
28/34
a$amenanakan %an menent"h kepa*aapakah $asana p"sing, k*ienmenawa+ ia sam+i* mengangg"k*emah, "nt"k %"$asi, ($ek"ensi,ka$akte$istik %an k"a*itas ne$i k*ienti%ak +isa %itanai ti%ak %apat %ikai*e+ih *an"t
2. me*ak"kan penekanan $ingan pa%aa$ea kepa*a kem"%ian me*ihat eksp$esin-n ve$+a* k*ien ait" men>-+ameng"sap kepa*a %an me$ingis
6. meng-nt$-* *ingk"ngan k*ien %engan>a$a mengat"$ "m*ah ke*"a$ga angmenaga, meng"$angi +a$ang +awaanang ti%ak te$*a*" %ipe$*"kan +agik*ien
7. mengan"$kan k*ien "nt"k te$"s +e$isti$ahat
JAM' 11.208I'07 Desem+e$ 201S: saat %itanai kem+a*i k*ienmengatakan p"sing masih a%a:K*ien +e*"m mamp"me*ak"kan teknik $e*aksasiang %iaa$kan, k*ien masihme$asakan ne$i %an +e*"m
+e$k"$angK*ien menga*ami gangg"anti%"$ TD : 100E0 mmHg!! : 21 @menit
Na%i: 7E @menit5:Masa*ah +e*"m te$atasiP: *an"tkan inte$vensi n-m-$
1, 2, %an 6
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
29/34
0.00 8I'0 Desem+e$
201
1. meng"k"$ ne$i %engan >a$amenanakan %an menent"h kepa*a
apakah $asana p"sing, k*ienmenawa+ ia
2. me*ak"kan penekanan $ingan pa%aa$ea kepa*a kem"%ian me*ihat eksp$esin-n ve$+a* k*ien ait" men>-+ameng"sap kepa*a %an me$ingis %anmengatakan A--k %ipen>et4pen>etB
3. meng"k"$ tan%a vita* k*ien:TD: 10070, Na%i: 0 @menit, !!:20@menit
6. meng"k"$ #9S: 6-+ameng"sap kepa*a
6. meng"k"$ tan%a vita* k*ien:TD: 100E0, Na%i: FE @menit, !!:1@menit
7. meng"k"$ #9S: 6
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
30/34
DIAGNOSA' #angg"an m-+i*itas (isik +% gangg"an ne"$-vask"*e$ %itan%ai%engan
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.00 8I'07 Desem+e$ 201
1. meng"k"$ kete$+atasan sen%i k*ien%engan peng"k"$an kek"atan -t-tait" mengangkat tangan k*ienkem"%ian me*ihat k*ien mamp"mengangkat tangan man%i$ite$at"h ketika %i+e$i tekanan, ni*ai: 3
2. menanakan keti%aknamanank*ien %engan me*ak"kan sent"han
%an +e$tana $esp-n ne$i pa%ak*ien se+e*"m me*ak"kan te$api
6. mem+ant" k*ien me*ak"kan !M pasi( ses"ai kemamp"an k*ien,mengge$akkan tangan
7. memas"kkan kegiatan !M pa%a a%wa* pe$awatan k*ien
JAM' 12.00 8I'07 Desem+e$ 201S: 4: k*ien masih ti%akmamp" me*ak"kan ge$akan
+e+as hana mi$ing kanan%an mi$ing ki$i5:Masa*ah +e*"m te$atasi
P: *an"tkan inte$vensin-m-$ 1, 3 %an 6
0.00 8I'0 Desem+e$ 201
1. meng"k"$ kete$+atasan sen%i k*ien%engan peng"k"$an kek"atan -t-tait" mengangkat tangan ki$i %ankanan k*ien kem"%ian me*ihatk*ien mamp" mengangkat tangan
ki$i man%i$i mamp" +e$tahanketika %i+e$i tekanan, ni*ai : 6,tangan kanan mamp" +e$tahanketika %i+e$i tekanan, ni*ai : 6
2. Mem+ant" k*ien me*ak"kan !M pasi( ses"ai kemamp"an k*ien,mengge$akkan tangan%an kakik*ien %i+ant" te$apis
6. memas"kkan kegiatan !M pa%a a%wa* pe$awatan k*ien se*an"tna
JAM' 13.00 8I'0 Desem+e$ 201S: 4: k*ien men>-+a +ang"n%a$i tempat ti%"$
K*ien %apat mengge$akkaneks$emitasK*ien k--pe$ati( saat%i+e$ikan te$api !MKek"atan -t-t sinist$ameningkat mena%i 6666%an 6665:Masa*ah te$atasi se+agianP: *an"tkan inte$vensi
n-m-$ 1, 3 %an 6
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
31/34
0F.00 8I'0F Desem+e$
201
1. men>atat p$-g$esi(itas %a$i te$api%an mengeva*"asi kek"atan -t-t k*ien
2. mem-tivasi k*ien "nt"k me*ak"kange$akan $ingan
JAM'
0F.00 8I'
0F Desem+e$ 201S ' =
O' k*ien tampakmengge$ak ge$akkantangan %an kaki na se>a$aman%i$iK*ien mamp" +e$a*an kekama$ man%i se>a$aman%i$i5: Masa*ah te$atasi
se+agianP: me*an"tkan inte$vensi%engan mem+ant" k*ienme*ak"kan !M pasi(ses"ai kemamp"an k*ien,mengge$akkan tangan%ankaki k*ien %i+ant" te$apis
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
32/34
DIAGNOSA' #angg"an k-m"nikasi ve$+a* +% gangg"ann si$k"*asi se$e+$a*
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.00 8I'07 Desem+e$ 201
1. meni*ai kemamp"an k*ien %a*am +e$k-m"nikasi %engan >a$amenanakann ha* se%e$hanasepe$ti, Aapakah kepa*a +apakmasih p"singB
2. meminta k*ien mengik"ti pe$intahse%e$hana sepe$ti, A>-+a pak%it"n"k mana ang sakitB
&. meminta k*ien mene+"tkan a*amat$"mah, k*ien menawa+ %engan
+ena$ ait" %"s"n tega**- +iting.'. Men>atat kema"an k*ien %a*am
mene+"tkan +en%a ata" sese-$angang %it"n"k
5. Mengaa$kan kepa%a k*ien "nt"kmen"n"k +agian ang sakit
JAM' 11.308I'07 Desem+e$ 201S: k*ien tampak mamp"mengena*i pe$awat: k*ien men"n"kkepa*a %an me$ingissakit5:Masa*ah te$atasi
se+agianP: *an"tkan inte$vensin-m-$ 1, 2, 3, 6%an
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
33/34
0.20 8I'0 Desem+e$
201
1. meni*ai kemamp"an k*ien %a*am +e$k-m"nikasi %engan >a$a
menanakann ha* se%e$hanasepe$ti, Aapakah kepa*a +apakmasih p"singB
2. meminta k*ien mengik"ti pe$intahse%e$hana sepe$ti, A>-+a pak%it"n"k mana ang sakitB k*ienmamp" men"n"k kepa*a
&. meminta k*ien mene+"tkan nama-+ek ang %it"n"k ait" memintak*ien mene+"tkan "m*ah a$i
ang pe$awat t"n"kkan'. Men>atat kema"an k*ien %a*ammene+"tkan +en%a menghit"ng
a$i
JAM' 13.00 8I'0 Desem+e$ 201
S: k*ien tampak mamp"mengena*i pe$awatketika %iaak +e$+i>a$ak*ien menawa+ %enganangg"kan: k*ien +e$+i>a$amengenai sakitkepa*ana, %an ingin
p"*ang5:
Masa*ah te$atasise+agianP: *an"tkan inte$vensin-m-$ 2, 3 %an 6
0F.00 8I'0F Desem+e$ 201
1. meni*ai kemamp"an k*ien %a*am +e$k-m"nikasi %engan >a$amenanakann ha* se%e$hanasepe$ti, A+apak s"%ah makanUB
2. meminta k*ien mengik"ti pe$intahse%e$hana sepe$ti, A>-+a se+"tkan
ini wa$na apa +"UB3. menanakan, A+apak k-k +isa %i
$"mah sakit kenapa pakUB6. Men>atat kema"an k*ien %a*am
menawa+ %an mene+"tkan wa$na
JAM' 12.30 8I'0F Desem+e$ 201S: k*ien mengatakan,As"%ahBK*ien mengatakan,Ame$ahB
K*ien mengatakan,A*"paB ketika %itanaha+is at"h apa ha+iske>e*akaan k*ienmenawa+ Aat"h %a$i
p-h-nB: k*ien tampak te$%iam*ama se+e*"mmenawa+ pe$tanaan
pe$awat
5:Masa*ah te$atasise+agianP: *an"tkan inte$vensin-m-$ 2, 3 %an 6
8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)
34/34
Discharge Planning
1. Mem+e$ikan pen%i%ikan kesehatan kepa%a ke*"a$ga "nt"k men>egah
pene+a+ kepa$ahan ne$i kepa*a2. Mem+e$ikan pen%i%ikan kepa%a ke*"a$ga tentang >a$a me$awat k*ien %i
$"mah, memen"hi as"pan n"t$isi %an ke>"k"pan isti$ahat "nt"k
memaksima*kan pem"*ihan3. Mengan"$kan k*ien "nt"k k-nt$-* ke pe*aanan kesehatan te$%ekat