Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap bagian dari saluran gastrointestinal bawah rentan terhadap inflamasi akut
yang disebabkan oleh infeksi akibat bekteri, virus, atau jamur. Salah satu gambaran
dari situasi ini adalah Typhus Abdominalis yang dapat menimbulkan peritonitis akibat
terjadinya perporasi.
Peritonitis merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat
penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen, ruptura saluran cerna atau dari luka
tembus abdomen. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah
keluarnya eksudat fibrinosa. Gejala berbeda-beda tergantung luas peritonitis, beratnya
peritonitis dan jenis organisme yang bertanggung jawab. Gejala-gajala utama adalah
sakit perut, muntah, abdomen tegang, kaku, nyeri, dan tanpa bunyi, demam dan
leukositosis yang sering terjadi.
Kejadian Peritonitis Difuse tersebut dapat memberikan dampak yang sangat
kompleks bagi tubuh, Adanya penyakit peritonitis menjadikan kasus ini menjadi
prognosis yang buruk.
Atas dasar karakteristik itulah penulis tertarik untuk melakukan asuhan
keperawatan pada klien Peritonitis Difuse yang laporannya dibuat dalam bentuk
makalah dengan judul “ Asuhan Keperwatan Pada Tn. C dengan Post Anastomosis end
to end Ileochecal a/i Post Laparatomi Eksplorasi + Ileostomy Mucosfistel e.c
Peritonitis Difuse e.c. Perforasi Ileus e.c. Thypoid Perporasi di Ruang II Bedah
Umum Perjan Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung”.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulisan makalah ini bertujuan agar mahasiswa mampu melaksanakan
asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien
Tn. C dengan Post
Anastomosis end to end Ileochecal a/i Post Laparatomi Eksplorasi + Ileostomy
Mucosfistel e.c Peritonitis Difuse e.c. Perforasi Ileus e.c. Thypoid Perporasi dan
mendokumentasikannya dengan pendekatan ilmiah.
1
2. Tujuan Khusus
Penulisan makalah ini bertujuan agar mahasiswa dapat melakukan asuhan
keperawatan pada Tn. C dengan post Post Anastomosis end to end Ileochecal a/i
Post Laparatomi Eksplorasi + Ileostomy Mucosfistel e.c Peritonitis Difuse e.c.
Perforasi Ileus e.c. Thypoid Perporasi sesuai dengan pendekatan proses
keperawatan, yaitu dapat :
a. Melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn. C yang meliputi :
1) Pengkajian
2) Perencanaan
3) Implementasi
4) Evaluasi
b. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Tn. C
C. Metode Penulisan
Metode yang digunakan Dalam penyusunan karya tulis ini penulis menggunakan
metode deskriptif, dengan bentuk studi kasus, dimana disusun berupa laporan
penerapan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan. Sedangkan
teknik yang digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Wawancara, yaitu pengumpulan data dengan menanyakan secara langsung dan
terarah kepada klien, keluarga dan tim kesehatan.
2. Observasi, yaitu pengumpulan data dengan melihat secara langsung melalui
pengamatan perilaku, keadaan klien, masalah keperawatan pada klien.
3. Partisipasi aktif, yaitu data dengan melakukan pemeriksaan fisik untuk menemukan
data dari masalah kesehatan klien, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
4. Studi Dokumenter, yaitu pengumpulan data dengan melihat status, catatan
keperawatan serta catatan kesehatan lainnya untuk dijadikan salah satu dasar dalam
melakukan asuhan keperawatan.
5. Studi kepustakaan, yaitu metoda pengumpulan data dengan cara mengumpulkan
materi yang berhubungan guna dijadikan sebagai landasan teori dalam setiap
melakukan tindakan.
2
D. Sistematika Penulisan
Dalam penyusunan karya tulis ini penulis membaginya kedalam 4 bab yaitu :
BAB I : Pendahuluan, memuat latar belakang masalah , tujuan penulisan, metoda
penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari
Konsep dasar teori: pengertian, anatomi dan fisiologi, etiologi, tanda
dan gejala, patofisiologi, manajemen medik dan evaluasi diagnostik.
Konsep dasar asuhan keperawatan: pengkajian, perencanaaan,
implementasi, dan evaluasi.
BAB III : Tinjauan kasus yang terdiri dari empat langkah yaitu pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi
BAB IV : Penutup, berisi simpulan dan saran
3
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum-lapisan membran serosa rongga
abdomen dan meliputi visera ( Brunner & Suddart. 2002 : 1103 )
Peritonitis adalah inflamasi rongga peritoneal yang dapat berupa primer atau
sekunder, akut atau kronis dan diakibatkan oleh kontaminasi kapasitas peritoneal
oleh bakteri atau kimia (Doengoes,Moorhouse, Geissler. 2000 : 513)
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa peritonitis adalah radang
selaput perut atau inflamasi peritoneum baik bersifat primer atau sekunder, akut
atau kronis yang disebabkan oleh kontaminasi isi usus, bakteri atau kimia.
Anastomosis adalah hubungan antara pembuluh-pembuluh yang berbeda
pangkalnya (Ramali, Ahmad, disempurnakan oleh Hendra T. Laksman, 1997:14).
Anastomosis adalah terjadinya hubungan antara dua rongga atau alat yang
biasanya terpisah, dengan pembedahan atau karena keadaan sakit (Ramali, Ahmad,
disempurnakan oleh Hendra T. Laksman, 1997:14).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa anastomosis and to end
adalah penyambungan dua rongga dalam hal ini usus yang awalnya terpisah
kemudian disambung kembali melalui proses pembedahan.
2. Anatomi
Susunan saluran pencernaan :
A. Mulut
Mulut adalah permulaan saluran pencernaan yang terbagi menjadi dua
bagian yaitu :
1. Bagian luar atau vestibula, yaitu ruang antara gusi, bibir dan pipi
a) Bibir
Terdiri atas dua lipatan daging yang membentuk gerbang mulut.
Disebelah luar ditutupi oleh kulit dan di sebelah dalam ditutupi oleh
selaput lendir (mukosa).
4
b) Pipi
Dilapisi dari dalam oleh mukosa yang mengandung papilla.
2. Bagian dalam atau rongga mulut yang dibatasi oleh tulang
maksilaris, palatum, mandibulla dan faring
a) Gigi
(1) Gigi sulung
(2) Gigi tetap
b) Lidah
Lidah terdiri dari otot serat lintang dan dilapisi oleh selaput lendir :
(1) Radiks lingua
(2) Dorsum lingua
(3) Apeks lingua
B. Faring
Merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan esophagus,
didalam lengkung faring terdapat tonsil yaitu kumpulan kelenjar limpa yang
banyak mengandung limposit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi.
C. Esophagus
Merupakan struktur berbentuk tubular yang menghubungkan faring
dengan lambung. Esophagus terletak di belakang trakea dan di depan tuang
punggung.
D. Rongga Abdomen
Abdomen adalah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuknya lonjong dan
meluas dari atas diafragma sampai pelvis dibawah. Rongga abdomen dilukiskan
menjadi 2 bagian – abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah atas dan
lebih besar, dan pelvis yaitu rongga sebelah bawah dan lebih kecil.
Batas-batas abdomen :
- Atas : diafragma
- Bawah : pintu masuk panggul dari panggul besar
- Depan dan kedua sisi : otot-otot abdominal, tulang-
tulang illiaka dan iga-iga sebelah bawah
- Belakang : tulang punggung dan otot polos dan
quadratus lumborum
Isi abdomen :
5
Sebagian besar dari saluran pencernaan, yaitu lambung, usus halus dan
usus besar.
1. Lambung
Merupakan bagian dari saluran yang dapat mengembang. Lambung
terletak di oblik kiri ke kanan menyilang di abdomen atas tepat di bawah
diafragma. Kapasitas normal lambung 1 – 2 liter. Secara anatomis lambung
terbagi atas fundus, korpus dan antrum pylorus
2. Usus halus
Usus halus merupakan tabung kompleks berlipat-lipat yang
membentang dari pylorus sampai katup ilosekal, merupakan saluran paling
panjang tempat proses pencernaan dan absorpsi hasil pencernaan
a) Duodenum
Disebut juga usus 12 jari, mulai dari pylorus sampai yeyenum.
Duodenum terletak pada daerah epigastrium dan umbilikalis. Pada
bagian kanan duodenum ini terdapat selaput lendir yang disebut papilla
vateri. Pada papilla vateri ini bermuara saluran empedu (duktus
kaledokus) dan saluran pancreas (duktus pankreatitis).
Empedu dibuat dari hati untuk dikeluarkan ke duodenum melalui
duktus kaledokus yang fungsinya mengemulsikan lemak dengan
bantuan lipase.
Pankreas juga menghasilkan amylase yang berfungsi mencerna
hidrat arang menjadi disakarida dan tripsin yang berfungsi mencerna
protein menjadi asam amino atau albumin dan polipeptida.
b) Yeyenum dan Ileum
Yeyenum dan ileum mempunyai panjang 6 meter. Sambungan
yeyenum dan ileum tidak mempunyai batas yang tegas. Lekukan-
lekukan yeyenum menduduki bagian kiri atas rongga abdomen,
sedangkan ileum cenderung menduduki bagian bawah kanan rongga
abdomen dan rongga pelvis. Ujung bawah ileum berhubungan dengan
seikum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekal.
3. Usus Besar
Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang
sekitar 1,5 meter yang terbentang dari sekum sampai canalis ani.
a) Sekum
6
Pada sekum terdapat katup ileosekal dan appendiks yang melekat pada
ujung sekum. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke
sekum. Appendiks sebagai organ pertahanan terhadap infeksi, kadang
appendiks bereaksi secara hebat dan hiperaktif yang bisa menimbulkan
perforasi dindingnya kedalam rongga abdomen.
b) Kolon
(1) Kolon ascendens
Panjangnya 13 cm, terletak dibawah abdomen sebelah kanan
membujur keatas dari ileum kebawah hati.
(2) Kolon Transversum
Panjangnya 38 cm, membujur dari kolon ascendens sampai ke kolon
descendens berada dibawah abdomen
(3) Kolon Descendens
Panjangnya 25 cm, terletak dibawah abdomen bagian kiri membujur
dari atas ke bawah
(4) Kolon Sigmoid
Merupakan lanjutan dari kolon descendens terletak miring dalam
rongga pelvis sebelah kiri, ujung bawahnya berhubungan dengan
rektum.
c) Rektum
Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum
mayor dengan anus.
E. Anus
Adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rectum dari
udara luar. Dinding anus diperkuat oleh 3 sfingter :
a) Sfingter ani internus berada diatas, bekerja tidak menurut
kehendak
b) Sfingter levator ani, bekerja tidak menurut kehendak
c) Sfingter ani eksternus berada dibawah, bekerja menurut
kehendak
3. Fisiologi
Usus halus mempunyai fungsi utama dalam pencernaan dan absorpsi bahan-
bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dari mulut dan lambung oleh kerja
7
ptyalin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan
didalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pancreas yang menghidrolisis
karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat-zat yang sederhana. Adanya bikarbonat
dalam secret pancreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal
untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan
dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas
bagi kerja lipase pancreas. Kerja empedu terjadi sebagai akibat dari sifat detergen
asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak. Pergerakan peristaltic
usus halus bergerak dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan
suplai continue isi lambung. Selanjutnya sisa absorpsi dari usus halus dilanjutkan
ke usus besar dan berakhir di anus.
Fungsi peritoneum :
1) Menutupi sebagian dari rongga abdomen dan pelvis
2) Membentuk pembatas yang halus sehingga organ yang ada dalam rongga
peritoneum tidak saling bergesekan
3) Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding
posterior abdomen
4) Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi
terhadap infeksi
4. Etiologi
1. Peritonitis Primer
a. Sindrom nefrotik
b. Sirosis hepatic
2. Peritonitis Sekunder
a. Ruftur atau perforasi pada saluran cerna
b. Terdapatnya sumber infeksi intra peritoneal
3. Peritonitis karena pemasangan benda saing kedalam rongga peritonium
Pemasangan kateter pentrikoperitonial, kateter peritoneo-jugular dan
continuous ambulatori peritoneal dialisis
5. Tanda dan Gejala
- Rasa sakit pada daerah abdomen
- Dehidrasi
8
- Lemas
- Nyeri tekan pada daerah abdomen
- Defence musculair
- Bising usus berkurang atau menghilang
- Nafas dangkal
- Tekanan darah menurun
- Nadi kecil dan cepat
- Renjatan
- Berkeringat dingin
- Pekak hati menghilang
6. Patofisiologi
Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi dari organ abdomen kedalam rongga
abdomen biasanya sebagai akibat dari inflamasi, infeksi, iskemia, trauma, atau
perforasi tumor. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri sehingga
terjadi proliferasi bakterial, terjadi edema jaringan, dan dalam waktu singkat terjadi
eksudasi cairan. Cairan dalam rongga peritoneal menjadi keruh dengan peningkatan
jumlah protein, sel darah putih, debris seluler dan darah. Respon segera dari saluran
usus adalah hipermotilitas, diikuti oleh ileus paralitik, disertai akumulasi udara dan
cairan dalam usus.
Perporasi dapat terjadi pada Typus Abdominalis akibat tukak (ulkus) yang
menebal pada cecum dan colon yang menembus lapisan otot atau daerah yang
berongga sehingga dapat menyebabkan memar yang menyebabkan permeabilitas
meningkat sehingga mengakibatkan perdarahan yang berdampak kebocoran pada
peritoneum sehingga terjadilah peritonitis.
Menurut penyebabnya, peritonitis dibagi :
- Peritonitis Primer
Terjadi tanpa adanya sumber infeksi di rongga peritoneum serta bisanya terjadi
pada anak-anak dengan riwayat sindrom nefrotik dan sirosis hepatic. Kuman
masuk kerongga peritoneum melalui aliran darah atau pada pasien perempuan
melalui alat genital.
- Peritonitis Sekunder
Terjadi bila bakteri masuk ke rongga peritoneum dalam jumlah yang cukup
banyak dan bisanya dari lumen saluran cerna. Dalam keadaan normal
9
peritoneum dapat mengatasi masuknya bakteri melalui saluran getah bening
diafragma. Akan tetapi, bila banyak bakteri yang masuk atau secara terus-
menerus dapat menyebabkkan peritonitis, apalagi bila ada rangsangan kimiawi
karena masuknya asam lambung, makanan, tinja, hemoglobin dan jaringan
nekrotik atau immunitas pasien menurun, biasanya terdapat campuran jenis
bakteri yang menyebabkan peritonitis, sering bakteri-bakteri aerob atau
anaerob.
- Peritonitis karena pemasangan benda asing ke dalam
rongga peritoneum
Kateter pentrikuloperitoneal
Yang digunakan untuk mengurangi cairan serebrospinalis pada klien dengan
hidrochepalus, sehingga apabila cairan serebrospinalis mengandung bakteri
maka dapat menyebabkan peritonitis.
Kateter peritoneo-jugular
Dipasang untuk mengurangi asites. Daerah yang terpasang kateter ini sering
mengalami infeksi yang disebabkan oleh stapillococcus aureus
Continuous ambulatory peritonial dialysis
Infeksi disebabkan karena kontaminasi cairan dialysis atau kateter, infeksi
ini biasanya disebabkan oleh stapillococcus aureus dan kadang-kadang juga
disebabkan oleh bakteri gram negatif, bakteri anaerob atau jamur.
7. Manajemen Medik
1. Peritonitis primer
Antibiotic
Pembedahan
2. Peritonitis sekunder
Transfusi darah (plasma atau whole blood dan albumin)
Cairan parenteral (RL, Dextrose 5% atau NaCl 0,9%)
Kortikosteroid, misalnya : metil prednisone 30 mg/ kg bb/ hari (apabila
terdapat renjatan)
Pemberian oksigen jika hypoxia
Pemasangan pipa nasogastrik tube untuk dekompresi
Pemberian analgetik dan sedatif
Pembedahan
10
Antibiotic intra perineal (missal 100 cc – 200 cc Canamisin 0,5 %)
Antibiotic parenteral dan atau oral
3. Peritonitis karena pemasangan benda asing kedalam
rongga peritoneum
Pemberian antibiotic spectrum luas
Pencabutan atau reposisi kateter
8. Evaluasi Diagnostik
Leukositosis, hemoglobin dan hematokrit mungkin rendah bila terjadi
kehilangan darah. elektrolit serum dapat menunjukkan perubahan kadar Kalium,
Natrium dan Clorida.
Sinar X dada dapat menunjukkan udara dan kadar cairan serta lengkung usus
yang terdistensi, pemindaian CT abdomen dapat menunjukkan pembentukkan
abses. Aspirasi peritoneal dan pemeriksaan kultur serta sensitifitas cairan teraspirasi
dapat menunjukkan infeksi dan mengidentifikasi organisme penyebab.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
Menurut Wolf dan Weitzel bahwa proses keperawatan adalah serangkaian
perbuatan atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan
pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara
kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan
berurutan, terus-menerus, saling berkaitan dan dinamis (Nursalam, 2001:2)
Proses keperawatan harus saling berkeseninambungan dan berkaitan satu sama
lainnya dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001:17)
A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatannya juga hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Nursalam, 2001:17)
1. Identitas
a. Identitas Klien
11
Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelmain, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/ bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no.
medrec, diagnosa medis, alamat klien.
b. Identitas Penanggungjawab
Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan
dengan klien dan alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Merupakan keluhan klien saat dilakukan pengkajian
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mengungkapkan keluhan yang paling sering dirasakan oleh klien saat
pengkajian dengan menggunakan metode PQRST. metode ini meliputi
hal-hal :
P : Provokatif / paliatif, yaitu apa yang membuat terjadinya timbulnya
keluhan, hal-hal apa yang memperingan dan memperberat keadaan
atau keluhan klien tersebut yang dikemabangkan dari keluhan
utama.
Q : Quality/ Quantity, seberapa berat keluhan terasa, bagaimana
rasanya, berapa sering terjadinya
R : Regional/ Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau ditemukan,
apakah juga penyebaran ke area lain, daerah atau area
penyebarannya.
S : Severity of Scale, intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan
ringan, sedang, dan berat.
T : Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan, berapa
sering dirasakan atau terjadi, apakah secara bertahap, apakah
keluhan berulang-ulang, bila berulang dalam selang waktu berawal
lama hal itu untuk menetukan waktu dan durasi.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menggambarkan penyakit yang pernah diderita maupun yang sedang
diderita dan riwayat pengobatannya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Bertujuan untuk mengetahui adanya riwayat penyakit yang dapat
diturunkan dan bagaiman perawatannya. Selain itu dikaji adanya
12
anggota keluarga yang mengidap penyakit jantung, stroke, dan infeksi
serta penyakit menular.
3. Pemerikasaan Fisik
a. Sistem Pernapasan
Kaji adanya pernapasan cepat dan dangkal
b. Sistem Kardiovaskuler
Kaji adanya takhikardia, hipotensi, leukositosis
c. Sistem Pencernaan
Kaji adanya abdomen yang buncit, mengkilap, kemerahan sekitar
umbilikus serta edema yang biasanya terlihat didaerah punggung dan
genetalia. Bising usus melemah atau menghilang. Nyeri dan kekakuan
pada abdomen, anorexia, tidak bisa BAB dan flatus, emesis fecal. Pada
foto polos abdomen didapatkan gambaran udara kabur dan tidak merata
serta penebalan dinding usus.
d. Sistem Endokrin
Pada sistem ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai peritonitis,
kaji adanya pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid.
e. Sistem Genitourinaria
Biasanya pasien dengan peritonitis post LE akan mengalami oliguri
f. Sistem Muskuloskeletal
Pada sistem ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai peritonitis.
Kaji ROM, kekuatan otot, dan refleks
g. Sistem Integumen
Pada sistem ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai peritonitis.
Kaji adanya penurunan turgor kulit dan peningkatan suhu tubuh
h. Sistem Persarafan
Kaji fungsi serebral dan kranial klien
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
Mengungkapkan pola aktivitas klien sebelum sakit dan sesudah sakit. Yang
meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygene, istirahat tidur, aktivitas dan
gaya hidup.
5. Data Psikologis
13
Perlu dikaji tentang tanggapan klien terhadap penyakitnya apakah ada
perasaan khawatir, cemas, takut, konsep diri menurun atau body image
menurun serta ketidakmampuan koping
6. Data Sosial
Perlu dikaji tentang keyakinan klien tentang kesembuhannya dihubungkan
dengan agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien terhadap
penyakitnya, bagaiman aktifitas klien selama menjalani perawatan di rumah
sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi untuk
kesembuhan.
7. Data Spiritual
Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan
kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim
kesehatan lainnya. Biasanya klien akan ikut serta dalam aktifitas sosial atau
menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik
seperti anemia, ulkus, gangren dan gangguan penglihatan.
B. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dan menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien
(Nursalam,2001:24)
C. Daftar Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan mengenai masalah klien baik
aktual maupun potensial yang didapat dari status kesehatan klien (Erb, Olivieri,
Kozier,1991:169)
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan peritonitis adalah :
1. Risiko infeksi b.d. Tidak adekuatnya pertahanan
primer, tidak adekuat pertahanan sekunder, prosedur invasif
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d.
Perpindahan cairan dari ekstravaskuler, intravaskuler, area interstisial dan
usus ke area peritoneal, anorexia, demam dan pembatasan masukan cairan
3. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. Akumulasi cairan
dalam rongga abdomen, trauma jaringan, iritasi kimia peritoneum perifer
14
4. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. Disfungsi
usus, abnormalitas metabolic, peningkatan kebutuhan metabolic, mual
muntah
5. Gangguan rasa aman : cemas b.d. Krisis situasi,
perubahan status kesehatan, faktor fisiologis, status hipermetabolik
6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan
pengobatan b.d. Kurangnya informasi
2. Perencanaan
Perencanaan (intervensi) merupakan suatu rangkaian tahapan dimana perawat
dank lien menetapkan prioritas, menetapkan tujuan yang ingin dicapai dan
merencanakan serangkaian rencana keperawatan guna menyelesaikan atau
mengurangi masalah-masalah kesehatan klie serta mempersiapkan kerjasama
dengan tim kesehatan lainnya. (Erb, Olivieri, Kozier, 1991:169)
Adapun perencanaan yang dibuat untuk klien dengan peritonitis adalah :
DP I : Risiko infeksi b.d. tidak adekuatnya pertahanan primer, tidak adekuat
pertahanan sekunder, prosedur invasif
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria Evaluasi : proses penyembuhan luka tepat pada waktunya, bebas drainage
purulen atau eritema ; tidak demam
Intervensi Rasional
1. Catat faktor risiko
individu, contoh : trauma abdomen,
appendicitis akut, dialisa peritonial
2. Kaji tanda-tanda vital, catat tidak
membaiknya atau berlanjutnya
hipotensi, penurunan tekanan nadi,
takhikardia, demam, takipnea
3. Catat perubahan status mental :
bingung, pingsan
4. Catat warna kulit, suhu, kelembaban
1. Mempengaruhi pilihan intervensi
2. Tanda adanya syok septic,
endotoksin sirkulasi menyebabkan
vasodilatasi, kehilangan cairan dari
sirkulasi dan rendahnya status curah
jantung
3. Hipoxsemia, hipotensi dan asidosis
dapat menyebabkan penyimpangan
status mental
4. Hangat, kemerahan, kulit kering
adalah tanda dini septicemia.
15
5. Awasi haluaran urin
6. Pertahankan teknik aseptic ketat pada
perawatan drain abdomen, luka insisi
dan sisi invasif. Bersihkan dengan
bethadin atau larutan lain yang tepat
7. Observasi drainage pada luka/ drain
8. Pertahankan teknik steril bila pasien
dipasang kateter, dan berikan
perawatan kateter/ kebersihan perineal
rutin
9. Batasi pengunjung dan staf sesuai
kebutuhan. Berikan perlindungan
isolasi bila diindikasikan
10. Kolaborasi pemberian antimicrobial
contoh : gentamicin (garamycin);
amikasin (amikin); klindamicin
(cleocin); lapase peritoneal/ IV
Selanjutnya manifestasi termasuk
dingin, kulit pucat lembab dan
sianosis sebagai tanda syok
5. Oliguria terjadi akibat penurunan
perfusi ginjal, toksin dalam sirkulasi
mempengaruhi antibiotic
6. Mencegah meluas dan membatasi
penyebaran organisme infektif/
kontaminasi silang
7. Memberikan informasi tentang
satatus infeksi
8. Mencegah penyebaran, membatasi
pertumbuhan bakteri pada traktus
urinarius
9. Menurunkan risiko terpajan/
menambah infeksi sekunder pada
pasien yang emngalami tekanan
immune
10. Terapi ditujukan pada bakteri
anaerob dan basil aerob gram
negative. Lapase dapat digunakan
untuk emmbuang jaringan nekrotik
dan mengobati inflamasi yang
terklokalisasi/ menyebar dengan
buruk
DP II : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d. Perpindahan cairan dari
ekstravaskuler, intravaskuler, area interstisial dan usus ke area peritoneal,
anorexia, demam dan pembatasan masukan cairan
Tujuan : cairan dan elektrolit dalam batas normal
16
Kriteria Evaluasi : haluaran urin adekuat dengan berat jenis normal, tanda-tanda
vital stabil, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik,
pengisian kapiler meningkat, berat badan dalam rentang normal
Intervensi Rasional
1. Pantau tanda-tanda vital, catat
adanya hipotensi, takhikardia, takipnea,
demam. Ukur CVP bila ada
2. Pertahankan masukan dan haluaran
yang akurat dan hubungkan dengan
berat badan harian. Termasuk
pengukuran/ perkiraan kehilangan
contoh : penghisapan gaster, drain,
balutan, hemovact, keringat, lingkar
abdomen
3. Ukur berat jenis urin
4. Observasi kulit, membrane mukosa
untuk kekeringan, turgor. Catat edema
perifer/ sacral
5. Hilangkan tanda bahaya/ bau dari
lingkungan.
6. Ubah posisi dengan sering, berikan
perawatan kulit dengan sering, dan
pertahankan tempat tidur kering dan
bebas lipatan
7. Kaji ulang pemerikasaan
laboratorium : Hb, Ht, elektrolit,
protein, albumin, BUN, kreatinin
1. Membantu dalam evaluasi derajat
defisit cairan/ keefektifan
penggantian terapi cairan dan respon
terhadap pengobatan
2. Menunjukkan status hidrasi
keseluruhan. Keluaran urin mungkin
menurun pada hipovolemia dan
penurunan perfusi ginjal, tetapi berat
badan masih berlaku, menunjukkan
edema jaringan/ asites. Kehilangan
dari penghisapan gaster mungkin
besar, dan banyaknya cairan
tertampung pada usus dan area
peritoneal (asites)
3. Menunjukkan satatus hidrasi dan
perubahan pada fungsi ginjal
4. Hipovolemia, perpindahan cairan,
dan kekurangan nutrisi
memperburuk turgor kulit,
menambah edema jaringan
5. Menurunkan rangsangan pada
gaster dan respon muntah
6. Jaringan edema dan adanya
gangguan sirkulasi cenderung
merusak kulit
7. Memberikan informasi tentang
hidrasi, fungsi organ. Berbagai
gangguan dengan konsekuensi
tertentu pada fungsi siastemik
17
8. Pertahankan puasa dengan aspirasi
nasogastrik/ intestinal
9. Kolaborasi pemberian plasma/
darah, cairan, elektrolit, diuretic sesuai
indikadi
mungkin sebagai akibat dari
perpindahan cairan, hi[povolemia,
hypoxemia, toxin dalam sirkulasi
dan produk jaringan nekrotik
8. Menurunkan hiperaktivitas usus
dan kehilangan dari diare
9. Mengisi, mempertahankan
volume sirkulasi dan keseimbangan
elektrolit. Koloid (plasma, darah)
membantu menggerakkan air
kedalam area intarvaskuler dengan
meningkaktkan tekanan osmotic.
Diuretic mungkimn digunakan untuk
emmbnatu penmgeluaran toxin dan
meningkatkan dfungsi ginjal
DP III : Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. Akumulasi cairan dalam rongga
abdomen, trauma jaringan, iritasi kimia peritoneum perifer
Tujuan : Rasa nyaman klien terpenuhi
Kriteria Evaluasi : nyeri hilang/ terkontrol, skala nyeri berkurang, klien dapat
menggunakan keteram,pilan relaksasi
Intervensi Rasional
1. Kaji respon nyeri, catat lokasi, lama,
intensitas (0-5) dan karakteristiknya
(dangkal, tajam, konstan)
2. Perrtahankan posisi semifowler
sesuai indikasi
3. Berikan tindakan kenyamanan,
contoh : pijatan punggung, nafas dalam,
latihan relaksasi/ visualisasi
1. Perubahan dalam lokasi/ intensitas
tidak umum tetapi dapat
menunjukkan terjadinya komplikasi.
Nyeri cenderung menjadi konstan,
lebih hebat, dan menyebat keatas;
nyeri dapat local jika tyerjadi abses
2. Memudahkan drainage cairan/
luka karena gravitasi dan m,em,bantu
meniminalkan nyeri kaarena gerakann
3. Meningkatkan relaksasi dan
mungkin meningkatkan kemampuan
koping pasien
18
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi : analgesic, narkotik
4. Menurunkan laju metabolic dan
iritasi usu karena toksin sirkulasi/
local, yang membantu menghilangkan
nyeri dan meningkatkan
penyembuhan
DP IV : Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. Disfungsi usus, abnormalitas
metabolic, peningkatan kebutuhan metabolic, mual muntah
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria Evaluasi : porsi makan habis, berat badan tetap atau naik
Intervensi Rasional
1. Catat adanya muntah/ diare
2. Auskultasi bising usus
3. Ukur lingkar abdomen
4. Timbang berat badan dengan teratur
5. Kaji abdomen terhadap adanya
bising usus normal dan kelancaran
flatus
6. Kolaborasi dalam pemberian diet
sesuai toleransi, contoh cairan jernih
sampai lembut
1. Muntah dan diare diduga adanya
obstruksi usus dan memerlukan
evaluasi lebih lanjut
2. Inflamasi usus dapat menyertai
hiperaktivitas usus, penurunan
absorpsi air dan diare
3. Memberikan bukti kuantitas
perubahan gaster/ usus dan/ atau
akumulasi asites
4. Kehilangan / peningkatan dini
menunjukkan perubahan hidrasi tetapi
kehilangan lanjut diduga ada deficit
nutrisi
5. Menunjukkan kembalinya fungsi
usus ke normal dan kemampuan
untuk memulai masukan per oral
6. Kemajuan diet yang hati-hati saat
masukan nutrisis dimulai lagi
menurunkan resiko iritasi gaster
19
DP V : Gangguan rasa aman : cemas b.d. Krisis situasi, perubahan status
kesehatan, faktor fisiologis, status hipermetabolik
Tujuan : rasa aman klien terpenuhi
Kriteria Evaluasi : klien tampak rileks, cemas berkurang,
Intervensi Rasional
1. Evaluasi tingkat ansietas/cemas, catat
respon verbal dan non verbal pasien.
Dorong ekspresi bebasakan emosi
2. Berikan informasi tentang penyakit dan
antisipasi tindakan
3. Jadwalkan istirahat adekuat
1. Ketakutan dapat terjadi karena
nyeri hebat, meningkatkan
perasaan sakit
2. Mengetahui apa yang diharapkan
dapat menurunkan ansietas
3. Membatasi kelemahan,
menghemat energi dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
DP VI : Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan b.d.
Kurangnya informasi
Tujuan : pengetahuan klien bertambah
Kriteria Evaluasi : klien menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan,
klien mengidentifikasi hubungan, tanda/ gejala dengan proses
penyakit dan menghubungkan gejala dengan factor penyebab
Intervensi Rasional
1. Kaji ulang proses penyakit dasr dan
harapan untuk sembuh
2. Diskusikan program pengobatan,
jadwal dan kemungkinan efek
samping
3. Anjurkan melakukan aktifitas
biasanya secara bertahap dan sesuai
toleransi
4. Kaji ulang pembatasan aktifitas:
hindari mengangkat beban,
konstipasi
1. Memberikan dasar pengetahuan
pada pasien yang memungkinkan
membuat pilihan berdasarkan
informasi
2. Antibiotic dapat dilanjutkan
setelah pulang, tergantung pada
lamanya dirawat
3. Mencegah kelemahan,
meningkatkan perasaan sehat
4. Menghindari penekanan intra
abdomen yang tidak perlu dan
tegangan otot
20
5. Lakukan penggantian balutan secara
aseptic
6. Identifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan evaluasi medik:
berulangnya nyeri/ distensi
abdomen, muntah, menggigil,
demam, atau adnya drainase
purulen, bengkak/eritema pada insisi
bedah
5. Menurunkan resiko kontaminasi
6. Pengenalan dini dan pengobatan
terjadinya komplikasi dapat
mencegah penyakit/cidera serius
3. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari implementasi adalah
membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah titetapkan yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan pemulihan kesehatan. (Erb, Olivieri,
Kozier, 1991 : 169)
4. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada
akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap
proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah
informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku yang
diobservasi sudah sesuai. Diagnosa juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan
kelengkapannya. Tujuan dan intervensi dievaluasi untuk menentukan apakah tujuan
tersebut dapat dicapai secara efektif atau tidak. (Erb, Olivieri, Kozier, 1991 : 169)
21
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. C
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta
Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 01 April 2005
Tanggal Pengkajian : 07 April 2005
No. Medrec : 05021119
Diagnosa Medis : Post Anastomosis end to end Ileochecal a/i
Post Laparatomi Eksplorasi + Ileostomy
Mucosfistel e.c Peritonitis Difuse e.c.
Perforasi Ileus e.c. Thypoid Perporasi
22
Alamat : Kampung Kraja RT 12 RW 06 Kel.
Salamjaya Kec/Kab Pondok Salam
Purwakerta.
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia
Hubungan Dengan Klien : Istri
Alamat : Kampung Kraja RT 12 RW 06 Kel.
Salamjaya Kec/Kab Pondok Salam
Purwakerta.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka post operasi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk RS, klien mengalami panas
badan yang terus menerus dirasakan meningkatdan disertai sulit BAB. Klien
kemudian berobat ke RS Purwakerta yang kemudian langsung di rujuk ke
RSHS Bandung dan pada bulan Desember 2004dilakukan tindakan operasi
laparatomi eksplorasi dan ileustomy. Selama bulan Desember sampai Maret
2005, klien selalu kontrol ke Poliklinik RSHS setiap satu bulan sekali. Klien
mengatakan bahwa dokter akan melakukan penutupan kembali ileostomy
setelah 3 bulan kemudian dari Desember 2004. pada tanggal 6 April 2005,
klien dilakukan tindakan operasi anastomosis end to end ileochecal di RS.
Hasan Sadikin Bandung.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 7 April 2005, klien post
operasi hari ke-1, klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi. Nyeri
dirasakan bertambah bila klien bergerak/ beraktivitas dan pada saat diganti
23
balutan serta pada saat perut klien dipalpasi. Nyeri berkurang bila klien
beristirahat dengan posisi tidur terlentang. Nyeri dirasakan seperti diiris-iris
dan klien tampak meringis. Nyeri dirasakan pada daerah luka operasi dan
nyeri menyebar pada daerah sekitar luka. Skala nyeri 3 dari skala 0-5.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kurang lebih 6 bulan yang lalu klien sakit thypoid dengan panas yang
tinggi, lalu klien sembuh. Kemudian setelah 3 bulan kambuh lagi hingga
klien dilakukan tindakan operasi yang dilakukan di RS Hasan Sadikin
Bandung. Klien menyangkal memiliki penyakit hipertensi, DM, Asma atau
penyakit menular seperti Hepatitis atau TBC.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit seperti klien. Klien juga mengatakan bahwa dalam keluarganya
tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi ataupun DM, dan juga dalam
keluarganya tidak ada yang yang mempunyai penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak sianosis, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak terdapt sekret, mukosa hidung lembab dan berwarna merah
muda, terdapat bulu hidung, patensi nares kanan kuat, tidak terdapat
clubbing finger. Pada hidung sebelah kiri terpasang NGT. Tidak terdapat
nyeri tekan sinus. Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat
retraksi interkosta, vertebrate lurus, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri
tekan, vokal premitus kanan dan kiri sama getarannya, pengembangan paru
saat bernapas simetris, pada perkusi suara paru resonan, suara paru
terdengar vesikuler di semua area paru. Respirasi 20 x/ menit.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, tidak ada peningkatan JVP, tidak terdapat
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada oedema kelopak mata. Pada
24
perkusi terdengar dullness dan apeks berada pada ICS 5 dan basis berada
pada ICS 2. Tidak ada iktus kordis. Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler.
CRT kurang dari 3 detik, akral teraba hangat. Tekanan darah 90/60 mmHg.
Nadi 84 x/ menit.
c. Sistem Pencernaan
Sklera putih, bibir kering, warna bibir merah muda, tidak ada luka
pada daerah bibir, bentuk bibir simetris, gigi klien lengkap 32, gigi putih,
tidak terdapat caries dan tida terdapat gigi bolong. Klien terpasang NGT,
cairan yang keluar berwarna bening dan sedikit lendir berwarna coklat,
klien masih puasa post operasi lalu dilakukan test feeding dan hasilnya (+).
Abdomen datar lembut, klien sering flatus, terdapat luka laparatomi kearah
horizontal 10 cm dengan keadaan luka masih basah dan terdapat
rembesan darah, bising usus 8 x/ menit, tidak ada bruit aorta, suara perkusi
area lambung tympani, klien mengatakan mual dan muntah sudah 3 kali.
Klien mengeluh terasa nyeri saat perutnya dipalpasi 2 cm pada sekitar
luka. Pada kuadran bawah kanan terdapat luka bekas drain. Tidak terdapat
pembengkakan dan nyeri tekan pada hepar dan lien.
d. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid, klien
tidak mempunyai riwayat penyakit DM.
e. Sistem Genitourinaria
Klien terpasang dower kateter, genetalia bersih, tidak terdapat
pembengkakan dan nyeri tekan pada ginjal, pada saat palpasi daerah vesika
urinari tidak kembung.
f. Sistem Integumen
Kulit klien berwarna putih, lembab, turgor kembali cepat (< 3 detik),
kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, distribusi merata, kuku pendek
dan bersih. Kulit tubuh tidak lengket, klien sudah di seka oleh istrinya..
Klien mengatakan badannya terasa panas, suhu 37,5 0C.
25
g. Sistem Muskuloskeletal
Ekstrimitas atas
Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat edema, ROM
tangan kanan maksimal, pergerakan tangan kiri terkontrol tetapi tidak
bebas karena terpasang infus Dextros 5 % 15 gtt/ menit, tidak terdapat
nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan
dingin, refleks bisep +/+, reflek trisep +/+, reflek brachiaradialis +/+,
kekuatan otot 5 5
Ekstrimitas bawah
Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, ROM
maksimal, pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat nyeri tekan, klien
dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks patela
+/+, refleks archiless dan refleks babinski tidak dikaji, kekuatan otot :
5 5
h. Sistem Persarafan
Kesadaran kompos mentis dengan GCS 15 (E4M6V5). Orientasi
terhadap waktu dan tempat baik.
Tes Fungsi Kranial
a) Nervus Olfaktorius
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol
b) Nervus Optikus
Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.
c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen
Koordinasi gerak mata simetris, klien dapat melihat ke segala arah
d) Nervus Trigeminus
Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula
sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien
mengunyah.
e) Nervus Fasialis
Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan
bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asin dan asam pada
saat makan.
f) Nervus Akustikus
26
Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab
dengan benar semua pertanyaan yang diajukan perawat tanpa harus di
ulang lagi.
g) Nervus Glosofaringeus dan Vagus
Klien dapat menelan namun terasa sedikit nyeri karena terdapat NGT,
uvula bergetar saat klien menyebut “ah”.
h) Nervus Assesorius
Klien dapat menggerakkan lehernya. Klien dapat mengangkat bahunya
i) Nervus Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat
menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara
simetris, dan pergerakannya terkontrol
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Jenis aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
A. Makan
Jenis
Freku
ensi
Porsi
Keluh
an
B. Minum
Jenis
Jumlah
(cc/ hari)
Keluhan
Nasi, lauk-pauk, sayuran
kadang buah-buahan
3 x / hari
1 porsi penuh
Tidak ada masalah
Air putih, air teh, kopi
7-8 gelas/ hari (1400-1600 cc)
Tidak ada masalah
Pada saat dilakukan
pengkajian, klien sedang
dilakukan test feeding per oral
1 sendok makan/ jam
Klien mengatakan mual dan
muntah setelah diberikan obat
Air putih
Air putih 1 sendok/ jam
Tidak ada masalah
2. Eliminasi
A. BAK
Frekuensi
Warna
4 – 6 x / hari
kuning jernih
Terpasang dower kateter dan
saat dikaji dalam urinari bag
27
Keluhan
B. BAB
Frekuensi
Warna
Konsiste
nsi
Keluhan
Tidak ada masalah
1– 2 x / hari
kuning
lembek
Tidak ada keluhan
terdapat 700 cc urine
Klien mengatakan setelah
operasi belum BAB
3. Istirahat Tidur
A. Siang
Jam
Keluhan
B. Malam
Jam
Waktu
Terjaga
Keluhan
Jarang tidur siang
-
22.00 - 05.00 WIB
-
Tidak ada masalah
Tidak tentu, 2-3 jam
Tidak ada keluhan
21.00 – 04.00 WIB
-
Tidak ada masalah
4. Personal Hygiene
A. Mandi
B. Keramas
C. Gosok Gigi
2 x / hari, mandi guyur pakai
sabun
Setiap hari dikeramas
3 x / hari dengan pasta gigi
Sehari 2 x di seka oleh istrinya
Belum pernah
Sehari 1 x
5. Aktivitas Klien bekerja dan beraktivitas
sehari-hari secara mandiri
Klien dalam tahap mobilisasi
dan klien belum bisa turun dari
tempat tidur karena masih
nyeri, aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
5. Data Psikologis
a. Status Emosi
Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan
apa yang dibicarakannya
b. Pola Koping
Bila ada masalah, klien akan menceritakan pada istrinya dan berupaya
untuk menyelesaikan masalah tersebut.
28
c. Pola Komunikasi
Klien mampu berkomunikasi secara verbal dan non-verbal dengan baik.
d. Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien menerima keadaan kondisi fisiknya sekarang, klien mengatakan
tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan klien menyenangi
semua anggota tubuhnya.
2) Identitas Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami yang belum
mempunyai anak.
3) Peran
Klien sebagai seorang suami bekerja sebagai karyawan swasta dan
berusaha untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Namun semenjak
sakit klien tidak bekerja lagi sehingga istrinya yang bekerja. Semenjak
sakit klien merasa tidak bisa menjalankan peran seutuhnya sebagai
kepala rumah tangga.
4) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali bekerja seperti
waktu masih sehat.
5) Harga Diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya dan
keluarganya tetap menyayangi dan menghargai klien.
6. Data Sosial
Pendidikan terakhir klien SMU, klien adalah seorang karyawan swasta
dan menyukai pekerjaannya. Hubungan klien dengan keluarga baik terbukti
dengan adanya keluarga klien yang menunggunya, hubungan klien dengan
tenaga kesehatan baik ditandai klien terlihat kooperatif pada saat dilakukan
tindakan, klien mengatakan orang yang paling berpengaruh dalam hidupnya
adalah istrinya, klien tampak lemah.
7. Data Spiritual
29
Klien seorang muslim. Klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya, klien
yakin bahwa penyakitnya sekarang adalah sebagai cobaan dari Allah SWT..
8. Data Penunjang
a. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Sysmex
1. Hemoglobin
2. Leukosit
3. Hematokrit
4. Trombosit
12,3
27.500
36
264.000
13–18 gr / dl
3,8–10,6 ribu mm3
40–52 %
150–440 ribu mm3
b. Therapy
Cefriaxon 1 x 1 IV
Pronalges 2 x 1 ampul IV
Rantin 2 x 1 ampul
B. Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab & Dampak Masalah
1. DS :
– Klien
mengatakan nyeri
pada luka post
operasi
– Klien
mengatakan nyeri
akan dirasakan
bertambah bila klien
bergerak/
beraktivitas, dan
pada saat diganti
balutan dan
Luka post op anastomosis end to end
Terputusnya kontinuitas jaringan
Spasme otot visceral abdomen
merangsang pelepasan substansi
bradikinin, histamine, serotonin,
dan prostaglandin
Merangsang nosi reseptor
dihantarkan oleh serabut saraf delta
Gangguan rasa
nyaman : nyeri
30
dipalpasi
– Klien
mengatakan luka
seperti diiris-iris
DO :
– Terdapat luka
post operasi
anastomosis hari ke-
1
– Skala nyeri 3
(0-5)
– Klien meringis
saat diganti balutan
dan dipalpasi pada
daerah abdomen
– Tanda vital :
TD : 90 / 60 mmHg
N : 84 x / menit
S : 37,50C
R : 20 x / menit
A dan C dorsal cord (medulla
spinalis)
Substansia gelatinosa
dihantarkan ke traktus
spinotalamikus
Medulla oblongata
Thalamus
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan
2. DS : -
DO :
- T
erdapat luka post
anastomosis
horizontal 10
cm
- T
erdapat luka bekas
drain di kuadran
kanan bawah
- L
eukosit 27.500/
Terdapat luka post op anastomosis
Terputusnya kontinuitas jaringan
Pertahanan tubuh menurun
Port the entry mikroorganisme
Invasi bakteri / mikroorganisme
kedalam tubuh
infeksi
Risiko infeksi
31
mm3
- H
b : 12,3 gr/dl
- S
uhu 37,50C
- T
erpasang dower
kateter
3. DS :
- I
stri klien
mengatakan klien
muntah sudah 3
kali
- K
lien mengatakan
suka mual setelah
obat masuk
melalui infusan
DO :
- K
lien tampak lemah
- T
erpasang infus
Dextros 5 % 15
gtt/ menit
- M
ata tidak cekung
- T
urgor kembali
dengan cepat (< 3
detik)
Prosedur pembedahan e/c peritonitis
difuse hari ke-1
Manipulasi dan kondisi usus yang
kurang baik
Belum siapnya organ cerna bagian
dalam menyebabkan pembatasan
nutrisi
Merangsang
N. Vagus
Mual, muntah
Cairan dan elektrolit kurang
Risiko gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit : kurang
dari kebutuhan
32
- K
lien sedang
dilakukan test
feeding 1 sendok/
jam
4. DS :
- K
lien mengatakan
selama klien sakit
klien tidak bekerja
lagi
- K
lien mengatakan
tidak dapat
menjalankan
seutuhnya peran
sebagai kepala
keluarga
DO :
- K
lien menderita
peritonitis difuse
- K
lien sejak sakit
tidak bekerja lagi
- I
strinya bekerja
sebagai karyawan
swasta
Klien menderita peritonitis difuse
Klien sejak sakit tidak bekerja
Klien tidak dapat memenuhi
kewajibannya memberikan nafkah
untuk keluarganya
Klien tidak dapat berperan
seutuhnya sebagai kepala keluarga
Gangguan konsep
diri : peran
C. Daftar Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa KeperawatanTanggal
Ditemukan
Tanggal
TerpecahkanParaf
33
1.
2.
3.
4.
Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d.
post op anastomosis end to end
Risiko gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit : kurang dari
kebutuhan b.d. mual dan muntah
Risiko infeksi b.d. luka post post op
anastomosis end to end yang belum
sembuh
Gangguan konsep diri : peran
berhubungan dengan tidak dapat
berperan seutuhnya sebagai kepala
keluarga
7 April 2005
7 April 2005
7 April 2005
7 April 2005 9 April 2005
34
II. PERENCANAAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d.
post op anastomosis end to end,
ditandai dengan :
DS :
– Klien mengatakan nyeri pada
luka post operasi
– Klien mengatakan nyeri akan
dirasakan bertambah bila klien
bergerak/ beraktivitas, dan pada
saat diganti balutan dan
dipalpasi
– Klien mengatakan luka
seperti diiris-iris
DO :
– Terdapat luka post operasi
anastomosis hari ke-1
– Skala nyeri 3 (0-5)
– Klien meringis saat diganti
balutan dan dipalpasi pada
Tupan :
Rasa nyaman klien terpenuhi
Tupen :
Setelah dilakukan perawatan selama
2 hari, nyeri berkurang dengan
kriteria evaluasi:
- Klien mengatakan nyeri
berkurang
- Klien mampu melakukan
teknik distraksi dan relaksasi
- Klien tampak tenang
- Skala nyeri berkurang
menjadi 1
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal :
TD : 120/ 90 mmhg
N : 60 – 100 x /
menit
1. Kaji tanda-tanda vital setiap jam
2. Atur posisi klien senyaman
mungkin
3. Tenangkan klien bahwa perawat
mengetahui nyeri yang dirasakan klien
adalah nyata dan perawat akan
membantu klien mengurangi nyeri
tersebut
4. Kaji respon perilaku klien terhadap
nyeri dan pengalaman nyeri
5. Berikan dorongan penggunaan
strategi pereda nyeri yang telah klien
terapkan dengan berhasil pada
pengalaman nyeri sebelumnya
6. Lakukan setiap tindakan secara
1. Mengetahui keadaan
umum klien
2. Posisi yang nyaman dapat
menurunkan ketegangan otot
dan meningkatkan
kenyamanan
3. Rasa takut bahwa
nyerinya tidak dianggap
nyata dapat meningkatkan
ansietas dan mengurangi
toleransi nyeri
4. Memberikan informasi
tambahan tentang nyeri klien
5. Memberikan dorongan
strategi peredaan nyeri yang
dapat diterima klien dan
keluarga
6. Gerakan perlahan dapat
35
daerah abdomen
– Tanda-tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
N : 84 x/menit
S : 37,50C
R : 20 x / menit
RR : 12 – 20 x /
menit
S : 36,5 – 37,5 0C
perlahan
7. Berikan tindakan kenyamanan,
contoh : pijatan punggung, nafas
dalam, latihan relaksasi/ visualisasi
8. Kaji respon nyeri, catat lokasi,
lama, intensitas (0-5) dan
karakteristiknya (dangkal, tajam,
konstan)
9. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi : analgetik
menurunkan spasme otot
7. Membantu menurunkan
rasa nyeri
8. Membantu menentukan
pilihan keefektifan
intervensi. Tingkat ansietas
dapat mempengaruhi
persepsi/ reaksi terhadap
nyeri
9. Dapat memblokir
penghantaran rangsang nyeri
2 Risiko gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit : kurang dari
kebutuhan b.d mual dan muntah
ditandai oleh :
DS :
- Istri klien
mengatakan klien muntah sudah
3 kali
- Klien
Tupan :
Cairan dan elektrolit dalam batas
normal
Tupen :
Setelah dilakukan perawatan selama
2 hari, intake cairan dan elektrolit
adekuat dengan kriteria evaluasi :
- Haluaran
1. Pantau tanda-
tanda vital, catat adanya hipotensi,
takhikardia, takipnea, demam. Ukur
CVP bila ada
2. Pertahankan
masukan dan haluaran yang akurat dan
hubungkan dengan berat badan harian.
1.
derajat defisit cairan/
keefektifan penggantian
terapi cairan dan respon
terhadap pengobatan
2.
keseluruhan.
36
mengatakan suka mual setelah
obat masuk melalui infusan
DO :
- Klien
tampak lemah
- Terpasang
infus Dextros 5 % 15 gtt/ menit
- Mata tidak
cekung
- Turgor
kembali dengan cepat (< 3 detik)
- Klien sedang
dilakukan test feeding 1 sendok/
jam
urin adekuat dengan berat jenis
normal
- Tanda-
tanda vital stabil
- Membran
mukosa lembab
- Turgor
kulit baik
Termasuk pengukuran/ perkiraan
kehilangan berat badan
3. Ukur berat jenis
urin
4. Observasi kulit,
membrane mukosa untuk kekeringan,
turgor. Catat edema perifer/ sakral
5. Hilangkan tanda
bahaya/ bau dari lingkungan.
6. Ubah posisi
dengan sering, berikan perawatan kulit
dengan sering, dan pertahankan tempat
tidur kering dan bebas lipatan
7. Kaji ulang
pemerikasaan laboratorium : Hb, Ht,
elektrolit, protein, albumin, BUN,
3. Menunjukkan satatus hidrasi
dan perubahan pada fungsi
ginjal
4. Hipovolemia, perpindahan
cairan, dan kekurangan
nutrisi memperburuk turgor
kulit, menambah edema
jaringan
5. Menurunkan rangsangan
pada gaster dan respon
muntah
6. Jaringan edema dan adanya
gangguan sirkulasi cenderung
merusak kulit
7. Memberikan informasi
tentang hidrasi, fungsi organ.
Berbagai gangguan dengan
konsekuensi tertentu pada
fungsi sistemik mungkin
37
kreatinin
8. Pertahankan
puasa dengan aspirasi nasogastrik/
intestinal
9. Kolaborasi
pemberian plasma/ darah, cairan,
elektrolit, diuretik sesuai indikadi
sebagai akibat dari
perpindahan cairan,
hipovolemia, hypoxemia,
toxin dalam sirkulasi dan
produk jaringan nekrotik
8. Menurunkan hiperaktivitas
usus dan kehilangan dari
diare
9. Mengisi, mempertahankan
volume sirkulasi dan
keseimbangan elektrolit.
Koloid (plasma, darah)
membantu menggerakkan air
kedalam area intarvaskuler
dengan meningkaktkan
tekanan osmotik. Diuretik
mungkin digunakan untuk
membantu pengeluaran toxin
dan meningkatkan fungsi
ginjal
10. Meningkatkan hidrasi per
oral
38
10. Bila NGT telah
dilepas anjurkan klien untuk banyak
minum air putih
3. Risiko infeksi b.d. luka post op
anastomosis end to end yang belum
sembuh, ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Terdapat
luka post anastomosis horizontal
10 cm
- Terdapat
luka bekas drain di kuadran
kanan bawah
- Leukosit
27.500/ mm3
- Hb : 12,3
gr/dl
- Suhu 37,50C
- Terpasang
Tupan :
Infeksi tidak terjadi
Tupen :
Setelah dilakukan perawatan selama
2 hari, luka insisi dalam keadaan
baik dan bersih dengan kriteria
evaluasi :
- Luka terlihat bersih dan
kering
- Penyembuhan luka sesuai
waktu
- Leukosit dalam batas
normal (3800-10.600 mm3)
- Tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi : rubor, dolor,
color, fungsiloesa
1. Kaji tanda-tanda vital, catat
tidak membaiknya atau berlanjutnya
hipotensi, penurunan tekanan nadi,
takhikardia, demam, takipnea
2. Ciptakan lingkungan yang
bersih
3. Pertahankan teknik aseptic
ketat pada perawatan drain abdomen,
luka insisi dan sisi invasif. Bersihkan
dengan bethadin atau larutan lain yang
tepat
4. Observasi drainage pada
luka/ drain
5. Observasi tanda-tanda
1. Tanda
adanya syok septic,
endotoksin sirkulasi
menyebabkan vasodilatasi,
kehilangan cairan dari
sirkulasi dan rendahnya
status curah jantung
2. Mengu
rangi risiko infeksi
3. Mence
gah meluas dan membatasi
penyebaran organisme
infektif/ kontaminasi silang
4. Membe
rikan informasi tentang
status infeksi
5. Menget
39
dower kateter - Suhu dalam batas normal
(36,5-37,5 0C)
infeksi pada daerah luka
6. Pertahankan teknik bersih
bila pasien dipasang kateter, dan
berikan perawatan kateter/ kebersihan
perineal rutin
7. Batasi pengunjung dan staf
sesuai kebutuhan. Berikan
perlindungan isolasi bila diindikasikan
8. Kolaborasi pemberian
antimicrobial contoh : gentamicin
(garamycin); amikasin (amikin);
klindamicin (cleocin); lapase
peritoneal/ IV
ahui secara dini apabila
terdapat tanda-tanda infeksi
dan menentukan intervensi
selanjutnya
6. Mence
gah penyebaran, membatasi
pertumbuhan bakteri pada
traktus urinarius
7. Menur
unkan risiko terpajan/
menambah infeksi sekunder
pada pasien yang emngalami
tekanan immune
8. Terapi
ditujukan pada bakteri
anaerob dan basil aerob
gram negatif. Lapase dapat
digunakan untuk membuang
jaringan nekrotik dan
mengobati inflamasi yang
terlokalisasi/ menyebar
dengan buruk
40
4. Gangguan konsep diri : peran b.d
tidak dapat berperan seutuhnya
sebagai kepala keluarga, ditandai
dengan :
DS :
- Klien
mengatakan selama klien sakit
klien tidak bekerja lagi
- Klien
mengatakan tidak dapat
menjalankan seutuhnya peran
sebagai kepala keluarga
DO :
- Klien dengan
peritonitis difuse
- Klien sejak
sakit tidak bekerja lagi
- Istrinya
bekerja :sebagai karyawan
swasta
Tupan :
Kebutuhan peran klien terpenuhi
Tupan
Setelah penjelasan selama 2 hari
klien dapat mengerti akan
perubahan peran akibat penyakit
yang dideritanya, dengan kriteria :
- Klien tampk lebih tenang
- Klien mengerti akan
perubahan peran yang dialami
selama klien sakit
1. Bant
u klien untuk memperluas kesadaran
dirinya
2. Beri
kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
3. Berik
an kesempatan kepada keluarga untuk
mengekspresikan perhatiannya dan
diskusikan cara mereka dapat membentu
klien
4. Ident
ifikasi sistem pendukung untuk gantikan
peran selama klien sakit
1. Deng
an memperluas kesadaran diri
klien, diharapkan klien dapat
menerima keadaan dirinya
2. Deng
an menyatakan perasaannya
dapat mengurangi cemas pada
klien
3. Deng
an adanya perhatian dari
keluarga menambah motivasi
klien dan deegan diskusi
menambah pengetahuan
keluarga
4. Meni
ngkatkan ketenangan serta
menurunkan stress selama
peran tergantiakn
41
III. IMPLEMENTASI
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan DP Paraf
7 - 4 - 2005
07.00
07.10
07.30
07.45
07.50
08.00
08.15
08.30
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
Hasil : perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
Menciptakan lingkungan yang
bersih
Hasil : melakukan forbeden, tempat tidur dan
sekitarnya rapi dan bersih
Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil : Tanda-tanda vital :
TD : 90 / 60 mmHg
N : 84 x / menit
S : 37,50C
R : 20 x / menit
Mengobservasi kulit, membrane
mukosa untuk kekeringan, turgor. Catat
edema perifer/ sakral
Hasil : mukosa mulut kering, turgor baik,
tidak ada edema perifer
Memeriksa urine out put
Hasil : Dalam urinary bag terdapat 700 cc
urine berwarna kuning
Memberikan posisi yang
nyaman bagi klien
Hasil : Posisi klien terlentang tanpa bantal
Mengkaji respon nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (0-5) dan
karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan)
Hasil : Skala nyeri 3 (0-5), nyeri dirasakan di
daerah luka post operasi
Memberikan tindakan
3
3
1,2,3
2
2
1,2
1
1
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
42
08.45
09.00
10.00
11.00
13.30
kenyamanan, contoh : pijatan punggung,
nafas dalam, latihan relaksasi/ visualisasi
Hasil : Klien mau melakukan teknik nafas
dalam untuk mengurangi nyerinya
dan mau diajak ngobrol
Memeriksa keadaan luka
Hasil : terdapat rembesan darah pada area
luka sehingga perban basah oleh darah
Mengganti balutan
Hasil : luka post op dan luka bekas drain
tertutup dengan balutan yang steril
Melakukan tindakan ganti
balutan secara perlahan dengan teknik
aseptic
Hasil : klien merasa nyaman
Mengobservasi tanda-tanda
infeksi pada daerah luka
Hasil : tidak terdapat edema, ulkus (-),
kemerahan (-)
Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi : obat analgetik, obat
antibiotik dan anti emetik
Hasil : antibiotik cefriaxon 1gr IV, analgetik
pronalges masuk 1 ampul IM, dan
antiemetik rantin 1 ampul IV, tidak
ada flebitis pada vena
Melakukan tes feeding dan
menganjurkan klien untuk minum air putih 1
sendok/jam setelah bising usus (+)
Hasil : bising usus (+), klien minum 1
sendok/jam
Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya
3
3
3
3
1,3
2
4
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
43
Hasil : klien mau mengungkapkan
perasaannya
8 - 4 - 2005 07.00
07.10
07.30
07.45
07.50
08.00
08.15
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
Hasil : perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
Menciptakan lingkungan yang
bersih
Hasil : melakukan forbeden, tempat tidur dan
sekitarnya rapi dan bersih
Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil : Tanda-tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 94 x / menit
S : 36,70C
R : 24 x / menit
Mengobservasi kulit, membrane
mukosa untuk kekeringan, turgor. Catat
edema perifer/ sakral
Hasil : mukosa mulut lembab, turgor baik,
tidak ada edema perifer
Memeriksa urine out put
Hasil : Dalam urinary bag terdapat 500 cc
urine berwarna kuning
Melakukan perawatan kateter
dan melakukan bladder trainning pada klien
Hasil : setelah 15 menit dilakukan bladder
trainning kemudian kateter di up
Mengkaji respon nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas (0-5) dan
karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan)
Hasil : Skala nyeri 2 (0-5), nyeri dirasakan di
daerah luka post operasi
3
3
1,2,3
2
2
1,2
3
1
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
44
08.30
08.45
09.00
10.00
11.00
13.00
Memberikan tindakan
kenyamanan, contoh : pijatan punggung,
nafas dalam, latihan relaksasi/ visualisasi
Hasil : Klien mau melakukan teknik nafas
dalam untuk mengurangi nyerinya
dan mau diajak ngobrol
Memeriksa keadaan luka
Hasil : masih terdapat rembesan darah pada
area luka sehingga perban basah oleh darah
Mengganti balutan
Hasil : luka post op dan luka bekas drain
tertutup dengan balutan yang steril
Melakukan tindakan ganti
balutan secara perlahan dengan teknik
aseptic
Hasil : klien merasa nyaman
Mengobservasi tanda-tanda
infeksi pada daerah luka
Hasil : tidak terdapat edema, ulkus (-),
kemerahan (-)
Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi : obat analgetik, obat
antibiotik dan anti emetik
Hasil : antibiotik cefriaxon 1gr IV, analgetik
pronalges masuk 1 ampul IM, dan
antiemetik rantin 1 ampul IV, tidak
ada flebitis pada vena
Memeriksa daerah penusukan
infus
Hasil : tangan plebitis sehingga infus di up
dan setelah 1 jam infus dipasang
kembali disebelah kanan
Memonitor tetesan infus
3
3
3
3
3
1,3
3
3
4
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
Marni
45
Hasil : tetesan infus 15 gtt/menit
Memberikan kesempatan
kepada keluarga untuk mengekspresikan
perhatiannya dan diskusikan cara mereka
dapat membentu klien
Hasil : istri dan ibunya selalu
mendampinginya dan ada beberapa
keluarga klien yang menjenguk
bergantian
Mengidentifikasi sistem
pendukung untuk gantikan peran selama
klien sakit
Hasil : sistem pendukung yang dapat
menggantiakn peran klien selama
klien sakit adalah istrinya
4 Marni
46
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal DP Catatan perkembangan Paraf
9 - 4 - 2005 1 S :
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang,
nyeri hanya dirasakan ketika banyak
pergerakan saja
O:
- Skala nyeri 2 (0-5)
- Klien post op hari ke-3
- Klien tidak meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P:
- Kaji tanda-tanda vital
- Atur posisi klien senyaman mungkin
- Kaji respon perilaku klien terhadap nyeri
dan pengalaman nyeri
- Kaji respon nyeri, catat lokasi, lama,
intensitas (0-5) dan karakteristiknya
(dangkal, tajam, konstan)
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi : analgetik pronalges 1 ampul IM
I :
- Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengatur posisi klien senyaman mungkin
- Mengkaji respon perilaku klien terhadap
nyeri dan pengalaman nyeri
- Mengkaji respon nyeri, catat lokasi, lama,
Marni
47
intensitas (0-5) dan karakteristiknya
(dangkal, tajam, konstan)
- Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi : analgetik pronalges 1 ampul IM
E :
- Tanda-tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 86 x / menit
S : 36,80C
R : 20 x / menit
- Posisi klien terlentang dengan memakai
bantal
- Klien mengatakan bila klien nyeri, klien
berusaha unutk melakukan nafas dalam
- Skala nyeri 2 (0-5)
- Obat analgetik pronalges masuk 1 ampul
IV
9 - 4 - 2005 2 S :
- Klien mengatakan mual sudah berkurang
O:
- Klien tidak terlihat mutah lagi
- Klien post op hari ke-3
- Minum klien sehari habis 1000 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P:
- Observasi kulit, membrane mukosa untuk
kekeringan, turgor. Catat edema perifer/
sakral.
- Ubah posisi dengan sering, berikan
perawatan kulit dengan sering, dan
pertahankan tempat tidur kering dan bebas
lipatan
Marni
48
- Anjurkan klien untuk banyak minum air
putih
I :
- Mengobservasi kulit, membrane mukosa
untuk kekeringan, turgor. Catat edema
perifer/ sakral.
- Mengubah posisi klien dengan niring
kanan miring kiri
- Menganjurkan klien untuk banyak minum
air putih
E :
- Mukosa mulut lembab, turgor kulit baik
- posisi klien berubah miring kanan miring
kiri
- Klien mau minum dan minum air hangat
ketika mual.
9 - 4 - 2005 3 S : -O:
- Balutan kering, tidak ada rembesan lagi
- S : 36,8 oC
- Leukosit 27.500/mm3
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Luka post op hari ke-3
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Kaji keadaan luka
- Ganti balutan dengan teknik aseptic dan
perlahan
- Kaji tanda-tanda tanda-tanda infeksi
I :
- Mengkaji keadaan luka
- Mengganti balutan dengan perlahan dan
Marni
49
menggunakan teknik aseptik
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
E :
- Luka kering dan tidak ada rembesan lagi
- Balutan diganti dengan teknik aseptik dan
perlahan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Anastomosis adalah terjadinya hubungan antara dua rongga atau alat yang
biasanya terpisah, dengan pembedahan atau karena keadaan sakit (Ramali, Ahmad,
disempurnakan oleh Hendra T. Laksman, 1997:14).
Peritonitis adalah inflamasi rongga peritoneal yang dapat berupa primer atau
sekunder, akut atau kronis dan diakibatkan oleh kontaminasi kapasitas peritoneal oleh
bakteri atau kimia (Doengoes,Moorhouse, Geissler. 2000 : 513).
Pada klien Tn. C dengan Post Anastomosis end to end Ileochecal a/i Post
Laparatomi Eksplorasi + Ileostomy Mucosfistel e.c Peritonitis Difuse e.c. Perforasi
Ileus e.c. Thypoid Perporasi, ditemukan beberapa tanda dan gejala sebagai berikut :
rasa sakit dan nyeri tekan pada daerah abdomen terutama pada daerah luka post
operasi, nyeri berada pada skala 3 (skala 0-5) tekanan darah menurun.
Diagnosa yang ditemukan pada klien Tn. C adalah :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. post op anastomosis end to
end
2. Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kurang dari
kebutuhan b.d. mual dan muntah
3. Risiko infeksi b.d. luka post post op anastomosis end to end yang
belum sembuh
4. Gangguan konsep diri : peran berhubungan dengan tidak dapat
berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga
50
Untuk mengatasi beberapa masalah diatas, maka diperlukan suatu tindakan
keperawatan yang komprehensif mencakup seluruh aspek yang ada dalam diri klien.
Bila intervensi yang dilakukan tidak dapat menghilangkan penyebab setidaknya dapat
mengurangi tanda dan gejala atau mencegah timbulnya masalah baru. Begitupula dari
tim kesehatan diperlukan suatu kerjasama, baik itu dari perawat, dokter, ahli gizi
maupun analis sehingga dapat mencegah komplikasi yang lebih lanjut
B. Saran
Dalam melakukan perawatn terhadap klien dengan gangguan sistem
gastrointestinal diharapkan para perawat selalu memperhatikan teknik-teknik steril
dalam melakukan perawatan luka untuk mencegah terjadinya infeksi yang lebih lanjut.
Selain itu, selalu memperhatikan kebersihan lingkungan pasien dan membatasai
jumlah pengunjung agar dapat meminimalisasikan kuman pathogen yang terdapat di
lingkungan.
Dalam pengobatan pun harus diperhatikan benar, terutama dalam pemberian
antibiotik agar diberikan tepat pada waktunya untuk mencegah terjadinya resistensi
kuman. Dalam hal ini nutrisi, klien harus selalu dimotivasi untuk tetap meningkatkan
intake nutrisi yang adekuat dengan diet TKTP demi perbaikan luka dan penyakitnya.
51
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn.E., Alih bahasa I Made Kariasa. 2001. Rencana Asuhan Keperwatan,
Jakarta : EGC.
FKUI.1996. Ilmu Penyakit Dalam , Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
FKUI. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 2. Jakarta : Media Aesculapius.
Hudak dan Gallo alih bahasa Alledekania, Betty Susanto, Teressa, Yasmin. 1987.
Keperawatan Kritis Edisi IV. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran (EGC).
Ignatavicius,Donna D, et al.1995. Medical Surgical Nursing A Nursing Process Approach
Edisi II. USA: W.B Sauders Company.
Pearce, Evelyn. C., Alih bahasa Sri Yuliani Handoyo.1985.Anatomi dan Fisiologi Untuk
Paramedis, Jakarta : Gramedia,
Price, Sylvia.A., Alih bahasa Peter Anugrah.1995.Patofisiologi , Jakarta :EGC.
Smeltzer and Bare,Alih bahasa Agung Nugroho. 2001. Buku Ajar Medikal Bedah Volume
1, Jakarta : EGC.
52
