LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M (38 thn)

DENGAN POST OP SALPINGO OOVOREKTOMI SINITRA e.c KISTA OVARII

DI RUANG GYNEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG

Disusun oleh

DINA SULISTYOWATI

22020112210018

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XX

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG, 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M (38 thn) G0P0A0

DI RUANG GYNEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada 20 November 2012 pukul 11.15 WIB

Ruang : Gynekologi RSUD Kota Semarang

Cara pengkajian : Observasi, interview, pemeriksaan fisik

A. IDENTITAS

No. CM : 23.65.64

Inisial klien : Nn. M

Alamat : Karang Loto, Semarang

Umur : 38 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Diagnosis medik : Kistoma ovarii

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri seperti berputar-putas di perut bagian bawah.

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Nn. M datang ke RSUD Kota Semarang pada tanggal 13 November

2012 dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah dan terdapat

benjolan yang semakin membesar di perut bagian kanan bawah. Klien

pergi ke RS berencana untuk operasi kista ovarii yang dialaminya.

Hasil pengkajian menunjukkan keadaan klien composmentis, tekanan

darah 100/60 mmHg, nadi 88 x/menit, RR 22 kali/ menit dan suhu

37,1oC. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan terdapat massa di

abdomen bagian kanan bawah dan nyeri tekan saat dipalpasi.

2. Riwayat Kesehatan terdahulu

Klien mengaku sudah ada benjolan di perutnya sejak 5 tahun yang

lalu, namun karena tidak terasa sakit sehingga klien membiarkan saja

dan lama-lama benjolan semakin membesar. Klien juga mengaku

pernah dioperasi di RSI Sultan Agung Semarang karena ada benjolan

di payudara sebelah kanan.

3. Riwayat Kehamilan

-

4. Riwayat Ginekologi

Riwayat menarche pada umur 13 tahun, lama menstruasi 4-5 hari,

siklus menstruasi 28 hari, teratur, dismenorhea (-), keputihan (+),

warna putih susu, bau (+) dan gatal. Klien mengaku tidak ada riwayat

masalah seksual. Klien belum menikah.

5. Riwayat Kontrasepsi

-

6. Riwayat Pengobatan Sekarang

Klien mengatakan tidak ada alergi obat. Klien mengatakan dirinya

tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol maupun merokok.

7. Riwayat Medis

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung,

hipertensi, diabetes melitus, maupun asma. 7 tahun yang lalu, klien

pernah dioperasi karena ada benjolan di payudara sebelah kanan di

RSI Sultan Agung Semarang.

8. Riwayat Medis Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit

jantung, diabetes mellitus, maupun asma, serta tidak memiliki riwayat

kehamilan yang abnormal dan persalinan yang sulit. Klien

mengatakan ibu klien memiliki riwayat hipertensi.

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki / : Meninggal

: Perempuan : Klien

: Menikah : Tinggal satu rumah

: Bercerai

9. Riwayat Pekerjaan

Klien mengatakan sehari-hari bekerja di pabrik dari jam 07.00-15.00

WIB.

D. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. TTV : TD:100/60 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 22

kali/menit, T 37,1oC

Nn. M (38th)

2. Kepala

Bentuk mesochepal, tidak ada lesi, jejas, maupun nyeri, rambut

lembab, bersih, penyebaran rambut merata, rambut hitam dan lurus.

3. Mata

Simetris, pupil isokor, reflek terhadap cahaya (+/+), sklera tidak

ikterik, konjungtiva tidak anemis.

4. Hidung

Simetris, bersih, tidak terdapat penumpukan sekret.

5. Mulut

Keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan.

6. Telinga

Bersih, tidak ada serumen.

7. Leher

Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak

ada distensi vena jugularis.

8. Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : massa (-), ictus cordis teraba pada ics ke-5

Pe : redup

Au : lub-dub

9. Paru-paru

I : bentuk simetris, pengembangan dada kanan=kiri

Pa : massa (-),traktil fremitus kanan kiri sama.

Pe : sonor

Au : wheezing (-), tidak ada bunyi nafas tambahan.

10. Abdomen

I : tampak ada massa di abdomen bagian bawah ukuran

Au : bising usus 4 kali/menit

Pa : massa (+), nyeri tekan (+)

Pe : pekak

11. Ekstremitas

Atas: Baal (-/-), edema (-/-), nyeri (-/-), kesemutan (-/-), varises (-/-)

Bawah: Baal (-/-),edema(-/-), nyeri (-/-), kesemutan (-/-), varises (-/-)

12. Pengkajian urogenital

Klien mengatakan tidak keluar darah dari jalan lahir. Klien

mengatakan tidak ada benjolan di sekitar vagina.

13. Rektum/anus

Klien mengatakan tidak ada hemoroid.

E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HANDERSON

1. Kebutuhan Oksigenasi

TD 100/60 mmHg

T 37,1oC

RR 22 kali/menit, regular

HR 88 kali/menit, regular, pulsasi kuat

2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB 44 Kg

Sebelum masuk RS, klien mengatakan makan teratur 3 kali/ hari dan

minum + 1,5 liter/ hari. Selama di RS, klien mengatakan nafsu makan

menurun, makan 3 kali/ hari namun tidak pernah habis 1 porsi, hanya

5 sendok dan minumnya menjadi berkurang karena rasa tidak

enak/pahit di lidah dan rasa nyeri yang membuat klien malas banyak

bergerak.

3. Kebutuhan Eliminasi

Klien mengatakan sebelumnya rutin BAB 1 kali/ hari, dan tidak ada

keluhan. Setelah dilakukan operasi klien belum BAB.

Klien juga mengatakan tidak ada keluhan dengan BAK, setiap hari

klien BAK ±7-10 kali/ hari.

4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan biasa tidur dari jam 22.00 WIB dan terbangun di

waktu subuh, yaitu ± 6-7 jam/ hari. Klien mengaku tidak terbiasa tidur

siang karena bekerja.

5. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Klien mengatakan sehari-hari bekerja di pabrik dari pukul 07.00-

15.00 WIB. Setelah sampai di rumah, klien biasanya membantu

mengerjakan tugas di rumah. Klien mengaku hampir tidak pernah

berolahraga.

Selama di RS, sebelum dilakukan tindakan operasi klien mampu

berjalan-jalan dan melakukan aktivitas mandiri. Setelah dilakukan

operasi klien hanya terbaring di tempat tidur dan dalam melaksanakan

aktivitas dibantu oleh keluarga.

6. Kebutuhan Rekreasi

Klien mengatakan tidak pernah mengagendakan waktu untuk rekreasi.

Klien mengaku hiburan di keluarga adalah dengan menonton TV.

7. Kebutuhan Kenyamanan

Klien mengeluh nyeri di perut bagian bawah sehingga klien merasa

kurang nyaman.

8. Kebutuhan Personal Hygiene

Klien mengatakan mandi 2 kali/ hari, menggosok gigi setiap kali

mandi, dan keramas 1 kali/3 hari. Klien mengaku tidak pernah

menggunakan sabun antiseptic atau sabun sirih untuk membersihkan

daerah kewanitaannya.

9. Kebutuhan Spiritual

Klien dan keluarga beragama Islam. Klien mengatakan tidak pernah

mengerjakan sholat 5 waktu.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan X Foto Thorax tanggal 17 November 2012:

COR : CTR < 50%, konfigurasi normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal

Tak tampak bercak

Diafragma dan sinus costophrenicus kanan-kiri normal.

KESAN :

COR : tak tampak kelainan

Pulmo : tak tampak kelainan

G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20 November 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologi HemoglobinHematokritJuml. LekositJuml. Trombosit

11.434.006.3239

g/dL%/uL

10^3/ul

12.0-16.037-47

4.8-10.8150-400

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 November 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologi HemoglobinHematokritJuml. LekositJuml. Trombosit

13.740.805.5266

g/dL%

/uL10^3/ul

12.0-16.037-47

4.8-10.8150-400

Hasil pemeriksaan laboratorim tanggal 13 November 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologi

HemoglobinHematokritJuml. LekositJuml. TrombositMasa Pendarahan/BTMasa Pembekuan/CT

13.241.704.6241

02 min, 00 sec05 min, 40 sec

g/dL%

/uL10^3/ul

12.0-16.037-47

4.8-10.8150-400

1-35-15

Kimia KlinikGlukosa Darah SewaktuGlobulinUreumKreatininAsam uratKolesterol total

Trigliserida

SGOTSGPTProtein totalAlbuminNatriumKaliumKalsium

Imunologi

HBsAg

1023.511.60.74.0215

Borderline High120

Normal18178.75.2

142.03.801.18

Negatif

mg/dLg/dL

mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL

mg/dL

u/Lu/L

g/dLg/dL

mmol/Lmmol/Lmmol/L

70-1151.8-3.2

15.0-43.00.6-0.92.3-6.1<200

50-200

<31<31

6.4-8.23.5-5.2

134.0-147.03.50-5.201.12-1.32

Negatif

H. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Infuse RL 20 tpm

2. Injeksi Cefotaxime 2x1 gr

3. Injeksi ketorolac 3x1 amp

4. Alinamin F 2x1 amp

II. ANALISA DATANama : Nn. M Ruang : GynekologiUmur : 38 tahun No.RM: 23.65.64

No.

Data Fokus Etilogi Masalah

1. DS:a. Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah..b. P : Post salpingo oovorektomi sinistra e.c Kista ovarii

Q: Nyeri seperti muter-muter di area yang telah dioperasiR: Abdomen bagian bawahS: Nyeri skala 7T: Saat bergerak semakin nyeri, nyeri menetap

DO:a. Klien tampak kesakitan.b. Klien tampak melokalisasi nyeri.c. TTV:

TD:100/60 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T 37,1oC.d. Keluarga klien mengatakan klien tidak nafsu makan, hanya makan 5 sendok.

Trauma jaringan: post salpingo oovorektomi sinistra e.c kista ovarii

Nyeri akut (00132)

2. DS: a. Klien mengeluh badan terasa tidak enak.b. Klien mengatakan nyeri pada bagian luka post operasi.DO:a. KU klien cukup, kesadaran composmentis.b. TTV:

TD:100/60 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T 37,1oC.c. Kulit teraba hangat, turgor kulit elastis.d. Terdapat luka post salpingo oovorektomi sinistra e.c kista ovarii.

Invasi kuman sekunder terhadap pembedahan

Resiko Infeksi (00004)

3. DS :a. Klien mengeluh makin terasa nyeri daripada sebelum dilakukan operasi.b. Klien mengatakan ada perasaan khawatir terjadi apa-apa.

Perubahan status kesehatan

Ansietas (00146)

DO :a. Klien tampak gelisah.b. TTV:

TD:100/60 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 22 kali/menit, T 37,1oC.c. Keluarga klien mengatakan klien tidak nafsu makan, hanya makan 5 sendok.

III. PRIORITAS DIAGNOSA1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan: post salpingo oovorektomi sinistra e.c kista ovarii.2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman sekunder terhadap pembedahan.3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

IV. INTERVENSI KEPERAWATANNama : Nn. M Ruang : GynekologiUmur : 38 tahun No.RM: 23.65.64

TANGGAL

/ JAM

NO.

DX

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

KODE

NICINTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

20 Nov 201211.15 WIB

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri pada klien berkurang atau hilang dengan kriteria hasil:a. Klien melaporkan nyeri

berkurang atau hilang.b. Skala nyeri turun menjadi

nyeri ringan (1-3) atau hilang (0).

c. Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas dalam dengan benar.

d. Klien tidak tampak menahan nyeri.

6040

2210

Relaxation Therapy1. Ciptakan lingkungan yang nyaman.2. Demonstrasikan dan ajarkan teknik relaksasi dengan

pasien.3. Dorong pasien untuk mendemonstrasikan kembali

secara mandiri.4. Evaluasi dan dokumentasikan respon terapi relaksasi.

Analgesic Administration5. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan

nyeri sebelum mengobati pasien.6. Cek saran medis (advise) untuk obat, dosis dan

frekuensi pemberian analgetik.7. Tentukan jenis analgesic, rute pemberian, dan dosis.8. Evaluasi keefektifan pemberian analgesic secara teratur.9. Dokumentasikan respon pemberian analgetik dan

beberapa efek samping pada pasien. 20 Nov 2012

11.15 WIB2 Setelah dilakukan perawatan

selama 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit dapat diminimalisir dengan kriteria hasil :a. Pus hilang/ berkurang < 5 ccb. Warna dasar luka merah

segarc. Bau (-)d. Nilai Albumin : 3,8-5,5

3660

6540

Wound Care 1. Observasi dan catat karakteristik luka.2. Bersihkan luka dengan sabun antibakteri.3. Massase area sekitar luka untuk menstimulasi sirkulasi.4. Balut luka sesuai kebutuhan.5. Jaga kesterilan teknik ganti balut saat merawat luka.6. Pantau perubahan balutan luka.

Infection Control7. Ciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman.8. Batasi jumlah pengunjung sewajarnya.

e. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti rubor, color, dolor, tumor dan fungsiolesia.

9. Anjurkan kepada pemberi asuhan keperawatan untuk melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan.

10. Ajarkan klien teknik cuci tangan.11. Anjurkan keluarga dan pengunjung untuk cuci tangan

sebelum masuk ruangan.12. Berikan terapi antibiotik sesuai resep dokter.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNama : Nn. M Ruang : GynekologiUmur : 38 tahun No.RM: 23.65.64

TANGGAL/

JAM (WIB)

NO.

DXIMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

20 Nov 201213.15

1, 2 Mengkaji KU dan TTV DS: Klien mengatakan nyeri di perut bagian bawah.DO: KU baik, sadar, TD 100/70 mmHg, HR 82 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,8 oC

Dina

13.25 1 Mengkaji lokasi, karakteristik, dan keparahan nyeri pada pasien.

DS:P: Post salpingo oovorektomi sinistra e.c kista ovariiQ: Nyeri seperti berputar di area post operasiR: Abdomen bagian bawahS: Nyeri skala 7 (nyeri berat)T: Saat beraktivitas semakin nyeri, nyeri menetap

DO:Klien tampak kesakitan.Klien tampak melokalisasi nyeri.

Dina

13.30 1 Mendemonstrasikan dan mengajarkan teknik relaksasi pada pasien.

DS: Pasien mengatakan bersedia berlatih teknik relaksasi nafas dalam.DO: Pasien koperatif.

Dina

13.35 1 Mendorong pasien untuk mendemonstrasikan ulang secara mandiri.

DS: Pasien mengatakan bisa dan mudah untuk melakukan relaksasi.DO: Teknik relaksasi pasien sudah benar.

Dina

13.45 2 Pantau perubahan balutan luka. DS: Klien mengatakan balutan luka tidak bau. DO : Balutan luka masih bersih, tak tampak ada rembesan.

Dina

13.50 2 Mengajarkan klien dan keluarga cuci tangan yang benar.

DS: Klien mengatakan cara mencuci tangan yang benar agak ribet.DO: Klien dan keluarga kooperatif.

Dina

13.50 2 Menganjurkan klien dan keluarga untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah mengobservasi luka dan perawatan vulva hygiene.

DS: Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah cuci tangan sebelum dan sesudah mengobservasi luka. Klien dan keluarga mengatakan selalu melakukan cuci tangan setelah melakukan perawatan vulva hygiene menggunakan air bersih.

Dina

21 Nov 201215.20

1, 2 Memonitor vital sign dan tanda-tanda infeksi.

DS: klien mengatakan masih nyeri perut bawah.DO: KU sedang, sadar, TD 90/60 mmHg, HR 80 x/menit, RR 23 x/menit, T 36,6 oC, tidak ada kemerahan pada area sekitar luka.

Dina

17.05 1 Mengkaji lokasi, karakteristik, dan keparahan nyeri pada pasien.

DS:P: Post salpingo oovorektomi sinistra e.c kista ovariiQ: Nyeri seperti berputar di area post operasiR: Abdomen bagian bawahS: Nyeri skala 4 (nyeri sedang)T: Saat beraktivitas semakin nyeri, nyeri menetap

DO:Klien tampak kesakitan.Klien tampak melokalisasi nyeri.

Dina

17.10 1 Mengevaluasi respon terapi relaksasi. DS: Pasien melaporkan skala nyeri menjadi 4.DO: Pasien tidak tampak gelisah.

Dina

18.05 1, 2 Memberikan terapi injeksi:Cefotaxime 1 grAlinamin F 1 amp

DS: -DO : Klien kooperatif

Dina

18.05 1, 2 Menganjurkan klien untuk banyak istirahat

DS: klien mengatakan akan istirahatDO : klien menganggukkan kepala

Dina

18.10 2 Memantau perubahan balutan luka. DS : Klien mengatakan balutan luka tidak bau.DO : Tak tampak ada rembesan pada balutan luka. Tak ada tanda-tanda infeksi.

Dina

18.10 2 Mengingatkan klien dan keluarga untuk selalu mencuci tangan dengan teknik cuci tangan yang benar.

DS: Klien dan keluarga mengatakan lupa urutan teknik cuci tangan yang benar. Keluarga klien mengatakan sudah melakukan cuci tangan sebelum

Dina

dan sesudah melakukan perawatan vulva hygiene pada klien.DO: Klien dan keluarga kooperatif.

22 Nov 201221.00

1, 2 Mengkaji KU DS: Klien mengatakan nyeri di perut bagian bawah berkurang.DO: KU baik, composmentis.

Dina

05.35 1,2 Mengkaji TTV DS : -DO : TD 100/60 mmHg, HR 82 x/menit, RR 18 x/menit, Suhu 36,4 oC

Dina

05.45 1 Mengkaji lokasi, karakteristik, dan keparahan nyeri pada pasien.

DS:P: Post salpingo oovorektomi sinistra e.c kista ovariiQ: Nyeri seperti berputar di area post operasiR: Abdomen bagian bawahS: Nyeri skala 3 (nyeri ringan)T: Saat bersin dan batuk, hilang timbul.

DO:Klien tampak lebih ceria.Klien tak tampak melokalisasi nyeri.

Dina

06.00 1 Mengevaluasi teknik relaksasi. DS: Pasien mengatakan apabila terasa nyari, pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam.DO: Pasien koperatif.

Dina

06.05 2 Menganjurkan pasien untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan area genetalia dan area sekitar luka.

DS: Pasien mengatakan telah mencuci tangan ssebelum dan setelah membersihkan area genetalia. Pasien mengatakan tidak pernah membersihkan area genetalia dengan sabun sirih maupun sabun antiseptic.DO: Pasien kooperatif.

Dina

06.10 2 Memonitor perubahan balutan luka. DS: -DO: tak tampak ada rembesan pada balutan luka, tak tampak ada tanda-tanda infeksi.

Dina

06.15 1, 2 Memberikan hidrasi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh.

DS : Klien mengatakan sehari minum + 5-6 gelas Dina

belimbing. DO : Infus aff.

VI. EVALUASINama : Nn. M Ruang : GynekologiUmur : 38 tahun No.RM: 23.65.64

TANGGAL/ JAM (WIB)

NO. DX CATATAN PERKEMBANGAN TTD

23 Nov 201206.45 WIB

1 S: Nn. M melaporkan perut terasa kaku dan nyeri berkurang.P: Post salpingo oovorektomi sinistra e.c kista ovariiQ: Nyeri seperti berputar di area post operasiR: Abdomen bagian bawahS: Nyeri skala 3 (nyeri ringan)T: Nyeri saat bersin dan batuk, nyeri hilang timbul

O:a. Nn. M terlihat lebih ceriab. Nyeri tekan (+)c. TTV : T 36,4 o C, HR 82 x/mnt, RR 18 x/mnt TD 100/60 mmHg

A: Masalah Nn. M teratasi.P: Pertahankan intervensi:

1. Relaxation therapya. Demonstrasikan dan ajarkan teknik relaksasi dengan pasien.b. Dorong pasien untuk mendemonstrasikan kembali secara mandiri.c. Evaluasi dan dokumentasikan respon terapi relaksasi.

2. Analgesic administrationa. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati

pasien.b. Tentukan jenis analgesic, rute pemberian, dan dosis.

Dina

23 Nov 201206.45 WIB

2 S: - Pasien mengatakan balutan luka tidak bau.- Pasien mengatakan nyeri pada area luka berkurang.- Pasien mengatakan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan

genetalia.

Dina

O: - TTV : T 36,4 o C, HR 82 x/mnt, RR 18 x/mnt TD 100/60 mmHg- KU klien baik, kesadaran composmentis.- Tidak ada tanda-tanda infeksi. Tidak tampak ada rembesan pada balutan luka.

A: Masalah Nn. M teratasi sebagian.P : Lanjutkan intervensi:

1. Wound Carea. Observasi dan catat karakteristik luka.b. Bersihkan luka dengan sabun antibakteri.c. Massase area sekitar luka untuk menstimulasi sirkulasi.d. Balut luka sesuai kebutuhan.e. Jaga kesterilan teknik ganti balut saat merawat luka.f. Pantau perubahan balutan luka.

2. Infection Controla. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi, dan kondisi yang

mengharuskan mereka lapor ke petugas kesehatan.b. Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksic. Kolaborasi : berikan terapi antibiotic