Kista Ovarium.doc

[KISTA OVARIUM] MARCELINA HEIDY LIMANTO

LAPORAN KASUS

KISTA OVARIUM

Pembimbingdr. F.X Nandono, Sp.OG

PenyusunMarcelina Heidy Limanto

07120070038

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan dan Kebidanan

1


Fakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanPeriode 26 Maret – 02 Juni 2012

Siloam Hospital

2


DAFTAR ISIPENDAHULUAN.....................................................................................................................................3

BAB 1.....................................................................................................................................................4

LAPORAN KASUS....................................................................................................................................4

ANAMNESIS.......................................................................................................................................4

PEMERIKSAAN FISIK...........................................................................................................................6

PEMERIKSAAN PENUNJANG..............................................................................................................7

DIAGNOSIS.......................................................................................................................................13

TATALAKSANA.................................................................................................................................13

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................................14

2.1 KLASIFIKASI TUMOR OVARIUM[1]...............................................................................................14

2.2 MANIFESTASI KLINIS..................................................................................................................15

2.3 DIAGNOSIS.................................................................................................................................15

2.4 DIAGNOSIS BANDING.................................................................................................................17

2.5 KOMPLIKASI[3]............................................................................................................................18

2.6 TATALAKSANA[4].........................................................................................................................20

2.7 TUMOR OVARIUM NONNEOPLASTIK[5],[6]...................................................................................21

2.7.1 Tumor Akibat Radang.........................................................................................................21

2.7.2 Kista Folikel.........................................................................................................................21

2.7.3 Kista Korpus Luteum...........................................................................................................23

2.7.4 Kista Teka Lutein.................................................................................................................24

2.7.5 Kista Inklusi Germinal.........................................................................................................24

2.7.6 Kista Endometrial................................................................................................................24

2.7.6 Kista Stein-Leventhal..........................................................................................................25

3


2.8 TUMOR OVARIUM NEOPLASTIK JINAK[7],[8].................................................................................27

2.8.1 Kistadenoma Mucinosum...................................................................................................27

2.8.2 Kistadenoma Serosum........................................................................................................29

2.8.3 Kista Dermoid.....................................................................................................................31

BAB 3 PEMBAHASAN KASUS...............................................................................................................33

REFERENSI...........................................................................................................................................35

4


PENDAHULUAN

Kista ovarium merupakan kelainan ginekologi yang cukup sering terjadi pada wanita.

Angka kejadian tertinggi kista ovarium adalah pada wanita usia dewasa muda. Kista ovarium

sendiri merupakan bagian adai tumor ovarium. Secara garis besar tumor ovarium dibagi

manjadi tumor ovarium yang bersifat benigna dan maligna. Tumor ovarium yang bersifat

benigna, yaitu yang terdiri dari kistik yang dibagi menjadi non neoplastik dan neoplastik dan

tumor ovarium solid. Tumor ovarium yang bersifat maligna sediri juga dibagi menjadi

bentuk kistik dan solid.

Pada kasus ini pasien adalah wanita berusia 54 tahun, G2P2A0 yang datang berobat

ke poli tanggal 22 April 2012 dengan keluhan gangguan buang air besar sejak tiga minggu

yang lalu. Pada tanggal 30 Maret 2012 pasien melakukan CT-Scan di rumah sakit Primer

Bintaro dan didapatkan kesan lesi hipodense multiple berdensitas lemak, bersepta dan

memiliki bagian padat pada ovarium. Pasien juga pada saat itu melakukan pemeriksaan

kolonoskopi dan ditemukan penyempitan usus besar akibat masa ekstralumen. Diduga pada

hasil kolonoskopi terjadi pendesakan usus oleh kista ovarium. Pada tanggal 23 April 2012

dilakukan tindakan laparotomi oophorektomi bilateral dan pemeriksaan potongan beku.

Pada referat ini akan lebih membahas tumor ovarium benigna yang bersifat kistik

baik yang jenis non neoplastik dan neoplastik. Akan dibahas klasifikasi kista ovarium, jenis,

bentuk, tanda klinis, diagnosis, diagnosis banding, prognosis, komplikasi, dan tatalaksana

dari kista ovarium.

5


BAB 1

LAPORAN KASUS

ANAMNESISI. Identitas

Nama : Ny. W

Usia : 54 tahun

Alamat : Jalan Ebony V blok E-10/13 RT 05 RW 06 Tangerang

Pekerjaan : Kemenkes R1 (Depkes Hangjebat)

Masuk : 22 April 2012

Tanggal Operasi : 23 April 2012

II. Keluhan Utama

Pasien datang ke poli kandungan tanggal 22 April 2012 dengan keluhan

utama buang air besar tidak lancar sejak 3 minggu yang lalu.

III. Keluhan Tambahan

Keluhan demam, batuk, pilek, diare, mual, muntah, sesak nafas,

perdarahan, keputihan, dan penurunan nafsu makan disangkal oleh

pasien.

Tanggal 30 Maret 2012 pasien melakukan pemeriksaan CT-Scan dan

Kolonoskopi di Rumah sakit Primer Bintaro dan didapatkan kesan lesi

hipodense multiple berdensitas lemak, bersepta dan memiliki bagian

padat pada ovarium. Pada pemeriksaan kolonoskopi ditemukan

penyempitan usus besar akibat masa ekstralumen. Diduga pada hasil

kolonoskopi terjadi pendesakan usus oleh kista ovarium.

IV. Riwayat penyakit sekarang

6


Pasien datang ke poli pada tanggal 22 April 2012 dengan keluhan buang

air besar tidak lancar sejak tiga minggu yang lalu. Tanggal 30 Maret 2012

pasien melakukan pemeriksaan CT-Scan dan Kolonoskopi di Rumah sakit

Primer Bintaro dan didapatkan kesan lesi hipodense multiple berdensitas

lemak, bersepta dan memiliki bagian padat pada ovarium. Pada

pemeriksaan kolonoskopi ditemukan penyempitan usus besar akibat

masa ekstralumen. Diduga pada hasil Kolonoskopi terjadi pendesakan

usus oleh kista ovarium.

Keluhan lainnya seperti demam, batuk, pilek, diare, mual, muntah, sesak

nafas, perdarahan, keputihan, dan penurunan nafsu makan disangkal oleh

pasien.

V. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu untuk mengatasi gejala

dan pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam

jangka waktu lama.

VI. Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 2002 pasien dirawat di RS Primer Bintaro karena Typhoid

Penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma, dan alergi pada

makanan dan obat-obatan tertentu disangkal oleh pasien.

VII. Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orang tua pasien masih hidup. Ibu dan ayah pasien dikatakan

menderita hipertensi.

VIII. Riwayat Obstetric

Paisen memiliki riwayat obstetric G2P2A0. Anak pertama pasien berjenis

kelamin laki-laki berusia 29 tahun. lahir secara pervaginal dengan berat

badan 2800 gram. Tidak ada penyulit pada masa kehamilan maupun

7


proses persalinan. Anak kedua pasien berjenis kelamin laki-laki, berusia

26 tahun, lahir secara pervaginal, dan memiliki berat badan lahir 2700

gram. Kedua anak pasien dilahirkan di RS Harkit

IX. Riwayat Ginekologi

Pasien mengaku tidak mengalami keputihan

Pasien hampir tidak mengalami dismenorea, dispareunia, disuria,

dan dischezia

Pasien sudah mengalami menopause

X. Mensturasi

Menarche : 15 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya haid : 7 hari

Dismenorea : Negatif

Menopause : Negatif

XI. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien sudah tidak menggunakan Kontrasepsi.

XII. Riwayat Sosial, Pekerjaan, Psikologis, dan Seksual

Pasien berasal dari tangerang dan berada pada status ekonomi menengah

keatas. Pendidikan pasien adalah S2. Pasien dan suaminya bekerja di

Kemenkes RI. Pasien mengaku bahwa hubungan dengan suami dan

anaknya baik. Pasien sudah mengalami menopause.

PEMERIKSAAN FISIK a) Keadaan Umum :Pasien tampak sakit sedang

b) Kesadaran :Compos Mentis

c) Tanda-tanda Vital

8


Nadi : 80x/ menit

Suhu : 36,3 ⁰C

Nafas : 18x/ menit

Tekanan Darah: 110/80 mmHg

d) Kepala : Normocephali, tidak tampak lesi pada kepala

e) Mata : CA-/-, SI-/-, mata cekung (-)

f) THT : Faring hiperemis (-),T1/T1

g) Leher : Tidak teraba adanya pembesaran dan nyeri tekan

h) Thorax : pengembangan simetris, retraksi (-)

i) Pulmo : suara nafas vesikular, Rh-/-, Wh-/-

j) Jantung : S1,S2 reguler, bising (-)

k) Abdomen

Inspeksi : Tidak terdapat lesi pada kulit abdomen

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Nyeri tekan(-). Hati, limfe, ginjal tidak teraba

perbesaran. Ballotement(-). Psoas(-), obturator(-)

Perkusi : Timpani

l) Genitalia

Inspeksi : Tidak tampak kelainan pada vagina, tidak terdapat

masa, benda asing, leukorea, darah pada vagina.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kelenjar bartholin

m) Anus : Tidak ada kelainan

n) Ektremitas :Akral hangat, edema (-)

o) Kulit : Ikterus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

9


Thorax Foto 23 April 2012

Kesan: cor dan pulmo tidak terdapat kelainan

CT Scan 30 Maret 2012

Dilakukan CT whole abdomen potongan axial mulai dari diafragma sampai simfisis

pubis, tebal irisan 1.5 mm.

Tabel 1: CT Scan Abdomen 30 Maret 2012

Hepar Besar, bentuk normal, permukaan regular,

tepi tajam, struktur parenkim homogen,

tidak tampak lesi kistik

Kandung Empedu Besar, bentuk normal. Dinding tidak

menebal, tidak tampak batu

Pankreas Besar, bentuk normal, struktur parenkim

homogen , tidak tampak lesi

folikel/klasifikasi/pelebaran, jaringan

parenkim baik

Lien Besar dan bentuk normal

Adrenal Tidak membesar

Ginjal kanan dan kiri Besar normal, struktur baik, fungsi baik,

tidak terdapat batu, tidak terdapat

pelebaran pelvikokalises

Vesika Urinaria Besar dan bentuk normal, dinding tidak

menebal, tidak tampak batu

Ovarium Tampak lesi hipodens berdensitas lemak

berdinding agak tebal, bersepta dengan

10


bagian yang lebih padat di salah satu

tepinya. Ukuran lesi sisi kanan 5.33 x 5 x 5,55

cm dan sisi kiri 8 x8 x10.8 cm

Uterus Besar, bentuk normal, struktur parenkim

homogen, dan tidak tampak lesi fokal

Gaster, Usus halus, kolon Tidak terdapat distensi, penebalan dinding,

maupun masa

Abdominal Tidak terdapat cairan bebas intrabdominal

Kelenjar Getah bening Tidak terdapat pembesaran KGB

paracervical, paraaorta, dan inguinal.

Kesan CT Scan Abdomen:

Lesi hipodense multipel berdensitas lemak, bersepta dengan bagian yang

lebih padat pada salah satu tepi (nidus). Sangat mencurigakan kista dermoid.

Organ lain dalam batas normal

EKG

Sinus Rhythm dan normal ECG

Laboratorium Darah

Tabel 2: Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13.55 11.7-15.5

Hematokrit 38.7 35-47

11


RBC 4.63 3.8-5.2

WBC 5.38 3.6-11

Basofil 1 0-1

Eosinofil 1 1-3

Band Neutrofil 3 2-6

Segmen 52 50-70

Lymfosit 32 25-40

Monosit 11 2-8

Platelet 220.500 150.000-440.000

Bleeding time 1.00 1.00-3.00

PT dan APTT

PT

Tabel 3: PT dan APTT

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Control 12.4 10.30-13.40

Patient 11.7 9.8-12.6

INR 0.93

12


APTT

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Control 32.6 29.6-40.0

Patient 34.10 31.0-47.0

Blood Chemistry

Tabel 4: Kimia Darah


SGOT (AST) 18 5-34

SGPT (ALT) 17 0-55

Ureum 17 <50

Creatinin 0.7 0.6-1.1

Random Blood Glucose 85 <200

Protein

Tabel 5: Protein


Total Protein 6.6 6.4-8.3

Albumin 4.21 3.5-5.00

Globulin 2.37 2.0-3.5

13


Albumin/Globulin Ratio 1.79 1.20-2.20

Elektrolit

Tabel 6: Elektrolit


Na 139 132-145

K 3.5 3.6-5.0

Cl 107 98-107

Carcinoembryonic antigen

CEA 12 April 2012

Tabel 7 : CEA


CEA 4.7 0-5

CA 125 13 April 2012

Tabel 8: CA 125


CA 125 5 0-35

14


Pemeriksaan Beku

Hasil : Kista teratoma pada ovarium bilateral

DIAGNOSIS Suspek keganasan prolapartomi (22 April 2012)

Kista Ovarium dermoid bilateral (23 April 2012). Kiri 10x10 cm dan kanan

8x8 cm.

TATALAKSANA Laparotomi oophorektomi bilateral dan pemeriksaan beku

15


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KLASIFIKASI TUMOR OVARIUM[1]

Klasifikasi tumor ovarium sampai sekarang belum ada yang benar-benar memuaskan,

baik pembagian secara klinis maupun secara patologis anatomis. Diantara tumor-tumor

ovarium ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat nonneoplastik. Tumor-tumor

yang bersifat neoplastik belum ada klasifikasi yang dapat diterima oleh semua pihak. Hal ini

terjadi oleh karena klasifilasi berdasarkan histopatologi dan embriologi belum bisa

dijelaskan. Maka secara praktis tumor-tumor neoplastik dibagi menjad tumor jinak dan

tumor ganas, dan selanjutnya tumor jinak dibagi dalam tumor kistik dan tumor solid.

1. Tumor Ovarium Jinak

A. Kistik

Nonneoplastik

Peradangan

Folikel

Lutein

Teka Lutein

Inklusi Germinal

Endometrial

Stein-Leventhal

16


Neoplastik

Kistadenoma mucinosum

Kistadenoma Serosum

Kista dermoid

2.2 MANIFESTASI KLINIS

Banyak tumor ovarium yang tidak menunjukan gejala dan tanda, terutama tumor

ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan,

aktivitas endokrin dan komplikasi tumor-tumor tersebut

Akibat Pertumbuhan

Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan penonjolan perut.

Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau

posisinya dalam perut. Misalnya sebuah kista dermoid yang menekan kandung

kencing dapat menyebabkan ganggua miksi, atau sebuah kista yang besar dan

terletak bebas di rongga perut hanya akan menimbulkan gejala rasa berat dalam

perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema

tungkai, tidak nafsu makan, rasa sesak, dan lain-lain.

Akibat Aktivitas Hormonal

Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu

sendiri mengeluarkan hormon. Beberapa kista nonneoplastik dapat menyebabkan

gangguan mensturasi dan ovulasi. Kista neoplastik tidak ada pengaruh yang jelas

terhadap siklus haid. Sering kali pada kista neoplastik, gangguan haid disebabkan

oleh rusaknya kedua jaringan ovarium.

2.3 DIAGNOSIS

Apabila ditemukan tumor-tumor di rongga perut bagian bawah atau di rongga

panggul maka perlu diteliti sifat-sifatnya ( besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, dan

17


apakah dapat digerakan atau tidak). Pada tumor ovarium biasanya uteruus dapat diraba

terseniri, terpisah dari tumor. Bila tumor terletak di rongga perut bagian bawah dan tumor

konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing penuh.

Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka

perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor

nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukan gejala-gejala ke

arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak

dapat digerakan karena perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar dan

diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri.

Jika tumor ovarium tersebut bersifat neoplastik, timbil persoalan apakah tumornya

jinak atau ganas. Tidak jarang tetang hal ini tidak dapat diperoleh kepastiannya sebelum

dilakukan operasi

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk pembuatan diagnosis tumor adalah[2]:

Laparoskopi

Pemeriskaan ini berguna untuk menilai apakah tumor berasal dari ovarium atau

tidak dan sifat-sifat tumor tersebut. Sering kali pemeriksaan ini dilajutkan dengan

pemeriksaan potongan beku jaringan tumor ovarium untuk menentukan jenis dan

sifat (ganas/jinak) tumor ovarium.

USG

Dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium,

atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid dan dapat melihat apakah ada

cairan dalam rongga perut yang bebas.

Foto Rongen

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrothroaks, pada kista

dermoid kadang-kadang ditemukan gigi dalam tumor.

18


Parasentesis

Disebutkan bahwa punsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites.

2.4 DIAGNOSIS BANDING

Pada umumnya diagnosia tumor ovarium mudah, tetapi pada kasus-kasus tertentu sukar

dibedakan dengan keadaan atau penyakit lainnya:

Kehamilan

Dapat dibedkan dengan pemeriksaan HcG dan rontgen

Asites

Asites kadang-kadang dapat menyerupai kista, terutama bila besar sekali. Untuk

membedakannya, dapat ditanyakan pada penderita, apakah pernah menderita

sirosis hepatis atau Ca peritoneal sekunder. Pada pemeriksaan perkusi pada tumor

ovarium akan didapatkan pekak di depan dan timpani disamping, sedang pada asites

sebaliknya. Pada asites ada shiftting dullness (kepekakan yang berpindah).

Pemeriksaan parasitensis untuk memeriksaa kimiawi cairan dan histologi sedimen

cairan dapat membantu dalam menegakan diagnosis.

Peritonitis TBC

Keadaan ini dapat menyerupai kista ovarium. Hal ini disebabkan karena asites yang

dibentuk oleh keadaan ini sering mempunyai kapsel, yang pada palpasi dan perkusi

menyerupai kista. Bila pada anamnesa ada TBC paru-paru, disertai demam subfebril,

maka diagnosa lebih condong ke arah peritonitis TBC. Juga tumor masanya sering

lebih tinggi dari daerah panggul. Kadang-kadang peritonitis TBC disertai dengan

endometritis TBC, sehingga dapat diketahui pada waktu kuretase.

Myoma Uteri

Bila tumor masih kecil, kadang-kadang sukar dibedakan antara keduannya.

Perbedaanya ialah pada tumor ovarium dapat dirasakan bahwa tumor tersebut

19


dapat dipisahkan dari uterus. Dengan tangan kiri kita mendorong tumor ke atas dan

tagan kanan meraba porsio. Pada tumor ovarium maka porsio tidak ikut bergerak.

Pada myoma uteri porsio akan ikut bergerak. Tetapi pemeriksaan ini sukar menjadi

petunjuk apabila tumor ovarium melekat pada uterus.

Diverkulitis

Dapat dibedakan dengan pemeriksaan colonoscopy dan barium inloop.

2.5 KOMPLIKASI[3]

Perdarahan ke dalam kista

Perdarah dalam ke dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsur-

angsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik

yang minimal. Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi sekonyong-konyong dalam

jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri

perut mendadak

Putaran tangkai atau torsi

Torsi sering terjadi pada tumor bertangkai yang memiliki diameter lebih dari 5 cm.

Beberapa faktor seperti gerakan peristaltik usus dan kehamilan dapat meningkatkan

resiko terjadinya torsi, akibat terjadinya torsi ini akan menyebabkan gangguan

peredaran darah, dan apabila berjalan terus menerus alan menyebabka nekrosis

hemoragik dalam tumor. Sering kali torsi menyebabkan tarikan pada jaringan sekitar

sehingga menyebabkan nyeri. Kadang akibat torsi tumor dapat lepas dan menjadi

tumor parasit ataupun tumor pengembara.

Infeksi

Peradangan kista dapat terjadi setelah atau sebelum terjadinya torsi. Sering kali

infeksi pada tumor ini terjadi apabila disekitar lokasi tumor ada sumber patogen

20


seperti appendisitis, diverkulitis, dan salfingitis. Kista dermoid adalah kista yang

paling sering dikenai radang oleh karena isinya yang merangsang dan berat

tumornya yang mengganggu peredaran darah.

Gejala-gejala infeksi yaitu seperti peradangan biasa yaitu: sakit, nyeri tekan, perut

tegang, dengan, dan leukositosis. Kalau dibiarkan dapat menjadi peritonitis.

Robekan atau ruptur dinding kista

Robekan atau ruptur dinding kista cukup jarang terjadi dan apabila terjadi dapat

terjadi secara spontan, trauma, atau akibat torsi. Ruptur kista yang kecil tidak

menimbulkan gejala dengan segera. Tetapi ruptur ini berbahaya bila kista yang

mengadung musin mengalami robekan dan musin mengisi rongga peritoneum

sehingga mengakibatkan implantasi sel-sel kista pada peritoneum. Sel-sel tersebut

mengeluarkan cairan musin yang mengisi rongga perut dan menyebabkan

perlengketan dalam rongga perut (pseudomyxoma peritonei) yang dapat

menyebabkan kematian. Bila isi kista hanya mengandung cairan serous rasa nyeri

akan segera menghilang, apabila tidak menghilang merupakan tanda-tanda

perdarahan berlangsung terus menerus sehingga mengakibatkan abdomen akut.

Perubahan keganasan

Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma

ovarium serosum, kistadenoma ovarium musinosum, dan kista dermoid. Oleh sebab

itu setelah tumor-tumor diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan

mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan dan

biasanya dilakukan frozen section (Vries Coupe) atau potongan sediaan beku untuk

menilai sifat jaringan. Adanya asites dapat dicurigai adanya metastasis sehingga

memperkuat diagnosis keganasan

Kistadenoma ovarium mucinosum memiliki angka perubahan keganasan sebesar 5-

10%. Angka perubahan keganasan kista dermoid adalah 1.5-3%. Pada kistadenoma

ovarium serosum angga perubahan keganasannya cukup tinggi yaitu sebesar 25-35% 21


hal ini disebabkan oleh karena perbedaan histologis benigna dan maligna yang sukar

ditentukan.

Sindrom Meigs

40% kasus fibroma ovarium ditemukan asites dan hidrothoraks hal ini dikenal

dengan nama sindrom Meigs. Sindrom Meigs ini juga dapat ditemukan pada

beberapa tumor neoplastik jinak. Dengan pengangkatan tumor, sindrom juga

menghilang. Cairan dari rongga toraks berasal dari cairan dalam rongga perut. Hal ini

dibuktikan dengan penyuntikan tinta india dalam rongga perut, yang kemudian

dapat ditemukan dalam rongga toraks. Pada keganasan, pada pemeriksaan

parasitesis ditemukan sel-sel tumor ganas dalam sedimen cairan.

2.6 TATALAKSANA[4]

Pada tumor ovarium neoplastik membutuhkan operasi dan tumor ovarium

nonneoplastik tidak membutuhkan operasi. Jika ditemukan tumor ovarium yang tidak

menimbulkan gejala atau keluhan pada penderita dan besarnya tidak melebihi jeruk nipis

atau diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau

kista korpus luteum atau tumor nonneoplastik. Tumor-tumor nonneoplastik tak jarang akan

mengalami pengecilan secara spontann dan menghilang. Sehingga sering pada pemeriksaan

berulang ditemukan ovarium menjadi normal kembali. Oleh sebab itu, hendaknya

mengambil sikap menunggu selama 2 minggu hingga 3 bulan, setelah itu dilakukan

pemeriksaan genekologi berulang. Bila selama observasi tersebut tumor makin membesar

maka dapat disimpulkan adalah tumor neoplastik dan dapat dipertimbangkan tindakan

operatif.

Tindakan operatif pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah

pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung

tumor. Namun apabila tumornya besar dan terdapat komplikasi maka dapat

dipertimbangkan untuk dilakukan pengangkatan ovariumm biasanya disertai dengan

pengangkatan tuba (salpingo-ooforektomi)

22


Pada operasi tumor ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk mengetahui

apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi

dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section atau Vries coupe) oleh

seorang ahli patologi anatomik untuk mendapatkan kepastian apakah tumor ganas atau

tidak. Apabila pada gambaran mikroskopik ditemukan papil adalah merupakan tanda

adanya keganasan.

Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan

salpingooforektomi bilateral. Bila pasien penderita keganasan adalah wanita muda yang

masih ingin mendapatkan keturunan, maka dapat dipertimbakan tindakan operasi yang

tidak terlalu radikal apabila tumor memiiki tingkat keganasan yang rendah seperti tumor sel

granulosa). Pada wanita hamil sebaiknya operasi pengangkatan tumor ovarium ditunda

sampai proses kelahiran

2.7 TUMOR OVARIUM NONNEOPLASTIK[5],[6]

2.7.1 Tumor Akibat Radang

Termasuk disini adalah abses ovarium, abses tubo-ovarial, dan kista tubo-ovarial.

2.7.2 Kista Folikel

Kista ini berasal dari folikel de Graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh

terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh

dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan

membesar menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau beberapa kista. Ukuran kista folikel ini

biasanya kecil dengan diameter 1-1 ½ cm dengan besar tidak melebihi jeruk nipis.

Bagian dalam dari dinding kista yang tipid terdiri ari beberapa lapisan sel granulosa, anak

tetapi karena tekanan di dalam kista, terjadi atrofi pada lapisan ini Cairan dalam kista

bewarna jernih dan sering mengandung estrogen; sehingga kista ini kadang sering membuat

gangguan haid. Kista ini lambat-laun akan mengecil dan menghilang spontan dalam kurang

lebih 2 bulan.

23


Manifestasi Klinis Kista Folikel

Kista jenis ini tidak memberikan gejala yang kahs, bahkan kadang tidak menunjukan

gejala. Kurve suhu basal bersifat monofasik (karena terjadi kegagalan ovulasi). Bila

mecapai ukuran yang cukup besar, kista tersebut memberikan rasa penuh dan tidak

enak pada daerah yang dikenai. Seperti pada semua tumor ovarium, kista folikel

dapat mengalami torsi.

Kadang-kadang dinding kista folikel dapat mengalami ruptur spontan dan disertai

tanda-tanda perdarahan intrabdominal. Sering cairan kista tersebut mengalami

resorbsi spontan setelah satu atau dua siklus.

Diagnosa Kista Folikel

Biasanya dilakukan observasi selama beberapa minggu. Pada kista folikel bila

dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa minggu kemudian, tak jarang kista

mengecil atau hilang. Sedangkan pada kista neoplastik ukurannya tidak akan

mengecil, melainkan makin membesar.

Tatalaksana Kista Folikular

Biasanya kista folikular tidak memerlukan terapi karena mengalami resorbsi spontan.

Bila dilakukan operasi pada kista yang kecil hanya dilakukan pungsi atau eksisi saja.

Tetapi pada kista yang agak besar dilakukan enukleasi dengan meninggalkan jaringan

ovarium normal.

Gambar 1: Kista Folikular24


mayoclinic.com

2.7.3 Kista Korpus Luteum

Kista ini sering terjadi saat kehamilan dan lebih jarang terjadi bila diluar kehamilan.

Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans.

Kadang-kadang korpus lutemu mempertahankan diri (korpus luteum presisten), perdarahan

sering terjadi didalamnya dan menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan yang bewarna

merah coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih jarang dibandingkan

kista folikular. Dalam pembelahan ovarium kista korpus luteum terdiri dari lapisan bewarna

kuning, terdiri dari sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka.

Manifestasi Klinis Kista Korpus Luteum

Kista korpus luteum dapat menyebabkan gangguan haid, berupa amenorea dan

mensturasi yang tidak teratur. Torsi atau ruptur mendadak dari kista korpus luteum

memberikan rasa nyeri yang berat pada bagian abdomen sehingga gejala amenorea

disertai dengan nyeri perut ini memiliki gejala yang mirip dengan kehamilan ektopik

terganggu.

Diagnosis Kista Korpus Luteum

Sukar untuk mendiagnosis kista korpus luteum apabila tidak menimbulkan gejala dan

ukurannya kecil. Bila kista ini menimbulkan gejala yang mirip dengan kehamilan

ektopik maka dapat dibedakan dari test kehamilan.

Tatalaksana Kista Korpus Luteum

Umumnya kista korpus luteum akan mengalami pengecilan setelah 1 atau 2 siklus

mensturasi. Kalau kista sudah besar sekali maka dapat dilaukan ekstirpasi.

25


Gambar 2: Kista Korpus Luteum

mayoclinic.com

2.7.4 Kista Teka Lutein

Pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa adanya kelainan tersebut

ovarium dapat membesar dan menjadi kistik. Kista teka lutein biasanya bilateral dan bisa

menjadi sebesar tinju. Tumbuhnya kista ini akibat pengaruh hormon koriogonadotropin

yang berlebihan. Dengan hilangnya mola hidatidosa dan koriokarsinoma maka kista ovarium

akan mengecil dan menghilang dengan spontan.

2.7.5 Kista Inklusi Germinal

Kista ini sering kali ditemukan secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan histologi

ovarium yang diagkat saat operasi. Kista ini sering ditemukan pada wanita yang sudah lanjut

usiannya. Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel

germinativum pada permukaan ovarium. Dinding dari kista ini terdiri dari satu lapisan epitel

kubik dan berisi cairan jernih dan serous. Kista inklusi germinal tidak peranh memberi

gejala-gejala yang bearti

2.7.6 Kista Endometrial

Kista ini berasal dari jaringan endomterium yang berada pada ovarium

(endometriosis).Kista endometriosis yang terdapat di ovarium membesar hingga beberapa

sentimeter maka dia disebut endometriomas atau kista cokelat. Pada endometriosis yang

26


berat dapat mengakibatakan erosi dan distorsi jaringan disekitarnya akibat perlengketan

yang semakin meluas.

Pada gambaran histologi mikroskopik jaringan endometrium terdapat kelejar

endometrium dan stroma. Pada jaringan endometriosis yang abnormal dapat ditemukan

formasi kista dan fibrosis, diding disekitar jaringan implantasi dikelilingi oleh sel monolayer,

ditemukan darah dalam kista, dan ditemukan hemosiderin-laden macrophages didalam

dinding kista.

Gambar 3: Endometrioma

papermed.com

2.7.6 Kista Stein-Leventhal

Kista ini terjadi pada penderita Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) dengan karakteristik

presistent anovulasi sehingga bermanifestasi terjadi pembersaran polycystic ovaries,

amenorea sekunder atau oligomenora, dan infertilitas. 50% dari penderita PCOS mengalami

hirsutisme dan 30-75% mengalami obesitas. PCOS disebabkan oleh hyperpasi dari tunika

interna yang menghasilkan zat androgenik. Kelainan ini merupaka penyakit herediter yang

bersifat autosomal dominan.

Manifestasi Klinis Stein-Leventhal Syndrome

Secara klinis memberikan gejala yang disebut: Stein-Leventhal Syndorom, yang

terdiri dari: hirsutisme, sterilitas, obesitas, dan oligomenorea, kadang-kadang

disertai dengan klitoris yang membesar.

27


Diagnosis Stein-Leventhal Syndrome

Menurut International Concensus Stein-Leventhal syndrome dapat ditegakan bila

ada kondisi: oligomenorea atau amenorea, hiperandrogenism, dan ditemukan

polycystic ovaries pada USG. Polycytic ovaries disebut oyster ovaris karena ovarium

tampak membesar, permukaan rata, bewarna keabu-abuan (pearly gray), dan

berdinding tebal.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan level serum androgen yang meningkat,

meningkatnya rasio LH/FSH, abnormalitas kadar lipid, dan resistensi insulin.

Anovulasi diditeksi pada wanita yang memiliki kadar konsentrasi LH yang presisten

tinggi dan kadar konsentrasi FSH yang rendah.

Tatalaksana Kista Stein-Leventhal Syndrome

Tindakan Bedah

Dengan menggunakan teknik wedge resection (1/3-2/3 jaringan ovarium

dibuang) ada 2 teori mengenai teknik ini. Teori yang pertama berpendapat

reseksi sebagian dari kapsul yang tebal dibuang, sehingga penghalang ovulasi

dihilangkan. Tetapi teori ini banyak penentangnya karena setelah reseksi

kedua sisinya akan disatukan kembali sehingga timbul kapsul baru. Teori yang

kedua mengatakan bahwa pengangkatan sebagian dari jaringan ovarium,

mungkin menyebabkan berkurangnya pengaruh estrogen hal ini akan diikuti

oleh penambahan rangsangan gonadotropin sehingga terjadi ovulasi.

Farmakologi

Dapat diberian clomiphene citrate (clomide) 50 mg tiap hari selama 5-10 hari

dan gonadotrpin 4500 i.u (1500 iu tiap 3 hari).

28


Gambar 4: Kista Stein-Leventhal

nlm.nih.gov

2.8 TUMOR OVARIUM NEOPLASTIK JINAK[7],[8]

2.8.1 Kistadenoma Mucinosum

Asal dari tumor ini masih belum diketahui dengan pasti. Dikatakan kista ini berasal dari

teratoma dengan sifat-sifat entodermik yang menonjol. Jenis kista ini biasanya berukuran

besar dengan beratnya bisa mencapai 70 kilogram. Kista ini merupakan kista terbesar

diantara semua jenis kista. Bila ditemukan kista dalam ukuran yang sangat besar hampir

dipastikan kista tersebut adalah kistadenoma mucinosum. Kista ini biasanya muncul pada

wanita berusia 20-50 tahun dan seringnya timbul unilateral dan hanya 8-10% muncul secara

bilateral.

Epidemiologi Kistadenoma Mucinosum

Kista ini sering ditemukan pada wanita usia 20-50 tahun. Angka kejadian di Indonesia

adalah sebesar 29% dari seluruh jenis tumor ovarium. Kista ini jarang ditemukan

pada masa prapubertas.

Manifestasi Klinis Kistadenoma Mucinosum

Secara umum kista ini bersifat asimtomatik. Bila ukurannya besar akan

menimbulakan gejala nyeri perut yang tidak spesifik. Kista ini menerima darahnya

29


melalui suatu tangkai,dan kadang-kadang dapat terjadi torsi pada tangkai kista

tersebut sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat

menyebabkan perdarahn dalam kista dan perubahan degeneratif dari kista yang

memudahkan timbulnya perlengketan kista dengan omentum, usus-usus dan

peritoneum parietale.

Diding kista agak tebal dan bewarna putih keabu-abuan. Isi kista berisi cairan lendir

khas yang kental seperti gelatin, melekat dan bewarna kuning sampai coklat

tergantung dari percampurannya dengan darah.

Histologis

Kista memiliki dinding yang halus dan jarang memiliki papil (tidak seperti

kistadenoma serousa). Lapisan epitel kista bersifat adenomateus, menyebabkan

invaginasi sehingga dapat timbul anak kista yang kemudian berkembang menjadi

kista baru.

Komplikasi

Oleh sebab sel-sel epitel yang terletak pada dinding kista memiliki potensi untuk

tumbuh seperti struktur kelenjar dan dapat menimbulkan anak kista yang kemudian

dapat berkembang menjadi kista baru, bila terjadi sobekan pada dinding kista, maka

sel-sel epitel tersebut akan tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut

sehingga menyebabkan peseudomiksoma peritonei.

Akibat pseudomiksoma peritonei adalah timbulnya penyakit menahundengan musin

yang terus bertambah dan menyebabkan banyak perlengketan. Hal ini dapat

berbahaya karena penderita dapat meninggal oleh karena ileus.

Angka perubahan menjadi keganasan pada kistadenoma mucinosum kira-kira 5 -

10%.

Tatalaksana

30


Bila tumor sudah sangat besar hingga tidak tampak sisa ovarium yang normal,

biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi).

Pada waktu pengangkatan usahakan melalui teknik in toto (tanpa pungsi terlebih

dahulu) karena ditakutkan isi kista keluar sehingga mengakibatkan pseudomiksoma

peritonei. Bila ukuran tumor sangat besar maka sebaiknya dilakukan pungsi terlebih

dahulu dan setelah dilakukan pungsi lubang pungsi harus ditutup dengan rapi

sebelum mengeluarkan kista dari rongga perut. Setelah kista diangkat maka

dilakukan pemeriksaan histologi untuk menilai kemungkinan keganasan.

Gambar 5: Kistadenoma Musinosum

pt.wikipedia.org

2.8.2 Kistadenoma Serosum

Jenis kista ini lebih sering terjadi dibandingkan dengan kistadenoma mucinosum, tetapi

memiliki ukuran yang lebih kecil dibandingkan dengan kistadenoma mucinosum. Jenis kista

ini dikatakan berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium). Permukaan

diding kista biasanya licin dan bewarna putih abu-abu. Ciri khas dari kista ini adalah adanya

pertumbuhan papiler kedalam maupun luar rongga kista, meskipun pertumbuhan papiler

keluar ronggakista lebih jarang. Isi kista bewarna kuning dan kadang coklat akibat campuran

darah. Kista kadang berukuran kecil tetapi permukaannya tertutup oleh papil (solid

papiloma).

Epidemiologi

31


Angka kejadiannya adalah sekitar 28-36% dari seluruh tumor ovarium di Indonesia.

Sering timbul pada wanita usia 20-30 tahun. Bila timbul pada wanita yang

perimenopause maupun menopause memiliki potensi perubahan keganasan yang

lebih besar. 10-15% timbul secara bilateral.

Histologi

Dinding kistanya menyerupai dinding kistadenoma musinosum. Tetapi pada

kistadenoma serosum ditemukan adanya papiloma didalam maupun diluar dinding

kista yang menyerupai kembang kol. Kadang sukar dibedakan antara bentuk jinak

dan ganas pada kista ini. Bila ditemukan adanya perkapuran atau yang disebut

psamoma dan sel epitel terdiri dari satu lapis maka kista ini dinyatakan jinak. Apabila

ditemukan sel epitel yang berlapis-lapis, proliferasi, stratifikasi, dan anaplasia epitel

maka sangat mungkin adalah tanda keganasan

Komplikasi

Karena sukarnya membedakan anyara kistadenoma serosum dengan keganasan

maka potensi keganasan dilaporkan berbeda-beda dan lebih tinggi dibandigkan

dengan jenis kista yang lainnya. Dilaporkan potensi perubahan keganasan pada kitsa

ini adalah sebesar 30-35%.

Tatalaksana

Umumnya sama dengan penanganan kistadenoma mucinosum. Dilakukan

pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) saat operasi, untuk

menentukan tindakan selanjutnya pada waktu operasi.

32


Gambar 6: Kistadenoma Serosum

pathguy.com

2.8.3 Kista Dermoid

Kista dermoid ialah suatu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur yang

menonjol adalah struktur ektodermal dengan deferensiasi sempurna, seperti epitel kulit,

rambut, gigi, produk glandula sebasea, dan lemak. Struktur ektodermal lebih menonjol

dibandingkan dengan struktur entoderm dan mesoderm. Beberapa teori mengenai

perkembangan kista ini disebabkan oleh perkembangan tidak sempurna pada akhir stadium

blastomer. Tumor ini dapat mencapai ukuran yang sangat besar sehingga beratnya

mencapai beberapa kilogram.

Epidemiologi Kista Dermoid

Tumor ini 10% dari seluruh neoplasma ovarium kistik. Sering ditemukan pada wanita

yang masih muda. 25% dari seluruh kista dermoid tumbuh bilateral, dan sering

ditemukan pada masa reproduksi. Kadang kista dermoid dapat ditemukan pada anak

kecil. Angka kejadian kista dermoid diseluruh Indonesia adalah 3-11% dari seluruh

tumor ovarium.

Manifestasi Klinis Kista Dermoid

Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut

bagian bawah. Tidak ada gejala yang bersifat khas. Terhadap siklus haid tidak ada

33


pengaruh yang jelas. Kadang terjadi hypomenorea bila kedua ovarium membesar.

Hal ini disebabkan rusaknya kedua jaringan ovarium.

Histologi

Diding dari kista tebal dan berwarna putih abu-abu. Bila dibua akan tampak rambut,

cairan kental dan licin. Kadang juga ditemukan gigi, tulang rawan, dan butir-butir

tulang pada dindingnya. Kandang ditemukan struktur entodermal seperti jaringan

tiroid pada ovarium yang disebut dengan struma ovarium. Secara histologi bentuk

dari kista dermoid dapat menyerupai struma ovarium (tetapi struma tidak

berfungsi), kistadenoma ovarii musinosum, kistasenoma ovarii serosum, dan

koriokarsinoma.

Komplikasi

Perubahan kearah keganasan cukup jarang pada kista dermoid dibandingkan dengan

kista neoplastik lainnya yaitu hanya sebesar 1.5-3%.

Tatalaksana

Terapi dari kista dermoid adalah dengan pengangkatan, dilanjutkan dengan

pemeriksaan sediaan beku (vries coup/freze section). Biasanya diangkat dengan

seluruh ovarium.

Gambar 7: Kista Dermoid Ovarium

sciencephoto.com

34


BAB 3

PEMBAHASAN KASUS

Pasien datang ke poli pada tanggal 22 April 2012 dengan keluhan buang air besar

tidak lancar sejak tiga minggu yang lalu. Tanggal 30 Maret 2012 pasien melakukan

pemeriksaan CT-Scan dan Kolonoskopi di Rumah sakit Primer Bintaro dan didapatkan kesan

lesi hipodense multiple berdensitas lemak, bersepta dan memiliki bagian padat pada

ovarium. Pada pemeriksaan kolonoskopi ditemukan penyempitan usus besar akibat masa

ekstralumen. Diduga pada hasil Kolonoskopi terjadi pendesakan usus oleh kista ovarium.

Keluhan lainnya seperti demam, batuk, pilek, diare, mual, muntah, sesak nafas,

perdarahan, keputihan, dan penurunan nafsu makan disangkal oleh pasien. Pemeriksaan

Laboratorium darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, protein,albumin, PT-APTT, dan

elektrolit tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan rongen thorax dan EKG tidak

ditemukan kelainan. Pada tangga 23 April 2012 dilakukan laparotomi oophorektomi bilateral

dan kemudian dilakukan pemeriksaan sediaan beku (Vries Coup) atau VC dan dapatkan hasil

kista dermoid bilateral.

Laporan kasus ini cukup diuntungkan dengan hasil CT-Scan yang dilakukan pasien

pada tanggal 30 Maret 2012. Pada hasil CT Scan tersebut dapat ditemukan hal yang

menimbulkan keluhan pada pasien. Pada CT-Scan kesan: lesi hipodens berdensitas lemak

berdinding agak tebal, bersepta dengan bagian yang lebih padat di salah satu tepinya.

Ukuran lesi sisi kanan 5.33 x 5 x 5,55 cm dan sisi kiri 8 x8 x10.8 cm sangat mencurigakan

kista dermoid.

Mengingat usia pasien yang sudah tidak muda lagi dan sudah mengalami menopause

maka kemungkinan kista tersebut adalah jenis nonneoplastik adalah hampir tidak mungkin.

Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit-penyakit seperti PCOS. Karena usia pasien yang

sudah tidak muda dan dimana kista lebih sering muncul pada wanita usia reproduktif maka

kemungkinan keganasan tidak bisa disingkirkan. Dari seluruh pemeriksan fisik dan

laboratorium didapatkan hasil normal. CA 125 dan CEA yang merupakan tumor marker 35


kanker ovarium dan usus menunjukan pada batas normal. CA 125 memiliki sensitivitas 90%

pada kanker ovarium stadium lanjut dan hanya 50% pada stadium dini sehingga

kemungkinan keganasan masih belum dapat disingkirkan.

Pada tanggal 23 April 2012 dilakukan prosedur laparotomi oophorektomi bilateral

dan kemudian dilakukan pemeriksaan sediaan beku atau vries coup (VC). Kista kiri

berukuran 10 x 10 cm dan kista kanan 8 x 8 cm. Pemeriksaan VC memiliki prinsip yang sama

dengan pemeriksaan biopsi, akan tetapi pemeriksaan VC dilakukan untuk pemeriksaan

onkologi yang cepat. Jaringan dipotong menggunakan cryostat menjadi setipis 5 – 10

micrometer dan dibekukan hingga minus 20-30 derajat celcius. Pemeriksaan ini kurang lebih

menunggu 20-30 menit dan kemudian dilaporkan bahwa jaringan yang dideteksi adalah

kista dermoid. Apabila ternyata jaringan yang dideteksi adalah keganasan maka tindakan

yang akan diambil selanjutnya adalah histerektomi. Oleh karena bukan keganasan maka

tindakan bedah diselesaikan dan pasien hanya menjalani oophorektomi bilateral.

Tatalaksana yang sudah dilakukan pada laporan kasus ini sudah tepat dan sesuai dengan

prosedur. Prognosis untuk pasien ini adalah baik karena hanya merupakan tumor kista jinak.

36


REFERENSI

1. Ginekologi. Tumor Ovarium. Prof. R. Sulaeman Sastrawinata . Ginekologi. Edisi

Pertama. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran. Bandung; 1984, pp.176

2. Ilmu Kandungan. Tumor Jinak Pada Alat Genital. Bantuk Hadijanto. Ilmu Kandungan.

Edisi Kedua. BT Bina Pustakan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta; 2008, pp. 350


Edisi Kedua. BT Bina Pustakan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta; 2008, pp. 348-349



5. Obstetrics&Gynecology. Benign Disorder of the Ovaries and Oviducts. In: Current.

Diagnosis & Treatment. 10’th Edition. McGraw Hill. United States of America; 2007,

pp.654-656



Padjadjaran. Bandung; 1984, pp.178-182





Padjadjaran. Bandung; 1984, pp.182-188

37

Documents

Kista Ovarium.doc