LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK K DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA DI RUANG HCU RS dr SAIFUL ANWAR MALANG

Nama: Nim: Tempat Praktik : R.HNDTgl Praktik : 24-06-2013

No.RM: 11120763Tgl.MRS: 25-06-2013Tgl Pengkajian : 25-06-2013Sumber informasi :keluarga klien dan rekam medis Keluarga yang bisa dihubungi: ayah dan ibu klienI. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama:An. KrisnaUsia:8 bulan Jenis Kelamin:laki-lakiAlamat:Sumber Suko, Purwosari, Pasuruan

B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan Utama Saat MRS :An. Krisna mengalami batuk dan sesak yang tidak segera sembuh sejak tiga minggu.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :Klien lemah, penurunan kesadaran GCS 345, klien sesak terpasang O2 NRBM,kedua tangan dan kedua kaki terpasang restrain karena klien gelisah dan mengamuk, terpasang infus sebelah kanan dan terpasang NGT.Klien terlihat rewel walaupun telah digendong dan diberi ASI oleh ibunya , sesekali batuk dan sesak napas (bila dilihat napas cepat-dalam).

3. Riwayat Penyakit Sekarang :Klien merupakan pasien rujukan dari dokter sekitar tempat tinggal. Sebelumnya an. Krisna telah menderita batuk dan sesak sejak tiga minggu yang lalu, usaha yang telah dilakukan orang tua antara lain tiga kali berobat ke puskesmas, dua kali berobat kebidan dan terakhir satu kali ke dokter hingga dirujuk ke RSSA pada tanggal 25-06-2013. Hasil laborat pada tanggal ????? menunjukkan hasil diantaranya leukosit 18,29 (4,3-10,3) dan limfosit 40,5 (23-33) hasil lab tersebut menunjukkan sedang terjadi proses inflamasi tubuh sebagai reaksi zat asing yang masuk tubuh. (hasil lain yang menunjukkan BP ???)

1. Diagnosa Medis : Pneumonia (25-06-2013)

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami :An. Krisna tidak mempuunyai riwayat ISPA sebelumnya, penyakit lain diantaranya pernah menderita diare selama lima hari pada usia 6-7 bulan.2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :Pasien lahir cukup bulan,lahir di tolong bidan desa.3. Operasi (Jenis dan Waktu) :Klien tidak pernah mengalami operasi kecil maupun operasi besar4. Penyakit kronis/akut :Klien ,penderita penyakit pnemonia baru kali ini.5. Terakhir kali MRS :

6. Imunisasi :a. BCG :??b. DPT : ??e. Hepatitis : ??

c. Campak :belumd. Polio : ??

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :Anggota keluarga baik dari ibu maupun ayah tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi, DM. Hanya kakek dari ayah pernah menderita batuk selama 5 hari yang sering kumat, pengobatan kakek beli sendiri.2. Lingkungan rumah dan komunitas.Klien tinggal di lingkungan yang banyak pohon dan rumahnya terletak di jalan buntu. Ventilasi rumah kurang (jumlah jendela kurang dan sinar matahari jarang bisa masuk karena terhalang tembok rumah tetangga, 3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan. Klien sering telat makan.4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak keluarga tidak mengetahui tentang penyakit anaknya.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposis i menuASIASI

Frekuensi/polaSering, perkiraan hamper tiap jam diberi ASISering, terutama bila rewel

Porsi/jumlah--

PantanganTidak adaTidak ada

Nafsu makanNafsu makan klien normal.Normal

Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhirBB terakhir 8 kgBB 8 Kg (status pasien)

Sukar menelanTidak ada masalah menelan.Tidak ada masalah menelan.

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah Sakit

BAB Frekuensi/pola1-2x pakai popokBelum BAB

KonsistensiLembek, Lembek selama sakit (3 minggu) terdapat lender putih saat BAB di popok

Warna/bauKuning khasKuning khas ada tambahan lender putih

KesulitanTidak adaTidak ada

Upaya mengatasi-

-

BAK Frekuensi/polaBak spontan memakai pampers.Belum BAK

KonsistensiJernihJernih

Warna/bauKuningKuning

Kesulitantidak adaTidak ada

Upaya mengatasi--

Balance cairanInputMinum + infus = 675 cc/24 jam + 450 cc/24 jamOutput Urine + IWL = 360 cc/24 jam + 72,5 cc/24 jamJadi balance cairan = -72,5 cc/24 jam

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 17 kg LK8 cm TB66 cm LD33 cm LLA11 cm BB lahir 3,5 Kg dan Pb : 53 cm Pengkajian Perkembangan DDST :Masih rencana besok Tahap Perkembangan psikosexsual :Menurut tahap perkembangan usia 12 tahun menurut Sigmunt Freud adalah tahap operasional konkrit. Saat ini fase operasional konkrit artinya adalah anak belajar untuk merasionalkan secara sederhana semua tindakan yang akan dilakukannya.

H. GENOGRAM

: laki-laki

: perempuan : garis keturunan : tinggal serumah : anak/pasien

A. PEMERIKSAAN FISIk Keadaaan Umum: lemah Kesadaran: menumpul GCS: 3 4 5 TD: 120/70 mmHgN: 74 x/mntS: 35,6o CRR: 35 x/mntBB/TB: 8 kg/ 66128 cm TTV:

1. Kepala dan Lehera. Kepala : rambut berwarna hitam lembut,tidak terdapat massa, tidak ada lesi dan nyeri tekan.b. Wajah : Bentuk simetris, pucat, tidak ada edema dan cyanosis.c. Mata : Simetris kanan dan kiri, mata tidak cowong, sclera tidak ikterik,konjungtiva anemis,terdapat reflek pupil terhadap cahaya terang.d. Hidung : Bentuk simetris,tidak ada polip,mukosa hidung lembab dan terdapat sekret, terpasang O2 nasal kanul (6L/mnt) , tidak ada lesi.e. Mulut dan Tenggorokan : Mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, gigi terdapat plak, bau mulut.f. Telinga : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.g. Leher : Tidak terdapat bendungan vena jugularis dan pembesaran kelenjar thyroid dan limfe, tidak ada kaku kuduk

2. DadaInspeksi

Bentuk thorak Barel chest, retraksi dinding dada (-), tidak ada lesi, pergerakan dada simetris D/S.

PalpasiNormal, massa (-) dan nyeri tekan (-)

Vocal fremitusKanan = kiri

Otot bantu nafasMenggunaan otot bantu pernapasan

Perkusi

Auskultasi Paru

Suara NafasDeskripsi

BronkialDiatas menubrium sterni --Simetris pada paru kiri dan kanan

BronkovesikulerICS II antara scapula D/S Simetris pada paru kiri dan kanan

VesikulerSeluruh paru

Suara UcapanDextraSinistra

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni--

Suara TambahanDextraSinistra

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural FrictionRhonchi- -+ ++ +Wheezing+ ++ ++ +Rhonchi+ ++ ++ +Wheezing+ ++ ++ +

Batuk dengan sputum/tidakbatuk

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-PulmonumPulsasi: ada

Areatricuspid-Ventrikel kananPulsasi: ada

Letak Ictus CordisIctus cordis tampak(ICS 5 midclavikula) line sinistra

Perkusi

Batas jantungICS 2 sternalis kiri-kananICS 4 sternalis kiriICS 5 midclavikula kiriICS 3 sternalis kiri

SuaraResonan

Auskultasi

Bunyi Jantung IS.1 tunggal

Bunyi Jantung IIS.2 tunggal

Bunyi Jantung IIITidak terdengar murmur dan gallop

Bunyi Jantung IVTidak ada

KeluhanTidak ada

3. PunggungTidak ada lesi, tidak teraba massa, tidak ada radang dan kelainan tulang belakang.4. Mamae dan AxilaTidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, putting susu simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe5. AbdomenInspeksiPerut normal,tidak ada lesi dan tidak terdapat distensi abdomen

AuskultasiBising usus (+), peristaltik usus 10x/menit

Palpasi ada nyeri tekan (-), pembesaran hati dan limfe (-)

Perkusi-

Lain-lainTidak

6. GenetaliaPengkajianData/GejalaDeskripsi

InspeksiTidak terdapat lesi pada daerah sekitar lipatan paha kanan dan kiri, tidak ruam popokGenitalia bersih, tidak terpasang kateter, tidak ada kemerahan dan iritasi pada daerah sekitar genetalia.

Palpasi Tidak dikajiTidak dikaji

Keluhantidak adaTidak ada keluhan

Lain-lain--

7. EkstremitasAtasTidak ada lesi dan edema,tidak ada kontraktur,CRT < 2 detik,terpasang IV line Dexstra.

BawahTidak ada lesi dan edema, tidak terdapat deformitas tulang,tidak ada kontraktur, akral hangat

Kekuatan Otot Ekstremitas Atas : 3 3 Ekstremitas Bawah : 3 3

8. Metabolisme/Integumen (kulit)Warna : Pucat (-), cyanosis (-) ikterik (-) Turgor :