ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGREN

OLEH:

Ari Damayanti W, S.Kep., Ns., M.Kep.

DEFINISI

Proses yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis proses nekrosis disebabkan infeksi (Askandar, 2001)

GANGREN KAKI DIABETIK

Luka pada kaki merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (Askandar, 2001).

Kuman yang menginfeksi pada gangren kaki diabetik adalah: Streptococcus

FAKTOR-FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI

Faktor-faktor yg mempengaruhi terjadinya

gangren kaki diabetik:

a. Faktor endogen:

- genetik, metabolik

- angiopati diabetik

- Neuropati diabetik

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

b. Faktor eksogen:

- Trauma

- Infeksi

WEB OF CAUTION

1. TEORI SORBITOL:

Hiperglikemi

Penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa

insulin

Glukosa yang ber>> tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis

WEB OF CAUTION

Sebagian glukosa yang tersisa dgn perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi

sorbitol

Sorbitol tertumpuk dalam sel/jaringan dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi

WEB OF CAUTION

2. TEORI GLIKOSILASI

Hiperglikemi

Glikosilasi semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin

Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal komplikasi baik

makro/mikro vaskuler.

Faktor utama yg menyebabkan gangren kaki diabetik adalah:

- Angiopati

- Neuropati Faktor terpenting terjadinya kaki diabetik

- Infeksi

WEB OF CAUTION

LANJUTAN NEUROPATI…

Adanya neuropati perifer terjadinya gangguan sensorik dan motorik.

GANGGUAN SENSORIK Hilang/menurunnya sensasi nyeri pada kaki, jika mengalami trauma tidak terasa nyeri, tiba-tiba menyebabkan ulkus kaki.

GANGGUAN MOTORIK atrofi otot kaki sehingga merubah titik tumpu kaki.

ANGIOPATI

Angiopati penurunan aliran darah ke tungkai akibat aterosklerosis pembuluh darah besar di tungkai terutama di betis.

Apabila sumbatan terjadi pada pembuluh darah yg lebih besar menderita sakit pada tungkai setelah berjalan pd jarak tertentu.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi ggn pembuluh darah dapat berupa:

- nyeri tungkai bawah saat istirahat

- pada perabaan terasa dingin

- kesemutan dan cepat lelah

- pulsasi pembuluh darah kurang kuat

- Kaki pucat bila ditinggikan.

- Adanya ulkus/gangren

Adanya angiopati penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga kaki sulit sembuh

DERAJAT GANGREN

Derajat 0: Tidak ada lesi, kulit masih utuh dgn kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki

Derajat I: Ulkus superficial terbatas pada kulit

Derajat II: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang

DERAJAT GANGREN

Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomilitis

DERAJAT GANGREN

Derajat IV: gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau selulitis

DERAJAT GANGREN

Derajat V: gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

KLASIFIKASI GANGREN…

1). Kaki diabetik akibat iskemi: disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar di tungkai terutama di betis.

LANJUTAN…

2. Kaki diabetik akibat neuropati

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada ggn sirkulasi.

Secara klinis: dijumpai kaki kering, hangat, kesemutan, mati rasa, edema kaki dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

ASKEP GANGREN

1. PENGKAJIAN

- Keluhan utama:rasa kesemutan pd

kaki/tungkai bawah, rasa raba yg

menurun, luka tdk sembuh-sembuh

dan berbau, adanya nyeri pada luka.

- Riwayat penyakit sekarang: kapan

terjadinya luka, penyebab, upaya yang

telah dilakukan untuk mengatasinya.

LANJUTAN PENGKAJIAN

- Riwayat kesehatan dahulu: riwayat DM atau

penyakit-penyakit lain yg ada kaitan dengan

defisiensi insulin, mis: penyakit pankreas,

Adanya riwayat penyakit jantung,

aterosklerosis.

- Riwayat kesehatan keluarga: menderita DM,

atau penyakit keturunan yg dapat

menyebabkan defisiensi insulin.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1). Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya

aliran darah ke daerah gangren akibat

adanya obstruksi pembuluh darah

2). Kerusakan integritas kulit b/d adanya

gangren pada ekstremitas

3). Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iskemik

jaringan

4). Potensial terjadinya penyebaran infeksi

(sepsis) b/d meningkatnya kadar gula darah

LANJUTAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN

5). Kurang pengetahuan tentang penyakit,

prognosis dan pengobatan b/d kurang

informasi

6). Gangguan gambaran diri b/d perubahan

salah satu anggota tubuh.

PERAWATAN LUKA GANGREN

Gangren adalah luka terinfeksi disertai

adanya jaringan mati berwarna

kehitaman dan membau akibat

pembusukan o/ bakteri.

Oleh karena itu perlu diganti balutan

secara khusus

TUJUAN PERAWATAN GANGREN

Tujuan perawatan gangren:

- Mencegah meluasnya infeksi

- Memberi rasa nyaman pada klien

- Mengurangi nyeri

- Meningkatkan proses penyembuhan

luka

INDIKASI PERAWATAN

Perawatan luka gangren dapat dilakukan pada luka gangren diabetik yang kotor dan bersih.

PRINSIP PERAWATAN

Perawatan luka dilakukan jika luka kotor/luka basah

Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik

Ganti sarung tangan diantara tindakan “bersih” dan “kotor”

Pisahkan peralatan bersih dan steril

Balutan diberikan sesuai kondisi luka: basah, kering, steril dan luka terkontaminasi.

HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN

Melihat kondisi luka pasien: luka kotor/tidak, ada pus atau jar.nekrotik?

Setelah dikaji baru dilakukan perawatan luka.

Untuk perawatan luka menggunakan antiseptik ( NaCl 0,9%) dan kassa steril.

PERSIAPAN ALAT U/ PERAWATAN

Alat Steril ( baki instrument berisi ) :

1 Pinset anatomi

2 pinset chirurgis

1 klem arteri

1 gunting jaringan

Kassa dan deppers steril secukupnya

Kom kecil untuk larutan 2 buah

Sarung tangan steril

Kapas lidi

LANJUTAN PERSIAPAN ALAT…

Alat Tidak Steril: Larutan NaCl 0,9 % Handscoon bersih Pinset anatomi bersih Verban/plester hipoalergik Verban elastic, gunting verban Spuit 50 cc dan 10 cc Pengalas/perlak Tempat sampah atau kantong plastik, bengkok Antiseptik: Iodine (jika perlu), alkohol. Sampiran / skerm Masker dan scort

BALUTAN MODERN

Transparant film Hidroaktif gel Hidrokoloid Hidroselulosa Calsium alginate

PERSIAPAN PASIEN

- Mengucapkan salam teraupetik dan memperkenalkan diri

- Melakukan evaluasi/validasi

- Melakukan kontrak (waktu, tempat dan topik)

- Menjelaskan tujuan dilakukan prosedur

- Menjelaskan langkah prosedur

- meminta persetujuan pasien

- menyiapkan pasien sesuai keb.

TEKNIK PERAWATAN GANGREN

Prosedur pelaksanaan:

1). Tutup pintu atau pasang sampiran di sekitar

klien

2). Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk

memudahkan daerah luka dapat dijangkau

dengan mudah

3). Sediakan perlatan yang diperlukan dalam

troley di samping pasien.

4). Cuci tangan, gunakan sarung tangan bersih

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

5). Pasang pengalas

6). Letakkan bengkok atau kantong plastik di

dekat klien

7). Buka balutan luka dengan menggunakan

gunting verban. Bila balutan lengket pada

luka, basahi balutan yang menempel pada

luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan

dengan pinset secara hati-hati.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

8). Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:

Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).

Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan mudah berdarah).

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya

inflamasi, edema dan adanya gas gangren

ditandai dengan adanya krepitasi saat

melakukan palpasi di sekitar luka.

Kaji adanya nyeri pada luka

9). Cuci perlahan kulit di sekitar ulkus

dengan kasa dan air hangat, kemudian

keringkan perlahan dengan cara

mengusap secara hati-hati dgn kasa kering

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

10). Cuci tangan dengan alkohol atau air bersih

11). Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril

12). Bersihkan luka:

Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairan NaCl 0,9%

Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan antiseptik iodine 10%

Bila warna luka kehitama: ada jar. Nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jar.nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit sampai terlihat jar.granulasi.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah

Bila da gas gangren, lakukan masase ke arah luka

13). Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan NaCl 0,9% dengan sudut kemiringan 45 derajat sampai

bersih. Irigasi sampai kedalaman

luka karena pd sinus terdapat

banyak kuman

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

14). Lakukan penutupan luka:

a. Cara Konvensional:

- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2

lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan

NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa

menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai

kedalaman luka (hindari mengenai jaringan

sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan

kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.

LANJUTAN TEKNIK PERAWATAN…

- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.

b. Bila menggunakan balutan modern

- Transparant film: balutan yang dapat mendukung terjadinya autolitik debridement dan digunakan pada luka partial thickness.

- Kontraindikasi pada luka dengan eksudat

banyak dan sinus

LANJUTAN TEKNIK…

- Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/nelrotik,mendukung terjadinya autolitik debridement, membuat kondisi lembab pada luka kering, luka yang berwarna kuning dengan eksudat minimal.

LANJUTAN TEKNIK….

- Hidroselulosa

Untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk gel lembut, mendukung proses autolitik debridement, meningkatkan proses granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke dalam luka.

LANJUTAN TEKNIK….

Calsium Alginate

Digunakan sebagai absorban, mendukung

granulasi pada luka.

Digunakan pada warna luka merah, eksudat

dan mudah berdarah.

LANJUTAN TEKNIK….

METCOVASIN

Digunakan untuk memproteksi kulit,

mendukung proses autolisis debridement

luka dengan kondisi nekrotik atau

granulasi / superfisial.

LANJUTAN TEKNIK….

MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE

Untuk melindungi kulit akibat candida, mengurangi bau akibat jamur dan bakteri anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.

15). Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan , lakukan kompresi dengan menggunakan verban elastis.

LANJUTAN TEKNIK…..

16). Mengatur pasien ke posisi nyaman dan memungkinkan aliran darah ke perifer dan ke daerah luka tetap lancar, misalnya dengan cara elevasi tungkai bila luka berlokasi di tumit atau telapak kaki.

17). Merapikan alat-alat

18). Membuka sarung tangan dan Mencuci tangan

19). Mengevaluasi respon pasien baik verbal

maupun non verbal

LANJUTAN TEKNIK….

20). Menyusun rencana tindak lanjut: jadwal penggantian balutan yang akan datang dan rencana edukasi kepada klien dan keluarga.

21). Dokumentasikan tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaan luka:

- Ukuran luka: luas dan kedalaman luka

- Kondisi luka

- Kondisi kulit sekitar luka

- Apakah ada nyeri pada luka

LANJUTAN TEKNIK….

- Jenis balutan yang digunakan

- Hasil kultur luka (jika ada)

22). Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan luka:

- Anjurkan klien untuk tidak menekuk atau

melipat kaki yang luka

- Anjurkan klien untuk imobilisasi kaki yg luka dan hindari menggunakan kaki yg luka sebagai tumpuan atau penyangga tubuh.

EVALUASI

Mencatat hasil tindakan perawatan luka pada dokumen/catatan keperawatan

Perhatikan teknik asepik dan antiseptik

Jaga privasi klien

Perhatikan jika ada pus / jaringan nekrotik

Catat karakteristik luka

SEKIAN

DAN

TERIMA KASIH