ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S DENGAN

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GAGAL JANTUNG DI RUANG IGD RSUD CILACAP

DISUSUN OLEH :

NUR CHASANAH

(A1.0900536)

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2012

BAB 1

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. S dengan Masalah Keperawatan

Ketidakefektifan Pola Nafas di IGD RSUD CILACAP

Telah disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Adi Wibowo , S. Kep. Ns ) ( Nur Chasanah )

NIP : 196907271999003/005

Pembimbing Akademik

( Endah S.P, S. Kep. Ns )

\

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang

tidak member ventilasi yang adekuat (NANDA, 2009).

Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang

tidak memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang

individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang

berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson , 2006 )

Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara

inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang

individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual

atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.

(Lynda Juall C, 383)

(NANDA, 2009 )

B. Etiologi

1. Ansietas

2. Posisi tubuh

3. Deformitas tulang

4. Deformitas dinding dada

5. Gangguan kognitif

6. Keletihan

7. Hiperventilasi

8. Sindrom hipoventilasi

9. Gangguan musculoskeletal

10. Imaturitas neurologis

11. Disfungsi neuromuscular

12. Obesitas

13. Nyeri

14. Gangguan persepsi

15. Keletihan otot pernafasan

16. Cedera modula spinalis

C. Batasan Karateristik

Batasan karakteristik pola nafas tidak efektif menurut NANDA (2009)

adalah sebagai berikut :

Perubahan kedalaman pernafasan

Perubahan ekskursi dada

Melakukan posisi tiga titik

Bradipnea

Penurunan tekanan ekspirasi

Penurunan tekanan inspirasi

Penurunan kapasitas vital

Dispnea

Peningkatan diameter anterior posterior

Pernafasan cuping hidung

Ortopnea

Fase ekspirasi memanjang

Pernafasan bibir mencucu

Takipnea

Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas

D. Pathway

( Terlampir )

E. INTERVENSI

1. Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri (dada)

Intervensi :

1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

perlu

2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi

pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

3) Pasang mayo bila perlu

4) Lakukan fisioterapi dada jika perlu

5) Keluarkan secret dengan batuk atau suction

6) Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan

7) Lakukan suction pada mayo berikan bronkodilator bila perlu

8) Berikan pelembab udara

9) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

10) Monitor repirasi dari status O2

BAB II

TINJAUAN KASUS

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 78 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala

Agama : islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : pensiunan kesehatan di PKM Maos

Status : menikah

Suku/bangsa : jawa/indonesia

Tgl masuk : 16 november 2012

Dx medis : gagal jantung

No RM : 911817

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala

Agama : islam

Pendidikan : S1 akutansi

Pekerjaan : wiraswasta

Hubungan dengan klien : anak

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Sesak napas

b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien Tn.S umur 78 tahun datang ke IGD RSUD CILACAP

dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak sudah ± 1 minggu

yang lalu, kepala pusing, jantung sering berdebar – debar,

Nyeri dada sebelah kiri, nafsu makan menurun. Setelah

dilakukan pengkajian 16 november 2012 jam 21.30 WIB

kepada klien didapatkan data pemeriksaan fisik TD : 140/100

mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C. kesadaran

chomposmetis, dengan pengkajian GCS diperoleh E4M6V5,

tampak lemah dan gelisah, keluar keringat banyak,

menggunakan otot bantu pernapasan INF RL 20 Tpm dan

terapi O2 binasal kanul 5 liter.

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan

yang sama dan pernah masuk ICU RSUD CILACAP pada

tahun 2006, RSI Fatimah Cilacap dan pernah periksa di BP4

Purwokerto. Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien

mempunyai riwayat bengkak pada ke 2 kakinya. Klien selalu

rutin memeriksakan penyakitnya ke Poli atau ke puskesmas

maos apabila penyakitnya kambuh. Klien juga mempunyai

riwayat asma urat dan tidak merokok setelah sakit- sakitan.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang

mempunyai penyakit yang sama seperti Tn.S dan tidak

mempunyai penyakit keturunan ataupun menular.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : klien tampak lemah dan gelisah, kesadaran

chomposmetis dengan GCS E4M6V5

b. Tanda-tanda Vital : TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28

x/m, S : 36,5 C

c. Kulit : Warna kulit pucat, konjungtiva tidak

anemis, punggung kuku pucat, CRT kembali dalam 2 detik,

cubitan perut kembali normal dalam 2 detik, telapak tangan dan

kaki dingin, kulit teraba dingin.

d. Kepala : menshochepal, tidak ada lesi atau odema ,

rambut cukup bersih dan beruban

e. Mata : konjungtiva anemis, ikhterik, bentuk

simetris

f. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada

cuping hidung

g. Telinga : bentuk sejajar, tidak ada serumen

h. Mulut : mulut tampak kotor, tidak ada caries gigi

dan , bibir tidak tampak sianosis

i. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan

JVP

j. Dada : bentuk simetris, tidak ada oedema dan lesi

k. Paru-paru

I : tidak ada lesi, menggunakan otot bantu

pernapasan.

Pe : terdengar suara sonor

Pa : tidak ada oedema paru dan terdengar vocal

vomitus

Au : terdengar suara nafas tambahan yaitu

ronkhi RR : 28 x/m

l. Jantung

I : ictus cordis pada intercosta ke 2-4

Au : terdengar S1 dan S2 ireguler

Pe : bunyi redup

Pa : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

jantung

m. Abdomen

I : tidak ada lesi, tidak ada oedema dan datar

Au : bising usus 16 x/m

Pe : terdengar bunyi timpani

Pa : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan

tidak ada pembesaran hepar

n. Ektremitas

Atas : tangan kanan terpasang IF RL 20 TPM

Bawah : terpasang DC no 16

o. Genetalia : tidak ada lesi dan berjenis kelamin laki-laki

4. Pola Fungsional

1. Pola Oksigenasi

Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR : 22x/mnt,

tanpa alat bantu pernafasan serta tidak sesak nafas.

Saat di kaji : Pasien RR : 28 x/mnt, menggunakan alat

bantu pernafasan dengan menggunakan binasal kanul 5 liter.

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari

dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7

gelas perhari jenis air putih, kadang the, kopi atau pun susu

Saat dikaji : pasien mengatakan makan 3x sehari

dengan menu yang diberikan dari RSUD tetapi klien hanya

menghabiskan ¼ porsi dari RSUD dan minum 3- 4 gelas

perhari jenis air putih,

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan

konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ± 4-5

perhari berwarna kuning jernih

Saat dikaji : Pasien belum BAB sejak 2 hari yang

lalu.,terpasang DC dengan volume urin 30 cc/jam.berwarna

kuning dan bau khas amoniak.

4. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara

mandiri tanpa bantuan orang lain.

Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan

terbaring lemah.

5. Pola istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur malam ± 6

– 7 jam tanpa ada keluhan di malam hari dan istirahat tidur

siang ± 1-2 jam tetapi kadang-kadang.

Saat dikaji : pasien tidur malam ± 5 jam hanya terbaring

lemah di tempat tidur dan sering terbangun pada malam hari

6. Personal hygine

Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore,

gosok gigi dan keramas.

Saat dikaji : pasien belum pernah diseka oleh

keluarganya.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa

nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya.

Saat dikaji :pasien tidak nyaman saat di RS dan

tampak gelisah dan khawatir terhadap kesehatanya.

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika

dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang

menyerap keringat jika merasa panas.

Saat dikaji : pasien tidak mengenakan baju karena

merasa panas dan berkeringat , hanya menggunakan selimut.

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri,

tanpa bantuan orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari

setelah mandi.

Saat dikaji : pasien selama di RSUD tidak pernah

memakai baju hanya menggunakan selimut

10. Kebutuhan berkomunikasi

Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar

menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.

Saat dikaji : pasien berbicara seperlunya saja

11. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin

seperti biasanya

Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat

melakukan kegiatan

12. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai

kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke

rumah saudara-saudaranya

Saat dikaji : pasien tidak dapat melihat keluar.

13. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi

dari TV atau radio.

Saat dikaji : pasien belum tahu banyak tentang penyakit

yang dideritanya.

14. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.

Saat dikaji : pasien belum bisa menjalankan ibadah

dengan kondisi sekarang ini dan keluarga Tn. S hanya bisa

berdoa untuk kesembuhan Tn. S

5. Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 12.930 10^3/ uL 4,80 - 10,80

Eritrosit 4,7 10^6/uL 4,20 –-5,40

Hemoglobin 14,8 g/dl 12,0- 16,0

Hematrokit 4,5 % 37,0 - 47,0

MCV 94,3 Fl 79,0 - 99,0

Trombosit 24.300

MCH 31,4 Pg 22.70 - 31,0

RDW 13,3 % 11,5 - 14,5

MCHC 33,3 - -

Hitung jenis :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0,1 - -

Eosinofil 0,4 - -

Batang 0,00 - -

Segmen 81,3 - -

Limfosit 8,0 - -

Monosit 10,2 - -

Kimia Darah :

Laboratorium Hasil Satuan Nilai Normal

Troponin 1 Negative Negative Negative

SGOT 68 - -

SGPT 29 - -

Alkali fosfat 52 - -

CKMB 179 - -

LDH 340 - -

Kolesterol total 162 - -

Trigliserid 83 - -

HDL 45,0 - -

LDL 100,4 - -

Ureum darah 38,0 - -

Kreatinin darah 1,40 - -

Asam urat 6,9 - -

GDS 109 - -

b) Pemeriksaan EKG

Hasil EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial

fibrillation with rapid ventricular response left axis deviation septal

infarct, age undetermined

abnormal ECG

c) Therapy

INF RL 20 TPM

Osigenasi : 2-5 L

Injeksi ranitidine 1 A/12 jam

Injeksi cefotaxim 1 vial/12 jam

Injeksi aminophilin 1 A drip

Injeksi Furosemide 1 A/24 jam

Intra vena : ISDN 2 x ½ mg,

captopril 2 x 25 mg

salbutamol

6. Analisa Data

No. Data Fokus Pathway Problem Etiologi

1. DS : klien mengeluh sesak

nafas dan batuk berdahak sudah

± 1 minggu yang lalu

DO :

Ada sekret

Klien tampak sesak

nafas dan batuk

berdahak

Klien tampak gelisah

dan lemah

Menggunakan otot

bantu pernapasan

Terdengar suara napas

ronkhi

TTV : TD :140/100

mmHg, N : 150 x/m,

RR : 28 x/m, S :36,5 C

Posisi semi fowler

hipertensi, penyakit

arteri koroner, aritmia

akut, infeksi emboli

paru,dll

kontraksi miokard

pengosongan ventrikel

kiri

tekanan ventrikel kiri

penumpukan darah

divena pulmonalis

tek.hidrostatik

perpindahan cairan

kapiler ke intersisial di

paru

edema paru

kapiler disaluran

pernafasan

produksi sputum, sekret

disaluran pernafasan

bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan

pola napas

b.d nyeri (dada)

tidak efektif

2. DS : - klien mengeluh jantung

sering berdebar-debar

DO :

Kepala pusing

jantung sering

berdebar-debar

tampak gelisah dan

lemah

gambaran EKG : Hasil

EKG pada pasien ini

didapatkan Irama

Ireguler, HR 150x/m,

atrial fibrillation with

rapid ventricular

response left axis

deviation septal infarct,

age undetermined

TTV : TD :140/100

mmHg, N : 150 x/m,

RR : 28 x/m, S :36,5 C

hipertensi, penyakit

arteri koroner, aritmia

akut, infeksi emboli

paru,dll

kontraksi miokard

penurunan curah jantung

\

Penurunan curah

jantung

b.d perubahan

frekuensi

jantung

3. DS : Klien mengeluh nyeri

dada sebelah kiri menjalar ke

belakang punggung

P : Nyeri dirasakan tiba-tiba

muncul saat batuk

Q : Nyeri dirasakan seperti

disayat-sayat

R :: nyeri pada dada kiri

menjalar kebelakang punggung

T : nyeri timbul secara tiba-

tiba

S : Skala nyeri 5

DO :

klien tampak menahan

nyeri

tampak gelisah dan

lemah

tampak keluar keringat

banyak

TTV : TD :140/100

mmHg, N : 150 x/m,

RR : 28 x/m, S :36,5 C

hipertensi, penyakit

arteri koroner, aritmia

akut, infeksi emboli

paru,dll

kontraksi miokard

aliran darah ke organ

suplai o2 ke seluruh

tubuh

metabolisme

asam laktat pada

miokardium

nyeri

Nyeri b.d agen cedera

biologis

7. INTERVENSI

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Buka jalan nafas,

napas b.d nyeri (dada) selama 2 x 24 jam diharapkan klien

menunjukkan napas efektif dengan kriteria

hasil:

Respitratory status : ventilation

indikator awal Tujuan

Frekuensi

pernafasan

sesuai yang

diharapkan

2 4

Kedalaman

inspirasi

2 4

Penggunaan

otot otot

bantu

pernafasan

2 4

Bersuara

secara

adekuat

2 4

Keterangan :

1. Tidak adekuat

2. Sedikit adekuat

3. Sedang

4. Adekuat

Sangat adekuat

guanakan teknik chin

lift atau jaw thrust bila

perlu

2) Posisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi identifikasi

pasien perlunya

pemasangan alat jalan

napas buatan

3) Pasang mayo bila

perlu

4) Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

5) Keluarkan secret

dengan batuk atau

suction

6) Auskultasi suara

napas, catat adanya

nafas tambahan

7) Lakukan suction pada

mayo berikan

bronkodilator bila

perlu

8) Berikan pelembab

udara

9) Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan

10) Monitor repirasi dari

status O2

2. Penurunan curah

jantung b.d perubahan

frekuensi jantung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam diharapkan curah jantung

normal dengan kriteria hasil:

Indikator Ir

Tekanan darah dalam batas

yang di harapkan

2 4

Kelemahan ekstermitas tidak

ada

2 4

Indek jantung dalam batas

yang diharapkan

2 4

Keterangan :

1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan

5. Tidak ada keluhan

1. Monitor TTV

2. Monitor status

kardiovaskuler

3. Monitor balance

cairan

4. Monitor toleransi

aktivitas klien

5. Monitor tanda dan

gejala dari odema

6. Monitor jumlah dan

irama jantung

3. Nyeri b. d agen cedera

biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi

dengan criteria hasil:

Pain level

Criteria awal Tujuan

Melaporkan adanya

nyeri

Frekuensi nyeri

Panjangnya episode

nyeri

Ekspresi nyeri pada

wajah

2

2

3

4

4

4

1) Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk

lokasi,karakteristik ,

durasi ,frekuensi,

kualitas dan factor

presipitasi

2) Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3) Evaluasi pengalaman

2 4

Keterangan :

1. Tidak adekuat

2. Sedikit adekuat\

3. Sedang

4. Adekuat

5. Sangat adekuat

nyeri masa lampau

4) Lakukakan

penanganan nyeri

dengan nafas dalam

5) Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri

8. IMPLEMENTASI

No Hari/tgl Diagnosa

keperawatan

Implementasi Respon

1. Kamis, 16 Ketidakefektifan pola 1) Memposisikan pasien untuk S : pasien mengatakan

nov 2012

Jam 22.00

WIB

Jam 22.05

Jam 22.10

Jam 22.15

Jam 22.20

Jam 22.25

napas b.d nyeri

(dada)

memaksimalkan ventilasi

identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan napas

buatan

2) Mengeluarkan secret dengan

batuk atau suction

3) Mengauskultasi suara napas,

catat adanya nafas tambahan

4) Memberikan pelembab udara

5) Mengatur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan

6) Memonitor repirasi dari status

O2

sesak nafas

O : terpasang binasal kanul

5 liter/menit dan posisi

semi fowler

S : -

O : pasien terlatih batuk

efektif

S : -

O : terdengar bunyi suara

nafas tambahan yaitu

ronkhi, RR : 28 x/menit,

CRT : ≥ 2 detik

S : -

O : humidifier terisi

aquabides

S :-

O : terpasang INF RL 20

tpm dan DC no 16

S : -

O : menggunakan terapi

O2 dengan binasal kanul 5

liter/menit

2. Kamis ,16

nov 2012

Jam 22.25

Penurunan curah

jantung b.d

perubahan frekuensi

1. Memonitor TTV

2. Memonitor status

kardiovaskuler

S : -

O : TD : 140/100 mmHg,

N : 150 x/mnt, RR :

WIB

Jam 22.30

Jam 22.35

Jam 22.40

Jam 22.45

Jam 22.50

jantung 3. Memonitor balance cairan

4. Memonitor toleransi aktivitas

klien

5. Memonitor tanda dan gejala

dari odema

6. Monitor jumlah dan irama

jantung

28x/mnt, S : 36,5 C

S : pasien mengatakan

jantung sering berdebar-

debar

O : kepala pusing,tampak

gelisah,

S : pasien mengatakan

lemas

O : keluar keringat banyak

dan gelisah

S : -

O :-

S :

O : irama jantung ireguler

dan Hasil EKG didapatkan

Irama Ireguler, HR

150x/m, atrial fibrillation

with rapid ventricular

response left axis deviation

septal infarct, age

undetermined

3. Kamis, 16

nov 2012

Jam 22.50

Nyeri b. d agen

cedera biologis

1) Melakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

lokasi,karakteristik ,

S : pasien mengatakan

nyeri dada ketika batuk dan

menahan batuk

WIB

Jam 22.55

Jam 23 05

Jam 23.10

Jam 23.15

Jam 23.20

durasi ,frekuensi, kualitas dan

factor presipitasi

2) Mengobservasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

3) Mengevaluasi pengalaman nyeri

masa lampau

4) Melakukakan penanganan nyeri

dengan nafas dalam

5) Memberikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

O : tampak memegangi

bagian dadanya

P : Nyeri dirasakan tiba-

tiba muncul saat batuk dan

menahan batuk

Q : Nyeri dirasakan seperti

disayat-sayat

R :: nyeri pada dada kiri

menjalar kebelakang

punggung

T : nyeri timbul secara

tiba-tiba

S : Skala nyeri 5

S : -

O : pasien tampak gelisah

S : -

O : pasien melakukan nafas

dalam ketika nyeri datang

S : -

O :

S :-

O : terpasang INF RL 20

tpm dan DC no 16

S : -

O : menggunakan terapi

O2 dengan binasal kanul 5

liter/menit

9. EVALUASI

No Hari/tgl Diagnosa

keperawatan

Implementasi Paraf

1. Kamis , 17 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan masih sesak nafas

nov 2012

Jam 06.00

WIB

pola napas b.d

nyeri (dada)

O :

terpasang binasal kanul 5 liter/menit

terdengar bunyi suara nafas tambahan

yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit

menggunakan terapi O2 dengan

binasal kanul 5 liter/menit

klien lebih rileks setelah dapat terapi

O2

keluar keringat banyak

posisi semi fowler

CRT : ≥ 2 detik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Auskultasi suara napas, catat

adanya nafas tambahan

Monitor repirasi dari status O2

2. Kamis ,17

nov 2012

Jam 06.15

WIB

Penurunan curah

jantung b.d

perubahan

frekuensi jantung

S : pasien mengatakan jantung masih sering

berdebar-debar

O :

TD : 150/90 mmHg, N : 130 x/mnt,

RR : 27x/mnt, S : 36,4 C

irama jantung ireguler dan Hasil

EKG didapatkan Irama Ireguler, HR

150x/m, atrial fibrillation with rapid

ventricular response left axis

deviation septal infarct, age

undetermined

kepala pusing

keluar keringat banyak

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor TTV dan monitor status

kardiovaskuler

3. Kamis, 17

nov 2012

Jam 06.30

WIB

Nyeri b. d agen

cedera biologis

S : pasien mengatakan nyeri dada

O :

P : Nyeri dirasakan tiba-tiba muncul

saat batuk dan menahan batuk

Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-

sayat

R :: nyeri pada dada kiri menjalar

kebelakang punggung

T : nyeri timbul secara tiba-tiba

S : Skala nyeri 5

tampak memegangi bagian dadanya

TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 130

x/mnt, RR : 27x/mnt, S : 36,4 C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi,karakteristik ,

durasi ,frekuensi, kualitas dan factor

presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

BAB III

ETIK LEGAL

Dari kasus diatas terdapat etik legal yang tidak sesuai dalam peraturan

keperawatan yang telah ditentukan meliputi :

a. inform konsen (pemberian obat)

b. Pemasangan kateter

Penjelasan

a. Kaitannya dengan etik legal keperawatan dalam pelayanan kesehatan di

rumah sakit kita tidak boleh lengah dengan aturan yang sudah ada, dalam hal

ini salah satunya adalah inform konsen pada setiap tindakan yang akan kita

lakukan. Pada pemberian obat terhadap klien pada dasarnya adalah

kewenangan seorang dokter yang dilimpahkan kepada perawat dan

kewajiban dokter untuk memberikan inform konsen terhadap klien. Namun

dalam kenyataannya banyak daintara kewajiban tersebut terabaikan sehingga

dapat menyebabkan prblematika pelayanan terhadap klien. Sesuai dalam

perundangan kedokteran yaitu Menurut PerMenKes no

290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45 serta Manual

Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008.

Maka Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan

penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan

dilakukan terhadap pasien tersebut. Menurut Lampiran SKB IDI No.

319/P/BA./88 dan Permenkes no 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang

Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2 menyebutkan dalam memberikan

informasi kepada pasien / keluarganya, kehadiran seorang perawat /

paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.

Persetujuan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga terdekatnya

tersebut, tidak membebaskan dokter dari tuntutan jika dokter melakukan

kelalaian. Tindakan medis yang dilakukan tanpa persetujuan pasien atau

keluarga terdekatnya, dapat digolongkan sebagai tindakan melakukan

penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351. Dari banyak tindakan

perpanjangan dokter yang dilimpahkan terhadap perawat maka semestinya

seorang perawat yang akan melakukan tindakan harus meberikan inform

konsen terlebih dahulu dan sebagai contoh adalah meberikan penjelasan

terhadap klien atau keluarga sebelum memberikan terapi obat seperi

memberikan penjelasan tentang obat yang akan diberikan, tujuan pemberian

obat, dosis, efek samping dan kemungkinan lain yang akan timbul setelah

dilakukan tindakan.

b. Kasus diatas menjadi suatu dilema etik bagi perawat dimana dilema etik itu

didefinisikan sebagai suatu masalah yang melibatkan dua ( atau lebih )

landasan moral suatu tindakan tetapi tidak dapat dilakukan. Ini merupakan

suatu kondisi dimana setiap alternatif tindakan memiliki landasan moral atau

prinsip. Pada dilema etik ini khususnya pada perawat tahu apa yang harus

dilakukan atau tindakan keperawatan sesuai SOP tetapi perawat kadang

tidak melakukannya. Menurut Thompson & Thompson (1981) dilema etik

merupakan suatu masalah yang sulit dimana tidak ada alternatif yang

memuaskan atau situasi dimana alternatif yang memuaskan atau tidak

memuaskan sebanding. Untuk membuat keputusan yang etis, seorang

perawat harus bisa berpikir rasional dan bukan emosional.

Perawat tersebut berusaha untuk memberikan pelayanan keperawatan

yang sesuai dengan etika dan legal yaitu melakukan pemasangan kateter,

sesuai SOP keperawatan yang ada. Selain itu dia juga melaksanakan

kewajibannya sebagai perawat dalam memenuhi hak-hak pasien salah

satunya adalah memberikan layanan yang dibutuhkan pasien. Hal ini sesuai

dengan salah satu hak pasien dalam pelayanan kesehatan menurut American

Hospital Assosiation dalam Bill of Rights.

Dalam pandangan Etika penting sekali memahami tugas perawat agar

mampu memahami tanggung jawabnya. Perawat perlu memahami konsep

kebutuhan dasar manusia dan bertanggung jawab dalam memenuhi

kebutuhan dasar tersebut tidak hanya berfokus pada pemenuhan kebutuhan

fisiknya atau psikologisnya saja, tetapi semua aspek menjadi tanggung jawab

perawat. Etika perawat melandasi perawat dalam melaksanakan tugas-tugas

tersebut. Dalam pandangan etika keperawatan, perawat memilki tanggung

jawab (responsibility) terhadap tugas-tugasnya.

Penyelesaian kasus dilema etik seperti ini diperlukan tidakan

keperawatan yang betul betul dilandasi atau sesuai dengan SOP yang telah.

Hal ini jelas akan membawa dampak ketidaknyamanan pasien dalam

mendapatkan pelayanan keperawatan, karena bila tindakan seperti

pemasangan kateter,suction, serta pengecekan GDS tidak sesuai dengan SOP

maka akan menimbulkan resiko atau kerugian pada pasien seperti timbulnya

infeksi dan lain lain.

BAB IV

PEMBAHASAN

Bab ini berisi uraian tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn. S

dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

Pembahasan mencakup bagaimana masalah keperawatan pada kasus tersebut

muncul, mengapa diperlukan tindakan keperawatan pada kasus tersebut,

efisiensi dan efektifitas tindakan keperawatan. Berikut adalah masalah

keperawatan aktual yang  muncul menurut prioritas intervensi, implementasi,

serta evaluasi yang telah dilakukan :

Ketidakefektifan pola nafas adalah Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi

dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang adekuat (NANDA,

2009).

Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak

memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang individu

mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang

berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson , 2006 )

Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan

atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang individu

mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau  potensial yang

berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.(Lynda Juall C, 383)

Dengan batasan karakteristik mengkomunikasikan penggambaran

perubahan kedalaman pernafasan, perubahan ekskursi dada , melakukan

posisi tiga titik , bradipnea , penurunan tekanan ekspirasi , penurunan

tekanan inspirasi , penurunan kapasitas vital , dispnea , peningkatan

diameter anterior posterior , pernafasan cuping hidung , ortopnea , fase

ekspirasi memanjang , pernafasan bibir mencucu , takipnea , tenggunaan

otot aksesorius untuk bernafas

Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien

mengatakan saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak nafauk

berdahak ± 1 minggu yang lalu. Data objektif : Ada secret, Klien tampak

sesak nafas dan batuk berdahak, Klien tampak gelisah dan lemah,

Menggunakan otot bantu pernapasan, Terdengar suara napas ronkhi,

TTV : TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C

Diagnosa ketidakefektifan pola nafas diprioritaskan pertama karena

merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini harus

segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan bias menyebabkan suplai

O2 dalam darah berkurang dan suplai O2 diotak pun berkurang bisa

menyebabkan kematian otak

Tindakan yang telah dilakukan adalah :

a. Mengkaji Airway Jalan nafas klien efektif, tidak terdapat secret atau

sumbatan jalan nafas, klien tampak sesak nafas . Breathing RR :

28x/menit, klien tampak gelisah, terpasang O2 binasal kanul 5

L/menit.Circulation TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/menit, CRT : ≥ 2

detik. Disability GCS 15 : E4V5M6, kesadaran

composmentis .Eksposure Terdapat nyeri tekan pada dada kiri.

b. Memposisikan klien dengan semi fowler

c. Mengukur  tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan

DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital

adalah untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah,

nadi, suhu, pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk

mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil. Rasionalnya untuk

mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi

yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui

secara langsung dari pemeriksaan tanda- tanda vital klien.

Kelemahannya adalah pada setiap kondisi klien hasil dapat berbeda-

beda dan harus benar- benar paham dan mengerti cara mengukur tanda-

tanda vital agar tidak terjadi kesalahan.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 November pukul 06.00 WIB

dengan data sebagai berikut :

S : pasien mengatakan masih sesak nafas

O :

terpasang binasal kanul 5 liter/menit

terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit

menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5 liter/menit

klien lebih rileks setelah dapat terapi O2

keluar keringat banyak

posisi semi fowler

CRT : ≥ 2 detik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan

Monitor repirasi dari status O2

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

Brooker. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC.

Carpenito. L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa

Ester M. Jakarta: EGC.

Dongoes, M.E. Moorhourse, M.F; Geissler, A. C. 2000. Rencana Asuhan

Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian

Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati. Jakarta:

EGC.

H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk..1996. Ilmu Penyakit Dalam,FKUI, Jakarta,

Lynda Juall Carpenito . 1999. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, , Jakarta: EGC

Marlyn E. Doenges dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,Jakarta:

EGC

NANDA. 2009-2011. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta: EGC.

Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC

dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.