ASIAM Walter Castellani · Cromoni OPPURE Aggiustare il trattamento profilattico in modo da porre sotto ontrollo lasma stesso e quindi la responsiità delle ie aeree. L [assunzione

ASIAMFirenze, 18 Giugno 2016

La prescrizione dello sport nel paziente Asmatico

Walter Castellani

Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria

P.PalagiFirenze

Allora, se qualcosa vuoi chiedere ai numi,offrendo nei sacrari visceree carni sacre di un candido porco,devi pregarli che ti dianoMENTE SANA IN UN CORPO SANO.Chiedi un animo forte, che non tema la morte,che ponga la lunghezza della vitacome l'ultimo dono di natura,che sappia tollerare qualunque fatica,che ignori collera, non abbia desideri,e preferisca le dure fatiche di Ercole,i suoi travagli, agli amori lascivi,alle cene e alle piume di Sardanapalo.

Ut tamen et poscas aliquid voveasque sacellisexta et candiduli divina tomacula porci,orandum est ut sit MENS SANA IN CORPORE SANO.Fortem posce animum, mortis terrore carentemqui spatium vitae extremum inter munera ponatnaturae, qui ferre queat quoscumque labores,nesciat irasci, cupiat nihil et potioresHerculis aerumnas credat saevosque laboreset Venere et coenis et pluma Sardanapalli.

Decimo Giunio Giovenale(Aquino, 50-60; † Roma, dopo 127)Satura X, vv 354-362

Topolino n. 10325 novembre 1954p. 3 sgg.

Descrizione della condizione clinica

L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da un peggioramento reversibile ed episodico della funzione polmonare e da iperresponsività bronchiale verso una grande varietà di stimoli (National Institute of Health, 1995). Le allergie sono la causa più importante di sintomatologia asmatica, specie nei bambini, mentre molti adulti hanno asma senza componente allergica. Fattori ambientali, compresi il fumo di tabacco e l’inquinamento dell’aria, contribuiscono allo sviluppo dell’asma.

Si stima che l’asma deponga per 1/250 decessi in tutto il mondo, e molti di questi sono prevenibili (Masoli 2004). La prevalenza dell’asma varia nei diversi Paesi, con una prevalenza stimata del 18.4% in Scozia, 15.3% in Inghilterra, 15.1% in Nuova Zelanda, 14.1% in Canada, 11.4% in Brasile, 10.9% negli USA, 9% in Israele, 8.1% in Sud Africa, 6.9% in Germania, 6.7% in Giappone, 4.5% in Italia, 3.8% in Bangladesh, 2.6% in Taiwan, 2.3% in Svizzera, 1.9% in Grecia and 1.1% in Indonesia (EFA 2004; Masoli 2004).

COSA SI SA DELL’ASMA?

L’asma è una malattia cronica comune e potenzialmente grave che determina un pesante impatto sui pazienti, sui loro familiari e sulla comunità. Essa provoca sintomi respiratori, limitazione delle attività ed attacchi che a volte richiedono un trattamento sanitario urgente e possono essere fatali. Fortunatamente…l’asma può essere trattata efficacemente, e la maggior parte dei pazienti può avere un buon controllo. Quando l’asma è in buon controllo, il paziente può: Evitare sintomi preoccupanti, diurni e notturni Avere poco o nessun bisogno di farmaci “reliever” Avere una vita produttiva e fisicamente attivaAvere una funzionalità polmonare normale o quasi normaleEvitare riaccensioni gravi dell’asma (riacutizzazioni o attacchi)

……………………

L’asma è una condizione comune, che colpisce tutti i livelli della società. Atleti olimpionici, leader politici e celebrità, ed anche, naturalmente, persone comuni vivono con successo e hanno vite attive pur assendo affetti da asma.

Global INitiative for Asthma. Pocket guide for health professionals. Updated 2016. Pag. 4

TRATTAMENTO DELL’ASMA PRINCIPI GENERALI

……………………Le raccomandazioni a livello di popolazione sulle terapie antiasmatiche ‘preferite’ rappresentano il miglior trattamento per la maggior parte dei pazienti nella popolazione generale. Le decisioni terapeutiche a livello di paziente dovrebbero tener conto di ogni caratteristica individuale o fenotipica che possa predire la probabile risposta al trattamento, assieme con le preferenze del paziente così come con gli aspetti pratici (tecnica di inalazione, aderenza alla terapia e costi).……………………TRATTARE ALLO SCOPO DI CONTROLLARE LA SINTOMATOLOGIA E MINIMIZZARE I RISCHI FUTURIIl trattamento dell’asma rivolto al controllo dei sintomi ed alla riduzione del rischio comprende: • Farmaci. Tutti i pazienti asmatici dovrebbero ricevere un farmaco sintomatico, e la maggior parte di adulti ed adolescenti asmatici dovrebbero essere trattati con farmaci terapeutici• Trattare i fattori di rischio modificabili • Terapie e strategie non farmacologiche


Approach to asthma treatmentGlobal INitiative for Asthma. Pocket guide for health professionals. Updated 2016. Pag. 15

STRATEGIE ED INTERVENTI NON FARMACOLOGICI

Oltre ai farmaci, laddove ritenute importanti, possono essere prese in considerazione altre terapie e strategie, allo scopo di coadiuvare al controllo dei sintomi e alla riduzione dei rischi. Alcuni esempi con importanti evidenze di alta qualità sono: • Insistere sulla cessazione dell’abitudine al fumo: ad ogni visita, raccomandare con forza ai fumatori di smettere. Fornire la possibilità di accedere a consulenze e risorse dedicate. Chiedere a genitori e congiunti di evitare di fumare in stanze od automobili usate da bambini asmatici• Attività fisica: incoraggiare gli asmatici a praticare una regolare attività fisica per i suoi effetti benefici sulla salute. Informare sul trattamento della broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico. • Asma occupazionale: in tutti pazienti con asma insorta in età adulta, informarsi sulla loro anamnesi lavorativa. Identificare e rimuovere il prima possibile gli agenti sensibilizzanti occupazionali. Se disponibile, inviare il paziente a consulto specialistico mirato. • Antiinfiammatori non steroidei compresa aspirina: informarsi sempre sulla presenza di asma prima di prescriverli.


ASMA ED ATTIVITA’ FISICA

L’esercizio fisico pone un problema particolare nel soggetto asmatico, infatti:L’attività fisica può provocare broncocostrizione nella maggior parte dei soggetti asmatici (Carlsen KH, Carlsen KC. Exercise induced asthma. Paediatr

Respir Rev 2002: 3: 154).

D’altra parte, una regolare attività fisica è importante nella riabilitazione dell’asmatico (Orenstein DM. Asthma and sports. In: Bar-Or O, ed.

The child and the adolescent athlete. London: Blackwell, 1996: 433–454).

ASMA ED ATTIVITA’ FISICA

Quindi:Istruire il soggetto asmatico su come prevenire la sintomatologia sotto sforzo, in modo da beneficiare, esattamente come i non-asmatici, degli effetti positivi che l’attività fisica dà nei confronti di altre patologie.In particolare nei bambini, è importante insegnare loro come l’attività fisica può essere adattata all’asma, considerata la sua importanza per il loro sviluppo motorio e sociale.

PREVENZIONE DELL’ASMA INDOTTO DA ESERCIZIO FISICO

EFFETTUARE UN BUON RISCALDAMENTOUSARE UNA QUANTITA’ ADEGUATA DI FARMACI ANTIASMATICISABALABAAntileucotrieniciCromoniOPPUREAggiustare il trattamento profilattico in modo da porre sotto controllo l’asma stesso e quindi la responsività delle vie aeree.L’assunzione regolare di farmaci antiasmatici, soprattutto i CCS inalatori, è di importanza cruciale per rendere possibile l’esercizio fisico.


MA QUESTO NON BASTA ANCORADobbiamo monitorare gli agenti scatenanti:Infezioni delle vie aereeStimoli scatenanti nell’ambiente in cui viene svolta l’attività fisica

•pollini•muffe•basse temperature•inquinamento•fumo di tabacco


Molti lavori hanno rilevato uno scarso fitness fisico in soggetti asmatici; per esempio:

“… I pazienti asmatici hanno una frequenza cardiaca massima simile a quella dei soggetti normali, ma il basso VO2max, la soglia anaerobica ed il polso di ossigeno indicano unfitness subottimale, che non è direttamente dovuto all’ostruzione al flusso aereo.”(Clark CJ, Cochrane LM. Assessment of work performance in asthma for determination of cardiorespiratory fitness and training capacity. Thorax 1988: 43: 745–749)



“I risultati ricavati dal questionario sull’esercizio fisico rivelano che gli asmatici percepiscono la loro malattia come un fattore che limita il miglioramento del loro fitness aerobico e che sono carenti di nozioni adeguate sull’asma e l’esercizio fisico. Si conclude che nell’asma lieve-moderato, la capacità di eseguire un lavoro aerobico non è determinata dal livello di iperreattività bronchiale aspecifica ma dal totale della regolare attività fisica eseguita.”(Garfinkel SK et al. Physiologic and nonphysiologic determinants of aerobic fitness in mild to moderate asthma. Am Rev

Respir Dis 1992: 145: 741–745).

L’80% per cento dei soggetti lamentava di non essere mai stati consigliati sull’intensità ed il tipo di esercizio che avrebbe potuto essere di beneficio alla propria asma.



“Benché soggetti in miglior stato di salute possano scegliere attività fisicamente più impegnative, è un’ipotesi ugualmente possibile che l’attività fisica possa portare ad un miglioramento della funzione respiratoria in soggetti con e senza asma bronchiale.”(Malkia E, Impivaara O. Intensity of physical activity and respiratory function in subjects with and without

bronchial asthma. Scand J Med Sci Sports 1998: 8: 27–32).


Ma non c’è accordo univoco: altri autori non riscontrano differenze. Per esempio:

“… bambini asmatici possono raggiungere un livello di esercizio fisico simile a quello di bambini sani, a patto che abbiano un livello paragonabile di attività fisica.”(Santuz P et al. Exercise performance in children with asthma: is it different from that of healthy controls? Eur Respir J 1997: 10: 1254–1260)

EFFETTI DELL’ESERCIZIO FISICO

Già 20 anni fa, oltre a raccomandare la pratica dell’esercizio fisico, si riscontrava una diminuzione della reattività bronchiale.

La raccomandazione standard per l’esercizio fisico (20 - 30 minuti al 60 - 85% della frequenza cardiaca massima 4 o 5 volte a settimana) dovrebbe far parte del trattamento dell’asma. I pazienti non solo ne trarranno beneficio in senso generale, ma una migliore forma fisica verosimilmente ridurrà la reattività delle vie aeree e l’uso di medicinali. Comunque, la capacità di eseguire un esercizio fisico richiede un buon controllo generale dell’asma, compreso l’uso di corticosteroidi per via inalatoria e l’evitare agenti scatenanti. Inoltre, il paziente deve essere addestrato a prevenire la broncocostrizione indotta da esercizio fisico con l’impiego di farmaci per via inalatoria e la messa in atto di strategia come evitare di praticare esercizio fisico a basse temperature ambientali.”

(Disabella V et al. Exercise for asthma patients: little risk, big rewards. Phys Sports Med 1998;26:75–85)

EFFETTI DELL’ESERCIZIO FISICO

Infatti:

“L’attività fisica è essenziale nei bambini per compiere il loro sviluppo in maniera adeguata. L’asma indotto da esercizio fisico può limitare i bambini nella loro vita di tutti i giorni. Abbiamo osservato una riduzione subclinica nell’attività fisica determinata oggettivamente in bambini con iperresponsività bronchiale.” (Brasholt M et al. Physical activity in young children is reduced with increasing bronchial responsiveness. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1007–12.)

Non asmaticiAsmatici

MECCANISMI DEGLI EFFETTI POSITIVI DELL’ESERCIZIO FISICO

Un regolare esercizio fisico protegge dalla mortalità da ogni causa, soprattutto per il suo effetto protettivo verso le malattie cardiovascolari ed il diabete di tipo II. Questi sono associati ad uno stato infiammatorio cronico low-grade, che si estriseca con elevati livelli di TNF-α. Durante esercizio fisico, le fibre muscolari producono IL-6 (definita una miochina) che a sua volta stimola l’immissione in circolo di altre citochine antiinfiammatorie come IL-1ra e IL-10, oltre ad inibire la produzione di TNF-α e a facilitare la lipolisi.

ALLENAMENTO FISICO EVIDENCE-BASED

2013, Issue 9

Risultati principaliVentuno studi (772 partecipanti) sono stati inclusi in questa review (…). L’allenamento fisico era ben tollerato e non sono stati riportati eventi avversi. Nessuno studio ha fatto menzione di peggioramento della sintomatologia asmatica durante allenamento fisico. L’allenamento fisico ha mostrato di migliorare marcatamente il fitness cardiopolmonare misurato come un aumento statisticamente e clinicmente significativo massimo consumo di ossigeno (differenza media (MD) 4.92 mL/kg/min; … p<0.00001…); comunque non sono stati osservati effetti statisticamente significativi per FEV1, FVC, VEmax or PEFR. Una meta-analisi di 4 studi ha rilevato in aumento statisticmente significativo della frequenza cardiaca massima… (MD 3.67 bpm; p=0.01). Nonostante i dati siano insufficienti per aggregare i risultati a causa dei diversi modi di riportarli, c’erano evidenze per suggerire che l’allenamento fisico può avere effetti positivi sugli aspetti della qualità di vita correlati alla salute, con 4 studi su 5 che dimostrano un beneficio statisticamente e clinicamente significativo.


2013, Issue 9


Risultati principaliOtto studi con 262 partecipanti sono stati inclusi nella review. I partecipanti avevano un asma stabile con una gravità da lieve a moderata. (…) l’allenamento con nuoto variava da 30 a 90 minuti, 2 o 3 volte a settimana, per un periodo da 6 a 12 settimane (…).Non sono stati segnalati effetti statisticamente significativi in studi che confrontavano l’allenamento con nuoto rispetto alle cure usuali o altra attività fisica per quanto riguarda gli outcome primari: qualità di vita, controllo dell’asma, riacutizzazioni asmatiche o uso di corticosteroidi per l’asma. L’allenamento con nuoto aveva un effetto clinicamente rilevante sulla capacità di esercizio a paragone della terapia usuale, misurato come massimo consumo di ossigeno … (VO2max), con un incremento medio di 9.67 mL/kg/min; 95% confidence interval (CI) 5.84 - 13.51. (…). L’allenamento con nuoto era associato a piccoli incrementi nei parametri di funzionalit polmonare a riposo, di significato statistico variabile; la differenza media (MD) per il FEV1%predetto era 8.07; 95%CI 3.59 - 12.54. (…). Lo stato di clorurazione delle piscine, sconosciuto, ha limitato l’analisi dei sottogruppi.Sulla base di dati limitati, non sono stati riportati effetti avversi sul controllo dell’asma o l’occorrenza di riacutizzazioni.




I pazienti si sono allenati in una piscina indoor all’80–90% del massimo consumo di ossigeno (VO2max) per 45 min, all’inizio una volta a settimana e poi due volte per 10 settimane. La forma fisica è migliorata e si è registrato un minor numero di casi di attacchi asmatici indotti dall’esercizio fisico, un minor grado di ansia connessa all’esercizio fisico ed una minor percezione della dispnea.

Less conditioned Ordinary conditioned


Al controllo dopo 3 anni di follow-up, il 68% dei pazienti erano ancora attivi dal punto di vista fisico e si allenavano 1 o 2 volte a settimana.

Gruppo A: allenamento >2 volte a settimanaGruppo B: allenamento 1-2 volte a settimanaGruppo C: allenamento <1 volta a settimana


Ai controlli di follow-up, i pazienti che avevano interrotto l’allenamento assumevano più farmaci rispetto agli altri e ricorrevano al DEA piùspesso del gruppo con allenamenti più frequenti.

Gruppo A: allenamento >2 volte a settimanaGruppo B: allenamento 1-2 volte a settimanaGruppo C: allenamento <1 volta a settimana

E ALLORA, QUALE E QUANTO ESERCIZIO FISICO PRESCRIVERE?

Il programma di allenamento fisico deve essere individuale e dovrebbe consistere prevalentemente di esercizio aerobico di intensità da moderata a alta: per esempio corsa, ciclismo, sport con pallone, nuoto, ginnastica (o anche solo camminare o comunque coinvolgere grandi masse muscolari, con una frequenza di 3-5 volte a settimana e ad una intensità variabile nei diversi studi fra il 60 e il 75% della frequenza cardiaca massima predetta.Alcuni pazienti traggono beneficio dal trattamento con beta-2 agonisti o antileucotrienici 10 - 20 minuti prima dell’allenamento (farmaci di prima linea).

Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann Allergy Asthma Immunol 2002:89: 226–235


La terapia deve essere prescritta da un medico ed è importante che il trattamento profilattico giornaliero sia ottimale. Anche un riscaldamento a basso carico di circa 15 minuto è di beneficio.Per persone non allenate la raccomandazione è di iniziare con bassi carichi di lavoro e poi di incrementare gradualmente fino ad intensità moderate, cosi’ come la durata dell’attività fisica dovrebbe essere aumentata gradualmente. Dopo 1 – 2 mesi, le sedute di allenamento dovrebbero essere almeno 3 a settimana.

E ALLORA, QUALE E QUANTO ESERCIZIO FISICO PRESCRIVERE?Non bisogna dimenticare la massima che un bambino non è un piccolo adulto e perciò un programma di riabilitazione per questi piccoli pazienti dovrebbe essere fisiologicamente e psicologicamente adeguato, in modo da avere un’aderenza soddisfacente e da poter raggiungere i risultati desiderati.Con questo intento, un gruppo di ricercatori di S. Paolo del Brasile sta portando avanti un protocollo di studio che confronta, in asmatici da 5 a 11 anni di età, un periodo di 16 settimane di allenamento “usuale” al treadmill per un gruppo con un altro gruppo che usa invece un videogame interattivo con la XBOX 360 + Kinect, indirizzato soprattutto all’allenamento aerobico con particolare enfasi per gli arti inferiori, come raccomandato dalla British Thoracic Society.

http://journals.plos.org/plosone/article/asset?unique&id=info:doi/10.1371/journal.pone.0135433.s002


QUINDI:

A tutti gli effetti l’esercizio fisico può essere considerato un presidio terapeutico, cioè una “medicina”, e, come ogni medicina, ha le sue ...

CONTROINDICAZIONI

In caso di riacutizzazione della sintomatologia asmatica, è raccomandata una pausa nell’allenamento. Se il paziente ha un processo infettivo, è raccomandata l’interruzione delle sedute di allenamento finché il paziente non è stato libero da sintomi per un giorno; dopo questo periodo di tempo l’allenamento può essere ripreso gradualmente.

CONCLUSIONI

Benché molti degli studi sull’allenamento fisico di pazienti asmatici prendano in considerazione differenti metodi e misurazioni dell’outcome, la grande maggioranza di essi ha dimostrato che i soggetti asmatici sono in grado di praticare esercizio fisico in sicurezza e di migliorare significativamente il loro fitness cardiovascolare e la loro qualità di vita. La bontà dei risultati ottenuti in molti studi è paragonabile a quella ottenuta con molti farmaci raccomandati per l’asma.

CONCLUSIONI

La prescrizione dell’esercizio fisico dovrebbe far parte dell’iter terapeutico in tutti i casi di asma, in aggiunta alla terapia farmacologica e ai provvedimenti tesi alla “bonifica” ambientale e di stili di vita. Infatti è dimostrato che è in grado di:Ridurre il consumo di farmaciDiminuire gli accessi in PS per crisi asmaticheMigliorare in senso generale le condizioni psico-fisiche del

paziente

Grazie per l’attenzione

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