ASCITES

Definicija• patološko nakupljanje tečnosti u

peritonealnoj duplji

Ne postoji mogućnost da se održi normalan volumen ekstracelularne tečnosti i dolazi do njenog nakupljanja u:

● peritonealnu (ascites),

● pleuralnu duplju

● intersticijalno tkivo

Patogeneza Prihvaćena je «forward» teorija

• sinusoidna portna hipertenzija uzrokuje splanhničnu arteriolnu vazodilataciju koja dovodi do nedovoljnog sistemskog arterijskog punjenja• progresijom ciroze raste portna hipertenzija, kada se dostigne kritična tačka prestaje mogućnost kompenzacije intenzivne splanhnične arterijske vazodilatacije, povećanjem volumena plazme, vraćanja limfe i srčanog minutnog volumena

Tada održavanje arterijskog pritiska zahteva: perzistentnu aktivnost renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema simpatičkog nervnog sistema i antidiureznog hormona i dolazi do

- kontinuirane retencije natrijuma i vode- Retinirana tečnost ističe iz intravaskularnog prostora, krajnja posledica je

- perzistentna bubrežna retencija natrijuma i vode, - stalno isticanje tečnosti u trbušnu duplju (ascites)

Graf 1. Teorija kretanja prema napred (engl. Forward theory) u stvaranju ascitesa

Portna hipertenzija

splanhnična arterijska vazodilatacija

porast ‘prema napred’ splanhničnog

pritiska i permeabilnosti

nedovoljno arterijsko vaskularno punjenje i aktiviranje mehanizma

retencije natijuma

stvaranje limfe povećan povrat limfe

retencija natrijuma i vode

ASCITES

PATOGENEZA ASCITESA

Volume distrib.disturbance

Hepatocellular insufficiency(metabolic disturbance)

HypovolemiaHypotension

Hepatocellular insufficiency(disturbance of synthesis)

Postsinusodialblood outflow block

CapilaryFiltrat.

H2Oretention

Naretention

Oncot.Pressure

Ascites

Aldosteronism Renal filtration

Hypoalbuminemia Portal hypertension

Klinička evaluacija bolesnika sa cirozom jetre i ascitesom - ultrasonografski verifikujemo

veličinu i strukturu jetre prisustvo hepatocelularnog karcinoma prisustvo tromboze vene porte potvrditi ili isključiti prisustvo ascitesa

* treba uraditi dijagnostičku paracentezu, ascites je • proziran, žute - ćilibarne boje• transudat, određuje se

koncentracija ukupnih proteina i albumina ukupni proteini <od 25 g/l ( veća koncentracija

pri primeni diuretika) specifična težina manja od 1016

- broj leukocita broj polimorfonuklearnih neutrofila > od 250/mm3

(na spontani bakterijski peritonitis) broj eritrocita

bakteriološka obrada po potrebi se određuje LDH i amilaze citološka analiza (maligne ćelije)

Određivanje gradijenta albumina u serumu /ascitesu je veoma značajno ■ gradijent > od 11 g/l, portna hipertenzija

učestvuje u nastanku ascitesa ■ < od 11 g/l , portna hipertenzija ne učestvuje u nastanku ascitesa

Tabela 1. Klasifikacija ascitesa prema gradijentu albumina u serumu/ascitesu

Visok gradijent (> od 11g/l) Nizak gradijent (< od 11 g/l)

ciroza nefrotski sindrom

kongestivno zatajivanje srca peritonealna karcinomatoza

fulminantno zatajivanje jetre tuberkuloza (bez ciroze)

tromboza vene porte pankreatitis (bez ciroze)

masivne metastaze u jetri bilijarni ascites (bez ciroze)

alkoholni hepatitis bolest vezivnog tkiva

Budd-Chiarijev sindrom Chlamydia/gonokok

venookluzivna bolest crevna opstrukcija/infarkt

miksedem

akutna masna jetra u trudnoći

U diferencijalnoj dijagnozi mora se razmotriti:1. Maligni ascites (> od 30 g/l ukupnih proteina, prisutne neoplastične ćelije u citološkom preparatu ascitesa, povećana je laktat dehidrogenaza)2. Hilozni ascites se retko viđa ( mutan, beličast «mlečni ascites» sa visokom

koncentracijom hilomikrona i triglicerida. Dijagnoza hiloznog ascitesa se postavlja na osnovu koncentracije triglicerida koja je višlja nego u plazmi.)

3. Ascites uzrokovan tuberkuloznim peritonitisom 4. Bilijarni ascites 5. Pankreatični ascites

Lečenje

Restrikcija natrijuma ○ blaži oblici na 40 do 60 mmol/dan ○ teži oblici na 20 mmol/dan (znatno remeti naćin ishrane) Diuretska terapija ○ diuretici povećavaju izlučivanje natrijuma urinom, jer ○ smanjuju tubularnu reapsorpciju natrijuma

Tabela 2. Indikacije za diuretsku terapiju kod bolesnika sa cirozom jetre

1. Lečenje bolesnika koji nisu podobni za paracentezu zbog malog volumena ascitesa

2. Prevencija ponovnog nakupljanja ascitesa nakon paracenteze

3. Lečenje bolesnika sa pleuralnim izlivom ili edemom bez ascitesa

4. Prevencija stvaranja ascitesa ili edema u bolesnika koji pokazuju pozitivan odgovor na dijetu koja sadrži male količine natrijuma ali ne podnose dugotrajnu restrikciju natrijuma

najčešće se koriste spironolakton i furosemid. ○ spironolakton (50 do 400 mg/dan), deluje na epitelne ćelije sabirnih tubula ○ Furosemid (20 do 160 mg/dan), deluje na Henleovu petlju○ monoterapijski ih koristiti ili kombinovati

○ terapijski efekat diuretske terapije▪ merenjem telesne težine (gubitak od jednog kilograma)▪ volumenom diureze (više od jednog litra od unete količine) ▪ Izlučivanjem natrijuma (izostanak restrikcije natrijuma čest je uzrok neuspeha diuretske terapije)

○ 10% bolesnika ne reaguje na diuretsku terapiju ○ To stanje je poznato kao refrakterni ascites

LEČENJEPhase 1 – bedrest

Restriction of sodium to < 3 g/day

Phase 2 – diureticsMaintain electrolytes, acid-base balance

Phase 3 – paracentesis with albumin replacement(peritoneovenous shunt)

TIPS

if weight does not decrease by 1 kg/week

if weight does not decrease by 500 g/day

Tabela 3. Definicija i dijagnostički kriterijumi refrakternog ascitesa

Definicija

Refrakterni ascites – ascites koji se ne može mobilisati ili čiji se rani recidiv (nakon terapijske paracenteze) ne može na zadovoljavajući način sprečiti medikamentoznom terapijom. Izraz «refrakterni ascites» obuhvata dve različite podvrste: «ascites rezistentan na diuretike» i «ascites intraktabilan na diuretike».

Ascites rezistentan na diuretike – ascites koji se ne može mobilisati ili čiji se rani recidiv ne može sprečiti zbog nedostatka odgovora na restikciju natrijuma (dijeta sa 50 mmol/dan natrijuma) i diuretsku terapiju (srednji gubitak težine manji od 200 g/dan poslednjih četiri dana intenzivne diuretske terapije- spironolakton 400 mg/dan i furosemid 160 mg/dan- i izlučivanje natrijuma urinom je manje od 50 mmol/dan)

Ascites intraktabilan na diuretike – ascites koji se ne može mobilisati ili se rani recidiv ne može sprečiti zbog nastanka komplikacija** izazvanih dozom diuretske terapije koja ima terapijski efekat

**Diureticima izazvane komplikacije

• Diureticima izazvana jetrena encefalopatija □ odsustvo drugih precipitirajućih faktora

• Diureticima izazvan otkaz bubrega □ porast kreatinina u serumu za više od 100% do vrednosti iznad

177 umol/l □ kod bolesnika sa ascitesom koji reaguju na diuretsku terapiju

Diureticima izazvana hiponatremija □ snižena koncentracija natrijuma u serumu za više od 10 mmol/l do nivoa nižeg od 125 mmol/l

Diureticima izazvana hipokalijemija ili hiperkalijemija□ sniženje koncentracije kalijuma u serumu ispod 3,0 mmol/l□ porast viši od 6,0 mmol/l uprkos odgovarajućim merama za normalizaciju nivoa kalijuma

Terapijska paracenteza

kad je bolesnik kardiorespiratorno ugrožen jedna pukcija ili ponovljenim evakuacijama 4 do 6 litara na dan bolesnicima nakon paracenteze davati diuretike (sprećiti stvaranje ascitesa)

LEVEENOV SHUNTPERITONEO JUGULARNI SHUNT

SHUNT SE SASTOJI OD:

KATETERA KOJI JE U TRBUŠNOJ DUPLJI, VALVULE, KOJA JE IZMEĐU MIŠIĆA TRBUŠNE DUPLJE. POMOĆU “TUNELA” VALVULA JE POVEZANA SA V JUGULARIS INTERNOM.

PRINCIP: RAZLIKA U PRITISCIMA TRBUŠNE I GRUDNE DUPLJE )MORA BITI 5 cm VODENOG STUBA.TO OMOGUĆAVA PRELAZAK ASCITESA U SISTEMSKU CIRKULACIJU.

Ostale metode lečenja □ refrakterni ascites, uraditi TIPS

(transjugularni intrahepatični portosistemski šant) □ smanjuje pritisak u portnom sistemu

□ poboljšava funcija bubrega □ smanjuje ili potpuno odstranjuje ascites

Transplantacija jetre ► indikacije su

● bolesnik sa refrakternim ascitesom ● hepatorenalni sindrom

SPONTANI BAKTERIJSKI PERITONITIS (SBP)♦ česta i teška komplikacija bolesnika sa cirozom jetre i ascitesom ♦ infekcija ascitesa u odsustvu bilo kakve intraabdominalne infekcije ♦ izazivaju ga gram negativne bakterije (najčešće Escherichia coli) ♦ anaerobni organizmi su retki uzročnici ♦ prevalenca kod hospitalizovanih pacijenata je 10 do 30%

Patogeneza Obuhvata tri glavne faze: ◊ prelazak bakterija iz lumena creva u sistemsku cirkulaciju

► spontano ili zbog precipitirajućih promena (gastrointestinalno krvarenje) ► prelaze u mezenterijalne limfne čvorove ► limfnim putem ili preko duktusa toracikusa bakterije dospevaju u sistemsku cirkulaciju

☼ bakterijemija nastaje zbog poremećene fagocitne aktivnosti retikuloendotelnog sistema (RES) i nastaje infekcija☼ infekcija ascitesa zbog njegove smanjene baktericidne aktivnosti

Klinička slika i dijagnoza ● dominira difuzni bol u abdomenu, sa «rebound» fenomenom i

smanjenom crevnom peristaltikom ● povišena temperatra ● hepatična encefalopatija ● pogoršanje jetrene i/ili bubrežne funkcije ● septični šok

Dijagnoza ● zasniva se na paracentezi i pregledu ascitesa ● broj polimorfonuklearnih leukocita > 250/mm3 ● bakteriološki pregled odnosno njegova kultura je često negativna (20 do 40%)

○ zato što je koncentracija bakterija u ascitesu najčešće vrlo mala (1 mikroorganizam/ ml ili manje)

Lečenje ○ Antibiotsku terapiju

♦ treba započeti odmah pre dobijanja rezultata mikrobioloških analiza ♦ lek izbora su cefalosporini treće generacije (2 g/ 8 – 12 sati). ♦ Ofloksacin (400 mg/ 12 sati, peroralno) i hinolon (brzo se apsorbuju i prodiru u ascites)

○ antibiotsku terapiju treba primenjivati do ■ potpunog nestanka znakova infekcije ■ sniženja broja polimorfonuklearnih lekukocita < 250/mm3

○ do poboljšanja najčešće dolazi nakon 6 dana○ izlečenje se postiže kod 90% bolesnika ○ bolnička smrtnost vrlo visoka, oko 30%