articulo científico fonoaudiologia

UN SELAH ANTES DE SIÓN

A SELAH BEFORE SION

(Una pausa antes de la conquista)

DISFAGIA NEUROGÉNICA Y ETAPA FLÁCCIDA

DISFAGIA NEUROGÉNICA AND STAGE FLÁCCIDA

RESUMEN:

¿Cuál es la aplicabilidad de la intervención fonoaudiológica en las etapas de

recuperación según Bobath para la rehabilitación de la Disfagia Neurogénica?, para

solucionar la propuesta fue necesario emplear métodos de evaluación, como

anamnesis y examen clínico fonoaudiológico, y métodos de intervención como

técnicas de incremento sensorial, control motor y facilitación para abordar la disfagia

en un paciente con ACV hemorrágico. En resultados, estuvo en UCI, presentaba

hemiplejia y restricción de reflejos y movimientos orales, la intervención origino

presencia del reflejo de deglución. De los anterior se plantea la intervención según el

método neuromuscular en la etapa fláccida de Bobath, lo cual indica que existe una

mayor plasticidad neuronal y por ende un recuperación de los patrones motores, en

las primeras dos semanas correspondientes a esta primera atapa de recuperación.

Por lo que el trabajo fonoaudiológico en la disfagia neurogénica debe empezar en

UCI.

PALABRAS CLAVES: Disfagia, Rehabilitación, Accidente Cerebro Vascular,

Fonoaudiología.

1

ABSTRACT:

Which is the applicability of the fonoaudiológica intervention in the recovery

stages according to Bobath for the rehabilitation of the Disfagia

Neurogénica? , to solve the proposal it was necessary to use evaluation

methods, like anamnesis and fonoaudiológico clinical examination, and

methods of intervention like techniques of sensorial increase, motor control

and facilitation to approach disfagia in a patient with haemorrhagic ACV. In

results, it was in UCI, it presented/displayed hemiplejia and restriction of

reflections and oral movements, the intervention I originate presence of the

swallowing reflection. Of the previous one the intervention considers according

to the neuromuscular method in the fláccida stage of Bobath, which indicates

that it exists a greater neuronal plasticity and therefore a recovery of the motor

landlords, in the first two weeks corresponding to this first atapa of recovery.

Reason why the fonoaudiológico work in disfagia neurogénica must begin in

UCI.

KEY WORDS: Deglutition Disorders, Rehabilitation, Melas Syndrome, Speech-

Language

2

INTRODUCCIÓN.

Dios constantemente edifica tu vida mediante experiencias, algunas dolorosas y que

marcan el proceder de la existencia, proporcionando al mismo tiempo sabiduría, y la

sabiduría te vuelve necio, y esto a su vez te obliga a explorar nuevas situaciones, sin

miedo a fracasar indicando que la conquista esta cerca ´´ porque mas vale la mano

de los diligentes que enriquecen, a la del negligente que empobrece´´ proverbios 10, 4.

La práctica de nivel III, se desarrollo en cuatro sitios de rotación; la Clínica

Universitaria del Norte de Santander (CUNS), el Hospital Universitario Erasmo Meoz:

en las áreas de Adultos e infantes y el Hospital Mental Rudesindo Soto. Dentro del

desarrollo de la primera rotación en la CUNS, se efectúo la atención en cama a un

usuario de 65 años de edad, con un diagnóstico médico de hemorragia

intraparenquimatosa izquierda, consecuente con esto presentaba Disfagia

Neurogénica en fase Orofaríngea, por lo cual se realizo la evaluación e intervención

pertinente.

Considerando, que Fonounipamplona ha venido pisando fuerte en el área de habla,

con mayor relevancia en esta práctica la habilitación de la vía oral del paciente en

lecho (intervención de la disfagia), surgió la necesidad de realizar el tratamiento del

paciente con disfagia en etapas más tempranas luego de haber ocurrido el Ictus.

De esta forma emergió la propuesta ¿Cuál es la aplicabilidad de la intervención

fonoaudiológica en las etapas de recuperación según Bobath para la rehabilitación

de la Disfagia Neurogénica?

La propuesta se enmarca dentro de una concepción amplia como lo es, el

Gerenciamiento Fonoaudiológico en las Disfagias Orofaringeas Neurogénica: El

manejo de las disfagias neurogénicas consiste actualmente una práctica

3

especializada del fonoaudiólogo, que puede actuar en ambiente clínico domiciliar,

mas cuya actuación principal esta en el ámbito hospitalar.

Esta práctica exige algunos conocimientos y técnicas especificas determinadas para

las propias características de los síntomas. La etiología de las alteraciones

neurogénicas que llevan a la disfagia debe ser cuidadosamente evaluada para que

el fonoaudiólogo sea capaz de dar un pronóstico realista y posible,

consecuentemente orientar los cuidadores y familiares de forma adecuada. Si el

fonoaudiólogo no trabaja con un equipo interdisciplinar, debe estar consiente para el

encadenamiento de un caso a otro profesional cuando sea necesario.

Podemos verificar por tanto que la atención de las disfagias orofaringeas envuelve

una gran variedad de aspectos médicos, terapéuticos, emocionales y sociales que

deben ser cuidadosamente evaluados requiriendo de una intervención

multidisciplinar.1.

El tema esta cimentado, en las etapas de recuperación, según Bobath: Las técnicas

empleadas dependen de la etapa de recuperación que ha alcanzado el paciente, o

en que proceso se ha detenido la mejoría, estas etapas pueden medirse de este

modo:

1. Etapa fláccida inicial.

2. Etapa de espasticidad.

3. Etapa de recuperación relativa.

Etapa flácida:

Es posterior al ictus. El individuo va despertando. El músculo se inhibe y deja de

contraerse, o lo que es lo mismo, cede la actividad cerebral sobre ese hemicuerpo.

Los músculos no se paralizan todos en un mismo grado. La parálisis es tanto mayor

cuanto mas distal sea el músculo, de tal forma que cuanto mas nos acerquemos al

4

tronco, mayor será la actividad muscular en esta etapa. Desde el ictus hasta la

etapa flácida pueden pasar, desde horas hasta días.

Etapa espástica:

La flacidez o hipotonía empieza a ser sustituida por espasticidad. Comienzan las

deformidades.

El paso de una etapa a otra es muy difuminado y no es fácil apreciarlo. Se sabe

claramente cuando se está en una etapa o en otra, pero no cuando se está pasando

de una a la otra.

Etapa de recuperación:

Durante el primer año y medio o dos años después del ictus, el individuo va teniendo

recuperaciones espontáneas.

La recuperación del paciente individual se puede detener en cualquiera de estas

etapas. La rehabilitación debe comenzar apenas el paciente del ataque

cerebrovascular se estabilice, a menudo de 24 a 48 horas después de la apoplejía.

Esta primera etapa de la rehabilitación generalmente ocurre en el hospital de

cuidados intensivos.2

La base teórica esta direccionada por; ANA MARIA FURKIN, con Disfagias

orofaringeas y BERTHA BOBATH, con Hemiplejia en el Adulto, las cuales proponen

una intervención aislada, frente a los Accidentes Cerebro Vascular (ACV).

5

MÉTODOS:

Métodos de evaluación: estos permitieron la comprensión de la dinámica.

LA SISTEMATIZACIÓN: Tiene su comienzo en los años cincuenta en el marco de la

Academia de Ciencias Sociales y del Servicio Social en América Latina. En ese

momento y para ese grupo, sistematizar era recuperar, ordenar, precisar y clarificar

el saber del servicio social para darle un carácter científico.

Se trata de la interpretación crítica de una experiencia que, a partir de su

ordenamiento y reconstrucción, descubre o explícita la lógica del proceso vivido, los

factores que han intervenido en dicho proceso, cómo se han relacionado entre sí y

por qué lo han hecho de ese modo y con ello construye nuevos conocimientos para

comunicarlos y compartirlos con otras personas y organizaciones, al tiempo que se

mejoran las practicas.3

LA ANAMNESIS: Es el interrogatorio metódico, dirigido de forma respetuosa a un

enfermo, que se inicia desde el momento en que el clínico le da la mano al paciente

o al representante que acompaña al paciente menor de edad o discapacitado.

La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar”. Es la parte de la historia clínica

que reúne datos personales, hereditarios y familiares del enfermo. Consiste en la

información detallada recogida en la entrevista y procedimientos de evaluación

específicos.4

EXAMEN CLÍNICO FONOAUDIOLÓGICO: Es una evaluación clínica de la dinámica

de deglución, puede contener métodos indirectos, teniendo en cuenta algunas

estructuras de este proceso. Una evaluación y análisis de estructuras asociadas a la

dinámica pueden contribuir para determinar el diagnóstico y para los criterios de

conductas a seguir.5

6

Métodos de intervención: Rehabilitar la vía oral en el paciente disfagico logrando una

deglución segura.

TÉCNICA DEL INCREMENTO SENSORIAL:

Existen estudios que sugieren que la deglución puede estimularse mediante el

estimulo frio de los pilares faríngeos. Tienen como objetivo incrementar la sensación

y alertar el sistema nervioso central previamente a la deglución. Incluye la

estimulación táctil, mediante la presión de la cuchara sobre la lengua (Gustativa) y

térmica mediante la estimulación con frio.6

EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR:

Estos ejercicios pretenden mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras

implicadas en la deglución (Labios, musculatura masticatoria, lengua, velo palatino,

laringe y cierre glótico), potencializando isotónica e isométricamente la musculatura

suprahioidea encaminados a mejorar la apertura del EES y reducir el residuo

faríngeo, post-deglución.7

LAS MANIOBRAS FACILITADORAS Y POSTURALES:

Estas maniobras pretenden modificar las dimensiones faríngeas y redirigir el flujo del

bolo.

Flexión Cervical: Está indicada en el retraso del disparo del reflejo deglutorio.

Extensión Cervical: Está indicada en pacientes con reducción de la propulsión

lingual.

Deglución super supraglótica: Indicada para pacientes que presenten reducción en

la movilidad lingual.

Maniobra de Mendelsohn: Objetivo es mejorar la elevación laríngea durante la

deglución.

7

Intercalar solido con líquido: Se realiza con pacientes donde la saliva no auxilia la

limpieza total de los residuos.

Deglución con esfuerzo: El objetivo es aumentar el movimiento de la base posterior

de la lengua y mejorar la limpieza del bolo.

Labios protruidos: Estimula el estiramiento de la musculatura facial del cuello.

Lateralización de cabeza: Estimula al movimiento de los residuos presentes en el

segmento Laringo-esofágico.8

8

RESULTADOS:

ANAMNESIS: Usuario de 65 años de edad de género masculino que se encuentra

hospitalizado por presentar Hemorragia Intraparenquimatosa Izquierda. Como

antecedente se reporta Hipertensión Esencial Primaria. El usuario estuvo en la

Unidad de Cuidados Intensivos por un periodo de 7 días, luego fue hospitalizado en

piso. El Glasgow es de 8/15 lo que equivale a un estado de conciencia de estupor

superficial, despierto sin emisiones verbales.

A través de observación clínica e interacción directa se determina alteración en el

proceso comunicativo oral, sin embargo el paciente se comunica a través de

movimientos de miembro superior izquierdo y gestos faciales con función del ceño y

movimientos oculares. Se observan dificultades en alimentación por vía oral, por lo

que presenta vía enteral,

EXAMEN CLÍNICO FONOAUDIOLÓGICO: Musculatura orofacial y estructuras de

órganos foanoarticulatorios. Presenta Hemiplejia derecha por lo que se evidencia

alteraciones en sus movimientos voluntarios.

- Labios: Los movimientos de lateralización (izquierda-derecha) y protrusión

son lentos e incoordinados.

- Lengua: Presenta fibrilaciones, dificultad y enlentecimiento en los

movimientos.

- Paladar: Disminución en el movimiento por lo que el reflejo nauseoso se

presenta de forma lenta y el reflejo nauseoso está ausente.

- Mejillas: realiza movimientos con gran dificultad solo con mejilla izquierda

debido a alteración de tono muscular en hemicara derecha.

- Expresiones y movimientos faciales: frunce el seño y cierra los párpados

adecuadamente.

9

Evaluación dinámica de la deglución: En lo referente a la evaluación de reflejos se

observa reflejo deglutorio retardado y ausencia del reflejo de mordida. Presenta

sensibilidad en la musculatura oral, se adecuo la postura en SemiFowler a 45°.

El paciente se alimenta por sonda nasogástrica por lo que no se evalúa

alimentación, además presenta ventilación mecánica lo que imposibilita la aplicación

de la evaluación respiratoria.

TÉCNICA DEL INCREMENTO SENSORIAL: El estimulo frio de los pilares faríngeos,

tuvo como resultado, el incremento en la presencia del reflejo deglutorio, lo cual se

evidenció por medio de la introducción de una gasa empapada con solución salina,

la cual deglutió el contenido líquido.

EJERCICIOS DE CONTROL MOTOR: Mejoría de la fuerza y el volumen lingual, y

del esfínter labial.

MANIOBRA DE MENDELSOHN: Elevación laríngea durante la deglución.

La intervención se vio limitada, debido a la involución y posterior fallecimiento del

paciente.

10

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:

La intervención de la Disfagia Neurogénica, las indicaciones terapéuticas, nos

hablan de terapia directa, la cual tiene como objetivo mejorar las condiciones de

fuerza, movilidad y sensibilidad general del paciente para la presentación del

alimento.

Entre las cuales están: Terapia de deglución: envuelve todas las técnicas y

estrategias para rehabilitar al paciente y llevarlo a que se alimente totalmente por vía

oral. Por lo tanto son utilizados ejercicios para normalizar la sensibilidad, control oral,

movilidad y funcionalidad de los músculos, de la lengua, faringe y laringe.

Posicionamiento: el paciente debe estar sentado a 90 grados, siendo prioridad una

estabilización de la región cervical. Los pacientes neurológicos son comunes las

alteraciones de tono, espasticidad, paresia o parálisis, ataxias. Muchos de estos

pacientes no tienen control cervical ni control de tronco. Siendo así mismo

adaptaciones para un adecuado posicionamiento de estos pacientes es fundamental

para la evolución.9

Maniobras posturales. (Ver anexo 1)

Maniobras facilitadoras de deglución. (Ver anexo 2)

Técnicas facilitadoras. (Ver anexo 3).

Inmediatamente de a ver conocido la anterior intervención de la disfagia

neurogénica, es de vital relevancia retomar la estrategia de Bobath, considerando

que Bobath plantea las mismas estrategias de Furkin, pero dentro de un campo

corporal mas amplio y manejando dos etapas importantes a nivel de la

neurorehabilitación. Plantea las técnicas de facilitación Neuromuscular (Fláccida),

Se basa en la idea de que el aprendizaje de los movimientos anormales y la

11

corrección de la postura son imposibles mientras haya libración de reflejos tónicos

de manera patológica y el tono muscular sea anormal.

Los dos pasos básicos de la técnica se pueden aplicar al tiempo con alteraciones

ligeras, pero en casos severos se comienza solo con inhibición y hasta no lograrse

no se pasa a facilitación.

La técnica se desarrolla teniendo en cuenta las siguientes etapas:

1. Inhibición refleja: busca la inhibición progresiva de reflejos anormales, tono

espástico, hipertonía y movimientos incoordinados.

La imposición de la posición debe repetirse continuamente y en varias ocasiones,

posteriormente el paciente desarrollara un patrón correcto de movimiento.

2. Facilitación del movimiento: una vez obtenida la inhibición de patrones

anormales o actividad tónica anormal se trabajara en una serie de puntos que

buscan reforzar la actividad normal, la correcta utilización de los patrones de

movimiento.

Repetir la sensación de movimiento normal para permitir al SNC, experimentar la

sensación neuromuscular normal.

Reforzar las respuestas buscadas a través de estímulos propioceptivos y

esteroceptivos.10

Se deben relacionar una serie de conceptos no menos importantes, que permiten

dar claridad frente al porque de las técnicas expuestas anteriormente, entre los

cuales están:

Los 3 tipos básicos de ejercicios:

- Isométrica (estática): Son ejercicios de resistencia sin movimiento.

12

- Isotónica (dinámico): Son ejercicios resistencia con movimiento. Combina la

contracción del músculo concéntrico o acortamiento con contracción muscular

excéntrico o extensión.

- Isocinéticos: Ejercicios de resistencia a velocidad constante de movimiento.11

Por otra parte el manejo de la disfagia y prevención de broncoaspiración en la UCI,

el fonoaudiólogo es interconsultado para la evaluación de pacientes en las áreas de

lenguaje, habla, voz y deglución, pero es el abordaje de pacientes con dificultades

en la deglución, el que requiere manejo agudo, urgente y definitivo sobre el método

de alimentación, tipo de dieta, posturas y maniobras de facilitación de la deglución

que eliminen los riesgos de complicaciones (por ejemplo: bronconeumonía por

aspiración) dentro de la Unidad y fuera de ella.12

Todo lo expuesto anteriormente debe realizarse con la privanza de la modulación en

la plasticidad cerebral luego del ACV, con distintas estrategias de estimulación las

cuales Hipotéticamente, incrementaría la excitabilidad de la corteza de una parte del

cerebro, lo que posibilitaría un aumento en la capacidad de aprender cosas nuevas

en las horas subsiguientes de la ocurrencia del ACV. lo que produciría es despertar

la porción de corteza cerebral encargada de entrenarse en una sesión, de manera

que el aprendizaje se incrementa sustancialmente.13

La intervención del fonoaudiólogo en la disfagia neurogénica, se viene desarrollando

cuando el paciente sale de la UCI y es llevado a piso, esto ocurre entre 17 días e

incluso pueden durar meses, lo que indica, que este paciente se encuentra en la

segunda etapa de recuperación (espástica), en donde según Bobath, se detiene el

proceso de recuperación espontanea, imposibilitando la corrección de los patrones

anormales presentes en la disfagia.

13

En el caso descrito, el paciente con ACV es intervenido dentro de las primeras dos

semanas después del Ictus, fuera de la UCI, en el cual se evidencio una progresiva

recuperación de la disfagia. Lo que indica que la aplicabilidad de la intervención de

la Disfagia Neurogénica debe desarrollarse inmediatamente después de haber

ocurrido el ACV (etapa fláccida) y bajo la adaptación de las técnicas, según la

rehabilitación neuromuscular que plantea Bobath, considerándose que en esta etapa

ocurre una mayor plasticidad neuronal, y por ende un máximo aprendizaje de los

patrones de movimiento de la deglución.

14

CONCLUSIONES:

Una de las conclusiones, es la propuesta de iniciar el proceso de intervención de la

Disfagia Neurogénica en la unidad de cuidados intensivos, para lograr un adecuado

proceso.

Los métodos de intervención establecidos por Furkim, tendrían que ser adaptados

según las etapas de Neurorehabilitación de Bobath, para el ejercicio de la práctica

nivel III.

Se debe perpetuar en el trabajo interdisciplinario, el cual permite retomar bases

teóricas, manejadas por otras especialidades, y adaptarlas al trabajo fonoaudiológico

en pro del mejoramiento del enfoque terapéutico.

Se confía que el presente escrito, va a encaminar los procesos de evaluación e

intervención de la Disfagia Neurogénica, hacia profundas investigaciones que

revaliden el supuesto.

15

AGRADECIMIENTOS:

´´Encomienda a Dios tus obras y tus pensamientos serán afirmados´´

proverbios.cap. 16, 3.

No tengo mas que palabras de agradecimiento a ese ser supremo que día a día

reafirma mis pasos.

A mi papi a quien a pesar de sus traspiés lo amo incondicionalmente, mi hermana y

amiga que adoro.

A mi novio y amiga(o)s quienes me muestran su más sincero apoyo.

A mis docentes quienes fueron pilares para el desarrollo de mis aprendizajes.

Pero sobre todo a ti mami, que eres mi mayor prueba de fé divina, te amo.

16

BIBLIOGRAFÍA:

1. Ana Maria Furkim. Disfagias Orofaríngeas. 2a edición. Pró-fono, departamento

editorial 2004. Capítulo 14. Pág 229.

2. Bertha Bobath. Hemiplejia en el Adulto.Valoración y tratamiento. Capítulo 6.

Ed. Panamericana. 1973

3. Microfone headset Technics ATM 75; placa de som BCA 2000 (Behringer);

softwares de digitalización y análisis acústica: Soundforge, Praat.













10. Bertha Bobath. Actividad refleja anormal causada por trastornos

cerebromotores. Ed. Panamericana. 1973.

11. Margareth Rood. Estimulación propioceptiva y esteroceptiva. Traducción.

Revista americana de Rehabilitación.

17

12. Esther Cecilia Wilches, María Eugenia López, Gloria Patricia Arango.

Rehabilitación funcional del paciente neurológico en la UCI. Capítulo 7. Pág

123.

13. Dr. Ricardo Rosados. Ultima actualización: Thu 05th 2007 f July 2007.

18

Anexo 1

Maniobras posturales: Estas hacen parte de la intervención en la Disfagia

Neurogénica.

Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X

Medisur 2009; 7(1)

19

Anexo 2

Maniobras facilitadoras de deglución: Revelan pautas que ayudan al proceso de

deglución.


Medisur 2009; 7(1)

20

Anexo 3

Técnicas facilitadoras: Invitan a la estimulación propioceptiva para la intervención de

la Disfagia Neurogénica.


Medisur 2009; 7(1)

21

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