Arritmias y Manejo ActualRecomendaciones para el

Médico General

Dr. Rodulfo Oyarzun

Instituto Nacional del Torax

2017

Avances en el Tratamiento de Las Arritmias• 1970- Estudio electrofisiológico de WPW

• 1980 - Antiarrítmicos y cirugía para el manejo de las arritmias ventriculares

• 1980 -1989 Cirugía para la ablación de vías accesorias

• 1980 - Implante DAI en humanos (250 grs por toracotomía), Mirowsky

• 1989 - Ablación con radiofrecuencia de vías accesorias

• 1989 - CAST y proarritmia

• 1991 - AVID, (DAI vrs antiarrítmicos, amiodarona, en pts con TV o FV)

• 1991 - 2002, MADIT - I, MADIT-II y CRT

• 1989- Haissaguerre, ablación de FA en venas pulmonares

• 2005-Mapeo electroanatómico con CARTO

• 2003 Inicio de la electrofisiología en el SNS, (Instituto Nacional del Torax)

• 2005 Plan AUGE Marcapasos

Estudio y Manejo de las arritmias• Adecuada anamnesis y buen registro de la arritmia !!!!!!!!

• Asintomático, palpitaciones, sincope, PCR, etc..

• ECG

• Holter de arritmias, holter implantable

• ECO-2D

• Test de esfuerzo

• Estudio electrofisiológico

• Coronariografía, etc,

Síncope : Pronóstico Según Etiología Framingham

N Engl J Med 2002;347:878-85

Flutter típico

Itsmo dependiente

Re-entrada nodal

Taquicardia ortodrómica

Taquicardias Supraventriculares

Taquicardia auricular

Flutter Auricular

• 250 a 350/min

• Flutter auricular típico (itsmo dependiente)

Antihorario

Horario

• Flutter auricular atípico (no itsmo dependiente)

Flutter auricular típico

TPSV

Re-entrada nodal y Vías Accesorias

Wolff Parkinson White

Pre-excitaciónOnda delta

Síndrome de WPW

Ritmo Sinusal

Pre-excitado

Taquicardia

ortodrómica

Fibrilación Auricular Preexcitada

NO Verapamilo, cedilanid o adenosina !!!, CVE

Tratamiento CrónicoTaquicardias Supraventriculares

Nada

Antiarrítmicos

Ablación con RF

Ablación durante ritmo sinusal

RF

Ablación de Vías Accesorias

Ablación durante taquicardia ortodrómica

Extrasistolía Ventricular

** *

* *

Idiopática

•Tracto de salida de VD o Izquierdo

•Síntomas

•Cantidad

•Desarrollo de cardiomiopatía

sobre 20-25% EV/24 horas

EV Idiopática

Ablación de TVNS incesante

Dos focos !!!

Origen : VD bajo

DAVD

Onda epsilonOndas T (-)Dispersión QRS

Cicatriz de InfartoCircuitos de reentrada

Pronóstico de EV Post Infarto

•Bigger (1983)

EV, salvas

FEVI < 35%

•Gissi - 2

GISSI – 2 : FEVISobrevida post IAM según cantidad de EV y FEVI

A

B

FEVI > 30%

FEVI < 30%

(Circulation 1993;87:312-322)

CAST - 1989Cardiac Arrhythmia Suppression Trial

All-cause mortality

Days after randomization

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

85

90

95

100Survival

(%)

Placebo (n=725)

Encainide or flecainide (n=730)

CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 :406 –12.

P=0.000380

> 6 EV/hora, > 90 días post IAM

ProarritmiaClase III

Clase I

Prevención Primaria y Antiarrítmicos

• CAST encainida SI

flecainida SI

• SWORD d-Sotalol SI

• EMIAT amiodarona NO

CAMIAT amiodarona NO

SCD – HeFT amiodarona NO *

* Coronarios y no coronarios

PROARRITMIA

¿Prevención primaria o secundaria?

AVID

N Engl J Med 1997;337, 1576-83

MADIT I

N Engl J Med 1996;335,1933-40

• 196 pts

• IAM previo

• TVNS asintomática (3 a 30 comp. > 120/min)

• TV inducible al EEF y no suprimible

• FEVI < 35%

C: El DAI profiláctico mejora la sobrevida en

comparación con el tratamiento médico

MADIT II

N Engl J Med 2002;346:877-83

• 1232 Pts

• Infarto previo

• FEVI < 30%

• End point : muerte de cualquier causa

C : El DAI profiláctico reduce la mortalidad

en un 31%

MADIT II

Ablación de Taquicardia Ventricular Sostenidaen pts con Cardiopatía Estructural

- Recurrente antes o después de implantar DAI

- Tormenta eléctrica

Ablación

¿Ablación Focal o de Sustrato?

Síndrome de Brugada

Habitualmente se presenta en reposo, edad media + 40 años

No se justifica screening con Ajmalina, Estimulación eléctrica es útil

Caso Clínico

• JM, hombre 32 años muy deportista, nadador, ex campeón nacional

• Sin antecedentes mórbidos importantes

• Consulta por palpitaciones

• Ecocardiograma en límites normales

• CHADS-VASc=0

Test de Esfuerzo

Ablación de Vena Pulmonar Superior Derecha

¿Conducta?

1999 Ablación de foco en VPSD

Primera ablación de fibrilación auricular en Chile

Evolución

•11 años sin arritmias, sin fármacos

•Reaparece la FA el año 2010

•Se ablaciona de la VPSD derecha

•Evoluciona sin arritmias y sin fármacos

1998

Aislación de VP con LassoHaissaguerre 2000

Escenario Clínico de Pacientes con FA

FA ocasionalECG

HolterECO-2DTSH, T4

Sin factores de riesgo o mínimos

FA Permanente

Control de frecuencia

TACO¿Marcapasos ?

TRCOtros

FA Paroxística, PersistenteRecurrente, refractaria, etc,

¿Cardiopatía?¿Insuficiencia cardiaca?

¿FA rápida?¿Factores de riesgo?

etc, etc

Allessie: AF begets AF

¿Sin arritmias?

Ablación de FA

Instituto Nacional del ToraxAblación de Fibrilación Auricular (150 pts)

80% libre de recurrencia al 1 año