Eduardo B. Saad

ArritmiasArritmias ComunsComuns

Eduardo B. Saad

Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca Centro de Fibrilação AtrialCentro de Fibrilação Atrial

Hospital PróHospital Pró--Cardíaco Cardíaco -- Rio de Janeiro Rio de Janeiro -- RJRJ

Instituto Nacional de Cardiologia Instituto Nacional de Cardiologia -- RJRJ

eduardobsaad@hotmail.comeduardobsaad@hotmail.com

Sistema de Condução

Intracardiac tracings show the normal intervals between

• initiation of atrial depolarization A

• His bundle activation H• ventricular depolarization V• AH + HV = PR interval

Arritmias SupraventricularesArritmias Supraventriculares

Taquicardia sinusal

Taquicardia Reentrante NodalTRAV - WPW

Fibrilação Atrial TPSV

Taquicardia Atrial

Taquicardia Juncional

Flutter Atrial

Sinusal Atrial Nó AV

Taquicardias Supraventriculares

Não depende do Nó AV

TPSVDuração do QRS: Estreito(< 120 ms)

Largo ( > 120 ms) –Aberrância

Regularidade do QRS: Regular(TRN/ TRAV / FlA/ TA)

Irregular (FA/ FlA/ TA)

Relação RP’/ P’R: RP’ Curto(TRN/ TRAV )

RP’ Longo (TA/ FlA)

Taquicardia Atrial por Foco Ectópico

Atrial tachycardia• defined as a focal tachycardia originating in atrial muscle other than the sinus or AV nodes

• may have single or multiple foci, capable of autonomous depolarization at rapid rates

Note that on the ECG, the P-waves (arrows) are clearly discernible, and that the PR interval is normal.

Taquicardia por Reentrada NodalTaquicardia por Reentrada Nodal

Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.

Taquicardia por Reentrada Nodal AV

Retrograde P-waves in leads I, II, V1-V3

TRNTRN

► Cardioversão Elétrica: instabilidade hemodinâmica (100 J a 200 J - monofásico)

►Compressão do Seio Carotídeo

Tratamento na Emergência

►Compressão do Seio Carotídeo(manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS)

Taxa de reversão: 20 a 25%

► Tratamento Farmacológico(Adenosina/ Verapamil)

Circulation 2005;112;67-77

► Verapamil: 5 a 15 mg IV (adultos)/ Diltiazem

Hipotensão arterialContra-indicado em crianças ABAIXO de 1 ano

Tratamento na Emergência

►Adenosina:

Adultos: 6 a 24 mg IV Crianças: 0,01 a 0,02 mg/ Kg IV

Circulation 2005;112;67-77

► Adenosina:

Carbamazepina/ Dipiridamol: potencializam o efeito - dose

inicial: 3 mg

Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuição

Tratamento na Emergência

Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuição

do efeito)

►Contra-indicação: ASMA GRAVE

►Fibrilação Atrial: 1 a 15%

Circulation 2005;112;67-77

Adenosina 6mg

Adenosina 12 mg

Reversão com Adenosina

Ablação por Cateter da Via Lenta Nodal

AVNRT can be cured permanently with catheter ablation, using radio frequency to heat and destroy the cells in the slow pathway, creating a permanent line of block.

Síndrome de WPW

► PR CURTO

►ONDA DELTA (espessamento inicial do ONDA DELTAQRS)

►QRS LARGO

Síndrome de WPW - Pré-excitação Ventricular

ECG requirements for diagnosis of WPW syndrome

• P-R interval < 120 ms• Normal P wave vector (to exclude junctional rhythm)

• Presence of a delta wave• QRS duration > 100 ms

ASAorta

Localização das Vias Acessórias

da ConduçãoAV

Pulmonar

MS

PSDPSE

AS

LDMitral

Tricúspide

LE

PE

PS CS

Síndrome de WPW

TRAV

Taquicardia Ortodrômica por Via Acessória

Supraventricular tachycardia

• can be initiated by a closely coupled premature atrial complex (PAC)

• blocks in the accessory pathway

• but conducts through the AV node

• retrograde conduction via • retrograde conduction via accessory pathway

• inverted P wave produced by retrograde conduction visible in the inferior ECG leads

► Cardioversão Elétrica: instabilidade hemodinâmica (100 J)

►Compressão do Seio Carotídeo

Tratamento na Emergência

►Compressão do Seio Carotídeo(manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS)

► Tratamento Farmacológico(Adenosina/ Verapamil)

Circulation 2005;112;67-77

Morte Súbita em WPW (FA FV)

Fibrilação Atrial degenerando em FV

ÁtrioDireito

V1

V6FVFA

Ablação por Cateter da Via Acessória

Radio frequency ablation of the accessory pathway is often indicated in patients with WPW who are at risk of sudden death due to atrial fibrillation with a rapid ventricular response via the bypass tract.

Note the disappearance of Note the disappearance of the preexcitation delta wave in the QRS with catheter ablation.

V1

V6

RF on

Desaparecimento da préDesaparecimento da pré--excitação excitação durante aplicação de RFdurante aplicação de RF

Ablação de WPW

Flutter Atrial

On the ECG, note the saw-tooth shaped P wave, negative in leads II, III, and aVF, which indicates the retrograde conduction up the atrial septum, consistent with counter-clockwise flutter.

Fibrilação Atrial

Atrial fibrillation is a rapid, irregular, and even chaotic form of atrial tachyarrhyth-mia with an irregular ventricular response.

On ECG• lack of P waves• irregularity of R waves• irregularity of R waves

Como Como TratarTratar a FA e Flutter?a FA e Flutter?

�Aumento da Morbidade� Predispõe a trombo no AE

� stroke� Ritmo rápido e irregular

� Palpitações, dispnéia

Prevenção de Prevenção de TromboembolismoTromboembolismo

Controle da Controle da

(Benjamin et al. From Framingham Study. (Benjamin et al. From Framingham Study. Circulation 1998;98:946Circulation 1998;98:946--952.)952.)

� Palpitações, dispnéia � Perda do kick atrial e

contração ventricular não coordenada.� Fadiga, mal estar crônica,

ICC descompensada

Controle da Controle da FrequênciaFrequência

Controle do RitmoControle do Ritmo

Opções Terapêuticas - FA

�Controle da frequência cardíaca- Beta bloqueadores- Bloqueadores de Ca- Bloqueadores de Ca- Digoxina

Tratamento da FATratamento da FA

1.1. Reversão Reversão da Arritmia (Agudo)da Arritmia (Agudo)

2.2. ManutençãoManutençãodo Ritmo Sinusal (crônico)do Ritmo Sinusal (crônico)

Controle do RitmoControle do Ritmo

Reversão Para Ritmo Sinusal na Emergência

DROGA00 DOSAGEM EFEITOSCOLATERAIS

CONTRA-INDICAÇÕES

DROGASDROGAS CVECVE

Propafenona(indicaçãopreferencial)

600mg VO ou HipotensãoFlutter atrial com alta

resposta ventricular

IsquemiaICDPOCHVE (SIV>15mm)

1,5 a 2,0mg/Kg IV acada 10-20min

Amiodarona 5 a 7mg/Kg em 30 a60min,seguidos por1,2 a 1,8g/dia IVou VO até dosede 10g.

Bradicardia, BAVHipotireoidismoAlterações na peleToxicidade pulmonarProlongamento QT

BradicardiasBAV 2° ou 3°grauQT longo

Cla

sse

I*C

lass

e I*

Cla

sse

IIaC

lass

e IIa

* Dofetilida, Ibutilida e Flecainida* Dofetilida, Ibutilida e Flecainida

Cla

sse

I*C

lass

e I*

Cla

sse

IIaC

lass

e IIa

Tratamento da FATratamento da FA

1.1. ReversãoReversãoda Arritmia (Agudo)da Arritmia (Agudo)

A.A. Cardioversão ElétricaCardioversão Elétrica

B.B. Medicações: AntiarrítmicosMedicações: Antiarrítmicos

EsoEso

SIASIA

Risco de Tromboembolismo Risco de Tromboembolismo -- FAFA

AoAo

EsoEso

VPVP

BENEFÍCIOBENEFÍCIO RISCORISCOXX

AnticoagulaçãoAnticoagulação

TROMBO TROMBO AURICULETAAURICULETA

Opções Terapêuticas - FA

�Anticoagulação (Warfarina Sódica)INR entre 2,0-3,0

- Idade > 65 anos- Doença Cardíaca Estrutural- HAS- DM- História de Embolia

Drogas para Manutenção do Ritmo Sinusal

Drogas Dose Efeitos Adversos

Propafenona 450-900mg/d VO IC, TV, flutter atrial com altaresposta ventricular

Sotalol 160-320mg/d VO Torsades de pointes, IC,bradicardia, broncoespasmo

Amiodarona 100-400mg/d VO Fotossensibilidade, toxicidadepulmonar e hepática,polineuropatia, disfunçãotireoidiana, bradicardia

Flutter Anti – Horário Flutter Horário

Tipos de Flutter Atrial

Flutter Atrial: Ablação do Istmo Cavo-Tricuspídeo

Ablation in the tricuspid isthmus creates a line of block that interrupts the flutter circuit. Subsequent pacing from the coronary sinus demonstrates bi-directional block along the line of ablation.

Terminação de Flutter durante RFTerminação de Flutter durante RF

PVPVPVPV

LA PV LA

LALAPVPV PVPV

Haissaguerre et al, NEJM 1998

PVPVPVPV

Estratégias para Ablação por CateterEstratégias para Ablação por Cateter

LALAPVPV PVPV

Ablação do antro: Isolamento das VPs

PVPVPVPV

Estratégias para Ablação por CateterEstratégias para Ablação por Cateter

LALAPVPV PVPV

Ablate the PV antrum: PV isolation

Fluxograma Geral para Tratamento da FA

FIBRILAÇÃO ATRIALFIBRILAÇÃO ATRIAL

Controle da Freqüência Controle da Freqüência cardíacacardíaca

Reversão para Ritmo SinusalReversão para Ritmo Sinusal Prevenção de Prevenção de TromboembolismoTromboembolismocardíacacardíaca

Manutenção do Ritmo Manutenção do Ritmo SinusalSinusal

TromboembolismoTromboembolismo

Terapia Terapia farmacológicafarmacológica

Terapia farmacológicaTerapia farmacológicaCardioversão elétricaCardioversão elétricaAblação por cateterAblação por cateterAblação cirúrgicaAblação cirúrgica

Estratificação do RiscoEstratificação do Risco

WarfarinWarfarinAASAAS

HeparinaHeparina

Ablação do Nódulo Ablação do Nódulo AV e marcapassoAV e marcapasso

Arritmias VentricularesArritmias Ventriculares

Pico do EsforçoPico do Esforço

Critérios de Brugada - TSV vs TV

1) Presença de RS em precordiais? TV

2) RS > 100 ms? TV

3) Dissociação AV? TV

Não

Sim

Sim

Sim

Não

3) Dissociação AV? TV

4) Critério Morfológico V1

BRD (+)BRE (-)

V6 TV

V1

. R > 30ms

. Entalhe na onda S

. RS > 70ms

Não

S>R

Tratamento da TV na sala Tratamento da TV na sala de Emergênciade Emergência

Instabilidade HemodinâmicaHemodinâmica� Hipotensão

� Choque

� Angina

� IC

� Baixo Débito Cerebral

CVE

Estabilidade Hemodinâmica1) Tratamento medicamentoso� Amiodarona:

Tratamento da TV na sala Tratamento da TV na sala de Emergênciade Emergência

� Amiodarona:Dose Inicial: 15mg/min em 10 minutosInfusão contínua: 1 mg/kg por 6 horas

0,5 mg/kg por 18 horas

Insucesso ou Recorrência

Efeitos Colaterais: Hipotensão, Bradicardia sinusal, BAVT

Novo bolus

CVE

1) Tratamento medicamentoso:� Lidocaína

Dose inicial: 1,0 a 1,5 mg/kg cada 5 – 10 minManutenção: 1-4 mg/min

Tratamento da TV na sala Tratamento da TV na sala de Emergênciade Emergência

Manutenção: 1-4 mg/min� Procainamida: evitar na IC / IR

Dose: 50mg/min IV, até dose máxima de 17 mg/kg

2) Correção das causas reversíveisHipotensãoIsquemiaHipocalemiaIC

LAALSPV

RSPVRIPV

Left Atrium

LIPVLM

Cx

A

LAA

Aorta

B

C

•• ECG define local de origem (VE x VD)ECG define local de origem (VE x VD)

•• Sustentadas Sustentadas (geralmente sintomáticas) (geralmente sintomáticas)

•• Não sustentadasNão sustentadas(freqüentemente assintomáticas)(freqüentemente assintomáticas)

TV Idiopáticas MonomórficasTV Idiopáticas Monomórficas

•• Não sustentadasNão sustentadas(freqüentemente assintomáticas)(freqüentemente assintomáticas)

•• AA terapêutica empírica com AA pode ter sucesso:terapêutica empírica com AA pode ter sucesso:•• BetaBeta--bloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VEbloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VE--VDVD•• Verapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao HisVerapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao His--PurkinjePurkinje

•• Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está associada com altas taxas de sucesso.associada com altas taxas de sucesso.

Taquicardia Ventricular Taquicardia Ventricular -- VSVDVSVD

Origem: Via de Saída - Septo/Parede livre

EGG: BRE (negativo V1)Eixo para baixo (positivo DII, DIII, Eixo para baixo (positivo DII, DIII,

e aVF)

Sintomas: Palpitações, pré-síncopeFrequentemente ao exercício

Sucesso ablação: > 95%

Kay NG. Am J. Med1996; 100: 344-357.

EV da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo

EV da Via de Saída do Ventrículo Direito

50 mm/seg – 10 mm/mV 50 mm/seg – 10 mm/mV

Cateter de Ablação por RF4 mm

5 mm

8 mm

4 mm

6 mm

RF→ 6,1 segRF →→→→

25 mm/seg

Taquicardia Ventricular em Taquicardia Ventricular em Pacientes com Cardiopatia Pacientes com Cardiopatia

EstruturalEstrutural

CardioversorCardioversor--Desfibrilador ImplantávelDesfibrilador Implantável

Taquicardia Ventricular Pós-IAM

Stevenson - JACC 1997; 29: 1180

Post-MI VT

Cardiomiopatia Hipertrófica

Taquicardia Ventricular Monomórfica

Fibrilação Ventricular

Morte Súbita Durante Exercício

Cardioversor-Desfibrilador Implantável

209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc

62 cc 49 cc39.5 cc39 cc 39.5 cc39.5 cc39 cc 36 cc

CDI

Marcapasso Função Anti-

TAQUI

Função Anti-BRADI

TAQUI

DESFIBRILADOR

ATP

CHOQUEFunção Holter

Ritmo Normal Indução da Arritmia Ritmo de MP

Teste do CDI após Implante

Choque - CDI

Antitachycardia Pacing Therapy

Muito Obrigado