Apresentação: Ângela Brandão, Bárbara Paes Leme, Liana SfairCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br Brasília, 10 de maio de 2014

Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília(HMIB)SES/DF

Universidade Católica de Brasília/Unidade de Neonatologia

Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília(HMIB)SES/DF

Universidade Católica de Brasília/Unidade de Neonatologia

ORIGINAL ARTICLEAcute drop in blood monocyte count differentiates NEC from

other causes of feeding intoleranceJ Remon, R Kampanatkosol ,RR Kaul , JK Muraskas , RD Christensen and A Maheshwari

Queda aguda na contagem dos monócitos sanguíneos diferencia enterocolite necrosante (ECN) de outras causas de intolerância alimentar

Queda aguda na contagem dos monócitos sanguíneos diferencia enterocolite necrosante (ECN) de outras causas de intolerância alimentar

Journal of Perinatology 2014;1-6 (publicação online)

Ddas. Bárbara Paes, Fernanda, Liana, Deiseane e Ângela

A QUEDA DA CONTAGEM DE MONÓCITOS COMO UM NOVO INDICADOR DE

ENTEROCOLITE NECROSANTE

INTRODUÇÃO• Enterocolite necrosante (ECN) continua a ser umas das

principais causas de mortalidade em crianças nascidas antes de 32 semanas ou com peso ao nascer <1.500g1,2.

• O diagnóstico atual baseia-se em achados radiológicos (Pneumatosis intestinalis, alças fixas ou ar na veia3 porta e histopatológicos (necrose por coagulação, pneumatose e inflamação5.

• Estes achados são de baixa sensibilidade e reconhecidos tarde na ECN3,6,7.

• Há uma ausência de biomarcador confiável para o diagnóstico precoce de ECN, bem como para triagem clínica (tratamentos podem não ser eficazes quando instituídos tarde; inclusão de pacientes sem nunca ter tido ECN).

INTRODUÇÃO

• Histopatologicamente, a ECN é caracterizada por presença de infiltrado leucocitário rico em macrófagos10, em contraste cm outras causas de disfunção intestinal como dismotibilidade, íleo relacionado a sepse e isquemia-reperfusão11-13.

• Já foi previamente mostrado que essas populações de macrófagos intestinais são normalmente mantidas em recrutamento contínuo e diferenciação in situ de monócitos circulantes na lâmina própria14,15.

INTRODUÇÃO• RN pré-termos → limitada circulação de monócitos e falta de

reserva significativa de monócitos maduros na medula óssea ou outro sítio17 → os autores especulam que maciço influxo de monócitos circulantes para o intestino durante a ECN no pré-termo → queda aguda na contagem de monócitos em sangue periférico, podendo diferenciar ECN precoce de outras causas de intolerância alimentar

Durante a ECN

INTRODUÇÃO

• Fez-se uma comparação entre a contagem absoluta de monócitos em sangue periférico (no início da intolerância alimentar) em todos os pacientes tratados para ECN comprovada no centro por 10 anos e a contagem de controles pareados de outras causas de intolerância alimentar além da ECN.

Para comprovar esta hipótese...

MÉTODOS

• Revisão retrospectiva em nascidos de muito baixo peso com diagnóstico de ECN no Hospital Universitário de Illinois durante janeiro de 2001 a junho de 2011.

• Formato utilizado: casos-controle com crianças diagnosticadas com ECN (estágios II e III de Bell), sendo que para cada caso, 3-4 controles foram identificados com base em:

Data de admissão (±3 meses); Idade gestacional (±1 semana); Peso ao nascer (±200g); Presença de intolerância alimentar, mas sem clínica sugestiva

ou sinais radiológicos ou evidências histopatológicas de ECN.

MÉTODOS

• Intolerância alimentar foi definida como a presença de 2 ou mais dos seguintes critérios:

Distensão abdominal;Resíduos pré-alimentares ≥30% do volume

alimentar;Vômitos;Diarreia;Fezes sanguinolentas.

MÉTODOS

• Crianças com anormalidades congênitas maiores e perfurações intestinais espontâneas na primeira semana pós-natal foram excluídas.

• Observaram-se, ainda, características demográficas como: – Peso ao nascer,– Idade Gestacional, – Gênero, – Etnia,– Tipo de parto.

MÉTODOS

• Outros fatores clínicos relevantes: Apgar, sepse comprovada por hemocultura antes do início da intolerância alimentar, acesso central, canal arterial pérvio, terapia com indometacina, hemorragia intraventricular e idade de incidência da ECN ou intolerância alimentar.

MÉTODOS

• Dados do leucograma completo: Data do testeContagem de células brancasValor absoluto de neutrófilosValor absoluto de linfócitos Valor absoluto de monócitosForam analisados o HC do início da intolerância

alimentar + 3 HCs de seguimento

Análise estatística:• Normalidade da distribuição: teste de Shapiro-Wilk.• Características clínicas (dados contínuos):Teste de Man-Whitney.• Frequência dos fatores de risco: Teste exato de Fisher.• Comparação das contagens seriadas sanguíneas foram comparadas

usando o teste de Wilcoxon. • Significância estatística:p<0,05.• Curva ROC: identificar o melhor ponto de corte para a contagem de

monócitos para diferenciar entre os RN com ECN e intolerância alimentar.

• Regressão logística: para determinar a acurácia diagnóstica da contagem de monócitos sanguíneos no diagnóstico da ECN.

• Software usado:Sigma Stat 3.1.1 software (Systat, Point Richmond, CA, USA).

MÉTODOS

MÉTODOS

• A validação dos achados em uma coorte independente de pacientes:

Para testar a acurácia diagnóstica do valor absoluto de monócitos na ECN foram revisados os registros médicos de crianças tratadas com ECN comprovada no Centro Médico Universitário de Loyola, durante jan-2007 a jan-2011 e registros clínicos de HC recuperados, determinando, assim, a porcentagem de pacientes que foram corretamente identificados com ECN.

RESULTADOS

• 1654 crianças durante o período de Janeiro 2001-Junho 2011

72 pacientes com ECNForam excludes 3 por perfuração espontânea

intestinalNo final: 69 pacientes com diagnóstico de ECN.Grupo controle foi de 257 pacientes

261 episódios de intolerância não associada a ECN.

RESULTADOS

RESULTADOS

• No grupo ECN, 25 (36,2%) e 44 (63,8%) foram classificados em estagio II e III, respectivamente

RESULTADOS• Avaliação do sangue:

– No grupo ECN, 59/69 (85,5%) tiveram contagem de leucócitos na mediana de 3,5 dias (IRQ:1-6 dias) antes do início do sintomas

– No grupo controle, 258/261 (98,8%) tiveram contagem de leucócitos na mediana de de 2 dias (IQR:1-4 dias)

• Monócitos pré-sintomáticosMuito baixa nos pacientes com Bell stage II e III no primeiro dia de sintomas e no

primeiro follow-up(caiu de 1,7 x 109 I-1 (IQR 0.98 a 2.4) para 0,8 x109 I-1 (IQR 0.62 a 2.1); P<0.05 nos

pacientes com ECN no estágio II de Bell); caiu de 2,1 x 109 I-1(IQR 0.1.5 a 3.2) para 0.8 (IQR 0.6 a 1.9);P<0.05 nos pacientes com ECN estágio III de Bell). Sem mudanças na contagem de leucócitos, linfócitos e neutrófilos)

– -Já no grupo controle, não houve mudanças na contagem de monócitos e também na contagem de leucócitos, neutrófilos e linfócitos. Também não houve diferenças nos grupos com hemocultura positiva e doença ileal, assim como na intolerância “idiopática”

ECN (MEDIANA) CONTROLE (MEDIANA)

ANTES DOS SINTOMAS 59/6985,5%3,5 DIAS [1-6]

258/26198,8%2 DIAS [1-4]

NO DIA DOS SINTOMAS 60/6986,9%* 195/26174,7%

1 SEGUIMENTO 67/69 97,1%DIMINUIU EM 1 DIA

25396,6%DIMINUIU APÓS 1,5 DIAS

2 SEGUIMENTO 61/6988,4%DIMINUIU EM 2 DIAS

224/26185,8%DIMINUIU EM 3,7 DIAS

3 SEGUIMENTO 53/6976,8%DIMINUIU EM 3 DIAS

53/26176,8%DIMINUIU EM 5,7 DIAS

* PACIENTES TRANSFERIDOS SEM DOCUMENTAÇÃO DE EXAMES

MONOCITOS PRÉ-SINTOMAS

BELL II (MEDIANA) BELL III(MEDIANA)

NO DIA 1,7 X 109 I-1 2,1 X 109 I-1

1 SEGUIMENTO 0,8 X 109 I-1 0,8 X 109 I-1

P<0,05 P<0,05

CONTROLE

ECN ESTAGIO II

Mudança longitudinal na contagemabsoluta de monócitos

(AMC)

BOXSPLOTS

ECN ESTAGIO III

ROC• Os autores investigaram se a contagem de monócitos (AMC)

obtida no início da intolerância alimentar poderia descriminar entre ECN e intolerância alimentar de outras causas.

• Os autores normalizaram a contagem de monócitos (AMCs) no início dos sintomas contra a última avaliação pressintomática dos monócitos para cada criança e assim, computaram curvas ROC usando contagens normalizadas de monócitos (referência de Christensen RD et al, 2010-referência 16)(Figura 2).

• Para possível aumento da acurácia do diagnóstico, foi feita regressão logística para identificar covariáveis significativamente associadas a ECN, como :Peso ao nascer, Etnia e Sepse.

• No entanto, a inclusão destas variáveis no modelo Curva ROC não melhorou a acurácia diagnóstica.

•

• O valor de corte com máximo valor de efetividade da contagem de monócitos

(AMC) como teste para ECN: = 0,8 • (sensibilidade de 70% e e 70% de

especificidade).Tabela 3• Queda de >20% da contagem de

monócitos antes do início da intolerância alimentar identificou corretamente a ECN em 76% dos

Área sob a curva:0,76

Validação dos achados• Testado o valor do ponto de corte em uma coorte

de pacientes tratados para ECN confirmada em Loyola University Medical Center

• 23 pacientes 17 Bell II e 6 Bell III• Um leucograma esteve disponível antes dos

sintomas (em 21 pacientes), no dia dos sintomas (23pctes) e 5 dias após.– Houve diminuição da contagem dos monócitos de 1,5 x

109 I-1(IQR 1.1 to 2.8) (pré-sintomas) para 0,9 x 109 I-1

(IQR 0.5 to 1.9) (época da ECN)-P<0.03.– Valor de corte < 0,8 PARA A CONTAGEM DE

MONÓCITOS foi identificou em 14/23 (66,7%) com ECN, o qual foi consistente com modelo ROC.

DISCUSSÃO• A queda da contagem absoluta de monócitos (absolute monocyte counts

– AMC) no sangue periférico pode ser usado como biomarcador para Enterocolite Necrosante em recém nascidos de muito baixo peso.

• Uma queda da contagem de monócitos, na época do diagnóstico de intolerância alimentar, descrimina corretamente a ECN da intolerância alimentar por outras causas com uma acurácia de 76%.

• Este é o primeiro estudo que usa a queda da contagem de monócitos como diagnóstico adjunto da ECN.

• Os neonatologistas não avaliar rotineiramente a contagem de monócitos na sua prática rotineira.

• A vantagem desse biomarcador em relação a outros mais complexos (como proteína inibidora inter-alfa, proteínas ligantes a ácidos gordurosos intestinais, hexominidase, proapolipoproteina CII e amilóide sérica A29-34) já tentados:

1) A informação já está disponível, então não há custos extras2) O seu alto valor preditivo negativo(88%) ajuda a excluir enterocolite de intolerância alimentar devido a outras causas.3) Como já é automaticamente calculado em muitos laboratórios a contagem de monócitos é rapidamente disponível; vários centros usam a mesma referência, e a técnica de cálculo já é bem padronizada.

DISCUSSÃO• O raciocínio é sobre a fisiopatologia:

– Na enterocolite necrosante há um infiltrado rico em macrófagos10.– Esses macrófagos são derivados dos monócitos da corrente

sanguínea15.– Então o rápido influxo de monócitos na lesão da enterocolite

esgota os monócitos do sangue em prematuros16.• Notou-se que a queda de monócitos era a única característica

da ECN.• Os pré-termos com crescimento restrito tem baixos monócitos

mas também possuem uma supressão de toda a linhagem leucocitária e não somente uma monocitopenia isolada35.

• Na UTI Neonatal a monocitose é mais vista, pois aparece associada a diversas situações: prematuridade extrema, transfusões de RBC, infusão de albumina , terapia com teofilina, condidíase e sífilis congênita e neutropenia imunomediada.

DISCUSSÃO• Foram analisadas 62 000 contagens de células sanguíneas onde se constatou que:

– A concentração de monócitos cresce linearmente entre a 22-42 semanas de gestação16.

– A concentração de monócitos também aumenta durante as primeiras 2 semanas pós-natal16.

– Esses dados foram consistentes com estudos de cinética em fetos humanos, que mostraram o aumento dos precursores de monócitos41,42.

• Nesse estudo, as crianças no grupo de enterocolite teve um início da intolerância a alimentação mais tardio

• No grupo controle houve uma maior frequência de hemocultura positiva e clínica abdominal sugerindo um íleo séptico o qual ocorre mais cedo no período neonatal que comparado com a enterocolite43,44.

• No grupo controle com intolerância alimentar de vido a sepse não houve alterações na contagem de monócitos, (apesar de descrito monocitose associada a infecção) em relação aos recém-nascidos controle com intolerância alimentar por outras causas que não sepse.

• O grupo com ECN teve maior incidência de sinais sistêmicos, sangramento gastrintestinal e mortalidade indicando maior acuidade da doença em relação aos controles.

DISCUSSÃO• Limitações do estudo:

– Estudo retrospectivo, o que aumenta o risco de viés45.– Amostra pequena e limitada necessita de validação e um estudo

multicêntrico randomizado de coorte e ainda em crianças maiores com ECN.

– Não houve a avaliação de variações materno-fetais associadas a enterocolite como Doppler de artéria umbilical anormal, corioamnionite, práticas alimentares, anemia, transfusões e infecções46-48.

– A relevância de monócitos em perfuração intestinal espontânea também se mantém incerta ( a perfuração e a enterocolite podem ser difícil de distinguir clinicamente , histopatologicamente e até em relação aos marcadores inflamatórios )49.

CONCLUSÃO• Foi identificada a queda de monócitos como novo biomarcador

para enterocolite necrosante em RN de muito baixo peso • Quando se compara os monócitos antes da intolerância

alimentar com após, há uma acurácia de 76% na identificação da ECN.

• Uma queda de monócitos > 20% em RN que desenvolveram recente intolerância alimentar indica ECN com uma sensibilidade de 0,70 e especificidade de 0,71.

Esses testes oferecem um valor preditivo negativo alto (88%), o que pode ajudar a excluir o diagnóstico de enterocolite dentre

outras causas de intolerância a alimentação

Portanto

QUEDA DA CONTAGEM DE MONÓCITOS COMO UM NOVO INDICADOR DE ENTEROCOLITE

NECROSANTE

ABSTRACT

REFERÊNCIAS EM FORMA DE LINKS!Consultem Aqui e Agora!

1-Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med 2011; 364: 255–264. | Article | PubMed | ISI | CAS |

2-Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Stark AR et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am

J Obstet Gynecol 2007; 196: 147 e141–147 e148.3-Buonomo C. The radiology of necrotizing enterocolitis. Radiol Clin North Am

1999; 37: 1187–1198 vii. | Article | PubMed |4-Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment based on

staging criteria. Pediatr Clin North Am 1986; 33: 179–201. | PubMed | ISI | CAS |

5-Hsueh W, Caplan MS, Qu XW, Tan XD, De Plaen IG, Gonzalez-Crussi F. Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical considerations and pathogenetic

concepts. Pediatr Dev Pathol 2003; 6: 6–23. | Article | PubMed | ISI |6-Coursey CA, Hollingsworth CL, Gaca AM, Maxfield C, Delong D, Bisset G 3rd.

Radiologists' agreement when using a 10-point scale to report abdominal radiographic findings of necrotizing enterocolitis in neonates and infants. Am J

Roentgenol 2008; 191: 190–197. | Article |7-Coursey CA, Hollingsworth CL, Wriston C, Beam C, Rice H, Bisset G 3rd. Radiographic predictors of disease severity in neonates and infants with

necrotizing enterocolitis. Am J Roentgenol 2009; 193: 1408–1413. | Article |8-Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet 2006; 368: 1271–1283. |

Article | PubMed | ISI |9-Holman RC, Stoll BJ, Curns AT, Yorita KL, Steiner CA, Schonberger LB.

Necrotising enterocolitis hospitalisations among neonates in the United States. Paediatr Perinat Epidemiol 2006; 20: 498–506. | Article | PubMed | ISI |

10-Mohankumar K, Kaza N, Jagadeeswaran R, Garzon SA, Bansal A, Kurundkar AR et al. Gut mucosal injury in neonates is marked by macrophage infiltration in contrast to pleomorphic infiltrates in adult: evidence from an animal model. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012; 303: G93–G102. | Article | PubMed |

• 11-Pender SL, Braegger C, Gunther U, Monteleone G, Meuli M, Schuppan G. Matrix metalloproteinases in necrotising enterocolitis. Pediatr Res 2003; 54: 160–164. | Article | PubMed |

• 12-Halpern MD, Holubec H, Dominguez JA, Williams CS, Meza YG, McWilliam DL et al. Up-regulation of IL-18 and IL-12 in the ileum of neonatal rats with necrotizing enterocolitis. Pediatr Res 2002; 51: 733–739. | Article | PubMed |

• 13-Halpern MD, Khailova L, Molla-Hosseini D, Arganbright K, Reynolds C, Yajima M et al. Decreased development of necrotizing enterocolitis in IL-18-deficient mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 294: G20–G26. | Article | PubMed |

• 14-Maheshwari A, Kurundkar AR, Shaik SS, Kelly DR, Hartman Y, Zhang W et al. Epithelial cells in fetal intestine produce chemerin to recruit macrophages. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009; 297: G1–G10. | Article | PubMed | ISI | CAS |

• 15-Smythies LE, Maheshwari A, Clements R, Eckhoff D, Novak L, Vu HL et al. Mucosal IL-8 and TGF-beta recruit blood monocytes: evidence for cross-talk between the lamina propria stroma and myeloid cells. J Leukoc Biol 2006; 80: 492–499. | Article | PubMed | CAS |

• 16-Christensen RD, Jensen J, Maheshwari A, Henry E. Reference ranges for blood concentrations of eosinophils and monocytes during the neonatal period defined from over 63 000 records in a multihospital health-care system. J Perinatol 2010; 30: 540–545. | Article | PubMed | ISI |

• 17-van Furth R, Sluiter W. Distribution of blood monocytes between a marginating and a circulating pool. J Exp Med 1986; 163: 474–479. | Article | PubMed | CAS |

• Murphy MF, Brozovic B, Murphy W, Ouwehand W, Waters AH. Guidelines for platelet transfusions. 18-British Committee for Standards in Haematology, Working Party of the Blood Transfusion Task Force. Transfus Med 1992; 2: 311–318. | Article | PubMed |

• 19-Giles LG. Evidence-based clinical guidelines submitted to the Australian National Health and Medical Research Council for the management of acute low back pain: a critical review. J Manipulative Physiol Ther 2001; 24: 131–139. | Article | PubMed |

• 20-Spinella PC, Dressler A, Tucci M, Carroll CL, Rosen RS, Hume H et al. Survey of transfusion policies at US and Canadian children's hospitals in 2008 and 2009. Transfusion 2010; 50: 2328–2335. | Article | PubMed |

• 21-Contreras M, Ala FA, Greaves M, Jones J, Levin M, Machin SJ et al. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. British Committee for Standards in Haematology, Working Party of the Blood Transfusion Task Force. Transfus Med 1992; 2: 57–63. | Article | PubMed |

• 22-Wright SE, McKay R, Taylor KI, Keeffe JE, McCarty CA. Changes in attitudes and practices of optometrists in their management of diabetic retinopathy after the release of NHMRC guidelines. National Health and Medical Research Council. Clin Ophthalmol 2001; 29: 121–124. | Article |

• 23-Shih W. Problems in dealing with missing data and informative censoring in clinical trials. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2002; 3: 4. | Article | PubMed |

• 24-Practice guidelines for blood component therapy: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732–747.

• 25-Diggle PJ, Liyang KY, Zeger SL. Analysis of Longitudinal Data. Clarendon Press: Oxford, UK, 1994.• 26-Zweig MH, Campbell G. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in

clinical medicine. Clin Chem 1993; 39: 561–577. | PubMed | ISI | CAS |• 27-Yardeni T, Eckhaus M, Morris HD, Huizing M, Hoogstraten-Miller S. Retro-orbital injections in mice. Lab

Anim 2011; 40: 155–160. | Article |• 28-Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for the single proportion: comparison of seven methods.

Stat Med 1998; 17: 857–872. | Article | PubMed | ISI | CAS |• 29-Chaaban H, Shin M, Sirya E, Lim YP, Caplan M, Padbury JF. Inter-alpha inhibitor protein level in neonates

predicts necrotizing enterocolitis. J Pediatr 2010; 157: 757–761. | Article | PubMed |• 30-Edelson MB, Sonnino RE, Bagwell CE, Lieberman JM, Marks WH, Rozycki HJ. Plasma intestinal fatty acid

binding protein in neonates with necrotizing enterocolitis: a pilot study. J Pediatr Surg 1999; 34: 1453–1457. | Article | PubMed |

• 31-Lobe TE, Richardson CJ, Rassin DK, Mills R, Schwartz M. Hexosaminidase: a biochemical marker for necrotizing enterocolitis in the preterm infant. Am J Surg 1984; 147: 49–52. | Article | PubMed |

• 32-Lobe TE, Schwartz MZ, Richardson CJ, Rassin DK, Gourley WK, Srivastava SK et al. Hexosaminidase: a marker for intestinal gangrene in necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 1983; 18: 449–452. | Article | PubMed |

• 33-Shattuck KE, Richardson CJ, Rassin DK, Lobe TE. Evaluation of hexosaminidase activity as a potential biochemical marker in serum for necrotizing enterocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987; 6: 234–237. | Article | PubMed |

• 34-Ng PC, Ang IL, Chiu RW, Li K, Lam HS, Wong RP et al. Host-response biomarkers for diagnosis of late-onset septicemia and necrotizing enterocolitis in preterm infants. J Clin Invest 2010; 120: 2989–3000. | Article | PubMed | ISI |

• 35-Wirbelauer J, Thomas W, Rieger L, Speer CP. Intrauterine growth retardation in preterm infants </=32 weeks of gestation is associated with low white blood cell counts. Am J Perinatol 2010; 27: 819–824. | Article | PubMed |

• 36-Lee JS, Sperry JL, Ochoa JB, Barclay D, Namas R, Vodovotz Y et al. Persistence of elevated plasma CXCL8 concentrations following red blood cell transfusion in a trauma cohort. Shock 2012; 37: 373–377. | Article | PubMed |

• 37-Raabe BM, Artwohl JE, Purcell JE, Lovaglio J, Fortman JD. Effects of weekly blood collection in C57BL/6 mice. J Am Assoc Lab Anim Sci 2011; 50: 680–685. | PubMed |

• 38-Shiou SR, Yu Y, Chen S, Ciancio MJ, Petrof EO, Sun J et al. Erythropoietin protects intestinal epithelial barrier function and lowers the incidence of experimental neonatal necrotizing enterocolitis. J Biol Chem 2011; 286: 12123–12132. | Article | PubMed |

• 39-Guillen U, Cummings JJ, Bell EF, Hosono S, Frantz AR, Maier RF et al. International survey of transfusion practices for extremely premature infants. Semin Perinatol 2012; 36: 244–247. | Article | PubMed |

• 40-Rosebraugh MR, Widness JA, Nalbant D, Veng-Pedersen P. A mathematical modeling approach to quantify the role of phlebotomy losses and need for transfusions in neonatal anemia. Transfusion 2013; 53: 1353–1360. | Article | PubMed |

• 41-Clarke C, Baghdadi H, Howie AF, Mason JI, Walker SW, Beckett GJ. Selenium supplementation attenuates procollagen-1 and interleukin-8 production in fat-loaded human C3A hepatoblastoma cells treated with TGFbeta1. Biochim Biophys Acta 2010; 1800: 611–618. | Article | PubMed |

• 42-Savidge TC, Newman PG, Pan WH, Weng MQ, Shi HN, McCormick BA et al. Lipopolysaccharide-induced human enterocyte tolerance to cytokine-mediated interleukin-8 production may occur independently of TLR-4/MD-2 signaling. Pediatr Res 2006; 59: 89–95. | Article | PubMed | CAS |

• 43-Namachivayam K, Blanco CL, MohanKumar K, Jagadeeswaran R, Vasquez M, McGill-Vargas L et al. Smad7 inhibits autocrine expression of TGF-beta2 in intestinal epithelial cells in baboon necrotizing enterocolitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2013; 304: G167–G180. | Article | PubMed |

• 44-Maheshwari G, Wiley HS, Lauffenburger DA. Autocrine epidermal growth factor signaling stimulates directionally persistent mammary epithelial cell migration. J Cell Biol 2001; 155: 1123–1128. | Article | PubMed | CAS |

• 45-Steel CD, Stephens AL, Hahto SM, Singletary SJ, Ciavarra RP. Comparison of the lateral tail vein and the retro-orbital venous sinus as routes of intravenous drug delivery in a transgenic mouse model. Lab Anim 2008; 37: 26–32. | Article |

• 46-Maheshwari A, Corbin LL, Schelonka RL. Neonatal necrotizing enterocolitis. Res Rep Neonatol 2011; 1: 39–53. | Article |

• 47-Dorling J, Kempley S, Leaf A. Feeding growth restricted preterm infants with abnormal antenatal Doppler results. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F359–F363. | Article | PubMed | CAS |

• 48-Andrews WW, Goldenberg RL, Faye-Petersen O, Cliver S, Goepfert AR, Hauth JC. The Alabama Preterm Birth study: polymorphonuclear and mononuclear cell placental infiltrations, other markers of inflammation, and outcomes in 23- to 32-week preterm newborn infants. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 803–808. | Article | PubMed | CAS |

• 49-Chan KY, Leung FW, Lam HS, Tam YH, To KF, Cheung HM et al. Immunoregulatory protein profiles of necrotizing enterocolitis versus spontaneous intestinal perforation in preterm infants. PLoS One 2012; 7: e36977. | Article | PubMed |

Interpretação do leucograma no recém-nascido:valores normais para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos (PDF)

Barbara Manroe et al. Apresentação|: Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto

Interpretação do leucograma no recém-nascido:valores normais para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos (PDF)Autor(es): Barbara Manroe et al. Apresentação|: Ana Carla Holanda, Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto

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Valores de Monócitos adotados na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

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HRAS/HMIB/SES/DFNeonatal blood count in health and disease. Neonatal blood count in health and disease. Manroe B.L, et al. J Pediatr 1985;106:462-466Manroe B.L, et al. J Pediatr 1985;106:462-466

• Descobrir marcadores da ECN que aparecem antes dos sinais clínicos evidentes facilitaria precocemente terapias dirigidas o que poderia melhorar os resultados.

• Características do ritmo cardíaco anormal(HRC) foram estabelecidos como um biomarcador para sepse neonatal tardia e mortalidade dos pacientes na UTIN (há redução da variabilidade da frequência cardíaca e desacelerações transitórias ocorrendo frequentemente na fase pré-clinica da sepse).

Características do ritmo cardíaco anormal antes do diagnóstico clínico de enterocolite necrosante

Autor(es): Stone ML, Tatum PM, Weitkamp JH, Mukherjee AB et al. Apresentação: Marília L. Bahia Evangelista

      

• A fisiopatologia da ECN e sepse dividem semelhanças, como a resposta inflamatória sistêmica, o comprometimento hemodinâmicoe a hipoperfusão dos órgãos.

• níveis de circulação elevados de citocinas pró-inflamatóriascontribuem para a diminuição da variabilidade da frequência cardíaca (os RN com ECN apresentam elevados níveis circulantes de citocinas, especialmente se bacteremia e necrose intestinal).

• Mudanças do índice HRC pode refletir ativação da via colinérgica anti- inflamatória, que tem um papel crítico na defesa do hospedeiro.

• Os presente autores descobririam que o HRC anormal semelhantes aos observados na sepse também ocorre em prematuros antes da apresentação clínica da ECN (1 dia antes!). Se os médicos são alertados para esta mudança fisiológica, podem avaliar de perto o paciente e considerar mais testes e tratamentos, com melhores resultados através de intervenção precoce.

• Mais interessante: O continuado agravamento do HRC em pacientes com ECNacompanha a evolução clínica destes bebês nos quais dramática resposta inflamatória sistêmica e, em alguns casos, significativa necrose do intestino, muitas vezes, leva à deterioração clínica progressiva mesmo após o início da terapia .

• A monitorização contínua do HRC oferece aos médicos informações sobre as alterações fisiológicas sutis associadas a resposta inflamatória sistêmica que

precedem a deterioração clínica associada com a ECN, levantando a possibilidade de melhorar os resultados dos pacientes através de uma

intervenção mais cedo.

Obrigada!

Dda. Bárbara Paes, Dda. Fernanda, Dr. Paulo R. Margotto, Dda. Liana, DdaDeiseane e Dda. Ângela