Afogamento e quase-afogamento Coordena§£o: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

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  • Afogamento e quase-afogamento Coordenao: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto
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  • Definio Afogamento: Morte em at 24 horas aps acidente por submerso em meio lquido. Quase-afogamento: Episdio de suficiente gravidade aps submerso que exige ateno mdica a vtima que pode evoluir com alguma morbi-mortalidade. Afogamento secundrio:Morte decorrente de complicaes ou acidente por submerso. Sndrome da submerso: Morte sbita, provavelmente mediada pelo vago, devido parada cardaca aps contato com gua gelada.
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  • Epidemiologia Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto 1998 (OMS): Taxa de mortalidade por afogamento de 8,4/100000 Como causa de morte: Crianas menores que 5 anos: 11 lugar Crianas entre 5-14 anos: 4 lugar Crianas menores de 5 anos respondem por aproximadamente 40% das mortes por afogamento
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  • Epidemiologia Fatores de risco Idade: Taxas de afogamento so mais altas em crianas menores que 5 anos (42%) e, a seguir, no grupo entre 15-19 anos (29%) Sexo: Vtimas masculinas predominam em todas as idades totalizando 74% das mortes Relao homens:mulheres aumenta de 2:1 em crianas para mais de 10:1 em adolescentes Raa: 2 a 3 vezes mais em negros Doenas associadas - Epilepsia: risco 4 a 13 vezes maior de afogamento
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  • Epidemiologia Local de afogamento: Mais de 50% dos lactentes sofrem submerso em banheiras Crianas menores que 5 anos, o afogamento comum em baldes, vasos sanitrios, lavadoras, pias e piscinas residenciais Crianas mais velhas e adolescentes: at 70% ocorrem em locais com gua abertos como lagos, rios, tanques Mais de 50% associados ao uso de lcool/drogas
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  • Fisiopatologia A maioria das vtimas peditricas afoga-se silenciosamente Crianas pequenas podem lutar apenas 10- 20 s antes que ocorra o evento final de submerso Ocorrendo a submerso, todos os rgos e tecidos esto em risco de hipxia A gravidade da leso depende da durao da exposio ao mecanismo de leso.
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  • Fisiopatologia Submerso Agitao Apnia Voluntria Respirao voluntria Aspirao Apnia secundria Parada Cardaca MORTE CEREBRAL Parada respiratriaHipxia Hipercapnia Narcose Laringoespasmo
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  • Fisiopatologia Leso anxico-isqumica Alteraes cardiovasculares: Liberao intensa de catecolaminas Taquicardia inicial seguida seguida por hipertenso grave e bradicardia reflexa Aps 3-4 min: A circulao falha abruptamente hipxia miocrdica arritmias perfuso ineficaz Leso rpida, progressiva e irreversvel impossibilidade de ressuscitao bem sucedida
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  • Fisiopatologia Leso anxico-isqumica: O crebro extremamente sensvel leso hipxico- isqumica Leses irreversveis em 3-5 min Maior causa de morbi-mortalidade a longo prazo Alteraes cerebrais O crebro apresenta reservas mnimas de energia Aps 2 min de anoxia o ATP est criticamente esgotado Na parada cardiopulmonar, aberraes do FSC e a auto-regulao prejudicada podem persistir aps ressuscitao: Aps ressuscitao FSC aumentado (15-30 min) Hipoperfuso retardada (horas-dias) comibinada ou no com a demanda metablica leso adicional
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  • Fisiopatologia Leso anxico-isqumica Alteraes cerebrais Leses secundrias durante a reperfuso: Liberao de Glutamato e aminocidos excitatrios Ativao de receptores na membrana de clulas neurais Influxo de clcio e sdio Via final pra leso celular irreversvel e morte Ativao de receptores metabolotrpicos Disparam sistemas de segundo mensageiro e levam a liberao de clcio de reservas intracelulares
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  • Fisiopatologia Leses anxico-isqumicas: Alteraes demais rgos: Pulmo: Leso endotelial Aumenta permeabilidade vascular SARA Disfuno miocrdica: Hipotenso arterial Dbito cardaco diminudo Choque Arritmias e IAM tambm podem ocorrer Rins: Necrose tubular aguda ou necrose cortical: complicaes comuns em grandes eventos hipxico-isqumicos Leso endotelial vascular: CID, hemlise e trombocitopenia
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  • Fisiopatologia Leso anxico-isqumica Alteraes demais rgos: Leso gastrintestinal Diarria sangunea com esfacelo de mucosa pode ser vista aps eventos hipxico-isqumico graves: muitas vezes prognstico de leso fatal Concentraes de transaminases hepticas e enzimas pancreticas sricas muitas vezes tornam-se elevadas agudamente A violao de barreiras protetoras mucosas normais predispe a vtima a bacteremia e sepse
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  • Fisiopatologia Aspirao e leso pulmonar: Aspirao: Ocorre na grande maioria das vtimas Geralmente aspiram pequena quantidade A quantidade e composio do material aspirado podem afetar a evoluo clnica do paciente: Contedo gstrico, gua salina, organismos patognicos, substncias txicas podem lesar o pulmo ou causar obstruo de via area Aspiraes volumosas aumentam a probabilidade de disfuno pulmonar grave O tratamento clnico no significativamente alterado pela aspirao de gua do mar ou gua doce
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  • Fisiopatologia Aspirao e leso pulmonar: Hipoxemia e insuficincia pulmonar: Resultam do desequilbrio ventilao/perfuso, aumento do shunt intrapulmonar, diminuio da complacncia pulmonar e aumento da resistncia das pequenas vias areas A aspirao de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia acentuada e uma reduo de 10-40% na complacncia pulmonar
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  • Fisiopatologia Aspirao e leso pulmonar: Leses pulmonares: Edema pulmonar e SARA Consequentes aspirao de lquido ou material estranho, hipxia-isquemia ou hipotermia acentuada Pode ser cardiognico, ou, incomumente, neurognico Pneumonia Decorrente da aspirao de material contaminado Leso direta das vias areas Aspirao de suco gstrico ou agente custico Leso pulmonar associada a ventilador: Uso de volumes correntes ou presses excessivos ou exposio prolongada a altas concentraes de O 2
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  • Fisiopatologia Hipotermia (temperatura central < 35C) comum aps submerso Decorrente: Contato prolongado da superfcie corporal com gua fria Aspirao ou deglutio de grandes quantidades de lquido muito frio E quedas adicionais de temperatura aps remoo da gua : ar frio, roupas molhadas, hipxia Crianas tm elevado risco de hipotermia: Relao relativamente alta de rea de superfcie para massa corporal Menos gordura subcutnea Capacidade termognica limitada
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  • Fisiopatologia Hipotermia Hipotermia moderada (temp. central 32-35C) Atuao de mecanismos de compensao Aumento no consumo de O2 Termognese por tremor e tono simptico aumentado Hipotermia grave (temp. central < 32C) Termorregulao falha e reaquecimento no ocorre: O tremor cessa e a taxa metablica celular diminui 7% por C na ausncia de termognese ativa
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  • Fisiopatologia Hipotermia (moderada a grave) Alteraes cardiovasculares: Bradicardia progressiva, contratilidade miocrdica prejudicada e perda do tono vasomotor perfuso inadequada hipotenso choque Abaixo de 28C: Bradicardia extrema e propenso FV espontnea ou assistolia Alteraes respiratrias: Depresso do centro respiratrio hipoventilao e apnia Alteraes neurolgicas: Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos ausentes falsa aparncia de morte (hipotermia grave)
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  • Fisiopatologia Hipotermia Outras consequncias sistmicas: SARA: Pode ser vista na ausncia de submerso e aspirao Metabolismo hepatorrenal diminudo reduo da depurao de drogas Hipoglicemia: Exausto das reservas de glicognio Hiperglicemia: Liberao de catecolaminas liberao alterada de insulina pancretica e utilizao perifrica reduzida de glicose Trombocitopenia, disfuno de plaquetas e CID Comprometimento da funo de neutrfilos e retculo endotelial Maior suscetibilidade infeco bacteriana, fngica e sepse
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  • Manifestaes clnicas e tratamento Evoluo clnica determinada: Circunstncias do incidente Durao da submerso Velocidade de salvamento Eficcia de foras ressuscitativas Tratamento inicial: Tratamento pr-hospitalar coordenado e experiente obedecendo ao ABC de ressuscitao de emergncia Tratamento subsequente No setor de emergncia e UTIP Envolve estratgias avanadas de suporte de vida Tratamento de disfuno de mltiplos rgos
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  • Monitorizao Sistema Respiratrio Gasometrias arteriais seriadas Radiografia de trax Amostra de Gram e cultura em caso de secreo brnquica Sistema Cardiovascular Pele (colorao, temperatura, perfuso) FC ECG
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  • Monitorizao Sistema neurolgico Escala de Glasgow PIC Temperatura corprea Monitorizao de rotina: Funo renal com dbito urinrio, hematria e proteinria Dosagem srica de uria e creatinina Funo heptica com coagulograma, transaminases Glicemia
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  • Tratamento Insuficincia Respiratria Oferecer O 2 suplementar para atingir PaO 2 >100mmHg Manter PaCO 2 entre 25 e 35 mmHg Intubao endotraqueal e ventilao mecnica podem ser necessrias Pacientes com insuficincia grave Oferecer grande quantidade de volume corrente (12 a 15 ml/Kg) e alto PEEP Garante oxigenao e ventilao adequadas
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  • Tratamento Insuficincia Cardaca Por ser secundria hipotermia, hipxia e acidose, reversvel. Adequao de volume intravascular: reposio de volume e, se necessrio, uso de drogas vasoativas Principalmente quando paciente recebe ventilao com grande quantidade de volume corrente ou altos nveis de PEEP cursa com prejuzo no DC.
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  • Tratamento Leso Cerebral Busca preveno da progresso da leso hipxico-isqumica Manter a normotermia Garantir tima oferta de O 2 cerebral Manter Ht acima de 30% Ofertar gl