Apparato respiratorio e Apparato respiratorio e O S A SO S A SNicola VaccaNicola Vacca

PneumoiPneumoi--nternistanternistaSavonaSavona

20 giugno 200920 giugno 2009

LL’’ OSAS OSAS èè una patologia complessauna patologia complessasovente misconosciuta e purtroppo frequente. sovente misconosciuta e purtroppo frequente. Per il pericolo a cui espone il paziente sul piano Per il pericolo a cui espone il paziente sul piano cardiocardio--respiratorio e per le sue ripercussioni :respiratorio e per le sue ripercussioni :

-- NeuroNeuro--psichiatrichepsichiatriche-- Sociali e professionaliSociali e professionali

occorre saperla riconoscere e curare per occorre saperla riconoscere e curare per tempo, impegnando risorse tempo, impegnando risorse multidisciplinarimultidisciplinariadeguate e percorsi integrati con i MMG. adeguate e percorsi integrati con i MMG.

Definizione di OSASDefinizione di OSAS

““ Eccessiva sonnolenza diurna, non imputabile ad altri Eccessiva sonnolenza diurna, non imputabile ad altri fattori, e/o due o pifattori, e/o due o piùù dei seguenti sintomi: dei seguenti sintomi: rrussamentoussamentorumoroso; rumoroso; ssenso di soffocamento/enso di soffocamento/rrespiro ansimante espiro ansimante durante il sonno; durante il sonno; rrisvegli notturni ricorrenti; isvegli notturni ricorrenti; ssonno non onno non ristoratore; ristoratore; sstanchezza diurna; tanchezza diurna; rridotta capacitidotta capacitàà di di concentrazione; concentrazione; ppresenza nel monitoraggio notturno di resenza nel monitoraggio notturno di almeno 5 episodi di apnea pialmeno 5 episodi di apnea piùù ipopneeipopnee; ; mmicrorisvegliicrorisvegli((arousalarousal) correlati allo sforzo respiratorio () correlati allo sforzo respiratorio (RERAsRERAs= = respresp. . efforteffort--relatedrelated arousalsarousals) per ora di sonno) per ora di sonno””

ASDA(ASDA(AmAm..SleepSleep DisordersDisorders Ass.). ATS. ERS.Ass.). ATS. ERS.

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEAOBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

Ripetuti episodi di apnea Ripetuti episodi di apnea ostruttivaostruttiva( > di 10 sec.) e di ( > di 10 sec.) e di ipopneaipopnea durante il sonno accompagnati da sonnolenza durante il sonno accompagnati da sonnolenza diurna o da alterazioni diurna o da alterazioni cardiopolmonaricardiopolmonari che possono che possono perdurare anche nelle ore di veglia.perdurare anche nelle ore di veglia.SleepSleep Apnea, Apnea, SleepSleep HipopneaHipopnea e UARS ( Uppere UARS ( Upper--AirwayAirwayResistanceResistance) condividono due comuni caratteristiche:) condividono due comuni caratteristiche:-- Sonnolenza diurnaSonnolenza diurna-- Frammentazione del sonno dovuta ad aumentato sforzo Frammentazione del sonno dovuta ad aumentato sforzo ventilatorioventilatorio in risposta alla chiusura delle alte vin risposta alla chiusura delle alte v--a. a.

NORMALI MODIFICAZIONI NORMALI MODIFICAZIONI RESPIRATORIE NEL SONNORESPIRATORIE NEL SONNO

NREM NREM -- Riduzione movimenti Riduzione movimenti toracotoraco –– diaframmaticidiaframmatici-- IpoventilazioneIpoventilazione-- Ipossiemia Ipossiemia -- IpercapniaIpercapnia-- Riduzione del Volume CorrenteRiduzione del Volume Corrente-- Aumentata resistenza v.a. superioriAumentata resistenza v.a. superiori

REM REM -- Maggiore irregolaritMaggiore irregolaritàà dei movimenti respiratoridei movimenti respiratori-- Notevole depressione dellNotevole depressione dell’’attivitattivitàà dei m. dei m. respirrespir. .

con aumento della CFR e della con aumento della CFR e della ipossiemiaipossiemia..

ffffff

Nel BPCO e nellNel BPCO e nell’’obeso obeso questi fenomeni sono questi fenomeni sono amplificatiamplificati

Con marcata e persistente Con marcata e persistente riduzione della SpO2riduzione della SpO2

L'ASSOCIAZIONE OSAS E BPCO L'ASSOCIAZIONE OSAS E BPCO -- OVERLAP SYNDROMEOVERLAP SYNDROME--RISPETTO ALL'OSAS COMPORTA : RISPETTO ALL'OSAS COMPORTA :

SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA PaO2SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA PaO2

"" "" AUMENTO DELLA PaCO2"" "" AUMENTO DELLA PaCO2

"" "" AUMENTO DELLA PRESS. POLMONARE"" "" AUMENTO DELLA PRESS. POLMONARE

"" "" MAGGIORE DESATURAZIONE NOTTURNA"" "" MAGGIORE DESATURAZIONE NOTTURNA

MINORE SLEEP EFFICIENCYMINORE SLEEP EFFICIENCY

MINORE % DI SONNO REMMINORE % DI SONNO REM

OSAS : RUOLO DELLO PNEUMOLOGO NELLA DIAGNOSI E TERAPIAOSAS : RUOLO DELLO PNEUMOLOGO NELLA DIAGNOSI E TERAPIA

-- OVERLAP SYNDROMEOVERLAP SYNDROME

-- S. RESTRITTIVES. RESTRITTIVE

-- OBESITA' PATOLOGICA OBESITA' PATOLOGICA

-- CIFOSCOLIOSICIFOSCOLIOSI

-- MAL. NEUROMAL. NEURO--MUSCOLARIMUSCOLARI

ENFISEMA CENTROLOBULARE

ENFISEMA PARASETTALE

Edema polmonareEdema polmonare

Setti ispessiti con aspetto liscio Setti ispessiti con aspetto liscio e arch.conservatae arch.conservata

OSAS: Ripetuti episodi di collasso delle VOSAS: Ripetuti episodi di collasso delle V--A faringee A faringee durante il sonno, determinanti:durante il sonno, determinanti:

-- Cessazione di flusso aereo per 10 o + sec. nonostante il continCessazione di flusso aereo per 10 o + sec. nonostante il continuo uo sforzo sforzo ventilatorioventilatorio

-- Sensazione di soffocamentoSensazione di soffocamento--Risveglio o Risveglio o arousalarousal

--frammentazione dellframmentazione dell’’architettura del sonnoarchitettura del sonno--ipossiemiaipossiemia che può portare a che può portare a ischemiaischemia cardiaca notturna e cardiaca notturna e aritarit. . ventrventr..

--ll’’apnea provoca:> tono simpatico; > PA; > apnea provoca:> tono simpatico; > PA; > aggregaggreg..piastrinicapiastrinica..

osasosas

Fattori Fattori predisponentipredisponenti-- sesso Msesso M-- EtEtàà adultaadulta--avanzataavanzata-- ObesitObesitàà(BMI > 29 kg/mq)(BMI > 29 kg/mq)-- CircCirc.collo(M>44;F>42cm).collo(M>44;F>42cm)-- IpertrIpertr..adenoadeno--tonsillaretonsillare-- GozzoGozzo-- ……....

Conseguenze in cronicoConseguenze in cronico--incide sul tasso di mortalitincide sul tasso di mortalitàà--fatt.fatt.rischrisch.indipendente per:.indipendente per:°° mal.mal.coronaricacoronarica°° aritmiearitmie°° infarto infarto miocardicomiocardico°° ipertensione arteriosaipertensione arteriosa°°insuffinsuff.cardiaca .cardiaca congestiziacongestizia°° resistenza allresistenza all’’insulinainsulina

CARATTERISTICHE CLINICHECARATTERISTICHE CLINICHEOBIETTIVITAOBIETTIVITA’’

ObesitObesitààAumentata circonferenza del colloAumentata circonferenza del colloOstruzione nasaleOstruzione nasaleIpertrofia TonsillareIpertrofia TonsillareIpertensione arteriosaIpertensione arteriosaSegni di Cuore PolmonareSegni di Cuore PolmonareDispneaDispnea

CARATTERISTICHE CLINICHECARATTERISTICHE CLINICHEESAMIESAMI

PolicitemiaPolicitemia secondaria secondaria Insufficienza RespiratoriaInsufficienza RespiratoriaAritmie Cardiache notturneAritmie Cardiache notturneRGERGE

QUADRI CLINICI ASSOCIATIQUADRI CLINICI ASSOCIATI

CARDIOCARDIO--VASCOLARI:VASCOLARI:-- Ipertensione ArteriosaIpertensione Arteriosa-- Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco-- Aritmie complesseAritmie complesse-- Ipertensione PolmonareIpertensione Polmonare-- Cardiopatia Cardiopatia IschemicaIschemica

QUADRI CLINICI ASSOCIATIQUADRI CLINICI ASSOCIATI

NeuromuscolariNeuromuscolariStrokeStrokeObesitObesitààDiabete MellitoDiabete MellitoAcromegaliaAcromegaliaIpotiroidismoIpotiroidismoRGERGE

LL’’OSA OSA èè associata con:associata con:-- anormalitanormalitàà di fattori del controllo di fattori del controllo autonomicoautonomico

ed ed elettrofisiologicoelettrofisiologico cardiaco, inclusi la variabilitcardiaco, inclusi la variabilitààdella frequenza cardiaca, la durata delldella frequenza cardiaca, la durata dell’’intervallo intervallo QT, la funzione del QT, la funzione del baroriflessobaroriflesso e la la sensibilite la la sensibilitàà

chemorecettorialechemorecettoriale..

Questo complesso meccanismo Questo complesso meccanismo fisiopatologicofisiopatologicoavviene durante il sonno nei avviene durante il sonno nei pzpz osa e spiega osa e spiega ll’’aumentato rischio di morte improvvisa nel aumentato rischio di morte improvvisa nel

sonno dovuta a cause cardiache.sonno dovuta a cause cardiache.

jjjjjj

NEJM 35;12. MARZO 2005NEJM 35;12. MARZO 2005

Cuore & PolmoniCuore & Polmoni

Cuore e (Polmoni) Apparato respiratorio Cuore e (Polmoni) Apparato respiratorio anatomicamente, fisiologicamente sono anatomicamente, fisiologicamente sono riuniti a formare un unico sistema, con riuniti a formare un unico sistema, con reciproche ripercussioni reciproche ripercussioni fisiopatologiche fisiopatologiche e cliniche, con e cliniche, con compromissionecompromissione::cardiaca nella BPCOcardiaca nella BPCOpolmonare nello scompenso cardiacopolmonare nello scompenso cardiaco

IperreattivitIperreattivitàà bronchiale del cardiopaticobronchiale del cardiopaticoInterazioni terapeutiche sia di ordine Interazioni terapeutiche sia di ordine farmacologico farmacologico che non che non farmacologicofarmacologico..

AppApp. Respiratorio e BMI . Respiratorio e BMI

LL’’obesitobesitàà èè una condizione una condizione complessa,complessa,multifattorialemultifattoriale,associata ad un ,associata ad un certo numero di certo numero di coco--morbiditmorbiditàà..Dal punto di vista Dal punto di vista eziologico eziologico sono coinvolti sono coinvolti fattori genetici, metabolici, fattori genetici, metabolici, biochimici,culturali e biochimici,culturali e psicopsico--sociali.sociali.

BMI = peso(Kg)/h(BMI = peso(Kg)/h(mtmt) al q. ) al q.

Classificazione dellaClassificazione della International Obesity International Obesity Task Task Force della WHO:Force della WHO:NormopesoNormopeso: BMI 18,5: BMI 18,5--24,9 Kg/mq24,9 Kg/mqSovrappesoSovrappeso: BMI 25 : BMI 25 -- 29,9 Kg/mq 29,9 Kg/mq ®®ObesitObesitàà: BMI > 30 Kg/mq (: BMI > 30 Kg/mq (rrrr))11°° grado: 30grado: 30--34,9 Kg/mq34,9 Kg/mq22°° grado: 35grado: 35--39,9 Kg/mq39,9 Kg/mq33°° grado: > 40 Kg/mq (grado: > 40 Kg/mq (rrrrrrrrrrrr))

ObesitObesitàà e DRSe DRS

Associazione causale tra obesitAssociazione causale tra obesitàà e DRSe DRSLL’’eccesso ponderale eccesso ponderale èè universalmente universalmente riconosciuto come riconosciuto come predittore predittore dei DRSdei DRSNegli ultimi 20 anni vi Negli ultimi 20 anni vi èè un aumento un aumento parallelo della prevalenza di obesitparallelo della prevalenza di obesitàà e DRSe DRSIl calo ponderale Il calo ponderale èè in grado di ridurre in grado di ridurre significativamente lsignificativamente l’’AHI.AHI.

Effetti meccanici dellEffetti meccanici dell’’obesitobesitààsullsull’’apparato respiratorioapparato respiratorio

Significativa relazione inversa tra Significativa relazione inversa tra obesitobesitàà,volumi polmonari e ,volumi polmonari e restringimento delle vie aereerestringimento delle vie aeree( molto pi( molto piùù compromesso di quanto atteso compromesso di quanto atteso in relazione alla riduzione dei volumi in relazione alla riduzione dei volumi polmonari).polmonari).

Facendo ipotizzare che nellFacendo ipotizzare che nell’’obeso si obeso si verifichino cambiamenti strutturali e/o verifichino cambiamenti strutturali e/o funzionali del calibro delle v.a. funzionali del calibro delle v.a. specificamente associati allspecificamente associati all’’aumento di aumento di peso e non dovuti a semplice effetto peso e non dovuti a semplice effetto meccanico.meccanico.

Effetti meccanici dellEffetti meccanici dell’’obesitobesitààsulla funzione respiratoriasulla funzione respiratoria

Accumulo di grasso sulla parete toracica e sul Accumulo di grasso sulla parete toracica e sul diaframma che ne compromette ldiaframma che ne compromette l’’espansione espansione determinando un pattern restrittivo.determinando un pattern restrittivo.La deposizione di grasso tra muscoli e coste La deposizione di grasso tra muscoli e coste diminuisce la diminuisce la compliance compliance della parete della parete toracica,aumentando la domanda metabolica e il toracica,aumentando la domanda metabolica e il carico respiratorio anche a riposo.carico respiratorio anche a riposo.

LL’’ostruzione delle piccole vie presente ostruzione delle piccole vie presente negli obesi determina in sequenza: negli obesi determina in sequenza: IpossiaIpossia,stimolazione simpatica,e ,stimolazione simpatica,e conseguente aumento delle resistenze conseguente aumento delle resistenze vascolari polmonari che si riflettono sul vascolari polmonari che si riflettono sul cuore cuore dxdx..quanto sopra coniuga bene lquanto sopra coniuga bene l’’obesitobesitàà con la con la dispnea dispnea

ObesitObesitàà e dispneae dispnea

Ogni volta che ci troviamo di fronte ad un Ogni volta che ci troviamo di fronte ad un obeso dispnoico obeso dispnoico èè necessaria una corretta necessaria una corretta diagnostica differenziale,perchdiagnostica differenziale,perchéé questa questa condizione clinica richiede una strategia condizione clinica richiede una strategia diagnostica e terapeutica diversa da quella diagnostica e terapeutica diversa da quella che serve a trattare la che serve a trattare la ““semplicesemplice”” obesitobesitàà..

1) Interazioni obesit1) Interazioni obesitàà--infiammazione infiammazione -- app.respiratorioapp.respiratorioLL’’obesitobesitàà va anche considerata una va anche considerata una malattia infiammatoria specie sotto il malattia infiammatoria specie sotto il profilo cellulare. Il tessuto adiposo profilo cellulare. Il tessuto adiposo èè ricco ricco in in macrofagimacrofagi attivati,con un continuo attivati,con un continuo scambio di informazioni tra linfociti e scambio di informazioni tra linfociti e adipociti adipociti nei linfonodi degli obesi.nei linfonodi degli obesi.

2)2)

Gli Gli adipociti adipociti producono due producono due messageri messageri attivi:attivi:La La LeptinaLeptina ,,proinfiammatoria proinfiammatoria e capace di e capace di potenziare la risposta immune. Epotenziare la risposta immune. E’’ ll’’ormone ormone della sazietdella sazietàà èè prodotto dagli prodotto dagli adipociti adipociti in in relazione alla loro massa.relazione alla loro massa.LL’’adiponectina adiponectina che esercita effetti che esercita effetti antiinfiammatoriantiinfiammatori..

33

NellNell’’obeso le concentrazioni obeso le concentrazioni sieriche sieriche della della Leptina Leptina sono da 4 a 6 volte superiori al normale.sono da 4 a 6 volte superiori al normale.Ha effetti Ha effetti proinfiammatori proinfiammatori per aumentato rilascio per aumentato rilascio di ILdi IL--6,TNF.6,TNF.LL’’eccesso di eccesso di Leptina Leptina determina uno stato di determina uno stato di infiammazione delle v.a. e quindi un quadro di infiammazione delle v.a. e quindi un quadro di IperreattivitIperreattivitàà aspecifica aspecifica bronchiale.bronchiale.

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Negli obesi vi Negli obesi vi èè tendenza ad avere bassi tendenza ad avere bassi livelli di livelli di AdiponectinaAdiponectina,pur essendo gli ,pur essendo gli adipociti adipociti la maggior sorgente di la maggior sorgente di AdiponectinaAdiponectina..Questo sbilanciamento del rapporto Questo sbilanciamento del rapporto LeptinaLeptina//Adiponectina Adiponectina determina un determina un ulteriore incremento dellulteriore incremento dell’’attivitattivitààproinfiammatoriaproinfiammatoria..

55

Gli effetti principali Gli effetti principali delldell’’Adiponectina Adiponectina sono sono metabolici,ma ha anche metabolici,ma ha anche propritpropritààantiinfiammatorieantiinfiammatorie,diminuendo l,diminuendo l’’efficacia del TNF.efficacia del TNF.Inibisce la proliferazione e la migrazione delle Inibisce la proliferazione e la migrazione delle cellule muscolari lisce stimolate dai cellule muscolari lisce stimolate dai mitogeni mitogeni e e favorite dalla favorite dalla LeptinaLeptina..Leptina Leptina >/>/Adiponectina Adiponectina < favorisce l< favorisce l’’aumento di aumento di m.liscia delle vie aeree,caratteristico degli obesi. m.liscia delle vie aeree,caratteristico degli obesi.

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nella pratica clinica lnella pratica clinica l’’obeso presenta:obeso presenta:-- flogosi cronica delle v.a. che si somma flogosi cronica delle v.a. che si somma

e potenzia significativamente stati e potenzia significativamente stati infiammatori cronici come asma infiammatori cronici come asma brbr. . e e broncopatie broncopatie croniche.croniche.

OSAS GRUPPO DI LAVORO OSAS GRUPPO DI LAVORO

Pneumologo Pneumologo OtorinoOtorinoCardiologo DietologoCardiologo DietologoPsicologo Chirurgo Gen.Psicologo Chirurgo Gen.Neurologo Paziente PediatraNeurologo Paziente PediatraMMG MMG ServServ. SS . SS TerritTerritUrologo EndocrinologoUrologo EndocrinologoAnestesista RiabilitazioneAnestesista Riabilitazione