Ipoacusia: solo la protesi acustica?

Dott. Giacomo GaraventaResponsabile S.S. Diagnosi e chirurgia dell’ OrecchioDott.ssa Lucia SeminoServizio di Audiovestibologia

U.O. ORL Direttore : Dott.Antonio FibbiDipartimento di MicrochirurgiaOspedale San Paolo Savona

La perdita della vista

allontana le persone dalle cose

La perdita dell’ udito

allontana le persone dalle persone

E’ possibile oggi trattare in modo efficace la maggior parte delle ipoacusie

Otologia savona

L’ orecchio medio e interno

SISTEMA DI TRASMISSIONE SISTEMA DI PERCEZIONE

L’ esame audiometrico

Ipoacusia trasmissiva

Ipoacusia percettiva

Udito normale

CONDIZIONI NORMALI

STENOSI DEL CONDOTTO POST OTITICA

Condotto a fondo chiuso

OTITE MUCOSA ( OMEC)

Versamento / assenza di aria nella cassa

OTITE SCLEROADESIVA

Pressione negativa irrigidimento del STO

TIMPANOSCLEROSI

Irrigidimento del STO

PERFORAZIONE TIMPANICAotite cronica

Cavità unica

OTOSCLEROSI e patologia ossiculare

Timpanogramma As

COLESTEATOMA

Cavità unica

COLESTEATOMA CONGENITO

Irrigidimento del STO

IPOACUSIA PERCETTIVA

PRESBIACUSIA

OTOTOSSICI

TRAUMA ACUSTICO

TRAUMA CRANICO

M. DI MENIERE

COCLEOPATIE GENETICHE

VASCULOPATIE E DISMETABOLISMI

PATOLOGIA DEL NERVO ACUSTICO

MALATTIE AUTOIMMUNI

?

Possibilità terapeutiche dell’ipoacusia

Trattamento medico

Sono influenzate del trattamento medico: ipoacusia improvvisa, M. di Meniere, ipoacusie autoimmuni

Non esiste terapia medica per l’ipoacusia stabilizzata

Ipoacusia improvvisa: quando è un’urgenza?

NONO : Ipoacusia improvvisa di tipo trasmissivoTappo di cerumeVersamento sieromucosoDiscontinuità ossicularePerforazione traumatica

SISI : Ipoacusia improvvisa di tipo percettivo: Ischemia acuta della cocleaEmorragia endococleareNeuropatia cocleareFistola perilinfaticaIdrope acutaTrauma cranico

Come distinguere?

Anamnesi: doccia, cotton fiock: cerumeraffreddore : salpingite, versamento OMtrauma auricolare : perforazione, disarticolazionesforzo : fistolacon vertigine, fullness e acufene : idrope, cocleopatiadurante influenza / herpes : neurite acutasenza causa apparente: ipoacusia improvvisa idiopatica

Esame obiettivo:CUE e MT: normali?

Valutazione funzionale:Audiometria + impedenzometriaDiapason : lateralizzazione del Weber Autofonia: lateralizzazione della voce

Gestione MMG

Se diagnosi certa di I.I. trasmissiva :

Terapia, valutazione ORl non urgenteSe è esclusa l’ I.I. trasmissiva o dubbio di I.I. percettiva:Valutazione ORL urgenteNell’ impossibilità di valutazione ORL urgente:prednisone 1 mg/kg/die, riposo, idratazione, controllo PA, evitare esposizione a rumore

Gestione ORL

AnamnesiObiettivita’Esami funzionaliImaging“Shot gun therapy”:steroidi EV, osmotici, vasoattivi, steroidi per iniezione transtimpanica, OTI

Trattamento medico

Prevenzione:vaccini(MRP), rumore, ototossici,infezioni rinofaringee

Correzione vasculopatie e dismetabolismiAstensione dal fumoDieta iposalina e idropinicaScreening genetico per CNX e sindromi

Non esiste terapia medica per l’ipoacusia stabilizzata

La protesi acustica

Amplificatore selettivoper le varie frequenze

microfono elaboratoredigitale

altoparlante

La protesi acustica

Via ossea

ITE

Via Aerea BTE

ITC

Protesi acustica: indicata sia per le ipoacusie trasmissive che percettive ?

In teoria si, ma le ipoacusie trasmissive :

Sono determinate da malattie infiammatorie che devono essere curate chirurgicamente Possono essere operate a fini funzionali La protesi per via ossea ha limitazioni funzionaliL’ otorrea impedisce l’ utilizzazione della protesi per via aereaLa protesi acustica nel condotto facilita l’ otorreae la flogosiQuindi: si protesizzano prevalentemente le ipoacusie percettive

La protesi acustica

Quando e’ indicata ?

Quando il paziente avverte un disagio sociale : l’ indicazione è quindi abbastanza soggettiva

ImpairmentDisabilityHandicap

La protesi acustica

Stereofonia Sommazione binaurale

Discriminazione nel rumore

x

x

xx

xxx

La protesi acustica

Ipoacusia trasmissiva

Normalizzazione dell’ input periferico:

1. Recettori cocleari indenni2. Assenza di distorsioni o alterazioni

funzionali delle vie uditive ascendenti3. Tonotopia centrale indenne

La protesi acustica

sussultisussultisussulti

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La protesi acustica

Normalizzazione dell’ input periferico:

1. Recettori cocleari danneggiati2. Presenza di distorsioni e alterazioni

funzionali delle vie uditive ascendenti3. Alterazione della tonopia corticale

Ipoacusia percettiva

La protesi acustica

sussultisussultisussulti

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Tonotopia delle vie acustiche: Ogni porzione delle vie acustiche trasmettein modo specifico una singola frequenza

Inibizione laterale:un gruppo neuronale eccitato tende ad inibire l’ attivita’ dei neuroni vicini non eccitati

+- -

Neuroplasticità

Area coclearedanneggiata

Corrispondente area corticale deprivata

Comparsa di sostanze neurotrofiche e modificazione dell’ attivitàneurotrasmettitoriale ( calbindina,parvalbumina, GAP-43, NGF, GABA , Gly, ACH, recettori N-MetilD-Aspartato)

Neuroplasticità

Area coclearerestimolata

Corrispondente area corticale riattivata

Incremento e ripristino delle connessioni neurotrasmettitorialifisiologiche ( ACH, Gly, GABA, recettori NMDA)

La protesi acustica: sintesi

Consigliabile non appena il paziente avverte disagio sociale Va applicata dopo valutazione specialistica Possibile applicazione per via aerea o osseaConsigliata sempre l’ applicazione binauraleIndicato teoricamente sia nelle IT che nelle IP, in pratica è utilizzata prevalentemente nelle IPNecessita di un periodo di riabilitazione L’ efficacia della protesizzazione dipende dal tipo e grado di ipoacusia e dalla neuroplasticitàcentrale

La chirurgia funzionale dell’ orecchio medio

Si occupa delle malattie del sistema di trasmissione del suono e della conseguente ipoacusia trasmissivaTratta la patologia flogistica acuta e cronica , malformativa, traumatica e neoplastica della rocca petrosa

Otologia savona

La chirurgia funzionale dell’ orecchio medio

Indicazioni alla chirurgia

Patologia malformativa, traumatica, flogistica , neoplastica :

padiglione e del condotto: canalplastica CPmembrana timpanica : miringoplastica MPLcatena ossiculare : ossiculoplastica OPLcassa timpanica in toto : timpanoplastica TPLstaffa : stapedioplastica STPL

Otologia savona

Otologia Savona

Valutazione presso l’ Ambulatorio di OtochirurgiaCondivisione della diagnosi e della proposta terapeutica con il MMG o il pediatra di riferimento Esami preoperatori e la visita anestesiologica in regime di prericoveroOspedalizzazione la mattina dell’ intervento

Ambulatorio di otologia

019 8404327

Senza prenotazione CUPA

Info: g.garaventa@asl2.liguria.it

Otologia Savona

Procedure standardizzate

La chirurgia funzionale dell’ orecchio medio : anestesia

Anestesia locale con sedazionemonitorizzata 40 %Anestesia generale 60 %

Anestesia LocaleMiglior compliance del pazienteEstensione del range di operabilitàRisparmio

Otologia Savona

Accessi

ENDOMEATALE

TVT STPL MPL

Otologia Savona

Accessi

ENDOAURALE

MPL, CPOPL, TPL

Otologia Savona

RETROAURICOLARE

MPL, TPL , CP

Sutura sottocutanea

Sutura sottocutanea: non è necessaria la rimozione dei punti

Otologia Savona

ferita preauricolare

I° giornata X° giornata

Otologia Savona

La chirurgia funzionale dell’ orecchio medio: materiale di innesto

Fascia temporale

Pericondrio del trago

Cartilagine del trago Cicatrice pretemporale

Materiali per ossiculoplastica Otologia Savona

OMA

OMEC MOM

OMSA TSC

GLUE EAROME SOM

OTITE MEDIA ESSUDATIVA

72 / 90% 1%

3 mesi

Tubicino di aereazionetrans –timpanico Armstrong 1954

Essudato dell’ orecchio medio in caso di SOM e MOM

SOM MOM

PERFORAZIONE TIMPANICA subtotale

Perforazione subtotale della MTIpoacusia trasmissivaSaltuaria otorrea

MIRINGOPLASTICA

PERFORAZIONE TIMPANICA centrale

Perforazione centrale della MTIpoacusia trasmissivaFrequente otorrea

MIRINGOPLASTICA

RETRAZIONE POSTERIORE DELLA MT Lisi dell’ incudine

Otite scleroadesiva posterioreIpoacusia trasmissiva

OSSICULOPLASTICATIMPANOPLASTICA

IPOACUSIA TRASMISSIVA DESTRAotosclerosi

MT normaleIpoacusia trasmissivaTimpanogrammma AAssenza di riflessi stapediali familiarità

STAPEDIOPLASTICA

La chirurgia funzionale dell’ orecchio medio

Otologia Savona

0100200300400500600700800900

Totale853

MPL 275

TPL 369

STPL 209

Gennaio 2001- Maggio 2009

853 275 369 209

Il paziente operato rimane a riposo nel pomeriggio:

A letto, decubito supino con testa sollevata di 30° o laterale sull’ orecchio sano.Può bere dopo 3-4 orePuò alzarsi e andare in bagno accompagnatoNon deve fare movimenti bruschi o sforzi ( può spostare la protesi o l’impianto di tessuto)Deve starnutire o tossire a bocca aperta, non eseguire il Valsalva e soffiarsi il naso da una narice per voltaAlla sera può mangiare Generalmente dolore minimo o assente

CONTROLLO ASSIDUO PER INDIVIDUARE SEGNI E SINTOMI SOSPETTI PER COMPLICANZE

Il paziente viene dimesso

MEDICAZIONE

Terapia medica domiciliareSi consegna uno stampato con :- istruzioni di comportamento,- istruzioni per le medicazioni a domicilio- indicazione dei sintomi prevedibili e non…preoccupanti e di quelli importanti per cui rivolgersi al Reparto ORLCalendario degli appuntamento per i controlli ambulatoriali

MMG e chirurgia dell’ orecchio

Il Paziente operato può avere sintomi:

PreoccupantiNon preoccupanti

Segni neurologici

Vertigine con nistagmo

Paresi del VII ncRumore alla masticazione

Improvvisa scomparsa del rimbombo auricolare

Sensazione di rimbombo della voce

Dolore pulsante resistenteModesto dolore periauricolare

Presenza di sangue vivo o pusMedicazione sporca di sangue

Otologia Savona

Chirurgia protesica

Impianto chirurgico di particolari stimolatori acustici nei casi in cui la protesizzazione tradizionale non è piu’ efficace

Ch.Protesica per ipoacusia trasmissivaCh.Protesica per ipoacusia percettivaImpianto cocleare per ipoacusia grave e profonda

Chirurgia protesica

ChProtesica per ipoacusia trasmissiva

BAHA:vibratore osseo impiantato con una vite di titanio nell’ osso temporale

Più efficace del vibratore ad occhiale Impiantabile anche in ALIl condotto uditivo è libero

BAHA

Indicazioni

Ipoacusia trasmissiva infantile bilaterale da malformazioniIpoacusia trasmissiva dell’ adulto non operabileEsiti trasmissivi di resezione di neoplasie del temporale con occlusione del CUEPatologia cutanea cronica del meato

Chirurgia protesica

ChProtesica per ipoacusia percettiva

Vibrant Sound Bridge: magnete posizionato sull’ incudine che amplifica i movimenti trasmessi alla staffa.Viene impiantato sotto cute e nella mastoide e ha un ricevitore esternoIl condotto uditivo è libero

Vibrant Sound Bridge

Indicazioni:

Ipoacusia percettiva già protesizzatacon insoddisfacente risultatoIntolleranza all’ occlusione del meatoPatologia cutanea cronica del meatoRecenti applicazioni sulla finestra rotonda per forme trasmissive

Chirurgia protesica

Impianto cocleare

Non si può considerare una protesi ma un vero orecchio bionico

Elettrodo inserito nella coclea che stimola direttamente le terminazioni del nervo acustico indipendentemente dalla funzionalita’ dei recettori cocleariPresenta una parte impiantata ed un processore esterno retroauricolare

Impianto cocleare

Indicazioni:

Sordità infantili gravi- profonde preverbaliSordità post-verbali gravi- profonde del bambino o dell’ adultoIpoacusie percettive bilaterali gravi-profonde non trattabili diversamente

Trattamento delle ipoacusie

Cosa dovete ricordare:Cosa dovete ricordare:

1. Esistono sordità con caratteristiche differenti

2. E’ possibile trattarle in quasi tutti i casi 3.3. Vanno Vanno sempresempre trattate le sordittrattate le sorditàà che:

a)compromettono l’ acquisizione del linguaggio b) determinano disagio sociale al paziente c) sono secondarie a malattie gravi o evolutive (colesteatoma, tumore del NA).

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Trattamento delle ipoacusie

Cosa dovete ricordare:Cosa dovete ricordare:

4 Generalmente: le ipoacusia trasmissive vengono operate le ipoacusia percettive vengono protesizzate

5 Non esistono controindicazioniNon esistono controindicazioni alla chirurgia nei bambini e negli anziani

6 La chirurgia protesica si riserva a casi molto avanzati e situazioni particolari

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