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CCAP Año 5 Módulo 1 27
Hernando M. Baquero Latorre
A p n e a d e l a p r e m a t u r e z
Apnea de la prematurez
La apnea es fundamentalmente una cesación en el f lujo del aire respiratorio. Un recién nacido pretérmino que respira espontáneamente puede hacer pausas respiratorias conocidas como apneas tan pronto como el primero o segundo día de vida.
Hernando M. Baquero LatorrePediatra neonatólogoDecano División Ciencias de la SaludUniversidad del Norte
La definición más comúnmente usada de apnea especifica que la duración de la cesación en el flujo del aire respiratorio debe ser igual o mayor a veinte segundos. Sin embargo, se puede tener episodios clínicamente significantes de apnea con duración menor, siempre y cuando los mismos se acompañen de cianosis y/o palidez abrupta; y/o hipotonía y/o bradicardia.
El desarrollo de la capacidad de regular la temperatura corporal, el alcanzar la capa-cidad de alimentarse por vía oral para poder satisfacer sus necesidades de crecimiento y la resolución de las apneas son las metas más importantes que deben alcanzar muchos recién nacidos pretérmino antes de poder ser dados de alta de las unidades de cuidados intensivos neonatales. A menudo, estas metas se alcanzan en forma simultánea.
Con base en el conocimiento fisiopatoló-gico de la apnea, esta puede ser clasificada como:
Central, en la que hay ausencia completa de
esfuerzo respiratorio Obstructiva, durante la cual hay esfuerzo res-
piratorio Mixta, que tiene durante su presentación am-
bos componentes (central y obstructivo)
Aproximadamente 10-25% de todas las apneas son centrales, las apneas obstructivas ocurren en una cantidad similar y las apneas mixtas consti-tuyen aproximadamente 50-75%. En un paciente siempre predomina un tipo de apnea.
En el recién nacido pretérmino es posible observar con mucha frecuencia un patrón res-piratorio llamado respiración periódica. Este patrón consiste en una secuencia de tres o más pausas respiratorias de tres o más segundos de duración, pero con salvas de respiración normal de veinte o menos segundos entre las pausas.
La respiración periódica con duración limi-tada en el recién nacido de término es conside-rada normal. Sin embargo, en el recién nacido pretérmino es causa frecuente de episodios de desaturaciones prolongadas.
Frecuencia y demografía
La apnea en el recién nacido pretérmino es común; la frecuencia de la misma va en rela-ción inversamente proporcional con la edad gestacional (véase tabla).
Los episodios de apnea generalmente se resuelven en forma espontánea cuando el recién nacido alcanza las 36-37 semanas de edad
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Pulmones
Vía aérea superior
Quimiorreceptores
Inspiración Postinspiración Espiración
Cerebro medio
Adenosina GABA
PG Endorfinas Serotonina
Figura 1. Control de la respiración en el cerebro medio con información proveniente de receptoresFuente: Brainstem: Adaptado de Oldest Part of the Brain. Disponible (marzo 7 de 2006) en: http://www.morphonix.com/software/education/science/brain/game/specimens/brainstem.html
postconcepcional. Sin embargo, en estudios basa-dos en la revisión de los registros respiratorios en los tres días previos al alta se ha encontrado que casi 80% de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer tienen apneas con significado clínico a pesar de haber alcanzado la semana 37 de edad postconcepcional.
Los estudios muestran que la raza blanca y los niveles previos de bilirrubina por encima de 10 mg/dL se asocian estadísticamente con la persisten-cia de apneas. Además, que la hiperbilirrubinemia puede producir efectos deletéreos persistentes en el cerebro medio de los recién nacidos de 36,6 semanas de edad postconcepcional y afectar adversamente el control de la respiración.
Control de la respiración
El centro respiratorio en la médula oblongada del cerebro medio estabiliza el ritmo básico de
la respiración a partir de la información prove-niente de una variedad de mecanorreceptores localizados en la vía aérea superior y en los pulmones, y de quimiorreceptores arteriales y periféricos.
En respuesta a los estímulos recibidos, los nervios eferentes llevan información a los mús-culos respiratorios ajustando constantemente el patrón respiratorio (véase figura 1).
Los quimiorreceptores centrales y periféricos localizados en el cerebro, arco aórtico y arterias carótidas envían información que permite modificar segundo a segundo la frecuencia y la profundidad de la respiración.
Los quimiorreceptores arteriales periféricos del cuerpo carotídeo contienen células especia-lizadas sensibles al oxígeno que son capaces de detectar cambios agudos en la tensión arterial
Edad gestacional en semanas Frecuencia de apnea
34 a 35 7%
32 a 33 15%
30 a 31 54%
Menos de 29 Casi 100%
Tabla. Frecuencia de apnea según la edad gestacional
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del mismo e iniciar, por la vía del centro respi-ratorio, una respuesta rápida. Estas estructuras son también sensibles a cambios en pH arterial, tensión de CO
2, temperatura corporal, nivel de
glucosa y osmolaridad.
La información detectada por estos recep-tores es llevada al centro respiratorio por los nervios vago y glosofaríngeo. Los nervios frénicos e intercostales llevan a los músculos respiratorios la respuesta del centro respiratorio. En la mucosa laríngea existen quimiorrecepto-res que responden a la estimulación química o mecánica con inhibición de la respiración (véase figura 2).
Los receptores de estiramiento mecánico localizados en los pulmones activan las respues-tas reflejas de inflación y deflación. El reflejo de estiramiento de Hering Breuer disminuye las respiraciones en respuesta al aumento del volumen pulmonar. El reflejo de deflación de Hering Breuer aumenta la frecuencia respiratoria acortando el tiempo espiratorio en respuesta a una disminución del volumen pulmonar (véase figura 3).
Los músculos de la vía aérea superior son críticos para la respiración. En coordinación
Quimiorreceptoresperiféricos
O2 ↓ , CO2 ↑ , H+↑
Quimiorreceptorescentrales
CO2 ↑ , H+↑
Centros cerebrales corticales(control voluntario de la respiración)
Centro respiratorio(médula y puente)
Nervio frénico
Nervios intercostales
Figura 2. Vías aferentes y eferentes al centro respiratorio mostrando los quimiorreceptores centrales y periféricosFuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_ONLINE/Resp/resp3.html
con el diafragma y con los músculos de la pared respiratoria, ellos deben estabilizar y dilatar la vía aérea durante la inspiración para no generar obstrucción al flujo de aire. El músculo aductor de la laringe, responsable del cierre de la glotis, realiza un importante papel al mantener el volumen pulmonar y proteger la vía aérea inferior.
Los músculos accesorios, incluyendo los intercostales y el esternocleidomastoideo, esta-bilizan y previenen el posible colapso de los arcos costales secundario a la presión negativa generada por el diafragma
Las neuronas del centro respiratorio cons-tantemente oscilan entre fases de actividad que regulan los tres estados del ciclo respiratorio: inspiración, postinspiración y espiración.
El centro respiratorio es estimulado o inhibido por una gran variedad de neurro-reguladores, entre los que se incluyen la adenosina, el GABA, las prostaglandinas, las endorfinas y la serotonina. Los fármacos que actúan en el niño estimulado o inhibien-do el centro respiratorio ejercen su acción incrementando o disminuyendo la acción de estos neurotransmisores.
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Maduración de la respiración
Se analizarán la transición de la respiración fetal a la neonatal y la respuesta postnatal respiratoria.
Transición fetal a neonatal
Los movimientos respiratorios fetales son esenciales para el normal crecimiento de los pulmones. Se inician alrededor de la décima semana de edad gestacional y aumentan en número y frecuencia a medida que avanza el tiempo de gestación. Estos movimientos respiratorios son paradójicos y asincrónicos: el tórax se mueve hacia adentro y el abdomen hacia fuera durante la inspiración.
Las respiraciones fetales son periódicas y dependen del estado de vigilia del feto: durante el tercer trimestre de gestación solo ocurren durante la fase de sueño con movimientos oculares rápidos (sueño REM).
Para poder sostener la vida fuera del útero el ser humano debe hacer las respiraciones espontáneas menos periódicas y más continuas. Al nacimiento la maduración del control y de la función de la respiración es incompleta e incluye la actividad de los quimiorreceptores periféricos
y de los músculos respiratorios, así como las vías eferentes al sistema nervioso central y los reflejos respiratorios.
La respuesta en la vida fetal a la hipoxia y a la hipercapnia es diferente a la de la vida adulta: el feto responde a la hipoxia con disminución de la actividad respiratoria, y a la hipercapnia con incremento en la profundidad de las respi-raciones y no con aumento en la frecuencia de las mismas. En la vida adulta, ante cualquiera de estas dos alteraciones, en forma inmediata se produce un incremento en la ventilación.
Los recién nacidos, independientemente de su edad gestacional, siguen respondiendo a la hipoxia igual que el feto. Solo durante las dos pri-meras semanas de vida desarrollan gradualmente aumento de la sensibilidad a la hipoxia, llevando a que cuando esta madurez se alcance los niños sean menos susceptibles a desarrollar episodios de apnea ante estímulos hipóxicos.
Respuesta postnatal respiratoria
Como ya se anotó, el recién nacido, indepen-dientemente de su edad gestacional, tiene respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxia:
Quimiorreceptores en mucosa laríngea
Centros cerebrales corticales (control voluntario de la respiración)
Centro respiratorio (médula y puente)
Receptores de estiramiento en los pulmones
Receptores de irritación
Figura 3. Quimio y mecanorreceptores del sistema respiratorioFuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_ONLINE/Resp/resp3.html
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inicialmente se produce aumento transitorio en la frecuencia respiratoria y por consiguiente en el volumen corriente, a lo que sigue disminución sostenida en la ventilación espontánea.
Los recién nacidos pretérmino convalecientes de episodios frecuentes de apneas tienen res-puesta ventilatoria incrementada a la hipoxia y respuesta reducida de depresión respiratoria. Una explicación para esto podría ser que los epi-sodios previos de hipoxia intermitente asociados con las apneas pueden afectar la maduración de los quimiorreceptores periféricos haciendo que estos tengan la sensibilidad aumentada.
La respuesta ventilatoria al CO2 en el recién
nacido pretérmino también esta afectada, particularmente en aquellos que presentan apneas: intentando responder como el adulto con incremento en la frecuencia respiratoria estos pacientes prolongan el tiempo espirato-rio, logrando solo aumentar la profundidad de las mismas.
Esta respuesta se cree que se origina en la red medular del cerebro donde las neuronas GABA adrenérgicas inhiben el ritmo respiratorio generado en respuesta a la hipercapnia. Este en un ejemplo de la fuerte tendencia inhibitoria de la respiración que caracteriza las respuestas del centro respiratorio en el recién nacido pretérmino.
Los patrones respiratorios observados en el recién nacido pretérmino, incluyendo la respi-ración periódica y la apnea, recuerdan el patrón fetal de respiración. El recién nacido pretérmino igual que el feto comúnmente tiene respiración asincrónica y paradójica.
Fisiopatología de la apnea
La respiración periódica y la apnea comparten mecanismos fisiopatológicos y son consecuencias de un sistema de control respiratorio inmaduro.
La manifestación más grave de esa inmadu-rez es la apnea, definida por muchos como la
respuesta final común de neuronas incomple-tamente organizadas e interconectadas a una multitud de estímulos aferentes.
Esta inmadurez se hace evidente principal-mente en la regulación de la respiración, en la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia y en la respuesta inhibitoria exagerada a estímulos aferentes de los receptores de la vía aérea. La inmadurez del cerebro medio es manifestada por pocas conexiones sinápticas, escasa arborización dendrítica y escasa mielinización.
Aumento de la sensibilidad a neurotransmi-sores inhibitorios como adenosina y GABA es otro de los hallazgos que denotan inmadurez del control del sistema respiratorio del recién nacido. La sobreexpresión del GABA, el mayor neurotransmisor inhibitorio, tiene función muy significativa en las apneas inducidas por hipercapnia, por hipoxia o por estimulación laríngea, principales causas de apneas en el recién nacido pretérmino.
En el recién nacido pretérmino la apnea, sea central, obstructiva o mixta es precedida por cambios en la mecánica pulmonar y en el control de la respiración. Entre los primeros se encuentra disminución en el volumen corriente e incremento en el tiempo espiratorio, lo que sugiere disminu-ción en el esfuerzo respiratorio y aumento en la resistencia pulmonar total.
Los cambios en el control de la respiración se caracterizan por disminución en la satura-ción, disminución en la ventilación minuto, disminución en la frecuencia respiratoria y un incremento en la frecuencia de apneas por cortos períodos de tiempo.
La apnea central pura resulta de depresión del centro respiratorio y se evidencia por ausencia completa de actividad de los mús-culos respiratorios. La apnea central puede ser inducida en el recién nacido pretérmino como respuesta fisiológica normal a hipoxia, hipercapnia o acidosis.
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La depresión ventilatoria, el segundo com-ponente de la respuesta bifásica a la hipoxia, es tanto causa como consecuencia de la apnea en el recién nacido pretérmino. Las apneas centrales también ocurren como respuesta refleja a la estimulación de receptores ubica-dos en la mucosa laríngea y a la estimulación de los receptores de estiramiento mecánico localizados en el tejido pulmonar.
En las apneas obstructiva y mixta la ausencia de f lujo de aire se da por oclusión de la faringe, el orificio laríngeo o ambos. Normalmente la vía aérea superior perma-nece abierta por los músculos faríngeos y laríngeos, incluidos el abductor de la laringe, los laríngeos aductores y el geniogloso. Sin embargo, la presión intraluminal negativa durante la inspiración podría fácilmente colapsar la complaciente faringe del recién nacido prematuro, resultando en obstrucción del f lujo de aire.
Durante una inspiración normal los músculos de la vía aérea superior se activan primero que el diafragma para estabilizar la luz y disminuir la resistencia al paso de aire. En los recién nacidos pretérmino esta secuencia puede estar alterada y el diafragma se puede activar antes que los otros músculos y producir obstrucción al flujo de aire. El cierre o colapso de la vía aérea superior también puede ocurrir durante las respiraciones periódicas
Aunque la apnea obstructiva pura es poco común, el cierre de la vía aérea ocurre en 47% de las apneas centrales y en 100% de ellas cuando duran más de veinte segundos. La pérdida del tono muscular es la causa de la obstrucción de la vía aérea durante la apnea central.
La obstrucción de la vía aérea tiende a prolongar el episodio de apnea, acelera la apa-rición de bradicardia y lleva a mayor grado de desaturación. La relación entre apnea central y mixta indica que ellas pueden hacer parte de un continuo y no ser eventos separados, por lo
que se podría decir que un episodio de apnea puede ser clasificado como central u obstructivo dependiendo de lo que suceda primero.
La cavidad oral y la faringe están llenas de receptores sensoriales que proveen información a través del nervio laríngeo superior: los qui-miorreceptores de la laringe desencadenan un potente reflejo protector de la vía aérea cuando un líquido con bajo contenido de cloro se pone en contacto con ellos, produciendo cierre de la vía aérea que puede resultar en un episodio de apnea, movimientos de deglución y cierre de la glotis por aducción de la laringe, lo que ayuda a prevenir la aspiración.
Este reflejo que es capaz de inducir la apari-ción de apnea en los recién nacidos pretérmino está exagerado en ellos. Hay que tener en cuenta que la intubación crónica de niños puede afectar el desarrollo de estos reflejos protectores de la vía aérea superior por abolición o alteración de los receptores sensoriales.
Estados de sueño y vigilia y apnea
La maduración de la respiración y la de los estados de vigilia están interrelacionadas y ocurren simul-táneamente. En niños menores de 34 semanas de edad postconcepcional la mayoría de los episodios de apneas ocurren durante el sueño REM o el sueño indeterminado (transicional).
En estos estados de sueño los mecanismos pulmonares cambian: hay más respiraciones periódicas, disminución en el volumen pulmo-nar al final de la espiración, y línea de base de saturación disminuida y menos estable. Además, la respuesta ventilatoria a la hipercapnia no se da y la depresión respiratoria en respuesta a la hipoxia se incrementa.
Los músculos de la vía aérea superior también se afectan por los estados del sueño: la pérdida en el tono de los músculos intercostales durante el sueño REM exacerba las complicaciones de la pared torácica inmadura haciendo que sea más
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frecuente el colapso. Teniendo en cuenta que un recién nacido pretérmino duerme el 80% del tiempo y que más de la mitad de ese sueño es REM se pueden entender las grandes posibilidades que tienen estos pacientes de hacer apneas.
Durante el sueño tranquilo, las respiraciones son más regulares y hay menos variabilidad de los ciclos respiratorios; la respiración periódica es también más regular y las apneas son poco comunes.
Frecuentemente la apnea es precedida de movimientos corporales tales como temblores, crisis de llanto y aperturas oculares. El despertar de un sueño activo, en recién nacidos pretérmino con asistencia ventilatoria o respirando espontá-neamente, parece ser un precursor significativo de crisis de apnea con hipoxemia.
La actividad motriz alrededor del despertar es típicamente asociada con cierre de la laringe. Estudios poligráficos efectuados a estos pacientes revelan que la apnea, la bradicardia y la desa-turación ocurren más frecuentemente durante períodos de movimiento que durante períodos de quietud y que los movimientos frecuentemente preceden u ocurren simultáneamente con la apnea sugiriendo que el despertar de un sueño puede preceder la apnea más que terminarla.
Ventilación mecánica y apnea
Los recién nacidos intubados y en ventilación mecá-nica a menudo tienen episodios de desaturación arterial y bradicardia sin apneas aparentes. Muchos de estos episodios se asocian con temblores y con otros movimientos corporales que interrumpen las respiraciones espontáneas o mecánicas, dando como resultado hipoventilación alveolar.
Desafortunadamente, los movimientos del paciente generan artificios que a menudo producen pérdida de la señal de los monitores, con lo cual el evento usualmente es desatendido. Estos episo-dios de hipoxemia intensa se han relacionado con espiraciones forzadas y reducción en el volumen
pulmonar que llevan a colapso de la vía aérea pequeña y a aumento del shunt intrapulmonar.
Succión, deglución y apnea
La succión y la deglución se han asociado a menudo con las apneas. Todos los tipos de apneas ocurren con mayor frecuencia durante la deglución, extendiéndose la duración de las mismas por el reflejo de inhibición de la respiración, la deglución durante una pausa respiratoria distingue la apnea de la respiración periódica
Factores precipitantes
Si bien la causa primaria de apnea en el recién nacido pretérmino es la inmadurez del control respiratorio, muchas condiciones coexisten en estos pacientes que pueden precipitarlas o empeorarlas.
Las apneas pueden ser la manifestación inicial de enfermedades del sistema nervioso central tales como hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxico-isquémica y convulsio-nes. Vistas como un síntoma de desorden en el control de la respiración, los episodios de apneas en algunos niños pueden también reflejar un trastorno neurológico más difuso.
Muchos niños pretérmino desarrollan sepsis o infecciones durante sus prolongadas hospita-lizaciones. La apnea es un signo de presentación común no solo de la sepsis evidente, indepen-dientemente de su causa, sino también de las bacteriemias asociadas con los catéteres, y de las infecciones locales y abscesos.
La primera manifestación de la infección por virus sincicial respiratorio puede ser la apnea y a menudo ocurre antes de la aparición de otros síntomas respiratorios.
Aun pequeños incrementos en la temperatu-ra ambiente producen alteraciones en el patrón respiratorio de recién nacidos pretérmino, de tal modo que una temperatura fluctuante en la
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incubadora se asocia con episodios de apneas. La apnea ocurre más a menudo cuando la temperatura ambiental se incrementa.
La apnea en el recién nacido pretérmino puede ser un síntoma de la persistencia del ductus arterioso con un gran shunt de izquierda a dere-cha. Las alteraciones en la concentración de electrolitos y en el nivel de glucosa también se pueden manifestar con episodios de apnea.
Medicamentos como los analgésicos nar-cóticos, las prostaglandinas (PGE
1) y el sulfato
de magnesio pueden ser causa de apneas en el recién nacido. Los recién nacidos pretérmino sometidos a anestesia general tienen en las 72 horas siguientes al procedimiento un ries-go mayor de presentar episodios de apneas secundarias a depresión postanestésica del centro respiratorio.
La menor capacidad transportadora de oxígeno y la posible depresión respiratoria inducida por hipoxia de los pacientes anémicos han hecho que a la anemia se le señale como causa de apneas.
Las transfusiones de glóbulos rojos han mos-trado que mejoran los patrones respiratorios y disminuyen las pausas respiratorias; sin embar-go, estudios recientes no han podido demostrar diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de las apneas en recién nacidos pretér-mino moderada o intensamente anémicos después de haber sido transfundidos.
En el recién nacido pretérmino la relación entre reflujo gastroesofágico y apnea continúa siendo objeto de atención: estas dos condiciones son tan comunes en estos pacientes que han llevado a la especulación de una relación causa efecto entre ellas.
Es teóricamente posible que el reflujo de material ácido del estómago pueda inhibir la res-piración actuando sobre los receptores laríngeos, desencadenando el reflejo protector laríngeo que previene la aspiración.
Sin embargo, varios estudios han fallado en mostrar una relación temporal entre los episo-dios de reflujo y la aparición de apnea. Por lo tanto, la práctica reciente de usar proquinéticos como metoclopramida para el tratamiento de pacientes prematuros con episodios de apnea carece de bases fisiológicas.
Las obstrucciones de la vía aérea superior son causas prevenibles de apnea. Si bien los recién nacidos son respiradores nasales, ellos pueden respirar por la boca como respuesta a la obstrucción nasal. La permeabilidad nasal puede estar afectada por edema nasal, secrecio-nes, o por la presencia de tubos nasogástricos de alimentación, cosas todas que incrementan la resistencia de la vía aérea nasal.
La respiración bucal es una habilidad que madura a medida que avanza la edad postnatal, pero su efectividad en el recién nacido pretér-mino está limitada por la alta resistencia de la vía aérea en la cavidad oral.
La flexión del complaciente cuello del recién nacido pretérmino puede causar obstrucción posi-cional de la vía aérea superior. En los niños puestos en decúbito supino en los portaniños estándares para automóviles la flexión hacia adelante de su proporcionalmente gran cabeza puede estrechar y bloquear la vía aérea superior. Las secreciones excesivas pueden inducir la aparición de apneas por estimulación del cierre glótico.
La distensión abdominal secundaria a una multiplicidad de causas como el retardo del vacia-miento gástrico y la enterocolitis necrosante se han asociado con la aparición de episodios de apnea. La distensión gástrica puede reducir el volumen pulmonar, así como incrementar el estímulo vagal aferente y causar tanto apnea como bradicardia.
Después de la vacunación rutinaria a los dos meses de edad postnatal en recién nacidos pretérmino se han reportado incremento en las frecuencias de bradicardia, crisis de desatura-ción y apneas.
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Consecuencias de la apnea neonatal
Se analizarán sus efectos a corto y a largo plazo.
Efectos a corto plazo
La apnea por si sola no es una amenaza para el bienestar filológico del recién nacido. Su potencial de daño está dado por las frecuentes alteraciones cardiovasculares y respiratorias que induce.
En recién nacidos pretérmino la apnea, la bra-dicardia y la desaturación tienen relación temporal. Cuando la desaturación y la bradicardia ocurren junto con la apnea, la secuencia de eventos es: apnea, hipoxemia y bradicardia. La velocidad con que ocurra desaturación depende de la línea basal de saturación de oxígeno del paciente, la reserva de oxígeno pul-monar y los cortocircuitos intrapulmonares.
La bradicardia frecuentemente es una respuesta a la información de bajos niveles de oxígeno censada por los quimiorreceptores periféricos ubicados en la carótida. Cuando la bradicardia ocurre simul-táneamente con la apnea antes de que aparezca la desaturación es usualmente causada por reflejos inhibitorios tales como los que se desencadenan al introducir una sonda orogástrica.
Inicialmente la bradicardia se puede acom-pañar de aumento en el volumen latido y en la presión del pulso, pero a medida que pasa el tiempo y aumenta su intensidad la presión sistémica disminuye, al igual que la presión de perfusión cerebral. La frecuencia cardíaca muy baja que suele acompañar los episodios graves de apneas produce efectos hipóxicos isquémicos en el cerebro de estos pacientes.
Recién nacidos con episodios de apneas monitoreados con espectroscopía infrarroja muestran que la bradicardia que acompaña la apnea, cuando es menor de 80 latidos por minuto, disminuye la velocidad de flujo en la arteria cerebral anterior reduciendo la oxigena-ción y el volumen sanguíneo cerebral.
Después de las apneas prolongadas y de los episodios de bradicardia intensa hay compen-sación transitoria de hiperperfusión que puede potencialmente contribuir al daño en el cerebro pretérmino por mecanismos de hipoperfusión seguidos de reperfusión.
Efectos a largo plazo
Las consecuencias a largo plazo de las apneas recurrentes y las bradicardias concomitantes son controversiales. La investigación en estos pacientes es complicada por la coexistencia de otros pro-blemas neurológicos que hace difícil establecer una relación causa efecto entre las apneas y las alteraciones en el neurodesarrollo.
Existe otro interrogante con respecto a las secuelas de las apneas neonatales y a su posible relación con el síndrome de muerte súbita del lac-tante. Una historia de apnea no aumenta el riesgo de aparición de este síndrome: si bien el riesgo del mismo es tres veces mayor en los niños pretérmino nacidos antes de la semana 32 de gestación que en los de término, no se ha encontrado ninguna asociación entre la apnea de la prematurez y la aparición del síndrome.
Monitoreo respiratorio y detección de la apnea
Un alto grado de sospecha y una búsqueda metódica de la apnea son esenciales para un tra-tamiento efectivo que logre minimizar sus efectos secundarios asociados.
En muchos hospitales el monitoreo cardiorres-piratorio está basado en equipos que usan la neu-mografía por impedancia transtorácica para medir y mostrar la actividad respiratoria: electrodos puestos en el tórax y el abdomen (arriba y abajo del diafragma) detectan cambios en la impedancia eléctrica durante la respiración. Los movimientos respiratorios del tórax crean una fuerte señal, que es transformada en ondas que pueden ser analizadas con facilidad. Ocasionalmente el monitoreo de impedancia puede confundirse con el llenado cardíaco.
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Apnea de la prematurez
La mayor limitación de la tecnología por impedancia transtorácica es la imposibilidad de detectar las apneas obstructivas. Las apneas centrales son fácilmente detectadas porque en ellas no hay actividad muscular que genere flujo de aire; sin embargo, durante la apnea obstructiva el poco movimiento de aire en el sistema respiratorio puede crear una señal que simule un patrón normal de respiración.
Un sensor nasal de flujo y temperatura que detecte cualquier cambio de la temperatura en el aire exhalado y de flujo a través de la nariz puede complementar el monitoreo respiratorio y detectar todas las apneas.
El valor del monitoreo fisiológico en diag-nosticar y determinar la gravedad de la apnea dependen en gran medida de los parámetros de alarmas utilizados. Si los límites de las alar-mas son muy bajos, pueden ocurrir cambios fisiológicos significativos durante los eventos sin alertar a los cuidadores.
Cuando se comparan los datos guardados en las memorias de los monitores con las notas médicas y de enfermería de las historias clínicas se encuentra que muchos de los episodios de apnea no son reportados.
Es poco común que las notas de enfermería reporten episodios aislados de bradicardia y desaturación. Sin embargo, muchas investiga-ciones muestran que la bradicardia casi siempre precede a la apnea, de tal modo que muchas de las llamadas crisis de las que se recuperan espontáneamente los pacientes son episodios de apnea que se abortan por la alarma sonora de los monitores incluso antes que el cuidador llegue a la cama del paciente.
Intervención clínica en los pacientes con apnea
Se analizarán la terapia farmacológica, la estimu-lación olfatoria y la presión positiva continua en la vía aérea.
Terapia farmacológica
Por casi treinta años, las metilxantinas (teofili-na, cafeína, aminofilina), estimulantes potentes del SNC, han sido las piedras angulares de la terapia para los pacientes con apnea de la pre-maturez. Estudios recientes demuestran que tanto la teofilina como la cafeína son efectivas en reducir las apneas 2-7 días después de iniciado el tratamiento con ellas.
Actualmente, la metilxantina preferida es la cafeína, por su menor toxicidad. La cafeína tiene eliminación mucho más lenta, su vida media es de cien horas comparada con treinta de la teofi-lina. En los neonatos una cantidad significativa de teofilina es metilada a cafeína.
Las metilxantinas reducen las apneas por múltiples mecanismos. La cafeína y la teofilina aumentan la ventilación minuto, la sensibilidad al CO
2 y estimulan el centro respiratorio. Ellas también
estimulan los músculos esqueléticos, mejorando la contracción diafragmática y, en general, de todos los músculos respiratorios. A pesar de ser utilizadas desde hace mucho tiempo, muy poco se conoce de su seguridad a corto y largo plazo.
Las metilxantinas se unen a los receptores de adenosina y bloquean la acción de este neuro-transmisor en el cerebro. La función del sistema de receptores de adenosina en el cerebro inmaduro no está totalmente establecida, pero se cree que la adenosina es neuroprotectora durante la isquemia. Si esto es así, el uso de metilxantinas podrían empeorar el daño tisular hipóxico en los niños en riesgo de hipoxemia recurrente.
Las metilxantinas tienen efecto sobre la alimentación, el crecimiento, y la conducta de los recién nacidos tratados con ellas:
La teofilina retarda el vaciamiento gástrico en niños
de muy bajo peso al nacer: una sola dosis de 5
mg/kg incrementa el consumo de energía en 15
kJ/kg por día, lo que es suficiente para desacelerar
la ganancia de peso en estos pacientes
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Estudios efectuados para determinar los efec-
tos metabólicos de la cafeína en recién nacidos
pretérmino muestran que estos pacientes tenían
alto consumo de oxígeno, menor ganancia de
peso y requerían menos temperatura ambiental
para mantener la temperatura corporal que los
niños controles
En estudios de laboratorio usando micos se ha establecido una relación entre el sistema de receptores de adenosina y la conducta ansiosa y agresiva en los animales. La posibilidad de inhibir estos receptores con metilxantinas podría relacionarse con alteraciones futuras de la conducta en humanos.
El doxapram es un potente estimulante del centro respiratorio que se administra por vía endovenosa para el tratamiento de pacientes con apnea refractaria a la terapia con metilxantina. Su uso es limitado en Estados Unidos, en parte debido a que la formulación disponible contiene alcohol benzílico.
Estimulación olfatoria
Un estudio reciente reportó el potencial efecto benéfico terapéutico de la estimulación olfatoria en la prevención de los episodios de apneas en el recién nacido pretérmino. El estudio fue efectuado en un número pequeño de pacien-tes y el efecto de la estimulación con “olor a vainilla” solo fue medido por veinticuatro horas. Se hace necesario hacer estudios con mayor fuerza estadística que permitan aumentar el arse-nal terapéutico para los pacientes con apneas.
Presión positiva continua en la vía aérea
La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), suministrada por un prong, una más-cara o una cánula nasal, reduce la ocurrencia de apnea obstructiva o mixta, pero no la de las apneas centrales.
La CPAP distiende la apertura laríngea y la faringe, previniendo las obstrucciones que pue-dan ocurrir en faringe y laringe. También incre-menta la capacidad residual funcional mejorando la oxigenación y prolongando el tiempo entre la cesación de la respiración y la aparición de la desaturación y la bradicardia. Si bien la CPAP no tiene efecto sobre las apneas centrales, su uso retarda el componente obstructivo que acompaña al 100% de estas cuando se prolongan.
Las cánulas nasales de alto flujo han sido usadas recientemente para suministrar CPAP en el tratamiento de pacientes con apnea de la prematurez.
Los resultados de un estudio sugieren que flujos de 1,5-2 L/minuto suministrados por una cánula nasal ordinaria a un recién nacido pre-término de menos de 2 kg de peso generan una presión de distensión pulmonar comparable a la generada por un CPAP con prong nasal y es igual de efectiva en reducir la gravedad de la apnea, la bradicardia y los episodios de desaturación. Sin embargo, con el uso de este tipo de CPAP se dificulta la medición de la fracción inspirada de oxígeno, procedimiento necesario para la prevención de la retinopatía de la prematurez.
Lecturas recomendadasGuyton A, Hall J. Regulation of Respiration. En: Guyton A, Hall J.
Tratado de fisiología médica. 10a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 575– 585.
Hodgman J. Apnea of prematurity and risk for SIDS. Pediatrics 1998; 102(4 Pt 1): 969-971.
Marlier L, Gaugler C, Messer J. Olfactory stimulation prevents apnea in premature newborns. Pediatrics 2005 115(1): 83-88.
Perlman JM, Volpe JJ. Episodes of apnea and bradycardia in the preterm newborn: impact on cerebral circulation. Pediatrics 1985 76(3): 333-338.
Peter CS, Sprodowski N, Bohnhorst B et al. Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity: no temporal relationship. Pediatrics 2002; 109(1): 8-11.
Polin RA, Fox WW, Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a
ed. USA: W.B. Saunders; 2003.
38 Precop SCP Ascofame
Apnea de la prematurez
exam
en c
onsu
ltad
o11. Con respecto a la apnea,
todo lo siguiente es cierto, excepto que
A. es fundamentalmente una cesación en el flujo del aire respiratorio
B. el patrón de respiración periódica siempre es la manifestación de alguna enfermedad neurológica
C. un recién nacido pretérmino que respira espontáneamente puede hacer apneas tan temprano como el primero o segundo día de vida
D. la definición más comúnmente usada de apnea especifica que la duración de la cesación en el flujo del aire respiratorio debe ser igual o mayor de veinte segundos
E. a menor edad gestacional mayor frecuencia de las apneas
12. Los quimiorreceptores arteriales periféricos del cuerpo carotídeo contienen células especializadas
sensibles al oxígeno que además son capaces de
detectar cambios agudos en los siguientes ítems, excepto en
A. pH arterial
B. tensión de CO2
C. temperatura corporal
D. nivel de glucosa
E. osmolalidad
13. La respuesta en la vida fetal y neonatal inmediata a la hipoxia y a la hipercapnia es diferente a la de la vida adulta por todo lo
siguiente, excepto que
A. el feto responde a la hipoxia con disminución de la actividad respiratoria
B. el feto responde a la hipoxia con aumento de la actividad respiratoria
C. el feto responde a la hipercapnia con incremento en la profundidad de las respiraciones y no con aumento en la frecuencia de las mismas
D. los recién nacidos, independientemente de su edad gestacional, siguen respondiendo a la hipoxia igual que el feto
E. solo durante los dos primeros años de vida se desarrolla gradualmente aumento de la sensibilidad a la hipoxia
CCAP Año 5 Módulo 1 39
Hernando M. Baquero Latorre
exam
en c
onsu
ltad
o14. Con respecto a los factores
precipitantes de apnea en el recién nacido, todo los siguiente
es cierto, excepto que
A. las apneas pueden ser la manifestación inicial de enfermedades del sistema nervioso central
B. la apnea es un signo de presentación común no solo de la sepsis evidente, independientemente de su causa, sino también de las bacteriemias asociadas con los catéteres, y de las infecciones locales y abscesos
C. la apnea ocurre más a menudo cuando la temperatura ambiental se incrementa
D. no se ha podido demostrar diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de las apneas en recién nacidos pretérmino moderada o intensamente anémicos antes y después de haber sido transfundidos
E. varios estudios han mostrado una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de la apnea, por lo que se considera acertada la práctica de usar proquinéticos para el tratamiento de los pacientes con apnea de la prematurez
15. Con respecto al tratamiento de los pacientes con apneas,
todo lo siguiente es cierto, excepto que
A. por casi treinta años las metilxantinas han sido la piedra angular de la terapia de la apnea de la prematurez
B. la cafeína tiene una eliminación mucho más lenta y su vida media es de cien horas comparada con treinta de la teofilina
C. el uso de metilxantinas podría prevenir el daño tisular hipóxico en los niños en riesgo de hipoxemia recurrente
D. la cafeína y la teofilina aumentan la ventilación minuto y la sensibilidad al CO2, y estimulan el centro respiratorio
E. las metilxantinas se unen a los receptores de adenosina, y bloquean la acción de este neurotransmisor en el cerebro
