Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten

NOUÅpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten

Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 20 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Trykk: 07 Aurskog AS – 11/2014

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

Norges offentlige utredninger 2014: 12

NO

U 2

01

4: 1

2

Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten

Norges offentlige utredninger 2014

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Informasjonsforvaltning

1. Ny arvelov. Justis-ogberedskapsdepartementet.

2. Lik og likskap. Kulturdepartementet.

3. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2014. Arbeids-ogsosialdepartementet.

4. Enklere regler – bedre anskaffelser. Nærings-ogfiskeridepartementet.

5. MOOC til Norge. Kunnskapsdepartementet.

6. Revisjon av eierseksjonsloven. Kommunal-ogmoderniseringsdepartementet.

7. Elevenes læring i fremtidens skole. Kunnskapsdepartementet.

8. Tolking i offentlig sektor. Barne-,likestillings-oginkluderingsdepartementet.

9. Ny adopsjonslov. Barne-,likestillings-oginkluderingsdepartementet.

10. Skyldevne, sakkyndighet og samfunnsvern. Justis-ogberedskapsdepartementet.

11. Konkurranseklagenemnda. Nærings-ogfiskeridepartementet.

12. Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten.

Helse-ogomsorgsdepartementet.

Norges offentlige utredninger2013 og 2014

Statsministeren:

Arbeidsdepartementet:Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2013. NOU 2013: 7.

Arbeids- og sosialdepartementet:Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2014. NOU 2014: 3.

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet:Tolking i offentlig sektor. NOU 2014: 8.Ny adopsjonslov. NOU 2014: 9.

Finansdepartementet:Pensjonslovene og folketrygdreformen III. NOU 2013: 3.Uførepensjon i private tjenestepensjonsordninger. NOU 2013: 12. Lønnsdannelsen og utfordringer for norsk økonomi. NOU 2013: 13.

Fiskeri- og kystdepartementet:Med los på sjøsikkerhet. NOU 2013: 8.

Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet:Hindre for digital verdiskaping. NOU 2013: 2.

Forsvarsdepartementet:

Helse- og omsorgsdepartementet:Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten. NOU 2014: 12.

Justis- og beredskapsdepartementet:Når det virkelig gjelder… NOU 2013: 5.Ett politi – rustet til å møte fremtidens utfordringer. NOU 2013: 9.Festekontrakter og folkerett. NOU 2013: 11.Ny arvelov. NOU 2014: 1.Skyldevne, sakkyndighet og samfunnsvern. NOU 2014: 10.

Klima- og miljødepartementet:

Kommunal- og moderniseringsdepartementet:Revisjon av eierseksjonsloven. NOU 2014: 6.

Kulturdepartementet:Det livssynsåpne samfunn. NOU 2013: 1.Kulturutredningen 2014. NOU 2013: 4.Lik og likskap. NOU 2014: 2.

Kunnskapsdepartementet:MOOC til Norge. NOU 2014: 5.Elevenes læring i fremtidens skole. NOU 2014: 7.

Landbruks- og matdepartementet:God handelsskikk i dagligvarekjeden. NOU 2013: 6.

Miljøverndepartementet:Naturens goder – om verdier av økosystemtjenester. NOU 2013: 10.

Nærings- og fiskeridepartementet:Enklere regler – bedre anskaffelser. NOU 2014: 4.Konkurranseklagenemda. NOU 2014: 11.

Olje- og energidepartementet:

Samferdselsdepartementet:

Utenriksdepartementet:

NOU Norges offentlige utredninger 2014: 12

Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenestenUtredning fra utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon 21. juni 2013.Avgitt til Helse- og omsorgsdepartementet 12. november 2014.

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInformasjonsforvaltning

Oslo 2014

ISSN 0333-2306ISBN 978-82-583-1213-7

07 Aurskog AS

Til Helse- og omsorgsdepartementet

Prioriteringsutvalget ble oppnevnt ved kongelig resolusjon den 21. juni 2013.Utvalget er i mandatet bedt om å vurdere hvordan man i Norge best mulig kanmøte dagens og framtidens prioriteringsutfordringer i helsesektoren. I dettearbeidet har utvalget vurdert prinsipper for prioritering som har bred sam-funnsmessig forankring, og som kan hjelpe helsepersonell til å prioritere i sam-svar med overordnede verdier. Videre har utvalget gått gjennom de eksite-rende prioriteringskriterier og vurdert disse opp mot dagens prioriteringsut-fordringer. Utvalget har vurdert og foreslått nye virkemidler for prioriteringbåde på individog overordnet nivå. Det er også gjort vurderinger av spørsmålknyttet til prosesser for brukermedvirkning i prioriteringsarbeidet, åpenhet,oppslutning og implementering. Brukermedvirkning og åpenhet er lagt tilgrunn for utvalgets eget arbeid.

Utvalget legger med dette fram sin utredning og sine forslag til en mer hel-hetlig innretning av prioriteringsarbeidet i den norske helsetjenesten.

Oslo, 12. november 2014

Ole Frithjof Norheim (leder)

Bjørnar Allgott Bente Aschim Reidun Førde

Gunn Karin Gjul Tove Gundersen Meetali Kakad

Alice Kjellevold Stener Kvinnsland Hans Olav Melberg

Atle Moen Øystein Mæland Jan Abel Olsen

Sonja Sjøli

Ånen Ringard

Lars Fjell Hansson

Marit Måge

Trygve Ottersen

Innhold

1 Utvalgets mandat, sammen-setning og arbeidsform ............. 9

1.1 Utvalgets sammensetning og mandat ............................................ 9

1.2 Sentrale begrep og utvalgets tolkning av mandatet ..................... 11

1.3 Utvalgets arbeidsform ................... 121.4 Utredningens oppbygning ............ 15

2 Sammendrag og anbefalinger .. 162.1 Utfordringer i Norge ..................... 162.2 Utvalgets respons: fire prinsipper

for god prioritering ........................ 17

Del I Bakgrunn ...................................... 23

3 Verdier, mål og prioritering ..... 253.1 Velferdsstatens verdier ................. 253.2 Mål for helsepolitikken og

helsesektoren ................................. 283.3 Prioriteringsbegrepet .................... 30

4 Helsetilstand og helsetjenesten i Norge ........................................... 33

4.1 Et overordnet perspektiv på helsesektoren ................................. 33

4.2 Helsetilstanden i befolkningen ..... 344.3 Helsetjenester ................................ 394.4 Hvordan kan vi bedre nå målene

for helsesektoren? .......................... 49

5 Status og utfordringer på prioriteringsområdet ................. 50

5.1 Prioritering i offentlig sektor ........ 505.2 Tidligere prioriteringsutredninger

i helsesektoren ............................... 525.3 Aktører og stemmer i dagens

prioriteringsdebatt ......................... 535.4 Dagens prioriteringsarbeid

i helsetjenesten .............................. 585.5 Utfordringer på prioriterings-

området ........................................... 68

6 Prioriteringsarbeid i andre land ................................................. 71

6.1 Erfaringer fra syv land ................... 716.2 Egenbetaling i andre nordiske

land .................................................. 776.3 Oppsummering .............................. 78

Del II Kriterier og måling ..................... 79

7 Overordnede kriterier for prioritering .................................... 81

7.1 Dagens overordnede kriterier ...... 817.2 Nye og konkrete kriterier ............. 817.3 Helsegevinstkriteriet ..................... 827.4 Ressurskriteriet .............................. 907.5 Helsetapskriteriet ........................... 937.6 Avveining mellom kriterier ........... 967.7 Oppsummerende vurderinger og

anbefalinger .................................... 99

8 Andre foreslåtte kriterier .......... 1018.1 Alder ................................................ 1018.2 Mangel på alternativt tiltak ............ 1048.3 Bidrag til innovasjon ...................... 1068.4 Sjeldenhet ....................................... 108

9 Bruk av kriterier i konkrete situasjoner .................................... 113

9.1 Prioritering på ulike nivåer ........... 1139.2 Direkte bruk av kriteriene ............. 1179.3 Tre konkrete situasjoner ............... 1199.4 Bruk av kriteriene sammen med

grenseverdier .................................. 1249.5 Oppsummerende vurderinger og

anbefalinger .................................... 130

10 Måling av helsegevinst, ressurser og helsetap ................ 132

10.1 Måling av helsegevinster og øvrige gevinster .............................. 132

10.2 Måling av ressursbruk ................... 13510.3 Måling av helsetap ......................... 13810.4 Krav til god dokumentasjon .......... 13910.5 Dokumentasjonskrav og de tre

prioriteringskriteriene ................... 14010.6 Utvalget anbefaler .......................... 141

Del III Prosesser og virkemidler ......... 143

11 Åpenhet og bruker-medvirkning ................................. 145

11.1 Vilkår for god og legitim prosess .. 14511.2 Brukermedvirkning ....................... 14711.3 Gode prosesser og bruker-

medvirkning i livets sluttfase ........ 14911.4 Åpenhetens pris .............................. 15111.5 Åpenhetens utfordringer ............... 15411.6 Utvalget anbefaler .......................... 154

12 Virkemidler for å understøtte prioritering ................................... 156

12.1 Introduksjon ................................... 15612.2 Juridiske virkemidler og

prioritering ..................................... 15612.3 Ledelse og prioritering .................. 16012.4 Organisering av prioriterings-

arbeidet ........................................... 16212.5 Informasjon for å understøtte

prioritering ..................................... 16512.6 Utdanning, opplæring og

informasjon ..................................... 16812.7 Faglige retningslinjer og veiledere 17112.8 Økonomiske virkemidler .............. 177

13 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 186

13.1 Innledning ...................................... 18613.2 Økonomiske og administrative

konsekvenser ................................. 186

Vedlegg1 Oversikt over et utvalg helse-

registre, informasjonskilder og miljøer i Norge ................................ 189

2 Utvalgte tilbakemeldinger om over- og underbehandling og over- og underdiagnostikk fra Lege-foreningens fagmedisinske foreninger ........................................ 191

3 Beskrivelse av ulike betalings-ordninger i helsesektoren 2014 .... 194

4 Presisering av helsetapskriteriet .. 1965 Tre forebyggende tiltak som bør

vurderes for økt prioritet ............... 200

Litteraturliste ................................................. 204

FiguroversiktFigur 4.1 Helsesystemet, innsatsfaktorer

og mål ............................................ 33Figur 4.2 Forventet levealder i Norge,

1846–2013 ...................................... 34Figur 4.3 Tapte gode leveår (DALYs)

i Norge, 2010 ................................. 36Figur 4.4 Endring i sykdomsbyrde målt

som tapte gode leveår, utvalgte tilstander (1990–2010) ................. 37

Figur 4.5 Endringer i befolkningens røykevaner, 1980–2013 ................ 38

Figur 4.6 Ulikhet i alder ved død (Gini-helse) mot gjennomsnitts-helse (forventet levealder) i Norge, 1846–2013 ...................... 38

Figur 4.7 Ulikhet i forventet levealder ........ 39Figur 4.8 Totale helseutgifter i løpende

kroner og faste priser (2005), 1997–2013 ..................................... 40

Figur 4.9 Antall med privat helseforsikring ved utgangen av hvert år og per 30.6. for 2014 ................................ 41

Figur 4.10 Legemiddelomsetning i milliarder kroner, 2005 – 2013 ................................... 41

Figur 4.11 Antall leger per 1000 innbygger i noen land, 2000 – 2013 .............. 42

Figur 4.12 Meniskkirurgi, kjønns- og alders-justerte rater per 1000 innbygger per bo-område, fordelt på offentlig og privat behandler, snitt for perioden 2011–2013 ...................... 44

Figur 4.13 Kataraktoperasjoner, kjønns- og aldersjusterte rater per 1000 innbygger per bo-område, fordelt på offentlig og privat behandler, snitt for perioden 2011–2013 ....... 45

Figur 5.1 Faksimiler av overskrifter om prioritering fra ulike aviser .......... 58

Figur 6.1 Grense for kostnadseffektivitet i England ........................................ 72

Figur 6.2 Prioriteringsanbefalinger fra NICE, 2007–2013 .......................... 73

Figur 7.1 Forventet helsetap og helse-gevinst for et utvalg tilstander og tiltak ................................................ 94

Figur 7.2 Rangering av tiltak etter kostnad/effekt og helsetapsjustert kostnad/effekt ............................... 99

Figur 9.1 Trappetrinnsmodellen med tentative grenseverdier ................. 128

Figur 10.1 Utvalgte tilstander og gjennom-snittlig helsetap ............................. 138

Figur 10.2 Prosess for en systematisk oversikt ........................................... 139

TabelloversiktTabell 4.1 Forventet levealder ved fødsel

blant kvinner og menn i 2012 (topp 10) ...................................... 34

Tabell 4.2 Rangering av forventet helse-justert levealder ......................... 35

Tabell 4.3 Helseutgifter, nøkkeltall, 2009–2013 .................................. 40

Tabell 4.4 Fordeling av leger etter hoved-spesialitet, 2013 ........................... 43

Tabell 7.1 Helsetapsklasser og assosierte tilstander ...................................... 98

Tabell 10.1 Mulige gevinster fra tiltak og partene som kan få dem ............. 132

Vedlegg 2Tabell 2.1 Oversikt over innspill fra de

fagmedisinske foreningene ........ 191

Oversikt over bokserBoks 3.1 Samfunnskontrakten i et

rettferdighetsperspektiv ................ 26Boks 3.2 Prioritering av bryst-

rekonstruksjon og mulige konsekvenser for pasienter med leppe- og ganespalte ...................... 32

Boks 5.1 Befolkningsundersøkelse om prioritering i regi av Norsk medborgerpanel ............................. 54

Boks 5.2 Utvalgte innspill fra Norsk syke-pleierforbund .................................. 57

Boks 5.3 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i de regionale helse-foretakene ....................................... 64

Boks 5.4 Utvalgte innspill fra Kreft-foreningen ...................................... 66

Boks 5.5 Utvalgte innspill fra Legemiddel-industrien (LMI) ............................ 66

Boks 5.6 Prosess for utvikling og implementering av nasjonale retningslinjer .................................. 67

Boks 5.7 Innspill fra Regionalt ressurs-senter om Vold, Traumatisk stress og Selvmordsforebygging – region Øst ....................................... 68

Boks 7.1 Ordninger for å prioritere sykemeldte i helsetjenesten .......... 87

Boks 10.1 Nyttebegrepet i livets sluttfase ..... 133Boks 10.2 Ulikhet i nyttevurderinger mellom

pasienter og tilbydere .................... 134Boks 10.3 Eksempel på dokumentasjonskrav

og gradering av anbefalinger i faglige retningslinjer .................... 140

Boks 10.4 Kunnskapssenterets skala for å vurdere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen ............ 141

Boks 11.1 Hvorfor det ofte blir uenighet om prioriteringsbeslutninger ............. 146

Boks 12.1 Dagens ordning med gruppe-veiledning i allmennmedisin ......... 169

Boks 12.2 Etablering av nasjonale faglige retningslinjer på kreftområdet ...... 172

Boks 12.3 Omlegging av finansierings-ordning for kreftlegemidler fra 2014 ................................................. 178

Boks 12.4 Elektive pasienter – eksempler på lavt prioriterte tilstandsgrupper .... 184

Boks 12.5 Diagnoselisten og egenbetaling ved fysioterapi ................................. 185

NOU 2014: 12 9Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten Kapittel 1

Kapittel 1

Utvalgets mandat, sammensetning og arbeidsform

1.1 Utvalgets sammensetning og mandat

Regjeringen Stoltenberg II oppnevnte den 21. juni2013 ved kongelig resolusjon et offentlig utvalgfor å vurdere hvordan man i Norge best møterdagens prioriteringsutfordringer i helsesektoren.Dette er det tredje offentlige utvalget som har fåtti oppdrag å drøfte problemstillinger knyttet til pri-oritering i den norske helsetjenesten.

I forbindelse med oppnevnelsen uttalte davæ-rende helse- og omsorgsminister Jonas GahrStøre at «Norge bruker store ressurser på helse-og omsorgstjenester. Det offentlige har som målat helsetjenesten skal være av god kvalitet, gimest mulig helse for ressursene som anvendes itjenesten, og sikre likeverdig tilgang til helsetje-nester, uavhengig av diagnose, kjønn, bosted, per-sonlig økonomi, etnisk bakgrunn og den enkelteslivssituasjon». I tillegg understreket han at «skal vioppnå våre grunnleggende helsepolitiske mål, måvi prioritere. Og skal vi prioritere riktig, trenger vigode og gjennomtenkte kriterier».1

I utvalgets mandat heter det, i det innledendeavsnittet, at «Norge har lang tradisjon for å jobbesystematisk med spørsmål rundt prioriteringer ihelsesektoren. Hvilke helsebehov som skal priori-teres har blitt grundig diskutert i to tidligereoffentlige utvalg, de såkalte Lønningutvalgene(NOU 1987: 23; NOU 1997: 18). Utvikling i behand-lingsmetoder, teknologi, demografi, sykdoms-byrde og forventninger gjør det nødvendig meden ny utredning om hvordan vi best prioritererhelsetjenestens ressurser».

1.1.1 Mandat

Utvalget fikk følgende mandat:

1. Prinsipper for prioritering

Prioriteringsvalg i helsesektoren er vanskeligefordi de har implikasjoner som er viktige for liv oghelse. Prioriteringene må derfor være i tråd medverdiene som gjelder i norsk helsetjeneste. Utval-get skal vurdere prinsipper for prioritering somhar bred samfunnsmessig forankring og som kanhjelpe helsepersonell å prioritere i samsvar medoverordnede verdier.

2. Kriterier for prioritering

Prioriteringskriteriene som ligger til grunn for pri-oriteringer i den norske helsetjenesten basererseg på anbefalingene fra det såkalte Lønning II-utvalget: 1) Tilstandens alvorlighet, 2) Nytten avtiltaket og 3) Kravet om kostnadseffektivitet.Dokumentasjonens kvalitet ble også trukket fram,dvs. at tiltak med svak dokumentasjon skal gi lavprioritet.a. Utvalget skal vurdere om kriteriene fra Løn-

ning II tilfredsstiller dagens prioriteringsutfor-dringer:i. Utvalget skal vurdere hvordan alvorlig-

hetskriteriet kan anvendes på en systema-tisk og konsistent måte.

ii. Utvalget skal vurdere:1. grenser for hvor liten effekten av helse-

hjelpen kan være for at nyttekriteriet eroppfylt.

2. nyttebegrepet ifm livsforlengendebehandling i livets sluttfase.

3. hvorvidt behandlere og tjenesten vurde-rer nyttebegrepet og viktige utfallsmålfor behandling forskjellig fra pasienter,herunder realisering av potensialer, jf.Lønning I, og hvordan dette ev. påvirkerprioriteringsbeslutningene i helsetje-nesten.

iii. Utvalget skal vurdere hvordan kriterietkostnadseffektivitet skal brukes ved priorite-ringsbeslutninger, jf. også punktet om kva-litetsjusterte leveår (QALYs) i avsnitt 2.

1 Kilde: http://www.regjeringen.no/nb/dokumentarkiv/stoltenberg-ii/hod/Nyheter-og-pressemeldinger/pressemeldinger/2013/regjeringen-oppnevner-prioriteringsutval.html?id=731235

10 NOU 2014: 12Kapittel 1 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten

b. Utvalget skal vurdere om også andre kriterierskal legges til grunn ved prioriteringer. Detteinnebefatter, men er ikke begrenset til å vur-dere:i. hvorvidt alder bør ha egenverdi ved priori-

tering, jf. Lønning II-utvalget foreslo atalder bare bør være relevant som priorite-ringskriterium i den grad alder kan brukessom indikator på tiltakets forventede effekt,og ved spørsmål om å tilby livsforlengendebehandlingstiltak for pasienter med sværthøy alder.

ii. om et tiltak skal prioriteres dersom det ikkeeksisterer andre alternative behandlings-former.

iii. behandling av sjeldne tilstander, for småpasientgrupper og persontilpasset behand-ling, herunder behandlingsformer som ervirksomme kun for en liten andel av en pasi-entgruppe, men der disse pasientene ikkekan identifiseres på forhånd.

iv. om et tiltak kan gi bidrag til innovasjon ibehandlingsmetoder.a. Dagens tre prioriteringskriterier er

sidestilt. Ingen av dem har rang foran deto andre. De må vurderes samlet, og deter et bytteforhold mellom dem. Utvalgetskal vurdere om ev. nye eller endredekriterier bør sidestilles eller om de børvektes ulikt.

b. Det bør gis en kort oversikt over priori-teringskriterier i andre land.

3. Virkemidler for prioritering

Prioriteringer skjer på ulike nivåer og ofte i sam-spill mellom flere aktører med ulike interesse- ogansvarsområder. Sentrale helsepolitiske myndig-heter og forvaltning styrer de overordnede priori-teringene gjennom tilrettelegging av økonomiske,rettslige og organisatoriske rammevilkår. Samti-dig har statlige fagmyndigheter et ansvar for åunderstøtte gode prioriteringer gjennom veile-dere og retningslinjer. Retningslinjene kan hjelpehelsepersonell til å prioritere i samsvar med gjel-dende lovverk og overordnede verdier om likever-dighet i tjenestetilbudet. Nytt system for innføringav nye legemidler og behandlingsmetoder i helse-tjenesten er et eksempel på et virkemiddel somskal bidra til økt forutsigbarhet og åpenhet omprioriteringene.

Utvalget skal vurdere og foreslå virkemidlerfor prioritering:a. I spesialisthelsetjenesten er det utarbeidet pri-

oriteringsveilederne som skal være støtte for

beslutninger om enkeltpasienters rettighets-status og ved fastsettelse av frist for når helse-hjelp senest skal gis. Utvalget skal vurderehvordan prioriteringshensyn kan vektlegges inasjonale faglige retningslinjer. Utvalget skalvurdere behovet for prioriteringsveiledere forhelsehjelp også utenfor spesialisthelsetje-nesten, samt fastlegens rolle som portvakt for åsikre en rettferdig og rasjonell utnyttelse avressursene.

b. Økonomiske virkemidler i form av egenande-ler og egenbetaling er i liten grad tatt i bruk forå understøtte vedtatte prioriteringer i Norge.Utvalget skal drøfte bruk av egenandeler somvirkemiddel for å understøtte prioriteringer.

c. Helseøkonomiske analyser kan gi systematiskinformasjon om forholdet mellom kostnaderog effekt og har derfor stor relevans somgrunnlag for prioriteringer i helsesektoren.Prinsipper for samfunnsmessige avveininger iog på tvers av sektorer er utredet av Hagen-utvalget (NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiskeanalyser), og vil være del av grunnlaget forutvalgets arbeid med prioriteringer i helsevese-net. Norge og en rekke land har i de siste tiårtatt i bruk et mål for helsegevinster som kalles«kvalitetsjusterte leveår» – forkortet «QALY»(quality adjusted life year). Utvalget skal gi envurdering av bruk av QALYs som metode for åvurdere nytte på en systematisk og konsistentmåte, samt behovet for å gi valide anslag forverdsetting av helsetilstander og helseforbe-dringer. Utvalget skal vurdere hvorvidt det børinnføres grense(r) for hva som menes med etrimelig forhold mellom kostnad og effekt oghvorvidt det bør være en eller flere grenseravhengig av prioriteringssituasjonen.

d. Utvalget skal foreslå konkrete prioriterings-verktøy som kan understøtte systematisk brukav dagens prioriteringskriterier. Det bør skillesmellom prioriteringsverktøy på individnivå ogoverordnet nivå.

4. Prosess for brukermedvirkning, åpenhet, oppslutning og implementering

Pasienters og brukeres interesser tillegges stadigstørre vekt, både nasjonalt og internasjonalt. Bru-kerorientering innebærer mer likeverdig vektingav brukerkunnskap og erfaringer på den enesiden, og fagkunnskap på den andre siden.

Fordeling og prioritering av helsetjenester erkrevende, og det vil være ulike oppfatninger avhva som er «riktig» prioritering. Brukerorganisa-sjoner og pårørende, profesjonsforeninger og aka-


demiske miljøer er alle med å påvirke prioriterin-gene. Det er en utfordring å forene alle aktørenesentralt og lokalt slik at prioriteringsbeslutningerpå ulike nivåer er i tråd med nasjonale kriterier forprioritering. Lønningutvalgenes forslag til krite-rier har fungert godt som idé- og verdigrunnlagfor prioriteringer og er innarbeidet i rettighetslov-givning, prioriteringsforskrift og faglige veiledere.Samtidig har det vært en utfordring å sikre at kri-teriene blir brukt i praksis i alle ledd i helsetje-nesten. Et springende punkt vil alltid være: Hvor-dan sikre oppslutning om prinsipper for priorite-ring? Mens mange land ikke har systematiskåpenhet om prioriteringsbeslutninger, har vi iNorge valgt å løfte disse problemstillingene ut idet offentlige rom.a. Utvalget skal vurdere hvordan pasienter og

pårørende kan involveres i prioriteringsarbei-det, både på individnivå og overordnet nivå.

b. Utvalget skal beskrive og vurdere ulike aktø-rers ansvar og rolle i prioriteringsbeslutninger.Det gjelder hva som er politiske myndighetersansvar og rolle, og hva som tillegges nasjonalehelsemyndigheter, ledere i helsetjenesten, hel-sepersonellet og pasientene.

c. Norge har valgt å legge til rette for åpenhet omkostnader ved produkter og tjenester. Utvalgetskal drøfte fordeler og ulemper ved en slik stra-tegi, og evt. foreslå endringer.

d. Utvalget skal foreslå konkrete strategier for åsikre forankring og legitimitet i helsetjenestenog befolkningen for kriterier for prioriteringerog beslutninger avledet av disse. Utvalget skalgi en kort oversikt over internasjonale erfarin-ger med slike strategier.

e. Utvalget skal sørge for bred dialog med pasi-ent- og profesjonsorganisasjoner og involvereNasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse-og omsorgstjenesten i sitt arbeid.

Utvalget skal levere sin innstilling til Helse- ogomsorgsdepartementet innen 15. september 2014.

1.1.2 Sammensetning

Utvalget har hatt følgende sammensetning:– Professor Ole Frithjof Norheim (leder),

Universitetet i Bergen, Bergen– Tidligere stortingsrepresentant og jordmor,

Sonja Irene Sjøli, Eidsvoll– Generalsekretær Bjørnar Allgot,

Diabetesforbundet, Oslo– Fastlege Bente Aschim, Oslo– Administrerende direktør Stener Kvinnsland,

Helse Bergen HF, Bergen

– Tidligere stortingsrepresentant, Gunn Karin Gjul, Ørland

– Førsteamanuensis Hans Olav Melberg, Universitetet i Oslo, Oslo

– Professor Reidun Førde, Universitetet i Oslo, Oslo

– Professor Jan Abel Olsen, Universitetet i Tromsø, Tromsø

– Generalsekretær Tove Gundersen, Rådet for psykisk helse, Oslo

– Administrerende direktør Øystein Mæland, Akershus universitetssykehus HF, Oslo

– Førsteamanuensis Alice Kjellevold, Universitetet i Stavanger, Stavanger

– Seksjonsleder Atle Moen, Oslo Universitetssykehus, Asker

– Enhetsleder eHelse Meetali Kakad, Helse Sør-Øst RHF, Oslo. Meetali Kakad ble oppnevnt som utvalgsmedlem 28. august 2013.

1.1.3 Utvalgets sekretariat

Utvalgets sekretariat, som har vært ledet av seni-orrådgiver Ånen Ringard, Nasjonalt kunnskaps-senter for helsetjenesten, har i tillegg bestått avpost doc stipendiat Trygve Ottersen, Universiteteti Bergen, seniorrådgiver Marit Måge, Helse- ogomsorgsdepartementet, utredningsleder Lars FjellHansson, Finansdepartementet, og seniorrådgi-ver Iselin Syversen, Helse- og omsorgsdeparte-mentet (til 31. desember 2013). De tre sistnevntehar arbeidet deltid i sekretariatet.

1.2 Sentrale begrep og utvalgets tolkning av mandatet

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt utvalgetet omfattende mandat. Utvalget ønsker derfor inn-ledningsvis å si noe om hvordan mandatet er tol-ket. I tillegg ønsker utvalget allerede her ogsåkort å avklare prioriteringsbegrepet.

Utvalget har gjennom hele oppnevningsperio-den drøftet innholdet i prioriteringsbegrepet (forytterligere presisering, se kapittel 3). På bak-grunn av drøftingene har medlemmene blitt enigeom å legge følgende forståelse til grunn: Å priori-tere innebærer å rangere, dvs. å sette noe forannoe annet. I helsetjenesten mener vi ofte range-ring av ulike tiltak med hensyn til hvilke som skalfå ressurser for å bli gjennomført, eller hvilke somskal gjennomføres først, og hvilke som eventueltmå vente. Prioritering innebærer både å si ja og åsi nei. Prioritering foregår på alle nivåer i helsetje-nesten, også i møte med pasienter. Prioritering er


en type aktivitet, en prosess. Denne prosessenleder til et resultat i form av en beslutning om ran-gering av ulike tiltak. Når man vurderer en gittprioriteringsprosess eller beslutning, kan manderfor se på selve prosessen, resultatet ellerbegge deler. Prioritering bidrar også til rettferdigfordeling av de ressursene vi har.

Utvalget legger til grunn for sitt arbeid at prio-riteringene som foretas, skal være i tråd med degrunnleggende verdiene og de etablerte målset-ningene i norsk helsetjeneste. Utvalget har derforikke lagt opp til en grundig drøfting av vårt fellesverdigrunnlag, men foreslår en presisering av hel-setjenestens hovedmålsetning som bygger pågrunnleggende verdier i velferdsstaten og helse-tjenesten: «Helsetjenesten skal bidra til å sikre flestmulig gode leveår, rettferdig fordelt».

For å sikre at målsettingen om flest muliggode leveår for alle, rettferdig fordelt, kan oppnås,har utvalget lagt opp til en grundig vurdering avdagens prioriteringskriterier. Hensikten har vært«å vurdere om kriteriene fra Lønning II tilfredsstil-ler dagens prioriteringsutfordringer» (mandatetspunkt 2). I dette arbeidet har utvalget vært opptattav både å forenkle og konkretisere kriteriene.

Utvalget foreslår tre kriterier for prioriterin-ger: helsegevinstkriteriet, ressurskriteriet og hel-setapskriteriet. Et hovedformål for disse tre krite-riene vil være å kunne foreta prioritering i helse-sektoren, innenfor de rammene som Stortingethar gitt.

Folkehelsen i Norge påvirkes av mange fakto-rer. Helsetjenestens behandlingstilbud er viktig.Det er imidlertid en rekke andre forhold knyttettil for eksempel oppvekst, arbeidsliv, lokalmiljøetc. som også er viktige med tanke på å oppnåflest mulig gode leveår, rettferdig fordelt. Etterutvalgets vurdering vil det være et viktig fram-skritt for folkehelsen å ha et sektorovergripendeperspektiv på helsekonsekvenser av tiltak ogreguleringer i andre sektorer

Utvalget mener derfor at kriteriene for priori-tering vil kunne gi et godt grunnlag for beslutnin-ger om ressursbruk og reguleringer innenforandre sektorer som påvirker folkehelsen. Utvalgetmener også at kriteriene og vurderingene kan giet viktig grunnlag for avveining av ressursbrukmellom sektorer.

I tillegg har det vært en ambisjon at kriterieneskal kunne være gjennomgående i den forstand atde skal kunne gi veiledning for beslutningstakerepå alle nivåer i helsetjenesten. I dette ligger det atkriteriene skal være veiledende for prioriterings-beslutninger som treffes politisk, i den sentralehelseforvaltningen, på ulike ledelsesnivåer i helse-

tjenesten og ved beslutninger som fattes i møtetmellom pasient og behandler. Utvalget mener atde foreslåtte kriteriene skal være gjennomgåendeog anvendelige både i et populasjonsperspektiv(hvilke prioriteringer er best og riktige for helebefolkningen) og i et livsløpsperspektiv (hvilkeprioriteringer er best og riktige for alle pasienter, ialle aldre og i alle faser av livet).

Utvalget har vektlagt mandatets punkt 3 slik atspørsmålet om virkemidler for prioritering har fåttstor plass. Et hovedmål for utvalget har vært atvirkemidlene som diskuteres sammen, skal virke iden retning som de overordnede kriteriene fore-skriver. Utvalget har blant annet tatt opp spørsmå-let om bruk av gradert egenbetaling etter priori-tet. En mer systematisk bruk av dette virkemidde-let vil, etter utvalgets mening, være en nyoriente-ring i norsk helsetjeneste.

Utvalget har videre drøftet avgrensningen mel-lom helse- og omsorgssektoren. Utvalget har ihovedsak konsentrert seg om det som oppfattes åvære helsetjenesten, men har likevel i noen tilfel-ler valgt å berøre omsorg. Helsetjenester ogomsorgstjenester er ofte knyttet sammen. Eteksempel er temaet omsorg ved livets slutt. Etannet spørsmål er omsorg for mennesker somikke klarer å ta vare på seg selv. Noen av disseomsorgsoppgavene faller innenfor helsetje-nesten, andre ikke. Prioriteringskriteriene kan giveiledning til prioritering av omsorgstjenesterogså, men bør da antagelig konkretiseres påandre måter enn det som er drøftet i denne utred-ningen. Utvalget har lagt til grunn at disse spørs-målene ligger utenfor mandatet, men ønsker sam-tidig å peke på at prioritering i omsorgssektorenbør være tema for framtidig utredning.

Utvalget har lagt stor vekt på prosesser forbrukermedvirkning, åpenhet, oppslutning ogimplementering, og det har blitt lagt ned myearbeid i å sikre dialog med innbyggerne, pasienterog brukere, pasient- og profesjonsorganisasjoner,Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- ogomsorgstjenesten og andre sentrale aktører (senedenfor undere punktet om arbeidsform).

1.3 Utvalgets arbeidsform

Utvalget hadde sitt første møte 20. august 2013 ogsitt siste møte 13. oktober 2014. Til sammen hardet vært avholdt 13 møter med i alt 15 hele møte-dager.

Høsten 2013 ble det avholdt fem heldagsmø-ter:


20. august var oppstartsmøtet. Møtet ble innle-det av departementsråd Bjørn-Inge Larsen. I til-legg til ulike praktiske spørsmål ble også mandatog arbeidsform gjennomgått og drøftet.

13. september. På møtet ble det holdt følgendeinnledninger med påfølgende diskusjon: «HarLønning 2 fått betydning i klinisk praksis? – priori-tering sett fra en klinikers ståsted» ved professor(emeritus) Stein Evensen, Universitet i Oslo; «Detjuridiske rammeverket for prioritering i Norge idag» ved seniorrådgiver Atle Gøthesen, Helse- ogomsorgsdepartementet.

14. oktober. Flere tema ble belyst: «Verdig-runnlaget i den norske helsetjenesten og for prio-ritering», innledning ved utvalgsmedlemmeneReidun Førde og Ole Frithjof Norheim; «Grense-verdi for offentlig betalingsvilje for effekt av tiltaki helsetjenesten – innspill fra Nasjonalt råd for kva-litet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten»,innledning ved rådsleder Bjørn Guldvog og nest-leder Camilla Stoltenberg. I tillegg ble drøftingenom «alvorlighetskriteriet» påbegynt etter en kortintroduksjon ved utvalgsleder.

7. november. Dagen gikk med til en grunnleg-gende diskusjon om prioriteringsbegrepet, innle-det av utvalgsmedlemmene Hans Olav Melbergog Bjørnar Allgot. Deretter ble nyttekriteriet drøf-tet etter en innledning av seksjonsleder Atle Fret-heim, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetje-nesten. Videre ble utvalgsmedlemmene utfordretpå konkrete prioriteringsspørsmål av seniorfors-ker Berit Bringedal, Legeforeningens forsknings-institutt. Det ble også fra sekretariatet gitt en kortpresentasjon om prioritering i andre land.

16. desember. Professor og seniorforsker ErikNord ga en presentasjon med tittelen «Teoretiskeaspekter på alvorlighet og nytte, samt noen tankerom en mer stringent begrepsbruk innenfor priori-teringsfeltet». Deretter holdt professor (em.) OddGeiran, Rikshospitalet/Universitetet i Oslo en inn-ledning om «Alder som prioriteringskriterium»,før dagen ble avsluttet med en presentasjon fraprofessor (em.) Arvid Heiberg, Rikshospitalet/Universitetet i Oslo om «Sjeldenhet som priorite-ringskriterium». I tillegg ble temaer som velferds-statens verdier og resursbruk i helse- og omsorgs-tjenesten berørt.

I 2014 har det blitt avholdt i alt åtte møter,hvorav to har gått over to dager:

13. januar. Seniorrådgiver Erik A. Stene ogseniorrådgiver Morten Aaserud, begge fra Sta-tens legemiddelverk orienterte om «Innføring avlegemidler utenfor sykehus»; deretter presenterteutvalgsmedlem Meetali Kakad noen tanker om »Nytt system for innføring av nye metoder i spesia-

listhelsetjensten», før fagdirektør Bård ChristianSchem i Helse Vest RHF foredrog om «PasserLønning-II kriteriene for prioritering mellom alletyper tiltak innen helseforetakenes ansvarsområ-der?». Det ble også tid til en mer generell drøftingav virkemidler for å underbygge prioritering i hel-setjenesten.

5. og 6. mars. På møtet innledet fastlege og tid-ligere leder av Norsk allmennmedisinsk foreningGisle Roksund om temaet «Overdiagnostikk ogoverbehandling – et spørsmål om tiltakets nytte?»;videre foredrog tidligere kommunaldirektør forhelse- og omsorg i Bergen kommune, FinnStrand, om «Prioritering i primærhelsetjenesten –status & trenger vi et tydeligere rammeverk?»;deretter orienterte professor i geriatri ved Univer-sitetet i Oslo, Torgeir Bruun Wyller, om «Innfø-ring av kostbare legemidler – fordeler og ulemperved bruk av QALY i prioriteringsspørsmål». I til-legg innledet professor Aslak Syse fra Juridiskfakultet ved Universitetet i Oslo om de sisteendringene i pasient- og brukerrettighetslovgiv-ningen. Syses foredrag hadde tittelen «Priorite-ring til spesialisthelsetjenesten – «Atter og frem,det er lige langt; – ud og ind, det er lige trangt!»Utvalget drøftet også kort retning og innhold forkonkrete anbefalinger.

4. april. På møtet var direktør Camilla Stolten-berg ved Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) invi-tert til å snakke om temaer knyttet til «Prioriteringog forebygging». Videre var seniorrådgiver Kjar-tan Sælensminde til stede for å foredra om et notatfra Helsedirektoratet, «Alvorlighet og betalings-vilje». I tillegg ble det referert fra et møte omendringene i pasient- og brukerrettighetslovenmellom utvalgets leder og en gruppe helserettsju-rister ved Universitetet i Bergen.

På møtet 16. mai ble utvalget forelagt de fore-løpige resultatene av de to eksterne utreningsopp-dragene (se nedenfor). I tillegg ble møtet benyttettil gjennomgang og diskusjon av utvalgsdokumen-ter og utredningens ulike kapitler.

Møtene 19.-20. juni, 19. august, 15. septemberog 13. oktober har alle blitt benyttet til gjennom-gang og diskusjon av utvalgsdokumenter ogutredningens ulike kapitler.

1.3.1 Deltagelse på ulike arenaer

Utvalgets leder, medlemmer og/eller sekretariathar hatt møter med ulike institusjoner/organisa-sjoner som har kunnet gi innspill til utvalgetsarbeid. Blant disse kan nevnes:– Helsedirektoratet– Statens legemiddelverk


– Nasjonalt folkehelseinstitutt– Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten– Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse-

og omsorgstjenesten– Referansegruppen for system for ny teknologi

i spesialisthelsetjenesten– Den norske legeforening– Norsk sykepleierforbund– Funksjonshemmedes fellesorganisasjon– Kreftforeningen– Legemiddelindustriforeningen– Universitetet i Oslo– Universitetet i Bergen– Universitetet i Stavanger

Utvalgets medlemmer og sekretariat har videredeltatt med innledninger og presentasjoner på enrekke ulike konferanser og i åpne møter. Av dissekan nevnes den nasjonale prioriteringskonferan-sen «Helse i Utvikling 13» i regi av Nasjonalt rådfor kvalitet og prioritering i helse og omsorgstje-nesten, 5. og 6. november 2014; folkemøtet «Prio-ritering i helsetjenesten» som ble arrangert i sam-arbeid med Dagens medisin 20. mars 2014; Helse-økonomikonferansen på Sundvollen 19. og 20. mai2014; Regional legemiddelkonferanse i Helse Sør-Øst 29. oktober 2014

Utvalget har i mandatperioden også hatt egneinnspillsider på internett (jfr. punkt 1.3.1), fåttutarbeidet utredninger om befolkningens syn påprioritering og bruk av egenbetaling (jfr. punkt1.3.2 og 1.3.3) og samarbeidet med Den norskelegeforeningen og Sykepleierforbundet om spørs-mål knyttet til «overdiagnostikk» og «overbehand-ling» (jfr. punkt 1.3.4).

Da utvalget ble oppnevnt, var det forutsatt atarbeidet skulle sluttføres innen 15. september2014. Mandatet ble av utvalgets medlemmer opp-fattet som så omfattende at utvalget senere ba omutsatt leveringstidspunkt. Helse- og omsorgsde-partementet ga i brev av 26. juni 2014 utvalgetutsatt frist til 15. november 2014.

1.3.2 Forum for åpen diskusjon: Utvalgets innspillsider på nett

Prioritering er et vanskelig og viktig tema sominvolverer og engasjerer mange. For både å gi alleaktører med interesse for saken enklere tilgang tilå komme med innspill underveis i arbeidet og forå være synlige i det offentlige rom ble det oppret-tet egen nettside for utvalget (http://prioriterings-utvalget.stat.no/). Her kunne man finne informa-sjon om hva prioritering i helsetjenesten er, utval-gets mandat, medlemmer og kontaktinformasjon.

For ytterligere å øke informasjon fra utvalget omoppdraget var siden lenket opp til Helse- ogomsorgsdepartementets nettside om utvalget.

Hovedhensikten med utvalgets egen hjemme-side var å gi mulighet for interesserte til å kommemed innspill til utvalgets arbeid. Innspillsiden varorganisert etter overskriftene i utvalgets mandatom prinsipper, kriterier, virkemidler og prosesserfor prioritering. I tillegg ble det gitt anledning til åkomme med innspill under overskriften «andreinnspill».

I løpet av den perioden nettsiden har vært ifunksjon, har det kommet inn om lag 50 innspillfra pasienter og pårørende, pasient- og brukeror-ganisasjoner, klinikere, akademikere og andre.Innspillene vil være tilgjengelige på nett også etterat utvalget har avsluttet sitt arbeid. Innspillene harvært forelagt utvalgets medlemmer etter hvertsom de har kommet inn.

1.3.3 Medborgerpanelet

I lys av størrelsen på helsebudsjettet, befolknin-gens sterke interesse for spørsmål knyttet tilhelse og oppmerksomhet rundt brukermed-virkning i helsesektoren, er det overraskende atdet finnes få tidligere studier av (med)borgernesholdninger til prioritering i helsesektoren i Norge.Utvalget ønsket derfor å skaffe seg bedre oversiktover og forståelse av norske borgeres holdningertil prioritering i helsesektoren. En rapport blebestilt fra Norsk medborgerpanel ved Universite-tet i Bergen og Uni Research, Rokkansenteret.Flere av utvalgsmedlemmene har vært med på åformulere spørsmålene i spørreundersøkelsen,men det er Norsk medborgerpanel ved hovedko-ordinator Elisabeth Ivarsflaten som har hatt detfaglige ansvaret for rapportens innhold. Den eroffentliggjort på Universitetet i Bergens hjemme-sider, og utvalgte resultater fra undersøkelsen vilbli presentert på ulike steder i utvalgets innstilling(Ivarsflaten og Roaldset 2014).

1.3.4 Egenbetaling som virkemiddel for å understøtte prioritering

I mandatets punkt 3 litra b heter det at «økono-miske virkemidler i form av egenandeler og egen-betaling i liten grad er tatt i bruk for å understøttevedtatte prioriteringer i Norge. Utvalget skaldrøfte bruk av egenandeler som virkemiddel for åunderstøtte prioritering».

Utvalget ønsket på denne bakgrunn å få utar-beidet en uavhengig utredning om sammenhen-gen mellom egenbetaling og prioritering. Mer


presist ønsket utvalget: 1) En teoretisk gjennom-gang av rasjonale og begrunnelse for ulike formerfor egenbetaling for helsetjenester, herunder enprinsipiell drøfting av bruk av egenbetaling for pri-oriteringsformål samt vurderinger av muligeeffekter på effektivitet og fordeling. 2) En oversiktover hovedkonklusjoner fra empiriske studier omegenbetaling, med særlig vekt på å få fram studiersom belyser effekter av å gradere egenbetalingetter prioritet. Det ble også etterspurt konsekven-ser for utsatte grupper (effekt på bruk av tjenes-ter, effekt på helse, og effekt på personlig øko-nomi). 3) Oversikt over vurderinger/analyser fraNorge og andre land om prioriteringsvirkningerav egenbetaling (inkludert studier, rapporter, bud-sjettdokumenter og lignende). Oppdraget ble gitttil professor Terje P. Hagen, professor Tor Iversenog førsteamanuensis Geir Godager ved Avdelingfor helseledelse og helseøkonomi, Universitetet iOslo. Utredningen ble offentliggjort i et notat,datert august 2014 (Godager et al. 2014). Utvalgteresultater og konklusjoner fra utredningen blirpresentert og drøftet på ulike steder i denne inn-stillingen (se for eksempel kapittel 12.8).

1.3.5 Utredninger om overdiagnostikk og overbehandling

De siste årene har det vært økende oppmerksom-het på problemstillinger knyttet til overdiagnos-tikk og overbehandling. Litt forenklet kan man siat overbehandling kan oppstå i situasjoner der enbehandling tilbys selv om den ikke er dokumen-tert å være effektiv eller nyttig. Overdiagnostise-ring kan på den andre siden oppstå der en pasientgis en diagnose som hverken vil gi symptomereller skade. Overdiagnostikk kan i neste omgangføre til overbehandling. Utvalget er opptatt av atdet innenfor enkelte områder av medisinen ogsåkan foregå en betydelig underdiagnostisering ogunderbehandling. Dette er viktige områder åskaffe seg ytterligere kunnskap om.

Prioriteringsutvalget inviterte, i samarbeidmed Den norske legeforening og Norsk sykeplei-erforbund, Legeforeningens fagmedisinskeforeninger og Sykepleieforbundets faggrupper, tildialog om spørsmål knyttet til overbehandling/overdiagnostikk og underbehandling/underdiag-nostikk. De fagmedisinske foreningene og fag-gruppene ble bedt om å identifisere: 1) Tjenesterder det forekommer overbehandling, dvs. at tje-nesten i seg selv ikke har dokumentert effekt eller

at tjenesten tilbys på for svake indikasjoner. 2)Områder der det skjer underbehandling, dvs. atdet er veldokumentert grunnlag for at utvidetbehandlingskapasitet vil kunne gi klare helsefor-bedringer.

På bakgrunn av disse to initiativene har utval-get medio august 2014 mottatt innspill fra flere avLegeforeningens fagmedisinske foreninger og ensamlet uttalelse fra Norsk sykepleierforbund.

1.4 Utredningens oppbygning

Utvalgets mandat er omfattende og prioriterings-området er mangefasetert. Begge deler gjenspei-les i utvalgets arbeid og i utredningen. Kapittel 2,som kan leses som et selvstendig kapittel, inne-holder en gjennomgang av de mange både prinsi-pielle og praktiske problemstillingene som harvært diskutert av utvalget. I tillegg gis en oppsum-mering av utvalgets viktigste anbefalninger. Ikapittel 3 gjennomgås både det overordnede ver-digrunnlaget og de politiske målene for helse- ogomsorgssektoren. I tillegg gis det en grundiggjennomgang av prioriteringsbegrepet. Priorite-ring skjer ikke i et vakuum. Kapittel 4 presentererderfor et rammeverk både for å beskrive hva ethelsesystem er og for å vise prioriteringsarbeidetsplass i dette systemet. Videre gis det en beskri-velse av blant annet helsetilstanden i den norskebefolkningen og helsetjenestens oppbygning. Påbakgrunn av disse beskrivelsene gir kapittel 5 enoppsummering av status og utfordringer på priori-teringsområdet slik utvalget ser dem, mens kapit-tel 6 beskriver prioriteringsarbeidet i utvalgteland. I kapittel 7 beskrives dagens overordnedeprioriteringskriterier etterfulgt av utvalgets drøf-ting av kriteriene og konkrete forslag til endringeri disse. Kapittel 8 inneholder en diskusjon avandre mulige prioriteringskriterier. Kapittel 9 gireksempler på og drøfter utfordringer ved priorite-ring i konkrete situasjoner. Hvordan man kanmåle de overordnede kriteriene, samt hvilke kravsom bør stilles til dokumentasjon, drøftes så ikapittel 10. Gode prosesser for prioritering oghvordan man kan ivareta pasient- og brukermed-virkning på området, drøftes så i kapittel 11. Kapit-tel 12 er viet til diskusjon og en rekke anbefalingerbåde om nye og videreutvikling av allerede eksis-terende virkemidler for å understøtte det prak-tiske prioriteringsarbeidet. Administrative og øko-nomiske konsekvenser er temaet for kapittel 13.


Kapittel 2

Sammendrag og anbefalinger

Hver eneste dag tas det tusenvis av prioriterings-beslutninger i norsk helsetjeneste. Spørsmålet erikke om slike beslutninger må tas, men hvordande kan tas på en best mulig måte. Utvalgets svarer at prioriteringer bør søke målet «flest muliggode leveår for alle, rettferdig fordelt»; bør følgeav klare kriterier; bør gjøres systematisk, åpent ogmed brukermedvirkning; og bør gjennomføresmed et helhetlig sett med effektive virkemidler.

Å prioritere innebærer å rangere, det vil si åsette noe foran noe annet. Alt kan ikke settesførst. Slik er det også i helsetjenesten i Norge.Selv i vårt rike land må vi av og til si nei til tilbudmed liten helsegevinst og stor ressursbruk til for-del for tilbud til andre pasienter som trenger detmer. I andre tilfeller kan lav prioritet innebære atpasienter må vente lenger eller betale noe eller altselv.

Prioritering har store konsekvenser og angårmange ulike interesser. Prioritering handler omliv og død, sykdom og lindring, enkeltmenneskershistorier og befolkningens helse. Prioriteringhandler også om kompliserte, medisinske beslut-ninger, faglig prestisje, sterke økonomiskeinteresser og politisk styring. Prioritering vekkerderfor følelser og debatt.

Med så mye på spill er riktig prioritering heltavgjørende. Vi prioriterer aktivt fordi vi ønsker engod og rettferdig fordeling av helse og helsetje-nester. For å oppnå dette er åpen og rettferdig pri-oritering grunnleggende. Idealet om åpenhet til-sier at prioritering bør skje i åpne prosesser hvorall, kjent kunnskap blir vurdert, alle argumenterblir lagt fram, alle parter blir hørt, brukerne harinnflytelse og relevante hensyn blir veid mot hver-andre. Idealet om rettferdighet tilsier at priorite-ring må bygge på likebehandling og vektleggedem vi kan hjelpe mest og som er dårligst stilt.God prioritering krever også forutsigbarhet. Van-skelige valg bør følge prinsipper, kriterier og pro-sedyrer vi på forhånd har kommet frem til i felles-kap. Disse er mer enn veiledende. De binderbeslutningstakeren til masten og bør følges, nett-opp når det stormer som verst.

2.1 Utfordringer i Norge

Vi prioriterer fordi vi ønsker en bedre helsetje-neste og en rettferdig fordeling av helse og helse-tjenester. Prioritering er utfordrende fordi konse-kvensene er store, interessene mange og valgenekomplekse. Sammenliknet med mange andreland, har prioriteringsarbeidet i Norge et godtutgangspunkt. Helsetilstanden i befolkningen ergenerelt god, den norske helsetjenesten holdergenerelt et høyt kvalitetsnivå og ressurstilgangener forholdsvis god. Her i landet er det også en tra-disjon for systematisk arbeid med prioritering.Likevel er det et betydelig forbedringspotensial.Prioriteringsarbeidet i Norge står i dag foran femutfordringer: et gap mellom ressurser og behov;et gap mellom mål og resultater; underliggendedrivere som motvirker god prioritering; mangler idagens rammeverk for prioritering; og uavklartespørsmål om riktig prioritering.

2.1.1 Gap mellom ressurser og behov

I alle land er det et uunngåelig gap mellom totaleressurser og behovet for helsetjenester. Gapet erøkende på grunn demografiske endringer og sær-lig teknologisk utvikling. Slik utvikling er sværtgledelig, men samtidig en utfordring for priorite-ringsarbeidet fordi det blir flere vanskelige valg.

2.1.2 Gap mellom mål og resultater

En uttalt målsetning for den norske helsetje-nesten er god befolkningshelse. Et samlemål forbefolkningens helse er forventet levealder vedfødsel. Norge faller på rangeringer av verdensland etter høyest forventet levealder. I 1960 varNorge blant topp fem i verden for både kvinner ogmenn. I 2012 lå Norge under de ti høyest rangertelandene. For menn er avstanden opp til Island noeover ett år, mens for kvinner er avstanden til Japanom lag tre år.

Samtidig bruker Norge betydelig ressurser påhelsetjenesten. Norge har for eksempel den nest


største legetettheten og den femte største syke-pleiertettheten per innbygger i OECD-sammen-likninger av land.

Selv om det ikke er noe åpenbart svar, gir enslik sammenstilling av mål, resultater og res-sursbruk grunn til å spørre om Norge får nok utav sine helseressurser. Benyttes ressursene opti-malt i forhold til helsetjenestens målsetninger? Ogprioriterer vi riktig?

2.1.3 Underliggende drivere som motvirker god prioritering

Det er flere underliggende drivere som motvirkergod prioritering og dermed utfordrer priorite-ringsarbeidet. Prioritering kan være ubehagelig,og åpen prioritering kan føre til eksponering imedia. Andre drivere kan være finansieringsord-ninger (som kan skyve prioriteringer i feil ret-ning), historiske budsjetter (som ikke har endretseg raskt nok i takt med demografiske og epide-miologiske endringer) og fordeling av helseperso-nell (hvor behovet for styring kommer i konfliktmed helsepersonellets valgfrihet). Den samledevirkningen av disse driverne er ikke triviell.

2.1.4 Mangler i dagens rammeverk

Norge har en god tradisjon for systematisk priori-teringsarbeid på nasjonalt nivå. Vi har åpne pro-sesser og mange virkemidler på plass. Det synes idag likevel å være en begrenset forståelse av mål-setninger og kriterier for prioritering. Det kanblant annet skyldes at målene og kriteriene ikkeer klare nok. Et nytt spennende initiativ er atNorge har gitt sin tilslutning til og har utformet enstrategi for å nå Verdens helseorganisasjons målom 25 pst. reduksjon av for tidlig død (i alders-gruppen 35–70 år) av kroniske ikke-smittsommesykdommer innen år 2025. Slike klare overord-nede mål kan gi bedre retning på prioriteringsar-beidet.

Kriteriene som det i dag prioriteres etter, bleutformet for snart 20 år siden og er modne forrevisjon. I løpet av disse årene har kriteriene værtforsøkt anvendt på flere områder. Mest systema-tisk er de brukt ved vurdering av om nye legemid-ler skal tas opp i blåreseptordningen og ved syke-husenes vurdering av om en pasient har rett tilnødvendig helsehjelp eller ikke. Ved vurdering avnye medikamenter har kostnadseffektivitet i prak-sis blitt et hovedkriterium, blant annet fordi til-standens alvorlighetsgrad har mange betydningerog ikke har vært klart definert eller ikke har værtmulig å tallfeste. Det underliggende hensyn bak

alvorlighetskriteriet, at rettferdighet tilsier høyerevektlegging av helsegevinster som tilfaller de dår-ligst stilte, har derfor i for liten grad blitt vektlagt.Ved sykehusenes vurdering av om en pasient harrett til nødvendig helsehjelp eller ikke, har alvor-lighetsgrad ofte blitt forstått som hastegrad, ogkunnskapsgrunnlaget for vurderinger av nytte ogkostnadseffektivitet har vært mangelfullt.

2.1.5 Uavklarte spørsmål om riktig prioritering

Det finnes mange uavklarte spørsmål om hvordanman bør prioritere, og disse utgjør en utfordringfor prioriteringsarbeidet. Dette gjelder generellespørsmål som hvorvidt vi bruker for lite ressurserpå forebyggende tiltak eller for mye på kostbarelegemidler for langtkommet kreft.

Det er også mange, mer spesifikke spørsmålsom er uavklarte, og som vekker debatt. Et særligkjent eksempel er debatten i 2013 rundt legemid-let ipilimumab for ondartet føflekkreft med spred-ning. Sentrale elementer i diskusjonen var størrel-sen på helsegevinsten, kvaliteten på dokumenta-sjonen, medisinens kostnader, tilstandens alvorlig-hetsgrad og pasientenes alder. Det ble særlig dis-kutert om prioritering av ipilimumab villerepresenterte et rimelig forhold mellom helsege-vinst og ressursbruk. Mange etterlyste en grundi-gere debatt om det er riktig å innføre grenser forhva som menes med et rimelig forhold mellomkostnad og effekt, og om det bør være en ellerflere grenser avhengig av prioriteringssituasjo-nen.

Problemstillingen rommer en viktig utfordringfordi det ifølge nyere studier er forventet flerehundre nye legemidler og nye behandlingsformerav samme type som ipilimumab. Det vil si ny ogkostbar teknologi som kan gi relativt små, menviktige helsegevinster for enkeltpersoner. Norgekan ikke fortsette å behandle slike saker enkeltvisuten økt bevissthet om konsekvensene for helehelsesektoren. Manglende eller feil prioriteringkan gi mange «tause tapere».

2.2 Utvalgets respons: fire prinsipper for god prioritering

Utfordringene for prioriteringsarbeidet er mange,men det er også mulighetene. Den norske helse-tjenesten har en unik mulighet til å møte disseutfordringene og til å ta grep som vil gi bedre prio-ritering. Utvalget mener prioriteringsarbeidet i


Norge bør bygge på fire hovedprinsipper for godprioritering:1. Prioriteringer bør søke målet «flest mulig gode

leveår for alle, rettferdig fordelt»2. Prioriteringer bør følge av klare kriterier3. Prioriteringer bør gjøres systematisk, åpent og

med brukermedvirkning4. Prioriteringer bør gjennomføres med et helhet-

lig sett med effektive virkemidler

2.2.1 Prioriteringer bør søke målet «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt»

Klare mål er viktig for god prioritering. Målenebør være godt forankret i den norske velferdssta-tens verdier. Sentralt blant disse er menneske-verd, solidaritet, rettferdighet, likebehandling,selvbestemmelse, valgfrihet, rettssikkerhet, forut-sigbarhet og åpenhet.

I 1991 kom det en offentlig utredning om fore-byggingsstrategier for helsesektoren. Den haddetittelen «Flere gode leveår for alle». Det var engod tittel, men utredningen framhevet ikke forde-lingen av gode leveår så mye som den burde hagjort. Utvalget foreslår derfor målsetningen «flestmulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt» somen hovedmålsetting for prioritering. Denne formu-leringen gjør det klart at målet er både å skapeflest mulig gode leveår og å sikre at disse blir rett-ferdig fordelt. Begge delmålene har støtte i vel-ferdsstatens verdier og mer generelle målsetnin-ger. En rettferdig fordeling av gode leveår kreverat fordelingen av helsegevinster og helsetjenesterbygger på likebehandling og vektlegger godeleveår som tilfaller de dårligst stilte.

2.2.2 Prioriteringer bør følge av klare kriterier

God prioritering krever klare og velfunderte prio-riteringskriterier, og at de brukes. Slike kriterierskal kunne hjelpe beslutningstakere i ulike situa-sjoner med å rangere tiltak.

Utvalget mener dagens prioriteringskriterier ihovedsak er gode. Utvalget mener samtidig at pri-oriteringsarbeidet i norsk helsetjeneste kan styr-kes av ny terminologi og inndeling, noe endretinnhold og større grad av konkretisering av hvakriteriene betyr i praksis. Utvalget foreslår føl-gende overordnede kriterier:– Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker

med forventet helsegevinst (og annen relevantvelferdsgevinst fra tiltaket)

– Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker destomindre ressurser det legger beslag på

– Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker medforventet helsetap over livsløpet hos den ellerde som får helsegevinst

Kriteriene bør alltid ses i sammenheng med hver-andre og bør gjelde i hele helsetjenesten. Detbetyr at de er ment å danne utgangspunktet forprioritering i svært ulike beslutningssituasjoner.Blant annet er de ment å veilede beslutningsta-kere på nasjonalt ledelsesnivå og helsepersonell ideres kliniske arbeid, også i de tilfeller hvor detikke foreligger fullstendige, økonomiske analyser.I prioritering og i bruken av kriteriene er like fulltgod dokumentasjon helt sentralt.

Helsegevinstkriteriet erstatter både det tidli-gere nyttekriteriet og deler av kostnadseffektivi-tetskriteriet. Helsegevinst fremstår som mindreteknisk enn nytte og som mer direkte relevant påklinisk nivå og for befolkningen. Helsegevinstkri-teriet framhever helsegevinster i form av godeleveår, men åpner samtidig for at andre relevantevelferdsgevinster kan ha betydning for priorite-ring. Slike gevinster kan være knyttet til redusertbelastning for pårørende og bedret arbeidsevnefor pasienten.

Ressurskriteriet erstatter deler av kostnadsef-fektivitetskriteriet. Dette bidrar også til at kriteri-ene fremstår som mindre tekniske og fremheverat mange prioriteringsbeslutninger, særlig på kli-nisk nivå, handler om mye mer enn det som kanmåles i kroner og ører. Helsepersonell fatter hverdag beslutninger hvor de vurderer ressursbrukeni form av sengeplasser, teknisk utstyr, transport-middel til nærmeste sykehus og ikke minst egentid og oppmerksomhet.

Helsetapskriteriet erstatter alvorlighetskrite-riet. Helsetapskriteriet er ment å fange opp detviktigste fordelingshensynet: at helsegevinstersom tilfaller de dårligst stilte, skal gis ekstra vekt.De dårligst stilte er i denne sammenheng definertsom de som har størst helsetap målt fra en normom minst 80 gode leveår for alle. Denne referanse-verdien er satt relativt høyt. Selv om forventetlevealder i Norge ved fødsel er litt over 80 år, erantallet forventede gode leveår om lag 67 år. Nor-men er satt høyere ut fra en målsetting om fleregode leveår over livsløpet. Definisjonen av helse-tap gjør det mulig å beregne og sammenliknediagnosegrupper med ulik prognose for livsløpetmed dagens behandling. For eksempel har pasi-enter med en alvorlig form for multippel sklerose igjennomsnitt et helsetap over livsløpet på om lag40 gode leveår. Pasienter med diagnosen atrieflim-


mer (hjerteflimmer) har i gjennomsnitt et helse-tap på om lag ti gode leveår (for ytterligere detal-jer, se kapittel 10). Fordelingshensyn, basert påstørrelsen av helsetapet, tilsier at helsegevinsterfor pasienter med multippel sklerose bør gis ennoe høyere verdi enn helsegevinster fra tiltak motatrieflimmer. Et helsetap på ti gode leveår er likefullt av stor betydning. Tiltak rettet mot atrieflim-mer kan derfor i mange tilfeller bli prioritert, menlike effektive tiltak for MS-pasienter bør bli priori-tert enda høyere.

Utvalget har også vurdert fire andre, foreslåttekriterier. Disse er knyttet til alder, mangel på alter-nativt tiltak, bidrag til innovasjon, og sjeldenhet.Utvalget konkluderer med at i den grad de fire kri-teriene representerer relevante hensyn, er dissehensynene allerede ivaretatt av de tre hovedkrite-riene. De fire foreslåtte kriteriene bør derfor ikketillegges selvstendig vekt, og det er ikke grunnlagfor tilleggskriterier på linje med de tre hovedkrite-riene. Samtidig kan blant annet alder påvirke prio-ritering via hovedkriteriene.

De tre hovedkriteriene kan brukes direkteeller sammen med grenseverdier. Grenseverdierfor et rimelig forhold mellom ressursbruk og hel-segevinst kan være nyttige i situasjoner derbeslutningstakeren vurderer om ett gitt tiltak skaliverksettes eller ikke og samtidig har mangelfullinformasjon om de tiltakene som konkurrerer omde samme ressursene. I stedet for én enkelt gren-severdi mener utvalget at det er behov for et settmed grenseverdier, differensiert etter helsetap.Grenseverdier bør være basert på det beste ansla-get for alternativkostnaden til det tiltaket som blirvurdert. Innenfor helsetjenesten vil det i hovedsaktilsvare verdien av det eller de tiltakene som blirfortrengt dersom det aktuelle tiltaket blir iverk-satt. Alternativkostnad og verdi er her ikke pri-mært knyttet til kroner og øre, men til helsegevin-ster som ikke blir skapt dersom det aktuelle tilta-ket blir iverksatt.

Den grenseverdien som mest direkte reflekte-rer alternativkostnaden vil være lik gjennomsnitt-lig kostnad per gode leveår vunnet (justert forhelsetap) i helsetjenesten ved marginale end-ringer i helsebudsjettet. Ut fra en slik forståelseforeslår utvalget en trappetrinnsmodell der grens-everdiene varierer med helsetapet knyttet til detaktuelle tiltaket. Trappetrinnsmodellen er nær-mere beskrevet i kapittel 9.

2.2.3 Prioriteringer bør gjøres systematisk, åpent og med brukermedvirkning

Prioritering vekker følelser og debatt, og det opp-står ofte legitim uenighet om prioriteringsbeslut-ninger. Vårt demokratiske system er tuftet på enforståelse av at vi kan ha ulike oppfatninger omfordelingsspørsmål. Vi håndterer manglende kon-sensus ved å organisere politiske beslutningspro-sesser som det er lettere å enes om. Et sentraltkrav i åpne demokratier er at politiske spørsmålmå underkastes åpen, offentlig debatt for å sikreat saken blir tilstrekkelig opplyst. Denne ideen erogså grunnleggende for prioriteringsspørsmål.

Åpne og legitime prosesser er avgjørende forrettferdige prioriteringer. Utvalget anbefaler atprioriteringsprosesser på overordnet nivå i størregrad enn i dag aktivt utformes i tråd med detetiske rammeverket «Ansvar for rimelige beslut-ninger». Rammeverket løfter fram fire betingelsersom sammen kan sikre en legitim prioriterings-prosess: åpenhet, relevante begrunnelser, kla-geadgang og mulighet for revisjon, regulering oginstitusjonalisering. I kapittel 11 gir utvalget anbe-falinger om hvordan åpenhet og brukermed-virkning i større grad kan institusjonaliseres påflere nivåer i helsesektoren. Beslutningenes legiti-mitet vil styrkes ved at berørte parter får ta del ibeslutningsprosessen, og brukermedvirkning erda essensielt. Åpenhet krever ikke nødvendigvisat allmennheten og media skal kunne deltadirekte i alle beslutningsfora der enkeltbeslutnin-ger tas, men det skal være åpenhet om begrunnel-ser. Utvalget mener også at kommunikasjonsbran-sjen, industri, pasientforeninger, spesialister ogandre som driver lobbyvirksomhet, bør være åpneom sin virksomhet og sine økonomiske interesser.Vanlige habilitetsregler bør benyttes for helseper-sonell, brukerrepresentanter og andre som deltardirekte i prioriteringsprosesser.

Brukermedvirkning er en demokratisk rettig-het og er i tråd med verdigrunnlaget i helsetje-nesten. Opplæring av pasienter, andre brukere ogpårørende til å mestre livet med sykdom og til ådelta i utviklingen av helsetjenesten er viktig.

Utvalget anbefaler at brukerne inkluderes iprioriteringsprosesser på alle nivåer. Utvalgetmener at det eksisterende lovverket gir gode ram-mer og muligheter for at brukermedvirkning kanforbedres i praksis. Åpne prosesser muliggjørsterkere brukermedvirkning i prioriteringsbeslut-ninger. Åpne begrunnelser gjør at brukerne kanvurdere holdbarhet og relevans av de grunnersom blir oppgitt. Klagerett, og et system for revur-dering av beslutninger, styrker også brukerens


påvirkningsmuligheter. Samtidig som pasienterog andre brukere får innflytelse, bør det stilleskrav om deltakelse og oppmøte.

Utvalget mener at politikere og andre beslut-ningstakere har et særlig ansvar for ikke bare ålytte til de gruppene som har størst innflytelseeller roper høyest, men også nøye vurdere hvemsom er eller kan bli de tause taperne.

2.2.4 Prioriteringer bør gjennomføres med et helhetlig sett med effektive virkemidler

Klare mål og kriterier og åpne prosesser er ikketilstrekkelig for å sikre god prioritering. Det erogså nødvendig med mange ulike virkemidler.Virkemidlene må være effektive og bidra til at desom helhet understøtter god prioritering. Detbetyr at virkemidlene samlet bør bidra til at priori-teringer samsvarer med de foreslåtte mål og krite-rier, og at de er del av en åpen prosess.

Lov og forskrift

Utvalget mener at dagens lov og forskriftsverk påprioriteringsområdet er fragmentert. Det er viktigat lovverket understøtter bruk av et gitt sett medoverordnede prioriteringskriterier for hele helse-tjenesten. Bare på den måten kan prioritering gjø-res konsistent. På bakgrunn av forslaget om trehovedkriterier for prioritering mener utvalget atkriteriene knyttet til helsegevinst, ressursbruk oghelsetap alle bør framkomme tydelig i all relevantlov- og forskriftstekst.

Det betyr blant annet at den vedtatte pasient-og brukerrettighetsloven bør bringes i samsvarmed de forslåtte hovedkriteriene, og at de trehovedkriteriene tydelig bør framgå av både lov ogprioriteringsforskrift. Utvalget anbefaler også atde tre kriteriene inkluderes i dagens lov og for-skriftsverk som gir de juridiske rammer for eiereog tilbydere i helse- og omsorgstjenesten. Dettevil kunne hjemles i «sørge-for-ansvaret».

Det er også grunn til å vurdere om de trehovedkriteriene for prioritering bør tydeliggjøres ide lover og forskrifter som regulerer helseperso-nellets rettigheter og plikter. Særlig viktig vil detvære å understreke at helsepersonell har et med-ansvar for å forvalte samfunnets ressurser på enforsvarlig måte.

Utvalget anbefaler videre at hovedkriterienetydelig blir presisert i regelverket for «forhånds-godkjent refusjon» og «individuell refusjon» avlegemidler.

Ledelse

Utvalget mener bevisst og systematisk priorite-ring er en helt sentral del av lederes oppgaver ogansvar. De har en nøkkelrolle i å sette rammer forutredning og behandling på klinisk nivå, og storinnflytelse på hvilke tiltak som blir gjennomført.Alle ledere i helsetjenesten bør ha inngåendekunnskap om prioriteringskriterier, prosesser ogbeslutningsverktøy. Lederne bør aktivt søke ta ibruk prioriteringsrelevant informasjon. Nårbeslutninger skal tas, bør informasjonen sammen-stilles og vurderes mot de tre hovedkriteriene forprioritering.

Å sikre gode prioriteringsprosesser er også etledelsesansvar. Det innebærer at brukerensstemme blir etterspurt og hørt. Kjennetegn vedåpne og legitime prosesser er allerede beskrevetog er nærmere drøftet i kapittel 11.

Utviklingen av gode ledere krever god opplæ-ring. Prioriteringstematikken bør framover ha ensentral plass i de ulike lederutdanninger og kurssom tilbys.

Organer med særlig ansvar for prioritering

Utvalget mener at det på nasjonalt nivå bør finnesett robust rådgivende organ innenfor priorite-ringsområdet. Dette organet bør primært ha etoverordnet rådgivningsansvar overfor sentralehelsemyndigheter, men bør også kunne rådgiøvrige deler av helsetjenesten. Et slikt rådgivendeorgan må ha et faglig sterkt sekretariat med rele-vant prioriteringskompetanse.

Utvalget mener at dette best kan sikres ved åvidereføre Nasjonalt råd for kvalitet og priorite-ring i helse- og omsorgstjenesten, samtidig somdagens ansvar for kvalitet overføres til andre orga-ner. Det bør derfor gjøres tydelige endringer irådets formål, mandat, arbeidsform, størrelse ogsammensetning.

De overordnede prioriteringskriteriene knyt-tet til helsegevinst, ressursbruk og helsetap måligge til grunn for arbeidet. Vurdering av eksis-terende tiltak og av hvorvidt noen av disse kannedskaleres for å frigi ressurser til viktigere tiltak,bør være del av mandatet. Videre bør rådets man-dat inkludere vurdering av: om det utvikler seguakseptable forskjeller i tjenestetilbud og egenbe-taling på tvers av fagområder, geografi eller sosi-ale grupper; spørsmål om hvilke nasjonale ret-ningslinjer som bør utformes og innholdet i disse;spørsmål knyttet til utforming av prioriteringsvei-ledere for utvalgte områder; og spørsmål om prio-


ritering av forebyggende tiltak, inkludert individ-og befolkningsrettede tiltak.

Det nye rådet bør på samme måte som dagensråd arbeide slik at anbefalinger fattes åpent oggjennom prosesser som sikrer legitimitet ogaksept i befolkningen.

På regionalt nivå blir systemet for evalueringav ny teknologi i helseforetakene en viktig arenafor prioritering. Utvalget anbefaler at de nyeta-blerte fora styrkes og tar i bruk nasjonale, regio-nale og lokale ressursmiljøer for å oppsummerekunnskap om helsegevinst, ressursbehov og hel-setap for aktuelle pasientgrupper ved innføring avny teknologi. Beslutningene bør følge de tre krite-riene som det er redegjort for tidligere.

Innhenting og bruk av bakgrunnsinformasjon

Økt tilgjengelighet av prioriteringsrelevant infor-masjon er avgjørende for gode prioriteringer. Forå sikre god informasjon bør det utarbeides ennasjonal informasjonsstrategi for prioriteringsom-rådet. Utvalget mener at en slik strategi bør foran-kres i eksisterende strategier innenfor IKT ogeHelseområdet. Prioriteringsfeltets særskilteutfordringer og behov bør komme tydeligere framenn det som er tilfelle i dag. Lokale praksisvaria-sjoner hører naturlig inn her. Det bør derfor etab-leres et nasjonalt fagmiljø med ansvar for informa-sjon på prioriteringsområdet. Primæroppgavenebør være rutinemessig å samle inn prioriterings-relevante data, analysere dem og gjøre dem til-gjengelige for beslutningstakere i helsetjenesten,pasienter og befolkningen generelt.

Datainnsamlingen kan styrkes og systematise-res ved innføring av regelmessige nasjonale helse-undersøkelser som kan, i tillegg til å gi verdifullepidemiologisk kunnskap, gi bedre oversikt oversykdomsbyrden i Norge. Det bør også samles inninformasjon om befolkningens syn på avveiningermellom sentrale prioriteringshensyn, samt tarifferfor verdsetting av helsetilstander basert på nord-menns preferanser.

Utdanning og opplæring

Det er viktig at helsepersonell og andre beslut-ningstakere i helsetjenesten har god kjennskap tilprioriteringsarbeidet i Norge. Utvalget mener atopplæringen knyttet til prioritering i helsetje-nesten i dag er begrenset og fragmentert. Utval-get anbefaler derfor at prioritering blir en del avpensum for helserelaterte utdanninger på allenivåer. Studenter bør møte prioriteringstematik-ken flere ganger gjennom sitt utdanningsløp, både

i grunn-, videre- og etterutdanning. Utvalget erogså opptatt av at utdanningen innenfor etikk,kunnskapshåndtering og helseøkonomisk evalue-ring vies større plass enn i dag. Prioritering måvære en sentral del av den nasjonale ledelsesplatt-formen og av de mange ulike lederopplæringenesom tilbys. Det er også viktig å styrke opplærin-gen i systematisk prioriteringstenkning av bruker-representanter som skal delta i ulike styrer, råd ogutvalg. Denne opplæringen bør foregå som etsamarbeid mellom utvalgte akademiske institusjo-ner og pasient- og brukerorganisasjoner.

Retningslinjer og veiledere

Gode prioriteringer krever god beslutningsstøtte.Utvalget mener det store potensialet for priorite-ring med støtte av faglige retningslinjer og priori-teringsveiledere ikke har vært tilstrekkeligerkjent og utnyttet. Nasjonale retningslinjer ogveiledere er blant de viktigste virkemidlene vi harfor systematisk å integrere verdier og mål for prio-ritering med oppdatert kunnskap og klare fagligeanbefalinger. De kan også bidra til å redusere uøn-sket variasjon i behandlingspraksis mellom ulikebehandlere og institusjoner.

Utvalget har også merket seg at helseperso-nell etterspør støtte fra ledelsesnivået for å kunneta gode prioriteringsavgjørelser. Alle faglige ret-ningslinjer og prioriteringsveiledere bør basereseg på informasjon om helsegevinst, ressursbrukog helsetap knyttet til de aktuelle tiltakene. Infor-masjonen må veies sammen og ligge til grunn forretningslinjenes anbefalinger. Anbefalingene børvære begrunnet og gradert slik at helsepersonellkan få hjelp til å avgjøre hvilke tiltak som er vik-tige, og hvilke som er mindre viktige. Informasjonom sosial ulikhet bør også være med der det errelevant.

Implementering er helt avgjørende for verdienav retningslinjer og veiledere. Retningslinjene måvære enkle å ta i bruk og helst være en integrertdel av journalsystemet eller andre beslutnings-verktøy. Det bør settes av tilstrekkelige ressursertil implementering av retningslinjer.

Faglige retningslinjer og prioriteringsveile-dere bør utformes for både kommunehelsetje-nesten og spesialisthelsetjenesten. Helsedirekto-ratet har i samarbeid med de regionale helsefore-takene gjort et omfattende arbeid med priorite-ringsveiledere for tildeling av rett til nødvendighelsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Tilsvarendeveiledere av særlig betydning for prioriteringsar-beidet bør også utvikles for andre situasjoner, foreksempel diagnostikk og behandling av brystkreft


og prostatakreft, radiologisk utredning for rygg-og leddsmerter, sortering av pasienter i akuttmot-tak og prioritering av pasienter med behov forintensiv overvåking. Det er også behov for veile-dere i kommunehelsetjenesten og for aktører somfastleger, helsesøstre og fysioterapeuter.

En overflod av ukoordinerte retningslinjer ogveiledere vil virke mot sin hensikt. Det er viktig atantallet retningslinjer og veiledere holdes på ethåndterbart nivå. Valg av hvilke nasjonale ret-ningslinjer som utvikles bør være basert på gjen-nomtenkte kriterier Det formelle ansvaret forutvikling av retningslinjer ligger hos Helsedirek-toratet, men utvalget understreker at implemente-ring og monitorering også er et generelt ledelse-sansvar både i helseforetak og kommunehelsetje-nesten.

Finansieringsordninger

Utvikling og bruk av finansieringsordninger er etav flere virkemidler for å bidra til bedre priorite-ring innenfor helsetjenenesten. Ordningene børutformes slik at de leder til beslutninger som sam-svarer med de overordnede prioriteringskriteri-ene.

Det er behov for mer kunnskap om hvordaninnsatsstyrt finansiering (ISF) virker på priorite-ringsbeslutninger i sykehusene, og det bør settesi gang et kontrollert forsøk for å få mer kunnskapom dette. Utvalget vil tilrå at Helse- og omsorgsde-partementet nøye vurderer og evaluerer hvordanden økte ISF-andelen påvirker behandlingstilbu-det for de pasientgrupper som ikke omfattes avISF. Videre er det behov for å vurdere om den for-høyede ISF-andelen påvirker prioriteringen mel-lom lite kostnadskrevende pasienter og megetkostnadskrevende pasienter innenfor hver enkeltDRG i ISF-ordningen. Nye vekter i ISF-systemet,knyttet til nye behandlingsformer, bør ikke innfø-res uten at det er avklart at behandlingsformenbør prioriteres. Det betyr at vekter for nye behand-lingsformer må knyttes opp mot det systemet formetodevurdering som er under innføring i spesia-listhelsetjenesten.

Det er også behov for mer kunnskap om hvor-dan finansieringsordningene påvirker allmennle-ger og spesialisters henvisningspraksis og priori-

teringer. Henvisningspraksisen har stor betyd-ning for spesialisthelsetjenestens ressursbruk ogfolketrygdens utgifter. Utvalget anbefaler at mersystematisk informasjon blir innhentet og gjort til-gjengelig for legene både omkring henvisningerskostnader og gevinster. For å redusere praksisva-riasjon som ikke er medisinsk begrunnet, børansvarlige myndigheter utvikle ordninger for åfølge med på, vurdere og om nødvendig følge oppuheldig variasjon i henvisningspraksis.

En bør videre vurdere hvordan takstene ifinansieringen av allmennleger og spesialister kanutformes slik at de kan påvirke prioritering iønsket retning. Det er behov for mer åpenhet ogmer inkluderende prosesser når takster og andredeler av finansieringen av allmennlegetjenestenog private avtalespesialister justeres.

Utvalget foreslår endringer i egenbetalings-ordningene. For å begrense bruk av lavt priori-terte tjenester kan det være riktig å øke bruken avegenbetaling. For høyt prioriterte tjenester børegenbetaling reduseres eller fjernes. Hensiktenmed tilrådingene er ikke å øke omfanget av egen-betaling, men å innrette egenbetalingsordningeneslik at de bidrar til riktigere prioriteringer. Utval-get har vurdert to typer tiltak hvor endret egenbe-taling gradert etter prioritet kan være aktuelt.

Det første er tiltak som gir store forventedehelsegevinster i forhold til ressursbruken, og somer rettet mot tilstander med store helsetap. Her vildet være grunnlag for å redusere eller fjerne allegenbetaling. Det andre er tiltak som gir små ellerusikre helsegevinster i forhold til ressursbruken,og som er rettet mot tilstander med små helsetap.Her vil det være grunnlag for å innføre graderteller full egenbetaling.

Utvalget gir i kapittel 12 eksempler på til-standsgrupper og tiltak hvor egenbetaling kanvurderes fjernet, og eksempler på tilstandsgrup-per og tiltak hvor gradert egenbetaling på grunnav lav prioritet kan vurderes.

En ordning med gradert egenbetaling etterprioritet må knyttes direkte til nasjonale fagligeretningslinjer og prioriteringsveiledere fordi gra-dering må skje innad i hver tilstandsgruppe.Effekten av gradert egenbetaling må overvåkesnøye både med hensyn til effektivitet og forde-lingseffekter.

Del IBakgrunn


Kapittel 3

Verdier, mål og prioritering

3.1 Velferdsstatens verdier

Velferdsstatens verdier – menneskeverd, solidari-tet, rettferdighet, likebehandling, personlig frihet,selvbestemmelse, valgfrihet, rettssikkerhet, forut-sigbarhet og åpenhet – har understøttet framveks-ten av den moderne velferdsstaten slik vi kjennerden. Utviklet gjennom en lang demokratisk pro-sess har velferdsstaten søkt å sikre alle like mulig-heter gjennom universelle velferdsordninger oglik tilgang til utdannelse og helsetjenester. Arbeidog økonomisk trygghet for alle er sentrale mål.Velferd, inntekt, utdannelse og sosiale utviklings-muligheter er mer likt fordelt i de nordiske lan-dene enn i mange andre land vi ofte sammenlik-ner oss med. Denne utjevningen påvirker ogsåfordeling av helse og tilgang til helsetjenester,men vi har likevel betydelige helseforskjeller iNorge.

Den offentlige helsetjenesten er en sentral delav velferdsstatens institusjoner og er basert pågrunnleggende verdier som sosial forsikring,omfordeling, solidaritet, trygghet og like mulighe-ter (Schiøtz 2003).

Gapet mellom hva som er teknologisk mulig,og ressursene som er tilgjengelige i helsetje-nesten, skaper i dag en utfordring for denmoderne velferdsstaten. Denne utfordringen kanmøtes ved å følge to sentrale prinsipper:– Rettferdig fordeling av tilgjengelige goder– Rettferdige prosedyrer ved fordeling av tilgjen-

gelige goder

Rettferdig fordeling innebærer normalt likhet ifordeling av noe. Hva dette «noe» er, varierer,f.eks. kan det være antall år gratis utdanning ellerantall gode leveår. Et viktig prinsipielt skille gårmellom likhet i muligheter og likhet i resultat. Påandre områder innenfor velferdsstaten har detvært større politisk enighet omkring like mulighe-ter enn resultatlikhet, mens det for helsesektorenogså er naturlig å vektlegge resultatlikhet medhensyn til fordeling av gode leveår. Forskjell igode leveår vil ofte være et tegn på forskjell i

mulighet for gode leveår, for eksempel et tegn påforskjeller i oppvekstvilkår. Det kan være noe poli-tisk uenighet om velferdsstatens omfang, det vil sitjenesteomfanget, men det er tverrpolitisk enighetom å sikre like muligheter gjennom lik tilgang tilutdanning og nødvendige helsetjenester.

Helsesektoren prioriterer, og er nødt til å prio-ritere, mellom ulike tiltak som kan være nyttigefor den enkelte pasient og borger. Utvalget harsøkt å utforme sine anbefalinger om prioriteringpå en måte som tar denne utfordringen på alvor,respekterer velferdsstatens grunnverdier og er ipakt med samfunnskontrakten som er etablertmellom staten og dens borgere.

3.1.1 Samfunnskontrakten

Helse er et grunnleggende gode som er viktig,uansett hvilke ønsker og planer en har for livet.Alle har behov for hjelp og behandling ved syk-dom, og alle samfunn vil ha systemer for å ivaretaslike behov. Alle samfunn vil dermed ha ordnin-ger eller systemer som fordeler risiko og ressur-ser blant sine borgere. I mange samfunn foregårrisiko- og ressursfordelingen i regi av familien, fri-villige organisasjoner, gjennom forsikringsmarke-der og veldedighet. En velferdsstat av norsk typesupplerer privat omfordeling gjennom å tilby alleborgere inntektssikring gjennom trygdesystemetog tjenesteyting i utdannings- og helsetjenesten.1

Dette er samfunnskontrakten: Goder og byrderfordeles rettferdig. Alle borgere er sikret grunn-leggende velferdstjenester uavhengig av hvilkeegenskaper de er født med, sosial status, kjønn,seksuell orientering, etnisk tilhørighet, bostedeller personlig økonomi. Tjenestene finansieresgjennom skattesystemet etter den enkeltes beta-lingsevne; tjenestene fordeles etter den enkeltesbehov. Samfunnskontrakten skal sikre tillit til atman blir tatt hånd om av et rettferdig og solidariskhelsevesen den dagen man trenger hjelp. Forut-

1 I NOU 2007: 4 utdypes i kapittel 4 utfordringer for risikode-lingssystemer i velferdsstaten.


beregnelighet og likebehandling er sentrale prin-sipper, se boks 3.1 for en diskusjon av samfunns-kontrakten i et rettferdighetsperspektiv.

Samfunnskontrakten kan beskrives som deforventninger alle medborgere legitimt kan ha omrettferdig fordeling av goder og byrder i samfun-

net. Ut fra samfunnskontrakten, slik utvalget for-står den, følger to grunnprinsipper for å sikre ogoppnå rettferdig fordeling:

1. Forutsigbarhet: Samfunnskontrakten i et rett-ferdighetsperspektiv hjelper oss til å planlegge

Boks 3.1 Samfunnskontrakten i et rettferdighetsperspektiv

Vi har gjerne oppfatninger om normer for rett-ferdighet på to nivåer: på enkeltsituasjonsnivåog på prinsippnivå. Vi opplever mange enkeltsi-tuasjoner; og tar umiddelbart stilling til hva vioppfatter som riktig eller galt i situasjonen. Detkan være spørsmål om å forby bruk av narko-tika, eller det kan være spørsmål om man skaltilby dyre helsetjenester til en gruppe pasienter.Disse oppfatningene kan ikke, for å være over-bevisende i et politisk fellesskap, kun begrunnesi egeninteresse (at man selv vil tjene på stand-punktet). Videre er det viktig at den etiske opp-fatningen er basert på eller forenlig med bestmulig kunnskap. Effekter av forbud mot narko-tika (både positive og negative) bør for eksem-pel være kjent. Videre bør effektene av å ikketilby behandling være kjent så langt det ermulig. Vil for eksempel det å ikke gi behandlingtil visse pasienter føre til et forkortet liv fordisse, og i tilfelle hvor mye?

Noen vil mene at rettferdighetsoppfatningeri hovedsak dreier seg om å vurdere enkeltsitua-sjoner, og eventuelt sammenlikne ulike situasjo-ner med hverandre og på den bakgrunn kommefram til anbefalinger. Andre vil legge vekt på atrettferdighetsoppfatninger må følge av prinsi-pielle vurderinger. Et prinsipp som for mange vilvære viktig når det gjelder regulering av adferdeller forbud mot bestemte stoffer, kan være etprinsipp om individuell autonomi. Når det gjel-der fordeling av helsetjenester, vil mange hasom prinsipielt utgangspunkt at man skal for-dele slik at nytte eller helse blir maksimert.Andre kan mene at man har en særlig plikt til åhjelpe de som er dårligst stilt, de som er mestalvorlig syke, de som har mest å tape. Andreigjen kan ha som grunnpremiss at man må like-behandle mennesker som har likt behov forhjelp (horisontal likhet). Men likebehandlingkan også bety å behandle ulikt i forhold til rele-vante forskjeller, for eksempel å gi høyere priori-tet til de som har størst behov (vertikal likhet).

En tilnærming til etisk argumentasjon er åvurdere hva som følger av etiske prinsipper i

konkrete situasjoner og så vurdere om det erakseptabelt. Hvis man oppfatter konsekvenseneav et prinsipp som urimelige, kan en mulighetvære å la prinsippvurderingene «overkjøre»enkeltvurderingene eller, alternativt, å modifi-sere prinsippene i lys av de konsekvensene devil få, og dermed unngå at prinsippene får urime-lige konsekvenser. Hvis prinsippet om helse-maksimering tilsier at en pasientgruppe ikkebør prioriteres fordi ressursene kan brukes påen annen måte som vil gi større helsemessiggevinst, kan man oppfatte dette som urimelig ogmene at prinsippet om maksimering bør juste-res, for eksempel i retning av også å vektleggerettferdig fordeling av helsegevinster. Man kangå mellom prinsipper og enkeltvurderinger ogende opp i en enkel etisk reflektert likevektssi-tuasjon som avveier prinsipper og enkeltoppfat-ninger på best mulig måte.

I noen sammenhenger vil man ved diskusjonav prioriteringer innenfor helsevesenet vise tilspørreundersøkelser der befolkningen, eller engruppe av helsepersonell eller pasienter, blirspurt om å ta stilling til prioriteringsspørsmål.Det er grunnleggende problemer ved å gi resul-tater fra slike undersøkelser stor normativbetydning. Svarene vil ofte avhenge av hvordanspørsmålene stilles. Videre vil svarene ofte væregitt ut fra raske intuitive vurderinger og ikke utfra reflekterte oppfatninger der man har vurdertprinsipper og enkeltoppfatninger og kommetfram til en likevektsoppfatning. Til sist må manvurdere om slike undersøkelser representerermajoritetssynspunkter der minoritetssynspunk-ter blir overkjørt. Det bør være de beste argu-menter som man kan fremme i et fellesskapåpent for debatt og dialog, som skal leggegrunnlaget for våre felles prioriteringsbeslutnin-ger. For å forbedre våre etiske overveielser kandet være viktig å trekke frem den tilnærmingensom John Rawls utviklet i boken «A Theory ofJustice» fra 1971.


fordeling av ressursbruk over tid for alle, oghva en kan forvente av tilgang til tjenester vedbehov.

Når personer tenker på hvilke helsetjenester detrenger over hele livsløpet, hvor omfattende tje-nester de vil ha, og hva de er villige til å betale fordette over skatteseddelen, tenker de på behov ogønsker som går ut over situasjonen der og da. Devurderer ut fra et helhetlig perspektiv der ulikebehov og preferanser blir sett i sammenheng overtid. Hvis man i felleskap bestemmer seg for ikke åvære dekket mot en bestemt risiko, for eksempelfordi man ikke er villig til å betale mer skatt, kanman ikke etterpå klage på at en ikke er dekket.

Perspektivet hjelper oss til å vurdere vår fellesbetalingsvillighet for å forsikre oss mot store oguforutsette utgifter til helsetjenester. Perspektivetinnebærer at vi ikke baserer vår samlede beta-lingsvillighet på summen av det den enkelte sykeønsker av behandling når hun eller han er blittsyk. En person som er blitt alvorlig syk og snartsannsynligvis vil dø, vil kunne ønske å bruke allesine ressurser til å øke sjansen til å overleve, ogha ønske om at fellesskapet bruker maksimalt avressurser for å kunne øke overlevelsessjansennoe. Det kan inkludere et ønske om at fellesska-pet finansierer svært dyre legemidler eller senderpasienten til eksperimentell behandling i utlandet.For den enkelte syke kan dette være rasjonelt ogrimelig. Men ut fra et rettferdighetsperspektiv,som får fram at ressurser fordeles over tid og atdet kan være rasjonelt å binde seg på forhånd omhvilke avveininger en ønsker å gjøre, vil ikke dette

nødvendigvis være like rimelig hvis knappe res-surser kan brukes til enda viktigere formål. Sam-funnskontrakten i et rettferdighetsperspektivtydeliggjør gjennom forhåndsbindingen sammen-hengen mellom hvor mye vi betaler for helsetje-nesten og hvor omfattende tjenester vi kan for-vente. Vi trenger derfor kriterier for rettferdig pri-oritering.

Helsetjenestens ressurser er alltid begrensetav budsjetter eller knapphet på helsepersonell.Hvis tjenesten ønsker å prioritere nye tilbud, måenten budsjettet økes, eller ressursene må omfor-deles fra et annet område innenfor helsetjenesten.

2. Likebehandling av alle som samfunnskontrak-ten omfatter: Samfunnskontrakten gjelder alleborgerne i landet; den er universell.

Å tenke på vårt felles helsevesen som en del avsamfunnskontrakten, gir en begrunnelse for at til-budet som gis ikke skal være basert på særligetrekk ved personen selv (for eksempel at enkeltehar lav eller høy inntekt). De som tar beslutningerskal tenke allment og upartisk, det vil si alle par-ter bør likebehandles. Ved utelukkende å tautgangspunkt i den enkelte situasjon, og deinteresser og følelser som dannes i denne situasjo-nen, kan det oppstå forskjellsbehandling. Det kanunngås ved å tenke ut fra et rettferdighetsper-spektiv.

Hvor stort er virkeområdet for likebehand-lingsprinsippet? Innvandreres helse, og deres til-gang til helsetjenester, krever etter utvalgetsmening særlig oppmerksomhet. Alle medborgere

Boks 3.1 forts.

John Rawls er kjent for å foreslå prinsipper for etrettferdig samfunn. For å komme fram til disseprinsippene mente Rawls at man i tillegg tilenkeltvurderinger og enkeltprinsipper, ogsåkunne argumentere ut fra bakgrunnsteorier omhva et samfunn bør være og prinsipper om rett-ferdig prosedyrer. Rawls prøver å finne prinsip-per for et rettferdig samfunn ved å stille spørs-målet om hva man ville valgt hvis man skulle iva-reta egne interesser men ikke visste hva de var,det vil si bak et slør av uvitenhet. Viktig forRawls‘ metode er oppfatninger av hva som errimelig å ta hensyn til i en slik beslutningssitua-sjon. Ved denne utvidete likevektstilnærmingen(«wide reflective equillibrium») er målet å oppnå

større grad av tiltro til de avveininger vi kommerfram til, enn ved kun å avveie enkeltprinsipperog enkeltoppfatninger.

Blant rettferdighetsteoretikere som haranvendt Rawls» metode har det utviklet seg enviss enighet om hva rettferdig fordeling av hel-setjenester innebærer (Daniels 2008; Brock ogWikler 2006; Williams 1997; Nord 1999; Dolanog Olsen 2002; Ottersen 2013). Rettferdig forde-ling av tilgang til helsetjenester bør være slik athelsen, ofte definert og målt som gode leveår,blir så god som mulig for hele befolkningen, ogat helsegevinster til de dårligst stilte blir høyereverdsatt enn helsegevinster for dem som erbedre stilt.


har krav på likebehandling; ikke minst når detgjelder et så grunnleggende gode som helsetje-nester. Etter utvalgets mening omfatter også like-behandlingsprinsippets virkeområde asylsøkereog innvandrere som befinner seg i Norge utenennå å ha oppnådd status som medborgere. Dissegruppene, og hver enkelt person, skal prioriteresetter de samme prinsipper for rettferdig fordelingav helsetjenester som alle andre.

I tillegg til en upartisk normativ rettferdighets-begrunnelse for samfunnskontrakten, kan vi kanskille mellom to sett av direkte motiver for å slutteopp under en samfunnskontrakt som gir grunn-leggende velferdstjenester for alle. Det første er etegennyttig forsikringsmotiv om å få dekke egneuforutsette helseutgifter. Man kan ikke forsikreseg mot å få sykdom, men man kan forsikre segmot de økonomiske konsekvensene av en eventu-ell sykdom. Men viljen til å forsikre seg er ikkeubegrenset, noe som gir grunnlag for priorite-ringsavveininger.

Det andre motivet er hensynet til omfordeling.Det begrunnes ut fra synet på rettferdig finansier-ing, men kan også motiveres av uegennyttige elleraltruistiske preferanser. I den grad vi bryr oss omvåre medborgeres tilgang til helsetjenester, viservi dette gjennom å dekke forbruk av helsetje-nester for dem som ikke selv har betalingsevne.Med andre ord, folk som har betalingsevne viserbetalingsvilje for at deres medborgere som avulike grunner ikke selv har betalingsevne, likevelgis tilgang til helsetjenester. Men viljen til omfor-deling har også grenser, det er ikke alle typer hel-setjenester vi er villige til å betale for at andre skalfå tilgang til. I en kollektiv forsikringsordning somvår er det legitimt å sette grenser for hva som skalprioriteres.

Velferdsstatens samfunnskontrakt har to vik-tige fordeler sammenliknet med privat risikode-ling. Systemet er universelt. Risikodelingen blirderfor mer omfattende enn i private systemer derenkelte kan ha medfødte eller ervervede egenska-per som gjør det vanskelig å få privat forsikringmens andre ikke har familie som man kan deleressurser med. Velferdsmodellen bygger på storgrad av tillit mellom stat og borger. Videre kjenne-tegnes velferdsmodellens samfunnskontrakt av atalle borgere har rett til å motta ytelser fra samfun-net ved behov.

Det skjer også en økende grad av rettsliggjø-ring av velferdsstaten (Feiring 2006). De fleste vilogså oppfatte velferdsstatens omfordelingssystemsom fordelaktig fordi det er basert på rettigheter.Det betyr at en person som kommer i en vanskeliglivssituasjon som omfattes av trygdesystemet eller

får behov for helsetjenester, har rett til å få hjelpog samfunnet har plikt til å hjelpe. Retten til helseer inntatt i en rekke menneskerettighetsinstru-menter, blant annet i Den internasjonale konven-sjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle ret-tigheter og FNs konvensjon om barnets rettighe-ter. Begge er inntatt i menneskerettighetsloven. IFN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kul-turelle rettigheter, som er den mest omfattendenår det gjelder regulering av sosiale rettigheter,heter det blant annet at det er et statlig ansvar å haet bredt sammensatt helsevern hvor en hoved-komponent er retten til helsehjelp for den enkelte.Til helsehjelpen stilles det nærmere krav om atden må sikres av staten i tilstrekkelig omfang, atden må være tilgjengelige for alle, at den må væremedisinsk og kulturelt akseptable og at den måvære av tilstrekkelig kvalitet. I kravet om tilgjen-gelighet for alle ligger prinsippet om ikke-diskri-minering og krav om fysisk tilgjengelighet, økono-misk tilgjengelighet og informasjonstilgjengelig-het (FNs høykommissær for menneskerettigheter2000; Eide 2006; Høstmælingen 2012).

Det er etter utvalgets vurdering bred enighetpå tvers av politiske partier og samfunnslag iNorge om de grunnleggende verdiene for vel-ferdsstaten og helsesektoren. Det er viktig for åskape oppslutning om de prioriteringer som børog må gjøres framover.

3.2 Mål for helsepolitikken og helsesektoren

Utvalget mener at målet for helsepolitikken oghelsesektoren bør være «Flest mulig gode leveårfor alle, rettferdig fordelt». Valg og virkemidler forå oppnå disse målene bør skje gjennom åpne ogansvarlige beslutningsprosesser. Utvalget vil sær-lig vektlegge følgende:

Helsepolitikken skal fremme helse og forebyggesykdom. Flest mulig gode leveår for alle har værtet uttalt mål i lang tid.2 Dette innebærer å: i) for-bedre helsetilstanden for folk med sykdom og pla-ger, ii) gi folk flere leveår i best mulig helse, og iii)bidra til at folk ikke taper gode leveår eller får unn-gåelige helseplager i framtida.

Disse målsettingene krever at ressurseneutnyttes godt til dem som trenger det mest og kanhjelpes mest, og ikke anvendes til tiltak som ikkevirker eller kunne være anvendt på en bedre måtetil andre tiltak. Det betyr videre at vi ikke bare

2 Se NOU 1991: 10 Flere gode leveår for alle. Forebyggings-strategier.


skal vurdere helseeffekter av helsetjenester, menogså vektlegge forebyggende helsearbeid og for-hold utenfor helsesektoren som samferdselsutvik-ling, skole og nærmiljø som påvirker helse ibefolkningen.

Helsesektoren skal sikre flest mulig gode leveårfor alle, rettferdig fordelt. God helse er viktig somet gode i seg selv, men også fordi god helse eravgjørende for våre muligheter til å realisere vårepotensialer på andre viktige arenaer som bedresosialt liv, økt yrkesdeltakelse og økt inntekt (Sen2002). Lik helse i et livsløpsperspektiv er en avbetingelsene for like muligheter. Det betyr ikke etmål om at alle mennesker skal oppleve sammemengde gode leveår. Det er en umulighet pågrunn av biologiske variasjoner og variasjoner ifolks helserelaterte atferd. I tillegg kommer sosi-ale variasjoner som skyldes at de sosiale kår folklever i, påvirker deres helse. Rettferdig fordelingav gode leveår innebærer å gi ekstra prioritet tilde dårligst stilte i samfunnet, enten fordi de erfødt med alvorlig funksjonshemming eller senerefår tilstander som medfører et stort helsetap. Ulik-het i helse som skyldes ulikhet i levekår, kan ogsåpåvirkes ved omfordeling utenfor helsesektoren.Helsetjenesten bør særlig bidra til at grupper medstort helsetap løftes fram og sikres gode tjenester.Målet om flest mulig gode leveår for alle, rettfer-dig fordelt, innebærer også en oppvurdering avbefolkningsperspektivet. Befolkningens helse ersummen av alle enkeltpersoners helse. Hvisbefolkningens helse er dårlig, betyr det at hverenkelt av oss har høyere risiko for tidlig død ellernedsatt helse. Det kan etter utvalgets vurderingvære riktig å flytte ressurser fra behandling avenkeltpasienter med liten effekt til befolkningsret-tede tidlig-intervensjoner eller forebyggende til-tak som gir flere gode leveår for alle, mer rettfer-dig fordelt. Slike tiltak bør gjennomføres dersomde er forenlige med borgernes rett til frihet ogmedbestemmelse.

Helsesektoren kan bidra til å redusere ulikheteri helse. Ulikheter i helse skyldes variasjoner i til-gang til helsetjenester, eller variasjoner i andrefaktorer som påvirker folks helse: biologiske,atferdsmessige eller sosiale determinanter (Mar-mot et al. 2010). Ulikheter i tilgang til helsetje-nester kan reduseres ved at det ikke er økono-miske barrierer i tilgang, dvs. hovedsakelig gratishelsetjenester. Gode helsetjenester kan kompen-sere for biologiske faktorer og forebygge ellerpåvirke uheldige levevaner. De sosiale faktorenesom skaper ulikhet i helse, kan oftest, som nevntover, påvirkes mest effektivt ved tiltak utenfor hel-

setjenesten (Marmot et al. 2008; Deaton 2012;Marmot 2012).

Helsesektoren skal beskytte den enkelte mot storeuforutsette utgifter til helsetjenester. Det betyr at vifortsatt skal ha en god offentlig finansiert helsetje-neste. Den er ikke avgrenset til å sikre et godt ogomfattende tilbud til spesielle grupper, men er foralle uavhengig av personlig økonomi. Begrunnel-sen er todelt. Universell tilgang til viktige helsetje-nester uten stor egenbetaling (som er nødvendigfor å sikre lik tilgang) kan begrunnes i borgernesegennyttige forsikringsmotiv og i et solidarisk(uegennyttig) omfordelingsmotiv (FNs høykom-missær for flyktninger 2010).

Det forhindrer ikke at det kan være plass for etsupplerende privat helsevesen, private for-sikringsordninger eller egenbetaling for tjenestersom ikke er prioritert av den offentlige helsesek-toren. Men vi er alle avhengige av den kompe-tanse, kapasitet og kvalitet som er utviklet og gis idet offentlige helsevesenet. Hvis omfanget av pri-vat finansierte tjenester går ut over målet om flestmulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt, børdet begrenses.

3.2.1 Grunnprinsipper for å nå helsesektorens mål

Helsesektoren skal sikre likeverdig behandlingbasert på helsebehov uavhengig av personlig øko-nomi, kjønn, etnisk bakgrunn, bosted og denenkeltes livssituasjon. Den brede politiske enig-heten omkring målsettingen «lik tilgang for likebehov» kan forstås som å avspeile normer knyttettil idealet om like muligheter: Lik tilgang til helse-tjenester er viktig for å gi folk like muligheter til åutvikle god helse, som igjen gir muligheter til åutfolde seg i arbeid og sosialt (Daniels 2008). Deter medisinske behov som skal avgjøre tilgangentil helsetjenester, og ikke som i et marked der deter etterspørrernes betalingsevne og betalingsviljesom avgjør tilgangen til knappe goder.

Lønning II-utvalget framhevet at som en del avkravet om rettferdig fordeling er likebehandlinget grunnleggende prinsipp. Likebehandlingsprin-sippet

«tilsier […] at dersom en pasient er gitt priori-tet, skal alle pasienter med samme eller høyereprioritet, så langt mulig, også ha et tilbud. Hvisdet er enighet om at pasienter oppfyller desamme kriteriene, vil avvik fra denne rangerin-gen representere brudd på likebehandlings-prinsippet» (NOU 1997: 18 s. 131).


Kravet om likebehandling uavhengig av dissekjennetegnene innebærer også at helsesektorenvirker omfordelende fra personer med lav risikotil personer med høy risiko, fra unge til eldre, ogfra personer med høy inntekt til personer med lavinntekt. Dette oppnås ved at finansieringen skjerved skattlegging og ved at tilgangen til helsesek-toren fordeles etter medisinske behov. Betalingetter evne og fordeling etter behov bidrar til enrettferdig finansiering av helsesektoren (WHO2010).

Kravet til likebehandling innebærer at spesi-elle grupper eller individer ikke skal gis et redu-sert tilbud eller særlig privilegert behandling,uten at dette kan saklig begrunnes. Eksempelvisskal ikke en spesifikk etnisk bakgrunn føre til etdårligere tilbud. Motsatt skal det at en personeller en pasientgruppe løftes fram i massemedia,ikke i seg selv føre til en favorisert behandling.Tilbudet skal, i tråd med velferdsstatens grunn-leggende verdi om rettsikkerhet, være forutsig-bart og ikke vilkårlig.

Helsesektoren skal sikre og fremme medbestem-melse og pasientens autonomi. Det er grunnleg-gende i medisinsk etikk og norsk helserett at pasi-enten har rett til å medvirke ved valg mellom til-gjengelige, forsvarlige og prioriterte undersøkel-ses- og behandlingsmetoder, og at helsehjelp skalgis på bakgrunn av et informert samtykke. Det erpasienten selv som, på bakgrunn av veiledning oginformasjon fra kompetent helsepersonell, er dennærmeste til å vurdere konsekvensene av ulikebehandlingsvalg eller å avstå fra behandling. Med-virkningsretten innebærer imidlertid ikke en retttil behandling som helsepersonellet vurderer somuforsvarlig. Det betyr at brukeren ikke kan for-lange behandling som det ikke foreligger en til-strekkelig dokumentert effekt av. Retten tilsier iutgangspunktet heller ikke at pasienten kan for-lange behandling som er dyrere enn den som hel-sesektoren prioriterer innenfor de avsatte perso-nell- og økonomiressurser, så langt denne er fag-lig forsvarlig.

3.2.2 Vanskelige valg og åpenhet om prioriteringer

Det er nødvendig og akseptabelt å veie viktige hen-syn mot hverandre. Prinsipper og grunnleggendehensyn kan i mange tilfeller gi samme anbefalin-ger, men det kan også være spenninger mellomdem og dermed behov for avveininger. Det kanogså være behov for å vurdere nærmere hvordan

prinsippene skal forstås og hvilke implikasjonerde kan ha. For eksempel må en vurdere hvor langthensynet til likeverdig behandling uavhengig avbosted (geografisk likhet) bør gå sammenliknetmed hensynet til kvalitet og kostnader. Videre måman vurdere hvor langt hensynet til likeverdigbehandling uavhengig av økonomisk situasjon gårnår det gjelder avgrensningen og finansieringenav den offentlige helsetjenesten. Personlig øko-nomi vil i noen tilfeller gi ulik tilgang til tjenestersom er lavt prioritert innenfor den offentlige hel-sesektoren. Hensynet til personlig frihet kan med-føre aksept for privat finansiering av lavt priori-terte tjenester i stedet for lang ventetid eller intettilbud.

Helsesektoren skal ha åpenhet om prioriteringer.Til grunn for de avveininger som må gjøres i hel-sesektoren, legger utvalget vekt på gode, åpne oglegitime prosesser. Det betyr at beslutninger somtas om prioriteringer, skal være offentlige.Begrunnelsene må være åpne og oppfattes somrelevante og akseptable for dem det angår. Beslut-ningene må kunne omgjøres i lys av ny kunnskap,nye forhold og nye argumenter. Det er de besteargumenter og grunner som skal telle, ikke antal-let som mener dem. Åpne, transparente, overprøv-bare og upartiske beslutningsprosesser er av sær-lig relevans ved prioritering mellom pasientgrup-per.

3.3 Prioriteringsbegrepet

Å prioritere innebærer å rangere, det vil si å settenoe foran noe annet. I helsesektoren mener vi ofterangering av ulike tiltak med hensyn til hvilkesom skal få ressurser for å bli gjennomført. Dissetiltakene er iblant knyttet direkte til konkrete pasi-enter.

Når vi sier at et tiltak har prioritet over etannet, mener vi at dersom vi kun har ressursernok til ett av tiltakene, skal ressursene brukes pådette først. Prioritering innebærer dermed både åsi ja og nei. Andre ganger vurderer vi flere enn totiltak samtidig, og noen ganger sier vi bare at ettiltak har høy prioritet. Dette er det samme som åsi at tiltaket har høyere prioritet enn andre tiltakdet er naturlig å sammenlikne det med. Man børalltid være klar på hvilke tiltak man da mener.

Prioritering har blitt definert på ulike måter.Det er derfor nyttig å presisere noen aspekter vedprioritering slik begrepet skal forstås her.


3.3.1 Prioritering medfører å si nei, men også ja

Prioritering blir iblant sett på som noe negativt ogsom tett forbundet med å nekte pasienter behand-ling. Men prioritering handler ikke primært om åsi nei. Prioritering innebærer rangering, ogsammen med ressursknapphet medfører dette å sinei, men også å si ja. Nettopp ideen om rangeringgjør det klart hvor tett knyttet ja og nei er til hver-andre. Sier vi ja til et tiltak, sier vi nei til et annet,og omvendt. Mens visse typer prioritering erbedre enn andre, er prioritering i seg selv hverkennegativt eller positivt. Som beskrevet er dessutenprioritering og det å si nei uunngåelig; vi kan gjøredet åpent eller i det skjulte, men vi vil uansettmåtte rangere tiltak og si nei til noen.

Vi prioriterer fordi vi ønsker å prioritere. INorge bruker vi store ressurser på helsetjenester,men de bør fordeles effektivt og rettferdig for å nåsentrale helsepolitiske mål. Alternativet til bevisstprioritering er tilfeldig fordeling, noe som ikkenødvendigvis fører til flest mulig gode leveår foralle, rettferdig fordelt.

3.3.2 Prioritering foregår på alle nivåer i helsetjenesten

Prioritering foregår på alle nivåer i helsetjenesten.Beslutninger på overordnet nivå dreier seg ofteom kapasitetsbeslutninger. Det vil si at man avgjørhvor mange personer som maksimalt kan tilbys etgitt tiltak. På nasjonalt nivå kan man, for eksem-pel, legge føringer for totalkapasiteten på visseressurskrevende, avanserte tiltak, slik som PET/CT-skanning. På sykehusnivå bestemmer man, foreksempel, antall senger og ansatte tilknyttet hveravdeling og antall operasjonsstuer. Når beslut-ningstakeren rangerer tiltak på disse nivåene,sammenliknes gjerne ulike grupper der identite-ten til enkeltindividene er ukjent for den sombeslutter. Gruppeinndelingen kan være basert på,for eksempel, bosted eller diagnose. Andre beslut-ninger på overordnet nivå har karakter av at detkonkret besluttes hva som skal tilbys ulike pasi-entgrupper, for eksempel legemidler, medisinskutstyr, screening og noen typer diagnostikk. Idisse tilfellene fastsettes det ikke en fast kapasitetpå forhånd, men alle pasienter som oppfyller krite-riene, har i praksis rett til behandlingen.

På klinisk nivå må helsepersonell ofte avgjørehvilke pasienter som skal få benytte den forutbes-temte kapasiteten. Med andre ord, beslutningsta-kerne må prioritere mellom tiltak, av lik eller uliktype, direkte knyttet til konkrete pasienter. På

dette nivået er beslutningstakeren kjent med iden-titeten til minst en av pasientene som blir påvirketav beslutningen. En kirurg må, for eksempel, ofterangere og velge hvilken pasient hun eller hanskal operere først og kjenner da som regel alle desom venter på operasjon. I andre tilfeller er bareén av pasientene kjent. En allmennlege må, foreksempel, ofte velge om pasienten på kontoretskal henvises til en undersøkelse eller om det erviktigere at kapasiteten brukes på andre pasien-ter, som hun eller han ikke nødvendigvis kjenneridentiteten til.

3.3.3 Prioritering innebærer både en prosess og et resultat

Prioritering er en type aktivitet, en prosess.Denne prosessen leder til et resultat i form av enrangering av ulike tiltak. Når man vurderer en gittprioriteringsprosess eller beslutning, kan manderfor se på selve prosessen, resultatet ellerbegge deler. De to komponentene henger gjernesammen, blant annet ved det at en god prosess giret godt resultat.

3.3.4 Prioritering kan være bevisst, men også ubevisst

Beslutningstakere, inkludert helsepersonell, fore-tar prioriteringer både bevisst og ubevisst. I detsiste tilfellet, tenker ikke beslutningstakeren på atbeslutningen hun eller han tar, handler om priori-tering. Prioriteringsbegrepet krever ikke atbeslutningstakeren ser på sin beslutning som enprioriteringsbeslutning. Dersom hun eller hanrangerer ulike tiltak slik som beskrevet ovenfor,er det uansett å regne som et tilfelle av priorite-ring, men resultatet er da ikke alltid i overens-stemmelse med grunnleggende verdier, og det erikke sikkert vi når de mål vi har satt oss.

3.3.5 Det finnes både god og dårlig prioritering

Prioritering innebærer rangering – bevisst ellerubevisst – og det i seg selv er verken positivt ellernegativt. Visse prioriteringsprosesser og priorite-ringsbeslutninger er imidlertid bedre enn andre.Hva som kjennetegner og fremmer gode proses-ser og beslutninger, er gjennomgangstema idenne utredningen.

En av de store utfordringene er at ubevissteprioriteringer ofte fører til at sterke grupper fårgjennomslag for sine krav, mens svakere grupperikke får gjennomslag, og i praksis blir de «tause


taperne». En av grunnene til at gode prioriterings-prosesser er viktige, er å unngå at svake grupper i

realiteten kommer dårligere ut enn sterkere grup-per, se eksempel i boks 3.2.

Boks 3.2 Prioritering av brystrekonstruksjon og mulige konsekvenser for pasienter med leppe- og ganespalte

Brystkreftopererte kvinner hadde i 2012 enomfattende kampanje, hvor de blant annet vistearrene sine utenfor Stortinget og fikk storomtale i media. Målet var å få brystrekonstruk-sjon raskere enn i dag, aller helst samtidig medfjerningen av brystet.

Kampen lyktes i den forstand at det ble bevil-get 50 millioner kroner i revidert nasjonalbud-sjett for 2012, og det ble ytterligere bevilget 100millioner kroner til en ekstra innsats for brystre-konstruksjon i statsbudsjettet for 2013.

Daværende helseminister sa i en pressemel-ding at det viktigste er å bli frisk av kreftsyk-dommen, men at brystrekonstruksjon er viktigfor langtidshelse og velvære for mange kvinner,og at vi dessverre har eksempler på at enkeltehar måttet vente svært lenge: «Det er derforsvært gledelig at vi nå får styrket tilbudet slik atflere kvinner kan få raskere hjelp».

I mars 2014 skrev professor Ivar Sønbø Kris-tiansen ved avdeling for helseledelse og helseø-konomi ved Universitetet i Oslo en kronikk iDagens Medisin med tittelen «Prioriteringenstause tapere». I kronikken påpeker Kristiansenat få i praksis spør om hva som blir prioritertned når noe annet blir prioritert opp. Det harvært mye oppmerksomhet rundt køene i norskhelsevesen, men vi vet svært lite om de tausetaperne som aldri kommer til behandling.

Kristiansen påpeker at brystrekonstruksjonetter kreftkirurgi kan være et eksempel. Etter atmidler til brystrekonstruksjon ble øremerket istatsbudsjettet, har det blitt en sterk vekst iantall brystrekonstruksjoner, mens antalletleppe- og ganespalteoperasjoner har gått nedmed ca. 20 pst. Det er ikke sikkert at nedgangeni tallet på slike operasjoner skyldes økningen ibrystkirurgi, men Kristiansen påpeker at det ialle fall fortjener å bli undersøkt.

Dagens Medisin arrangerte DM Arena medprioritering i helsetjenesten som tema i mars2014, og både der og i debatten i Dagens Medi-sin har en rekke fagfolk uttalt seg kritisk til deøremerkede midlene. Flere fagfolk påpeker atprioritering av brystrekonstruksjon har medførtlengre ventetid for andre pasientgrupper, somfor eksempel barn med leppe- og ganespalte. Desom skal ha brystrekonstruksjon har fått en«motorvei inn i systemet», som ingen andre har.Fagfolkene er glade for at de brystkreftoperertehar fått et godt tilbud, men mange påpeker at desynes barn med leppe- og ganespalte burde værtprioritert framfor brystrekonstruksjon.

På DM Arena vedgikk stortingsrepresentantKjersti Toppe at hun og kollegene ofte gjør ube-visste prioriteringer. «Vi har en tendens til åbevilge penger til grupper med stor dramatikk oggode talsmenn», sa hun.

Kilde: Bordvik og Nilsen (2014)


Kapittel 4

Helsetilstand og helsetjenesten i Norge

Kapittel 3 definerte blant annet prioriteringsbe-grepet. I tillegg ble prioritering sett i relasjon tilverdigrunnlaget og de ulike målsetningene forhelsetjenesten. God prioriteringstenkning kanetter utvalgets mening ses på som et verktøy for åunderstøtte grunnleggende verdier, og som etredskap for å nå overordnede målsetninger.

I dette kapittelet gjøres det innledningsvisrede for prioriteringens plass i et helsesystem. Pri-oritering kan etter utvalgets mening forstås somet redskap for å knytte innsatsfaktorer, som helse-personell og medisinskteknisk utstyr, sammenmed de mange målsetningene som ble presenterti kapittel 3. Deretter gis det en kort gjennomgangav status for hver innsatsfaktor i Norge. Hensiktener å lage et bakteppe for beskrivelsen av priorite-ringsområdet som gis i kapittel 5. Kapittelet

avsluttes med utvalgets vurdering av om målet om«flest mulig gode leveår, rettferdig fordelt» kansies å være oppfylt i dag, og hva som i så fall kanvære årsak til at dette ikke er tilfelle.

4.1 Et overordnet perspektiv på helsesektoren

Helsesektoren er en kompleks organisasjon somgjennom ulike innsatsfaktorer skal nå sine mål:først og fremst bedre helse for hver enkelt innbyg-ger (Figur 4.1). Folkehelsen er summen av hverenkelt innbyggers helse. Verdens Helseorganisa-sjons rammeverk for helsesystemer peker også påandre mål og resultater som er viktige (WHO2000; WHO 2007). Det er ikke bare gjennom-

Figur 4.1 Helsesystemet, innsatsfaktorer og mål

Ledelse, organisasjon, styring

Forbedret helse (gjennomsnitt og fordeling)

Finansiering

Helsepersonell

Medisinske produkter, teknologier

Informasjon og forskning

Levering av tjenester

Imøtekommenhet(responsiveness)

Beskyttelse mot finansiell risiko

Forbedret effektivitet

Mål og resultater Innsatsfaktorer

Tilgang

Dekningsgrad

Kvalitet

Sikkerhet

Modifisert etter: WHO 2007

Juridisk regulering

Prio

riter

ing

i tje

nest

en

Polit

isk

prio

riter

ing


snittshelsen som er av interesse, men også forde-lingen av helse mellom hver enkelt innbygger ogmellom grupper av innbyggere. Helsesektorenkan også vurderes ut fra om den gir god beskyt-telse mot finansiell risiko, hvordan den møter inn-byggernes behov og ønsker, og hvor effektivt tje-nestene når de som trenger dem. I tillegg til dissemer overordnede målsetningene, inneholder ram-meverket også en gruppe mellomliggende målsom god tilgang til helsetjenester for befolknin-gen, høy dekningsgrad og at helsesektoren tilbyrsikre tjenester av god kvalitet. Veien til de over-ordnede målene antas i dette rammeverket å gåvia de mellomliggende målene.

Figur 4.1 peker på de byggesteinene som måinngå i en velfungerende helsetjeneste. Det ersystemer for styring og ledelse, ulike finansierings-ordninger, kompetent helsepersonell fordelt overhele landet, medisinsk teknologi, informasjons-systemer, og sist men ikke minst velfungerendehelseinstitusjoner på lokalt, regionalt og nasjonaltnivå. Politisk prioritering på overordnet nivå påvir-ker rammebetingelsene for helsetjenesten, og prio-ritering i tjenesten påvirker tilgang og deknings-grad, og dermed også overordnede mål og resulta-ter. Det må også nevnes at det ikke bare er helse-sektoren som påvirker helsetilstanden i befolknin-gen, men også faktorer utenfor sektoren somutdanning, velferd, arbeidsliv, fysisk miljø,næringsmidler, avgifter, lovgivning (for eksempelrøykelov), kosthold, levevaner og sosial ulikhet.

I det følgende gis det en oversikt over helsetil-standen i befolkningen og innsatsfaktorer i et hel-sesystemperspektiv.

4.2 Helsetilstanden i befolkningen

4.2.1 Forventet levealder

Et anerkjent samlemål for helse i en befolkning erforventet levealder ved fødsel. Historisk sett harøkningen i forventet levealder vært eventyrlig. I1846 var forventet levealder i Norge for kvinner49,7 år og for menn 46,4 år (Figur 4.2). I 2013 varden 83,6 for kvinner og 79,7 for menn (SSB 2014).

Flere land har høyere forventet levealder ennNorge, som ligger rett under de ti topprangertelandene i tabell 4.1. For menn er avstanden opp tilIsland noe over ett år, mens for kvinner er avstan-

* Land med en befolkning under 250 000 er utelatt på grunn av usikkerhet i estimatene. Kilde: WHO (2014a)

Tabell 4.1 Forventet levealder ved fødsel blant kvinner og menn i 2012 (topp 10)*

Menn Kvinner

1 Island 81.2 1 Japan 87.0

2 Sveits 80.7 2 Spania 85.1

3 Australia 80.5 3 Sveits 85.1

4 Israel 80.2 4 Singapore 85.1

5 Singapore 80.2 5 Italia 85.0

6 New Zealand 80.2 6 Frankrike 84.9

7 Italia 80.2 7 Australia 84.6

8 Japan 80.0 8 Sør-Korea 84.6

9 Sverige 80.0 9 Luxemburg 84.1

10 Luxemburg 79.7 10 Portugal 84.0

Figur 4.2 Forventet levealder i Norge, 1846–2013

Kilde: Human Mortality Database og SSB

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1850

18

60

1870

18

80

1890

19

00

1910

19

20

1930

19

40

1950

19

60

1970

19

80

1990

20

00

2010

Kvinner Menn

Alder

År


den opp til Japan om lag tre år. Vi vet ikke sikkerthvorfor flere land i dag har lengre forventet leve-alder enn Norge. Røyking er en av de viktigsteårsakene til levealdersforskjeller blant høyinn-tektsland og kan forklare en del av denne utviklin-gen. Videre vet vi at Norge har høy dødelighet

blant unge voksne menn, og at forskjeller i døde-lighet i høy alder har økende betydning for inter-nasjonale levealderforskjeller.

4.2.2 Helsejustert forventet levealder

Et annet og mer omfattende samlemål for helse ibefolkningen er helsejustert forventet levealderved fødsel. Det vil si forventet levealder, justert forsykelighet over livsløpet. Det foreligger ikke sam-menliknbar statistikk langt tilbake i tid, men detfinnes sammenliknbare data for 1990 og 2010.

Helsejustert forventet levealder for kvinnervar 65,7 år i 1990 og 67,3 år i 2010.1 Helsejustertforventet levealder for menn var i 62,2 år i 1990 og65,0 år i 2010 (Salomon et al. 2012). Det er interes-sant å merke seg at Norge er rangert som num-mer 36 for kvinner og 31 for menn, selv om slikesammenlikninger er noe usikre (Tabell 4.2). Åmåle sykelighet er langt mer komplisert enn åmåle dødelighet. Døden inntreffer en gang og blirnøyaktig registrert. Sykdommer kan ramme ossmange ganger, og en sykdomsepisode kan værekortvarig eller langvarig og medføre redusert livs-kvalitet, smerte og ubehag. Forskjellene er ikkesvært store, men tallene antyder at det her er etforbedringspotensiale.

4.2.3 Sykdomsbyrde

Et tredje, relativt nytt samlemål på helse i befolk-ningen er sykdomsbyrde, målt som helsetap sam-menliknet med land og grupper som har lavestsykelighet og dødelighet.2 Sykdomsbyrden i etland måles som summen av tapte leveår og leveårlevd med sykdom (= disability-adjusted life years(DALYs)). Enkelt sagt tilsvarer en DALY et taptleveår med god helse. Dette målet fanger ogsåopp helsetap ved kronisk sykdom, ikke bare døde-lighet.

Verdens helseorganisasjon har tidligere ogfram til nå publisert denne statistikken (WHO2000). Den blir nå også analysert og publisert avet internasjonalt konsortium med hovedkvarter iSeattle, USA (Murray et al. 2012a). Sykdomsbyr-destatistikken sier ikke hvilke sykdommer sombør prioriteres, men forteller hvilke utfordringersom er størst i Norge, målt på fire ulike måter.

Den første og vanligste måten å rapporteresykdomsbyrde på er dødelighet for ulike syk-

Kilde: Salomon et al. 2012

Tabell 4.2 Rangering av forventet helsejustert levealder

Menn Kvinner

Japan JapanSingapore Sør KoreaSveits SpaniaSpania SingaporeItalia TaiwanAustralia SveitsCanada AndorraAndorra ItaliaIsrael AustraliaSør Korea FrankrikeSverige HellasNederland IsraelNew Zealand ØsterrikeIrland KinaHellas SverigeTaiwan PortugalKypros ChileTyskland SloveniaMalta TysklandStorbritannia KyprosCosta Rica IrlandMaldivene MaltaØsterrike CanadaLuxemburg BelgiaFrankrike New ZealandIsland Costa RicaBelgia TsjekkiaPortugal UruguayBrunei StorbritanniaDanmark NederlandNorge LuxemburgUSA DanmarkChile PolenLibanon EstlandKina USASlovenia Norge

1 På engelsk: health-adjusted life expectancy = HALE2 Referanseverdiene ligger i en syntetisk leveårstabell basert

på de lavest kjente aldersspesifikke dødelighetsratene i ver-den.


domsgrupper. Med denne målemetoden er hjerte-karsykdom og kreft de vanligste dødsårsakene iNorge. En annen måte å måle sykdomsbyrde påer i form av tapte leveår. Med den målemetodenfinner vi fortsatt at hjertekarsykdommer og krefter de to viktigste årsakene til tapte leveår. Menmed dette målet blir kreft anført som en viktigeredødsårsak enn hjertekarsykdommer. Det skyldesat kreft, når den rammer, ofte rammer tidligere.Dermed blir antall tapte leveår flere.

En tredje måte å måle sykdomsbyrde på er iform av tapte år levd med sykdom. Kronisk syk-dom og akutte sykdomsepisoder som ikke medfø-rer død, kan være en stor belastning i menneskersliv. Lidelser i muskel og skjelett (rygg- og nakkes-merter, slitasje i ledd, og revmatisk sykdom) ogmentale lidelser (denne gruppen inkluderer ogsårusavhengighet) skiller seg ut med høy andelleveår levd med sykdom. Men andre årsaker girogså mange tapte leveår med sykdom, for eksem-pel skader, nevrologiske sykdommer og kroniskerespirasjonssykdommer (særlig KOLS).

Den fjerde og, etter utvalgets mening, viktig-ste måten å måle sykdomsbyrde på er i form avsummen av tapte gode leveår, det vil si summen avtapte leveår som følge av tidlig død og leveår medsykdom. Dette samlemålet gir et nyttig oversikts-bilde, det vil si et folkehelseperspektiv på helsetil-standen i Norge, i år 2010 (Figur 4.3).

Vi ser av figuren at de fire viktigste årsakenetil tapte gode leveår i Norge er lidelser i muskelog skjelett, mental helse og rusavhengighet, kreftog hjertekarsykdommer.3

Noen viktige endringer fra 1990 til 2010 er visti Figur 4.4. Vi ser av Figur 4.4 en betydelig positivnedgang i sykdomsbyrden som skyldes hjerte- ogkarlidelser, trafikkskader, selvmord, og fordøyel-sessykdommer. Den mest betydelige, negativeøkningen ser vi for Alzheimers sykdom, rusmis-bruk og nevrologiske tilstander. Det må bemer-

Figur 4.3 Tapte gode leveår (DALYs) i Norge, 2010

Kilde: IHME, 2013, gjengitt med tillatelse

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Muskel og skjelett

Mental helse og avhengighet

Kreft

Hjerte og karsykdommer

Nevrologiske sykdommer

Andre ikke-smittsomme sykdommer

Kroniske respirasjonssykdommer

Skader

Diabetes

Diare, lungebetennelse og andre inf. sykd.

Transportrelaterte ulykker

Selvmord

Fordøyelsessykdommer

Sykdommer hos nyfødte

Cirrhoser

Ernæringssykdommer

Andre smittsomme sykdommer

HIV/AIDS og tuberkulose

Malaria og neglisjerte tropiske sykdommer

Sykdommer hos mor

Tapte gode leveår (rate per 100 000)

3 For ytterligere detaljer, forskjeller mellom kjønn, alders-grupper og diagnoser på mer detaljert nivå, se http://www.healthmetricsandevaluation.org/tools/data-visualizations


kes at disse trendene ikke bare skyldes endringeri forekomst av tilstander og tiltak i helsesektoren;de er også påvirket av demografiske endringer ibefolkningen (endret alderssammensetning) ogendringer i levevaner. Nye, norske sykdomsbyr-dedata blir fra 2015 gjort tilgjengelig hvert år ogvil bli et viktig supplement til tidligere brukte målpå sykelighet og dødelighet i Norge.4

4.2.4 Risikofaktorer

Sykdomsbyrde kan også måles i forhold til risiko-faktorer. For både kvinner og menn er kostholdnå den viktigste risikofaktoren sett i forhold tiltapte gode leveår (Lim 2012). Risikofaktorer rela-tert til kosthold er høyt inntak av salt, sukker, fett,(inkludert transfett), prosessert kjøtt og for lavtinntak av frukt, grønnsaker, nøtter, fiber, omega 3,og lignende. For kvinner følger høyt blodtrykk,røyking og overvekt. For menn er røyking ran-gert over høyt blodtrykk og overvekt. Fysiskinaktivitet er også en viktig risikofaktor.

Fra andre studier vet vi at det i Norge har værten positiv nedgang i forekomsten av høyt blod-trykk, røyking og kolesterolnivå, mens overvekt

er et økende problem (folkehelsemeldingen).Endringer i befolkningens røykevaner for ulikealdersgrupper er gjengitt i Figur 4.5. Det har overtid vært en nedgang i alle aldersgrupper.

Andre viktige risikofaktorer som kan framhe-ves, er rusavhengighet. Norge ligger svært høytpå internasjonal statistikk over overdosedødsfall(Helsedirektoratet 2014a).

4.2.5 Ulikhet i helse

Det er ikke bare befolkningens gjennomsnitts-helse som er av interesse, men også fordelingenav helse mellom hver person og mellom grupperav innbyggere (Lippert Rasmussen 2013). Et posi-tivt trekk er at når befolkningshelsen forbedres,for eksempel målt ved økt forventet levealder,reduseres som regel ulikheten i alder ved død(Vaupel et al. 2011). Figur 4.6 viser den historiskeutviklingen av total ulikhet i helse, definert somulikhet i alder ved død, målt med Gini-helse, motendring av forventet levealder i perioden 1846–2013. Gini-helse er et mål på ulikhet som varierermellom 0 og 1 (Le Grand 1989). I år 1900 var detfremdeles høy ulikhet (0.31) fordi mange døde itidlig barnealder og som unge voksne. I 2013 vardenne ulikhetsindeksen redusert til 0,08 fordi de4 Verdens helseorganisasjon publiserer også sykdomsbyrde-

data, men foreløpig ikke hvert år (WHO 2014a)

Figur 4.4 Endring i sykdomsbyrde målt som tapte gode leveår, utvalgte tilstander (1990–2010)

Kilde: IHME, 2013, gjengitt med tillatelse

-100 %

-80 %

-60 %

-40 %

-20 %

0 %

20 %

40 %

60 % R

edus

ert s

ykdo

mby

rde

Ø

kt s

ykdo

msb

yrde

Hjerte- og karsykdommer

Trafikkskader

Selvmord

Fordøyelsessykdommer

Kreft

Muskel- og skjelettlidelser

Mental helse og atferdsykdommer

Diabetes

Kronisk lungesykdom

Nevrologiske lidelser

Rusmisbruk

Alzheimers sykdom


fleste i dag lever omtrent like lenge, og barnedø-deligheten er svært lav.

En tilsvarende trend ser vi for ulikhet i forven-tet levealder mellom fylker (Figur 4.7). Forventetlevealder ved fødsel øker i alle fylker og forskjel-lene går langsomt ned.

Forskjeller mellom enkelte andre grupper serlikevel ut til å øke. En studie av levealder relaterttil utdanningsnivå utført ved Folkehelseinstituttetviser at de relative forskjellene i forventet leveal-

der økte med 5,3 år hos menn og med 3,2 år hoskvinner fra 1961 til 2009 (Steingrímsdóttir et al.2012). Høyt utdannede menn hadde seks års len-gre forventet levealder enn menn med kun grunn-skoleutdanning i 2009. For kvinner var forskjellennesten fem år. Selv om forventet levealder har øktfor personer fra 35 år og eldre i alle utdannings-grupper siden 1961, er det fortsatt betydelige for-skjeller med utgangspunkt i utdanning. Når envurderer slike endringer i forskjeller over tid knyt-

Figur 4.5 Endringer i befolkningens røykevaner, 1980–2013

Kilde: SSB

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50 19

80

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2013

Gjennomsnitt

16–24 år

25–34 år

35–44 år

45–54 år

55–64 år

65–74 år

Alder

Figur 4.6 Ulikhet i alder ved død (Gini-helse) mot gjennomsnittshelse (forventet levealder) i Norge, 1846–2013

Kilde: Human Mortality Database, 1846–2009; SSB 2010–2013, egne beregninger

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Gin

i-hel

se

Forventet levealder ved fødsel


tet til utdanning, må en imidlertid også merke segat særlig gruppen med grunnskoleutdanning nåer en mye mindre gruppe enn før da personermed grunnskoleutdanning langt på vei utgjordenormalbefolkningen. Det finnes ikke gode studierfra Norge som viser ulikhet i levetid etter inntekt.

Sosiale forskjeller i helsetilstand er velkjent framange land (Helsedirektoratet 2005; 2013; Mar-mot 2008; 2012), og er en spesiell utfordring i for-hold til målet om flest mulig gode leveår for alle,rettferdig fordelt. De sosiale betingelsene for ulik-het i helse ligger til dels utenfor helsesektoren.Fordeling av inntekt, bosted, utdannelse og leve-vaner påvirker ulikhet i helse. For å redusere uak-septable forskjeller i helse må fordelingen av desosiale helsedetminantene endres (Sosial- og hel-sedirektoratet 2005).

4.3 Helsetjenester

Hvordan bidrar helsetjenestene til å fremme måletom flest mulig gode leveår for alle, rettferdig for-delt? I det følgende gis først en beskrivelse avrammebetingelsene for det norske helsesystemet.

4.3.1 Ledelse, organisering og styring

Helsetjenesten er kompleks med mange nivåer,beslutningstakere, ulike profesjoner og avansertteknologi. De overordnede rammene for sektorendefineres av Stortinget i form av lovverk og stats-budsjett. Kommunestyrene representerer et poli-tisk nivå som legger rammer for de kommunalehelse- og omsorgstjenestene. Det eksisterer etstort nasjonalt forvaltningsapparat som har i opp-gave å iverksette og forvalte planer som er vedtattav Stortinget, utarbeide kunnskapsgrunnlag ogvære faglig normerende. De regionale helsefore-takene og sykehusene er en sentral del av helse-tjenesten og har et «sørge-for-ansvar» for spesia-listhelsetjenester for befolkningen i sin region.Primærhelsetjenesten har mange aktører somfastleger, helsestasjoner for barn og ungdom ogpleie og omsorgstjenester for eldre. Ledelse ogstyringsmuligheter varierer mellom de ulike nivå-ene og innenfor nivåene. Systemet er komplekst iden forstand at mange av beslutningene som fat-tes på klinisk nivå, påvirker de overordnedebeslutningene og vice versa.5

Figur 4.7 Ulikhet i forventet levealder

Kilde: Skaftun et al. (manuskript under utarbeidelse) og SSB

Forventet levealder etter fylke, 1983–2012

1993–19971983–1987 1988–1992 1998–2002 2003–2007 2008–2012

67,5–70 år70–72,5 år72,5–75 år75–77,5 år77,5–80 år80–82,5 år82,5–85 år

1983–1987 1988–1992 1993–1997 1998–2002 2003–2007 2008–2012Kvinner

Menn

5 En beskrivelse av den norske helsetjenesten er gitt i Rin-gard et al. (2013), Norway: Health System Review, i HealthSystems in Transition Vol. 15 No. 8


4.3.2 Ressursbruk i helsesektoren

Tabell 4.3 viser nøkkeltall for utgifter til helsesek-toren i senere år. I 2013 var de totale helseutgif-tene 288 milliarder kroner. 273 milliarder gikkmed til å dekke løpende helseutgifter mens 15 mil-liarder ble brukt til investeringer.

De totale helseutgiftene i prosent av BNP harholdt seg relativt konstant de siste fem årene ogvar i 2013 på 9,6 pst. Andelen av BNP for fastlands-

Norge var i 2013 12,4 pst. Hvorvidt Norge brukermye eller lite til helseformål sammenliknet medandre land, er omdiskutert. Det finnes ulike indi-katorer for å sammenlikne helseutgifter mellomland, og de ulike indikatorene gir svært ulikeresultater. Dersom det er ujusterte utgifter perinnbygger som sammenliknes, bruker Norge omlag dobbelt så mye som gjennomsnittet for OECD-landene. Dersom vi derimot justerer for visse for-skjeller i regnskapsføring og sammenlikner helse-kostnadene som andel av BNP, ligger Norgeunder OECD-gjennomsnittet (Melberg 2012;OECD 2014).6

De totale utgiftene i helsesektoren har øktbetydelig, (fra under 100 milliarder til nesten 300milliarder) siden Lønning II-utvalget i 1997 la framsin offentlige utredning om prioritering. Figur 4.8viser den nominelle økningen i milliarder kronerog den reelle økningen (i faste 2005-priser). Dereelle totale utgiftene har økt med i underkant av37 pst. i perioden. Det tilsvarer en gjennomsnittligårlig økning på om lag 2,2 pst. Hvis en i tilleggkorrigerer for befolkningsøkningen, og leggerfaste priser til grunn, er veksten mindre. Det harvært en vekst i de reelle utgiftene per innbyggerpå i overkant av 27 pst. i hele perioden, det vil sien årlig vekst på 1,6 pst.

Figur 4.8 Totale helseutgifter i løpende kroner og faste priser (2005), 1997–2013

Kilde: SSB

0

50

100

150

200

250

300

350

1997

2000

2005

2010

2013

Totale helseutgifter, løpende priser Totale helseutgifter, faste priser (2005)

Mrd.

År

Note: SSB bruker 2005 som referanseår for omregning til faste priser i sine helsestatistikkerKilde: SSB

Tabell 4.3 Helseutgifter, nøkkeltall, 2009–2013

2009 2010 2011 2012 2013

Totale helseutgifter. Milliarder kroner 230 240 255 270 288

Investeringer til helseformål. Milliarder kroner 10 9 10 11 15

Løpende helseutgifter. Milliarder kroner 220 231 246 259 273

Totale helseutgifter i prosent av BNP 9.7 9.4 9.3 9.3 9.6

Totale helseutgifter i prosent av BNP Fastlands-Norge 12.3 12.1 12.3 12.3 12.4

Privat finansiert andel av totale helseutgifter 15.4 15.3 15.2 15 14.5

Totale helseutgifter i faste 2005-priser. Milliarder kroner 190 192 193 197 202

Totale helseutgifter i faste 2005-priser. Prosentvis Vekst fra året før 1.4 1.1 0.3 2.2 2.4

6 Utgiftene til eldreomsorg er tatt ut fordi mange land regnerdette som en sosialutgift, mens andre fører det som en hel-seutgift. Slik unngås regnskapsmessige problemer, menman mister også det aspektet at Norge bruker mer pådenne delen av heletjenesten enn mange andre land (Mel-berg 2012).


I henhold til SSBs nøkkeltall for helsesektorenhar de offentlige utgiftene økt betydelig mer ennde private utgiftene til helse. I 1997 var den privateandelen av de totale helseutgiftene på 18,7 pst.,mens den i 2013 var på 14,5 pst.

De siste årene har private helseforsikringervokst fram i Norge. Ved utgangen av juni 2014 vardet i underkant av 440 000 personer som haddehelseforsikring. I hovedsak er det bedrifter somkjøper forsikring til sine ansatte (Figur 4.9). Fore-løpig er det bransjer der de ansatte er utsatt for

ulykker, som i hovedsak har kjøpt slik forsikring, itillegg til finansnæringen, en del offentlig eidebedrifter og noen kommuner. Forsikringen bru-kes i hovedsak til å dekke utgifter i private helse-tjenester for å slippe å vente på behandling i denoffentlige helsetjenesten.

Lønning II-utvalget anbefalte i 1997 at rus ogpsykiatri skulle prioriteres høyere. Flere regjerin-ger, med bred støtte fra Stortinget, har fram til idag hatt særskilte satsinger på psykiatri og rus.Hvis vi ser på driftsutgifter for perioden sett underett, har psykisk helsevern for barn og unge hatthøyest relativ vekst i nominelle utgifter (76 pst.),deretter følger psykisk helsevern for voksne (62pst.), somatikk (59 pst.) og rus (58 pst.) (SSB2014). Store deler av rusomsorgen ble overført tilspesialisthelsetjenesten etter den regionale helse-reformen og er ikke utgiftsført før i 2004 og fårderfor en lavere gjennomsnittlig vekst når en serperioden under ett. Det bør bemerkes at selv omressursene til disse prioriterte områdene har øktnoe mer enn for somatiske tjenester, vet vi lite omdet har ført til bedre tjenester og bedre helseut-fall.

4.3.3 Medisinske produkter og teknologier

Medisinske produkter og teknologier består ihovedsak av legemidler og medisinsk utstyr, somkan være alt fra sprøyter til avansert diagnostiskteknologi som CT- og PET-scannere. IfølgeOECDs gjennomgang i «Health at a glance»brukte Norge 0,6 pst. av BNP til legemidler7 i2011. Det er langt mindre enn gjennomsnittet for

Figur 4.9 Antall med privat helseforsikring ved utgangen av hvert år og per 30.6. for 2014

Kilde: Finans Norge

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

350 000

400 000

450 000

500 000

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Ant

all f

orsi

kred

e

Figur 4.10 Legemiddelomsetning i milliarder kroner, 2005–2013

Kilde: FHI, HELFO

0

5

10

15

20

25

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Folketrygden RHF Totalomsetning Individuell

Mrd. kroner


OECD-landene. Det ligger der på 1,5 pst. En for-klaring på dette kan være at mens utgiftene ellersi helsetjenesten bestemmes av et norsk lønnsnivå,vil utgiftene til legemidler i større grad følge avinternasjonale priser

Figur 4.10 viser de totale, offentlige utgiftenetil legemidler, fordelt mellom blåreseptordningenog sykehusfinansiering i perioden fra 2005 til2013. Den øverste røde linjen i figuren viser total-omsetningen av legemidler. Den grønne søylenviser folketrygdens utgifter til legemidler, mensden lysegrønne linjen viser individuell refusjons-andel av folketrygdens utgifter. Den blå søylenviser de regionale helseforetakenes utgifter tillegemidler. Differansen mellom totalomsetningog søylene er privates utgifter i form av egenande-ler, hvit resept og reseptfrie legemidler. Figurenviser at legemiddelutgiftene på sykehus har øktmest i perioden. Det har bl.a. sammenheng medat flere store legemiddelgrupper er overført tilsykehusfinansiering i denne perioden.

Det foreligger begrenset nasjonal og interna-sjonal statistikk for bruk av medisinsk utstyr. Detgjelder både for spesialisthelsetjenesten og for pri-mærhelsetjenesten.

4.3.4 Helsepersonell

Når vi ser på antall årsverk i sykehus, helsetje-nester utenfor sykehus og sykehjem og andreomsorgsinstitusjoner, er det flest årsverk i syke-

hus, sykehjem og andre bolig- og omsorgsinstitu-sjoner, og det er færrest årsverk i helsetjenesterutenfor sykehus. Det har relativt sett vært svakestvekst i antall sysselsatte i sykehus og sterkestvekst i antall sysselsatte i helsetjenester utenforsykehus i perioden fra 2002 til 2011 (Ringard et al.2013).

Figur 4.11 viser antall leger per 1000 innbyg-ger i utvalgte land. Statistikken er til dels mangel-full. Det kommer tydelig fram at tidsseriene ikkeer like lange. Figuren viser at bare Østerrike harflere leger per innbygger enn Norge. Figurenviser også at antall leger per innbygger har øktjevnt siden 2000. Som følge av at stadig flere nord-menn studerer medisin i utlandet, og at det er enøkende tilflytting av leger fra EØS-området, er deten stadig økende vekst i antall leger i Norge.

Ifølge tall fra OECD hadde Norge 12,9 syke-pleiere per 1000 innbygger i 2011. OECD landenehadde i snitt 8,8 og Sveits som lå på topp, hadde16,6. Det er bare fire OECD-land som har høyeresykepleiertetthet enn Norge. Norge har verdensnest høyeste legetetthet og den femte høyestesykepleiertettheten. Det er med andre ord grunntil å konkludere med at Norge relativt sett hargodt med helsepersonell målt i forhold til antallinnbyggere, sammenliknet med de nordiske lan-dene og EU-landene.

For leger fordelt etter spesialitet er 22 pst. all-mennleger og 10 pst. er spesialister innenfor psy-kiatri (Tabell 4.4). Deretter kommer anestesiologiog radiologi med 5 pst. På mange spesialistområ-der er det få leger. Andelen kreftleger er for7 Her både offentlig og privat finansiert bruk inkludert.

Figur 4.11 Antall leger per 1000 innbygger i noen land, 2000–2013

Kilde: OECD

0

1

2

3

4

5

6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Østerrike Norge USA Danmark Finland Tyskland Sverige UK

Antall leger per 100 innbygger


eksempel 1,5 pst. og kliniske farmakologer0,2 pst.

4.3.5 Aktivitetsindikatorer og medisinsk praksisvariasjon

Det finnes ulike indikatorer som er ment å målesykehusenes aktivitet: antall innleggelser, antallbehandlede pasienter innenfor ulike diagnose-grupper eller en samleindikator uttrykt ved DRG-poeng. Det har vært stor oppmerksomhet rundtventetider i Norge. I henhold til Norsk pasientre-gister og Helsedirektoratet arbeides det nå syste-matisk med å redusere ventetidene, og statistik-ken viser en svak nedgang (Norsk pasientregister2014). Ventelistedataene er imidlertid ikke godtegnet til å vurdere hvor det er størst behov i tje-

nesten, når en skal vurdere behov opp mot måletom flest mulig gode leveår for alle, rettferdig for-delt.

Det har det siste året vært en økende opp-merksomhet på problemstillinger knyttet til over-diagnostikk og overbehandling. Begrepene over-diagnostikk og overbehandling er etter utvalgetsmening tett knyttet til helsegevinstkriteriet innen-for prioritering i helsetjenesten, på den måten atslik aktivitet ikke skaper vesentlige helsegevin-ster. Definisjonen av disse begrepene er likevelkrevende. Litt forenklet kan man si at overbehand-ling er behandling som gir liten eller ingen effektpå forløpet av de prosesser man søker å påvirke.Overdiagnostikk har vært definert som «diagnos-tikk av en tilstand som ikke har gitt symptomer og

* Sysselsatte i helse- og sosialnæringer. Denne oversikten viser kun ferdige spesialister og leger under spesialisering (SSB).

Tabell 4.4 Fordeling av leger etter hovedspesialitet*, 2013

SpesialitetAntallleger % Spesialitet

Antallleger %

Allmennmedisin 2 631 22,4 Fysikalsk medisin og rehabilitering 149 1,3

Psykiatri 1 187 10,1 Revmatologi 133 1,1

Anestesiologi 806 6,9 Arbeidsmedisin 111 0,9

Radiologi 637 5,4 Nyresykdommer 109 0,9

Fødselshjelp og kvinnesykdommer 558 4,8 Plastikkirurgi 96 0,8

Ortopedisk kirurgi 490 4,2 Geriatri 88 0,7

Barnesykdommer 488 4,2 Infeksjonssykdommer 88 0,7

Øyesykdommer 365 3,1 Karkirurgi 78 0,7

Hjertesykdommer 322 2,7 Endokrinologi 74 0,6

Indremedisin 317 2,7 Nevrokirurgi 71 0,6

Øre-nese-halssykdommer 301 2,6 Blodsykdommer 69 0,6

Nevrologi 280 2,4 Medisinsk mikrobiologi 66 0,6

Samfunnsmedisin 258 2,2 Thoraxkirurgi 52 0,4

Barne- og ungdomspsykiatri 244 2,1 Nukleærmedisin 44 0,4

Gastroenterologisk kirurgi 198 1,7 Bryst- og endokrinkirurgi 42 0,4

Generell kirurgi 183 1,6 Medisinsk biokjemi 38 0,3

Patologi 180 1,5 Klinisk nevrofysiologi 32 0,3

Onkologi 179 1,5 Immunologi og transfusjonsmedisin 31 0,3

Lungesykdommer 176 1,5 Medisinsk genetikk 27 0,2

Fordøyelsessykdommer 173 1,5 Klinisk farmakologi 26 0,2

Urologi 156 1,3 Barnekirurgi 18 0,2

Hud og veneriske sykdommer 154 1,3 Kjevekirurgi og munnhulesykdommer 14 0,1

Sum 11 739 100,0


som heller ikke vil komme til å gi symptomer ellerforkorte livet» (Helsedirektoratet 2013a).

Utvalget erkjenner samtidig at det innenforenkelte områder av medisinen forekommerunderdiagnostisering og underbehandling somdet er viktig å frembringe ytterligere kunnskapom.

Utvalget inviterte, i samarbeid med Den nor-ske legeforening og Nasjonal råd for kvalitet ogprioritering, alle de fagmedisinske foreningene tilen dialog om spørsmål knyttet til overbehandlingeller overdiagnostikk og underbehandling ellerunderdiagnostikk, se kapittel 1.3. Et utvalg av til-bakemeldingene er listet i vedlegg 2.

Innenfor flere fagområder synes det å værebetydelig praksisvariasjon, noe som kan tyde påbåde under- og overforbruk av tjenester. Utvalgetvil påpeke at svarene fra spesialistforeningene erutrykk for deres synspunkter. Utvalget gjengirdem som eksempler for videre diskusjon, men har

ikke gjort en selvstendig, systematisk vurderingav dem.

Utvalget vil likevel påpeke følgende:– Det synes å være bred enighet om at det fore-

går en god del unødvendige utredninger, sær-lig innenfor røntgenundersøkelser, blodprøve-taking og genetisk testing uten at disse hardokumentert helsegevinst.

– Det synes å foregå en del overdiagnostikk avADHD hos barn og unge. Den store praksisva-riasjonen kan også tyde på underdiagnostikk.

– Det er en utbredt oppfatning at det gjøres formye tilfeldig screening utenfor programmer ogmye unødvendig utredning ved mistanke ombryst- og prostatakreft.

– Mange mener det foregår overbehandling aveldre pasienter som har flere alvorlige lidelser(multimorbiditet), pasienter med langtkommetkreftsykdom (inkludert hematologisk grunn-sykdom) og pasienter med uttalt kognitiv dys-funksjon.

Figur 4.12 Meniskkirurgi, kjønns- og aldersjusterte rater per 1000 innbygger per bo-område, fordelt på offentlig og privat behandler, snitt for perioden 2011–2013

Kilde: SKDE

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Stavanger

Bergen

Helgeland

OUS

Nordlandssykehuset

Fonna

Telemark

UNN

Finnmark

Sørlandet

Akershus

Vestfold

Vestre Viken

Nord-Trøndelag

St. Olav

Østfold

Innlandet

Førde

Møre og Romsdal

Rater, offentlig Rater, privat Gjennomsnitt


– Tilstander og tiltak som mange trekker framsom eksempler på underbehandling/underdi-agnostikk er: avdekking av vanskjøtsel, mis-handling og vold; habilitering av alvorlig sykebarn; underforbruk av MR-kontroller i oppføl-gingen av MS-pasienter; underforbruk av MRinnenfor onkologi og MR-diagnostikk innenforabdomen og bekkenområdet; operasjon motstressinkontinens, underlivsfremfall og scree-ning for livmorhalskreft.

Disse erfaringene med lokal praksisvariasjon fraNorge blir langt på vei bekreftet i en etablert ogvoksende internasjonal forskningslitteratur omemnet (Wennberg 1973; McPherson et al. 1982;Welch et al. 2011; Berwick 2012; Moynihan et al.2012). Eksempler på lokal praksisvariasjon er gitti figur 4.12.

Det generelle bildet som forskningslitteratu-ren tegner, og som spesialistforeningenes tilbake-meldinger bekrefter, er at det er stor praksisvaria-

sjon innenfor flere fagfelt og dermed antakeligbåde over- og underforbruk av slike tjenester. Detmangler systematisk kartlegging av medisinskpraksisvariasjon i hele landet og analyser av årsa-kene til slike. Variasjonen i aktivitet er større ennvariasjoner i sykelighet mellom områder skulletilsi. Kunnskapen om finansieringsordningenesbetydning for over- og underforbruk er også man-gelfull.

4.3.6 Informasjon og forskning

Helsetjenesten samler inn mye data gjennomulike kanaler.8 Det samles også inn store mengderinformasjon om pasienter og utøvelse av helsetje-nester (for en oversikt over et utvalg datakilder sevedlegg 1). Omfanget av og kompleksiteten iinformasjon om helsetjenesten vokser år for år.

Figur 4.13 Kataraktoperasjoner, kjønns- og aldersjusterte rater per 1000 innbygger per bo-område, fordelt på offentlig og privat behandler, snitt for perioden 2011–2013

Kilde: SKDE

0 2 4 6 8 10 12

Østfold

Bergen

Akershus

Nordlandssykehuset

Innlandet

UNN

OUS

Finnmark

Helgeland

Møre og Romsdal

Nord-Trøndelag

St. Olav

Fonna

Sørlandet

Vestfold

Vestre Viken

Førde

Telemark

Stavanger

Rater, offentlig Rater, privat Gjennomsnitt

8 Se for eksempel: se: https://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Kunnskapskilder/Statistikk-og-datakilder/)


Det er samtidig usikkert hvor stor verdi dissedataene har for pasienter, brukere, helsetjenesteneller samfunnet.

Hittil har det strategiske styringspotensialetsom ligger i datagrunnlaget vi har om den norskehelsetjenesten, vært viet liten oppmerksomhet.Internasjonalt er det økende interesse for «busi-ness intelligence (BI)», det vil si god styringsinfor-masjon som kan gi grunnlag for informertebeslutninger. Det har også vært begrenset opp-merksomhet på hvordan modellering av kliniskedata kan brukes til å predikere sykdom. En tidligidentifikasjon av individer med risiko for sykdomeller reinnleggelse i sykehus vil kunne gi størremulighet for målrettet forebygging både på pasi-ent- og gruppenivå (på engelsk kalles dette per-spektivet ofte for «population health manage-ment»).

Det er ofte motstand i helsetjenesten mot åsammenligne helseutfall mellom og innenfor insti-tusjoner. Her skjer det nå en endring i mangeland, også i Norge. Men ennå gjenstår mye før vihar fått til en endring her til lands. Det er tale om åendre en kultur, få aksept hos medarbeiderne ogskape tillit hos alle som arbeider i helsetjenesten,og det kreves klar og tydelig ledelse. Forskningfinansieres både av det offentlige, av det privatenæringsliv og av ideelle organisasjoner. Målt somandel av BNP bidrar det offentlige med en relativtstor andel av midler til forskning i Norge, sam-menliknet med andre land. De offentligeforskningsbidragene er relativt mye mindre i Sve-rige og Danmark. Private forskningsbidrag iNorge er relativt sett mindre enn i mange andreland (HelseOmsorg21).

Kunnskap er en viktig forutsetning for godeprioriteringer. Informasjon skal sørge for at kunn-skap når ut til relevante målgrupper som har brukfor den. Forskning skaper ny kunnskap og leggerdermed også et grunnlag for gode og riktige prio-riteringer. For den offentlig finansierte forsknin-gen gjennom Forskningsrådet eksisterer det stra-tegier for og planer om hvilke typer forskning somskal prioriteres. Forskningen som finansieres avprivate styres ikke av nasjonale føringer.

4.3.7 Finansiering av helsetjenester

Det norske helsevesenet er i all hovedsak skattefi-nansiert. Om lag 85 pst. av utgiftene til helsetje-nester kanaliseres gjennom offentlige budsjetter.Resten dekkes med privat finansiering. Selv ominnslaget av privat finansiering i gjennomsnitt erlite, er det betydelig i enkelte deler av helsesekto-ren. Omfanget av den offentlige finansieringen er

stort og tilbudet som gis, styrer i stor grad etter-spørsel og prioritering. Det er derfor viktig kort åbeskrive hvordan helsesektoren generelt er finan-siert.

Det er to hovedformer for finansiering avoffentlige tjenester; herunder også helsetje-nester. De to formene er rammefinansiering ogstykkprisfinansiering.

Rammefinansiering betyr at det er fastsatt enramme for samlet bevilgning til et formål. Finansi-eringen legger til rette for at det tilbys et bredtspekter av helsetjenester, og at det finnes en vissmengde av disse tjenestene. Bevilgende myndig-heter kan gi visse føringer for hvordan bevilgnin-gen skal anvendes, men denne finansieringsfor-men vil i utgangspunktet ikke påvirke hva somskal prioriteres, og hvem man skal behandleinnenfor budsjettrammen. Siden finansieringsmå-ten ikke stiller krav til volumet av behandling, vilman innenfor en rammefinansieringsmodellkunne vektlegge kvalitet framfor kvantitet. På denannen side kan rammefinansiering også gi størrerom for ressursbruk som hverken bidrar til bedrekvalitet eller større omfang av pasientbehandling.Det betyr at en slik finansieringsform vil kunne hasvakere insentiver til effektivitet.

Ved stykkprisfinansiering vil det som oftestikke være en fast ramme for bevilgningen. Fast-settelsen av stykkpriser kan skje på ulike måter ogvil kunne påvirke de avveininger som gjøres omhvilke tjenester som skal tilbys. Et sentralt spørs-mål ved utformingen av stykkprisordninger er ihvilken grad det som teller ved prissetting, erresultater (økt overlevelse, forbedret livskvalitet,kvalitet på tjenestene), en innsatsfaktor (foreksempel antall døgn innlagt på institusjon) ellerkombinasjoner av disse forholdene. En høy stykk-pris for en tjeneste, kanskje over de kostnadersom sykehus eller lege har ved å tilby tjenesten,vil kunne øke tilbudet av denne tjenesten. Gene-relt vil denne finansieringsformen ha insentiver tiløkt volum på behandlingstilbudet.

4.3.8 Finansiering av somatisk spesialisthelsetjeneste

Behandling av somatisk sykdom innenfor spesia-listhelsesektoren finansieres dels ved en basisbe-vilgning til de regionale helseforetakene og delsgjennom en stykkprisbetaling under ordningenfor Innsatsstyrt finansiering (ISF). Hvor stor delsom kommer fra hver av de to ordningene, harvariert fra ordningen ble innført i 1997. Fra 2014er ISF-andelen økt fra 40 til 50 pst. av gjennom-snittlige, «vanlige» driftsutgifter. I 2014-budsjettet


er det til en forsøksordning avsatt om lag 500 mill.kroner som skal fordeles på basis av måloppnå-else ut fra kvalitetsindikatorer. Det vil bli tatt hen-syn både til resultatindikatorer (som femårs og 30dagers overlevelse), prosessindikatorer (som andelkorridorpasienter) og brukererfaringsindikatorer.

Sosial- og helsedirektoratet vurderte i 2007ISF-ordningen.9 Ordningen ble beskrevet, og detble drøftet hvordan den virker. Sentrale kjenne-tegn er:– Finansieringsordningen bestemmer deler av

statens bevilgninger til de fire regionale helse-foretakene ut fra det antall DRG-poeng somproduseres. De regionale helseforetakene kanviderebringe midler til de lokale helseforeta-kene helt uavhengig av ordningen. I rapportenfra 2007 sies det at det mest vanlige er at helse-foretakene får bevilgninger i samsvar med detantall DRG-poeng som de genererer. Beregnin-gen av DRG-poeng er basert på gjennomsnitt-kostnader for ulike behandlingsformer. Kost-nadsvektene oppdateres årlig for at de i størstmulig grad skal gjenspeile det faktiske kost-nadsbildet. Det er altså ikke ment at vektene iseg selv skal styre prioriteringen av ulikebehandlingsformer, men skal i størst muliggrad gi lik kostnadsdekning. Siden vektene erbasert på gjennomsnittskostnader, vil noenopphold være mindre ressurskrevende enngjennomsnittet, mens andre opphold vil væremer ressurskrevende enn gjennomsnittet.

– ISF-ordningen har ikke som siktemål å dekkemarginalkostnadene ved økt behandlingsakti-vitet. Den forutsetter som hovedregel at deregionale helseforetakene må anvende midlerfra basisbevilgningen for å fullfinansiere pasi-entbehandlingen.

– ISF-ordningen dekker ikke alle deler av spesia-listhelsesektoren. I rapporten fra 2007 beskri-ves det at det planlegges å utvide ordningen tilsomatisk poliklinikk. Det skjedde i 2008. Detsies videre at det pågår arbeid hvor det utviklessystematiske metoder for å beskrive aktivitetog kostnadsvekter for psykisk helse og spesia-lisert rusbehandling som etter planen skullevære ferdig i 2009 og kunne gjøre det mulig åinnføre ISF-ordningen også for disse fagområ-dene. Dette har så langt ikke skjedd.

– I tillegg til tjenestene som er nevnt over, finnesdet private spesialister som finansieres veddriftstilskudd fra helseforetakene, refusjonerfra folketrygden og egenbetaling. Refusjons-ordningene er forhandlingsbaserte og liknerpå ordningen for allmennleger, jf. beskrivelsenedenfor.

4.3.9 Finansiering av rus og psykiatri

Rustiltak finansieres i hovedsak av rammebevilg-ninger, både på kommunalt nivå og for rustiltak iregi av de regionale helseforetakene. Unntak errusbehandling som finansieres under refusjons-ordningen for poliklinisk behandling.

Tiltak innenfor det psykiske helseområdetfinansieres i hovedsak av rammebevilgninger,både helsetiltak på kommunalt nivå og helsetiltaki regi av de regionale helseforetakene. Unntak erbehandling som delvis finansieres under refusjons-ordningen for poliklinisk behandling. Behandlinghos private psykiatere og private psykologer finan-sieres delvis av folketrygdens refusjonsordninger.

4.3.10 Finansiering av pleie- og omsorgstjenester

Pleie- og omsorgstjenester finansieres i all hoved-sak av kommunene som får sine inntekter til pleie-og omsorgstjenester gjennom inntektssystemetfor kommunesektoren. Dette er et rammefinansi-eringssystem som fordeler bevilgninger til kom-munene ut fra vurdering av behov (aldersforde-ling m.v.) og ikke ut fra aktivitetsmål. Det finnesøremerkede bevilgninger til investeringer (inves-teringstilskudd til omsorgsboliger og sykehjem)og noen mindre tilskudd til kompetansetiltak,dagaktivitetstilskudd m.v. I 2014 får kommunenekompensert 80 pst. av egne netto lønnsutgifter tilhelse- og omsorgstjenester til tjenestemottakeresom krever stor ressursinnsats fra det kommu-nale tjenesteapparatet, ut over et innslagspunkt på1 010 000 kroner. Det er en betydelig utgiftsvekstunder ordningen, og utgiftene i 2014 er på 7,25mrd. kroner.

Egenbetaling finansierer om lag 15 pst. avutgiftene til sykehjem. Egenbetaling for hjemme-baserte tjenester er beskjeden. Men staten dek-ker flere utgifter til hjemmeboende (som boligut-gifter, hjelpemidler og legemidler) som kommu-nen må dekke for personer på sykehjem. Denneforskjellen i finansieringsansvar kan påvirke prio-riteringen av institusjonsomsorg versus hjemme-baserte tjenester.

9 Sosial- og helsedirektoratet (2007): «Innsatsstyrt finansier-ing i helsesektoren. En vurdering og aktuelle tiltak». Helse-direktoratet utgir årlig det oppdaterte regelverket for ord-ningen og dens virkemåte.


4.3.11 Finansiering av allmennleger og andre helsepersonellgrupper

Ved innføringen av kommunehelsetjenesteloven i1984 ble allmennlegetjenesten en del av det kom-munale tjenestetilbudet. Fra 1. april 1984 ble detstilt krav om kommunal driftsavtale for å oppnåtrygderefusjon. Fastlegeordningen med listean-svar for et visst antall pasienter ble innført i 2001og befestet allmennlegen som førstelinjetjenestemed behandlingsansvar, med forskrivningsrett forlegemidler og som portvokter for tjenester i spesi-alisthelsesektoren og ytelser fra folketrygden.Fastlegeordningen er fra 2012 regulert i lov omkommunale helse- og omsorgstjenester.

Forholdet mellom stykkpris og basisfinansier-ing: Allmennlegene har om lag 75 pst. av inntek-tene sine fra honorartakster (som er summen avfolketrygdtakster og egenbetaling) og om lag 25pst. fra per capita-tilskudd. På sammen måte somdet har vært en diskusjon om stykkprisandelensstørrelse for ISF-ordningen, har også stykkprisan-delen for fastleger vært diskutert. Da kommune-helsetjenesteloven kom i 1984, ble stykkprisinn-tektene redusert fra 100 pst. til 60 pst. I fastlege-forsøket, gjennomført fra 1993 i fire kommuner,var det en stykkprisandel på 50 pst., og det varogså den prosentsatsen som ble foreslått iSt.meld. nr. 23 (1996–97). Da Stortinget behand-let meldingen la flertallet til grunn at stykkprisan-delen burde være på 70 pst. Denne prosentsatsenble lagt til grunn ved oppstarten av fastlegeord-ningen i 2001. Over tid synes andelen å ha økt tilom lag 75 pst., jf. høringsnotat fra 2010 om Nasjo-nal helse- og omsorgsplan. I dette høringsnotatetble det drøftet en modell med 50 pst. stykkpris og50 pst. per capita-finansiering. Begrunnelsen foren slik omlegging var blant annet at det er ulikfinansiering for allmennlegetjenester innenforfastlegeordningen og andre allmennlegeoppgaversom fullfinansieres av kommunene, og at dagensfinansieringsordning for fastlegeordningen harsvakheter. Fordi forebyggende oppgaver fullfinan-sieres av kommunene, og fordi det i begrensetgrad finnes takster for slikt arbeid, prioriteres tro-lig arbeidet for lavt i kommunene. I Prop. 91 L for2010–2011 Lov om kommunale helse- og omsorgs-tjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)konkluderte departementet med, på bakgrunn avat mange høringsinstanser ikke så behov forendringer, at det ikke ville foreslå endringer nå.Det ble blant annet referert til at Legeforeningenmente at en endret modell kunne gi kortere kon-sultasjoner og mer henvisninger til spesialisthel-sesektoren.

Innretningen av takstene: Mens stykkprisan-delen for ISF gjennomgående skal følge en andelav beregnede kostnader for de ulike DRG-ene, ertakstene i normaltariffen for fastlegene fastsattsom et resultat av forhandlinger mellom staten ogLegeforeningen. Etter at rammen for kostnads-kompensasjon og lønnsutvikling er fastsatt, vil detsom oftest være en vekst i honorarer. Denne vek-sten kan fordeles jevnt ut over de eksisterendetakstene, det kan opprettes nye takster, eller detkan gis særlig styrking av eksisterende takster.Legeforeningen har over tid fremmet mange for-slag til endringer i takstsystemet med det sikte-mål å understøtte særlige helsepolitiske mål.Også Helse- og omsorgsdepartementet har frem-met enkelte helsepolitiske krav. Det har blantannet blitt innført nye eller styrkede takster for åivareta rusavhengige og personer med psykiskelidelser. Men innføring av nye takster, blant annettil måling av trykk på øyet og lungefunksjon, skalikke ha ført til forventet vekst i bruk av takstene,og bruk av takstene skal ikke ha gitt stor målbareffekt (jf. Kristoffersen 2013 s. 124f).

Fysioterapeuter innenfor kommunehelsetje-nesten finansieres ved driftstilskudd, refusjonerfra folketrygden og egenbetaling. Refusjonsord-ningen er forhandlingsbasert og likner på ordnin-gen for allmennleger. Det har også for dennegruppen vært diskusjon om forholdet mellombasisfinansiering og stykkprisfinansiering og inn-retning av takstene. Kommunene kan ogsåansette fastlønte fysioterapeuter og motta et fast-lønnstilskudd fra folketrygden. Videre finnes detrefusjonsordninger fra folketrygden for jordmor-hjelp, kiropraktorbehandling, logopeder og orto-pedisk behandling.

4.3.12 Egenbetalingsordninger

Det offentlige står for produksjon og/eller finansi-ering av en lang rekke tjenester innenfor helse- ogomsorgssektoren. For noen tjenester dekker detoffentlige kostnadene fullt ut, mens det for hoved-parten er en eller annen form for egenbetaling.Egenandelene varierer betydelig fra tjeneste tiltjeneste, både målt i kroner og i forhold til dereelle kostnadene ved å fremskaffe tjenestetilbu-det. Private utgifter som andel av totale helseutgif-ter i Norge utgjorde i underkant av 15 pst. i 2013(jf. tabell 4.3).

I hovedsak utgjør egenandelene i helsesekto-ren en mindre del av produksjonskostnadene. Forde fleste helsetjenester hvor det er egenbetaling,er det i tillegg betydelig grad av offentlig finansi-ering som skjermer den enkelte mot for stor


belastning. Skjermingen kan bl.a. være i form av«takordninger» som dekker all egenbetaling overet visst nivå. For en nærmere beskrivelse, se ved-legg 3.

Netto egenbetaling for pasienter for ordningerder folketrygden dekker egenbetaling over etvisst beløp («tak»), vil fremkomme som differan-sen mellom det som er angitt som egenbetaling(brutto betaling), og det som dekkes av folketryg-den. Basert på tall fra Helsedirektoratet for 2012kan det anslås at brutto egenbetaling for legetje-nester var knapt 5,2 mrd. kroner, mens netto beta-ling var knapt 3,1 mrd. kroner. Netto betaling forlegetjenester kan anslås til:

Betaling for laboratorietjenester og radiologi kananslås til 70 mill. kroner. Betaling hos psykologkan anslås til knapt 30 mill. kroner. Betaling forlegemidler på blå resept kan anslås til 940 mill.kroner. Reiseutgifter kan på usikkert grunnlaganslås til om lag 1 mrd. kroner. Samlet egenbeta-ling under tak 1-ordningen kan anslås til om lag 5mrd. kroner. Under tak 2-ordningen kan detanslås at knapt 340 mill. kroner var egenbetalingfor fysioterapi.

Basert på data fra KOSTRA kan det for 2013anslås at egenbetaling på institusjon var om lag5,7 mrd. kroner (i størrelsesorden 15 pst. avbrutto utgifter) og betaling i hjemmetjenesten (tilpraktisk bistand) om lag 580 mill. kroner (noesom er under 1 ½ pst. av de totale utgiftene tilkommunale hjemmetjenester, inkludert hjemme-sykepleie.)

Den samlede egenbetaling for tannhelsetje-nester er av SSB anslått til om lag 10,6 mrd. kro-ner i 2012. Dette inkluderer all egenbetaling i fyl-keskommunal og privat tannhelsetjeneste (Finans-departementet 2013). Anslaget er usikkert.

4.3.13 Finansieringsordninger og rettferdig fordeling av utgifter

Selv om egenbetaling og private utgifter til helse-tjenester bare utgjør om lag 15 pst. av de totale

utgiftene, er det likevel tale om store summer, ogfordelingseffektene kan ha betydning. Dagenstakordninger og andre skjermingsordningersøker derfor å sikre rettferdig finansiering. Innret-ningen av de offentlige finansieringsordningenekan også påvirke ressursfordeling mellom pasi-entgrupper. Utvalget drøfter i kapittel 12 muligeendringer i finansiering og egenbetaling som kansikre at helsetjenesten fortsatt blir rettferdigfinansiert, selv når den kommer under press pågrunn av økende behov.

4.4 Hvordan kan vi bedre nå målene for helsesektoren?

I 2013 utgjorde totale helseutgifter 9,6 pst. avbruttonasjonalprodukt (BNP), og andelen av BNPfor fastlands-Norge var 12,4 pst. Dersom det erujusterte utgifter per innbygger som sammenlik-nes, bruker Norge om lag dobbelt så mye somgjennomsnittet for OECD-landene. Dersom vi jus-terer for forskjeller i regnskapsføring og sammen-likner helsekostnadene som andel av BNP, liggerNorge under OECD-gjennomsnittet. Vi ser ogsåat vi har en høy tetthet av leger og sykepleieresammenliknet med andre land. Til tross for detteer det flere land som har høyere forventet leveal-der, særlig for kvinner og særlig justert for syke-lighet. Et naturlig spørsmål er derfor om ressur-sene benyttes optimalt i forhold til målene for hel-setjenesten. Er organiseringen av sektoren hen-siktsmessig? Er finansieringsmodellene hensikts-messige, er fordelingen av helsepersonell oglegespesialister optimal, drives folkehelsearbeidetgodt nok, er fordelingen mellom innleggelser,poliklinikk og dagbehandling effektiv, er balansenmellom allmennlegetjenesten og spesialisthelse-tjenesten god nok? Utvalget tar ikke mål av seg åbesvare alle disse spørsmålene, men det er heltklart at ressursfordeling og prioritering inngårsom et viktig element for å oppnå bedre målopp-nåelse. I kapittel 5 drøftes tidligere forsøk påbedre prioritering og deretter sentrale utfordrin-ger innenfor dagens prioriteringsarbeid.

Allmennleger (kontorpraksis): 1540 mill. kroner

Allmennleger (legevakt): 140 mill. kroner

Spesialistleger: 380 mill. kroner

Poliklinikk: 950 mill. kroner


Kapittel 5

Status og utfordringer på prioriteringsområdet

De foregående kapitlene har blant annet beskre-vet mål og verdier for helsesektoren, drøftet hvor-dan prioriteringsbegrepet etter utvalgets meningkan og bør forstås (kapittel 3) og gitt utvalgets for-ståelse av prioriteringens plass sett i et brederehelsesystemperspektiv (kapittel 4).

I dette kapittelet går utvalget nærmere inn påbakgrunnen for prioriteringsdiskusjonene vi harhatt i Norge de siste 30 årene. Rammene for prio-riteringene fastsettes ut fra hvilke oppfatningersom vinner gjennom om hvor langt offentlig opp-gaver og ansvar skal strekke seg, og hvordanbeslutningsprosedyrer og prosesser utformes.Dette vil være prosesser som kan sies å liggeutenfor helsesystemet slik det er beskrevet i kapit-tel 4, men som likevel er viktige å være klar overfordi de angir rammer for og påvirker de priorite-ringene som til enhver tid foretas innenfor helse-tjenesten. Deretter gjøres det rede både for priori-teringshistorien og for prioriteringsfeltet i dag.Framveksten av dagens prioriteringskriterier,regelverket for prioritering, sentrale prioriterings-aktører og hvilke typer beslutningsstøtte som harblitt utviklet, vil bli summert opp. Avslutningsvisgis det en kortfattet framstilling av utfordringsbil-det på prioriteringsområdet. Utvalgets vil frakapittel 7 til og med kapittel 12 drøfte og gi tilrå-dinger om hvordan disse utfordringene best kanmøtes.

5.1 Prioritering i offentlig sektor

Gjennom lovvedtak, bevilgninger og vedtak omskatt fastsetter Stortinget rammene for fordelingav midler til ulike samfunnsformål og enkeltperso-ner og hvordan slike utgifter skal finansieres.

Systemet for fordeling av ressurser kan beskri-ves på ulike måter og ut fra mange forskjelligedimensjoner. Følgende tre kjennetegn kan trek-kes fram som viktige rammebetingelser i det nor-ske systemet.

Et enhetlig lovgivningssystem. I motsetning til iføderale stater med konstitusjonelt fastsatte

beslutningsområder for de enheter som tilsammen utgjør staten, ligger i utgangspunktetden fulle lovgivningsmyndighet i Stortinget. Overtid har Norge sluttet seg til ulike konvensjoner(som ulike menneskerettighetskonvensjoner) oginternasjonale avtaler (som EØS-avtalen). Slikeforhold endrer vårt norske system i noen grad.Det må likevel fortsatt kunne sies at debatt ogvedtak om all lovgivning, også helselovgivningen,er samlet ett sted, i Stortinget.

Et enhetlig budsjettsystem. I motsetning til endel land der deler av det vi kaller velferdsordnin-ger er organisert ut fra arbeidstilknytning ogtvungne forsikringsordninger, bevilges det iNorge midler til slike ordninger direkte overoffentlige budsjetter, av Stortinget eller av lokalteller regionalt folkevalgte i kommuner og fylkes-kommuner som i stor grad har fått sine inntekterfastsatt av Stortinget. Finansieringen er i allhovedsak basert på generelle skatter og avgifterog ikke ut fra øremerkede inntekter. Ulike formålkan avveies og prioriteres direkte mot hverandreav folkevalgte organer gjennom årlige budsjett-vedtak. I forsikringsordninger og i systemer medmer bruk av øremerkede inntekter vil det i min-dre grad legges til rette for avveininger på tvers avformål, og folkevalgte organer vil kunne ha enmindre sentral rolle.

Lokal utførelse innenfor et system med nasjonalstyring. Sentrale oppgaver, som skole og pleie ogomsorg, utføres av kommuner og fylkeskommu-ner, men under statlig kontroll og tilsyn. Et viktigspørsmål i norsk forvaltningspolitikk har værthvilken kompetanse som skal legges til ulike for-valtningsnivåer, og hvilke frihetsgrader forvaltnin-gen og tjenesteytere skal ha ved fordelingen avgoder. Dette vil kunne bli et sentralt tema for denplanlagte kommunereformen. Ett syn er at kom-munene bør bli tillagt flere oppgaver, og at lokalefolkevalgte eller tjenesteytere bør ha større frihettil lokalt å bestemme ressursfordelinger. Et annetsyn er at det er en fordel med statlig ansvar og atfordelingen av goder og tjenester mest mulig erentydig fastsatt gjennom rettighetsbestemmelser.


Utvalget vil trekke fram den sentrale plass detnasjonale, politiske nivået har i det norskesystemet for avveiinger av ressurser mellom sek-torer, fastsetting av rettigheter og avklaring avhandlingsrom for de ulike forvaltningsnivåene.Dette er en viktig rammebetingelse og utfordringogså for prioriteringer innenfor helsetjenesten.Systemet legger til rette for politisk ansvar for for-deling av ressurser og kan bidra til åpenhet omfordelingsspørsmål, men kan samtidig føre til atenkeltbeslutninger om enkeltpasienter tas uten atkonsekvenser for likebehandling, folkehelse ogalternativ ressursbruk blir vurdert.

Systemet kan legge til rette for å se res-sursbruk på tvers av sektorer i sammenheng. Ipraksis kan imidlertid mange beslutninger fattesinnad i de enkelte sektorer uten at ressursbrukvurderes på tvers av sektorene. Det kan føre tilutilfredsstillende bruk av de samlede ressursene,og kan blant annet hindre en god oppfylling avmålet om flest mulig gode leveår for alle, rettfer-dig fordelt.

Beslutningsunderlag for prioriteringer i of fentligsektor. Det er et mål at det bør foreligge godebeslutningsgrunnlag for viktige beslutninger ioffentlig sektor. Det må prioriteres mellom hvilkemål en ønsker å nå, og hvilke alternativer sombest kan bidra til måloppnåelsen.

Krav til tilstrekkelig utredning av beslutnings-grunnlaget til Stortinget og regjeringen framgårav overordnet regelverk og forvaltningsmessigeprinsipper. I Forvaltningsloven er det blant annetlovfestet krav til saksforberedelser og innsyn vedenkeltvedtak og høringsplikt ved fastsettelse avforskrifter.

Kravene til tilstrekkelig utredning er systema-tisert gjennom Utredningsinstruksen, fastsatt vedkongelig resolusjon i 1994 og revidert i 2000 og2005. Formålet med instruksen er å sikre god for-beredelse og styring av offentlige reformer, rege-lendringer og andre tiltak. Den gjelder for detutredningsarbeid som utføres i eller på oppdragfra statlige forvaltningsorganer, det vil si departe-menter, direktorater og andre underliggende virk-somheter. Instruksen fastsetter at konsekvenserfor statlig, fylkeskommunal og kommunal forvalt-ning og for private, herunder næringsvirksomhetog enkeltpersoner skal utredes, og den regulererinvolvering av berørte parter ved fastsetting avkrav til høringer. Det er i Utredningsinstruksenfastsatt at det i økonomiske konsekvensvurderin-ger «i nødvendig utstrekning [skal] inngå grun-dige og realistiske samfunnsøkonomiske analy-ser.» Finansdepartementet har fastsatt retnings-linjer for slike samfunnsøkonomiske analyser

(Finansdepartementet 2014a). Statlige investerin-ger med anslått kostnad over 750 mill. kroner skalunderlegges ekstern kvalitetssikring gjennomkvalitetssikring av konseptvalg (KS 1) og kvali-tetssikring av kostnadsoverslag m.v. (KS 2). Detforeligger videre mer spesifikke regler og veiled-ninger for utredning av beslutninger på ulike sek-torområder. Blant annet har Helsedirektoratetutformet en veileder for helseøkonomiske analy-ser, og Statens legemiddelverk har utarbeidet ret-ningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser.

Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) harutredet etterlevelsen av Utredningsinstruksen idepartementene. Difi mener å kunne fastslå atinstruksen på flere områder ikke etterleves. Detsynes heller ikke å ha skjedd en vesentlig positivutvikling siden en lignende undersøkelse ble gjen-nomført av Statskonsult i 2003. Difi finner blantannet at det er mangelfulle konsekvensutrednin-ger. Det er sjelden man ser en full samfunnsøko-nomisk analyse, og det er også svært sjelden atdet utredes alternative løsninger (Difi 2012). Riks-revisjonen (2013) har også vurdert om offentligetiltak utredes på en tilfredsstillende måte. Riksre-visjonen trakk fram at konsekvensene i for litengrad ble beskrevet og tallfestet, at alternative vir-kemidler i liten grad ble synliggjort i beslutnings-dokumenter, og at samfunnsøkonomiske analyseri liten grad ble gjennomført. Riksrevisjonen pektepå at samfunnsøkonomiske analyser forekom istørre grad i sektorer som har mange investe-ringsprosjekter, og som jevnlig forholder seg tilFinansdepartementets regelverk for ekstern kvali-tetssikring, som for eksempel Samferdselsdepar-tementet.

Utvalget merker seg at det generelt er pekt påutfordringer når det gjelder kvaliteten på beslut-ningsunderlaget for offentlige tiltak og reformer.Spesielt kan det se ut som om det ikke i tilstrekke-lig grad vurderes flere alternativer, og at ulikevalgmuligheter ikke legges fram for beslutnings-takere. Utvalget merker seg videre at det er for-skjell i bruk av samfunnsøkonomiske analysermellom ulike sektorer – og innad i sektoren (detgjøres oftere helseøkonomiske økonomiske analy-ser av nye medikamenter og ny teknologi enn foreksempel forebyggende folkehelsetiltak). For-skjell i metodebruk og forskjell i grad av tallfes-ting mellom sektorer kan potensielt føre til proble-mer med å sammenlikne tiltak på tvers av sekto-rene. Tiltak innenfor visse sektorer kan vinnefram på bekostning av tiltak innenfor andre sekto-rer, som ved sammenliknbart beslutningsgrunn-lag kunne vist seg å være bedre ut fra gitte målset-ninger.


Helseøkonomiske analyser skiller seg fra sam-funnsøkonomiske analyser i andre sektorer ved atnytte ofte måles som vunne leveår justert for hel-setilstand, ikke i kroner, jf. drøfting i NOU 2012:16om samfunnsøkonomiske analyser. Det er derforbehov for en grundigere drøfting av hvordan sek-torinterne analyser kan gjøres relevante også forsektorovergripende beslutninger. Videre kan detvære hensiktsmessig å skille mellom samfunns-økonomiske analyser som beslutningsgrunnlagfor politiske beslutninger og beslutningsregler forforvaltningen som bygger på slike analyser. Utval-get drøfter disse spørsmålene i kapittel 10 og 12.

5.2 Tidligere prioriteringsutredninger i helsesektoren

Prioritering i helsesektoren ble for alvor en del avden politiske dagsorden i 1985. Det året satteregjeringen Willoch ned det første offentlige utval-get på området. Utvalget som ble ledet av profes-sor Inge Lønning, skulle «belyse prosessene somligger bak prioriteringene, samt vurdere og fore-slå ulike kriterier og retningslinjer som kan leggestil grunn når man foretar prioriteringer» (NOU1987: 23 s. 7). Videre het det at «utvalgets arbeidskal ha som siktemål å utarbeide retningslinjer forprioriteringer innenfor helsevesenet. Retningslin-jene må utformes slik at de kan brukes av helsead-ministratorer, lokale helsepolitikere og andreinteresserte». Utvalget som avga sin innstilling«Retningslinjer for prioritering innen norsk helse-tjeneste» 30. juni 1987, foreslo et prioriteringssys-tem først og fremst til bruk for beslutningstakerepå politisk og administrativt nivå. Systemet skulleha fem prioriteringsnivåer eller kategorier. De femkategoriene var i prioritert rekkefølge:1. tiltak som er nødvendige i den forstand at det

har umiddelbart livstruende konsekvenser forenkeltpersoner, pasientgrupper eller samfun-net som helhet, dersom de ikke iverksettesumiddelbart;

2. tiltak som er nødvendige i den forstand at sviktfår katastrofale eller svært alvorlige konse-kvenser på lengre sikt for enkeltpersoner, pasi-entgrupper eller samfunnet som helhet;

3. tiltak med dokumentert nytteeffekt, hvor kon-sekvensene av svikt er klart uønskede, menuten å være så alvorlige som under første ogandre prioritet;

4. etterspurte tiltak med antatt helse- og livskvali-tetsfremmende effekt, der skadevirkningeneved svikt er klart mindre tungtveiende enn vedsvikt i tiltak av høyere prioritet;

5. helsetjenester som er etterspurt, men som hver-ken er nødvendige eller har klart dokumentertnytteverdi (også omtalt som null prioritet).

I innstillingen ble de fem kategoriene oppfattet årepresentere en rangering ut fra tilstandens alvor-lighetsgrad. Det er også mulig å se antydninger tilet kriterium som skal bli mer sentralt etter hvert,nemlig tiltakets «effekt». I tillegg pekes det på at«nytteeffekten» bør være dokumentert. Det mestkonkrete uttrykket for at retningslinjene for prio-ritering ble fulgt opp i praksis, var den såkalte Ven-telisteforskriften. Dette lå ikke i utvalgets innstil-ling, men ble foreslått av regjeringen i etterkant.

I mai 1996 ble det ved kongelig resolusjonbesluttet å oppnevne et nytt prioriteringsutvalg forhelsetjenesten. Professor Inge Lønning ble ogsådenne gangen bedt om å lede utvalget. Detteutvalget har derfor i ettertid ofte blitt omtalt somLønning II. I utvalgets mandat fra det daværendeSosial- og helsedepartementet het det at utvalgetskulle «utarbeide retningslinjer for prioriteringer ihelsevesenet som en videreføring av prioriterings-utvalgets innstilling, NOU nr. 23 1987». I tilleggble utvalget bedt om å drøfte hvordan høyteknolo-gisk medisin kan avveies mot billigere og mindreavansert medisin. Utvalget ble også bedt om å tastilling til ulike prinsipper for prioriteringer.

Utvalget avga sin innstilling 15. mai 1997 «Pri-oritering på ny – Gjennomgang av retningslinjerfor prioritering innen norsk helsetjeneste» (NOU1997: 18). Hovedkonklusjonen var at for grunn-leggende helsetjenester (prioriteringsgruppe 1)måtte følgende tre kriterier «som alle er relevantei en prioriteringssammenheng være oppfylt: til-standens alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kost-nadseffektivitet» (ibid.: 16). I tillegg pekte utred-ningen på mulige analyseredskaper for bedre pri-oritering, herunder medisinsk teknologievalue-ring, det vil si det som på norsk i dag kalles meto-devurdering, eller health technology assesmentpå engelsk (Meld. St. 10 (2012–2013)). Utvalgetforeslo også opprettelsen av et samordnende, per-manent prioriteringsutvalg. Det ble understreketat helseøkonomiske analyser bør ha en viktig rollenår det gjelder å skape oversikt over hvilke alter-native anvendelsesmuligheter som finnes innen-for en fast budsjettramme. Utvalget foreslo også atdet burde etableres representative faggruppersom skulle gi anbefalinger om prioritering innensitt fagfelt. Faggruppene skulle, etter utvalgetsmening få i mandat til å klarlegge hva man skallegge i begrepene alvorlighet, nytte og kostnads-effektivitet for ulike pasientgrupper.


Samtidig med Lønning II-utvalgets arbeid med«Prioritering på ny» foregikk det en offentligutredning om legemiddelområdet. Utvalget somble oppnevnt 30. november 1995, var ledet av pro-fessor Jan Grund ved Handelshøyskolen BI.Utvalgets mandat var «å gjennomgå dagens ord-ning med offentlig refusjon til legemidler som for-skrives på blå resept» (NOU 1997 nr. 7: 9). Kapit-tel 5 i utvalgets innstilling, «Prinsipper for priorite-ring i helsetjenesten og legemiddelpolitikken», erav særlig interesse. I kapittelet vises det eksplisitttil arbeidet i Lønning II, samtidig som det sies at«de tre prioriteringskriteriene som er viktige, ogsom også kan brukes på legemiddelområdet, erkravet om tilstandens alvorlighet, legemiddeletseffekt og legemiddelets kostnadseffektivitet. I til-legg er intensjonen med behandling viktig når enskal dimensjonere tiltakene» (ibid: 14).

I desember 1999 la Sosial- og helsedeparte-mentet fram stortingsmeldingen «Om verdiar forden norske helsetenesta» (St. meld. nr. 26 1999–2000). Med meldingen, som blant annet baserteseg på NOU 1997:18, ønsket regjeringen å drøfte«sentrale verdispørsmål knytt til planlegging,utbygging og drift av den norske helsetenesta itida framover» (ibid: 2). Videre ønsket man å gågjennom de sentrale verdiene som fram til dahadde vært lagt til grunn for utviklingen av helse-tjenesten. Departementet tok også til orde for åopprette et nasjonalt rådgivende organ i priorite-ringsspørsmål og begrunner det med at det erbehov for et slikt organ for å gi råd «om priorite-ring av ulike tenester i høve til kvarandre» (ibid:72). I den etterfølgende behandlingen i Stortingetble det gitt generell støtte til denne tanken, ogNasjonalt råd for prioritering så dagens lys i 2001.Utvalget tilråding om nasjonale faggrupper bleetter hvert fulgt opp gjennom utviklingen av 32prioriteringsveiledere (se punkt 5.4 nedenfor).

De tre utredningene som her er omtalt, ogStortingsmelding nr. 26 (1999–2000) sammenmed den påfølgende diskusjonen av meldingen iStortinget, utgjør etter utvalgets oppfatning ensolid basis når man skal drøfte prioriteringspoli-tikken i Norge. Samlet sett viser utredningene atprioriteringstenkningen i Norge i den tidligstefasen ble drevet fram gjennom utvikling av krite-rier med bred samfunnsmessig forankring. Deførste ansatser til å institusjonalisere prioriterings-prosesser ble også lagt. I mindre grad la utrednin-gene vekt på analyser av helsesystemets innsats-faktorer og deres fordelingseffekter (Holm 2000).Prioriteringsområdet har fortsatt å utvikle seg.Denne utviklingen og status per i dag er tema fordet neste avsnittet.

5.3 Aktører og stemmer i dagens prioriteringsdebatt

Helse- og omsorgssektoren er en viktig samfunns-sektor som i 2013 la beslag på i underkant av 10pst. av bruttonasjonalprodukt. Sektoren sysselset-ter også mange (jf. kapittel 4). I løpet av et år erogså de aller fleste nordmenn i kontakt med helse-tjenesten en eller flere ganger og har dermedgrunnlag for å gjøre seg en mening om tjenestenog dens innhold (Ivarsflaten og Roaldset 2014).Det er også rimelig å anta at de 20 pst. som ikkeselv har vært til undersøkelse eller behandling,mottar så mye informasjon, for eksempel gjennomvenner og familie og ulike medier, at de er i standtil å ha meninger om helse og helsetjenesten. Dennorske befolkningen er generelt positiv til hvor-dan helsetjenesten fungerer. I en undersøkelsesom ble gjennomført i 2010, svarte i underkant av90 pst. at de mente at den fungerer bra. Av dissemente drøyt halvparten at det likevel kunne værebehov for noen endringer, mens en noe mindregruppe mente at det var tilstrekkelig med noen fåendringer (Eeg Skudal et al. 2010).

I dette avsnittet gis det, blant annet basert påinnspill utvalget har mottatt underveis i sittarbeid, en framstilling av hva viktige aktører sombefolkningen, pasienter, pasientorganisasjoner,helsepersonell, profesjonsorganisasjoner ogrepresentanter for helsemyndighetene, mener omulike prioriteringstema.

Framstillingen, som ikke på noen måte tar målav seg til å være uttømmende, illustreres med etutvalg eksempler og sitater. I tillegg gis det avslut-ningsvis en kort framstilling av medias rolle.Utgangspunktet for framstillingen er at priorite-ring i helsesektoren er krevende. En grunn til deter at prioriteringsbeslutninger skaper vinnere ogtapere. Vi blir berørt på forskjellige måter, per-spektivene er forskjellige og historier om priorite-ring ser forskjellig ut alt etter hvor vi står.

5.3.1 Befolkningens holdning til prioritering av helsesektoren

Befolkningens meninger og holdninger til gene-relle prioriteringsspørsmål har vært relativt litestudert i Norge (Botten og Aasland 2000).1 Pådenne bakgrunn gjennomførte utvalget, sombeskrevet i kapittel 1, en spørreundersøkelse omulike prioriteringsproblemstillinger (se boks 5.1).

1 Spesifikke preferansestudier utført av helseøkonomer hardet imidlertid vært mange av (se for eksempel Nord 1999;Dolan og Olsen 2002).


I undersøkelsen ble det stilt to generelle hold-ningsspørsmål til prioritering av helsesektorenopp mot andre samfunnssektorer (Ivarsflaten ogRoaldset 2014). Det første av disse kartlegger opp-fatning av ressursrammene for helsesektoren.Hovedfunnet er at flere (47 pst. mot 42 pst.)mener at ressursene vi bruker på helse i dag ikkeer tilstrekkelig til å sikre full beredskap og tilbudav alle nyttige tiltak. Spørsmålet gir ikke svar påom respondentene ønsker at det skal brukes til-strekkelig eller mer ressurser.

Det andre generelle spørsmålet kartla omrespondentene mener det er et motsetningsfor-hold mellom en helsetjeneste som tilbyr alle nyt-tige tiltak, og andre viktige samfunnsoppgaver.

Halvparten av respondentene (50 pst.) mente atNorge kan ta seg råd til en helsetjeneste som til-byr alle nyttige helsetiltak uten at dette trenger ågå på bekostning av andre viktige samfunnsopp-gaver. Omtrent en tredjedel sa seg uenig i påstan-den (32 pst.), mens 18 pst. forholdt seg nøytrale.

5.3.2 Ulike oppfatninger om kriterier for prioritering

Alvorlighet, nytte og kostnadseffektivet er eta-blert som kriterier for prioriteringer i helsetje-nesten gjennom arbeidet til de to tidligere priorite-ringsutvalgene (NOU 1987: 23; NOU 1997: 18) Isin gjennomgang av tidligere forskning finnerDolan et al. (2005) at alvorlighet og nytte kriteri-ene jevnt over har stor støtte i befolkningen. Hvaangår det mer presise forholdet mellom alvorlig-het og nytte viser tidligere funn seg å være noeblandet. Green og Gerard (2009) finner sterkerestøtte til prioritering etter nyttekriteriet enn etteralvorlighet. I motsetning til dette finner Nord(1993; 1999), Ubel et al. (1998) og Cookson ogDolan (1999) sterkere støtte til alvorlighetskrite-riet.

Gjennom Medborgerpanelet ble det undersøkthvor sterkt disse kjernekriteriene for prioriteringer forankret i den norske befolkningen. Resulta-tene viste at et flertall av respondentene sier segenig i at det bør prioriteres etter kjernekriterienealvorlighet og nytte. Støtten for alvorlighetskrite-riet var høyere (drøyt 80 pst.) enn støtten til nytte-kriteriet (mellom 50 og 60 pst.).

Støtten til de tre kriteriene har også blittundersøkt i en studie av sentrale beslutningsta-kere i den norske helsetjenesten (Defechereux etal. 2012). Deltakerne ble bedt om å vurdere i altseks ulike kriterier. De tre etablerte kriteriene varde som kom positivt ut, og beslutningstakerneuttrykte større positiv støtte for nyttekriteriet ennfor alvorlighetskriteriet. Det er imidlertid verdt åbemerke at studien kun hadde 34 respondenter.Blant helsepersonell finnes det, som det følgendesitatet hentet fra innspillsiden viser, også en bety-delig vektlegging av nyttekriteriet:

«Det har blitt publisert et stort antall rando-miserte studier som gir kunnskap om nytten av(eller kanskje heller den manglende nytten av)artroskopisk knekirurgi ved degenerativmeniskskade. I disse studiene stilles det spørs-mål som: Hvis man allikevel ikke skal operereslike degenerative skader. Hvorfor skal legenelikevel undersøke vonde kneledd med MR?»

Boks 5.1 Befolkningsundersøkelse om prioritering i regi av Norsk

medborgerpanel

Undersøkelsen ble gjennomført av Norskmedborgerpanel (NMP). NMP er et panelsammensatt for å studere norske borgeresholdninger til viktige spørsmål i politikk ogsamfunn og er drevet som et samarbeid mel-lom Universitetet i Bergen og Uni Rokkansen-teret.

Deltakerne rekrutteres tilfeldig fra Norskfolkeregister til å delta i panelet. Undersøkel-sene som utføres to ganger per år, besvares påInternett. Undersøkelsen om holdninger tilprioritering i helsesektoren fant sted i runde 2av NMP. Deltakerne svarte på undersøkelsen iperioden fra 10. til 31. mars 2014. Forsker-gruppen vurderer representativiteten i utval-get som god. Deltakerne er bedt om å svare påsvært generelle spørsmål. Svarene bør derfortolkes med en viss forsiktighet.

I studien benyttes, i tillegg til tradisjonellspørreskjemametodikk, også spørreundersø-kelseseksperimenter for å teste forskjeller ioppslutning om ulike prioriteringsspørsmål.Spørreskjemaeksperimenter er en relativt nymetodikk. I korte trekk innebærer metodenhypotesetestning gjennom 1) å tilfeldig delerespondentene inn i ulike grupper 2) å variereinformasjonen i spørsmålene mellom grup-pene. Forskjellene i svarene mellom gruppeneantas å skyldes den ulike informasjonen somer gitt.

Kilde: Ivarsflaten og Roaldset (2014)


Andre, som Legemiddelindustriforeningen (LMI),har også uttrykt sin støtte til alvorlighetskriteriet,men viser også at det er behov for å vurdere inn-holdet nærmere:

«Alvorlighet er og bør fortsatt være et eget kri-terium ved prioritering av helse. Alvorlighetkan defineres på ulike måter, også ut i fra etindivid- eller samfunnsperspektiv. Det finnesikke en enkelt og dekkende definisjon som fan-ger opp alle aspekter ved alvorlighetsbegrepet.Det vil derfor være en stor og utfordrende opp-gave å oppnå konsensus om begrepet.»

I den nevnte undersøkelsen blant beslutningsta-kerne ble det gitt størst støtte til kostnadseffektivi-tetskriteriet (Defechereux et al. 2012). Kriterietimpliserer at man skal ta hensyn til kostnadene,noe som av noen oppleves som kontroversielt.Utvalget har i sitt arbeid vært klar over slikemeningsforskjeller og ønsket derfor at Medbor-gerpanelet skulle undersøke befolkningens hold-ning til at det tas kostnadshensyn ved valg avbehandling i helsesektoren. Et klart flertall (55pst.) mente at det er fornuftig å ta hensyn til kost-nader ved valg av behandling innenfor helsevese-net hvis ressursene kommer andre pasienter tilgode. Langt færre mener det motsatte (23 pst.)(Ivarsflaten og Roaldset 2014). Andre, som Kreft-foreningen, har også gitt sin støtte til at kostnader,sammen med andre forhold, er viktig:

«Selv om kostnader har en sentral plass i et pri-oriteringssystem må utvalget utrede hvordanandre fordelingssyn og verdier enn de rentøkonomiske skal kunne brukes i retningslinjerog beslutningsprosedyrer. Enkelte har fore-slått å innføre alternative kostnadsanalysemo-deller til bruk i prioriteringer, som for eksem-pel såkalte kostnad-verdi-analyser. Dette vilbety at andre rettferdighetshensyn supplererde nytteetiske beregningene, for eksempel åforbedre situasjonen for de alvorligst syke oghelsehjelp ved akutt livstruende sykdom.»

Samlet sett synes det for utvalget som om tenk-ning omkring og aksept av prioriteringskriterierer vel etablert i Norge. Utvalget merker seg samti-dig at det uttrykkes ønsker om at kriteriene børgis et tydeligere innhold. Dette temaet kommerutvalget tilbake til i kapitlene 7–10.

5.3.3 Ulike oppfatninger om prioriterings-prosesser

Utvalget er ikke kjent med tidligere generelle stu-dier av folks oppfatning av betydningen av beslut-ningsprosesser for prioritering i Norge. Botten ogAasland (2000) fant et generelt ønske om selvbe-stemmelse i sin undersøkelse. Tilsvarende oppfat-ning har kommet fram fra brukere som har gittinnspill på utvalgets innspillsider:

«Eg er funksjonshemma og har to små born.Utfordringane eg ser, er korleis unge brukararkan få meir medverknad i kva tenester ein harbehov for i dagleglivet, for å få eit sjølvstendigliv. Då er ikkje det alltid nok med nødvendighelsehjelp. Omsorgssystemet og regelverketkring brukarstyrt BPA er for vagt. Unge bruka-rar i ein fameliesituasjon treng eit tilbod, somer samansett på eit anna vis enn Olga på 80 år.Heimehjelp, heimesjukepleie og tradisjonelleomsorgsbaserte tenester vil ikkje alltid veradet rette for alle. Individuelle omsyn må vegatungt.»

Det samme har Kreftforeningen vært opptatt av åfå fram i et av sine innspill til utvalget:

«Pasienter og pårørende ser det som ikke hel-sepersonell ser og kan derfor bidra til forbe-dring og kvalitet i tjenesten. Pasienter og pårø-rende har ofte spørsmål som er viktig å belyseogså for å kunne prioritere. Kriteriene for prio-ritering må derfor utarbeides i samarbeid medbrukerne som vet hvordan det er å leve medresultatene av prioriteringene».

Utvalget har underveis i arbeidet merket segdisse og lignende innspill. På denne bakgrunn bledet derfor inkludert et spørsmål i Medborgerun-dersøkelsen for å undersøke hvorvidt aksept forprioriteringsavgjørelser påvirkes av prosessensom leder fram til beslutningen. Beslutningensom ble presentert for deltakerne, handlet om enbehandlingsform som benyttes i utlandet mensom ikke tilbys i Norge. Deltakerne ble delt inn itre grupper hvor avslag ble begrunnet i ulike pro-sesser: 1) kun basert på legens oppfatning; 2) ennasjonal faglig ekspertprosess; 3) det samme som2) men med involvering av pasientorganisasjoner.

Resultatene viser at prosess har betydning forhvordan negative beslutninger oppfattes. I denførste gruppen oppga 45 pst. at de oppfattet legensbeslutning om ikke å tilby behandlingen rimelig.Den negative beslutningen fattet på basis av nasjo-


nal ekspertise ble oppfattet som rimelig av 50 pst.Når også representanter for pasientorganisasjo-ner var inkludert i beslutningsprosessen økteandel som fant den rimelig ytterliggere, til 58 pst.

Denne involveringen av brukerne på overord-net nivå understrekes også i det følgende innspil-let fra Kreftforeningen:

«Brukermedvirkning på overordnet nivå skalvære et likeverdig samarbeid mellom tjeneste-apparatet og brukerorganisasjoner. Bruker-medvirkning fordrer systematisk og aktiv del-tagelse i alle faser av planleggings- og beslut-ningsprosesser; fra politikkutforming, nasjonalehandlingsprogrammer, forbedringer i behand-lingslinjer og pasientforløp. Når brukerorgani-sasjonene blir sett, hørt og involvert, vil deogså forstå prioriteringer bedre. Dialogmøterkan være et godt virkemiddel når prioriteringerskal gjøres.»

Utvalget kommer tilbake til spørsmål om prosessog brukerinvolvering både på individ og overord-net nivå i kapittel 11 og 12.

5.3.4 Oppfatninger om virkemidler for prioritering

Gode og åpne prioriteringsprosesser kan ses påsom viktige virkemidler for prioritering. I tilleggtil gode prosesser vil utvalget, i kapittel 12, vur-dere en rekke andre mulige virkemidler. I avsnitt5.4 gjøres det rede for hvilke virkemidler som alle-rede finnes.

I utvalgets mandat heter det i punkt 3b at «øko-nomiske virkemidler i form av egenandeler ogegenbetaling er i liten grad tatt i bruk for å under-støtte vedtatte prioriteringer i Norge. Utvalgetskal drøfte bruk av egenandeler som virkemiddelfor å understøtte prioriteringer». Utvalget har,som redegjort for i kapittel 1.3, fått utarbeidet enegen utredning om effekter av egenbetaling(Godager et al. 2014). Denne utredningen er pre-sentert i større detalj i kapittel 12.8.

I tillegg har utvalget utarbeidet et spørsmål iMedborgerundersøkelsen om egenbetaling, merpresist om hvorvidt sykdommens alvorlighets-grad påvirker oppslutningen om egenbetaling.Resultatene viser at det ikke var et flertall som erenig i påstandene om at pasienter som vil oppleveliten helseforbedring, selv bør betale for behand-ling. I gruppen hvor sykdommens alvorlighets-grad ikke ble spesifisert, var 37 pst. enig i påstan-

den om egenbetaling. Andelen økte til 41 pst. nårsykdommen ble presentert som lite alvorlig. Forgruppen hvor sykdommen ble beskrevet somalvorlig var kun 20 pst. av respondentene enig ipåstanden om egenbetaling (Ivarsflaten og Roald-set 2014). At støtten til egenbetaling er betrakteliglavere hvor sykdommen blir presisert som alvor-lig, stemmer overens med tidligere funn om atalvorlig syke ønskes prioritert selv om utsiktenetil helseforbedring er dårlige (Ubel og Loewen-stein 1996; Botten og Aasland 2000).

Et annet virkemiddel som utvalget er bedt omå se nærmere på, er nasjonale faglige retningslin-jer (mandatets punkt 3a). Utvalget har merket segat det blant helsepersonell er stemmer somuttrykker et ønske om klarere faglige anbefalin-ger fra myndighetene. Et eksempel er følgendeinnspill fra utvalgets hjemmesider:

«Som radiolog bruker eg og kolleger minst einhalv time kvar dag på beinhard prioritering –vurdering av henvisingar. Til MR er dei langtfleire enn kapasiteten vår. Eg får aldri responsfrå dei som slepp til eller blir framskynda, menfår mykje pepper fra dei som får nei eller vent(…). Prioritering er ein sur jobb. Det medførernaturleg nok at mange skyggar unna (…) Vitreng vel først og framst ryggdekning ved van-skelege valg».

Utvalget kommer til en mer utfyllende drøfting avhvordan myndigheter og ledere kan gi helseper-sonellet større grad av ryggdekning, samtidigsom befolkningens legitime interesser ivaretas påen rettferdig måte i kapittel 12.

Norsk sykepleierforbund (NSF) er opptatt av åse prioriteringsutfordringer i et bredt perspektiv.De påpeker at vi har en høyspesialisert spesialist-helsetjeneste som fungerer godt i forhold tilbehandling, men svakere i forhold til pasient- ogpårørendeopplæring, helsefremmende og fore-byggende tiltak, og i forhold til rutiner for livsav-slutning. De store helseutfordringene dreier segom helsefremmende og forebyggende tiltak forbarn og unge. Videre vil mange skrøpelige eldrevil ha behov for helsehjelp og tilrettelegging av enverdig død. Det blir flere kronikere som trengerbistand til mestre å leve med sykdom, og det vilbli en økning i psykisk helseplager og/eller rusut-fordringer. Dette er temaer som utvalget kommerinn på i ulike sammenhenger i kapitlene 10–12nedenfor.


5.3.5 Medias rolle

Mediene er både en arena og en aktør. Som arenaskapes det rom for omtale, debatt og formidling avkunnskap. Som aktør påvirker media samfunnetsagenda: Hvilke tema får oppmerksomhet? Imange tilfeller har måten sakene presenteres på,betydning for hvordan opinionen oppfatter kunn-skapen.

En omfattende beskrivelse og analyse avmedias rolle på helseområdet, er boka «Død ogPine! Om massemedia og helsepolitikk» (Eide ogHernes 1987). Den sprang ut av et oppdrag de toforfatterne hadde for det første Lønningutvalget(NOU 1987: 23), og konklusjonene er aktuelleogså i dag. Eide og Hernes påpeker at helsestoffer godt mediestoff fordi det innbyr til konflikt ogdrama samtidig som det har et menneskeligaspekt og appellerer til folks følelser. Der politi-kerne har trukket opp langsiktige mål, vil mediakunne presentere det dramatiske enkelttilfellesom mobiliserer opinionen for øyeblikkelig inn-sats, selv når den trekker ressurser bort fra ogsvekker realiseringen av målet. Historiene ofte ien personlig form med klar dramaturgi. En navn-gitt person blir nektet kostbar, men «livreddende»medisin for alvorlig kreftsykdom, en annen blirskrevet altfor raskt ut fra sykehuset uten at kom-munen står klar med et godt nok tilbud.

Siden boken kom ut i 1987, har den digitalerevolusjonen ført til at mediene har flere plattfor-mer. Samtidig har utviklingen ført til konkurransefra aktører som ikke er en del av den etablertepressen, for eksempel blogger og sosiale medier.Dette gjør at man i enda større grad enn tidligerefår et omskiftelig mediebilde der enkeltsakerraskt kan få stor oppmerksomhet. Samtidig harteknologien økt mulighetene for å innhente faktaog mer bakgrunnsstoff som kan balansere enkelt-historiene. En viktig oppgave er dermed å gjøredenne type informasjon enkelt tilgjengelig slik atdebatten ikke domineres av lite typiske enkeltsa-ker.

I tillegg til endringene i det som vi tradisjonelttenker på som medias rolle, har det vært en utvik-ling i kommunikasjonsbransjen. En vanlig innde-ling er her å skille mellom strategisk og taktiskPR. Strategisk PR innebærer at man jobber oppmot kunden, og at PR-aktøren selv ikke er i kon-takt med redaksjonene. PR-aktørene jobber medandre ord «i det skjulte». Taktisk PR innebærerinnsalg av saker. En tredje arbeidsform dreier segom å «korrigere» et bilde som er skapt i mediene.I en ny rapport har Barland (2014) beskrevethvordan pressen oppfatter PR- og kommunika-sjonsbransjen. De viktigste funnene kan oppsum-meres som at PR-bransjen og kildene blir stadigmer profesjonelle; store informasjonsavdelinger

Boks 5.2 Utvalgte innspill fra Norsk sykepleierforbund

«Verdighet og omsorg ved livets slutt er enviktig debatt. Livssyn, etikk, moral og øko-nomi blir utfordret helt ned på det personligeplan når vi snakker omsorg til døende men-nesker, uansett alder. Kommune økonomiener ulik blant landets 428 kommuner. Det somi en kommune er utenkelig, er standard i enannen. Standardiserte verktøy som LCP(Livepool Care Pathway) ivaretar de sistetimene/dagene i noens liv – og burde værtinnført som en «plikt» i alle deler av helsetje-nesten. Det er en utfordring i dag, og den viløke framover, at det er manglende kompe-tanse og kapasitet knyttet til palliasjon i kom-munene (…).

Prioritering i intensivavdelingen er utfor-drende og komplisert. For å kunne benytte etkostbart behandlingstilbud best mulig, er detviktig å se på hvilke pasienter som blir innlagtpå intensiv, hvor stor nytte de har av behand-

lingen og hvordan informasjon og involve-ring av pasient og pårørende blir ivaretatt.Intensivsykepleiere står i mange tilfeller ivanskelige etiske dilemmaer, og har et tettsamarbeid med legene på intensiv (…).

Avtalespesialistene innen psykisk helsemå integreres bedre i systemet. NSF menerat disse enten bør underlegges DPSene sittprioriteringsansvar eller gradvis overføres tilkommunene. Dagens ordning skaper ulikhetog det er ikke verdig at mennesker i kriseskal ringe rundt å selge sine problemer i håpom at en psykolog eller psykiater med avtale,vil gi dem en time (…).

I en undersøkelse oppga 7 av 10 helsesøs-tre at de ikke har nok tid til å jobbe forebyg-gende og at de har unnlatt å stille spørsmål tilbrukere, fordi de ikke har tid til å følge oppsvaret.»


gjør kildene vanskeligere tilgjengelig for journa-listene; og PR-agenter har en større portefølje avoppdragsgivere som gir dem flere virkemidler åspille på overfor mediene. Redaktørene som erintervjuet i rapporten, peker på at sosiale medierhar endret relasjonen mellom redaksjonene, kil-dene og leserne, og at det gjør det mer krevende ålage god journalistikk.

Medielandskapet har vært og er fortsatt i sterkendring. Flere nye kanaler og aktører har kommettil, aktører som både ønsker å sette dagsorden ogå få oppmerksomhet omkring sin sak. Helse gene-relt og prioritering spesielt har over tid vist segsom et svært medieinteressant område. Et syste-matisk faglig fundert prioriteringsarbeid vil der-for, på godt og vondt, stadig bli utfordret. For å fåtil gode prioriteringer er det derfor viktig å gjøresaklig informasjon om helheten lett tilgjengeligslik at isolerte enkeltsaker ikke får domineredebatten på de mange nye arenaene.

5.4 Dagens prioriteringsarbeid i helsetjenesten

I etterkant av de to Lønning-utredningene ogGrund-utvalgets innstilling har det vært enøkende politisk, akademisk, så vel som praktiskinteresse for prioriteringsspørsmål innenfor helse-tjenesten (Helsedirektoratet 2012a). Til tross fordenne interessen har det ikke lykkes utvalget å

finne en samlet evaluering av hva de tre nevnteutredningene har medført i praksis. Utvalgetønsker derfor i dette kapittelet å gi en kort gjen-nomgang av status på prioriteringsområdet. I detfølgende går vi inn på ulike rammeverk, de ulikeaktørene som har et eksplisitt mandat for å treffeprioriteringsbeslutninger, og de redskaper dennorske helsetjenesten har til rådighet for å støtteopp om slike prioriteringsbeslutninger.

5.4.1 Juridiske rammer for prioritering

Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter trådtei kraft 1. januar 2001. I lovens § 2-1 andre ledd omrett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetje-nesten heter det at retten til nødvendig helsehjelpbare gjelder «dersom pasienten kan ha forventetnytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimeligforhold til tiltakets effekt». Dessuten var det et for-behold om kapasitetsbegrensning som senere bletatt ut av bestemmelsen. Kriteriene bygger påanbefalinger i Lønning-II og ble utdypet i forskrift1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av hel-setjenester m. m. (Prioriteringsforskriften) hvordet ut over forventet nytte og kostnadseffektivitetogså ble tatt inn et vilkår om tilstandens alvorlig-het. Bestemmelsen er videreført i pasient- og bru-kerrettighetsloven § 2-1b andre ledd og gjeldendeprioriteringsforskrift.

Kodifiseringen av prioriteringskriteriene i lovog forskrift er, som vi kommer tilbake til i kapittel

Figur 5.1 Faksimiler av overskrifter om prioritering fra ulike aviser


6, noe som skiller prioritering i Norge fra det somskjer i andre land. Det er imidlertid grunn til åmerke seg at prioriteringskriteriene ikke er blittknyttet til retten til nødvendige helse- og omsorgs-tjenester fra kommunen, jf. pasient- og brukerret-tighetsloven § 2-1 a andre ledd, og at dette ikkevar noe tema da lov 24. juni 2011 nr. 30 om kom-munale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse-og omsorgstjenesteloven) ble vedtatt. Denneloven trådte i kraft 1. januar 2012.

I juni 2013 endret Stortinget bestemmelsen iPasient- og brukerrettighetsloven som regulerer«rett til nødvendig helsehjelp» fra spesialisthelse-tjenesten. Bestemmelsen som nå er endret, har iskrivende stund ikke trådt i kraft. Endringene vilantagelig tre i kraft i løpet av andre halvdel av2015. Etter endringen reguleres retten av lovens§ 2-1b hvor det nå i andre ledd heter at:

«Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fraspesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenes-ten skal i løpet av vurderingsperioden, jf. pasient-og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, fast-sette en frist for når pasienten senest skal fånødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes isamsvar med det faglig forsvarlighet krever.De regionale helseforetakene kan bestemmehvilke institusjoner som skal fastsette tidsfristnår pasienten er henvist til tverrfaglig spesiali-sert behandling for rusmiddelmisbruk.»

Uten å gå i detalj framkommer det nå tydelig atkriteriene som tidligere var en del av lovteksten,nemlig «forventet nytte» og at «kostnadene står iet rimelig forhold til tiltakets effekt» nå er tatt ut.Helse- og omsorgdepartementet har i forlengel-sen av lovendringen utarbeidet et forslag til ny pri-oriteringsforskrift. I dette forslaget gjenfinnes deto nevnte kriteriene, mens kravet om «tilstandensalvorlighet» synes å være tatt ut.

Helsepersonellets plikter reguleres av lov 2.juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v (helseper-sonelloven). I lovens § 4 om forsvarlighet heterdet i første ledd at «Helsepersonell skal utføre sittarbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlig-het og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut frahelsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karak-ter og situasjonen for øvrig». Helsepersonell skalaltså yte så god hjelp som mulig til sine pasienter.Samtidig er det slik at helsepersonellet også erpålagt et ansvar overfor fellesskapet ved at de«skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasi-enter, helseinstitusjon, trygden eller andre unød-vendig tidstap eller utgift» (§ 6). Utvalget har mer-ket seg at helsepersonellet i liten grad gis støtte i

regelverket for hvordan disse bestemmelsene isiste instans kan etterleves i praksis.

For legemiddelområdet reguleres forhånds-godkjent refusjon (blåreseptordningen) avbestemmelsene i kapittel 5 i Folketrygdloven (lov28. februar 1997 nr. 19). I § 5-14 heter det at«Trygden yter stønad til dekning av utgifter til vik-tige legemidler og spesielt medisinsk utstyr ogforbruksmateriell». Det er videre et vilkår for retttil stønad at medlemmet har behov for langvarigbruk av legemidlet, det medisinske utstyret ellerforbruksmateriellet. Legemidlet, det medisinskeutstyret og forbruksmateriellet må være forskre-vet av lege til bruk utenom sykehus. Prioriterings-kriteriene er ikke nedfelt i Folketrygdloven, menfinnes i legemiddelforskriftens § 14-10 og § 14-14.Det er den sistnevnte paragrafens bokstav a sominnebærer at kriteriene alvorlighet, nytte og kost-nadseffektivitet skal vurderes ved innføring avnye legemidler på blå resept. For legemidler sombrukes i sykehus eller kommunale institusjonerfinnes det per i dag ikke et tilsvarende juridiskgrunnlag som for legemidler som finansieres avfolketrygden.

Prioriteringskriteriene har, etter utvalgetsmening, fått en juridisk forankring på viktigeområder i helsetjenesten. Samtidig ønsker utval-get å peke på at det fortsatt er slik at andre delerav helsetjenesten, inkludert forebyggingsfeltet,ikke har en juridisk forankring av prioriteringskri-teriene. Betydningen av juridisk forankring vilutvalget komme tilbake til under drøftingen avkonkrete virkemidler i kapittel 12.

5.4.2 Finansieringsordninger

Finansieringen av helsetjenestene vil påvirkehvilke tjenester som blir tilbudt, og dermed hvil-ken prioritet de vil ha. Ved privat finansiering avhelsetjenester vil den enkeltes kjøpekraft og prefe-ranser bestemme hvilke tjenester som etterspør-res, og også i stor grad hvilke tjenester som tilbys.I tillegg vil fagkunnskap og den tillit som pasienterhar til helsepersonell i deres vurderinger, påvirkehva som etterspørres, og dermed hva som tilbysogså i den delen av helsetjenesten som er privatfi-nansiert.

Det finansielle ansvarsprinsippet har stått sen-tralt i utformingen av økonomiske ansvarsforholdinnen helsetjenesten og på andre samfunnsområ-der. Prinsippet sier at den enhet eller aktør somavgjør ressursbruk, må ta ansvaret for å betale forressursbruken. Hvis andre betaler regningen, vildet være et brudd på det finansielle ansvarsprin-


sippet, og resultatet kan bli en uhensiktsmessigressursbruk.

Finansieringsordningene og prioritering i spesialisthelsetjenesten

Finansieringsordningene i spesialisthelsetje-nesten har i liten grad vært oppfattet som redska-per for prioritering. I Prop. 1 S (2014–2015) fraHelse- og omsorgsdepartementet heter det at«ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem.Prioriteringene skal foretas ut fra de regler og ret-ningslinjer som lover og forskrifter (bl.a. priorite-ringsforskriften) angir. Basisbevilgningen skalbrukes til å understøtte ønsket prioritering.»

I Helsedirektoratets rapport (2012) understre-kes det, med henvisning til en rapport fra 2007, atriktig prioritering ikke primært er et finansier-ingstema, men et faglig og ledelsesmessig ansvar.Men det tilføyes: «Likevel vil det ikke være muligå forsikre seg om at DRG-systemet ikke harvridningseffekter som kan innebære at kravet tilinntjening på avdelings- og klinikknivå påvirker defaglige prioriteringene i uheldig retning. Uten atdette kan dokumenteres gjennom systematiskeundersøkelser eller datakilder, er det mange nokenkeltrapporter som gir grunn til ekstra årvåken-het og til at systemene for finansiering vurderesløpende» (s. 85).»

Det er tre prioriteringsutfordringer ved enfinansieringsordning som ISF:– DRG systemet inkluderer ulike behandlingstil-

tak som kan ha ulik kostnadsdekning. I noentilfeller er ikke DRG-vektene à jour med denfaktiske medisinske utviklingen, slik at kost-nadsdekningen av den grunn kan bidra til util-siktet finansiering av enkeltbehandlinger.Botemidlet mot dette er hyppigere og mer full-stendige ajourføring av kostnadsvektene. Mersystemutfordrende er det at det innenfor hverDRG uansett vil være forskjeller i behand-lingskostnader. Det kan gi insentiver til å prio-ritere «lette» pasienter med kostnader undergjennomsnittet, framfor «tunge» pasienter medkostnader over gjennomsnittet innenfor hverDRG. Desto større ISF-andelen er, desto størrefare vil det være for slike uønskede vridnings-effekter.

– ISF systemet dekker ikke psykisk helsevernog rus. Slike tiltak kan derfor av økonomiskeårsaker bli nedprioritert. Hvis det er behov forå redusere kostnader ved å redusere aktivitet,vil det være meget krevende å gjøre dette påområder som er dekket av ISF. Hvis et helse-foretak reduserer aktivitet tilsvarende 100 mill.

kroner, vil det i utgangspunktet også miste 50mill. kroner i inntekter fra ISF-ordningen.Netto budsjettinnsparing for helseforetaketblir bare 50 mill. kroner ved tiltak innenforområder som er dekket av ISF.2 For å beskyttetiltak innenfor psykisk helse og rus har det blittgitt sterke føringer fra departementet om atveksten i utgifter på disse områdene skal værestørre enn innenfor somatisk behandling.Denne føringen ble opphevet fra 2009, men erblitt gjeninnført av Solberg-regjeringen fra2014.

– Hvis ISF-refusjonen blir høyere enn marginal-kostnadene, vil ordningen «være unntatt ordi-nær budsjettmessig prioritering» (Helsedirek-toratet 2007: 13). Det vil da ikke være noen øko-nomiske begrensninger på aktiviteten, og denvil dermed ha forrang framfor andre sektorer isamfunnet. En sats på 50 pst. slik den er endrettil fra 2014, øker sannsynligheten for at satsen iflere tilfeller kan nærme seg marginalkostna-den.3

Finansieringsordningene og prioritering i allmennlegetjenesten

Det finansielle ansvarsprinsippet, nevnt ovenfor,tilsier at den enhet eller aktør som avgjør res-sursbruk, bør ta ansvaret for å betale for res-sursbruken. Selv om fastlegen ikke kanbestemme hva spesialisthelsetjenesten skal gjøremed de henviste pasientene, kan avgjørelser om åsende pasienter videre i helsetjenesten i stor gradpåvirke den samlede ressursbruken. Det påhvileraltså fastlegen et stort ansvar.

Det er i dagens finansieringssystem ikkeinsentiver til å vurdere den samlede ressursbru-ken som genereres i konsultasjoner med enkelt-pasienter. Det finnes internasjonalt eksempler påat allmennleger har et finansielt ansvar ut overegen ressursbruk i form av det som kalles et utvi-det praksisbudsjett. Et slikt system er kjent fraEngland der grupper av leger har finansielt ansvarfor diagnostiske undersøkelser. Også i Sverige fin-nes det delvis et tilsvarende system. Noen lands-ting lar førstelinjeleger ha finansielt ansvar for

2 Det er her forutsatt at marginalkostnadene er lik gjennom-snittskostnadene. Hvis marginalkostnadene er lavere, vildet være enda mer krevende å spare penger ved å redusereaktivitet innenfor ISF-ordningen.

3 Anbudsprisene ved private kommersielle sykehus lå ifølgeHagen og Tjerbo (2013 s 73) i gjennomsnitt på rundt 65 pst.av nasjonale DRG i 2011, etter at de fra 2007 til fram til 2009lå på rundt 55 pst. Fra 2010 skiller vektene i DRG- systemetmellom vektene for innlagte pasienter og pasienter sombehandles ved dagopphold.


legemidler (Godager et al. 2012). Systemet medkommunal medfinansiering med 20 pst. betalings-ansvar for visse tjenester som ble innført i 2012 iforbindelse med Samhandlingsreformen (og somer varslet avviklet igjen fra 2015), kan beskrivessom en variant av et utvidet praksisbudsjett. Menher er det kommunen som er ansvarlig for delerav utgiftene.

Portvokterrollen. En viktig side ved fastlegensrolle, er portvokterrollen. På den ene side erlegen pasientens hjelper og talsperson. På denannen side er legen også tillagt myndighetsansvarknyttet til sykmeldinger m.v. I slike situasjonerkan legen ende opp med å gå mot pasientensønsker og forventninger (Carlsen og Nyborg2009). Denne spenningen vil kunne oppstå uav-hengig av finansieringssystem, men det kan opp-fattes som utfordrende å være tilbakeholdendemed henvisninger og videre undersøkelser ut fraet ønske om å følge opp prioriteringsråd, hvisdette fører til at pasienten skifter fastlege og legenmister per capitatilskuddet I avtaleåret 2014–2015er dette tilskuddet 421 kroner per person pålisten.4

Det økonomiske argumentet er ikke nødven-digvis det viktigste for de fleste legene. Fryktenfor å få misfornøyde pasienter, bli hengt ut i mediaeller på www.legelisten.no, kan særlig for ferskeleger være en driver mot å gi pasienten det de berom. Det er en fare for at portvokterrollen svekkesog legen kan få en rolle som ekspeditør for pasien-ters ønsker. Dette er et kulturelt og struktureltproblem og vil kreve mer enn individuelle løsnin-ger på det enkelte legekontoret (Carlsen og Nor-heim 2005). Ryggdekning for upopulære avgjørel-ser som er faglig forankret må støttes på andrenivåer i helsetjenesten.

5.4.3 Institusjonalisering av prioriterings-arenaer

I de tidligere utredningene slås det fast at priorite-ringsbeslutninger skjer på ulike nivåer og ofte isamspill mellom flere aktører med ulike interesse-og ansvarsområder. Det har også vært gjort for-søk på å skille mellom overordnede politiske prio-riteringer og prioriteringer som foretas innenfordet som ofte omtales som helsetjenestens retts-lige, økonomiske og organisatoriske rammer.

Utvalget legger også dette skillet til grunn (jfr.kapittel 1).

I Helsedirektoratets rapport, Prioriteringer ihelsesektoren, fra 2012, understrekes, som nevntovenfor, at riktig prioritering ikke primært er etfinansieringstema, men et faglig og ledelsesmes-sig ansvar. Utvalget ønsker å utvide perspektivetog drøfter i kapittel 12 hvordan alle rammebe-tingelser for helsesektoren påvirker ressursforde-ling og helsetilstand, og hvordan de overordnedeprioriteringer mellom innsatsfaktorer (inkludertfinansieringsmekanismer) også har betydning forprioritering i tjenesten. I det følgende gis det enframstilling av de områdene innenfor helsetje-nesten hvor det i Norge i dag kan observeres dentydeligste institusjonelle forankringen for priorite-ring. I beskrivelsen er det lagt vekt på å identifi-sere prioriteringsaktører og institusjoner.

Nasjonale prioriteringsarenaer

På nasjonalt nivå er flere ulike institusjoner invol-vert i prioritering i helsetjenesten. Noen av institu-sjonene er veletablerte, mens andre fortsatt erunder utvikling. Felles for dem er at de fatterbeslutninger eller gir råd på gruppenivå og oftesom ledd i en beslutningsprosess om et tiltak skaltilbys eller ikke.

Statens legemiddelverk

Statens legemiddelverk (SLV) har med utgangs-punkt i Folketrygdlovens kapittel 5 og Legemid-delforskriften ansvaret for utredning og inklusjonav legemidler på forhåndsgodkjent refusjon. Lege-middelfirmaet som har markedsføringstillatelsefor et produkt, kan søke om forhåndsgodkjentrefusjon slik at legen kan skrive ut legemidletdirekte på blå resept. SLV vurderer deretter søk-naden. For at en søknad om refusjon skal kunneinnvilges, må de fire prioriteringskriteriene somer nevnt ovenfor, være oppfylt (se avsnitt 5.3.1).

SLV vurderer også budsjettvirkninger. Der-som legemiddelkostnadene ved forhåndsgodkjentrefusjon er under en såkalt «bagatellgrense» (dvs.hvor forventede årlige merutgifter ikke overstiger5 mill. kroner i det femte året fra refusjon innvil-ges), avgjør SLV saken. Dersom legemiddelkost-nadene er over denne grensen, foretar Statenslegemiddelverk en utredning før saken sendesover til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).Der avgjøres den etter en politisk vurdering. Desakene der Helse- og omsorgsdepartementet inn-vilger refusjon, blir omtalt og begrunnet i stats-budsjettet. I Prop. 1 S Tillegg 1 (2014–2015) fra

4 Før fastlegeordningen ble innført hadde allmennlegenedriftstilskudd fra kommunene. Dette ble ikke påvirket avom en misfornøyd pasient gikk videre til en annen lege hvislegen ikke hadde gitt den sykmelding eller den henvisningsom var ønsket.


Solberg-regjeringen ble det gitt en oversikt overlegemidler som ikke har blitt prioritert innenfor etsamlet budsjettopplegg. Bevilgninger til legemid-delformål legges fram for Stortinget i de årligestatsbudsjettforslagene.

Statens legemiddelverk følger i stor grad åpneog klare kriterier og har egne retningslinjer forlegemiddeløkonomiske vurderinger. Beslutnin-gene er åpne og begrunnelsene tilgjengelige i formav vedtak som legges ut på SLVs nettside. Bru-kerne er imidlertid i liten grad involvert i disse pro-sessene. Det er ikke full åpenhet om alle forhold avrelevans for beslutningene, se kapittel 11. Produ-sentene har etter gjeldende retningslinjer adgangtil å be om at visse forhold, som kan ha betydningfor konkurransesituasjonen, unntas fra offentlig-het. Dette kan gjelde forventet antall pasientermed behov for legemiddelet eller konkrete effekte-stimater. Når vedtak foreligger, er det en egenmekanisme for høring og klageadgang for produ-sent, men ikke for den berørte pasientforening.

Blåreseptnemnda

Stortinget vedtok i juni 2004 å opprette en «blåre-septnemnd» med mandat «å utforme, utdype ogkvalitetssikre grunnlaget for beslutninger omgodkjenning av legemidler for pliktmessig refu-sjon. Blåreseptnemnda blir oppnevnt av Helse- ogomsorgsdepartementet etter innstilling fra Sta-tens legemiddelverk og består av sju medlemmer(2014) herunder en representant fra brukerorga-nisasjonene. Lederen blir oppnevnt for ett år, deandre medlemmene for en periode på to år. Nem-nda har i perioden 2007 til 2013 hatt fra ett til femmøter per år. I 2014 har det ikke vært avholdt noemøte.5

Blåreseptnemnda har en rådgivende og kvali-tetssikrende funksjon overfor Statens legemiddel-verk (SLV) i forbindelse med søknader fra farma-søytisk industri om å få forhåndsgodkjent refusjonog opptak av legemidler i blåreseptordningen. Detbetyr ikke at Blåreseptnemnda tar stilling til allespørsmål om refusjon, men søker å svare på despørsmål Statens legemiddelverk stiller. Blåresept-nemnda skal vurdere om dokumentasjonsgrunnla-get i søknaden oppfyller de faglige kriteriene forlegemiddelrefusjon (se 5.3.2). Nemnda skal ikkegi råd om type refusjonsvedtak i de enkelte sakene(Legemiddelforskriften § 14-17). Nemnda har såle-des ingen besluttende myndighet.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- ogomsorgstjenesten (Nasjonalt råd) er et rådgi-vende organ for Helse- og omsorgsdepartemen-tet, helseforvaltningen, helseforetakene og kom-munene. Nasjonalt råd kan ses på som en direkteoppfølging av en av anbefalingene i Lønning II oger en videreføring av det tidligere Nasjonalt rådfor prioritering som eksisterte i årene 2000 – 06.Dagens råd er oppnevnt av Helse- og omsorgsde-partementet for perioden 2011–2014. Oppnevnin-gen har blitt forlenget til 31. mai 2015.

I forbindelse med nyetableringen av Nasjonaltråd i 2007 ble det utarbeidet et mandat av Helse-og omsorgsdepartementet. I mandatet heter detblant annet at rådet skal være sammensatt avledere fra virksomheter med ansvar for å tilby hel-setjenester, forvaltningen, pasient- og brukerorga-nisasjoner og universiteter og høgskoler. Hensik-ten med etableringen var å tydeliggjøre ulike aktø-rers rolle og ansvar på området, bedre samhand-lingen mellom nivåene og skape mer åpenhet.Rådet skulle ha en rådgivende funksjon i spørsmålknyttet til kvalitet og prioritering i helsetjenesten,og det ble pekt på at rådet ikke kunne gi påleggom hvordan den enkelte virksomhet skulle følgeopp eventuelle tilrådinger. I tilknytning til rådetble det etablert et eget sekretariat i Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten.

Nasjonalt råd bestreber seg på at arbeidet skaloppfylle kravene til åpne, legitime prosesser (Rin-gard et al. 2010; 2012). Dette søkes blant annetløst ved at alle, inkludert brukerne, kan foreslåsaker, at kunnskapsgrunnlaget utredes så godtsom mulig, at dagsorden og sakspapirene fore-ligger på rådets nettside, at rådet er bredt ogrepresentativt sammensatt, at møtene er åpne(også for pressen) og at vedtakene og begrunnel-sene av dem blir offentliggjort og ligger tilgjenge-lige for alle i ettertid (Mørland et al. 2010).

Rådets vedtak er kun rådgivende. Derfor fore-ligger det ikke en klageadgang i formell forstand.Men det er fult mulig å be Nasjonalt råd om åforeta en ny vurdering av en sak som det tidligerehar behandlet. Et eksempel på dette er at rådetbåde i 2008 og 2013 behandlet spørsmål knyttet til«Implanterbar hjertepumpe (LVAD) som bro tilhjertetransplantasjon og for varig behandling vedhjertesvikt».6 Det er i noen tilfeller helseforeta-

5 Kilde: Statens legemiddelverk, www.legemiddelverket.no

6 Kilde: http://www.kvalitetogprioritering.no/saker/implanterbar-hjertepumpe-lvad-som-bro-til-hjertetransplantasjon-og-for-varig-behandling-ved-hjertesvikt


kene og i andre Helse- og omsorgsdepartementetsom fatter endelige vedtak, og som sørger foriverksetting av prioriteringsbeslutningen.

Nasjonale helseprogrammer

Innføring, utvidelse eller endring av større nasjo-nale helseprogrammer, som mammografi, annenscreening eller vaksiner, utredes grundig medmetodevurderinger, diskusjon i Nasjonalt råd ogandre steder. Anbefalinger gjøres offentlig kjentog bevilgningsforslag må i de fleste tilfeller god-kjennes i Stortinget. Bred diskusjon sikrer revis-jonsmuligheter. Et godt eksempel er den omfat-tende debatten som gikk forut før innføring avHPV-vaksine for unge jenter i 2009. Et anneteksempel er innføring av rotavaksinen i barnevak-sinasjonsprogrammet. Utformingen av nasjonalehelseprogrammer blir derfor en sentral priorite-ringsarena i seg selv.

Andre tiltak, som forebygging i form av skatterpå tobakk og alkohol, trafikksikkerhet ellerstøyskjerming utredes i Helse- og omsorgsdepar-tementet, Finansdepartementet eller på fylkes-kommunalt eller kommunalt nivå og vedtas ettervanlig åpen, politisk behandling. Disse tiltakenehar betydning for helsetilstanden i befolkningen,og det er derfor viktig at slike spørsmål underleg-ges de samme krav til systematisk kunnskapsinn-henting, kriterievurdering og åpenhet som andreprioriteringsspørsmål.

Regionale og lokale prioriteringsarenaer for ny teknologi

Tradisjonelt har det vært opp til det enkelte syke-hus å fatte beslutning om innføring av ny tekno-logi. Det enkelte sykehus har kunnet bestemmeom og på hvilken måte nye og ofte kostnadskre-vende metoder skulle tas i bruk. Denne praksisenhar av flere blitt oppfattet som usystematisk og litekoordinert. I Nasjonal helse- og omsorgsplan forperioden 2011–2015 presenterte regjeringen Stol-tenberg II rammene for et nasjonalt system forinnføring av nye og kostnadskrevende behand-lingsmetoder og teknologi i spesialisthelsetje-nesten. Tankene presentert i Helse- og omsorgs-planen har siden blitt utviklet videre St.meld. nr.10 (2012–2013) «God kvalitet – trygge tjenester».

«Nasjonalt system for nye metoder», som fra2013 er etablert i spesialisthelsetjenesten, er etforsøk på å møte utfordringene. Systemet erbasert på et samarbeid mellom de regionale helse-foretakene (RHFene), Helsedirektoratet, Statenslegemiddelverk (SLV) og Nasjonalt kunnskaps-

senter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret).«Målet er å etablere en mer enhetlig og kunn-skapsbasert prosess for innføring av nye metoderi spesialisthelsetjenesten. Innføring av systemetskal bidra til at pasienter så raskt som mulig får til-gang til nye virkningsfulle metoder og at behand-lingsmetoder som er ineffektive eller skadeligefor pasienten ikke brukes» (St. meld. nr. 10 2012–13).

En viktig arena i systemet er bestillerforumet.I dette forumet sitter det representanter fra deregionale helseforetakene som kan be om metode-vurderinger av nye metoder. Det er SLV og Kunn-skapssenteret som står for utarbeidelsen av demedisinske metodevurderingene (se 5.4.4). SLVutarbeider vurderinger for legemidler mens Kunn-skapssenteret gjør det samme for medisintekniskutstyr og prosedyrer. SLVs og Kunnskapssente-rets utredninger er dermed viktig beslutningstøttefor de som i neste omgang skal fatte et priorite-ringsvedtak (se nedenfor og kapittel 10).

Det er lagt opp til at de regionale helseforeta-kene sammen skal fatte vedtak i sakene. Dette gjø-res i det såkalte «beslutningsforum» som bestårav RHFenes administrerende direktører. Det erutformet et sett prioriteringskriterier for RHFenesbeslutninger. De svarer langt på vei til dagens pri-oriteringsprinsipper (jf. boks 5.3). Når en beslut-ning fra Beslutningsforum foreligger så publise-res den, og underliggende dokumentasjon, pånettsiden til nasjonalt system for innføring av nyemetoder (www.helsedirektoratet.no).

System tar utgangspunkt i det ansvaret aktø-rene har i dag. Det er en grunnleggende forutset-ning at beslutninger skal fattes på lavest effektivenivå i tjenesten. På lokalt nivå er det helseforeta-kene som har ansvar for at det gjennomføres mini-metodevurdering (se nedenfor under 5.4.4), og atbeslutninger om å innføre nye metoder er basertpå slike vurderinger. Innføring av nye metoderskal skje innenfor gjeldende ressursrammer ogfinansieringssystem. Det er RHFenes ansvar åsørge for at helseforetakene har kompetanse til åutføre mini-metodevurderinger.

Prioritering på lokalt nivå i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helsetjenesten

Prioritering ved inngangen til spesialisthelsetje-nesten er som nevnt regulert i pasient- og bruker-rettighetsloven og prioriteringsforskriften, mensprioritering innenfor spesialisthelsetjenesten er etmindre regulert og beskrevet område, selv omkriteriene gjerne anvendes også innen tjenesten.Det er ikke gitt bestemmelser om prioritering i


spesialisthelsetjenesteloven eller med hjemmel iloven.

Retten til nødvendige helse- og omsorgstje-nester fra kommunen er regulert i pasient- og bru-kerrettighetsloven. Som nevnt er det ikke knyttetnærmere prioriteringskriterier til rettigheten ogdet er heller ikke gitt egne bestemmelser om prio-ritering i helse- og omsorgstjenesteloven ellermed hjemmel i denne.

Prioritering på klinisk nivå

Prioritering i møtet mellom helsepersonell ogpasient har en annen struktur enn prioritering pågruppenivå. Det skjer prioriteringsvalg i hverteneste møte og konsultasjon. Hvordan skal legenbruke sin tid, hvilken utredning skal tilbys, oghvilke medikamenter skal velges? Regelverketinnebærer at helsepersonell, slik som fastlegen,lett havner i en situasjon hvor ulike hensyn måveies mot hverandre. Fastlegen skal fylle sin rolle

Boks 5.3 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i de regionale helseforetakene

I denne boksen beskrives hovedprinsipper ogkriterier slik de har vært lagt til grunn i Bestil-lerforum og Beslutningsforum. Ved vurderin-gene og beslutningene legger RHFene Lov ompasient- og brukerrettigheter og Prioriterings-forskriften til grunn. Tre sentrale kriterier vilvære:– Prognosetap ved den aktuelle tilstand– Effekt av metoden– Kostnadseffektivitet ved bruk av metoden på

aktuell indikasjon.

Hovedprinsipper som skal legges til grunn forAD-møtets beslutning om innføring av nye meto-der:a. Diagnosenøytralitet. Det er alvorlighet,

effekt og kostnadseffektivitet som skal væreavgjørende ved vurdering og eventuell innfø-ring av nye metoder, ikke ved hvilken diag-nose eller diagnosegruppe den nye metodenskal brukes.

b. Aldersnøytralitet. Alder alene er ikke et krite-rium ved innføring av nye metoder. Det erden aktuelle metodens eventuelle dårligereeffektivitet eller økende bivirkninger/kom-plikasjoner med økende alder som vil måttetrekkes inn i den enkelte vurdering, ikkealder i seg selv.

c. Nøytralitet hva gjelder pasientgruppens stør-relse. Ved vurdering av nye metoder må dettas hensyn til at det for de aller minste pasi-entgrupper/grupper innenfor enkeltdiagno-ser vil være vanskeligere å framskaffe denevidens som vurdering av prognosetap, nytteog kostnadseffektivitet skal bygge på. Manstiller i utgangspunktet samme krav til et

rimelig forhold mellom kostnader og nyttefor nye metoder, uavhengig av pasientgrup-pens størrelse. Innføring av metoder som ersvært kostbare per pasient, vurdert mot hel-segevinsten, vil ha små budsjettkonsekven-ser hvis pasientgruppen er liten. Problemstil-lingen blir mer krevende dersom en stor syk-domsgruppe deles opp i mange smågrupper,og nye medikamenter bare er aktuelle fordefinerte undergrupper. For store pasient-grupper vil budsjettkonsekvensene kunnevære en barriere for innføring av metoden,uansett om det er godt forhold mellom nytteog kostnad.

d. Legitimt ikke å innføre effektiv, men lite kost-nadseffektiv diagnostikk og behandling.Prinsippene som framgår av lov om pasient-og brukerrettigheter og prioriteringsforskrif-ten innebærer at spesialisthelsetjenestenikke bør innføre eller tilby helsehjelp som ernyttig, der de forventede kostnadene ikkestår i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

e. Likebehandling på tvers av pasientgrupperog metoder: Aksepteres et nytt og høyerenivå for kostnad/nytte (d.v.s. lavere kost-nadseffektivitet) ved innføring av en nymetode for en pasientgruppe, skal i prinsip-pet dette nye og høyere nivå for kostnad/nytte legges til grunn for alle andre nye meto-der det i framtiden er aktuelt å innføre i spesi-alisthelsetjenesten. Videre vil dette nye kost/nytteforhold også måtte gjelde når man fast-setter nye bruksområder/indikasjonsgren-ser for allerede innførte kostbare behand-lingsmetoder.

Kilde: Styresak 33/2014 til styremøte i Helse Nord RHF, 27. mars 2014


som pasientens behandler og talsperson.7 Menfastlegen er også prioriteringsaktør og portvoktertil egne tjenester, spesialisthelsetjenesten og vel-ferdsstatens goder. Begge rollene er viktige ogskal ivaretas på best mulig måte. Det betyr atlegen bør gi hele sin pasientpopulasjon så godetjenester som mulig innenfor de overordnederammer som settes. Legen skal ha lav terskel for ågi hjelp og en faglig begrunnet terskel for å hjelpepasienten videre i systemet om nødvendig.

I møtet med den enkelte pasient er det mangefaktorer som bestemmer valgene, og det er stortrom for skjønn. Resultatet bestemmes ofte av hvorgodt legen og pasienten kommuniserer, og av deytre begrensinger som er satt for deres handlings-rom. En rapport fra Helsedirektoratet (2007) harpåpekt at systemer for riktig prioritering på dettenivået, herunder mer bruk av faglige retningslin-jer, i liten grad er fult utnyttet. En del forskningtyder på det samme. Utvalget deler denne virke-lighetsbeskrivelsen og vil særlig trekke fram ver-dien av gode retningslinjer. Utvalget drøfter priori-tering på dette nivået mer utførlig i kapittel 9 ogbruken av retningslinjer i kapittel 12.

5.4.4 Systematisk beslutningsstøtte for prioritering

Lønning II-utredningen nevner for første gangbehovet for gode analyseredskaper i prioriterings-arbeidet. Det understrekes samtidig at analyse-redskapenes rolle er å bidra til å informere beslut-ningstakere, men at de ikke kan være det enesteunderlaget for prioriteringsbeslutninger. I løpet avde siste tiårene har det internasjonalt og i Norgeblitt utviklet ulike metoder og analyseredskapersom er egnet til å understøtte prioriteringsbeslut-ninger. Dette er metoder for beslutninger både pågruppe- og individnivå.

Kunnskapsoppsummeringer

På overordnet nivå har Nasjonalt kunnskapssen-ter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) etsærlig ansvar for å frambringe informasjon tilbruk i prioriteringsbeslutninger. Det er informa-sjon om klinisk effekt, helseøkonomiske forhold(herunder kostnad-effektanalyser), etiske vurde-ringer og organisatoriske implikasjoner. Proses-ser og rammeverk for utarbeidelse av kunnskaps-oppsummeringer er nærmere beskrevet i kapittel8.1

Kunnskapsoppsumeringer benyttes blantannet som grunnlag for anbefalinger gitt av Nasjo-nalt råd og har vært lagt til grunn for utarbeidelseav nasjonale, kliniske retningslinjer for eksempelpå kreftområdet. I det nye systemet for innføringav ny teknologi er medisinske metodevurderingeren integrert del (se 5.4.3). Statens legemiddelverkskal som en del av dette systemet levere vurderin-ger for legemidler, mens Kunnskapssenteret ergitt i oppdrag å levere informasjon for nytt medi-sinskteknisk utstyr og prosedyrer.

Helseøkonomiske analyser

Det finnes i dag ulike miljøer som utarbeider hel-seøkonomiske analyser. En helseøkonomisk ana-lyse eller evaluering sammenlikner alternativehelsetiltak og presenterer resultatene i form avkostnad per gevinstenhet. Dette kan klargjørealternativkostnaden og kostnadseffektiviteten vedendringer i helsetiltak. Evalueringen forutsetter atman først utvikler en helseøkonomisk modell somderetter benyttes for å kunne vurdere om res-sursbruken knyttet til tiltaket står i et rimelig for-hold til effekten av tiltaket (se boks 5.3).

Den helseøkonomiske evalueringen kan utvi-kles i form av kostnad–nytteanalyse ellerkostnad–effektanalyse (se kapittel 8.2). En helse-økonomisk evaluering kan være en selvstendiganalyse, eller den kan inngå som del av en størremetodevurdering. Både Helsedirektoratet og Sta-tens legemiddelverk har utarbeidet egne veile-dere for helseøkonomiske analyser (se boks 5.4).

Mini-metodevurdering

På helseforetak- og sykehusnivå arbeides det idisse dager med å innføre mini-metodevurderin-ger. Dette er et beslutningsstøtteverktøy for fore-taksledelsen og ledelsen ved sykehusene når devurderer å innføre en ny metode. En metode klas-sifiseres som ny når den i Norge tidligere ikke harvært brukt utenfor klinisk utprøving, kun harvært brukt på et lite antall pasienter eller inne-bærer ny anvendelse av en eksisterende, etablertmetode, for eksempel endret indikasjonsgrunn-lag. Mini-metodevurdering kan brukes ved innfø-ring av en ny metode der det er klinisk relevantusikkerhet, faglig uenighet om effekt eller sikker-het, eller hvis innføring av metoden reiser etiskespørsmål.

En mini-metodevurdering utføres lokalt oginvolverer forslagsstillere (vanligvis klinikere),fagfeller og beslutningstakere. Den bygger på de7 Fastlegens rolle reguleres i tillegg av – Forskrift om fastle-

geordning i kommunene fra 2012.


samme prinsippene som en fullstendig metode-vurdering, men er forenklet og skal kunne gjen-nomføres i løpet av noen få dager. Arbeidet erbasert på en sjekkliste med spørsmål som angåreffekt, sikkerhet, etikk og organisatoriske aspek-ter ved metoden. Kostnad-effektanalyser inngårikke i en mini-metodevurdering.

Dersom mini-metodevurderingen eller andreforhold tilsier at det er behov for en mer omfat-tende vurdering, må beslutningen løftes til et høy-ere nivå. Mini-metodevurdering skal ikke benyt-tes til vurdering av legemidler eller metoder derlegemidler inngår som en vesentlig komponent.Slike vurderinger skal alltid gjøres på nasjonaltnivå.

Faglige retningslinjer og veiledere

I tillegg til beslutningsstøtte som primært retterseg mot beslutninger på gruppenivå, finnes detogså ulike virkemiddel som tar sikte på å støtteopp under prioriteringsbeslutninger som direktegjelder enkeltpasienter. I lov om kommunale

helse- og omsorgstjenester fra 2011 slås det i § 12-5 fast at Helsedirektoratet nå er eneste aktør medmandat til å utvikle, formidle og vedlikeholdenasjonale, faglige retningslinjer og veiledere. Denasjonale, faglige retningslinjene inneholder sys-tematisk utviklede, faglige anbefalinger som eta-blerer en nasjonal standard for utredning, behand-

Boks 5.4 Utvalgte innspill fra Kreftforeningen

«Kvalitetsjusterte leveår, QALYs, er denforetrukne metode for å gjennomføre kost-nytte-vurderinger av nye legemidler og tek-nologi i helsetjenesten. En fordel medQALY-analyser er at enheten er et mål påhelsegevinst (forlenget levetid og/eller for-bedret livskvalitet) som gjør det mulig åsammenlikne kostnadseffektivitet mellomulike tiltak og på tvers av pasientgrupper.Prioritering ut i fra QALY-beregningeralene kan imidlertid medføre «uønsket»nedprioritering av enkelte pasientgrupper.Blant annet er det vist at kronisk syke, pasi-enter med sjeldne sykdommer eller pasien-ter som trenger livsnødvendig kostbarbehandling gjerne kommer dårligere ut ianalysene (…).

Der det ikke på forhånd kan identifise-res hvilke pasienter som vil kunne ha effektav en behandlingsform bør prioriteringsbe-slutningen være begrunnet ut fra behovetfor kunnskapsutvikling og framtidig pasi-ent- og samfunnsnytte (…).

Kreftforeningen mener at det ikke børinnføres en absolutt øvre grenseverdi foroffentlig betalingsvilje.»

Boks 5.5 Utvalgte innspill fra Legemiddelindustrien (LMI)

«Prioriteringsdebatten har fokusert i sværtstor grad på kostnadseffektiviteten av lege-midler og bruk av kvalitetsjustertleveår(QALY) for enkelte legemidler. LMI menerat kostnad per kvalitetsjustertleveår (QALY)er relevant og viktig informasjon for beslut-ningstakere, men kun en del av beslut-ningsgrunnlaget og således ikke svaret påprioriteringsspørsmålet (…).

De offentlige helsetjenestene har bredtanlagte målsetninger og tar hensyn til enrekke andre forhold enn kun å maksimerebefolkningens helse innen gitte budsjet-trammer. Hvis vi bare prioriterer ut i frakostnad per kvalitetsjusterte leveår (QALY)vil vi ikke nå målsetningene med den norskehelsetjenesten (…).

«Kostnytteanalyser er et nødvendig oggodt verktøy for vurdering av helsetiltakskostnadseffektivitet. Som tidligere påpektvil dette kriteriet i samhandling med andreprioriteringskriterier kunne gi et godtinformasjonsgrunnlag for å treffe fornuf-tige prioriteringer basert på samfunnetspreferanser (…).

Så lenge samfunnet ikke er indifferenttil hvilke pasienter som vinner helse(QALY) vil det være dårlig samfunnsøko-nomi å påberope spesifikk grense uavhen-gig av alt annet (alvorlighet, effekt, sjelden-het, alder, produksjonsgevinster osv).

Dersom en beslutningsmatrise for beta-lingsvillighet skal benyttes, må det vurde-res hvilke kriterier som skal inkluderes imatrisen, og hvordan disse skal vektleggesinnbyrdes. LMI mener det vil være storemetodologiske og praktiske utfordringerforbundet med en slik matrise og denne vilsåledes være et dårlig beslutningsverktøyfor å fatte gode prioriteringer.»


ling og oppfølging av pasientgrupper, brukergrup-per eller diagnosegrupper.

Prosessen for utvikling av retningslinjer følgerinternasjonalt anerkjente metoder og bygger iprinsippet på systematiske kunnskapsoppsumme-ringer, gradering av kvaliteten på kunnskaps-grunnlaget, systematisk utarbeidelse av anbefalin-ger, brukermedvirkning, bred faglig representa-sjon og bredt gjennomførte høringer. Grunnlagetfor valg av tiltak og utvelgelse av pasienter blirmed andre ord begrunnet ut fra medisinsk effektog vitenskapelig dokumentasjon.

I rollen som faglig rådgiver har Helsedirekto-ratet ansvar for å sammenstille kunnskap og erfa-ringer i faglige spørsmål og opptre nasjonalt nor-merende på ulike områder. Etablering av en kunn-skapsbasert praksis i helsetjenesten for å styrkebefolkningens helse er målsettingen. Det betyr atHelsedirektoratet skal bidra til at helse- ogomsorgspersonells handlinger og valg er basertpå best tilgjengelige kunnskap fra forskningsba-sert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og bru-kernes ønsker og behov i en gitt kontekst.

Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere ersentrale, normative virkemidler som Helsedirek-toratet har til disposisjon for å bidra til å etablereen kunnskapsbasert praksis. Helsedirektoratetsprosess for utvikling og implementering av nasjo-nale retningslinjer er det redegjort for i boks 5.6

Utvikling, diskusjon av og implementering avkliniske retningslinjer er en viktig prioriteringsa-rena i skjæringsfeltet mellom ledelsesnivået ogklinisk praksis. Det er kun noen få retningslinjer,for eksempel retningslinjen om primærforebyg-gingen av hjertekarsykdommer som tydelig ogdirekte begrunner valg med henvisning til kost-nadseffektivitet. Det har heller ikke internasjonaltvært vanlig å legge eksplisitt vekt på kostnaderved utforming av retningslinjer, men her skjer deten endring i enkelte land, for eksempel England.Etter utvalgets vurdering har ikke det store poten-sialet for prioritering med støtte i faglige retnings-linjer, både for fastleger og leger i spesialisthelse-tjenesten, vært tilstrekkelig erkjent og utnyttet.

Prioriteringsveiledere

Helsedirektoratet har i samarbeid med Legefore-ningen og de regionale helseforetakene utarbei-det såkalte prioriteringsveiledere innenfor 32 fag-områder. Veilederne gir, med utgangspunkt i Prio-riteringsforskriftens § 2, anbefalinger om rettig-hetsstatus og frister til helsehjelp i spesialisthelse-tjenesten. Prioriteringsveilederne skal være tilstøtte i den kliniske hverdagen når spesialisthelse-tjenesten skal avgjøre hvilke pasienter som skaltildeles rett til nødvendig helsehjelp, og hva somer lengste forsvarlige ventetid. Det skal bidra til atde sykeste får hjelp først, at de som trenger det

Boks 5.6 Prosess for utvikling og implementering av nasjonale retningslinjer

Prosessen kan deles inn i fasene; kartlegge,utvikle, godkjenne, publisere, implementere ogmåle, og vedlikeholde.

Hovedaktivitetene er å formulere problem-stilling, innhente og vurdere kunnskapsgrunnla-get og utforme kunnskapsbaserte anbefalinger.Innholdet skal være utarbeidet ved bruk avanerkjent retningslinjemetodikk, basert på etferskt kunnskapsgrunnlag og være lett tilgjen-gelig på egnet plattform. For hver retningslinjesom utvikles, må det knyttes til eksisterende,eller etableres nye, måleindikatorer eller kvali-tetsindikatorer. Kliniske retningslinjer bruktsom beslutningstøtte for prioritering bør utfor-mes gjennom en bred prosess hvor alle berørteparter, inkludert brukerne, har medvirket. Inn-holdet legges ut for bred ekstern høring og til-bakemelding fra de involverte vurderes. Mange

av de involverte i høringen er retningslinjensnøkkelpersoner eller interessenter. I publise-ringsfasen gjøres godkjent nasjonal faglig ret-ningslinje tilgjengelig i forskjellige kanaler. Digi-talisering av retningslinjer er en viktig forutset-ning for elektronisk publisering.

Implementering er tiltak for å sørge for atanbefalingene etterleves. Et godt utgangspunktfor en vellykket implementering, er at retnings-linjen er etterspurt, utarbeidet ved bruk av aner-kjent retningslinjemetodikk, basert på et fersktkunnskapsgrunnlag, lett tilgjengelig på egnetplattform og forankret blant beslutningstakereog helsepersonell. Det legges til rette for oppda-tering av innhold når det foreligger ny kunnskapsom kan medføre endring i en eller flere anbefa-linger.

Kilde: Udatert notat fra Helsedirektoratet til Prioriteringsutvalget.


mest får behandling i tide, og at beslutninger tasmed større grad av trygghet.

Prosessen for utvikling av veilederne bygger imindre grad på systematiske kunnskapsoppsum-meringer), og mer på faglig erfaring og konsen-sus. Under prosessen er det aktiv brukermed-virkning fra relevante pasientforeninger, og i mot-setning til de kliniske retningslinjene begrunnesanbefalingene direkte i prioriteringsforskriftenskriterier. Etter utvalgets mening er prioriterings-veilederne et viktig bidrag til beslutningstøtte forfaglig prioritering på klinisk nivå. Utvalget harmerket seg at det per i dag ikke er utviklet tilsva-rende beslutningsstøtte for fastleger (henvis-ningsveiledere).

5.5 Utfordringer på prioriterings-området

Prioritering i helsetjenesten skjer ikke i etvakuum. I dette kapittelet ble det innledningsvisgjort rede for prioritering i offentlig sektor og forframveksten av dagens prioriteringskriterier. Detble også vist til at prioritering er et tema sommange og svært ulike grupper i samfunnet er opp-tatt av og til dels har motstridende meninger om.Utvalget har også søkt å gjøre rede for status forprioriteringsområdet, det vil si rammer for priori-tering, sentrale arenaer og aktører på ulike nivåer

og ulike typer beslutningsstøtte som over tid harblitt til. På bakgrunn av denne forståelsen, ogutviklingstrekk beskrevet i kapittel 4, ønskerutvalget i dette avsnittet å presentere sitt syn påhovedutfordringene på prioriteringsområdet.

Gap mellom ressurser og behov: Det er i alleland et uomgjengelig gap mellom totale ressurserog behovet for helsetjenester. Dette gapet erøkende på grunn av teknologisk utvikling ogdemografiske endringer. Utdanningsnivået iNorge er høyt, befolkningen er godt informert ogvet hva den ønsker seg fra helsetjenesten. Detteer en utfordring for prioriteringsarbeidet fordi detblir flere vanskelige valg. Historien har vist oss attil tross for betydelig økte bevilgninger til helse-sektoren, forsvinner ikke behovet for å prioritere.

Underliggende drivere: Det finnes underlig-gende drivere som motvirker god prioritering, foreksempel ubehaget ved å prioritere (prioriteringkan gi økt eksponering i media), finansieringsord-ninger (som kan skyve prioriteringer i feil ret-ning), historiske budsjetter (som ikke har endretseg raskt nok i takt med demografiske og epide-miologiske endringer) og fordeling av helseperso-nell (hvor behovet for styring kommer i konfliktmed helsepersonellets valgfrihet). Dette er utfor-dringer for prioriteringsarbeidet, rett og slett fordidet her er tale om krefter som motvirker god prio-ritering.

Boks 5.7 Innspill fra Regionalt ressurssenter om Vold, Traumatisk stress og Selvmordsforebygging – region Øst

«Utgangspunktet for vårt innspill til priorite-ringsutvalget er vår bekymring for pasientersom legges inn i somatiske sykehus for selv-påført skade og selvmordsforsøk. Den nåvæ-rende oppstykking og spesialisering av helse-tjenestene bidrar til at noen pasientgrupperikke får god helsehjelp. Vi tror dette er etgenerelt og omfattende problem i helsevese-net, men ser at pasienter som trenger sam-mensatte tjenester er spesielt utsatt.

Vi er spesielt opptatt av unge mennesker.Vi møter pasienter som ikke nødvendigvishar en alvorlig psykisk lidelse, men som imangelen av støtte i overgangen til detvoksne liv kan stå i fare for å dø av selvmordeller rus. Selvmord og død som følge av for-giftning som ikke klassifiseres som rus er tilsammen de viktigste grunnene til at unge dør

i Norge i dag. Selv om få dør i de yngste års-klassene, synes vi det er urovekkende at myemer enn halvparten av de 138 som døde i2012 mellom 20–24 år, døde av selvmord (66)og forgiftning (28) (SSB 2013).

Selvmordsatferd og rusatferd represente-rer sammensatte problemstillinger som tren-ger høy prioritet for å løses. Med forholdsvisrimelige tiltak som psykiatrisk vurdering, til-gang til lang nok innleggelse og rask avtaleom poliklinisk oppfølging, kan man reddemange tapte leveår og øke livskvaliteten idenne pasientgruppen. Vi mener særlig stu-diene (Mehlum et al. 2010; Diserud et al.2000) viser at det finnes nyttige tiltak somforebygger gjentatt villet egenskade og der-med dødsfall som langtidsutfall av tilstan-den.»


Behov for konkretisering av prioriteringskriteri-ene: Kriteriene som det i dag prioriteres etter, bleutformet for snart 20 år siden. I løpet av disseårene har kriteriene vært forsøkt anvendt på ulikeområder, mest systematisk, som nevnt, innenforvurdering av om nye legemidler skal tas opp i blå-reseptordningen, og ved sykehusenes vurderingav om en pasient har rett til nødvendig helsehjelpeller ikke. En utfordring er at det ofte framstillessom om man har tre separate kriterier: alvorlig-het, nytte og kostnad-effekt. Ser man nærmer påkriteriene, går effekt/nytte igjen i de to siste,mens kostnad kun er nevnt som en del av en brøk.Denne begrepsmessige sammenblandingen påkriterienivå er etter utvalgets mening uheldig ogtilsier med tydelighet at det er nødvendig med enopprydning.

Ytterligere et forhold peker i retning av at deter behov for å se nærmere på dagens kriterier. Til-standens alvorlighetsgrad og nytte er teoretiskebegreper på et relativt høyt abstraksjonsnivå.Kostnad-effekt, på den andre siden, er et mindreabstrakt begrep som er tettere forbundet med enbestemt analytisk tilnærming, nemlig helseøkono-miske evalueringer. Denne ulikheten i abstrak-sjonsnivå innebærer, etter utvalgets mening, atdet blir vanskelig å anvende kriteriene på alle denivåene i helsetjenesten hvor det er ønskelig åkunne bruke dem. Å kreve at en kliniker i sitt dag-lige gjøremål skal måtte gjøre en kostnad-effektanalyse framstår som urimelig. Det er imidlertidikke urimelig å kreve at den samme klinikeren måta hensyn til hvor mye resurser som forbrukesved den behandlingen som hun eller han er i ferdmed å iverksette. Utvalget mener på denne bak-grunn at det er gode grunner for å få på plass etryddigere og enklere begrepsapparat. På bak-grunn av disse vurderingene drøftes prioriterings-kriteriene i større detalj i kapittel 7. I tillegg vurde-rer utvalget i kapittel 8 om flere og eventuellandre kriterier bør innføres.

Avklaring av etiske spørsmål omkring priorite-ring: Den praktiske avveining mellom ulike hen-syn bygger på grunnleggende verdivalg som ogsåkrever nærmere avklaring. Det gjelder for eksem-pel hvor mye vekt som bør tillegges hensynet tilde dårligst stilte, hvorvidt alder bør være et selv-stendig kriterium, om sjeldenhet skal tilleggesekstra vekt og hvilke hensyn som særlig bør vekt-legges ved livets slutt. Disse spørsmålene er sær-lig drøftet i kapittel 7, 8 og 11.

Behov for videreutvikling av dagens ramme-verk: En opprydding og konkretisering av priorite-ringskriteriene er et viktig første steg. Av gjen-nomgangen ovenfor framgår det at på noen områ-

der er mange elementer for å få til gode priorite-ringer allerede på plass. Kriteriene må etter utval-gets oppfatning i neste omgang følges opp med envidereutvikling av konkrete virkemidler. Det erfortsatt relativt få områder hvor det eksisterer eteksplisitt regelverk for å treffe prioriteringsbeslut-ninger. Det betyr ikke at slike beslutninger ikketreffes, men at det er langt mer uklart med hvilketmandat og på hvilket grunnlag beslutningene fat-tes. Det gjelder, etter utvalgets oppfatning, bådepå ledelsesnivå og på klinisk nivå innenfor helse-tjenesten. Det betyr at det i neste omgang kanoppstå en gjennomgående uklarhet i styringskje-den om hvem som har ansvaret for å prioritere påulike nivåer. Dette temaet drøftes nærmere i kapit-tel 12.

Det er krevende å bestemme hva som skalinngå som relevant beslutningsgrunnlag for prio-riteringer. En tydeliggjøring og konkretisering avprioriteringskriteriene vil også gjøre det klart forde som utarbeider beslutningsgrunnlaget for prio-ritering, hvilke hensyn som er relevante, hvilkeninformasjon som er nødvendig og hvordan infor-masjonen skal veies sammen og til slutt presente-res. Se kapittel 10 og 12 hvor disse temaene drøf-tes nærmere.

Prioriteringsdiskusjoner og -beslutninger erkrevende. De har som konsekvens, jf. kapittel 3, aten beslutningstaker i enkelte situasjoner også måsi nei. Det vil gjøre det enklere å kommunisereavgjørelsen dersom alle berørte parter har blittgitt innsyn og blitt hørt i prosessen som ledetfram til beslutningen. Åpenhet og brukermed-virkning i prosessene er etter utvalgets mening ennøkkel til å få gode prioriteringsbeslutninger, detvil si beslutninger som kan stå seg i en påfølgendediskusjon. Utvalget er klar over at ikke alle priori-teringsbeslutninger er egnet for en slik åpen pro-sess, men mener likevel at flere aktører bør leggestørre åpenhet til grunn for sitt arbeid (se kapittel11).

Utvalget ønsker avslutningsvis å bemerke atprioriteringsarbeidet er vanskelig å skaffe seg fulloversikt over. Det er mulig både å identifisere are-naer og institusjoner som har kommet langt, desom har kommet noe kortere, og der hvor priori-tering fortsatt ikke er en integrert del av tenkningog praksis. Det som kjennetegner de områdenehvor man har kommet langt, er at det finnes etakseptert kriteriesett, og at kriteriene er nedfelt iet regelverk som regulerer aktørenes handlings-rom. Sagt på en annen måte har disse aktørenefått et tydelig mandat til å prioritere. I kraft avmandatet de har blitt gitt, har disse aktørene, foreksempel Statens legemiddelverk (SLV), etablert


prosesser for å kunne ta prioriteringsbeslutninger.I noen tilfeller er disse preget av åpenhet, i andreikke. I tilknytningen til prosessene har det ogsåblitt etablert ulike typer beslutningstøtte, foreksempel medisinske metodevurderinger og hel-seøkonomiske evalueringer. Et eksempel er denrollen som SLV og Kunnskapssenteret har fått for

å frambringe kunnskap om effekt og kostnader isystemet for ny teknologi. Utvalget mener atdenne sammenkoblingen av kriterier, mandat,gode prosesser og beslutningsstøtte vil være heltsentralt for framover å kunne få til et systematiskog godt prioriteringsarbeid på stadig nye områderi helsetjenesten.


Kapittel 6

Prioriteringsarbeid i andre land

6.1 Erfaringer fra syv land

Interessen for å drive systematisk prioriteringinnenfor offentlig forvaltning har skutt fart imange europeiske og andre land de siste 20–30årene. En forutsetning for et strukturert priorite-ringsarbeid er ønsket om åpenhet og transparensi offentlig virksomhet, på statlig, regionalt oglokalt nivå. Å prioritere vil si å fordele goder. Påhelseområdet, som er et tungt samfunnsområde,er prioritering nødvendig og tas i bruk når foreksempel ny og dyr teknologi eventuelt skal tas ibruk, og når nye legemidler introduseres. Priori-tering trekkes ofte fram når økonomiske midlerskal fordeles. Men prioritering må også tas i bruknår man skal fordele andre ressurser som kunn-skap og arbeidskraft.

Prioriteringsutvalget er i mandatets punkt 2 dbedt om å gi en kort gjennomgang av priorite-ringskriterier i andre land. Utvalget vil nedenforikke bare se på kriteriebruk, men vil i tråd meddet som er sagt i kapittel 4 om det norskesystemet, vurdere arbeidet i nasjonale priorite-ringsinstitusjoner i noen andre land og se påhvilke mekanismer for beslutningsstøtte som eretablert der.

Landene som er valgt ut, har helsesystemersom har mange likheter med det norske. Det gjørdet lettere å sammenlikne med norske forhold, ogdet letter mulig erfaringsoverføring fra dem tiloss. Flere av landene har kommet langt i sin tenk-ning omkring kriterier og i sin praksis på priorite-ringsområdet. Systemet i USA er omtalt fordi mander har valgt en helt annen tilnærming til priorite-ring på helseområdet, enn den man finner iEuropa.

6.1.1 Storbritannia

Storbritannia, det vil si landene England, Skott-land, Wales og Nord-Irland, har alle offentligfinansiert helsetjenester. Helsetjenestene er uni-verselle og i hovedsak fritt tilgjengelig for de somhar permanent opphold i Storbritannia. Betegnel-

sen for helsetjenesten i de fire landene er NationalHealth Service (England), Health and Social Carein Northern Ireland (HSCNI), NHS Scotland ogNHS Wales.

England består av ni regioner og 48 fylker meden samlet befolkning på om lag 53 millioner. NHSEngland ble etablert i 1948 og har ansvar for fore-byggende helse, primærhelsetjeneste og spesia-listhelsetjeneste. De siste 15 årene har det værtstore omorganiseringer i helsevesenet. I 2011opprettet Helsedepartementet et nytt og uavhen-gig styrende organ, NHS England, som har ansvarfor forvaltning av NHS’s budsjett, målstyring ogprioriteringer. Våren 2013 ble de regionale helse-foretakene lagt ned, og foretakene i NHS ble gjortom til NHS Foundation Trust fra mars 2014. Over-gangen fra ordinære NHS Trusts til NHS Founda-tion Trusts betyr en større grad av uavhengighetfor foretakene. Uavhengigheten er knyttet til øko-nomi, organisasjon, samt ledelse og bemanning(Saunes og Ringard 2013).

I England valgte man en noe annen tilnærmingtil prioritering enn i Norge (Sabik og Lie 2008).Mens Norge startet med offentlige utvalg ogutvikling av et felles verdigrunnlag, etablerte manI 1999 en sentral institusjon, The National Insti-tute for Health and Care Excellence (NICE), somskulle foreta prioritering i praksis. NICE har somviktigste oppdrag både å utarbeide nasjonale kli-niske retningslinjer og å vurdere om ny teknologiskal finansieres over offentlige budsjetter. NårNICE vurderer finansieringen av ny teknologi,legges det vekt på dokumentasjonen av tiltaketskliniske effekt, og om tiltaket er kostnadseffektivt.I England er hovedkriteriet knyttet til kostnad-effekt. Fra 2005 har NICE også utarbeidet veile-dere for bruk i folkehelsearbeidet. I 2013, som etresultat av de siste reformene i det engelske NHS,ble NICE gitt en mer betydningsfull status som enikke-departemental offentlig institusjon (NonDepartemental Public Body) og fikk sitt mandatdefinert og nedfelt i lovgivningen.

Fra et norsk ståsted er det særlig vurderingerav ny teknologi som er av interesse. I tilknytning


til NICE har det blitt bygget opp flere fagmiljøerved ulike universiteter i England. Disse miljøenesamler inn, sammenstiller og leverer informasjonom klinisk effekt og kostnadseffektivitet til NICEetter en formalisert prosess. Til hjelp for vurderin-gene har NICE siden 2004 lagt til grunn at tekno-logi som koster mellom 20 000 og 30 000 pund perkvalitetsjustert leveår (QALY) skal finansieresover offentlige budsjetter. Nivået, som fortsattgjelder, ble satt på bakgrunn av en gjennomgangav de anbefalningene NICE hadde gitt i perioden1999–2004. Figur 6.1 viser hvordan man i Englandanvender grensen.

Fra 2009 har man i noen tilfeller prioritert til-tak som koster mer enn 30 000 pund per vunnetQALY, dersom den aktuelle tilstand oppfyller kri-teriet «livets sluttfase» (end of life) (NICE 2009).Det vil si at 1) pasienten har forventet levetid min-dre enn 24 måneder; 2) behandlingen er forventetå gi minst tre måneder ekstra levetid sammenlik-net med standard behandling; 3)behandlingen ergodkjent for en liten pasientgruppe (Sha et al.2012, Cookson 2013). NICE vurderer for tidenavvikling av det sistnevnte kriteriet og innføringav flere andre kriterier (NICE 2014a).

Fram til 2002 var det ikke obligatorisk, selv omdet var en sterk forventning om det, for tjenestene(NHS England) å følge NICE’s anbefalinger nårdet gjaldt å ta i bruk en teknologi. Finansieringener forventet å være på plass tre måneder etter at

anbefalingen foreligger. Tjenestene må finnefinansiering innenfor eksisterende budsjetter. Detbetyr at ressurser må omfordeles fra et alleredevedtatt tilbud, som dermed vil kunne gi tilbud imindre omfang enn tidligere bestemt. Det vil medandre ord skje en form for rasjonering som enkonsekvens av NICE’s anbefalinger (Boyle 2011).Dersom NICE velger ikke å anbefale et nytt lege-middel, er tjenestene på samme måte forpliktet tilå la være å finansiere teknologien. Det følger ikkemidler med en anbefaling fra NICE.

Kravet om finansiering av nye tiltak innenforgitte budsjetter gjør at grensen for kostnad/effektblir viktig. Dersom nye, lite kostnadseffektive til-tak blir prioritert, kan det fortrenge eksisterendetilbud som er kostnadseffektive. Det vil gi mindrehelse i befolkningen og er vurdert som uheldig.

Når man ser på utfallet av de vurderingeneNICE har gjort i perioden 2007 til 2013 innenforlegemiddelfeltet, framkommer et interessant bilde(figur 6.2). De blå punktene viser de legemidlenesom NICE har anbefalt, mens de røde er legemid-ler som ikke har blitt anbefalt. De grønne repre-senterer legemidler som er godkjent for behand-ling i livets sluttfase.

Figur 6.2 viser at NICE svært sjelden har anbe-falt legemidler hvor pris per QALY overstiger30 000 pund. Samtidig er det en åpenbar klyngeef-fekt av anbefalte legemidler med en pris lik ellertett opp til denne grensen for kostnad/effekt. For

Figur 6.1 Grense for kostnadseffektivitet i England

Kilde: Karl Claxtons foredrag i Oslo, mars 2014

San

nsyn

lighe

t for

avv

isni

ng

Kostnad per QALY (£’000)

10 20 30 40 50

0

1

Sannsynligviskostnadseffektive

Eksplisitt referanse til: - Usikkerhet - Livskvalitet- Innovasjon - Sosiale verdivalg

«Spesielle omstendigheter» (kort forventet gjenværende

levetid («end of Life»))

NICE intervall


tiltak ved livets sluttfase, som det er langt færreav, synes det som om de godkjente legemidlenelegger seg opp mot en «grense» på om lag 50 000pund/QALY (= om lag 500 000 norske kroner).

NICE utvikler også nasjonale, kliniske ret-ningslinjer på oppdrag fra Department of Health.Retningslinjene bygger ofte på kunnskapsopp-summeringer og vurderinger av effekt og kostna-der. DH prioriterer hvilke retningslinjer som lagesut fra følgende kriterier: sykdomsbyrde, politiskeprioriteringer, ressursspørsmål, uønsket varia-sjon i tjenesten, aktualitet og faglige områder medbehov for rask oppklaring.

The Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN) utvikler nasjonale retningslinjerfor the National Health Service i Skottland. Behovfor en nasjonale retningslinje baseres på vurderin-ger av sykdomsbyrde, uønsket variasjon i tje-nesten, mulighet for bedring av behandlingsutfall.Følgende kriterier vurderes ved prioritering avfagområde: områder med klinisk usikkerhet(dokumentert ved uønsket variasjon i tjenesten),tilstander der effektiv behandling er vitenskapeligbevist og hvor sykelighet og død kan reduseres,NHS Skottlands prioriterte fagområder og strate-giske mål og målgruppens opplevde behov fornasjonale retningslinjer.

6.1.2 Tyskland

Tyskland er en føderalstat bestående av 16 delsta-ter. I 2011 hadde landet om lag 82 millioner inn-byggere. Tyskland og Nederland (se neste avsnitt)regnes i internasjonale sammenlikninger blantlandene som har helsesystemer basert på sosial-forsikring, av og til kalt for Bismarcksystemer.1 Idet ligger det at helsetjenesten for en stor del erfinansiert gjennom forsikringer i et marked understreng kontroll av myndighetene. I Tyskland erdet i alt 132 forsikringsselskaper. Sammen meddelstatene finansierer forsikringsselskapene bådeprimær- og spesialisthelsetjenester (Busse og Blü-mel 2014).

Tyskland har, som England, ikke hatt offent-lige utredninger om prioritering. Medisinskemetodevurderinger fra Institutt for kvalitet ogeffektivitet i helsetjenesten (IQWiG) er likevelsentrale når beslutninger treffes om hvilke nyeteknologier som skal tilbys og dekkes i for-sikringsordningene (www.iqwig.de). Krav tildokumentasjon av effekt er i Tyskland blitt ethovedkriterium for prioritering. En interessantforskjell mellom England og Tyskland er at man iTyskland i langt mindre grad foretar kostnad-

Figur 6.2 Prioriteringsanbefalinger fra NICE, 2007–2013

Kilde: Karl Claxtons foredrag i Oslo, mars 2014

£0

£20 000

£40 000

£60 000

£80 000

£100 000

£120 000

£140 000

£160 000

Anbefalt Ikke anbefalt Anbefalt under EoL

1 I engelskspråklig litteratur omtales landene ofte under fel-lesbetegnelsen Social Health Insurance Countries (SHI).


effektanalyser for sammenlikning av tiltak. Ifølgeen gruppe som utredet bruk av helseøkonomiskevalueringer for refusjonsordninger i Tyskland, erikke kostnad-effektkriteriet forenlig med regule-ringer i den tyske grunnloven om grunnleggenderettigheter og kravet om likebehandling, inklu-dert krav til minimumsstandarder for helsetje-nester (Caro et al. 2010). Denne fortolkningen erimidlertid omstridt, men har ført til at Tyskland iliten grad gjør bruk av kostnad-effektanalyser forprioritering på tvers av ulike tilstander. Unntaketer bruk ved vurdering av tilbud innenfor sammetilstand. Det finnes heller ikke en eksplisitt grensefor forholdet mellom kostnad og effekt (Birch ogGaffni 2006).

Faglige retningslinjer har vært brukt systema-tisk i Tyskland siden 1950-tallet. De er ikke pri-mært sett som redskaper for prioritering og byg-ger i liten grad på eksplisitt prioritering og infor-masjon om kostnad/effekt.

6.1.3 Nederland

Nederland har omlag 16,8 millioner innbyggere.Det er en desentralisert enhetsstat. Finansieringav helsetjenester er, på samme måte som i Tysk-land, basert på en sosialforsikringsmodell. Fra2006 er det i hovedsak to forsikringssystemer.Pleie- og omsorgstjenester, herunder sykehusinn-leggelser av lang varighet, er dekket av en obliga-torisk statlig forsikringsordning. I 2009 dekketdenne forsikringen om lag 27 pst. av de totale hel-seutgiftene. For vanlige tjenester, blant annetkortvarig medisinsk behandling, finansieres hel-setjenestene gjennom et system med obligatoriskhelseforsikring levert av private forsikringsselska-per. Dette forsikringssystemet dekker om lag 41pst. av de totale helseutgiftene. I tillegg til forsik-ringer finansieres helsevesenet blant annet gjen-nom skattesystemet (14 pst.) og egenbetaling frapasientene (9 pst.). Tilbyderne av helsetjenesterer for en stor del private, med unntak av forebyg-gende helsetjenester som er et offentlig ansvar(Shäffer et al. 2010).

Prioriteringshistorien i Nederland ligner påmange måter den norske. I 1990 fikk Dunning-komiteen i oppdrag å utarbeide et forslag til ennasjonal prioriteringsmodell. Komiteens mandatvar for det første å foreslå strategier for åbestemme innholdet i en grunnleggende helse-pakke.2 Det skulle skilles mellom det politiskenivås ansvar og fagmiljøenes ansvar. Dessuten

skulle komiteens konklusjoner være utformet slikat de stimulerte til økt offentlig debatt om priorite-ring og individuelt ansvar.

Dunning-komiteen som leverte sin rapport«Choices in Health Care» i 1991, så det som sinoppgave å presisere hva som i framtiden burdevære det offentliges ansvar, og etablere prinsipperog strategier for prioritering innenfor dette tilbu-det. Komiteen foreslo fire prioriteringsprinsippersom skissemessig betegnes som filtre eller siler,hvor bare de tiltak som passerer eller tilfredsstil-ler alle fire kriterier, vil ende opp i den grunnleg-gende helsepakken. Den grunnleggende helse-pakkens innhold bestemmes ved å teste alle aktu-elle tilstander og tiltak i forhold til fire spørsmål 1)Er tiltaket nødvendig? 2) Er tiltaket dokumenterteffektivt? 3) Er tiltaket kostnadseffektivt? 4) Er til-standen og tiltaket slik at ansvaret kan overlates tilden enkelte?

I Nederland er det regjeringen som trefferbeslutninger som hva den grunnleggende helse-pakken skal inneholde. Videre er det slik atbeslutninger om pakkens innehold også må god-kjennes av parlamentet. Regjeringens beslutnin-ger bygger på råd fra Zorginstituut Nederland(ZN).3 ZN er en uavhengig organisasjon, som i til-legg til å gi råd om helsepakkens innhold, også eransvarlig for å administrere fondet for eksepsjo-nelle medikamentkostnader (Algemene FondsBijzondere Ziektekosten, AFBZ). ZN baserer i sintur de rådene de gir til regjeringen, på medisinskemetodevurderinger (HTA). De medisinske meto-devurderingene blir særlig benyttet for å fram-skaffe dokumentasjon på Dunning-kriterienesnytte og kostnadseffektivitet (Schäfer et al. 2010).

Dunning-kriteriene regnes fortsatt som viktigefor å vurdere hva som skal være innenfor ellerutenfor helsepakken. Men de har vært opplevdsom krevende å anvende i praksis. Blant annet erdet stor diskusjon omkring hva som er et «nød-vendig tiltak» og i praksis har man sett at beslut-ninger har blitt vanskelige fordi det ikke har værttilstrekkelig informasjon om «tiltakets effekt».Andre problemer kan oppstå i situasjoner der til-standen er en konsekvens av egen, uønsket atferd,eller der hvor et legemiddel som dekkes av forsik-ringen, blir benyttet av en annen pasientgruppeenn den det opprinnelig var tiltenkt (Schäffer et al.2010).

Kostnad-effektkriteriet har også i Nederlandvært mye diskutert, og det har kommet forslagom å justere grensen for kostnad/effektbetalings-

2 Helsepakke er en direkte oversettelse av det engelskeuttrykket «basic benefit package».

3 Zorginstituut Nederland (NZ) er fra 1. april 2014 det nyenavnet til College voor zorgverzekeringen (CVZ).


vilje basert på relativt framtidig helsetap (van deWetereing et al. 2013). Det betyr at tiltak for pasi-entgrupper med stort, relativt helsetap gis ekstraprioritet. Relativt helsetap er her forstått somandelen av gjenværende gode leveår som tapeshvis tilstanden forblir ubehandlet. Vektlegging avrelativt helsetap gjør blant annet at alder får min-dre betydning for prioritet enn dersom absolutthelsetap skulle bli vektlagt (se også kapittel 7 forytterligere drøfting).

Kliniske retningslinjer er også et viktig priori-teringsverktøy i Nederland. De bygger i stor gradpå kunnskapsoppsummeringer og til dels på kost-nad-effektvurderinger.

6.1.4 Sverige

Sverige har drøyt 9 millioner innbyggere. Landethar et offentlig finansiert helsevesen, med univer-sell tilgang til helsetjenester for befolkningen.Ansvaret for helsetjenesten er delt mellom stat,landsting og kommune. Sverige er inndelt i 20landsting og 290 kommuner. Staten ved Socialde-partementet har ansvar for overordnet helsepoli-tikk og for folkehelsespørsmål. Landsting og kom-muner har hovedansvaret for planlegging, finansi-ering og drift av helsetjenester. Kommuner oglandsting har relativt stor grad av frihet når detgjelder organisering av tjenester. Primærhelsetje-neste og spesialisthelsetjeneste er landstingetsansvar. Sosial- og omsorgstjenester er kommune-nes ansvar (Anell et al. 2012).

Det svenske utredningsarbeidet på priorite-ringsområdet har foregått i to etapper. Regjerin-gen oppnevnte i 1992 et parlamentarisk sammen-satt prioriteringsutvalg, Utvalget, som bestod avrepresentanter fra de fem største partiene i Riks-dagen, fikk i oppdrag å utrede helsetjenestensrolle i velferdssamfunnet og å komme med forslagtil hvilke etiske retningslinjer som bør legges tilgrunn ved prioritering i helsetjenesten. Den førstediskusjonsrapporten, «Vårdens svåra val», kom i1993 (SOU 1993). Den ble gjenstand for en omfat-tende høring. Det ble arrangert fem regionalekonferanser, og komiteen hadde rådslagningermed en rekke berørte parter. Reaksjonene bleinnarbeidet i den endelige rapporten. Den fikksamme tittel som diskusjonsrapporten, «Vårdenssvåra val», (SOU 1995:5). Utredningens forslagble forankret i en bred meningsutveksling mellomutvalget, profesjonene, helsemyndighetene ogbefolkningen.

Regjeringen fulgte opp med en proposisjon tilRiksdagen. I proposisjonen ble det understreketat etiske prinsipper er nødvendig også som støtte i

spesifikke prioriteringssituasjoner. Den etiskeplattformen fremmer respekt for individets verdi,rett og verdighet. I en tid med begrensede økono-miske ressurser blir behovet for universelt aksep-terte prinsipper enda viktigere. Lovforslagetunderstreket også at de etiske prinsippene burdevære transparente. Videre het det at verdiene somstyrer så vel tilgang til helsetjenester som de nød-vendige vurderinger som foretas av tjenestene, iprinsippet må kunne deles av det store flertallet avbefolkningen. Riksdagen besluttet i samsvar medforslagene i proposisjonen at følgende prinsipperskulle legges til grunn for prioriteringer: mennes-keverdprinsippet, behovsprinsippet og kostnads-effektivitetsprinsippet.

Tandvårds- och läkemedelsförmånverket (TLV)skal vurdere hvilke legemidler, hvilket forbruks-materiell og hvilke tannbehandlinger som skalfinansiers over offentlige budsjetter (innenfor detsåkalte «Högkostnadsskyddet»).4 TLV legger denevnte, overordnede prinsippene til grunn for sittarbeid. I tillegg tas det en rekke initiativ på land-stingsnivå. Disse initiativene er svært ulike ogdermed også mer krevende å gi en samlet over-sikt over (les mer på Prioriteringscentrums hjem-mesider).

Statens beredning för medicinsk utvärdering(SBU), har i oppdrag å vurdere ulike metodersom benyttes i helsetjenesten. Dette oppdragetgjelder både etablerte og nye metoder. Ut fraforskning på et område undersøker SBU bådemedisinsk effekt og om det er risiko forbundetmed metoden. SBU undersøker også om metodener kostnadseffektiv. SBU har som målsetning atmetodevurderingene skal benyttes som støtte avalle som på ulike nivåer har ansvar for å treffebeslutninger på vegne av helsetjenesten. Sverigehar ingen entydig grense for hvilke tilbud somregnes som kostnadseffektive.

I Sverige har man i tillegg etablert et Priorite-ringscentrum ved Linköping Universitet. Sidenoppstarten i 2001 har dette tverrfaglige fagmiljøetvært med på å utvikle en nasjonal modell for åunderstøtte åpne prioriteringer i helsetjenesten(Broqvist et al. 2011). Prioriteringscentrum er etnasjonalt kunnskapssentrum for prioriteringinnenfor helse- og omsorgssektoren. I tillegg til åarbeide for åpne prioriteringer har senteret fått etnasjonalt oppdrag om å drive forskning og videre-utvikle metoder; arbeide med overføring av kunn-

4 «Högkostnadsskyddet» er en generell ordning som kansammenlignes med vår ordning for dekning av helseutgif-ter gjennom egenandeler og frikort. Ordningen i Sverigeomfatter blant annet legemidler, medisinskteknisk utstyrog pasientreiser.


skap mellom akademia og tjenestene; etablere ogdrive et forum for kunnskaps- og erfaringsdeling;samt å stimulere til større oppmerksomhet ogoffentlig debatt om prioritering i samfunnet.

På nasjonalt nivå har Socialstyrelsen utarbei-det et stort antall nasjonale retningslinjer som girveiledning om hvilke behandlinger og metodersom man bør satse ressurser på innenfor helse- ogomsorgstjenesten. «Nationella riktlinjer» utviklesav Socialstyrelsen. Prioriterte områder for ret-ningslinjeutvikling velges ut fra behov for veiled-ning på fagområdet (uønsket variasjon i tjenesten,identifisert gjennom undersøkelser og «öppnajämförelser»), sprikende kunnskapsgrunnlag ellerutilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon, van-skelige eller ressurskrevende fagområder ogutbredelse av sykdommen (hyppig forekom-mende sykdommer prioriteres) (Socialstyrelsen2014).

6.1.5 Danmark

Danmark hadde i 2011 drøyt 5,5 millioner innbyg-gere. Helsesystemet er i all hovedsak skattefinan-siert, og tilgang til helsetjenester er universell.Danmark har lenge hatt et desentralisert helseve-sen, men i løpet av det siste tiåret har landet sliksom Norge gått i retning av stadig større grad avsentralisering. Innenfor kommunehelsetjenestenhar dette skjedd gjennom sammenslåing av kom-muner (fra 275 til 98), og innenfor spesialisthelse-tjensten gjennom sammenslåing av sykehus ogoppbygging av et regionalt nivå (antall regionerhar gått ned fra 14 til 5) (Olejaz et al. 2012).

I Danmark har prioriteringsdebatten pågåttmed varierende styrke siden 1970-tallet. Men dethar ikke på noe tidspunkt vært nedsatt et eget pri-oriteringsutvalg slik som i Sverige og Norge. Dethar heller ikke blitt utviklet eksplisitte nasjonaleretningslinjer for prioritering (Pornak et al. 2011).

I 1997 ga imidlertid Etisk Råd ut en rapportmed anbefalinger om grunnverdier for priorite-ring (se Tabell 4.1). Etisk råd ble etablert i 1984og består av17 medlemmer. Rådet er et uavhengigorgan, noe som innebærer at det innenfor lovensrammer er selvstendig og dermed ikke kan mottainstrukser eller lignende om hvilke tema som kandiskutere hverken fra statsråder, Folketinget ellerandre råd. Profesjonsmiljøet for leger, i samarbeidmed Etisk Råd, har nylig tatt et initiativ og forsø-ker nå å dra i gang en debatt om prioriteringsprin-sipper og -institusjoner i Danmark.

Danmark har et velutviklet system for medi-sinske metodevurderinger (Center for Medicin-ske Metodevurderinger, MTV), utstrakt bruk av

faglige retningslinjer og det foretas kostnad-effektvurderinger av ny teknologi og nye legemid-ler. Prioriteringsprosessene er mindre transpa-rente enn i for eksempel Sverige, blant annet fordisentrale helsemyndigheter i langt mindre gradhar utviklet nasjonale prinsipper og kriterier forprioritering.

6.1.6 Finland

Finland har om lag 5,4 millioner innbyggere.Helsetjenester er skattefinansiert (en kombina-sjon av kommunale skatter og overføringer frastaten). Det er de mer enn 400 kommunene somhar det primære ansvaret for å tilby helsetjenester.Ansvaret for kommunale sykehustjenester er lagttil om lag 20 sykehusdistrikt. I tillegg til kommu-nale helsetjenester er det i tillegg et betydelig inn-slag av private helsetjenester og helsetjenestersom tilbys gjennom arbeidsgiver. Dette innebærerat det finske helsesystemet i praksis er tredelt(Vourenkoski et al. 2008).

Finland deltok i den internasjonale prinsipp-diskusjonen i tiden rundt publisering av LønningII-utvalgets innstilling i 1997, men har fram til heltnylig ikke et eget nasjonalt råd eller utvalg for pri-oritering. I juni 2014 ble prioriteringsrådet(COHERE) offisielt oppnevnt. Rådet som blantannet har sett hen til det norske Nasjonalt råd forkvalitet og prioritering i helse- og omsorgstje-nesten som modell, hadde sitt første møte i sep-tember i år. Rådet blir ledet og administrert frahelsedepartementet. Medlemmene kommer fraulike nasjonale og lokale helsemyndigheter. Bru-kerorganisasjonene er ikke representert. Blantoppgavene det nyoppnevnte rådet skal ha, kannevnes: vurdere om nye metoder (medisiner, pro-sedyrer mm) skal finansieres over offentlige bud-sjetter og vurdere om allerede etablerte metoderskal miste sin finansiering.

Finland er med i nordisk og europeisk samar-beid om medisinske metodevurderinger, repre-sentert ved FinOTHA (Finnish Office for HealthCare Technology Assessment). Dette organet girstøtte for prioriteringsbeslutninger. I likhet medSverige har også Finland et stort program fornasjonale faglige retningslinjer.

6.1.7 USA

USA har rundt 315 millioner innbyggere. Detamerikanske helsesystemet, som historisk harsine røtter i private markeder, er svært forskjelligfra det norske. En av de viktigste forskjellene, sombestår også etter lovendringen i the Affordable


Care Act fra 2010, er et noe mindre offentlig enga-sjement på helseområdet enn for eksempel Eng-land (Rice et al. 2013).

Føderale råd eller organer for prioritering erikke etablert i USA, selv om enkelte delstater, foreksempel staten Oregon allerede fra tidlig på1990-tallet og store forsikringsselskaper har utvik-let systemer, prosesser og regler for hvilke tilbudsom dekkes. Det prioriteres også i USA, men bil-det er heterogent, og pasientenes betalingsvilje ogvalgfrihet får større betydning enn i Norge.

Av spesiell interesse er forsøk med såkalt ver-dibaserte forsikringsordninger (Value-based insu-rance) hvor forsikringspremie og egenandelervarieres ut fra i hvilken grad tilbudet har høy ellerlav prioritet (Godager et al. 2014). Innenfor Medi-care (helsetjenesteforsikring for alle over 65 år)gjøres en rekke vurderinger av innholdet i tilbu-det ut fra et kriterium knyttet til dokumenterteffekt. Tiltak som er dårlig dokumentert, ellersom vurderes som eksperimentelle, blir i utgangs-punktet ikke dekket av ordningen.

I likhet med i Tyskland har det vært betydeligskepsis til å ta i bruk helseøkonomiske evaluerin-ger i USA, selv om det hvert år publiseres mangeanalyser om emnet fra amerikanske akademiskeinstitusjoner. Det er også utviklet egne amerikan-ske retningslinjer for slike analyser (Gold et al.1996).

I den nye helseloven (Affordable Care Act)heter det for eksempel at kun dokumentasjon aveffekt, analysert gjennom såkalt «ComparativeEffectiveness Research» utført av The Patient-Centered Outcomes Research Institute skalutgjøre grunnlaget for vurderinger. Det skal ikkeutvikle eller bruke dollar per kvalitetsjusterteleveår eller som en terskel for å fastslå hvilke hel-setjenester som er kostnadseffektive eller anbefalt(Neuman og Weinstein 2010). I Kongressen bledet utrykt frykt for at måleenheten kvalitetsjus-terte leveår (QALYs) kan virke direkte diskrimi-nerende for personer med funksjonshemming.Andre har påpekt at bruken av kvalitetsjusterteleveår ikke innebærer en diskriminering av funk-sjonshemmede, men dette argumentet ble detikke tatt hensyn til da loven ble vedtatt (Brock2001).

6.1.8 Andre land og internasjonalt samarbeid

Også andre land har arbeidet systematisk medprioritering, for eksempel Israel (Chinitz 1997;Chinitz et al. 1998, Shani et al. 2000) og New Zea-land (Feek et al. 1998, Edgar 2000). De aller fleste

høyinntektsland har etablert systemer for medi-sinsk metodevurdering, utvikling av kliniske ret-ningslinjer og godkjenning og refusjon av lege-midler (Edgar 2000; Sabik og Lie 2008).

For lav- og mellominntektsland som ønsker åfå på plass et system med universelle helsetje-nester, har Verdens Helseorganisasjon utviklet endatabase for helseøkonomiske analyser og utar-beidet mønsterretningslinjer og veiledere (WHO2014b).

6.2 Egenbetaling i andre nordiske land

I mandatet bes utvalget om å vurdere bruk avegenbetaling etter prioritet som et mulig virke-middel for prioritering. Det foreligger lite doku-mentasjon på slik bruk av egenbetaling i de andrenordiske landene, men en generell oversikt overegenbetalingsordninger i Sverige, Finland ogDanmark er nyttig bakgrunnsinformasjon for dis-kusjonen og anbefalingene som gis i kapittel12.8.5

Sverige: Landstingene fastsetter egenbetalingfor legebesøk. Egenbetalingen varierer mellom100 og 200 svenske kroner. De fleste landsting fri-tar barn under 20 år for egenbetaling. De flestelandsting har fastsatt en sats på kr 80 per ligge-døgn. Det er et årlig tak på betaling for helsetje-nester utenfor sykehus (ikke inkludert tannhelse)på 1 100 svenske kroner og et eget tak for medisi-ner på 2 200 svenske kroner. Private utgifter somandel av totale helseutgifter utgjorde i Sverige vel18 pst. i 2012.

Finland: Kommunene bestemmer betalingenfor det kommunale helsetjenestetilbudet. Maksi-mum betaling var 663 euro i 2011 for mange tje-nester (ikke inkludert tannhelse). Utgifter sompåløper for barn under 18 år regnes inn i foreldre-nes maksimumsbeløp. Det er et eget tak for medi-siner, om lag 675 Euro. Ut over dette beløpet beta-les det bare en meget begrenset sum per produkt.Betaling per døgn på sykehus var i 2010 om lag32,50 euro. Private utgifter som andel av totalehelseutgifter utgjorde i Finland knapt 25 pst. i2012.

Danmark: Det er ingen egenbetaling ved lege-besøk hos fastlege eller på sykehus. En pasientdekker alle medisinutgifter opp til 865 danske kro-ner, 50 pst. deretter opp til 1410 danske kroner, 25pst. opp til 3045 danske kroner og 15 pst. over

5 Kilden er i hovedsak: Financing of Health Care in the Nor-dic Countries NOMESCO Nordic Medico StatisticalCommittee 99: 2012.


dette nivået. Det er også betaling for tannhelsetje-nester. Private utgifter som andel av totale helse-utgifter utgjorde i Danmark om lag 14 pst. i 2012.

6.3 Oppsummering

Beslutningstakere i vesteuropeiske og noen andreland møter de samme utfordringene når begren-sede helseressurser skal fordeles. Organiserin-gen av landenes helsesystem spiller i denne sam-menheng liten rolle. Over tid har mange landutviklet eksplisitte prioriteringskriterier, mendetaljeringsgraden varierer betydelig. Det er ogsåvariasjon i hvilke kriterier som benyttes, men dealler fleste landene synes å ta hensyn til dokumen-tasjon (se kapittel 10), og til tiltakets kliniskeeffekt og kostnadseffektivitet.

I England er dette de to formelle kriterienesom benyttes når NICE vurderer om en ny tekno-logi skal finansieres over offentlige budsjetter. Itillegg har man i noen land lagt til ytterligere krite-rier, som nødvendighet, behov eller alvorlighet(Nederland og Sverige), menneskeverd (Sverige)og individuelt ansvar (Nederland).

Storbritannia, Sverige og Nederland er, av delandene omtalt her, som er kommet lengst i insti-tusjonalisering og formalisering av prioriterings-beslutninger. Sverige har i tillegg et klart formu-lert verdigrunnlag, mens England ikke har valgt åutrede verdigrunnlaget gjennom egne offentligeutvalg eller liknende.

I alle land som her er omtalt, finnes det egneinstitusjoner som utfører medisinske metodevur-deringer (HTA), slik som NICE i England ogIQWIG i Tyskland. Det synes å være noe varia-sjon i hvor tett HTA-institusjonene er knyttet tilprioriteringsbeslutninger. I Sverige synes det somSBU har en relativt fri rolle i forhold til for eksem-pel TLVs beslutninger, mens ZN i Nederland giranbefalinger til regjeringen i alle saker som vedrø-rer beslutninger om endringer i den nasjonale hel-sepakken.

Det er også interessant å merke seg at noenland bevisst har valgt å bygge opp prioriterings-kompetanse utenfor forvaltningen. Kompetansesom i neste omgang kan komme forvaltningen tilgode i form informasjon, analyse og rådgivning. IEngland har NICE, gjennom å bestille kunnskaps-oppsummeringer og helseøkonomiske evaluerin-ger for ny teknologi et samarbeid med flere fagmi-ljøer herunder ulike universiteter i England. Etannet eksempel er det svenske Prioriteringscen-trum ved Universitetet i Linköping som er etnasjonalt fagmiljø for prioritering innenfor bådehelse- og omsorgssektoren i Sverige.

De nordiske landene har ordninger for egen-betaling som minner om de vi har i Norge (jf.Kapittel 4). Det foreligger imidlertid lite informa-sjon om og i hvilket omfang egenbetaling brukessom et prioriteringsvirkemiddel i våre naboland.Egenbetaling og prioritering tas opp i størrebredde i kapittel 12.8.

Del IIKriterier og måling


Kapittel 7

Overordnede kriterier for prioritering

Et prioriteringskriterium beskriver hvordan uliketiltak bør rangeres når det gjelder å få ressurserfor å bli gjennomført. Et prioriteringskriterium ermed andre ord en type regel, og iblant brukesbegrepene prinsipp eller vilkår synonymt med kri-terium. Et overordnet kriterium er ment å væreanvendbart på mange områder og i mange ulikesituasjoner og kan begrunne mer spesifikke krite-rier.

Selv om et kriterium regnes som relevant,trenger det ikke å være absolutt og veie tyngreenn alle andre hensyn.

7.1 Dagens overordnede kriterier

Mandatet ber utvalget «vurdere om kriteriene fraLønning II tilfredsstiller dagens prioriteringsutfor-dringer». De kriteriene som i dag gjelder for prio-ritering i norsk helsetjeneste, er:– Nyttekriteriet– Alvorlighetskriteriet– Kostnads-effektivitetskriteriet

Lønning II-utvalget foreslo at disse kriterieneskulle gjelde for hele helsetjenesten. I dag er kri-teriene imidlertid bare lovog forskriftsfestet påvisse områder av helsetjenesten, slik det erbeskrevet i kapittel 5.

7.2 Nye og konkrete kriterier

Utvalget mener dagens kriterier i hovedsak ergode. Utvalget mener like fullt at prioriteringsar-beidet i norsk helsetjeneste kan styrkes av ny ter-minologi og oppdeling, noe endret innhold ogmye større grad av konkretisering av hva kriteri-ene skal bety i praksis.

Utvalget foreslår følgende overordnede krite-rier:– Helsegevinstkriteriet– Ressurskriteriet– Helsetapskriteriet

Disse hovedkriteriene bør alltid ses i sammen-heng med hverandre og er ment å være relevantefor hele helsetjenesten. Dette betyr at de er mentå danne utgangspunkt for prioritering i sværtulike beslutningssituasjoner. Blant annet er dement å kunne veilede både beslutningstakere pånasjonalt ledelsesnivå og helsepersonell i dereskliniske arbeid. Kriteriene er videre ment å kunnebistå i vurderingen av både nye og eksisterendetiltak. Når kriteriene skal anvendes, er det sværtviktig med god dokumentasjon. Dette blir disku-tert separat.

Utvalget mener de tre foreslåtte kriterienedekker de relevante hensyn i de fleste beslut-ningssituasjoner. For å sikre likebehandling ogkonsistens på tvers av beslutningssituasjoner, børkriteriene brukes gjennomgående. Kriterienedekker imidlertid ikke alle relevante hensyn i allesituasjoner. I enkelte tilfeller kan det være riktig ågå utover det de tre hovedkriteriene anfører. Deter da viktig at dette ikke gjøres på en måte og meden hyppighet som fører til vilkårlig forskjellsbe-handling.

7.2.1 Terminologi

De tre kriteriene er ment å framstå som klartavgrenset fra hverandre. Blant annet kan det bidratil å unngå forvirring og problemer rundt forhol-det mellom et nyttekriterium og et kostnads-effek-tivitetskriterium. Ved å erstatte begrepene nytteog kostnadseffektivitet er også hvert enkelt krite-rium ment å framstå som mer forståelig, særlig forhelsepersonell og for folk flest. Utvalget menerhelsegevinst er mer gjenkjennelig enn nytte, og atstore deler av befolkningen ikke er fortrolig meddet tekniske begrepet kostnadseffektivitet. I tilleggforbindes kostnad gjerne med penger, noe somlegger for liten vekt på betydningen av ikke-finan-sielle ressurser som tid, helsepersonell, senge-plasser og medisinsk utstyr. Et ressurskriteriumkan derfor framstå som aktuelt for en større andelav faktiske prioriteringsbeslutninger. Når det gjel-der helsetapskriteriet, er helsetap mindre brukt


enn alvorlighet, men er mer dekkende for det inn-hold kriteriet blir gitt nedenfor. Alvorlighet kanogså virke forvirrende når man vurderer prog-nose ut fra dagens eksisterende behandling.Alvorlighet, slik det ofte blir forstått, fanger nor-malt heller ikke opp betydningen av forebyggendetiltak mot tilstander som kan gi stort helsetap.

Kriteriene må ha navn som oppleves som rele-vante for det innhold, den begrunnelse og denfunksjon de har. Utvalget mener dessuten at i valgav terminologi bør man velge begreper som er lettforståelige, og som oppleves som relevante ogsåfor beslutningstakere på klinisk nivå og i befolk-ningen. Disse gruppene, sammenliknet medbeslutningstakere på politisk og administrativtnivå, har gjerne mindre tid til å sette seg inn i prio-riteringsfeltet, mindre kjennskap til helseøkono-miske begreper og ser ofte ikke på kostnader somumiddelbart relevante for prioriteringsbeslutnin-ger.

7.2.2 Behovet for konkretisering

Siden Lønning II-utvalget leverte sine anbefalin-ger for sytten år siden, har helsetjenesten og sam-funnet endret seg mye. I løpet av disse årene harflere utfordringer ved dagens tre overordnede kri-terier blitt tydelige. De samme utfordringene gjel-der for de tre kriteriene som utvalget foreslår, ogde er knyttet til følgende tre hovedspørsmål:1. Hvordan bør hvert av de tre kriteriene konkre-

tiseres? Her er det særlig to underspørsmålsom melder seg:– Hvordan bør det sentrale begrepet i krite-

riet forstås og måles? Med andre ord, hvor-dan bør vi spesifisere og måle helsegevinst,ressursbruk og helsetap?

– Hva bør være det presise forholdet mellomden valgte spesifikasjonen og prioritet?Med andre ord, hvordan bør tiltakets priori-tet endres, når henholdsvis helsegevinst,ressursbruk og helsetap endres?

2. Hvordan bør de ulike kriteriene avveies mothverandre?

3. Hvilke andre kriterier, om noen, er relevante?

De to første hovedspørsmålene vil langt på vei bliforsøkt besvart i dette kapittelet, mens det tredjeblir drøftet i kapittel 8. Spørsmål knyttet til målingmer direkte blir behandlet i kapittel 10. Hvordankriteriene kan brukes i ulike konkrete situasjoner,vil bli nærmere beskrevet i kapittel 9.1

7.3 Helsegevinstkriteriet

Tiltak i helsetjenesten har som mål å bedre folkshelse og velferd. Velferdsgevinsten et individ fårfra bedret helse kan kalles en helsegevinst. Tiltaki helsetjenesten kan gi velferdsgevinster også påandre måter.

Ifølge helsegevinstkriteriet øker et tiltaks prio-ritet med forventet helsegevinst (og annen rele-vant velferdsgevinst fra tiltaket). Det betyr atdesto større disse gevinstene er, desto høyere blirtiltaket prioritert, annet likt. Helseforbedringer oghelsegevinster er vektlagt også innenfor dagensrammeverk for prioritering, ofte ved bruk avbegrepene effekt eller nytte. Lønning II-utvalgetvektla nytte i nyttekriteriet og i kostnadseffektivi-tetskriteriet, eller det som også kan kalles kost-nad-effektkriteriet. Videre påpeker pasientrettig-hetsloven at en pasient har rett til nødvendig hel-sehjelp fra spesialisthelsetjenesten bare dersom«pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen,og kostnadene står i rimelig forhold til tiltaketseffekt». Prioriteringsforskriften viser til de sammekravene og slår fast at med forventet nytte menes«at det foreligger god dokumentasjon for at aktivmedisinsk eller tverrfaglig spesialisert behand-ling kan bedre pasientens livslengde eller livskva-litet med en viss varighet, at tilstanden kan forver-res uten behandling eller at behandlingsmulighe-ter forspilles ved utsettelse av behandlingen».

Utvalget mener at det i formuleringen av over-ordnede kriterier er hensiktsmessig å vektleggehelsegevinst, blant annet fordi nytte har sværtmange ulike konnotasjoner, og fordi ordet er van-skelig å forstå for mange. Det er også flere grun-ner til at beslutningstakeren gjerne kan vurderehelsegevinstkriteriet først av de tre hovedkriteri-ene. Helsegevinster er blant annet helt sentralt ihelsetjenestens målsetninger, og det finnes oftenokså presis faglig kunnskap om forventet helse-gevinst fra ulike tiltak. Det er også et grunnleg-gende krav om at forventet helsegevinst må værestørre enn null for at tiltaket skal kunne bli anbe-falt gjennomført. Dersom dette ikke er tilfelle,trenger ikke beslutningstakeren å gå videre ogvurdere andre aspekter ved tiltaket som res-sursbruk og helsetap.

1 For å forenkle diskusjonen av kriterier, vil det som regel blilagt til grunn at tiltakene som skal rangeres er uavhengige,dvs. at et tiltak ikke gjør noen av de andre tiltakene overflø-dige. Det vil også bli forutsatt at tiltakene kan implemente-res i mindre enn full skala.


7.3.1 Helsegevinst som overordnet begrep

Helsegevinstkriteriet er opptatt av virkningeneeller effektene av et tiltak, dvs. det som følger avgjennomføringen av et tiltak. Mer spesifikt er kri-teriet opptatt av velferdsvirkningene av tiltak.Begrepet velferd har blitt tillagt ulike betydningerog blir regnet som tett knyttet til blant annet leve-kår, livskvalitet, velvære og lykke, og knyttes ogsåofte helt eller delvis til preferansetilfredsstillelse(Griffin 1986; Sen 1987; Dolan og Kahneman2008). Siden ulike individer kan ha ulike preferan-ser når det gjelder helseforbedringer, brukesgjerne gjennomsnittlige preferanser i beregnin-gen av helsegevinster, samtidig som andre typervariasjon blir tatt hensyn til (Gold et al. 1996;Drummond et al. 2005; Brazier et al. 2007). I dettekapittelet vil en slik framgangsmåte bli lagt tilgrunn.

Helsegevinsten fra et tiltak er den velferdsøk-ningen individer får som følge av at de selv fårbedret helse. Siden tiltak i helsetjenesten i hoved-sak påvirker velferd gjennom helseforbedringer,bør helsegevinster stå sentralt ved prioritering.Slike gevinster skapes særlig via to konsekvenserav bedret helse: økt levetid og økt livskvalitet.

Levetid

Den økningen i levetid som skriver seg fra et til-tak, kan beskrives i antall ekstra leveår, eventueltmåneder eller dager, som kommer til. Anslag omøkt levetid er som regel basert på kunnskap omabsolutt risikoreduksjon for død i en gitt periode.Slik risikoreduksjon står sentralt både i kliniker-nes bevissthet og i vitenskapelig studier.

Livskvalitet

Mange av tiltakene som gjennomføres i helsetje-nesten, har ikke som primært mål å forlenge leve-tiden, men derimot å bedre livskvalitet gjennombedre helse. Slike helseforbedringer inkludererbåde bedring i fysisk og psykisk funksjon ogreduksjon i visse symptomer, inkludert smerte.Økning i livskvalitet som følger av endring i helse,beskrives gjerne som økning i helserelatert livs-kvalitet.

Begrepene helseforbedring og helserelatertlivskvalitet kan reise spørsmål om den presisedefinisjonen av helse. Definisjonene av helse ogsykdom har vært mye diskutert i flere tiår uten atdet har resultert i noen bred enighet (Murphy2008). Utvalget tar utgangspunkt i en forståelse avhelse som er smalere enn Verdens helseorganisa-

sjons (WHO) definisjon: «Helse er en tilstand avfullkommen fysisk, psykisk og sosialt velbefin-nende og ikke bare fravær av sykdom eller lyte»(WHO 1948). Dersom WHOs definisjonen leggestil grunn, blir det uklart hvordan helse skiller segfra begreper som velferd, velvære og livskvalitetgenerelt.

Ulike helsetilstander berører ulike helsedi-mensjoner, slik som mobilitet, hørsel, syn,smerte, angst og depresjon. En bedring i ett ellerflere av disse forholdene vil utgjøre en helseforbe-dring. For å kunne sammenlikne ulike tiltak må visom regel også kunne sammenlikne og eventueltsammenstille ulike helseforbedringer. Et tiltakkan gi økt mobilitet og redusert smerte, mens etannet reduserer angst og depresjon. I slike tilfel-ler kan det være vanskelig eller umulig å si hvilkettiltak som gir den største endringen i helse per se,men man kan si noe om hvilken endring som nor-malt gir størst helsegevinst, dvs. størst velferds-økning fra helseforbedringene.2

Sammenstilling av levetid og livskvalitet

Mange tiltak påvirker både levetid og livskvalitet.Behandling av kronisk hjertesvikt, for eksempel,øker gjerne både forventet levetid og mobilitet.

I mange situasjoner ønsker vi å sammenliknetiltak, enten for én enkelt pasient eller pasient-gruppe eller for ulike pasienter eller pasientgrup-per. Ofte vil ikke alle tiltakene vi sammenlikner,kun påvirke levetid eller kun påvirke livskvalitet.3

I slike tilfeller er det svært hensiktsmessig med etgenerelt mål på helsegevinst som integrerergevinster knyttet til levetid og livskvalitet. Godeleveår er en slik måleenhet.

Gode leveår er i seg selv et rommelig begrepog er ikke knyttet til en bestemt metode for å sam-menstille gevinstene fra økt levetid og økt livskva-litet eller for å beregne antall gode leveår fra uliketiltak. Mulige metoder beskrives nærmere i kapit-tel 10.

Det er flere kjente utfordringer knyttet til det åintegrere gevinster fra økt levetid og økt livskvali-tet i ett felles begrep eller mål (Brazier et al. 2007;Nord et al. 2009). Utvalget mener like fullt atgevinstene fra økt levetid og økt livskvalitet kankombineres tilstrekkelig godt til at en sammenstil-ling vil være nyttig både i form av et generelt

2 Det har blant annet blitt hevdet at vi ikke kan måle generellhelse per se, men at vi kan måle velferdsgevinster fraendringer i helse (Hausman 2012).

3 Dette gjelder også livsforlengende tiltak med bivirkningersom påvirker livskvalitet.


begrep og i form av spesifikke mål. Beslutningsta-kere i helsetjenesten har dessuten alltid foretatt,og vil alltid måtte foreta, avveininger mellomgevinster fra økt levetid og økt livskvalitet. Utval-get mener derfor at gode leveår bør være detoverordnede begrepet for helsegevinst og et kjer-nebegrep i helsetjenesten. Samtidig er det viktig åvære oppmerksom på begrensningene i begrepetog i de spesifikke målemetodene for gode leveår.Når gode leveår skal måles, er det mange detaljerknyttet til kombinasjonen av levetid og livskvalitetsom er kontroversielle. Flere av disse detaljene erdrøftet i kapittel 10.

7.3.2 Helsegevinster for andre

For de fleste tiltak i helsetjenesten kommer destørste helsegevinstene hos de umiddelbaremålindividene, dvs. pasientene. Helsegevinstkrite-riet vil derfor i stor grad handle om helsegevinsterfor disse pasientene, det vi kan kalle direkte helse-gevinster. Mange tiltak vil også gi opphav til helse-gevinster for andre enn pasientene, noe vi kankalle indirekte helsegevinster. To parter ellergrupper er særlig aktuelle: pårørende og samfun-net for øvrig.4

Helsegevinster for pårørende

Helsegevinster for pårørende skyldes at de selvfår bedret sin helse. Bedre helse for pårørende føl-ger som regel fra helseforbedringer hos tiltaketsumiddelbare målgruppe, men det kan også skyl-des andre aspekter ved tiltaket. Flere initiativ i detsiste har rettet oppmerksomheten mot pårøren-des helse og livssituasjon.

Pasienters helse kan påvirke helsen til pårø-rende på ulike måter (Wittenberg og Prosser2013). Blant annet kan pårørendes helse reduse-res ved at a) belastningen ved å hjelpe og støttepasienten blir for stor. Dette kan være tilfellet forpårørende til barn med alvorlige funksjonshem-ninger, til personer med rusproblemer og til eldremed demens; b) ved at belastningen ved å oppleveat pasienten lider eller står i fare for å dø, blir forstor; og c) ved at pasienten ikke kan oppfylle sineomsorgsoppgaver for pårørende fullt ut, noe somsærlig kan gjelde pasienter med små barn. Enfjerde måte helsen til en pasient kan påvirke hel-sen til pårørende på, er gjennom smitte. Det vil blidrøftet nærmere nedenfor. Det bør nevnes at de

tre mekanismene a)–c) også kan påvirke velfer-den til pårørende uten å føre til redusert helse.

Tiltak i helsetjenesten kan også påvirke helsentil pårørende mer direkte, dvs. uavhengig av even-tuell helseforbedring hos pasienten. Det kan sær-lig være tilfelle ved blant annet avlastningstiltakog tiltak som innbefatter informasjon og veiled-ning for pårørende.

Helsegevinster for samfunnet for øvrig

Tiltak i helsetjenesten kan gi helsegevinster ogsåfor samfunnet for øvrig, dvs. de individene somhverken er del av den umiddelbare målgruppeneller er pårørende.

Som allerede nevnt kan tiltak i helsetjenestengi opphav til slike helsegevinster ved å reduseresmittbarhet i den umiddelbare målgruppen. Tiltakkan også gi helsegevinster for samfunnet for øvrigved å redusere bruken av tobakk og rusmidler idenne gruppen eller ved å behandle den umiddel-bare målgruppen på en måte som reduserer anti-biotikaresistens i samfunnet. Noen tiltak kan dess-uten gi spesielt store bidrag til forskning oglæring og dermed helsegevinster for andre i fram-tiden.

Betydning av helsegevinster for andre

Hvordan indirekte helsegevinster bør påvirke pri-oriteringer, har vært nokså mye diskutert (Gold etal. 1996; Brock 2003; Lippert-Rasmussen og Lau-ridsen 2010). Flere nasjonale og internasjonaleretningslinjer anbefaler at slike indirekte effekterblir inkludert i vurderingen av tiltak (Gold et al.1996; Finansdepartementet 2005; Helsedirektora-tet 2012b; NICE 2013).

Det er flere, gode grunner til at indirekte hel-segevinster bør være inkludert i helsegevinstkri-teriet. En grunn er at helsegevinster hos andreenn tiltakets umiddelbare målgruppe er likereelle. I tillegg er det slik at den offentlige helse-tjenesten bryr seg, og skal bry seg, om helsen tilhele befolkningen. Dette understøttes av at ethovedmål for helsetjenesten er flest mulig godeleveår for alle, rettferdig fordelt. I tillegg er det ålegge vekt på helsegevinster for andre i tråd medallmenne oppfatninger. De fleste vil mene at om ettiltak kan hindre smitte og på den måten hindresykdom hos andre enn den umiddelbare målgrup-pen, vil det være svært relevant. Dette indikerer atindirekte gevinster bør kunne påvirke prioriterin-ger.

Utvalget mener imidlertid at det er to viktigebegrensninger knyttet til indirekte helsegevinster

4 Målindividet eller målindividene for et tiltak vil tidvis blikalt tiltakets «målgruppe» uavhengig om det gjelder etteller flere individer.


i prioriteringssammenheng. En ren praktiskbegrensning gjelder de tilfeller der slike gevinsteri utgangspunktet ikke kan forventes å ha noenfaktisk innvirkning på prioriteringer. I slike tilfel-ler er det en nyttig forenkling at beslutningstake-ren ikke forsøker å beregne indirekte helsegevin-ster, men i stedet konsentrerer seg om helsege-vinstene for pasientene.

Den andre begrensningen vil gjelde også indi-rekte helsegevinster som er betydelige og i dengrad kan påvirke prioriteringer. Selv om slike hel-segevinster i utgangspunktet er relevante, menerutvalget at deres innflytelse på prioriteringer børbegrenses dersom det å ta hensyn til dem vil giopphav til urettferdige fordelingsvirkninger. Blantannet bør beregningen av helsegevinster for pårø-rende justeres slik at prioriteringen av pasientereller pasientgrupper ikke avhenger av antall pårø-rende. Mange vil oppleve det som urettferdig der-som en pasient eller pasientgruppe får lavere prio-ritet enn en annen kun fordi den første har færrepårørende. Det vil særlig gjelde tilfeller der det åha få pårørende i seg selv kan oppleves som enulempe. Dersom denne ulempen forårsaker lavereprioritet, vil pasienten få en dobbel ulempe («dou-ble jeopardy») (Singer et al. 1995). I slike tilfellerkan betydningen av antall pårørende reduseresved å forutsette et bestemt antall pårørende foralle pasienter (for eksempel et gjennomsnitt) ogvidere anta at hver av disse får den helsegevinstensom pårørende i gjennomsnitt får fra tiltaket(Basu og Meltzer 2005).

7.3.3 Øvrige gevinster

I tillegg til helsegevinster, kan tiltak i helsetje-nesten gi opphav til øvrige gevinster.5

Varianter av øvrige gevinster

Det finnes mange ulike typer øvrige gevinster.Selv om flere av disse gevinstene kan tilfalle flereulike parter, kan det være nyttig å dele dem innetter hvilken part de typisk tilfaller. Her kan viigjen skille mellom pasienter, pårørende og sam-funnet for øvrig. Mange av disse gevinstene kanvære utfordrende å måle. Det finnes også gevin-ster som er tett knyttet til selve finansieringen avtiltaket. Offentlig framfor privat finansiering av ettiltak kan for eksempel gi gevinster i form av redu-

sert finansiell belastning for de som trenger tilta-ket (WHO 2014b).

Øvrige gevinster for pasient

Tiltak innenfor helsetjenesten kan gi velferdsge-vinster for en pasient uten at det skyldes helsefor-bedring hos henne eller han. Slike gevinster kanfor eksempel komme fra informasjon. Diagnos-tiske tiltak kan iblant frambringe informasjon somgir den umiddelbare målgruppen velferdsgevin-ster uavhengig eventuelle helseforbedringer.Informasjon om prognose for eksisterende syk-dom og debut av framtidig sykdom kan gi slikegevinster ved at folk bedre kan planlegge sine liv.Diagnostiske tiltak eller informasjonskampanjerkan også gi velferdsgevinster gjennom redusertbekymring.6 Det er imidlertid svært viktig atreduksjon av mild bekymring ikke blir tillagt forstor vekt vis-à-vis andre gevinster, og at det tashensyn til at diagnostiske tiltak og informasjonogså kan gi økt bekymring.

En annen type øvrig gevinst er knyttet til ver-dighet. Dette er et begrep det er vanskelig å defi-nere presist, men det er allment akseptert at ver-dighet er helt sentralt, særlig i livets sluttfase.Visse tiltak i helsetjenesten kan fremme en merverdig avslutning på livet uten at de er forventet ågi noen helseforbedring. Slike tiltak kan være spe-sielt tilrettelagte omgivelser og økt bruk av støtte-personell.

En tredje type øvrig gevinst dreier seg omfysiske eller psykiske endringer utover det nivåetsom representerer det å være frisk. Slikeendringer vil som regel ikke regnes somendringer i helse. Det klassiske eksempelet her ergevinster fra ren kosmetisk kirurgi. Andre fore-slåtte eksempler knytter seg til erektil dysfunk-sjon og behandling for hårtap hos eldre. I framti-den er det dessuten ventet flere nye behandlingersom kan heve fysisk yteevne og kognitivt funksjonhos friske, iblant kalt «enhancement», og relevan-sen av slike øvrige gevinster vil da bli et enda vikti-gere tema for helsetjenesten.

Øvrige gevinster for pårørende

Pårørende kan få øvrige gevinster blant annet somet resultat av helseforbedringer hos pasienten.Generelt skyldes det at nedsatt helse hos pasien-ten ofte medfører belastninger og ulemper forpårørende. Flere av måtene dette kan skje på, ble

5 Øvrige gevinster er her velferdsgevinster som ikke skyldeshelseforbedringer hos de individene som får velferdsøk-ning.

6 Flere vanlige metoder for beregning av gode leveår tarimidlertid hensyn til bekymring.


beskrevet i forbindelse med helsegevinster forpårørende.

Øvrige gevinster for samfunnet for øvrig

Tiltak i helsetjenesten kan gi opphav til mangeøvrige gevinster i samfunnet for øvrig. Særlig totyper kan være viktige: produktivitetsøkninger ogredusert framtidig ressursbruk.

Helseforbedringer hos pasienter kan bedreproduktiviteten i samfunnet (Jamison et al. 2013).Bedre helse øker mulighetene for blant annetutdanning og arbeid, samt produktiviteten i detarbeidet som gjøres. Helseforbedringer kan altsåstyrke den nasjonale økonomien. En frisk og pro-duktiv befolkning har historisk sett vært et viktigmål for mange lands helsetjeneste, også for helse-tjenesten i Norge. Ressursene som frigjøres gjen-nom produktivitetsøkning, kan brukes på ulikegoder, blant annet til tiltak i helsetjenesten. Pådenne måten kan øvrige gevinster selv legge etgrunnlag for helsegevinster.

Helseforbedringer kan også påvirke res-sursbruken i samfunnet. Her snakker vi om res-sursbruken som følger av helseforbedringen selvog ikke om ressursene som blir brukt i gjennom-føringen av det aktuelle tiltaket. Ressursene kanvære finansielle, men også bestå i helsepersonellog utstyr. Når det gjelder helsetjenesten, kan hel-seforbedringer både redusere og øke ressursbru-ken. En helseforbedring kan redusere behovet forbehandling senere, for eksempel ved å gi pasien-ten mulighet til å være tilstrekkelig fysisk aktiveller ved å sikre tilstrekkelig syn og koordinasjonfor å unngå fall. En helseforbedring kan også økebehovet for behandling senere og totalt sett økeressursbruken for helsetjenesten. Det vil kunnegjelde mange livsforlengende tiltak.

Helseforbedringer kan påvirke framtidig res-sursbruk også utenfor helsetjenesten, som iomsorgstjenesten, i utdanningssektoren og for fol-ketrygden. For folketrygden kan bedret helsetil-stand føre til sparte utgifter knyttet til sykepenger,arbeidsavklaringspenger og uførepensjon. Dettehar vært noe av begrunnelsen for ordningen «Ras-kere tilbake», som er nærmere beskrevet i boks7.1.

Betydningen av øvrige gevinster

Hvordan øvrige gevinster bør påvirke prioriterin-ger er omdiskutert (Brock 2003; Segall 2007; Lip-pert-Rasmussen og Lauridsen 2010). Noen menerat det er et skarpt skille mellom helsegevinster ogøvrige gevinster, og at prioriteringer i helsetje-

nesten kun bør være basert på helsegevinster.Andre mener derimot at det er åpenbart at helseikke er alt som betyr noe, heller ikke for priorite-ring i helsetjenesten.

Argumenter mot fullstendig utelukkelse

Det er av flere grunner vanskelig fullstendig å ute-lukke betydningen av alle øvrige gevinster. Enårsak til det er at de fleste i samfunnet grunnleg-gende bryr seg om både egne og andres liv somen helhet, dvs. på måter som også går utoverhelse. Dette er reflektert i offentlige budsjetter,der mye av utgiftene har som mål å bedre befolk-ningens velferd på andre måter enn gjennom hel-seforbedringer. Dette gjelder blant annet utgiftertil sosiale støtteordninger, utdanning, rettsvesenog kulturtilbud.

Også innenfor helsetjenesten brukes det res-surser for å skape øvrige gevinster; en bruk somikke åpenbart er feil. Dette gjelder for eksempelgevinster fra visse typer informasjon og fra tiltaksom skal sikre pasienters verdighet. Dette synlig-gjør at det ikke bare er helseutfall som er avbetydning, men også pasienttilfredshet mer gene-relt. I helseinstitusjoner brukes det også ressur-ser på ulike sosiale aktiviteter og kulturtilbud ogpå undervisning av barn i skolepliktig alder. Hel-sepersonell tar dessuten iblant hensyn til hvordande aktuelle tilstandene påvirker tidsbruk ogbelastning for pårørende. Dersom øvrige gevin-ster overhodet ikke skulle bli vektlagt ved priorite-ring i helsetjenesten, ville det bety at selv storeforskjeller i slike gevinster mellom tiltak ville blittignorert, også i tilfeller der helsegevinstene er til-nærmet like store.

Betydningen av øvrige gevinster i helsetje-nesten reflekteres også i hvordan helseforbedrin-ger blir verdsatt. Helseforbedringer er verdifullehelt eller delvis fordi de gir velferdsøkninger. Mendisse forbedringene gir velferdsøkninger ofteeller alltid via en mellomliggende effekt. En slikeffekt kan være at pasientene kan ta mer del i detsosiale livet hjemme eller i lokalsamfunnet ellerhar bedre mulighet til å bedrive populære fritids-aktiviteter. Helse er bare en av flere determinan-ter for slike muligheter. Gitt verdsettingen av hel-seforbedringer, blir det vanskelig å gi en prinsi-piell grunn for hvorfor gevinster fra slike mulig-hetsforbedringer, betinget i andre determinanterenn helse, ikke skal kunne være relevante.

Det er også vanskelig å forsvare at beslut-ningstakere i hver enkelt sektor ikke behøver å tahensyn til konsekvensene av sine beslutninger formålsetninger primært tilhørende andre sektorer.


Mange som er opptatt av helse, mener at andresektorer i større grad bør ta hensyn til helsekon-sekvensene av sine beslutninger. Dersom manmener dette, er det vanskelig samtidig å forsvareat beslutningstakere i helsesektoren ikke skal bryseg om målsetninger i andre sektorer.

Når det gjelder økonomiske gevinster for sam-funnet generelt, er det klart at samfunnets øko-nomi er viktig for å kunne løse mange sentraleoppgaver, inkludert de knyttet til sosiale støtteord-ninger, utdanning, politi og rettsvesen. Indirektekan slike gevinster øke de tilgjengelige ressur-sene også innenfor helsetjenesten, men det ervanskelig å presist fastslå i hvilken grad detteskjer.

Problemer med å vektlegge øvrige gevinster

Samtidig som det er vanskelig å fullstendig ute-lukke at øvrige gevinster bør kunne påvirke priori-teringer, er det klart at det å ta hensyn til visseøvrige gevinster kan gi uønskede fordelingsvirk-ninger. Det kan særlig være tilfelle ved vektleg-ging av økonomiske gevinster for samfunnet. Detvil framstå som urettferdig å ta direkte hensyn tilproduktivitet på en måte som gjør at grupper ogpersoner med høy inntekt får prioritet over grup-per og personer med lav inntekt og at personer ilønnet arbeid får prioritet over de uten lønnetarbeid (blant personer i yrkesaktiv alder). Det kanblant annet igjen begrunnes med at slik priorite-ring vil innebære en dobbelt ulempe for de somblir nedprioritert.

Boks 7.1 Ordninger for å prioritere sykemeldte i helsetjenesten

Ved utgangen av 2013 ventet omlag 275 000 per-soner på behandling i Norge (Helsedirektoratet2014b). Mange var sykmeldte, og for sykmeldtei behandlingskø vil raskere behandling kunneføre til at de kommer tidligere tilbake i arbeid.Det vil både bedre livskvaliteten til de som blirbehandlet, og kunne redusere folketrygdensutgifter til sykepenger. Siden 1988 har det værtulike ordninger for behandling av sykmeldte derreduksjon i disse utgiftene har vært et sentraltmål.

I den første ordningen, som hadde et visstomfang fram til 1997, skulle sykdommens alvor-lighet og ventetid være utslagsgivende for priori-tet til behandling. Den økte behandlingskapasi-teten som fulgte med ordningen, skulle kommealle på ventelisten til gode, uavhengig av om denenkelte faktisk var sykmeldt. Det skulle satsespå diagnosegrupper der forkorting av ventetidervar ventet å ha en særlig positiv effekt påarbeidsinnsats og sykepengeforbruk. Slik settble sykmeldte indirekte prioritert.

I 1998 ble bevilgningene til sykepengeord-ninger redusert, men ved inngåelsen av avtalenom et inkluderende arbeidsliv i 2001 ble ordnin-gen med kjøp av tjenester for sykmeldte styrket.Det ble åpnet for at trygdeetaten kunne kjøpekortvarige avklarings-, behandlings- og opptre-ningstiltak for personer med psykiske lidelser.Som oppfølging av et arbeid i et utvalg med par-tene i arbeidslivet ble det fra 2007 innført en

mye mer omfattende ordning enn tidligere.Denne fikk navnet «Raskere tilbake». For 2014er det bevilget om lag 550 mill. kroner overHelse- og omsorgsdepartementets budsjett tilordningen og vel 200 mill. kroner over Arbeids-og sosialdepartementets budsjett.

Målgruppen for Raskere tilbake er syk-meldte, delvis sykmeldte og arbeidstakere somstår i fare for å bli sykemeldt. Det er også et vil-kår at personene som omfattes, med stor sann-synlighet kommer raskere tilbake i arbeid somdirekte følge av behandlingen som tilbys.

Ordningen Raskere tilbake er blitt evaluertav SNF i Bergen. I rapporten fra 2010 konklude-res det som følger (Holmås og Kjerstad 2010):

«Våre beregninger tyder på at Raskere til-bake samlet sett trolig ikke er en suksess isamfunnsøkonomisk forstand, fordi reduk-sjonen i sykefraværet er for liten. Ordningener imidlertid meget kompleks og består avmange ulike typer tilbud. Dette, sammenmed den nevnte usikkerheten knyttet til ana-lyseresultater, tilsier at en må være åpen forat deler av ordningen kan ha samfunnsøkono-miske gunstige effekter. Ordningen har uan-sett bidratt til at grupper av sykmeldte harkommet betydelig raskere til behandling,dvs. at ventetiden har blitt redusert sammen-liknet med de som venter på ordinær behand-ling. Dette har skjedd uten at ventetidene hargått opp for sistnevnte grupper av pasienter.»


Å ta hensyn til framtidig ressursbruk kan ogsågi konsekvenser som vil kunne oppleves somurettferdige og til dels absurde. Dette gjelder sær-lig dersom spart ressursbruk på grunn av at pasi-enter dør, får påvirke prioriteringer.

Nyansert tilnærming

Utvalget mener det er nødvendig med en nyanserttilnærming til øvrige gevinster. Utvalget mener defleste øvrige gevinster er potensielt relevante forprioritering. Unntaket er blant annet gevinster fraren kosmetisk kirurgi og de fleste funksjonsforbe-dringer for friske. Samtidig mener utvalget at deter betydelige begrensninger for rollen øvrigegevinster, og særlig økonomiske gevinster, bør hai prioritering.

Den første er en praktisk begrensning på vur-deringen av øvrige gevinster. I de tilfeller derdisse ikke kan forventes å ha faktisk innvirkningpå prioriteringer vis-à-vis helsegevinster, er det ennyttig forenkling at beslutningstakeren ikke forsø-ker å beregne øvrige gevinster, men i stedet kon-sentrerer seg om helsegevinstene.

Den andre begrensningen er en fordelings-messig begrensning som tilsier at øvrige gevin-ster ikke bør vektlegges i den grad det vil gi urett-ferdige fordelingsvirkninger. Om det å vektleggeøvrige gevinster gir slike virkninger, vil avhengeav mange forhold, inkludert hvilken type gevinstdet er snakk om, hvilke alternative tiltak som blirvurdert, på hvilket nivå i helsetjenesten vurderin-gen blir gjort, og hvor kraftig virkningen er. Deter derfor vanskelig å si noe helt spesifikt om nårøvrige gevinster bør, og når de ikke bør tas hen-syn til. Utvalget er imidlertid av den oppfatning atsærlig vektlegging av økonomiske gevinster vilkunne gi urettferdige fordelingsvirkninger.Beslutningstakere bør derfor være varsommemed å la økonomiske gevinster påvirke priorite-ring, særlig på klinisk nivå.

På overordnet nivå vil det være flere situasjo-ner der vektlegging av økonomiske gevinster kanvære akseptabelt. Dette kan gjelde i tilfeller der ettiltak gir en type helseforbedring som bedre leg-ger til rette for å komme tilbake i arbeid enn dentype helseforbedring et alternativt tiltak gir. Påbegge nivåer bør samtidig konsistens tilstrebes.Øvrige gevinster bør vektlegges så likt som muligi beslutningssituasjoner som ligner på hverandre.

Til slutt er det også noen begrensninger knyt-tet til mer tekniske forhold. Det ene er at man måbegrense vektleggingen av øvrige gevinster slik atman unngår dobbelttelling (Olsen og Richardson1999). Dobbelttelling kan skje dersom anslaget

for velferdsøkningen fra en helseforbedring alle-rede har helt eller delvis inkorporert de aktuelleøvrige gevinstene.

På denne bakgrunn anbefaler utvalget atbeslutningstakere tar utgangspunkt i helsegevin-stene. Dersom et aktuelt tiltak også har andrebetydelige gevinster, kan disse tillegges vekt såfremt det er sikret at det ikke vil gi urettferdigefordelingsvirkninger. Beslutningstakeren børgjøre en spesielt grundig vurdering før økono-miske gevinster blir vektlagt.

7.3.4 Individuelle helsegevinster

Total helsegevinst fra et tiltak avhenger av antallpersoner som får en helsegevinst og størrelsen påde individuelle helsegevinstene. Dette betyr at engitt total helsegevinst både kan være et resultat avsmå helsegevinster for mange personer og storehelsegevinster for få personer.

Studier av folks prioriteringsvurderinger tyderpå at de ikke er likegyldig til sammensetningen avtotalgevinsten fra helsetiltak (Dolan et al. 2005).For en gitt sum av helsegevinster synes mange åmene at det er mindre viktig å gi veldig små helse-gevinster til veldig mange individer enn litt størrehelsegevinster til litt færre individer. Sammenset-ningen av totalgevinst fra tiltak har også blitt dis-kutert i forbindelse med konkrete prioriterings-prosjekter og i etisk teori (Hadorn 1991; Daniels1994; Voorhoeve 2014).

Blant annet på bakgrunn av dette har det blittforeslått å ta i bruk en minimumsverdi for indivi-duell helsegevinst (Buyx et al. 2011). Mandatetber utvalget om å vurdere «grenser for hvor liteneffekten av helsehjelpen kan være for at nyttekri-teriet er oppfylt». Utvalget forstår dette punktet imandatet som et spørsmål om gjennomsnittligindividuell helsegevinst fra et tiltak må være overen viss minimumsverdi for at tiltaket i det hele tattskal kunne bli offentlig finansiert.

Minimumsverdi for individuell helsegevinst

En minimumsverdi kan tenkes benyttet for uliketyper helsegevinster, inkludert gode leveår. Spørs-målet om en slik minimumsverdi har blant annetblitt aktualisert av en nylig publisert oversiktsstu-die av alle kostnad-effektstudier gjort i 2010. Stu-dien viste at median helsegevinst var på 0,06 kvali-tetsjusterte leveår (QALYs) (Wisløff et al. 2014),der QALYs kan ses på som et spesifikt mål forgode leveår. Dette tilsvarer omtrent tre uker medgod helse.


Innledningsvis er det viktig å skille mellomstørrelsen på gjennomsnittsestimatet for helsege-vinst for en målgruppe og størrelsen på usikker-heten knyttet til dette estimatet. Ved stor usikker-het vil det ofte være uklart om det faktisk er noenhelsegevinst, dvs. en positiv endring i helse. Føret tiltak gjennomføres, bør beslutningstaker alltidvære rimelig sikker på at det i det i minste medfø-rer en merkbar positiv endring. Dette er nærtknyttet til dokumentasjonskrav og er nærmeredrøftet i kapittel 10.

Når en minimumsverdi diskuteres mer gene-relt, er det ikke usikkerheten rundt estimatet somer det primære. Spørsmålet er om gjennomsnittligforventet helsegevinst, selv når man er rimeligsikker på at den faktisk er positiv, må over en vissminimumsverdi som er større enn null.

Argumenter for og imot minimumsverdi

Enkelte har systematisk argumentert for en mini-mumsverdi for individuell helseforbedring ellerhelsegevinst. Blant disse er Buyx og kollegaer(Buyx et al. 2011). De antyder en minimumsverdipå 10 pst. forbedring i helserelatert livskvaliteteller tre måneders økt levetid for at offentlig finan-siering skal være aktuelt. Det siste er basert på enliten studie av folks preferanser i Tyskland. Mini-mum tre måneders økt levetid har også vært et avflere «end-of-life» kriterier for prioritet hos Natio-nal Institute of Health and Care Excellence(NICE) i Storbritannia (se kapittel 6).

Et argument som har blitt brukt til støtte forminimumsverdi, er at gevinstene som hvertenkelt individ går glipp av, alltid vil være små. Etannet argument som har blitt brukt, er at tiltakmed helsegevinst under minimumsverdien ogsom samtidig er kostnadseffektivt, vil ha lav pris idet private markedet. Et tredje argument som harvært fremme, er at finansiering av tiltak som giren helsegevinst under et minimumsnivå, ikke børregnes som et kollektivt og offentlig ansvar. Etfjerde argument er at man ved bruk av en mini-mumsverdi i prioritering ikke trenger å ta hensyntil kostnader.

Det siste og mest fundamentale argumentetsom gjerne brukes til støtte for en minimums-verdi, er at man generelt ikke bør prioritere tiltaksom gir mange små individuelle gevinster dersomdet finnes et alternativt tiltak som kan gi en ellerflere (tilstrekkelig) store individuelle gevinster,selv om det første tiltaket totalt skulle gi mye merhelsegevinst totalt enn det siste tiltaket. Argumen-tet innebærer ofte at (tilstrekkelig) små potensi-elle gevinster blir regnet som helt irrelevante i

nærvær av (tilstrekkelig) store potensielle gevin-ster (Voorhoeve 2014). En slik posisjon er omdis-kutert og omstridt innenfor etisk teori (Daniels1994). Noen av utfordringene er diskutert neden-for.

Utvalget mener at de nevnte argumenteneikke gir tilstrekkelig grunnlag for en fast mini-mumsverdi for individuell helsegevinst. Utvalgeter blant annet skeptisk til de empiriske premis-sene som blir brukt og mener dessuten at helse-gevinster generelt må ses i sammenheng med res-sursbruk og helsetap. Det finnes i tillegg flereargumenter som mer direkte imøtegår bruk av enminimumsverdi. Et argument er at også smågevinster er reelle, og at det ikke er rettferdig å sehelt bort fra små gevinster til noen individer sålenge de oppleves som en positiv endring for dem.Når helsegevinster er målt i gode leveår, kan dess-uten veldig små verdier innbefatte kliniskmeningsfulle gevinster, slik som én ukes forkort-ning av et sykdomsforløp med moderate sympto-mer.

Det er i tillegg store utfordringer knyttet til å sinoe konkret om hvor små de aktuelle gevinstenemå være for at de ikke skal telles med. Det erklart at desto mindre de er, desto mindre kontro-versielt vil det være å se bort fra dem. Men destomindre minimumsverdien er, desto mindre betyd-ning vil den også ha i praksis. Det er også storeutfordringer knyttet til at mange faktorer synes åkunne påvirke hva som er riktig minimums-grense. Disse faktorene er for eksempel typegevinst, varighet av kvalitetsforbedringer, res-sursbruk, helsetap, størrelse på alternative gevin-ster og hvorfor den gjennomsnittlige individuellegevinsten er liten. Når det gjelder det første, kanman ha ulikt syn på en minimumsverdi knyttet tilhenholdsvis kvalitetsforbedring og risikoreduk-sjon for død. Når det gjelder hvorfor gevinsten erliten, kan det være relevant om gjennomsnittliggevinst er liten fordi nesten alle i målgruppen fåren liten og tilnærmet like stor gevinst, eller fordinoen få får en stor gevinst, mens resten får ingengevinst.

En minimumsverdi for helsegevinst kan videreføre til at man legger mindre vekt på helsegevin-ster enn øvrige gevinster. I tillegg vil oppdelingenav tiltak kunne få stor betydning. En pasient ellerpasientgruppe kan trenge flere ulike tiltak somhver for seg er under minimumsverdien, men somtil sammen gir betydelig gevinst. Det samme kangjelde oppdeling over tid.

Til slutt er det verdt å nevne at helsetapskrite-riet vil kunne hjelpe i mange av de situasjoneneder summering av mange små helsegevinster kan


framstå som spesielt problematisk. Dette gjelder ide situasjoner der målgruppen som får små indivi-duelle helsegevinster, også har et lite gjennom-snittlig helsetap, mens målgruppen som får storeindividuelle helsegevinster har et stort gjennom-snittlig helsetap. Helsetapskriteriet vil da gi priori-tet til tiltak for den siste målgruppen.

Utvalgets vurdering

På bakgrunn av vurderingene ovenfor menerutvalget at det ikke er grunnlag for å anbefale enminimumsverdi for helsegevinst. Alle helsegevin-ster, både store og små, bør imidlertid være til-strekkelig godt dokumentert. Beslutningstakere ihelsetjenesten bør alltid forsikre seg om at forven-tet helsegevinst fra tiltak de iverksetter, er positiv.Dokumentasjonskrav er drøftet nærmere i kapit-tel 10.

7.4 Ressurskriteriet

Ressurskriteriet tar hensyn til hvor mye ressursersom behøves for å gjennomføre ulike tiltak. Etterressurskriteriet får et tiltak høyere prioritet destomindre ressurser det er forventet å forbruke.Siden knappe ressurser alternativt kan anvendespå andre tiltak, er det bedre desto mindre ressur-ser tiltaket krever.

Ressurskriteriet bør ikke brukes alene, mensammen med de to andre hovedkriteriene. Detkan være riktig å prioritere et tiltak som krevermye mer ressurser enn et annet dersom det førstetiltaket gir større helsegevinster eller retter segmot individer med større helsetap.7

7.4.1 Hvorfor ressursbruk er viktig

Siden ressursene helsetjenesten har til rådighet erbegrensede, vil ressurser brukt på et tiltak gjøreat et eller flere andre tiltak ikke kan gjennomfø-res. Det samme gjelder i samfunnet generelt. Til-tak som krever lite ressurser, vil gjøre det lettere ågjennomføre andre viktige prosjekter, og slike til-tak bør derfor få prioritet. Innenfor helsetjenestenrepresenterer ressursbruk et sted normalt taptehelsegevinster et annet sted. Ressurskriteriet kanderfor forstås slik at det primært ikke handler om

ressurser i seg selv. I stedet er kriteriet opptatt avat minst mulig helsegevinster og andre gevinsterfra andre tiltak skal gå tapt på grunn av gjennom-føringen at et bestemt tiltak.

Å ta hensyn til ressursbruk er så vanlig at manofte ikke tenker på det. Helsepersonell vurdererfor eksempel kontinuerlig hvordan de skal fordelesin tid og oppmerksomhet mellom ulike pasienter.Når man eksplisitt snakker om ressurser, drøfterman gjerne alternativ ressursbruk og god versusdårlig ressursbruk. Slike vurderinger er sentrale ialle sektorer, også i helsesektoren. I helseperso-nelloven heter det blant annet at «[h]elsepersonellskal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasien-ter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødven-dig tidstap eller utgift». Videre framhever Lege-foreningens etiske regler for leger at leger skal«ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi» og«må bidra til at medisinske ressurser fordeles ihenhold til allmenne etiske normer» (Den norskelegeforening 2014).

7.4.2 Hvilke ressurser som er relevante

Mange ulike ressurser, i form av innsatsfaktorer,kan være nødvendige for gjennomføringen av til-tak. Et viktig spørsmål er hvilke av disse som børpåvirke prioritering, og som ressurskriteriet børta hensyn til. I diskusjoner om hvilke ressursersom bør inkluderes, kan det være nyttig å tautgangspunkt i to perspektiver: helsesektorper-spektivet og samfunnsperspektivet. Fra det førsteperspektivet bryr man seg kun om bruken av deressursene som er stilt til disposisjon for helsetje-nesten. Fra samfunnsperspektivet er i prinsippetall ressursbruk i samfunnet relevant. En kan ogsåhevde at en annen kombinasjon av ressurser i hel-setjenesten og ressurser i samfunnet for øvrigutgjør de relevante ressursene for prioriteringsbe-slutninger.

Helsesektorperspektivet

Ressurser omfatter alt fra bygningsmasse, heli-koptre og IKT-systemer, til teknisk utstyr og ikkeminst kompetent personell. På klinisk nivå erkompetent personell og deres tid særlig viktigeressurser. Andre viktige ressurser er legemidler,materiell, teknisk utstyr og operasjonssaler.

Hvilken ressurs som primært begrenser gjen-nomføringen av tiltak, vil variere med tid og sted.På kirurgiske avdelinger vil det ofte være tilgjen-gelig personell og operasjonssaler som begrensergjennomføringen av tiltak. På radiologiskeavdelinger vil det være personell og teknisk

7 Blant annet av denne grunn er det lite hensiktsmessig åsette en maksimal grense for total ressursbruk for at et til-tak i det hele tatt skal kunne få offentlig finansiering. Defleste foreslåtte grenser for ressursbruk knytter seg derfortil ressursbruk per enhet helsegevinst. Slike grenser er dis-kutert i kapittel 9.


utstyr, inkludert CT- og MR-maskiner. På inten-sivavdelinger vil det vanligvis være sengeplasserog tilhørende personell. I den pre-hospitale tje-nesten vil det være antall ambulanser og perso-nell. På fastlegekontorene vil fastlegenes tid væreden sentrale ressursen som må fordeles mellompasientene. Ved organtransplantasjon vil begren-set tilgang på organer gjøre at fordelingen avorganer blir helt sentral.

Samfunnsperspektivet

Samfunnsperspektivet er bredere enn helsetje-nesteperspektivet og inkluderer all ressursbruk isamfunnet, både i andre offentlige sektorer og i pri-vat sektor. I et slikt perspektiv inngår ressursbrukfor pasient, pårørende og samfunnet for øvrig.

For pasienten kan ressursbruken bestå i blantannet utgifter til reise. Tid er også en ressurs ogvil normalt være viktigere enn det direkte økono-miske utlegget. Pasienter må ofte bruke betydeligtid på utredning og behandling, tid som ellerskunne blitt brukt på jobb eller fritid. Tilsvarendekan et tiltak medføre både utgifter og tidstap forpårørende. Et eksempel er behandlingen avklumpfot hos barn, der foreldrene må bruke fleretimer daglig på tøyningsøvelser som del avbehandlingen.

I samfunnet for øvrig vil ressursbruken hoved-sakelig skyldes redusert produktivitet, særlig pågrunn av fravær fra jobb under utredning ellerbehandling. Produksjonstapet kan være betydelig,også sammenliknet med ressursbruken i helsetje-nesten, i forbindelse med omfattende screeningeller vaksinasjonsprogram. Svineinfluensavaksi-neringen medførte for eksempel at mange måtteta fri fra jobb for å ta vaksinen.

Relevant perspektiv

Hvilket perspektiv som er mest relevant, har blittdiskutert, særlig i forbindelse med økonomiskeanalyser (Gold et al. 1996; Olsen og Richardson1999; Drummond et al. 2005; Jonsson 2009; Clax-ton et al. 2010). I Norge har flere instanser anbe-falt bruk av et samfunnsperspektiv (med vissebegrensninger) (Helsedirektoratet 2012b; Sta-tens legemiddelverk 2012). Helsepersonellovenog Legeforeningens etiske regler for leger fram-hever også ressursbruk utover helsetjenesten.Flere av argumentene for å ta hensyn til øvrigegevinster under helsegevinstkriteriet støtter dess-uten et samfunnsperspektiv knyttet til ressurskri-teriet. Sparte kostnader også utenfor helsetje-nesten vil normalt gjøre samfunnet bedre rustet til

å løse mange sentrale oppgaver, inkludert de knyt-tet til sosiale støtteordninger, utdanning, politi ogrettsvesen. Indirekte kan sparte ressurser utenforhelsetjenesten også øke de tilgjengelige ressur-sene innenfor helsetjenesten, men igjen er detvanskelig å fastslå i hvilken grad dette skjer.

I likhet med vektleggingen av øvrige gevinsterkan vektlegging av ressursbruk utenfor helsetje-nesten gi opphav til problematiske fordelingsvirk-ninger. I verdsettingen av tidsbruk vil det foreksempel være problematisk å fastslå verdien avpasienters og pårørendes tid ulikt på basis avderes inntekt.

Utvalgets holdning til hvilke ressurser som errelevante, tilsvarer derfor holdningen til gevinsterfra tiltaket. Utvalget mener de fleste typer res-sursbruk er potensielt relevante for prioritering.Samtidig er det begrensninger for rollen res-sursbruk utenfor helsetjenesten bør spille i priori-tering. Den første er en praktisk begrensning medhensyn til vurdering av ressursbruk utenfor helse-tjenesten i de tilfellene der det ikke kan forventesat denne ressursbruken vil ha innvirkning på prio-riteringer. I slike tilfeller er det en nyttig foren-kling at beslutningstakeren ikke forsøker åberegne denne ressursbruken, men i stedet kon-sentrerer seg om ressursbruken innenfor helse-tjenesten. Den andre begrensningen er en forde-lingsmessig begrensning og tilsier at ressursbrukutenfor helsetjenesten ikke bør vektlegges der-som det vil gi urettferdige fordelingsvirkninger.Tilsvarende bør det om mulig gjøres justeringerfor å unngå slike fordelingsvirkninger. For eksem-pel vil det være mer rettferdig å verdsette tid ut fragjennomsnittsinntekten i samfunnet, enn ut frahver enkelts faktiske inntekt. Dette er delvis i trådmed gjeldende anbefalinger for samfunnsøkono-miske analyser i helsesektoren (Helsedirektoratet2012b).

Generelt bør beslutningstakerne tilstrebe kon-sistens mellom hvordan de behandler øvrigegevinster i anvendelsen av helsegevinstkriteriet,og hvordan de behandler ressursbruk utenfor hel-setjenesten når ressurskriteriet anvendes.

På denne bakgrunn anbefaler utvalget at beslut-ningstakere tar utgangspunkt i ressursbrukeninnenfor helsetjenesten. Dersom et aktuelt tiltakutløser betydelig ressursbruk utenfor helsetje-nesten kan dette tillegges vekt så fremt det er sikretat det ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger.

7.4.3 Kostnadseffektivitet

I prioriteringsarbeidet i Norge og i andre land fårkostnadseffektivitet betydelig oppmerksomhet


(Sabik og Lie 2008), slik det er beskrevet i kapittel6. Langt på vei vil helsegevinstkriteriet og ressur-skriteriet sammen kunne ivareta hensynet til kost-nadseffektivitet.

Begrepet kostnadseffektivitet

Et tiltaks kostnadseffektivitet avhenger av forhol-det mellom dets kostnader og effekter eller, merpresist, forholdet mellom endringen i kostnaderog endringen i effekt sammenliknet med et refe-ransetiltak (Gold et al. 1996; Drummond et al.2005).8 Når vi snakker om hvor kostnadseffektivtet tiltak er, tenker vi normalt på dette forholdet,dvs. størrelsen på det som kalles kostnad-effekt-brøken. Jo mindre brøken er, desto mer kostnads-effektivt er tiltaket. Når vi vurderer om et tiltak erkostnadseffektivt eller ikke, tenker vi normalt påom denne brøken er mindre enn en gitt standard.Denne standarden kan representere kostnad-effektbrøken til et eller flere konkurrerende tiltakeller forutbestemte grenser. Grenser som reflek-terer alternativkostnaden er spesielt relevante oger drøftet i kapittel 9. Et tiltaks kostnadseffektivi-tet kan også graderes slik at man for eksempelkan si at et tiltak er svært eller moderat kostnads-effektivt.

For tiltak i helsetjenesten regnes gjerne helse-gevinster som den relevante effekten i kostnads-effektbrøken. Et tiltaks kostnadseffektivitet vil daavhenge av forholdet mellom tiltakets kostnaderog dets helsegevinster.

Kostnadseffektivitet som kriterium

Flere har foreslått et kostnad-effektkriterium forprioritering (Williams 1992; Sabik og Lie 2008;Ord 2013). I følge et slikt kriterium øker et tiltaksprioritet, blant uavhengige tiltak som eventueltogså oppfyller visse andre krav, med tiltakets kost-nadseffektivitet. Som beskrevet ovenfor utgjør etkostnad-effektkriterium i dag ett av tre overord-nede kriterier i norsk helsetjeneste.

Kombinasjonen av helsegevinstkriteriet ogressurskriteriet vil kunne gi opphav til prioriterin-ger tilsvarende de som følger fra et kostnad-

effektkriterium. I hvilken grad prioriteringsanbe-falingene overlapper hverandre, vil særligavhenge av to forhold. Det første er hvordan hel-segevinstkriteriet og ressurskriteriet integreres.En mulighet er å gjøre dette i form av en res-sursbruk-gevinstbrøk, der en mindre brøk betyrhøyere prioritet, noe som er nærmere drøftetnedenfor. Det andre er hva som inngår i kostnaderog «effekt» sammenliknet med hva som inngår iressursbruk og helsegevinst og andre relevantegevinster. Ressursbruk kan være ulik kostnader,og gevinstene kan være ulik effekt.

I kostnad-effektanalyser (KEA) for helsetje-nesten omfatter kostnader normalt de ressursenesom forbrukes for å gjennomføre tiltaket, ogeffekt blir gjerne spesifisert i form av gode leveår(for eksempel kvalitetsjusterte leveår). I slike til-feller vil kostnad-effektkriteriet kunne represen-tere kjernen i helsegevinstog ressurskriteriene.Helsegevinstkriteriet kan imidlertid også ta hen-syn til relevante gevinster som går utover helsege-vinster i form av gode leveår, inkludert gevinsterknyttet til informasjon, verdighet, belastning hospårørende og evt. økonomisk produktivitet ogframtidig ressursbruk. Noen av disse gevinsteneer vanskelige å kvantifisere, mens særlig de øko-nomiske virkningene ofte lettest verdsettes i formav penger. Av den grunn blir slike øvrige gevin-ster ofte inkludert i telleren i kostnad-effektbrø-ken sammen med kostnadene knyttet til res-sursbruken (innsatsfaktorene).9 Resultatet er atnoe av det som normalt inkluderes i telleren ikostnad-effektbrøken, vil tilhøre nevneren i eneventuell ressursbruk-gevinstbrøk.

En slik inndeling i kostnad og effekt er nyttig iøkonomiske analyser, men mindre nyttig formange beslutningssituasjoner i helsetjenesten.Særlig på klinisk nivå er det ofte mer hensikts-messig først å vurdere virkningene av et tiltak(helsegevinstkriteriet) og dernest vurdere ressur-sene som blir brukt i gjennomføringen av tiltaket(ressurskriteriet). Dette gjelder spesielt i de tilfel-lene der ressursene ikke framstår i form av et pen-gebeløp for beslutningstakeren. For en radiologvil for eksempel den mest relevante ressursen oftevære ledig tid for en CT- eller MR-maskin.

Kostnad-effektanalyser utgjør uansett et viktiggrunnlag for prioriteringsbeslutninger. Slike ana-lyser er mer inngående beskrevet i kapittel 10.

8 Referansetiltaket er et gjensidig utelukkende tiltak, menkan også bety ikke å gjøre noe. Det primære referansetilta-ket eller komparatoren vil normalt være det tiltaket sommest sannsynlig erstattes dersom det aktuelle tiltaket iverk-settes. Det aktuelle eller nye tiltaket vil i det følgende antaså være både mer ressurskrevende og mer effektivt ennkomparatoren.

9 Negative gevinster blir da regnet som kostnader og posi-tive gevinster som negative kostnader.


7.5 Helsetapskriteriet

Det er ikke bare helsegevinster og ressursbruksom betyr ved for prioritering. For å sikre en rett-ferdig fordeling er også pasientenes helsetap heltavgjørende.

Mandatet ber utvalget å «vurdere hvordanalvorlighetskriteriet kan anvendes på en systema-tisk og konsistent måte». I utvalgets samtaler medulike aktører, inkludert pasient- og profesjonsor-ganisasjonene, har særlig konkretisering av dettekriteriet blitt etterspurt. Utvalget foreslår at helse-tapskriteriet erstatter det gjeldende alvorlig-hetskriteriet og legger fram et detaljert forslag tilkonkretisering.

For å kunne konkretisere helsetapskriterietmå to grunnleggende spørsmål besvares:– Hvordan skal helsetap forstås og måles?– Hva er det presise forholdet mellom helsetap

og prioritet?

Detaljer knyttet til disse to spørsmålene er disku-tert i vedlegg 4.

7.5.1 Hvordan helsetap bør spesifiseres

Helsetapet for et individ kan spesifiseres somtapet i gode leveår fra et referansenivå. Utvalgetmener det er helsetap over livsløpet som er mestsentralt og foreslår at referansenivået inntil viderekan være 80 gode leveår.

En slik forståelse av helsetap kan illustreresmed en person som dør i en alder av 70 år, og somi løpet av livet har hatt redusert helserelatert livs-kvalitet tilsvarende fem gode leveår. Over livsløpethadde denne personen da 65 gode leveår, og hel-setapet ble 15 gode leveår.

I prioritering av tiltak er det forventet helsetapover livsløpet som er viktig. For alle andre ennnyfødte, kan det forventede helsetapet over livslø-pet påvirkes av både faktisk helsetap i fortid ogforventet helsetap i framtid. Tilsvarende, for etindivid eller en gruppe, vil en tilstand som alle-rede har gitt symptomer, medføre helsetap både ifortid og framtid. Tilstander som ennå ikke hargitt symptomer, vil derimot kun medføre forventethelsetap i framtid. Kapittel 10 gir mer konkreteeksempler, samt en beskrivelse av hvordan helse-tap kan beregnes med utgangspunkt i tilgjengeliginformasjon.

Det kan være nyttig å se nærmere på hvordandet mest relevante helsetapet knytter seg til godeleveår, livsløpsperspektiv, referansenivå, eksiste-rende tiltak og de individene som faktisk får helse-gevinst fra det aktuelle tiltaket.

Gode leveår

Begrepet gode leveår ble beskrevet ovenfor. Brukav helsetap konkretisert i form av gode leveår kre-ver at livskvalitet og levetid er integrert på en til-fredsstillende måte. Med vekt på gode leveår erdet egentlig helsebetinget velferdstap som er sen-tralt, men å snakke om helsetap er en nyttig foren-kling. Videre tar helsetapskriteriet ikke hensyn tilandre typer velferdstap, til dels fordi utvalget ikkehar funnet en god måte å integrere de typene someventuelt kunne være relevante. Samtidig vil hel-setap i form av gode leveår iblant kunne ha proble-mer med å fange opp forskjeller i redusert helse-relatert livskvalitet mellom individer og grupper.For å unngå dette problemet kan man i visse tilfel-ler bruke egne referansenivå for redusert kvalitetover et lite tidsrom. Dette fordrer imidlertid atman har god grunn til å tro at individene ellergruppene man sammenlikner, ellers stort sett erlike.

Livsløpsperspektiv

Utvalget mener det er gode leveår og helsetapover livsløpet som er mest sentralt for prioritering.Et livsløpsperspektiv bør derfor være utgangs-punktet ved prioriteringsvurderinger. Dette ernærmere begrunnet i vedlegg 4.

Referansenivå

I det følgende vil helsetap uten nærmere spesifika-sjon referere til helsetap over livsløpet med refe-ransenivå på 80 gode leveår. Begrunnelsen fordette referansenivået er gitt i vedlegg 4. Det atreferansenivået er satt så høyt som 80 gode leveår,innebærer at nesten alle vil ha et forventet helse-tap over livsløpet. For nyfødte i Norge er foreksempel forventet antall gode leveår 69,7 for jen-ter og 66,3 for gutter (Salomon et al. 2012).

Forventet helsetap er ikke et krav for at et til-tak skal kunne få offentlig finansiering. De somkan forvente mer enn 80 gode leveår, bør få tilbudom alle tiltak som kan begrunnes i de andre krite-riene.

Eksisterende behandling

Når man skal anslå forventet helsetap, skal manse bort fra den aktuelle gevinsten fra tiltaket somblir vurdert. Man bør imidlertid ta hensyn til for-ventet effekt fra eksisterende tiltak. Dette er nær-mere forklart og begrunnet i vedlegg 4.


Oppmerksomhet på de som får helsegevinst

Når man prioriterer tiltak, er det forventet helse-tap hos de som faktisk får en helsegevinst fra tilta-ket (gevinstmottakerne) som er primært relevant,og da på det tidspunktet de får denne gevinsten.Gjennomsnittlig forventet helsetap forstått pådenne måten, kan iblant skille seg betydelig fragjennomsnittlig forventet helsetap hos alle desom får et tiltak (tiltaksmottakerne), på det tids-punktet igangsettelse av tiltaket er aktuelt. En slikfoskjell kan være særlig uttalt for forebyggendetiltak, slik det er nærmere beskrevet i kapittel 9.Det kan iblant være en nødvendig forenkling åvurdere forventet helsetap hos gevinst- eller til-taksmottakerne på det tidspunkt oppstart av tilta-ket er aktuelt.

7.5.2 Forholdet mellom helsetap og prioritet

Det helsetapet som er mest relevant for helsetaps-kriteriet, er blitt spesifisert ovenfor. Ifølge helse-tapskriteriet øker da et tiltaks prioritet med for-ventet helsetap over livsløpet, gitt eksisterende til-bud, hos den eller de som får en helsegevinst. Deter forventet helsetap i det mottakeren får helsege-vinsten som er relevant, og den aktuelle gevinstenfra tiltaket medregnes ikke.

Tiltak som gagner pasienter med stort forven-tet helsetap, får dermed høy prioritet og skal prio-riteres over tiltak som gagner pasienter med etlite forventet helsetap. Tiltak som vil få høy priori-tet etter helsetapskriteriet, inkluderer blant annetalle typer effektfull behandling for inkurabel kreft

hos barn, ettersom de som hjelpes av slik behand-ling, vil ha et meget stort forventet helsetap overlivsløpet. Selv om barn med alvorlig sykdom harstort forventet helsetap, er det likevel ikke slik atde yngre alltid har større forventet helsetap ennde eldre.

Det er også viktig å merke seg at helsetapskri-teriet tar hensyn til helsetap uten den aktuellegevinsten fra det tiltaket som blir vurdert. Videreer det viktig å være klar på skillet mellom helsege-vinstkriteriet og helsetapskriteriet når det gjelderhelsetap. Stort forventet helsetap kan indikerestor forventet helsegevinst, men det er ikke nød-vendigvis slik. Når det er snakk om tiltak som full-stendig helbreder den tilstanden tiltaket retter segmot, vil det ofte være slik at desto større forventethelsetapet er, desto større er også forventet helse-gevinst. I de tilfellene vil både helsegevinstkrite-riet og helsetapskriteriet gi tiltaket høy prioritet. Imange andre tilfeller vil imidlertid forventet hel-segevinst kunne være nokså begrenset selv omforventet helsetap er stort, for eksempel på grunnav at tiltaket ikke er fullstendig helbredende. Islike tilfeller vil helsetapskriteriet gi tiltaket høyprioritet selv om helsegevinstkriteriet ikke gjørdet.

Figur 7.1 viser for et utvalg tilstander og tiltakhvordan helsetap og forventet helsegevinst ikkenødvendigvis samvarierer. Figuren er basert påen studie av Lindemark og kolleger (Lindemark etal. 2014) og er kun ment som illustrasjon.10

Som det tydelig framkommer av figuren, tren-ger ikke stort helsetap å bety stor forventet helse-gevinst fra et aktuelt tiltak. Leddgiktpasientene i

Figur 7.1 Forventet helsetap og helsegevinst for et utvalg tilstander og tiltak

Kilde: Modifisert etter Lindemark et al. 2014

0 10 20 30 40 50

Døvhet hos barn (ensidig cochlea implantat)

Leddgikt (TNF-hemmer)

Døvhet hos voksne (ensidig cochlea implantat)

Atrieflimmer (kateterablasjon)

Akutt hjerneslag (slagavdeling)

Ikke-sprukket aneurisme i hjernen (coiling)

Sykelig overvekt (RY gastrisk bypass)

Hofteleddsslitasje (protese)

Helsetap Helsegevinst

Gode leveår


illustrasjonen har for eksempel et større helsetapenn pasientene med sykelig overvekt og ikke-sprukket aneurisme i hjernen, samtidig som for-ventet gevinst fra tiltakene rettet mot de to sistemålgruppene er betydelig større enn tiltaket ret-tet mot leddgiktpasientene.

Når det gjelder hvor mye et tiltaks prioritet børøke når forventet helsetap øker, er dette diskuterti forbindelse med avveining nedenfor.

7.5.3 Relasjon til dagens alvorlighetskriterium

Utvalget foreslår at helsetapskriteriet erstatterdagens alvorlighetskriterium. Det er derfor nød-vendig å framheve noen forskjeller og likhetermellom de to kriteriene.

Lønning II-utvalget definerte alvorlighetsgradsom «prognosetap dersom behandling eller andretiltak ikke iverksettes». Dette ble utdypet ved åforeslå at om en tilstand er alvorlig, bør fastleggesut fra en vurdering av «[r]isiko for død eller funk-sjonstap», «[g]raden av fysisk og psykisk funk-sjonstap» og «[s]merter, fysisk eller psykisk ube-hag».

Prioriteringsforskriften fra 2000 inneholder entilsvarende forståelse av alvorlighet. Forskriftensvilkår knyttet til alvorlighet krever at «pasientenhar et visst prognosetap med hensyn til livslengdeeller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersomhelsehjelpen utsettes».

Det er flere likheter mellom alvorlighet slikdet er framstilt av Lønning II-utvalget og i priorite-ringsforskriften, og helsetap slik utvalget beskri-ver det. Både alvorlighet og helsetap inkludererbåde livslengde og helserelatert livskvalitet.Videre refererer begge begrepene direkte til«tap» i disse dimensjonene, og de er opptatt avslikt tap både i nåtid og framtid.

Helsetapskriteriet skiller seg samtidig fraalvorlighetskriteriet på flere områder, slik det nor-malt blir forstått. Disse forskjellene er drøftet ivedlegg 4. Oppsummert kan man peke på én lik-het og tre ulikheter. Begge kriteriene gir prioritettil de med det dårligste utgangspunktet. Men devektlegger forskjellige utgangspunkt ettersom

helsetapskriteriet favner videre, og helsetapskrite-riet er spesifikt på mange områder der alvorlig-hetskriteriet ikke gir konkret veiledning. I tilleggrefererer helsetapskriteriet til forventet helsetaphos gevinstmottakerne i det de får gevinst, mensalvolighetskriteriet normalt blir forstått som ågjelde forventet prognose hos tiltaksmottakerenei det oppstart av tiltaket er aktuelt.

7.5.4 Begrunnelse for et helsetapskriterium

Helsetap er viktig fordi helse er viktig. Å gi priori-tet til de med størst helsetap har primært å gjøremed fordelingsrettferdighet og en idé om at engitt helsegevinst er viktigere desto dårligere stiltmottakeren av helsegevinsten er i utgangspunktet(Parfit 1995; Brock 2002a). Høyere prioritet til dedårligere stilte kan begrunnes på to hovedmåter:direkte ved at disse gruppene vil komme dårligereut uten helsehjelpen, og indirekte ved at prioritettil disse gruppene vil bidra til å redusere ulikhet ifordelingen av gode leveår. Den enkle ideen omprioritet til de som har det dårligste utgangspunk-tet, er kjent for mange og har bred appell. Et hel-setapskriterium kan finne generell støtte både iteoretiske begrunnelser, i empiriske studier avfolks holdninger og i uttalt politikk i Norge ogandre land.

Som det allerede er redegjort for, er det i alletilfeller viktig å skille skarpt mellom helsegevinst-kriteriet og helsetapskriteriet når man vurdererhelsetap. Helsegevinstkriteriet bryr seg ikke omhelsetap i seg selv. Et stort helsetap kan i mangetilfeller være knyttet til stor forventet helsegevinstfra et tiltak, men trenger ikke være det. Helsetaps-kriteriet, derimot, er direkte knyttet til helsetap oggir alltid høyere prioritet til tiltak som retter segmot dem med stort helsetap enn tiltak som retterseg mot dem med beskjedent eller intet helsetap.

Støtte i teori

Høyere prioritet til de dårligere stilte kan somnevnt begrunnes på to hovedmåter: direkte ved atdisse gruppene vil komme dårligere ut uten helse-hjelpen, og indirekte ved at prioritet til disse grup-pene vil bidra til å redusere ulikhet i fordelingenav gode leveår. Den siste typen begrunnelse eraltså nært knyttet til et likhetsideal.

Likhet har som generelt ideal bred støtteinnenfor fagområdene etikk og politisk filosofi(Sen 1992; Dworkin 2000; Kymlicka 2002). Likheti helse er én type likhet og har blitt mye diskutert.Mange finner også idealet om likhet i helse attrak-tivt, men da som regel under visse betingelser og i

10 Studien sammenfattet for flere tiltak data om målgruppensgjennomsnittlige alder, målgruppens gjennomsnittligegjenværende kvalitetsjusterte leveår (QALYs) med stan-dard behandling, og tiltakets helsegevinst i form av QALYs(sammenliknet med standard behandling). Som del avutvalgsarbeidet har alder blitt omregnet til tidligere godeleveår ved hjelp av data for Norge fra det globale sykdoms-byrdeprosjektet (Salomon et al. 2013). Helsetapet ble såberegnet ved å finne differansen mellom 80 og summen avgode leveår i fortid og framtid.


kombinasjon med andre hensyn (Culyer ogWagstaff 1993; Williams 1997; Anand 2002; Dani-els 2008; Norheim og Asada 2009).

Hovedinnvendingene mot et ideal om helselik-het blir også i stor grad imøtegått dersom idealetses i sammenheng med andre hensyn. Kombine-rer vi et slikt ideal og et helsegevinstkriterium,trenger det ikke være et problem at fullstendig lik-het i helse i samfunnet er uoppnåelig. Med enkombinasjon av hensyn og kriterier, trenger hellerikke likhetsidealet føre til at uforholdsmessigstore ressurser blir brukt på grupper og individersom bare kan få minimal effekt av tiltakene, eninnsigelse som på engelsk blir kalt «the bottom-less-pit objection» (Segall 2010). En slik kombina-sjon vil heller ikke ha den urimelige følge at hel-sen til de som har best helse, bør reduseres for åfremme likhet, en innsigelse som på engelsk blirkalt «leveling-down objection» (Norheim 2009).

Det finnes også en annen måte å begrunne ethelsetapskriterium på, en måte som i seg selv ermindre utsatt for de nevnte innvendinger mot etlikhetsideal. Helsetapskriteriet kan begrunnesdirekte med ideen om at en gitt helsegevinst erviktigere desto dårligere stilt mottakeren av helse-gevinsten er i utgangspunktet (Parfit 1995; Brock2002a). En slik begrunnelse er ikke direkte rela-tert til helsen til andre i samfunnet og heller ikkedirekte knyttet til et likhetsideal.

Støtte i empiriske studier

Det er foretatt flere empiriske studier av befolk-ningens uttalte holdninger til prioritering. Dissestudiene har vist at de fleste bryr seg om hvordanhelsegevinster er fordelt og ikke bare om sum-men av slike gevinster (Dolan et al. 2005). Merspesifikt har mange av disse studiene gitt støtte tilprioritet til de med dårligere utgangspunkt bredtforstått (Nord 1999; Schwappach 2002; Dolan etal. 2005; Shah 2009; Richardson et al. 2011). Studi-ene fant blant annet at de fleste av respondenteneønsket å gi prioritet til de med dårlig helsestatus(Nord 1993; Dolan 1998; Ubel 1999; Nord ogJohansen 2014), med lav forventet gjenståendekvalitetsjustert levetid (Defechereux et al. 2012),med lav alder (Nord et al. 1996; Johannesson ogJohansson 1997) eller med lav forventet kvalitets-justert levetid over livsløpet (Andersson og Lytt-kens 1999; Bleichrodt et al. 2005; Dolan og Tsu-chiya 2012; Olsen 2013a; Ottersen et al. 2014).Flere av disse studiene ble gjennomført i Norge.Også i Medborgerpanelet ble det gitt betydeligstøtte til prioritet til de med det dårligste utgangs-punktet, i form av en alvorlig tilstand. Responden-

tene ble bedt om å vurdere en venteliste for kneo-perasjon, der operasjonen ville bedre knefunksjo-nen like mye for alle. Over 80 pst. av responden-tene sa seg da enig i at de med mest alvorlig syk-dom som hovedregel burde rykke fram i køen.

De ulike studiene knytter det å ha et dårligutgangspunkt til ulike begreper, og begrepene blirdefinert på ulike måter. Ikke alle de nevnte studi-ene gir derfor direkte støtte til helsetapskriterietakkurat slik utvalget definerer det. Utvalgets defi-nisjon er nærmere utdypet og begrunnet i ved-legg 4.

Støtte i uttalt politikk

I Norge er alvorlighetskriteriet etablert som et avtre overordnede kriterier. Eksplisitt støtte til øktprioritet på basis av helsetap, alvorlighetsgradeller lignende finner vi også i land som Nederland,Storbritannia og Sverige (Sabik og Lie 2008). Prio-ritering i andre land er beskrevet i kapittel 6.

7.6 Avveining mellom kriterier

Hittil i dette kapittelet har de tre hovedkriterieneblitt diskutert hver for seg. Mandatet ber utvalget«vurdere om ev. nye eller endrede kriterier børsidestilles eller om de bør vektes ulikt». Det erderfor grunn til å se nærmere på forholdet mel-lom de tre kriteriene og avveiningen mellom dem.

De tre kriteriene er beskrevet som primærtgraderte kriterier. Mer konkret sier kriteriene atprioritet øker med henholdsvis økende helsege-vinst (og andre relevante gevinster), synkende res-sursbruk og økende helsetap. Siden det er snakkom graderte kriterier, er det ikke naturlig å hevdeat ett eller flere kriterier må være oppfylt for at ettiltak skal bli tilbudt og finansiert. Det er et kravom en klart positiv forventet gevinst (dvs. størreenn null), men utover det er det ikke naturlig å siat tiltaket må gi en gevinst over et bestemt nivå,må ha en ressursbruk under et bestemt nivå ellermå gagne individer med et helsetap over et visstnivå. Graderte kriterier kan imidlertid kombineresmed grenseverdier som beskrevet i kapittel 9.

Mandatet spør om prioriteringskriteriene bør«sidestilles». Etter utvalgets mening skal de ikkenødvendigvis være sidestilt, i betydningen av å blivektlagt eksakt like mye. Men kriteriene bør vur-deres samlet der de er relevante. Det er dermeden totalvurdering basert på alle de tre kriterienesom bør avgjøre hvilken prioritet hvert enkelt til-tak skal ha. Hvordan kriteriene veies mot hver-andre blir da viktig.


En forenklet framgangsmåte vil bli presentertnedenfor. Denne måten passer best for formali-serte vurderinger på ledelsesnivå. Grunnideenkan imidlertid brukes av helsepersonell på klinisknivå selv om informasjonstilgangen der er anner-ledes. I en forenklet modell for avveining vil uan-sett visse aspekter ved de tre kriteriene bli fram-hevet, og andre nedtonet. Framgangsmåten fore-slått nedenfor vil blant annet særlig vektlegge hel-segevinster. Avveining mot øvrige gevinster kan iprinsippet gjøres på samme måte, men som tidli-gere beskrevet vil det være utfordringer knyttet tiltallfesting og verdsetting.

7.6.1 Avveining mellom helsegevinst og ressursbruk

Når de tre kriteriene skal vurderes, kan det værenyttig først å se på forholdet mellom helsegevinstog ressursbruk og deretter hvordan dette forhol-det relaterer seg til helsetap. Grunner for først åvurdere helsegevinst er nevnt tidligere. Som detogså er redegjort for tidligere, bør en slik vurde-ring inkludere en innledende bedømmelse avdokumentasjonen og en forsikring om at helsege-vinsten er positiv. En grunn for deretter å vurdereressursbruk er at det kan være lettere å si noepresist om hvordan forholdet bør være mellomhelsegevinst og ressursbruk enn mellom helsege-vinst og helsetap. Utvalget foreslår at når helsege-vinst og ressursbruk vurderes, bør prioritet økemed brøken av de to.11 En slik tankegang er kjentfra det någjeldende kostnad-effektkriteriet, ogsammenhengen mellom en slik brøk og en stan-dard kostnad-effektbrøk ble beskrevet ovenfor.Forenklet kan man si at denne måten å avveie hel-segevinstkriteriet mot ressurskriteriet på samsva-rer med å si at prioritet skal synke med kostnad-effektbrøken. Å gi prioritet på denne måten kanblant annet begrunnes ut fra ønsket om å få mestmulig helsegevinst ut av de tilgjengelige ressur-sene. Siden det kan være forvirrende å bådesnakke om en helsegevinst-ressursbrøk og enkostnad-effektbrøk, vil det siste bli vektlagt fordidet er det vanlige begrepet.

7.6.2 Avveining mot helsetap

Det er mange måter et helsetapskriterium kanintegreres med helsegevinstog ressurskriterienepå (Baeten et al. 2010; Johri og Norheim 2012;

Marsh et al. 2014). Utvalget finner to måter spesi-elt nyttige. Den mest presise måten består i åvekte hver enkelt gevinstenhet (for eksempel etgodt leveår) etter størrelsen på helsetapet hosgevinstmottakeren på det tidspunktet hun ellerhan mottar den enheten. Vekte innebærer her åjustere verdien av en gitt helsegevinst.

Direkte vekting av hver enkelt gevinstenhet erkrevende. Det vil derfor ofte være behov for enenklere måte å avveie de tre kriteriene mot hver-andre på. Det kan gjøres ved å vekte totalgevin-sten fra tiltaket direkte og kun bruke en forenkletregel for størrelsen på vektene. En slik regel kanknyttes direkte til målgruppens helsetap, ellerman kan forenkle ytterligere ved å knytte regelenkun til målgruppens helsetapsklasse. En kombina-sjon er også mulig: å ta utgangspunkt helsetaps-klasser og bruke en regel som tillater vektingbåde mellom og innenfor klassene. En slik fram-gangsmåte kan bestå av følgende tre trinn:1. Anslå forventet helsegevinst og ressursbruk

og med det kostnad-effektbrøken.2. Anslå forventet helsetap og plassere aktuelle

målgrupper i helsetapsklasser.3. Gjøre en avveining etter en forenklet regel

knyttet til disse klassene.

Trinn 1 ble beskrevet ovenfor. Trinn 2 og 3 vil blibeskrevet i det følgende.

Beregning av helsetap og plassering av målgrupper i helsetapsklasser

Det mest relevante helsetapet for et individ er for-skjellen mellom et referansenivå for gode leveårog forventet antall gode leveår over livsløpet fordette individet gitt eksisterende tiltak. Et referan-senivå på 80 gode leveår ble foreslått ovenfor. Vedprioritering av tiltak kan man anslå forventet hel-setap for målgruppene til de tiltakene man vurde-rer. Hvordan anslaget kan bli gjort vil avhenge avtilgjengelig informasjon og av hvor spesifikk mål-gruppen er. Ved begrenset informasjon vil ansla-get for helsetapet normalt bestå av det helsetapetmålgruppen kan forvente seg over livsløpet somdel av gjennomsnittsbefolkningen og det helseta-pet de kan forvente over livsløpet på grunn av denaktuelle tilstanden tiltaket retter seg mot. På basisav slike anslag kan målgruppen bli plassert i enhelsetapsklasse. Selv dersom man vil skille mel-lom helsetap også innenfor hver klasse, kan eninnledende grovinndeling være et nyttig, blantannet for å hjelpe tenkning, kommunikasjon ogdiskusjon.

11 Dette gjelder de tilfellene der helsegevinsten fra tiltaket erstørre enn helsegevinsten fra tiltaket det sammenliknesmed (komparatoren).


Utvalget foreslår at det i første omgang etable-res tre helsetapsklasser, definert på basis av hel-setap slik det er vist i tabell 7.1. Tabellen gir ogsåeksempler på tilstander som er assosiert med hel-setapene det er snakk om. Hvordan disse helseta-pene er beregnet er beskrevet i kapittel 10. Helse-tap knyttet til en større utvalg tilstander er vist ifigur 10.1.

Det er mulig at målgruppen til et tiltak har hel-setap større enn 45 gode leveår. En slik tillegg-sklasse er ikke vist i tabellen.

Utvalget foreslår at plasseringen av tilstander ihelsetapsklasser bør– bygge på epidemiologisk kunnskap om helse-

tap for den aktuelle målgruppe– bygge på veiledende grenser som angitt i tabell

7.1 eller oppdaterte grenser– involvere faglig ekspertise og brukere med

kunnskap om den aktuelle tilstanden

Avveining etter forenklet regel

Når de aktuelle målgruppene er plassert i helse-tapsklasser, kan tiltakenes helsegevinster vektesetter en forenklet regel. Som utgangspunkt vilutvalget foreslå en 1–2–3-regel, der vektene økernoenlunde gradvis med helsetap fra og med helse-klasse 1 til og med helseklasse 3. Etter denneregelen er det minste mulige helsetapet i helse-tapsklasse 1 knyttet til en vekt på 1, det minstemulige helsetapet i helsetapsklasse 2 knyttet til envekt på 2 og det minste mulige helsetapet i helse-tapsklasse 3 knyttet til en vekt på 3. Oppsummert:det minste mulige helsetapet i helsetapsklasse 1, 2og 3 er knyttet til en vekt på henholdsvis 1, 2 og 3.

Mer spesifikt kan disse vektene multipliseresmed totalgevinsten fra tiltaket. Dette gjør at vi kanberegne helsetapsjustert kostnad/effekt for uliketiltak. Denne justeringen vil kunne gjøre at range-ringen av tiltak endrer seg. Figur 7.2 viser dette.Figuren bygger på data fra en nederlandsk studiefra 2005 (Bleichrodt et al. 2005) og er kun ment

som en illustrasjon.12 13 I kolonnen til venstre ertiltakene rangert etter kostnad-effektbrøkenalene, fra lavest til høyest. I kolonnen til høyre ertiltakene rangert etter helsetapsjustert kostnad/effekt der helsegevinstene er vektet i samsvarmed 1–2–3-regelen. Pilene viser hvordan range-ringen endres for flere tiltak og illustrerer dermedhvordan vektleggingen av helsetap kan påvirkeprioriteringer.

Figuren viser tydelig hvordan rangeringen avtiltak på basis av deres rene kostnad-effektbrøkskiller seg fra rangeringen av de samme tiltakenepå basis av deres helsetapsjusterte kostnad-effektbrøk. For eksempel får tiltakene rettet mot benignprostatahyperplasi (godartet forstørrelse av blæ-rehalskjertelen) og onychomycosis (neglesopp)lavere prioritet dersom helsetap vektlegges. Tilta-kene rettet mot aterosklerose (blodåreforkalk-ning) og metastaserende brystkreft (brystkreftmed spredning) får derimot høyere prioritet.

1–2–3-regelen kan være nyttig for annet enndirekte vekting av helsegevinster. Den kan blantannet brukes til å justere grenseverdier, slik deter beskrevet i kapittel 9. En 1–2–3-regel kan ogsåløsrives fra helsetapsklasser og kobles direkte tilmålgruppenes mer spesifikke helsetap. Til sistkan en modifisert 1–2–3-regel brukes til vektingav hver enkelt gevinstenhet, dvs. vekting på mar-ginen.

Flere forbehold må tas når man bruker 1–2–3-regelen. Dersom helsegevinsten blir svært stor,for eksempel over 15 gode leveår, bør vekten fortotalgevinsten nedjusteres noe, fordi den vektes

Tabell 7.1 Helsetapsklasser og assosierte tilstander

Helsetapsklasse Helsetap hos målgruppen(tapte gode leveår)

Assosierte tilstander

1 Moderat (<15) Atrieflimmer, Alzheimers sykdom, akutt koronar-syndrom

2 Stort (15–30) Hjerneslag, diabetes type II, hepatitt C, kronisk hjertesvikt, avansert brystkreft

3 Meget stort (30–45) Multippel sklerose, osteosarkom

12 Studien presenterte data for kostnad per kvalitetsjustertleveår (QALYs) for et utvalg tiltak, samt målgruppenes for-ventede antall kvalitetsjusterte leveår (QALYs) over livslø-pet uten det aktuelle tiltaket. Det siste ble her brukt til åberegne helsetapet. Kostnad-effekt brøkene ble derettervektet i tråd med 1-2-3-regelen.

13 Rangeringene er ikke nødvendigvis representative forNorge i dag. Blant annet vil dagens priser i Norge kunneskille seg betydelig fra prisene som ble lagt til grunn i stu-dien.


direkte og ikke hver enhet helsegevinst. Videresier 1–2–3-regelen ikke noe om vekting av gevin-ster ved helsetap større enn 45 leveår.

Mer grunnleggende mener utvalget at prinsip-per eller empiriske studier ikke kan gi utvetydigstøtte til eksakte vekter, dvs. støtte til hvorforakkurat en vekt er bedre enn en litt annen vekt. Ilitteraturen er det nokså stor variasjon mellom devektene som har blitt foreslått for helsetap ellerrelaterte karakteristika ved tiltakets målgruppe(Andersson og Lyttkens 1999; Bleichrodt et al.2005; Dolan og Tsuchiya 2012; Olsen 2013a; Otter-sen et al. 2014). Dette betyr imidlertid ikke at allemulige vekter er like rimelige. Utvalget menerdessuten at det er svært viktig å forsøke å formu-lere en forenklet regel for vekting. Én grunn er atbåde mandatet og flere institusjoner etterspørkonkretisering av prioriteringskriteriene, og sær-lig av det kriteriet som har med helsetap å gjøre.Mandatet ber blant annet utvalget «vurdere hvor-dan alvorlighetskriteriet kan anvendes på en sys-tematisk og konsistent måte». Videre har institu-sjoner som Statens legemiddelverk ønsket seg enbetydelig spesifisering av kriteriene og helst tall-festing av hvordan kriteriene bør avveies mothverandre.

Med utgangspunkt i disse betraktningenemener utvalget at 1–2–3-regelen utgjør et rimeligutgangspunkt for avveining og bruk av helsetaps-kriteriet. Senere, for eksempel etter to–tre årsutprøving, bør vektingsregelen eventuelt justeresog det etter en grundig prosess. Siden bør regelenrevurderes jevnlig.

7.7 Oppsummerende vurderinger og anbefalinger

Utvalget foreslår tre overordnede kriterier for pri-oritering i norsk helsetjeneste: helsegevinstkrite-riet, ressurskriteriet og helsetapskriteriet. Kriteri-ene bør alltid ses i sammenheng med hverandreog er ment å være relevante for hele helsetje-nesten.

Sammenliknet med dagens tre kriterier, fram-står de nye kriteriene som klarere avgrenset ogmer relevante på klinisk nivå. De nye kriterienehar mange likheter med dagens kriterier, men deter også flere sentrale forskjeller. I tillegg er de nyekriteriene konkretisert i betydelig grad.

Ifølge helsegevinstkriteriet øker et tiltaks prio-ritet med forventet helsegevinst (og annen rele-vant velferdsgevinst) fra tiltaket. Det er viktig medet generelt mål på helsegevinst som sammenstil-ler gevinster knyttet til levetid og livskvalitet.Utvalget mener at gode leveår er et slikt mål og atdet bør være det overordnede begrepet for helse-gevinst i helsetjenesten.

For helsegevinstkriteriet vil helsegevinsterhos den umiddelbare målgruppen normalt hastørst betydning. I tillegg tar kriteriet hensyn tilhelsegevinster for pårørende og samfunnet forøvrig, samt øvrige gevinster for alle parter. Dissegevinstene er relatert til blant annet informasjon,verdighet, pårørendes innsats, produksjonsgevin-ster og redusert framtidig ressursbruk i samfun-net. Utvalget anbefaler at beslutningstakere vedvurdering av prioritet tar utgangspunkt i helsege-

Figur 7.2 Rangering av tiltak etter kostnad/effekt og helsetapsjustert kostnad/effekt

Kilde: Modifisert etter Bleichrodt et al. 2005

Erektil dysfunksjon (sildenafil)

Non-hodgkin lymfom (kjemoterapi)

Medfødt anorektal malformasjon

Kostnad/effekt Helsetapsjustert kostnad/effekt (kirurgi)

Aterosklerose (clopidogrel)

Benign prostatahyperplasi (finasteride)

Onychomycosis (terbinafine)

Osteoporose (østrogen)

Forhøyet kolesterol (statiner)

Metastasterende brystkreft (kjemoterapi)

Hjertesykdom (hjertetransplantasjon)

Pulmonal hypertensjon (lungetransplantasjon)

Arterosklerose (clopidogrel)

Erektil dysfunksjon (sildenafil)

Medfødt anorektal malformasjon (kirurgi)

Non-hodgkin lymfom (kjemoterapi)

Forhøyet kolesterol (statiner)

Metastaserende bryskreft (kjemoterapi)

Hjertesykdom (hjertetransplantasjon)

Benign prostatahyperplasi (finasteride)

Onychomycosis (terbinafine)

Terminal nyresvikt (dialyse/nyretransplantasjon)

Osteoporose (østrogen)

Pulmonal hypertensjon (lungetransplantasjon)

Terminal nyresvikt (dialyse/nyretransplantasjon)


vinstene. Dersom et aktuelt tiltak også har andrebetydelige gevinster, kan disse tillegges vekt såfremt det er sikret at det ikke vil gi urettferdigefordelingsvirkninger.

Helsesektorens ressurser er begrensede oghar alltid alternative anvendelser. Derfor er dethøyst prioriteringsrelevant å ta hensyn til hvormye ressurser et tiltak legger beslag på. Etter res-surskriteriet får et tiltak høyere prioritet destomindre ressurser det er forventet å forbruke.Utvalget anbefaler at beslutningstakere tarutgangspunkt i ressursbruken innenfor helsetje-nesten. Dersom et aktuelt tiltak utløser betydeligressursbruk utenfor helsetjenesten, kan dette til-legges vekt så fremt det er sikret at det ikke vil giurettferdige fordelingsvirkninger.

Kombinasjonen av helsegevinstkriteriet ogressurskriteriet vil under visse forutsetninger giopphav til prioriteringer tilsvarende de som følgerfra et kostnad-effektkriterium.

Ifølge helsetapskriteriet øker et tiltaks prioritetmed forventet helsetap over livsløpet hos deneller de som får helsegevinst. Det relevante helse-tapet er tapet i gode leveår, gitt eksisterende til-bud, relativt til et referansenivå på 80 gode leveår.Sammenliknet med dagens alvorlighetskriterium

er det særlig én likhet og tre ulikheter. Begge kri-teriene gir prioritet til de med det dårligsteutgangspunktet. Men de vektlegger forskjelligeutgangspunkt ettersom helsetapskriteriet favnervidere, og helsetapskriteriet er spesifikt på mangeområder der alvorlighetskriteriet ikke gir konkretveiledning. I tillegg refererer helsetapskriteriet tilforventet helsetap hos gevinstmottakerne i det defår gevinst, mens alvolighetskriteriet normalt blirforstått som å gjelde forventet prognose hos til-taksmottakerene i det oppstart av tiltaket er aktu-elt.

Avveiningen mellom de tre kriteriene er viktig.Utvalget anbefaler å anvende en forenklet prose-dyre med tre trinn i mange situasjoner: først anslåforventet helsegevinst og ressursbruk og med detkostnad-effektbrøken; deretter anslå forventethelsetap og plassere aktuelle målgrupper i helse-tapsklasser; og til sist gjøre en avveining etter enforenklet regel knyttet til disse klassene. Somutgangspunkt anbefaler utvalget en 1–2–3-regel,der det minste mulige helsetapet i helsetapsklasse1, 2 og 3 er knyttet til en vekt på henholdsvis 1, 2og 3. Også ved mindre strukturerte vurderingervil en tilsvarende tankegang være nyttig.


Kapittel 8

Andre foreslåtte kriterier

I kapittel 7 foreslo utvalget tre overordnede krite-rier for prioritering i norsk helsetjeneste:– Helsegevinstkriteriet– Ressurskriteriet– Helsetapskriteriet

Andre kriterier har også blitt foreslått. Med hen-visning til de tre kriteriene anbefalt av Lønning II-utvalget, ber mandatet utvalget om å «vurdere omogså andre kriterier skal legges til grunn ved prio-riteringer». Det er derfor nyttig å vurdere om deter behov for å supplere de tre hovedkriteriene,eller om det er mest hensiktsmessig at helsetje-nesten konsentrerer seg om dem.

En rekke kriterier har blitt foreslått eller dis-kutert i norsk og internasjonal litteratur (NOU1987; Kilner 1990; Elster 1992; Norheim 1996;NOU 1997; NOU 1997; Musgrove 1999; Cooksonog Dolan 2000; Feiring 2004; Kapiriri og Norheim2004; Noorani et al. 2007; Persad et al. 2009; Orr etal. 2011; Norheim et al. 2014). Det er begrensetenighet om terminologi og kategorisering, og kri-teriene overlapper ofte hverandre. I det følgendevil utvalget se nærmere på de fire potensielle til-leggskriteriene som mandatet nevner spesifikt.Dette er kriterier relatert til alder, mangel på alter-nativt tiltak, bidrag til innovasjon og sjeldne til-stander.

I vurderingen av kriterier er det viktig å væreoppmerksom på hvordan de potensielle tilleggs-kriteriene kan overlappe et eller flere av de trehovedkriteriene. Noen av de hensynene som erknyttet til de potensielle tilleggskriteriene, vil der-for allerede være helt eller delvis ivaretatt avhovedkriteriene. Samtidig er det viktig å væreoppmerksom på hvordan hvert enkelt tilleggskri-terium vil kunne påvirke hovedkriteriene. For atet tilleggskriterium skal være praktisk relevant,og mer enn en «tie-breaker», bør det kunne veietyngre enn et av hovedkriteriene i alle fall i noentilfeller. Dette betyr også at dersom man introdu-serer et tilleggskriterium, vil det normalt gå på«bekostning» av ett eller flere av de tre hovedkri-teriene, dvs. det vil svekke deres betydning for

prioriteringer. I vurderingen av potensielle tillegg-skriterier bør man derfor alltid spørre seg omman er villig til å «ofre» noe av hovedkriteriene fordet mulige tilleggskriteriet.

Utvalget konkluderer med at i den grad de firepotensielle tilleggskriteriene representerer relevantehensyn, er disse hensynene allerede ivaretatt av detre hovedkriteriene. De fire foreslåtte kriteriene børderfor ikke tilegges selvstendig vekt, og det er ikkegrunnlag for tilleggskriterier på linje med de trehovedkriteriene. Samtidig kan alder, mangel påalternativt tiltak, bidrag til innovasjon og sjeldenhetpåvirke prioritet via hovedkriteriene.

8.1 Alder

I mandatet bes utvalget vurdere «hvorvidt alderbør ha egenverdi ved prioritering». Utvalget for-står dette som et spørsmål om hvorvidt alder børha en selvstendig påvirkning på prioritering, ogom det bør benyttes et selvstendig alderskrite-rium ved prioritering i helsetjenesten.

8.1.1 Dagens normer og praksis

Lønning II-utvalget mente at alder som kriteriumkan inngå i skjønnsmessige prioriteringsbeslut-ninger på klinisk nivå. Utvalget pekte blant annetpå at alder er relevant i den grad det har betyd-ning for behandlingens risiko eller effekt. Videremente utvalget at alder som kriterium kan leggestil grunn ved fordeling av svært knappe goder, ogat i en situasjon med ressursknapphet er det rime-lig at det ikke igangsettes omfattende livsforlen-gende behandling ved svært høy alder.

Andre sentrale dokumenter sier lite om hvor-dan alder bør påvirke prioriteringer. Dette inklu-derer helsepersonelloven, pasientrettighetsloven,prioriteringsforskriften og Legeforeningens etiskeregler for leger. Noe mer utfyllende er retningslin-jene for det nasjonale systemet for innføring avnye metoder i spesialisthelsetjenesten. I vurderin-gen av nye metoder er det bestemt at «aldersnøy-


tralitet» skal legges til grunn. Med dette forstås at«[d]et er den aktuelle metodens eventuelle dårli-gere effektivitet eller økende bivirkninger/kom-plikasjoner med økende alder som vil måtte trek-kes inn i den enkelte vurdering, ikke alder i segselv» (se boks 5.3).

Alder har også en sentral plass i mange, merkonkrete anbefalinger. Et eksempel er Helsedi-rektoratets prioriteringsveiledere, der alder inklu-deres under forhold som bør vurderes ved denindividuelle rettighets- og fristtildelingen (Helse-biblioteket 2014). Tilsvarende bygger nasjonaleog internasjonale faglige retningslinjer ofte på eneller flere typer aldersinndeling (Helsedirektora-tet 2009). Alder gjør seg også gjeldende i praksispå mange ulike måter. Et eksempel er hvordanalder delvis avgjorde i hvilken rekkefølge befolk-ningen fikk vaksine under utbruddet av svineinflu-ensa i 2009 (Moe og Hultgren 2009). Et helt anneteksempel er den politiske beslutningen om kor-tere ventetid for psykiatrisk utredning og behand-ling for barn og ungdom (Helsedirektoratet 2008).

Alder er av stor betydning når helsepersonellvurderer pasienter. Dette vises ved for eksempelhvor tidlig alder blir nevnt når kollegaer diskute-rer pasienter. Blant annet er alder viktig i diagnos-tikken fordi det sier noe om risikoen for ulike til-stander, inkludert kreft og hjerte-kar-sykdom.Alder kan også si noe om hvor alvorlig en sykdomkan forventes å bli. Lungebetennelse og influensablir for eksempel ofte mer alvorlig for de sværtunge og de svært gamle. Alder kan også indikerehvor stor gevinst som kan forventes av vellykketbehandling. Dette er nærmere beskrevet neden-for. Samtidig kan alder si noe om risikoen vedbehandling. Små barn og eldre har for eksempelofte økt risiko for komplikasjoner under og etterkirurgi, noe blant annet anestesileger tar hensyntil.

Helsepersonell tillegger altså alder vekt i sinevurderinger, mer eller mindre ubevisst. I noen til-feller er helseinstitusjonene klare på at alder påvir-ker prioriteringer. I akuttmottaket på AkershusUniversitetssykehus (AHUS) hang det tidligereen plakat som forklarer pasientene hvilke kriteriersom brukes for å bestemme i hvilken rekkefølgede blir tilsett. Plakatteksten gjorde det blant annetklart at barn prioriteres før eldre.

Normene uttrykt både i sentrale dokumenterog i helsepersonells praksis indikerer at alder haren veletablert rolle i prioritering i Norge i dag. Tilen viss grad synes dette å stå i kontrast til deuttalte holdningene blant helsepersonell og hosfolk flest. I empiriske studier finner man at helse-personell kan være både støttende og avvisende til

aldersbasert prioritering (Neuberger et al. 1998;Ryynänen et al. 1999; Werntoft og Edberg 2009).Dette samsvarer med de erfaringene utvalgetsmedlemmer har: de har både møtt helsepersonellsom har uttrykt at prioritering med utgangspunkti alder er uetisk, og de har møtt helsepersonellsom mener at slik prioritering er åpenbart riktig.Også empiriske studier av holdningene i befolk-ningen viser sprikende resultater (Dolan et al.2005).

Den tilsynelatende uenigheten om hvilkenrolle alder bør spille i prioritering, kan bero på atalder kan påvirke prioriteringer på mange ulikemåter. Noen av disse er hensiktsmessige og legi-time, mens andre ikke er det.

8.1.2 Et avgjørende skille

Utvalget mener særlig én distinksjon er helt avgjø-rende når det gjelder alder: om alder spiller enselvstendig eller uselvstendig rolle.

Det første innebærer at alder i seg selv blirvektlagt og på den måten får påvirke prioriterin-ger. At alder per se blir vektlagt betyr at alder vilbli regnet som relevant selv når det er tatt tilstrek-kelig hensyn til alle andre faktorer. Det andrealternativet er at alder kun spiller en avledet rolle,noe som kan skje på to måter. For det første kanalder spille en avledet rolle ved at aldersrelatertprioritering er en konsekvens av at beslutningsta-kere vektlegger ett eller flere andre hensyn. Alde-rens rolle i prioritering bygger da på en korrela-sjon mellom alder og en annen karakteristikk medselvstendig betydning. Korrelasjonen vil gjøre atprioritering etter den karakteristikken resulterer iprioriteringer som samvarierer med alder. Dettrenger verken å være forventet eller ønsket avbeslutningstakeren. Dette kan kalles indirektealdersprioritering. Et eksempel er prioriteringetter antall forventede gode leveår fra tiltaket. Detkan gi opphav til indirekte aldersprioritering blantannet fordi eldre ofte har kortere gjenværendelevetid enn yngre (Tsuchiya 2000; Edlin et al.2008).

For det andre kan alder spille en avledet rolleved at beslutningstakere aktivt benytter en kjenteller antatt korrelasjon mellom alder og en karak-teristikk med selvstendig betydning for å kunnebedre vektlegge den sistnevnte karakteristikken. Ivisse tilfeller kan det da være hensiktsmessig forbeslutningstakeren å bruke alder som en av flereindikatorer for den relevante karakteristikken.Alder fungerer da som et indikatorkriterium (Fei-ring 2004). Dette er særlig nyttig i de tilfellene derdet er lettere å observere alder enn den relevante


karakteristikken direkte. Mer spesifikt kan beslut-ningstakeren da vektlegge alder i den grad og påden måte alder korrelerer med denne karakteris-tikken. Lønning II-utvalget foreslo for eksempel atalder er relevant i den grad det har betydning forbehandlingens risiko eller effekt. En tilsvarenderolle har alder også i mange retningslinjer og i kli-nisk praksis generelt, slik det ble beskrevet oven-for. Som for alle indikatorer, vil uansett rimelighe-ten av å bruke alder på disse måtene avhenge avhvor godt alder og den aktuelle karakteristikkener korrelert.

8.1.3 Alder og hovedkriteriene

Alder er korrelert med flere av karakteristikkenesom hovedkriteriene legger vekt på. Hovedkriteri-ene kan derfor gi opphav til visse former for indi-rekte aldersprioritering. I tillegg vil det i flere til-feller være nyttig for å beslutningstakeren å brukealder som indikator når hun eller han vil prioritereetter hovedkriteriene.

Helsegevinstkriteriet

Helsegevinstkriteriet tar hensyn til flere typergevinster som er korrelert med alder. Forventethelsegevinst fra et tiltak kan for eksempelavhenge av risiko for sykdom eller forverring imålgruppen, noe som igjen er korrelert medalder. Dette er særlig aktuelt for diagnostiske ogforebyggende tiltak. For noen tilstander er risi-koen størst i ung alder (for eksempel svineinflu-ensa), mens for mange andre tilstander er denstørst i høy alder (for eksempel hjerte- og karsyk-dom og prostatakreft). Som beskrevet ovenforkan også risiko for at en gitt tilstand blir alvorligvariere med alder, og forventet helsegevinst fra ethelbredende tiltak vil dermed variere tilsvarende.

Videre vil helsegevinstkriteriet ofte kunnefavorisere yngre framfor eldre fordi de yngre harlengre forventet gjenværende levetid, annet likt. Itillegg er alder blant annet korrelert med sykelig-het og komorbiditet, risiko for komplikasjonerunder behandling, og yrkesaktivitet og produktivi-tetsgevinster.

Eksemplene beskrevet her viser hvordan indi-rekte aldersprioritering etter helsegevinstkriterietikke alltid favoriserer de yngre framfor de eldre,selv om det ofte vil gjøre det.

Ressurskriteriet

Bruken av innsatsfaktorer kan også være korre-lert med alder. Visse tiltak vil for eksempel være

mer komplekse å gjennomføre for småbarn ogeldre, blant annet på grunn av aldersbetingedefysiologiske variasjoner eller generell sykelighet.Slike forhold vil ofte føre til økt ressursbruk.

Helsetapskriteriet

Som beskrevet ovenfor er helsetap og alder til enviss grad korrelert. Høyere alder innebærer nor-malt mindre forventet helsetap. Men det er ikkebestandig slik. Av to personer eller grupper kanden eldre ha større helsetap på grunn av andreforhold, som for eksempel sykdom som redusererhelserelatert livskvalitet, livslengde eller beggedeler.

8.1.4 Begrensninger

Mange mener at det bør være visse begrensnin-ger for hvordan prioritet varierer med alder, og forhvordan alder påvirker prioriteringer, selv i de til-fellene der alder i seg selv ikke blir vektlagt. Urett-messig variasjon eller påvirkning blir iblant disku-tert i form av henholdsvis indirekte diskrimine-ring og statistisk diskriminering (Alexander 1992;Hellman 2008; Lippert-Rasmussen 2014). Defleste er enige i at en viss indirekte alderspriorite-ring er akseptabel, og at også bruk av alder somindikator kan være både nyttig og legitimt. Detteser vi også av den utbredte bruken av alder somindikator i klinisk praksis.

Begrunnelsen for indirekte aldersprioriteringsom en konsekvens av de tre hovedkriteriene føl-ger av begrunnelsen for de tre kriteriene selv.Hovedmotivasjonen for alder som indikator følgerav hovedkriteriene i tillegg til eventuell kjent kor-relasjon med alder. Dette fremhever hvordanalder kun bør spille en rolle i prioritering i dengrad det kan begrunnes ut fra de tre hovedkriteri-ene.

Også mer generelt er det begrensninger knyt-tet til bruk av alder som indikator (Feiring 2004).Blant annet bør korrelasjonen som legges tilgrunn, være tilstrekkelig dokumentert. At alderkun bør brukes som indikator i den grad det kanbegrunnes ut fra de tre hovedkriteriene betyrblant annet at også andre indikatorer må tas ibruk, og at de ulike indikatorene må sammenstil-les på en god måte. Særlig når det gjøres priorite-ringer mellom enkeltindivider, er det viktig å ta til-strekkelig hensyn til unntak fra den generellesammenhengen mellom alder og den karakteris-tikken som er mer direkte relevant for kriteriene.Selv om for eksempel økende alder er korrelertmed økende verdi av en annen karakteristikk (for


eksempel risiko), vil det normalt ikke være slikfor alle individer og i alle situasjoner. Dette skyl-des blant annet at kronologisk alder ofte kan væreforskjellig fra biologisk alder.

Dersom man foretar tilstrekkelige begrensnin-ger, er det ofte akseptert at det å ta hensyn tilalder ikke trenger å innebære forskjellsbehand-ling eller diskriminering i negativ forstand. Dettegjelder blant annet for alder som en av flere indi-katorer for utvelgelse av pasienter til transplanta-sjon eller in vitro fertilisering. Alder som indikatorpå helsegevinst og helsetap kan i slike tilfelleraksepteres. En grunn er at alder kan være relaterttil noe som i seg selv er av betydning, slik det harblitt beskrevet ovenfor. I tillegg er alder en spesi-ell karakteristikk ved personer ved at den endrerseg gjennom livet, til forskjell fra for eksempelhudfarge og kjønn, og gjør dette på en måte somer lik for alle som ikke dør. De fleste vil derfor fåbåde høy og lav prioritet i løpet av livet. Der priori-tet synker med alder, vil det dessuten være slik atde som har lavere prioritet, vil ha hatt høyere prio-ritet tidligere i livet (Kappel og Sandøe 1994). Deter også slik at høy alder, særlig sett ut fra et livs-løpsperspektiv, ikke nødvendigvis er å betraktesom en ulempe i seg selv. I stedet kan høy alderindikere noe fordelaktig: at man har fått leve etlangt liv.

8.1.5 Utvalgets vurdering

Utvalget mener at alder i seg selv ikke er relevantsom kriterium for prioritering og ikke bør vektleg-ges i seg selv. Det betyr også at alder per se aldribør ekskludere noen fra behandling. På dennebakgrunn mener utvalget at det ikke er grunnlagfor noe eget alderskriterium som skal gå utoverde tre hovedkriteriene.

Utvalget mener imidlertid at indirektealdersprioritering kan være akseptabelt i den graddet følger av en riktig bruk av de tre hovedkriteri-ene. Utvalget mener også at alder kan være ennyttig og legitim indikator i anvendelsen av dissekriteriene. Alder bør imidlertid kun brukes somindikator i den grad det kan begrunnes ut fra detre hovedkriteriene. Det følger av dette at alderikke bør brukes som indikator alene, og at detikke er grunnlag for absolutte aldersgrenser fortilbud om offentlige helsetjenester.

8.2 Mangel på alternativt tiltak

I mandatet bes utvalget om å vurdere om «et tiltakskal prioriteres dersom det ikke eksisterer andre

alternative behandlingsformer». Flere har disku-tert hvorvidt tiltak rettet mot en tilstand eller mål-gruppe uten noe alternativt tiltak bør få prioritet(Hughes et al. 2005; McCabe et al. 2006; Orr et al.2011; Pinxten et al. 2012).

8.2.1 Konkretisering

Et mangel-på-alternativ-kriterium må konkretise-res betydelig for å kunne vurderes. Det er særligviktig å være klar på hva som menes med «tiltak»,og hva som avgrenser en tilstand eller målgruppefra en annen.

Tiltak

Først må det avklares hva som menes med alter-nativ «behandlingsform» eller alternativt «tiltak».1

Normalt regnes blant annet støttende og lin-drende behandling som tiltak. I et mangel-på-alter-nativ-kriterium kan man imidlertid ikke regne allslik behandling som tiltak. Dette er fordi alle iNorge får tilbud om i alle fall enkel støttende oglindrende behandling, og alle andre tiltak vil haslik behandling som et alternativt tiltak. Akkurathvilke tiltak de som har foreslått et mangel-på-alternativ kriterium selv mener er og ikke er rele-vante som alternative tiltak, er uklart. Blant annethar sykdomsmodifiserende behandling og aktivbehandling blitt foreslått som relevante typer til-tak, men disse begrepene gir ingen umiddelbarklar og rimelig avgrensning. I det følgende vil«alternativt tiltak» og «etablert tiltak» vise til tiltaksom går utover enkel, støttende og lindrendebehandling og samtidig forventes å gi mer enn enmarginal helsegevinst. For et plausibelt mangel-på-alternativ-kriterium er det dessuten ikke nok atdet alternative tiltaket eksisterer i betydning av åvære utviklet. Det må også være tilstrekkeligdokumentert og implementert.

Tilstand og målgruppe

Et tiltak uten alternativ er forstått som et tiltaksom retter seg mot en tilstand eller målgruppesom det ikke finnes et annet, etablert tiltak for.For eksempel så mange på medisinen ipilimumabsom et slikt tiltak da den først ble vurdert forbehandling av hudkreft for et par år tilbake. Der-som mangel på alternativ forstås på denne måten,blir inndelingen av tilstand og målgrupper viktig.Det finnes, for å bruke et annet eksempel, mange

1 «Behandlingsform» blir tolket som synonymt med «tiltak».Det innebærer at mandatet tolkes slik at det referer til man-gel på alternativ behandling heller enn behandlingsform.


etablerte tiltak for lungekreft generelt, samtidigsom det for såkalt småcellet lungekreft er sværtbegrensede behandlingsmuligheter. På sammemåte finnes det etablerte tiltak for noen former formultippel sklerose (MS), men i liten eller ingengrad for det som kalles primær progressiv MS(Helsedirektoratet 2011a). Det synes rimelig at etmangel-på-alternativ-kriterium tar hensyn til slikevariasjoner.

Et særlig viktig spørsmål når det gjelder bådetilstander og målgrupper, er om inndelingen skalta hensyn til stadier i tilstands- eller behandlings-forløpet. Dersom tilstander og målgrupper knyt-tes til stadium, vil dette kunne ha to viktige konse-kvenser. Den første er at mangel-på-alternativ-kri-teriet vil kunne gi prioritet til alle tiltak som retterseg mot pasienter som, på det tidspunkt tiltaket eraktuelt, ellers ikke kan forvente fremtidige tiltakutover enkel støttende og lindrende behandling.Det vil for eksempel inkludere mange av de pasi-entene som sies å være i en terminal fase. Krite-riet vil derfor favne vidt og gå langt utover bare åprioritere tiltak rettet mot klart avgrensete syk-dommer uten et etablert tiltak noe som helst sted iforløpet.

Den andre følgen av et mangel-på-alternativ-kriterium som skiller mellom ulike stadier er atdet ofte vil gi prioritet selv til tiltak der mange imålgruppen allerede har fått en eller flere typerbehandling for sin grunnleggende tilstand. Gene-relt kan man si at et slikt kriterium vil gi prioritettil tiltak som retter seg mot enhver tilstand ellermålgruppe som det ikke finnes noen gjenværendetiltak for. Spørsmålet om hvorvidt et slikt krite-rium bør benyttes, er blant annet knyttet til spørs-målet om såkalte «last chance therapies», og omtiltak i livets sluttfase bør få prioritet (Daniels ogSabin 1998; Fleck 2001; Menzel 2011).

Et kriterium som ikke skiller mellom ulike sta-dier i et sykdomsforløp, knytter seg derimot tet-tere til andre spørsmål og hensyn. Flere av disseblir diskutert nedenfor. Både en stadie-avhengigog en stadie-uavhengig versjon av mangel-på-alter-nativ-kriteriet synes å kunne være relevant. De toversjonene vil imidlertid ha ulike prioriterings-konsekvenser, og de vil trenge ulike begrunnel-ser. I det følgende vil mangel-på-alternativ-krite-riet bli forstått slik at de relevante tilstandene ogmålgruppene ikke er inndelt etter stadium. Detteer blant annet i tråd med hvordan hensynet tilmangel på alternativ som regel fremstår i debat-ten om sjeldne tilstander (Hughes et al. 2005;McCabe et al. 2006; Pinxten et al. 2012).

Oppsummert kan et mangel-på-alternativ-kri-terium forstås som det kriteriet som gir følgende

tiltak prioritet: tiltak rettet mot en tilstand ellermålgruppe der det ikke er et tilstrekkelig, etablerttilbud om noe tiltak som går utover enkel støt-tende og lindrende behandling, og som samtidigforventes å gi mer enn en marginal helsegevinst.

8.2.2 Foreslått begrunnelse

Flere ulike grunner for et mangel-på-alternativ-kri-terium har blitt foreslått eller kan tenkes å støtteet slikt kriterium (Hughes et al. 2005; Orr et al.2011; Pinxten et al. 2012).

Dårligere stilt

En mulig grunn er at personer med en tilstanduten noe etablert tiltak er dårligere stilt enn perso-ner med en tilstand med ett eller flere etablerte til-tak. Om det faktisk forholder seg slik, avhengerblant annet av hva som menes med «dårligerestilt». I kapittel 7 foreslo utvalget at den mest rele-vante forståelsen av «dårligere stilt» i priorite-ringssammenheng er i form av å ha større helse-tap, der helsetapet er justert for effekten av alle-rede etablerte tiltak. I den grad tiltak uten alterna-tiver er assosiert med større helsetap, vil derforhelsetapskriteriet ta hensyn til dette.

Forlatt av helsetjenesten

En annen mulig begrunnelse for mangel-på-alter-nativ-kriteriet er at personer med en tilstand utenetablert tilbud om noe som helst tiltak er forlatt,sviktet eller oppgitt av helsetjenesten (Hughes etal. 2005). Ideen er at innføringen av det første tilta-ket da blir ekstra viktig, og at slike tiltak utenalternativer bør prioriteres. Dette argumentet tarimidlertid ikke tilstrekkelig hensyn til at alle iNorge får tilbud om støttende og lindrendebehandling i helsetjenesten når de trenger det.Selv for tilstander som mangler tiltak som gårutover slik behandling, blir det derfor unaturlig åsi at personer med disse tilstandene blir forlatt avhelsetjenesten.

Ressursbruk

En tredje mulig begrunnelse bygger på ideen omat de med en tilstand uten noen etablerte tiltakikke en gang har fått glede av litt av helsetje-nestens ressurser, og at tiltak rettet mot slike til-stander derfor bør få prioritet. En slik argumenta-sjon er problematisk av minst tre grunner.

For det første kan støttende og lindrende tiltakvære ressurskrevende. For det andre kan perso-


ner med en tilstand uten etablerte tiltak ha, hahatt eller senere få andre tilstander med etablert,ressurskrevende behandling. For det tredje er detgenerelt vanskelig å forsvare en praksis der pasi-enter får prioritet etter hvor mye ressurser helse-tjenesten allerede har brukt eller forventer åbruke på dem som person, og på en måte som gårutover helsegevinster og ressursbruk knyttet tildet aktuelle tiltaket.

Håp

En fjerde mulig begrunnelse for et mangel-på-alternativ-kriterium handler om håp. Ideen er atinnføringen av tiltak som ikke har et etablert alter-nativ, i spesielt stor grad vil fremme og bevare håphos dem med tilstanden. Dette kan særlig gjeldehåpet om å bli frisk eller om å få det bedre enn til-standens naturlige forløp skulle tilsi.

Tiltak rettet mot tilstander uten eksisterendetiltak bidrar trolig ofte til å fremme og bevare håp.En slik gevinst synes dessuten å være relevant forprioritering, særlig tatt i betraktning at livskvalitetog andre øvrige velferdsgevinster er det.2 Tiltaksom spesielt fremmer og bevarer håp, kan derforfanges inn av helsegevinstkriteriet slik det er defi-nert i kapittel 7.

Det er like fullt viktig å være oppmerksom påat det ikke bare er tiltak rettet mot tilstander heltuten etablerte tiltak som vil ha spesielt stor inn-virkning på håp. Nær sagt alle tiltak som retterseg mot personer uten gjenværende behandlings-muligheter, kan ventes å bidra til å fremme ogbevare håp i spesielt stor grad. Som drøftet oven-for befinner mange personer seg i en situasjon derde har fått flere ulike behandlinger for sin tilstand,men uten å bli helt friske. Utsiktene til å få ytterli-gere et tiltak kan da fremme og bevare håpet om åbli frisk eller i det minste å få det bedre.

Når det gjelder et tiltaks innvirkning på håp, erdet også mange andre faktorer enn alternative til-tak som spiller inn. Blant disse er sannsynlighetenfor at tiltaket skal virke, forventet helsegevinstdersom det oppnås, og om tiltaket inkluderer enmulighet for å kunne bli helt frisk.

Dersom håp om helsegevinst tillegges vektsom velferdsgevinst utover selve helsegevinsten,vil det kunne føre til at visse tiltak blir prioritertselv om annen ressursbruk ville gitt størst helse-gevinst. Med andre ord: dersom man tillegger håpen slik selvstendig betydning, vil man måtte for-

vente å forsake noe helsegevinst. I noen gradsynes dette akseptabelt, og studier av folks hold-ninger i Australia og USA tyder på at mange er vil-lig til å gjøre slike offer (Nord et al. 1995; Ubel ogLoewenstein 1996). Det er imidlertid viktig at styr-ket håp ikke tillegges for stor vekt vis-à-vis helse-gevinster, og de ulike gevinstene må som ellersbalanseres mot hverandre.


I den grad tiltak uten alternativer er knyttet tilbetydelig helsetap, og det er ofte grunnen til atmangel på alternativer trekkes fram, vil helsetaps-kriteriet ta hensyn til dette. Slik helsegevinstkrite-riet er spesifisert i kapittel 7, kan det dessuten tahensyn til gevinster relatert til håp. I den grad til-tak uten alternativer bidrar til å fremme og bevarehåp, kan derfor dette ivaretas av helsegevinstkri-teriet. Utvalget finner ikke grunner som skulletilsi et separat mangel-på-alternativ-kriterium ogdermed en svekkelse av de tre hovedkriteriene.

8.3 Bidrag til innovasjon

Blant kriteriene mandatet ber utvalget vurdere, eret knyttet til «om et tiltak kan gi bidrag til innova-sjon i behandlingsmetoder». Utvalget har forståttdette slik at mandatet ber utvalget vurdere om hel-setjenesten bør ha et eget innovasjonskriteriumsom tilsier at tiltak som forventes å gi særligebidrag til innovasjon, skal ha prioritet. Et slikt kri-terium knyttet til tiltakets innovasjonspotensialeer blitt diskutert av flere (Claxton et al. 2008; Clax-ton et al. 2009; Orr et al. 2011).

Også en annen type innovasjonskriterium harblitt diskutert. Ifølge dette skal tiltak som repre-senterer en allerede realisert innovasjon, ha prio-ritet (Kennedy 2009; Aronson et al. 2012). Et slikkriterium vil ikke bli drøftet av utvalget.

8.3.1 Innovasjon

Innovasjon har blitt definert på ulike måter(Nærings- og fiskeridepartementet 2008; Varkeyet al. 2008; Kennedy 2009; Ferner et al. 2010;Omachonu og Einspruch 2010; NOU 2011; Aron-son et al. 2012). Felles for de mange definisjoneneer at de sier at en innovasjon er noe nytt og typisknoe som går utover å være ren idé eller teoretiskkunnskap.3 Dette nye kan være et produkt eller

2 Å fremme og bevare håp kan i visse tilfeller også ha nega-tive effekter. Pasienter kan for eksempel utsette å gjøre til-pasninger som totalt sett vil gjøre livet deres bedre (Men-zel 2011).

3 «Innovasjon» kan også referere til prosessen eller aktivite-ten som leder til dette.


en tjeneste, en prosess eller en organisasjons-form. For å være en innovasjon må det nye somregel også medføre positiv verdi. I helsetjenestenrepresenterer forbedret helse for brukerne ensærlig viktig verdi.

En del definisjoner av begrepet krever dessu-ten at grad av nyhet og eventuelt grad av verdiskal være over en viss terskel. For eksempelmener mange at en innovasjon må representerenoe betydelig nytt. Forstått på denne måten harinnovasjon utvilsomt bidratt til å utvikle helsetje-nesten og til å fremme folkehelsen. Blant legemid-ler som har revolusjonert medisinen, kan nevnesantibiotika, steroider, morfin (smertestillende),acetylsalisylsyre (blodfortynnende), insulin(blodsukkersenkende) og statiner (kolesterolsen-kende), i tillegg til vaksiner og anestesi mer gene-relt. Eksempler på banebrytende prosedyrer ertransplantasjoner, kikkhullskirurgi, perkutankoronar intervensjon og endoskopi, samt diagnos-tiske metoder som røntgen og senere CT og MR.Utenfor helsetjenesten finner vi viktige innovasjo-ner som utviklingen av hygienetiltak og regule-ring av skadelig stoffer, inkludert tobakk. Defleste innovasjoner er naturlig nok mindre gren-sesprengende enn de nevnte.

Innovasjon er også en kontinuerlig prosess, oghelsetiltak kan i seg selv bidra til videre innova-sjon. Et spørsmål er om tiltak som forventes å gisærlige bidrag til innovasjon, skal ha prioritet overtiltak som i mindre grad forventes å gi slikebidrag.

8.3.2 Hvordan helsetiltak kan bidra til innovasjon

Betalingen som følger implementeringen av et til-tak, kan bidra til innovasjon på to måter. Den sommottar betalingen, vil få mer midler til å finansierevidere forskning og utvikling, og betalingen vilkunne signalisere til alle utviklere en viss beta-lingsvilje for framtidige tiltak.

Mandatet peker på helsetiltak mer direkte, iform av situasjoner der «et tiltak kan gi bidrag tilinnovasjon i behandlingsmetoder». Helsetiltakkan i seg selv bidra til innovasjon på to måter: vedat de gir helsepersonell og virksomheter praktiskerfaring, og ved at de bidrar til ny kunnskap.Begge deler kan gi innovasjon i form av forbedrin-ger av det aktuelle tiltaket, forbedringer av andre,eksisterende tiltak eller å gi opphav til nye tiltak.

Helsepersonell og virksomheter som får erfa-ring i å gjennomføre et gitt tiltak, vil etter hvertutføre det bedre, sikrere og mer effektivt. På denmåten kan helsegevinsten fra tiltaket bli større,

ressursbruken lavere eller begge deler. Detsamme kan skje mer indirekte via ny statistikk.Innføringen av de første typene kikkhullskirurgihadde blant annet slike effekter og ga i tilleggopphav til andre typer kikkhullskirurgi. Til en vissgrad kan man si det samme om tidlig bruk av engitt legemiddelklasse.

Både praktisk erfaring og ny statistikk kandessuten gjøre at man blir bedre til å skille ut depasientene som får god effekt og lite bivirkningerfra tiltaket. I en stor målgruppe er det ofte en min-dre gruppe som ikke får noen helsegevinst fra til-taket. Dersom man klarer å identifisere disse og lavære å behandle dem, vil tiltaket gi større gjen-nomsnittlig helsegevinst per pasient, og man unn-går unødvendig behandling. Målet med fase IV-studien av legemiddelet ipilimumab for pasientermed føflekkreft er blant annet bedre å kunneskille mellom de pasientene som har, og de somikke har nytte av behandlingen (REK 2014).Behandling og forskning kan også kombineres påmange andre måter, og den presise grensen mel-lom forskning og behandling har blitt mye disku-tert.

Mange tiltak kan ha innovasjonseffekter avnoen av de typene som er beskrevet her. For atforventet bidrag til innovasjon skal kunne påvirkeprioriteringer mellom tiltak, må det uansett værepåviselige forskjeller mellom tiltakene på dettepunktet.

8.3.3 Konsekvenser av et innovasjonskriterium

Dersom det innføres et kriterium i tillegg til de trehovedkriteriene, vil betydningen av de tre bliredusert. Et innovasjonskriterium kan ha slikeffekt generelt eller spesifikt knyttet til ett avhovedkriteriene. For eksempel kan et innova-sjonskriterium innebære at man tillater en noehøyere ressursbruk for tiltak med stort innova-sjonspotensiale, sammenlignet med andre ellerslike tiltak. Alternativt kan et innovasjonskriteriuminnebære at et tiltak med stort innovasjonspoten-siale blir møtt med et noe lavere dokumentasjons-krav, i alle fall på kort sikt, enn andre tiltak.

Når man skal vurdere de mer presise implika-sjonene av et innovasjonskriterium, er det en nyt-tig forenkling å forutsette at helsetapet knyttet tilde ulike tiltakene er likt, og i første omgang atogså dokumentasjonsnivået er det. Gitt disse for-utsetningene er det lett å se hvordan et innova-sjonskriterium vil kunne medføre prioritet til et til-tak som direkte gir mindre helsegevinst i forholdtil ressursbruk enn et annet, dersom det første til-


taket kommer med et større innovasjonspotensi-ale. I alle fall på kort sikt vil da helsetjenesten ogsamfunnet gå glipp av gode leveår som ellerskunne blitt vunnet. Et avgjørende spørsmål blirom gevinstene fra en eventuell innovasjon, justertfor sannsynlighet, er store nok på lengre sikt til åkompensere for dette tapet.

Gevinstene fra forskning og innovasjon erutfordrende å anslå, både generelt og i de flesteenkelttilfeller. Spørsmålet om et innovasjonskrite-rium for prioritering av helsetiltak involverer i til-legg flere kompliserende faktorer knyttet til dyna-miske effekter. Slike effekter gjør det usikkert omet slikt kriterium vil være fordelaktig for folkehel-sen på lengre sikt. For det første kan prioritet påbasis av innovasjonspotensiale redusere insenti-vene og mulighetene til å realisere slike potensia-ler (Claxton et al. 2009; Griffin et al. 2011). For detandre kan prioritet på basis av innovasjonspotensi-ale gjøre at man betaler flere ganger for de«samme» gevinstene (Claxton et al. 2008; Claxtonet al. 2009). Dette kan skje dersom helsetjenestenførst finansierer et tiltak delvis på basis av gevin-ster knyttet til dets innovasjonspotensiale, og der-som helsetjenesten deretter finansierer tiltaketsom representerer innovasjonen på basis av detsgevinster. Selv i tilfeller med vellykket innovasjonkan da helsetjenesten ende opp med å bruke merressurser per helsegevinst enn nødvendig og der-med vinne færre gode leveår totalt enn man ellerskunne ha gjort dersom ressursene hadde blittbrukt på andre tiltak. Disse effektene vil ikke all-tid være til stede, men de gjør det usikkert om etinnovasjonskriterium vil være til fordel for folke-helsen, selv på lengre sikt. Der de nevnte effek-tene ikke er til stede, og der de potensielle gevin-stene uten videre vil bli realisert dersom innova-sjonen lykkes, kan hensynet til de potensiellegevinstene ivaretas av helsegevinstkriteriet.

Som nevnt kan et innovasjonskriterium ogsåfungere slik at det medfører noe lavere dokumen-tasjonskrav for tiltak med særlig stort innova-sjonspotensiale. Dette vil gjøre at visse tiltak blirprioritert og innført tidligere enn de ellers haddeblitt. Dessverre kan også en slik praksis påvirkeutviklernes insentiver negativt. Dersom helsetje-nesten firer på dokumentasjonskravene, vil detblant annet kunne redusere insentivene og mulig-hetene til å frembringe god dokumentasjon (Clax-ton et al. 2009; Griffin et al. 2011). Ulike måter forå unngå dette problemet har blitt foreslått og dis-kutert (Walker et al. 2012). Blant annet kan vissebeslutninger om offentlig finansiering være tids-begrensede og fortsatt finansiering være betingeti videre studier og frembringelse av ytterligere

dokumentasjon. Utvalget mener slike tilnærmin-ger kan vurderes nærmere også i en norsk sam-menheng, selv om tidsbegrensede ordninger ofteer vanskelig å avvikle.

I tillegg til at innovasjonspotensialet kanpåvirke dokumentasjonskrav, kan tiltakets gjel-dende dokumentasjon påvirke dets innovasjons-potensial. Med innovasjon bredt definert kanbegrenset dokumentasjon til dels representereinnovasjonspotensiale. I den grad dette tillates, vilet innovasjonskriterium kunne motvirke doku-mentasjonskravene beskrevet i kapittel 10.


Utvalget mener at det i dag ikke er tilstrekkeliggrunnlag for å anbefale et eget innovasjonskrite-rium for prioritering av helsetiltak. Utvalgetmener uansett at det er andre, viktigere måter åstimulere til innovasjon. En av disse er å gi helse-gevinstkriteriet en sentral rolle i prioritering. Etslikt kriterium vil bidra til innovasjon ved at utvi-klere vet at prioritet følger tiltakets effektivitet iform av gode leveår (Vernon et al. 2009). Mergenerelt vil de tre hovedkriteriene samlet gi et sig-nal om hva den offentlige helsetjenesten vil etter-spørre og finansiere. I tillegg bør myndigheteneog helsetjenesten oppmuntre til innovasjon viaandre former for regulering og gjennom direktestøtte til forskning og utvikling (Helse- og omsorgs-departementet 2014a; Salman et al. 2014). Utval-get mener samtidig at det er grunn til å se nær-mere på muligheten for å gjøre beslutninger omoffentlig finansiering tidsbegrensede og fortsattfinansiering betinget av videre studier og frem-bringelse av ytterligere dokumentasjon. I alle til-feller bør de ulike virkemidlene ses i sammen-heng. Det er summen av virkemidler og insentiversom er avgjørende for å oppnå den riktige balan-sen mellom finansiering av innovasjon og finansi-eringen av tiltak som gir gevinster også på kortsikt.

8.4 Sjeldenhet

8.4.1 Bakgrunn

Sjelden tilstand har blitt definert på ulike måter.Ifølge en vanlig definisjon i Norge er en sjelden til-stand en tilstand som forekommer hos mindreenn 1 per 10 000 innbyggere (Helse- og omsorgs-departementet 2013; Helsedirektoratet 2014c).4

Det betyr kun litt flere enn 500 personer her i lan-det. Mellom 6 000 og 8 000 sjeldne diagnoser har


blitt beskrevet, og det er antatt at rundt 30 000mennesker i Norge har en sjelden tilstand (Euror-dis 2014, Helsedirektoratet 2014c).5 Hver uke blirdessuten flere nye tilstander beskrevet i medi-sinsk litteratur.6 Av sjeldne diagnoser som særlighar blitt diskutert i prioriteringssammenheng,kan nevnes blødersykdom (hemofili), cystiskfibrose, Gauchers sykdom og Pompes sykdom.

Det er flere utfordringer knyttet til sjeldne til-stander. Legemiddelindustrien kan ha begrensedeinsentiver til å utvikle legemidler for slik tilstanderfordi markedspotensialet er lite. I tillegg kanutviklingen være ekstra krevende, blant annet pågrunn av få potensielle forskningsdeltakere. Der-som et legemiddel blir utviklet, kan det ofte blisvært dyrt fordi det er få pasienter å deleutviklingskostnadene på. Det at en tilstand er sjel-den, gjør i tillegg at kompetansen på slike tilstan-der blant helsepersonell ofte er svært begrenset.Dette er en utfordring for helsetjenesten og demed sjeldne tilstander, også uavhengig av tilgan-gen på legemidler.

Sjeldenhet er ikke formelt anerkjent som selv-stendig prioriteringshensyn i Norge. EU vedtok i1999 imidlertid en egen ordning om «orphanmedicinal products», og denne ordningen er dettatt hensyn til i norsk lovverk gjennom legemid-delforskriftens § 15-7. Legemidler som får «orp-han status» har blant annet forlenget patenttid oghar mindre omfattende krav til dokumentasjon aveffekt og sikkerhet. Formålet med ordningen er ågjøre det lettere å få fram legemidler til behand-ling av sjeldne sykdommer. Per i dag gir dessutensjeldenhet grunnlag for individuell refusjon etterblåreseptforskriften (Helse- og omsorgsdeparte-mentet 2013). Helse- og omsorgsdepartementethar imidlertid hatt et utkast til endring av blåre-septforskriften § 3 – individuell refusjon – påhøring. I høringen foreslås det å innføre firegrunnvilkår for individuell stønad; sykdommensalvorlighet, legemidlets effektdokumentasjon,behandlingens kostnadseffektivitet og behandlin-gens varighet. Høringsforslaget innebærer at sjel-denhet ikke lenger får noen selvstendig betyd-ning, men at sykdommens alvorlighetsgrad skal

vektlegges. Høringsinnspillene er nå til behand-ling i departementet.

Hvilken rolle sjeldenhet bør spille i priorite-ring, har vært gjenstand for stor debatt de sisteårene, både i og utenfor Norge (Heiberg et al.2014a; Heiberg et al. 2014b; Nord 2014). Sterkestemmer har krevd at sjeldne diagnoser skal haprioritet over ikke-sjeldne diagnoser, mens andresterke stemmer har hevdet at det bør være lik pri-oritet. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ihelse- og omsorgstjenesten konkluderte sin vur-dering av sjeldne tilstander med at tiltak rettetmot disse tilstandene bør «vurderes i tråd med § 2i prioriteringsforskriftens krav om en samlet vur-dering av tilstandens alvorlighet, av dokumentertforventet nytte av helsehjelpen og av rimeligheteni forholdet mellom kostnadene og tiltakets effekt»(Nasjonalt råd 2010). Rådet anbefalte således atsjeldenhet ikke skal gis selvstendig vekt ved prio-ritering.

8.4.2 Det grunnleggende spørsmålet

Det grunnleggende spørsmålet er om sjeldenhetbør gis selvstendig vekt ved prioritering, dvs. omhelsetjenesten bør bruke et selvstendig sjelden-hetskriterium. Et slikt kriterium vil kreve at tiltaksom retter seg mot sjeldne diagnoser, skal ha prio-ritet over tiltak som retter seg mot ikke-sjeldne til-stander. Med selvstendig menes at kriteriet girprioritet til sjeldenhet utover det som eventueltblir gitt indirekte via de tre hovedkriteriene ogeventuelle andre tilleggskriterier. Økt prioritet vilher innebære at betydningen av ett eller flere avde tre hovedkriteriene blir redusert.

8.4.3 Aktuelle argumenter og hensyn

En nylig presentert, empirisk studie av et repre-sentativt utvalg av Norges befolkning gir ikke sær-lig støtte til et selvstendig sjeldenhetskriterium(Desser et al. 2010). Flere ulike argumenter harlikevel blitt presentert for å støtte et slikt krite-rium (Gericke et al. 2005; Hughes et al. 2005;McCabe et al. 2005; McCabe et al. 2006; Largentog Pearson 2012; Pinxten et al. 2012). Disse argu-mentene er hovedsakelig knyttet til følgende for-hold: alvorlighet og helsegevinst, mangel på alter-nativt tiltak, behov for kompensasjon, og budsjett-konsekvenser.

Argumentene som har blitt fremsatt i favør avet sjeldenhetskriterium, kan grovt oppsummeresslik:– Alvorlighet og helsegevinst: Tiltak rettet mot

sjeldne tilstander bør få økt prioritet fordi til-

4 Enkelte definisjoner krever også andre egenskaper, foreksempel at tilstanden er medfødt.

5 Anslaget for antall sjeldne diagnoser er basert på en defini-sjon som kun krever at diagnosen skal affisere mindre enn5 av 10 000 personer.

6 I følge European Medicines Agency (EMA) blir i gjennom-snitt fem nye sjeldne sykdommer beskrevet hver uke, menEMA bruker en mer vid definisjon av sjeldenhet (5 per10 000).


standene ofte er alvorlige og tiltakene kan gisvært stor helsegevinst.

– Mangel på alternativt tiltak: Tiltak rettet motsjeldne tilstander bør få økt prioritet fordi detofte ikke eksisterer noe alternativt tiltak forhver av disse tilstandene.

– Behov for kompensasjon: Tiltak rettet motsjeldne tilstander bør få økt prioritet for å mot-virke mekanismer som medfører lav prioritetgrunnet sjeldenhet.

– Budsjettkonsekvenser: Tiltak rettet mot sjeldnetilstander bør få økt prioritet fordi offentligfinansiering av slike tiltak vil ha beskjednetotale kostnader og dermed beskjedne bud-sjettkonsekvenser.

Det er nyttig å se nærmere på disse argumentene.

Alvorlighet og helsegevinst

Ett argument har vært at sjeldne diagnoser ofte eralvorlige og gir et betydelig helsetap. Mangesjeldne diagnoser medfører betydelig nedsatt livs-lengde, betydelig redusert livskvalitet eller enkombinasjon av begge deler. Ser vi på de trehovedkriteriene, er det klart at slike hensyn alle-rede er integrert i helsetapskriteriet, spesieltsiden dette kriteriet tar hensyn til hele livsløpet.Samtidig er det slik at en god del sjeldne tilstanderikke er alvorlige, mens mange vanlige tilstanderer det (Institute of Medicine 2010; Mazzucato etal. 2014). Sammenhengen mellom sjeldenhet ogalvorlighet er med andre ord ikke entydig.

Et annet, til dels beslektet argument har værtat behandling for sjeldne tilstander, i tillegg til å gibetydelig helsetap, ofte kan gi svært store helse-gevinster over et helt liv. Noen ganger kan denaktuelle behandlingen gjøre at personen kan leveet helt normalt liv med en svært alvorlig grunntil-stand. I slike situasjoner er naturligvis behand-lingsimperativet sterkt. Men det er det også ut frahovedkriteriene, som allerede ivaretar de aktuellehensynene: helsetapskriteriet tar hensyn til helse-tap og helsegevinstkriteriet tar hensyn til helsege-vinster. I tillegg er det slik at sammenhengen mel-lom sjeldenhet på den ene siden og helsetap oghelsegevinst på den andre ikke er entydig.

Mangel på alternativt tiltak

Et annet argument bygger på et premiss om at nårman vurderer et tiltak rettet mot en sjelden til-stand, finnes det ofte ikke alternative tiltak. Tildette kobles ideen om at mangel på alternativerbør medføre økt prioritet. Hensynet til mangel på

alternativer er imidlertid allerede delvis ivaretattav helsetapskriteriet, slik som beskrevet ovenforog i kapittel 7. Utover dette finner ikke utvalget til-strekkelig grunnlag for å legge selvstendig vektpå mangel på alternativt tiltak. Sammenhengenmellom sjeldenhet og mangel på alternative tiltaker dessuten ikke entydig.

Behov for kompensasjon

Et tredje argument er at tiltak rettet mot sjeldnetilstander bør få økt prioritet for å motvirke meka-nismer som medfører lav prioritet på grunn avsjeldenhet. Dette argumentet er spesielt ved at deter negativt formulert og tar utgangspunkt i gjel-dende mekanismer, inkludert kriterier, som påvir-ker prioritet. Særlig aktuelle mekanismer og krite-rier er de som innebærer lavere prioritet ved høy-ere kostnader og svakere dokumentasjon knyttettil tiltaket. Disse kan medføre at sjeldenhet indi-rekte forårsaker lavere prioritet i de tilfellene dersjeldenhet mer direkte forårsaker høyere res-sursbruk eller svakere dokumentasjon.

Et slikt argument er ofte basert på en idé omat sjeldenhet er en vilkårlig årsak til lav prioritetog eventuelt en bestemt tolkning av idealet om til-gangslikhet, dvs. idealet om at alle skal ha lik til-gang til helsetjenester.

At noe er vilkårlig, vil normalt innebære at detikke bør være direkte bestemmende for priorite-ring. Det betyr ikke at man nødvendigvis bør kom-pensere for alle utilsiktede virkninger av sjelden-het. Med andre ord: at noe er vilkårlig, utløserikke uten videre et kompensasjonskrav. Dersomdet gjorde det, og dersom det helt eller delvisskulle kompenseres for alle vilkårlige determinan-ter for helsegevinst, ressursbruk og helsetap, villede tre hovedkriteriene miste nær all revelans.Hvilken sykdom et individ får, regnes også mergenerelt som helt eller i stor grad vilkårlig, og deter mange vilkårlige determinanter for utviklingenav effektiv behandling. Dersom man ikke skalkompensere for alle vilkårlige faktorer, blir det etspørsmål om hvorfor det skal kompenseres forsjeldenhet, mens man ikke skal kompensere forandre vilkårlige faktorer.

Når det gjelder idealet om tilgangslikhet, til-sier uansett ikke det at tilgang til helsetjenesterskal være uavhengig av alle faktorer. Helt genereltligger det i dette idealet kun at tilgangen skalvære uavhengig eller ikke hindres av et gitt settmed faktorer. Folk er ofte uenige om akkurathvilke faktorer som er relevante. Ideen om at sjel-denhet er vilkårlig, er iblant koblet til en idé om atdiagnose generelt er vilkårlig på en måte som kre-


ver at tilgangen til, og tilstedeværelsen av, effek-tive tiltak skal være uavhengig av diagnose. Underén fortolkning er dette et ukontroversielt, nær-mest åpenbart ideal. Iblant utledes det imidlertidfra dette at man bør være villig til å skape betyde-lig færre helsegevinster (også justert for helse-tap) eller behandle betydelig færre individer totaltfor å kunne redusere forskjellen i tilgang til effek-tive tiltak mellom ulike diagnoser. Dette synes uri-melig fordi diagnose i hovedsak er en «navnelapp»og har liten selvstendig relevans når egenskapersom helsegevinst og helsetap allerede er tatt hen-syn til. Før man vet hvilken diagnose man har, vilde fleste være langt mer interessert i at den totalesannsynligheten for effektiv behandling er så storsom mulig, justert for helsetap, enn at navnet påtilstanden skal ha mindre å si. Bak et «slør av uvi-tenhet» er det derfor gode grunner til at man ikkevil velge å ha et eget sjeldenhetskriterium (seogså boks 3.1).

Mer nyanserte argumenter konsentrerer segom en spesifikk sammenheng mellom sjeldenhetog lav prioritet. Spesielt mye diskutert er mar-kedsmekanismen for utvikling av nye legemidler.Noen hevder at dersom sjeldenhet fører til lav pri-oritet via en urettferdig eller på annen måte pro-blematisk markedsmekanisme, så er kompensa-sjon berettiget. Et slikt argument må først begrun-nes med hvilken måte markedet er problematisk,og om det er uhensiktsmessig om markedet favo-riserer de tilstandene som rammer flest. En vari-ant av spørsmålet diskutert ovenfor dukker ogsåopp igjen: er det påkrevet med kompensasjon forall vilkårlig disfavorisering som følger av den gjel-dende markedsmekanismen? Dette virker ikkerimelig. Videre er det dessuten lite som tilsier atdenne disfavoriseringen er entydig knyttet til sjel-denhet, noe som uansett setter spørsmålstegn vedhvor berettiget det er å innføre et eget sjelden-hetskriterium.

Budsjettkonsekvenser

Et fjerde argument bygger på at finansieringen avtiltak rettet mot sjeldne tilstander ofte girbeskjedne budsjettkonsekvenser, selv for dyre til-tak siden målgruppen er liten. Dette har blantannet blitt brukt som argument for at tiltak rettetmot sjeldne tilstander bør få høyere prioritet, foreksempel i form av at man aksepterer en høyerekostnad for disse tiltakene enn tiltak rettet motikke-sjeldne tilstander.

Utvalget mener at det ikke er noe problem atimplementeringen av et tiltak har store budsjett-konsekvenser så lenge verdien av det som for-

trenges, er mindre enn verdien av det aktuelle til-taket. Sannsynligheten for at dette er tilfelle øker iden grad det aktuelle tiltaket gis prioritet ut fra detre hovedkriteriene. Iblant kan dessuten tiltaketsom er rettet mot en ikke-sjelden tilstand, imple-menteres delvis, slik at budsjettkonsekvensene til-svarer dem for tiltaket rettet mot den sjeldne til-standen. I slike tilfeller faller uansett argumentetom økt prioritet til tiltak rettet mot sjeldne tilstan-der på grunn av budsjettkonsekvenser bort.

Å gi prioritet på grunnlag av totale budsjett-konsekvenser kan også utfordre idealet om like-behandling. Det gjelder spesielt for de som menersjeldenhet er en vilkårlig grunn til å bli disfavori-sert. De som mener dette, må da gi en god grunnfor hvorfor favorisering pga. sjeldenhet og bud-sjettkonsekvenser samtidig er akseptabelt.

Det er også grunn til så stille spørsmål vedpremisset om beskjedne budsjettkonsekvenser.Omkring 30 000 mennesker i Norge i dag har ensjelden tilstand, og i alt er det beskrevet mellom6 000 og 8 000 tilstander. Det finnes spesifikkbehandling for litt over 300 tilstander (FDA 2009).Som gruppe kan derfor behandling av alle medsjelden tilstand gi store budsjettkonsekvenser.Presset på budsjettene vil trolig også øke i fremti-den, gitt den raske økningen i både nye sjeldne til-stander og ny behandling av dem, inkludert såkaltskreddersydd behandling.


Utvalget mener at ingen av argumentene nevntovenfor gir grunnlag for et selvstendig sjeldenhets-kriterium. Dette skyldes for det første at sammen-hengen mellom sjeldenhet og faktorene nevnt ipunktene a) til d) ovenfor ikke er entydig: sjeldnetilstander er ikke alltid knyttet til disse faktoreneog ikke-sjeldne tilstander kan være knyttet tildem. Samtidig er det et spørsmål om disse fakto-rene er relevante for prioritering. Utvalget menerde faktorene som er relevante, i hovedsak er iva-retatt av de tre overordnede kriteriene.

Utover dette mener utvalget at sjeldenhet, ogen tilstands frekvens mer generelt, ikke kan værerelevant i seg selv. Utvalget mener derfor at denmest relevante tolkningen av likebehandling,sammen med hensynene knyttet til de tre hoved-kriteriene, gir grunnlag for lik prioritet til sjeldneog ikke-sjeldne tilstander. Gitt alle disse vurderin-gene, konkluderer utvalget med at det ikke ergrunnlag for et selvstendig sjeldenhetskriterium.

Utvalget mener like fullt at det er svært viktigmed god behandling for sjeldne tilstander, spesielti de tilfellene der tilstanden innebærer et betyde-


lig helsetap, og der tiltaket gir stor helsegevinst.Det er også mye som kan og bør gjøres for åbedre helsehjelpen for de med sjeldne tilstander(Council of the European Union 2009; DOH 2013).

Dette inkluderer blant annet styrket spesialiseringog samarbeid, samt bedre monitorering og regis-trering.


Kapittel 9

Bruk av kriterier i konkrete situasjoner

Hver eneste dag tas det tusenvis av prioriterings-beslutninger på ulike nivåer i norsk helsetjeneste.Beslutningssituasjonene kan være svært forskjel-lige. I de foregående kapitlene har utvalget disku-tert generelle hensyn og kriterier. I dette kapitte-let vil det bli drøftet hvordan de tre hovedkriteri-ene kan brukes i ulike situasjoner. Det er nyttig åvise hvordan kriteriene kan brukes på flere nivåer,og hvordan de kan brukes både direkte ogsammen med grenseverdier. Til slutt blir det illus-trert hvordan kriteriene kan anvendes i tre spesi-fikke situasjoner: allmennlegens vurdering av omen pasient skal henvises til videre utredning; syke-huslegens vurdering av om en pasient skal fåplass på intensivavdeling; og helseplanleggerensvurdering av forebyggende folkehelsetiltak.

9.1 Prioritering på ulike nivåer

Helsetjenesten kan, som vist i kapittel 4, beskrivessom et hierarki bestående av flere nivåer. Ethovedskille mellom ulike prioriteringssituasjonerer hvilket nivå de befinner seg på. Helsetjenestenkan deles inn i nivåer på flere måter, men det mestgrunnleggende skillet i prioriteringssammenhenger mellom et ledelsesnivå, bredt definert, og et kli-nisk nivå.1

På ledelsesnivå styrer og administrerer ulikeaktører helsetjenesten uten å møte den enkeltepasient, og på dette nivået vil hver enkelt vurde-ring og hvert enkelt tiltak normalt gjelde grupperav individer. Prioriteringsvurderinger på ledelse-snivå har typisk følgende kjennetegn: hvert av deaktuelle tiltakene er rettet mot grupper; enkeltin-dividene som blir påvirket av tiltaket, er ukjent forbeslutningstakeren; og tiltakene kan først iverk-settelse på noe lengre sikt. Ledelsesnivået kan

deles inn på flere ulike måter. Man kan blantannet skille mellom et politisk og et administrativtnivå og mellom et nasjonalt, regionalt og lokaltnivå. På ledelsesnivå finner vi enhetsledere påsykehus og i helseforetak og aktører med nasjo-nalt ansvar, som Helse- og omsorgsdepartemen-tet, Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk.I det nasjonale systemet for innføring av nye meto-der i spesialisthelsetjenesten tas det også beslut-ninger med nasjonalt gyldighetsområde.

På klinisk nivå møter helsepersonell denenkelte pasient, og på dette nivået er normalt hverenkelt vurdering og hvert tiltak hovedsakelig ret-tet mot et enkelt individ. Prioriteringsvurderingerpå klinisk nivå har typisk følgende kjennetegn:minst ett av de aktuelle tiltakene er rettet mot etenkeltindivid, minst ett av individene er kjent forbeslutningstakeren, og tiltakene kan iverksettesraskt. Leger både i kommune- og spesialisthelse-tjenesten tar slike beslutninger. Fastleger må foreksempel ofte avgjøre om den pasienten hun ellerhan har foran seg skal henvises til videre utred-ning, eller om en slik henvisning vil gå for mye utover andre pasienter. Sykehusleger må blantannet avgjøre i hvilken rekkefølge pasientene dehar ansvar, for skal utredes eller behandles (Nor-heim 2008).

9.1.1 Nærmere om forskjeller mellom nivåene

Utvalget mener altså at de overordnede priorite-ringskriteriene er relevante både på klinisk nivåog på ledelsesnivå. Det betyr at beslutningstakerepå begge nivåer bør ta hensyn til helsegevinst,ressurser og helsetap så godt det lar seg gjøremed den informasjon som er tilgjengelig. Ofte blirdet sagt at ulike hensyn og kriterier er relevantefor prioritering på de ulike nivåene, men uten atdet blir klargjort hvilke forskjeller mellom nivåenesom begrunner denne variasjonen i relevans.Flere forskjeller har imidlertid blitt foreslått ogdiskutert (Cubbon 1991; Kamm 1994; Brock 2002b;Brock 2003; Bærøe 2009; Helsedirektoratet 2012a;

1 Klinisk nivå regnes ofte som synonymt med eller tett rela-tert til mikronivå og nivået for andreordensbeslutninger.Tilsvarende kan ledelsesnivået regnes som synonymt medeller tett relatert til nivået for førsteordensbeslutninger ogdet vil kunne inkludere både et makronivå og et meso-nivåslik disse ofte blir forstått.


Winberg et al. 2014). Det kan derfor være hen-siktsmessig å diskutere noen av disse forskjel-lene, og hvordan de tre hovedkriteriene forholderseg til dem. Det er særlig nyttig å beskrive hvor-dan bruken av de tre kriteriene kan variere ut fraforskjellene mellom nivåer. Den generelle begrun-nelsen for hvert av de tre kriteriene ble gitt i kapit-tel 7.

Noen av de mest prioriteringsrelevante for-skjellene mellom ledelsesnivå og klinisk nivå errelatert til følgende hensyn:– Hva som fordeles– Alternativ ressursbruk– Tidspunkt for iverksettelse av tiltak– Tiltakenes målenhet– Forutgående rammebeslutning– Tilgjengelig informasjon– Sosial rolle og relasjon

Hva som fordeles

Den typiske beslutning på de to nivåene skillerseg fra hverandre når det gjelder hvilken type res-surs som blir direkte fordelt. På ledelsesnivå gjel-der prioriteringsbeslutningene ofte fordeling avfinansielle ressurser eller penger gjennom bud-sjettdisposisjoner. Sykehusledere må vurdere omdeler av neste års budsjett skal brukes på å byggeflere operasjonssaler, å øke bemanningen i akutt-mottak, å kjøpe flere MR-maskiner, eller noeannet.

På klinisk nivå er det er som regel ikke-finansi-elle ressurser som fordeles direkte. Det kan blantannet være radiologiske undersøkelser, operasjo-ner, sengeplasser på intensivavdeling, hjerteover-våkning med telemetri og ikke minst helseperso-nells tid og oppmerksomhet.

Ressurskriteriet inkluderer all relevant res-sursbruk og kan ta hensyn til både finansielle ogikke-finansielle ressurser. Kriteriet kan derforbrukes, sammen med de to andre hovedkriteri-ene, både på ledelsesnivå og klinisk nivå.

Alternativ ressursbruk

Hva som fordeles, er også knyttet et annet hen-syn: alternativ bruk av ressursene. På ledelse-snivå kan beslutningstakeren som regel brukeressursene som skal fordeles på svært mangeulike måter, selv om det også her er forutbestemtebegrensninger. Dersom ledelsen ikke øker dendelen av budsjettet som primært er rettet mothjertesykdommer, kan den for eksempel gi enstørre økning til den delen som har med kreftbe-handling å gjøre. Dersom det ikke bygges en ny

operasjonssal, kan ledelsen i stedet øke beman-ningen i akuttmottak eller kjøpe nye MR-maski-ner.

For beslutningstakeren på klinisk nivå er oftealternativ bruk av den ressursen de direkte forde-ler, mer begrenset. Dette er gjerne tilfelle når hel-sepersonell fordeler sin egen tid, et telemetriappa-rat eller en sengeplass på intensivavdelingen.Slike ressurser kan i liten eller ubetydelig gradbyttes inn i andre typer ressurser på kort sikt. Detbegrenser også hvilke typer tiltak og hvilke pasi-enter som er aktuelle i prioriteringsvurderingen.For slike ressurser trenger beslutningstakerennormalt ikke vurdere om tiltaket ressursene bru-kes til, generelt er verdt kostnaden for helsetje-nesten eller samfunnet som helhet. Beslutningsta-keren kan i stedet begrense seg til å vurdere omde aktuelle ressursene er fordelt på best muligmåte mellom de aktuelle pasientene.

For eksempel når det gjelder telemetriappara-ter, kan legen begrense seg til å vurdere hvordansykehusets apparater best kan fordeles på de pasi-entene som er på sykehuset og som vil ha fordelav å ha telemetriovervåkning. Dette eksempeletviser også hvordan det for ikke-finansielle ressur-ser på klinisk nivå iblant ikke vil finnes noe reelalternativ bruk av en gitt ressurs. På ett tidspunktkan mange av telemetriapparatene på et sykehusvære ledige. Dersom sykehuslegen velger å gi enpasient et slikt apparat, vil det i hovedsak ikke gåut over andre pasienter.

Prioriteringsvurderinger på klinisk nivå invol-verer altså ofte ressurser med begrensede alter-native bruksområder, samtidig som antall alterna-tiver kan variere betydelig over kort tid. De trehovedkriteriene kan ta hensyn til dette ettersomkriteriene er ment nettopp å rangere de reellealternative tiltak i den aktuelle beslutningssitua-sjonen. Dersom ressursbruken er identisk, kan til-takene rangeres etter helsegevinst og helsetapalene.

En del beslutninger på klinisk nivå utløserimidlertid også et betydelig forbruk av helsetje-nestens eller av samfunnets mer generelle finansi-elle ressurser. Slike situasjoner er nærmerebeskrevet nedenfor.

Tidspunkt for iverksettelse av tiltak

En annen forskjell mellom typiske beslutninger påde ulike nivåene er starttidspunkt for tiltaket sett iforhold til tidspunktet for beslutningen. På ledel-sesnivå vil det normalt gå en viss tid fra beslutnin-gen om å gjennomføre et tiltak blir tatt, til gjen-nomføringen starter. På klinisk nivå derimot star-


ter ofte tiltaket raskt eller umiddelbart etterbeslutningen. De tre hovedkriteriene kan brukes ibegge tilfeller. Kriteriene bryr seg ikke om tidenfram til start av tiltak i seg selv. Men de bryr segom forventet helsegevinst, ressursbruk og helse-tap. I bruken av kriteriene vil det derfor værenaturlig å ta hensyn til eventuell usikkerhet somfølger av avstanden i tid mellom beslutning ogoppstart av tiltak. Hovedkriteriene kan derforiblant være enklere å bruke på klinisk nivå enn påledelsesnivå.

Tiltakenes målenhet

I prioriteringssituasjoner på ledelsesnivå vilbeslutningen normalt utelukkende gjelde grupperav individer, og man snakker da også iblant om etgruppenivå. På klinisk nivå vil derimot beslutnin-gen som regel gjelde minst ett enkeltindividdirekte. Slik de tre hovedkriteriene er definert,kan de brukes både til å prioritere mellom tiltakrettet mot grupper og tiltak rettet mot enkeltindi-vider.

Forutgående rammebeslutning

Prioriteringspraksis på klinisk nivå setter oftevisse begrensninger for beslutningene på ledelse-snivå. Det motsatte kan imidlertid sies å gjelde ienda større grad: prioriteringsbeslutninger påledelsesnivå setter rammene for prioriteringsbe-slutninger på klinisk nivå. Mange av beslutnin-gene på ledelsesnivå påvirker total kapasitet, ogLønning-II utvalget beskrev disse som kapasitets-beslutninger. For eksempel når sykehusledelsenavgjør hvor mange MR-maskiner som skal kjøpes,avgjør dette i stor grad hvor mange MR-undersø-kelser som kan gjennomføres.

Beslutninger på ledelsesnivå kan også setterammer for beslutninger på klinisk nivå ved å giulike føringer og retningslinjer, og det kan eventu-elt gjøres samtidig med at totalkapasitet bestem-mes. Dette er ikke uvanlig når det gjelder innfø-ringen av legemidler. I Statens legemiddelverkblir det for eksempel regelmessig avgjort om etlegemiddel skal få offentlig finansiering og i så fallfor hvilke indikasjoner det skal gjelde.

Prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå måforholde seg til ulike rammebeslutninger gjort påledelsesnivå. Siden disse rammebeslutningene iNorge normalt må sies å ha en demokratisk legiti-mitet, kan ikke beslutningstakeren på klinisk nivåignorere disse beslutningene. Helst bør rammeneselv være bestemt ut fra de tre hovedkriteriene. Iden grad rammebeslutningene gir rom for å diffe-

rensiere mellom undergrupper eller enkeltpasien-ter, bør helsepersonell bruke de tre hovedkriteri-ene til å gjøre det.

Tilgjengelig informasjon

Hvor godt informasjonsgrunnlag beslutningstake-ren har for sine vurderinger, varierer mye både påledelsesnivå og klinisk nivå. Også mellom de tonivåene er det en betydelig forskjell i hvilkeninformasjon som vanligvis er tilgjengelig forbeslutningstakeren.

Beslutningstakere på ledelsesnivå kan ha inn-gående informasjon om total- og gjennom-snittsverdier for ulike tiltaks målgruppe som hel-het. Det kan være informasjon om totalt antall red-dete liv og gjennomsnittlig alder i den gruppen.Iblant har beslutningstakeren også kjennskap tilkarakteristika ved tiltakene og målgruppene somer mer direkte relevant for de tre overordnede pri-oriteringskriteriene. Beslutningstakere på ledelse-snivå har for eksempel stadig oftere informasjonom helsegevinster i form av gode leveår.

Hver enkelt målgruppe vil imidlertid ofte væreheterogen, dvs. at individene i målgruppen er for-skjellige. Individene eller undergruppene kan foreksempel være ulike når det gjelder forventet hel-segevinst, forventet ressursbruk eller forventethelsetap. Ofte vil beslutningstakeren ha begrensetinformasjon om slik variasjon. Av den grunn ogmer generelt har beslutningstakere på ledelse-snivå ofte lite spesifikk informasjon om enkeltpasi-entene som blir berørt av deres beslutninger.

På klinisk nivå er det normalt annerledes.Beslutningstakeren har betydelig informasjon omminst ett av individene som blir berørt av beslut-ningen. Dette er tydelig når beslutningstakeren erpasientens fastlege, men også annet helseperso-nell vil normalt ha inngående informasjon om denaktuelle pasienten når de skal ta prioriteringsbe-slutninger. Slik informasjon kan være kunnskapom kjønn, alder, legemiddelbruk, tidligere syke-historie, symptomer og aktuell sykehistorie, kli-niske funn og funn fra andre undersøkelser, somblodprøver og radiologiske undersøkelser. I til-legg vil beslutningstakeren ofte ha noe informa-sjon om preferansene, ønskene og den sosialesituasjonen til den aktuelle pasienten.

Helsepersonell bruker kontinuerlig slik infor-masjon i diagnostikk og behandling av pasienter.En gjennomgående utfordring er å koble kunn-skap om grupper, både personlige erfaring og inn-sikt fra vitenskapelige studier, til det aktuelleenkeltindividet. Hvordan denne informasjonsover-føringen fra gruppe til individ best kan gjøres, er


et sentralt tema i kunnskapsbasert medisin, ogdet finnes mye litteratur om dette (McAlister et al.2000; Kravitz et al. 2004). De samme framgangs-måtene er relevante når helsepersonell skal gjøreanslag for enkeltindivider til bruk i prioritering påklinisk nivå.

En annen generell utfordring for helseperso-nell er å koble lett tilgjengelig informasjon til dekarakteristika ved tiltaket som man mer grunnleg-gende bryr seg om. Når det gjelder effekt avbehandling, er det et viktig skille mellom myke ogharde endepunkter. Et eksempel på et mykt ende-punkt er reduksjon i blodtrykk fra blodtrykksbe-handling (målt i mm Hg). Blodtrykksreduksjonhar liten betydning i seg selv, men har blant anneten kjent relasjon til et hardt endepunkt i form avrisikoreduksjon for død. Særlig på klinisk nivå kandet være utfordrende for beslutningstakeren åoversette tilgjengelig informasjon til de karakteris-tika som er direkte relevant for de tre overordnedeprioriteringskriteriene, inkludert helsegevinst oghelsetap. I mange tilfeller vil det være viktig atbeslutningstakeren i det minste forsøker å gjøreet anslag for helsegevinst og helsetap knyttet tilde tiltakene hun eller han vurderer. I andre tilfel-ler er det imidlertid ikke nødvendig. Det er tilfel-ler der alle de reelle alternativene beslutningsta-keren vurderer, kun skiller seg fra hverandre påén relevant måte. Fordelingen av telemetriappara-ter kan igjen være et eksempel. Dersom det er tokandidater til ett apparat, og de to kandidatenekun er forskjellige når det gjelder risiko for hjerte-rytmeforstyrrelser det neste døgnet, kan appara-tet gis til den med størst risiko uten å først måtteberegne helsegevinst og helsetap.

Det er også andre forskjeller i tilgang til infor-masjon for beslutningstakere på de to nivåene.Det første er at beslutningstakeren på klinisk nivånokså ofte vil ha begrenset informasjon om alter-nativ ressursanvendelse. Som nevnt tidligere gjel-der det blant annet når legen utløser bruk av res-surser andre steder i helsetjenesten eller i sam-funnet for øvrig. Men det gjelder også i de mangetilfellene der beslutningstakeren kun har informa-sjon om noen av de pasientene som konkurrererom en begrenset ikke-finansiell ressurs merlokalt. Allmennlegene må for eksempel ofte vur-dere om de skal innfri en pasients ønske om enMR-undersøkelse av rygg eller kne. Når legenvurderer, vet hun eller han normalt ikke hvilkenannen pasient som ikke får MR-undersøkelse ellermå vente lenger. Legen må da gjøre seg opp enmening om hva slags pasient som eventuelt blirfortrengt. En slik situasjon er beskrevet nærmerenedenfor.

Rolle og relasjon

Beslutningstakerens sosiale rolle og relasjon tilpasienten er en annen markert forskjell mellomde to nivåene.

På ledelsesnivå har beslutningstakeren ensosial rolle som innebærer en forventning om athun eller han skal ta hensyn til alle i den gruppenhun eller han har ledelsesansvar for. For sykehus-ledelsen vil det normalt inkludere alle nåværendeog potensielle pasienter, og for helseledelsen ikommunen vil dette inkludere alle kommunensinnbyggere.

På klinisk nivå har beslutningstakeren oftelegerollen eller behandlerrollen, en rolle som ertett knyttet til lege-pasient forholdet.2 En slik rolleog et slikt forhold, vil mange mene, har betydningfor legens praksis og prioriteringer. To forhold erpriviligering av aktuell pasient over andre pasien-ter, og priviligering av helse over andre goder.

Privilegering av «egen» pasient

Flere har hevdet at det å ha legerollen og det åvære lege i et lege-pasient forhold betyr at legenutelukkende eller nærmest utelukkende skal tahensyn til den aktuelle pasienten (Angell 1993).Dette blir iblant koblet til forestillingen om atlegen skal være pasientens advokat, og at legenkun skal bry seg om enkeltindividet foran seg.

Tanken om at legen bare bør ta hensyn til sinpasient, og ikke andre pasienter eller samfunnetfor øvrig, er svært omstridt, og er ikke en hold-ning eller påstand som utvalget kan gi sin tilslut-ning til. Dersom legen ikke tar hensyn til andrepasienter, vil hun eller han lett kunne handle på enmåte som går urettmessig ut over andre pasienter,som også er enkeltindivider med reelle behov. Forå oppnå en rettferdig helsetjeneste må leger ogannet helsepersonell avveie behovet den aktuellepasienten har, opp mot andre pasienters behov. Åsette ulike pasienter opp mot hverandre er noeleger gjør allerede i dag. Leger på sykehus måofte velge mellom hvilke av egne pasienter somskal få undersøkelse eller operasjon først, og legergenerelt velger ofte en noe mindre effektiv anti-biotika til egen pasient fordi de ønsker å hindreresistensutvikling i samfunnet og dermed ulempefor andre.

Like fullt er legen ofte den som er i best posi-sjon til å hjelpe pasienten foran seg – og bør i dengrad «privilegere» den pasienten. Legen har ogsårollen som pasientens advokat, men denne rollen

2 Betraktningene her gjelder helsepersonell generelt.


innebærer ikke at legen bør hjelpe egen pasient tilurettmessig å fortrenge andre pasienter. Advoka-tanalogien svikter dessuten i de tilfellene derlegen både er advokat og dommer, og der deandre pasientenes advokat, dvs. deres lege, ikkeer til stede. Legens advokatrolle bør derfor bestå iå sikre at egen pasient får den behandlingen sompasienten har rett på etter de overordnede priori-teringskriteriene, hverken mer eller mindre.

Et kjennetegn ved den typiske beslutningssitu-asjon på klinisk nivå er også at minst ett av tilta-kene er rettet mot en pasient som beslutningsta-keren kjenner identiteten til. Ofte sammenfallerdet med lege-pasient forholdet, men ikke alltid.Selv om det er mindre vanlig på ledelsesnivå, kanmålgruppen eller målindividet for det aktuelle til-taket være identifisert for beslutningstakerenogså der, blant annet via media.

Det pågår en debatt om identifiserte pasienterbør få prioritet over ikke-identifiserte eller såkaltestatistiske pasienter (Daniels 2012; Faust og Men-zel 2012). I den grad det er mindre usikkerhetknyttet til tiltak rettet mot identifiserte pasienter,er det fornuftig. Derimot er det vanskelig å finnetilstrekkelige grunner for at helsegevinster tilidentifiserte pasienter i seg selv bør tilleggesstørre vekt enn helsegevinster til andre pasienter.I samsvar med dette, tar de tre overordnede prio-riteringskriteriene hensyn til usikkerhet, men giringen ekstra prioritet til identifiserte pasienter perse.

Priviligering av helse

Det har blitt foreslått at med legerollen og lege-pasient forholdet kommer en forventing om atlegen privilegerer helse, og at legen utelukkendeeller nærmest utelukkende legger vekt på det somhar med helse å gjøre (Brock 2002b). Selv om deter vanskelig klart å avgrense hva som har medhelse å gjøre, innebærer det normalt en forvent-ning om at legen skal legge liten eller ingen vektpå øvrige gevinster for samfunnet for øvrig og påressursbruk utenfor helsetjenesten (beskrevet ikapittel 7 og 10). Denne forventningen kan blantannet være med på å forklare hvorfor mange fin-ner det problematisk om helsepersonell tar hen-syn til produktivitetsgevinster og sparte ressurserutenfor helsetjenesten. Dette kan igjen forklarehvorfor en del er skeptiske til ordningen «Raskeretilbake» (beskrevet i boks 7.1). En forventning ompriviligering av helse kan også være en av grun-nene til at flere er skeptiske til å kompensere forlav sosio-økonomisk status, slik det blir diskutert ivedlegg 4.

Det er ikke lett å finne klare prinsipielle grun-ner for hvorfor helse skal vektlegges i mye størregrad på klinisk nivå enn på ledelsesnivå innenforhelsetjenesten (Brock 2003; Lippert-Rasmussenog Lauridsen 2010). Utvalget anerkjenner like fulltmange av de intuisjonene som synes å støtte enslik forskjell. En viss forskjell kan også være nød-vendig for å ivareta lege-pasient forholdet. Sombeskrevet i kapittel 7 og 10 tillater hovedkriterieneå gå utover et helsetjenesteperspektiv kun dersomdette ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger.Kriteriene kan derfor legge mindre vekt på detsom ikke har direkte med helse å gjøre når kriteri-ene brukes på klinisk nivå sammenliknet med nårde brukes på ledelsesnivå.

9.1.2 Samspill mellom nivåene

De to nivåene påvirker hverandre (Klein et al.1996). Det er kanskje mest åpenbart at priorite-ringsbeslutninger på ledelsesnivå setter rammenefor beslutninger på klinisk nivå, slik det blebeskrevet tidligere. Men ledelsesnivået kan ogbør bare styre klinisk prioritering i en viss grad.Blant annet på grunn av kompleksiteten i medisi-nen og behovet for å ta hensyn til individuelle for-hold må helsepersonell gis betydelig rom for ågjøre gode prioriteringer. Med dette følger også etansvar hos helsepersonell for å gjøre dette på engrundig måte.

Prioriteringer på klinisk nivå vil kollektivtpåvirke handlingsrommet på ledelsesnivå. For å fågode beslutninger på ledelsesnivå er det helt nød-vendig med innspill fra det kliniske nivået. Gjensi-dig forståelse og samarbeid på tvers av nivåene eravgjørende for god og konsistent prioritering i hel-setjenesten.

9.2 Direkte bruk av kriteriene

De tre hovedkriteriene kan i mange situasjonerbrukes direkte i vurderingen av både nye ogeksisterende tiltak, på alle nivåer. Det gjelder situa-sjoner der beslutningstaker har tilstrekkelig infor-masjon om alle eller de mest relevante tiltakenesom konkurrerer om de samme ressursene.Ingen beslutningstaker har inngående informa-sjon om alle eksisterende og potensielle tiltak ihele helsetjenesten, men ofte vil det være gjort enforutgående avgrensning av tiltak. En slikavgrensning kan skyldes begrensninger på hvabeslutningstakeren faktisk kan gjøre og kontrol-lere, noe som kan være knyttet til fastsatte bud-sjett eller ressursrammer. En slik avgrensning


kan også følge av en innledende vurdering avhvilke tiltak som er de beste kandidatene for å blinærmere undersøkt.3

Situasjonene der kriteriene kan brukesdirekte, er mange og ulike. Det er nyttig å se påsærlig fire typer situasjoner: valg ved ressursøk-ning, valg ved ressursreduksjon, valg ved uendretressursramme og vurdering av nye tiltak. Der detikke finnes tilstrekkelig informasjon om de spesi-fikke tiltakene som ressursene reelt kan brukespå, kan grenseverdier være nyttige. Slike verdierer drøftet nedenfor.

9.2.1 Valg ved ressursøkning

Iblant blir ekstra ressurser tilgjengelige for beslut-ningstakeren, og hun eller han må velge hva disseressursene skal brukes til. Oppskalering av bådenye og eksisterende tiltak varierer betydelig nårdet gjelder helsegevinst, ressursbruk og helsetap.Det vil derfor sjelden være optimalt å passivt tautgangspunkt i den historiske fordelingen og opp-skalere alle tiltak tilsvarende mye. I stedet bør for-delingen av nye ressurser og valg av hvilke tiltaksom skal oppskaleres, gjøres aktivt og systema-tisk. Beslutningstakeren bør forsøke å identifiseredet tiltaket eller den gruppen av tiltak som vil giflest gode leveår for de ekstra ressursene, justertfor helsetap. For å gjøre dette kan beslutningsta-keren først lage en liste over de beste kandidateneog deretter bruke de tre hovedkriteriene til å ran-gere dem.

9.2.2 Valg ved ressursreduksjon

I andre tilfeller skjer det en reduksjon i totale til-gjengelige ressurser. Dette er for tiden ikke tilfellefor norsk helsetjeneste som helhet, men det erjevnlig tilfelle for mer lokale budsjett og res-sursrammer. Beslutningstakeren må da velge hvil-ket eller hvilke tiltak som skal nedskaleres. Igjenvil det sjelden være optimalt å passivt ta utgangs-punkt i den historiske fordelingen og nedskalerealle tiltak tilsvarende mye. I stedet bør beslut-ningstakeren aktivt søke det eller de eksisterendetiltak der en nedskalering er minst problematisketter hovedkriteriene, dvs. fører til minst reduk-sjon av vunne gode leveår, justert for helsetap.Beslutningstakeren kan da først identifisere debeste kandidatene og deretter rangere disse påbasis av de tre kriteriene.

9.2.3 Valg innenfor uendret ressursramme

Ofte må beslutningstakeren velge mellom tiltakinnenfor en gitt ressursramme uten at dette erkoblet til noen økning eller reduksjon i totale res-surser. Det kan her være nyttig å skille mellomfordeling og omfordeling.

Fordeling

På klinisk nivå har beslutningstakeren ofte fasterammer, for eksempel i form av forutbestemt til-gang på utrednings- eller behandlingskapasitet,forutbestemt budsjett eller forutbestemt begrens-ning på hvilke tiltak som er aktuelle. Situasjonerav denne typen oppstår blant annet ved behandlin-gen av akutt syke pasienter på sykehus. Foreksempel er ofte antall intensivsenger, telemetri-apparater (for hjerteovervåkning) eller apparaterfor ikke-invasiv pustestøtte mindre enn det de inn-lagte pasientene kunne hatt nytte av. Det ansvar-lige helsepersonellet kan da bruke de tre hoved-kriteriene i vurderingen av hvilke pasienter sombør få de knappe godene. En tilsvarende situasjonkan oppstå ved fordeling av organer ved organ-transplantasjon.

Iblant skal beslutningstakeren bare bestemmerekkefølgen av tiltak som allerede er bestemtimplementert. Den initielle bestemmelsen om atde aktuelle tiltakene skal settes i verk, kan ha blittgjort av den samme beslutningstakeren eller avandre. Dette er en vanlig situasjon på klinisk nivå.Kirurger må for eksempel avgjøre rekkefølgen avpasienter som venter på operasjon. Tilsvarendemå radiologer (røntgenleger) avgjøre rekkefølgenav pasienter som venter på bildeundersøkelse.«Triage» i akuttmottak er også et viktig eksempel.

Omfordeling

Fordelingen innenfor en gitt ressursramme i enperiode blir ofte i stor grad videreført i neste peri-ode. En sentral del av prioriteringsarbeidet erimidlertid å vurdere om den gjeldende fordelin-gen bør endres, inkludert om det bør gjøres enomfordeling mellom eksisterende tiltak. Beslut-ningstakere bør kontinuerlig søke å omfordeleressurser fra det tiltaket som på marginen gir fær-rest gode leveår i forhold til ressursbruk (justertfor helsetap) til det tiltaket som på marginen girflest gode leveår i forhold til ressursbruk (justertfor helsetap). Beslutningstakeren bør med andreord nedskalere det første tiltaket til fordel for enoppskalering av det andre tiltaket. Dette vil føre til

3 Iblant kan det være hensiktsmessig å samtidig sammen-likne ett eller flere av de aktuelle tiltakene med en grense-verdi av typen som blir diskutert nedenfor.


at helsetjenesten klarer å skape flere gode leveår,justert for helsetap.

For å kunne foreta slike omfordelinger, børbeslutningstakere i helsetjenesten være på kon-stant utkikk etter tiltak som bør oppskaleres, ogtiltak som bør nedskaleres for å frigjøre ressurserfor viktigere tiltak (Polisena et al. 2013). Helst børdet også finnes systematiske prosesser som konti-nuerlig søker etter tiltak i begge kategorier, og detre hovedkriteriene kan støtte dette arbeidet. Kan-didater for opp- og nedskalering har blant annetblitt foreslått av flere fagmedisinske foreninger iLegeforeningen (beskrevet i vedlegg 2). Når kan-didater er identifisert kan den mer inngående vur-deringen og rangeringen av dem også gjøres påbasis av de tre hovedkriteriene.

I tilfeller der det er gjort en forutgåendebeslutning om å innføre et nytt tiltak eller å opp-skalere et eksisterende tiltak, vil de tre kriterienekunne brukes til å identifisere hvilket eller hvilketiltak som bør nedskaleres, på samme måte som ien situasjon der den totale ressursrammen harblitt redusert.

9.2.4 Valg ved vurdering av nytt tiltak

Vurderingen av et nytt tiltak kan være knyttet tilflere av situasjonene beskrevet ovenfor. Blantannet blir nye tiltak ofte vurdert i forbindelse meden ressursøkning. Beslutningstakeren kan da vur-dere det nye tiltaket opp mot best mulig oppskale-ring av eksisterende tiltak på samme måte som forulike eksisterende tiltak.

En annen vanlig situasjon er at et nytt tiltakvurderes innført innenfor en uendret res-sursramme. I noen av disse situasjonene harbeslutningstakeren selv god kontroll over hvilkettiltak som vil bli fortrengt ved eventuell innføringav det nye tiltaket. I slike tilfeller bør det nye tilta-ket sammenliknes med det eksisterende tiltaketsom på marginen gir færrest gode leveår i forholdtil ressursbruk, justert for helsetap. Dersom detnye tiltaket får lavere prioritet enn dette tiltaketetter de tre hovedkriteriene, bør det nye tiltaketikke innføres. Grunnen er at selv hvis beslutnings-takeren overfører ressurser til det nye tiltaket fradet minst viktige eksisterende tiltaket, vil antallgode leveår, justert for helsetap, bli redusert.4

Selv dersom det nye tiltaket er mer prioriterings-verdig enn det minst viktige eksisterende tiltaket,er det ikke opplagt at det nye tiltaket bør innføres.Grunnen er at ressursene som kan frigjøres ved

en nedskalering av det minst viktige tiltaket,potensielt kan brukes til å oppskalere et viktigereeksisterende tiltak. For at innføring av det nye til-taket skal være den aller beste løsningen, må detnye tiltaket være mer prioriteringsverdig enn detviktigste eksisterende tiltaket. Det blir altså etspørsmål om omfordeling på samme måte sombeskrevet over, men nå med både nye og eksis-terende tiltak involvert.

9.3 Tre konkrete situasjoner

Ovenfor har det blitt gitt en rekke eksempler påhvordan de tre hovedkriteriene kan brukes bådepå ledelsesnivå og klinisk nivå. Likevel kan detvære nyttig å illustrere enda mer inngående hvor-dan kriteriene kan brukes ved å se på tre kon-krete situasjoner: allmennlegens vurdering av omen pasient skal henvises til videre utredning; syke-huslegens vurdering av om en pasient skal fåplass på intensivavdeling; og helseplanleggerensvurdering av forebyggende folkehelsetiltak.

9.3.1 Henvisning fra allmennpraksis til videre utredning

Allmennlegen må ofte avgjøre om hun eller hanskal henvise pasienten foran seg til videre utred-ning. Dette gjelder henvisning til radiologiskundersøkelse, men også henvisning til annen spe-sialist i og utenfor sykehus.

Når allmennlegen vurderer å henvise, kan detvære nyttig for henne eller han å stille seg føl-gende spørsmål:1. Hvilke kjennetegn har utredningen?

a. Hvor stor vil helsegevinsten være?b. Hva vil ressursbruken være?c. Hvor stort helsetap vil pasienten ellers ha?

2. Hvilke kjennetegn har de fortrengte tiltakene?

Hvilke kjennetegn har utredningen?

Hvor stor vil helsegevinsten være?

For å svare på dette bør legen særlig vurdere omutredningen vil gi ny informasjon som vil påvirkevidere behandling og, i så fall, om forskjellen ibehandling vil utgjøre noen praktisk forskjell forpasienten. Legen bør blant annet stille seg føl-gende spørsmål:– Er pretest sannsynlighet for den aktuelle til-

standen allerede før utredning så stor at ytterli-gere diagnostikk ikke vil påvirke behandlings-valg uansett utfall? En situasjon som kan være4 Teoretisk kan det finnes unntak ved store forskjeller i

øvrige gevinster mellom tiltakene.


slik, er betydelig forhøyet blodtrykk etter gjen-tatte uavhengige målinger.

– Er pretest sannsynlighet for den aktuelle til-standen så liten at videre utredning nesten heltsikkert ikke vil føre til et positivt funn som tren-ger videre tiltak. Eksempler på situasjoner somofte kan være slik, er: tilfeldig påviste blodprø-vesvar rett utenfor normalområdet og frisktblod på toalettpapiret uten anemi eller jern-mangel hvor rektal eksplorasjon og anorecto-skopi er utført med normale funn.

– Vil sikrere diagnose medføre behandling somgir en klinisk relevant behandlingsgevinst?Eksempler på situasjoner der dette ofte ikke ertilfelle, er: positiv prostata-spesifikk antigentesthos asymptomatiske sykehjemspasienter;daginkontinens hos barn under seks år; søvn-forstyrrelser hos barn; og ukomplisert obstipa-sjon hos barn.

Dersom utredningen ikke er forventet å totalt settvære positiv for akkurat den pasienten, bør pasien-ten naturligvis ikke henvises. Hvis forventetgevinst er positiv, kan anslaget for helsegevinstbrukes til å vurdere prioritet vis-à-vis andre tiltak.

Hva vil ressursbruken være?

Ved henvisning til radiologisk undersøkelse vilressursbruken inkludere for eksempel én CT-undersøkelse eller én MR-undersøkelse. Ved hen-visning til utredning hos annen spesialist vil res-sursbruken inkludere for eksempel én times opp-merksomhet fra en spesialist. Selv om dissetypene ressurser gjerne utgjør den viktigste delenav ressursbruken, kan det det også være andretyper ressurser som blir brukt.

Hvor stort helsetap vil pasienten ellers ha?

Iblant vil allmennlegen være usikker på om denaktuelle utredningen bør bli prioritert selv etter athun eller han har tatt hensyn til forventet helsege-vinst og ressursbruk. I slike tilfeller bør legen vur-dere forventet helsetap i det pasienten eventueltfår helsegevinst fra den aktuelle utredningen.Legen kan da ta utgangspunkt i helsetapet pasien-ten kan forvente uten utredningen. Dersom helse-tapet er stort, er det en ekstra grunn til å henvisepasienten.

Hvilke kjennetegn har de fortrengte tiltakene?

Ved ressursknapphet vil et gjennomført tiltak nor-malt fortrenge et annet. Allmennlegen bør derfor

sammenlikne den aktuelle utredningen mot deteller de tiltak som utredningen risikerer å for-trenge. Dersom det finnes gode retningslinjer forhenvisning der det allerede er tatt hensyn til alter-nativ bruk av ressursene, kan allmennlegen i storgrad støtte seg til disse (se kapittel 12). Dersomdet ikke finnes slike retningslinjer, bør allmennle-gen forsøke å gjøre en vurdering av om den aktu-elle utredningen er viktigere enn det som kan for-ventes å bli fortrengt. De tre overordnede priorite-ringskriteriene bør være sentrale i denne vurde-ringen.

9.3.2 Tildeling av sengeplass på intensiv-avdeling

De fleste sykehus har minst en intensivavdeling.På en slik avdeling får pasientene ekstra tett opp-følgning og ofte omfattende behandling. Sammen-liknet med andre avdelinger, er det mer avansertutstyr og flere sykepleiere per sengeplass, og detbrukes i gjennomsnitt mye mer ressurser perpasient. Mange av pasientene som blir lagt inn påintensivavdeling har akutt og alvorlig organsvikt,for eksempel manglende evne til å puste på egen-hånd.

Hver avdeling har et begrenset antall senge-plasser og begrenset tilgjengelig personell. Påkort sikt kan man ikke uten videre øke dennekapasiteten. På et sykehus kan det derfor væreflere pasienter som er aktuelle for å ligge på inten-sivavdelingen enn det er sengeplasser til. Påmange sykehus oppstår slike situasjoner nærmestdaglig.

Vurdering om innleggelse

Pasienter blir som regel vurdert for innleggelsepå intensivavdelingen ved at legen som har ansva-ret for pasienten utenfor intensivavdelingen kon-takter legen som er ansvarlig for intensivavde-lingen. Disse legene vil da diskutere pasienten, ogintensivlegen vil normalt avgjøre om pasientenskal flyttes til intensivavdelingen.

Det grunnleggende spørsmålet for intensivle-gen er derfor om den aktuelle pasienten skal få til-bud om en sengeplass på avdelingen. Dette kaninnebære at legen må avgjøre om denne pasientenskal prioriteres over andre kjente kandidater foroverflytting. Det kan også være relevant å vurdereom den aktuelle pasienten skal prioriteres overnoen av pasientene som allerede er på avdelingenog som kan flyttes ut.


Mange kriterier for utvelgelse av pasienter tilintensivavdeling har blitt diskutert og mange fak-torer har blitt vist å påvirke slike utvelgelser (TaskForce of the American College of Critical CareMedicine 1999; Mielke et al. 2003; Sinuff et al.2004; Scheunemann og White 2011; Boumendil etal. 2012; Sprung et al. 2013). Det er ikke konsen-sus om akkurat hvilke kriterier som bør brukes,verken i Norge eller internasjonalt, selv om det erbred enighet om flere generelle prinsipper .

Bruk av de tre hovedkriteriene

De tre hovedkriteriene er ment å gjelde hele hel-setjenesten. Det er derfor nyttig å se nærmere påhvordan kriteriene kan brukes også i tildelingenav sengeplass på intensivavdeling. Beslutningerom overflytting til intensivavdeling tas ofte undertidspress og med begrenset informasjon, og fram-stillingen vil derfor være noe stilisert.

Når intensivlegen vurderer om en gitt pasientbør legges inn på intensivavdelingen, kan detvære nyttig for han eller henne å stille seg føl-gende spørsmål:1. Hvilke kjennetegn har den aktuelle pasienten?

a. Hvor stor vil helsegevinsten være? Mer spe-sifikt: hvor stor tilleggsgevinst vil pasientenfå fra behandling på intensivavdelingensammenliknet med behandling på annenavdeling?

b. Hva vil ressursbruken være? Mer spesifikt:hvor mye ekstra ressurser vil bli brukt vedbehandling på intensivavdelingen sammen-liknet med annen avdeling?

c. Hvor stort helsetap vil pasienten ellers ha?Mer spesifikt: hva vil forventet helsetapover livsløpet være uten innleggelse påintensiv?

2. Hvilke kjennetegn har de fortrengte pasien-tene?

Hvilke kjennetegn har den aktuelle pasienten?


Når legen vurderer forventet helsegevinst, børdet første spørsmålet være om behandlingen totaltsett vil være positiv for den aktuelle pasienten. Detrelevante sammenlikningsgrunnlaget er ikkeingen behandling, men behandling ved en annenavdeling på sykehuset. I tråd med helsegevinstkri-teriet er det gode leveår som primært er relevant.Dette betyr at gevinster knyttet til både økt levetidog livskvalitet bør vurderes. Det betyr også at detikke bare er risikoen for død som betyr noe, men

hvor mange leveår som vil tapes dersom pasien-ten dør.

Innledningsvis kan legen særlig stille seg føl-gende spørsmål:– Er sannsynligheten for et bra utfall svært høy

selv om pasienten blir liggende på en annenavdeling? Dette vil kunne gjelde bevisste ogstabile pasienter med diabetes ketoacidoseeller rusmiddelforgiftning, samt pasienter medmild hjertesvikt.

– Er sannsynligheten for et dårlig utfall sværthøy selv om pasienten blir overflyttet inten-sivavdelingen? Dette vil kunne gjelde pasientermed stor irreversibel hjerneskade, irreversibelsvikt i flere organer eller kreft med spredningsom ikke responderer på behandling.

Dersom svaret på et av disse spørsmålene er ja,bør pasienten normalt ikke flyttes til intensivavde-lingen fordi det ikke kan forventes å gi noenekstra helsegevinst. Intensiv overvåkning ogbehandling kan oppleves som unødvendig belas-tende for pasienten, og for den samtykkekompe-tente pasient er naturligvis samtykke også nød-vendig før overflytting.

Dersom utfallet ved intensiv overvåking ogbehandling er ventet å være bedre enn utfalletuten, bør legen vurdere om en overflytting kan gåutover noen andre pasienter. Noen ganger vil enoverflytting ikke gjør det, for eksempel fordi deter ledige sengeplasser og personellet ikke kanbrukes på andre oppgaver. I slike tilfeller kanenhver pasient med positiv forventet gevinst nor-malt legges inn på intensivavdelingen. Andre gan-ger kan en overflytting ventes å gå utover andrepasienter, for eksempel ved å oppta en sengeplassen annen pasient har behov for og ellers haddefått. Det kan også skje ved at personalet må for-dele sin tid på flere pasienter og at andre pasienterdermed får mindre oppmerksomhet. I tilfellersom disse bør intensivlegen vurdere behandlin-gen av både den aktuelle pasienten og kandida-tene mer inngående.

Dette vil i første omgang innebære å anslåhvor stor tilleggsgevinsten fra intensivbehandlin-gen vil bli, sammenliknet med behandling på enalternativ avdeling. Her er det ikke bare eventu-elle utfall under oppholdet på intensivavdelingeneller på sykehuset som er relevante, men ogsåutfall på langt sikt, dvs. resten av livet. Intensivle-gen bør etter beste evne anslå helsegevinsten iform av økt levetid eller livskvalitet med den infor-masjonen som er tilgjengelig. I denne vurderin-gen kan det være nyttig å vurdere følgende spørs-mål:


– Hvor mye vil en innleggelse på intensivavde-lingen redusere risikoen for død?5

– Hvor mange leveår kan forventes å bli reddet,gitt denne risikoreduksjonen?

– Hvilken helserelatert livskvalitet kan forventesfor disse årene?

Å svare på disse spørsmålene og det mer gene-relle spørsmålet om antall gode leveår er sværtutfordrende. Intensivlegen må bruke tilgjengeliginformasjon for sine anslag, inkludert informasjonom diagnose og diagnostisk kategori, alder, alvor-lighet, funksjonsstatus og komorbiditet. Det erogså utviklet ulike skåringssystem, blant annetknyttet til funksjonen av vitale organsystem somlunge, hjerte, nyre, lever, for hjelpe beslutningsta-keren i disse situasjonene, men det finnes ennåikke et pålitelig system for å predikere presiseutfall på lang sikt – inkludert overlevelse og godeleveår – med informasjon som er tilgjengelig nåravgjørelsen skal tas (Strand og Flaatten 2008;Sprung et al. 2012). Helsegevinstkriteriet kan like-vel være nyttig for å strukturere vurderingen, ogdet kan være nyttig i arbeidet med å utvikle ret-ningslinjer for klinisk prioritering på en inten-sivavdeling.


For hvert døgn en pasient opptar en sengeplass påintensivavdelingen vil det bli brukt mye ressurserknyttet til teknisk utstyr og personell. En måtepasientene skiller seg fra hverandre er hvor lengede er forventet å måtte ligge på avdelingen. I detilfeller det er mangel på sengeplasser kan dettevære relevant å vurdere. Dersom en pasient baretrenger kort tid på intensivavdelingen kan detvære grunn til å gi pasienten prioritet fordi senge-plassen raskt vil være ledig for andre pasienter.Det kan også være andre forskjeller mellom pasi-entene når det gjelder ressursbruk.6

Hvor stort helsetap vil pasienten ellers ha?

Iblant vil intensivlegen være usikker om på hvil-ken pasient som skal få en sengeplass på intensivselv etter å ha vurdert helsegevinst og res-sursbruk. I slike tilfeller bør legen vurdere forven-

tet helsetap i det pasienten eventuelt får helsege-vinst fra oppholdet på intensivavdelingen. Legenkan da ta utgangspunkt i forventet helsetap overlivsløpet uten innleggelse på intensiv. Iblant kanlegen forvente at pasienten vil dø uten intensivbe-handling, men ikke alltid. En del pasienter blir foreksempel lagt inn på intensivavdelingen for nøyeovervåkning i tilfelle en komplikasjon skulle opp-stå, selv om det er mest sannsynlig at den ikke vildet. Når legen har vurdert risikoen for død utenoppholdet på intensivavdelingen, bør hun ellerhan anslå hvor mange gode leveår som vil gå taptdersom pasienten dør. Den med størst risiko for ådø på kort sikt trenger ikke å være den med detstørste helsetapet. Andre faktorer påvirker også,inkludert flere av de som er relevante for predike-ringen av helsegevinst. På grunnlag av disse vur-deringene, kan intensivlegen så anslå helsetapet.Blant pasienter som ellers er like, bør pasientenmed det største forventede helsetapet normaltlegges inn på avdelingen.

Hvilke kjennetegn har de fortrengte pasientene?

I mange tilfeller vil det være flere pasienter somvil ha nytte av å ligge på intensivavdelingen enndet er sengeplasser med tilgengelig personell.Når intensivlegen får forespørsel om overflyttingav en gitt pasient, vil legen ofte ha kjennskap tilandre kandidater for overflyttingen og pasientenesom allerede ligger på intensivavdelingen. I sliketilfeller, bør legen sammenlikne pasientene ogbruke de tre hovedkriteriene til å avgjøre hvilkeneller hvilke pasienter som skal få plass på avde-lingen.

Prosess og brukermedvirkning

Beslutningen om en pasient får eller ikke får til-bud om plass på intensivavdelingen kan væresvært avgjørende for pasientens videre liv oghelse. Det er noe uenighet om de konkrete kriteri-ene for innleggelse på intensivavdelingen, og deter nokså betydelig praksisvariasjon mellom syke-hus og mellom leger innenfor sykehus (Boumen-dil et al. 2012; Norsk intensivregister 2013). Dettegir grunn til å ha en god prosess for utvelgelse avpasienter til intensivavdelingen. Det har blitt fore-slått at en slik prosess, med visse tilpasninger, kanbaseres på rammeverket «Ansvar for rimeligebeslutninger» (Mielke et al. 2003; Strosberg ogTeres 2003), som blir inngående drøftet i kapittel11. I tråd med dette rammeverket bør kriterienesom blir brukt være relevante og oppleves somrelevante. Gitt utvalgets anbefalinger betyr det at

5 For noen pasienter kan det også være relevant å spørre omlivskvalitetsforbedringer fra behandlingen.

6 I visse tilfeller kan det være grunn til å vurdere ressursbru-ken på intensivavdelingen direkte opp mot ressursbrukenpå den alternativene avdelingen for å få riktig rangering avpasienter. I tråd med ressurskriteriet er det forskjellen iressursbruk som er relevant.


de konkrete kriteriene bør være basert på de treoverordnede kriteriene for prioritering og på godfaglig dokumentasjon. Det bør være åpenhetomkring prosessen og kriteriene som blir brukt.Det bør også være utviklet klare og eksplisitte ret-ningslinjer, og disse bør være gjort kjent både forpersonell, pasienter og pårørende. I tillegg børpasienter og pårørende bli grundig informert omspesifikke beslutninger som angår dem, og detbør være mulig å omgjøre beslutninger dersom nykunnskap kommer fram. Til sist bør de konkretekriteriene og retningslinjene jevnlig diskuteres ogoppdateres. Slik kan prioriteringsarbeidet stadigbli bedre.

9.3.3 Vurdering av forebyggende tiltak

Både i diskusjoner om prioritering og ellers rettesoppmerksomheten gjerne mot behandling avmanifest sykdom. Et sentralt prioriteringsspørs-mål er derfor om forebyggende tiltak får tilstrek-kelig oppmerksomhet og ressurser sammenliknetmed behandling (Faust og Menzel 2012; Helsedi-rektoratet 2012a). Et annet viktig spørsmål erhvordan spesifikke forebyggende tiltak bør range-res, både i forhold til andre forebyggende tiltak ogi forhold til behandling. Behandling blir i detteunderkapittelet forstått som ikke-forebyggende til-tak.

Utvalget mener at forebyggende tiltak bør fåøkt oppmerksomhet, og da spesielt på to måter.Det bør gjøres mer for å samle inn relevant dataog analysere kunnskapsgrunnlaget for forebyg-gende tiltak, slik det er beskrevet i kapittel 12.Videre bør det sikres at forebyggende tiltak somblir funnet prioriteringsverdige etter de tre hoved-kriteriene, og eventuelt andre relevante hensyn,faktisk blir innført.

Det er derfor nyttig å vise hvordan de trehovedkriteriene kan brukes i prioriteringsvurde-ringer av forebyggende tiltak, og særlig befolk-ningsrettede forebyggende tiltak. Det er også nyt-tig å beskrive hvordan egenskaper ved de tre kri-teriene generelt påvirker prioriteringen av fore-byggende tiltak vis-à-vis behandling.

Når beslutningstakeren vurderer et forebyg-gende tiltak, kan det være nyttig for henne ellerhan å stille seg følgende spørsmål:1. Hvilke kjennetegn har det aktuelle tiltaket?

a. Hvor stor vil helsegevinsten være?b. Hva vil ressursbruken være?c. Hvor stort helsetap vil målgruppen ellers

ha?2. Hvilke kjennetegn har de fortrengte tiltakene?

Hvilke kjennetegn har det aktuelle tiltaket?


Nøye vurdering av helsegevinster er naturligvishelt sentralt for forebyggende tiltak, som forandre tiltak. Det relevante sammenlikningsgrunn-laget kan være ingen tiltak, andre forebyggendetiltak eller behandling. Helst bør helsegevinster iform av gode leveår vurderes, slik at både øktlevetid og bedret livskvalitet blir vektlagt. I trådmed helsegevinstkriteriet kan det også være aktu-elt å ta hensyn til øvrige velferdsgevinster.

Flere egenskaper ved helsegevinstkriteriet,slik det blir foreslått konkretisert, gjør det velanlagt til å prioritere forebyggende tiltak. Særligdet at utvalget anbefaler å ikke diskontere helse-gevinster (kapittel 10), vil normalt være til fordelfor forebyggende tiltak.

Dokumentasjonen må også vurderes nøye,slik det er nærmere beskrevet i kapittel 10. Nårman skal identifisere effektive tiltak på folkehelse-området, står man imidlertid overfor den utfor-dring at det er vanskelig å overføre evidenskra-vene som gjelder kurativ medisin. På noen områ-der er det lettere å skaffe evidens enn på andreområder. De tiltakene som retter seg mot indivi-der er ofte enklest å evaluere, mens de befolk-ningsrettede og universelle tiltakene kan værevanskeligst å evaluere. Stiller man urimeligstrenge og snevre krav til evidens på folkehelse-feltet, vil ofte få eller ingen tiltak fremstå someffektive. Når strategiene for norsk tobakkspoli-tikk ble lagt på 1960-tallet, var evidensgrunnlagetfor hva som var effektive befolkningsrettede tiltaksvært mangelfullt. Ut fra faglige vurderinger ogskjønn la en likevel grunnlaget for et tiltakspro-gram som sannsynligvis har bidratt til nedgangeni røyking i den norske befolkningen. I den sam-menheng er det også interessant at Mackenbachog medarbeidere mener å ha dokumentert at debefolkningsrettede tiltakene bidro langt sterkereenn de individrettede til å forebygge dødsfall i dennederlandske befolkningen i perioden 1970–2010(Mackenbach et al. 2012). Dette er i samsvar medGeoffrey Roses konklusjon når han sammenlignetbefolkningsrettede strategier med høyrisikostra-tegier (Rose 1992).

I vedlegg 5 beskrives kunnskapsgrunnlagetfor tre folkehelsetiltak, knyttet til henholdsvisfysisk aktivitet, fall hos eldre og depresjon hosungdom. Dette er tiltak som Folkehelseinstituttetmener har veldokumentert, god effekt, samtidigsom de ikke er blitt fullt ut implementert i Norge.Utvalget mener disse tiltakene bør bli vurdert for


økt prioritet, og at det bør gjøres en helseøkono-misk evaluering av forholdet mellom helsege-vinst, ressursbruk og helsetap for hvert av tilta-kene.


Ressursbruken bør nøye vurderes for forebyg-gende tiltak, som for andre tiltak. Beslutningsta-keren bør ta utgangspunkt i ressursbruk i helse-sektoren, slik det ble beskrevet i kapittel 7. Der-som det aktuelle tiltaket utløser en betydelig res-sursbruk utenfor helsetjenesten, kan det tilleggesvekt i den grad det ikke vil gi urettferdige forde-lingsvirkninger

Hvor stort helsetap vil målgruppen ellers ha?

Etter at beslutningstakeren har vurdert helsege-vinster og ressursbruk, kan hun eller han fortsattvære usikker på om det aktuelle tiltaket bør priori-teres. I slike tilfeller bør målgruppens helsetapvurderes. I tråd med slik helsetapskriteriet harblitt konkretisert, er det helsetapet hos de somfaktisk får en helsegevinst fra tiltaket, på det tids-punkt de får gevinsten, som er primært relevant.Dette skiller seg fra det gjeldende alvorlighetskri-teriet, slik det ofte blir forstått, og kan være av storbetydning for prioriteringen av forebyggende til-tak. Alvorlighetskriteriet blir gjerne oppfattet slikat det vektlegger hvor alvorlig tilstanden er for desom mottar tiltaket på det tidspunktet oppstart avtiltaket er aktuelt. Denne forskjellen kan være avstor betydning for hvordan forebyggende tiltakblir prioritert vis-à-vis behandling. For forebyg-gende tiltak kan gjennomsnittlig helsetap hos desom får helsegevinst (gevinstmottakerne), på dettidspunktet de får gevinst, skille seg markant fragjennomsnittlig helsetap hos alle de som får et til-tak (tiltaksmottakerne), på det tidspunkt tiltaketer aktuelt.

Dette kan illustreres ved hjelp av HPV-vaksi-nen for forebygging av kreft i livmorhalsen. Vaksi-nen er aktuell for friske jenter i alderen 12–16 år.Disse har lav risiko for å utvikle kreft i livmorhal-sen, og tilstanden deres, når de får vaksinen, erderfor ikke alvorlig. Etter en vanlig fortolkning avalvorlighetskriteriet, får derfor HPV-vaksine ikkenoen ekstra prioritet på basis av alvorlighet. Der-som alvorlighet brukes som et nødvendig vilkårfor offentlig finansiering, kan HPV-vaksine til ogmed bli utelukket fra slik finansiering uavhengigav andre forhold ved vaksinen. Kvinner somutvikler kreft i livmorhalsen får imidlertid en til-stand med betydelig gjennomsnittlig helsetap,

selv med eksisterende behandling. De kvinnenesom faktisk får gevinst fra HPV-vaksinen er desom ellers ville utviklet kreft. Helsegevinstene til-faller altså personer som har et betydelig helsetapi det de får gevinst. Helsetapskriteriet tar hensyntil dette og gir økt prioritet.

Helsetapskriteriet vurderer på denne måtenforebygging og behandling mer likeverdig ennalvorlighetskriteriet. Utvalget mener også at hel-setapskriteriet mye bedre fanger det sentrale for-delingshensynet knyttet til slike forebyggende til-tak.

Hvilke kjennetegn har de fortrengte tiltakene?

Når beslutningstakeren vurderer ett eller flereforebyggende tiltak, bør hun eller han også tenkepå det eller de tiltakene hvert av de aktuelle tilta-kene risikerer å fortrenge. Tiltakene som fortren-ges kan være behandling, men også andre fore-byggende tiltak. Beslutningstakeren bør forsøke åanslå egenskapene til de tiltakene som vil bli for-trengt, og så vurdere om hvert av de aktuelle tilta-kene er viktigere enn disse. De tre overordnedeprioriteringskriteriene kan og bør være sentrale idenne vurderingen.

9.4 Bruk av kriteriene sammen med grenseverdier

Prioriteringskriteriene sier noe om forholdet mel-lom en bestemt egenskap ved tiltak og prioritet.Mer spesifikt sier hovedkriteriene hvordan priori-tet varierer med forventet helsegevinst, res-sursbruk og helsetap. Slik kan kriteriene brukestil å rangere ulike tiltak.

I visse tilfeller vurderes imidlertid et tiltakseparat, dvs. uten direkte sammenlikning medandre konkrete, konkurrerende tiltak. Særlig dakan det være nyttig å kombinere kriteriene meden eller flere grenseverdier. Typisk blir grense-verdier brukt slik at alle måleverdier under grens-everdien indikerer én beslutning eller vurdering,mens alle måleverdier over grenseverdien indike-rer en annen. Blant annet i prioriteringsforskriftenhar kriteriene denne funksjonen selv om deeksakte verdiene ikke er presist definert. Et av vil-kårene for rett til nødvendig helsehjelp er at «pasi-enten har et visst prognosetap med hensyn til livs-lengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitetdersom helsehjelpen utsettes». Dersom dette vil-kåret er oppfylt, kan pasienten ha en slik rett,mens dersom det ikke er oppfylt, har pasientenikke rett på helsehjelp.


I mandatet bes utvalget vurdere «hvorvidt detbør innføres grense(r) for hva som menes med etrimelig forhold mellom kostnad og effekt, oghvorvidt det bør være en eller flere grenseravhengig av prioriteringssituasjonen». Det spør-res altså om grense(r) for en gitt vurdering, nem-lig vurderingen om forholdet mellom kostnad ogeffekt er rimelig. Utvalget har tolket dette som etspørsmål om den maksimale kostnad-effektbrø-ken som representerer et rimelig forhold mellomkostnad og effekt. Denne brøken samsvarer medressursbruk-helsegevinstbrøken under de forut-setninger som er beskrevet i kapittel 7.

De tre overordnede kriteriene er ment å gjeldefor hele helsetjenesten, med dens mange, sværtulike beslutningssituasjoner. Rollen til grensever-dier vil av den grunn også variere. Som beskrevetovenfor kan hovedkriteriene i mange situasjonerbrukes direkte, og grenseverdier vil da væreunødvendige. I andre situasjoner kan grensever-dier være svært nyttige.

9.4.1 Når grenseverdier er nyttige

Grenseverdier kan være nyttige særlig i situasjo-ner der beslutningstakeren vurderer om ett tiltakskal implementeres eller ikke og samtidig har util-strekkelig informasjon om de spesifikke tiltakenesom konkurrerer om de samme ressursene.Mange situasjoner er som dette på klinisk nivå.Når en allmennlege vurderer å henvise pasientenforan seg til MR, vet hun eller han normalt ikkehvilke andre pasienter som må vente eller ikke fårMR-undersøkelse dersom hun eller han velger åhenvise. Tilsvarende, når en sykehuslege vurde-rer om en inneliggende pasient skal få en dyrmedisin, vet hun eller han normalt ikke hvilke til-tak for andre pasienter som ressursene ellerskunne blitt brukt på.

På ledelsesnivå vil det være mange situasjonerder beslutningstakeren må si ja eller nei til et gitttiltak, men ikke har presis informasjon om de tilta-kene som reelt konkurrerer om de samme ressur-sene, dvs. de tiltakene som faktisk vil bli fortrengt.Det aktuelle tiltaket kan være et eksisterende til-tak som vurderes opp- eller nedskalert eller etnytt tiltak som vurderes innført.

En konkret situasjon der grenseverdier kanvære nyttige, er vurderingen av opptak av lege-middel i blåreseptordningen. I de fleste tilfeller erdet Statens legemiddelverk (SLV) som avgjørhvilke medisiner som kan gis på blå resept. SLVvet i en slik situasjon normalt ikke hvilke kon-krete tiltak7 som vil bli fortrengt dersom debeslutter å ta opp legemiddelet. Dersom kostna-

dene knyttet til legemiddelet overstiger densåkalte bagatellgrensen, blir beslutningen omrefusjon ikke tatt av SLV selv, men i Stortinget iforbindelse med statsbudsjettet.

En annen situasjon der grenseverdier kanvære nyttige, er vurderingen av nye metoder i spe-sialisthelsetjenesten. Et nasjonalt system for inn-føring av nye metoder i spesialisthelsetjenestenhar nylig blitt tatt i bruk i Norge (Helsedirektora-tet 2013b). I det systemet forstås metode bredtsom alle tiltak for å forebygge, utrede, diagnosti-sere og behandle sykdom samt tiltak for rehabili-tering av pasienter og organisering av helsetje-nester. Den endelig beslutningen skal i mange til-feller bli tatt i et beslutningsforum som består avde administrerende direktørene i de fire regionalehelseforetakene. Ressursene til en eventuell nymetode må normalt helt eller i stor grad finnesinnenfor eksisterende rammer. Ideelt sett børdirektørene ha kontroll over hvilke tiltak som blirnedskalert ved eventuell innføring av ny metode.Dersom de også har tilstrekkelig informasjon omden beste kandidaten for nedskalering, dvs. detminst viktige, eksisterende tiltaket som kan blinedskalert, kan de sammenlikne det med den nyemetoden ved hjelp av de tre hovedkriteriene. I til-legg bør de sammenlikne den beste kandidatenfor oppskalering blant de eksisterende tiltakene,slik det ble beskrevet ovenfor. I den grad de ikkehar tilstrekkelig informasjon eller kontroll, kan engrenseverdi være nyttig.

9.4.2 Hva grenseverdier bør reflektere

Hovedfunksjonen til grenseverdier, i denne sam-menheng, er å knytte en måleverdi ved et tiltak tilen konkret vurdering av tiltaket. Mer spesifiktgjelder dette vurderingen om kostnad-effektbrø-ken til det aktuelle tiltaket er rimelig eller ikke.

Utvalget foreslår at grenseverdier da bør værebasert på det beste anslaget for alternativkostna-den til det tiltaket som blir vurdert. I en valgsitua-sjon er alternativkostnaden til et tiltak verdien avden beste reelle alternative ressursbruken.8

Innenfor helsetjenesten vil det i hovedsak tilsvareverdien av det beste tiltaket, eller av den beste

7 Som tidligere er det her snakk om uavhengig tiltak. 8 Man kan for eksempel tenke seg at i en gitt situasjon er det

bare nok ressurser til ett av tre tiltak, A, B og C. For å illus-trere kan vi anta at det bare er gode leveår vi bryr oss om,og at tiltakene bare er ulike på dette punktet. A, B og C girhenholdsvis tre, to og ett godt leveår i gevinst. Alternativ-kostnaden til A er to gode leveår, mens alternativkostnadentil B og C tre gode leveår. Her og i teksten gjøres som regelder forenkling at verdien av innsatsfaktorene ikke medbe-regnes i alternativkostnaden.


gruppen av tiltak, som vil bli fortrengt dersom detaktuelle tiltaket iverksettes. Alternativkostnad ogverdi er her ikke primært knyttet til kroner ogøre, men til helsegevinster som ikke blir skaptdersom det aktuelle tiltaket blir iverksatt.9 Selvom verdien av et tiltak avhenger av mange fakto-rer, krever bruk av grenseverdier en viss foren-kling. I tråd med de tre hovedkriteriene er en nyt-tig forenkling at verdi og alternativkostnad uttryk-kes i form av gode leveår, justert for helsetap.

Begrunnelsen for å vurdere alternativkostnadog for å koble grenseverdi til denne er å sikre atbeslutningstakeren velger det alternativet som ermest verdifullt, dvs. det alternativet som gir flestgode leveår, justert for helsetap. Når beslutnings-takeren vurderer et gitt tiltak, sikres det på føl-gende måte: Beslutningstakeren sammenliknerverdien av det aktuelle tiltaket med alternativkost-naden, dvs. verdien av det beste reelle alternati-vet. Dersom verdien av det aktuelle tiltaket er høy-ere enn alternativkostnaden, bør tiltaket iverkset-tes. Dersom verdien av tiltaket er lavere enn alter-nativkostnaden, bør tiltaket ikke iverksettes. Veden riktig vurdering av alternativkostnad sikrerbeslutningstakeren at det beste alternativet velgesog hindrer at man iverksetter et tiltak som fortren-ger mer verdifulle tiltak, noe som ville gjort atman reddet færre gode leveår, justert for helsetap,enn man ellers kunne.

Det beste anslaget for alternativkostnaden tilet tiltak vil avhenge av flere aspekter ved valgsitu-asjonen. Én situasjon skiller seg imidlertid ut nårdet gjelder generell relevans og tilgjengelig esti-mat for alternativkostnaden. Det er en situasjonder beslutningstakeren a) vurderer om ett gitt til-tak skal bli offentlig finansiert eller ikke; b) harliten eller ingen kontroll over hva ressursene vilbli brukt til dersom hun eller han sier nei; c) hargrunn til å tro at ressursene ellers vil bli bruktinnenfor helsetjenesten; men d) har ingen merpresis informasjon om hva ressursene ellers vil blibrukt til. Dette kan kalles standardsituasjonen, ogflere av valgsituasjonene beskrevet ovenfor lignertil en viss grad på denne. SLVs vurdering av opp-tak av legemidler i blåreseptordningen har mangeav de samme kjennetegnene som denne standard-situasjonen, i alle fall når det er grunn til å tro atressursene ellers ville blitt brukt innenfor helse-tjenesten.

Alternativkostnaden kan, som beskrevet,uttrykkes i form av antall gode leveår, justert forhelsetap. I standardsituasjonen vil den grensever-dien som mest direkte reflekterer alternativkost-naden, være lik gjennomsnittlig kostnad per godeleveår vunnet (justert for helsetap) i helsetje-nesten ved marginale endringer i helsebudsjettet.Dette er ikke gjennomsnittet av kostnader oggode leveår for alle tiltak som blir gjennomført ihelsetjenesten, kun gjennomsnittet for deendringer som følger fra en liten økning ellerreduksjon i helsebudsjettet. At denne brøken er etfornuftig utgangspunkt, kan lettest illustreres vedå forutsette at helsetapet er likt for alle tiltak. Der-som tiltaket som vurderes, har en kostnad-effekt-brøk under en slik grenseverdi kan forholdet mel-lom kostnad og effekt regnes som rimelig fordidet er grunn til å tro at tiltaket vil frambringe flerehelsegevinster enn det fortrenger. Dersom tiltaketsom vurderes, har en kostnad-effektbrøk over enslik grenseverdi kan forholdet mellom kostnad ogeffekt ikke uten videre regnes som rimelig, fordidet grunn til å tro at tiltaket vil fortrenge flere hel-segevinster enn det selv vil frambringe.

9.4.3 Beregning av grenseverdier

Utvalget mener altså at grenseverdier kan værenyttige og at grenseverdier for standardsituasjo-nen bør være basert på gjennomsnittlig kostnad-effektbrøk ved marginale endringer i helsebud-sjettet. Størrelsen på denne brøken er et empiriskspørsmål, og hvor nyttig grenseverdier faktisk vilvære, vil avhenge av hvor godt estimat som finnesfor den brøken. Som for de fleste andre land fin-nes det ikke et grundig estimat for helsetjenesteni Norge. Et slik estimat har imidlertid nylig blittutarbeidet for den nasjonale helsetjenesten i Eng-land (Claxton et al. 2013). Ved å studere variasjon iressursbruk og årsaksspesifikk dødelighet overtid og på tvers av ulike områder har man beregnethvor mye en liten endring i helsebudsjettenepåvirket antallet gode leveår som ble generert.Disse variasjonene tilsvarte at man ved småendringer i budsjettet betalte om lag £13 000 igjennomsnitt for hvert ekstra gode leveår (ca.130 000 norske kroner med dagens kurs). Selv omforfatterne av studien kaller estimatet konserva-tivt, er det lavere enn mange hadde forventet, oglavere enn den gjeldende grenseverdien som blirbrukt av National Institute for Health and CareExcellence (NICE) i Storbritannia.

Estimatet for England kan ikke uten videreoverføres til norske forhold. Helsedirektoratetviser i et notat til utvalget at den tilsvarende kost-

9 Tilsvarende, dersom man vil snakke om «prisen» på et liveller et godt leveår knyttet til et tiltak, er denne prisenegentlig antall andre liv eller gode leveår man ikke får red-det hvis det tiltaket blir implementert. Grenseverdier eruansett ikke ment å reflektere den reelle verdien av liv ogleveår.


nad-effektbrøken i Norge, gitt visse antagelser, vilvære på ca. 215 000 kroner per gode leveår (Hel-sedirektoratet 2014d). Dette anslaget er likt esti-matet for Norge som ble utarbeidet av Karl Clax-ton og medarbeidere for utvalget.10 Dette tallet erbetydelig lavere enn mange av de grenseverdienesom har blitt diskutert i Norge de siste årene, oglavere enn kostnaden per gode leveår ved flere avde nye tiltakene som nylig har blitt innført (Kristi-ansen og Gyrd-Hansen 2007; Nasjonalt råd 2012;Helsedirektoratet 2014e).

Dersom dette estimatet skulle reflektere denvirkelige alternativkostnaden i Norge, ville detbety at innføringen av et nytt tiltak innenfor eksis-terende helsebudsjett som koster mer enn215 000 kroner per vunnet godt leveår, fører til atsamfunnet «mister» flere gode leveår enn det fårigjen. Dette er tilfellet uansett hva «betalingsvillig-heten» for et godt leveår skulle være.

Estimatet på 215 000 kroner er bare en foren-klet overføring fra en engelsk kontekst. Både detopprinnelig estimatet og denne overføringen erusikker. Den engelske studien måtte naturligvisgjøre en rekke antagelser (Claxton et al. 2013; Raf-tery 2014). Når det gjelder overføringen til Norge,er det viktig å være oppmerksom på flere forskjel-ler mellom helsetjenestene i England og Norgesom kan påvirke gjennomsnittlig kostnad pergode leveår vunnet ved marginale endringer i hel-sebudsjettet. Blant disse er forskjeller i inntekt,effektivitet, eksisterende prioriteringer og hvormye ressurser som brukes på helsetjenesten.

Disse forskjellene undestreker behovet for atdet snarest settes i gang et arbeid med å finne etbedre estimat for den norske helsetjenesten, detvil et estimat for hva som er gjennomsnittlig kost-nad per gode leveår vunnet i den norske helsetje-nesten ved marginale endringer i helsebudsjettet.Utarbeidelsen av dette estimatet bør samsvaremed hvordan de tre overordnede kriteriene erblitt foreslått konkretisert.

9.4.4 Justering for helsetap

En grenseverdi lik gjennomsnittlig kostnad-effekt-brøk for marginale endringer i helsebudsjettet tarikke direkte hensyn til helsetap, hverken helseta-pet knyttet til det aktuelle tiltaket eller helsetapetknyttet til de tiltakene som blir fortrengt. Helsetaper, som det har blitt beskrevet i kapittel 7, imidler-

tid svært sentralt for prioritering. Et godt leveårsom tilfaller noen med stort helsetap, er viktigereenn et godt leveår som gagner noen med litehelsetap.

Det er to hovedmåter for å ta hensyn til helse-tap ved bruk av grenseverdier. En mulighet er åha en grenseverdi for den helsetapsjusterte kost-nad-effektbrøken til det aktuelle tiltaket. Helsege-vinstene fra det aktuelle tiltaket kan da vektes slikdet ble beskrevet i kapittel 7. Ved en slik fram-gangsmåte trenger man bare én enkelt grense-verdi, en som direkte reflekterer alternativkostna-den på den måten det ble beskrevet tidligere.Grenseverdien er da selv en helsetapsjustert kost-nad-effektbrøk der den rene kostnad-effektbrø-ken er justert for helsetapet knyttet til de helsege-vinstene som blir fortrengt.

Utvalget mener imidlertid at en annen tilnær-ming er enklere og mer i tråd med utvalgets man-dat. Den innebærer å ha flere grenseverdier forden rene kostnad-effektbrøken, der grenseverdi-ene varierer etter helsetapet knyttet til tiltaketsom blir vurdert. Disse grenseverdiene er dabasert på alternativkostnaden, men justert for for-skjeller i helsetap mellom det aktuelle tiltaket ogde tiltakene som blir fortrengt, for å bedre reflek-tere verdien av det aktuelle tiltaket. En slik tilnær-ming gjør at grenseverdiene gjelder for den renekostnad-effektbrøken, samtidig som betydningenav helsetap blir gjort klar og eksplisitt.

Utvalget mener det er viktig at det snarest set-tes i gang et arbeid med å finne et godt estimat forhelsetapet knyttet til de tiltak og helsegevinstersom blir fortrengt ved marginale endringer i detnorske helsebudsjettet.

9.4.5 Trappetrinnsmodell og illustrasjon

I stedet for én enkelt grenseverdi mener utvalgetat det er behov for et sett med grenseverdier, dif-ferensiert etter helsetap. Utvalget vil foreslå entrappetrinnsmodell og beskrive hvordan man kangå fram for å etablere grenseverdiene i en slikmodell, til bruk i situasjoner som tilsvarer det somble kalt standardsituasjonen. Utvalget vil ogsåillustrere modellen og framgangsmåten ved hjelpav tentative grenseverdier. Modellen og fram-gangsmåtens egnethet står ikke og faller på omdisse grenseverdiene vurderes som de riktige.Framgangsmåten kan beskrives i form av tretrinn.

Første trinn vil være å anslå gjennomsnittligkostnad-effektbrøk ved marginale endringer i hel-sebudsjettet i Norge. Et presist anslag finnes ikkei dag. For illustrasjon kan estimatet overført fra

10 Deres beste forslag var på 216 000 kroner per gode leveårog bygde på forskjeller i bruttonasjonalprodukt og inntekt-selastisitet for verdsettingen av helsegevinster på tvers avland. Det ble brukt en metode som er under utvikling ogsom senere vil blir publisert.


England brukes. Som beskrevet ovenfor er detteestimatet på 215 000 kroner per gode leveår. Denfaktiske gjennomsnittlige kostnad-effektbrøkenved marginale endringer i helsebudsjettet kanligge noe lavere eller høyere enn dette estimatet.Utvalget har valgt et noe høyere estimat, 275 000kroner per gode leveår, i illustrasjonen av trappe-trinnsmodellen.

Andre trinn vil være å anslå det gjennomsnitt-lige helsetapet knyttet til de helsegevinstene sominngår i den estimerte kostnad-effektbrøken.Dette helsetapet vil avhenge av målgruppene tilde tiltakene som blir oppskalert eller nedskalertved marginale endringer i helsebudsjettet. Stu-dien fra England beregnet ikke dette, og det fin-nes heller ingen andre godt dokumenterte estima-ter. En kan imidlertid tenke seg at når det gjelderendringer på marginen av helsebudsjettet i Norge,vil helsetapet normalt være lite. En mulighet erderfor å tenke seg at det gjennomsnittlige helseta-pet vil kunne plasseres i nedre del av helsetaps-klasse 1.

Tredje trinn vil være å bruke en regel foravveining mellom kostnad/effekt og helsetap. Herkan man bruke 1–2–3-regelen, beskrevet i kapit-tel 7. Etter denne regelen øker vektene gradvis frahelsetapsklasse 1 til helsetapsklasse 3. Mer spesi-fikt er det minste, mulige helsetapet i helsetaps-klasse 1, 2 og 3 knyttet til en vekt på henholdsvis1, 2 og 3. Denne regelen kan kombineres medanslaget om at grenseverdien på 275 000 kronerper gode leveår er koblet til nedre del av helse-tapsklasse 1. På denne bakgrunn er det grunn tilforeslå en grenseverdi for helsetapsklasse 0 på250 000 kroner, og grenseverdier for helsetaps-klasse 1 på mellom 250 000 og 500 000 kroner.Grenseverdiene for helsetapsklasse 2 blir mellom500 000 og 750 000 kroner, og for helsetapsklasse3 mellom 750 000 og 1 000 000 kroner. Interval-lene tar hensyn til at det er betydelig variasjon ihelsetap også innenfor helsetapsklassene. Desto

større helsetap innenfor klassen, desto høyeregrenseverdi innenfor det intervallet.

Utvalget mener denne framgangsmåten kanvære nyttig for å etablere et sett med differensi-erte grenseverdier. Utvalget understreker at deter viktig å sette i gang et systematisk arbeid for åkomme til sikrere estimater for den norske helse-tjenesten. Det er like fullt nyttig å illustrere hvor-dan trappetrinnsmodellen for grenseverdier kanse ut, med bruk av de tentative grenseverdiene.Dette er gjort i figur 9.1, der forslag til grensever-dier for de ulike helsetapsklassene er vist. Trappe-trinnsmodellen framhever blant annet hvordangrenseverdien øker med økende helsetap.

Dersom tiltaket som vurderes, har en kostnad-effektbrøk innenfor det grønne området, bør for-holdet mellom kostnad og effekt kunne regnessom rimelig, gitt helsetapet. Beslutningstakerenvil da normalt ha god grunn til å innføre eller vide-reføre det aktuelle tiltaket.

I andre tilfeller vil tiltaket som vurderes, ha enkostnad-effektbrøk som er større enn høyesteverdi i det relevante intervallet. Tiltakets kostnad-effektbrøk vil da falle i det som er illustrert somdet gul-røde området. For å avgjøre om kostnad-effektbrøken likevel kan vurderes som rimelig,bør beslutningstakeren vurdere om følgende sær-skilte forhold er tilstede:1. Tiltaket har egenskaper som tilsier høy priori-

tet etter de tre hovedkriteriene, men som ikkeer tilstrekkelig reflektert i kostnad-effektbrø-ken og helsetap, slik disse er beregnet. Disseegenskapene kan være knyttet til gevinstersom kan være vanskelig å måle, slik som gevin-ster relatert til informasjon, verdighet, og sær-lig belastning hos pårørende. Det kan ogsåvære egenskaper knyttet til svært store helse-tap (>45 gode leveår) hos målgruppen ellerandre fordelingshensyn ivaretatt av de tre kri-teriene. For at slike egenskaper ved tiltaketskal kunne heve den kostnad-effektbrøkensom kan vurderes som rimelig, må det være

Figur 9.1 Trappetrinnsmodellen med tentative grenseverdier

0 < 250

1 < 250–500

2 < 500–750

3 < 750–1000

Helsetapsklasse Grenseverdi for tiltakets kostnad/effekt(tusen kroner per gode leveår)


grunn til å anta at det aktuelle tiltaket har disseegenskapene i større grad enn de tiltakenesom blir fortrengt.

2. Det finnes helt eksepsjonelle grunner som til-sier at tiltaket bør få høy prioritet som ikke fan-ges opp av de tre overordnede kriteriene. Forat slike grunner skal kunne heve den kostnad-effektbrøken som kan vurderes som rimelig,må det igjen være grunn til å anta at det aktu-elle tiltaket faktisk skiller seg fra de tiltakenesom blir fortrengt på de aktuelle områdene.

Dersom et av disse forholdene er til stede, kan detvære grunn til å akseptere en kostnad-effektbrøk idet gul-røde området som rimelig. Det kreverimidlertid en spesielt grundig vurdering. Det erogså slik at desto høyere kostnad-effektbrøken er,og desto nærmere det helt røde området denkommer, desto mer tungtveiende og spesiellegrunner er nødvendige. Dette er fordi desto høy-ere kostnad-effektbrøken er, desto flere helsege-vinster går tapt for andre ved finansiering av detaktuelle tiltaket.

Akkurat hva en spesielt grundig vurdering børinnebære, vil variere etter beslutningssituasjon.Én spesielt viktig situasjon er Statens legemiddel-verks vurdering av opptak av legemiddel i blåre-septordningen. Dersom man får etablert en trap-petrinnsmodell med grenseverdier som er tilpas-set denne situasjonen, kan tiltak som faller i gult-rødt område utløse en bestemt type vurdering.For eksempel kan det i slike tilfeller være hen-siktsmessig at det innhentes råd fra Nasjonalt rådfor kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstje-nesten. Generelt mener utvalget at dagens baga-tellgrense, knyttet til kostnader, bør økes noe fortiltak innenfor akseptable grenseverdier.11 Der-som det kan foreligge særlige grunner for å gåutover ellers gjeldende grenser for forholdet mel-lom ressursbruk og helsegevinst, bør dennebeslutningen overføres til Helse- og omsorgsde-partementet og Stortinget. Å be om en vurderingfra Nasjonalt råd for tiltak som faller i gult-rødtområde i trappetrinnsmodellen, kan også være engod framgangsmåte for Nasjonalt system for inn-føring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten.

9.4.6 Lokale ressursrammer

En del beslutningssituasjoner i helsetjenesten lig-ner på standardsituasjonen bortsett fra at beslut-ningstakeren vet eller har grunn til å tro at ressur-

sene ellers vil bli brukt innfor en lokal res-sursramme. Beslutningstakeren vet altså noe merspesifikt enn at ressursene ellers vil bli bruktinnenfor helsetjenesten. I slike situasjoner kunneman tenkt seg en grenseverdi basert på tilsva-rende tankegang som for standardsituasjonen(Appleby et al. 2009; Claxton et al. 2013; Ecker-mann og Pekarsky 2014). Mer spesifikt kunneman bruke grenseverdier basert på en gjennom-snittlig kostnad-effektbrøk for marginaleendringer i det lokale budsjettet.

Den gjennomsnittlige kostnad-effektbrøkenfor slike endringer kan imidlertid variere betyde-lig mellom de ulike lokale budsjettene i helsetje-nesten (Adang et al. 2005; Appleby et al. 2009;Bridges et al. 2010; Claxton et al. 2013; Ecker-mann og Pekarsky 2014). Brøken er for eksempelneppe den samme for alle helseforetak og alleenheter innenfor helseforetak, selv dersom manskulle ønske at det var slik. På grunn av slik varia-sjon er det også grunn til å tro at de gjennomsnitt-lige kostnad-effektbrøkene for de ulike lokalebudsjettene er både lavere og høyere enn for hel-setjenesten generelt.

Selv om det er vanskelig å komme opp medpresise estimater knyttet til hver enkelt lokale res-sursramme, kan det likevel være nyttig for beslut-ningstakerne å tenke på den måten som har blittbeskrevet.

9.4.7 Betalingsvillighet

I diskusjoner om grenseverdier har mange kobletslike verdier til maksimal betalingsvillighet(Eichler et al. 2004; Ryen og Svensson 2014).Utvalget mener at betalingsvillighet ikke er rele-vant for grenseverdier som er knyttet til res-sursbruk innenfor et gitt helsebudsjett. Utvalgetmener i stedet at det er alternativkostnaden somprimært er relevant og finner støtte for dette inyere litteratur (Pekarsky 2012; Claxton et al.2013; Eckermann og Pekarsky 2014). Det er dess-uten betydelige problemer knyttet til måling avbetalingsvillighet. Anslagene for maksimal beta-lingsvillighet for et godt leveår varierer for eksem-pel fra ca. 80 000 til 880 000 kroner (Bobinac et al.2010; Bobinac et al. 2014). Utvalget mener imidler-tid at maksimal betalingsvillighet kan være nyttig isamfunnsøkonomiske kostnad-nytteanalyser forprioritering på tvers av sektorer.

9.4.8 Markedsforhold

Et tiltaks kostnad-effektbrøk avhenger av mar-kedsprisen på innsatsfaktorer som lønn, utstyr og

11 I statsbudsjettet for 2015 er bagatellgrensen foreslått økt til25 millioner kroner.


legemidler. For noen av disse innsatsfaktorene vilen eksplisitt grenseverdi selv kunne forventes åpåvirke prisen. Det vil særlig kunne være tilfellenår tiltaket omfatter patentert teknologi, inkludertlegemidler, som har liten konkurranse fra alterna-tive tiltak.

Det har blitt diskutert hvordan prisen på lege-midler kan endre seg dersom helsetjenesten tar ibruk en eksplisitt grenseverdi for kostnad-effekt-brøken og denne brøken blir tillagt vekt vedbeslutninger om offentlig finansiering (Claxton2007; Webb og Walker 2007; Pekarsky 2012). Pri-sen er en funksjon av flere forhold enn rene pro-duksjons- og utviklingskostnader. Det har blittforeslått at legemidler som ellers ville hatt en kost-nad-effektbrøk over grenseverdien vil komme til åbli prissatt lavere, slik at brøken kommer undergrenseverdien. Samtidig har det blitt sagt at lege-midler som ellers ville hatt en kostnad-effektbrøkgodt under grenseverdien, kan komme til å bliprissatt slik at brøken kommer nærmere eller blirlik grenseverdien. De totale konsekvensene forhelsetjenesten og folkehelsen på lang og mellom-lang sikt er også blitt diskutert uten at noen enty-dig konklusjon er trukket.

Dynamiske og strategiske forhold knyttet tilgrenseverdier har hovedsakelig blitt diskutert isammenheng med såkalt «value-based pricing» avlegemidler og i liten grad i forbindelse med andreordninger for prisfastsettelse. I Norge fastsettesmaksimal innkjøpspris til apotek med utgangs-punkt i internasjonale prissammenlikninger (Sta-tens legemiddelverk 2014). Dette kan påvirkekonsekvensene av å ta i bruk eksplisitt grensever-dier for hva som vurderes som et rimelig forholdmellom kostnad og effekt (differensiert etter hel-setap). Når man vurderer de dynamiske effekteneav bruk av eksplisitte grenser, må man også væreoppmerksom på at mange av disse effektenehovedsakelig gjelder patentert teknologi, inklu-dert legemidler, som har liten konkurranse fraalternative tiltak. Det har dessuten blitt foreslått atdisse effektene i stor grad er tilstede også vedimplisitte grenseverdier (Vernon et al. 2009;Pekarsky 2012).

Mer generelt vil konsekvensene av å ta i brukeksplisitte grenseverdier avhenge av hvor tettkoblingen er mellom vurdering av kostnad-effekt-brøken og den faktiske avgjørelsen om offentligefinansiering. På denne bakgrunn vil det væregrunn til å gi rom for forhandlinger mellom myn-dighetene og de som selger legemiddelet. Forde-lene med et slik forhandlingsrom gir en ytterli-gere grunn for at grenseverdiene ikke bør gis enrolle som betyr at tiltak med kostnad-effektbrøk

under grenseverdien automatisk skal bli offentligfinansiert.

Bruk av eksplisitte grenseverdier i vurderin-gen av tiltak kan uansett sende et signal til lege-middelindustrien og andre utviklere om hva dennorske helsetjenesten ønsker å finansiere, selvom Norge utgjør en liten del av det globale marke-det (Vernon et al. 2009).

9.5 Oppsummerende vurderinger og anbefalinger

Utvalget mener helsegevinstkriteriet, ressurskri-teriet og helsetapskriteriet er relevante for helehelsetjenesten. Disse hovedkriteriene kan anven-des på alle nivåer i helsetjenesten og i et bredtspekter av ulike situasjoner. Nøyaktig hvordan kri-teriene best kan bli brukt, vil variere noe.

I mange situasjoner kan kriteriene brukesdirekte, dvs. uten grenseverdier. Det gjelder i situ-asjoner der beslutningstaker har tilstrekkeliginformasjon om alle eller de mest relevante tilta-kene som konkurrerer om de samme ressursene.En forutgående avgrensning av aktuelle tiltak vilkunne gjøre at dette er tilfelle.

I andre situasjoner er det nyttig å brukehovedkriteriene sammen med grenseverdier. Detgjelder særlig når beslutningstaker vurderer omet bestemt tiltak skal implementeres eller ikke, ogdet samtidig er utilstrekkelig informasjon om despesifikke tiltakene som konkurrerer om desamme ressursene. Spesielt nyttig vil det væremed grenseverdier for hva som er et rimelig for-hold mellom kostnad og effekt. Utvalget foreslårat slike grenseverdier bør være basert på detbeste anslaget for alternativkostnaden til det tilta-ket som blir vurdert. Utvalget framhever at en sliktankegang er generelt relevant for beslutningsta-kere, også i de tilfeller der et presist estimat foralternativkostnaden ikke er tilgjengelig.

Det beste anslaget for alternativkostnaden tilet tiltak vil avhenge av flere aspekter ved valgsitu-asjonen. I det som er kalt standardsituasjonen, vilden grenseverdien som mest direkte reflektereralternativkostnaden være lik gjennomsnittlig kost-nad per gode leveår vunnet (justert for helsetap) ihelsetjenesten ved marginale endringer i helse-budsjettet.

Ut fra en slik tilnærming foreslår utvalget atdet bør benyttes et sett med differensierte grense-verdier, en trappetrinnsmodell, der grenseverdi-ene varierer med helsetapet tilknyttet det aktuelletiltaket. En slik modell, med tentative grensever-


dier, er illustrert ved bruk av data fra helsetje-nesten i England.

Det er viktig å utvikle grenseverdier basert pådata for den norske helsetjenesten. Utvalget anbe-faler at det snarest settes i gang et arbeid med åfinne et godt estimat for hva som er gjennomsnitt-lig kostnad per gode leveår vunnet i den norske

helsetjenesten ved marginale endringer i helse-budsjettet. Gjennomsnittlig helsetap knyttet tildisse endringene bør samtidig beregnes. Utarbei-delsen av slike estimater bør samsvare med hvor-dan de tre overordnede kriteriene er blitt foreslåttkonkretisert.


Kapittel 10

Måling av helsegevinst, ressurser og helsetap

Måling av helsegevinst, ressurser og helsetap ersentralt for bruken av de overordnede kriteriene.Metoder for måling av helsegevinster og res-sursbruk er beskrevet i en stadig voksende faglit-teratur. I dette kapitlet gis en kort innføring idenne litteraturen, med vekt på noen fordelings-messige sider ved metodene. Metoder for målingav helsetap er det mer begrenset litteratur om.Utvalget vil likevel vise hvordan helsetap kanberegnes, slik at man på en åpen måte kan foretaavveininger mellom de tre kriteriene.

Kostnad-effektanalyser (KEA) er et områdeder presis måling av helsegevinst og ressursbruker spesielt viktig. Mye av litteraturen om metoderfor måling er dessuten knyttet til slike analyser. Idette kapittelet vil derfor den rollen kostnad-effek-tanalyser spiller, bli belyst. Videre vil utvalget sepå hvordan analyseresultater bør rapporteres tilbeslutningstakerne.

10.1 Måling av helsegevinster og øvrige gevinster

Et tiltak i helsetjenesten kan gi ulike typer effek-ter, både positive og negative. Den avgjørendeeffekten er helsegevinster. Vi kan skille mellomtre typer gevinster og tre parter som vil kunne fådisse gevinstene. Dette er illustrert i tabell 10.1.Mest sentralt er helsegevinsten for pasienten(rute 1). Denne direkte helsegevinsten er normaltselve driveren for andres eventuelle helsegevin-ster og for de øvrige gevinster som tiltaket eventu-elt gir (rutene 2 til 9).

10.1.1 Effekt i form av helsegevinster

Forventet helsegevinst fra et tiltak kan beregnesved hjelp av informasjon fra medisinske forsøkeller helseregistre. Det vil alltid være noe usikker-het om forventet effekt, og noen ganger er doku-mentasjonen svak. Dokumentasjonsgrunnlaget vilkunne endres over tid når nye pasientgrupper bliraktuelle, og når ny teknologi og mer informasjonblir tilgjengelig. Solid faglig kompetanse er nød-vendig for å gjøre jevnlige, systematiske og kri-tiske analyser av dokumentasjonsgrunnlaget. INorge har Nasjonalt kunnskapssenter for helsetje-nesten en sentral rolle i dette arbeidet.

Utvalget vil understreke betydningen av grun-dige og oppdaterte kunnskapsoppsummeringer.Ved å oppsummere resultater fra relevantforskning framskaffes helt avgjørende beslut-ningsgrunnlag: 1) Hvor gode og hvor omfattendeer studiene som ligger til grunn, med andre orddokumentasjonen? 2) Hva er dokumentert, medandre ord hvilket utfallsmål er brukt? og 3) Hvorstor er økningen i livslengde og/eller forbedrin-gen i livskvalitet og dermed den forventede helse-gevinsten?

De aller fleste utfallsmål som anvendes i kli-niske studier, er sykdomsspesifikke. Hensikten ersom regel å finne ut om en ny behandling for enbestemt pasientgruppe med en spesifikk diagnoseer bedre enn eksisterende behandling: Hva girstørst blodtrykksreduksjon for hjertepasienter?Hva gir størst reduksjon på en depresjonsskår fordeprimerte pasienter?

Mens sykdomsspesifikke utfallsmål er rele-vant for å sammenlikne ulike tiltak for samme syk-dom, kan de ikke brukes direkte til å sammen-likne effekten av ulike tiltak for ulike pasientgrup-per. Spørsmålet blir: Er det større helseforbedrin-ger i å gi hjertepasienter blodtrykksmedisin enn ågi de deprimerte antidepressiva? For å prioritereut fra helsegevinstkriteriet trenger vi derfor sam-menliknbare utfallsmål.

Tabell 10.1 Mulige gevinster fra tiltak og partene som kan få dem

Effekt Parter

Helsegevinst: fysisk & mental

Inntekt/arbeid

Øvrig gevinst

Pasient 1 4 7

Pårørende 2 5 8

Samfunnet for øvrig 3 6 9


Sammenliknbare utfallsmål

En vesentlig del av ressursbruken i norsk helse-tjeneste har ikke til hensikt å øke folks livslengde,men å forbedre deres helserelaterte livskvalitet.Selv om god helse er assosiert med økt livs-lengde, dreier oppmerksomheten seg her pri-mært om å skape vesentlige, og varige, helsetil-standsforbedringer.

Det er flere metodiske utfordringer forbundetmed måling av helserelatert livskvalitet (HRQoL;health-related quality of life). For det første måman velge et deskriptivt system som på enmeningsfull måte beskriver relevante helsedimen-sjoner. Disse inkluderer fysiske og mentaledimensjoner, og gjerne også sosial funksjon.Deskriptive systemer som er ment å kunne sam-menlikne helsetilstander på tvers av diagnoser,omtales som generiske systemer til forskjell fra desykdomsspesifikke systemene.

De mest utbredte, preferansebaserte, gene-riske systemene er EQ-5D og SF-6D (en kortver-sjon av SF36) (Brazier et al. 2007). Det finskesystemet 15D har også vært anvendt i Norge. IStorbritannia har sykehusene systematisk iverk-satt kvalitetssikring gjennom såkalte «patientreported outcome measures» (PROM), der manbruker EQ-5D. I Sverige planlegges en liknendetilnærming til kvalitetssikring i sykehus. I Norgeer EQ-5D og ulike versjoner av SF36 brukt i enrekke nasjonale kvalitetsregistre og kliniske stu-dier.

Verdsetting av helsetilstander bør være basertpå pasienters erfaringer eller på velinformertepreferanser i representative befolkningsutvalg.Utfordringen ligger i å verdsette ulike helsetil-stander på en sammenliknbar skala, fra 0 (versttenkelige helse) til 1 (best tenkelige helse). Selvom det ikke er store forskjeller mellom land medrelativt lik kultur, er det grunn til å bemerke atSverige, Danmark og Finland alle har utvikletverdsettingstariffer for helserelatert livskvalitet,men det er ennå ikke gjort i Norge. Utvalget etter-lyser verdsettingstariffer basert på nordmennspreferanser. De aller fleste kostnad-effektstudiersom blir presentert for norske beslutningstakere,bygger på EQ-5D og SF-6D. Det vil derfor væremest hensiktsmessig å utvikle norske verdset-tingstariffer for disse instrumentene.

Begrepet livskvalitet gir assosiasjoner til etbredt sett av dimensjoner som ikke bare dreierseg om helse. I de sammenhenger hvor mansøker å måle forbedringer i folks helsetilstand,har man derfor valgt å avgrense begrepet til helse-relatert livskvalitet. Metodene som anvendes,

varierer mye i hvor bredt de favner. Ett instru-ment (EQ-5D) legger størst vekt på fysisk funk-sjon og bare én dimensjon for mental helse. Etannet gir en bredere beskrivelse av ulike fysiske,mentale og sosiale dimensjoner (SF36), mens ettredje (AQoL) inneholder omfattende beskrivel-ser av mental helse og mer generell velvære (Ric-hardson et al. 2014).

Det er ikke nok å beregne endringer i helsetil-stand. En langvarig forbedring i helsetilstand eropplagt bedre enn en kortvarig, men det er min-dre opplagt om en langvarig liten helsetilstands-forbedring er bedre enn en kortvarig stor helsetil-standsforbedring. Vi trenger derfor en måleenhetsom både fanger opp forbedring i helsetilstand ogtar hensyn til den varigheten den har. Den klartvanligste metoden for å ta hensyn til ulike graderav livskvalitetsforbedringer med tilhørende ulikvarighet i en sammenliknbar måleenhet er såkaltekvalitetsjusterte leveår (Quality Adjusted LifeYears, QALYs). Her tilsvarer ett ekstra vunnetleveår i best tenkelige helse én QALY, det samme

Boks 10.1 Nyttebegrepet i livets sluttfase

Det er ikke bare størrelsen på den økte livs-lengde som har prioriteringsrelevans, menogså hvilken situasjon pasienten er i. I manda-tet ble utvalget bedt om å vurdere «nyttebe-grepet ifm livsforlengende behandling i livetssluttfase». Behandling i livets sluttfase vil blantannet dreie seg om terminale stadier i et langtsykdomsforløp, eller om meget gamle pasien-ter der livet naturlig ebber ut som følge avgradvis sviktende funksjon i sentrale organer.Spørsmålet blir hvilke etiske hensyn somskulle ha særlig prioriteringsrelevans for livetssluttfase. I England har man brukt et «end-of-life» kriterium (se kapittel 6) som gir høyereprioritet til pasientgrupper med kortere gjen-værende levetid enn 24 måneder, dersomaktuell behandling kan gi minst tre månederøkt forventet livslengde. Utvalget har vurdertdette, men foreslår ikke et slikt kriterium.

I livets sluttfase er det som regel ikke taleom å vurdere alternative kurative tiltak, men istedet om å sikre god omsorg og et godt pallia-tivt tilbud. Dette innebærer å anerkjenne pasi-entens sårbarhet og å ivareta den enkeltesintegritet og verdighet. Her er det helt avgjø-rende å ta seg god tid og å vektlegge god kom-munikasjon (Skår et al. 2014).


som en forbedring i helserelatert livskvalitet fra0,5 til 1,0 med en varighet på to år.

Det er viktig å skille mellom bruk av QALYs iprioritering mellom pasientgrupper og i priorite-ring mellom enkeltpasienter. QALYs kan være tilhjelp for å avgjøre om gjennomsnittlig helsege-vinst fra en et tiltak for en bestemt pasientgruppeer større enn gjennomsnittlig helsegevinst fra etannet tiltak for en annen pasientgruppe. QALYs erikke tenkt brukt direkte på klinisk nivå. Se utfyl-lende drøfting i kapittel 9.

I mandatet er utvalget bedt om å «gi en vurde-ring av bruk av QALYs som metode for å vurderenytte på en systematisk og konsistent måte, samtbehovet for å gi valide anslag for verdsetting avhelsetilstander og helseforbedringer». Utvalgetmener QALY-metoden er meget relevant, fordiden måler helsegevinster i en sammenliknbarenhet, enten gevinsten skyldes økt levetid ellerforbedret livskvalitet. Utvalget mener at måling avhelserelatert livskvalitet bør være basert på velin-formerte preferanser. Derfor ser utvalget behovfor forskning som kan gi mer valide anslag pådisse tallene.

For prioriteringsbeslutninger mener utvalgetdet er viktig å rapportere beregningen av QALY-gevinstene på en oversiktlig og etterprøvbar måte.

Selv om QALYs som metode ikke er ferdigutviklet, og neppe noensinne vil gi tall som allekan bli enige om, mener utvalget at metodenskjerne er viktig å bygge videre på. For priorite-ringsformål trenger vi sammenliknbare utfalls-mål, både for å dokumentere effekten av nye til-tak, men også for å måle effekt av eksisterende til-tak. For å kunne ta hensyn til de ulike effektersvarierende omfang må disse kunne uttrykkes isammenliknbare enheter.

10.1.2 Effekt i form av økt økonomisk produktivitet

Dersom helsetilstandsforbedringene blir tilstrek-kelig store, kan tidligere pasienter og pårørendekomme tilbake til arbeidslivet. Overgangen frasyk og arbeidsudyktig til frisk og arbeidsdyktiggir økonomiske gevinster både for offentlig og pri-vat sektor. Produksjonsgevinster for samfunnet erverdien av den økte produksjonen som følge av atfolk kommer tilbake i jobb. Ved beregning av desamfunnsøkonomiske konsekvensene er det vik-tig å skille mellom overføringer og realøkono-miske virkninger, for å unngå at man summererinntekter for en part med utgifter for en annenpart. Dette berører et fagøkonomisk spørsmål om

Boks 10.2 Ulikhet i nyttevurderinger mellom pasienter og tilbydere

I mandatet ble utvalget bedt om å vurdere «hvor-vidt behandlere og tjenesten vurderer nyttebe-grepet og viktige utfallsmål for behandling for-skjellig fra pasienter». Generelt vil behandlereha en tendens til å vektlegge observerbaresymptomer og pasienters funksjonsnivå. Pasien-ter kan ofte vektlegge andre aspekter ved sin til-stand. For eksempel viser studier at pasientervurderer angst og depresjon som viktigere vis-à-vis fysisk funksjon enn de som ikke har erfartslike tilstander. Mens mange pasienter i storgrad kan tilpasse seg («adaptation») svikt ifysisk funksjon, er det ofte vanskeligere når detgjelder mentale helsedimensjoner. Det er følge-lig økende interesse for å basere verdsettingenav kvalitativt ulike helsetilstander på preferan-sene til de som har erfart de aktuelle tilstan-dene, for eksempel gjennom såkalte «pasien-trapporterte utfallsmål» (PROM).

I livets sluttfase vil det kunne være store for-skjeller mellom behandlere og pasientenes nyt-tevurderinger. Mens behandlere kan vektleggeøkt livslengde, kan pasienten selv vektlegge livs-

kvalitet. Pasienten kan foretrekke lindring ogomsorg, heller enn å bli utsatt for omfattendeinngrep som ikke kan forventes å gi vesentligeøkning i livslengde, og kanskje også kan med-føre ytterligere forverring i livskvalitet. Slikutvalget ser det, dreier det seg om verdighet ogkommunikasjon og om å respektere pasientensegne avveininger mellom hensynet til livslengdeog livskvalitet.

På den andre siden vil noen pasienter ellerpårørende ønske behandling som ansvarlig hel-sepersonell mener ikke er til pasientens beste,enten fordi behandlingen etter all sannsynlighetikke vil gi noen helsegevinst, eller fordi den vilha uakseptabelt store bivirkninger. Helseperso-nellet kan også synes det ikke er et rimelig for-hold mellom ressursbruk og effekt. Slik uenig-het ender fra tid til annen opp i mediene. Dettevil være belastende for dem som «nekter» pasi-enten behandling. Kliniske etikk-komiteer kan islike tilfeller være et nyttig forum for å drøfteslik uenighet (se kapittel 12).


korrekt beregning av samfunnets samlede pro-duksjonsgevinster.

Et annet spørsmål er om, og i hvilken grad,disse økonomiske gevinstene har prioriteringsre-levans. Mens helsegevinstkriteriet er klar på at ettiltaks prioritet øker med størrelsen på helsege-vinsten, er det mindre opplagt at et tiltaks prioritetogså bør øke med størrelsen på produksjonsge-vinsten. En slik prioriteringsregel vil nemlig hafordelingsmessige konsekvenser i favør av pasi-entgrupper som kan returnere til arbeidslivet.Videre vil høytlønnede framstå som mer «lønn-somme» å behandle enn lavtlønnede.

Spørsmålet om i hvilken grad man skal ta hen-syn til slike produksjonsgevinster, dreier seg omen klassisk avveining mellom effektivitet og lik-het. En målsetting om «lik tilgang for like behov»,uavhengig av folks arbeidsdeltakelse og inntekt,tilsier at produksjonsgevinster ikke skal påvirkeprioriteringene. Derimot tilsier hensynet til sam-funnets totale verdiskaping at produksjonsgevin-ster bør tas hensyn til. I denne avveiningen kandet være relevant å se på fordelingen av de ulikedelene av den samlede produksjonsgevinsten,med andre ord hvem som vil få glede av den.Spørsmålene blir da: Hvor stor del kommer i formav privat netto inntektsøkning for pasienter ogpårørende, og hvor mye kommer resten av sam-funnet til gode gjennom skattebidrag og trygdebe-sparelser til finansiering av fellesgoder inkluderthelsetjenester?

Utvalget mener at de deler av produksjonsge-vinstene som påvirker fellesskapets ressurser,med andre ord de offentlige budsjetter, i form avøkt skatteinngang og sparte trygdeutgifter, kanvære mer relevant for prioritering enn produk-sjonsgevinstene som påvirker privat konsum ogoverskudd i privat sektor. Selv om slike privatøko-nomiske gevinster opplagt gir nytte for de grup-per de tilfaller, mener utvalget at en vektleggingav slike gevinster kan føre til at helsetiltak for denarbeidsføre befolkningen blir favorisert i for storgrad. Produksjonsgevinster som påvirker offent-lige budsjetter, kan være mer relevante for priori-tering fordi slike økonomiske gevinster er til nytteogså for andre grupper, gjennom finansiering avflere helsetiltak eller offentlige fellesgoder. Pro-duksjonsgevinster som kommer fra vektleggingav tiltak rettet mot yrkesaktive grupper, kan foreksempel gjøre det lettere å finansiere tiltak rettetmot ikke-yrkesaktive grupper.

Et kompliserende forhold er at ressursknapp-het kan dreie seg om noe annet enn mangel påpenger, nemlig mangel på spesialisert helseperso-nell (se boks 3.2). På kort sikt kan det være slik at

det ikke er gjenværende kapasitet til å behandlede pasientgruppene som ikke blir prioritert, selvom de økonomiske gevinstene fra å behandle desom kommer raskere tilbake til yrkeslivet skullevære store nok til å dekke behandlingskostna-dene for de gruppene. Dette understreker at detbør vises spesiell varsomhet med å innføre ordnin-ger som innebærer systematisk prioritering mel-lom pasienter avhengig av deres arbeidsdelta-kelse. På denne bakgrunn gjentar utvalget anbefa-lingen fra kapittel 7 om at beslutningstakere bør tautgangspunkt i helsegevinstene. Dersom det ogsåer andre gevinster som er betydelige, inkludertproduksjonsgevinster, kan slike gevinster tilleg-ges vekt i den grad de ikke gir urettferdige forde-lingsvirkninger. I tråd med dette bør kostnad-effektanalyser ledsages av en separat rapporte-ring av øvrige gevinster, inkludert produksjonsge-vinster, og av hvem som får disse gevinstene.

10.2 Måling av ressursbruk

I Norge fastsetter demokratisk valgte organerstørrelsen på de offentlige helsebudsjetter. Pre-misset for utvalgets arbeid er at de offentlige hel-sebudsjetter i hovedsak er gitt, og at ressursenealltid har alternative anvendelser. Ved vurderingav et tiltak bør man derfor avklare hvorvidt helse-gevinstene fra det aktuelle tiltaket er større ennde helsegevinster som tapes når andre tiltak for-trenges. Målsetningen om flest mulig gode leveårfor alle, rettferdig fordelt, tilsier at det er viktig åvurdere hvor mye ressurser som kreves for åoppnå gode leveår på ulike områder.

I den politiske debatten snakkes det om«friske penger» når tiltakets kostnader finansieresgjennom en tilleggsbevilgning utenom sektorensallerede tildelte budsjett. Utvalget vil minne om atogså «friske penger» har alternative anvendelserfor andre pasientgrupper. Derfor bør gevinstenefra et aktuelt tiltak også i slike tilfeller vurderesopp mot gevinstene fra andre måter å bruke res-sursene på.

10.2.1 Ressursbruk og kostnader

I helsetjenesten kan ressursknapphet opplevessom mangel på kompetent personell eller mangelpå penger. Ved knapphet på spesialistkompetansevil det å utvide behandlingstilbudet for én pasient-gruppe nødvendigvis gå ut over andre grupper (seboks 3.2). Igjen blir det viktig å finne ut om helse-gevinsten for den ene pasientgruppen er størreenn den tapte helsegevinsten for andre grupper.


I stedet for å måle noe ressursbruk for eksem-pel i timeverk vil det som regel være hensiktsmes-sig å måle all ressursbruk i samme enhet: i pen-ger. Når vi i det videre snakker om kostnadeneknyttet til et tiltak, er det som et mål på hvor myeressurser tiltaket krever. Fordi om lag 75 pst. avhelsesektorens driftskostnader går til lønn, vilkostnadene i vesentlig grad være et uttrykk forhvor mange timeverk som medgår.

I tillegg til kostnader for helsesektoren vilmange forebyggings- og behandlingstiltak ogsåinnebære kostnader i andre sektorer. Det kan foreksempel være produksjonstap når folk er bortefra jobb for å få behandling. Ved screening og vak-sinasjonstiltak vil det kunne utgjøre store kostna-der for samfunnet. I tillegg kan pasienter og pårø-rende ha reiseutgifter. Hvordan slike kostnaderskal beregnes er angitt i Rundskriv R fra Finans-departementet (2014).

10.2.2 Kostnad-nytteanalyser og kostnad-effektanalyser

Om et nytt tiltak bør prioriteres, avhenger ikke avom det er billig eller dyrt, men av forholdet mel-lom ressursbruk og helsegevinster. I litteraturenskiller man mellom kostnad-nytteanalyser (KNA)og kostnad-effektanalyser (KEA).1 KNA verdset-ter gevinstene i penger, mens KEA verdsettergevinstene i helsetermer. Hovedprinsippet i enkostnad-nytteanalyse er at et tiltak er verdt detbefolkningen til sammen er villig til å betale fordet. Dersom betalingsvilligheten er større ennsummen av kostnadene, defineres tiltaket somsamfunnsøkonomisk lønnsomt. Særlig for helsetil-tak er det en rekke metodeproblemer knyttet tilanslag for betalingsvilligheten, samt fordelings-messige problemer knyttet til blant annet at folksbetalingsvillighet avhenger av deres betalings-evne (Cookson 2003). Av slike årsaker er kostnad-effektanalyser mest brukt i helseøkonomiske eva-lueringer.

En kostnad-effektanalyse viser forholdstalletmellom et tiltaks kostnader og dets effekter, foreksempel som kostnader per unngått beinbrudd,eller kostnader per vunnet kvalitetsjustert leveår(QALY). Forholdstallet er et uttrykk for hvor kost-nadseffektivt et tiltak er: desto lavere kostnaderper QALY, desto mer kostnadseffektivt er tiltaket.Informasjon om dette forholdstallet kan brukes tilå styre ressursbruken mot de mest kostnadseffek-tive helsetiltakene og dermed oppnå en størresamlet helsegevinst.

Selv om en kostnad-effektanalyse ender oppmed ett tall for brøkens størrelse, ligger det enrekke metodiske og normative valg til grunn forberegningene. Disse valgene vil påvirke kostnad-effektbrøken. Et avgjørende spørsmål er nettopphvilke kostnader og effekter man velger å ta hen-syn til.

Perspektiv og rapportering

Helseøkonomisk litteratur er opptatt av hvor bredtanalyseperspektivet bør være. Et helsesektorper-spektiv tar kun hensyn til helsesektorens kostna-der, mens et samfunnsperspektiv i prinsippet tarhensyn til ressurskonsekvensene i alle samfunns-sektorer. I kostnad-effekt-termer er dette et spørs-mål om man kun har helsesektorens kostnader itelleren, eller om man også legger til kostnader iandre sektorer (for eksempel produksjonstap) ogtrekker fra produksjonsgevinster.

Argumenter knyttet til hvilke ressurser sombør vektlegges, ble beskrevet i kapittel 7. På bak-grunn av disse argumentene anbefalte utvalget atbeslutningstakere tar utgangspunkt i ressursbru-ken innenfor helsetjenesten. Dersom de aktuelletiltakene utløser en betydelig ressursbruk utenforhelsetjenesten, kan det tillegges vekt i den graddet ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger. Isamsvar med denne anbefalingen mener utvalgetat ressursbruk utenfor helsetjenesten bør rappor-teres som tillegg til kostnad-effektanalyser gjortut fra et helsesektorperspektiv.

Diskontering

I samfunnsøkonomiske analyser brukes normalten kalkulasjonsrente (diskonteringssats) for å tahensyn til at kostnader og effekter oppstår påulike tidspunkt. Verdien av framtidige hendelserblir derved nedjustert til en nåverdi. I Norge erdenne kalkulasjonsrenten fastsatt til 4 pst. Selv omdet er en standard forutsetning å diskontere kost-nader og effekter på denne måten, er det ikkeumiddelbart opplagt at det også bør gjelde forframtidige helsegevinster. For eksempel vil nåver-dien av en ett års levetidsgevinst om 20 år diskon-tert med 4 pst. årlig, bli mer enn halvert. I motset-ning til rentemarkedet for penger finnes det ikkenoe tilsvarende intertemporalt marked for helse,der man kan redusere sin helse inneværende årfor så å få mer helse igjen neste år.

Diskontering har liten betydning ved range-ring av kurative tiltak som gir umiddelbare helse-gevinster. Diskontering kan derimot ha storbetydning for prioritering mellom kurative tiltak1 Kostnad-nytteanalyser kalles iblant nytte-kostnadsanalyser.


og forebyggende tiltak der helsegevinstene mel-der seg langt fram i tid. Uten diskontering fram-står forebyggingstiltak mer prioriteringsverdigeenn med diskontering.

I faglitteraturen er det uenighet både om, og ihvilket omfang, framtidige helsegevinster bør til-legges lavere verdi. I økonomisk litteratur inngårdiskontering som en mer eller mindre selvfølgeligdel av kostnad-effektformelen. For etikere og ihelseprofesjoner flest er imidlertid ideen om å til-legge framtidige helsegevinster lavere verdi langtfra opplagt. Det krever en normativ begrunnelseav en annen karakter enn at det inngår i formelen.

Det hersker fortsatt uenighet om helsesekto-ren bør anvende en lavere diskonteringsrate ennandre sektorer, og om helsegevinster bør kunnediskonteres etter en lavere rate enn kostnader.Like fullt har dette vært praksis i noen lands ret-ningslinjer. Et sentralt spørsmål er om, og i hvil-ken grad, befolkningen verdsetter egne framti-dige helsegevinster lavere, og om de er tilstrekke-lig upartiske i sin verdsetting av framtidige gene-rasjoners helse. Utvalget anbefaler at man ved pri-oriteringer måler helsegevinster i udiskonterteenheter. Det vil også gjøre det lettere å sammen-likne med helsetapenes størrelser som uttrykkes iudiskonterte enheter.

Kostnader og effekters gjennomsnittlige størrelse

Kostnad-effektberegninger er knyttet til en brøksom ikke tar hensyn til de absolutte størrelsene påteller (kostnader) og nevner (helsegevinster).Dersom effekten er svært liten, men tiltaket fort-satt er kostnadseffektivt, skyldes det at kostna-dene er tilsvarende svært lave. Utvalget mener atstørrelsene på kostnader og forventede effekterfor den enkelte bruker/pasient kan ha priorite-ringsrelevans, og derfor bør rapporteres separat.Ved svært lave kostnader foreligger nemlig ikkenoe forsikringsmotiv for eget eventuelt framtidigbruk av tjenesten, og folk vil da kunne foretrekkeå finansiere tjenesten gjennom egenbetaling. Vedsvært lav effekt vil folk som regel ha et begrensetomfordelingsmotiv for å bidra til finansiering avmedborgernes bruk av tjenester.

10.2.3 Kostnad-nytteanalyser og betalingsvillighet

I kostnad-nytteanalyser verdsettes helsegevinsteri penger, for eksempel uttrykt ved hvor mye sam-funnet er villig til å betale for et vunnet kvalitets-justert leveår (QALY). En slik verdsetting kan gjø-res enten med utgangspunkt i en eksisterende

fastsatt verdsetting av et statistisk liv (VSL) fraandre sektorer, eller basert på studier av befolk-ningens betalingsvillighet for en vunnet QALY.

Hagen-utvalget som vurderte samfunnsøkono-miske analyser (NOU2012:16), anbefalte et målfor VSL som var sektorovergripende, menuttrykte samtidig forbehold om å skulle gå veienfra et estimat for samfunnets verdsetting av etspart liv til å fastsette en økonomisk verdi på endel av et liv, målt ved helseenheter. Slike omreg-ninger fra økonomisk verdsetting av et statistiskliv til økonomisk verdsetting av et godt leveår, erbeheftet med metodiske problemer og normativeutfordringer.

Den alternative metoden er å spørre folkdirekte om deres betalingsvillighet for tiltak somforventes å gi et vunnet kvalitetsjustert leveår. Enrekke slike studier har vært utført, samtidig medat en omfattende litteratur har pekt på alvorligemetodeproblemer. Det viser seg nemlig at «somdu spør, får du svar». Den uttrykte betalingsvillig-heten avhenger av måten spørsmålene er formu-lert på. Et annet problem er at betalingsvillighetenikke er sensitiv til helsegevinstens størrelse(Olsen et al. 2004; Bobinac et al. 2010; Donaldsonet al. 2010; Bobinac et al. 2014; Gyrd-Hansen et al.2014). Så lenge det ikke finnes én faglig korrektmåte å formulere spørsmålet på, vil derfor ikke énberegnet verdi være riktigere enn en annen.

Videre må det påpekes at det ikke nødvendig-vis er demokratisk vilje til, ved offentlig innsats ogbevilgninger, å sørge for at summen av individersbetalingsvillighet blir realisert.

Utvalget vil i tillegg peke på at et anslag forbetalingsvillighet, uavhengig av hvilket nivå somanvendes, kan få fram en mulig rangering av uliketiltak uten at det bør brukes som en grenseverdifor beslutninger. I en slik sammenheng kan detvære viktig at det brukes de samme anslagene forverdsetting av for eksempel helseeffekter på tversav ulike sektorer. Ulik verdsetting på tvers av sek-torer kan føre til dårlig ressursallokering. Utval-get vil imidlertid vektlegge at prioriteringer mel-lom ulike sektorer, heller enn å være basert pågenerell betalingsvillighet, bør være basert påmer detaljerte analyser av alternativkostnaderinnenfor de ulike sektorers budsjettrammer. Til-tak knyttet til helse bør prioriteres innenfor desektorer der alternativkostnadene er lavest.

Avveining av ressursbruk mellom ulike sekto-rer vil imidlertid ikke bare avhenge av effekter påhelse, men også av andre og bredere samfunns-mål, noe som ligger utenfor utvalgets mandat.

Ser man hen til de problemene som er nevntovenfor, mener utvalget at det ikke er grunnlag


for å la anslag fra betalingsvillighetstudier haføringer for nivået på grenseverdier. Det er pådenne bakgrunn desto viktigere at det arbeidesmed å utarbeide mer nøyaktige estimater for demarginale alternativkostnader for tiltak innenforden norske helsetjenesten.

10.3 Måling av helsetap

Pålitelig informasjon om helsetap er ikke alltidumiddelbart tilgjengelig for beslutningstakere ihelsesektoren. Men det finnes flere relevanteinformasjonskilder for beregning av forventet hel-setap. For eksempel kan sammenliknende kli-niske studier ofte gi en indikasjon på helsetapetgitt eksisterende tilbud (Lindemark et al. 2014).Det er også utviklet ulike databaser som kan giinformasjon om helsetapet, blant dem det globalesykdomsbyrdeprosjektet (Murray et al. 2012a).

En illustrasjon av helsetapet, knyttet til etutvalg tilstander, er vist i figur 10.1. Helsetapet erher beregnet med utgangspunkt i data fra Natio-nal Institute for Health and Care Excellence(NICE) i Storbritannia (NICE 2014b). Konkret

gjelder det data for målgruppens gjennomsnittligealder og gjennomsnittlige gjenværende kvalitets-justerte leveår (QALYs) uten det aktuelle tiltaket(på det tidspunkt tiltaket er aktuelt). Alder bleomregnet til tidligere gode leveår ved hjelp avdata for Norge fra det globale sykdomsbyrdepro-sjektet. Helsetapet ble så beregnet ved å finne dif-feransen mellom 80 og totalen av gode leveår i for-tid og fremtid. Det er viktig å være oppmerksompå at helsetapet i tabellen viser summen av helse-tapet som de med tilstanden har som del av gjen-nomsnittsbefolkningen og det ekstra helsetapetde har på grunn av akkurat den tilstanden.

Tabellen viser hvordan det kan være betydeligforskjeller i gjennomsnittlig helsetap mellom til-stander. Attakvis multippel sklerose (MS) har foreksempel et helsetap på 43 gode leveår, mensvenøse tromboembolier (blodpropp) har et helse-tap på ti gode leveår. Mange tilstander som antas åha stort forventet helsetap er ikke vist i tabellen,inkludert tilstander knyttet til rus og psykiatri. Eteksempel er schizofreni.

Inntil god informasjon om helsetap er bedretilgjengelig, må beslutningstakerne i større gradgjøre kvalifiserte antagelser. Særlig helseperso-

Figur 10.1 Utvalg tilstander og gjennomsnittlig helsetap

Kilde: NICE 2014b

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Venøse tromboembolier Atrieflimmer

Alzheimers sykdom Akutt koronarsyndrom

Alvorlig astma Hjerneslag Hepatitt C

Perifer arteriell sykdom Diabetes type II

Diabetisk makulaødem Metastatisk prostatakreft

Idiopatisk lungefibrose Myelofibrose

Kronisk hjertesvikt Myelomatose (andre eller påfølgende tilbakefall)

Metastatisk eggstokkreft Metastatisk kolorektalkreft Metastatisk nyrecellekreft Ikke-småcellet lungekreft

Avansert brystkreft Kronisk myelogen leukemi

Metastatisk melanom Alvorlig revmatoid artritt

Psoriasisartritt Osteosarkom

Multippel sklerose (atakkvis)

Helsetap (tapte gode leveår)


nell er vant med å gjøre anslag for prognose ogalvorlighet, og disse har mange fellestrekk medanslag for helsetap.

10.4 Krav til god dokumentasjon

Gode prioriteringsbeslutninger forutsetter, uansettom det er en beslutning som gjelder en gruppeeller en enkelt pasient, at det foreligger relevantinformasjon på beslutningstidspunktet. Med rele-vant mener utvalget i denne sammenhengen at dener egnet til å belyse de overordnede prioriterings-kriteriene, knyttet til helsegevinst, ressursbruk oghelsetap. I tillegg til at informasjonen er relevant,bør informasjonen være av høy kvalitet.

Innledningsvis skal det bemerkes at det erulike kilder til kunnskap: forskning, kvalitetsregis-tre og andre databaser over pasientinformasjon,og erfaring.

God dokumentasjon av helsegevinst, res-sursbruk og helsetap ved forebygging, utredning,diagnostikk, behandling eller rehabilitering eretter utvalgets mening en forutsetning for god pri-oritering. Alle tjenester som prioriteres skal somhovedregel være basert på god vitenskapeligdokumentasjon. Helsetjenester hvor det foreksempel kan stilles spørsmål ved virkningen,eller som er dokumentert uvirksomme, skal entenha lav prioritet eller tas helt ut av det offentlige til-bud. Der det finnes lovende tiltak hvor dokumen-tasjonsgrunnlaget er svakt på grunn av lav antallstudier, bør eventuell innføring skje i regi av etforskningsprosjekt slik at kunnskapsgrunnlagetstyrkes.

Metoder for framskaffelse av slik dokumenta-sjon kan deles inn i randomiserte kontrollerte for-søk og observasjonsstudier. Helseregistre kanvære en relevant annen kilde for dokumentasjon.Helseregistre kan være eksisterende nasjonaleregistre av typen fødselsregister, kreftregister ogdødsårsaksregister, eller det kan være lokale,regionale eller nasjonale diagnoseregistre som eretablert på ad hoc-basis ved faglig kollegialt sam-arbeid (jf. kapittel 4). Det er fortsatt et stort behovfor resultatfokusert, pasientnær forskning innen-for alle områder av medisinen. Det blir enklerefremover når informasjon dokumentert i pasien-tjournaler lettere kan gjenbrukes til kvalitetsfor-mål og prioritering i helsesektoren.

I Norge er det særlig Nasjonalt kunnskapssen-ter for helsetjenesten og akademiske miljøer somutfører og publiserer kunnskapsoppsummeringer,metaanalyser og medisinske metodevurderinger(HTA-rapporter).

10.4.1 Dokumentasjon av helsegevinst

En måte å oppsummere forskningslitteratur på er åutarbeide det som på norsk kalles en systematiskoversikt (på engelsk «systematic review»).2 Det vilsi en rapport utarbeidet på bakgrunn av vitenska-pelig utviklede kriterier. Disse kriteriene skal redu-sere risiko for feil i prosessen, som for eksempelskjevt utvalg av studier, inklusjon av studier somikke har god nok vitenskapelig kvalitet og så videre(Kunnskapssenteret 2011). En systematisk over-sikt skal undersøke effekten av et tiltak, for eksem-pel en ny diagnostisk metode, en ny behandlings-form eller et nytt medikament. Figur 10.2 illustre-rer stegene i utarbeidelsen av en slik oversikt.

En systematisk oversikt svarer på to spørsmål.Det første er om metoden er virksom og sikker. Detandre er hvem som eventuelt kan ha nytte av meto-den. En systematisk oversikt er derfor egnet til åunderstøtte beslutninger hvor svar på disse to spørs-målene er tilstrekkelig. Dette er normalt sett ikkenok når det skal treffes en prioriteringsbeslutning.For å kunne prioritere trengs også informasjon omhelsegevinstens størrelse, hvilken ressursbruk tilta-ket krever, samt informasjon om helsetap. I en prio-riteringskontekst vil informasjon fra en systematiskoversikt kunne benyttes for å vurdere hvor stor hel-segevinsten ved et bestemt tiltak vil være.

I noen kunnskapsoppsummeringer og meta-analyser finnes det informasjon om «effektstørrel-ser». I denne sammenheng betyr ofte effektstør-relse kun relativ eller absolutt risikoreduksjon(for død eller andre utfallsmål) eller antall som må

2 Avsnittet bygger i hovedsak på Norderhaug et al. 2012.

Figur 10.2 Prosess for en systematisk oversikt

1. Definere problemstilingen (PICO)

6. Vurdere tillit til effektestimatet

2. Gjennomføre et litteratursøk

3. Velge ut studier

4. Vurdere studienes metodiske kvalitet

5. Sammenfatte studienes resultater


behandles for å oppnå ett positivt utfall («numbersneeded to treat»). Informasjon om risikoreduk-sjon er imidlertid ikke tilstrekkelig til å si noe omhelsegevinstens størrelse, dvs. varighet og livs-kvalitetsforbedring. Det krever ytterligere analy-ser som oversetter slike «effektmål» til sammen-liknbare mål på helsegevinst. For prioritering erdet ønskelig at «effektstørrelser» oversettes tilden generiske måleenheten «gode leveår». Disseanalysemetodene er diskutert ovenfor.

10.4.2 Dokumentasjon av ressursbruk

Informasjonen om effekten av et tiltak som frem-kommer i en systematisk oversikt, kan i nesteomgang inngå som en viktig del av en medisinskmetodevurdering. Det som skiller en systematiskoversikt fra en medisinsk metodevurdering, er atsistnevnte også inneholder en analyse av konse-kvensene ved å innføre et tiltak eller å endre prak-sis. Dette kan være analyser av økonomiske, orga-nisatoriske, etiske og juridiske konsekvenser forpasient og samfunn. En metodevurdering kan der-med inngå som en del av beslutningsgrunnlaget forprioritering, men også den må suppleres med ytter-ligere informasjon om helsetap. Analyser av res-sursbruk, dvs. kostnadsdelen i kostnad-effekt ana-lyser, inngår ofte i medisinske metodevurderinger.

10.4.3 Dokumentasjon av helsetap

Dokumentasjon av helsetap er et relativt nytt fag-område og bygger blant annet på populasjonsba-

serte epidemiologiske studier (sykdomsbyrdeana-lyser). I tillegg kan informasjonen også modelle-res i helseøkonomiske studier eller hentes ut fraprognosedata i komparatorarmen i randomisertekliniske studier. Det er fortsatt ikke utviklet sjekk-lister for vurdering av dokumentasjonens kvalitetfor helsetap, men det foreligger etter hvert studierav enkelte større sykdomsgrupper som kan kon-sulteres (Jia et al. 2013).

10.4.4 Dokumentasjonskrav for anbefalinger i faglige retningslinjer

Dokumentasjonskrav er også direkte relevant ogmye brukt i faglige retningslinjer (boks 10.3).Denne typen gradering er nyttig og gjør det klartat faglige anbefalinger kan ha ulik styrke. Utvalgetvil samtidig understreke at det ikke bare er doku-mentasjonens kvalitet og gradering som børavgjøre et tiltaks prioritet. De tre hovedkriterienebør også inngå i totalvurderingen av om enbehandling eller et medikament skal være en delav en faglig retningslinje. Dette er grundigereomtalt i kapittel 12.

10.5 Dokumentasjonskrav og de tre prioriteringskriteriene

Medisinsk vitenskap kan ofte, men ikke alltid giinformasjon om en tjeneste virker eller ikke. Hviskunnskapsgrunnlaget er av høy kvalitet og girstor tillit til at effektestimatet ligger nær den

Boks 10.3 Eksempel på dokumentasjonskrav og gradering av anbefalinger i faglige retningslinjer

Det finnes mange ulike systemer for graderingav dokumentasjonens kvalitet og gradering avfaglige anbefalinger. Et eksempel er et enkelt

system utarbeidet av det Europeiske selskapetfor kardiologi.

Definisjon

Klasse I God evidens og/eller generell enighet at en gitt behandling eller prosedyre er for-delaktig, nyttig, effektiv

Klasse II Motstridende evidens og/eller divergerende meninger om nytten/effekten av behandlingen eller prosedyren

Klasse IIa Vurderingen av evidensen er i favør av nytte/effekt

Klasse IIb Vurderingen av evidensen er ikke i favør av nytte/effekt

Klasse III Evidens eller generell enighet om at behandlingen eller prosedyren ikke er nyttig/effektiv, og i noen tilfeller kan være skadelig


sanne effekten, kan beslutningstakerne utenvidere anvende de tre kriteriene for å vurdere pri-oritet. Kunnskapssenterets skala for å vurderekvaliteten på den samlede dokumentasjonen ervist i boks 10.4. I andre tilfeller er kunnskaps-grunnlaget av lav eller middels kvalitet. Hviskunnskapsgrunnlaget har lav kvalitet, bør det vur-deres om tilliten til effektestimatet er så liten atden aktuelle tjenesten ikke skal ha prioritet. Der-som dokumentasjonen er av middels kvalitet, børbeslutningstakerne avveie usikkerheten om hvor-vidt tjenesten virker eller ikke mot de tre priorite-ringskriteriene. Denne situasjonen er svært van-lig.

I de tilfeller hvor det er sannsynlig at effektes-timatet ligger nær den sanne effekten, men detogså er en mulighet for at den kan være forskjel-lig, må beslutningstakerne veie usikkerheten oppmot størrelsen på tjenestens helsegevinst, res-sursbruken og helstapet uten den aktuelle tje-nesten. For eksempel: hvis et tiltak for pasientermed en psykiatrisk lidelse har brukbar helsege-vinst, ressursbruken er stor og helsetapet også erstort, så vil ikke nødvendigvis middels kvalitet pådokumentasjonen gjøre det helt uaktuelt for prio-ritet. På den annen side kan en tjeneste hvor doku-mentasjonens kvalitet er middels, helsegevinstener liten, helstapet er lite og kostnadene store, blirvurdert til lav prioritet. Med andre ord: en helhet-lig avveining er nødvendig.

Utvalget ønsker ikke at det skal gå automatikki vurderingen av dokumentasjonens kvalitet.Dette av to grunner. For det første er det slik atulike tilstanders natur kan gjøre det vanskelig åskaffe dokumentasjon med aller høyeste kvalitet.For det andre er det slik at det eksisterer storeskjevheter mellom fagområder og tilstander med

hensyn til hvor godt effekten av ulike tjenester erstudert. Fagområdene kardiologi og onkologi ergode eksempler på områder hvor det foreliggersvært mange studier av god kvalitet for de allerfleste aktuelle intervensjoner. Andre fagområder,som psykiatri og spesialisert rusbehandling, kanikke vise til like mange studier av god kvalitet.Årsakene til dette er mange og sammensatte,inkludert ulikhet i midler til forskning og utviklingfra legemiddelindustrien og myndighetene, fage-nes faglige prestisje og intern faglig kultur. Hvisdokumentasjonskravene settes likt under ellerssvært ulike forhold, kan dette videreføre en res-sursfordeling som ikke er ønsket ut fra overord-nede mål for prioritering.

Til dette må det likevel tilføyes at god doku-mentasjon for alle tjenester som tilbys i helsesek-toren i seg selv er et mål, og at den systematisketilnærmingen som mange fagområder har til sys-tematisk utprøving av hva som virker og ikke, erforbilledlig. Vurderingen av dokumentasjonenskvalitet skal også være kritisk, og kvaliteten børvære så høy som mulig for at en tjeneste skal gisprioritet.

10.6 Utvalget anbefaler

En sammenliknbar måleenhet for helsegevinsterer nødvendig som beslutningsstøtte ved priorite-ring mellom ulike pasientgrupper. En slik måleen-het er gode leveår. Til tross for sine metodepro-blemer framstår kvalitetsjusterte leveår (QALYs)som en godt egnet måleenhet for å uttrykke helse-gevinsters ulike størrelser, fordi denne enhetenbåde fanger opp forbedret livskvalitet og økt leve-tid.

For å få mer valide tall til bruk i norske priori-teringsbeslutninger, er det behov for forskningbasert på norske pasienter og befolkningensverdsetting av helsetilstander.

Kostnad-effektanalyser er et sentralt verktøyfor på en systematisk måte å sammenstille et til-taks ressursbruk og helsegevinster. Siden uliketyper kostnader og effekter har ulik prioriterings-relevans, bør de presenteres på en mest muligåpen og gjennomsiktig måte. Utvalget anbefaler atkostnad-effektanalysene tar utgangspunkt i et hel-sesektorperspektiv; helsesektorens kostnader perhelsegevinstenhet. Der det anses relevant, børkonsekvensene i øvrige sektorer også rapporte-res, men separat fra de beregninger som ligger tilgrunn for kostnad-effektbrøkens størrelse.

Alle tjenester som prioriteres skal som hoved-regel være basert på god vitenskapelig dokumen-

Boks 10.4 Kunnskapssenterets skala for å vurdere kvaliteten på den samlede dokumentasjonen

Høy kvalitet: Stor tillit til at effektestimatet lig-ger nær den sanne effekten.Middels kvalitet: Middels tillit til effektestima-tet: det ligger sannsynligvis nær den sanneeffekten, men det er også en mulighet for atden kan være forskjellig.Lav kvalitet: Begrenset tillit til effektestimatet:den sanne effekten kan være vesentlig ulikeffektestimatet.Svært lav kvalitet: Liten tillit til at effektestima-tet ligger nær den sanne effekten.


tasjon. Helsetjenester hvor det for eksempel kanstilles spørsmål ved virkningen, eller som er doku-mentert uvirksomme, skal enten ha lav prioritet

eller tas helt ut av det offentlige tilbud. Systema-tiske og oppdaterte kunnskapsoppsummeringerer en forutsetning for god prioritering.

Del IIIProsesser og virkemidler


Kapittel 11

Åpenhet og brukermedvirkning

11.1 Vilkår for god og legitim prosess

Prioriteringsbeslutninger er vanskelige, og detkan lett oppstå uenighet omkring dem. Hele vårtdemokratiske flerpartisystem er tuftet på en for-ståelse av at vi kan ha ulike normative og politiskeoppfatninger om fordelingsspørsmål og på enaksept av at slik uenighet ikke skyldes at noennødvendigvis tar feil. Vi håndterer manglendekonsensus om hvordan konkret fordeling skalløses, ved å organisere politiske beslutningspro-sesser ut fra premisser det er lettere å enes om. Etsentralt krav i åpne demokratier er at politiskespørsmål må underkastes åpen, kollektiv debattfor å sikre at saken blir tilstrekkelig opplyst fraalle relevante perspektiver. I henhold til etisk teorier åpen, kritisk debatt påkrevd for å oppnå gyldigenormer for organisering av samfunnet (Habermas1996; Eriksen og Weigård 1999).

11.1.1 Legitimitet

I henhold til en gren av politisk teori er åpen kri-tisk debatt nødvendig for at demokratiske beslut-ninger skal kunne tilkjennes politisk legitimitet(Rawls 1993; Habermas 1996; Elster 1998; Gut-mann og Thompson 2004; Rawlins 2005; Gruskinog Daniels 2008). Ved å sikre at selve beslutnings-prosessen er organisert på rettferdig vis, kaninvolverte parter gi beslutningene legitimitet.Dette kravet om å sikre legitimitet for eksplisittepolitiske beslutninger strukturerer hele vår demo-kratiske styringsform. Det er mer åpent hvilkebetingelser som må være på plass for at enkelt-beslutninger med rette kan gjøre krav på legitimi-tet.1 Prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten eret typisk eksempel på beslutninger som bør være i

samsvar med generelle krav til legitimerende pro-sesser.

11.1.2 Åpenhet om begrunnelser for prioritering

Lønning II-utvalget påpekte at fordi det er «usik-kerhet og legitim uenighet om prinsipper for prio-ritering, må veiledende retningslinjer kombineresmed rimelige prosedyrer for prioritering» (NOU1997: 18). Nasjonalt råd for kvalitet og prioriteringi helsetjenesten la tidlig opp til at deres prosesserskulle være åpne og oppfylle kravene til det etiskerammeverket «Ansvar for rimelige beslutninger»,utviklet av filosofen Norman Daniels og psykiate-ren James Sabin (Daniels og Sabin 2008; Mørlandet al. 2010). National Institute for Health and CareExcellence (NICE) i England og Prioriteringssen-trum i Sverige bygger på det samme rammever-ket for sine prioriteringsbeslutninger (Rawlins ogCulyer 2004; Rawlins 2005).

Rammeverket «Ansvar for rimelige beslutnin-ger» (Accountability for Reasonableness, ofte kaltA4R) bygger på tanken om at det vil være mindreproblematisk å oppnå enighet om generellebetingelser for en legitim beslutningsprosedyreenn om spesifikke prinsipper for en rettferdig for-deling av helsehjelp når ressursene er knappe.Rammeverket består av fire betingelser som sam-men skal sikre en legitim prioriteringsprosess:1. Åpenhet: Beslutninger som begrenser tilgang

til helsetjenester, skal være offentlige, ogbegrunnelsene skal være offentlig tilgjenge-lige.

2. Relevans: Begrunnelsene skal være relevante.Det vil si at de må hvile på faglig dokumenta-sjon, grunner og prinsipper som alle parter,politikere, forvaltning, administratorer, klini-kere, pasienter og medborgere, kan aksepteresom relevante for å avgjøre hvordan forskjel-lige behov for helsetjenester kan tilfredsstillesfor hele befolkningen, gitt ressursknapphet.

3. Klageadgang og korreksjon: Det bør eksisteremekanismer for klager og kritikk av avgjørel-

1 I faglitteraturen har man særlig drøftet politiske priorite-ringsbeslutninger, men i liten grad drøftet hvordan kliniskebeslutninger i et offentlig helsevesen skal kunne ivareta enform for politisk legitimitet. Utvikling av kriterier for legi-time prioriteringsbeslutninger på overordnet nivå har deri-mot blitt viet stor oppmerksomhet.


ser i de tilfellene der det er uenighet om beslut-ninger som begrenser tilgangen til helsetje-nester, inkludert mulighet for å reviderebeslutninger i lys av ny dokumentasjon ellernye argumenter.

4. Regulering og institusjonalisering: Det bør væreoffentlig eller frivillig regulering av de meka-nismer og prosedyrer som sikrer at de tre fore-gående krav blir oppfylt (norsk oversettelse avJohansson et al. 2009).

Gode beslutningsprosesser må tydeliggjøre hvor-dan de håndterer særskilt utfordrende etiskesider ved beslutningene. Prioritering av helsehjelpskaper vinnere og tapere blant pasientene. Boks11.1 gir eksempler på hvorfor det ofte blir slik.

Det er viktig at brukerne, pasienter som opple-ver at tiltak for dem blir rangert etter andre tiltak(jfr. Utvalgets definisjon av prioritering i kapittel3), har gode grunner til å anse selve beslutnings-prosessen som rimelig selv om de kunne haønsket seg et annet resultat. Beslutningstakeremå vise at de gjennom sin åpne prosess også hartatt hensyn til de som får sine tiltak lavere rangertenn andres. Kravet om relevante grunner byggerpå tanken om at prioritering skal være kunnskaps-basert, for eksempel ved at helsegevinst, res-sursbruk og helsetap må kunne dokumenteres(se kapittel 10).

Rammeverket åpner for og muliggjør sterkerebrukermedvirkning i prioriteringsbeslutninger (seavsnitt 11.2). Åpne begrunnelser gjør at brukerne

Boks 11.1 Hvorfor det ofte blir uenighet om prioriteringsbeslutninger

Prioriteringsbeslutninger kan være kontroversi-elle. Noen ganger er det legitim uenighet. Detvil si at uenigheten ikke lar seg løse gjennomoverbevisende argumentasjon, selv om alleresonnerer fornuftig og ønsker å komme tilenighet. Det er mange grunner til at det ofte bliruenighet om prioriteringsbeslutninger. For detførste skaper prioriteringsbeslutninger vinnereog tapere. Prioriteringsbeslutninger kan setteen stopper for behandling enkeltpasienter poten-sielt vil kunne ha nytte av. I noen tilfeller stårmye på spill. Usikkerhet knyttet til effekten avkostbar behandling er for eksempel en relevantog rimelig grunn for å holde behandling tilbake.Samtidig er nettopp denne usikkerheten ogsåpasienters og pårørendes kilde til forhåpningom forbedring eller livsforlengelse. Spenningenknyttet til usikkerhet gir dermed opphav til ulikeforventinger blant berørte parter om en behand-ling bør tilbys eller ei.

En annen forklaring kan knyttes til den filo-sofiske fagdebatten om rettferdighet. Det erikke etablert konsensus om hvilke rettferdig-hetsprinsipper som bør avgjøre fordelingsspørs-mål i helsetjenesten. Selv om få vil være uenige iformale prinsipper, som at «like tilfeller skalbehandles likt, og ulike tilfeller skal behandlesulikt», vil uenighet oppstå når dette formale prin-sippet skal omsettes i konkrete kontekster.Videre, til tross for at man er enig i hvilke karak-tertrekk ved pasienten og behandlingen det errelevant å vektlegge, kan uenighet på ny oppstånår prioriteringsbeslutningen skal tas. Flereulike kriterier kan framstå som relevante på

samme tid, og man tvinges da til å avveie hvilketkriterium som til syvende og sist skal tilleggesmest vekt.

Den politiske filosofen John Rawls har pektpå ulike forhold som gjør at beslutningstakerekan gjøre forskjellige verdimessige vurderinger(Rawls 1993). Han oppsummerer disse som«burdens of judgment» (skjønnets byrder):Beslutningstakere må forholde seg til kom-plekse empiriske spørsmål, de tolker og vektleg-ger evidens forskjellig, de vektlegger ulike hen-syn forskjellig, de har ulike erfaringer, og i enhelhetsvurdering vil de ofte balansere motstri-dende men relevante hensyn forskjellig. Rawlskonkluderer med at selv om vi gjør vårt bestefor å gjøre gode, skjønnsmessige vurderinger,kan disse forholdene føre til at vi ender opp medulike oppfatninger om én og samme sak. Følge-lig må vi også forvente grunnleggende uenighetrundt skjønnsmessige, verdibaserte beslutnin-ger.

Konsekvensen mange trekker av dette, er atdet er vanskelig å finne ikke-kontroversielle, all-menngyldige prinsipp som er tilstrekkelig kon-krete til at de entydig kan avgjøre politiskebeslutninger om prioriteringer i helsetjenesten(Daniels og Sabin 2008). Oppmerksomheten børderfor rettes mot hvordan beslutningene kannås på rettferdig og legitimt vis gjennom godeprosesser. Andre er uenige i at vurderinger børforetas på denne måten, og holder fast på mål-setningen om å komme fram til ett eller flereudiskutable prinsipper for rettferdige prioriterin-ger.


kan vurdere holdbarhet og relevans av de grunnersom blir oppgitt. Samtidig kan brukerne, som alleandre berørte parter, vurdere hele prioriterings-prosessen ut fra rammeverkets krav. Betingelsenom at det må foreligge klagerett, og at beslutnin-gene kan revurderes, styrker også brukerensgrunner til å tilkjenne beslutningen legitimitet.

Rammeverket kan også bidra til å styrkebefolkningens tillit til de ulike aktørene somavgjør prioriteringsspørsmål. Rammeverket gjørdet mulig å ansvarliggjøre beslutningstakere forderes skjønnsmessige avgjørelser. Beslutningenekan konkret vurderes i henhold til hvorvidt de er isamsvar med rammeverkets betingelser. Viderekan de også holdes ansvarlige for selve implemen-teringen av prioriteringsprosessen. Fjerde krav til-sier at institusjonelle ordninger må være på plassslik at de tre første kravene blir ivaretatt.

Rammeverket (A4R) er i seg selv ikke tilstrek-kelig for å sikre demokratiske beslutninger omprioriteringer. Rammeverket muliggjør kun demo-kratiske beslutninger i den forstand at grunnersom bygger på aksepterte kriterier, bidrar til atviktige hensyn blir vurdert, og at all relevant kunn-skap kommer på bordet. En slik prosess kan ogsågi økt forståelse for hvordan og hvorfor priorite-ring skjer blant de som er involvert. Rammeverketkommer ikke i stedet for demokratiske helsepoli-tiske prosesser som allerede er etablert i Norge,men utdyper dem og legger forholdene bedre tilrette for offentlig deltagelse, brukermedvirkningog medborgernes bestemmelsesrett.

11.2 Brukermedvirkning

Utvalget mener at brukermedvirkning er endemokratisk rettighet, i tråd med verdigrunnlageti helsetjenesten, jfr. kapittel 3. Involvering og opp-læring av pasienter, brukere og pårørende til åmestre livet med sykdom og til å delta i utviklings-arbeidet i helsetjenesten er viktig. Brukermed-virkning på alle nivå vil styrke prioriteringsarbei-det og bidra til økt legitimitet og aksept.

Helse- og omsorgsdepartementet har definertbrukermedvirkning ved å si at slik medvirkninginnebærer at tjenesten benytter brukerens erfa-ring for å kunne yte best mulig hjelp. Et viktig måler at brukermedvirkning skal bidra til kvalitet påtjenestene, og at brukeren har økt innflytelse påegen livskvalitet. Brukermedvirkning betyr ikkeat behandleren fratas sitt faglige ansvar.

I kapittel 3 ble målet for helsepolitikken og hel-sesektoren definert som «flest mulig gode leveårfor alle, rettferdig fordelt». Videre har det tidli-

gere i dette kapittelet blitt lagt vekt på at virkemid-ler for å oppnå disse målene bør skje gjennomåpne og ansvarlige beslutningsprosesser.

Når målet er knyttet til flest mulige godeleveår for alle, må brukere og pasienter involverespå mange plan. Dette følger av at det er pasiente-nes og brukernes leveår som skal være gode. Detandre målet «rettferdig fordeling» kan på denandre siden sies å stå i et spenningsforhold til detførste. Det er ikke gitt at hverken brukere, pasien-ter, pårørende eller befolkningen for øvrig erenige om hva som er en rettferdig fordeling. Deter her rammeverket «Ansvar for rimelige beslut-ninger» har sin funksjon fordi det kan ses på somen måte å legge forholdene til rette for gode prio-riteringer, blant annet gjennom eksplisitt å inklu-dere brukermedvirkning.

Brukermedvirkning kan også begrunnes medat det ligger etiske verdier til grunn for helsesek-toren, jfr. velferdsstatens verdier som er beskre-vet i kapittel 3, eller at det er en naturlig demokra-tisk rettighet. Kritiske røster hevder at bruker-medvirkning fører til urealistiske forventninger,mens andre mener at brukermedvirkning tvert imot bidrar til realitetsorientering.

11.2.1 Hva mener vi med pasient og bruker?

En pasient, i denne sammenhengen, defineresgjerne som en person som får behandling av hel-sepersonell. Ordets opprinnelse har vi fra latin ogbetyr «en som lider». Både pasient og helseperso-nell har normalt holdninger og forventninger tilrollefordelingen. Forventningene har tidligereofte vært knyttet til at pasienten skal være en pas-siv mottaker av behandling, og at behandlingsval-gene skal gjøres av ekspertene (legene). Formange pasienter er det nettopp et mål ikke å blipasient (i betydningen hjelpetrengende og pas-siv), men å få veiledning og opplæring slik at manselv kan overta store deler av ansvaret og behand-lingen. Rollen eller oppgaven til den enkelte vilvariere med type sykdom og i hvilken del avbehandlingen man er i. Begrepet pasient er ofteknyttet til akutte sykdommer, hvor pasienten blirfrisk etter behandling.

En bruker i helsesammenheng defineresgjerne som en person som benytter seg av helse-tjenester i en eller annen form. Ordet bruker kandermed forstås slik at det gir en beskrivelse av ensom bruker helsetjenester over tid, og som i storgrad er i stand til å ta vare på seg selv. Ofte erordet knyttet til kroniske sykdommer deregeninnsatsen eller egenbehandlingen er avgjø-


rende for resultatene. Ordene bruker og pasientbrukes gjerne om hverandre.

Pårørende er også viktige parter i brukermed-virkningen. Noen ganger må pårørende ivaretainteressene til den enkelte fordi vedkommendeselv er ute av stand til å snakke for seg selv. Pårø-rende kan også ha en egen interesse å ivareta ibehandlingen fordi de selv er en del av behand-lingsopplegget. Pårørende kan vite noe om pasi-enten, det vil si ha kunnskaper som kan være vik-tig i behandlingen. De kan også selv være bru-kere, enten fordi de er foreldre til barn med alvor-lige sykdommer, eller fordi deres egen helse oglivskvalitet påvirkes sterkt av primærbrukeren.Ofte omfatter begrepet bruker også pårørende.

I lov om pasient- og brukerrettigheter § 1-3 erpasient definert som «en person som henvenderseg til helse- og omsorgstjenesten med anmod-ning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgs-tjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte til-felle». Bruker er definert som «en person somanmoder om eller mottar tjenester omfattet avhelse- og omsorgstjenesteloven som ikke er helse-hjelp.» Og pårørende er definert som «den pasien-ten oppgir som pårørende og nærmeste pårø-rende. Dersom pasienten er ute av stand til åoppgi pårørende, skal nærmeste pårørende væreden som i størst utstrekning har varig og løpendekontakt med pasienten». Det skal her tas utgangs-punkt i en nærmere definert rekkefølge.

11.2.2 Dagens rammer for brukermedvirkning

Brukermedvirkning er nedfelt i pasient- og bru-kerrettighetsloven og i helse- og omsorgstjeneste-loven. I pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1heter det at:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke vedgjennomføring av helse- og omsorgstjenester.Pasienten har herunder rett til å medvirke vedvalg mellom tilgjengelige og forsvarlige under-søkelses- og behandlingsmetoder. Medvirknin-gens form skal tilpasses den enkeltes evne til ågi og motta informasjon».

Videre heter det at tjenestetilbudet så langt sommulig skal utformes i samarbeid med pasient ogbruker. Det skal legges stor vekt på hva pasientenog brukeren mener ved utforming av tjenestetil-bud. Dersom pasienten ikke er samtykkekompe-tent, har pasientens nærmeste pårørende rett til åmedvirke sammen med pasienten (pasient- ogbrukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd). Bestem-

melsen legger føringer på hvordan helsepersonellskal møte pasient, bruker og pårørende på klinisknivå. Medvirkningsregelen og prinsippet som lig-ger til grunn for denne regelen, er ment å ivaretapasienten og brukerens integritet og selvbestem-melse i møte med helsetjenesten.

I Helse- og omsorgstjenesteloven heter det i§ 3-10 at:

«Kommunen skal sørge for at representanterfor pasienter og brukere blir hørt ved utformin-gen av kommunens helse- og omsorgstjeneste.Kommunen skal sørge for at virksomheter somyter helse- og omsorgstjenester omfattet avloven her, etablerer systemer for innhenting avpasienters og brukeres erfaringer og syns-punkter. Helse- og omsorgstjenesten skallegge til rette for samarbeid med brukergrup-penes organisasjoner og med frivillige organi-sasjoner som arbeider med de samme opp-gaver som helse- og omsorgstjenesten.»

Bestemmelsen er også tydelig på at kommunenhar en plikt til å legge til rette for brukermed-virkning ved utforming av sine tjenester. Kommu-nene skal etablere system for innhenting av bru-kererfaringer og skal også samarbeide med bru-kerorganisasjoner.

Lovverket gir dermed både en rett til bruker-medvirkning på klinisk nivå, der hvor helseperso-nell møter hver enkelt bruker, og til medvirkningpå ulike overordnede nivåer, der hvor selve tje-nesten utformes. Det må forventes at også spesia-listhelsetjenesten etablerer systemer for bruker-medvirkning.

Retten til å medvirke er tydelig uttrykt i lovver-ket. Et viktig spørsmål er i hvilken grad man harplikt til å medvirke. Mens det for helsepersoneller en plikt å tilrettelegge for brukermedvirkning,er det frivillig å delta fra brukeren side. Det eråpenbare fordeler for brukeren å medvirke, det eren rettighet, en mulighet for å få tilpasset hjelpenog til å si fra om hva man ønsker. Å ikke delta vil siå frasi seg mulighetene. Sier man fra seg dissemulighetene, må man ta konsekvensene av dettevalget. Det er viktig at brukermedvirkningendokumenteres/journalføres, også dersom manikke ønsker å delta.

Det stilles tydelige krav til helsepersonell og tilbehandlingen. Det er rimelig at man også kanstille krav til den som skal motta behandlingen.Det hevdes ofte at alle har en plikt til å ta vare påseg selv. I en gitt behandlingssituasjon der bruke-rens egeninnsats er avgjørende for om behandlin-gen lykkes, bør det i samarbeid med pasienten,


eventuelt pårørende, utarbeides en plan hvor detfremgår hva hver av samarbeidspartnerne skalutføre.

11.2.3 Brukermedvirkningens plass i prioriteringsarbeidet

Brukermedvirkning kan skje på ulike nivå. Bru-kermedvirkning på de ulike nivåene kan ha ulikeformål, og det kan ha ulik plass i prioriterings-spørsmål og kreve ulik kompetanse av brukernesom skal medvirke.

Brukermedvirkning er helt sentralt på klinisknivå, hvor helsepersonell møter den enkelte bru-ker, pasient eller pårørende. I denne situasjonener det brukerens eller pasientens subjektive opp-fatning av sitt eget liv og sin egen behandling somer relevant. Hovedpoenget er at den kliniskeekspertisen som helsepersonell besitter, må sessammen med den enkelte brukers eller pasientsegne erfaringer og preferanser. Det kan dreie segom ulike forhold, som for eksempel at det tas hen-syn til spesielle bivirkninger som noen pasienterkan få, eller at det tas hensyn til hva den enkeltebruker eller pasient greier å gjennomføre på egenhånd. Brukermedvirkning er viktig fordi det set-ter brukerens behov i sentrum og forutsetter atmottakere av behandling selv aktivt skal medvirkeog ta beslutninger i forhold som angår dem. Forde fleste vil dette gi økt helsegevinst ved at deføler et større ansvar for sin egen situasjon, og atde har blitt mer motivert for å følge behandlings-opplegget og eventuelt gjøre hensiktsmessigelivsstilsendringer.

I en prioriteringssammenheng er det særligkunnskapen fra brukeren, om hva som fungererog ikke, og hvordan hun eller han oppleverbehandlingen og organiseringen av behandlingensom er viktig. Brukermedvirkning vil bidra til athelsepersonell får bedre innsikt i hvordan ulikebehandlingsformer virker for ulike brukere ogpasienter, og dermed bidrar de med erfaringsba-sert kunnskap til helsepersonell. Sagt på en annenmåte: fagkompetanse og brukerkompetanse utfyl-ler hverandre.

Det foregår også utstrakt brukermedvirkningpå pasientgruppenivå. I en slik sammenheng iva-retar gjerne brukerorganisasjonen for den enkeltesykdom brukernes interesser, og kan med basis ierfaringer og brukerkompetanse bidra til å utviklegode tjenester. På dette nivået vil brukermed-virkning være mindre knyttet til enkeltpersonerserfaringer, og man kan i større grad legge vekt påhele pasientgruppens erfaringer. Brukermed-virkning på dette nivået gjør at brukerne bidrar

med erfaringsbasert kunnskap, slik at kunnskaps-grunnlaget til de aktørene som skal utforme tje-nester, blir best mulig. I praksis kan brukermed-virkningen skje gjennom møter, deltakelse iutviklingstiltak, høringer og prosjekter. Det er vik-tig at brukerrepresentantene representerer helepasientgruppen og ikke bare sine egne, person-lige interesser.

Brukermedvirkning på sykdomsnivå kan, ogdet er helt legitimt, ta form av å kjempe en kampfor sitt område. En ulempe er det da at man ikkeser, og heller ikke tar hensyn til helheten i helse-tjenesten. Det kan bli en utfordring i prioriterings-sammenheng hvor, som nevnt ovenfor, interes-sene knyttet til sakskomplekset kan variere mel-lom organisasjonene.

Brukermedvirkning foregår også på de meroverordnede beslutningsnivåene, både helt gene-relt og i form av representasjon for ulike sykdoms-grupper. Brukerorganisasjonene er representertpå ulike nivåer for å ivareta brukernes erfaringerpå et helhetlig grunnlag, og de skal med basis ibrukerkompetansen bidra til å utvikle en bedrehelsetjeneste. Brukerrepresentanter på overord-net nivå representerer et helhetlig brukerperspek-tiv, og skal ikke representere seg selv eller organi-sasjonen de er medlem av. Brukermedvirkning påoverordnet nivå tilsier at brukerrepresentantenefår et medansvar for hva som er en rettferdig for-deling.

11.2.4 Brukermedvirkning i en prioriteringskontekst

Brukermedvirkning på overordnet nivå bør siktemot at alle brukergrupper blir hørt, slik at ikkesterke brukerorganisasjoner og grupper får enstørre andel av ressursene på bekostning av sva-kere grupper. Brukermedvirkningens plass iorganisering, utforming av virkemidler og i kon-krete situasjoner blir drøftet nærmere i kapittel 12om virkemidler for prioritering.

11.3 Gode prosesser og brukermedvirkning i livets sluttfase

Livets sluttfase er ofte vanskelig, både for pasien-ter, pårørende og helsepersonell. I det følgende vildet utdypes hvordan gode prosesser, åpenhet ogbrukermedvirkning kan bidra til å gjøre behand-ling og omsorg i livets sluttfase så god og verdigsom mulig.


Flere alvorlig syke pasienter dør i dag etter atdet er blitt tatt en beslutning om at behandlingikke skal settes i gang, eller at potensielt livsfor-lengende behandling avsluttes fordi den ikke harønsket effekt. Disse beslutningene blir tatt medutgangspunkt i at pasienten har svært dårlig prog-nose i form av overlevelse; enten fordi sykdom-men er så fremskredet, eller fordi kroppens funk-sjoner ikke virker og personen dør innen kort tiduten aktiv medisinsk behandling. Hvis helsegevin-sten, eller nytten, er svært liten, må dette bliavgjørende for valg om eventuelt avslutning avbehandling. I slike situasjoner kan helsetapskrite-riet være relevant, men vil sjelden være tungtvei-ende nok dersom gevinsten for pasienten er fra-værende eller tvilsom. Ressursbruk er relevant,men ikke avgjørende for disse vurderingene.

I slike beslutninger vurderes helsegevinst forpasienten med henblikk på pasientens beste medavveiing mellom mulig gevinst for pasienten ogpotensielle bivirkninger eller annen belastning.Det er sjeldnere eksplisitte ressurshensyn somdriver frem avgjørelsene om dyr livsforlengendebehandling (Skår 2014). Å stille spørsmål om res-sursbruken til behandling av pasienter i livetssluttfase oppleves vanskelig av helsepersonell, ogen frykter å bli oppfattet som kynisk.

I det følgende drøftes denne typen beslutnin-ger ut fra en erkjennelse av at hovedkriterieneforeslått i kapittel 7 har sin begrensning og måkombineres med godt klinisk skjønn, sterk gradav brukermedvirkning, og gode prosedyrer forbehandlingsavslutning.

I vurderingen ligger det både faglig medisin-ske vurderinger og en rekke verdivalg. Disse ver-diene eller vekten en legger på ulike etiske prin-sipper, blir det ikke alltid satt tydelig ord på i denkonkrete situasjonen. Det er også usikkerhetknyttet til medisinske faktorer, som for eksempelprognose med og uten behandling. Det følgersåledes en del utfordringer til bruk av helsegevin-stbegrepet. For det første: helsegevinst i forholdtil hva? Er det helsegevinst som økt overlevelse?Hvor mange dager eller måneder forlengelse avlivet er nyttig? For en pasient vil kanskje en ekstraleveuke oppleves nyttig fordi han får tatt farvelmed de nærmeste som rekker frem før han dør.For en annen pasient kan en ekstra uke være å for-lenge en plagsom dødsprosess. Er det helsege-vinst i form av kvaliteten på den tiden en harigjen? Hvem er det som skal vurdere dette? Ognår skal det vurderes? Det finnes flere eksemplerpå at pasienter skifter mening og krever livsforlen-gende behandling når de trenger det, selv om detidligere har sagt nei. Og helsegevinst for hvem?

Noen ganger kan det synes som en behandlerpasienter ut fra pårørendes krav og behov, ellerhelsepersonells frykt for å ta beslutninger påvegne av andre, mer enn ut fra hva en oppfatter atpasienten selv ville ha ønsket (Halvorsen et al.2009).

Til tross for at helsegevinst av livsforlengendebehandling i livets sluttfase er utfordrende å defi-nere, måle og angi hvem som skal vurdere, harbegrepet en viktig funksjon i avgjørelser som ved-rører behandlingsbegrensing. En eksplisitt disku-sjon om hva en ser på som viktig vil kunne væreutgangspunkt for dialog med pasient, pårørendeog kollegaer. Fagfolk har alltid plikt til å vurderehva som er til pasientens beste, mens pårørende inoen tilfeller føler en plikt til å gjøre alt de kan forå holde pasienten lengst mulig i live. Slike beslut-ningsprosesser kan være ekstra utfordrende, ogdet kan oppstå mistro og konflikt. Selv uten å tahensyn til ressursprioritering er beslutningerhvor en vurderer å begrense livsforlengendebehandling i livets sluttfase en av de hyppigstdrøftede sakene i landets kliniske etikk-komiteer(Senter for medisinsk etikk 2013) og det er envanlig rapportert årsak til «moralsk stress» blanthelsepersonell (Embriaco et al. 2007; Burston ogTuckett 2013). Pårørende opplever at helseperso-nell ikke er tydelig nok i disse beslutningene, ogat det er uklart hvordan de selv skal være inklu-dert i beslutningene (Lind et al. 2011).

11.3.1 Overbehandling ved livets slutt?

Helsepersonell og folk flest opplever en sterk plikttil å behandle dersom følgen av å ikke gjøre det erat pasienten dør. Samtidig vet vi at en andel av hel-sepersonell som arbeider med alvorlig syke ogdøende pasienter, mener at overbehandling er ethyppig og alvorlig etisk dilemma, og at dette erproblematisk både av hensyn til pasientenslidelse, verdighet og integritet, men også fordi ensynes ressursene skulle vært brukt på en annenmåte (Hurst et al. 2007; Strech et al. 2008). Ogsåpasienter og pårørende frykter for ikke å kunne sinei til livsforlengende behandling når de kommeri livets sluttfase. Bruk av «mitt livstestamente»viser behovet enkelte har for å forsøke å forsikreseg mot det de mener er overbehandling og enuverdig død. Innenfor palliativ medisin og omsorgviser en til det store og til dels udekkede behovetdet er for at alvorlig syke mennesker aktivt blirmed i planleggingen av hvordan de vil ha den sistelevetiden sin (Skår 2014). Studier viser også atstrukturerte samtaler med alvorlig syke kreftpasi-enter som nærmer seg døden, gir reduserte kost-


nader og bedre livskvalitet den siste levetiden ogfører til mindre bruk av aggressiv behandling, noesom igjen er assosiert med en bedre sorgprosessfor pårørende (Wright 2008; Zhang et al. 2009)

11.3.2 Uenighet om behandlingsbegrensing som skyldes ressurshensyn

Pasienter har rett til å motsette seg behandlingsom helsepersonell anbefaler, men kan ikke påsamme måte kreve behandling som helseperso-nell ikke vil gi fordi behandlingen ikke har visteller ikke har tilstrekkelig dokumentert effekteller er urimelig kostbar (Helse- og omsorgsde-partementet 1999). Av og til vil alvorlig syke pasi-enter prøve noe som oppleves som siste håp for åoverleve, men hvor det ikke finnes tilstrekkeligdokumentasjon om helsegevinst eller det er vistmarginal helsegevinst, og der kostnaden er stor.Hvis denne behandlingen ikke er prioritert, hen-der det at disse sakene kommer fram i media.Spørsmål om hvordan dette er mulig i vårt rikeland, eller hvordan leger kan nekte døende pasi-enter et siste forsøk, blir stilt politikere og helse-personell som ikke finner det forsvarlig ut fra res-surshensyn å tilby denne behandlingen. Noenpasienter tar saken i egne hender og reiser uten-lands for å få behandlingen på egen regning.Andre ganger tvinges det fram at pasienten likevelfår behandlingen.

Uenighet om helsegevinsten av livsforlen-gende behandling kan i enkelte tilfeller være såstor at tiltak prioriteres forskjellig mellomavdelinger og mellom profesjonsgrupper. Foreksempel skjer det at en avdeling ikke anbefalerlivsforlengende behandling, mens en annen star-ter opp med kunstig ernæring (intravenøst ellergjennom sonde). Av og til kan beslutningenlegene tar om livsforlengende behandling av ensvært alvorlig syk pasient bety at mer av pleieper-sonalet blir opptatt med denne pasienten. De kanoppleve dette arbeidet vanskelig da man ser at detgår ut over de andre pasientene i avdelingen.Andre ganger medfører beslutninger tatt på enavdeling ressursproblemer på en annen avdeling.Mange av de alvorlig syke pasienten har andre til-leggssykdommer, og det kan være mange invol-verte behandlere som tolker helsegevinsten ulikt.

11.3.3 Gode prosesser for beslutninger ved livets slutt

I Norge er det er laget en nasjonal veileder forbeslutningsprosesser knyttet til behandlingsbe-grensing av livsforlengende behandling hvor pasi-

entens rett til informasjon og medvirkning holdesfrem som svært viktig (Helsedirektoratet 2013).Samtale og nøktern informasjon rundt nytten avbehandlingen med alvorlig syke pasienter og/eller deres pårørende bør være selvsagt, og enslik diskusjon vil trolig kunne forebygge overbe-handling. Studier viser at helsepersonell ikke hartilstrekkelig kompetanse i å håndtere disse beslut-ningsprosessene på en god og trygg måte, og atdet er hindre i form av tidspress, manglendeegnede samtalerom, kommunikasjonsutfordrin-ger mellom avdelinger eller personalgrupper ogen utbredt kultur for å gjøre «alt vi kan».

I beslutningsprosesser som vedrører behand-lingsbegrensing av livsforlengende behandling ilivets sluttfase er det svært viktig å anerkjenne rol-len de involverte og ansvarlige helsearbeidernehar som prioriteringsaktører. Selv om en lagernasjonale retningslinjer og bestemmer hva somskal prioriteres på et overordnet nivå, vil det væremange individuelle faktorer som medvirker til omhelsegevinsten av livsforlengende behandling ilivets sluttfase vurderes som akseptabel eller ikke.Pasientens stemme er viktig, og behandlingsan-svarlig helsepersonell må ha ferdigheter, tid ogrom til å ta beslutninger på en etisk forsvarligmåte i samråd med andre. Det må også være godeog tilgjengelige palliative behandlingsalternativersom kan gjøre både pasienten, pårørende og hel-sepersonell trygg på at om ikke det livsforlen-gende tiltaket er prioritert for denne pasientgrup-pen, vil pasienten bli ivaretatt på best mulig visden tiden som er igjen. Lindring, pleie, støtte ogomsorg er alltid nyttig, spesielt i livets sluttfase.Kliniske etikkomiteer kan gi beslutningsstøtte ispesielt vanskelig saker.

11.4 Åpenhetens pris

Det er lett å slutte seg til den første betingelse irammeverket, nevnt i pkt. 11.1, om åpenhet. Mendet er situasjoner hvor det viser seg at åpenhethar en pris, og hvor det må tas et valg mellom for-deler og ulemper ved åpenhet. Problemstillingenom åpenhet har for eksempel blitt aktualisertgjennom utviklingen i legemiddelmarkedet desiste årene, og da særlig i tilknytning til spørsmå-let om skjulte priser. Eksempelet om skjulte priservil bli brukt for å diskutere om det kan finnes situ-asjoner hvor åpenhet også har sine grenser.

Det ser ut til at utviklingen går i retning av atlegemiddelindustrien setter svært høye listepriserfor nye, høyspesialiserte legemidler, men at densamtidig er villig til å forhandle om rabatter og


andre vilkår, under forutsetning av at den offisi-elle listeprisen blir stående. Listeprisen er den«offisielle» prisen som er offentlig kjent. Mangeland, inkludert Norge, bruker listeprisene i andreland, for å sette en maksimalpris på reseptbelagtelegemidler. Legemiddelindustrien ønsker derfor åbeholde de offisielle listeprisene, selv om de girrabatt og gunstige vilkår til noen land eller regio-ner.

Slik markedet ser ut nå, står Norge og andreland/regioner overfor en avveining mellom åbetale en høy listepris og ha åpenhet om prisen,eller å forhandle om rabatter og de øvrige vilkå-rene og akseptere at det ikke er full åpenhet omrabatter og øvrige vilkår. Slik markedet er nå, vildet heller ikke bli full åpenhet i Europa, selv omNorge velger å stå for full åpenhet og betale liste-pris.

Priser, rabatter og øvrige vilkår er relevante ien prioriteringsprosess fordi det påvirker hvorstor helsegevinst en kan få for en gitt ressursbruk.Samtidig som ressurser brukt et sted i helsetje-nesten, ikke kan brukes et annet sted. Det inne-bærer at det å avstå fra en mulig rabatt samtidigbetyr at en avstår fra en mulig helsegevinst.

Nedenfor følger en gjennomgang av hvilkeprodukter og tjenester det er åpenhet om, oghvilke det ikke er full åpenhet om. Videre følgeren beskrivelse og vurdering av markedet for lege-midler, og til slutt kommer en vurdering av forde-lene og ulempene ved åpenhet og skjulte priser.

11.4.1 Hva er og hva er ikke åpent i dag

I Norge er det åpenhet om kostnadene ved pro-dukter som kan kjøpes på apotek, det vil si lege-midler og medisinsk forbruksmateriell. Det erogså åpenhet om egenandeler og egenbetalingved ulike tjenester. Men det er ikke full åpenhetom kostnader ved produkter og tjenester i spesia-listhelsetjenesten, og det er heller ikke full åpen-het om kostnadene ved alle tjenester i primærhel-setjenesten.

Det er også åpenhet om takstene for fastlegerog legevakt og vekter og diagnosekoder i det inn-satsstyrte finansieringssystemet for sykehus, mendisse satsene reflekterer ikke nødvendigvis dereelle kostnadene ved tjenestene.

Kommunene og de kommunale institusjonenehar ulik praksis, og det eksisterer ikke noen sam-let oversikt over praksis som gjelder åpenhet omkostnader ved produkter og tjenester.

11.4.2 To grunner til manglende åpenhet

Den første grunnen er knyttet til at selve kostna-den ved en tjeneste eller et produkt kan værekompleks, og at den dermed i praksis ikke eråpent kjent. Kompleksiteten kan være knyttet til atdet kreves avanserte beregninger for å få fram dereelle kostnadene, at noen av komponentene somkreves i en slik beregning, faktisk ikke er kjentestørrelser, at det må gjøres skjønnsmessige vurde-ringer av omfanget av noen kostnader, eller at dereelle kostnadene er lagret slik at det er krevendeå få dem fram. De reelle kostnadene ved de flestetjenestene er ikke fullt ut åpne fordi det krevesomfattende beregninger og vurderinger for åfinne kostnadene. Kostnadene kan likevel væreganske godt kjent for eksempel internt på et syke-hus og for sykehusledelsen, men at de av prak-tiske årsaker ikke offentliggjøres. Kostnadene vedde ulike tjenestene er ikke hemmelige i juridiskforstand.

Den andre hovedgrunnen er at enhetspriser inoen sammenhenger holdes hemmelige i forbin-delse med anbud og forhandlinger ved innkjøp.Både LIS (Legemiddelinnkjøpssamarbeidet forhelseforetakene) og HINAS (Helseforetakenesinnkjøpsservice AS) kjøper inn legemidler ogmedisinsk utstyr til helseforetakene. Hverken LISeller HINAS praktiserer full åpenhet om kostna-der og priser på alle produktene de kjøper inn.Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) kjøper inn vak-siner, og de praktiserer heller ikke full åpenhetom alle forhold i alle sine avtaler.

Juridisk sett reguleres spørsmålet om mulig-heten til å holde kostnader ved produkter og tje-nester hemmelig av offentlighetsloven og forvalt-ningsloven. Lovavdelingen i Justisdepartementet,Sivilombudsmannen og KOFA har i en rekkeavgjørelser og uttalelser lagt til grunn at offentlig-hetsloven og forvaltningslovens bestemmelserom taushetsplikt betyr at det skal være offentlighva totalprisen i et anbud er, mens enhetsprisenkan regnes som en taushetsbelagt forretnings-hemmelighet, hvis dette er avtalt mellom partene.Men det er selvfølgelig tillatt at alle opplysningerskal være offentlige, hvis partene er enige om det.

11.4.3 Utviklingen i markedene for ulike medisinske teknologier

Som nevnt i innledningen ser vi en utvikling i lege-middelmarkedet hvor listeprisene på noen nye,høyspesialiserte legemidler settes høyt, men hvorindustrien er villig til å forhandle om rabatter ogøvrige vilkår.


Rabattene kan være utformet som en prosent-vis reduksjon av listeprisen, knyttet til et forhånds-avtalt totalt salgsvolum eller utformet som merkomplekse vilkår som i realiteten medfører at denreelle rabatten ikke gjenspeiles i listeprisen.Rabattene og de øvrige vilkårene som det er taleom, varierer, men kan føre til betydelig lavere prisenn listeprisen.

Flere land har utviklet en strategi hvor de for-handler med industrien om rabatter og andre vil-kår når de skal ta i bruk nye, kostbare legemidler.EU ved DG Enterprise and Industry tok initiativ tilet prosjekt hvor landenes praksis ble gjennom-gått, og hvor det ble utviklet en felles terminologifor denne typen forhandlinger, rabatter og avta-ler.2 Kommisjonen ser på denne typen rabatter ogordninger som et virkemiddel for å fase inn nye,dyre legemidler. Kommisjonen og mange med-lemsland har vært opptatt av næringsutviklingetter finanskrisen. Finanskrisen førte også til atindustrien så at det var nødvendig å gi noen av lan-dene betydelige rabatter.

Direktøren ved Statens legemiddelverkpåpekte i et møte i Nasjonalt råd for kvalitet og pri-oritering i helse- og omsorgstjenesten i april 2014at produksjons- og utviklingskostnader ikke ergrunnlaget for prisfastsettelsen av legemidler,men at prisen settes ut fra hva markedet kan værevillig til å betale.

Det varierer i hvilken grad landene eller regio-nene aksepterer skjulte rabatter. England, Neder-land, Portugal og Belgia har omfattende erfaringmed skjulte rabatter. De fleste regioner i Sverigehar erfaring med denne typen rabatter, men noenhar ikke ønsket å ha skjulte rabatter (Blekinge).

Det har vært hevdet at hvis alle landene iEuropa hadde stått samlet og krevd åpenhet, villeprisene blitt lavere for alle, og det hadde vært fullåpenhet for alle. Det er imidlertid lite trolig atdette resonnementet er riktig, fordi det sannsyn-ligvis er flere land som i dag oppnår lavere priser idette markedet, enn det de ville fått med full åpen-het.

For patenterte legemidler har legemiddelfir-maet i utgangspunkt et monopol. Det varierer ihvilken grad et legemiddel for visse diagnoser erenerådende på markedet, eller om det finnes fleretilsvarende legemidler som har samme indikasjo-ner. I det siste tilfellet omtales gjerne legemidlenesom terapeutisk likeverdige. I begge tilfellene vilprisdannelse for monopol eller monopolistisk kon-

kurranse antagelig gi en god beskrivelse av mar-kedsforholdene.

En aktør som har monopol, vil ta hensyn tildette når han bestemmer prisen på produktet hanselger. Normalt innebærer det at det er lønnsomtå ta en pris som er høyere enn de marginale pro-duksjonskostnadene. Hvor mye høyere pris hankan ta, avhenger av etterspørselselastisiteten imarkedet (Tirole 1988; Varian og Repcheck 2011).Mange land har hittil hatt en ganske bratt etter-spørselskurve, og de har vært villige til å betalemye for nye legemidler (jf. ipilimumab-saken iNorge våren 2013). Det tilsier at legemiddelindus-trien ser at det kan være lønnsomt å sette høyepriser.

Situasjonen med skjulte rabatter gir legemid-delfirmaene mulighet til å differensiere prisen ihenhold til etterspørselselastisiteten i de ulike lan-dene/regionene. Dette kalles prisdiskriminering(Ridley 2005; Cutler og Dafny 2011). Et land somhar en elastisk etterspørsel, kan få langt bedre vil-kår enn land som har en lite elastisk etterspørsel.Perfekt prisdiskriminering innebærer at legemid-delfirmaet greier å hente ut optimal pris fra hvertenkelt land.

Det hadde blitt vanskeligere forhandlingsvil-kår for industrien, hvis det hadde vært full åpen-het om alle rabatter og vilkår. Men det hadde fort-satt vært mulig å drive prisdiskriminering. Omfan-get vil påvirkes av mulighetene for paralellek-sport/-import. Hvis legemiddelfirmaene ikkehadde hatt mulighet til å drive med prisdiskrimi-nering, men måtte ta samme åpne pris i foreksempel hele Europa, er det lite trolig at alle lan-dene ville fått den prisen som produsentene nå girtil de landene som får best rabatter. Dette ville førttil at landene som i dag får svært gode rabatter,antagelig ville måttet betale atskillig mer hvis detskulle vært en felles, åpen pris i Europa.

I en slik situasjon er det ikke vanskelig å forståat noen land synes dagens markedssituasjonen ergunstig, og at de ikke er interesserte i å samar-beide med andre land og kreve åpenhet, fordi deda ville få en større regning.

Det kan også eksistere en form for stilltiendeavtale mellom firmaene når det er snakk om tera-peutisk likeverdige legemidler (Comanor 1986;Berndt 2002). Svært ofte kommer et nytt legemid-del for en ny indikasjon litt før det kommer flere.Vi observerer da at prisen på de legemidlene somlanseres som nummer to eller tre, legges på omlag samme nivå som det første. I noen tilfeller opp-står det priskonkurranse mellom terapeutisk like-verdige legemidler. Samtidig er det antagelig slikat mange av forholdene som firmaene ønsker å

2 Rapporten som ble utarbeidet finnes her: http://ec.europa.eu/enterprise/sectors/healthcare/files/docs/mea_report_en.pdf


holde skjult, er relatert til konkurransen medandre firma som har terapeutisk likeverdige lege-midler. Det gjelder både rabatter, øvrige vilkår ogikke minst anslagene på hvor stor markedsandelde ser for seg at de kan ta.

Nye høyspesialiserte legemidler som kommerpå markedet i dag, og som brukes ved sykehusbe-handling, vil i stor grad bli omfattet av systemetfor innføring av nye metoder i spesialisthelsetje-nesten. Statens legemiddelverk gjennomførermetodevurderinger av legemidler som Bestiller-forum har bedt om å få vurdert. Metodevurderin-gene er et beslutningsunderlag for ledelsen vedRHFene, når de skal beslutte om hvilke legemid-ler og metoder som skal tas i bruk. Det er grunntil å anta at reduksjon i kostnadsnivå som følge avskjulte rabatter kan bli betydelig, ettersom mangenye legemidler forventes å komme på markedetde nærmeste årene.

11.4.4 Fordeler og ulemper ved åpenhet om kostnader og priser

Fordelene ved åpenhet om kostnader og priser erat alle aktører vet hva som er premissene for vur-deringer og beslutninger knyttet til ny teknologiog nye legemidler. Det sikrer beslutningenedemokratisk legitimitet. Åpenhet sikrer også ataktørene på egen hånd kan vurdere om det prakti-seres likebehandling eller ikke. Hvis det ikke eråpenhet om prisene, kan ikke pasienter, media ogallmennheten vurdere om det foregår likebehand-ling, eller om prioriteringene er forutsigbare ellerikke.

Ulempene ved åpenhet er at innkjøper (staten,sykehusene etc.) vil kunne gå glipp av til delsbetydelige rabatter. Høye kostnader for nye lege-midler og nytt medisinsk utstyr fører til at produk-tene enten ikke kan tas i bruk, eller at andre delerav tjenesten må nedprioriteres til fordel for de nyeproduktene. Ulempen ved åpenhet, slik markeds-forholdene er i dag, er at kostnadene blir unødighøye, og at det gir et tap fordi ressursene sombrukes på å finansiere åpne priser, kunne ha værtbrukt på andre tiltak, som kunne ha gitt størrehelsegevinst.

Det interessante med denne problemstillingener at åpenhet i seg selv ikke gir en direkte helse-gevinst. Gode rabatter kan imidlertid gi økt helse-gevinst. Samtidig er åpenhet en verdi. Kostnadeneved å holde seg til verdien åpenhet må altså veiesopp mot helsegevinsten som kan oppnås hvis engår bort fra den overordnede verdien åpenhet.

11.5 Åpenhetens utfordringer

Åpenhet, bruk av rammeverket «Ansvar for rime-lige beslutninger» og brukermedvirkning er detikke alltid enkelt å gjennomføre, selv i et åpentsamfunn, og dermed kan det oppstå prosessersom ikke er åpne, og som heller ikke alltid bidrartil å gjøre prioriteringsprosessene bedre.

Det er mange aktører i samfunnet som søker åpåvirke prioriteringsprosesser og beslutninger påalle nivå. Disse aktørene er for eksempel pasient-foreninger, medisinsk teknologisk industri, kom-munikasjonsbransjen, fagforeninger, spesialister,medier, sosiale medier, befolkningen etc.

Flere av disse aktørene kan ha som mål åpåvirke deler av prioriteringsprosessene ogbeslutningene til sin fordel. I lys av vanskelige pri-oriteringsspørsmål er dette helt legitimt. Dette eren del av prosessene og debatten som foregår i etåpent samfunn. I mange tilfeller vil disse aktørenebidra til å skape oppmerksomhet om problemstil-linger og berike den offentlige debatten. I noen til-feller kan de fungere som talerør for sterke grup-per. Det kan være en viss fare for at de gruppenesom er sterkest, og som roper høyest, får gjen-nomslag, slik at de dermed prioriteres foran detause taperne.

Utvalget mener at kommunikasjonsbransjen,industri, pasientforeninger, spesialister og andresom driver lobbyvirksomhet, bør være åpne omsin virksomhet og sine økonomiske interesser.Det kan gjelde alt fra pasientforeninger som delfi-nansieres av legemiddelindustrien, og kommuni-kasjonsbransjen som i noen sammenhenger arbei-der i kulissene for å fremme en oppdragsgiverssak. Arbeidet i kulissene kan både foregå i medi-ene eller direkte mot politikere.

Utvalget mener at politikere og andre beslut-ningstakere har et særlig ansvar for å ikke la segpåvirke av de som roper høyest, men alltid vur-dere hvem som kan bli de tause taperne.

Utvalget mener at gode prosesser, god doku-mentasjon, hensiktsmessig offentliggjøring avinformasjon og arenaer for god debatt, som drøf-tet i kapittel 12, er gode virkemidler for å sikre atde tause taperne unngår å bli nettopp det: tausetapere.

11.6 Utvalget anbefaler

Åpne og legitime prosesser er helt avgjørende forrettferdige prioriteringer. Utvalget anbefaler atprioriteringsprosesser i større grad enn i dagaktivt utformes i tråd med det etiske rammeverket


«Ansvar for rimelige beslutninger». Rammeverketanbefaler at beslutninger som begrenser tilgangtil helsetjenester, skal være offentlige, og atbegrunnelsene skal være offentlig tilgjengelige.Det innbefatter også at prosessene, det vil si hvor-dan beslutningene tas, er transparente og offent-lig kjent. Beslutningenes legitimitet vil styrkesved involvering av berørte parter i beslutningspro-sessen. Brukermedvirkning er en vesentlig faktor.Åpenhet krever ikke nødvendigvis at allmennhe-ten og media skal kunne delta direkte i alle beslut-ningsfora der enkeltbeslutninger tas, men det skalvære åpenhet om begrunnelser. Begrunnelsenefor prioriteringsbeslutningene skal være rele-vante. Det vil si at beslutningene må hvile på fag-lig dokumentasjon, grunner og prinsipper somalle parter, politikere, forvaltning, administratorer,klinikere, pasienter og medborgere, kan aksep-tere som relevante for å avgjøre hvordan forskjel-lige behov for helsetjenester kan tilfredsstilles forhele befolkningen, gitt ressursknapphet. Ramme-verket fremhever også betydningen av mekanis-mer for klageadgang og korreksjon med mulighetfor å revidere beslutninger i lys av ny dokumenta-sjon eller nye argumenter.

Utvalget mener at brukermedvirkning er endemokratisk rettighet, i tråd med verdigrunnlageti helsetjenesten. Involvering og opplæring av pasi-enter, brukere og pårørende til å mestre livet medsykdom og til å delta i utviklingsarbeidet i helse-tjenesten er viktig. Brukermedvirkning på allenivå vil styrke prioriteringsarbeidet og bidra til øktlegitimitet og aksept.

Utvalget anbefaler at brukerne inkluderes iprioriteringsprosesser på alle nivåer. Utvalgetmener at det eksisterende lovverk gir gode ram-mer og muligheter for brukermedvirkning, menat brukermedvirkning i praksis kan forbedres.Åpne prosesser muliggjør sterkere brukermed-virkning i prioriteringsbeslutninger. Åpne begrun-nelser gjør at brukerne kan vurdere holdbarhetog relevans av de grunner som blir oppgitt. Samti-dig kan brukerne, som alle andre berørte parter,

vurdere hele prioriteringsprosessen ut fra ramme-verkets krav. Betingelsen om at det må foreliggeklagerett, og at beslutningene kan revurderes,styrker også brukerens grunner til å tilkjennebeslutningen legitimitet.

Utvalget anbefaler at det bør stilles krav tilpasienter og brukere om deltakelse, oppmøte ogmedvirkning.

Utvalget mener at behandling og omsorg ilivets sluttfase er et godt eksempel på en situasjonder det er viktig å etablere gode tverrfaglige pro-sesser, som også involverer pasient og pårørende.Livets sluttfase er en vanskelig situasjon, mengode og åpne prosesser kan bidra til en verdigavslutning.

Utvalget mener at fordelene ved åpenhet omkostnader og priser er at alle aktører vet hva somer premissene for vurderinger og beslutningerknyttet til ny teknologi og nye legemidler somskal tas i bruk. Hvis det ikke er åpenhet om pri-sene, kan ikke pasienter, media og allmennhetenvurdere om det foregår likebehandling, eller omprioriteringene er forutsigbare eller ikke.

Utvalget mener videre at ulempene ved åpen-het om kostnader og priser, slik markedsforhol-dene er i dag, gjør at kostnadene blir unødig høye.Det gir et tap fordi ressursene som brukes som enkonsekvens av helt åpen prisfastsettelse, kunneha vært brukt på andre tiltak, som sannsynligvisville gitt større helsegevinst. Kostnadene ved åholde seg til verdien åpenhet må altså veies oppmot helsegevinsten som kan oppnås hvis en gårbort fra den overordnede verdien åpenhet.

Utvalget mener at kommunikasjonsbransjen,industri, pasientforeninger, spesialister og andresom driver lobbyvirksomhet, også bør være åpneom sin virksomhet og sine økonomiske interesser.

Utvalget mener at politikere og andre beslut-ningstakere har et særlig ansvar for å ikke barelytte til de gruppene som roper høyest, men ogsåvurdere hvem som er, eller som kan bli, de tausetaperne.


Kapittel 12

Virkemidler for å understøtte prioritering

12.1 Introduksjon

Utvalget har i kapittel 5 gått gjennom og beskre-vet prioriteringsfeltet. I gjennomgangen ble detpekt på at det fortsatt finnes utfordringer. Dissehandler om behovet for å forbedre eksisterendevirkemidler og at det mangler virkemidler forbedre å kunne prioritere i praksis. Utvalget er imandatet, i tillegg til å drøfte kriterier og proses-ser, bedt om å utrede spørsmål knyttet til virke-midler for prioritering. På den ene side gis det ioppdrag å utrede konkrete virkemidler, foreksempel i punkt 3a, hvordan prioriteringshensynkan vektlegges i nasjonale faglige retningslinjer,og på den andre side et generelt oppdrag i punkt3d, hvor det heter at utvalget skal foreslå konkreteprioriteringsverktøy som kan understøtte syste-matisk bruk av dagens prioriteringskriterier. I til-legg heter det samme sted det bør skilles mellomprioriteringsverktøy på individog overordnetnivå.

I dette kapittelet vil utvalget drøfte og gi anbe-falinger til konkrete virkemidler for å understøtteprioritering. Et hovedmål for utvalget har, somnevnt i kapittel 1, vært at virkemidlene som disku-teres samlet sett skal virke i den retning som deoverordnede kriteriene foreskriver.

Kapittelet begynner med en diskusjon av juri-diske virkemidlers plass og behovet for å styrkeregelverket for prioritering. I de følgende avsnit-tene drøftes så ledelse (avsnitt 12.3); organisato-riske eller institusjonelle virkemidler (avsnitte12.4); informasjon (avsnitt 12.5); utdanning ogopplæring (avsnitt 12.6); faglige retningslinjer ogveiledere (avsnitt 12.7). Avslutningsvis diskuteresøkonomiske virkemidler, herunder finansierings-systemet og egenbetaling i avsnitt 12.8. Hvert avavsnittene avsluttes med utvalgets anbefalingerknyttet til det enkelte virkemiddelet.

12.2 Juridiske virkemidler og prioritering

Juridiske virkemidler er, som nevnt i kapittel 4,sentrale i nasjonal styring av helse- og omsorgs-sektoren. Det har skjedd en rettsliggjøring av sek-toren i løpet av de siste 20–30 årene (Feiring2006; Kjønstad 2007; Hatland 2011; Kjønstad ogSyse 2012). Dette kan ses som uttrykk for økt poli-tisk behov for kontroll med denne type tjenester,både av ressursbruk, av organisering av, tilgjenge-lighet til og standard på tjenestene.

Når det gjelder prioritering i helse- og omsorgs-tjenesten, er det, som vist i kapittel 5, særlig toområder hvor overordnede prioriteringskriterierer tatt inn i lov og forskrift. Det ene området erpasienters rett til nødvendig helsehjelp fra spesia-listhelsetjenesten. Det følger av pasient- og bru-kerrettighetslovens § 2-1 b at retten til slik nød-vendig helsehjelp bare gjelder «dersom pasientenkan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostna-dene står i rimelig forhold til tiltakets effekt».1

Reguleringen av dette området har blitt fulgt oppmed utfyllende bestemmelser i prioriteringsfor-skriften, der § 2 gir regler om hva som er «nød-vendig helsehjelp», og herunder presiserer dissekriteriene: tilstand (alvorlighetsgrad), «forventetnytte» og at «de forventede kostnadene står irimelig forhold til tiltakets effekt». Det andreområdet er bestemmelsene som regulerer Statenslegemiddelverks ansvar og rolle i forbindelse medvurderinger av om legemidler skal innvilges for-håndsgodkjent refusjon. Bestemmelsene om disseprioriteringsbeslutningene finnes i folketrygd-lovens kapittel 5 og i den tilhørende legemiddel-forskriften.

Innledningsvis ønsker utvalget å peke på atden nevnte reguleringen, selv om den er begren-set, synes å ha gitt prioriteringsarbeidet i Norgeen sterkere juridisk forankring enn i andre land(jf. kapittel 6). Utvalget ønsker samtidig, jf. beskri-

1 Ved lov 21. juni 2013 nr. 79 er bestemmelsen endret slik atdisse to prioriteringskriteriene er tatt ut av lovteksten.


velsene i kapittel 4 og 5, å understreke, at denaktuelle regulering er basert på sterkt skjønns-messige kriterier som bare gir grunnlag for enfordeling forankret i forståelsen av begrepet «nød-vendig helsehjelp». Prioriteringsforskriften harførst og fremst hatt sin anvendelse for rettighets-tildeling ved inngang til spesialisthelsetjenesten.Det er således fortsatt store deler av prioriterings-arbeidet i helse- og omsorgssektoren som man-gler en juridisk forankring. Det fører til at beslut-ningstakere innenfor helsetjenesten i mange situ-asjoner mangler et tydelig mandat og kriterier åprioritere etter.

I det følgende vil utvalget drøfte og kommemed forslag til hvordan rettslig regulering i framti-den bør benyttes for å understøtte prioritering ihelse- og omsorgssektoren. Mer presist vil utval-get vurdere mulige juridiske virkemidler somklargjør rettigheter og vurderingskriterier forpasienter og brukere, tilbydere av helsetjenesterog helsepersonell. Avslutningsvis drøftes kortbehovet for å ta de anbefalte kriteriene i bruk påen enhetlig måte ved vurderinger av om ny tekno-logi skal tas i bruk og finansieres over offentligebudsjetter.

12.2.1 Prioriteringskriterienes plass i pasient- og brukerrettighetsloven

Utgangspunktet for denne drøftingen er bestem-melsen i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 bannet ledd første setning, hvor det heter: «Pasien-ten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialist-helsetjenesten.» I samme bestemmelses andresetning heter det i dag at «Retten gjelder bare der-som pasienten kan ha forventet nytte av helsehjel-pen, og kostnadene står i rimelig forhold til tilta-kets effekt». I nylig vedtatt lovendring (se fotnote1), som forventes å tre i kraft andre halvår 2015,er denne setningen tatt ut av lovteksten, samtidigsom bestemmelsen samme sted om når nødven-dig helsehjelp skal gis, er revidert ved at fristenfor å treffe en slik beslutning er knyttet til vurde-ringsperioden i pasient- og brukerrettighetsloven§ 2-2 første ledd, som også er endret fra 30 til 10dager. Det er likevel klart at det skal gjøres en vur-dering av kostnader og nytte når det vurderes ompasienten har rettskrav på nødvendig helsehjelp.Følgende uttales i merknaden til ny § 2-1b i propo-sisjonen til lovendringen: «Det ligger i kravet til«nødvendig helsehjelp» at det også må foreliggeet rimelig forhold mellom kostnadene ved utred-ning eller behandling og den forbedring av pasien-tens helsetilstand den eventuelle helsehjelpen for-ventes å gi. Det innebærer at helsehjelpen skal

være dokumentert effektiv, og det skal foreliggevitenskapelig dokumentasjon for at pasientens til-stand kan forbedres som følge av behandling ispesialisthelsetjenesten. Det skal videre være etrimelig forhold mellom kostnadene og den forbe-dring av pasientens helsetilstand behandling for-ventes å gi. Det ligger med andre ord innebygd enkost/nytte-vurdering i vurderingen av hva som erå anse som «nødvendig helsehjelp» fra spesialist-helsetjenesten» (se Prop. 118 L (2012–2013) side102).

Dette framgår også av Helse- og omsorgsde-partementet forslag til endring av prioriteringsfor-skriften. I forslaget til ny forskrift, som ble sendtut sammen med høringsbrevet for lovendringen,foreslås det at forventet nytte av helsehjelpen ogat de forventede kostnadene står i et rimelig for-hold til tiltakets effekt, opprettholdes som krite-rier for at helsehjelpen er «nødvendig».2

Det heter videre i forslaget: «Med forventetnytte av helsehjelpen menes at det foreligger goddokumentasjon for at aktiv medisinsk eller tverr-faglig spesialisert helsehjelp kan bedre pasientenslivslengde eller livskvalitet med en viss varighet,at tilstanden kan forverres uten helsehjelp eller atbehandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse avhelsehjelp». Formuleringen i dagens prioriterings-forskrift § 2 nr. 1 om tilstandens alvorlighetsgrader ikke foreslått tatt inn.

Både etter gjeldende bestemmelse og ny ogendret bestemmelse har pasienten et rettskrav pånødvendig helsehjelp på et forsvarlig nivå, med enforsvarlig kvalitet innen en forsvarlig tidsramme,basert på en individuell vurdering av behov. Hvasom er nødvendig og forsvarlig, skal både ettergjeldende regulering og etter at vedtatt lov-endring trer i kraft, baseres på en medisinskfag-lig/helsefaglig vurdering hvor momenter somnytte og kostnad inngår (Kjønstad 2007; Molven2012; Prop. 118 L (2012–2013); Prop. 91 L (2010–2011); Halvorsen 2013).

Slik utvalget vurderer det, er de angitte kriteri-ene i lov og forskrift et viktig og nødvendig juri-disk grunnlag for vurderinger av om helsehjelpener «nødvendig». Utvalget anbefaler, som det gårfram av kapittel 7, at kriteriene nytte, kostnad ogalvorlighetsgrad bør erstattes av begrepene helse-gevinst, ressursbruk og helsetap. Utvalget menervidere at disse tre hovedkriteriene for prioriteringbør tas i bruk i all relevant lovog forskriftstekst.

2 Helse- og omsorgsdepartementet, høringsnotat om«endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og imple-menteringa av pasientrettighetsdirektivet», datert 16/10-12.


Det vil gi større grad av forutsigbarhet for densom har behov for helsehjelp. Utvalget anbefalerderfor at pasient- og brukerrettighetslovenendres slik at de tre hovedkriteriene tydelig fram-går av loven § 2-1 b og av prioriteringsforskriften.

Fritt behandlingsvalg og prioritering

Regjeringen Solberg la 15. juni 2014 fram etreformforslag knyttet til fritt behandlingsvalg(Helse- og omsorgsdepartementet 2014b). Mål-setningene, slik de er formulert i departementetshøringsnotat datert 16. juni, er å redusere venteti-dene, øke valgfriheten for pasientene og stimulerede offentlige sykehusene til å bli mer effektive.Forslaget ble, umiddelbart etter at det var lagtfram, sendt ut på høring. Utvalget ønsker, selv omhøringssvarene fortsatt ligger til vurdering iHelse- og omsorgsdepartementet, å knytte noenkommentarer til fritt behandlingsvalg og priorite-ring. Dette er også et tema som tas opp i det oven-for nevnte høringsnotatet.

Innledningsvis ønsker utvalget å bemerke atdet ligger et grunnleggende spenningsforholdmellom individuell valgfrihet og myndighetensbehov for å prioritere. De tre prioriteringskriteri-ene bør derfor også framover stå helt sentralt ivurderingen av hvilke pasienter som har rett oghvilke som ikke har rett til nødvendig helsehjelpfra spesialisthelsetjenesten. Det er derfor riktig oghelt avgjørende, slik det fremgår av forslaget, atretten til fritt behandlingsvalg først inntrer etter atpasienten har fått en rett til helsehjelp i spesialist-helsetjenesten. Utfordringen er å gjøre denne ret-tighetstildelingen uavhengig av ordningen medfritt behandlingsvalg. De samme kriteriene og vei-lederne for prioritering bør gjelde for all offentligfinansierte helsetjenester, uavhengig av om tje-nesten kommer fra offentlige eller private tilby-dere. Det blir viktig å følge med på og motvirkeeventuelle vridningseffekter. Disse kan oppstå vedden kombinerte effekten av økonomiske insenti-ver og det faktum at ordningen passer bedre forlettere, og ofte lavere prioriterte tilfeller, enn forhøyt prioriterte pasienter. Slike systemer formonitorering er vanskelige å utvikle og er ennåikke på plass.

12.2.2 Prioriteringskriterier og spesialisthelsetjenesteloven

Spesialisthelsetjenestene har etter spesialisthelse-tjenesteloven § 2-1 a et «sørge-for»-ansvar for spe-sialisthelsetjenester slik dette er definert i dennebestemmelsen.3 Av «sørge-for»- ansvaret følger en

plikt til å kunne tilby nødvendige og forsvarligehelse- og omsorgstjenester. I «sørge-for»-ansvaretligger det også en plikt til å planlegge, gjennom-føre, evaluere og korrigere virksomheten slik attjenestene i omfang og innhold samsvarer medkrav satt i lov og forskrift. I dette må det ogsåligge en plikt for ledelsen i virksomhetene til å pri-oritere.

«Sørge-for»-ansvaret korresponderer med denenkeltes rett til helsetjenester. Men ansvaret villikevel være noe annet og mer omfattende når deter virksomheten som vurderes, enn når det er denenkeltes rett til nødvendige helse- og omsorgstje-nester som vurderes (jf. Ot.prp. nr. 10 (1998–99)s. 36). Det er et spørsmål om virksomheten heltgenerelt er robust nok til å møte et presentertbehov, et framtidig behov og variasjon i behov setti forhold til tilgang, kvalitet, omfang og tidspunktfor ytelsene.

Det forventes en virksomhet som oppfyllerkravene til det som kan benevnes som «god prak-sis» når det gjelder omfang, kvalitet og tilgjenge-lige, aktuelle tjenester. Slik praksis skal tautgangspunkt i fagkunnskap, faglige retningslin-jer, faglige konsensus dokumenter, og andre fag-baserte dokumenter samt allmenngyldige, sam-funnsetiske normer (Molven 2012).

Det rettslige spørsmålet vil være om virksom-heten oppfyller en forsvarlig minstestandard.Denne problemstillingen blir først og fremst sattpå spissen i forhold til den enkelte pasient. Stan-darden angir grensen mot det uforsvarlige. Det eret spørsmål om hvor store avvik fra «god praksis»som kan tolereres, før det utløser tjenestemes-sige, autorisasjonsmessige og erstatningsretts-lige reaksjoner.

Når det nærmere innholdet i forsvarlig-hetskravet skal fastlegges, gir loven noen få tolk-ningsmomenter. Først og fremst gir lovens formåltolkningsmoment idet den angir retningen og mål-settingen for virksomhetenes arbeid (spesialist-helsetjenesteloven § 1-1). Ved større avvik fradette vil det kunne stilles spørsmål om virksomhe-ten drives forsvarlig. Videre er det i stor gradgenerelle helsepolitiske, faglige og etiske kriteriersom angir momenter for vurdering av om virk-somhetene oppfyller sin plikt til «god praksis» ogen forsvarlig minstestandard.

Det er ikke direkte stilt krav til spesialisthelse-tjenesten om prioritering eller angitt nærmere kri-terier for prioritering, og heller ikke mot den kom-

3 Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 3-2, påleggerkommunen et tilsvarende ansvar for helse- og omsorgstje-nester som ikke er å regne som spesialisthelsetjenester.


munale helse- og omsorgstjenesten. I spesialist-helsetjenesteloven § 2-1a tredje ledd andre punk-tum er det fastsatt at «Kongen kan gi forskriftermed nærmere bestemmelser om pliktens inn-hold».4 Det er til nå ikke gitt slike forskrifter.

Utvalget mener det er av betydning at virk-somheten har et tydelig mandat for å kunne priori-tere innenfor rammene av kravet om faglig for-svarlig og nødvendig helsehjelp. Utvalget vilunderstreke at tydelige kriterier for prioritering erviktig for å bidra til å fremme likhet i vurderin-gene i helsetjenesten.

Utvalget anbefaler på denne bakgrunn at detfastslås en plikt for beslutningstakere i helsevese-net til å prioritere tilbudet av helsetjenester, og atde tre kriteriene, helsegevinst, ressurser og helse-tap, bør tas inn i dagens lov og forskriftsverk somgrunnlag for de prioriteringsavveininger som virk-somheten må foreta. Et slikt krav om et helhetligvurderingsgrunnlag for prioritering av de fore-liggende ressurser vil etter utvalgets meningkunne hjemles i «sørge for»-ansvaret.

12.2.3 Prioriteringskriterier og helsepersonelloven

Helsepersonellet har en plikt til å utføre sitt arbeidi samsvar med de krav til faglig forsvarlighet ogomsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helse-personellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter ogsituasjonen for øvrig (helsepersonelloven § 4).Helsepersonell skal videre sørge for at helsehjel-pen ikke påfører pasienter, helseinstitusjoner,trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift(helsepersonelloven § 6). Virksomhetene har enplikt til å legge forholdene til rette for at helseper-sonellet kan overholde sine lovpålagte plikter(helsepersonelloven § 16). Se kapittel 5 for nær-mere beskrivelse.

Helsepersonell er sammen med ledelsen i hel-seinstitusjonene de viktigste prioriteringsaktø-rene. Utvalget anbefaler derfor at de tre hovedkri-teriene for prioritering som er foreslått foran,tydeliggjøres i lover og forskrifter som regulererhelsepersonellets rettigheter og plikter. Slik tyde-liggjøring vil etter utvalgets mening kunne gi hel-sepersonell et mandat for å prioritere. Samtidig vildet fremme tillit til og forutberegnelighet for hel-sepersonellet. Særlig viktig for utvalget er åunderstreke at helsepersonell har et medansvarfor å forvalte samfunnets ressurser på en forsvar-lig måte, men uten å gå på akkord med den

enkelte pasients rett til nødvendig og faglig for-svarlig helsehjelp.

Utvalget mener at de foreslåtte kriteriene ogsåkan vurderes inntatt i de yrkesetiske retningslin-jene for ulike helsepersonellgrupper. Dette er alle-rede gjort i § 12 første ledd i de yrkesetiske ret-ningslinjer for leger hvor det sies at «En lege skali sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnetsøkonomi. Unødige eller overflødig kostbare meto-der må ikke anvendes». Tilsvarende bestemmel-ser finnes, så vidt utvalget er kjent med, ikke forandre personellgrupper.

12.2.4 Et enhetlig kriteriesett ved vurdering av ny teknologi

Det er i dag, som beskrevet i kapittel 5, fire ulikeordninger, det vil si aktører eller systemer sombenyttes ved vurdering av om legemidler ellerannen medisinsk teknologi skal finansieres overoffentlige budsjetter: Statens legemiddelverksvurderinger av medikamenter for forhåndsgod-kjent refusjon («blåreseptordningen»); HELFOsvurderinger av legemidler på individuell refusjon;system for ny teknologi i spesialisthelsetjenestensom vurderer både legemidler og annet medi-sinskteknisk utstyr; og helseforetakenes tilsva-rende vurderinger basert på mini-metodevurde-ring.5 Når en ser nærmere på de fire ordningene,ser en at det til dels er stor forskjell i hva slagsregelverk de hviler på. Blåreseptordningen ogordningen med individuell refusjon er beggehjemlet i folketrygdloven § 5-14 og blåreseptfor-skriften § 2 og § 3. Systemet for vurdering av nyteknologi og helseforetakenes mini-metodevurde-ringer mangler en tydelig forankring i regelver-ket.

De to ordningene for legemiddelrefusjon skil-ler seg igjen fra hverandre med hensyn til hvilkekriterier som skal legges til grunn for vurderin-gene. Kriteriene som benyttes av Statens legemid-delverk, er nedfelt i det ovenfor nevnte regelver-ket og er langt på vei de samme som de tradisjo-nelle prioriteringskriteriene, mens refusjon avlegemidler på individuell refusjon ikke basererseg på disse.

Helse- og omsorgsdepartementet har derfornylig hatt et utkast til endring av blåreseptforskrif-ten § 3 på høring. I høringen ble det foreslått åinnføre fire grunnvilkår for individuell stønad;

4 Tilsvarende forskriftshjemmel er gitt i helse- og omsorgs-tjenesteloven § 3-1 tredje ledd andre setning.

5 Dette er ikke en uttømmende liste. Det anskaffes ny tekno-logi også på andre områder enn de fire som her er nevnt.Dette gjelder for eksempel anskaffelser av velferdstekno-logi i kommunene.


sykdommens alvorlighet, legemidlets effektdoku-mentasjon, behandlingens kostnadseffektivitet ogbehandlingens varighet. Høringsforslaget betyrogså at dagens mulighet for å innvilge refusjonved sjelden sykdom fjernes. Forslaget i høringenom å erstatte muligheten for refusjon ved sjeldensykdom med et generelt vilkår om alvorlig syk-dom er ment å fange opp pasienter med alvorligsykdom som i dag faller utenfor regelverket. Iskrivende stund ligger høringsuttalelsene til vur-dering i Helse- og omsorgsdepartementet.

For systemet for innføring av nye metoder,som fortsatt er i oppstartsfasen, pågår det fremde-les en diskusjon om hvilke kriterier som skal leg-ges til grunn. Det har blitt sendt fram en likely-dende styresak til alle styrene i de regionale hel-seforetakene. I saksframlegget, som for HelseNord gjelder til styresak 33/2014, gis det en gjen-nomgang av hele systemet for ny teknologi, og detpoengteres at det er de fire administrerendedirektørene som sammen skal treffe beslutningenom innføring av en ny metode. Videre sies det,med henvisning til pasient- og brukerrettighetslo-ven, at de tre sentrale kriteriene for beslutningenskal være: 1) Prognosetap ved den aktuelle til-stand; 2) Effekt av metoden og 3) Kostnadseffekti-vitet ved bruk av metoden på aktuell indikasjon(se boks 5.3 for detaljer).

Utvalget vil understreke at de kriteriene utval-get foreslår: helsegevinst, ressurser og helsetap,bør ligge til grunn for vurderinger, uavhengig avbeslutningskontekst. På denne bakgrunn menerutvalget at det er viktig at regelverket som regule-rer hver enkelt av de fire ovenfor nevnte beslut-ningssituasjonene, harmoniseres så langt sommulig. Utvalget anbefaler at de samme hovedkrite-riene tydelig framgår både i regelverket for for-håndsgodkjent refusjon og individuell refusjon avlegemidler. I tillegg er det viktig at de samme kri-teriene innarbeides i regelverket som styrer innfø-ring av nye metoder både på RHF- og HF-nivå. Enslik harmonisering vil etter utvalgets syn kunnevære med på å motvirke at vurderinger og dermedpraksis blir ulik alt ettersom et legemiddel vurde-res tatt i bruk utenfor eller innenfor institusjon.

12.2.5 Utvalget anbefaler

Utvalget mener at dagens lov og forskriftsverk påprioriteringsområdet er fragmentert. Utvalgetmener at det er viktig at lovverket understøtterbruk av et gitt sett med overordnete prioriterings-kriterier for hele helsetjenesten. På den måtenkan prioritering gjøres konsistent og sikre at pasi-enter likebehandles.

På bakgrunn av forslaget om tre hovedkrite-rier for prioritering mener utvalget at kriterieneknyttet til helsegevinst, ressursbruk og helsetapalle bør framkomme tydelig i all relevant lov- ogforskriftstekst. Utvalget anbefaler derfor at denvedtatte pasient- og brukerrettighetsloven børbringes i samsvar med de forslåtte hovedkriteri-ene, og at de tre hovedkriteriene tydelig framgårav både lov og prioriteringsforskrift.

Utvalget anbefaler at de tre kriteriene inklude-res i dagens lov og forskriftsverk som gir de juri-diske rammer for eiere og tilbydere i helse- ogomsorgstjenesten. Det vil etter utvalgets meningkunne hjemles i «sørge for»-ansvaret.

Tilsvarende anbefaler utvalget at det vurdereshvorvidt de tre hovedkriteriene for prioriteringbør tydeliggjøres i de lover og forskrifter somregulerer helsepersonellets rettigheter og plikter.Særlig viktig er det etter utvalgets mening åunderstreke at helsepersonell har et medansvarfor å forvalte samfunnets ressurser på en forsvar-lig og rettferdig måte.

Utvalget anbefaler videre at hovedkriterienetydelig framgår i regelverket for forhåndsgod-kjent refusjon og individuell refusjon av legemid-ler. Utvalget anbefaler også at vurderingskriteri-ene i de to ordningene så langt som mulig harmo-niseres.

Til sist anbefaler utvalget at de foreslåttehovedkriteriene for prioritering legges til grunnfor framtidige beslutninger i systemet for innfø-ring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten.Dette gjelder både for beslutninger fattet av direk-tørene i de regionale helseforetakene og beslut-ninger i helseforetakene.

12.3 Ledelse og prioritering

I et land som Norge med representativt demokratitar folkevalgte politikere strategiske avgjørelserog definerer hvilke politiske mål de ønsker å nå påulike områder. Den administrative ledelsen ioffentlige virksomheter bistår politiske myndig-heter med faglig baserte råd og er ansvarlig forimplementering og realisering av de politiske ved-takene. Det blir dermed viktig å skille klart mel-lom politisk og administrativ ledelse, samtidigsom det legges vekt på betydningen av godt sam-arbeid mellom disse aktørene for å oppnå deønskede politiske resultater.6

6 Avsnittet er basert på rammeverket for evaluering avledelse i offentlig sektor (CAF) http://www.difi.no/ledelse-og-organisering/caf


Dette avsnittet handler om den administrativeledelse i helse- og omsorgssektoren, ikke denpolitiske (jf. kapittel 4). Det er derfor ikke de poli-tiske målene eller de gitte rammebetingelsenesom vurderes, men ledelsens egen evne til å opp-fylle virksomhetens formål innenfor de gitte ram-mebetingelsene.

Ledere i helse- og omsorgssektoren har enkompleks jobb. Som gode ledere skal de skapeklarhet og balansere og forene ulike mål for virk-somheten. De må etablere en virksomhetsstruk-tur som legger de organisatoriske forholdene tilrette for medarbeidernes arbeidsoppgaver, og demå sørge for å få på plass velegnede styrings-systemer. Videre må de motivere og følge oppsine medarbeidere og sørge for formålstjenligerelasjoner med alle interessenter, inkludert pasi-entene, overordnet myndighet og i noen tilfellerden politiske ledelsen. Forenklet kan man si atlederne i en offentlig organisasjons viktigste opp-gave er «å angi retning og å sette fart».

12.3.1 Prioritering og samfunnsoppdraget

Det er helt sentralt hvordan ledelsen klargjør ogformidler virksomhetens formål («Hvorfor er viher, hvilket mandat har vi?»), hvordan den omset-ter de politiske rammebetingelsene til en visjon(«Hvor ønsker vi å gå, hvilke ambisjoner har vi?»),og hva den gjør for å etablere verdier og etiskestandarder som rettesnor for daglig praksis og enønsket atferd som bygger opp under virksomhe-tens målsettinger («Hvordan gjør vi det hos oss,hva er det som styrer vår atferd?»).

Offentlige virksomheter trenger verdier somen ramme for all aktivitet i virksomheten, verdier itråd med formålet og visjonen. Virksomhetene måha spesiell oppmerksomhet på de verdiene somhar særlig betydning for en virksomhet i offentligsektor. I enda større grad enn i private selskaper,som er underlagt markedsøkonomiske prinsipper,må virksomheter i offentlig sektor aktivt holde ihevd verdier som demokrati, rettssikkerhet, bor-gernes behov, likebehandling, mangfold og like-verd mellom kjønnene, et rettferdig arbeidsmiljø,forebyggelse av korrupsjon, samfunnsansvar ogikke-diskriminering. Ledelsen har ansvar for atdisse verdiene kan ses igjen i praksis.

Å prioritere innebærer å rangere, dvs. å settenoe foran noe annet, jf. definisjon i kapittel 3. Avog til må noe velges bort. For den enkelte virk-somhet innenfor helsetjenesten er det slik at sam-funnet ved våre folkevalgte har vedtatt lover ogregler samtidig som de hvert år stiller en viss sumpenger til disposisjon for de totale helsetjenes-

tene, jf. kapittel 5. Det er det handlingsrommetman som leder har. Samtidig er det viktig åerkjenne at det også er et sprik mellom det inn-byggerne opplever som sine behov, og det som ermulig å få til innenfor dette handlingsrommet.

Regelverket om prioritering, lov og forskrifterog i spesialisthelsetjenesten de årlige oppdragsdo-kumentene og budsjettene til de regionale helse-foretakene, er de retningslinjene som nasjonalepolitikerne har gitt ledere i helsetjenesten for åunderstøtte arbeidet med å prioritere hvordan res-sursene skal brukes. Utvalget er derfor opptatt avbåde å løfte fram og tydeliggjøre verdier, prinsip-per og kriterier for prioritering slik at de framoverkan bli enda viktigere verktøy for ledere i helsetje-nesten (Kvinnsland 2014).

Forstått på denne måten vil prioriteringsregel-verket være det som gjennom virksomhetensledelse binder de overordnede verdiene for helse-tjenesten, samfunnsoppdraget, sammen med virk-somhetens daglige arbeid med å tilby effektivehelsetjenester av god kvalitet, rettferdig fordelt, tilpasientene.

12.3.2 Prioritering som ledelse i praksis

Ledere utvikler, implementerer og overvåker virk-somhetens styringssystemer. En velfungerendeorganisasjonsstruktur, klare ansvarsforhold ogdefinerte ledelses-, støtte- og kjerneprosesser vilbidra til at virksomhetens mål realiseres. Detteinnebærer at man definerer hvilke mål manønsker å nå, men også hvordan man vil måle i hvil-ken grad målene er nådd. Slik vil virksomhetskur-sen kunne justeres i større grad basert på fakta ogi mindre grad på antagelser og gjetninger.

Lederne har et ansvar for å høyne kvalitetenpå resultatene og for å bruke ressursene på enbest mulig måte. De forbereder virksomheten forframtiden ved å iverksette de endringene som kre-ves for at den skal kunne tjene formålet. Kontinu-erlige forbedringsprosesser og tydelige beslut-ningsprosesser står helt sentralt innenfor ledelsefor bedre prioritering. Ledere skaper fundamentetfor dette ved å sørge for en åpen kultur for innova-sjon, læring og kritisk refleksjon. Det er, etterutvalgets mening, viktig å legge til rette for ogtilby ledere i helsetjenesten best mulig lederopp-læring hvor prioritering inngår som en naturligdel.

12.3.3 Utvalgets anbefalinger

Utvalget mener at det å prioritere helsetjenestensressurser er en sentral del av en leders oppgaver


og ansvar. Kunnskap om og innsikt i sammenhen-gen mellom helsetjenestens verdier, prioriteringog virksomhetens oppgaver står dermed sentralt.

Gjennom lederens aktive forhold til priorite-ringsprinsipper og kriterier knyttes den dagligedriften av virksomheten til helsetjenestens over-ordnede samfunnsoppdrag. Utvalget mener at enviktig forutsetning for å få dette til er at ledere ihelsetjenesten har god innsikt i og kunnskap omprioriteringskriterier, prosesser og verktøy.

Lederne i helsetjenesten har stor innflytelse påhvilke tiltak som får ressurser, og hvilke tiltak deter mulig å gjennomføre. Aktiv og velfundert prio-ritering krever at ledere etterspør og tar i brukprioriteringsrelevant informasjon. Når beslutnin-ger fattes, bør informasjonen sammenstilles ogvurderes i overensstemmelse med de tre hoved-kriteriene for prioritering.

Å sikre gode prioriteringsprosesser er et ledel-sesansvar. Det betyr også økt åpenhet og å sikreat brukerens stemme blir etterspurt og hørt.

Prioriteringstematikken må være en naturligdel av nasjonal plattform for ledelse og må derforframover få en sentral posisjon i de ulike lederopp-læringene som tilbys.

12.4 Organisering av prioriterings-arbeidet

Helse- og omsorgssektoren er, som beskrevet ikapittel 4, både stor og samfunnsmessig viktig.Organisatorisk sett er den kompleks ved at helse-og omsorgstjenester tilbys over hele landet og avinstitusjoner som eies og drives av ulike forvat-ningsnivåer. Dette mangfoldet kan gjøre at opp-gaver som krysser nivåer og organisasjonsgren-ser, slik som prioriteringsarbeidet, framstår somfragmentert og lite koordinert både innenfor ogpå tvers av tjenestenivåene, jf. beskrivelsen av pri-oriteringsutfordringer i kapittel 5.

I kapittel 12.2 har utvalget tatt til orde for istørre grad å ta i bruk regelverket som virkemid-del for å styrke det systematiske prioriteringsar-beidet. På den måten mener utvalget at det vil blitydeligere hvilken rolle de ulike aktører har i prio-riteringssammenheng, og hva som er den enkelteaktørs mandat og ansvar. Dette gjelder for forvalt-ningen, virksomhetene ute i tjenestene og deresledelse. Like viktig er det, etter utvalgets mening,å klargjøre forventinger til helsepersonellets prio-riteringsarbeid og legge til rette for at det inngårsom en naturlig del av det å yte gode og sikre hel-setjenester.

Prioriteringer foregår, som nevnt i kapittel 2og 3, overalt og hele tiden i helse- og omsorgssek-toren. «Hverdagsprioriteringene» som alle dissebeslutningene har blitt kalt, er etter utvalgetsmening, svært viktige. Utvalget ønsker derfor inn-ledningsvis også i dette avsnittet å understrekeviktigheten av det daglige prioriteringsarbeidet iforvaltningen og i tjenestene. Vi kommer også innpå dette i kapittel 9, hvor prioritering i praksis dis-kuteres.

Av og til kan det være behov for å løfte særligvanskelige prioriteringsdilemmaer opp og inn påandre arenaer hvor spørsmål kan underkastes enmer prinsipiell granskning og drøfting. Det finnesallerede i dag, som omtalt i kapittel 5, slike are-naer på nasjonalt nivå. Utvalget legger til grunn atdisse organene bør videreføres og styrkes. I til-legg ønsker utvalget å peke på områder i helsetje-nesten hvor det kan være behov for å etablere til-svarende rådgivende strukturer.

12.4.1 Rådgivende organer på nasjonalt nivå

Hvordan helsetjenesten er organisert, har storbetydning for hvor og hvordan prioriteringsbe-slutninger tas. Utvalget mener gode prioriterings-prosesser kan gjennomføres innenfor rammen avdagens organisasjonsstruktur. Samtidig menerutvalget at visse endringer i den overordnetestrukturen kan styrke prioriteringsarbeidet. Idette avsnittet drøftes organiseringen av et rådgi-vende organ på nasjonalt nivå, mens rådgivendeorgan i helseforetak og kommunehelsetjenesten,inkludert samarbeidsutvalget mellom kommune-helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, behand-les i neste avsnitt. Brukermedvirkning på alle nivåvil styrke prioriteringsarbeidet og bidra til øktlegitimitet og aksept.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ihelse- og omsorgssektoren har siden opprettelseni 2007 vært en viktig aktør for å holde priorite-ringsdiskusjonen levende i det offentlige romgjennom stadig å ta opp nye og kompliserte sakerog prinsipielle tema til diskusjon. God saksforbe-redelse og åpenhet i arbeidsprosessen har kjenne-tegnet rådets arbeid. I tillegg har rådet også klartå utnytte allerede utarbeidede utredninger og rap-porter fra andre institusjoner. Rådet har hvert årarrangert konferansen «Helse i Utvikling» i denhensikt å invitere stadig nye aktører til å delta iprioriteringsdiskusjonen. Konferansen har årligsamlet mellom 300 og 600 deltakere.

Utvalget er opptatt av at det også framover børvære et overordnet nasjonalt organ innenfor prio-riteringsområdet. Utvalget er kjent med at det


parallelt med denne utredningen foregår en evalu-ering av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ihelse- og omsorgstjenesten (www.kvalitetogpriori-tering.no). Utvalget ønsker likevel å gi enkelteanbefalinger som kan være momenter i diskusjo-nen om utformingen av et framtidig råd.

Utvalget mener at et slikt organ best kan sik-res ved å videreføre dagens råd med tydeligeendringer i formål, mandat, arbeidsform, stør-relse og sammensetning. På et overordnet nivåmener utvalget at et framtidig prioriteringsråd vilvære tjent med et mer avgrenset ansvarsområdeenn det dagens råd har. Utvalget har merket segat rådet de siste årene i mindre grad har tatt oppproblemstillinger knyttet til kvalitet i helse- ogomsorgssektoren (Nasjonalt råds årlige rappor-ter i perioden 2007–2013).7 Den delen av rådetsmandat som handler om kvalitet, bør derfor over-tas av andre organer. Mer konkret mener utvalgetat et mer presist oppdrag knyttet til prioritering vilkunne styrke rådets egen kompetanse og de anbe-falinger som gis.

Formålet med et nasjonalt rådgivende organfor prioritering må være at alle nasjonale priorite-ringsbeslutninger bidrar i retning av å nå måletom flest mulig gode leveår for alle, rettferdig for-delt. De overordnede prioriteringskriteriene knyt-tet til helsegevinst, ressursbruk og helsetap børligge til grunn for arbeidet (se kapittel 7). Viderebør anbefalingene fortsatt fattes åpent og gjennombeslutningsprosesser som sikrer legitimitet ogaksept i befolkningen, se kapittel 11. Det bør alltidsamles inn og presenteres informasjon om helse-gevinst, ressursbruk og helsetap som en del avforberedelsene til rådets diskusjoner. Rådet vilslik sett være en viktig pådriver for utviklingen aven nasjonal infrastruktur for innsamling, bearbei-ding, analyse og formidling av prioriteringsinfor-masjon, jf. diskusjonen og anbefalingene i avsnitt12.5 nedenfor.

Utvalget har videre merket seg at det sidenopprettelsen i 2007 har skjedd endringer iansvarsforholdene knyttet til noen av de temaeneNasjonalt råd er gitt i oppdrag å drøfte. Blantannet har det, som beskrevet i kapittel 5, blittutviklet og implementert et nasjonalt system formetodevurdering i spesialisthelsetjenesten. Detnye systemet innebærer en ansvarliggjøring av deregionale helseforetakene. Utvalget har merketseg at det ikke foreløpig er gjort en grundig gjen-nomgang av hvilken rolle Nasjonalt råd framover

bør ha når det gjelder ny og kostbar teknologi.Utvalget mener at de regionale helseforetakenesbeslutningsforum bør kunne søke råd i særligvanskelig saker av nasjonal betydning. Et revidertmandat for Nasjonalt råd bør reflektere denneendringen i beslutningsstrukturen for priorite-ring.

Videre bør rådets mandat, som en naturligvidereføring av de anbefalinger som gis i denneutredningen, inkludere spørsmål knyttet til uak-septable forskjeller i tjenestetilbud og egenbeta-ling, spørsmål knyttet til hvilke nasjonale retnings-linjer som bør utformes og spørsmål om hvilkeundergrupper som ikke skal gis prioritet i aktuelleretningslinjer (eksklusjonskriterier), spørsmålknyttet til utforming av prioriteringsveiledere forutvalgte områder, spørsmål knyttet til utfasing aveksisterende tjenester som ikke oppfyller priorite-ringskriteriene, og spørsmål knyttet til priorite-ring av forebyggende tiltak, inkludert individ, ogbefolkningsrettede tiltak.

Blåreseptnemdas mandat, sammensetning ogarbeidsform vil etter utvalgets oppfatning i storgrad overlappe mandatet for Nasjonalt råd. Detframstår derfor som uhensiktsmessig at rådgiv-ning for beslutninger om godkjenning av legemid-ler for pliktmessig refusjon ikke i større grad ses isammenheng med prioriteringsspørsmål innen-for andre deler av helsesektoren. Utvalget menerogså at det viktige arbeidet som Blåreseptnemda idag skal utføre, med fordel kan basere seg på detanbefalte rammeverket for «åpne beslutninger» ikapittel 11. Det vil også si at brukermedvirknin-gen bør styrkes. Utvalget mener derfor at tiden ermoden for å se de to nasjonale rådgivningsorgane-nes arbeid i større sammenheng enn det som harvært tilfelle fram til nå.

Utvalget ønsker også endringer i sammenset-ningen av det framtidige rådet. Rådet bør ha færremedlemmer enn det har i dag. Utvalget mener atfra 10 til 12 medlemmer vil gi et organ som rasktog effektivt kan gi råd til helsemyndigheter ogandre beslutningstakere. Rådet bør også framoverbestå av representanter for de viktigste delene avhelsetjenesten og brukerrepresentanter, men deter viktig at rådets sammensetning tar hensyn tilbehovet for faglig begrunnede råd. Det kan vurde-res om brukermedvirkning og representasjon iutvidet forstand også kan sikres ved at det etable-res en referansegruppe som gis tilgang til allesakspapirer, og som kan komme med innspill oghøringsuttalelser i alle faser av prosessen, jf. orga-niseringen av Bioteknologiutvalget.7 Årsrapportene er publisert på www.kvalitetogpriorite-

ring.no


12.4.2 Rådgivende organer i tjenesten

Kliniske etikk-komiteer (KEK) er tverrfaglig sam-mensatte komiteer med klinisk kompetanse ogkompetanse i etikk (Førde og Pedersen 2005).Det er i skrivende stund etablert 38 kliniske etikk-komiteer ved norske helseforetak. I tillegg harenkelte kommuner og sykehjem etablert KEKeller etisk råd for pleie- og omsorgstjenestene.8

Seksjon for medisinsk etikk ved Universitetet iOslo har ansvaret for nasjonal koordinering ogfagutvikling for komiteene. KEK skal være et hjel-pemiddel i vanskelige etiske utfordringer i klinik-ken, blant annet gjennom å bidra til systematiskedrøftinger, til å fremme tverrfaglighet og til åsikre at pasientenes og pårørendes perspektiv blirtilstrekkelig belyst og vektlagt. Komiteeneshovedoppgave er å drøfte etiske utfordringer somoppstår i møtet mellom helsepersonell, pasient ogpårørende. Komiteene har ingen sanksjons- ellerinstruksjonsmyndighet og er ikke noe klageor-gan.

De kliniske etikk-komiteene bistår i drøftingenav kliniske-etiske spørsmål og arrangerer ulikeformer for seminarer og kurs for ansatte i helsetje-nesten. Komiteene arbeider også med å utarbeideulike typer retningslinjer. Temaer som går igjen ikomitéarbeidet, er avslutning av livsforlengendebehandling, pasientinformasjon og kommunika-sjon, medbestemmelse for pasient og pårørendeog prioriteringer i klinisk virksomhet (Pedersenog Førde 2011). De fleste komiteene har fastemøter og kan innkalle til ekstraordinære møterved behov.

Det heter i mandatet for de kliniske etikkomi-teer (KEK) at de blant annet skal «bidra til økt for-ståelse av forholdet mellom klinisk-etiske pro-blemstillinger og spørsmål knyttet til ressursbrukog prioriteringer i helseforetakene». Helseforeta-kene, inkludert de regionale helseforetakene, ernå gitt større ansvar for å evaluere og ta beslutnin-ger om ny teknologi og nye kostbare legemidlersom tilbys i spesialisthelsetjenesten. Det er derfornaturlig at KEK også kan gi råd om prioriterings-spørsmål i helseforetaket ved innføring av ny tek-nologi og nye kostbare legemidler.

I en artikkel av Førde og Ruud Hansen (2014)framgår det at KEK-ene i stadig større grad harinteressert seg for mer overordnede problemstil-linger og prinsipielle spørsmål. Til grunn for

denne konklusjonen ligger en gjennomgang avalle saker som i løpet av en seksårsperiode haddeblitt tatt opp i en komité. Gjennomgangen viste atom lag 30 pst. av alle sakene som ble behandlet,tok opp problemstillinger av mer prinsipiell art,selv om utgangspunktet for at saken ble tatt opp,var spørsmål knyttet til en bestemt pasient.Sakene inneholdt ulike elementer, og anbefalin-gene som ble gitt, hadde implikasjoner enten forsykehusets interne organisering, klinisk praksis,innholdet i faglige retningslinjer eller til og medspørsmål av nasjonal helsepolitisk interesse. Påbakgrunn av denne gjennomgangen konkludererde to forfatterne med at KEKene dersom de ersatt sammen av personer med juridisk og etiskkompetanse, i tillegg til brukerrepresentanter, eren velegnet arena for drøfting av mer generelleproblemstillinger. I tillegg fremhever de to at kli-niske etikk-komiteer kan bidra til å skape en arenafor større forståelse mellom klinikere og ledelseni sykehuset.

Utvalget mener det er viktig å styrke arbeidet islike organer, både innenfor helseforetakene oginnenfor kommunehelsetjenesten. En måte ågjøre dette på vil være, i tillegg til juridisk og etiskkompetanse, også å styrke komiteene med kom-petanse som gjør det mulig på en grundig og sys-tematisk måte å vurdere ressursbruk i de sakenesom tas opp til drøfting. I enkelte saker vil detogså kunne være behov for å inkludere personermed kjennskap til og innsikt i kunnskapshåndte-ring og medisinsk metodevurdering, jf. kapittel 5om innføringen av et enhetlig system for mini-metodevurderinger. Hvis komiteene styrkes medslik kompetanse vil de, etter utvalgets mening,framover også kunne bli en viktig diskusjonspart-ner og rådgiver for helseforetakenes ledelse ispørsmål knyttet til innføring av ny teknologi.Utvalget foreslår på denne bakgrunn at mandatettil de kliniske etikk-komiteer utvides med føl-gende to punkt: 1) Gi råd og anbefalinger om prio-riteringsspørsmål i helseforetaket ved innføringav ny teknologi og nye kostbare legemidler; 2)Bidra til større åpenhet om prioriteringsprosesseri helseforetakene.

Prioriteringsarbeidet i kommunehelsetjenestenhar gjerne vært mindre systematisk enn i spesia-listhelsetjenesten. Men enkelte kommuner ogsykehjem har etablert KEK eller et etisk råd forpleie- og omsorgstjenestene. Utvalget anbefaler atarbeidet med å styrke slik rådgiving innenforkommunenes ansvarsområde intensiveres.8 Kilde: https://www.etikkom.no/FBIB/Praktisk/

Forskningsetiske-enheter/Kliniske-etikkomiteer/


12.4.3 Samarbeidet mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten

I tillegg til et rådgivende organ på nasjonalt nivåer det viktig med rådgivende organer på lokaltnivå. Slike organer kan være mer følsomme forlokale forhold og kan komme nærmere konkreteenkeltbeslutninger. Utvalget mener det er viktigmed økt oppmerksomhet om prioritering i forasom arbeider med samhandling mellom kom-mune- og spesialisthelsetjenesten og brukerorga-nisasjonene. Samhandlingen mellom kommune-helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten har storbetydning for hvordan det blir prioritert, ogmange prioriteringsbeslutninger har betydningfor hvordan de to delene av helsetjenesten samar-beider. Flere steder finnes det i dag arenaer somskal fremme slikt samarbeid (for eksempel samar-beidsutvalg og Praksiskonsulentordningen forsamarbeid mellom fastleger og sykehus). Utvalgetanbefaler at spørsmål om samarbeid og bedre pri-oritering også bør behandles i slike fora.


Utvalget mener at det må eksistere ett nasjonaltrådgivende organ for prioritering. Dette bør pri-mært ha et overordnet rådgivningsansvar overforsentrale helsemyndigheter, men bør også kunnerådgi øvrige deler av helsetjenesten.

Utvalget mener at et slikt organ best kan sik-res ved å videreføre Nasjonalt råd, men at ansva-ret for kvalitet i tjenesten overføres til andre orga-ner, og at det gjøres tydelige endringer i formål,mandat, arbeidsform, størrelse og sammenset-ning.

Utvalget anbefaler at rådet må gis et klareremandat der det tydelig framkommer at formåletmed all prioritering i helsetjenesten er å oppnåmålet om flest mulig gode leveår for alle, rettfer-dig fordelt. De overordnede prioriteringskriteri-ene knyttet til helsegevinst, ressursbruk og helse-tap må ligge til grunn for arbeidet. Mandatet bør, itillegg til vurdering av nye metoder, også inne-holde et oppdrag om vurdering av utfasing aveksisterende, ikke effektive tiltak for å frigi res-surser. Videre bør rådets mandat, som en naturligvidereføring av de anbefalinger som gis i denneutredningen, inkludere et ansvar for å etterspørre,bestille og anvende prioriteringsrelevant informa-sjon; spørsmål knyttet til om det utvikler seg uak-septable forskjeller i tjenestetilbud og egenbeta-ling på tvers av fagområder, geografi eller sosialegrupper; spørsmål knyttet til hvilke nasjonale ret-ningslinjer som bør utformes og spørsmål om

hvilke undergrupper som ikke skal gis prioritet iaktuelle retningslinjer (eksklusjonskriterier); spørs-mål knyttet til utforming av prioriteringsveilederefor utvalgte områder; og spørsmål knyttet til prio-ritering av forebyggende tiltak, inkludert individog befolkningsrettede tiltak.

Det nasjonale rådet bør også arbeide på en slikmåte at anbefalinger fattes åpent og gjennom pro-sesser som sikrer legitimitet og aksept i befolknin-gen. Brukermedvirkning bør være et viktig funda-ment for rådet. Det nasjonale rådgivende organetmå ha et faglig sterkt sekretariat med relevantkompetanse innenfor prioriteringsområdet.

Utvalget mener det er viktig å styrke arbeidet iandre organer som arbeider lokalt med priorite-ringsspørsmål, både innenfor helseforetakene oginnenfor kommunehelsetjenesten. Kliniske etikk-komiteer og samarbeidsutvalg mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten er to typer organer.Utvalget foreslår at mandatet til de kliniske etikk-komiteer utvides med følgende to punkt: 1) Gi rådog anbefalinger om prioriteringsspørsmål i helse-foretaket ved innføring av ny teknologi og nyekostbare legemidler; 2) Bidra til større åpenhetom prioriteringsprosesser i helseforetakene.

Da KEK ikke finnes på regionalt nivå, børNasjonalt råd organiseres slik at det også kan giråd til regionale helseforetak.

12.5 Informasjon for å understøtte prioritering

Det samles i dag inn en mengde informasjoninnenfor helsetjenesten. Dette gjøres, som nevnt ikapittel 4, blant annet i ulike nasjonale helseregis-tre og kliniske kvalitetsregistre. I tillegg kommerinformasjon samlet inn og lagret i ulike kliniskeog administrative systemer som elektroniske pasi-entjournaler (EPJ) og andre kliniske fagsystemer.

Samtidig er det, som det framgår av kapittel 5,slik at innsamlingen av informasjon i sværtbegrenset grad gjøres med tanke på å understøtteprioriteringer. Manglende informasjonsinnhen-ting svekker det praktiske prioriteringsarbeidet.

Utvalget mener det er viktig å etablere et godtog gjennomgående informasjonssystem innenforhelse- og omsorgssektoren for å understøtte prio-riteringsbeslutninger. Et slikt system bør forsynebeslutningstakere på alle nivåer, klinikere og bor-gere med pålitelig og relevant informasjon til retttid. I en prioriteringssammenheng vil informa-sjonsbehovet variere. Informasjonsinnhentingenmå derfor tilpasses til den bestemte situasjonen,og til hvem som skal treffe beslutningen.


Et godt utbygget informasjonssystem er ogsåen forutsetning for å få til en god prioriteringsmo-dell basert på åpenhet, transparens og etterprøv-barhet, jf. kapittel 11. I dette avsnittet drøfterutvalget hva slags informasjon det er behov for iprioriteringsbeslutninger, krav til datakvalitet oghvordan det kan bygges en infrastruktur som støt-ter opp under en slik satsing. Avsnittet munner uti utvalgets anbefalinger om informasjon som vir-kemiddel for prioritering.

12.5.1 Hva slags informasjon trenger vi for god prioritering?

Et informasjonssystem bør legges opp slik at detkan besvare tre hovedspørsmål (Murray ogMokdad 2013):– Hva er de største helseutfordringene i vår

befolkning, med andre ord hvor har vi de stør-ste helsetapene?

– Hvor effektiv er den helsetjenesten eller det til-taket som vurderes?

– Hvilke tiltak gir oss best mulighet til å forbedrehelse, fordele helsegevinster på en mer rettfer-dig måte eller drive helsetjenesten mer effek-tivt?

Disse spørsmålene henger godt sammen med deforeslåtte prioriteringskriteriene. I tillegg må etinformasjonssystem som utformes med tanke påprioritering, også frambringe informasjon omhvor stor ressursbruk som går med til å gjennom-føre eksisterende tiltak. Det samme gjelder for til-tak som vurderes innført i tjenesten.

Når vi legger de reviderte prioriteringskriteri-ene i kapittel 7 til grunn, vil det i en konkretbeslutningssituasjon være behov for at det fore-ligger informasjon om helsegevinst, ressursbrukog helsetap.

Helsetilstanden i befolkningen – informasjon om sykdomsbyrden

Sykdomsbyrden sier noe om antall menneskermed ulike typer sykdom eller risiko i en bestemtbefolkning til enhver tid, og om hvor stort helse-tap det innebærer. Utvikling i sykdomsbyrden kanføre til økende eller redusert behov for helsetje-nester.

For prioritering på gruppenivå er det viktig åforstå hvilke helsetilstander som fører til størsthelsetap i en gitt befolkning. I dag er den beste kil-den til informasjon om dette på befolkningsnivå iNorge det internasjonale prosjektet «Global bur-den of disease (GBD)». GBD er et verdensom-

spennende samarbeid, ledet av forskere i USA,som bruker alle tilgjengelige datakilder for åmodellere og sammenligne sykdomsbyrden i 187land, se kapittel 4 for informasjon om norske for-hold og det planlagte norske GBD-prosjektet.

Det finnes, utover det som kommer fra GBD-prosjektet, for lite nye data om prevalensen av vik-tige risikofaktorer for sykdommer knyttet til leve-vaner i Norge. Det mangler også en løpende over-sikt over den nasjonale utviklingen. I tillegg til åbenytte den informasjonen som er hentet inn frainternasjonale samarbeidsprosjekter, er utvalgetopptatt av at det bør bygges opp nasjonale datakil-der, gjerne i tett dialog med og inspirert av inter-nasjonale erfaringer.

Datainnsamlingen kan styrkes og systematise-res ved å etablere regelmessige, nasjonale helse-undersøkelser. Slike undersøkelser gjennomføresblant annet regelmessig i Danmark, se kapittel 6.De kan både gi verdifull epidemiologisk kunn-skap, og de kan samtidig bidra til prioriteringsre-levant informasjon om både sykdomsbyrde ogrisikofaktorer i befolkningen.

Forbruksdata

Kobling av sykdomsdata, for eksempel fra ulikeregistre og undersøkelser, og forbruksdata (fraNorsk pasientregister), med demografiske data-baser, for eksempel fra SSB gir oss mulighet for åvurdere fordelingen av «god helse» i befolknin-gen. Samlet kan slike data gi verdifull informasjonsom kan legges til grunn for prioriteringsbeslut-ninger. Disse beslutningene kan føre til mer rett-ferdig fordeling av helsetjenester. Dessuten kananalyser av forbruksmønstre, justert for alder,kjønn og andre sykdommer, avdekke uforsvarligevariasjoner som kan skyldes overbehandling ogoverdiagnostisering.

Helsegevinst

Informasjon om helsegevinst for et tiltak kommerfra ulike kilder. Vi trenger dokumentasjon fraeffektstudier som viser om tiltakene som priorite-res har større sannsynlighet for å gjøre mer nytteenn skade, se kapittel 10 om dokumentasjon. Slikinformasjon samles inn allerede og sammenstillesi forbindelse med utarbeidelse av systematiskeoversikter og medisinske metodevurderinger, sekapittel 5. Både effektstudier og metodevurderin-ger utarbeides på forespørsel når en konkret prio-riteringssituasjon oppstår. Det samme gjeldersykehusbaserte metodevurderinger, de såkaltemini-metodevurderingene.


I tillegg til den kunnskapen vi får fra reneforskningsstudier, er det viktig å vite hvordan detfaktisk går med pasienter når vi først innfører til-tak eller gjør andre endringer i helsetjenester.Informasjon om slike effekter kan genereres vedå koble pasientdata fra sykehusinnleggelser ellerpolikliniske besøk til ulike typer kvalitetsregistre.I registrene bør det inngå kvalitetsindikatorersom fanger opp endringer i pasienters helserela-terte livskvalitet, for eksempel gjennom såkalte«patient reported outcome measures» (PROMs).Helse- og kvalitetsregistre gir mulighet til å vur-dere effekten av inngrep på pasient- og grup-penivå og til å følge dem over tid.

Det eksisterer i Norge ingen oversikt overhvilke kunnskapsbaserte folkehelsetiltak som fin-nes, og i hvilken grad disse er implementert. Detfinnes heller ikke et system for evaluering aveffekten av ulike folkehelsetiltak etter at de er rea-lisert.9

Ressursbruk

Informasjon om ressursbruk er viktig i priorite-ringssammenheng både i konkrete kliniskebeslutningssituasjoner og for å kunne vurderekostnadseffektivitet av tiltak på gruppenivå. Vur-dering av kostnadseffektivitet kan for eksempelvære viktig når man vurdere om man skal inves-tere i ny og kostnadskrevende teknologi.

For å kunne beregne kostnadseffektivitet avulike tiltak, trenger vi å vite effektstørrelsen ogtotalkostnaden for iverksetting av tiltaket. Det fin-nes i dag regnskapstall på mer aggregert nivå forspesialisthelsetjenesten og kommunehelsetje-nesten, mens det fortsatt mangler god informa-sjon om kostnader per pasient. Slik informasjonbør det, på samme måte som man allerede hargjort i Sverige, arbeides videre med å få fram ogsåi Norge. For mer informasjon om Sverige, sekapittel 6.

Det å ha god og pålitelig informasjon om res-sursbruk vil også gi et bedre grunnlag for å vur-dere om man oppnår en rettferdig fordeling mel-lom risikogrupper, sykdomsområder eller geo-grafiske områder.

12.5.2 Innsamling og datakvalitet

I Meld. St. 9 (2012–2013) «En innbygger, en jour-nal», heter det: «Et overordnet mål for IKT-utvik-lingen i helse- og omsorgsektoren i Norge er at

data skal være tilgjengelig for kvalitetsforbedring,helseovervåking, styring og forskning».

Meldingen peker på at innrapportering av datatil registre bør skje mest mulig automatisk, utendobbeltregistrering, det vil si at når data er skre-vet inn i journalen, blir de automatisk overført tilregisteret. Slik registrering bør være en integrertdel av de faste arbeidsprosessene. Sammenstilte,oppdaterte data med høy kvalitet skal gjøre detmulig å følge utviklingen i helsetilstanden i befolk-ningen, gjøre systematiske vurderinger av tjenes-tetilbudet og være et redskap for styring, kvalitets-forbedring og forskning.

Om det er mulig å få til et integrert og struktu-rert journalsystem felles for primær- og spesialist-helsetjenesten, utredes nå. Et slikt system vil gihelsepersonell, pasienter og brukere enklere til-gang til relevant informasjon, bidra til bedre sam-handling og føre til ressursbesparelser. Det kanogså bli enklere å legge til rette for gjenbruk avdata og automatisk uttrekk til registre.

For å kunne ta gode beslutninger må det fore-ligge et pålitelig informasjonsgrunnlag. Heltvesentlig er det derfor å sikre kvaliteten på kodin-gen av den medisinske informasjonen. Kodekvali-tet er en viktig forutsetning for å kunne ha et påli-telig datagrunnlag for styring, forskning og kvali-tetsutvikling i tjenestene. Det samme gjelder ogsåfor å kunne treffe gode og velinformerte priorite-ringsbeslutninger.

Kodearbeidet kan oppleves som en belastningfor de som arbeider i spesialisthelsetjenesten og ikommunehelsetjenesten, og dette arbeidet blirikke prioritert. En utredning i regi av Helse Sør-Øst RHF (2013) viste at vi i Norge har dårligerekvalitet på medisinsk koding enn mange andreland. Kodekvaliteten øker om kodingen blir utførtav kvalifiserte kodere som gjennomgår journaleneetter at pasienten er utskrevet.

12.5.3 Organisering av informasjonsarbeidet på prioriteringsområdet

Prioritering i helse- og omsorgssektoren bør etterutvalgets mening baseres på de reviderte kriteri-ene presentert i kapittel 7. For å kunne foretagode prioriteringer er beslutningstakerne, uansetthvor de befinner seg i systemet, avhengig av bestmulig tilgjengelig informasjon.

Innledningsvis ble det pekt på at det allerede idag samles inn og lagres store mengder informa-sjon i helsetjenesten. Noe av denne informasjonener relevant for prioriteringsbeslutninger. En utfor-dring er at informasjonen i dag finnes i ulike for-mater og er lagret på ulike steder. Dette gjør det

9 Informasjon gitt av direktør Camilla Stoltenberg, Nasjonaltfolkehelseinstitutt i utvalgsmøtet 14. april 2014.


daglige prioriteringsarbeidet krevende. I verstefall kan det medføre at viktig og avgjørende infor-masjon ikke kommer fram til beslutningstakernenår hun eller han trenger den.

En måte å løse dette problemet på vil etterutvalgets mening være å etablere et fagmiljø medsærlig ansvar for å framskaffe et godt informa-sjonsgrunnlag for prioritering på alle nivåer i hel-setjenesten. Utvalget antar at et slikt felles fagmi-ljø vil kunne etableres gjennom et samarbeid mel-lom eksisterende organisasjoner og miljøer innen-for helsesektoren. En etablering av et fagmiljø vilderfor gjennom utveksling av ideer kunne ytebidrag til den internasjonale diskusjonen omkringprioritering i helse- og omsorgssektoren. Fagmil-jøet vil også kunne få i oppdrag å tilretteleggeinformasjon for pasienter og brukere og sørge forpublisering på ulike offentlige nettsider, foreksempel på www.helsenorge.no.

Fagmiljøet vil være et naturlig sted å henvendeseg til både for beslutningstakere og rådgivendeorgan med ansvar for prioritering på ulike nivåer itjenesten. Primæroppgavene bør være å samle innprioriteringsrelevante data rutinemessig, analy-sere og gjøre dem tilgjengelig. I tillegg bør fagmil-jøet ha et særlig ansvar for å peke på behov for ogutvikle nye informasjonskilder.


Økt tilgjengelighet av prioriteringsrelevant infor-masjon er avgjørende for gode prioriteringer. INorge er det behov for mer omfattende og syste-matisk innsamling av prioriteringsrelevante data,kontinuerlig analyse og hensiktsmessig presenta-sjon av resultatene til beslutningstakere i helsetje-nesten, pasienter og befolkningen generelt. Det ersærlig behov for bedre informasjon om:– Helsetilstanden i befolkningen, inkludert ulik-

heter i helse– Sykdomsbyrde knyttet til ulike tilstander og

risikofaktorer– Helsegevinster og øvrige effekter knyttet til

ulike helsetiltak– Pasientrapporterte utfallsmål– Ressursbruk knyttet til ulike helsetiltak– Variasjon i forbruk av helsetjenester mellom

ulike geografiske områder, institusjoner ogpasientgrupper

For å sikre god informasjon bør det utarbeides ennasjonal informasjonsstrategi for prioriteringsom-rådet. Utvalget mener at en slik strategi bør foran-kres i allerede eksisterende planer innenfor IKTog eHelseområdet. De spesielle utfordringene og

behovene om informasjon som vi har på priorite-ringsfeltet, bør få større oppmerksomhet.

Det bør etableres et nasjonalt fagmiljø medhovedansvar for informasjon på prioriteringsom-rådet. Dette kan etter utvalgets mening bygge påallerede eksisterende fagmiljøer i sektoren. Pri-mæroppgavene bør være å samle inn eksiterendeprioriteringsrelevante data, analysere og gjøredem tilgjengelige for beslutningstakere i helsetje-nesten, pasienter og befolkningen generelt. Dettebør gjøres i nært samråd med brukerne av infor-masjonen. Et slikt fagmiljø bør sikres tilstrekkeliguavhengighet både fra leverandørene av data ogbrukerne av informasjonen.

Datainnsamlingen kan styrkes og systematise-res ved innføring av regelmessige nasjonale helse-undersøkelser. Slike data kan, i tillegg til å gi ver-difull epidemiologisk kunnskap, bidra til priorite-ringsrelevant informasjon som beskrevet ovenfor.Det bør også samles inn informasjon om befolk-ningens syn på avveininger mellom sentrale prio-riteringshensyn.

Det er avgjørende at analyse av innsamlededata institusjonaliseres og at analysene gjøresfortløpende, samtidig som datamaterialet blirgjort til gjenstand for mer inngående forskning.

Informasjonen som framskaffes, kan brukesog presenteres på flere ulike måter. Den kan foreksempel presenteres i form av et nasjonalt helse-atlas, noe som har vist seg nyttig i andre land. Etslikt atlas kan blant annet vise variasjon i helsetil-stand og bruk av helsetjenester mellom ulike regi-oner og pasientgrupper. Det kan også utviklesnasjonale indikatorer for referansemåling av behov,aktivitet, effektivitet og kvalitet.

12.6 Utdanning, opplæring og informasjon

God prioritering i helsetjenesten krever, som vist ikapittel 5, innsikt og forståelse hos en rekke ulikeaktører, brukere og pasienter, helsepersonell,ledere på alle nivåer, ansatte i forvaltningen ogbefolkningen generelt. Ideelt sett bør alle dissegruppene ha innsikt i og kunnskap om behovetfor prioritering, det gjeldende normative ramme-verket for prioritering, hva som er prioriteringsre-levant informasjon og hvordan det faktisk priorite-res i norsk helsetjeneste. Generell kunnskap vil,etter utvalgets mening, fremme kvalitet i tje-nesten, samarbeid mellom ulike yrkesgruppersamt gi en mer fruktbar offentlig debatt om hvor-dan prioritering best kan gjøres. Utvalget vil pådenne bakgrunn drøfte utdanning og opplæring


som viktige virkemidler for å understøtte priorite-ringsarbeidet i praksis.

12.6.1 Utdanning av helsepersonell

Utvalget mener at det i dag er store variasjoner ihvor systematisk opplæringen i prioriterings-spørsmål i helsetjenesten er. Det gjelder fra opp-læring i kriterier og ulike former for beslutnings-støtte til hvordan prioritering skal gjøres i praksis.Utvalget anbefaler at prioritering må være en delav pensum i helsefaglige utdanninger på allenivåer. Studenter og helsearbeidere bør møte pri-oriteringstematikken flere ganger gjennom sittutdanningsløp, det vil si både i grunn-, videre- ogetterutdanningene. Utdanning og opplæring børmed andre ord være en kontinuerlig prosess forde som hele yrkeslivet arbeider i helsetjenesten.Målet må være at helsepersonell gis en forståelsefor at godt prioriteringsarbeid bidrar til flest muliggode leveår, rettferdig fordelt.

For å bli gode helsearbeidere10 er det heltnødvendig at utdanningene har oppmerksomhe-ten rettet mot tre områder: kunnskaper, ferdig-heter og holdninger. Prioriteringsarbeidet i helse-profesjoner må baseres på verdier og holdningersom må gjennomsyre all utdanning fra denenkelte starter sitt udanningsforløp. Disse treområdene krever forskjellige pedagogiske meto-der for å bli en integrert del av den enkelte helse-arbeiders kompetanse. I grunnutdanningene blirdet erfaringsmessig stor oppmerksomhet på for-midling av rene kunnskaper. Områder som priori-tering hvor refleksjon, modning, prosessoriente-ring og ikke kortsiktig problemløsning er viktigst,kan bli skjøvet til side.

Utdanning og opplæring av helsepersonellinnenfor prioritering må, i tillegg til å være en kon-tinuerlig prosess, etter utvalgets mening også ta ibruk en rekke pedagogiske metoder. For det før-ste kan kurs og forelesninger benyttes. Dette erden tradisjonelle metoden for kunnskapsoverfø-ring og vil kunne være hensiktsmessig i noen sta-dier av et utdanningsløp, for eksempel for å intro-dusere studenter til temaet prioritering. Samtidiger det viktig å være klar over at kurs og fore-lesninger i store grupper har noen begrensninger.Kurs i mindre grupper og med et større innslag avinteraktivitet vil kunne fremme kunnskap oglæring om prioritering. For leger, men også for

andre grupper av helsepersonell, vil obligatoriskeog valgfrie kurs som ledd i spesialistutdanningenvære særlig egnet.

Utvalget ønsker å peke på at prioritering ipraksis er en tverrfaglig aktivitet. Etterutdan-ningskurs med deltakere fra ulike yrkesgrupperog profesjoner, hvor alle bidrar med sine kunn-skaper, vil virke fremmende på prioriteringsarbei-det.

Den andre pedagogiske metoden som i størreog mer systematisk grad kan brukes for å fremmekunnskaper, ferdigheter og holdninger om priori-tering, er ulike former for veiledning. For enkelteyrkesgrupper stilles det formelle krav til et gjen-nomført veilederløp. Allmennleger som vil prakti-sere og motta refusjon fra HELFO, må for eksem-pel gjennomføre et strukturert veiledningsforløp(boks 12.1).

Utvalget mener at individuell og gruppebasertveiledning vil være en gunstig arena hvor mankan inkorporere opplæring om praktiske priorite-ringsutfordringer som en nyutdannet vil møte i sinyrkesutøvelse. Strukturert veiledning, også påsykehus, egner seg godt for å ta opp, drøfte ogreflektere over de mange vanskelige prioriterings-problemstillingene som helsepersonell møter i sinarbeidshverdag. Utvalget forutsetter at veilednin-gen er av høy kvalitet og gjennomføres av perso-ner som har gjennomgått den nødvendige opplæ-ringen.

Det siste pedagogiske virkemiddelet man kanbenytte i utdanningen av helsepersonellet, er fer-

10 Utvalget legger til grunn at «en helsearbeider» er en per-son som tilhører en av de 29 yrkesgrupper, som er avhen-gig av en godkjenning fra Statens Autorisasjons Kontor forhelsepersonell (SAK) for å kunne jobbe i det norske helse-vesenet.

Boks 12.1 Dagens ordning med gruppeveiledning i allmennmedisin

Innenfor allmennmedisin kreves det delta-kelse i to år i gruppeveiledning. Grupper påomlag åtte leger som jobber i allmennpraksis,ledes av en utdannet veileder, følger hver-andre over to år med en dags møte i måneden,totalt 120 timer. Dette er en møteplass hvorrefleksjoner rundt profesjonsrollen, samar-beidsproblematikk, etiske problemstillingergis stort rom. Her bør prioriteringsarbeidevære en naturlig del. Mange av disse grup-pene fortsetter videre som smågrupper. Det erogså en obligatorisk del av allmennlegenesvidere- og etterutdanning der praksisnæreproblemstillinger er sentrale, for eksempellegerollen, lege-pasient forholdet, samarbeids-problematikk, etiske problemstillinger.


dighetstrening. Tradisjonelt er ferdighetstreningoppfattet som den mer praktiske delen av faget. Imedisinen vil det for eksempel kunne omfatte ope-rasjonsteknikk, innsetting av spiral, sette injeksjo-ner i ledd og hjerte-lungeredning.

Slik trening omfatter også ferdigheter av storbetydning for prioritering i praksis, som konsulta-sjonsteknikk, samtaleteknikk og evnen til å vei-lede og å bli veiledet. Dette er, etter utvalgetsmening, ferdigheter som er helt avgjørende for åkunne samarbeide med andre. For prioriteringinnebærer det at helsepersonellet gis trening i åkommunisere med pasienter og brukere («denvanskelige samtalen»), og at det kan læres teknik-ker for å drøfte kompliserte spørsmål om ansvars-fordeling og for å finne løsninger på konkrete ogvanskelige prioriteringsspørsmål.

Utvalget er også opptatt av at utdanningeninnenfor etikk, kunnskapshåndtering og helse-økonomisk evaluering vies større plass enn i dag.

12.6.2 Lederutdanning i helse- og omsorgssektoren

I kapittel 5 pekes det på, med referanse til Helse-direktoratets rapport fra 2012, at god prioriteringer et faglig og ledelsesmessig ansvar. Utvalgetdeler denne oppfatningen (se kapittel 12.3).Ledere i helse- og omsorgssektoren har en kre-vende jobb i skjæringspunktet mellom politiskeføringer, samfunnets verdier, profesjonenesinteresser og befolkningens krav. De sistnevnteblir ofte formidlet via mediene.

Utvalget er opptatt av at ledere på alle nivåer ihelsetjenesten på best mulig måte må settes istand til å kunne utføre det samfunnsoppdraget dehar fått. En måte å sikre dette på er gjennom åutforme og tilby gode lederutdanninger og pro-grammer. I alle slike programmer bør det inngåegne emner hvor oppmerksomheten rettes mottemaet prioritering.

Det er viktig å legge til rette for og tilby lederei helsetjenesten best mulig lederopplæring. Inn-holdsmessig bør ledere, som helsepersonell for-øvrig, få en solid opplæring i helsetjenestens ver-digrunnlag, hva som er tjenestens overordnedemålsetninger, den teoretiske bakgrunnen for prio-riteringskriteriene og hvordan de kan anvendes ipraksis. Videre bør det gis opplæring i hvordan enkan etterspørre og bruke prioriteringsrelevantinformasjon, og det bør formidles, kunnskap omog gi mulighet for øving av praktiske ferdigheternår det gjelder å treffe gode prioriteringsbeslut-ninger.

Det tilbys allerede i dag en rekke gode leder-utdanninger både i regi av sektoren selv og avulike utdanningsinstitiusjoner (et eksempel erTopplederprogrammet i spesialisthelsetjensten iregi av de fire RHFene). Utvalget er likevel av denmening at det fortsatt er rom for å styrke dedelene av opplæringene som omhandler priorite-ring. Utvalget er også opptatt av at opplæring avprioriteringskunnskap og ferdigheter må vedlike-holdes også hos lederne. Dette kan for eksempelgjøres gjennom oppfriskningskurs av kortereeller lengre varighet eller gjennom etableringenav mer strukturerte mentorprogram.

12.6.3 Opplæring av brukere og pasienter

Utvalget har i kapittel 11 tatt opp en rekke ulikespørsmål knytte til pasient, og brukermedvirkningi helse- og omsorgssektoren. Utvalget har blantannet lagt til grunn at gode prioriteringer forutset-ter at brukernes og pasientenes erfaringer ogsynspunkter påvirker tjenestene. Brukermed-virkning er etter hvert også blitt en rettighet somer nedfelt i lovverket og kan skje på ulike nivåer:individnivå, sykdomsnivå og systemnivå.

For å sikre god brukermedvirkning og delta-gelse på alle disse nivåene, bør det etter utvalgetsmening utvikles og tilbys gode og strukturerteopplæringsprogrammer. Innholdet i program-mene må tilpasses målgruppen og være utformetmed tanke på at pasienter og brukere skal kunnedelta i fora hvor diskusjoner om prioritering kom-mer opp.

For den individuelle pasient eller bruker vildet først og fremst være behov for opplæring imestring av egen sykdom og hvilke rettigheterman har. Opplæring knyttet til rettigheter, og kan-skje særlig retten til aktivt å medvirke, er noe sometter utvalgets mening allerede ivaretas av pasi-ent- og brukerorganisasjonene på en god måte.For mennesker med kronisk sykdom som må levemed denne resten av livet, er god opplæring ommestring av sykdommen like viktig som godmedisinsk behandling. Å lære å mestre sykdom-men er kunnskap som helsetjenesten må være istand til å tilby.

På sykdomsgruppenivå, som kan beskrivessom nivået for å arbeide med å fremme egne med-lemmers interesser, spiller pasient- og brukeror-ganisasjonene også en viktig rolle. På dette nivåetdriver organisasjonene allerede i dag en utstraktopplæringsvirksomhet av sine tillitsvalgte. Det eretter utvalgets mening helt legitimt å arbeide forat den egne pasient- eller sykdomsgruppen skal fåså stor oppmerksomhet som mulig. Utvalget


ønsker likevel å trekke fram at det kan og børvære rom for å gi opplæring i tenkningen omkringprioritering også her. Tankegodset som har blittformidlet i de foregående kapitlene, vil kunne ginødvendig innsikt og nødvendige kunnskaper forå få til gode prioriteringsdiskusjoner både internt iegen organisasjon og for å se den egne sykdoms-gruppen i relasjon til andre grupper. Dette vilvære med på å bidra til flere gode leveår og til enrettferdig fordeling av disse.

Brukermedvirkning på systemnivå er, slikutvalget ser det, fortsatt i en oppstartsfase. I detteligger blant annet at det kan hevdes å være detminst utviklede når temaet er brukermed-virkning, og hvordan en brukerrepresentant skalforstå denne rollen. Utvalget er opptatt av at detfor brukerrepresentanter på dette nivået, entendet er på kommunalt, RHF- eller nasjonalt nivå,må utvikles gode opplæringsopplegg. Et hoved-formål med en slik opplæring bør være å utvikleen rolleforståelse og et blikk hos representantensom innebærer evne til og ferdigheter i å seutover seg selv og sin egen sykdomsgruppe.Videre er det viktig å sørge for at forståelse forsystematisk prioriteringstenkning blir en helt sen-tral del av opplæringen. I dette ligger alt fra en for-ståelse av prioriteringens plass og funksjon i hel-setjenesten, prioriteringskriterier, til hvordan manpå gruppenivå kan prioritere i praksis. Denne opp-læringen bør settes i system og foregå i samar-beid mellom utvalgte akademiske institusjoner ogpasient- og brukerorganisasjoner.

12.6.4 Informasjon og opinionsdannelse

En forankring av prioriteringsarbeidet i befolknin-gen kan etter utvalgets mening ikke gjøres engang for alle. Et slikt arbeid må foregå gjennomen langsiktig kontinuerlig, verdiforankret og hold-ningsskapende prosess. Holdninger og meningerdannes tidlig, men er også gjenstand forendringer over livsløpet. Befolkningen bør derformøte og inviteres til å reflektere over spørsmålknyttet til prioritering på flere ulike tidspunkt ilivet.

I ungdomsårene kan vanskelige valg knyttet tilhelse og ansvar for egen helse kunne være temafor «Den kulturelle skolesekken» i videregåendeskole eller liknede initiativ. Et annet tidspunkt vilvære når en blir syk og defineres som pasient. Forslike situasjoner vil det være mulig å tenke seginformasjons- eller opplæringsopplegg i regi avpasient- og brukerorganisasjonene av den typensom er nevnt ovenfor.

For å styrke legitimiteten, deltakelsen og inn-sikten i prioriteringer er det nødvendig at helebefolkningen har tilgang til informasjon omgrunnlag, prosesser og mulighet for deltakelse.Det bør utvikles kortfattede tekster om hvorfor viprioriterer, hvordan det prioriteres (kriteriene),om åpenhet og om muligheten for deltakelse.Ansvaret for å utarbeide gode og informativetekster vil for eksempel kunne legges til det nasjo-nale prioriteringsrådet.

Videre bør informasjonsmaterialet publiserespå www.helsenorge.no og i brosjyreform være til-gjengelig for alle i møtet med helsetjenesten. Detbør videre utvikles undervisningsmateriell for allesom utdanner helsepersonell.


For helsepersonell og andre beslutningstakere ihelsetjenesten er godt kjennskap til prioriterings-kriteriene, prioriteringsprosesser og god opplæ-ring i praktisk prioriteringsarbeid, svært viktig forå kunne ta gode beslutninger.

Utvalget mener at opplæringen knyttet til prio-ritering i helsetjenesten i dag er begrenset ogfragmentert. På denne bakgrunn anbefaler utval-get at prioritering må være en del av pensum forhelserelaterte utdanninger på alle nivåer. Studen-ter og helsefagarbeidere bør møte prioriteringsom tema flere ganger gjennom sitt utdannings-løp, både i grunn-, videre- og etterutdanning.Utvalget er også opptatt av at utdanningen innen-for etikk, kunnskapshåndtering og helseøkono-misk evaluering vies større plass enn i dag.

Prioritering må være en sentral del av dennasjonale ledelsesplattformen og av de mangeulike lederopplæringene som tilbys.

Det er også viktig å styrke opplæringen i syste-matisk prioriteringstenkning av brukerrepresen-tanter som skal delta i ulike styrer, råd og utvalg.Denne opplæringen bør foregå som et samarbeidmellom utvalgte akademiske institusjoner og pasi-ent- og brukerorganisasjoner.

12.7 Faglige retningslinjer og veiledere

Faglige retningslinjer og faglige veiledere oghvordan de utarbeides, har blitt beskrevet i kapit-tel 5 og 10. Der ble det pekt på at faglige retnings-linjer i for liten grad har blitt benyttet som virke-middel for å understøtte kliniske prioriteringsbe-slutninger. Utvalget vil på denne bakgrunn drøftehvordan de overordnede prioriteringskriteriene ikapittel 7 kan iverksettes gjennom nasjonale, fag-


lige retningslinjer. Mer presist ønsker utvalget ådrøfte hvordan prioriteringskriteriene kan kommetil anvendelse i utviklingen av slike retningslinjer.Den konkrete bruken av retningslinjene ble dess-uten omtalt i kapittel 9. Det er ressurskrevende åutvikle faglige retningslinjer. Utvalget ønsker å sinoe om hvilke vurderinger som bør ligge til grunnfor et slikt utviklingsarbeid.

I spesialisthelsetjenesten er det, som nevnt ikapittel 5, utarbeidet prioriteringsveiledere for 32fagområder. Disse veilederne skal være en støttenår sykehusene fatter beslutning om enkeltpasi-enters rettighetsstatus, og når det fastsettes ensiste frist for når helsehjelpen skal gis til pasientersom har rett til prioritert helsehjelp (Helsedirek-toratet 2012a). Det finnes ikke tilsvarende priorite-ringsverktøy for andre vurderingssituasjoner ihelsesektoren. Det finnes heller ikke et korre-sponderende verktøy til hjelp for fastlegene når deskal henvise en pasient til spesialisthelsetje-nesten. Utvalget ønsker derfor å drøfte utviklingav normerende dokumenter også utenfor detområdet som omfattes av prioriteringsveilederne.

Samfunnsøkonomiske analyser11, kan som dis-kutert i kapittel 5, gi systematisk informasjonbåde om effekt på helse samt ressursbruk ogkostnader ved ulike tiltak og behandlingsformer.Derfor har både Helsedirektoratet og Statens

legemiddelverk utarbeidet sine egne veiledere forhelseøkonomiske analyser. Utvalget mener at deoverordnede kriteriene for prioritering må leggestil grunn for disse veilederne. Dette drøftes iavsnitt 12.7.5.

12.7.1 Nasjonale faglige retningslinjer

De nye kriteriene anbefalt i kapittel 7, helsege-vinst, ressursbruk og helsetap, bør etter utvalgetsmening bli normerende også på retningslinjeom-rådet. Nasjonale, faglige retningslinjer kan byggebro mellom nasjonale helsepolitiske mål, kriterierog klinisk praksis. Et eget program for nasjonaleretningslinjer på kreftområdet er et godt eksem-pel på dette, se boks 12.2.

Gode prioriteringer krever god beslutnings-støtte. Utvalget mener at det store potensialet ibruk av faglige retningslinjer for bedre priorite-ring ikke har vært tilstrekkelig erkjent og utnyt-tet. Slike retningslinjer kan gi hjelp til systematiskå integrere verdier og prioriteringskriterier medoppdatert kunnskap (Norheim 1999; Helsedirek-toratet 2009; Norheim et al. 2011). De kan ogsåbidra til å redusere uønsket variasjon i behand-lingspraksis mellom ulike behandlere og institu-sjoner. Utvalget har merket seg at helsepersonelletterspør støtte fra ledelsesnivået for å kunne talegitime prioriteringsavgjørelser. Nasjonale, fag-lige retningslinjer og veiledere er, slik utvalget ser11 Innenfor helsesektoren blir ofte begrepet «helseøkono-

miske analyser» benyttet.

Boks 12.2 Etablering av nasjonale faglige retningslinjer på kreftområdet

Helsedirektoratet fikk i 2005 i oppdrag å videre-utvikle kreftfaggruppenes anbefalinger til nasjo-nale faglige retningslinjer og veiledere forbehandling av ulike krefttyper. Retningslinjeneinneholder standarder for hele behandlingsfor-løpet for de ulike kreftformene, fra mistanke omkreft til utredning, diagnostikk, behandling ogmedisinsk rehabilitering. Helsedirektoratet sup-plerte 24. juni 2011 de nasjonale retningslinjene,slik at de fra det tidspunktet også omfattet for-løpstider for henholdsvis tid til henvisningen børvære vurdert, utredning startet og behandlingstartet.

Normen innebærer at det for minst 80 pst. avpasientene ikke skal gå mer enn fem dager føren henvisning er vurdert, ikke mer enn ti dagerfør utredning er startet og ikke mer enn 20dager før behandling er startet. Det innebærer

at pasienter med begrunnet mistanke om kreftmå få raskere utredning og behandling for at denormerte forløpstidene skal overholdes. Hand-lingsprogrammene skal bidra til å gi grunnlagfor prioritering innenfor kreftområdet.

En følge av å prioritere noen pasientgrupperopp er at andre pasientgrupper må prioriteresned. Egne forløpstider for kreftutredning ogbehandling kan innebære at andre pasientermed alvorlige tilstander vil kunne komme etterpersoner med mistanke om kreft og pasientersom skal starte behandling. Forløpstider, og dasærlig for utredning, vil derfor være med på åsette premisser for bruken av ressurser hvis denormerte tidene skal overholdes. Konsekven-sene for rettferdig fordeling av ventetid og til-gang til helsehjelp bør derfor monitoreres nøye.

Kilde: Helsedirektoratet (2012: 98)


det, sentrale normative virkemidler for å bidra tilkunnskapsbasert prioritering.

For at faglige retningslinjer skal bli et godthjelpemiddel for prioritering, bør det etter utval-gets mening alltid være kompetanse på priorite-ring i arbeidsgruppene som utarbeider slik doku-mentasjon. I tråd med forslagene om økt bruker-innflytelse ser utvalget det som fordelaktig at detogså alltid er brukermedvirkning i utformingen avretningslinjene.

Ved utarbeidelse av en nasjonal, faglig ret-ningslinje bør det etterspørres informasjon rela-tert til de tre anbefalte prioriteringskriteriene, hel-segevinst, ressursbruk og helsetap, både på kortog lang sikt. I tillegg kan informasjon om eventu-elle velferdsgevinster og kostnader som påløperutenfor helsetjenesten vurderes. I enkelte ret-ningslinjer kan det også være aktuelt å vurdereinformasjon om sosial ulikhet. Denne informasjo-nen må deretter vurderes samlet, jf. kapittel 7 omavveining mellom ulike hensyn. Den sammen-veide prioriteringsinformasjonen vil danne grunn-lag for konkrete anbefalinger om hva klinikerenskal gjøre i ulike situasjoner.

Prosessen for utarbeidelse av nasjonale fagligeretningslinjer bør bygge på prinsippene om åpen-het og brukermedvirkning, diskutert i kapittel 11.Anbefalinger om hvilke pasienter som skal hahvilke typer helsehjelp, skal begrunnes åpent,med henvising til de tre hovedkriteriene. Anbefa-lingenes legitimitet kan styrkes ved at alle berørteparter blir invitert til å delta i arbeidet, og at detgjennomføres en bred høringsprosess før imple-mentering.

Helsepersonell bør også forholde seg aktivt tilretningslinjer på sitt fagfelt. Hovedregelen foranvendelse av nasjonale, faglige retningslinjer er,etter utvalgets mening, at anbefalingene skal føl-ges i klinisk praksis. Klinisk erfaring og kliniskskjønn er likevel vesentlig for riktig bruk av ret-ningslinjer. Kliniske beslutninger relatert tilenkeltpersoner og spørsmål om nasjonale helse-politiske prioriteringer er ofte mer sammensattenn det faglige retningslinjer alene kan svare på.Spørsmål om verdier, pasientpreferanser og til-gjengelige ressurser lokalt er viktige og må tashensyn til før beslutninger fattes. Det er derforopp til behandlende lege i den aktuelle kliniskesituasjonen å vurdere om det kan være riktig å fra-vike den gitte anbefalingen. Velger man en annenframgangsmåte eller tar en annen beslutning enndet som er anbefalt, må det begrunnes særskilt.Bruk av retningslinjer er også berørt i kapittel 10.

12.7.2 Prioriteringsveiledere

Helsedirektoratet har i samarbeid med Legefore-ningen og de regionale helseforetakene lagt nedet stort arbeid med prioriteringsveiledere for til-deling av rett til nødvendig helsehjelp i spesialist-helsetjenesten.12

Lov om pasientrettigheter og forskrift om prio-ritering av helsetjenester m.v. er det lovmessigegrunnlaget for prioritering av pasienter som hen-vises til spesialisthelsetjenesten. I prioriteringsvei-lederne begrunnes konkrete, faglige anbefalingerfor tildeling av en slik rett direkte ut fra gjeldendenasjonale kriterier for prioritering. Veilederne skalbidra til at de pasientene som trenger det mest,skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.Bruken av prioriteringsveiledere har ikke værtformelt evaluert, men etter utvalgets vurderinghar de mange steder bidratt til en mer åpen ogsystematisk tilnærming til prioritering blant elek-tive pasienter. Mens utvalget har vært i arbeid,har dagens veiledere vært under revisjon.

Utvalget har fått flere forslag via innspillsidenog fra enkelte spesialistforeninger i Legeforenin-gen om at nye veiledere bør utvikles for andresituasjoner med særlig betydning for priorite-ringsarbeidet, for eksempel for diagnostikk ogbehandling av brystkreft og prostatakreft, radiolo-gisk utredning for rygg- og leddsmerter, sorte-ring av pasienter i akuttmottak13 og prioritering avpasienter med behov for intensiv overvåking. Deter også behov for veiledere i kommunehelsetje-nesten og for aktører som fastleger, helsesøstreog fysioterapeuter. Det er samtidig viktig at antal-let retningslinjer og veiledere holdes på et hånd-terbart nivå.

12.7.3 Prioriteringsverktøy for å styrke fastlegens henvisningspraksis

Spesialisthelsetjenesten har og vil fortsatt etterrevisjonen av pasient- og brukerrettighetslovens§ 2-1 ha ansvaret for å vurdere om en pasient harrett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Denne vur-deringen hviler som regel på en henvisning frafastlege. For å kunne bidra til målsetningen om

12 Mer informasjon om prosjektet «rett prioritering» finnesher: http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/prioriteringer/riktigere-prioritering/Sider/default.aspx

13 Med sortering forstår vi i denne sammenheng «triagering».I følge Store Medisinske Leksikon (2007) innebærer dette«sortering av pasienter etter skadegrad i forbindelse medulykker hvor mange er skadet. Pasientene inndeles i kate-goriene umiddelbar behandling, rask behandling og desom kan vente»,


likebehandling ved tilgang til helsetjenester erspesialisthelsetjenesten helt avhengig av at denhenvisningen de mottar, er av god kvalitet og inne-holder all nødvendig informasjon.

I dag finnes det en rekke veiledere, ofteutviklet av en enkelt institusjon eller en avdelinginnenfor spesialisthelsetjenesten, som søker åangi hvordan en henvisning skal se ut og hvilkeopplysninger den bør inneholde. Dette er, slikutvalget vurderer det, gode lokale initiativ for åstøtte opp under fastlegens arbeid og for å sikre atnødvendig informasjon kommer fram. Samtidigser utvalget et klart behov for å standardisere ogkvalitetssikre henvisningene.

Utvalget er kjent med at Helse- og omsorgsde-partementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag åutvikle en nasjonal henvisningsveileder, menønsker likevel å komme med noen anbefalinger.En god henvisningsveileder vil, dersom den inte-greres i fastlegens journalsystem, kunne fungeresom en god beslutningsstøtte allerede ved vurde-ringen av om det skal sendes en henvisning, ogdernest ved utformingen av denne henvisningen.Videre vil det å få på plass en standard for hvilkeopplysningene som alltid skal inngå i en henvi-sing, være viktig.

Henvisningen bør inneholde en så god beskri-velse som mulig av helsestatus og eventuelt helse-tap ved forsinket eller avslått helsehjelp. Det børogså alltid framkomme tydelig hva det henvisespå bakgrunn av. En kvalitativt god og strukturerthenvisning vil etter utvalgets mening gi spesialist-helsetjenesten et bedre og tryggere fundamentfor prioritering enn det man har i dag. Et endabedre fundament vil man kunne få dersom spesia-listhelsetjenesten kan be om utfyllende informa-sjon etter innsendelsen av en henvisning.

Fra et prioriteringsståsted er det særlig viktigmed en økende bevissthet omkring forventet hel-segevinst, hvor mye ressurser som medgår, og ihvilken grad diagnosen er forbundet med helse-tap.

12.7.4 Prioritering av hvilke retningslinjer som utvikles

Helsedirektoratets arbeid med nasjonale retnings-linjer følger overordnede nasjonale målsetningerfor helse- og omsorgssektoren. Disse overord-nede føringene er ikke alltid spesifikke nok tiluten videre å anvise konkrete fagområder medbehov for nasjonale retningslinjer. Helsedirektora-tet og tilsvarende fagmyndighet i andre land harderfor satt opp prioriteringskriterier som bidrar til

å peke ut fagområder med behov for normerende,nasjonale retningslinjer.

Nedenfor følger en oppsummering av kriterierenkelte andre land har etablert for valg av hvilkeretningslinjer som skal utarbeides (se også kapit-tel 6). Kriteriene gjelder for valg av fagområde fornasjonal retningslinjeutvikling og for hvert enkeltfaglig spørsmål som bør besvares med anbefa-ling(er) i den prioriterte nasjonale retningslinjen.

I England er det National Institute for Healthand Care Excellence (NICE) som utvikler nasjo-nale retningslinjer på oppdrag fra helsedeparte-mentet. NICE prioriterer hvilke retningslinjer somlages, ut fra sykdomsbyrde, politiske prioriterin-ger, ressursspørsmål, uønskete variasjon i tje-nesten og aktualitet, det vil si faglige områdermed behov for rask oppklaring.

I Sverige blir «Nationella riktlinjer» utviklet avSocialstyrelsen. Prioriterte områder for retnings-linjeutvikling velges ut fra behov for veiledning påfagområdet. Det betyr at man har utviklet ret-ningslinjer som et svar på uønsket variasjon i tje-nesten; sprikende kunnskapsgrunnlag og/ellerutilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon; van-skelige og/eller ressurskrevende fagområder ogutbredelse av sykdommen (stor utbredelse priori-teres).

I Skottland er det The Scottish IntercollegiateGuidelines Network (SIGN) som utvikler nasjo-nale retningslinjer for the National Health Ser-vice. Behov for en nasjonale retningslinje baserespå vurderinger av sykdomsbyrde, uønsket varia-sjon i tjenesten, og mulighet for bedring avbehandlingsutfall. Følgende kriterier vurderesved prioritering av fagområde: områder med kli-nisk usikkerhet (dokumentert ved uønsket varia-sjon i tjenesten), tilstander der effektiv behand-ling er vitenskapelig bevist og hvor sykelighet ogdød kan reduseres, NHS Skottlands prioritertefagområder og strategiske mål og målgruppensopplevde behov for en nasjonal retningslinje.

I Norge er det Helsedirektoratet som utviklernasjonale retningslinjer. Prioriterte fagområderfor retningslinjeutvikling er der en ønsker å hin-dre uheldig variasjon i tjenesten, sikre god kvali-tet, sikre riktige prioriteringer, løse samhandlings-utfordringer og sikre helhetlige pasientforløp.Utvalget mener vi kan lære av erfaringer fra andreland, og at kriteriene bør revideres i lys av deoverordnede kriteriene anbefalt i kapittel 7.

Valg av hvilke kliniske retningslinjer som skalutvikles, bør være basert på gjennomtenkte krite-rier. Det er etter utvalgets mening særlig grunn tilå utvikle retningslinjer knyttet til:– Tiltak med stor potensiell helsegevinst


– Tiltak med svakt dokumentert helsegevinst– Ressurskrevende tiltak– Tilstander eller risikofaktorer med stor syk-

domsbyrde– Områder med stor praksisvariasjon

Videre bør utvikling av nasjonale, faglige retnings-linjer koordineres mot Helsedirektoratets sam-lede virkemiddelapparat, for eksempel priorite-ringsveiledere, arbeidet med kvalitetsindikatorerog helseregistre, tilskuddsordninger og nasjonaltsystem for innføring av nye metoder i spesialist-helsetjenesten.

12.7.5 Veiledere for helseøkonomiske analyser

Helseøkonomiske analyser, eller samfunnsøkono-miske analyser som de også kalles, er som nevnt ikapittel 5 og 10 viktig beslutningsstøtte ved priori-tering. Finansdepartementet kom med et nyttrundskriv i april 2014 med prinsipper og krav vedutarbeidelse av samfunnsøkonomiske analyser.Direktoratet for økonomistyring publiserte i sep-tember en veileder for samfunnsøkonomiske ana-lyser, basert på Finansdepartementets rundskriv.Utredningsinstruksen regulerer hvilke krav somskal stilles til statlige beslutningsprosesser. For åfå gode og sammenlignbare økonomiske analyserhar både Helsedirektoratet og Statens legemiddel-verk utarbeidet egne sektorspesifikke veilederefor økonomiske evalueringer av nye helsetiltak.

Finansdepartementets rundskriv ble utarbei-det på bakgrunn av rapporten «Samfunnsøkono-miske analyser» (NOU 2012: 16). Prinsippene forsamfunnsøkonomiske analyser følger blant annetav krav i utredningsinstruksen (2005). Rundskri-vet inneholder blant annet krav om identifiseringav alternativer og verdsetting av virkninger. Detsom sies om verdsetting av liv og helse er at«[h]elsemål må velges på bakgrunn av tiltaketsegenart».

«Verdien av et statistisk liv» (VSL) er definertsom verdien av en enhets reduksjon i forventetdødsfall i en gitt periode. En estimert VSL repre-senterer den totale betalingsviljen til en gitt popu-lasjon, det vil her si Norges befolkning, for en risi-koreduksjon som er akkurat stor nok til at en for-ventningsmessig vil spare ett liv. Ved fastsettelsenav betalingsvilje er det forutsatt at tiltaket berøreret stort antall individer, og at risikoen for hverenkelt er liten.– Den økonomiske verdien av et statistisk liv set-

tes til 30 mill. 2012-kroner. Denne verdien skalbenyttes for alle sektorer.

– For analyser spesielt rettet mot barns sikker-het, kan det som en tilleggsanalyse anvendesen verdi som er to ganger dette beløpet.

– Den økonomiske verdien av et statistisk liv skaloppjusteres tilsvarende veksten i BNP per inn-bygger i siste tilgjengelige perspektivmeldingfra Finansdepartementet.

Det er ikke nødvendig å tilordne en økonomiskverdi til helsemålene statistiske liv, statistiskeleveår eller kvalitetsjusterte leveår for å benyttedisse målene i en samfunnsøkonomisk analyse,for eksempel ved gjennomføring av kostnads-effektivitetsanalyser eller kostnads-virkningsana-lyser».

Utvalget vil understreke at det er behov forgode veiledere for økonomiske evalueringer avhelsetiltak. Det er på grunnlag av det nye rund-skrivet og på grunnlag av dette utvalgets forslagtil nye kriterier for prioritering behov for at deeksisterende veilederne oppdateres og revideres.

Utvalget vil påpeke at helseøkonomiske analy-ser også har relevans som beslutningsgrunnlagfor sektorovergripende politiske beslutninger. Deter derfor viktig at helseøkonomiske analyser til-streber å følge de generelle kravene til samfunns-økonomiske analyser slik at de kan sammenliknesmed analyser som er gjort i andre sektorer. Priori-teringer på tvers av sektorer vil da kunne byggepå et bedre beslutningsunderlag. Reviderte veile-dere bør utformes ut fra et slikt siktemål. Detbetyr blant annet at en bør legge til grunn en skat-tefinansieringskostnad i analysen. Denne er iFinansdepartementets rundskriv satt til 20 øre perkrone. Skattekostnader ligger ikke inne i de eksis-terende veilederne fra Helsedirektoratet og Sta-tens legemiddelverk.

Rundskrivet fra Finansdepartementet er kort-fattet og gir lite konkret veiledning om håndteringav viktige prioriteringsutfordringer i helsesekto-ren. Direktoratet for økonomistyring (DFØ) publi-serte i september 2014 en generell veileder i sam-funnsøkonomiske analyser. Etter utvalgets vurde-ring er det er klart behov for spesifikke veiledere ihelseøkonomiske analyser som kan ivareta sær-lige hensyn ved prioriteringen innenfor helsesek-toren og ved vurdering av helsegevinster på tversav sektorer.14 Det er behov for å gi veiledning omhvordan utvalgets nye kriterier for prioriteringskal anvendes og måles i helseøkonomiske analy-ser. Prinsipielt bør vurderinger og måling av for

14 Statens legemiddelverk har i sin høringsuttalelse til NOU2012: 16 etterlyst behov for særlige anbefalinger og veiled-ning for helsesektorens behov.


eksempel helsetap ligge til grunn ved vurderingerog verdsetting av helsegevinster i alle sektorer.Dette kan tilsi et behov for utvikling av sektor-overgripende veiledning om håndtering av helse-tap og helsegevinst.

Utvalget drøfter i kapittel 9 spørsmålet omgrenseverdier. Et hovedpoeng er at ressursbrukhar en alternativ anvendelse, og at grenseverdierbør settes ut fra alternativkostnaden. Det vil værebehov for å klargjøre hvordan dette bør håndteresi en veileder for helsesektoren. Utvalget har ikapittel 10 anbefalt at helseeffekter ikke bør ned-diskonteres slik at helseeffekter som kommerlangt fram i tid, skal telle likt med helseeffektersom inntrer nå. Det vil kunne avvike noe fra detsom legges til grunn som normalalternativ iFinansdepartementets rundskriv og DFØs veile-der. Likeledes tilrår utvalget en egen begrunnethåndtering av produksjonsgevinster, jf. kapittel10.


Gode prioriteringer krever god beslutningsstøtte.Utvalget mener at det store potensialet for priori-tering med støtte i nasjonale faglige retningslinjerog prioriteringsveiledere ikke har vært tilstrekke-lig erkjent og utnyttet. Slike retningslinjer og vei-ledere kan hjelpe på en systematisk måte å inte-grere verdier og prioriteringskriterier med oppda-tert kunnskap. De kan også bidra til å redusereuønsket variasjon i behandlingspraksis mellomulike behandlere og institusjoner. Utvalget harogså merket seg at helsepersonell etterspør støttefra ledelsesnivået for å kunne ta legitime priorite-ringsavgjørelser.

Alle faglige retningslinjer og prioriteringsveile-dere bør basere seg på informasjon om helsege-vinst, ressursbruk og helsetap knyttet til de aktu-elle tiltakene. Informasjonen må veies sammen ogligge til grunn for retningslinjenes anbefalinger.Anbefalingene bør være begrunnet og gradertslik at helsepersonell kan få hjelp til å avgjørehvilke tiltak som er viktige, og hvilke som er min-dre viktige. Informasjon om sosial ulikhet børogså være med der det er relevant. Det kan dessu-ten være større oppmerksomhet på hele behand-lingsforløp enn det er i dag.

Faglige retningslinjer og prioriteringsveile-dere bør utformes for både kommunehelsetje-nesten og spesialisthelsetjenesten. Helsedirekto-ratet har i samarbeid med de regionale helsefore-takene lagt ned et stort arbeid i utvikling av priori-teringsveiledere for tildeling av rett til nødvendighelsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende

veiledere bør utvikles for andre situasjoner medsærlig betydning for prioriteringsarbeidet, foreksempel diagnostikk og behandling av brystkreftog prostatakreft, radiologisk utredning for rygg-og leddsmerter, sortering av pasienter i akuttmot-tak og prioritering av pasienter med behov forintensiv overvåking. Det er også behov for veile-dere i kommunehelsetjenesten og for aktører somfastleger, helsesøstre og fysioterapeuter. Det ersamtidig viktig at antallet retningslinjer og veile-dere holdes på et håndterbart nivå.

Valg av hvilke kliniske retningslinjer som skalutvikles, bør være basert på gjennomtenkte krite-rier. Det er særlig grunn til å utvikle retningslinjerknyttet til:– Tiltak med stor potensiell helsegevinst– Tiltak med svakt dokumentert helsegevinst– Ressurskrevende tiltak– Tilstander eller risikofaktorer med stor syk-

domsbyrde– Områder med stor praksisvariasjon

Utvalget anbefaler at Helsedirektoratet styrkersitt arbeid med nasjonale faglige retningslinjer ogveiledere. I utformingen av faglige retningslinjerbør det alltid være prioriteringskompetanse repre-sentert. Utvalget understreker betydningen avbrukermedvirkning når retningslinjer utformes.

Implementering er helt avgjørende for verdienav retningslinjer og veiledere. Retningslinjene måvære enkle å ta i bruk og helst være en integrertdel av journalsystemet eller andre beslutnings-verktøy. Det bør settes av tilstrekkelige ressursertil implementering av retningslinjer. Utvalget ønskerå understreke at implementering og monitoreringav etterlevelse er et generelt ledelsesansvar både ihelseforetak og kommunehelsetjenesten. Det børetableres mekanismer for regelmessig revisjon avalle retningslinjer.

Utvalget anbefaler at det, der hvor det ermulig, utarbeides brukerversjoner av de fagligeretningslinjene slik det er gjort for eksempel fordiabetesbehandling. Dette vil styrke brukermed-virkningen både i behandlingen og i prioriterings-prosessene.

Utvalget tilrår at veiledere for helseøkono-miske analyser revideres. Fagmiljøene som utar-beider helseøkonomiske analyser som informa-sjonsgrunnlag for prioriteringsbeslutninger, måbasere seg på metoder som er i tråd med utvalgetsforeslåtte prioriteringskriterier. Det er svært vik-tig at beregningene av helsegevinster, ressurs-bruk (kostnader) og helsetap foregår på en åpenog konsistent måte. Fagmiljøene bør samarbeideom å utvikle en mer enhetlig metodikk slik at øko-


nomiske evalueringer av konkurrerende tiltak blirsammenlignbare.

12.8 Økonomiske virkemidler

Sentrale helsepolitiske myndigheter og forvalt-ning styrer de overordnede prioriteringene gjen-nom tilrettelegging av økonomiske, rettslige ogorganisatoriske rammevilkår. Utvalget skal vur-dere og foreslå virkemidler for prioritering. I man-datet heter det:

«Økonomiske virkemidler i form av egenande-ler og egenbetaling er i liten grad tatt i bruk forå understøtte vedtatte prioriteringer i Norge.Utvalget skal drøfte bruk av egenandeler somvirkemiddel for å understøtte prioriteringer.»

Utvalget vil først gi en generell vurdering av finan-sieringsordningers betydning for prioriteringerinnenfor helsetjenesten, særlig knyttet til innret-ningen av den offentlige finansieringen. Derettervil utvalget spesielt vurdere egenandeler som vir-kemiddel for å understøtte prioriteringer. For ennærmere beskrivelse av utformingen av dagensfinansieringsordninger og prioriteringsutfordrin-ger knyttet til disse, se kapittel 4 og 5.

12.8.1 Finansiering av helsetjenester

Finansieringen av helsetjenestene vil påvirke hvilketjenester som blir tilbudt, og dermed hvilken prio-ritet de vil ha. Ved privat finansiering av helsetje-nester vil den enkeltes kjøpekraft og preferanserbestemme hvilke tjenester som etterspørres, ogogså i stor grad hvilke tjenester som tilbys. Denfagkunnskap som finnes i helsetjenesten, og dentillit som pasienter har til helsepersonell og deresvurderinger, vil påvirke hva som etterspørres, ogdermed hva som tilbys også i den delen av helse-tjenesten som er privatfinansiert.

Det vil ofte være målkonflikter og dermedavveininger som må foretas, ved utforming avfinansieringsmodeller.15 Mens rammefinansieringkan bidra til kostnadskontroll, men gir svakeinsentiver til effektiv ressursutnyttelse og økt akti-vitet (jf. St.meld. nr. 5 (2003–2004) s. 14), kanstykkprisordninger gi insentiver til høyt behand-lingsvolum men svakere kostnadskontroll. Spørs-

målet kan videre være om stykkprisordningerfører til at det er de «rette» tjenestene som blirlevert.

Hvordan kan finansieringsordninger påvirke prioritering av pasienter og behandlingstiltak?

Det er ulike kombinasjoner av finansieringsfor-mer innenfor helsetjenesten, fra ren rammefinan-siering til en kombinasjon av ramme og stykkpristil rene stykkprisordninger. I tillegg vil det varierehvem som har ansvaret for finansieringen.

Finansieringsordninger og finansieringsan-svar kan påvirke de behandlingstiltak som iverk-settes. I noen tilfeller vil det være udiskutabelt hvasom er medisinsk nødvendig og påkrevet, og detmå antas at finansieringsforhold i begrenset gradvil bestemme behandlingstiltak. I andre tilfellerkan det være mindre klart hva som er medisinskpåkrevet, og det er store variasjoner mellom ulikesykehus og geografiske områder i hvor omfat-tende behandlingstilbud som gis. I slike tilfellerhvor det er stort rom for skjønn, vil finansierings-ordninger og finansieringsansvar kunne påvirkebehandlingstilbudet.

Finansieringsordningens virkemåte må vurde-res ut fra om det i tillegg til økonomiske ressurserer begrensninger i personell eller annet, foreksempel organer ved transplantasjon. Slikebegrensninger kan, på kort sikt og delvis også pålengre sikt, begrense behandlingstiltak. Hvis res-surstilgangen, både bruk av personell og øko-nomi, i et tiltak er slik at det ikke kommer i kon-kurranse med andre tiltak, det vil si at beslut-ningstakeren ikke ser en alternativkostnad,16 vildet gi sterke insentiver til at det iverksettes.Finansieringsordningen og plassering av finansi-eringsansvar vil i stor grad påvirke omfanget avbehandlingstilbudet.

Hvis det for en beslutningstaker ikke finneskostnader ved å iverksette en behandling, skyldesdet at andre betaler kostnadene. Det finansielleansvarsprinsippet har stått sentralt i utformingenav økonomiske ansvarsprinsipper, både innenforhelsetjenesten og på andre samfunnsområder.Prinsippet sier at den enhet eller aktør som avgjørressursbruk, må ta ansvaret for å betale for res-sursbruken. Hvis andre betaler regningen, vil detvære et brudd på det finansielle ansvarsprinsippet,og resultatet kan bli en uheldig prioritering av res-sursbruken. Hvis en aktør ved valg av et behand-lingsopplegg må ta alle kostnader selv, mens et

15 I NOU 2003: 1 Behovsbasert finansiering av spesialisthel-setjenesten kapittel 6 gis en omfattende drøfting av ulikemålkonflikter knyttet til finansieringsmodeller for helsetje-nester.

16 Alternativkostnaden eksisterer imidlertid for helsesekto-ren/samfunnet.


annet behandlingsvalg medfører at en anneninstans vil ta deler av eller hele kostnaden, kan detpåvirke behandlingsvalget. Fra et samfunnsper-spektiv vil det være å sløse med ressurser hvis envelger behandlingstilbud ut fra slike avveininger. Iboks 12.3 beskrives en endring av finansierings-ordningen for visse legemidler. Endringen ergjennomført fra 2014, og den er begrunnet ut fraslike resonnementer.

Utformingen av de ulike finansieringsordnin-gene innenfor helsetjenesten er viktig for de prio-riteringsbeslutninger som foretas. Det vil særligvære tilfelle der det er usikkerhet om hva som ermedisinsk påkrevet, og dermed gis det stort romfor faglig skjønn. Det er viktig å unngå at finansi-eringsordninger bidrar til utilsiktet overbehand-ling eller overdiagnostisering av noen pasient-grupper. Finansieringsordningene bør støtte oppunder behandling av pasientgrupper som står ifare for å få et utilstrekkelig tilbud.

Utvalget vil peke på at det er målkonflikterknyttet til finansieringsordninger der hensynet tilhøyt volum på behandlingstilbudet i noen tilfeller

kan stå i motsetning til hensynet til å prioriterebehandlingstilbudet for de pasienter som trengerdet mest. Dette krever konkrete avveininger ut frahva en ønsker å vektlegge, og hvordan det ermulig å innrette finansieringsordningene.

12.8.2 Finansiering av spesialist-helsetjenesten

Utvalget vil peke på to mulige spor for hvordanfinansieringsordninger i spesialisthelsetjenestenkan endres og utvikles framover. Man kan1. Aktivt videreutvikle finansieringssystemer slik

at de i større grad bygger opp under ønskedeprioriteringer. Det vil si å utvide stykkprisord-ninger til også å omfatte spesialisert rusomsorgog psykiatri og innrette de enkelte takster ogDRG-vekter mer målrettet for å bygge oppunder ønsket prioritering,

2. Nedtone og dempe prioriteringseffektene avfinansieringssystemenes innretning. Det vil si åbegrense stykkprisordningers omfang ogstyrke og framheve ikke-finansielle virkemidler.

Boks 12.3 Omlegging av finansieringsordning for kreftlegemidler fra 2014

I Budsjettproposisjonen fra Helse- og omsorgs-departementet for 2014 sies det følgende:

«Sykehusene har ansvar for utgifter til lege-midler brukt i forbindelse med sykehusopp-hold og poliklinisk behandling. Folketrygdendekker legemidler som pasienten selv kan tahjemme. Dette gjelder selv om behandlingener forskrevet og styrt av spesialister i syke-hus. Denne delte finansieringsløsningen kanmotvirke målet om riktig medisinsk og øko-nomisk bruk av legemidler. … På enkelteterapiområder finnes både legemidler sommå tas på sykehus og legemidler som kan tashjemme og der disse kan erstatte hverandre ibruk. Finansieringsansvaret for en gruppekostbare legemidler for behandling av rev-matiske lidelser ble overført fra folketrygdentil sykehusene i 2006, mens enkelte MS-lege-midler ble overført på tilsvarende måte i2008. Følgende prinsipper begrunnet overfø-ringen:– Mulighet for forbruksvridning: Ulike

finansieringsordninger kan føre til atlegemiddelvalg baserer seg på økono-miske og ikke medisinske hensyn.

– Riktigere prioritering: Sykehuslegene harde beste forutsetningene for å foreta enriktig prioritering av hva slags behandlingpasientene skal få innenfor sitt ansvars-område.

– Manglende priskonkurranse: Det ermulig å oppnå priskonkurranse mellommedisinsk likeverdige legemidler gjen-nom f.eks. anbud i sykehusene.

Stortinget sluttet seg til disse prinsippene iforbindelse med behandlingen av St.prp. nr. 1(2005–2006) og St.prp. nr. 1 (2007–2008).(…) Det er uheldig at delt finansiering kanføre til at legemiddelvalg baserer seg på øko-nomiske og ikke medisinske hensyn. Grup-pen av legemidler med overført finansier-ingsansvar utvides derfor med tre kreftlege-midler (…) vemurafenib (Zelboraf) tilbehandling av hudkreft med spredning (…)abirateron (Zytiga) til behandling av prosta-takreft med spredning (…) denosumab(Xgeva) til behandling av kreft med spred-ning til skjelett (…) Ved flytting av finansier-ingsansvaret til de regionale helseforetakeneer det lagt til grunn at samlet utgift til de trelegemidlene tilsvarer totalt 300 mill. kroner.»


Disse sporene representerer i utgangspunktet tomotstridende alternativer, men de kan også tillem-pes i kombinasjon, for eksempel ved at de anven-des på forskjellige deler av helsetjenesten.

Det kan være effektivt å ta i bruk finansier-ingsordninger for å bidra til ønskede prioriterin-ger. Men utvalget vil peke på at det kan være kre-vende å skulle utforme et finansieringssystem forde somatiske sykehusene slik at ønskede omprio-riteringer oppnås, og slik at man unngår utilsik-tede virkninger. Innenfor de fleste DRGer er detbetydelige variasjoner i pasienters indikasjoner.En høy takst for å stimulere til å behandle pasien-ter med stor forventet helsegevinst kan fort ha enøkonomisk bivirkning gjennom å være et insentivtil å utvide indikasjonsgrensen og dermedbehandle stadig flere pasienter med stadig lavereforventet helsegevinst.

Utvalget mener en justering og videreutviklingav finansieringsordningene er nødvendig. Forutvalget er det viktig å understreke at virkemidlermå utvikles i en helhet, og ved justering av finansi-eringsordninger må totalen av virkemidler gi sågode prioriteringer som mulig. Det er viktig åvidereutvikle kliniske retningslinjer og andre vir-kemidler som tydeliggjør hva som er god priorite-ring innenfor utredning og behandling. Kliniskeretningslinjer bør være et hovedvirkemiddel forbedret prioritering.

Det er også behov for mer forskningsbasertkunnskap om virkninger av ulike finansieringsfor-mer slik helsetjenesten i Norge er innrettet. Utval-get merker seg at det i 2014 er satt i gang et for-søk med fordeling av midler til helseforetakenebasert på måloppnåelse for visse kvalitetsindikato-rer. Utvalget mener det er behov for mer systema-tisk kunnskapsinnhenting. Selv om de ulike regio-nale helseforetakene står fritt til å utforme finansi-eringen av de enkelte helseforetak og ikke tren-ger å basere seg på å videreføre stykkprisfinansi-ering ut til det enkelte sykehus, er praksis at deter nettopp dette som gjøres. Staten som overord-net ansvarlig for finansieringsordningene harbehov for mer kunnskap om hvordan ulike finansi-eringsordninger kan virke. Utvalget mener en børutarbeide et kontrollert forsøk der sammenlikn-bare helseforetak har ulike finansieringssystem,fra et rent rammefinansiert system uten ISF-andeltil et system med stor ISF-andel. Dermed kan kon-sekvenser av tilpasningene analyseres ut fra prio-riteringsvirkninger, kvalitet, produktivitet, etc.Det rammefinansierte alternativ kan kombineresmed faglige insentiver.

Utvalget vil i det følgende vurdere hvordanfinansieringsordningene bør utvikles videre sett isammenheng med andre virkemidler.

Det er forskjell i finansieringsordning forsomatisk behandling som stykkprisfinansieres, ogbehandlingen av rus og psykiatri som i størregrad rammefinansieres. Denne forskjellen kanvære en utfordring for finansieringsordningene.For å bidra til mer likeverdige finansieringsformerkunne en tenke seg at det i større grad blir innførtstykkprisfinansiering også innenfor rus og psykia-tri. Det vil imidlertid være meget krevende åutforme et godt stykkprissystem for rus og psyki-atri. Sammenliknet med somatisk behandlingsynes det for rus og psykiatri å være betydeligstørre variasjon i behandlingsformene og i res-sursbruken. Det blir dermed vanskeligere å inn-føre stykkpriser basert på gjennomsnittskostna-der. Utvalget merker seg at ressursbruken knyttettil psykiatri har økt betydelig mer enn ressursbru-ken knyttet til somatikk, jf. beskrivelsen i kapittel4. En i budsjettsammenheng isolert sett merutsatt finansieringsordning for disse sektorene,synes å ha blitt motvirket av instrukser fra eier(Helse- og omsorgsdepartementet) om ressurs-messig prioritering. Fra 2014 er det gitt eninstruks gjennom oppdragsdokumentene til hel-seforetakene om at kostnads- og aktivitetsvekstenpå disse områdene (inkludert rusomsorgen) skalvære høyere enn for somatisk behandling. Detkan altså se ut som om det er mulig effektivt åstyre prioriteringsbeslutninger ved andre virke-midler enn økonomiske.

Utvalget vil tilrå at Helse- og omsorgsdeparte-mentet nøye vurderer og evaluerer hvordan denøkte ISF-andelen fra 2014 påvirker behandlingstil-budet for de pasientgrupper som ikke omfattes avISF. Videre er det behov for å vurdere hvorvidtden forhøyede ISF-andelen påvirker prioriterin-gen mellom lite kostnadskrevende pasienter ogmeget kostnadskrevende pasienter innenfor hverenkelt DRG i ISF-ordningen. I en vurdering av omfinansieringssystemene fungerer godt, er detavgjørende å unngå uheldige og uklare ansvars-forhold. En bør holde fast på det finansielleansvarsprinsippet ved at de som tar beslutningerom behandling, også blir ansvarlige for finansier-ingen av tilbudet. Det er, slik det eksemplifisert iboks 12.4, viktig å unngå at behandling på syke-hus blir finansiert av folketrygden uten at kostna-dene ses i sammenheng med alternativ bruk avmidlene.

Videre kan man gå bort fra det nøytralitetsi-deal som ligger til grunn for ISF-ordningen, veden form for negativ avgrensning ved vurdering av


nye takster. Det vil innebære at nye takster, ellerendrede vekter i ISF-systemet knyttet til nyebehandlingsformer, ikke innføres uten at det eravklart at behandlingsformen som ligger til grunnfor ny takst eller endret vekt, bør prioriteres. Detbetyr at takster for nye behandlingsformer måknyttes opp mot et system for metodevurdering ispesialisthelsetjenesten, jf. kapittel 5. Utvalget viltilrå at det ikke gis mulighet for at for eksempelutprøvende behandling kan finansieres, helt ellerdelvis, ved ordinære takster.

12.8.3 Finansieringsordninger i folketrygden og kommunehelsetjenesten

Utvalget merker seg at måten stykkprissystemeter bygget opp på i ISF-ordningen og i folketryg-dens takstsystem for leger (både allmennleger ogprivate avtalespesialister), psykologer og fysiote-rapeuter, er prinsipielt forskjellig. Mens ISF-ord-ningen har et ideal om at finansieringen ikke skalpåvirke prioriteringen mellom pasientgrupper vedat en har som mål at kostnadsdekningen skalvære lik for ulike behandlingstilbud, finnes detikke uttrykt et slikt ideal for folketrygdenstakster. Det vil være opp til partene i forhandlin-gene hvilken vektlegging som ønskes, og hvilkeprioriteringer som takstsystemet legger opp til.

Utforming av takster som en del av et forhand-lingssystem, kan ha fordeler ved at forhandlings-partene vil kunne ha meget god kjennskap tilhvordan ordningen virker og kan komme til åvirke ved endringer og nye takster. Samtidig vilforhandlinger i stor grad kunne være basert påinteressebasert argumentasjon der prinsipiellevurderinger kan bli lite vektlagt, og det kan værefare for at ikke alle interesser blir ivaretatt. Selveforhandlingssituasjonen vil ofte medføre at detikke er åpenhet om de avveininger som foretas.Det er etter utvalgets vurdering behov for merprinsipielle vurderinger av hvordan takstsystemetvirker og mer inkluderende og åpne prosesserknyttet til utviklingen av takstsystemene fram-over. Til grunn for slike åpne prosesser er detbehov for mer kunnskap om i hvilken grad takst-systemet leder til beslutninger som er i samsvarmed overordnede prioriteringsretningslinjer.Takstsystemet bør legge til rette for at behandlingskjer på rett nivå og bidra til god informasjonsflytog samhandling. Det kan være mange praktiskeutfordringer og stor risiko for at takstene som eta-bleres, ikke gir de ønskede resultater eller gir util-siktede effekter. Men utvalget mener en bør vur-

dere om en systematisk kan utforme takstene slikat de kan påvirke prioritering i ønsket retning:flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt.

Man kan innenfor folketrygden etablere nyetakster eller øke eksisterende takster for å oppnåen sterkere prioritering av en behandlingsform.En slik positiv prioritering kan være krevende å fåtil å fungere tilfredsstillende, ved at det kan blimange løsrevne beslutninger om ulike takstersom samlet sett kan gi uheldige vridninger. Det erderfor etter utvalgets vurdering viktig å evaluerenærmere de erfaringer som en har med særligetakster innenfor folketrygdens takstsystembegrunnet i helsepolitiske mål, jf. avsnitt 4.3 ogsystematisk vurdere om en bør prøve ut sliketakster i et større omfang innenfor folketrygdenog eventuelt også i forhold til sykehusfinansier-ing.

Det finansielle ansvarsprinsippet tilsier at denenhet/aktør som avgjør ressursbruk, bør taansvaret for å betale for ressursbruken. Selv omfastlegen ikke kan bestemme hva spesialisthelse-tjenesten skal gjøre med de henviste pasientene,kan avgjørelser om å sende pasienter videre i hel-setjenesten i stor grad påvirke den samlede res-sursbruken. Fastlegen har derfor et stort ansvar.Det kan være viktig at legen er klar over de res-sursmessige konsekvensene av de ulike undersø-kelser som rekvireres, legemidler som forskrivesog tiltak som det henvises til. En undersøkelseblant norske leger viste dårlig kunnskap om priserpå legemidler. For dyre legemidler ble prisenundervurdert, mens for billige legemidler ble pri-sen overvurdert (Eriksen et al. 2013). En annenundersøkelse viste på samme måte dårlig kunn-skap om priser for MR-undersøkelser av knær(Melberg og Bringedal 2010). For legens priorite-ringsavgjørelser er det særlig viktig at det fore-ligger gode faglige retningslinjer som kan under-støtte dette ansvaret.

12.8.4 Differensiert egenbetaling etter prioritet

I en vurdering av bruk av egenandeler som virke-middel for å understøtte prioriteringer vil detvære viktig å vurdere om egenbetaling bør brukesi større eller mindre grad, eller med en annen inn-retning for å styre ressursbruken og bidra tilbedre prioriteringer. Utvalget har hentet inn enegen utredning som grunnlag for å gjøre slike vur-deringer. En oversikt over dagens egenbetalings-ordninger er gitt i kapittel 4.


Utredning om egenbetaling

Prioriteringsutvalget har bedt Helseøkonomiskanalyse AS om en utredning om egenbetaling ogprioritering (Godager et al. 2014). Utredningeninneholder en teoretisk gjennomgang av begrun-nelse for egenbetaling og for utforming av ulikeformer for egenbetaling innenfor helsetjenesten.Det er særlig gjort en prinsipiell vurdering avbruk av egenbetaling for prioriteringsformål medvurderinger av effekter på effektivitet og forde-ling. Videre er det gitt en oversikt over konklusjo-ner fra empiriske studier av egenbetaling, og ulikemodeller for egenbetaling i norsk helsetjenesteblir drøftet.

Utredningen gjennomgår ulike prioriterings-måter hvorav egenbetaling er en metode. Enannen måte er å bruke ventetider som priorite-ringsverkstøy. En tredje metode vil være å basereprioriteringen av pasienter på retningslinjer. Enfjerde metode kan være finansieringsoppleggetfor produsentene der finansieringen av behandlin-gen inngår som en del av en ramme og bare delvisdekkes av stykkpriser eller refusjoner. En sistemetode som drøftes, er å la fastlegene opptre somportvoktere til spesialisthelsetjenesten ved atnoen pasienter som ellers ville oppsøkt spesialist-helsetjenesten, ikke blir henvist fra primærleger.De ulike prioriteringsinstrumentene virkersammen, kan brukes i ulik grad og har alle forde-ler og ulemper.

Et viktig aspekt er at selve formålet med enoffentlig helseforsikring er å beskytte mot denfinansielle risikoen man løper ved å bli syk, og åsikre tilgang til grunnleggende helsetjenester uav-hengig av økonomisk evne når sykdom rammer.Dette setter i praksis klare grenser for bruk avegenbetaling som prioriteringsinstrument. Detåpner samtidig for å bruke betydelig egenbetalingsom et prioriteringsinstrument der helsegevin-sten er liten eller tvilsom.

Når det gjelder kunnskap fra norske og hoved-sakelig internasjonale studier om effekter avegenbetaling, konkluderer utredningen blantannet med:– Økt egenbetaling for en tjeneste vil føre til

redusert bruk av tjenesten. Det empiriskegrunnlaget for denne slutningen er svært sik-kert.

– Egenbetaling for en helsetjeneste kan ha nega-tive helseeffekter. Studier tyder på at egenbeta-ling fører til redusert bruk også av tjenestersom kan betegnes som kostnadseffektive ogmedisinsk nødvendige.

– Det er lite sikker viten om lavinntektsgrupperog høyinntektsgrupper reagerer forskjellig påendret egenbetaling.

– Studier av gradert egenbetaling tyder på atslike ordninger bidrar til å endre bruken av hel-setjenester i ønskete retning.

I utredningen drøftes særlig nyttegradert egenbe-taling. Slik egenbetaling betyr at den settes høytpå ytelser som gir lav helsegevinst og lavt påytelser som gir høy helsegevinst. Rapporten dis-kuterer nærmere et forslag om å heve egenande-lene for ortopedisk kirurgi, for eksempelmeniskoperasjoner, operasjoner på albue og ope-rasjoner på skulder. Den store økningen imeniskoperasjoner er omstridt som følge av dår-lig dokumenterte effekter på lang sikt og høyekostnader. Nyttegraderte egenandeler for ortope-disk kirurgi vil kunne redusere bruken av tjenes-ter der prisen økes. Men det kan tenkes at brukenav opptrening og fysioterapi vil øke. Dette vil væreen endring som er i tråd med intensjonene medordningen. Det vil være viktig å vurdere forde-lingseffekter og effekter på pasientenes helse. Deter usikkert hvordan disse effektene vil være, ogutredningen foreslår derfor et policyeksperimentmed nyttebaserte egenbetalingsordninger forortopediske lidelser, der ulike grupper blir stiltoverfor ulike betingelser for betaling ved ortope-diske inngrep.

Utvalgets generelle vurderinger av bruk av egenbetaling som prioriteringsverktøy

Utvalget kan langt på vei følge de vurderingersom er gjort i utredningen som er laget på opp-drag for utvalget. For å begrense bruk av lavt prio-riterte tjenester, det vil si ressurskrevende helse-tjenester med liten helsegevinst og for tilstandermed lite helsetap, kan det være riktig i noen tilfel-ler å øke bruken av egenbetaling. Et sentralt pre-miss for utvalgets anbefalinger er å betrakte egen-betaling som et virkemiddel for riktige prioriterin-ger, og ikke som et forslag om å øke den totalefinansieringen fra egenbetalinger. Egenbetalingbør i større grad enn i dag differensieres i sam-svar med tjenestens prioritet. Dette tilsier at fornoen tjenester vil utvalget anbefale å redusereeller fjerne egenbetaling.

Differensiert egenbetaling gradert etter priori-tet kan endre bruken av helsetjenester i ønsketretning, men lavinntektsgrupper kan få noe lavereforbruk av lavt prioriterte tjenester. Etter utval-gets mening er dette en ulikhet som kan aksepte-res. Likhet i tilgang til høyt prioriterte tjenester er


det viktigste og vil gi gunstige helseeffekter.Egenbetaling kan i noen tilfeller redusere etter-spørselen på en slik måte at ventetidene går ned,og at pasienter med større behov raskere får til-gang til nødvendige helsetjenester.

Det kan være krevende å få etablert klare kri-terier for avgrensning av hvilke behandlingstilbudsom bør ha økt egenbetaling. Som hovedregel mådet skje gjennom retningslinjer og veiledere fordinesten ingen pasienter er helt like. Noen er alvor-lig syke og har stor helsegevinst av behandlingen,mens andre er lite syke og kan ha liten helsege-vinst av behandlingen. Slik heterogenitet er van-lig, både ved dagbehandling i sykehus, hos spesia-list og i primærhelsetjenesten. Som pasientenshjelper og talsperson vil det være nærliggende forfastlegen eller sykehuslegen å anvende skjønnved diagnosesetting og ved vurdering av prioritetslik at pasienten ikke blir pålagt egenbetaling.Men legen har også et faglig ansvar for rettferdigprioritering. Utvalget anbefaler derfor at legitimi-tetsskapende prosesser ved utforming av priorite-ringsveiledere tillegges stor vekt. Gradert egen-betaling kan spesifiseres via prioriteringsveile-dere med klare indikasjonsgrenser, slik at de medminst helsegevinst betaler mest, mens andreskjermes.

Utvalget vil peke på at det er forskjeller i inn-retning og nivå på egenbetaling i de land vi oftesammenlikner oss med, se kapittel 6. Det tas i Sve-rige og Finland betaling for opphold på sykehus,men ikke i Danmark og Norge. Mens det ikkekreves betaling hos allmennleger i Danmark, kre-ves slik betaling i Norge, Sverige og Finland.Norge kjennetegnes av at de skjermingsordnin-ger som finnes (tak 1 og tak 2), omfatter mangetjenester og er generelt relativt lave. Samlet sett eregenbetaling i Norge i det nedre sjiktet i en nor-disk sammenlikning. Utvalget anbefaler ikke enøkning av dagens nivå. Beskrivelsen som er gitt avreglene for egenbetaling i Norge, jf. kapittel 4 ogvedlegg 3, kan gi inntrykk av mange regler i etkomplisert samspill. Det finnes enkelte særreglersom bryter med hovedmønstrene, og det kanvære mulighet for forenkling. Samtidig er detflere av reglene som er meget generelle, og somikke tar hensyn til at det kan være store variasjo-ner i helsegevinst, ressursbruk og helsetap for depasientgrupper som behandles. Det kan i slike til-feller være behov for å vurdere mer finmaskederegler.

Utvalget har vurdert to typer tiltak hvor endretegenbetaling gradert etter prioritet kan være aktu-elt:

Kategori 1): Tiltak som forventes å gi storehelsegevinster i forhold til ressursbruken, og somer rettet mot tilstander med store helsetap. Her vildet være grunnlag for å redusere eller fjerne allegenbetaling.

Kategori 2): Tiltak som forventes å gi lavehelsegevinster i forhold til ressursbruken, og somer rettet mot tilstander med lite helsetap. Her vildet være grunnlag for å innføre høyere egenbeta-ling.

Utvalget foreslår at egenbetaling reduseres ellervurderes fjernet for følgende typer helsehjelp:

Kategori 1): Tiltak som forventes å gi storehelsegevinster i forhold til ressursbruken, og somer rettet mot tilstander med store helsetap.Eksempler kan være:– Fjerning av egenbetaling for rusavhengige.– Medikamentell primærforebygging av hjerte-

karsykdommer for risikogrupper med «høyprioritet» som angitt i Helsedirektoratets ret-ningslinjer for primærforebygging av hjerte-karsykdommer (Helsedirektoratet 2009).

– Medisinsk indiserte MR-undersøkelser avpasienter med multippel sklerose (jf. innspillfra Norsk radiologisk forening).

– Medikamentell primærforebygging av kompli-kasjoner ved diabetes type I og II, inkludert 1–2 besøk hos fastlege uten egenbetaling per år.

– Andre forebyggende tiltak som røykavven-ningskurs og intervensjoner for økt fysisk akti-vitet.

Utvalget foreslår at egenbetaling vurderes økt forfølgende typer lavt prioritert helsehjelp:

Kategori 2): Tiltak som forventes å gi lave hel-segevinster i forhold til ressursbruken, og som errettet mot tilstander med lite helsetap. Eksemplerkan være:– Egenbetaling for rituell omskjæring av gutter.– Utvalgte tiltak fra diagnoselisten for fysioterapi

som i dag gir fullt fritak for visse typer fysikalskbehandling (se boks 12.5).

– Utvalgte former for dagbehandling på sykehus.Helsedirektoratets prioriteringsveiledere kanbenyttes for å identifisere tiltak som fagmiljø-ene har anbefalt lav prioritet (se boks 12.4).Eksempler (tilstand/tiltak) fra disse er:– Katarakt (grå stær) med visus bedre enn

0,5 på det beste øyet/operasjon– Hengende øyelokk/ operasjon– Snorking uten pustestopp eller andre til-

leggssymptomer(utredning, kirurgi ellerveiledning om levevaner)


– Hyperplasia mamma (store bryst)/opera-sjon

– Gynecomasti (forstørrede bryst hos menn)som ikke skyldes medisinsk behandling/operasjon

– Venøs insuffisiens (åreknuter) uten kompli-kasjoner/utredning, operasjon

– Håndsvetting og rødming/utredning,kirurgi

– Utvalgte prosedyrer for utredning av rygg-smerter, kneskader, brystkreft og prosta-takreft (forslag fra Legeforeningens spesia-listforeninger). For grupper hvor utredningikke anbefales eller anbefales med lav prio-ritet, innføres henholdsvis full og gradertegenbetaling.


Finansieringsordninger

Utvikling av økonomiske virkemidler er et av flerevirkemidler for å bidra til bedre prioritering innen-for helsetjenenesten. Finansieringsordningenebør utformes slik at de leder til beslutninger somsamsvarer med de overordnede prioriteringskrite-riene.

Det er behov for mer kunnskap om hvordanISF-ordningen virker på blant annet prioriterings-beslutninger i sykehusene, og det bør settes igang et kontrollert forsøk for å få mer kunnskap.

Utvalget vil tilrå at Helse- og omsorgsdeparte-mentet nøye vurderer og evaluerer hvordan denøkte ISF-andelen påvirker behandlingstilbudet forde pasientgrupper som ikke omfattes av ISF.Videre er det behov for å vurdere hvorvidt denforhøyede ISF-andelen påvirker prioriteringenmellom lite kostnadskrevende pasienter og megetkostnadskrevende pasienter innenfor hver enkeltDRG i ISF-ordningen.

Nye takster eller nye vekter i ISF-systemet,knyttet til nye behandlingsformer, bør ikke innfø-res uten at det er avklart at behandlingsformenbør prioriteres. Det betyr at takster for nyebehandlingsformer må knyttes opp mot det sys-tem for metodevurdering som er under innføring ispesialisthelsetjenesten.

Det er behov for mer kunnskap om hvordanfinansieringsordningene påvirker allmennleger ogspesialisters henvisningspraksis og prioriterin-ger. Henvisningspraksisen har stor betydning for

spesialisthelsetjenestens ressursbruk og folke-trygdens utgifter. Utvalget anbefaler at mer syste-matisk informasjon blir innhentet og gjort tilgjen-gelig for legene både omkring henvisningers kost-nader og gevinster. For å redusere praksisvaria-sjon som ikke er medisinsk begrunnet bør ansvar-lige myndigheter utvikle ordninger for å følgemed på, vurdere og om nødvendig følge opp uhel-dig variasjon i henvisningspraksis.

Det bør settes i gang forsøk, i form av såkaltepolicy eksperimenter, der sammenliknbare grupperav leger eksponeres for ulike faglige og økono-miske insentiver. En bør videre vurdere hvordantakstene i finansieringen av allmennleger og spe-sialister kan utformes slik at de kan påvirke priori-tering i ønsket retning.

Det er behov for mer åpenhet og mer inklude-rende prosesser når takster i finansieringen av all-mennlegetjenesten og private spesialister juste-res.

Gradert egenbetaling etter prioritet

For å begrense bruk av lavt prioriterte tjenester,kan det være riktig i noen tilfeller å øke bruken avegenbetaling. Det bør være grunnlag for å innførehøyere egenbetaling for tiltak som forventes å gisvært lave helsegevinster i forhold til ressursbru-ken, og som er rettet mot tilstander med lite helse-tap. Egenbetaling bør reduseres eller fjernes fortiltak som forventes å gi store helsegevinster i for-hold til ressursbruken, og som er rettet mot til-stander med store helsetap.

Hensikten med utvalgets anbefalinger er ikkeå øke omfanget av egenbetaling, men å innretteegenbetalingsordningene slik at de bidrar til rikti-gere prioriteringer. Differensiert egenbetalinggradert etter prioritet kan endre bruken av helse-tjenester i ønsket retning, selv om lavinntekts-grupper kan få noe lavere forbruk av lavt priori-terte tjenester. Etter utvalgets vurdering er likhet itilgang til høyt prioriterte tjenester det viktigste.Egenbetaling kan også i noen tilfeller redusereetterspørselen på en slik måte at ventetidene gårned og pasienter med større behov for helsetje-nestene raskere får tilgang til nødvendige helse-tjenester. I den nærmere utformingen av egenbe-taling gradert etter prioritet er det viktig medgode prosesser der også brukerrepresentanterbør trekkes inn.


Boks 12.4 Elektive pasienter – eksempler på lavt prioriterte tilstandsgrupper

Helsedirektoratet, de regionale helseforetakene ogLegeforeningen samarbeidet i prosjektet «Riktigereprioritering» om å utvikle prioriteringsveiledereinnenfor 32 fagområder. Veilederne ble utgitt i 2009og ga anbefalinger om tildeling av rettighetsstatusog frister til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (sekapittel 5). Under prosessen for utvikling av veile-derne var det aktiv brukermedvirkning fra relevantepasientforeninger, spesialister og allmennprakti-kere. Anbefalingene ble begrunnet direkte medreferanse til prioriteringsforskriftens kriterier (ogdaværende formulering av pasient- og brukerettig-hetsloven som skilte mellom rettighetspasienter ogikke rettighetspasienter). Av 479 vurderte tilstands-grupper eller klinisk bilde ble 368 (77 pst.) vurdertsom berettiget til nødvendig helsehjelp, mens 111

(23 pst.) ikke ble anbefalt rett til nødvendig helse-hjelp i spesialisthelsetjenesten. Mange av disse blevurdert til at de kunne vente lenger eller kunnehåndteres hos fastlege eller private spesialister.

Tabellen under, basert på anbefalinger utformetgjennom en åpen kriteriebasert prosess med bru-kermedvirkning, gir eksempler på lavt prioriterteindikasjoner for helsehjelp innenfor ulike fagområ-der. Disse anbefalingene er i 2014 under revisjon iHelsedirektoratet.

Utvalget anbefaler at utvalgte tilstandsgruppersom allerede er vurdert til lav prioritet, også vurde-res a) med utgangspunkt i de reviderte kriterienehelsegevinst, ressursbruk, helsetap; og b) medtanke på hvilke av disse som derfor kan egne segfor økt gradert egenbetaling etter prioritet.

Fagområde Tilstandsgruppe/ klinisk bilde

Aktuell helsehjelp i spesialisthelsetjenesten

1. Øyesykdommer Katarakt (grå stær) med visus bedre enn 0,5 på det beste øyet

Operasjon

2. Øyesykdommer Tåreflod Klinisk øyeundersøkelse. Behand-ling/ operasjon

3. Øyesykdommer Tørre øyne Klinisk øyeundersøkelse. Behand-ling

4. Plastikkirurgi Auris alata (utstående ører) Operasjon5. Plastikkirurgi Artrose i hånd og håndledd Operasjon6. Plastikkirurgi Hyperplasia mamma (forstørrede

bryst)Operasjon

7. Plastikkirurgi Hypoplasia mamma (små bryst) Operasjon8. Plastikkirurgi Gynecomasti (forstørrede bryst

hos menn)Operasjon

9. Barnesykdommer Høyvokst (grense må fastsettes). Sannsynlig genetisk

Utredning og behandling

10. Karkirurgi Aneurismesykdom der operasjons-indikasjon ikke foreligger

Oppfølging med ultralyd

11. Karkirurgi Venøs insuffisiens (åreknuter) uten komplikasjoner

Vurdering av operasjons-indikasjonen

12. Kjevekirurgi og munnhule-sykdommer, oral kirurgi og oral medisin

Cyster og godartede svulster i kjevene

Utredning. Behandling

13. Thoraxkirurgi Håndsvetting og rødming Utredning. Kirurgi14. Urologi Penil dysfunksjon Konsultasjon / undersøkelse15. Urologi Forhøyet PSA (monosymptoma-

tisk)Konsultasjon / undersøkelse

16. Øre- nese-halssykdommer, hode- og halskirurgi

Munnhule / svelg / spiserør. Dårlig ånde

Utredning

17. Øre- nese- halssykdommer, hode- og halskirurgi

Munnhule / svelg / spiserør. Snorking uten pustestopp eller andre tilleggssymptomer

Utredning. Behandling: Kirurgi. Livsstils-veiledning

18. Øre- nese- halssykdommer, hode- og halskirurgi

Nesetetthet. Moderat Utredning. Behandling: Medikamentell / operativ


Boks 12.5 Diagnoselisten og egenbetaling ved fysioterapi

Det gis i dag gratis fysioterapibehandling til 36sykdomsgrupper med til sammen om lag 100sykdommer eller diagnoser, jf. forskrift om stø-nad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m.Om lag 60 pst. av all fysioterapibehandling gis idag uten egenbetaling. Ordningen ble utredet ien arbeidsgrupperapport (Arbeids- og velferds-direktoratet 2007). Arbeidsgruppen pekte på atsykdomslisten ikke treffer alle brukere medstort behov ut fra faglige kriterier.

Gruppen mente at lista favnet for vidt, og atdiagnose ble lagt til grunn for skjerming i stedetfor grad av funksjonshemming og behandlings-behov. Arbeidsgruppen anbefalte primært at

diagnoselisten ble avviklet, og at takordning 1og 2 (som inneholder fysioterapi) ble slått sam-men.

Det var ulike syn på subsidiære modeller. Enmodell innebar at all fysioterapi ble inkludert itak 2 ordningen. En annen modell innebar eninnstramming i sykdomslisten ved at det stilleset krav til vesentlig funksjonsnedsettelse for åkomme inn under full dekning for en del syk-domsgrupper, en antallsbegrensning og at syk-domslisten strammes inn slik at enkle skader ogukompliserte brudd faller ut av diagnoselisten.Utredningen fra arbeidsgruppen er ikke fulgtopp med forslag til endringer.


Kapittel 13

Økonomiske og administrative konsekvenser

13.1 Innledning

Et offentlig utvalg skal følge utredningsinstruk-sen, sist fastsatt ved kongelig resolusjon 24. juni2005. Bestemmelsene i instruksen tar særlig siktepå at økonomiske, administrative og andre vesent-lige konsekvenser av reformer og tiltak blir kart-lagt. Det er fastslått at i offentlige utredninger skalsom hovedregel minst ett forslag baseres på uen-dret ressursbruk innenfor vedkommende område.

Prioriteringsutvalgets mandat trekker ikkesærlig fram at økonomiske og adminsitrative kon-sekvenser skal utredes. Utvalget legger dermedtil grunn at det er de generelle krav til offentligeutredninger som, så langt det er hensiktsmessig,skal følges. Utvalgets rapport inneholder vedbehandlingen av de ulike temaene også vurderin-ger av hvilke konsekvenser utvalgets forslag kanog bør få. Utvalget vil understreke at det i hoved-sak drøfter hvilke prinsipielle kriterier og avvei-ninger som bør ligge til grunn for helseprioriterin-ger. Utvalget tar derfor i liten grad opp hvordan enendret prioriteringspraksis på bakgrunn av disseprinsippvurderingene bør slå ut i endrete bevilg-ninger eller endringer i finansieringsansvar. Øko-nomiske og administrative konsekvenser vil der-for i det følgende bare bli skissert på overordnetnivå.

13.2 Økonomiske og administrative konsekvenser

Utvalget drøfter og foreslår at dagens priorite-ringskriterier: nyttekriteriet, alvorlighetskriterietog kostnads-effektivitetskriteriet erstattes av:– Helsegevinstkriteriet– Ressurskriteriet– Helsetapskriteriet

De gjeldende kriteriene som ble foreslått i Løn-ning II-utvalgets rapport, var ment å skulle dekkehele helsetjenesten. Dagens kriterier har imidler-tid kun blitt lovog forskriftsfestet på noen få

områder innenfor helsetjenesten. Utvalget menerat det fremtidige prioriteringsarbeidet i norsk hel-setjeneste kan styrkes gjennom å etablere ny ter-minologi og inndeling av kriteriene. I tillegg fore-slår utvalget noe endret innhold og mye størregrad av konkretisering av hva kriteriene bør bety ipraksis.

Kriteriene er ment å dekke de relevante hen-syn i de fleste beslutningssituasjoner. Kriterienebør alltid ses i sammenheng med hverandre og erment å gjelde for hele helsetjenesten. Helsetje-nester og omsorgstjenester er ofte knyttetsammen. Prioriteringskriteriene kan gi veiledningtil prioritering av omsorgstjenester også, men børda antagelig konkretiseres på andre måter enn detsom er drøftet i denne utredningen. Kriteriene erogså ment å kunne gi grunnlag og veiledning forprioriteringer som angår effekter på helse i andresektorer enn helsetjenesten og for prioriteringermellom ulike sektorer. Hovedmålsetningen forutvalgets arbeid er å få til en reell endring i prak-tisk prioriteringsarbeid.

Utvalget foreslår på denne bakgrunn ulike vir-kemidler av juridisk, pedagogisk, organisatoriskog økonomiske art. En gjennomføring av de nyeprioriteringskriteriene vil kunne endre hvilket til-bud den enkelte pasient vil få. Noen pasienter vilfå et styrket tilbud, mens tilbudet til andre pasien-ter vil få noe lavere prioritet. Dette vil også kunneslå ut i endrede bevilgninger internt i helsesekto-ren.

Utvalget foreslår i kapittel 9 differensiertegrenseverdier som skal ligge til grunn for vurde-ringene av hvilke tiltak som skal tilbys. Utgangs-punktet for grenseverdiene er hvilken grense somman bør anvende for å unngå at et tiltak vil for-trenge mer helsegevinster enn det selv vil frem-bringe. Denne grenseverdien justeres etter helse-tapskategori. Grenseverdiens størrelse er i prin-sippet et empirisk spørsmål. Anslaget som utval-get har gitt, har tatt utgangspunkt i en forenkletoverføring fra engelske estimater. Både det opp-rinnelig estimatet og overføringen er beheftetmed usikkerhet og er først og fremst ment som en


illustrasjon av differensierte grenseverdier. Det erviktig å utvikle grenseverdier basert på data forden norske helsetjenesten. Utvalget anbefaler atdet snarest settes i gang et arbeid med å finne etgodt estimat for hva som er gjennomsnittlig kost-nad per gode leveår vunnet i den norske helsetje-nesten ved marginale endringer i helsebudsjettet.Gjennomsnittlig helsetap knyttet til disse end-ringene bør samtidig beregnes.

Utvalgets vurderinger vil også kunne anven-des ved prioriteringer i andre sektorer og ved pri-oriteringer mellom ulike sektorer. Utvalget harimidlertid ikke vurdert mer konkret om helsesek-toren ut fra de kriteriene som er foreslått, bør fåøkt eller redusert ressurstilgang.

Utvalget anbefaler at de tre kriteriene innar-beides tydelig i alle relevante lovog forskrift-stekster, herunder regelverket som gjelder tilby-dere i helse- og omsorgstjenesten, og i de loversom regulerer helsepersonellets rettigheter ogplikter. Det forventes ikke at innarbeiding av kri-teriene i relevant regelverk i seg selv vil føre tilendringer i det samlede ressursbehovet.

Utvalget mener at det å prioritere helsetje-nestens ressurser er en sentral del av lederes opp-gaver og ansvar. Kunnskap om prioriteringsspørs-mål bør inngå som en sentral del i de ulike leder-opplæringene som tilbys. Det vil derfor værebehov for ressursmessig styrking av slike tilbud.Utvalget har ikke gjort nærmere vurderinger avom det samlet sett bør medføre økte ressurser tilledelsesopplæring.

Utvalget drøfter overordnet organisering avprioriteringsarbeidet. Det er behov for et nasjonaltrådgivende organ for prioritering, og utvalgetforeslår en nyorganisering av det nåværendenasjonale rådet for kvalitet og prioritering i helse-og omsorgssektoren. Prioriteringsdelen av rådetsarbeid bør rendyrkes, og ansvar for kvalitet børoverføres til andre organer. Det er videre behovfor å styrke arbeidet til kliniske etikk-komiteer ihelseforetakene og samarbeidet mellom kom-munehelsetjenesten og spesialisthelsetjenestenved utvidelser av mandat knyttet til prioritering.

Utvalget mener det er behov for bedre tilgjen-gelighet av prioriteringsrelevant informasjon foreksempel knyttet til helsegevinster og res-sursbruk ved ulike helsetiltak. Det bør utvikles enegen nasjonal informasjonsstrategi, og det børvurderes opprettet et nasjonalt fagmiljø medhovedansvar for informasjon på prioriteringsom-rådet. Det vil være aktuelt å øke ressursbruken pådette området ved innføring av regelmessigenasjonale helseundersøkelser, innsamling avinformasjon om befolkningens syn på priorite-

ringsspørsmål, herunder mål for QALY, basert påsvar fra norske respondenter, og utvikling av etnasjonalt helseatlas som kan vise variasjon i helse-tilstand og bruk av helsetjenester.

Utvalget mener at det er viktig at helseperso-nell og andre beslutningstakere i helsetjenestenhar god kjennskap til og forståelse av priori-teringstenkning og prioriteringsarbeid. Det erderfor behov for å styrke opplæringen på allenivåer, i grunnopplæring, videreutdanning ogetterutdanning. Det er videre behov for å styrkeopplæringen i systematisk prioriteringsarbeid forbrukerrepresentanter. Utvalget antar at opplærin-gen delvis vil kunne innpasses innenfor de nåvæ-rende utdanningsløp, men at man også, i hvert falli en overgangsfase, må opprette egne opplærings-tiltak med behov for ekstra ressurser m.v.

Utvalget mener at gode prioriteringer krevergod beslutningsstøtte. Alle faglige retningslinjerog prioriteringsveiledere må baseres på aktivbruk av de overordnede prioriteringskriteriene.Det betyr at nødvendig informasjon om helsege-vinst, ressursbruk og helsetap må fremskaffes oglegges til grunn for retningslinjer og veiledere.Utvalget tilrår på denne bakgrunn at Helsedirek-toratets arbeid med retningslinjer og veilederestyrkes. Det er også behov for å revidere veile-dere og retningslinjer for helseøkonomiske analy-ser. Utvalget antar at utarbeiding av nye retnings-linjer og veiledere delvis vil kunne innpassesinnenfor de nåværende ressursrammer for ret-ningslinjer, men at det i en innføringsfase kanvære behov for ekstra ressurser til dette arbeidet.Utvalget mener det er behov for mer kunnskapom hvordan finansieringsordninger virker, bådeinnenfor kommunehelsetjenesten og spesialisthel-setjenesten. Det er blant annet nødvendig å inn-hente slik kunnskap ved hjelp av kontrollerte for-søk.

Utvalget foreslår endringer i egenbetalings-ordningene. For å begrense bruk av lavt priori-terte tjenester kan det være riktig å øke bruken avegenbetaling. For høyt prioriterte tjenester børegenbetaling reduseres eller fjernes. Hensiktenmed tilrådingene er ikke å øke omfanget av egen-betaling, men innrette egenbetalingsordningeneslik at de bidrar til riktigere prioriteringer. Utval-get har gitt eksempler på endringer som kan væreaktuelle. I en oppfølging av utvalgets tilrådingervil det være behov for å vurdere de praktiske ogadministrative konsekvensene av endringene.

Utvalget mener at behovet for endret priorite-ringspraksis tilsier at det gis tilstrekkelige ressur-ser til gjennomføring av slike endringer. Det børderfor settes av betydelige midler til å styrke


arbeidet med ledelsesansvar for prioritering, tilendret organisering, bedre informasjonstilgang,styrket prioriteringsutdannelse, arbeidet med nyeretningslinjer og veiledere, til å utvikle kunnskapom effekter av finansieringsordninger og til å vur-dere endringer i egenbetalingsregler. Utvalgetmener en slik styrking samlet sett vil bidra til enbedre bruk av samfunnets ressurser og bidra tilflere gode leveår for alle, rettferdig fordelt.

Et offentlig utvalg skal ifølge utredningsin-struksen som hovedregel ha minst ett forslag

basert på uendret ressursbruk innen vedkom-mende område. Det er i dag flere store organisa-sjoner innenfor den sentrale helseforvaltning, ogde samlede bevilgninger er betydelige. Utgiftenetil budsjettkategoriene «Helse- og omsorgsdepar-tementet mv.», «Folkehelse og Helseforvaltning»er i statsbudsjettet for 2015 foreslått til 4,5 mrd.kroner. Utvalget antar at nødvendige ressurser forendret prioriteringspraksis kan vurderes finansi-ert innenfor disse rammene for den sentrale hel-seforvaltning.

NOU 2014: 12 189Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten Vedlegg 1

Vedlegg 1

Oversikt over et utvalg helseregistre, informasjonskilder og miljøer i Norge

1 Registerdata (per 2014)

Det finnes mange helseregistre i Norge. Det er 17sentrale helseregistre som den sentrale helsefor-valtningen etablerer for å ivareta landsomfattendefunksjoner og oppgaver. Slike registre er regulertgjennom egen forskrift. I tillegg finnes det ca. 200medisinske kvalitetsregistre, inkludert 47 nasjo-nale kvalitetsregistre og en rekke lokale og regio-nale registre.

2 NPR (Norsk pasientregister)

Norsk pasientregister (NPR), drevet av Helsedi-rektoratet, er et av Norges sentrale helseregistre.Norsk pasientregister inneholder helseopplysnin-ger om alle som henvises og diagnostiseres, utre-des og/eller behandles i spesialisthelsetjenesten iNorge. Når pasienter får henvisning til ellerbehandling i et sykehus, en poliklinikk eller hosen avtalespesialist, blir en rekke opplysningerregistrert ved behandlingsstedet. Et utvalg avdisse opplysningene sendes til Norsk pasientre-gister. Rapporteringen til NPR er obligatorisk ihenhold til Forskrift om innsamling og behand-ling av helseopplysninger i Norsk pasientregister(Pasientregisterforskriften).

3 Kvalitetsregistre

I tillegg til de nasjonale registrene finnes det 47medisinske kvalitetsregistre. Antallet øker år forår. Medisinske kvalitetsregistre registrerer utred-ning, behandling og resultater for definerte pasi-entgrupper, og det fremste formålet er å sikre enkontinuerlig overvåking og forbedring av behand-lingskvaliteten og resultatet for pasientene. Resul-tater fra medisinske kvalitetsregistre offentliggjø-res årlig.

Dokumentasjon fra kvalitetsregistre skal kunnegi beslutningsgrunnlag for bedre kvalitet og rikti-

gere prioritering i helsetjenesten. Det har værtlite samordning mellom de ulike typer helseregis-tre. Nasjonalt helseregisterprosjekt ble etablert i2011 for å følge opp strategien Gode helseregistre– bedre helse 2010–2020. I Meld. St. 10 (2012–2013), står blant annet det at Nasjonalt helseregis-terprosjekt skal bidra til at sentrale helse- og kvali-tetsregistre utnyttes bedre som datakilde.

Tilgjengeligheten og nytteverdien av dissedataene i den nåværende form er diskutabel forprioriteringsformål, men det finnes et stort poten-siale her. Informasjonen i helseregistre, om denvar lettere tilgjengelig, kunne brukes til vurderingav effekt og forbruksmønstre.

4 SAMDATA

Samdatarapporten publiseres hvert år. Rapportenkartlegger endringene som finnes i spesialisthel-setjenesten i Norge den siste femårsperioden ogvariasjon mellom regioner, foretak og bostedsom-råder. Spørsmålene analyser fra fem ulike per-spektiver: kostnader, produktivitet, aktivitet ogbruk av sykehus, plasser/senger og årsverk.Dataene er svært overordnede og er derfor mestrelevant i et makroprioriteringsperspektiv.

5 KUHR (Kontroll og Utbetaling av HelseRefusjon)

Datagrunnlaget fra primærhelsetjenesten kan ikkehentes fra Nasjonalt pasientregister på sammemåten som for spesialisthelsetjenesten. En nyererapport fra OECD (2014) omtaler infrastrukturenfor å hente ut data om den norske helsetjenestensom underutviklet og til hinder for kvalitetsutvik-ling. Rapporten var også kritisk til datagrunnlagetfor primærhelsetjenesten.

Det er flere mulige kilder til informasjon ompasientens kontakt med primærhelsetjenesten.Opplysningene kan hentes direkte fra virksomhe-

190 NOU 2014: 12Vedlegg 1 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten

ter i primærhelsetjenesten eller fra en sentralkilde, KUHR. KUHR står for kontroll og utbeta-ling av helserefusjon, og inneholder opplysningerom all refusjonsberettiget behandling. KUHR erhjemlet i folketrygdloven.

For alle områder mottas og lagres informasjonom avsender, pasient (ID, kjønn, alder, kommune-nummer) og behandling (kontakttidspunkt ogtakster for utført behandling). Diagnose lagres forde fleste legekontaktene (ved hjelp av klassifise-ringssystemet ICPC som er utviklet for primær-helsetjenesten).

6 SKDE (Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering)

SKDE ble etablert i 2004 for å bidra til å nå helse-politiske målsetninger ved å produsere styringsin-formasjon for administrative og kliniske fagmiljø iHelse Nord. SKDE har også hatt som målsetting åbidra til kvalitetssikring og forskning gjennomopprettelse av medisinske kvalitetsregistre iHelse Nord. SKDE består av en enhet for analyseog en enhet for registre. Registerenheten startetopp i januar 2008 som et samarbeidsprosjekt mel-lom Helse Nord RHF, Universitetet i Tromsø ogUniversitetssykehuset Nord-Norge (UNN).

7 Nye prosjekter

KPP (Kostnad Per Pasient)

Kostnader per pasient (KPP) er en betegnelse påen metode for å sammenholde hvilken behandling

en pasient har mottatt, og hva denne behandlin-gen har kostet, enten det er døgnopphold, dagbe-handling eller poliklinisk konsultasjon. Dette kanvære prioriteringsrelevant informasjon, men dethar vært vanskelig å få ut sammenlignbare tall forfaktisk kostnad per pasient (KPP). Analyser avfaktisk kostnad for pasientforløp på tvers av tje-nestenivå er enda mer utfordrende. Videre kanDRG-tall og kostnadsvekter si noe om både for-bruk og ressursbruk.

Sykdomsbyrdeprosjektet på Folkehelseinstituttet

Folkehelseinstituttet (FHI) har startet et norsksykdomsbyrdeprosjekt i samarbeid med det inter-nasjonale Global Burden of Disease prosjektet.Mange land, men ikke Norge, har allerede gjen-nomført store nasjonale sykdomsbyrdeanalyser. Itillegg til å gi en totaloversikt over helsetilstandenog viktige risikofaktorer er resultatene nyttige forprioritering av helsetjenester, forebyggende tiltakog medisinsk og helsefaglig forskning. Dagensnasjonale helseregistre forventes å bli sentraledatakilder i det norske prosjektet og vil kunne giviktige bidrag til å fastslå hvor gode de internasjo-nale estimatene er.


Vedlegg 2

Utvalgte tilbakemeldinger om over- og underbehandling og over- og underdiagnostikk fra Legeforeningens

fagmedisinske foreninger

Tabell 2.1 Oversikt over innspill fra de fagmedisinske foreningene

Norsk radiologisk foreningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Godartede funn ved CT som det ikke er indisert å kontrollere

– MR rygg gjentatte ganger hvor symptombildet kun endrer seg i mindre grad.

– MR av degenerative sykdommer i muskelog skjelettapparatet, spesielt hos eldre

– Overforbruk av brystdiagnostikk– Ultralyd abdomen uten spesifikk problem-

stilling.– Utredning av tilfeldige lesjoner i forskjellige

organer på symptomfrie pasienter.– Kreftkontroller og andre forløpskontroller.– CT på barn, særlig på vakttid– Undersøkelser for komplikasjoner eller screen-

ing hos asymptomatiske/friske barn gir unød-vendige undersøkelser.

– Radiologisk diagnostikk som erstatning for ekspektans eller klinisk vurdering (gjelder barn spesielt).

– Anbefalinger om kontroll av funn fordi gamle undersøkelser ikke foreligger for sammen-likning.

– Forsinket diagnostikk av kreft.– Lungekreft-screening.– Underforbruk av MR-kontroller i oppfølgingen

av MS-pasienter.– Underforbruk av MR innen onkologi pga. lav

kapasitet.– Underforbruk av MR-diagnostikk innen mage

og bekkenområdet– Underforbruk av MR for prostatakreft pga. lav

kapasitet.– Underforbruk av ultralyd (gjelder barn spesielt)– Underforbruk av MR som erstatning for CT

(gjelder barn spesielt)

Norsk gynekologisk foreningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Cyster på eggstokkene og muskelknuter i livmoren

– Hormonprøver rundt menopausen– Årlig gynekologisk undersøkelse/ screening

for livmorhalskreft– Unødvendig mange rutinemessige svan-

gerskapskontroller– Rutineultralyd i tidlig graviditet i tillegg til

dagens 2. trimester ultralyd– Rituell omskjæring av gutter

– Operasjon mot stressinkontinens– Operasjon mot underlivsfremfall– Screening for livmorhalskreft


Norsk karkirurgisk foreningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

Ukompliserte åreknuter, med milde plager (varicer etter klassifikasjonssystemet C(EAP) 1–3)– Perifer arteriell sykdom– Pasienter med intermitterende klaudikasjon

(«røykebein»)

– Perifer arteriell sykdom– Intermitterende klaudikasjon – anstrengel-

sesrelaterte smerter– Kritisk ischemi (redusert blodforsyning) –

hvile-, nattesmerter eller sår– Utposning på pulsårer (aneurismer), i hovedsak

utposninger på hovedpulsåren– Forsnevring på halspulsåren som har ført til for-

bigående drypp, synsforstyrrelser hjerneslag (symptomatisk carotis stenose (fortettet hals-pulsåre))

– Komplisert sykdom relatert til åreknuter (varicer etter klassifikasjonssystemet C(EAP) 4–6)

– Komplikasjoner til dialysetilgang (AV fistler)

Norsk anestesiologisk foreningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Multimorbide eldre pasienter (eldre med mange samtidige alvorlige sykdommer)

– Pasienter med langtkommet kreftsykdom.– Eldre multimorbide som får akutt hjertestans.– Pasienter med uttalt kognitiv dysfunksjon.– Pasienter med ondartet hematologisk grunn-

sykdom.

– Eldre pasienter med moderat til god funksjons-klasse som utvikler akutt organsvikt.

– Pasienter etter stor kirurgi.

Norsk barnelegeforeningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Fastlegene henviser raskt til barneavdelingene uten å foreta noen innledende diagnostikk.

– Fedme hos barn under 10 år uten endokrino-logisk sykdom.

– Avdekking av vanskjøtsel, mishandling og vold.– Korrekt og tidlig allergidiagnostik– Habilitering av alvorlig syke barn. Dette gjelder

spesielt alternativ og/eller supplerende kom-munikasjon.

Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk foreningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Stor fylkesvis variasjon i diagnostiseringen av ADHD og autismespekterforstyrrelser (over- eller underbehandling).

– Stor fylkesvis variasjon i diagnostiseringen av ADHD og autismespekterforstyrrelser (over- eller underbehandling).

– Ungdommer med tidlig debuterende psykose/høy risiko for psykoseutvikling.

– Angst og tvangslidelser



Norsk forening for allmennmedisinOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostik

– Screening– Antibiotika– Bildediagnostikk– Lettere psykiatri

– Rus– Psykisk utviklingshemmede– Skrøpelige hjemmeboende eldre

Norsk forening for medisinsk genetikkOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Håndtering av «tilfeldige» funn av risikovarian-ter.

– Publikums forventninger til gentester sett opp mot nytteverdien av disse testene.

– Sjeldne arvelige tilstander– Problemer med å nå ut til resten av det medisin-

ske miljøet om tilbudet av gentester.

Norsk geriatrisk foreningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Langtkommen demenssykdom– Overbehandling ved multiorgansvikt hos den

gamle pasienten.

– Depresjon hos eldre.

Norsk onkologisk foreningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Screening og behandling av prostatakreft– Screening av brystkreft (utenom programmer)– Screening av lungekreft

– Underbehandling av kreft, spesielt i lys av alle nye medikamentelle muligheter som kommer, er en reell fare.

Norsk revmatologisk foreningOverbehandling/overdiagnostikk Underbehandling/underdiagnostikk

– Fysioterapi i primærhelsetjenesten uten effekt.– Ortopedisk kirurgi ved smertetilstander.– Spesialisert rehabilitering i sykehus.

– Artritis urtica (urinsyregikt)– Artrose– Fibromyalgi– Underforbruk av diagnostiske tjenester for de

alvorligste syke– Utredning og behandling av osteoporose



Vedlegg 3

Beskrivelse av ulike betalingsordninger i helsesektoren 2014

1. Gratis tjenester:

– Inneliggende behandling på sykehus,– Personrettede tjenester i hjemmebasert

omsorg («hjemmesykepleie»)

Gratis tjenester gitt visse diagnoser:

– Fysioterapi: om lag 60 pst. av behandlingsvolu-met er gratis, i hovedsak på grunnlag av diag-nose.

– Legetjenester i forbindelse med allmennfarligesmittsomme sykdommer og graviditet/fødsel.

Gratis behandling av grupper:

– Generelt er barn under 16 år fritatt for egenbe-taling knyttet til legetjenester, medisiner på blåresept og syketransport. Barn opp til 12 år erfritatt for betaling for fysioterapi. Barn opp til18 år er fritatt for betaling hos psykolog oginnen barne- og ungdomspsykiatrien. Tannhel-setjenester er gratis for barn opp til 18 år ogandre prioriterte grupper, og det er redusertbetaling for 19- og 20-åringer. Det er i tilleggunntak i forbindelse med yrkesskader og krigs-skader. Personer med minstepensjon er fritattfor betaling for legemidler på blå resept.

2. Som et bestemt beløp:

Inngår i takordninger:– Behandling hos helsepersonell:

– Enkel konsultasjon hos allmennlege (utenspesialisering) kroner 141

– Enkel konsultasjon hos spesialist og på poli-klinikk kroner 320

– Syketransport– Maksimalt kroner 133 hver vei for reise til

helsepersonell

Inngår ikke i takordninger:– Syketransport. Betaling ved fritt sykehusvalg

er kroner 400

3. Varierende med behandlingsomfang:

Inngår i takordninger– Prosentvis betaling av utgifter legemidler på

blå resept – 38 pst. opp til en maksimalgrensepå kroner 520 per resept

– Fysioterapi: Betalingsomfang øker med tids-lengde. Betalingen for 20 min. øvingsbehand-ling er kroner 79 og betalingen for f. eks. 40min. er kroner 156. Behandling hos psykologkroner 320 kroner for konsultasjon (½–1 time),det dobbelte for 2 timer.

– Støtte til visse former for tannbehandling, del-vis under tak 2

Inngår ikke i takordninger:– Sterilisering

– Ved sterilisering av kvinner kan det krevesen pasientbetaling på kroner 6 079

– Ved sterilisering av menn kan det kreves enpasientbetaling på kroner 1 268

– Staten yter refusjon for inntil tre forsøk medassistert befuktning. Poliklinikkene kan krevekroner 1 500 i pasientbetaling per forsøk.

– Utgifter til utstyr mv. hos allmennleger (og påsykehus)

Betaling for korttidsopphold på sykehjem– kroner 142 for døgnopphold

4. Full skjerming over et visst forbruksnivå:

– Tak 1-ordningen som ble innført fra 1984 setteret årlig tak for utgifter til legehjelp, psykolog-hjelp, legemidler på blå resept og reiser somtrygden betaler for. I 2014 er utgiftstaket påkroner 2105. Når taket er nådd, får pasienten etfrikort som medfører full dekning av utgifterresten av kalenderåret.

– Tak 2-ordningen som ble innført i 2003 omfat-ter fysioterapi, enkelte former for refusjonsbe-rettiget tannbehandling, opphold ved opptre-ningsinstitusjoner og behandlingsreiser tilutlandet. I 2014 er utgiftstaket kroner 2670.


– Dekning av hormonpreparater ved infertilitets-behandling. Utgifter over kroner 15 621 dek-kes fullt ut inntil tre forsøk per barn

5. Skjerming etter inntekt:

– I alders- og sykehjem settes betalingen lik enandel av inntekten. Over et fribeløp på kroner7250, er betaling 75 pst. opp til 1 G (pt. kroner88 370) og 85 pst av inntekt over 1 G. Fra 1. juli2014 ble det innført et forhøyet fribeløp på kro-ner 35 000 for personer som bor på dobbel-trom.

– For øvrig er det vanlig med inntektsgraderingfor hjemmebaserte tjenester i kommunesekto-

ren, og personer med inntekt under 2G skaletter gjeldende regler ikke betale mer enn kro-ner 180 per måned.

6. Helsetjenester som det ikke gis støtte til:

– Tannbehandling for personer over 20 år.

I tillegg til de ordninger som er beskrevet i dettevedlegget, finnes det offentlig dekning av sykdoms-utgifter under bidragsordningen, under grunnstø-nadsordningen og gjennom skattesystemet (sær-fradrag for store sykdomsutgifter).


Vedlegg 4

Presisering av helsetapskriteriet

Helsetapskriteriet ble definert og konkretisert ikapittel 7. Under utvalgets arbeid har mange aktø-rer spesielt etterspurt konkretisering av dette kri-teriet, og utvalget vil gi anbefalinger for ytterligerekonkretisering. Det gjelder særlig aspekter vedhelsetapskriteriet som er relatert til følgende:betydningen av fravær av helsetap, sammenstillin-gen av livslengde og livskvalitet, tidsperspektiv,referansenivå, absolutt versus relativt tap, referan-setiltak, komorbiditet og øvrige ulemper.

Utvalgets anbefalinger knyttet til disseaspektene samsvarer delvis med Lønning II-utval-gets anbefalinger, delvis skiller de seg fra disse,og delvis dekker de områdene som Lønning II-utvalget ikke kommenterte.

1 Fravær av helsetap

Utvalget mener at et forventet helsetap, slik det erdefinert i kapittel 7, ikke er et krav for at et tiltakskal kunne tilbys. De som kan forvente mer enn80 gode leveår, bør få tilbud om alle tiltak som kanbegrunnes i de andre kriteriene. Også tiltak rettetmot de med mer enn 80 forventede gode leveår vilkunne gi betydelig helsegevinst, også i forhold tilressursbruken. Disse tiltakene får imidlertid ikkenoen ekstra prioritet etter helsetapskriteriet. Deter også slik at referansenivået er satt så høyt at fåtiltak vil ha målgruppe med helsetap over dettenivået.

Et helsetapskriterium der et visst forventethelsetap ikke er nødvendig for at et tiltak skalkunne tilbys, skiller seg fra alvorlighetskriterietslik Lønning II-utvalget tidvis brukte det, og fraalvorlighetsvilkåret i prioriteringsforskriften ogprioriteringsveiledere. Forskjellen mellom detsom kan kalles graderte og binære kriterier, ernærmere drøftet i kapittel 9.

2 Livslengde og livskvalitet

Utvalget mener tap av både livslengde og helsere-latert livskvalitet er viktige. Grunnene til det til-svarer stort sett de som ble beskrevet i drøftingen

av helsegevinstkriteriet. Som for det kriterietmener utvalget at det er viktig å legge til grunn enbred forståelse av livskvalitet.

Det er også viktig å sammenstille kvantitet,dvs. livslengde, og kvalitet på en god måte. I prak-sis er et mulig utgangspunkt å bruke dagensmetoder for beregning av helsegevinster. Disse erbeskrevet i kapittel 10.

3 Tidsperspektiv

Utvalget anbefaler at beslutningstakere tar utgangs-punkt i et livsløpsperspektiv på forventet helsetap.Det vil si at helsetap både i fortid, nåtid og framtider relevant. Når det gjelder helsegevinstkriteriet,er det uansett rent fremtidsrettet.

Generell begrunnelse for et livsløpsperspektiv

Det er mange grunner til å ta utgangspunkt i etlivsløpsperspektiv (Williams 1997; Brock 2002a;Ottersen 2013). En hovedgrunn er rett og slett atdet er hele liv som grunnleggende betyr noe.Dette får støtte i det meste av generell rettferdig-hetsteori, der man er opptatt av fordelingen avgoder og byrder gjennom hele livet, og ikke baredeler av det (Nagel 1991; Rawls 1999; Adler 2011).Et livsløpsperspektiv passer også med et folkehel-seperspektiv på prioritering og er det naturligeutgangspunktet i diskusjoner om fordelingen avhelse i samfunnet (WHO 2000; UNDP 2013). Fåav de som er opptatt av likhet i helse, er primærtopptatt av likhet i framtidig helse eller helse akku-rat i øyeblikket.

De fleste foreslåtte definisjoner av alvorlighetog tilsvarende begreper omfatter både nåtid ogframtid. En del av disse omfatter imidlertid kunnåtid og framtid direkte. Dette gjelder blant annetalvorlighet spesifisert i form av gjenværende leve-tid, livskvalitet i framtiden eller framtidig helse(f.eks. gode leveår) (Nord 2005; Olsen 2013b;Ottersen 2013). Det mest spesielle ved livs-løpsperspektivet kan derfor sies å være at det tardirekte hensyn til helse i fortiden, og da knyttet tilbåde kvantitet, dvs. leveår, og til livskvalitet.


Flere empiriske studier av folks holdninger tilprioritering har også konkludert med at det erstøtte for et livsløpsperspektiv framfor et rentframtidsrettet perspektiv (Dolan og Tsuchiya2012; Olsen 2013a), men resultatene synes forelø-pig ikke å gi grunnlag for noen entydig tolkning.

Tidligere leveår

Leveår i fortid vil sammenfalle med alder. Alderblir dermed en av flere determinanter for forventethelsetap over livsløpet. Å bry seg om alder pådenne måten kan bygge på de generelle begrun-nelsene for livsløpsperspektivet slik de er beskre-vet ovenfor. Man kan også tenke seg et konkret til-felle der to tiltak kun skiller seg fra hverandre nårdet gjelder alder i målgruppen. Det kan da etterutvalgets mening være riktig å gi prioritet til tilta-ket rettet mot målgruppen med lavest alder i dengrad forskjellen i alder representerer en forskjell iforventet helsetap over livsløpet. Som regel vil mål-gruppene imidlertid være forskjellige på andremåter enn alder, og det vil være mange andre fakto-rer som påvirker forventet helsetap over livsløpet.Helsetapskriteriet vil derfor ikke alltid gi prioritettil de yngste. Det er nærmere drøftet i kapittel 8.

Man bør dessuten være oppmerksom på at despesifikasjonene av alvorlighet og relaterte begre-per som tilsynelatende bare tar hensyn til fremtid,ofte tar betydelig hensyn til alder og fortid indi-rekte. Disse spesifikasjonene refererer typisk tiltap. Avhengig av hva som tapes, og hvilket refe-ransenivå som brukes, kan fortid komme inn indi-rekte i ulik grad. Et eksempel er tap av godeleveår i fremtiden der referansenivået er det antallgode leveår friske i samme alder kan forvente ifremtiden (Helsedirektoratet 2011b; Olsen 2013b).En slik spesifikasjon vil nær tilsvare helsetap i etlivsløpsperspektiv, men uten vektlegging av kvali-tetsnedsettelse i fortid.

Tidligere kvalitetstap

Inkludering av kvalitetstap i fortid er mindre van-lig enn av leveår, men den generelle begrunnelsenfor livsløpsperspektivet gjelder også her. Det ervidere vanskelig å finne prinsipielle grunner til åekskludere tidligere kvalitetsnedsettelser i spesifi-seringen av helsetap (Ottersen 2013). Kravet omkonsistens synes blant annet å indikere at dersomvi a) bryr oss om kvantitet i fortid og b) bryr ossom både kvantitet og kvalitet i fremtid, bør ogsåkvalitet i fortid inkluderes.

Utover det rent prinsipielle, er det også flere,mer konkrete situasjoner der det synes feil å se

helt bort fra tidligere kvalitetstap (Ottersen 2013;WHO 2014b). Både enkeltindivider og små ogstore målgrupper vil kunne ha betydelige kvali-tetstap i fortid når de mottar helsegevinster. Dettevil blant annet kunne gjelde de som har kroniskesymptomatiske tilstander og som har hatt det engod stund når de får hele eller deler av en gitt hel-segevinst. Blant eksemplene er de med revma-tiske og psykiske lidelser og de med diabetes,handikapp og medfødte tilstander. Et tiltak rettetmot voksne som har hatt store leddplager helelivet, bør for eksempel få prioritet over tiltak rettetmot voksne som nylig har fått tilsvarende plager,annet likt.

I andre situasjoner vil det kunne framstå kon-traintuitivt å legge stor vekt på tidligere kvalitets-nedsettelser ved prioritering. Iblant virker det foreksempel mest relevant å ta hensyn til kvalitetsta-pet «her og nå», dvs. i det øyeblikket oppstart avtiltaket er aktuelt. I slike tilfeller vil vektlegging avtidligere helsetap kunne virke lite egnet, men detsamme vil ofte kunne sies om vektlegging avframtidig helsetap. Håndtering av nåtidig kvalitets-tap kan derfor være en utfordring både for krite-rier som inkluderer tidligere helsetap og for krite-rier som kun vektlegger fremtidig helsetap elleralvorlighet. Utvalget mener at det uansett er riktigå ha helsetap over livsløpet som utgangspunkt forprioriteringsvurderingene. I visse situasjoner, ogsærlig på klinisk nivå, vil det imidlertid fremståintuitivt å gi kvalitetsnedsettelser i fortid mindrevekt enn kvalitetsnedsettelser i andre deler av livs-løpet. Samtidig er det viktig å være oppmerksompå at en slikt grep vil støte på flere av de utfordrin-gene som er knyttet til en mer gjennomgåendeeksklusjon av helsetap i fortid. Det er også viktigat beslutningstagerne forsøker å vektlegge ulikedeler av livsløpet likt i like situasjoner.

Inkludering av kvalitet i fortid kan også væreviktig for hvordan de tre overordnede kriterienevirker som helhet. Dette gjelder særlig for de indi-vider og grupper som har permanent nedsatt hel-serelatert livskvalitet. Disse kan i visse tilfeller fåbegrenset prioritet etter helsegevinstkriterietfordi den permanente kvalitetsnedsettelsen påvir-ker forventet helsegevinst i form av gode leveår(Brock 2009).1 Et helsetapskriterium med et full-stendig livsløpsperspektiv kan kompensere helteller delvis for dette ved at kriteriet gir økt priori-tet nettopp på bakgrunn av kvalitetsnedsettelse,både i fortid og framtid.2

1 Dette avhenger bl.a. hvordan helsegevinstkriteriet forhol-der seg til komorbiditet.


4 Referansenivå

Utvalget anbefaler et referansenivå på 80 godeleveår. Dette er normativt og ikke empiriskbegrunnet, men sammenfaller omtrent med for-ventet levealder ved fødsel i Norge. Det presisenivået er noe vilkårlig og bør bli gjenstand for dis-kusjon og eventuell revisjon. Med det foreslåttereferansenivået vil de individene som kan for-vente mer enn 80 gode leveår uten det aktuelle til-taket, ikke bli vurdert i prioriteringssammenhengsom å ha et helsetap. Disse individene vil følgeligikke få økt prioritet etter helsetapskriteriet, og detvil bety at alle individer som kan forvente mer enn80 gode leveår uten det aktuelle tiltaket vil ha likprioritet etter helsetapskriteriet. Disse effekteneer blant grunnene til at referansenivået er satthøyere enn forventet antall gode leveår ved fødseli Norge (69.7 og 66.3 for henholdsvis kvinner ogmenn) (Salomon et al. 2012).

Terskelverdi

Iblant snakkes det om at prognosetapet må væreover et visst nivå før det kan gis prioritet på basisav alvorlighet eller før pasienten har rett til helse-hjelp. Eksempler på dette finnes blant annet i prio-riteringsforskriften og prioriteringsveilederne (Hel-sebiblioteket 2014). Tilsvarende kunne man tenktseg at forventet helsetap over livsløpet må nå enviss minimums- eller terskelverdi før det blir gittøkt prioritet på grunnlag av helsetap. Slik helse-tapskriteriet er spesifisert, er dette lite hensikts-messig, blant annet fordi det vil være enklere ognært ekvivalent å redusere referansenivået tilsva-rende. Dersom en terskelverdi på to gode leveårville vært ønskelig, kunne referansenivået blittredusert fra 80 til 78 gode leveår.

Relativisering

En del andre forslag til spesifisering av helsetapbruker ikke ett enkelt referansenivå (Ottersen2013). I disse forslagene ligger det normalt at refe-ransenivået for et individ eller en gruppe skalvære det antall gode leveår individet eller gruppenkunne forvente uten den aktuelle tilstanden og, itillegg, at dette anslaget bør basere seg på alderog kjønn. For eksempel vil referansenivået for en

mann på 50 år da være det antall gode leveår sommenn på 50 år normalt kan forvente.

Utvalget anbefaler ikke en slik relativiseringav referansenivå. Utvalget mener at alle i utgangs-punktet har «rett» til like mange gode leveår, uav-hengig av alder og kjønn. Justering av referanse-nivå etter alder ville bety at de som allerede harfått mye, i form av leveår, har rett til flere godeleveår over hele livsløpet (Ottersen 2013). Detskulle tilsi at desto mer du allerede har fått, destomer har du krav på totalt. Justering av referanse-nivå etter kjønn vil bety at kvinner har rett til fleregode leveår enn menn i løpet av livet. Det er like-vel viktig å påpeke at selv om alder og kjønn iutvalgets forslag ikke påvirker selve referanseni-vået, vil de kunne påvirke de empiriske beregnin-gene av forventet antall gode leveår, med og utendet aktuelle tiltaket, til den aktuelle målgruppen.

5 Absolutt versus relativt tap

Utvalget anbefaler at helsetap beregnes som denabsolutte forskjellen mellom et bestemt referanse-nivå og et forventet antall gode leveår over livslø-pet. Dette er en form for absolutt tap. Et alternativkunne ha vært å vektlegge det relative helsetapetog uttrykke helsetapet som en brøk. Dette harblitt foreslått i sammenheng med fremtidige helse-tap og med varierende referansenivå (Stolk et al.2004; van de Wetering et al. 2013; Nord og Johan-sen 2014; NICE 2014a). Relativt helsetap blir daforstått som antall gjenværende gode leveår somtapes hvis tilstanden forblir ubehandlet relativt tilantall gjenværende gode leveår personen ville hattuten tilstanden. I den forbindelse oppstår det flereutfordringer knyttet til bruk av relativt i stedet forabsolutt helsetap (Stolk et al. 2004; van de Wete-ring et al. 2013). Dersom helsetap vurderes overlivsløpet og det samme referansenivået brukes foralle (med 80 gode leveår i brøkens nevner) vilimidlertid forskjellen være mindre relevant.

6 Referansetiltak

Utvalget mener at i en prioriteringssammenhenger det mest relevant å se på forventet helsetap gitteksisterende tilbud eller, mer presist, gitt effektenav de tiltak som vil være tilbudt, uavhengig avbeslutningen om det aktuelle tiltaket.

Dersom det finnes effektive tiltak, vil den fore-slåtte spesifikasjonen av helsetap skille seg frahelsetapet uten noen som helst tiltak. Lungebe-tennelse, hjerteinfarkt og testikkelkreft er blant

2 Det er også slik at det å se bort fra kvalitetstap i fortid disfa-voriserer de eldre. Det skjer blant annet ved at selv når etforventet kvalitetstap blir opplevd, og det altså ikke blirgjort noe med det, vil det viskes ut og ikke lenger væregrunnlag for prioritet.


de mange tilstander der de to typene helsetap kanvære svært forskjellige, fordi dagens behandlingfører til betydelig mindre helsetap enn ingenbehandling. Utvalget mener at i en prioriterings-sammenheng blir det uheldig å se bort fra slikeforskjeller og at helsetap derfor bør defineres utfra det eksisterende tilbudet. Dette er også en avgrunnene til at det er mer hensiktsmessig åsnakke om helsetap enn alvorlighet.

En slik tilnærming kan ha en rekke konse-kvenser. Sammenlignet med et kriterium som kunser på naturlig tap, vil helsetapskriteriet føre tiløkt prioritet for tiltak der det mangler effektivealternativer. Dette er diskutert nærmere nedenforog i kapittel 8.

7 Komorbiditet

Utvalget mener at komorbiditet (samsykelighet)prinsipielt kan være relevant i helsetapsvurderin-ger. Dette betyr, mer presist, at når et tiltak vurde-res, kan helsetap knyttet til andre tilstander ennden eller de tiltaket primært retter seg mot, væreav betydning for prioritet. Målgruppen kan foreksempel ha en annen tilstand som det ikke finneseffektive tiltak for.

I praksis kan det være utfordrende å ta hensyntil komorbiditet på overordnet nivå, og det man-gler etablerte fremgangsmåter for å gjøre det. Vedberegningen av helsetap kan det uansett værerelevant å ta med kvalitetsnedsettelse i gjennom-snittsbefolkningen, slik det er beskrevet i kapittel7.

8 Øvrige ulemper

Øvrige ulemper er i denne sammenheng ulempersom ikke er primært knyttet til helse, men somreflekterer hvor dårlig stilt målgruppen er iutgangspunktet. Det har særlig blitt diskutert omindivider og grupper med lav sosioøkonomisk sta-tus bør få høyere prioritet (Brock 2002a; Hurst2009; Bringedal og Bærøe 2010). Utvalget menersvaret ikke er entydig ja eller nei.

På klinisk nivå vil det være riktig av helseper-sonell å bruke mer tid og eventuelt andre ressur-ser på individer med lav sosioøkonomisk status,blant annet i de tilfellene der økt ressursbruk ernødvendig for å sikre at tiltaket gir tilstrekkeligeffekt og helsegevinst tilsvarende den de medhøyere sosioøkonomisk status får fra samme til-tak. Økt ressursbruk kan for eksempel være nød-vendig for å gi grundigere informasjon til demmed lav sosioøkonomisk status.

Enkelte mener at individer og grupper med lavinntekt og formue også bør få kompensasjon forulempen knyttet til deres økonomiske situasjon(Orr et al. 2011). Konsekvensen vil være at disseindividene og gruppene får økt prioritet på enmåte som går utover det de overnevnte hensy-nene til effektivitet og effektlikhet skulle tilsi.Utvalget kan ikke anbefale en slik praksis selv omdet mener at individers generelle velferd ogmulighetsrom er av primær betydning og ikkebare helse.3 Det skyldes ikke bare at sosiale ulik-heter best kan reduseres med tiltak utenfor helse-sektoren. Viktigere er mangelen på tilstrekkeliginformasjon, og de utfordringer som er knyttet tillege-pasientforholdet.

Utvalget mener at på ledelsesnivå kan delviskompensasjon for lav sosioøkonomisk status ogeventuelle øvrige ulemper være akseptabelt. Dettevil blant annet kunne innebære økt prioritet til til-tak rettet mot tilstander der målgruppen generelthar lav sosioøkonomisk status, noe som kan væretilfelle for visse tilstander knyttet til rus og psykia-tri. Det vil også kunne bety økt prioritet til tiltakrettet mot visse geografiske områder assosiertmed lav sosioøkonomisk status. Kompensasjonfor lav inntekt kan blant annet motiveres ut fraønsket om å redusere sosiale ulikheter i helse,selv om helsetiltak neppe er det mest effektive vir-kemiddelet. Prioritering på ulike nivåer i helsetje-nesten er drøftet nærmere i kapittel 9.

3 Utvalget mener det er viktig å søke en fornuftig sammen-heng mellom vektlegging av øvrige gevinster under helse-gevinstkriteriet, ressursbruk utenfor helsetjenesten underressurskriteriet og øvrige ulemper under helsetapskrite-riet.


Vedlegg 5

Tre forebyggende tiltak som bør vurderes for økt prioritet

Utvalget ba Folkehelseinstituttet om å peke pånoen folkehelsetiltak som har vist seg å ha godeeffekter, men som i liten grad eller ikke i det heletatt er blitt satt i verk i Norge. Tre slike presente-res nedenfor. Andre godt dokumenterte tiltak erblant annet beskrevet på hjemmesiden til NationalInstitute for Health and Care Excellence (NICE)(www.nice.org.uk).

Når man skal finne tiltak som har veldokumen-tert helsegevinst, men i liten eller ingen grad harblitt gjennomført i Norge, står en overfor det pro-blem at Norge på mange felt har vært et fore-gangsland. Dette gjelder ikke minst norsk alko-holpolitikk, tiltak mot tobakk og tiltak for å bedrebefolkningens kosthold. Dette betyr ikke at altsom kan gjøres er blitt gjort, men at det kan værevanskelig å finne viktige tiltak som ikke på en ellerannen måte er blitt forsøkt implementert. Folke-helseinstituttet mener likevel å ha funnet fram tilgode eksempler på tiltak som bør vurderes forimplementering i langt større skala enn tilfellethar vært så langt.

1 Fysisk aktivitet

Det er godt dokumentert at fysisk aktivitet er hel-sebringende og bidrar til økt forventet levealder;bidrar til redusert risiko for å dø tidlig av hjerte-karsykdom; bidrar til redusert risiko for å utviklediabetes og høyt blodtrykk; bidrar til redusertblodtrykk hos de som har forhøyet blodtrykk;bidrar til redusert risiko for å utvikle tarmkreft ogbrystkreft; bidrar til redusert depresjonsnivå ogangstnivå; styrker benbygning, muskler og ledd;gjør at eldre er mindre utsatt for å falle; og frem-mer trivsel og velvære (U.S. Department ofHealth and Human Services 1996; Department ofHealth 2004).

Noen studier har dreid seg om de helsemes-sige gevinstene ved sykling. I en stor dansk studieble det vist at de inaktive hadde 39 pst. høyeredødelighet enn de som syklet til jobben. Detteetter at en hadde kontrollert for en rekke risiko-faktorer (Andersen et al. 2000). I en forsknings-oppsummering fra 2010 har de undersøkt i hvil-

ken grad helsegevinstene ved sykling er størreenn de risiki (ulykker og eksponering for foru-rensning) en utsettes for når en sykler i stedet forå kjøre bil. De kommer til at gevinstene er langtstørre enn ulempene (de Hartog et al. 2010). Atsykling har positive effekter på helsen (bl.a. mus-kelstyrke, oksygenopptak, kolesterolnivå oghjerte- kardødelighet) er også vist gjennom flererandomiserte, kontrollerte studier (Oja et al.1991; Vuori et al. 1994; Blair et al. 1995; Hendrik-sen 1996; Oja et al. 1998). Positive fysiologiskeeffekter av sykling er påvist også i en norsk studie(Tjelta et al. 2010). Dette er bare noen eksemplerpå studier og forskningsoppsummeringer fra enmer omfattende forskningslitteratur.

Sannsynligheten for at en vil drive regelmessigfysisk aktivitet har sammenheng med hvor godtdet fysiske miljøet er lagt til rette for slik aktivitet(Saelens et al. 2003; Kaczynski og Henderson2014). I en litteraturoppsummering fra NICE kon-kluderes det med at en bør øke befolkningensnivå av fysisk aktivitet gjennom tilrettelegging avdet fysiske miljøet (NICE 2008a). NICE konklude-rer blant annet med at å anlegge bilfri infrastruk-tur for sykling i tettsteder og på landsbygda ledertil økt sykling og en kraftig reduksjon av trafikku-lykker og andelen trafikkskadde (NICE 2008b).

En dansk undersøkelse viste at det å byggesykkelstier førte til en økning i sykkeltrafikken på18–20 pst. og en nedgang i biltrafikken på 9–10pst. på de veiene der sykkelstiene ble bygget (Jen-sen 2006). De tilsvarende endringene ved etable-ring av sykkelbaner var ikke statistisk sikre. Detfinnes positive erfaringer fra å øke sykkelandelenogså i norske byer (Tretvik 2008; Vegdirektoratet2012).

Ved Transportøkonomisk institutt er det gjorten analyse av den samfunnsøkonomiske nytten avet sammenhengende gang og sykkelveinett i trenorske byer. De konkluderte med at den samfunn-søkonomiske nytten trolig var minst 4–5 gangerstørre enn kostnadene. De fant blant annet at øktgang- og sykkeltrafikk gir betydelige helsegevin-ster og redusert sykefravær (Sælensminde 2002a,2002b). Nyere nyttevurderinger som inkludererflere sykdomsgrupper og gevinster av kvalitets-


justerte leveår (QALYs) tilsier at nytte-kostnads-forholdet per syklet kilometer kan være betydeligstørre (Helsedirektoratet 2010).

Bygging av sykkelveier er sannsynligvis etmer effektivt tiltak når en samtidig informerer ogmotiverer til bruk av sykkelveiene. I et rando-misert, kontrollert forsøk blant overvektige kvin-ner i Sverige klarte en gjennom samtaler medlege, fysisk aktivitet som resept og gratis bruk avsykkel og annet utstyr å få mange til å sykle merenn to kilometer per dag, en effekt som varte vedetter 18 måneder (odds ratio 7,8). Noen andreeksempler på tiltak der en har funnet sikre effek-ter av å informere og motivere er beskrevet i enlitteraturoppsummering fra 2010 (Yang et al.2010).

Det er sannsynlig at de helsemessige gevin-stene av å bygge ut sammenhengende nettverk avsykkelveier i norske byer og tettsteder vil værebetydelige. En slik investering vil sannsynligvisogså være samfunnsøkonomisk forsvarlig. Måletom å fremme fysisk aktivitet i befolkningen gjen-nom å bygge ut nettverk av sykkelstier eller syk-kelbaner er også i samsvar med nasjonal sykkel-strategi (Vegdirektoratet 2012).

2 Forebygging av fall og brudd hos eldre

Fall er den vanligste typen ulykke blant eldre.Hver tredje person over 65 år faller minst en gangper år (Pettersen 2002). Eldre har høyere risikofor å falle og rammes oftere av fallrelaterte skaderenn yngre mennesker. Åtte av ti skader og ulyk-ker blant eldre skyldes fall. Blant de mest alvor-lige konsekvensene av et fall er hoftebrudd. Omlag 9000 hoftebrudd behandles årlig ved norskesykehus (Omsland et al. 2012). Det innebærer atdet skjer et nytt hoftebrudd i Norge hver time idøgnet. Til tross for nedadgående aldersspesifikkforekomst, viser framskrivninger at årlig antallhoftebrudd vil øke i fremtiden på grunn av denaldrende befolkningen (Omsland og Magnus2014).

Fall- og bruddulykker har store konsekvenserfor den enkelte, for pårørende og for samfunnetsom helhet. Overdødeligheten etter et hoftebrudder svært høy (Omsland et al. 2014), i tillegg til atdisse bruddene medfører mye lidelse, redusertfunksjon og høye kostnader for samfunnet. Det erestimert at et hoftebrudd koster gjennomsnittligom lag 500 000 kr det første året etter bruddet(Hektoen 2014).

Fall skjer som en konsekvens av summen enrekke risikofaktorer på flere plan. Man skillergjerne mellom indre faktorer hos individet og ytrefaktorer i miljø og omgivelser. Indre faktorerinkluderer høy alder og tidligere fall, mobilitet(redusert ganghastighet), sensoriske og nevro-muskulære faktorer (svekket syn, redusert mus-kelstyrke og reaksjonstid), psykologiske faktorer(frykt for å falle), og medisinske faktorer (forstyr-ret kognisjon, slag, kronisk sykdom, parkinso-nisme, svimmelhet, ortostatisk hypotensjon).Polyfarmasi og spesielt bruk av psykofarmaka(benzodiazepiner, antidepressiva, antipsykotika)er forbundet med høy fallrisiko (Lord et al. 2007).Det finnes svakere evidens for betydningen avytre faktorer, dvs. faktorer i miljø og omgivelsersom påvirker fallrisiko. Dette kan være dårligbelysning, glatt eller ujevnt underlag, uegnet fot-tøy, bekledning, dårlig tilpassede hjelpemidler,eller hindringer og snublefeller (rotete gulv, løsetepper, dørterskler, trapper, fortauskanter, bro-stein).

Evidensen for fallforebyggende tiltak på sam-funnsnivå er gjennomgått i flere Cochrane-revi-ews. I januar 2005 ble det konkludert med atkunnskapsgrunnlaget på tvers av ulike interven-sjoner og studier var så konsistent at det støttet enforeløpig påstand om at en befolkningsbasert til-nærming for forebygging av fallrelaterte skaderkunne anses å være effektiv og danne grunnlagfor folkehelsetiltak (McClure et al. 2005).

I et Cochrane-review oppdatert i 2012 somomfatter 159 randomiserte intervensjonsstudiermed til sammen 79 000 deltakere (Gillespie et al.2012), konkluderes det med at følgende tiltak ereffektive for å forebygge fall hos hjemmeboendeeldre:– Gruppetrening eller hjemmetrening bestående

av flere komponenter (styrke, balanse, bevege-lighet, koordinasjon og/eller aerob utholden-het)

– Tai chi (en gammel kinesisk kampkunstformsom består av en rekke nøye definerte bevegel-sesmønstre utført rytmisk og rolig medbestemte fotstillinger og kroppsholdninger)

– Multifaktoriell intervensjon med individuellrisikovurdering og tiltak på de områder dervedkommende har høy risiko

– Vurdering og modifisering av hjemmemiljø– Gradvis seponering av psykofarmaka– Pacemaker til personer med sinus caroticus-

syndrom

Helsedirektoratet har i en rapport oppsummertkunnskap om forebyggende tiltak på samfunns-


nivå (Helsedirektoratet 2013d), som et hjelpemid-del til kommunene for å drive fallforebyggendearbeid. Her fremheves en rekke tiltak på individ-,gruppe- og systemnivå. Fallregistrering, risikovur-dering og intervensjoner har også vært utprøvd ikommunehelsetjenesten, i regi av Høgskolen iOslo på oppdrag fra Helsedirektoratet (Narum ogBergland 2010, 2011).

Styrke og balansetrening har vist god effekt påforebygging av fall hos hjemmeboende eldre i enrekke internasjonale studier (Gillespie et al. 2012)og også i en norsk studie (Helbostad 2004). Detfinnes få analyser av kostnadseffektivitet (Hek-toen 2007). Følgende forutsetninger må imidlertidvære oppfylt: Tiltaket må være individtilpasset, hastor nok intensitet, hyppighet og varighet, og detmå ikke opphøre så lenge den eldre er oppegå-ende og hjemmeboende (Helbostad 2004; Hek-toen 2007).

Lokalsamfunnsbaserte tiltak har også vist segå ha positiv effekt på reduksjon av fall og fallska-der blant eldre (McClure et al. 2005; Lund 2006;Gillespie et al. 2012). Viktige forutsetninger for atdisse skal være effektive, er at de er forankret idet administrative og politiske systemet i kommu-nene, at tverrsektorielle fallteam blir etablert og atde varer over en viss tid. Det tverrsektorielle sam-arbeidet på kommunenivå bør også inneholdegodt forankrete tiltakspakker som kombinererholdningsendrende, atferdsendrende og struktu-relle tiltak. Ettersom eldre over 65 år er en hetero-gen gruppe, kan det dessuten være hensiktsmes-sig å inndele eldre i eldre uten tjenester, hjemme-værende eldre med tjenester og eldre i institusjon,og å utvikle tiltakspakker tilpasset hver av dissegruppene.

3 Forebygging av depresjon blant ungdom

Ifølge Det globale sykdomsbyrdeprosjektets stu-die for 2010 var alvorlig depresjon den ellevte vik-tigste årsaken til dødelighet globalt. I 1990 låalvorlig depresjon på femtende plass (Murray etal. 2012b). Når det gjelder år med funksjonsned-settelse (disability), ligger alvorlig depresjon påandreplass (Vos et al. 2012).

Psykiske lidelser er i dag en av de store helse-og samfunnsutfordringene i Norge. Dette er til-felle enten man ser på utbredelse, totale sykdom-skostnader, samlet sykdomsbelastning, taptearbeidsår eller kostnader til uføretrygd og syke-fravær. Registrerte psykiske lidelser står foromkring en tredjedel av alle uførepensjoner, med

angst og depresjon som de viktigste årsakene tilarbeidsrelatert uførhet. Det skyldes at angst ogdepresjon angår svært mange mennesker, ofterammer i ung alder, har en tendens til å være tilba-kevendende og gjerne gir langvarig sykefravær,ofte med påfølgende arbeidsuførhet (Major et al.2011).

Studier fra USA (National Institute of MentalHealth 2014) har vist at blant ungdom i alderen12–17 år er prevalensen av depresjon 9,1 prosent.Forekomsten var høyere blant jenter enn blantgutter. Den norske levekårsundersøkelsen girikke tall for utbredelsen av depresjon, men denhar mål på psykiske plager (HSCL-25). De psy-kiske plagene korrelerer med hverandre, og indi-katorer på depresjon inngår i de fleste skalaersom måler psykiske plager. Tall fra levekårsunder-søkelsene viser at andel med høy skår på psykiskeplager har økt i den yngste aldersgruppen (16–24år). Økningen er sterkest blant unge kvinner der13 pst. hadde høy skår i 1998 og 23 pst. i 2012.Blant unge menn var de tilsvarende tallene 7 pst. i1998 og 12 pst. i 2012 (Norgeshelsa 2014). Andrestudier peker i samme retning (for eksempelAugustsson og Hagquist 2011). Kurven kan ha fla-tet ut de siste årene. Tall fra Reseptregisteret viseren sterk økning i antall som bruker antidepressivafor aldersgruppen 15–19 år fra 2004 til 2013. Blantunge menn økte antallet fra 1280 til 1839 (44 pst.økning) og blant unge kvinner fra 2753 til 4064 (48pst. økning). Blant de som var 20 år og eldre varøkningen på 11 pst. (kvinner) og 13 pst. (menn).Økningen blant ungdom er selvsagt en langtstørre økning enn det som kan forklares ut frabefolkningsveksten. Alle disse tallene som viserøkning kan i prinsippet forklares med ulike for-mer for feilkilder, for eksempel at undersøkelsenehar synkende deltagelse, at rapporteringsvillighe-ten i befolkningen er økende, eller at leger etterhvert er mer villige til å skrive ut resepter på anti-depressiva. Vi kan imidlertid ikke se bort fra atdeler av den rapporterte økningen i psykiske pla-ger er reell og at den økte bruken av antidepres-siva blant ungdom gjenspeiler en reell økning idepresjon.

I sin oppsummering av evidensen på feltet sierMuñoz og medarbeidere (Muñoz et al. 2014) atdet er fullt mulig å nå målet om å forebygge 50pst. av alle tilfeller av depresjon (major depressionepisodes). Det foreligger flere forskningsoppsum-meringer som konkluderer med at en kan fore-bygge depresjon blant ungdom ved bruk av noksåenkle og gjennomførbare tiltak.

Den kanskje mest kjente av alle meta-analy-sene av tiltak mot depresjon er publisert av Cuij-


pers og medarbeidere i 2009 (Cuijpers et al. 2009).De tok for seg til sammen 25 randomiserte, kon-trollerte forsøk der en har undersøkt effektene avCoping With Depression-kursene. Dette er enpsykoedukativ intervensjon som er basert på kog-nitiv atferdsteori. Intervensjonene kan være indi-viduelle, gruppebaserte eller de kan bygge på enselvhjelps-tilnærming. Seks av studiene haddesom formål å forebygge nye depresjonstilfeller(major depression). De fant at intervensjonenegjennomsnittlig reduserte antall nye tilfeller med38 pst. Effekten av intervensjonene var ikke sva-kere blant ungdom enn i alle grupper sett underett.

Weare og Nind (2011) har publisert en opp-summering av til sammen 52 systematiske opp-summeringer og meta-analyser av skolebaserteintervensjoner på psykisk helse. Av disse var detni som dreiet seg om skolebaserte tiltak mot inter-naliserende problemer, særlig depresjon og angst.Konklusjonene var positive i alle disse ni oppsum-meringene. Effektstørrelsene varierte en hel del,fra 0,10 til 1,70.

Et Cochrane-review fra 2012 (Merry et al.2012) konkluderer med at det foreligger noe evi-dens for at depresjon blant barn og ungdom kanforebygges gjennom både universelle tiltak og til-tak som retter seg mot de med forhøyet risiko.Dette gjelder i det minste når gruppene som inn-går i studiene følges i inntil ett år. Oversiktsstu-dien påpeker at det er mange studier som peker isamme retning. Det foreligger dårligere doku-mentasjon av effekter over lenger tid enn ett år.Munõz og medarbeidere beskriver noen studier

der en ikke har lyktes i å påvise effekter av tiltakpå alvorlig depresjon, men de peker også på flerestudier som viser gode effekter på alvorlig depre-sjon (Muñoz et al. 2014). Deres konklusjon er,som allerede nevnt, at alvorlig depresjon kan fore-bygges.

Det foreligger også nordiske studier som girgrunn til å tro at tiltak for å redusere forekomstenav depresjon blant ungdom er effektive. Arnarsonog Craighead (2011) har publisert resultater fraen evaluering av et program som er utviklet påIsland. Programmet, som var gruppebasert, bletilbudt skoleelever i alderen 14–15 år som var ifaresonen for å utvikle depresjon. En sammenlig-net med en kontrollgruppe som ikke fikk dette til-budet. Etter 12 måneder var det 21 pst. i kontroll-gruppen som hadde fått diagnosen depresjon ellerdystymi. I intervensjonsgruppen var tallet 4 pst.

Tre norske forskere (Garvik et al. 2014) harsett på effekter av et gruppebasert kurs i depre-sjonsmestring for ungdommer i alderen 14–20 år.Kurset, som heter Depresjonsmestring for ung-dom, er basert på flere teoretiske perspektiver,blant annet kognitiv atferdsteori. De som deltok idenne studien var fra 16–20 år gamle og haddesub-klinisk eller fra milde til moderate grader avdepresjon. De lyktes ikke å få etablert en kontroll-gruppe, men de benyttet i stedet benchmarking.De fant fra middels sterke til sterke effekter avintervensjonen etter 6 og 12 måneder. Kurset kangjennomføres på arenaer som helsetjeneste, PP-tjeneste eller skole. Hvis det gjennomføres i regiav skoler, kreves det samarbeid med helseperso-nell.

204 NOU 2014: 12Litteraturliste Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten

Litteraturliste

Adang E, Voordijk L, van der Wilt GJ, Ament A(2005). Cost-effectiveness analysis in relationto budgetary constraints and reallocativerestrictions. Health Policy 74: 146–56.

Adler MD (2011). Well-being and fair distribution:Beyond cost-benefit analysis. New York: OxfordUniversity Press.

Alexander L (1992). What makes wrongful discri-mination wrong? Biases, preferences, stereoty-pes, and proxies. University of PennsylvaniaLaw Review 141: 149–219.

Anand S (2002). The concern for equity in health.Journal of Epidemiology and CommunityHealth 56: 485–7.

Andersen L, Schnohr P, Schroll M, Hein H (2000).All-cause mortality associated with physicalactivity during leisure time, work, sports, andcycling to work. Archives of Internal Medicine160: 1621–8.

Andersson F og Lyttkens CH (1999). Preferencesfor equity in health behind a veil of ignorance.Health Economics 8: 369–78.

Anell A, Glenngård A, Merkur S (2012). Sweden:Health system review. Health Systems in Trans-ition 14: 1–159.

Angell M (1993). The doctor as double agent. Ken-nedy Institute of Ethics Journal 3: 279–86.

Appleby J, Devlin N, Parkin D, Buxton M, Chalki-dou K (2009). Searching for cost effectivenessthresholds in the NHS. Health Policy 91: 239–45.

Arbeids- og velferdsdirektoratet (2007). Betalings-ordninger fysioterapi – forslag til alternativeskjermingsordninger (rapport fra arbeids-gruppe). Oslo: Arbeids- og velferdsdirektora-tet.

Arnarson EO og Craighead WE (2011). Preven-tion of depression among Icelandic adoles-cents: A 12-month follow-up. Behaviour Rese-arch and Therapy 49: 170–4.

Aronson JK, Ferner RE, Hughes DA (2012). Defi-ning rewardable innovation in drug therapy.Nature Review Drug Discovery 11: 253–4.

Asada Y (2007). Health inequality: Morality andmeasurement. Toronto: University of TorontoPress.

Augustsson H og Hagquist WE (2011). Kartlägg-ning av studier om nordiska ungdomars psy-kiska hälsa Göteborg: Nordiska högskolan förhälsovetenskap.

Baeten SA, Baltussen R, Uyl-de Groot CA, BridgesJ, Niessen LW (2009). Incorporating equity–efficiency interactions in cost-effectivenessanalysis–three approaches applied to breastcancer control. Value in Health 13: 573–9.

Barland J (2014). Proffere PR presser pressen. Gjø-vik: Høgskolen i Gjøvik.

Basu A og Meltzer D (2005). Implications of spillo-ver effects within the family for medical cost-effectiveness analysis. Journal of Health Econo-mics 24: 751–73.

Bernd E (2002). Pharmaceuticals in US healthcare: Determinants of quantity and price. Jour-nal of Economic Perspectives 16: 45–66.

Berwick D og Hackbarth A (2012). Eliminatingwaste in US health care. Journal of the Ameri-can Medical Association 307: 1513–16.

Birch S og Gafni A (2006). Information created toevade reality (ICER). PharmacoEconomics 24:1121–31.

Blair S et al. (1995). Changes in physical fitnessand all-cause mortality: A prospective study ofhealthy and unhealthy men. Journal of theAmerican Medical Association 273: 1093–8.

Bleichrodt H, Doctor J, Stolk E (2005). A nonpara-metric elicitation of the equity-efficiency trade-off in cost-utility analysis. Journal of HealthEconomics 24: 655–78.

Bobinac A, van Exel J, Rutten FFH, Brouwer WBF(2014). The value of a QALY: Individual wil-lingness to pay for health gains under risk.PharmacoEconomics 32: 75–86.

Bobinac A, van Exel NJA, Rutten FFH, BrouwerWBF (2010). Willingness to pay for a quality-adjusted life-year: The individual perspective.Value in Health 13: 1046–55.

Bordvik M og Nilsen L (2014). Ungdom må vente ifire år på operasjon. Dagens Medisin. Oslo. http://bit.ly/1qU5l9n [03.11.2014].

Botten G og Aasland O (2000). Befolkningensønske om helsetjenester. Tidsskrift for Den nor-ske legeforening 120: 2995–9.

NOU 2014: 12 205Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten Litteraturliste

Boumendil A et al. (2012). Variability of intensivecare admission decisions for the very elderly.PLoS ONE 7: e34387.

Boyle S (2011). United kingdom (England):Health system review. Health Systems in Trans-ition 13: 1–486.

Brazier J, Ratcliffe J, Salomon JA, Tsuchiya A(2007). Measuring and valuing health benefitsfor economic evaluation. Oxford: Oxford Uni-versity Press.

Bridges JFP, Onukwugha E, Mullins DC (2010).Healthcare rationing by proxy: Cost-effective-ness analysis and the misuse of the $50 000threshold in the US. PharmacoEconomics 28:175–84.

Bringedal B og Bærøe K (2010). Bør leger bidratil å utjevne sosial ulikhet i helse? Tidsskrift forDen norske Legeforening 130: 1024–7.

Brock DW (2002a). Priority to the worse off inhealth-care resource prioritization, i Rhodes R,Battin MP og Silvers A (red.). Medicine andsocial justice: Essays on the distribution of healthcare. New York: Oxford University Press.

Brock DW (2002b). Fairness and health, i MurrayCJ, Salomon JA, Mathers CD og Lopez AD(red.). Summary measures of populationhealth: Concepts, ethics, measurement andapplications. Geneva: World Health Organiza-tion.

Brock DW (2003). Separate spheres and indirectbenefits. Cost Effectiveness and Resource Allo-cation 1.

Brock DW (2004). Ethical issues in the use of costeffectiveness analysis for the prioritization ofhealth resources, i Khushf G (red.). Handbookof bioethics philosophy and medicine Rotterdam:Springer.

Brock DW (2009). Cost-effectiveness and disabi-lity discrimination. Economics and Philosophy25.

Brock DW og Wikler D (2006). Ethical issues inresource allocation, research, and new pro-duct development, i Jamison DT et al. (red.).Disease control priorities in developingcountries, 2 utg. New York: Oxford UniversityPress.

Broqvist M, Elgstrand M, Carlsson P, Eklund K,Jakobsson A (2011). Nationell modell för öppnaprioriteringar inom hälso- och sjukvård. Univer-sitetet i Linköping. Linköping.

Brouwer WBF, Culyer AJ, van Exel NJA, RuttenFFH (2008). Welfarism vs. Extra-welfarism.Journal of Health Economics 27: 325–38.

Buchanan JM (2008). Opportunity cost, i DurlaufSN og Blume LE (red.). The new palgrave dicti-onary of economics, 2 utg. New York: PalgraveMacmillan.

Burston A og Tuckett A (2013). Moral distress innursing: Contributing factors, outcomes andinterventions. Nursing Ethics 20: 312–24.

Busse R og Blümel M (2014). Germany: Healthsystem review. Health Systems in Transition16: 1–296.

Buyx AM, Friedrich DR, Schöne-Seifert B (2011).Rationing by clinical effectiveness. BritishMedical Journal 342: d54.

Bærøe K (2009). Priority-setting in healthcare: Aframework for reasonable clinical judge-ments. Journal of Medical Ethics 35: 488–96.

Calabresi G og Bobbitt P (1978). Tragic choices.New York: Norton.

Carlsen B og Norheim O (2005). Saying no is noeasy matter: A qualitative study of competingconcerns in rationing decisions in generalpractice. BMC Health Services Research 5: 70.

Carlsen B og Nyborg C (2009). The gate is open:Primary care physicians as social security gate-keepers. Department of Economics, Universityof Oslo.

Caro J et al. (2010). The efficiency frontier appro-ach to economic evaluation of health-careinterventions. Health Economics 19: 1117–27.

Chinitz D og Israeli A (1997). Health reform andrationing in Israel. Health Affairs 16: 205–10.

Chinitz D, Shalev C, Galai N, Israeli A (1998). Thesecond phase of priority setting: Israel’s basicbasket of health services: The importance ofbeing explicitly implicit. British Medical Jour-nal 317: 1005–7.

Claxton K (2007). OFT, VBP: QED? Health Econo-mics 16: 545–58.

Claxton K et al. (2008). Value based princing forNHS drugs: An opportunity not to be missed.British Medical Journal 336: 251–4.

Claxton K, Longo R, Longworth L, McCabe C,Wailoo A (2009). The value of innovation.Report by the Decision Support Unit. http://bit.ly/1qn5vnx [26.10.14].

Claxton K et al. (2013). Methods for the estimationof the NICE cost ef fectiveness threshold. Finalreport. CHE Research Paper. Centre for HealthEconomics, University of York.

Claxton K, Walker S, Palmer S, Schulper M(2010). Appropriate perspectives for health caredecisions. CHE Research Paper 54. York: Cen-tre for Health Economics, University of York.


Comanor W (1986). The political economy of thepharmaceutical industry. Journal of economicliterature XXIV 1178–217.

Cookson R (2003). Willingness to pay methods inhealth care: A sceptical view. Health Economics12: 891–4.

Cookson R (2013). Can the NICE «end-of-life pre-mium» be given a coherent ethical justifica-tion? Health Economics, Policy and Law 38:1129–4.

Cookson R og Dolan P (1999). Public views onhealth care rationing: A group discussionstudy. Health Policy 49: 63–74.

Cookson R og Dolan P (2000). Principles of justicein health care rationing. Journal of MedicalEthics 26: 323–9.

Council of the European Union (2009). Councilrecommendation. http://bit.ly/1x2oB8h [26.10.14].

Cubbon J (1991). The principle of QALY maximis-ation as the basis for allocating health careresources. Journal of Medical Ethics 17: 181–4.

Cuijpers P, Muñoz RF, Clarke GN, Lewinsohn PM(2009). Psychoeducational treatment and pre-vention of depression: The «coping withdepression» course thirty years later. ClinicalPsychology Review 29: 449–58.

Culyer AJ og Wagstaff A (1993). Equity and equa-lity in health and health care. Journal of HealthEconomics 12: 431–57.

Cutler D og Dafny L (2011). Designing transpa-rency systems for medical care prices. NewEngland Journal of Medicine 364: 894–5.

Daniels N (1994). Four unsolved rationing pro-blems: A challenge. Hastings Center Report 24:27–9.

Daniels N (2008). Just health: Meeting health needsfairly. Cambridge: Cambridge UniversityPress.

Daniels N (2012). Reasonable disagreement aboutidentifed vs statistical victims. Hastings CenterReport 42: 35–45.

Daniels N og Sabin JE (2008). Setting limits fairly:Learning to share resources for health, 2. utg.Oxford: Oxford University Press.

De Hartog JJ, Boogaard H, Nijland H, Hoek G(2010). Do the health benefits of cycling out-weigh the risks? Environmental Health Perspe-ctives 118: 1109–16.

Deaton A (2012). What does the empirical evi-dence tell us about the injustice of health ine-qualities?, i Eyal N, Hurst S, Norheim OF ogWikler D (red.). Inequalities in health: Ethicsand measurement. New York: Oxford Univer-sity Press.

Defechereux T et al. (2012). Health care prioritysetting in Norway: A multicriteria decisionanalysis. BMC Health Services Research 12: 39.

Den norske legeforening (2014). Etiske regler forleger (nettside). http://bit.ly/1DZbq8p [24.10.14].

Department of Health (2004). At least five a week.Evidence on the impact of physical activity andits relationship to health. A report from theChief Medical Officer. London: Department ofHealth.

Desser AS, Gyrd-Hansen D, Olsen JA, GrepperudS, Kristiansen IS (2010). Societal views on orp-han drugs: Cross sectional survey of Norwegi-ans aged 40 to 67. British Medical Journal 341:c4715.

Direktoratet for forvaltning og IKT (2012). Gravesdet dypt nok? Om utredningsarbeid i departe-mentene. Difi. Oslo.

Direktoratet for økonomistyring (2014). Veileder isamfunnsøkonomisk analyse. DFØ. Oslo.

Diserud G, Loeb M, Ekeberg O (2000). Suicidalbehavior in the municipality of Baerum, Nor-way: A 12-year prospective study of parasui-cide and suicide. Suicide and Life ThreateningBehavior 30: 61–73.

DOH (2013). The UK strategy for rare diseases.Department of Health. http://bit.ly/1dX7HiE [26.10.14].

Dolan P (1998). The measurement of individualutility and social welfare. Journal of Health Eco-nomics 17: 39–52.

Dolan P og Kahneman D (2008). Interpretationsof utility and their implications for the valuat-ion of health. The Economic Journal 118: 215–34.

Dolan P og Olsen JA (2002). Distributing healthcare: Economic and ethical issues. Oxford:Oxford University Press.

Dolan P, Shaw R, Tsuchiya A, Williams A (2005).QALY maximisation and people’s preferences:A methodological review of the literature.Health Economics 14: 197–208.

Dolan P og Tsuchiya A (2012). It is the lifetimethat matters: Public preferences over maxi-mising health and reducing inequalities inhealth. Journal of Medical Ethics 38: 571–3.

Donaldson C et al. (2010). European value of aquality adjusted life year. Final report. http://bit.ly/1xWybI0 [27.10.14].

Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW,O’Brien BJ, Stoddart GL (2005). Methods forthe economic evaluation of health care program-mes, 3 utg. New York: Oxford University Press.


Dworkin R (1983). Comment on Narveson: Indefense of equality. Social Philosophy andPolicy 1: 24–40.

Dworkin R (2000). Sovereign virtue: The theoryand practice of equality. Cambridge, MA: Har-vard University Press.

Eckermann S og Pekarsky B (2014). Can the realopportunity cost stand up: Displaced services,the straw man outside the room. PharmacoEconomis 32: 319–25.

Edgar W (2000). Rationing health care in NewZealand – how the public has a say, i Ham C ogCoulter A (red.). The global challenges of healthcare rationing. Philadelphia: Open UniversityPress.

Edlin R et al. (2008). Cost-ef fectiveness analysis andageism: A review of the theoretical literature.Leeds Institute of Health Sciences, Universityof Leeds.

Eeg Skudal K, Bjærtnæs Ø, Holmboe O, BukholmG, Røttingen J (2010). Commonwealth fund-undersøkelsen 2010: Resultater fra en kompara-tiv befolkningsundersøkelse i 11 land. Oslo:Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Eichler H-G, Sheldon KX, Gerth WC, Mavros P,Jönsson B (2004). Use of cost-effectivenessanalysis in health-care resource allocationdecision-making: How are cost-effectivenessthresholds expected to emerge? Value inHealth 7: 518–28.

Eide A (2006). Retten til helse som menneskeret-tighet. Nordisk tidsskrift for menneskerettigheter24: 274–90.

Eide M og Hernes G (1987). Død og pine! Ommassemedia og helsepolitikk. Oslo: FAFO.

Elster J (1992). Local justice: How institutions allo-cate scarce goods and necessary burdens. NewYork: Russell Sage.

Elster J (red.) (1998). Deliberative democracy.Cambridge: Cambridge University Press.

Embriaco N et al. (2007). High level of burnout inintensivists. American Journal of Respiratoryand Critical Care Medicine 175: 686–92.

Eriksen E og Weigård J (1999). Kommunikativhandling og deliberativt demokrati. Jürgenhabermas’ teori om politikk og samfunn. Ber-gen: Fabokforlaget.

Eriksen I, Melberg H, Bringedal B (2013). Norwe-gian physicians’ knowledge of the prices ofpharmaceuticals: A survey. PLoS ONE 8:e75218.

Eurordis (2014). What is a rare disease? (nett-side). http://bit.ly/1qn8qwu [20.10.14].

Faust HS og Menzel PT (red.) (2012). Preventionvs. Treatment: What’s the right balance? NewYork: Oxford University Press.

FDA (2009). Developing orphan products: FDAand rare disease day. Food and Drug Adminis-tration (FDA). Developing orphan products:FDA and rare disease day [26.10.14].

Feek C et al. (1999). Experience with rationinghealth care in New Zealand. British MedicalJournal 318: 1346–8.

Feiring E (2004). Rettferdig rasjonering av sykehus-behandling (avhandling for graden dr. Polit).Institutt for statsvitenskap. Universitetet iOslo. Oslo.

Feiring E (2006). Demokratiet og rettsliggjørin-gen av velferdspolitikken. Tidsskrift for sam-funnsforskning 47: 575–87.

Ferner RE, Hughes DA, Aronson JK (2010). NICEand new: Appraising innovation. BMJ 340:b5493.

Finansdepartementet (2005). Veileder i samfunns-økonomiske analyser. Oslo: Finansdepartemen-tet.

Finansdepartementet (2013). Svar på spm. nr. 196fra finanskomiteen/venstres fraksjon av 16.Oktober 2013. Oslo: Finansdepartementet.

Finansdepartementet (2014a). Rundskriv R-109/14 prinsipper og krav ved utarbeidelse av sam-funnsøkonomiske analyser mv. Oslo: Finansde-partementet.

Finansdepartementet (2014b). Prop. 1 S Tillegg 1(2014–15) Oslo: Finansdepartementet.

Fleck LM (2001). Last chance therapies: Can ajust and caring society do health care rationingwhen life itself is at stake? Yale Journal ofHealth Policy, Law, and Ethics 2: 255–98.

FNs høykommissær for menneskerettigheter(2000). U.N. Committee on economic. Socialand cultural rights. General comment 14: Theright to the highest attainable standard ofhealth. United Nations. Geneve.

Førde R og Pedersen R (2011). Clinical ethicscommittees in Norway: What do they do, anddoes it make a difference? Cambridge Quar-terly of Healthcare Ethics 20: 389–95.

Førde R og Ruud Hansen T (2014). Do organizati-onal and clinical ethics in a hospital settingneed different venues? HEC Forum 26: 147–58.

Garvik M, Idsoe T, Bru E (2014). Effectivenessstudy of a cbt-based adolescent coping withdepression course. Emotional and BehaviouralDifficulties 19: 195–209.


Gericke CA, Riesberg A, Busse R (2005). Ethicalissues in funding orphan drug research anddevelopment. Journal of Medical Ethics 31:164–8.

Gillespie LD et al. (2012). Interventions for pre-venting falls in older people living in thecommunity. Cochrane Database of SystematicReviews 9: Cd007146.

Godager G, Hagen T, Iversen T (2014). Effekter avegenbetaling som virkemiddel for prioritering.Oslo: Helseøkonomisk Analyse AS.

Godager G, Iversen T, Lurås H (2012). Framtidensbetalingssystemer i allmennlegetjenesten, iMelberg H og Kjekshus L (red.). Fremtidenshelse-Norge. Bergen: Fagbokforlaget.

Gold M, Siegel J, Russell L, Weinstein M (1996).Cost-ef fectiveness in health and medicine. NewYork: Oxford University Press.

Green C og Gerrard K (2009). Exploring thesocial value of health care interventions: A sta-ted preference discrete choice experiment.Health Economics 18: 951–76.

Griffin J (1986). Well-being: Its meaning, measure-ment and moral importance. Oxford: Claren-don Press.

Griffin SC, Claxton KP, Palmer SJ, Schulper MJ(2011). Dangerous omissions: The consequen-ces of ignoring decision uncertainty. HealthEconomics 20: 212–24.

Gruskin S og Daniels N (2008). Process is thepoint: Justice and human rights: Priority set-ting and fair deliberative process. AmericanJournal of Public Health 98: 1573–7.

Gutmann A og Thompson D (2004). Why delibera-tive democracy? Princeton, NJ: Princeton Uni-versity Press.

Gyrd-Hansen D, Jensen ML, Kjaer T (2014). Fra-ming the willingness-to-pay question: Impacton response patterns and mean willingness topay. Health Economics 23: 550–63.

Habermas J (1996). Between facts and norms. NewBaskerville: Massachusetts Institute of Techn-ology.

Hadorn DC (1991). Setting health care prioritiesin oregon: Cost-effectiveness meets the rule ofrescue. Journal of the American Medical Associ-ation 256: 2218–25.

Halvorsen K, Førde R, Nortvedt P (2009). Theprinciple of justice in patient priorities in theintensive care unit: The role of significant oth-ers. Journal of Medical Ethics 35: 483–7.

Halvorsen M (2013). «Rett til nødvendig helse-hjelp»: Endelig stemmer lovtekst og innholdoverens! Lov og rett 52: 500–2.

Hatland A (2011). Rettsliggjøring av velferdspoli-tikken, i Hatland A (red.). Veivalg i velferdspoli-tikken. Bergen: Fagbokforlaget.

Hausman DM (2012). Measuring or valuing popu-lation health: Some conceptual problems.Public Health Ethics 5: 229–39.

Heiberg A, Frich J, Røttingen J-A (2014a). Sjelden-het – eget kriterium ved prioritering? Tidsskriftfor Den norske legeforening 134: 534–6.

Heiberg A, Frich J, Røttingen J-A (2014b). A. Hei-berg og medarbeidere svarer. Tidsskrift forDen norske legeforening 134: 809–10.

Hektoen LF (2007). Fallforebyggende tiltak: Enøkonomisk vurdering. Masteroppgave. Oslo:Universitetet i Oslo.

Hektoen LF (2014). Kostnader ved hoftebrudd blanteldre. Høgskolen i Oslo og Akershus. Oslo.

Helbostad JL, Sletvold O, Moe-Nilssen R (2004).Effects of home exercises and group trainingon functional abilities in home-dwelling olderpersons with mobility and balance problems. Arandomized study. Aging Clinical and Experi-mental Research 16: 113–21.

Hellman D. When is discrimination wrong? . Cam-bridge, MA: Harvard University Press.

Helse- og omsorgsdepartementet (2013). Hørings-notat: Endringer i blåreseptforskriften – nytt sys-tem for stønad til legemidler etter individuellsøknad. Oslo: Helse- og omsorgsdepartemen-tet.

Helse- og omsorgsdepartementet (2014a). Helse-Omsorg21: Et kunnskapssystem for bedre folke-helse. Nasjonal forsknings- og innovasjonsstra-tegi for helse og omsorg. Oslo: Helse- ogomsorgsdepartementet.

Helse- og omsorgsdepartementet (2014b). Hørings-notat datert 16. juni 2014 om fritt behandlings-valg Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet

Helse Sør-Øst RHF (2013). Medisinsk koding – til-tak som kan sikre at medisinsk koding utføres avgodt kvalifiserte kodere. Hamar: Helse Sør-ØstRHF.

Helsebiblioteket (2014). Prioriteringsveiledere (nett-side). http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prioriteringsveiledere [24.10.14].

Helsedirektoratet (2007). Innsatsstyrt finansieringi helsetjenesten. En vurdering og aktuelle tiltak.Helsedirektoratet. Oslo

Helsedirektoratet (2008). Veileder for poliklinikkeri psykisk helsevern for barn og unge. Oslo: Hel-sedirektoratet.


Helsedirektoratet (2009). Nasjonale retningslinjerfor individuell primærforebygging av hjerte- ogkarsykdommer Oslo: Helsedirektoratet. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-individuell-primerforebygging-av-hjerte-og-karsykdommer/Publikasjoner/IS-1550.pdf. [24.10.14].

Helsedirektoratet (2010). Folkehelsearbeidet –veien til god helse for alle. Oslo: Helsedirektora-tet.

Helsedirektoratet (2011a). Nasjonale faglige ret-ningslinjer for diagnostikk, attakk- og syk-domsmodifiserende behandling av multippelsklerose. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2011b). Høringsutgave: Sam-funnsøkonomiske analyser i helsesektoren – enveileder. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2012a). Prioriteringer i helse-sektoren: Verdigrunnlag, status og utfordringer.Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2012b). Økonomisk evalueringav helsetiltak – en veileder. Oslo: Helsedirekto-ratet.

Helsedirektoratet (2013a). Overdiagnostikk ogoverbehandling. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2013b). Nasjonalt system forinnføring av nye metoder i spesialisthelsetje-nesten. Systembeskrivelse. http://helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/system-for-innforing-av-nye-metoder-ny/Documents/Systembeskrivelse.pdf [26.10.14].

Helsedirektoratet (2013c). Beslutningsprosesserved begrensning av livsforlengende behandling.Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2013d). Fallforebygging i kom-munen. Kunnskap og anbefalinger. Oslo: Helse-direktoratet.

Helsedirektoratet (2014a). Nasjonal overdosestra-tegi 2014–2017. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2014b). Ventetider og pasien-trettigheter 2013. Oslo: Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2014c). Sjeldne diagnoser(nettside). http://helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/sjeldne-tilstander/Sider/default.aspx [26.10.14].

Helsedirektoratet (2014d). Innføring av nye meto-der basert på en misforstått økonomisk «terskel-verdi» kan gi samfunnsøkonomisk tap. Oslo:Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet (2014e). Status og oversikt overmetoder (nettside). http://helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/system-for-innforing-av-nye-metoder/innkomne-forslag/Sider/default.aspx [28.10.14].

Henriksen I (1996). The effect of commuter cyclingon physical performance and on coronary heartdisease risk factors. Amsterdam: Free Univer-sity.

Holm S (2000). Developments in the Nordiccountries – goodbye to the simple solutions, iHam C og Coulter A (red.). The global chal-lenge of health care rationing. London: OpenUniversity Press.

Holmås TH og Kjerstad E (2010). Evaluering avtilskuddsordning for helse- og rehabiliteringstje-nester. SNF-rapport nr. 07/10. Bergen: Sam-funns- og næringslivsforskning AS.

Hughes DA, Tunnage B, Yeo ST (2005). Drugs forexceptionally rare diseases: Do they deservespecial status for funding? QJM 98: 829–36.

Hurst SA (2009). Just care: Should doctors givepriority to patients of low socioeconomic sta-tus? Journal of Medical Ethics 35: 7–11.

Hurst SA et al. (2007). Physicians’ views onresource availability and equity in four euro-pean health care systems. BMC Health Ser-vices Research 7: 137.

Høstmælingen N (2012). Internasjonale menneske-rettigheter, 2 utg. Oslo: Universitetsforlaget.

Institute of Medicine (2010). Rare diseases andorphan products: Accelerating research anddevelopment. Washington DC: National Acade-mies Press.

Ivarsflaten E og Roaldset J (2014). Holdninger tilprioriteringer i helsesektoren: Resultater franorsk medborgerpanel. Bergen: Universitetet iBergen.

Jamison DT et al. (2013). Global health 2035: Aworld converging within a generation. Lancet382: 1898–955.

Jensen SU (2006). Effekter av cykelstier og cykelba-ner. Før- og efterevaluering af trafiksikkerhed ogtrafikmængder ved anleg af ensrettede cykelstierog cykelbaner i Københavns kommune. Lyngby:Trafitec.

Jia H, Zack MM, Thompson WW (2013). The effe-cts of diabetes, hypertension, asthma, heartdisease, and stroke on quality-adjusted lifeexpectancy. Value in Health 16: 140–7.

Johannesson M og Johansson P-O (1997). Is thevaluation of a QALY gained independent ofage? Some empirical evidence. Journal ofHealth Economics 16: 589–99.


Johri M og Norheim OF (2012). Can cost-effecti-veness analysis integrate concerns for equity?Systematic review. International Journal ofTechnology Assessment in Health Care 28: 125–32.

Jönsson B (2009). Ten arguments for a societalperspective in the economic evaluation ofmedical innovations. The European Journal ofHealth Economics 10: 357–9.

Kaczynski AT og Henderson KA (2014). Environ-mental correlates of physical activity: A reviewof evidence about parks and recreation.Leisure Science 29: 315–54.

Kamm FM (1993). Morality, mortality. Vol. 1:Death and whom to save from it. Oxford:Oxford University Press.

Kamm FM (1994). To whom? Hastings CenterReport 24: 29–32.

Kapiriri L og Norheim OF (2004). Criteria for prio-rity-setting in health care in uganda: Explora-tion of stakeholders’ values. Bulletin of theWorld Health Organization 82: 172–9.

Kappel K og Sandøe P (1994). Saving the youngbefore the old – a reply to John Harris. Bioet-hics 8: 84–92.

Kelsey JL, Procter-Gray E, Hannan MT, Li W(2012). Heterogeneity of falls among olderadults: Implications for public health preven-tion. Am J Public Health 102: 2149–56.

Kennedy I (2009). Appraising the value of innova-tion and other benefits: A short study for NICE. http://www.kidneycancerknol.com/images/f/f8/KennedyStudyFinalReport.pdf [29.10.2014].

Kilner JF (1990). Who lives? Who dies? Ethical cri-teria in patient selection. New Haven: Yale Uni-versity Press.

Kjønstad A (2007). Helserett, 2 utg. Oslo: Gylden-dal forlag.

Kjønstad A og Syse A (2012). Velferdsrett I, 5 utg.Oslo: Gyldendal forlag.

Klein R, Day P, Redmayne S (1996). Managingscarcity: Priority setting and rationing in thenational health service. Buckingham: OpenUniversity Press.

Kommunal- og moderniseringsdepartementet(2005). Instruks om utredning av konsekvenser,foreleggelse og høring ved arbeidet med offentligeutredninger, forskrifter, proposisjoner og meldin-ger til stortinget. Oslo: Kommunal- og moderni-seringsdepartementet

Kravitz RL, Duan N, Braslow J (2004). Evidence-based medicine, heterogeneity of treatmenteffects, and the trouble with averages. MilbankQuarterly 82: 661–87.

Kristiansen IS og Gyrd-Hansen D (2007). Priorite-ring og helse – bør det innføres makspris påleveår? Tidsskrift for Den norske legeforening127: 54–7.

Kristoffersen JA (2013). Utfordringer i fastlege-ordningen, i Veggeland N (red.). Reformer inorsk helsevesen. Oslo: Akademika forlag

Kunnskapssenteret (2011). Slik oppsummerer viforskning. Håndbok for Nasjonalt kunnskaps-senter for helsetjenesten. 3. reviderte utg.Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetje-nesten.

Kvinnsland S (kommer). Pengar er ikkje alt. Helsei Vest.

Kymlicka W (2002). Contemporary political philos-ophy: An introduction, 2nd utg. Oxford: OxfordUniversity Press.

Largent EA og Pearson SD (2012). Which orp-hans will find a home? The rule of rescue inresource allocation for rare diseases. HastingsCenter Repport 42: 27–34.

Le Grand J (1989). An international comparison ofdistributions of ages-at-death, i Fox J (red.).Health inequalities in european countries.Gower: Aldershot.

Lim SS et al. (2012). A comparative risk assess-ment of burden of disease and injury attributa-ble to 67 risk factors and risk factor clusters in21 regions, 1990–2010: A systematic analysisfor the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet 2012 380.

Lind R, Lorem GF, Nortvedt P, Hevroy O (2011).Family members’ experiences of «wait andsee» as a communication strategy in end-of-lifedecisions. Intensive Care Medicine 37: 1143–50.

Lindemark F, Norheim OF, Johansson KA (2014).Making use of equity sensitive QALYs: A casestudy on identifying the worse off across disea-ses. Cost Effectiveness and Resource Allocation12: 16.

Lippert-Rasmussen K (2014). Born free and equal?A philosophical inquiry into the nature of discri-mination. New York: Oxford University Press.

Lippert-Rasmussen K og Lauridsen S (2010).Justice and the allocation of healthcare resour-ces: Should indirect, non-health effects count?Medicine, Health Care and Philosophy 13: 237–46.

Lord SR, Sherrington C, Menz HB, Close JCT(2007). Falls in older people: Risk factors andstrategies for prevention, 2. utg. CambridgeUniversity Press.


Lund J. and the European Network for Safetyamong Elderly (EUNESE) working group(2006). Priorities for elderly safety in europe –agenda for action. Athens University. http://www.thehealthwell.info/node/6049.

Mackenbach JP, Lingsma HF, van Ravesteyn NT,Kamphuis CBM (2012). The population andhigh-risk approaches to prevention: Quantita-tive estimates of their contribution to popula-tion health in the Netherlands. European Jour-nal of Public Health 23: 909–15.

Major EF et al. (2011). Bedre føre var … psykiskhelse: Helsefremmende og forebyggende tiltak oganbefalinger. Oslo: Nasjonalt folkehelseinsti-tutt.

Marmot M (2012). Fair society healthy lives, iEyal N, Hurst S, Norheim OF og Wikler D(red.). Inequalities in health: Ethics and measu-rement. New York: Oxford University Press.

Marmot M et al. (2010). Fair society, healthy lives:The Marmot review. Ministry of Health UK.London.

Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling TA, TaylorS (2008). Closing the gap in a generation:Health equity through action on the socialdeterminants of health. Lancet 372: 1661–9.

Marsh K, Lanitis T, Neasham D, Orfanos P, Caro J(2014). Assessing the value of healthcare inter-ventions using multi-criteria decision analysis:A review of the literature. PharmacoEconomics32: 345–65.

Mazzucato M, Pozza LVD, Manea S, MinichielloC, Facchin P (2014). A population-based regis-try as a source of health indicators for rarediseases: The ten-year experience of theVeneto region’s rare diseases registry. Orpha-net Journal of Rare Diseases 9: 37.

McAlister FA, Straus SE, Guyatt GH, Haynes RB(2000). Users’ guides to the medical literature:Integrating research evidence with the care ofthe individual patient. Journal of the AmericanMedical Association 283: 2829–36.

McCabe C, Claxton K, Tsuchiya A (2005). Orphandrugs and the NHS: Should we value rarity?British Medical Journal, 331: 1016–9.

McCabe C, Tsuchiya A, Claxton K, Raftery J(2006). Orphan drugs revisited. QJM 99: 341–5; discussion 50–1.

McClure R et al. (2005). Population-based inter-ventions for the prevention of fall-relatedinjuries in older people. Cochrane DatabaseSyst Rev: Cd004441.

McPherson K, Wennberg J, Hovind O, Clifford P(1982). Small-area variations in the use ofcommon surgical procedures: An internationalcomparison of new England, England, andNorway. New England Journal of Medicine 18:1310–4.

Mehlum L, Jørgensen T, Diep LM, Nrugham L(2010). Is organizational change associatedwith increased rates of readmission to generalhospital in suicide attempters? A 10-year pro-spective catchment area study. Archives of Sui-cide Research 14: 171–81.

Melberg HO (2012). Bruker Norge mye eller lite tilhelseformål sammenlignet med andre land?Oslo: Stortingets utredningsseksjon.

Melberg HO og Bringedal B (2010). Hva trorlegene en MR-undersøkelse koster. Tidsskriftfor Den norske legeforening 130: 598–600.

Meld. St. Nr. 5 (2003–2004) inntektssystem forspesialisthelsetjenesten (2003). Oslo: Helse-og omsorgsdepartementet.

Meld. St. Nr. 9 (2012–2013) Én innbygger – énjournal. Digitale tjenester i helse- og omsorgs-sektoren (2012). Oslo: Helse- og omsorgsde-partementet.

Meld. St. Nr. 10. (2012–2013). God kvalitet –trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet ihelse- og omsorgstjenesten (2013). Oslo:Helse- og omsorgsdepartementet.

Menzel PT (2011). The value of life at the end oflife: A critical assessment of hope and otherfactors. Journal of Law, Medicine & Ethics 39:215–23.

Merry SN et al. (2012). Psychological and educati-onal interventions for preventing depressionin children and adolescents (review). Evi-dence-Based Child Health 7: I409-I685.

Mielke J, Douglas MK, Singer PA (2003). Prioritysetting in a hospital critical care unit: Qualita-tive case study. Critical Care Medicine 31:2764–8.

Moe I og Hultgren J (2009). De yngste får vaksineførst. Aftenposten, 2.11.09.

Molven O (2012). Sykepleie og jus, 4 utg. Oslo: Gyl-dendal norsk forlag.

Moynihan R, Doust J, Henry D (2012). Preventingoverdiagnosis: How to stop harming thehealthy. British Medical Journal 344: e3502.

Muñoz RF, Schueller SM, Barrera AZ, Le H-N,Torres LD (2014). Major depression can beprevented. Implications for research andpractice, i Gotlib IH og Hammen CL (red.).Handbook of depression, 3. utg. New York: Guil-ford Press.


Murhpy D (2009). Concepts of disease and health.The Stanford Encyclopedia of Philosophy [earlyview]. Available: http://plato.stanford.edu/archives/sum2009/entries/health-disease/.

Murray CJL og et al (2012b). Disability-adjustedlife years (DALYs) for 291 diseases andinjuries in 21 regions, 1990–2010: A systematicanalysis for the Global Burden of DiseaseStudy 2010. Lancet 380: 2197–223.

Murray CJL et al. (2012a). GBD 2010: Design,definitions, and metrics. Lancet 380: 2063–6.

Murray CJL og Mokdad A (2013). Integrated sur-veillance systems: Getting the most out of thehealth information system. The Health Informa-tion Systems Knowledge Hub’s Working PaperSeries. Brisbane: University of Queensland.

Musgrove P (1999). Public spending on healthcare: How are different criteria related? HealthPolicy 47: 207–23.

Mørland B, Ringard Å, Røttingen J (2010). Suppor-ting tough decisions in Norway: A healthcaresystem approach. International Journal ofTechnology Assessment in Health Care 26: 398–404.

Nagel T (1991). Equality and partiality. New York:Oxford University Press.

Narum I og Bergland A (2010). Forskningsbasertfallforebyggende arbeid i kommunehelsetje-nesten: En litteraturstudie. Høgskolen i Oslo.

Narum I og Bergland A (2011). Forskningsbasertfallforebyggende arbeid i kommunehelsetje-nesten: Utprøving av forskningsbasert kunn-skap. Høgskolen i Oslo. Oslo.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten(2011). Slik oppsummerer vi forskning. Hånd-bok for nasjonalt kunnskapssenter for helsetje-nesten. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetje-nesten. Oslo. http://www.kunnskapssenteret.no/hva-kan-vi-tilby/sjekklister-for-vurdering-av-forskningsartikler/_attachment/13438?_ts=133a2c26dc4.

Nasjonalt råd (2010). Hvordan sikre et godt og like-verdig behandlingstilbud for sjeldne tilstander? http://www.kvalitetogprioritering.no/saker/hvordan-sikre-et-godt-og-likeverdig-behandlingstilbud-for-sjeldne-tilstander [26.10.14].

Nasjonalt råd (2012). Grenseverdi for offentlig beta-lingsvilje for effekt av tiltak i helsetjenesten.Saksframlegg. Saksnummer 2012/140. http://www.kvalitetogprioritering.no/saker/_attachment/14739?_download=true&_ts=13af3cc376f [28.10.14].

National Institute of Mental Health (2014). Majordepression among adolescents. http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/major-depression-among-adolescents.shtml [28.10.14].

Neuberger J, Adams D, MacMaster P, MaidmentA, Speed M (1998). Assessing priorities forallocation of donor liver grafts: Survey ofpublic and clinicians. British Medical Journal317: 172–5.

Neuman P og Weinstein M (2010). Legislatingagainst use of cost-effectiveness information.New England Journal of Medicine 363: 1495–7.

NICE (2008a). Physical activity and the environ-ment. London: National Institute for Healthand Care Excellence.

NICE (2008b). Guidance on the promotion and cre-ation of physical environments that supportincreased levels of physical activity. London:National Institute for Health and Care Excel-lence.

NICE (2013). Guide to the methods of technologyappraisal 2013. National Institute for Healthand Care Excellence. http://publications.nice.org.uk/pmg9 [24.10.14].

NICE (2014a). Value based assessment of healthtechnologies. Consultation paper. National Insti-tute for Health and Care Excellence.

NICE (2014b). Illustrative technology appraisal listand QALY shortfall. National Institute forHealth and Care Excellence. http://www.nice.org.uk/Media/Default/About/what-we-do/NICE-guidance/NICE-technology-appraisals/Illustrative-TA-list-and-QALY-shortfall.pdf [27.10.14].

Noorani HZ, Husereau DR, Boudreau R, Skid-more B (2007). Priority setting for healthtechnology assessments: A systematic reviewof current practical approaches. InternatonalJournal of Technology Assessment in HealthCare 23: 310–5.

Nord E (1993). The trade-off between severity ofillness and treatment effect in cost-value analy-sis of health care. Health Policy 24: 227–38.

Nord E (1999). Cost-value analysis in health care:Making sense out of QALYs. New York: Cam-bridge University Press.

Nord E (2005). Concerns for the worse off: Fairinnings versus severity. Social Science & Medi-cine 60: 257–63.

Nord E (2014). Sjeldenhet – eget kriterium vedprioritering? Tidsskrift for Den norske lege-forening 134: 809.


Nord E, Daniels N, Kamlet M (2009). QALYs:Some challenges. Value in Health 12: S10–5.

Nord E og Johansen R (2014). Concerns for seve-rity in priority setting in health care: A reviewof trade-off data in preference studies andimplications for societal willingness to pay fora QALY. Health Policy 116: 281–8.

Nord E, Pinto JL, Richardson J, Menzel P, Ubel P(1999). Incorporating societal concerns for fai-rness in numerical valuations of health pro-grammes. Health Economics 8: 25–39.

Nord E, Richardson J, Street A, Kuhse H, Singer P(1995). Who cares about cost? Does economicanalysis impose or reflect social values? HealthPolicy 34: 79–94.

Nord E, Street A, Richardson J, Kuhse H, Singer P(1996). The significance of age and duration ofeffect in social evaluation of health care.Health Care Analysis 4: 103–11.

Norderhaug I, Fure B, Reinar L, Klemp M, Jamt-vedt G (2012). Hva er en metodevurdering(HTA), en systematisk oversikt og en meta-analyse – når og hvordan brukes de? MichaelQuartely 9: 109–17.

Norgeshelsa (2014). Norhealth (nettside). http://www.norgeshelsa.no/norgeshelsa/ [28.10.14].

Norheim O et al. (2011). Norway’s new principlesfor primary prevention of cardiovascular dise-ase: Age differentiated risk thresholds BritishMedical Journal 343: 3626.

Norheim OF. 1996. Limiting access to health care:A contractualist approach to fair rationing.PhD, Universitetet i Oslo.

Norheim OF (1999). Healthcare rationing–areadditional criteria needed for assessing evi-dence based clinical practice guidelines? Bri-tish Medical Journal 319: 1426–9.

Norheim OF (2008). Clinical priority setting. Bri-tish Medical Journal 337: a1846.

Norheim OF (2009). A note on Brock: Prioritaria-nism, egalitarianism and the distribution of lifeyears. Journal of Medical Ethics 35: 565–9.

Norheim OF og Asada Y (2009). The ideal ofequal health revisited: Definitions and measu-res of inequity in health should be better inte-grated with theories of distributive justice.International Journal for Equity in Health 8: 40.

Norheim OF et al. (2014). Guidance on prioritysetting in health care (GPS health): The inclu-sion of equity criteria not captured by cost-effectiveness analysis. Cost Effectiveness andResource Allocation 12: 18.

Norsk intensivregister (2013). Årsrapport for2012. http://www.intensivregister.no/LinkClick.aspx?fileticket=C6y7hQoWLK0%3d&tabid=55&mid=377&forcedownload=true [26.10.14].

NOU (1987: 23). Retningslinjer for prioriteringinnen norsk helsetjeneste. Oslo: Universitetsfor-laget.

NOU (1991: 10). Flere gode leveår for alle. Forebyg-gingsstrategier Sosialdepartementet. Oslo: Sta-tens forvaltningstjeneste.

NOU (1997: 7). Piller, prioritering og politikk. Hvaslags refusjonsordning trenger pasienter og sam-funn? Oslo: Statens forvaltningstjeneste.

NOU (1997: 18). Prioritering på ny: Gjennomgangav retningslinjer for prioriteringer innen norskhelsetjeneste. Oslo: Statens forvaltningstje-neste.

NOU (1997: 20). Omsorg og kunnskap! Norsk kreft-plan. Sosial- og helsedepartementet. Oslo: Sta-tens forvaltningstjeneste.

NOU (2007:4). Ny uførestønad og ny alderspensjontil uføre. Arbeids- og inkluderingsdepartemen-tet. Oslo: Departementenes servicesenter.

NOU (2011: 11). Innovasjon i omsorg. Helse- ogomsorgsdepartementet. Oslo: Departemente-nes servicesenter.

NOU (2012:16). Samfunnsøkonomiske analyser.Oslo: Departementenes servicesenter.

Nærings- og fiskeridepartementet (2008).St.Meld. Nr. 7 (2007–2008) et nyskapende ogbærekraftig Norge. Oslo: Nærings- og fiskeride-partementet.

OECD (2014). Reviews of health care quality: Nor-way. Paris: OECD

Oja P et al. (1991). Physiological effects of walkingand cycling to work. Scandinavian Journal ofMedicine, Science and Sports 1: 151–7.

Oja P, Vuori I, Paronen O (1998). Daily walkingand cycling to work: Their utility as health-enhancing physical activity. Patient Educationand Counseling 33: S87-S94.

Olejaz M et al. (2012). Denmark: Health systemreview. Health Systems in Transition 14: 1–192.

Olsen JA (2013a). Priority preferences: «End oflife» does not matter, but total life does. Valuein Health 16.

Olsen JA (2013b). Hva menes med «sykdommensalvorlighetsgrad». Tidsskrift for Den norskelegeforening 133: 64–7.

Olsen JA, Donaldson C, Pereira J (2004). Theinsensitivity of ‘willingness-to-pay’ to the sizeof the good: New evidence for health care.Journal of Economic Psychology 25: 445–60.


Olsen JA og Richardson J (1999). Productiongains from health care: What should be inclu-ded in cost-eectiveness analyses? Social Sci-ence & Medicine 49: 17–26.

Omachonu VK og Einspruch NG (2010). Innova-tion in healthcare delivery systems: A concep-tual framework. Innovation Journal 15.

Omsland TK et al. (2014). Mortality following thefirst hip fracture in norwegian women andmen (1999–2008). A norepos study. Bone 63c:81–6.

Omsland TK et al. (2012). Hip fractures in Nor-way 1999–2008: Time trends in total incidenceand second hip fracture rates: A norepos study.European Journal of Epidemiology 27: 807–14.

Omsland TK og Magnus JH (2014). Forecastingthe burden of future postmenopausal hipfractures. Osteoporos Int 25: 2493–6.

Ord T (2013). The moral imperative toward cost-ef fectiveness in global health. Center for GlobalDevelopment Essay. Washington DC: Centerfor Global Development.

Orr S, Wolff J, Morris S (2011). What valuesshould count in HTA for new medicines undervalue based princing in the UK? http://www.ucl.ac.uk/cpjh/mcda.pdf [29.10.2014].

Ot. Prp. Nr. 10 (1998–99) om lov om spesialisthel-setjenesten m.m. (1998). Oslo: Helse- ogomsorgsdepartementet.

Ottersen T (2013). Lifetime QALY prioritarianismin priority setting. Journal of Medical Ethics 39:175–80.

Ottersen T, Mæstad O, Norheim OF (2014). Life-time QALY prioritarianism in priority setting:Empirical quantification of the inherent trade-off. Cost Effectiveness and Resource Allocation12.

Parfit D (1995). Equality or priority? Kansas: Uni-versity of Kansas.

Pedersen R og Førde R (2005). Hva gjør de kli-niske etikkomiteene? Tidsskrift for Den norskelegeforening 125: 3127 – 9.

Pekarsky BAK (2012). Trust, constraints and thecounterfactual: Reframing the political economyof new drugs. PhD thesis. University of Adelaide.http://digital.library.adelaide.edu.au/dspace/bitstream/2440/79171/3/02whole.pdf [26.10.14].

Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ (2009).Principles for allocation of scarce medicalinterventions. Lancet 373: 423–31.

Pettersen R (2002). Falltendens hos gamle Tids-skrift for Den norske legeforening 122: 631–4.

Pinxten W, Denier Y, Dooms M, Cassiman JJ, Die-rickx K (2012). A fair share for the orphans:Ethical guidelines for a fair distribution ofresources within the bounds of the 10-year-oldeuropean orphan drug regulation. Journal ofMedical Ethics 38: 148–53.

Polisena J et al. (2013). Case studies that illustratedisinvestment and resource allocation deci-sion-making processes in health care: A syste-matic review. International Journal of Techno-logy Assessment in Health Care 29: 174–84.

Pornak S, Meyer T, Raspe H (2011). The danishdebate on priority setting in medicine – cha-racteristics and results. Gesundheitswesen 73:680–7.

Prop. 91 L (2010–2011) lov om kommunale helse-og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgs-tjenesteloven) (2011). Oslo: Helse- ogomsorgsdepartementet.

Prop. 118 L (2012–2013) endringer i pasient- ogbrukerrettighetsloven mv. (rett til nødvendighelsehjelp og pasientrettighetsdirektivetm.m.) (2013). Oslo: Helse- og omsorgsdepar-tementet.

Raftery JP (2014). NICE’s cost-effectivenessrange: Should it be lowered? PharmacoEcono-mics 32: 613–5.

Rawlins MD (2005). Pharmacopolitics and delibe-rative democracy. Clinical Medicine 5: 471–5.

Rawlins MD og Culyer AJ (2004). National insti-tute for clinical excellence and its value judge-ments. British Medical Journal 329: 224–6.

Rawls J (1993). Political liberalism. New York:Columbia University Press.

Rawls J (1999). A theory of justice, Revidert utg.Cambridge, MA: Harvard University Press.

REK (2014). En nasjonal fase IV studie med lege-middelet ipilimumab for pasienter med langt-kommet føflekkreft (nettside). https://helseforskning.etikkom.no/ikbViewer/page/prosjekterirek/prosjektregister/prosjekt?p_document_id=402871&p_parent_id=407281&_ikbLanguageCode=n [25.05.14].

Rice T et al. (2013). United States of America:Health system review. Health Systems in Trans-ition 15: 1–431.

Richardson J, McKie J, Bariola E (2014). ‘Multiat-tribute utility instruments and their use’.Amsterdam: Elsevier.

Richardson JRJ, McKie J, Peacock SJ, Iezzi A(2011). Severity as an independent determi-nant of the social value of a health service.European Journal of Health Economics 12:163–74.


Ridley D (2005). Price differentiation and transpa-rency in the global pharmaceutical market-place. Pharmacoeconomics 23: 651–8.

Riksrevisjonen (2013). Riksrevisjonens undersø-kelse av om offentlige tiltak utredes på en til-fredsstillende måte Riksrevisjonen. Oslo.

Ringard Å, Mørland B, Larsen B (2012). Kvalitetog prioritering i helsetjenesten. Tidsskrift forDen norske legeforening: 312 – 4.

Ringard Å, Mørland B, Røttingen J (2010). Åpneprosesser for prioritering. Tidsskrift for Dennorske legeforening: 2264 – 6.

Ringard Å, Saunes I, Sagan A, Lindahl A (2013).Norway: Health system review. Health Systemsin Transition 15: 1–162.

Rose G (1992). Strategy of preventive medicine.Oxford: Oxford University Press.

Ryen L og Svensson M (2014). The willingness topay for a quality adjusted life year: A review ofthe empirical literature. Health Economics[early view].

Ryynänen O-P, Myllykangas M, Kinnunen J,Takala J (1999). Attitudes to health care priori-tisation methods and criteria among nurses,doctors, politicians and the general public.Social Science & Medicine 49: 1529–39.

Sabik LM og Lie RK (2008). Priority setting inhealth care: Lessons from the experiences ofeight countries. International Journal for Equ-ity in Health 7: 4.

Saelens BE, Sallis JF, Frank LD (2003). Environ-mental correlates of walking and cycling: Fin-dings from the transportation, urban design,and planning literatures. Annals of BehavioralMedicine 25: 80–91.

Salman RA et al. (2014). Increasing value andreducing waste in biomedical research regula-tion and management. Lancet 383: 176–85.

Salomon JA et al. (2012). Healthy life expectancyfor 187 countries, 1990–2010: A systematicanalysis for the global burden disease study2010. Lancet 380: 2144–62.

Santesso N, Carrasco-Labra A, Brignardello-Peter-sen R (2014). Hip protectors for preventing hipfractures in older people. Cochrane DatabaseSyst Rev 3: Cd001255.

Saunes I og Ringard Å (2013). Hva gjøres for åbedre pasientsikkerheten? Satsinger i sju land.Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.Oslo.

Scheunemann LP og White DB (2011). The ethicsand reality of rationing in medicine. Chest 140:1625–32.

Schiøtz A (2003). Det offentlige helsevesen i Norge– folkets helse – landets styrke 1850–2003. Oslo:Universitetsforlaget.

Schwappach DLB (2002). Resource allocation,social values and the QALY: A review of thedebate and empirical evidence. Health Expecta-tions 5: 210–22.

Schäfer W et al. (2010). The Netherlands: Healthsystem review. Health Systems in Transition12: 1–229.

Segall S (2007). Is health care (still) special? Jour-nal of Political Philosophy 15: 342–61.

Segall S (2010). Health, luck, and justice. New Jer-sey: Princeton University Press.

Sen AK (1980). Equality of what?, i McMurrin S(red.). Tanner lectures on human values. Cam-bridge: Cambridge University Press.

Sen AK (1987). The standard of living: Lecture i,concepts and critiques, i Hawthorn G (red.).The standard of living. Cambridge CambridgeUniversity Press.

Sen AK (1992). Inequality reexamined. Cambridge,MA: Harvard University Press.

Sen AK (1993). Capability and well-being, i Nuss-baum M og Sen A (red.). The quality of life.Oxford: Claredon Press.

Sen AK (2002). Why health equity? Health Econo-mics 11: 659–66.

Senter for medisinsk etikk (2013). Årsrapport2013 kliniske etikk-komiteer. Universitetet iOslo.

Shah KK (2009). Severity of illness and prioritysetting in healthcare: A review of the litera-ture. Health Policy 93: 77–84.

Shani S, Siebzehner M, Luxenberg O, Shemer J(2000). Setting priorities for the adoption ofhealth technologies on a national level–theIsraeli experience. Health Policy 54: 169–85.

Singer P, McKie J, Kuhse H, Richardson J (1995).Double jeopardy and the use of QALYs inhealth care allocation. Journal of MedicalEthics 21: 144–50.

Sinuff T, Kahnamoui K, Cook DJ, Luce JM, LevyMM (2004). Rationing critical care beds: A sys-tematic review. Critical Care Medicine 32:1588–97.

Skår Å et al. (2014). Livets sluttfase – om å finnepassende behandlingsnivå og behandlingsinten-sitet for alvorlig syke og døende. Oslo: Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten.

Sosial- og helsedepartementet (1997). St. Meld.Nr. 23 (1996–1997) trygghet og ansvarlighet:Om legetjenesten i kommunene og fastlegeord-ningen. Oslo: Sosial- og helsedepartementet.


Sosial- og helsedepartementet (1999). St. Meld.Nr. 26 (1999–2000) om verdiar for den norskehelsetenesta. Oslo: Sosial- og helsedepartemen-tet.

Sosial- og helsedirektoratet (2005). Sosial- og hel-sedirektoratets handlingsplan mot sosiale ulik-heter i helse. Gradientutfordringen. Sosial- oghelsedirektoratet. Oslo.

SOU (1993). Vårdens svåra val. Rapport frånutredningen om prioriteringear innom hälso- ogsjukvården. Stockholm: Statens offentligautredningar.

SOU (1995). Vårdens svåra val. 1995:5. Statensoffentliga utredninger. Stockholm: Socialde-partementet.

Sprung CL et al. (2012). The Eldicus prospective,observational study of triage decision makingin european intensive care units: Part I – Euro-pean intensive care admission triage scores.Critical Care Medicine 40: 125–31.

Sprung CL et al. (2013). Triage of intensive carepatients: Identifying agreement and contro-versy. Intensive Care Medicine 39: 1916–24.

Statens legemiddelverk (2012). Retningslinjer forlegemiddeløkonomiske analyser. Statens lege-middelverk. Oslo.

Statens legemiddelverk (2014). Retningslinjer forprisfastsettelse. http://bit.ly/1EeRgsV [26.10.14].

Stolk EA, van Donselaar G, Brouwer WB, Bussch-bach JJ (2004). Reconciliation of economicconcerns and health policy: Illustration of anequity adjustment procedure using proportio-nal shortfall. Pharmacoeconomics 22: 1097–107.

Strand K og Flaatten H (2008). Severity scoring inthe ICU: A review. Acta Anaesthesiologica Sca-ndinavica 52: 467–78.

Strech D, Synofzik M, Marckmann G (2008). Howphysicians allocate scarce resources at thebedside: A systematic review of qualitative stu-dies. Journal of Medicine and Philosophy 33:80–99.

Strosberg MA og Teres D (2003). Intensive careunit admissions do not pass the reasonable-ness test. Critical Care Medicine 31: 2809–11.

Sælensminde K (2002). Bygging av gang- og syk-kelvegnett mer lønnsomt enn de fleste vegpro-sjekter. Samferdsel 3.

Sælensminde K (2002). Gang- og sykkelvegnett inorske byer. Nytte- kostnadsanalyser inkluderthelseeffekter og eksterne kostnader av motorisertvegtrafikk. TØI rapport 567/2002. Oslo: Trans-portøkonomisk institutt.

Task Force of the American College of CriticalCare Medicine (1999). Guidelines for intensivecare unit admission, discharge, and triage. Cri-tical Care Medicine 27: 633–8.

The Cochrane Collaboration (2011). ‘Cochranehandbook for systematic reviews of interventi-ons version 5.1.0 (updated march 2011)’. TheCochrane Collaboration.

Tirole J (1988). The theory of industrial organiza-tion. Cambridge, MA: Massachusetts Instituteof Technology.

Tjelta LI, Kvåle OH, Dyrstad SM (2010). Helseef-fekter av sykling til og fra jobb. Tidsskrift forDen norske legeforening 130: 1246–9.

Tjerbo T og Hagen T (2013). Historien om dakostnadskontroll spiste new public manage-ment til middag, i Veggeland N (red.). Refor-mer i norsk helsevesen : Veier videre. Oslo: Aka-demika forlag.

Tretvik T (2008). Sykkelbyundersøkelse 2008Region sør. Sintef rapport A7914. Trondheim:Sintef.

Tsuchiya A (2000). QALYs and ageism: Philosop-hical theories and age weighting. Health Econ-omics 9: 57–68.

U.S. Department of Health and Human Services(1996). Physical activity and health: A report ofthe surgeon general. Atlanta: U.S. Departmentof Health and Human Services, Center forDisease Control and Prevention, National Cen-ter for Chronic Disease Prevention and HealthPromotion.

Ubel PA (1999). How stable are people’s preferen-ces for giving priority to severely ill patients?Social Science & Medicine 49: 895–903.

Ubel PA og Loewenstein G (1996). Distributingscarce livers: The moral reasoning of the gene-ral public. Social Science & Medicine 7: 1049–55.

Ubel PA, Spraca M, DeKay M, Hershey J (1998).Public preferences for prevention versus cure.Medical Decision Making 18: 141–8.

UNDP (2013). Human development report 2013:The rise of the south: Human progress in adiverse world. United Nations DevelopmentProgramme. New York: United NationsDevelopment Programme.

van de Wetering EJ, Stolk EA, van Exel NJ, Brou-wer WB (2013). Balancing equity and effici-ency in the dutch basic benefits package usingthe principle of proportional shortfall. TheEuropean journal of health economics 14: 107–15.


Varian H og Repcheck J (2010). Intermediatemicroeconomics: A modern approach. NewYork: WW Norton & Company.

Varkey P, Horne A, Bennet KE (2008). Innovationin health care: A primer. American Journal ofMedical Quality 23: 382–8.

Vaupel J, Zhang Z, van Raalte A (2011). Life expe-ctancy and disparity: An international compari-son of life table data. BMJ Open: 1:e000128.

Vegdirektoratet (2012). Nasjonal sykkelstrategi –sats på sykkel! VD-rapport nr. 7. Oslo: Vegdi-rektoratet.

Vernon JA, Goldberg R, Golec J (2009). Economicevaluation and cost-effectiveness thresholds:Signals to firms and implications for r&dinvestment and innovation. PharmacoEcono-mics 27: 797–806.

Voorhoeve A (2014). How should we aggregatecompeting claims? Ethics 125: 64–87.

Vos T et al. (2012). Years lived with disability(YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases andinjuries 1990–2010: A systematic analysis forthe Global Burden of Disease Study 2010. Lan-cet 380: 2163–96.

Vourenkoski L, Mladovsky P, Mossialos E (2008).Finland: Health system review. Health Systemsin Transition 10: 1–168.

Vuori I, Oja P, Paronen O (1994). Physically activecommuting to work – testing its potential forexercise promotion. Medicine and Science inSports and Exercise 26: 844–50.

Walker S, Schulper M, Claxton K, Palmer S(2012). Coverage with evidence development,only in research, risk sharing, or patientaccess scheme? A framework for coveragedecisions. Value in Health 15: 570–9.

Weare K og Nind M (2011). Mental health promo-tion and problem prevention in schools: Whatdoes the evidence say? Health Promotion Inter-national 26: i29-i69.

Webb DJ og Walker A (2007). Value-based pricingof drugs in the UK. Lancet 369: 1415–6.

Welch H, Schwartz L og Woloshin S (2011). Over-diagnosed : Making people sick in the pursuit ofhealth. Boston: Beacon Press.

Wennberg J og Gittelsohn A (1973). Small areavariations in health care delivery. Science 182:1102–8.

Werntoft E og Edberg A-K (2009). The views ofphysicians and politicians concerning age-rela-ted prioritisation in healthcare. Journal ofHealth Organization and Management 23: 38–52.

WHO (1948). Preamble to the constitution of theworld health organization as adopted by theinternational health conference. Official Reco-rds of the World Health Organization, no. 2.

WHO (2000). The world health report 2000. Healthsystems: Improving performance. Geneva:World Health Organization.

WHO (2007). Everybody’s business: Strengtheninghealth systems to improve health outcomes:WHO’s framework for action. Geneva: WorldHealth Organization.

WHO (2010). The world health report: Health sys-tems financing: The path to universal coverage.Geneva: World Health Organization.

WHO (2014a). World health statistics 2014.Geneva: World Health Organization.

WHO (2014b). Making fair choices on the path touniversal health coverage. Final report of theWHO Consultative Group on Equity and Uni-versal Health Coverage. Geneva: World HealthOrganization.

Williams A (1992). Cost-effectiveness analysis: Isit ethical? Journal of Medical Ethics 18: 7–11.

Williams A (1997). Intergenerational equity: Anexploration of the ‘fair innings’ argument.Health Economics 6: 117–32.

Winberg A, Broqvist M, Blomquist U-B (2014).Att prioritera på individnivå: Beslutsstöd vidhjälpmedelsförskrivning. Prioriteringscentrum. http://www.imh.liu.se/halso-och-sjukvardsanalys/prioriteringscentrum/publikationer/att-prioritera-pa-individniva/1.583692/Rapport-2014–2_B_web.pdf [27.10.14].

Wisløff T et al. (2014). Estimating QALY gains inapplied studies: A review of cost-utility analy-ses published in 2010. PharmacoEconomics 32:367–75.

Wittenberg E og Prosser LA (2013). Disutility ofillness for caregivers and families: A systema-tic review of the literature. PharmacoEcono-mics 31: 489–500.

Wright A, Zhang B, Ray A (2008). Associationsbetween end-of-life discussions, patient mentalhealth, medical care near death, and caregiverbereavement adjustment. Journal of the Ameri-can Medical Association 300: 1665–73.

Yang L, Sahlqvist S, McMinn A, Griffin SJ, OgilvieD (2010). Interventions to promote cycling:Systematic review. British Medical Journal 341:c5293.

Zhang B, Wright A, Huskamp H (2009). Healthcare costs in the last week of life: Associationswith end-of-life conversations. Archives of Inter-nal Medicine 169: 480–8.


Liste over lover og forskrifter nevnt i NOU

Lov 28. Februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folke-trygdloven).

Lov 7. juni 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenestenm.m. (spesialisthelsetjenesteloven).

Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettig-heter (pasientrettighetsloven).

Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (hel-sepersonelloven).

Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- ogomsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstje-nesteloven).

Forskrift 1. Desember 2000 nr. 1208 om priorite-ring av helsetjenester, rett til nødvendig helse-hjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett tilbehandling i utlandet og om klagenemnd (pri-oriteringsforskriften).

Forskrift 7. Desember 2007 nr. 1389 om innsam-ling og behandling av helseopplysninger inorsk pasientregister (norsk pasientregister-forskriften).

Forskrift 28. juni 2007 nr. 814 om stønad til dek-ning av utgifter til viktige legemidler mv. (blå-reseptforskriften).

Forskrift 18. Desember 2009 nr. 1839 om legemid-ler (legemiddelforskriften).

Forskrift 29. August 2012 nr 842 om fastlegeord-ning i kommunene.

Forskrift 20. juni 2014 nr. 812 om stønad til dek-ning av utgifter til fysioterapi m.m.

Norges offentlige utredninger 2014

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Informasjonsforvaltning

1. Ny arvelov. Justis-ogberedskapsdepartementet.

2. Lik og likskap. Kulturdepartementet.

3. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2014. Arbeids-ogsosialdepartementet.

4. Enklere regler – bedre anskaffelser. Nærings-ogfiskeridepartementet.

5. MOOC til Norge. Kunnskapsdepartementet.

6. Revisjon av eierseksjonsloven. Kommunal-ogmoderniseringsdepartementet.

7. Elevenes læring i fremtidens skole. Kunnskapsdepartementet.

8. Tolking i offentlig sektor. Barne-,likestillings-oginkluderingsdepartementet.

9. Ny adopsjonslov. Barne-,likestillings-oginkluderingsdepartementet.

10. Skyldevne, sakkyndighet og samfunnsvern. Justis-ogberedskapsdepartementet.

11. Konkurranseklagenemnda. Nærings-ogfiskeridepartementet.

12. Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten.

Helse-ogomsorgsdepartementet.

Norges offentlige utredninger2013 og 2014

Statsministeren:

Arbeidsdepartementet:Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2013. NOU 2013: 7.

Arbeids- og sosialdepartementet:Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2014. NOU 2014: 3.

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet:Tolking i offentlig sektor. NOU 2014: 8.Ny adopsjonslov. NOU 2014: 9.

Finansdepartementet:Pensjonslovene og folketrygdreformen III. NOU 2013: 3.Uførepensjon i private tjenestepensjonsordninger. NOU 2013: 12. Lønnsdannelsen og utfordringer for norsk økonomi. NOU 2013: 13.

Fiskeri- og kystdepartementet:Med los på sjøsikkerhet. NOU 2013: 8.

Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet:Hindre for digital verdiskaping. NOU 2013: 2.

Forsvarsdepartementet:

Helse- og omsorgsdepartementet:Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten. NOU 2014: 12.

Justis- og beredskapsdepartementet:Når det virkelig gjelder… NOU 2013: 5.Ett politi – rustet til å møte fremtidens utfordringer. NOU 2013: 9.Festekontrakter og folkerett. NOU 2013: 11.Ny arvelov. NOU 2014: 1.Skyldevne, sakkyndighet og samfunnsvern. NOU 2014: 10.

Klima- og miljødepartementet:

Kommunal- og moderniseringsdepartementet:Revisjon av eierseksjonsloven. NOU 2014: 6.

Kulturdepartementet:Det livssynsåpne samfunn. NOU 2013: 1.Kulturutredningen 2014. NOU 2013: 4.Lik og likskap. NOU 2014: 2.

Kunnskapsdepartementet:MOOC til Norge. NOU 2014: 5.Elevenes læring i fremtidens skole. NOU 2014: 7.

Landbruks- og matdepartementet:God handelsskikk i dagligvarekjeden. NOU 2013: 6.

Miljøverndepartementet:Naturens goder – om verdier av økosystemtjenester. NOU 2013: 10.

Nærings- og fiskeridepartementet:Enklere regler – bedre anskaffelser. NOU 2014: 4.Konkurranseklagenemda. NOU 2014: 11.

Olje- og energidepartementet:

Samferdselsdepartementet:

Utenriksdepartementet:

NOUÅpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten

Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 20 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Trykk: 07 Aurskog AS – 11/2014

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

Norges offentlige utredninger 2014: 12

NO

U 2

01

4: 1

2

Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten