Apenas del prematuro Caso Clínico

5/8/2018 Apenas del prematuro Caso Clínico - slidepdf.com

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Programa Multicéntrico de Residencias Médicas.SSA-HSJ Tec de Monterrey

Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”..Dr. Alejandro Solis KuriPediatría.2010





Ficha de identificación

Escenario clínico

• NOMBRE: RN L.E.

• SEXO: MASCULINO• FECHA DE NAC: 14/01/2010• LUGAR DE NAC: H. Metropolitano• EDAD: 1/30



• Madre de 16 años de edad, unión libre, secundariaterminada, dedicada al hogar. Refiere tabaquismoocasional antes del embarazo. Actualmente

aparentemente sana.

• Producto de primera gesta con adecuado CPN > 5consultas. Refiere aplicación de Td una dosis. No refiereingesta de acido fólico ni hierro. Niega DM e HTA durante el embarazo. Refiere STV durante el 2ºtrimestre. Infección cervicovaginal en el segundotrimestre sin tratamiento.

Antecedentes

Escenario clínico



Escenario clínico

• Se presenta trabajo de parto espontaneo. Con RPPM de tiempoindefinido y acompañado de sangrado transvaginal. Se obtiene porparto eutócico en presentación de pie producto único vivo de sexomasculino. Con desprendimiento de placenta del 40%. Líquido

amniótico claro.

• Con FC de 40´x se dio un ciclo de ventilación mecánica aumentandoa 80´x. Se da un segundo ciclo aumentando la FC 140´x. Conmejoría de esfuerzo respiratorio y coloración. Se da un APGAR de

3/8. En presencia de dificultad respiratoria con SA 6 se decideintubar al paciente e internar en UCIN.



• Exploración física

• Peso: de 1260 gr. P.5

• Talla: 40cm p.50• PC: 28 cm p.10

Escenario clínico



• Exploración física

• Normocéfalo. FANT, sutura sagital inbrincada. Pabellón auricularadecuada implantación. Parpados no fusionados. Labio y paladaríntegros. Permeabilidad de coanas. Aleteo nasal. Cuello cilíndrico

sin malformaciones. Tórax normolíneo sin alteraciones. Seaprecia disociación toracoabdominal y tiraje intercostal. Seescucha quejido respiratorio. Campos pulmonares ventilados.Ruidos cardiacos rítmicos. No ausculto soplos. Abdomen plano blando sin masas ni megalias. No ausculto peristalsis. Genitales

fenotipicamente masculinos con testículos en canal inguinal. Anopermeable. Extremidades hipotróficas simétricas con pulsospalpables. Capurro de 32sdg.

Escenario clínico



Escenario clínico

• Listado de problemas:1. RNPT (32 sdg)2. PAEG (p.10)

3. PMI por RPPM(tiempo indefinido)4. SDR 5. APGAR bajo recuperado.



Escenario clínico

• El paciente cursa sus primeras horas en la UCIN. Se daapoyo ventilatorio con VM. Se administra una dosis desurfactante. Presenta mejoría significativa en cuanto a ladificultad respiratoria.

• FC: 160´x FR: 60´x T°: 36.3°C

• Se deja en ayuno, se toman laboratorios (BH, Glicemia,calcio, gpo y Rh, gasometría y hemocultivo)

• Inicio manejo con antibióticos. Ampicilina(50) y getamicina(4).

Evolución clínica.



CPAPnIOT CC PUNTAS NASALES

AMPICILINA &GENTAMICINA

T°38.5°c

(-)

HBR ABO

VIA ORAL SIN EVIDENCIA DE REGURGITACIONES

U S T F

U S T F

AMINOFILINA

3 2 2 3 2 3 3 1 3 2 2 3 3

E E G

3 2 2 3 3 3

DFH

B H

RESPIRATORIO

EVENTOS DE APNEA POR DIA

INFECCIOSO

FOTOTERAPIA

DIGESTIVO

EXAMENESCOMPLEMENTARIOS

APNEA LEVE

APNEA MODERADA

APNEA SEVERA

GRAFICA DE PESO

EVOLUCION DEL PACIENTE EN LOS PRIMEROS 28 DIAS DE VIDA



EEG

EEG: actividad epiléptica focal lobulo izquierdo





Escenario clínico

• Listado de problemas:1. RNPT (32sdg)2. PAEG (p.10)

3. PMI por RPPM(tiempo indefinido)4. SDR 5. APGAR bajo recuperado.6. HBR.

7. Anemia.8. Apneas centrales.9. Crisis parciales con fenómenos disautonómicos.





Apneas del Prematuro

INTRODUCCIÓN

• Apnea: cese de respiración por mas de 20” o cese de larespiración por menos de 20” pero acompañada de bradicardia o desaturación de oxígeno.

• Bradicardia clinicamente significativa cuando la FC30 lpm en relación a la FC en reposo.

• Desaturación cuando persiste <85% por >5”



INTRODUCCIÓN


• La apnea se clasifica en:

• Central: ausencia del esfuerzo respiratorio.

• Obstructiva: cuando en presencia de esfuerzorespiratorio existe ausencia de flujo de aire.

• Mixta: La obstrucción del flujo de aire con esfuerzorespiratorio precede o sigue una apnea central.



• Tipos de Apneas


Obstructive, mixed, and central apnea in the neonate: physiologic correlates.

Finer NN; Barrington KJ; Hayes BJ; Hugh A

J Pediatr 1992 Dec;121(6):943-50



• Apnea de la infancia: cuando la apnea persiste en unneonato mayor de 37 sdg.

INTRODUCCIÓN


• Respiración periódica: periodos de respiracionesregulares de 20 segundos seguidos de episodios apneicosde 10 segundos. Repetidos al menos 3 veces.

• Generalmente no se presenta en los primeros dosdías de vida.

• Mas frecuente durante el sueño.




FRECUENCIA

• Es el problema mas frecuente en los RNPT.

• 70% de RNPT [<34sdg] presentan:

• Apnea, bradicardia o desaturaciones.

• 25% de los RN con peso <2500gr.• 84% de los RN con peso <1000gr.

• 50% de los RNPT <1500gr requerirán apoyofarmacológico o soporte ventilatorio.



• Para un adecuado control de la respiración se requierede la integridad de tres componentes:

1. Centro respiratorio.

2. Vía aérea.3. Músculos respiratorios.

FISIOPATOLOGÍA





FISIOPATOLOGÍA

Centro respiratorio• Edad gestacional.• Estado del Sueño.• Temperatura ambiental.• Quimioreceptores.• Reflejo de Hering-

Breuer.



FISIOPATOLOGÍA


Vía aérea• Obstrucción nasal.• Obstrucción hipofaríngea.

Músculos respiratorios.• Inmadurez muscular.• Caja torácica débil.



• Se hace evidente en el 1º ó 2º día de VEU en los RNPTque respiran de manera espontanea sin necesidad desoporte ventilatorio.

PRESENTACIÓN CLÍNICA


• Apnea que inicia después de una semana de vida en RNque no requirieron soporte ventilatorio debemosdescartar patologías que ponen en riesgo la vida. Sepsiso ECN.




EFECOS FISIOLOGICOS



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


• Enfermedad de membrana hialina.• Patologías pulmonares.• Infección.• Hemorragia intracraneal.

• Convulsiones.• Anemia• RGE• PCA • Alteraciones metabólicas.• Introducción de la alimentación por VO.• Drogas maternas• Inestabilidad térmica.



• BHC

• Cultivo de sangre, orina y LCR en sospecha de sepsis.

• PCR

• Amoniaco, aminoácidos en orina y sangre, cetonas en orina.

• Electrolitos séricos

• Glicemia central.


ESTUDIOS DE LABORATORIO



ESTUDIOS DE IMAGEN


• Radiografía de tórax.

• TC o USTF en caso de sospecha de hemorragias intracraneales.

• Estudios de mecanismo de deglución con tiempo para vaciamiento

gástrico.

• US abdominal.

• Medicina nuclear para vaciamiento gástrico y búsqueda de

microaspiraciones.



• Estudio polisomnográfico.

• EEG.

• Ecocardiograma.• ECG.


OTROS EXAMENES



CLASIFICACION DE LAS APNEAS


Mayock DE. Apnea. Revised February 24, 2000. University of Washington Division of Neonatology Web

site. NICU-WEB. Available at http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/apnea.stm.

http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/apnea.stm






TRATAMIENTO

• Medidas generales.• Cuna radiante/incubadora con control térmico.• Evitar flexión y extensión exageradas de cabeza.

• Permeabilidad de vía aérea.• Monitorización continua.• Evitar reflejos desencadenantes:

• Evitar aspiración brusca de secreciones.

• Alimentar sin mamila.• Evitar estímulos fríos en cara.• Vigilar CPAP- belly syndrome.





TRATAMIENTO



TRATAMIENTO: METILXANTINAS






Caffeine therapy for apnea of prematurity

N Engl J Med. 2006 May

• Estudio aleatorizado controlado en RNPT de 500 –

1250gr. Compararon cafeína vs placebo. Se encontró losiguiente:

• No diferencia en numero de muertes.

• No diferencia en numero de pacientes con ECN.

• CPAP se suspendió una semana antes en el grupointervención.

• Disminuyó la necesidad de utilizar oxígeno después delas 36sdgc.



Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity

N Engl J Med. 2007• Continuación del estudio realizado en el 2006. Se

siguieron a los pacientes en busca de efectos a largoplazo.

• Disminución de alteraciones de neurodesarrollo a los18-21 meses de edad.

• No diferencia en la mortalidad, sordera, y retinopatíadel prematuro.

• Si hay disminución del riesgo de desarrollar PCI,mejoría en desarrollo cognitivo y disminucion en elestadio de retinopatía del prematuro.











Mayock DE. Apnea. Revised February 24, 2000. University of Washington Division of Neonatology Website. NICU-WEB. Available at http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/apnea.stm.







TRATAMIENTO: DOXAPRAM




MONITORIZACIÓN


C di i d d h i C i f h l h i f i h h i d i k f SIDS JAMA( )

Margin of safety for discharge after apnea in preterm infants. Pediatrics 1997 Nov;100(5):795-801

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