APARATUL DIGESTIV

ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv este format din tubul digestiv si glandele anexe.

Tubul digestiv este format din: cavitatea bucala, faringe, esofag, stomac, intestinul subtire, intestinul gros, inlantuite sub forma unui tub continuu de lumen.

Glandele anexe: glandele salivare, ficatul, caile biliare, pancreasul.

DEGLUTITIA

-este actul care cuprinde totalitatea proceselor prin care bolul alimentar este transportat din cavitatea bucala in stomac.

functional acest act este realizat in trei timpi: bucal, faringian, esofagian;

-timpul bucal: consta in trecerea bolului alimentar din gura in faringe, act care este voluntar cu o durata foarte scurta (bolul alimentar fiind impins catre istmul bucofaringian);-timpul faringian: act reflex si consta in progresia bolului alimentar din faringe in esofag, in acest timp avand loc un proces complex de contractii musculare;-timpul esofagian: este diferit pentru solide si lichide, alimentele sunt transportate datorita miscarilor peristaltice iar in momentul cand bolul ajunge la cardia, sfincterul se relaxeaza si bolul trece in stomac.

-miscari peristaltice: unde succesive de contractii inelare precedate de unde de relaxare care propulseaza continutul organelor tubulare.-reglarea deglutitiei este efectuata exclusiv prin caile nervoase:

1

caile aferente ale reflexului deglutitiei sunt formate din ramurile nervului trigemen, vag, glosofaringian – nervii V, VII, IX, X.

centrul nervos; caile eferente reprezentate prin hipoglos la muschii limbii,

ramuri ale trigemenului, facialului la muschii cavitatii bucale, glosofaringian la limba si muschii faringelui, vag la laringe, esofag=nervii V, VII, IX, X, XII.

ACTIVITATEA (FUNCTIA) SECRETORIE A STOMACULUI

-consta in secretia glandelor mucoasei gastrice si a celulelor secretorii izolate, produsul de secretie al glandelor gastrice este sucul gastric (lichid incolor, usor opalescent, in cantitate de 1-1,5 l/ 24 ore)-acidul clorhidric intervine in procesele chimice ale digestiei, rolul acestuia fiind de a activa enzimele proteolitice din sucul gastric astfel favorizand combinarea cu proteinele alimentare actiunea enzimelor;-acidul clorhidric activeaza pepsinogenul in pepsina, avand rol antiseptic (blocheaza multiplicarea microorganismelor in stomac), controleaza hematopoieza (abstoarbe vitamina B12);

enzimele sunt reprezentate de:o pepsina scretata de celule paritale sub forma inactiva de

pepsinogen si activate de HCl,o labfermentul din sucul gastric al sugarului are rol in

coagularea laptelui (cazeinogenul solubil in lapte este precipitat si transformat in cazeina si paracazeinat de calciu);

o lipaza gastrica actioneaza asupra lichidelor alimentare;o gelatina are rol in hidrolizarea gelatinei;o mucina rol de protectie a mucoasei gastrice impotriva

HCl, a enzimelor proteolitice, a lezarii mecanice

2

produse de alimente si este secretata de celulele epiteliale de la suprafata mucoasei;

o mucusul gastric protejeaza mucoasa gastrica impotriva factorilor mecanici, termici, chimici, impotriva autodigestiei acesteia datorita aciditatii HCl si a enzimelor proteolitice, fiind un gel lubrefiant.

ACTIVITATEA MOTORIE A STOMACULUI

-include totalitatea miscarilor imprimate peretilor stomacului prin contractia musculaturii acestora: miscari peristaltice si miscari tonice.

miscarile peristaltice: grupuri de unde de contractie intre care exista pauze, pornesc de la cardia si se propaga pana la pilor sau rect la intervale succesive de 15-20 secunde.

miscarile tonice, pot fi catalogate ca:-miscarile de adaptare sau umplere a capacitatii stomacului cu mentinerea permanenta a contactului cu alimentele prin umplere de la periferie spre centru in straturi concentrice (tonusul) contractia musculaturii stomacului scade in intensitate pe masura ce acesta se umple cu alimente si scade cand acestea parasesc stomacul;-miscarile de amestec rezultatul acestora este amestecul alimentelor cu sucul gastric;-miscarile de golire sau de evacuare gastrica implica stomacul cat si duodenul;-reglarea motilitatii gastrice se realizeaza neuro-umoral;

-nervul vag (nerv parasimpatic) stimuleaza miscarile parasimpatice, iar simpaticul le inhiba;

-umoral, evacuare stomacului este inhibata de hormoni ca: secretina, enterogastron si stimulata de gastrina si motilina.

3

DIGESTIA INTESTINALA

Secretia intestinala

-reprezinta totalitatea proceselor fizico-chimice din interiorul intestinului subtire pe care le sufera alimentele pana la formarea produsilor de digestie ce permit absorbtia;-acest proces se realizeaza prin activitatea combinata a pancreasului, ficatului si intestinului subtire reprezentate prin secretia de suc pancreatic, secretia biliara si secretia de suc intestinal.

Secretia pancreatica

Produsul de secretie al pancreasului exocrin il reprezinta sucul pancreatic secretat de acinii pancreatici, colectat de canalul Wirdung si drenat in intestinul subtire la nivelul duodenului concomitent cu bila prin ampula lui Vater;-secretia de suc pancreatic este declansata dupa 5-10 minute de la ingestia alimentelor care ajung in duoden si un maxim de 2-3 ore de la ingestie iar la 5 ore inceteaza;-cantitativ si calitativ sucul pancreatic variaza in functie de natura alimentelor consumate;-sucul pancreatic este limpede cu un ph= 8; avand un continut: 98% apa, 2% reziduu uscat compus din substante organice si anorganice (NaHCO3);-subtstantele organice sunt reprezentate de enzimele sucului pancreatic: proteolitice (tripsina, chimiotripsina, labfermentul pancreatic), amiolitice (amilaza pancreatica) si lipolitice (lipaza pancreatica):

-tripsina: este secretata sub forma inactiva de tripsinogen care in prezenta ionilor de Ca este activata in duoden;-chimiotripsina: secretata sub forma inactiva de chimiotripsinogen si activata in lumenul intestinal de tripsina sau autocatalitic;

4

-carboxipeptidaza: activata de tripsina si hidrolizeaza oligopeptidele in aminoacizi;-amilaza pancreatica: descompune grasimile neutre in glicerol si acizi grasi;-polinuclotidazele (ribonucleaza, dezoxiribonucleaza), hidrolizeaza acizi nucleici ADN si ARN in nucleotide;-reglarea secretiei de suc pancreatic este asigurata prin mecanisme nervoase si umorale.

Secretia biliara

-produsul de secretie al ficatului este bila, un lichid a carei culoare variaza in functie de proveninenta acesteia, cantitatea pe 24h fiind de aproximativ 800 ml;-bila secretata de celulele hepatice se numeste bila hepatica – lichid limpede de culoare galben-auriu care in perioadele interdigestive se acumuleaza si se concentreaza de circa zece ori in vezicula biliara avand denumirea de vezicula biliara – lichid concentrat, plin de mucus si avand culoare verde-inchis.-compozitia bilei hepatice este 97% apa si 3% reziduu uscat, iar cea a bilei veziculare 85% apa si 15% continut reziduu uscat.

In bila umana se gasesc patru acizi biliari: colic, dezoxicolic, chenodezoxicolic si litocolic care sunt subjugati de celula hepatica in glicocol si taurina. Sarurile biliare au urmatoarele roluri:

rol tensioactiv prin scaderea tensiunii supericiale a particulelor mari de grasime;

rol in accelerarea procesului de descompunere enzimatica, hidrolitica a grasimilor alimentare;

rol in activarea lipazei pancreatice; rol in procesul de absorbtie intestinala; rol stimulant asupra secretiei biliare.

-pigmentii biliari dau coloratia bilei si sunt produsi de metabolism ai Hb: bilirubina si biliverdina; au rol in digestie, dar acumularea acestora in organism produc icter;

5

-icter: impregnarea tesuturilor cu pigmenti biliari ceea ce conduce la coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor.

-colesterolul: substanta care prin oxidare se transforma in acizi biliari, nu are rol in digestie si este eliminat partial in fecale.-secretia biliara nu este un suc digestiv propiu-zis, deoarece nu contine enzime care sa descompuna substantele alimentare, rolul acesteia fiind de emulsionare a grasimilor prin actiunea sarurilor biliare;

-reglarea secretiei biliare si excretiei biliare se realizeaza prin mecanisme nervoase si umorale;

-reglarea secretiei biliare prin mecanism nervos este manifestata prin actiunea excitosecretatoare a sistemului nervos vegetativ parasimpatic si inhibatoare a simpaticului;

Sucul intestinal

-este produsul de secretie al glandelor intestinale care la nivelul intestinului subtire sunt reprezentate de glandele Brunner din duoden si glandele Lieberkuhn din jejun si ileon.

Este un lichid cu aspect opalescent, cu ph= 7,5-8,5 si efect neutralizant asupra chimului gastric acid, secretia de suc intestinal in 24 h este intre 1,5-2,5l.

Este compus din apa (cercetari recente sustin ca in compozitia acestuia nu se gaseste apa), mucus, saruri minerale (Na, Ca, Mg) si enzime.-enzimele sucului intestinal sunt reprezentate de: peptidaze (care descompun peptidele in aminoacizi); dizaharidele; maltoza; zaharoza; lactoza; lipaza (transforma in glicerol acizii grasi).

Mecanismul nervos se realizeaza prin intermediul reflexelor locale la care participa inervatia vegetativa intrinseca si extinseca a intestinului subtire.

6

Activitatea motorie a intestinului subtire

-datorita miscarilor intestinului se asigura contactul alimentelor cu sucurile digestive astfel marindu-se suprafata de atac a alimentelor de enzime si la inaintarea continutului alimentar de-a lungul tractului alimentar.-activitatea motorie este reprezentata de: miscari peristaltice (asemanatoare celor esofagiene si gastrice cu propagare intotdeauna spre rect); miscarile segmentare (contractii circulare ritmice cu localizare alternativa); miscari pendulare (asigura propulsarea continutului intestinal pe distante mari si framantarea).-reglarea activitatii motorie intestinala este realizata de mecanisme nervoase si umorale:

-parasimpaticul (nervul vag) exercita impulsuri excitatoare iar simpaticul (nervul splenic) inhiba intensitatea miscarilor intestinului gros;-umorale, mecanismul este reprezentat de gastrina (relazeaxa sfincterul ileocecal) si glucogon, metilina, serotonina.

Absorbtia intestinala

-procesul de trecere a substantelor nutritive din tubul digestiv in mediul intern al organismului reprezinta absorbtia intestinala;-acest proces se dezvolta mai bine adaptat la nivelul intestinului subtire avand ca unitate structural-functionala vilozitatea intestinala (prezinta o bogata irigare sanguina);-absorbtia este slab reprezentata la nivelul stomacului sau colonului, mai activa la nivelul cecului;-mecanismele active sunt realizate prin reactii chimice, specifice, in celule absorbante cu consum de energie care asigura trecerea substantelor alimentare mai departe in vasele sanguine si limfatice.

-absorbtia apei, a vitaminelor si electrolitilor are loc pe tot parcursul intestinului subtire si gros. -apa absoarbe pasiv conform difuziei si osmoziei; -sodiul se absoarbe activ;

7

-clorul se absoarbe pasiv prin insotire cu Na;-fierul se absoarbe activ;-absorbtia glucidelor secundar activa prin cuplarea intermediului grasimilor si a altor substante transportatoare; -absorbtia proteinelor este efectuata sub forma de aminoacizi, cu un maxim de concentratie in sange de 30 minute de la ingestie;

-pinocitoza: absorbtia de catre celule a unor particule fine de lichid din mediul care o inconjoara;-absorbtia lipidelor este realizata prin mecanisme pasive de difuziune, grasimile neutre sunt absorbite sub forma de acizi grasi, acizii grasi, monogliceridele se absorb usor.

8

FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Fiziologia intestinului gros

-intestinul gros are activitate secretorie, de absorbtie, de motricitate, iar secundar activitatii florei microbiene de la acest nivel se desfasoara procesele de fermentatie si putrefactie; aceste procese au loc in colon datorita florei microbiene anaerobe de la acest nivel;-activitatea (functia) de absorbtie a intestinului gros consta in absorbtia apei, a electronilor, vitaminelor si a unor mici cantitati de glucoza si aminoacizi;-activitatea (functia) motorie a intestinului gros este reprezentata de miscarile peristaltice (miscari de masa care conduc continutul colic spre rect) miscari segmentare;-la adult sfincterul anal este supus vointei;-la nou-nascut reflexul acesta nu se afla sub control cortical.

EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALAA APARATULUI DIGESTIV

Explorarea morfofunctionala a aparatului digestiv prin complexitatea acestuia si variatele segmente ale tubului consta in:-examenul clinic;-examenul radiologic;-explorarea ecografica;-metode endoscopice;-explorari functionale ale tubului digestiv;-biochimia secretiilor digestive;-examenul materiilor fecale.

9

EXAMENUL CLINIC

-examenul clinic este precedat de culegerea de date pentru antecedentele personale fiziologice sau patologice si heredocolaterale care impreuna cu manifestarile, simptomele clinice si tulburarilefunctionale vor canaliza mai direct explorarile si stabilirea diagnosticului;-procedeele clinice de examinare pentru evaluarea functionala a organelor digestive sunt: palparea, inspectia, auscultatia.

afectiuni ale gurii si ale faringelui: o culegerea de date/ anamneza, intereseaza descoperirea

factorilor mecanici, chimici, termici, infectiosi si a afectiunilor generale

agenti chimici: acizi si baze afectiuni generale: diabet zaharat, leucemie; boli infectioase: sifilis, tuberculoza, rujeola;

o manifestari si simptome: gust neplacut, senzatie de arsura, dureri spontane,

permanente sau ocazionale legate de alimentatie; examenul obiectiv consta in inspectia fetei, a buzelor, limbii,

a gingiilor, boltii si valului palatin, a faringelui cu ajutorul unei spatule, astfel evidentiindu-se:o mirosul gurii si al aerului expirat, modificari de culoare,

eruptii, ulceratii, limba incarcata/saburala (la febrili); limba rosie-vie (la hepatici); pete cafenii pe buze (la cei cu polipoza intestinala);

o angine (catarala, pultacee, flegmonoasa, ulceroasa, necrotico-gangrenoasa) la nivelul faringelui;

o tulburari de salivatie (ptialism in stomatite, in nevralgie de trigemen si xerotomie in deshidratari masive).

-ptialism: hipersalivatie de cauza neurologica, nevrotica sau prin intoxicatii si leziuni ale mucoasei bucale;

10

-xerotomie: uscaciunea gurii prin diminuarea sau absenta secretiei salivare, atrofia glandelor salivare, deshidratare.

afectiunile esofagului:o sindromul esofagian, simptome clinice:

durere retrosternala aparuta in timpul meselor; disfagie (dificultatea de a inghiti); regurgitatie (refluxul alimentelor ajunse in esofag-varsaturi esofagiene);

o obiectiv la inspectia generala se constata deshidratarea pacientilor cu stenoza esofagiana si scadere ponderala.

afectiunile stomacului:o simptome: modificarea apetitului, senzatia de presiune

sau meteorism, durere de intensitate variabila localizata sau cu iradiere, semitardiva, hipertardiva;

eructatia: evacuarea pe gura a gazelor din stomac;

o regurgitatia si varsatura; hematemeza. inspectia generala ofera informatii pentru tipul constitutional,

starea de nutritie a pacientului, culoarea tegumentelor, modificari de volum, forma si ale aspectului peretelui abdominal;o palparea abdomenului se efectueaza cu pacientul

adoptand pozitia decubit dorsal cu gambele usor flectate pe coapse, iar coapsele pe bazin sau in ortostatism;

zgomotul normal obtinut prin percutia abdomenului (zgomot sonor) este hipersonor la prezenta crescuta de aer in intestine (ocluzii, meteorism sau matitate si submatitate in acumulare de lichid, sarcina, tumori)

matitate: sunet lipsit de rezonanta la percutia organelor pline;

auscultatia abdominala are valoare in ocluziile intestinale, paralizia musculaturii intestinale sau ileus paralitic.

afectiunile intestinului:

11

o staza duodenala simptome: simptome dispeptice ca-varsaturi, greturi matinale, varsaturi intermitente, diaree, constipatie, scadere in greutate, dureri abdominale, anemie;

o ulcerul duodenal este caracterizat de: sindromul jejunal: dominat de intoleranta

alimentara pentru: lapte, dulciuri, supe, sosuri, alimente cu continut bogat in celuloza;

enterocolapatiile: jena dureroasa in intreg abdomenul, borborisme, meteorism, diaree, constipatie;

sindromul ileo-cecal (dispeptic cecla): jena dureroasa in fosa iliaca dreapta accentuata de efort la mers sau postalimentar noaptea (la 6-8 ore);

afectiunile recto-sigmoidiene: tenesme, scaune cu mucus, puroi, sange;

dispepsia interdigestiva simptomatologie combinata caracteristica nivelului de afectare: duodeno-biliar, bilio-duodeno-intestino-pancreatic

EXAMENUL RADIOLOGIC

-ofera informatii morfologice si functionale ale organelor componente si orienteaza esential conduita terapeutica;

pregatirea pacientului:o se obtine consimtamantul pacientului pentru explorari;o pregatim pacientul cu labilitate nervoasa;o educam pacientul ca in zilele premergatoare examinarii

sa nu-si modifice alimentatia si preocuparile zilnice;o educam pacientul ca inaintea examinarii sa intrerupa cu

cateva zile terapia medicamentoasa care contine substante ce pot parazita imaginile (bismut, iod, pe baza de calciu);

12

o examenul radiologic se efectueaza dimineata cu pacientul „à jeun” deoarecere secretia diferitelor glande este minima;

o nu sunt recomandate explorari radiologice femeilor in perioada menstruala (foliculina creste tonusul gastroduodenal ceea ce duce la interpretari gresite ale rezultatului);

o pacientul nu are voie sa fumeze sau sa ia medicamente in dimineata examenului;

o radiologie, se executa un examen „pe gol” al abdomenului, fara substanta de contrast se administreaza pacientului: sulfat de bariu, titanat de bariu, gastrografin;

o gradul de fluiditate al suspensiei de baziu variaza in functie de necesitatile examinarii, in genere se dizolva 150 g de sulfat de bariu in 300 ml apa;

examenul radiologie al stomacului si duodenului cuprinde:o examenul radioscopic de ansamblu al toracelui;o examenul radioscopic al abdomenului, inainte de

administrarea substantei opace; in conditiile de sangerare, Dellanoya are urmatoarele reguli:

o examenul se efectueaza numai in spitalo examenul se efectueaza in decubit, fiind interzis ca

pacientul sa fie examinat in orostatism;o in caz de lipotomie pacientul se va aseza in pozitia

Trendelemburg;o un astfel de pacient va ingera o cantitate mai mica de

substanta decat un pacient obisnuit; examenul radilogie al colonului se executa dupa „clisma

baritata” cu irigoscopie si irigografie; examenul de radiologie al intestinului subtire este indicat in

fistule, tumori, boala lui Crohn si necesita deseori explorare cu dublu contrast (aer + bariu);

13

angiografia arterelor viscerale este aplicata in majoritatea cazurilor selectiv, avand indicatii preoperator pentru reprezentarea „hartii sanguine” in suspiciune de stenoze, hemoragii, anevrisme sau tumori vasculare;o este contraindicat a se efectua in hipertiroidie,

insuficienta renala sau cardiaca, tulburari de coagulare, angiografia este de competenta medicului asistat de catre doua asistente medicale.

EXPLORAREA ECOGRAFICA

-reprezinta un examen efectuat rapid, atraumatic pentru pacient, fara contraindicatii, eficient pentru urmatoarele afectiuni digestive (afectiuni hepatice, afectiuni biliare, afectiuni pancreatice, ale splinei, afeciuni retroperitoneale, ascita, colectii, tumori in cavitatea abdominala).

METODE ENDOSCOPICE

esofago-gastro-duodenoscopia: pe langa pregatirea generala a pacientului, acestuia i se administreaza premedicatie;o pacientul va adopta pozitie decubit lateral stang si

dupa anestezia locala a faringeului (spray cu lidocaina) se introduce endoscopul pentru examinare si prelevare-biopsie la retragere;

o pacientul nu va manca 1-2 ore si va fi supravegheat pentru a preveni eventuale complicatii: reactii secundare la premedicatie, pneumonie de aspiratie, hemoragie, perforatie;

retroscopia/ proctoscopia: pentru aceasta examinare se utilizeaza endoscop rigid cu pacientul asezat in pozitie genupectorala sau in decubit lateral stang;

coloscopia:

14

o pregatirea pacientului consta in administrarea de laxative in preziua explorarii, seara va avea alimentatie lichida si in ziua examinarii pacientul va ingera solutie salina, 2-A l „spalatura antrograda”;

o coloscopia permite pe langa investigatia propriu-zisa si eventuale posibilitati terapeutice: injectii sub polip, polipectomie, hemostaza locala.

BIOCHIMIA SECRETIILOR GASTRICE

-explorarea secretiei gastrice pentru evaluarea debitului de acid gastric se efectueaza dupa suspendarea medicatiei antiacida si anticolinergica cu 24-48 ore anterior testului;

pacientul à jeun este condus intr-un salon izolat si i se introduce sonda Einhorn oral sau nazal pana la 55 cm (este recomandat, pentru a evita plasarea gresita a sondei, sa se execute control radiologie pentru a confirma ca oliva se afla in zona cea mai decliva a corpului gastric);

pacientul este pozitionat in decubit lateral stang si se executa timp de 2 h extractia prin aspiratie cu seringa de 20 ml din 3 in 3 minute;

aspiratia in prima ora se executa fara administrare de medicamente, in ora a douadupa stimularea maximala a secretiei acide datorita administrarii de histamina, subcutan 0,04 mg/kgc (intramuscular se adminisetraza antihistaminic de sinteza pentru a preveni fenomenele vasculare negative ale histaminei: Romegan 1 fiola)

secretia acida se exprima astfel:o debit acid bazal: DAB; valori normale: 2,0±2,0

mEqH/h;o debit acid maxim: DAM; valori normale: 18,0±18,0

mEqH/h;

15

valori crescute ale acidului gastric se obtin in: ulcerul duodenal si sindrom Zollenger-Ellison, si valori scazute in ulcer sau cancer gastric.

-pentru tubajul duodenal examinare care permite analiza secretiei biliare se utilizeaza sonda Einhorn introdusa in prima etapa 45 cm (tehnica Mltzer-Lyon);

pacientul dupa terminarea procedurii continua sa fie pozitionat in decubit lateral drept cateva minute , 30-60 de minute inghite incet sonda pana la 70-75 cm;

se recolteaza in trei timpi bila A,B si C; bila A este bila duodeno-coledociana care contine suc

gastric pancreatic, bila si fiziologic este un lichid galben, clar fara flocoane si fara sange;

bila B sau bila veziculara se obtine in faza a doua a recoltarii dupa stimularea vezicii biliare cu sulfat de magneziu sol 33%, 30 ml, solutie calduta introdusa pe sonda, are culoarea bruna clar, fara flocoane iar volumul este de 40-50 cm³;

bila C sau bila din caile biliare intrahepatice este un lichid clar auriu, fara flocoane si se obtine prin mentinerea sondei in duoden dupa prelevarea bilei B.

16

17