15
บ ้านผู ้เส ยหายทางการแพทย์ http://www.thai-medical-error.blogspot.com ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเส ยง ในมุมมองของผู้เส ยหายทางการแพทย์

ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

บานผเสยหายทางการแพทยhttp://www.thai-medical-error.blogspot.com

ผใหบรการมความสข ผรบบรการไมมความเสยง ในมมมองของผเสยหายทางการแพทย

Page 2: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

หมอคอหวหนาทม พยาบาลคอลกทม

Google web resultsResults 1 - 3 of about 2,160,000 for nursing errorsEthics: Errors, the Nursing Shortage and Ethics: Survey Results

15 Aug 2003 ... Clinical errors and untoward clinical incidents are shown in Table 2. Current nursing shortage meant that within the past year (2002) study ...http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/Columns/Ethics/ShortageSurveyResults.aspxYour Health: Medical errors linked to nurses - CNN

15 Sep 2000 ... This week, a major newspaper reported that nursing mistakes alone are responsible for thousands of injuries and deaths. ...http://articles.cnn.com/2000-09-15/health/your.health_1_nursing-mistakes-nursing-care-nursing-errors?_s=PM:HEALTHVisual Expert Human Factors: Nursing Error

The vial was correctly labeled, and the nurse could not explain the lapse. SuchMedication errors are astonishingly common. Following each incident ...http://www.visualexpert.com/Resources/nursingerror.html

พยาบาลตองมสวนรวม, ตดตามควบคม,ใหความเหน หรอตอตานไดเชนกน

ความผดพลาดท ปองกนได หมอ+พยาบาล

ตางมสวนเก ยวของ

Page 3: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

- ดดเสมหะจนปอดแฟบ- หยบยาฉดผด - ฉดยาโดนเสนประสาท- รดแขนเดกจนขาดเลอดตอนใหนาเกลอ- ฉดยาตามหมอสงทางโทรศพท- เหนความผดปกต รายงานแพทยแตไมตดตามเร อง- คณภาพบรการ ฯลฯ

กรณตวอยางทพยาบาลมสวน

เก ยวของเปนคดความกนบอย

- ทาคลอดหญงท มความ เสยงสง

Page 4: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

ทองแรก – (ปกต) เขารพ.ตอนตหน ง นาเดน ปากมดลกเปด 2 ซม. รอคลอด 6 ชวโมง พยาบาลดแล ไมมหมอ,นน.4,420 กรม สมองขาดออกซเจน เสนประสาทแขนขาด

ทองแรก - (ปกต) เขารพ.ตอน 2 ทม นาเดน ปากมดลกเปด 4 ซม.รอคลอด 23 ชวโมง พยาบาลดแล ไมมหมอ นน.4,200 กรม สมองขาดออกซเจน เสนประสาทแขนขาด แกเวลาจาก 20.00 เปน 06.00

พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร

Page 5: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร

ทองแรก – (ปกต) เขารพ.ตอน 10 โมงเชา นาเดน ปากมดลกเปด 2 ซม. เดกอยในทากน รอคลอด 19 ชวโมง พยาบาลดแล ไมมหมอ, นน.3,000 กรม, เดกตาย รพ.รบนาศพเดกไปเผา

นองสาวเปนพยาบาลขอเวชระเบยนเองไมได

แจงความ 9 โมงเชากลบบานตสอง

พยาบาลเจอเอง

Page 6: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร

เดกอาย 13 ป ปกตรางกายแขงแรงไมมโรคประจาตว, ปวดหวแมพาไปคลนก หลงฉดยา ชอค+เดนไมได ขาลบพการชวยเหลอตวเองไมได

Page 7: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

เดกหนมอาย 16 ป ไมมโรคประจาตว หมอถอดทอหายใจ ไมอยดแล ขาดออกซเจน ดนทรนทราย แมรองเรยกใหชวย พยาบาล บอกวาเดกไมชน

เดยวหายใจไดเอง

นองโจดนจนเลบหลด ตวเขยว อจจาระ ปสสาวะราด ชอคหมดสต หลงปมหวใจ พการทางสมองอยาง

รนแรงชวยเหลอตวเองไมได

พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร

ศาลชนตน+อทธรณ พพากษาใหสธ.ชดใช 3.9

ลานบาท (7 ป-รอศาลฎกา)

พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร

Page 8: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

ทองท สองนองแชมปสมองฝอ

ชวยเหลอตวเองไมได มองไมเหน หหนวกไดยน

เลกนอยหน งขาง

หมอสงใหยาวารฟารน ทหามใชกบหญงมครรภ

สมองสงการไมได สรางความทกขในการใชชวต

ทองแรกลกเสยชวต ในความดแลของพยาบาล

ไมมหมอมาดแล

พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนน

ไดอยางไร

Page 9: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

แผนกสตฯ – ทองแรก, เขารพ.หกโมงเยน นาเดน, เดกอยในทานอนหงาย, หมอไมมาตรวจครรภ, พยาบาลฉดยาเรงคลอดตามหมอสงทางโทรศพท, เดกหนก 4,050 กรม, หมอใชเคร องดดจนทายทอยหอเลอดกอนใหญ

แผนกเดกฯ – ตวเหลอง, ถายเลอดทางสายสะดอ, มไขพยาบาลเชดตวทกวน, นาหนกลด, สะดอแฉะมหนอง, WBC 20,200 ตว (R), พยาบาลรายงานหมอ,ไมใหยาปฏชวนะ, ขอสะโพกตดเชออยางรนแรงจนสลายไป, กลายเปนความพการ+เจบปวดเรอรงไปตลอดชวต

พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร

Page 10: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

ผาไสต ง ออกซเจนเหลอแตถงเปลา สามตดคก 3 ป คดขโมยเวชระเบยน

พยาบาล จะชวยปองกนความเสยหายในกรณเชนนไดอยางไร

Page 11: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา
Page 12: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา
Page 13: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา
Page 14: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

ขอเสนอแนะ1. ศกษาหาความรเพ มเตม-เรยนรจากความผดพลาด2. เม อเหนคนไขตกอยในอนตราย ย งรกษาย งทรด มความเส ยงสง ไมมหมอสตอยในรพ.

ตามหมอไมมา ตองรายงานหวหนาหรอผอ. ถาผอ.เปนเจาของไข แนะนาญาตใหยายรพ.3. มศนยแพทย+พยาบาลท วประเทศ เปนท ปรกษายามฉกเฉน4. ฟงสญชาตญานของคนไขและญาต เขาเปนผชวยท ดใหพยาบาลได5. ความปลอดภยของคนไข ตองมมากกวาวนยทางการเงนของรพ.6. กรณพบบอย - ฉดยาโดนเสนประสาท ควรมภาพหรอคาเตอนตดไวในหองฉดยา7. ไมควรทาตามคาส งหมอทกเร อง เชนส งใหฉดยากบคนไขท มความเส ยงสงทางโทรศพท

(เชนยาเรงคลอด+เพททดน+มอรฟน ปจจบนสภาพยาบาลออกขอบงคบหามแลว) ตองรายงานหวหนา+ผอ.

8. ไมควรยอมใหรพ.นาคนท ไมใชพยาบาลวชาชพ มาทาหนาท พยาบาลวชาชพ9. ควรยกระดบมพยาบาลดมยา เชนเดยวกบวสญญแพทย (สมยแรก ๆ พยาบาลเปนคนทา)10. รพ.ตางจงหวดควรผลตพยาบาลเอง เรยนไดสองปใหเร มทางาน มเงนเดอน เรยน+ทางาน

จนจบ 4 ป ไมตองม ร.ร. พยาบาลเถ อน11. ไมสงเสรมใหมการละเมดสทธคนไข ไมควรเหนดวยเร องใหบนทกของพยาบาลอยในหนา

เดยวกนกบรายงานหมอ (เปนเกยรตแหงวชาชพ)

Page 15: ผู้ให้บริการมีความสุข ผู้รับบริการไม่มีความเสยง ี ในมุมมอง ... · คลีนิกหลังฉีดยา

ขอบพระคณพ นองพยาบาลในการทาหนาท ชวยเหลอเพ อนมนษย

ใหมชวตรอดปลอดภย

บลอกเครอขายฯ http://www.thai-medical-error.blogspot.com

Facebook: ปรยนนท ลอเสรมวฒนา