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D.U. Prise en charge des situations d’urgences médico-chirurgicales
Anévrisme aortethoracique –
Dissection aortique
7 décembre 2017
Dr Anne-Sophie LOPESUrgences Cochin – Hôtel-Dieu
SMUR Hôtel-Dieu
Anévrisme de l’aorte
Définition• Perte de parallélisme des parois de l’aorte
• Anévrisme de l’aorte:• Thoracique ascendante > 45 mm
• Thoracique descendante > 37,5 mm
• Abdominale > 30 mm
• Anévrisme de l’aorte thoracique:• Ascendante: 60%
• Descendante: 40%
Etiologies
1. Athéroscléreuses +++ (>50%)
2. Dégénératives: défaut de certains composants de la matrice extra-cellulaire (syndromes de Marfan ou d’Ehler-Danlos)
3. Traumatiques: isthme aortique par décélération+++
4. Inflammatoires
Evolution
• Clinique:• Asymptomatique de découverte fortuite +++
• Compression d’organes: toux, dyspnée, dysphonie…
• Syndrome thoracique aigu: fissuration ou rupture
• Complications: à partir de 50 mm, risque lié à la taille• Dissection aortique
• Rupture de l’aorte
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Prise en charge• Traitement médical si taille < 50 mm:
• Contrôle des FDRCV +++: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC)
• Surveillance régulière +++
• Traitement chirurgical par mise à plat-greffe• Taille > 55 mm (ou 50 mm en cas de Marfan ou de bicuspidie associée)
• Evolution > 10 mm/an
• Emboles systémiques
• Compression symptomatique
• Complications urgentes: fissuration, rupture, dissection aortique
• Traitement endoscopique en cas de contre-indication à la chirurgie: sujets âgés > 80 ans, comorbidités importantes…
Dissection aortique
Epidémiologie
• Homme de 50-70 ans
• Selon une étude américaineWest J Emerg Med. 2015;16(5):629-631:• 1 dissection pour 12000 passages aux urgences• 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques• Un urgentiste voyant 3000-4000 patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans
• Diagnostic difficile +++• Variabilité clinique et gravité initiale majeure• Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude japonaiseJ Cardiol. 2011 Nov;58(3):287-93
Physiopathologie
• Facteurs favorisants:
• HYPERTENSION ARTERIELLE +++• Athérosclerose• Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte• Coarctation aorte• Bicuspidie aortique• Vascularite aortique (Takayashu)• Maladies du collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante)• Cocaine• Grossesse, Turner
Physiopathologie (suite)
• Chronologie:
1. Brèche intimale
2. Sang entre dans faux chenal
3. Progression en amont & aval (+++)
4. Complications:• Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire, viscérale)
• Fuite aortique
• Tamponnade
• Rupture complète
Classification1. Classification de De Bakey
2. Classification de Stanford
Quand y penser ?
• Examen physique:• Douleur aiguë, intense (85%)• Insuffisance valvulaire aortique (12-44%)• Abolition d’un pouls périphérique (9-30%)• Complications ischémiques: AVC, SCA, ischémie des membres inférieurs,
ischémie mésentérique
• Triade diagnostique présente dans 33% des cas:1. Douleur thoracique migratrice intense (85%)2. Elargissement médiastin à la radiographie thoracique (89%)3. Asymétrie tensionnelle avec Delta >20 mmHg (83%)
Diagnostics différentiels
• Syndrome thoracique aigu: « PIED »
• Péricardite
• Infarctus du myocarde+++
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique
Examens complémentaires
• ECG: recherche d’un sus-décalage ST en cas de dissection coronarienne
• Biologie: NE PAS ATTENDRE LES RESULTATS +++• D-dimères sont souvent positifs. Si négatifs aident à éliminer le diagnostic Ann Emerg Med. 2015 Oct;66(4):368-78)
• Troponine positive
• IMAGERIE: recherche d’un voile intimal pathognomonique• Scanner +++
• ETT/ETO
Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l’aorte ascendante (type A)
Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l’aorte descendante (type B)
ETT
IRM thoracique coupe transversale: dissection de l’aorte descendante (type B)
Principes généraux
• Ascendante:• Mortalitie 1%/heure (en l’absence de traitement)
• URGENCE VITALE IMMEDIATE
• Prise en charge médicale (BB IV pour objectif de PAS à 100-120 mmHg, et morphiniques)
• Prise en charge CHIRURGICALE en milieu spécialisé
• Descendante: prise en charge médicale initiale tant que possible
Prise en charge thérapeutique
• Dissection aortique de type A: traitement chirurgical+++
• Dissection aortique de type B non compliquée: traitement médical par traitement hypotenseur seul
• Dissection aortique de type B avec signes de fissuration ou de rupture: traitement chirurgical
Traitement chirurgical
• 4 temps principaux avec recours fréquent à la CEC:• Excision brèche intimale• Oblitération entrée faux chenal• Greffon synthétique• +/- remplacement de valve aortique
• Complications multiples en fonction de la localisation sur l’aorte (5% chacune):• Hémorragiques• Insuffisance respiratoire prolongée• Insuffisance rénale• Infectieuses• Neurologiques centrales ou périphériques: AVC, coma, paraplégie…
Evolution
• Survie à 10 ans: 30-88% selon séries
• Poursuite BB , IEC et contrôle des FDRCV
• Surveillance radiologique systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant)• 3, 6, 12 mois• Puis /1-2 ans.
• Reprise chirurgicale: 12-30%
Conclusion
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Orienter vers un centre adapté
• Piège 1: non-diagnostic=> Attention IDM et AVC +++
• Piège 2: délai de prise en charge
• Piège 3: incapacité à baisser la tension artérielle
Merci de votre attention