Antiseptiques en parodontie

Use of antiseptics in periodontology

O. Jame (Assistant hospitalo-universitaire) V. Orti (Assistantehospitalo-universitaire), P. Bousquet (Matre de confrences),I. Calas (Attache hospitalire), P. Gibert (Professeur des Universits) *UFR dOdontologie de Montpellier, 545, avenue Professeur Jean-Louis Viala,34193 Montpellier cedex 5, France.

MOTS CLSAntiseptiques ;Biofilm ;Bain de bouche ;Irrigation ;Bactries

KEYWORDSAntiseptics;Biofilm;Mouthwash;Irrigation;Bacteria

Rsum Ltiologie bactrienne des affections parodontales est aujourdhui parfaite-ment tablie ; lutilisation dantiseptiques dans le traitement de ces affections simposedonc comme une thrapeutique incontournable. Quand et comment les utiliser ?, Quellespcialit ? Pour quelle pathologie ?, Indications et contre-indications ? Effets positifs,effets ngatifs ? Cet article numre donc les principales molcules antiseptiques ainsique leur mode dutilisation.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The bacterial etiology of periodontal diseases has now been perfectly proved ;therefore using antiseptics to treat such diseases is an absolutely imperative therapy.When and now do they have to be used ? For what kinds of specialties or pathologies ?What are their indications and contra-indications ? What are their positive and negativeeffects ? In this article, the main antiseptic molecules are listed, as well as theinstructions to use them.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction

Il a t longtemps considr que la quantit deplaque et le temps de contact de celle-ci avec lestissus taient les principaux dterminants de lamaladie parodontale.Les techniques chirurgicales taient bases sur

la rsection des poches par gingivectomie-gingivoplastie et ostoectomie-ostoplastie.Actuellement, les mcanismes pathogniques

prcis des maladies parodontales ne sont pas enti-rement lucids.Il semblerait que la prsence de certaines bact-

ries virulentes, telles que Actinobacillus actinomy-

cetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis(Pg), Prevotella intermedia (Pi), Fusobacteriumnucleatum (Fn), ... pourrait favoriser le dveloppe-ment dune maladie parodontale plus ou moinsgnrale et plus ou moins agressive.Cependant, lunique prsence de ces bactries

ne peut elle seule tout expliquer.En effet, il faut prendre en compte la rponse de

lhte face lagression bactrienne.Cette rponse (notamment les dfenses immu-

nitaires) est gntiquement dtermine maispeut tre modifie sous leffet de paramtres mul-tiples (tabac, stress, apparition de maladies gn-rales ...).Le but de cet article est dtudier les diffrents

antiseptiques permettant de lutter contre la forma-tion de plaque appele aujourdhui le biofilm .

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : p-gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert).

EMC-Dentisterie 1 (2004) 4954

www.elsevier.com/locate/emcden

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/S1762-5661(03)00003-5

Biofilm2

Ce concept a merg il y a une dizaine dannesaprs la constatation de phnomnes contradictoi-res comme : la persistance au niveau de la cavit buccale debactries anarobies dans un milieu o lesconditions arobies prdominaient ;

la prsence de bactries anarobies parodon-topathognes ne provoquerait pas systmati-quement la maladie ;

la sensibilit de certaines bactries des mol-cules antibiotiques serait diffrente in vivo,quin vitro.

Ces diffrents phnomnes trouveraient un d-but dexplication si lon considre la plaque bact-rienne non pas comme une accumulation de 400-450 espces de bactries, mais plutt comme unecommunaut spcifique de bactries adhrentessur une surface, les unes aux autres, en interactionet dans une structure complexe appele biofilm2.

Dfinition

Un biofilm est une communaut bactrienne adh-rant une surface, enchsse au sein dune matricedexopolymres.

Mode de formation dun biofilm18

La formation dun biofilm se fait selon trois tapesmajeures : attachement ; colonisation ; croissance.Certaines bactries comme Fusobacterium nu-

cleatum jouent un rle trs important car ellesadhrent la pellicule exogne acquise trs rapi-dement ; on parle de bactries colonisatrices pri-maires ou pionnires.Cette agrgation permet dautres bactries

galement dadhrer et de se fixer entre elles16.Peu peu, la communaut sorganise, saccrot

et lon peut voir lapparition comme la disparitionde certaines bactries au fur et mesure que lacommunaut se dveloppe.Par exemple, les Neisseria sont capables dlimi-

ner tout loxygne prsent dans le milieu.Cela entrane donc la mort ou le dtachement

des bactries arobies, et cela favorise le dvelop-pement des bactries anarobies.De la mme faon, les streptocoques et les Pre-

votella jouent le rle dalimenteurs primaires.

En effet, elles dgradent des molcules comple-xes en produits plus simples qui vont tre plusfacilement utiliss par dautres bactries.Des canaux aqueux au sein du biofilm permettent

en outre les changes de nutriments et les commu-nications intercellulaires.Cette collaboration interbactrienne, ces chan-

ges nutritionnels, cette protection, sont tels quebeaucoup de concepts thrapeutiques chimiquessont remis en question de nos jours.Daprs Wilson30 et Pratten22, plus le biofilm est

mature moins les antibiotiques et antiseptiquessont efficaces.De mme, Gilbert10 indique quil existe un autre

facteur pouvant expliquer ces phnomnes de r-sistance du biofilm : lefflux pomp system.Ce sont des pompes capables dliminer rapide-

ment lantibiotique ou lantiseptique, qui na alorsplus le temps dagir.

Antiseptiques

Les antiseptiques sont des agents antibactriensdutilisation locale utiliss en complment du d-bridement mcanique.Ils font partie de notre arsenal thrapeutique

avec leurs avantages et leurs inconvnients.Par dfinition, ils prviennent et arrtent la

croissance bactrienne soit en inhibant laction desmicro-organismes, soit en les dtruisant21.Un large choix de molcules antiseptiques est

disponible (chlorhexidine, hxtidine, sanguina-rine, driv iod, ...)1,13, sous diffrentes formesdutilisation (bains de bouche, sprays, gels, denti-frices, ...).La difficult pour le praticien est de savoir dans

quel cas il est prfrable dutiliser telle ou tellemolcule, sous quelle forme, quelle concentra-tion et pendant combien de temps7,19.

Chlorhexidine

La chlorexidine est un biguanide chlor.Cest un dsinfectant largement employ dans

de nombreux domaines de la mdecine, en raisonde sa faible toxicit et de son large spectre antibac-trien29. concentration habituelle, son effet serait bac-

triostatique en altrant la structure de surface dela paroi bactrienne.Selon Sixou et Hamel26, elle serait bactriostati-

que faible dose et bactricide forte dose.En effet, faible concentration, la membrane

cellulaire serait lse, ce qui entranerait la fuitedes lments cytoplasmiques, tandis qu forte

50 O. Jame et al.

concentration les protines et les acides nucliquesprcipiteraient.La forme chimique la plus utilise est le digluco-

nate de chlorhexidine.Il semblerait que son efficacit optimale se si-

tuerait dans des concentrations situes entre 0,1 %et 0,2 %6,27.Il est clair que son efficacit est lie sa concen-

tration mais aussi et surtout son pouvoir dadh-sion et de rtention sur les surfaces dentaires.Trente pour cent de la quantit de produit intro-

duit persiste aprs 1 minute de rinage29.Donc, lefficacit de la chlorhexidine resterait

stable pendant 8 12 heures.Elle est inactive par le pus, le sang et certaines

bactries.Pg possde des vsicules qui inhiberaient laction

de la chlorhexidine12.Son efficacit est diffrente suivant les micro-

organismes, et est sous linfluence de diffrentsfacteurs comme le Ph, la formulation, la concentra-tion26.Prsente le plus souvent sous la forme de bains

de bouche, on peut la retrouver dans des gels oudes dentifrices.On peut galement lutiliser dans un systme

libration lente, elle semblerait alors avoir uneaction plus efficace que sous la forme de bain debouche28.Ce produit se prsente sous la forme dune pla-

quette (appele Periochip) qui est introduite di-rectement lintrieur de la poche gingivale ouparodontale et laisse en place jusqu dissolutioncomplte (7 10 jours).Ces diffrents supports ont t dvelopps pour

diminuer voire supprimer les effets secondaires dece produit sous la forme de bain de bouche.Il est vrai que lemploi long terme entrane

lapparition de rsistances, mais les effets secon-daires les plus vidents sont : les colorations noirtres des dents ; la desquamation de la muqueuse ; la perturbation du got.

Hextidine

Cest un antiseptique de synthse driv de lapyrimidine.Son action serait antibactrienne en bloquant la

synthse dadnosine triphosphate (ATP), et anti-fongique.Elle prsenterait une action in vitro suprieure

ou gale la chlorhexidine sans les effets secondai-res.Malheureusement les rsultats in vivo sont diff-

rents, il semble notamment que cet agent possde

une capacit de rtention aux surfaces dentairesbien moins importante que la chlorhexidine14.

Sanguinarine

Cest un alcalode de synthse extrait de Sanguina-ria canadensis qui a des proprits antibactrien-nes et anti-inflammatoires.Il inhiberait les mcanismes dadhsion des bac-

tries la pellicule exogne acquise.Malgr tout, cet agent tend disparatre de la

plupart des spcialits, car son activit in vivo restefaible.En effet, certains ont dmontr une activit tant

sur les bactries que sur linflammation gingivale,dautres semblent mettre en doute lefficacit duproduit29.

Drivs iods

La PVP-I, plus connu sous le nom de Btadine, estforme par lassociation de liode et dun agentsurfactant, la polyvinylpyrrolide (PVP), qui solubi-lise liode.Liode est un oxydant capable de pntrer la

paroi bactrienne des micro-organismes trs rapi-dement26.Les mcanismes daction demeurent inconnus. lintrieur de la cellule, liode provoque une

raction avec des enzymes de la chane respiratoireet un blocage des protines cytoplasmiques.Son activit antibactrienne est bonne aussi bien

sur les bactries Gram positif que sur les bactries Gram ngatif.Des phnomnes dallergies ont souvent taient

dcrits, mais pas de rsistance.Greenstein11 dcrit les effets secondaire de la

PVP-I lors de son utilisation rgulire en odontolo-gie. Il explique que ce produit pourrait provoquer lacoloration des dents et de la langue (mais cela demanire rversible) ; il serait contre-indiqu chezles femmes enceintes, chez les femmes qui allai-tent, chez les personnes allergiques liode. Ilpourrait aussi induire des dysfonctionnements de lathyrode si son utilisation est excessive.Son utilisation est indique sous la forme de

gargarismes et de bains de bouche une concentra-tion de 10 %.Elle prsenterait un spectre daction large avec

une action bactricide par simple contact.Lefficacit de la PVP-I comme antiseptique oral

a t mise en avant dans la prvention du risquedendocardite porte dentre parodontale ou pos-textractionnelle23.

51Antiseptiques en parodontie

Phnols

Ils agissent en dnaturant les protines et la mem-brane cytoplasmique en fonction de leur concentra-tion26.Les principaux drivs phnoliques retrouvs

dans des bains de bouche sont : la listrine. Cest une huile essentielle, quiprsenterait un spectre daction large en inhi-bant les enzymes bactriennes. Elle prsente-rait une activit antiplaque et anti-inflammatoire, mais trs peu deffetssecondaires (certaines sensations de brluresou altrations du got ont pu tre dcrites)3 ;

le triclosan. Cest un antibactrien de syn-thse. Utilis dans les dentifrices et les bainsde bouches, son action semble positive vis--vis de la formation de la plaque. Cette mol-cule possderait un large spectre daction etune action slective vis--vis de certaines es-pces bactriennes, notamment sur Strepto-cossus mutans, Actinomycetes viscosus. Asso-ci au citrate de zinc ou au sulfate de zinc, letriclosan verrait son action potentialise en-vers Fusobacterium nucleatum, Porphyromo-nas gingivalis25. Il a une action sur les bactries Gram positif et Gram ngatifs, ainsi que surles anarobies.

Ammoniums quaternaires

Ce sont des antiseptiques cationiques utiliss prin-cipalement sous la forme de bains de bouche.Le plus connu est le chlorhydrate de ctylpyridi-

nium (Alodont), on retrouve galement le benzal-conium chloride.Les ammoniums quaternaires se sont rvls fort

dcevants20.En effet, Luc et al.17 montraient en 1991 une

activit bactricide quasi nulle envers les princi-paux germes impliqus dans les parodontites, cons-tatation confirme par les travaux de Gelle et al.9

en 2001.

Agents oxydants

Les agents oxydants (peroxyde dhydrogne ou eau oxygne ) ont des proprits antiseptiquespar libration doxygne.Le spectre dactivit est large, il concerne prin-

cipalement les bactries anarobies (par librationdoxygne) ainsi que les virus.Longtemps utiliss pour diminuer linflammation

gingivale (pte de Keyes [eau + eau oxygne +bicarbonate de potassium]) leur efficacit nest pasremise en doute, mais leur utilisation long termeest fortement dconseille.

En effet, Cummins et al.5 ont dmontr qu longterme cela provoquerait des ulcrations gingivales,des retards de cicatrisation ainsi que la colorationde la langue (noire villeuse).

Diffrents supports

Le support le plus connu est le bain de bouche, maisil y a aussi les gels, les sprays, les dentifrices, ...

Sprays

Les sprays prsenteraient plusieurs avantages : la quantit dantiseptique utilise sous cetteforme est beaucoup moins importante que sousla forme de bain de bouche8 ;

dautre part, ce support prsenterait un avan-tage pour les personnes handicapes.

Gels

Les gels sont intressants car ils permettent dedposer la quantit ncessaire dantiseptique etceci dent par dent.Les rsultats dpendent donc fortement de lha-

bilet du patient.Ce type de support est dconseill pour les per-

sonnes handicapes ou prsentant une mobilitrduite.

Irrigations

Cest Miller en 1890 qui a dcrit le premier leprincipe de lirrigation.Diffrentes molcules et diffrents moyens dir-

rigation furent tests avec plus ou moins de succs.La chlorhexidine fut la molcule la plus utilise

lors des diffrentes exprimentations.On peut distinguer deux types dirrigation : lirri-

gation personnelle ou domicile et lirrigation pro-fessionnelle.

Irrigation personnelle ou domicileRserve pour les patients motivs car longue etfastidieuse, cette mthode est aussi prconise auniveau des secteurs faciles daccs, cest--dire lessecteurs antrieurs.

Irrigation professionnelleEn dehors de leffet directement positif sur la florebactrienne par lutilisation dantiseptiques, cettetechnique prsente un rel intrt car elle vientcomplter le traitement parodontal classique.De plus, cela permet de vrifier la cicatrisation,

la maintenance ainsi que la motivation de notrepatient.

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Les voies de recherche sont lheure actuellevers des produits comme le peroxyde doxygne,capable de modifier le potentiel redox jusqu unniveau suffisant pour interdire toute croissancebactrienne.La PVP-I (Btadine) possderait une action bac-

tricide par simple contact15.Rosling et al.24 ont obtenu une diminution de

poche et une rduction de la perte dattache enutilisant la PVP-I en irrigation.Charon prconise, aprs avoir limin le maxi-

mum de tartre, lirrigation de lentre de toutes leslsions avec une solution deau oxygne 10 volu-mes suivie dune irrigation laide dune solutionde chlorhexidine 0,12 % ou 0,2 % (Parodex)4.

Conclusion

Le large choix dantiseptiques, lefficacit variablede ces molcules, les diffrents supports, ... nefacilitent pas le choix du praticien.Selon Sixou et Hamel26, le choix de la prescrip-

tion (Tableau 1) repose sur : lvaluation in vitro puis in vivo de la mol-cule ;

les publications scientifiques et professionnel-les grande diffusion ;

lactivit des excipients et des adjuvants. Eneffet, les excipients peuvent augmentercomme diminuer lactivit bactricide du prin-cipe actif. Ainsi, une solution de chlorhexidine 0,1 % peut tre plus active quune solution 0,2 % si lexcipient de la premire permet unepleine expression des proprits antibactrien-nes de la molcule active ;

les rsistances bactriennes au principe actif ; le choix dune action antiseptique, anti-inflammatoire ou antalgique ;

le respect de lcosystme buccal ; la pathologie rencontre.Dans une situation de parodontite agressive,

avec une symptomatologie clinique intense, dans lecadre de la premire phase de traitement (phasedattaque), Sixou et Hamel26 prconisent lutilisa-tion de chlorhexidine 0,2 % plutt qu 0,12 %.

Dans une situation de parodontite de ladulte,avec une symptomatologie modre, lutilisationde chlorhexidine 0,12 % serait prfrable.Une molcule de remplacement dans ce cas se-

rait lhxtidine 0,1 %.Enfin il nous arrive frquemment, suite linsis-

tance du patient, de prescrire des antiseptiquesmalgr labsence de pathologie.Dans ce cas, il serait souhaitable26 de prescrire

les molcules prsentant lactivit la plus faible.On privilgie les ammoniums quaternaires, la san-guinarine et les huiles essentielles, afin de prser-ver lcosystme buccal.

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Tableau 1 Utilisation dantiseptiques en parodontie

Gingivite (bain debouche)

Parondontite chronique (irrigation) Parondontite agressive(irrigation)

Chlorhexidine +++ +++ ++Hextidine ++ ++ +Ammoniums quaternaires + - -Drivs iods ++ + +Agents oxydants - + ++

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AntiseptiquesLes antiseptiques sont des agents antibactriens dutilisation locale utiliss en complment du d-bridement mcanique.ChlorhexidineLa chlorexidine est un biguanide chlor.HextidineCest un antiseptique de synthse driv de la pyrimidine.SanguinarineCest un alcalode de synthse extrait de Sanguina-ria canadensis qui a des proprits antibactrien-nes et anti-inflammatoires.Drivs iodsLa PVP-I, plus connu sous le nom de Btadine, est forme par lassociation de liode et dun agent surfactant, la polyvinylpyrrolide (PVP), qui solubi-lise liode.PhnolsIls agissent en dnaturant les protines et la mem-brane cytoplasmique en fonction de leur concentra-tionAmmoniums quaternairesCe sont des antiseptiques cationiques utiliss prin-cipalement sous la forme de bains de bouche.Agents oxydantsLes agents oxydants (peroxyde dhydrogne ou eau oxygne ) ont des proprits antiseptiques par libration doxygne.

Diffrents supportsLe support le plus connu est le bain de bouche, mais il y a aussi les gels, les sprays, les dentifrices, ...SpraysLes sprays prsenteraient plusieurs avantages : GelsLes gels sont intressants car ils permettent de dposer la quantit ncessaire dantiseptique et ceci dent par dent.IrrigationsCest Miller en 1890 qui a dcrit le premier le principe de lirrigation.Irrigation personnelle ou domicileRserve pour les patients motivs car longue et fastidieuse, cette mthode est aussi prconise au niveau des secteurs faciles daccs, cest--dire les secteurs antrieurs.Irrigation professionnelleEn dehors de leffet directement positif sur la flore bactrienne par lutilisation dantiseptiques, cette technique prsente un rel intrt car elle vient complter le traitement parodontal classi ...

ConclusionLe large choix dantiseptiques, lefficacit variable de ces molcules, les diffrents supports, ... ne facilitent pas le choix du praticien.

Rfrences