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PARODONTOTessuto
di attacco e
sostegno del dente:Gengiva mobile e fissaLegamento parodontale
Osso alveolareSuperfici delle radici dentali
LA VITA MICROBICA nell’ecosistema ORALE
Van Leeuwenhoek inizia a studiare questa nicchia ecologica oltre 300 anni
fa (1676)
La vita non è organizzata in modo planctonico bensì in grandi COMUNITA’
POLIMICROBICHE : BIOFILM
Marsh e Bradshow, 1996; Wilson, 1996
BIOFILM
Popolazione batterica MISTA inclusa in una MATRICE
i cui componenti ADERISCONO TRA LORO e a
SUPERFICI SUPRA e SOTTOGENGIVALI
Darveau, Tanner e Page, 1997
FORMAZIONE DI UN BIOFILM
Sulla superficie PULITA di un dente SANO in CONDIZIONI NORMALI• PELLICOLA di glicoproteine salivari e FLUIDO CREVICOLARE• RECETTORI per i BATTERI• PRIMI COLONIZZATORI: Streptococcus gordonii Actinomyces naeslundii
S. sanguis e N. sicca• COAGGREGAZIONE: i primi ospiti offrono recettori alle adesine di ALTRE SPECIE che si inseriscono
Darveau et al., 1997
IL BIOFILM SI ACCRESCE
La popolazione polimicrobica esprime caratteristiche innovative rispetto alla vita planctonica
• MINIATURIZZAZIONE cellulare
• FORMAZIONE DI MICROCOLONIE avvolte in una abbondante matrice adesiva extracellulare
• BASSA VELOCITA’ DI REPLICAZIONE
Darveau et al., 1997
QUORUM SENSING
Fenomeno di comunicazione cellulare:
Quando la popolazione batterica raggiunge una concentrazione critica parte il segnale per lo sviluppo del biofilm.
Nel biofilm i batteri continuano a comunicare tra di loro al fine di controllare l’equilibrio del biofilm e la produzione di fattori di virulenza.
IL BIOFILM MATURO NORMALE
E’ in grado di escludere:
microorganismi orali (Gram-negativi) più dannosi
patogeni opportunisti vari (enterici) attraverso meccanismi di COMPETIZIONE
Darveau et al., 1997
BIOFILM NORMALE
Questo tipo di biofilm è POCO PERCEPITO dall’ospiteI messaggi CHIMICI emessi dalla popolazione PREVALENTEMENTE GRAM- POSITIVA sono di BASSO LIVELLO (tossine, enzimi, ecc.)L’epitelio NON VIENE DISTRUTTO e lo SPAZIO A DISPOSIZIONE NON AUMENTA
RISPOSTA DELL’OSPITE ALBIOFILM PATOLOGICO
• Il biofilm invia POTENTI SEGNALI della propria presenza (endo ed esotossine non elaborate dalla popolazione del biofilm normale)
• A partire dai patogeni originano: vescicole di parete cellulare, lipopolisaccaridi, lipidi, enzimi
• Tali PERSISTENTI STIMOLI ANTIGENE DOTATI DI TOSSICITA’ MODULANO la risposta di difesa locale
•Salvi et al. 1997
L’ASSE ANTICORPI-NEUTROFILI
• L’INFILTRATO PLASMACELLULARE caratteristico delle parodontopatie indica lo sforzo di
contenimento basato sulla SINTESI LOCALE di Ab e sull’ INTERVENTO DEI PMN
• Se le difese sono SUFFICIENTI l’infezione è controllata dal MOMENTANEO DIMINUIRE della CARICA BATTERICA e dei suoi PRODOTTI
Salvi et al., 1997
L’ASSE Ab – NEUTROFILI E’ SUPERATO
• Il biofilm patogeno resiste e si ESPANDE
• Batteri e loro prodotti penetrano nei TESSUTI
Placca
• Si forma sulla superficie dei denti e sulle protesi
• Svariate comunità batteriche (1-2 x 1011 germi /gr) incluse in una matrice composta da polimeri batterici, salivari e da glicoproteine salivari
• Calcificazione tartaro
Malattia parodontale
Ogni alterazione che va da:
Gengivite lievea
Parodontite avanzata, distruttiva con perdita d’osso, perdita d’attacco e considerevole
mobilità dentale
Malattia parodontale• Processo INFIAMMATORIO dei tessuti attorno al
dente in risposta alla presenza di BATTERI• Da gengivite lieve a parodontite distruttiva 50% popolazione adulta GENGIVITE 30% PARODONTITE ( 3 tasche 4mm)
5-15% PARODONTITE AVANZATA (6 mm)
3-4% parodontite giovanile• Fattori predisponenti
LA MALATTIA PARADONTALE E’ UNA MALATTIA INFETTIVA CON EZIOLOGIA BATTERICA.
• La gengivite si sviluppa con un aumento dell’ accumulo della placca;
• Il tessuto infiammatorio nella gengivite ritorna alla normalità dopo la rimozione della placca;
• Agenti antibatterici prevengono le gengiviti e possono portare beneficio nei trattamenti della parodontite;
• Animali di laboratorio infettati con batteri orali specifici hanno sviluppato parodontite;
• Animali da laboratorio mantenuti in un ambiente sterile non hanno sviluppato parodontite.
Ne sono prova:
EVOLUZIONE VERSO LEPARODONTOPATIE
• L’ospite presenta FATTORI DI RISCHIO che FAVORISCONO L’ACQUISIZIONE DI SPECIFICI PATOGENI ORALI
che si AGGIUNGONO e MODIFICANO IL BIOFILM• PRODOTTI MICROBICI VIRULENTI INDIRIZZANO LE DIFESE
ORGANICHE VERSO UNA RISPOSTA INFIAMMATORIA:DISTRUZIONE DEI TESSUTI PARODONTALI
Offenbacher, 1996; Tonetti et al., 1997
FATTORI DI RISCHIO• cattiva igiene orale
• età avanzata (acquisizione di Gram-negativi >45%)
• fumo• diabete
• deficienze nell’attività dei PMN
• HIV
• predisposizione genetica
• Stato di stress
Salvi et al., 1997
FATTORI DI CONTENZIONE
• I prodotti batterici attivano l’endotelio:• Attività antimicrobiche nel fluido crevicolare: LISOZIMA, C’, FACILITATORI DELLA PERMEABILITA’ VASALE (chinine) E-SELETTINA, ADESINE INTRACELLULARI RECLUTANO PMN CIRCOLANTI• I prodotti batterici ATTIVANO DIRETTAMENTE MONOCITI e PMN: BASSI LIVELLI DI MEDIATORI DELL’INFIAMMAZIONE (IL – 8 ecc.)Page et al., 1997
PATOLOGIA DA INFIAMMAZIONE• I mediatori ATTIVANO I FIBROBLASTI che producono METALLOPROTEINASI con distruzione di connettivo
e osso
• TNF α causa APOPTOSI
• L’infiammazione aumenta l’AFFLUSSO DI NUTRIENTI
• Il biofilm si espande e le lesioni progrediscono
Salvi et al., 1997
L’ASSE ANTICORPI-NEUTROFILI
L’INFILTRATO PLASMACELLULARE caratteristico delle parodontopatie indica lo sforzo di contenimento basato sulla SINTESI LOCALE DI Ab e sull’INTERVENTO DEI PMN
Se le difese sono SUFFICIENTI l’infezione è controllata dal MOMENTANEO DIMINUIRE della CARICA BATTERICA e dei suoi PRODOTTI
Salvi et al., 1997
L’EQUILIBRIO INSTABILE
L’espansione delle lesioni stimola grandemente l’asse Ab-NEUTROFILI che può LIMITARE I DANNI: OMEOSTASI FATTORI DI RISCHIO ALTERANO L’EQUILIBRIO: ESACERBAZIONI Salvi et al., 1997
L’EQUILIBRIO INSTABILE
La caduta del dente RIMUOVE UNECOSISTEMA DIVENUTOPERICOLOSO evitando possibiliINFEZIONI SISTEMICHE
Darveau et al., 1997
Potenziale meccanismo di azione batterico nella parodontite
1. Invasione batterica
2. Produzione di esotossine
3. Produzione di endotossine
4. Produzione di enzimi
5. Risposta immunologica dell’ ospite
PARODONTITE
• Placca supragengivale: prima S. sanguis e A. viscosus poi S. mutans
• Sito poco esposto all’azione detergente della saliva (dominano i g+)
• espansione della placca nel solco gengivale,infiammazione >espansione colonizzano i G-:F. nucleatum, E. corrodens, V. parvula, C. ochracea, B.
gingivalis, B. intermedius, B. melaninogenicus
• Adesione tra batteri meccanismo principale di virulenza
PARODONTITECrescita e penetrazione dei tessuti
Sviluppo dei batteri a limiti insostenibili per le difese dell’ospite
produzione di grandi quantità di metaboliti
Tossine da G+ e endotossine da G-
VirulenzaEsotossine
Leucotossina (LT)di
Aggregatibacter (actinobacillus) actinomycetemcomitans
uccide i PMN e i monociti
VirulenzaEndotossine
LPS• citotossicità• attivazione del complemento• grado di tossicità dipendente dal microorganismo• distruzione del tessuto• LPS può interferire con la riadesione dei fibroblasti
VirulenzaEnzimi
Collagenasi Attiva sul tessuto connettivo fibre collageno.
Jaluronidasi
Ac. jaluronico, mucopolisaccaride che agisce come cemento intracellulare nell’epitelio gengivale
la distruzione di questo polimero facilita la diffusione nei tessuti dei microorganismi
VirulenzaEnzimi
• Molti prodotti extracellulari dei batteri hanno attività enzimatica sui tessuti.
• Il ruolo di questi è incerto a causa di analoghi prodotti liberati da PMN e macrofagi.
• fosfolipasi, lecitinasi, fosfatasi, proteasi, neuraminidasi >membrana delle cellule
VirulenzaEffetti sul midollo
• Tessuto dinamico: deposizione e riassorbimento• Si ha riduzione della massa midollare (squilibrio) batteri attivano il complemento Citochine (prostaglandina E secreta da macrofagi),
LPS e petidog. (LTA) attivano: osteoclast activating factor (OAF): liberazione di enzimi proteolitici e idrolitici → riassorbimento osso
VirulenzaMetaboliti batterici
H2S e NH4OH
e vari acidi organici
inibiscono in particolare
la crescita dei fibroblasti
PATOGENI BATTERICI SPECIFICIDELLE PARODONTOPATIE
Usuale popolazione microbica + ALTE CARICHE DI:
• Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus)
Offenbacher, 1996; Salvi et al., 1997
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
• Bastoncino immobile, Gram-negativo, saccarolitico;• Anaerobio facoltativo;• Cresce in terreni addizionati di zucchero;• Tendenza a colorazione bipolare, si trova a coppie o
a corta catena• Morfologia delle colonie: stellata.• Suddivide in 5 sierotipi il B è caratteristico delle
Parodontiti
A.
actinomycetemcomitans
Morfologia stellata delle colonie.
A. actinomycetemcomitans• Causa enorme risposta anticorpale: attiva linfociti B
e macrofagi;• Dopo guarigione da parodontite scompare dai
tessuti;• Fattori di virulenza: fimbrie, emoagglutinina
(adesiva per epiteli e altre specie), LPS, vescicole ricche di enzimi (citotossici), collagenasi, proteasi, gingipaina (demolizione delle Ig), leucotossina (citotossica per PMN), proteina osteolitica, non attiva E-selettina (resta invisibile ai PMN)
• È in grado di penetrare e sopravvivere nelle cellule connettivali, epiteliali e nei cheratinociti.
P. gingivalis• Produce pigmento nero;• Bastoncino gram- (pleiomorfo) anaerobio non
fermentante;• Si trova nella placca subgengivale nelle
parodontiti;• Produce numerosi fattori di virulenza:
– Fimbrie, LPS, endotossine, capsula.– Collagenasi, tripsina, cheratinasi, emolisina,
fosfatasi alcalina.– Ammoniaca, indolo, idrogeno solforato
• Patogeno intracellulare facoltativo.
T. forsythia• Morfologia fusiforme;• Anaerobi obbligati;• Crescita lenta su piastra (nel terreno si deve
aggiungere acido N-acetyl muranico);• Si trova nella placca subgengivale nelle
parodontiti;• Fattori di virulenza:
– Fimbrie;– LPS (endotossico);– Proteine della membrana esterna.
Ishikawa et al., 1997
PERCHE’ QUESTO TRIO?• Questi patogeni si ritrovano associati, con cariche maggiori di 106-108 , agli usuali consorzi esistenti nel biofilm normale, solo in soggetti sintomatici;
• Esprimono FATTORI DI VIRULENZA propri dei batteri Gram-negativi;
• Inducono alti livelli anticorpali specifici (assenza di Ab per altri germi);
• La progressione della malattia è arrestata o rallentata con l’ eliminazione o riduzione di questi batteri.
Ishikawa et al., 1997
I TRE PATOGENI SPECIFICI• Producono alti livelli di acidi grassi volatili a corta catena di carbonio fortemente citotossici
[Tonetti, Botta e Schito, 1993]
Possono invadere l’ epitelio gengivale collocandosi in posizione intracellulare attivando così pacchetti di geni altrimenti non espressi.• Questo meccanismo di patogenicità può essere la base di reinfezioni dopo trattamenti meccanici o chemioterapici
Liberano vesicole (pseudocellule) che contengono enzimi (LT)
[Darveau et al., 1997]
APPROCCI ALLA TERAPIA
Le parodontopatie sono MALATTIE DA INFEZIONE
• Rimozione meccanica della placca sottogengivale
• misure per prevenire la ricorrenza
• controllo dei fattori di rischio modificabili
• corretta igiene orale
• TRATTAMENTO ANTIBIOTICO AGGIUNTIVO
Page et al., 1997
QUALE CLASSE DI FARMACI?
La scelta dell’antibiotico va basata su
CONSIDERAZIONI MICROBIOLOGICHE
FARMACOCINETICHE
TOLLERABILITA’
FARMACOECONOMICHE
SPETTRO ADEGUATO
ANAEROBI + AEROBI
GRAM + e GRAM –• Spettro INCOMPLETO: AG, Glicopeptidi, Lincosamidi,
(FQ, Rifamicine) Metronidazolo• Spettro IDONEO : (Tetracicline), β-lattamici (cefalosporine, monobattamici, carbapenemici),
Macrolidi
PROBLEMATICHE CON I β-LATTAMICI
• Miniaturizzazione cellulare (PBP)• Bassa velocità di replicazione (PBP)• Patogenicità indiretta: forte produzione di β-LATTAMASI (>50%) da parte dei batteri
ORALI e della PLACCA• Fase INTRACELLULARE schermata dei 3principali patogeni
I β-LATTAMICI POSSONO ESSERE EFFICACI
• Nelle INFEZIONI POLIMICROBICHE vi è SINERGISMO PATOGENETICO• L’ERADICAZIONE dei patogeni PIU’ SENSIBILI PUO’ frenare l’espansione di TUTTA LA COMUNITA’ DEL BIOFILM• MAGGIOR EFFICACIA DELLE PENICILLINE PROTETTEPage et al., 1997
VANTAGGI MICROBIOLOGICI DEI MACROLIDI
• Attività INDIPENDENTE dalla velocità di replicazione cellulare
• Superano la PATOGENICITA’ INDIRETTA
• PENETRANO NELLE CELLULE dove possono risultare BATTERICIDI (Legionella, Chlamydia, i 3 patogeni paradontopatici)
• Pronta inibizione delle sintesi di TOSSINE
VANTAGGI MICROBIOLOGICI DEIMACROLIDI
• DIFFONDONO più facilmente nella
MATRICE del biofilm
• POTENZIANO l’attività dei PMN in cui
penetrano
• Hanno effetto ANTIINFIAMMATORIO
MacrolidiIncludono la quasi totalità dei batteri di interesse odontostomatologico nel loro spettro di attività sovente battericida. Il fenomeno della resistenza a questa classe di molecole non è diffuso nei patogeni specifici delle parodontopatie.Diffusione non solo tissutale ma anche intracellulare. In questo importante compartimento tali farmaci vengono attivamente concentrati, raggiungendo livelli più alti di quelli riscontrati nei fluidi circolanti.Eritromicina, roxitromicina, miokamicina, josamicina, spiramicina, claritromicina , fluritromicina e azitromicina sono state largamente usate anche in campo odontoiatrico
Tetracicline
Le tetracicline sono agenti batteriostatici, con forte affinità per il tessuto osseo nel quale possono permanere a lungo causando problemi estetici. La resistenza microbica a queste antiche molecole è così diffusa da averne limitato grandemente il consumo in tutte le infezioni sistemiche