ANTITROMBOTICIAntitrombotici jesu lijekovi za sprječavanje zgrušavanja krvi. U ovu skupinu spadaju antikoagulansi i inhibitori agregacije trombocita. Pojačano neželjeno zgrušavanje krvi karakteristika je tromboza i embolija. Jednom riječju takva stanja nazivamo tromboembolijska stanja. Tromb je intravaskularno formiran krvni ugrušak. Razlikujemo: sekrecijski tromb (sastoji se od trombocita, bijele je boje) koagulacijski tromb (zgrušana krv, crvene boje)

Sekrecijski tromb se formira nakon agregacije trombocita i njihove degradacije, uključuje fibrinska vlakna koja su uklopljena između agregiranih trombocita, a nastaju uglavnom u arterijama. Crveni trombi su karakteristični za vene. Formiranje tromba može pokrenuti: oštećenje stijenke krvne žile, promjene u struju krvi, pojačana koagulacija (hiperkoagulabilnost krvi)

Oštećenje stijenke krvne žile događa se uglavnom u arterijama zbog aterosklerotskih promjena krvne žile. Važan faktor formiranja tromba je spora cirkulacija ili javljanje turbulencija u protoku krvi. Tijekom dužeg mirovanja (npr. zbog bolesti) povećan je rizik nastajanja tromba.Hiperkoagulabilnost se javlja kao posljedica trombocitoze, nakon kirurških operacija, zbog ozljeda, blokade arterija i vena, infekcija, zloćudnih tumora, tijekom trudnoće ili zbog korištenja oralnih kontraceptiva. Tendencija krvi da koagulira povećana je kod korištenja glukokortikoida.Kliničke posljedice tromboze ovise o tome gdje se javi i o veličini tromba. Naročito su opasne tromboze u arterijama koje mogu uzrokovati ishemijsku nekrozu tkiva (kao kod srčanog udara). Ukoliko se komadić tromba ili cijeli tromb otkine od stijenke krvne žile i počne putovati zajedno s strujom krvi, tada govorimo o embolu i on može uzrokovati emboliju u bilo kojem organu, a dakako da su najopasnije emolije vitalnih organa (srce, mozak, pluća).Tromboembolije su jedan od najčešćih uzroka smrti (srčani i moždani udar), pogotovo u industrijaliziranim zemljama. Stoga, prevencija i terapija ove bolesti je od iznimne važnosti. U antitrombotike spadaju antikoagulansi (heparini i antagonisti vitamini K), inhibitori agregacije trombocita (te fibrinolitici (urokinaza, streptokinaza i alteplaza).

Registar lijekova u RH, 2006:

B01 AntitromboticiB01A AntitromboticiB01AA Antagonisti vitamina K etilbiskumacetat - Pelentan varfarin - MarivarinB01AB Heparinska grupa heparin - Heparin dalteparin - Fragmin nadroparin - Fraxiparine reviparin – Clivarin 1750, Clivarin 3436, Clivarin multi enoksaparin - Clexane antitrombin III – Antithrombin III Imuno, Kybernin P, Atenativ B01AC Inhibitori agregacije trombocita (izuzev heparina) acetilsalicilna kiselina – Andol 100, Aspirin 100, Cardiopirin dipiridamol - Persantin klopidogrel - Pigrel, Zyllt, Plavix eptifibatid - Integrilin tiklopidin - Tagren iloprost - Ilomedin tirofiban - AggrastatB01AD Enzimi alteplaza - Actilyse streptokinaza - Streptase drotrekogin alfa (aktivirani) - Xigris

Antagonisti vitamina KGodine 1944. znanstvenik Link je izolirao 3,3' - metilen-bis-4-hidroksikumarin (dikumarol) iz biljke kokotac (Melilotus officinalis) pokazao da upravo ovaj spoj uzrokuje bolest stoke koja je bila uobičajna u dvadesetim godinama prošlog stoljeća u Sjedinjenim Državama i Kanadi. Stoka koja je jela ovu biljku patila je od razornih unutarnjih krvarenja i umirala.Usporedba kemijskih struktura dikumarola (ili varfarina) i vitamina K, pokazuje puno sličnosti. Dikumarol i njegovi analozi (etilbiskumacetati i varfarin) su antagonisti vitamina K i inhibiraju sintezu protrombina kao i faktora VII, IX i X u jetri. Stoga bi se moglo reći da su oni indirektni antikoagulansi.Mehanizam djelovanja jest inhibicija vitaminom K posredovane gama-karboksilacije glutaminske kiseline. Time se sprječava pretvorba deskarboksiprotrombina u protrombin. Naime, dolazi do blokade enzima vitamin K epoksidaze koja regenerira vitamin K hidrokinom iz vitamin K epoksida. Dakle, antagonisti vitamina K ometaju sintezu čimbenika zgrušavanja u jetri.Ovakav mehanizam objašnjava zašto antagonisti vitamina K nisu odmah djelotvorni nego je za njihovu punu aktivnost neophodno da protekne jedan do tri dana. Naime, tek kad koncentracija čimbenika zgrušavanja padne ispod kritične razine (zbog blokade njihove sinteze) učinci antivitamina K postaju vidljivi.

Antagonisti vitamina K koriste se za liječenje i sprječavanje tromboembolija. Naročito su dobri za dugotrajnu terapiju.

VarfarinVarfarin je antikoagulans iz skupine 4-hidroksikumarina. Prema djelovanju spada među antagoniste vitamina K koji je neophodan za normalnu sintezu faktora zgrušavanja II, VII, IX i X. Sprečavanjem nastajanja navedenih bjelančevina varfarin smanjuje sposobnost zgrušavanja krvi te posredno sprečava nastanak i rast krvnih ugrušaka u srcu i krvnim žilama.Najveći antikoagulacijski učinak postiže za 72 do 96 sati nakon početka liječenja. Učinak traje još 4 do 5 dana nakon završenog liječenja.Koristi se za antikoagulacijsko liječenje venske tromboze, plućne embolije i ishemične srčane bolesti (infarkt prednje stijenke, infarkt s teškom disfunkcijom lijeve klijetke, sustavnim tromboembolijama ili ultrazvučno dokazanim muralnim trombom). Također koristi se u sprečavanju sustavnih tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s ishemičnom srčanom bolešću praćenom kroničnom atrijskom fibrilacijom i preboljenom sustavnom embolijom.Varfarin nije bezazlen lijek i može se koristiti samo i isključivo kad je to potrebno i dopušteno. Naime, popis stanja kada uporaba varfarina nije dopuštena je podugačak. Ne smije se koristiti kod trudnoće. Također, varfarin ulazi u interakcije s brojnim lijekovima.Registrirani u RH za 2006: Marivarin (KRKA)

Heparini

HeparinEndogeni, direktni antikoagulans heparin prisutan je u mast-stanicama i bazofilnim granulocitima. U pitanju je polianionski polisaharid s molekularnom masom od 6000 do 30000, koji u svojoj strukturi sadržava karboksilne i sulfatne funkcionalne skupine. Heparin je jedna od najjačih kiselina u ljudskom tijelu. U polimernoj sekvenci se sulfatizirana glukuronska kiselina smjenjuje sa sulfatiziranim glukozaminom. Heparin je stvara u mast-stanicama koje nalazimo u jetri, plućima i crijevnoj mukozi. U tim stanicama heparin je uskladišten zajedno s histaminom u obliku granula. Heparin inhibira koagulaciju krvi napadajući nekoliko točaka koagulacijskog sustava. Njegov učinak ovisi o prisutnosti antitrombina II, alfa2globulina čiju aktivnost heparin pojačava. Kompleks heparin-antitrombin inaktivira IX, Xa, XIa i XIIa čimbenike zgrušavanja krvi (ono "a" označava aktivirano stanje tih čimbenika) i sprječava formiranje trombina. Nadalje, kompleks blokira učinak već formiranog trombina. U većim koncentracijama heparin blokira i agregaciju trombocita.Pored učinka na koagulaciju krvi, heparin posjeduje i "pročišćavajući" učinak na lipemičnu plazmu oslobađajući lipoprotein lipazu iz endotela krvnih žila, a koja otapa hilomikrone. Heparin ubrzava degradaciju histamina potičući oslobađanje diamin oksidaze (enzim koji razgrađuje histamin) i smanjuje formiranje aldosterona. Učinak heparina je rezultat velikog broja negativno nabijenih funkcionalnih skupina na molekuli. Negativni naboj se pojačava s povećanjem broja sulfatnih skupina na

lancu molekule heparina, a može biti antagoniziran polikationima kao što je protamin sulfat koji se sastoji uglavnom od arginina, bazične aminokiseline.Prednost heparina je ta što počinje djelovati odmah nakon primjene. S druge strane, u tijeku se brzo razgrađuje, pa njegov učinak traje vrlo kratko. Međutim, moguće je proizvesti posebne oblike depo heparina čiji učinak može trajati 1-2 dana.Standardni heparin se dobiva izolacijom iz svinjskih crijeva ili goveđih pluća. Nefrakcionirani produkt se naziva "standardni heparin". S obzirom da sastav ovog prirodnog produkta jako varira (molekulska težina varira od 3000 do 30000, a srednja molekulska težina se kreće od 12 000 do 15 000), doziranje se bazira na međunarodnim jedinicama a ne miligramima. Približna procjena kaže da 1 mg heparina je ekvivalentan 170 I.J.

Heparin u obliku injekcija se primjenjuje u: liječenju duboke venske tromboze i tromboflebitisa liječenju plućne tromboembolije liječenju akutnog infarkta miokarda, kao dio kombinirane terapije, u svrhu smanjenja rizika tromboemboličkih komplikacija profilaksi duboke venske tromboze i plućne tromboembolije nakon operativnih zahvata prevenciji zgrušavanja krvi pri izvantjelesnoj cirkulaciji za vrijeme operativnih zahvata na srcu, te tijekom postupka dijalize.Heparin se ne smije koristiti kod trombocitopenija, hemofilije i drugih hemoragičkih poremećaja, jakih posttraumatskih krvarenja, maligne hipertenzije, teške bolesti jetre i bubrega, ulceracije u probavnom sustavu te prijetećem abortusu. Najvažnije i najopasnije nuspojave heparina jesu krvarenje i trombocitopenija.Heparin se inače javlja i u proizvodima za terapiju varikoznih vena, sportskih ozljeda, površinskih hematoma, tromboza i tromboflebitisa. U pitanju su kreme i gelovi koji se nanose na problematično područja.Registrirani u RH za 2006: Heparin injekcije (BELUPO)

Niskomolekularni heparini (LMWH)S obzirom da je veliki nedostatak heparina njegova brza degradacija u organizmu osmišljeni su niskomolekularni heparini (eng. low molecular weight heparin - LMWH) koji imaju puno veći bioraspoloživost, njihovo vrijeme trajanja u organizmu je duže i stoga je učinka duži. Stoga se mogu primjenjivati samo jednom dnevno. Niskomolekularni heparini se dobivaju ograničenom hidrolizom standardnog heparina - dugačka polimerna molekula heparina se "reže" na manje fragmente. Time se dobivaju heparini s manjom molekulskom masom (prosječno 4000-6000). Važna razlika između standardnog heparina i niskomolekularnih heparina jest ta što niskomolekularni heparini uglavnom blokiraju samo Xa čimbenik, a ne utječu na trombin i trombocite. U usporedbi s običnim heparinom niskomolekularni heparini imaju veći bioraspoloživost i duže djelovanje, pa se mogu primjenjivati samo jednom dnevno.U Republici Hrvatskoj su od niskomolekularnih heparina registrirani certoparin, dalteparin, nadroparin, reviparin i enoksaparin. U donjoj tablici je dan pregled približnih kretanja njihovih molekularnih masa

Niskomolekularni heparini se koriste liječenje tromboembolijskih poremećaja (bolesti zbog već nastalih krvnih ugrušaka u venama) ili za sprječavanje nastanka venskih tromboembolijskih poremećaja (nastajanje ugrušaka u venama) koji mogu nastati: kod bolesnika tijekom općekirurške ili ortopedske operacije kod bolesnika kod kojih je rizik vrlo velik (zatajivanje disanja i/ili infekcije dišnih putova i/ili srčana insuficijencija), a liječe se na odjelu intenzivne skrbi za sprečavanje nastanka ugrušaka u hemodijaliznom sustavu za liječenje nestabilne angine pectoris i akutnog infarkta miokardaReviparin i certoparin se, za razliku od ostalih niskomolekularnih heparina koriste samo za sprječavanje nastanka ugrušaka u venama kod tijekom općekirurške ili ortopedske operacije, a ne koriste se u kardiološkim bolestima.

Inhibitori agregacije trombocita

Inicijalno, arterijska tromboza obično nastaje na mjestima oštećenja unutarnje stijenke krvnih žila, a to su ateromi ili strane tvari kao što su umjetni zalisci. Arterijska tromboza koja je vrlo opasna po život rezultat je agregacije trombocita na mjestu oštećenja. Stoga, prevencija agregacije trombocita od krucijalne je važnosti kako bismo pacijente s aterosklerozom ili umjetnim srčanim zaliscima zaštitili od prijetećeg začepljivanja arterija.

Acetilsalicilna kiselinaAcetilsalicilna kiselina je prije svega analgoantipiretik. Međutim, mehanizam djevovanja acetilsalicilne kiseline je takav da uključuje i utjecaj na tromboksan A2. Upravo je tromboksan A2 važan čimbenik agregacije trombocita. Naime, acetilsalicilna kiselina ireverzibilno blokira enzim ciklooksigenazu koja je odgovorna za sintezu nekih prostaglandina koji sudjeluju u upalnim procesima i povišenju tjelesnu temperaturu. Ali ciklooksigenaza je važna i za sintezu tromboksana A2, pa stoga njezina blokada znači i blokadu sinteze tromboksana A2. Bez njega trombociti imaju slabiju tendenciju agregacije. S obzirom da acetilsalicilna kiselina u dozi od 500 mg blokira i sintezu prostaciklina koji je zadužen za zaštitu želučane sluznice od erozija osmišljeni su pripravci acetilsalicilne kiseline u dozi od 100 mg. Tad doza nije dovoljna da blokira sintezu prostaciklina i patoloških prostaglandina, ali je sasvim dovoljna za smanjenje koncentracije tromboksana A2 . Ovakvi pripravci se koriste za sprječavanje i liječenje stanja s povećanim nakupljanjem trombocita, npr. akutnog infarkta srca i cerebrovaskularnog inzulta (moždani udar), dodatno liječenje nestabilne angine pectoris i kratkotrajnih smetnji moždane cirkulacije, te sprječavanje začepljenja aortokoronarnog "bypassa".Registrirani u RH za 2006: Aspirin 100 (BAYER PHARMA), Andol 100 (PLIVA), Cardiopirin (LANNACHER)

KlopidogrelKlopidogrel sprječava agregaciju trombocita tako što selektivno blokira vezivanje adenozin difosfata na njegov receptor na trombocitima i na taj način zaustavlja aktivaciju GPIIb/IIIa kompleksa. Koristi se u prevenciji i tretmanu srčanog udara, akutnog koronarnog sindroma i kod stvaranja ugrušaka. Klopidogrel dosta produljuje vrijeme zaustavljanja krvarenja, čak i kod manjih ozljeda. Djelotvorna dnevna doza iznosi 75 mg. Ne koristi se kod krvarenja, poremećaja krvi, kod ulkusne bolesti, bolesti jetre te ako je potrebna operacija uključujući i operaciju zuba. Ne preporučuje se niti tijekom trudnoće, iznimno uz odobrenje liječnika, niti tijekom dojenja.Od nuspojava, moguće su alergijske reakcije (otežano disanje, oticanje usana, jezika, lica) povraćanje krvi, krvava stolica, jaka glavobolja, vrtoglavica, krvarenje iz nosa, želučana nervoza, zatvor, proljev.Registrirani u RH za 2006: Pigrel (JADRAN GALENSKI LABORATORIJ), Zyllt (KRKA), Plavix (AVENTIS)

DipiridamolDipiridamol, svojedobno razvijen kao koronarni terapeutik, inhibira agregaciju trombocita. Mehanizam djelovanja nije potpuno razjašnjen, ali se vjeruje da je u pitanju više mehanizama. Dipiridamol blokira unos adenozina u eritrocite koji je inhibitor agregacije trombocita, također inhibira i fosfodiesterazu zbog čega se povećava koncentracija cikličkog adenozin-mono-fosfata u trombocitima, a također inhibira i sintezu tromboksana A2 . Time dipiridamol proširuje koronarne krvne žile i time znatno poboljšava opskrbu stanica srčanog mišića krvlju i kisikom. Pospješuje razvoj kolateralnih krvnih žila srca. Kod arterijskih i venskih tromboza inhibira agregaciju trombocita, koja je značajan čimbenik začepljenja žila.Koristi se kod kronične koronarne insuficijencije, profilakse i liječenja srčanog infarkta.Dipiridamol ne utječe na protrombinsko vrijeme. Postoje mnogi pripravci kod kojih se kombinira acetilsalicilna kiselina i dipiridamol, ali u Republici Hrvatskoj nema takvih pripravaka. Registrirani u RH za 2006: Persantin (BÖHRINGER-INGELHEIM)

EptifibatidEptifibatid, sintetski ciklički heptapeptid koji sadrži šest aminokiselina, uključujući jedan cisteinamid i jednu reziduu merkaptopropionila, je inhibitor agregacije trombocita i pripada klasi RGD (arginin-glicin-aspartat)-mimetika.Eptifibatid reverzibilno inhibira agregaciju trombocita sprečavajući vezivanje fibrogena, von Willebrand faktora i drugih adhezivnih liganda za receptore glikoproteina (GP) IIb/IIIa.Eptifibatid inhibira agregaciju trombocita ovisno o dozi i koncentraciji što pokazuje ex vivo agregacija trombocita s pomoću adenozin difosfata (ADP) i drugih agonista koji induciraju agregaciju trombocita. Učinak eptifibatida primijećen je neposredno nakon primjene 180 mikrograma/kg u obliku intravenske injekcije. Kad se u nastavku primjeni 2.0 mikrograma/kg-min kontinuirane infuzije, taj režim dovodi do preko 80% inhibicije agregacije trombocita koja je ex vivo inducirana ADP-om, pri fiziološkim koncentracijama kalcija, u više od 80% bolesnika.

Eptifibatid je indiciran za sprečavanje smrti i infarkta miokarda u bolesnika koji imaju nestabilnu anginu ili infarkt miokarda bez Q-zupca. Eptifibatid je indiciran u bolesnika koji dobivaju standardnu medicinsku terapiju i/ili kojima je potrebna perkutana koronarna intervencija.Eptifibatid je također indiciran kao dodatak perkutanoj transluminalnoj koronarnoj angioplastici za sprečavanje naglog začepljenja liječenih koronarnih žila i s tim povezanih akutnih ishemičkih kardijalnih komplikacija (smrt, infarkt miokarda, potreba za hitnom intervencijom). Namijenjen je uporabi zajedno s aspirinom i heparinom.Registrirani u RH za 2006: Integrilin (SCHERING PLOUGH)

TiklopidinTiklopidin je tienopiridinski derivat snažnog antiagregacijskog djelovanja. Sprečava agregaciju trombocita koju uzrokuje adenozin-difosfat (ADP). Sprečava vezanje fibrinogena s glikoproteinskim kompleksom (GP) IIb/IIIa na membrani trombocita i time također međusobno povezivanje trombocita, vezanje von Willebrandova čimbenika, fibronektina i trombospondina na spomenuti kompleks te posredno aktiviranje koagulacijske kaskade. U određenoj mjeri također sprečava agregaciju trombocita koju izazivaju trombin, kolagen, arahidonska kiselina, adrenalin i PAF.Učinci tiklopidina jesu smanjenje agregacije trombocita i njihova odlaganja na ateromske naslage (plakove), oštećeni endotel arterija ili umjetne površine (umjetne srčane zaliske); normalizacija dužine života trombocita; povećanje elastičnosti i smanjenje agregabilnosti eritrocita; smanjenje koncentracije fibrinogena; smanjenje viskoznosti i povećanje filtrabilnosti krvi, sprečavanje oslobađanja TxB2, bTG i PF4 te produženje vremena krvarenja. Koristi se za sprječavanje: napredovanja ateroskleroze i tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s velikim rizikom, tromboembolijskih komplikacija pri ugradnji "bypassa" na arterijama, tromboze u hemodijaliznom sustavu i smanjenja doze heparina pri hemodijalizi, tromboembolijskih komplikacija pri operativnim zahvatima pri kojima se koristi izvantjelesni krvotok i oksigenacija krvi.Registrirani u RH za 2006: Tagren (KRKA)

IloprostNajjači prirodni vazodilatator u organizmu jest prostaciklin (PGI2). On ima dvojako djelovanje - djeluje citoprotektivno i inhibitor je agregacije trombocita. Godine 1976. je otkrivena njegova struktura, a već dvije godine poslije pojavio se prvi njegov analog, prostanoid - iloprost. Iloprost za razliku od prostaciklina ima metilnu skupinu na C16, trostruku vezu na pozicijama 18 i 19, a enolni kisik je zamjenjen metenskom skupunom. Rezultat je tvar s istim djelovanjem kao i prostaciklin, samo što iloprost djeluje daleko duže nego prostaciklin i učinak mi je 100 puta jači.Efekti važni za kliničku primjenu iloprosta jesu vazodilatacija, inhibicija agregacija trombocita, zaštita stijenke krvnih žila i pojačanje fibrinolitičkog potencijala. Iloprost utječe na tonus krvnih žila i opušta ih. Sprječava spazam arterija zbog učinka leukotriena, tromboksana, i nekih drugih faktora. Osim toga djeluje i direktno na

glatke mišiće krvnih žila opuštajući ih. Iloprost potiče izlječenje ulceracija uzrokovanih ishemijom te ublažava bol pri ozbiljnim, kroničnim poremećajima arterijske cirkulacije.Koristi se za liječenje uznapredovanog obliterirajućeg tromboangitisa (Buergerova bolest) s kritičnom ishemijom ekstremiteta u slučajevima gdje revaskularizacija nije indicirana.Ne smije se koristiti kod ozbiljne koronarne bolesti ili nestabilne angine, infarkt miokarda koji se dogodio u posljednjih šest mjeseci, akutne ili kronične urođene srčane mane, aritmije povezane s prognozom i sumnje na plućnu kongestiju.Registrirani u RH za 2006: Ilomedin (SCHERING)

TirofibanTirofiban je nepeptidni antagonist trombocitnih GP IIb/IIIa receptora, inhibitor agregacije trombocita. GP IIb/IIIa receptor je najvažniji receptor na površini trombocita koji je uključen u proces agregacije trombocita. Tirofiban se u kombinaciji s heparinom koristi u obliku infuzijama kod bolničkog liječenja bolesnika s nestabilnom anginom ili srčanim infarktom bez Q zupca za sprečavanje srčanog infarkta. Tirofiban se koristi i u bolesnika sa srčanim ishemijskim sindromima koji su podvrgnuti koronarnoj angioplastici ili aterektomiji zbog prevencije ishemijskih srčanih komplikacija povezanih s naglim zatvaranjem liječene srčane arterije.Registrirani u RH za 2006: Aggrastat (MERCK SHARP&DOHME)