Infeksjonsmedisinske importsykdommer

Anne Ma Dyrhol Riise6 semester

Hvem får importerte sykdommer ?

• Turister• Utenlandsarbeidende nordmenn• Innvandrere• Asylsøkere• Studenter• Adoptivbarn

Dominerende”import” sykdommer

• HIV

• Tuberkulose

• Malaria

Hvilke infeksjoner ?

– Infeksjoner som finnes i Norge • eks. Tuberkulose, Campylobakter.

– Infeksjoner som ikke finnes i Norge• Utryddet - eks. tyfoidfeber, lepra• Aldri forekommet- eks. leishmaniasis,

endemiske soppinfeksjoner

Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:1642-1648

Årsaker til importfeber– 11% av turister får feber– Feber < 1 år etter hjemkomst– 39%: pga tropisk sykdom

– Malaria (22%)– Rikettsia (3.3%– Dengue (3.0%)

Bottieau, E. et al. Arch Intern Med 2006;166:1642-1648

Årsaker til feber etter opphold i tropene

Årsaker til import feber etter kontinent

Reiseanamnese• Hvor har du vært?

• Falciparum malaria hyppigst i Sub-Sahara Afrika

• Dengue feber og tyfoid feber hyppigst i Asia

Mindre enn 21 dager • Malaria • Dengue feber • Trypanosomiasis• Japansk encefalitt• Leptospirose• Meningokokk sykdom • Non-tyfoid salmonellose• Tyfoid feber • Rickettsioser• Viral hemorrhagisk feber • Gul feber

Mer enn 21 dager • HIV • Akutt schistosomiasis• Amøbe lever abscess • Relapsing fever• Brucellose• Leischmaniasis• Malaria (P. vivax/ovale)• Rabies • Tuberculose• Viral hepatitis (A, B, C, D, E)

Inkubasjonstid - eksempler

Spesiell eksponering?• Badet i ferskvann: Schistosomiasis, Leptospirose

• Myggstikk: Malaria, Dengue

• Flåttbitt: Rickettsioser

• Forurenset vann eller mat:– Hepatitt A, Tyfoid feber,

• Ubeskyttet sex: HIV, Hepatitt B, andre STD

• Kontakt med dyr: Brucellose, Q- feber, rabies, tularemi

Utredning• Grundig klinisk undersøkelse• Rutineprøver som ved infeksjon• Malaria tynn- og tykkdråpe / antigentest• Blodkulturer• Rtg thorax• Urin stix og dyrkning.• Hurtigtester (Legionelle/pneum. a.g Dengue?)• Serologi (gjentatte prøver)• Obs sjeldne tilstander - søk råd hos

infeksjonslege

Hvilke sykdommer importeres ?

– Bakterielle infeksjoner– Virusinfeksjoner– Soppinfeksjoner– Parasittinfeksjoner

Bakterielle tarminfeksjoner

• Tallmessig største importproblem– Salmonella-og campylobakter vanligst– Shigella sjeldnere– Yersinia smittes sjelden utenlands– E.coli - usikkert hvor mange som

importeres

Tyfoidfeber + paratyfoidfeber(Salmonella typhi/paratyphi)

• Om lag 30 tilfelle årlig– Alle smittet utenlands – Sjelden importsykdom

• Forekomsten av TB hos utenlandsfødte i Norge gjenspeiler opprinnelseslandet (Somalia, Etiopia, Vietnam, Filippinene)

Tuberkulose i Norge 1977-20106.5/100.000 (1.5 for norskfødte, 55 for utenlandsfødte)

Gonoré; 368 nye i 2011– Heteroseksuelt utenlandssmitte (2004-2009): 62% i Asia.– Homoseksuelt utenlandssmitte (2004-2009) 78% i Europa. – Problem: Antibiotikaresistens (49% i 2008)

Syfilis

–Flertallet smittet i Norge – i homofile miljøer–Sjelden sykdom som mange glemmer

BrucelloseMalta feber, Mediterranean feber,

“undulant fever”

• Zoonose - usterilisert melk eller kjøtt• 1977-2012 (MSIS): meldt 32 tilfeller av brucellose. • Brucella: Gram-neg kokkobasiller –intracellulære• Kronisk sykdom: uker- ofte livslang. • Sepsis. Feber. Muskel/skjelett smerter. Svette. • Granulomatous hepatitt, endocarditit, nevrobrucellose.• Behandling: tetracyklin, rifampicin, aminoglykosid.

Eksempler på andre sjeldne bakterielle importsykdommer

• Legionella– Influensalignende-pneumoni– Fleste smittes i Norge

• Leptospirose (leptospira)• Q-feber (Coxiella burnetii)• Lepra

Multiresistente bakterier

• MRSA (meticillin resistente Staf. aureus)• Gram negative tarmbakterier

– Klebsiella, E.coli, VRE• Mykobakterium Tuberkulosis• Gonokokker

Rickettsioser

• Intracellulære gram negative bakterier som invaderer endotel og gir vaskulitt

• Reservoir blant forskjellige pattedyr.• Overføres med lus, lopper eller flått.• Typisk feber, muskelsmerter og utslett.• Eschar (vaskulitt i bittstedet).• Diagnose: Serologi, PCR eller dyrkning

Rickettsioser• Afrikansk flåttbitt-feber vanligst

– Rickettsia africa• Relativt vanlig importsykdom fra sørlige Afrika• Særlig hos turister på safari

Scrub typhus India(Orientia tsutsugamushi)

• Feber tre dager• Multiorgan svikt

• Nyresvikt• Effektivt behandlet

med doxycyclinEschar

Virusinfeksjoner

• HIV-infeksjon• Hepatitt A• Hepatitt B• Dengue-feber• Hemoragiske febre• Vestnilefeber

HIV-infeksjon

• 4897: HIV positive i Norge• 2011: 269 nye HIV smittede: 190 (71 %) menn, 79 kvinner. • Fortsetter å øke: MSM, nyankomne innvandrere. • Noe ned: Heteroseksuelt smittede bosatt i Norge.

Hepatitt A • 2011: 22 (vanlig ca 40 derav 25 smittet utlandet)• Vanligst i utsatte miljøer (MSM, stoffmisbrukere)

Hepatitt B • Akutt HBV: 56 i 2011 (10% utenlands)• Kroniske bærere: 2009: 832 (785 innvandrere)

FugleinfluensaGenetic evolution of H7N9 virus

in China, 2013

“Hemorragisk feber”

• Arbovirus: >400 RNA virus• Arthropod vektor (mygg, fluer,

lus, flått)

• Arenaviridae (Lassa) • Bunyaviridae (Rift Valley-feber)

• Filoviridae (Ebola, Marburg)

• Flaviviridae (Dengue, Gulfeber)

Arbovirus

• Feber• Hodepine• Diaré/oppkast• Muskelsmerter• Hevelser i ansikt/nakke• Blødninger.

Dødlighet: • Marburg 25%• Ebola 50-90%• Lassafeber 15%

EBOLA

Utfordringer ved Ebola-sykdom

• Ingen spesifikk behandling

• Helsefasiliteter• Smittevern• Bioterror• Kommunikasjon• Kultur• Etikk

Vestnilfeber (West Nile Fever) • Vestnilviruset: arbovirus i familien flaviviridae. • Forekommer både i tropiske og tempererte land. • Fugler fungerer som forsterkende verter.• Viruset overføres av mygg, særlig Culex-arter.

• Inkubasjonstid 2-14 dager.• Ca. 80%: asymptomatiske. • Ca. 20%: mild og uspesifikk febril sykdom• Feber, hodepine, smerte i øynene, GI-symptomer, generell

sykdomsfølelse, slapphet og hudutslett. • > 1% meningoencefalitt eller andre nevroligiske sympt

West-nile virus

Dengue feber

• Flavivirus, smitte ved myggstikk (Aedes aegypti)• Inkubasjonstid 3 – 14 dager• Rundt tettsteder og byer, stikker på dagtid. • Endemisk i mer enn 100 land; Thailand, Indonesia,

Filippinene og Brasil. Helserisiko for ca. 40 % av verdens befolkning.

Faser:1. Asymptomatisk infeksjon2. Klassisk Dengue feber3. Hemorrhagisk feber og sjokk syndrom

Klassisk Dengue feberSymptomer

• Akutt influensaliknende sykdom: – Hodepine, retro-orbitale smerter, sterke kroppsmerter

(break bone fever), kvalme, oppkast, sår hals, endret smakssans

• Feber i 2-7 dager

• Mindre blødninger

• Pruritus og avskalling av hud i håndflater og fotsåler

Klassisk Dengue feber - funnUtslett etter 2-6 dager hos 50%

Typiske utsparinger med normal hud

Dengue Hemorrhagisk Feber

• Starter som klassisk Dengue feber

• Fra ca dag 5 – Sjokk– Blødninger – Multiorgan svikt og

død

Dengue importert til Norge

• Ikke meldepliktig; ca 20-30 per år

• To dødsfall registrert i Norge (primærinfeksjoner) 1996: Subarachnoidalblødning2008: Dengue sjokk syndrom etter

feriereise til PhuketMSIS-rapport 9/2008 MSIS-rapport 2008; 36: 9.

DØDELIG DENGUEVIRUS-INFEKSJON ETTER TURISTOPPHOLD I THAILAND

Protozoinfeksjoner

• Malaria• Amøbiasis• Giardiasis• Leishmaniasis• Trypanosomiasis

Malaria

• Synkende antall de seinere år• Ca. 70% P. falciparum• Fleste smittet i Afrika • Risikoen liten i Sør/Mellom-Amerika

og i Asia

Malaria profylakse• Lariam, Malarone eller doxycyklin ved reise til

Afrika sør for Sahara og til noen områder i Asia og Sør Amerika

– bruk WHO nettsiden for detaljert rådgivning

• Klorokin er ikke effektiv mot P. falciparum

• Myggstikkprofylakse med Autan eller middel med > 20% DEET, myggnett og impregnerte klær

Entamoeba histolytica

• Trophozoitter gir sykdom• Colitt og leverabscess

• Cyster overfører infeksjonen• Alle er smittet i utlandet• Sjelden importsykdom

Amøbe leverabscess

Giardiasis• Giardia lamblia (protozo)• Diarésykdom, oftest fra vann• Flest importtilfelle (2004: epidemi Bergen)

Trypanosomiasis– Et tilfelle av afrikansk trypanosomiasis

(afrikansk sovesyke) i Norge – Kvinne stukket av tse-tse-flue i Serengeti-

parken i Tanzania, i 2001

Leishmaniasis

Smitter via bitt fra sandflue:

– Kutan– Visceral – Mucokutan

Leishmaniasis

– Kutan leishmaniais• flere årlig• Asia, Afrika og sør/mellom- Amerika

– Visceral leishmaniasis• sjelden importsykdom• immunsupprimerte

Helmintoser = infeksjoner med mark/ormer

• Ingen pålitelig tallmessig oversikt• Ormer/mark

– Ikter = trematoder– Bendelormer = cestoder– Rundormer = nematoder

Schistosomiasis (bilharzia) – Smitte ved bading i ferskvann

(Afrika)– Snegler i ferskvann mellomvert

for parasitten som penetrerer hud

– Sykdom i urinveier, tarm, genitalia

Klinikk

Katayamafeber (akutt schistosomiasis)- immunologisk reaksjon med feber,

urticaria og hoste når ormene er blitt modne og legger egg etter 4-6 uker.

Kronisk fibroobstruktivt sequele:- eggene gir fibrose i vev (tarm, lever, lunge,

urinveier)

Cestoder (flatorm)– bendelorm

• Svin (Taenia solium)• Storfe (Taenia Saginata)• Fisk (Diphyllobothrium)• Infeksjoner med voksen orm

– ”vanlig”, lite problemer• Larveinfeksjon

– Sjelden, alvorlig

– Ekinokokkose: Infeksjon med larvestadiet av Echinococcus granulosus. Flere pr. år hos ”innvandrere”

– Cysticercose –larvestadiet av Taeniasolium (svinebendelormen)

– Cystene finnes ofte i hjernen (epilepsi)

Infeksjon med rundormer (Nematode)

• Innvandrere, adoptivbarn• Hyppig: tarm-nematoder

– spolorm, hakeorm• Sjelden: vevs-nematoder

– bortsett fra kutan larva migrans

Cutan larva migrans

«Neglected tropical diseases»Virus, bakterier, ormer (Helminter), protozer (en‐cellede).«fattige verdens sykdommer»

WHO: • Forebyggende behandling: jevnlig og gratis “enkelt‐dose”• Sykdoms behandling• Vektor kontroll• Rent drikkevann og sanitære forhold• Bedre dyrehelse

Antrax-miltbrann

Melioidosis

• Burkholderia pseudomallei (G- stav)• Jord og vann i endemiske områder• Sørøst Asia /Nord Australia• Potensielt biologisk trussel

Informasjonskanalernettsider om utbrudd

• Folkehelseinstituttet

• Verdens helseorganisasjon (WHO)

• Det europeiske smitteverninstitutt, European Center for Disease Prevention and Control

• USAs smitteverninstitutt, Centers for Disease Control and Prevention

• Utenriksdepartementet

Konklusjon• Et mangfold av infeksjoner

”importeres” til Norge• HIV og Tuberkulose er dominerende• Økende – men er p.t. begrenset problem• Diagnostikken kan være utfordrende,• Spredning i Norge relativt lite problem

Kasustikk

• Mann fra Thailand syk med feber, hodepine og smerter i kroppen på flyet på vei til Norge.

• Innlagt gastroenterologisk seksjon ved lokalsykehus pga. blodig oppkast

• Trombocytopeni, anemi

Funn• Trombocytter 85• Feber• Tegn på kapillær lekkasje

(Ascites, lav protein og albumin)• GI-blødning, neseblødning,

petechier, conjunctival blødning

Dengue Hemorrhagisk Feber• Positiv IgG

hurtigtest forenlig med sekundærinfeksjon

• Ukomplisert forløp med støttende behandling

KasustikkAfrikansk gutt 8 år

• Syk tre måneder etter å ha vært i Gambia.

• I fire dager høy feber, hoste, oppkast og smerter høyre side av thorax

Funn

• RF: 65• Abdomen bløt og uøm• Rtg thorax: Perihilære fortetninger?• CRP 259 Lpk 21,8 neurofile 18,1

• T.D. Pneumoni• Behandling: Penicillin

2 dager senere

• Fortsatt høyfebril

• Smerter opp mot høyre skulder og øvre del av abdomen

Case Abcess venstre leverlapp

Diagnostikk• Mikroskopi av abscessinnhold: Negativ

• Entamoeba antigen test av abscessinnhold: Negativ

• Mikroskopi av avføring: Negativ

• Serologi: Positiv titer mot Entamoeba histolytica