Anleitung zum Präparierkurs Teil I für Studierende der ... · Regio cervicalis anterior 2.1.1. Trigonum submandibulare 2.1.2. Trigonum caroticum 2.2. Regio cervicalis lateralis

Anleitung zum Präparierkurs Teil I

für Studierende der

Medizin und Zahnmedizin

Dr. Rosemarie Fröber

Universitätsklinikum Jena Institut für Anatomie I

Direktor: Prof. Dr. Dr. C. Redies Mit der folgenden Präparieranweisung soll ein kurzer Überblick über das praktische Vorgehen im Präparierkurs Teil I – Bewegungsapparat - gegeben werden. Sie gibt Auskunft über die einzelnen Präparationsschritte und die dabei darzustellenden anatomischen Strukturen aufgeschlüsselt nach Präpariergebieten. Dabei wird auch auf wichtige topographische Beziehungen hingewiesen und auf schwierige Präparationsschritte bzw. gefährdete Strukturen aufmerksam gemacht. Der Erfolg beim Präparieren ist eng an ein geeignetes Lehrbuch und einen anatomischen Bildatlas geknüpft, die man bereits vor Beginn eines jeden neuen Präparationsschrittes gründlich studieren und bei der Arbeit im Präpariersaal in Blick- bzw. Greifweite haben sollte. Ziel des Kurses ist das Erkennen und „Begreifen“ der einzelnen anatomischen Strukturen und damit die Erlangung einer umfassenden räumlichen Vorstellung vom Aufbau des menschlichen Körpers, denn

Ärzte ohne Anatomie gleichen den Maulwürfen. Sie arbeiten im Dunkeln

und ihrer Hände Tagewerk sind - Erdhügel -.

[Prof. Tiedemann, Heidelberg 1781- 1861, zit. nach A. Kußmaul: „Jugenderinnerungen eines alten Arztes“]

Danksagung An dieser Stelle danke ich meinen ehemaligen Studenten, Herrn Dr. Knut Schwerter und Herrn Dr. Robert Walther sowie den

Mitarbeitern der Prosektur und allen im Präparierkurs tätigen wissenschaftlichen Mitarbeitern der Institute für Anatomie I und II

für die wertvolle Unterstützung bei der Erarbeitung und weiteren Verbesserung der Anleitung zum Präparierkurs Teil I und II.

Jena, 20. Oktober 2008 Rosemarie Fröber

Dr. Rosemarie Fröber - Institut für Anatomie I - Universitätsklinikum Jena

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Allgemeine Hinweise Für den Präparierkurs benötigt man ein Präparierbesteck, das in jedem Sanitätshaus erhältlich ist. Das Präparierbesteck sollte folgende Instrumente enthalten:

• eine stumpfe und eine spitze anatomische Pinzette • einen Skalpellhalter sowie spitze und bauchige Wechselklingen • eine feine Schere • zwei Präpariernadeln • eine Sonde

Nützlich beim Präparieren der Haut (sonst unerwünscht) ist eine chirurgische Pinzette. Pflege des Präparates: Während des gesamten Kurses sollte das Präpariergebiet feucht gehalten werden. Nach dem Präparieren wird das Präpariergebiet mit in Fixierbad getränkten, feuchten Tüchern (Lösung zum Anfeuchten in extra dafür ausgewiesenen Behältern) und Folie abgedeckt. Einteilung der Präpariergebiete: Die Einteilung der Präpariergebiete erfolgt durch Seminargruppenbetreuer (in Absprache mit dem Kursleiter) am jeweils ersten Kurstag. Vor Beginn der Präparation sollten am Leichnam die regionale Gliederung der Körperoberfläche, die regional unterschiedliche Hautbeschaffenheit, die variable Ausbildung des subkutanen Fettgewebes, das Oberflächenrelief und die tastbaren Knochenpunkte studiert werden. Darüber hinaus sollte sich im Vorfeld jeder Studierende mit den anatomischen Grundlagen seines Präparationsgebietes vertraut machen. Bei der Präparation einer Körperregion unterscheidet man drei Teilschritte, die nacheinander zu absolvieren sind. Eine Ausnahme bildet das Gesicht, in dem die sog. mimische Muskulatur direkt in der Haut verankert ist, so dass es hier keine oberflächliche Körperfaszie und damit keine bindegewebige Trennwand zwischen oberflächlichen und tiefen anatomischen Strukturen gibt. Hautpräparation: Zunächst wird mit der Präparation der Haut begonnen. Die Hautschnitte (siehe nachfolgende Abbildungen) werden zusammen mit dem Seminargruppenbetreuer angelegt. Ziel der Hautpräparation ist es, die Haut (Kutis) von der Unterhaut (Subkutis) abzutrennen und so die Unterhautfettgewebsschicht geschlossen freizulegen. Für die Präparation der Haut sind ein Skalpell mit bauchiger Klinge sowie eine Pinzette empfehlenswert. Dabei wird ein bereits abgehobener Hautzipfel mit der Pinzette (hier eignet sich eine chirurgische) straff gehalten und aufgeklappt. An der so entstandenen Umschlagsfalte der Haut wird das Skalpell an der Grenze von Leder- und Unterhaut geführt. Dabei ist auf einen glatten Schnittrand zu achten. Die Haut wird im gesamten Präparationsgebiet abgelöst. Bei korrekt präparierter Haut sind weder Subkutisreste auf der Unterseite der Lederhaut, noch Lederhautreste auf der Subkutis sichtbar. Präparation der oberflächlichen (epifaszialen) Strukturen Nach Präparation der Haut erfolgt im zweiten Schritt die Entfernung des subkutanen Fett- und Bindegewebes, die dem Aufsuchen der darin verlaufenden Hautgefäße (vor allem Venen) und Hautnerven dient. Die Präparation des Subkutangewebes endet an der oberflächlichen Körperfaszie. Zur Darstellung der epifaszial verlaufenden anatomischen Strukturen werden anatomische Pinzetten ud eine feine Schere empfohlen.


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Präparation der tiefen (subfaszialen) Strukturen: Nach Abschluss der Präparation der Subkutis und der darin befindlichen epifaszialen Gefäße und Nerven werden im dritten Schritt die subfaszial gelegenen Muskeln und die tiefen Gefäß-Nervenstraßen präpariert. Bei der Freilegung der Muskulatur ist zu beachten, dass jeder Muskel von einer Bindegewebshülle umgeben ist, die als Muskelfaszie bezeichnet wird. An vielen Muskeln ist die Faszie vom restlichen Muskel derart getrennt, dass zwischen Faszie und Muskel ein bindegewebiger Verschiebeschichtspalt entsteht. Bei der Präparation wird der Muskel zunächst mit seiner gesamten Faszie dargestellt. Erst nach Säuberung der Faszie wird diese in Verlaufsrichtung der Muskelfasern gespalten und stumpf vom Muskel abpräpariert. Dabei wird die Faszie niemals quer zur Faserverlaufrichtung abgetrennt. An den Stellen, an denen Faszienabschnitte dem Muskelursprung dienen, bleibt die Faszie mit dem Muskel verbunden, wird also nicht abgetrennt. Bindegewebssepten, die von den Faszien kommend in die Tiefe ziehen, bleiben ebenfalls erhalten. Sie verlaufen vor allem zwischen den Muskeln als Septa intermuscularia und sind an der Bildung von Führungsröhren für Muskelgruppen sog. Faszienlogen beteiligt. Septen können aber auch innerhalb von Muskeln (z.B. M. gluteus maximus / Regio glutealis) verlaufen. Diese Septen sind subfaszial scharf von der Faszie abzutrennen und bleiben erhalten, damit die Integrität der Muskeln nicht verloren geht.


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Inhaltsverzeichnis Einleitung..........................................................................................................................….1 - 4 1. Kopf…………………………………………………………………………………………….…..5 - 7 1.1 Regio facialis lateralis

1.2 Regio facialis anterior

1.3 Regio occipitalis (siehe auch 2.3.)

2. Hals………………………………………………………………………………………………. 8 - 13 2.1. Regio cervicalis anterior 2.1.1. Trigonum submandibulare

2.1.2. Trigonum caroticum

2.2. Regio cervicalis lateralis 2.2.1. Trigonum colli laterale

2.2.2. Trigonum omoclaviculare

2.3. Regio cervicalis posterior et occipitalis (siehe auch 1.3.)

3. Rumpf..............................................................................................................................14 - 19 3.1. Regio pectoralis

3.2. Regio abdominalis

3.3. Regio thoracica posterior

3.4. Regio lumbalis

4. Obere Extremität.............................................................................................................20 - 29 4.1. Regio infraclavicularis et axillaris

4.2. Regio brachii et cubiti anterior

4.3. Regio antebrachii anterior

4.4. Palma manus

4.5. Regio deltoidea, brachii et cubiti posterior

4.6. Regio antebrachii posterior

4.7- Dorsum manus

5. Untere Extremität............................................................................................................30 - 40 5.1. Regio femoris et genus anterior

5.2. Regio cruris anterior

5.3. Dorsum pedis

5.4. Regio glutealis

5.5. Regio femoris posterior

5.6. Regio poplitea

5.7. Regio cruris posterior

5.8. Planta pedis

Kurs I – Bewegungsapparat - Kopf


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1. KOPF Die Gestalt des Kopfes wird durch das knöcherne und knorpelige Skelett sowie durch die Weichteile geprägt. Zu den Weichteilen gehören neben der Haut und dem Subkutangewebe wichtige Nerven und Gefäße, die mimische Muskulatur und die Inhaltsgebilde der sog. Parotisloge. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete gliedern sich in folgende Regionen: 1.1 Laterale Gesichtsregion 1.2 Vordere Gesichtsregion 1.3 Regio occipitalis (siehe auch 2.4) HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen Die Haut wird von lateral nach medial präpariert und umgeklappt. Dabei wird die Haut um die Augen und die Nasenöffnungen sowie das Lippenrot zunächst ausgespart. Beachte: Bei der Hautpräparation im Gesicht (fehlende Faszienbedeckung!) sollte das Messer exakt zwischen Kutis und subkutanem Bindegewebe geführt werden, um die mimische Muskulatur und die am Vorderrand der Glandula parotis austretenden Äste des N. facialis (s. u.) nicht zu verletzen.



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1.1. Laterale Gesichtsregion Im ersten Schritt ist die Glandula parotis, die sich in einer Faszienloge, der sog. Parotisloge, befindet, darzustellen. Sie wird von einem derben oberflächlichen Blatt der Fascia parotidea (Fortsetzung der Lamina superficialis der Fascia cervicalis) und einem schwächeren tiefen Blatt eingehüllt. Zunächst ist das subkutane Bindegewebe zu präparieren, dann die Glandula parotis abzugrenzen und das oberflächliche Faszienblatt in der Mitte der Drüse durch einen Längsschnitt zu spalten. Dann wird das Bindegewebe in Richtung auf die Ränder der Drüse abgelöst und die in Läppchen gegliederte Drüse dargestellt. Bei der Präparation ist auf die zwischen oberflächlichem und tiefem Teil der Drüse verlaufenden Äste des N. facialis, die hier den Plexus parotideus bilden, zu achten. Die daraus hervorgehenden - Rr. temporales, Rr. zygomatici, Rr. buccales, R. marginalis mandibulae et R. colli - werden am Vorderrand der Drüse aufgesucht und dargestellt. Am Oberrand der Glandula parotis, unmittelbar vor der Ohrmuschel werden die Vasa temporalia superficialia freigelegt. Danach wird der dorsal der Gefäße verlaufende N. auriculotemporalis (Ast des N. mandibularis n. trigeminus) herauspräpariert und die Strukturen in ihrem Verlauf nach kranial verfolgt. Dabei wird die Aufzweigung der A. temporalis superficialis in die Rr. parietalis et frontalis dargestellt. Sodann wird die Fascia temporalis gespalten, vom Jochbogen gelöst und der M. temporalis durch partielles Abtragen des oberflächlichen bzw. tiefen Faszienblattes dargestellt. Im Anschluss daran werden der Ductus parotideus und die parallel dazu verlaufende A. transversa faciei (Ast der A. temporalis superficialis) herauspräpariert und zunächst nur bis zum Vorderrand des von der Fascia masseterica bedeckten M. masseter verfolgt. Im Anschluss an die nächsten Präparationsschritte wird auch sein Durchtritt durch den M. buccinator dargestellt.

Nun wird die Fascia masseterica entfernt und der M. masseter dargestellt. Dabei werden die am Vorderrand des M. masseter verlaufende A. facialis (Ast der A. carotis externa) sowie die V. facialis präpariert. Anschließend wird der M. masseter unter Schonung der über ihn verlaufenden Leitungsbahnen vollständig freigelegt und das Bindegewebe über dem Kiefergelenk und dem Jochbein abgetragen. Das Corpus adiposum buccae (Bichatscher Wangenfettpfropf) wird zwischen M. masseter und M. buccinator dargestellt und auf einer Gesichtshälfte vorsichtig entfernt. Die zwischen dem M. buccinator und dem M. masseter aus der Tiefe hervortretenden Strukturen - N. buccalis (Ast des N. mandibularis n. trigemini) sowie die Vasa buccalia - werden präpariert und dargestellt. Nachdem bisher nur die Endverzweigungen des N. facialis am Vorderrand der Glandula parotis dargestellt wurden, soll nun der Plexus parotideus n. facialis in seiner Gesamtheit freigelegt werden. Dazu wird (nur auf einer Gesichtshälfte) der an den Ductus parotideus angrenzende oberflächliche Teil der Glandula parotis vom tiefer gelegenen Drüsengewebe abgetrennt und mit dem Parotisgang nach ventral verlagert. Dann wird der oberflächliche Teil der Drüse unter Schonung der Äste des N. facialis und der A. tranversa faciei (Ast der A. temporalis superficialis aus der A. carotis externa) stückweise abgetragen.



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1.2. Vordere Gesichtsregion Im zweiten Schritt folgt nun die Präparation der mimischen Muskulatur und der motorischen Endäste des N. facialis. Zunächst werden der Venter frontalis m. occipitofrontalis und der M. temporoparietalis mit Übergang in die Galea aponeurotica dargestellt. Dabei ist auf die intensive Verhaftung zwischen Haut und Galea aponeurotica und die bereits präparierten Nerven und Gefäße - A. et V. temporalis superficialis; N. auriculotemporalis; Rr. temporales n. facialis - zu achten. Nun wird die Pars orbitalis m. orbicularis oculi unter Beachtung der zum medialen Augenwinkel ziehenden Vasa angularia dargestellt. Dann wird die Pars palpebralis m. orbicularis oculi durch Ablösen der Haut am Ober- und Unterlid präpariert. Hier ist vor allem auf die Insertion der Muskelfasern am Lig. palpebrale mediale zu achten. Die V. angularis wird bis zur Überkreuzung durch den M. zygomaticus major nach kaudal und die ventral von ihr in der Nasolabialfalte verlaufende A. angularis bis zum Abgang der A. labialis superior aus der A facialis verfolgt. Der M. orbicularis oris wird durch Ablösen der Haut über den Lippen bis zum Lippenrot freigelegt. Danach werden folgende Muskeln dargestellt: M. levator labii superioris alaeque nasi M. levator anguli oris M. risorius M. depressor anguli oris M. depressor labii inferioris Im dritten Schritt werden die Gesichtsäste des N. trigeminus dargestellt. Endäste des N.ophthalmicus n. trigemini: Zur Freilegung des N. supraorbitalis wird zunächst der Venter frontalis des M. occipitofrontalis oberhalb der Glabella gespalten. Dann wird der mediale Rand der Pars orbitalis des M. orbicularis oculi gelöst und nach kaudal geklappt. Mit dem Finger wird nun der Margo supraorbitalis abgetastet und die entsprechenden Vertiefungen aufgesucht. Danach sind die Rr. medialis et lateralis n. supraorbitalis durch Entfernen des sie bedeckenden Bindegewebes freizulegen.

Schließlich werden im Bereich des medialen Augenwinkels oberhalb des Lig. palpebrale mediale die Austrittsstellen der Nn. supratrochlearis et infratrochlearis aufgesucht und die Strukturen nach kranial verfolgt. Endäste des N. maxillaris n. trigemini: Der N. infraorbitalis betritt ca. 8 mm kaudal der Mitte des unteren Augenhöhlenrandes das Gesicht. Zur Präparation des N. infraorbitalis wird der M. levator labii superioris im mittleren Abschnitt unter Schonung der unter ihm verlaufenden Leitungsbahnen durchtrennt. Der Ursprungs- und Ansatzteil des Muskels wird nach kranial bzw. kaudal verlagert und der N. infraorbitalis mit seinen Aufzweigungen (Rr. palpebrales inferiores zum unteren Augenlid, Rr. nasales externi zur Seitenwand der äußeren Nase, Rr. labiales superiores zur Oberlippe) sowie die A. et V. infraorbitalis freigelegt. Endäste des N. mandibularis n. trigemini: Der N. mentalis gelangt durch das Foramen mentale (unterhalb des 2. Prämolaren, in der Mitte zwischen Ober- und Unterrand des Unterkiefers) zur Haut des Kinnes und der Unterlippe. Zur Darstellung dieser Austrittsstelle wird der mediale Teil des M. depressor anguli oris von seinem Ursprung an der Mandibula abgelöst. Sodann wird der vom o.g. Muskel bedeckte Teil des M. depressor labii inferioris an seinem lateralen Ursprung an der Mandibula abgetrennt und der abgelöste Teil des Muskels bis zum Erscheinen der Leitungsbahnen aufgeklappt. Der N. mentalis und die Vasa mentalia sind nun noch durch Abtragen des umliegenden Bindegewebes freizulegen. Nervenaustrittspunkte der Äste des N. trigeminus (nur an einer Gesichtshälfte): Vor Präparation der Nervenaustritte sollten die entsprechenden knöchernen Strukturen, Foramina supraorbitale; infraorbitale et mentale, am knöchernen Schädel studiert werden. Beim Aufsuchen der knöchernen Austrittsstellen sollte man versuchen, die entsprechende Vertiefung im knöchernen Schädel zu sondieren. Die Sonde wird in dem vermuteten Areal belassen, um dann die entsprechenden Strukturen vorsichtig, entlang der Sonde, frei zu präparieren.

Kurs I – Bewegungsapparat - Hals


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2. HALS

Der Hals verbindet den Kopf mit dem Rumpf und beinhaltet wichtige anatomische Strukturen. Im Inneren des Halses sind die Halseingeweide, wie z.B. der Schlund (Pharynx), der Kehlkopf (Larynx), die Speiseröhre (Ösophagus) und die Luftröhre (Trachea) untergebracht, die erst in Teil II des Präparierkurses präpariert werden. Die zum Bewegungsapparat gehörenden Muskeln, Faszien und Leitungsbahnen sind Bestandteil von Teil I des Präparierkurses. Vor Beginn der Präparation der anatomischen Strukturen des Halses, sollte man sich mit der topographischen Einteilung des Halses sowie mit den komplizierten Faszienverhältnissen des Halses vertraut machen. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 2.1. Regio cervicalis anterior 2.1.1. Trigonum submandibulare 2.1.2. Trigonum caroticum 2.2. Regio cervicalis lateralis 2.2.1. Trigonum colli laterale 2.2.2. Trigonum omoclaviculare 2.3. Regio cervicalis post. et occipitalis (siehe auch Präpariergebiet Kopf) HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen Die Haut wird von medial nach lateral präpariert (nicht abtrennen!). Beachte: Das Platysma hat als Hautmuskel keine eigene Faszie und ist fest mit der Haut verbunden. Aus diesem Grund sollte man bei der Hautpräparation versuchen, streng in der Schicht zwischen Kutis und Subkutis zu bleiben.

2.1.

2.2.

2.3.



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2.1. Regio cervicalis anterior Die Präparation beginnt mit der mimischen Muskulatur des Halses. Das Platysma wird durch Wegnahme des individuell unterschiedlich dicken subkutanen Bindegewebes freigelegt. Dann wird das Platysma von der Clavicula abgetrennt, bis zur Mandibula abgelöst und nach oben geklappt. Dabei ist vor allem auf die unter dem Hautmuskel liegenden und durch ihn durchtretenden Hautvenen und –nerven zu achten. Die variabel ausgebildete V. jugularis anterior wird zwischen den nach kaudal divergierenden ventralen Platysmarändern auf dem oberflächlichen Blatt der Halsfaszie präpariert. Die V. jugularis externa verläuft am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus unter dem Platysma abwärts und mündet variabel in die V. brachiocephalica, die V. jugularis interna oder V. subclavia. Die Hautvene wird freigelegt und ihre variablen Äste bis zum Durchtritt durch die Faszie verfolgt. Dabei ist auf etwa vorhandene, oberflächlich gelegene Lymphknoten, die Lnn. cervicales superficiales, zu achten. Die sensiblen Äste des Plexus cervicalis gelangen im mittleren Drittel des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus unter die Haut. Dieser Perforationsort der Faszie wird als Punctum nervosum (Erbscher Punkt) bezeichnet. Die Hautäste sind am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus aufzusuchen und in ihrem Verlauf wie folgt darzustellen: Der N. auricularis magnus wird oberhalb des N. transversus colli am hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht, durch Spalten des oberflächlichen Faszienblattes nach kranial verfolgt und seine Aufzweigung in den R. anterior et R. posterior präpariert. Der N. transversus colli wendet sich, bedeckt vom Platysma, über die Außenfläche des M. sternocleidomastoideus, gabelt sich in mehrere Äste, die das Platysma durchbohren und die Haut des Halses versorgen. Der Nerv wird im oberflächlichen Blatt der Halsfaszie lokalisiert und so weit wie möglich nach medial durch Spalten des Bindegewebes verfolgt. Sein oberster Ast geht eine Verbindung mit dem R. colli n. facialis ein (Ansa cervicalis superficialis). Dieser Ramus colli n. facialis wird im Winkel zwischen Ramus mandibulae und vorderem Rand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht und dargestellt.

Die Nn. supraclaviculares erscheinen unterhalb des N. transversus colli und ziehen divergierend nach kaudal. Entsprechend ihrer Lage unterscheidet man Rr. mediales, intermedii et laterales. Besonders beim Abheben des Platysma von der Clavicula (s.o.) ist auf die Endaufzweigungen dieser Nerven zu achten. Der N. occipitalis minor wird oberhalb der Austrittsstelle der Nn. tranversus colli et auricularis magnus aufgesucht und in Richtung Regio occipitalis freigelegt. Es folgt die Säuberung der Lamina superficialis fascia colli. Zur Darstellung der Einscheidung des M. sternocleidomastoideus durch das oberflächliche Blatt der Halsfaszie wird der äußere Teil der Faszie gespalten. Anschließend wird die gesamte Hülle entfernt und der Muskel vom Ansatz bis zu seinem Ursprung mobilisiert.



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2.1.1. Trigonum submandibulare Im zweiten Schritt erfolgt die Präparation des Trigonum submandibulare. Grenzen dieser Region sind: Venter anterior et posterior m. digastricus, Unterrand der Mandibula). Diese Region enthält die Glandula submandibularis und die Versorgungsbahnen für Zunge, Gaumen, Gaumenmandel und Gesicht. Sie wird vom Unterkieferrand, vom Venter posterior und vom Venter anterior m. digastrici begrenzt. Zuerst werden am Rande der Mandibula die Lnn. submandibulares aufgesucht. Dann wird die Lamina superficialis fascia cervicalis entfernt. Dabei ist besonders auf die bereits präparierten epifaszialen Strukturen - R. marginalis mandibulae n. facialis, R. colli n. facialis, Ansa cervicalis superficialis - zu achten. Danach wird die Glandula submandibularis aus ihrer bindegewebigen Loge (gebildet vom oberflächlichen Blatt der Halsfaszie) herausgeschält. Dabei muss auf die A. und V. facialis geachtet werden. Der Ductus submandibularis wird so weit wie möglich unter die Glandula sublingualis verfolgt und diese durch Entfernung des sie umgebenen Bindegewebes dargestellt. Die V. facialis wird in ihrem Verlauf über die Außenfläche des Venter posterior des M. digastricus bis zu ihrer Mündung in die V. jugularis interna verfolgt. Die A. facialis betritt verdeckt vom Venter posterior m. digastricus das Dreieck, windet sich mit mehreren starken Biegungen unter oder durch die Drüse und gelangt am vorderen Rand des M. masseter über den Unterkieferrand ins Gesicht (weiterer Verlauf siehe Präpariergebiet Kopf). Die von ihr entspringende A. submentalis ist auf der Unterfläche des M. mylohyoideus in ihrem Verlauf neben dem N. mylohyoideus (Ast des N. alveolaris inf.) bis zum Kinn darzustellen. Nun ist die Faszie auf dem Venter anterior m. digastrici abzutragen und dessen Verlauf bis zur Anheftung seiner Zwischensehne am Os hyoideum darzustellen. Danach werden der Venter posterior und der M. stylohyoideus soweit wie möglich freigelegt.

Anschließend kann der N. hypoglossus und seine Begleitvene am Unterrand der Ansatzsehnen des M. stylohyoideus und des V. posterior m. digastrici im Bindegewebe des M. hyoglossus aufgesucht werden. Der Nerv wird unter Beachtung der Unterkreuzung des Venter posterior m. digastrici sowie des M. stylohyoideus bis zum Hinterrand des M. mylohyoideus dargestellt. Abschließend wird im hinteren oberen Winkel des Trigonum submandibulare der N. glossopharyngeus aufgesucht. Dabei dient der M. stylopharyngeus als Leitmuskel. Der Nerv zieht an der lateralen Fläche des Muskels abwärts, überkreuzt ihn ventral und gelangt zwischen M. stylopharyngeus und M. styloglossus zur Schleimhaut des hinteren Drittels der Zunge.



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2.1.2. Trigonum caroticum Im dritten Schritt erfolgt die Präparation des Trigonum caroticum. Grenzen dieser Region sind: Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, Venter posterior m. digastrici, Venter superior m. omohyoidei. Diese Region enthält vor allem die großen Versorgungsbahnen des Kopfes. Der Gefäß-Nervenstrang betritt das Dreieck im kaudalen Winkel, am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und enthält die V. jugularis interna, den N. vagus, die Radix superior (R. descendens n. hypoglossi) der Ansa cervicalis profunda (Radix inferior entstammt dem Plexus cervicalis) und die A. carotis communis bzw. die A. carotis interna et externa. Zur Darstellung dieser Inhaltsgebilde wird die bindegewebige Vagina carotica (verdichtete Schicht des sonst lockeren Halsbindegewebes, welches den Gefäß-Nervenstrang umhüllt und an der mittleren Halsfaszie verankert ist) gespalten. Vorhandene Lymphknoten -Lnn. cervicales profundi- werden dargestellt und gegebenenfalls entfernt. Nun wird am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus die V. facialis aufgesucht und die V. retromandibularis dargestellt. Die V. jugularis interna liegt im kaudalen Teil des Trigonum caroticum ventral der A. carotis communis, gelangt dann aber im weiteren Verlauf an deren dorsolaterale Seite. Diese klinisch wichtige wechselnde Lokalisation der Vene ist entsprechend darzustellen. Die bindegewebige Verwachsung zwischen A. carotis communis und V. jugularis interna ist zu spalten und der N. vagus aufzusuchen. Der Nerv sollte durch teils stumpfes, teils scharfes Ablösen des umgebenden Bindegewebes so weit wie möglich nach kaudal und kranial verfolgt werden. Beim Ablösen des Bindegewebes ist die variabel ausgebildete Ansa cervicalis profunda auf der V. jugularis interna darzustellen. Hierbei handelt es sich um die Vereinigung der Radix superior (R. descendens n. hypoglossi) mit der Radix inferior (Ast des Plexus cervicalis) zur Innervation der infrahyalen Muskulatur (mit Ausnahme des M. thyrohyoideus). Die teils schon freipräparierte A. carotis communis wird durch vollständiges Abtragen der Vagina carotica in ihrem Verlauf dargestellt und ihre Teilung

(Karotisgabel) in A. carotis externa et interna, die sich in Höhe des 4. Halswirbels befindet, aufgesucht. Die A. carotis interna zieht mit der V. jugularis interna und dem N. vagus ohne Astabgabe zur Schädelbasis. Die charakteristische Astfolge der A. carotis externa ist darzustellen und die einzelnen Arterien in ihrem Verlauf soweit wie möglich zu verfolgen. Die A. thyroidea superior entspringt oberhalb der Karotisgabel und wendet sich im Bogen abwärts zum oberen Pol bzw. zur Vorderfläche der Schilddrüse. Sie entläßt die A. laryngea superior, die mit dem begleitenden R. internus n. laryngeus superior bis zum Durchtritt durch die Membrana thyreohyoidea zu verfolgen ist. Die A. lingualis entspringt unmittelbar kranial vom sicht- und tastbaren großen Zungenbeinhorn. Sie wird bis zum Verschwinden unter dem M. hyoglossus verfolgt. Die A. facialis wird bis zu ihrem Verschwinden unter dem Venter posterior m. digastrici verfolgt: (weitere Präparation siehe Trigonum submandibulare). Die A. sternocleidomastoidea wird ebenfalls aufgesucht. Sie entspringt aus der A. carotis externa, überkreuzt den N. hypoglossus und zieht mit dem N. accessorius zum M. sternocleidomastoideus. Die A. pharyngea ascendens verläßt die A. carotis interna als erster dorsaler Ast in Höhe der A. lingualis dorsomedial, um an der Seitenwand des Pharynx aufzusteigen. Die A. occipitalis ist der zweite dorsale Ast der A. carotis externa, der in Höhe der A. facialis entspringt. Die A. auricularis posterior entspringt als dritter dorsaler Ast der A. carotis externa in der Fossa retromandibularis und verläuft über den M. digastricus und den Warzenfortsatz hinweg hinter die Ohrmuschel. Im oberen spitzen Winkel des Trigonum caroticum ist der N. accessorius aufzusuchen und in seinem Verlauf zum M. sternocleidomastoideus bzw. M. trapezius darzustellen. Der N. hypoglossus tritt unterhalb des Venter posterior m. digastrici zwischen V. jugularis interna und A. carotis interna in das Dreieck, überkreuzt in seinem Verlauf die Aa. carotis interna et externa und verläuft auf der Außenfläche des M. hyoglossus zur Zungenmuskulatur. Selbst wird er von der kleinen A. sternocleidomastoidea überkreuzt. Bei seiner Präparation ist auf den aus ihm hervortretenden R. thyrohyoideus zu achten.



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2.2. Regio cervicalis lateralis 2.2.1. Trigonum colli laterale Grenzen dieser Region sind: Vorderrand des M. trapezius, M. sternocleidomastoideus, Clavicula. Nach Wegnahme der Lamina superficialis fascia cervicalis die teilweise bereits in anderen Regionen freigelegten Leitungsbahnen verfolgt. Zuerst wird am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus in dessen Mitte der N. occipitalis minor aufgesucht und bis in seine Endaufzweigungen in der Okzipitalregion dargestellt. Die durch das seitliche Halsdreieck ziehenden Hautäste des Plexus cervicalis -Nn. supraclaviculares- sind mit ihren Endverzweigungen, Rr. mediales, intermedii et laterales, darzustellen. Die V. jugularis externa wird am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht, in ihrem Verlauf verfolgt und der Zusammenfluss zwischen ihr und der V. transversa cervicis dargestellt. Nach dem Auffinden dieser oberflächlich gelegenen Strukturen und nach Wegnahme der oberflächlichen Halsfaszie erscheinen als Boden des Dreiecks der M. splenius capitis, der M. levator scapulae und die Mm. scaleni. Diese Muskeln werden durch Entfernen der ihr aufliegenden Lamina praevertebralis fascia cervicalis dargestellt. Die schlingenartigen Verbindungen der ventralen Äste der 4 oberen Halsnerven, die wir als Plexus cervicalis bezeichnen, liegen vor den Ursprüngen des M. scalenus anterior und des M. levator scapulae. Sie werden hier aufgesucht und bis zum Punctum nervosum verfolgt. Der auf dem M. scalenus anterior absteigende N. phrenicus wird ebenfalls nach kaudal verfolgt. Dabei muss auf einen gegebenenfalls vorhandenen Nebenphrenicus (20-25%) geachtet werden. Auf dem freigelegten M. levator scapulae wird nun der zum M. trapezius absteigende N. accessorius dargestellt. Darüber hinaus werden folgende supraclaviculären Äste des Plexus brachialis präpariert: Der N. dorsalis scapulae ist in der Rinne zwischen M. levator scapulae und M. scalenus medius (gelegentlich durchbohrt der Nerv diesen Muskel) aufzusuchen. Hier werden seine Äste zum M. levator scapulae und M. rhomboideus dargestellt.

Der N. thoracicus longus durchbohrt meist mit 2-3 Zweigen den M. scalenus medius, vereinigt sich danach zu einem Stamm, welcher dorsal des Plexus brachialis zur Achselhöhle verläuft. Der Nerv ist im seitlichen Halsdreieck bis zum Verschwinden unter der Clavicula darzustellen und sein weiterer Verlauf zum M. serratus anterior (siehe Regio axillaris) zu verfolgen. Der N. suprascapularis, der die A. transversa cervicis überkreuzt und aus dem Truncus superior des Plexus brachialis entspringt, wird soweit wie möglich nach kaudal verfolgt. 2.2.2. Trigonum omoclaviculare Grenzen dieser Region sind: Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, Clavicula, Venter inferior m. omohyoidei. Hier werden nach Entfernung des oberflächlichen und mittleren Blattes der Halsfaszie folgende Leitungsbahen aufgesucht und dargestellt: Zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius (hintere Scalenuslücke) sind die starken Stämme (Truncus superior, medius et inferior) des Plexus brachialis aufzusuchen. Ventrokaudal des Plexus brachialis ist die A. subclavia darzustellen. Zwischen M. scalenus anterior und Clavicula (vordere Scalenuslücke) wird schließlich noch die V. subclavia herauspräpariert. Zur Freilegung des Truncus thyreocervicalis wird der laterale Rand des M. sternocleidomastoideus nach ventral verlagert. Hier ist auch die A. transversa cervicis (A. transversa colli) aufzusuchen, die aus dem Truncus thyreocervicalis (nicht selten auch direkt aus der A. subclavia) entspringt. Sie verläuft im seitlichen Halsdreieck nach lateral, überkreuzt den M. scalenus anterior, tritt zwischen den Faszikeln des Plexus brachialis hindurch und teilt sich in einen R. superficialis (A. cervicalis superficialis) und einen R. profundus (A. transversa colli). Die A. suprascapularis ist wie die vorige ventral des M. scalenus anterior aufzusuchen bevor sie hinter der Clavicula zum oberen Rand des Schulterblattes verläuft. Die weitere Präparation der tiefen Strukturen wird in Teil II des Präparierkurses (2. Regelsemester) vorgenommen.



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2.3. Regio cervicalis posterior et occipitalis epifasziale Strukturen Zunächst wird der Venter occipitalis m. epicranius dargestellt. Dabei ist auf die intensive Verhaftung zwischen Haut und Galea aponeurotica zu achten. Bei der Entfernung des Subkutangewebes sollten beide Strukturen unbedingt erhalten bleiben. Die meistens mit Blut gefüllte V. occipitalis ist ca. zwei Querfinger seitlich der Medianlinie im subkutanen Bindegewebe aufzusuchen. Dabei wird die mit ihr verlaufende A. occipitalis (Ast der A. carotis externa) freigelegt. Zum Auffinden des N. occipitalis major werden die Vasa occipitalia nach kaudal verfolgt. Am Übergang zur Nackenregion wird der die Gefäße überkreuzende und teilweise begleitende Nerv dargestellt. Anschließend werden die Vasa occipitalia und der N. occipitalis major bis zum Verschwinden hinter den Ursprungssehnen des M. trapezius bzw. des M. sternocleidomastoideus verfolgt. Im Folgenden werden Verlauf und Verzweigung dieser Strukturen auf dem Hinterhaupt unter Abtragung des subkutanen Bindegewebes präpariert. Der N. occipitalis minor des Plexus cervicalis (siehe auch Regio colli lateralis) ist aufzusuchen und darzustellen. Dabei ist auf nervale Anastomosen mit dem N. occipitalis major zu achten. Zwischen Ohrmuschel und Processus mastoideus werden die A., V. und N. auricularis posterior freigelegt. Der N. occipitalis tertius, der ca. einen Querfinger seitlich der Medianlinie den M. trapezius durchbohrt, ist ebenfalls aufzusuchen. Schließlich wird der M. trapezius unter Erhaltung der Hautnerven des Nackens an der Linea nuchae superior, an der Protuberantia occipitalis externa und am Lig. nuchae superior abgelöst.

subfasziale Strukturen Nachdem der M. trapezius vollständig freigelegt und gesäubert wurde, erfolgt nun die Abtrennung des Muskels von den Dornfortsätzen der Halswirbelsäule. Dazu wird die Pars descendens m. trapezii stumpf unterminiert und gelöst. Dabei ist auf die bereits präparierten sensiblen Spinalnervenäste zu achten. Im nächsten Schritt werden der N. accessorius und die ihn begleitenden Rr. superficialis et profundus a. transversa cervicis aufgesucht. Auch die zwischen M. rhomboideus minor und M. rhomboideus major austretende A. et V. transversa cervicis ist zu identifizieren. Nun können die noch von ihren Faszien bedeckten Mm. levator scapulae et splenius capitis inspiziert und isoliert werden. Die A. occipitalis wird nach kaudal bis an den Hinterrand des M. splenius capitis verfolgt. Anschließend wird dieser Muskel präpariert, quer durchtrennt und seine beiden Teile nach oben bzw. unten zurückgeklappt. Die Arterie kann nun in ihrem gesamten Verlauf dargestellt werden. Der N. occipitalis major wird distal bis zu seinem Eintritt in den M. semispinalis capitis präpariert. Dann wird der Muskel quer durchtrennt und dessen Abschnitte nach kranial bzw. kaudal zurückgeschlagen. Nun kann der Nerv bis zum unteren Rand des M. obliquus capitis inferior verfolgt werden. Die tiefen Nackenmuskeln - Mm. obliquus capitis superior et inferior, Mm. rectus capitis posterior major et minor - werden durch Entfernen ihrer Faszien freigelegt. Dabei sind die motorischen Äste des N. suboccipitalis aufzusuchen. In dem vom den Mm. obliquus capitis superior et inferior sowie M. rectus capitis posterior major begrenzten Trigonum suboccipitale (Trigonum a. vertebralis) wird der Atlasbogen (Arcus atlantis posterior) aufgesucht und kranial desselben der Stamm des N. suboccipitalis sowie die A. vertebralis dargestellt. Die Arterie wird anschließend bis zur Membrana atlantooccipitalis posterior verfolgt.

Kurs I – Bewegungsapparat - Rumpf


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3. RUMPF Die Gestalt des Rumpfes wird durch das knöcherne und knorpelige Skelett, die Rumpfmuskulatur und die Brustdrüse geprägt. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 3.1. Regio pectoralis 3.2. Regio abdominalis 3.3. Regio thoracica posterior 3.4. Regio lumbalis HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen. Die Haut wird von medial nach lateral präpariert und zur Seite zurückgeklappt. Dabei werden in der Regio pectoralis die Mamillen mit einem ca. 1 cm breiten Hautring ausgespart. In der Regio abdominalis wird der Bauchnabel mit einem ca. 1 cm breiten Hautring ausgespart.

3.4.

3.1.

3.2.

3.3.



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3.1. Regio pectoralis Epifasziale Strukturen Bei der Präparation im Unterhautfettgewebe der ventralen Brustwand wird mit der Präparation der Rr. cutanei anteriores pectorales der Aa./Vv./Nn. intercostales über dem 2. bis 5. Intercostalraum begonnen. Dazu wird das subkutane Fettgewebe bis auf die oberflächliche Faszie (Fascia thoracica externa) in der Medianlinie gespalten. In der zwischen Subkutis und Faszie entstandenen Schicht wird stumpf nach lateral eingegangen und die Intercostalräume ertastet. Die Subkutis wird so weit von der Faszie abgelöst, bis die durch die Faszie in die Subkutis eintretenden segmentalen Nerven und Gefäße sichtbar werden. Dabei ist es ratsam, die (meist blutgefüllten) begleitenden Venen als Leitstrukturen zu nutzen. Bei der Präparation der weiblichen Brustdrüse ist auf die großen Gefäße (Rr. mammarii mediales a. thoracicae internae und Rr. mammarii laterales a. thoracicae lateralis), die auf die Mamille zulaufen, zu achten. Bei geeigneten Präparaten (wenig Unterhautfettgewebe) sollen die Gefäße dargestellt werden. Anschließend wird der Drüsenkörper über der Faszie des großen Brustmuskels (epifaszial) abgetragen. Nun kann der Grundaufbau der weiblichen Brust an Hand eines Vertikalschnittes durch die Mamille studiert werden. Am lateralen Rand des M. pectoralis major ist die V. thoracoepigastrica aufzusuchen. Hierzu wird das Subkutangewebe ca. 2 Querfinger lateral des Muskelrandes in Höhe des 4. Intercostalraumes stumpf gespalten und die Vene nach kranial und nach distal verfolgt. Subfasziale Strukturen Nach Entfernung des Subkutangewebes wird zunächst die Faszie des M. pectoralis major dargestellt und anschließend entfernt. Dabei sind die präparierten Rr. cutanei nn. intercostales zu erhalten. Des Weiteren ist auf die zum Trigonum clavipectorale verlaufende V. cephalica am oberen Rand des Muskels zu achten.

Um einen besseren Zugang zur Achselhöhle zu bekommen, wird der M. pectoralis major zunächst stumpf von seiner Unterlage gelöst. Seine Pars sternalis wird mit einem Bogenschnitt im Bereich der Knochenknorpelgrenze der Rippen durchtrennt und nach lateral verlagert. Dabei ist auf die Nn. pectorales am Unterrand des Muskels zu achten. Der jetzt freiliegende M. pectoralis minor wird im nächsten Schritt vom Binde- und Fettgewebe befreit. Darunter liegende Strukturen, insbesondere die A. und V. thoracica lateralis und die am lateralen Rand austretenden Nn. pectorales laterales werden dargestellt und bis zur Fossa axillaris verfolgt. In Abstimmung mit dem Präparierenden der Regio axillaris wird nun der N. thoracicus longus und der N. intercostobrachialis aufgesucht. Dazu wird die Faszie auf dem M. serratus anterior ca. 2 cm unterhalb des vorderen Randes des M. latissimus dorsi in Verlaufsrichtung des Muskels gespalten. Nachdem die Leitungsbahnen aufgesucht worden sind, wird die restliche Fascia axillaris zur vollständigen Freilegung des M. serratus anterior abgetragen. Dabei wird auch die Faszie des M. latissimus dorsi so weit wie möglich entfernt, um den Muskel anschließend von der Brustwand mobilisieren zu können. In 2 Intercostalräumen wird lateral des Sternums die Intercostalmuskulatur gefenstert, um die A. et V. thoracica interna freilegen zu können. Dabei ist unbedingt auf die Erhaltung der parietalen Pleura (Pleura costalis) zu achten.



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3.2. Regio abdominalis Epifasziale Strukturen Die Hautvenen an der ventralen Bauchwand sind variabel ausgebildetet. Sie drainieren in das Saphenasystem der Inguinalgegend und zur Achselhöhle. Die nach kaudal verlaufende paarige V. epigastrica superficialis anastomisiert an der vorderen Bauchwand mit der nach kranial verlaufenden paarigen V. thoracoepigastrica. Die Hauptstämme dieser Venen sollten aufgesucht und ihre Mündung dargestellt werden. Zu den Hautnerven der ventralen Bauchwand gehören die Rr. cutanei anteriores et laterales der Nn. intercostales, der R. cutaneus n. iliohypogastrici, und der R. cutaneus n. ilioinguinalis. Beispielhaft werden die Rr. cutanei anteriores der Nn. intercostales präpariert. Dazu wird das subkutane Fettgewebe bis auf die oberflächliche Faszie in der Medianlinie gespalten. In der zwischen Subkutis und Faszie entstandenen Schicht wird stumpf nach lateral eingegangen. Die Subkutis wird so weit von der Faszie abgelöst, bis die durch die Faszie in die Subkutis eintretenden segmentalen Nerven und Gefäße sichtbar werden. Die Austrittsstellen der Hautäste der kaudalen Interkostalnerven aus der Rektusscheide liegen ca. 3-4 cm lateral der Medianlinie und sind ca. 2-3 Querfinger voneinander entfernt. Um die Leitungsbahnen genügend freilegen zu können, wird das subkutane Fettgewebe in Verlaufsrichtung der Nerven gespalten. Insgesamt sollten 2-3 Rr. cutanei anteriores präpariert werden. Anschließend wird die gesamte Subkutis unter Erhaltung der präparierten Strukturen abgetragen. Subfasziale Strukturen Nach großzügiger Entfernung des Subkutangewebes wird die Fascia abdominis superficialis unter Schonung der oberflächlichen Leitungsbahnen abgetragen und die präparierten Hautnerven bis zum Eintritt in die Muskulatur verfolgt. Zur Darstellung des M. obliquus externus abdominis und seiner Aponeurose wird die Faszie großflächig abgelöst. Dabei wird der Anulus inguinalis superficialis (Loch in der Externusaponeurose) identifiziert.

Um den M. obliquus internus abdominis freilegen zu können, muss der M. obliquus externus abdominis durch kreuzförmige Schnittführung durchtrennt werden. Dazu wird die Externusaponeurose 1 bis 2 Querfinger kranial des äußeren Leistenringes gespalten. Der erste Schnitt wird unter Aufsicht des Betreuers parallel zur Verlaufsrichtung der Muskelfasern nach kranial und lateral bis in Höhe der 10. Rippe geführt. Dabei wird die zur Bauchwand zeigende innere Muskelfaszie mit durchtrennt, bleibt aber am Muskel fixiert. Zur Vermeidung einer gleichzeitigen Durchtrennung des M. obliquus internus abdominis wird die Aponeurose zunächst auf einer Länge von 2-3 cm gespalten, um dann den Schnitt unter Kontrolle des tastenden Fingers zu verlängern. Der zweite Schnitt wird beginnend auf der Medioclavicularlinie in Höhe der 5. bis 6. Rippe unter rechtwinkliger Kreuzung des ersten Schnittes zur Mitte der Crista iliaca geführt. Zur Freilegung des M. transversus abdominis muss der M. obliquus internus abdominis unter Schonung des M. transversus abdominis und der zwischen den Muskeln verlaufenden Leitungsbahnen durch Y-förmige Schnittführung durchtrennt werden. Der erste Schritt wird analog zum Vorigen - jetzt aber quer zur Verlaufsrichtung der Muskelfasern - nach kranial und lateral geführt. Auch hier sollte der Schnitt wieder unter Kontrolle des tastenden Fingers erfolgen. Der zweite Schnitt wird von der ersten Schnittkante schräg nach medial oben in Verlaufsrichtung der Muskelfasern bis zum Übergang der Internusaponeurose in die Rektusscheide gesetzt. Unter Erhaltung der Faszie, die den M. obliquus internus abdominis innen überzieht, wird der M. transversus abdominis präpariert und die hier verlaufenden Nerven und Gefäße dargestellt. Dabei werden die Nn. intercostales, die im Bindegewebe zwischen M. obliquus abdominis internus und M. transversus abdominis verlaufen, präpariert. Sie kommen von kranial-lateral und verlaufen nach distal-medial. Darüber hinaus sind die Nn. iIliohypogastricus et ilioinguinalis aufzusuchen und darzustellen. Nach sauberer Darstellung der Rektusscheide wird diese durch einen T-Schnitt eröffnet. Dazu wird der Schnitt über die Mitte des vorderen Blattes der Rektuscheide geführt. Um diese türflügelartig aufklappen zu können, muss der M. rectus abdominis vom vorderen Blatt gelöst werden.



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Dabei ist darauf zu achten, dass der Muskel mit Zwischensehnen, den Intersectiones tendineae, am vorderen Blatt verwachsen ist. Diese Intersectiones werden scharf von der Rectusscheide getrennt. Zur Erhaltung der durchtretenden Leitungsbahnen werden die Gefäße und Nerven durchgezogen. Nach vollständiger Freilegung des Muskels wird dieser stumpf unterminiert, um die von lateral eintretenden Leitungsbahnen – die Rr. ventrales nn. intercostales - darstellen zu können. Ein evtl. vorhandener M. pyramidalis wird ebenfalls präpariert. Die aus den Vasa iliaca externa entspringenden und mit dem Leistenband schräg nach kranial-lateral verlaufenden A. und V. circumflexa ilium profunda werden an der Crista iliaca zwischen den Mm. obliquus internus et transversus abdominis aufgesucht und dargestellt. Um die A. et V. epigastrica inferior darstellen zu können, wird der M. rectus abdominis in einer Körperhälfte auf dem Niveau des Nabels durchtrennt und abgehoben. Die Gefäßstraße verläuft an der Innenseite des Muskels ca 2 Querfinger lateral des Nabels nach kranial, um dort mit der A. et V. epigastrica superior zu anastomosieren.



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3.2. Regio thoracica posterior et lumbalis Epifasziale Strukturen Zunächst werden die medialen und lateralen Hautnerven der dorsalen Rumpfwand dargestellt. Zur Präparation der segmentalen Rr. cutanei mediales der Rr. dorsales nn. spinalium werden lateral der Dornfortsätze der Wirbelsäule die zarten Hautvenen aufgesucht, bis zu ihrem Eintritt in die Faszie ca. 1-2 cm lateral der Linea mediana posterior verfolgt und freigelegt. Da die Nerven gemeinsam mit den Venen die Faszie durchlaufen, bieten die feinen, meist blutgefüllten und daher dunklen Gefäße eine Orientierungshilfe. Die segmentalen Nervenaustrittspunkte, die ca. 2 bis 3 Querfinger voneinander entfernt liegen, werden von Fettgewebe gesäubert. Es sollen 2-3 der entsprechenden Nerven dargestellt werden. Die lateralen Rr. cutanei laterales der Rr. dorsales nn. spinalium sind erst im unteren Thorakalbereich zu finden und können bei geeigneten Präparaten mit wenig Unterhautfettgewebe zusätzlich dargestellt werden. Hier treten sie ca. 4-5 cm lateral der Dornfortsätze aus der Faszie aus. Die Vorgehensweise sollte der oben beschriebenen gleichen. Die Nn. clunium superiores treten kranial der Crista iliaca und des M. glutaeus maximus aus der Fascia thoracolumbalis aus, um nach laterokaudal zu verlaufen. In Abstimmung mit dem Präparierenden der Regio glutealis werden ca. 3 Querfinger lateral des M. erector spinae zunächst die Begleitvenen der Nn. clunei aufgesucht, bevor die Nerven selbst identifiziert werden können. Jetzt kann die oberflächliche Faszie unter Schonung der durchtretenden Nerven von der Rückenmuskulatur abgelöst werden. Subfasziale Strukturen Nach Entfernung der Faszie werden die dorsalen Schultergürtelmuskeln - M. trapezius, Mm. rhomboidei, M. teres major et M. latissimus dorsi - und deren Leitungsbahnen präpariert. Dann wird die Faszie über dem M. infraspinatus und M. teres minor eröffnet, um den Ursprung und Ansatz dieser beiden Muskeln studieren zu können.

Nachdem der M. trapezius vollständig freigelegt und gesäubert wurde, erfolgt nun die Abtrennung des Muskels von den Dornfortsätzen der Brustwirbelsäule von kaudal nach kranial. Dazu wird die Pars ascendens m. trapezius stumpf unterminiert und gelöst. Dabei ist auf die bereits präparierten sensiblen Spinalnervenäste zu achten. Außerdem sollte ein gleichzeitiges Ablösen des darunterliegenden M. rhomboideus major und des M. latissimus dorsi durch zu tiefes Eingehen mit dem Messer vermieden werden. Nachdem die gesamte Ursprungssehne mobilisiert worden ist, wird der Muskel nach lateral verlagert. Dabei ist auf den N. accessorius und die ihn begleitenden Rr. superficialis et profundus a. transversa cervicis zu achten. Im Anschluß daran sind die Mm. rhomboidei aufzusuchen und die zwischen M. rhomboideus minor et major austretenden Gefäße - A. et V. transversa cervicis - ist zu identifizieren. Zur vollständigen Darstellung des M. latissimus dorsi wird sein kranialer Rand glatt begrenzt. Dabei wird seine gemeinsame Ursprungssehne mit dem M. serratus posterior inferior von der Fascia thoracolumbalis scharf getrennt. Das oberflächliche Blatt der Faszie wird über dem Muskel entfernt. Dabei muß das Trigonum lumbale am distalen Rand des M. latissimus dorsi beachtet werden. Nun wird der M. latissimus dorsi bogenförmig unter Schonung des darunterliegenden M. serratus posterior inferior durchtrennt. Die Schnittführung beginnt kranial ca. 3 bis 4 Querfinger lateral der Wirbelsäule und wird nach laterokaudal fortgesetzt. Gleichzeitig wird der schon bereits an der Bauchwand präparierte M. obliquus externus abdominis an der dorsalen Rumpfwand freigelegt. Des Weiteren kann nun auch das Trigonum lumbale (costolumboabdominale). studiert werden Es wird durch den M. latissimus dorsi, den M. obliquus externus abdominis und die Crista iliaca begrenzt. Den Boden dieses muskelschwachen Dreieckes bildet der M. obliquus internus abdominis. Im letzten Schritt wird die tiefe, sog. echte Rückenmuskulatur - M. erector spinae – präpariert. Zunächst wird der M. serratus posterior inferior durchtrennt. Um den M. erector spinae sichtbar zu machen, wird darüber hinaus die gemeinsame Ursprungsaponeurose von M. latissimus dorsi und M. serratus posterior inferior mobilisiert.



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Anschließend wird das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis längs gespalten und eröffnet. Nun werden die zum lateralen Trakt gehörenden Mm. Iliocostalis et longissimus inspiziert und stumpf voneinander gelöst. Zur Präparation des medialen Traktes wird zwischen M. longissimus thoracis und M. spinalis (nur im Bereich der Brustwirbelsäule) eingegangen, und die Muskeln werden voneinander gelöst. Dabei ist auf sensomotorische Äste der Rr. dorsales nn. spinalium mit begleitenden Segmentgefäßen zu achten. Der M. multifidus wird unter den Mm. iliocostalis lumborum und longissimus aufgesucht. Er stellt sich im sacrolumbalen Bereich als mächtiges Muskelsystem zwischen Os sacrum sowie den Quer- und den Dornfortsätzen der Lendenwirbelsäule dar. Dazu müssen die sehnigen Ursprünge der bedeckenden Muskeln am Os sacrum, an der Crista iliaca und an den Procc. spinosi et costarii der Lendenwirbel gelöst und die Muskulatur nach lateral verlagert werden. An einer der beiden Körperhälften werden nun noch die wirbelsäulennahen Anteile des M. erector spinae präpariert. Zur Darstellung der hier gelegenen tiefen, kurzen Mm. semispinales et rotatores wird in einem ca. handbreiten Abschnitt der Brustwirbelsäule die oberflächliche Muskulatur entfernt. In 3-4 benachbarten Segmenten sollten zum Schluß beispielhaft diese tiefen kurzen Muskeln entfernt und die Foramina intervertebralia mit den hier austretenden Rr. dorsales nn. spinalium dargestellt werden.



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4. ARM

Die Gestalt des Armes wird durch das knöcherne Skelett, die Arm- und die Schultergürtelmuskulatur geprägt. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 4.1. Regio infraclavicularis et axillaris 4.2. Regio brachii et cubiti anterior 4.3. Regio antebrachii anterior 4.4. Palma manus 4.5. Regio deltoidea, brachii et cubiti posterior 4.6. Regio antebrachii posterior 4.7. Dorsum manus HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen.

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5

4.6.

4.5.

4.7.

4.1.



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4.1. Regio infraclavicularis et axillaris In dieser Region findet man zwei deutliche Vertiefungen der Haut. Dabei handelt es sich um die infraclaviculär gelegene Mohrenheimsche Grube (Fossa infraclavicularis) und die zwischen Oberarm und seitlicher Brustwand gelegene Vertiefung, die Fossa axillaris, die mit der Stellung des Armes ständig ihre Form und Größe wechselt. Sie wird von einer vorderen und einer hinteren Achselfalte begrenzt. Davon zu unterscheiden ist die tiefer gelegene, mit Binde- und Fettgewebe sowie Gefäßen und Nerven ausgefüllte Achselhöhle (Spatium axillare). Letzteres stellt bei mäßig abduziertem Arm eine unregelmäßig vierseitige, von Faszien begrenzte Pyramide dar, deren Spitze sich hinter dem Schlüsselbein in das seitliche Halsdreieck fortsetzt und deren Basis die behaarte Achselgrube darstellt. Epifasziale Strukturen Am Schnittrand über der Clavicula werden zunächst die auf die ventrale Rumpfwand übertretenden Fasern der mimischen Muskulatur des Halses – Platysma – identifiziert, abgehoben und nach kranial verlagert. Dabei sollten die ebenfalls vom Hals zur Brustwand verlaufenden Nn. supraclaviculares erhalten bleiben. Im epifaszialen Fettgewebe der Fossa axillaris werden die Lnn. axillares superficialis aufgesucht. Diese können nach ihrer Präparation entfernt werden. Anschließend wird das Subkutangewebe bis zur Fascia axillaris abgetragen. Bei geeigneten Präparaten mit wenig Unterhautfettgewebe kann der N. intercostobrachialis des zweiten Interkostalnerven, welcher dicht vor der Ansatzsehne des M. latissimus dorsi zu finden ist, präpariert werden. Er wird nach distal verfolgt, wenn möglich bis zum N. cutaneus brachii medialis. Beide Hautnerven kommunizieren untereinander und beteiligen sich an der Innervation der Haut der Fossa axillaris und der medialen Seite des Oberarmes. Subfasziale Strukturen Durch Entfernung des infraclaviculär gelegenen Subkutangewebes ist die oberflächliche Körperfaszie über den Mm. pectoralis major et deltoideus sichtbar geworden.

Nun erfolgt ein stumpfes Auseinanderdrängen der beiden Muskeln, so dass die variabel ausgebildete V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis identifiziert werden kann. Dabei wird die vom Arm kommende Hautvene zusammen mit dem R. deltoideus a. thoracoacromialis aus dem Bindegewebe herausgelöst und bis in das Trigonum clavipectorale in der Fossa infraclavicularis (Mohrenheimsche Grube) verfolgt. Zur Präparation der Strukturen im Trigonum clavipectorale wird die Pars clavicularis m. pectoralis major von der Clavicula abgetrennt und die Verbindung des großen Brustmuskels zu einem in der Tiefe des Trigonum clavipectorale gelegenen derben Faszienblatt – Fascia clavipectoralis - gelöst. Der Schnitt wird so geführt, dass der Muskellappen weit nach lateral und kaudal geklappt werden kann. Dabei ist auf den Erhalt der in die Faszie ein- und austretenden Leitungsbahnen - Rr. pectorales a. thoracoacromialis et Nn. pectorales - zu achten. Nun wird die Ausdehnung der tiefen Faszie und ihre Beziehung zur V. subclavia, zum M. pectoralis minor und zum M. subclavius studiert. Um einen besseren Zugang zur Achselhöhle zu bekommen, wird die Fascia axillaris identifiziert und anschließend von ihrer Verankerung am M. pectoralis major gelöst sowie von lateral unterminiert. Danach wird der Muskel unter Erhalt der ihn versorgenden Nerven und Gefäße nach laterokranial verlagert. (Seine Pars abdominalis wird unter Erhalt der Rectusscheide und seine Pars sternalis unter Erhalt der Rr. cutanei anteriores der Nn. intercostales und der A. thoracica interna im benachbarten Präparationsgebiet - Regio pectoralis - am Ursprung durchtrennt.) Der nun freiliegende M. pectoralis minor wird im nächsten Schritt vom Binde- und Fettgewebe befreit. Darunter liegende Strukturen, insbesondere die A. und V. thoracica lateralis und die am lateralen Rand austretenden Nn. pectorales laterales werden bis zur Fossa axillaris verfolgt. Nun wird der die hintere Achselfalte bildende M. latissimus dorsi aufgesucht, mobilisiert und dessen Leitungsbahnen - A., V. et N. thoracodorsalis - dargestellt. Dabei wird die Fascia axillaris auf dem M. serratus anterior gespalten und der N. thoracicus longus mit begleitenden Ästen der A. et V. thoracodorsalia präpariert.



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Nun werden die großen Leitungsbahnen der Achselhöhle aufgesucht und vollständig dargestellt. Dazu wird die Fascia clavipectoralis eröffnet und abgetragen, lockeres Binde- und Fettgewebe entfernt und die bindegewebige Gefäß-Nerven-Scheide eröffnet. Präparationsziel ist die Darstellung der von ventromedial nach dorsolateral gestaffelten Anordnung von V. subclavia, A. subclavia und Plexus brachialis. Darüber hinaus ist der Ursprung der A. thoracoacromialis aus der A. subclavia aufzusuchen und deren Äste - Rr. acromiales, deltoidei, claviculares et pectorales - darzustellen. Abschließend wird der kranial der A. subclavia gelegene Plexus brachialis mit den Nn. pectorales, die zu den proximalen Abgängen des Plexus gehören - studiert. In einem nächsten Schritt wird der M. pectoralis minor von seinen Ursprungsstellen an den Rippen gelöst und ebenfalls nach lateral verlagert. Damit wird der zweite vom kleinen Brustmuskel bedeckte Abschnitt der großen Leitungsbahnen, der die A. et V. axillaris sowie die Fasciculi medialis, lateralis et posterior des Plexus brachialis beinhaltet, für die Präparation zugängig. Distal des M. pectoralis minor befindet sich der dritte Abschnitt der großen axillären Leitungsbahnen. Hier sind neben der A. und V. axillaris die aus den Faszikeln hervorgegangenen großen peripheren Nerven des Plexus brachialis – N. ulnaris, N. medianus mit variabel ausgebildeter Medianusgabel, N. musculocutaneus, N. axillaris, N. radialis, Nn. cutanei brachii et antebrachii medialis - darzustellen. Im letzten Schritt wird die Präparation der Äste der A. axillaris vervollständigt. Zunächst wird die A. subscapularis aufgesucht. Diese wird bis zu ihrer Aufzweigung in die A. circumflexa scapulae und die bereits freigelegte A. thoracodorsalis verfolgt. (Alternativ kann auch die A. thoracodorsalis an der Innenseite des M. latissimus dorsi nach kranial verfolgt und im Weiteren dann die Aufzweigung der A. scapularis dargestellt werden.) Die A. thoracica lateralis ist ebenfalls aufzusuchen und darzustellen.



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4.2. Regio brachii et cubiti anterior Epifasziale Strukturen Bei der Präparation des Unterhautfettgewebes ist auf folgende Strukturen zu achten: Die Vena basilica ist im Sulcus bicipitalis medialis aufzusuchen und ihr Verlauf nach distal bis zur Ellenbeuge zu verfolgen. Hier ist besonders auf die auf der Aponeurose des M. biceps brachii liegende Vena mediana cubiti, welche die V. basilica mit der V. cephalica verbindet, zu achten. Auf evtl. vorliegende Varietäten der epifaszialen Venen in der Regio cubiti anterior (V. mediana antebrachii) ist zu achten. Die Vena basilica durchbohrt in der Mitte des Oberarmes am sog. Hiatus basilicus die Fascia brachii, um in der Tiefe in die V. brachialis zu münden. Die Vena cephalica ist im Sulcus bicipitalis lateralis darzustellen und ihr Verlauf nach distal bis zur Ellenbogenbeuge zu verfolgen. Nach proximal ist sie bis in die Furche zwischen M. pectoralis major und M. deltoideus (Sulcus deltoideopectoralis) darzustellen. Der N. cutaneus brachii medialis ist in der proximalen Verlängerung des Sulcus bicipitalis medialis, dort, wo er die Fascia brachii durchbohrt, aufzusuchen und nach distal zu verfolgen. Hierbei handelt es sich um einen selbstständigen Ast des Fasciculus medialis plexus brachialis, der die Haut an der ventralen Seite von Oberarm und Ellenbeuge innerviert. Für das Aufsuchen des N. cutaneus antebrachii medialis dient die Vena basilica als Leitstruktur. Die Äste dieses Hautnerven treten in Höhe des Hiatus basilicus im Sulcus bicipitalis medialis in das Subkutangewebe ein, um auf die Beugeseite des Unterarmes zu gelangen. Der N. cutaneus antebrachii medialis ist ebenfalls ein selbstständiger Ast des Fasciculus medialis, der die ulnare Seite der Unterarmbeugeseite innerviert. Der N. cutaneus antebrachii lateralis ist an seinem Faszienperforationsort unmittelbar proximal der Fossa cubiti aufzusuchen und anschließend nach distal zu verfolgen. Diesem sensiblen Endast des N. musculocutaneus, der die radiale Beugeseite des Unterarmes innerviert, liegt die V. cephalica benachbart.

Die Oberarmfaszie senkt sich medial und lateral als Septum intermusculare mediale et laterale in die Tiefe, um an den Seitenrändern des Humerus anzusetzen. Sie wird gesäubert und im nächsten Schritt eröffnet; bleibt aber im Bereich ihrer Septa intermuscularia erhalten. In der Ellenbeuge wird die Aponeurosis m. biceps brachii (Lacertus fibrosus) abgegrenzt und bleibt ebenfalls erhalten. Subfasziale Strukturen Im Sulcus bicipitalis medialis wird zunächst die Gefäß-Nerven-Straße aufgesucht und deren Inhaltsgebilde präpariert. Dazu muß die Gefäß-Nerven-Scheide eröffnet werden. Die A. brachialis ist unter Erhalt ihrer Begleitvene(n) bis zur Ellenbeuge zu verfolgen. Ihre Aufteilung in die A. radialis et ulnaris ist darzustellen. Dann ist die A. radialis in die Lücke zwischen M. pronator teres, M. supinator und M. brachialis zu verfolgen und der Abgang der A. recurrens radialis aufzusuchen. Die A. ulnaris ist bis zu ihrem Verschwinden unter dem Caput ulnare oder bis zum Durchtritt durch das Caput ulnare m. pronator teres freizulegen. Dabei ist die A. recurrens ulnaris, die vor bzw. hinter dem Epicondylus medialis verläuft, darzustellen. Der N. medianus ist bis zum M. pronator teres, den er durchbohrt, darzustellen. Der N. ulnaris und die ihn begleitende A. collateralis superior a. brachialis werden bis zum Durchtritt durch das Septum intermusculare mediale verfolgt. Durch das Anlegen eines Fensters zwischen Septum intermusculare mediale und Caput mediale m. triceps wird der Verlauf des Nerven am Epicondylus medialis humeri zur Ansicht gebracht. Der N. radialis und die A. profunda brachii a. brachialis sind im proximalen Abschnitt des Septum intermusculare mediale, noch bevor diese in die Streckerloge eintreten, aufzusuchen. In der Ellenbeuge ist der Nerv (bzw. die Aufteilung in seine beiden Endäste R. superficialis et profundus) zwischen M. brachioradialis und M. brachialis darzustellen. Der R. profundus wird bis zum M. supinator, den er durchläuft, präpariert. Der R. superficialis wird bis unter den M. brachioradialis verfolgt. Der N. musculocutaneus wird aufgesucht, indem man das Caput longum et breve m. biceps brachii sowie den M. coracobrachialis stumpf voneinander trennt.



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4.3. Regio antebrachii anterior Epifasziale Strukturen Die bereits in der Regio brachi et cubiti anterior dargestellten Hautvenen, V. basilica et cephalica, werden nach distal verfolgt. Ist an der Unterarmbeugeseite eine V. mediana antebrachii entwickelt, so gabelt sich diese in der Ellenbogenbeuge V-förmig in eine V. mediana cephalica und eine V. mediana basilica. Auf evtl. vorliegende Varietäten der epifaszialen Venen in der Ellenbeuge und am Unterarm ist zu achten. Auch die Hautnerven, R. cutaneus antebrachii lateralis und N. cutaneus antebrachii medialis sind weiter nach distal zu verfolgen. Die Fascia antebrachii wird unter Erhaltung der oberflächlichen Leitungsbahnen gesäubert und anschließend eröffnet. Dabei wird distal das Lig. carpi palmare identifiziert und abgegrenzt. Dort, wo die Faszie den Beugemuskeln als Ursprung dient, wird sie auf den Muskeln belassen. Subfasziale Strukturen Die radiale Gefäss-Nervenstraße verläuft unter dem M. brachioradialis (Leitmuskel) von der Mitte der Ellenbogenbeuge bis zum distalen Radiusende. Sie enthält die A. radialis mit ihren Begleitvenen, sowie den R. superficialis n. radialis. Zur Freilegung wird der M. brachioradialis stumpf mobilisiert und nach lateral verlagert. Der R. superficialis n. radialis wird an der Unterfläche des M. brachioradialis freigelegt. Zur Präparation des N. medianus werden die Mm. pronator teres, flexor carpi radialis et flexor digitorum superficialis im Ursprungsbereich voneinander getrennt. Dann wird der N. medianus zwischen Caput ulnare et humerale m. pronator teres aufgesucht und seine Verzweigungen - die Rr. musculares für den radialen Teil des M. flexor digitorum superficialis sowie der N. interosseus antebrachii anterior - freigelegt. Zur Darstellung des N. medianus und der ihn häufig begleitenden A. mediana empfiehlt es sich, den M. flexor digitorum superficialis stumpf vom M. flexor digitorum profundus zu lösen und mit dem M. flexor carpi radialis nach ulnar zu verlagern. Vor Eintritt des N. medianus in den Karpaltunnel wird sein sensibler Endast für die palmare Handfläche, der R. palmaris n. medianus, aufgesucht und präpariert.

Bei der Präparation in der Tiefe der Beugerloge ist die A. interossea communis a. ulnaris aufzusuchen und deren Aufzweigung in die A. interossea anterior et posterior darzustellen. Die A. interossea anterior verläuft gemeinsam mit dem N. interosseus anterior n. medianus zwischen M. flexor pollicis longus und M. flexor digitorum profundus zur Membrana interossea und bildet die vordere Zwischenknochenstraße. Zur Freilegung dieser Gefäß-Nervenstraße werden die Muskeln stumpf voneinander gelöst und die überbrückenden Muskelfasern durchtrennt. Die Leitungsbahnen werden bis zu ihrem Verschwinden unter dem M. pronator quadratus nach distal verfolgt. Die ulnare Gefäss-Nervenstraße verläuft unter dem M. flexor carpi ulnaris (Leitmuskel) und enthält die A. ulnaris mit ihren Begleitvenen sowie den N. ulnaris. Zunächst wird der M. flexor carpi ulnaris freigelegt und stumpf vom M. flexor digitorum superficialis gelöst. Zur Darstellung des N. ulnaris wird der M. flexor carpi ulnaris nach ulnar verlagert und der Nerv am Austritt zwischen Caput ulnare und Caput humerale m. flexor carpi ulnaris aufgesucht. Das den Nerven überbrückende Bindegewebe wird entfernt und sein Verlauf auf dem M. flexor digitorum profundus bis zum Lig. carpi palmare dargestellt. Im distalen Drittel des Unterarmes wird der von ihm entspringende R. dorsales n. ulnaris aufgesucht und bis zur Grenze des Präpariergebietes verfolgt. Die A. ulnaris wird unter den Mm. pronator teres et flexor digitorum superficialis aufgesucht und ebenfalls nach distal verfolgt.



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4.4. Palma manus Vor der Präparation der Palma manus wird das Lig. carpi palmare von beiden Seiten begrenzt. Dabei darf die Sehne des M. palmaris longus nicht durchtrennt werden. Dann wird die über das Band zur Palmaraponeurose ziehende Ansatzsehne des M. palmaris longus präpariert. An der Beugeseite der Hand geht die Unterarmfaszie in eine fächerförmige, sehnige Platte, die Aponeurosis palmaris über. Nach distal läuft die Aponeurose in 4 Längszügen aus, die durch Querzüge, Fasciculi transversi, verbunden sind. Die Fasciculi longitudinales kann man als sehnige Ausstrahlungen des M. palmaris longus auffassen. Unter der Haut der Zwischenfingerfalten befinden sich noch die quer verlaufenden Ligg. metacarpea superficialia. Oberflächliche Hohlhandschicht Die Aponeurosis palmaris mit ihren Fasciculi longitudinales et transversi sowie die Ligg. metacarpea transversa superficialia sind durch Entfernen des matratzenartig konstruierten Unterhautfettgewebes darzustellen. Dabei wird auch das Fettgewebe in den nicht bandverstärkten Lücken (Spatia interossea) vorsichtig entfernt. Durch Abtragen des subkutanen Fettgewebes wird am lateralen Rand der Aponeurose der M. palmaris brevis (keine Faszie!) freigelegt. In den 3 Spatia interossea werden je zwei Nn. digitales palmares proprii und je eine A. digitalis palmaris communis sowie deren Aufzweigung in die Aa. digitales palmares propriae dargestellt. Dann wird die Palmaraponeurose scharf begrenzt und von distal nach proximal abgelöst. Der M. palmaris brevis wird dabei mit abgehoben, und die Faszien über den Muskeln von Thenar und Hypothenar unter Schonung der Leitungsbahnen entfernt. Mittlere Hohlhandschicht Unter der Palmaraponeurose kann der hauptsächlich aus der A. ulnaris gespeiste Arcus palmaris superficialis im lockeren Bindegewebe aufgesucht werden. Dieser und die von ihm abgehenden Aa. digitales palmares communes sowie die begleitenden Venen werden durch Entfernen des lockeren Bindegewebes freigelegt.

Darüber hinaus wird der meist dünne R. palmaris superficialis a. radialis auf dem M. abductor pollicis brevis aufgesucht und seine Verbindung zum Arcus palmaris superficialis dargestellt. Zwischen Os pisiforme und Hamulus ossis hamati wird nun die Guyon-Loge identifiziert, die die ulnare Gefäss-Nervenstraße - A., Vv. ulnaris et N. ulnaris - zur Hohlhand führt. Der Hauptast der A. ulnaris wird bis zum Übergang in den Arcus palmaris superficialis verfolgt. Der N. ulnaris wird ulnar der Arterie aufgesucht, nach distal verfolgt und seine Aufzweigung in die Rr. superficialis et profundus präpariert. Der R. superficialis und die von ihm abzweigenden Nn. digitales palmares communes sowie der R. communicans cum n. medianus sind dabei darzustellen. Der R. profundus wird zunächst bis zum Eintritt in die Hypothenarmuskulatur verfolgt. Nun wird das Retinaculum flexorum über dem osteofibrösen Canalis carpi identifiziert. Vor Eröffnung des Karpaltunnels wird am distalen Unterarm der Stamm des N. medianus aufgesucht. Dann wird eine Pinzette ulnar des N. medianus durch den Kanal geschoben und das Retinaculum flexorum über der eingeführten Pinzette gespalten. Der radiale bzw. ulnare Teil des Retinakulum wird zur Seite geklappt. Dann wird der N. medianus aufgesucht und die carpalen Sehnenscheiden - Vagina synovialis communis- (gemeinsame gekammerte Sehnenscheide der langen Fingerbeuger und selbstständige Scheide des M. pollicis longus) identifiziert. Nun wird der N. medianus mobilisiert und der R. muscularis n. mediani zum Daumenballen aufgesucht. Schließlich werden die N. digitales palmares communes präpariert und die Verbindungsäste zum N. ulnaris aufgesucht. An einer der beiden Hände wird die Vagina synovialis communis eröffnet, um die oberflächlichen und tiefen Fingerbeugesehnen freizulegen. Vor Beginn der Präparation an der tiefen Hohlhand wird zunächst die Präparation der Finger fortgesetzt. Dabei wird die Haut der Finger an der palmaren Seite von einem Medianschnitt aus nach beiden Seiten zurückgeschlagen.



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Die Ligg. metacarpea transversa superficialia werden identifiziert, an einer der beiden Hände gespalten und die ulnaren bzw. radialen Leitungsbahnen der Finger freigelegt. Dazu werden die Aufzweigungen der bereits präparierten Aa. et Nn. digitales palmares communes aufgesucht und die Nn. et Aa. digitales palmares proprii bis zum Endglied der Finger verfolgt. Nun werden die digitalen Sehnenscheiden und ihre Verstärkungsbänder gesäubert. Anschließend werden 2-3 Sehnenscheiden längs gespalten und die Fingerbeugersehnen mobilisiert. Dabei können das Chiasma an der Durchkreuzung der Sehnen des M. flexor digitorum superficialis et profundus sowie die gefäßhaltigen Vincula der Sehnen studiert werden. Tiefe Hohlhandschicht Als Vorbereitung zur Präparation der tiefen Hohlhandregion werden die Ursprünge der Mm. lumbricales an den tiefen Flexorensehnen aufgesucht und dargestellt. Zur übersichtlichen Freilegung der Strukturen der tiefen Hohlhand werden die Beugesehnen des 4. und 5. Fingers nach ulnar, die Sehnen des 2. und 3. Fingers sowie die Sehne des langen Daumenbeugers nach radial verlagert. Dann wird die Faszie auf dem M. adductor pollicis und auf den Mm. interossei palmares entfernt. Zur Darstellung des Arcus palmaris profundus wird zunächst der R. palmaris profundus a. ulnaris in der Guyon-Loge (siehe mittlere Hohlhand) aufgesucht und zusammen mit dem R. profundus n. ulnaris bis zum Verschwinden unter dem Ursprung des M. adductor pollicis identifiziert. Zur Vervollständigung der Darstellung wird der M. adductor pollicis an seinem Ursprung durchtrennt, scharf abgelöst und soweit wie möglich ansatzwärts nach radial verlagert. Dann wird der tiefe Hohlhandbogen, eine Verbindung zwischen dem R. palmaris profundus a. ulnaris und der durch das Spatium interosseum primum in die Hohlhand tretenden A. radialis, freigelegt.

Die variablen Abgänge der Aa. metacarpales palmares werden aufgesucht und durch Entfernen der Faszie auf den Mm. interossei palmares in den Zwischenknochenräumen dargestellt. Die palmaren Mittelhandarterien stehen über Rr. perforantes mit den Aa. metacarpeae dorsales und über ihre Endäste mit den Aa. digitales palmares communes in Verbindung. Diese Verbindungen sind bei der Präparation zu erhalten. Die A. princeps pollicis entspringt variabel aus dem Arcus palmaris profundus oder aus der A. radialis (nach deren Durchtritt durch den M. interosseus dorsalis primus). Ihr variabler Abgang wird aufgesucht und die Aa. digitales palmares propriae pollicis dargestellt. Zum Schluß wird der parallel zum tiefen Hohlhandbogen verlaufende R. profundus n. ulnaris aufgesucht und seine Muskeläste zu den Mm. interossei und zum M. adductor pollicis dargestellt.



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4.5. Regio deltoidea, brachii et cubitalis posterior Epifasziale Strukturen Zu den Hautnerven der Regio deltoidea, brachii et cubitalis posterior gehören der N. cutaneus brachii posterior, der N. cutaneus brachii lateralis superior, der N. cutaneus brachii lateralis inferior, und der N. cutaneus antebrachii posterior. Beispielhaft wird der N. cutaneus antebrachii posterior präpariert. Er wird im Sulcus bicipitalis lateralis aufgesucht und dargestellt. Als sensibler Endast des N. radialis innerviert er die Haut der Unterarmstreckseite bis zur Handwurzel. Unter Schonung der epifaszialen Leitungsbahnen wird die Fascia brachii über dem M. triceps brachii entfernt und der Muskel präpariert. Im Bereich der Septa intermuscularia bleibt die Faszie erhalten. Nun können der Ansatz des M. triceps brachii am Olecranon und der M. anconaeus präpariert werden. Dabei ist auf die Bursa subcutanea olecrani zu achten. Subfasziale Strukturen Zur Präparation der tiefen Scapularregion wird der hintere Rand des M. deltoideus zunächst angehoben und dadurch die laterale Achsellücke mit der A. circumflexa humeri posterior und dem N. axillaris freigelegt. Die Äste von Nerv und Gefäß werden bis zum Eintritt in den Muskel verfolgt. Der Ast des N. axillaris für den M. teres minor ist nicht zu vergessen. Nun wird der M. deltoideus an der Spina scapulae abgetrennt. Die mediale Achsellücke mit der A. circumflexa scapulae wird so gut sichtbar. Nach Ablösung des M. infraspinatus von seinem oberen Rande (nur auf einer Seite!) ist der Muskel quer zu durchtrennen und auseinander zu klappen. Nun sind in der Fossa infraspinata Äste der A., V., N. suprascapularis und die A. circumflexa scapulae darzustellen. Zur Präparation des N. radialis auf der Rückseite des Oberarmes sind das Caput longum et laterale m. triceps brachii auseinanderzudrängen. Der Nerv wird am Unterrand der Ansatzsehnen der Mm. teres major et latissimus dorsi aufgesucht und freigelegt. Die A. et V. profunda brachii und deren Abgang aus der A. brachilis sind ebenfalls darzustellen.

Anschließend wird der Stamm des N. radialis mit der ihn begleitenden A. collateralis radialis a. profunda brachii bis zum Verschwinden unter dem medialen Rand des Caput laterale m. tricipitis brachii verfolgt. Zur Identifizierung des weiteren Verlaufes des N. radialis ist der sog. Radialiskanal unter dem Caput laterale m. triceps brachii, sowie die Durchtrittspforte des Nerven im Septum intermusculare brachii laterale zu sondieren. Der Nerv wird bis zur Ventralseite des Oberarmes verfolgt, wo er im sog. Radialistunnel zwischen M. brachioradilis und M. brachialis verläuft. Der aus dem Fasciculus medialis abzweigende N. ulnaris wird am Septum intermusculare brachii mediale aufgesucht und bis in den Sulcus n. ulnaris verfolgt.



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4.6. Regio antebrachii posterior Epifasziale Strukturen Die bereits in den Nachbarregionen dargestellten Hautvenen, V. basilica et cephalica, werden distal aufgesucht. Hier winden sich die vom Handrücken kommenden Venen schraubenförmig um die ulnare bzw. radiale Kante des Unterarmes, um auf die Beugeseite zu gelangen. Der ebenfalls in der Nachbarregion bereits präparierte R. cutaneus antebrachii posterior, ein sensibler Endast des N. radialis, ist weiter nach distal zu verfolgen. Er innerviert die Haut auf der radialen Unterarmstreckseite bis zur Handwurzel. Darüber hinaus sind die Fasziendurchtritte des R. superficialis n. radialis und des R. dorsalis n. ulnaris an der distalen Unterarmrückseite aufzusuchen. Der R. superficialis n. radialis wird am lateralen Rand des Radiusschaftes kranial der Ansatzsehne des M. brachioradialis (Fasziendurchtritt) aufgesucht und zum Handrücken verfolgt. Die V. cephalica, die ihn überkreuzt, dient als Leitstruktur für die weitere Präparation. Der R. dorsalis n. ulnaris wird etwa 2 Querfinger proximal des Processus styloideus ulnae freigelegt und seine Ausbreitung bis zum Handrücken verfolgt. Die Fascia antebrachii ist proximal derb und dient an dieser Stelle vielen oberflächlichen Muskelfasern als Ursprung. In der Mitte des Unterarmes wird sie schwächer, um sich über dem Handgelenk als Retinaculum extensorum erneut zu verdichten. Die Faszie wird zunächst gesäubert und anschließend an den Schwachstellen entfernt. Dabei ist das Retinaculum extensorum scharf abzugrenzen. Subfasziale Strukturen Zunächst werden die einzelnen Muskeln der Streckerloge identifiziert. Dann werden die Mm. extensor carpi ulnaris et digitorum communis stumpf voneinander getrennt und unter ihnen der R. profundus n. radialis aufgesucht. Dieser Nerv wird bis zu seiner Durchtrittsstelle am M. supinator zurückverfolgt. Der R. profundus setzt sich in distaler Richtung als N. interosseus antebrachii posterior fort.

Die A. interossea posterior wird am Unterrand des M. supinator aufgesucht und ihr Eintritt in die Extensorenloge durch die Membrana interossea dargestellt. Dann wird die aus der A. interossea posterior entspringende A. interossea recurrens mit ihren Muskelästen soweit wie möglich nach proximal freigelegt. Am distalen Teil der Membrana interossea wird die A. interossea anterior ulnar des M. extensor pollicis brevis aufgesucht. Sie beteiligt sich an der Blutversorgung der Dorsalseite des Handgelenkes durch das Rete carpe dorsale.



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4.7. Dorsum manus Epifasziale Strukturen Die Hautvenen bilden am Handrücken ein sehr variables Rete venosum dorsale manus. Dieses stellt den venösen Hauptabfluss der Hand dar und sollte daher gründlich studiert werden. Sodann werden die Zuflüsse aus dem Venennetz des Handrückens in die V. cephalica und die V. basilica nach proximal verfolgt. Die bereits in der Regio antebrachii posterior präparierten Hautnerven - R. superficialis n. radialis et R. dorsalis n. ulnaris - werden nun in ihrer Ausbreitung auf dem Handrücken dargestellt. Zunächst werden durch Abtragen des subkutanen Bindegewebes die Rr. communicantes zwischen beiden Nerven aufgesucht. Der R. superficialis n. radialis zerfällt in 5 Nn. digitales dorsales für die Innervation der Streckseiten der 2 1/2 radialen Finger. Der R. dorsalis n. ulnaris bildet 5 Nn. digitales dorsales für die Innervation der Streckseiten der 2 1/2 ulnaren Finger. Zur Erhaltung der Hautnerven mit ihren Aufzweigungen ist es ratsam, diese vor Darstellung des Venenplexus aufzusuchen. An einem Finger werden beispielhaft die Nn. digitales dorsales auf der Fingerrückseite präpariert. Die Faszie des Handrückens ist zweischichtig. Ein oberflächliches Blatt überzieht in Fortsetzung des Retinaculum extensorum die Strecksehnen und setzt sich distal in den Dorsalaponeurosen der Finger fort. Ein zartes, tiefes Blatt spannt sich zwischen den Handwurzel- und Mittelhandknochen aus und deckt die Mm. interossei dorsales ab. Zunächst wird das Retinaculum extensorum (Verstärkung der Oberflächenfaszie über der Handwurzel) nach distal begrenzt und die Faszie auf dem Retinaculum belassen. Danach wird das oberflächliche Blatt der Faszie bis zu den Grundgelenken entfernt und die Sehnen der Fingerstrecker dargestellt. Bei Darstellung der Strecksehnen des Handrückens muss auf die quer oder schräg verlaufenden Sehnenverbindungen, die Connexus intertendinei, geachtet werden. Über der Handwurzel werden die Streckersehnen durch das Retinaculum extensorum am Skelett fixiert. Das Retinaculum entläßt Scheidewände in die Tiefe, wodurch 6 osteofibröse Sehnenscheidenfächer entstehen.

Am Beispiel der Sehnen der Mm. extensor digitorum et indicis wird das 4. Sehnenscheidenfach durch einen Längsschnitt eröffnet und inspiziert. Die übrigen Fächer sollten sondiert werden. Dann wird am Beispiel eines Fingers die Dorsalaponeurose durch Spalten des sie bedeckenden Bindegewebes präpariert. Gemeinsam mit den Mm. lumbricalis et interossei bilden die Sehnen der Mm. extensores digitorum eine Strecksehnenhaube, die sog. Dorsalaponeurose. Die mittleren Faserzüge der Extensorensehnen werden bis zur Mittelphalanx, die seitlichen Faserzüge mit den einstrahlenden Sehnen der Mm. lumbricales et interosseii bis zur Endphalanx verfolgt. Subfasziale Strukturen Nun wird die A. radialis mit ihren Begleitvenen in der Fovea radialis (Tabatiere) zwischen den Sehnen der Mm. extensor pollicis longus et abductor pollicis longus sowie des M. extensor pollicis brevis dargestellt. Die Arterie wird zunächst bis zum Spatium interosseum primum verfolgt. Darüber hinaus wird in der Fossa radialis der R. carpeus dorsalis a. radialis dargestellt und sein Verlauf verfolgt. Dabei werden auch die hier abzweigenden Aa. metacarpea dorsales, welche auf den Mm. interossei verlaufen, präpariert. Der R. carpeus dorsalis a. radialis bildet mit dem R. carpeus dorsalis a. ulnaris und den Endästen der Aa. interosseae ein Rete carpi dorsale. Die daraus hervorgehenden Aa. metacarpeae dorsales stehen durch Rr. perforantes mit dem tiefen Hohlhandbogen in Verbindung. Bei der Präparation der Aa. metacapeae dorsales ist auf diese Rr. perforantes zu achten. Zuletzt werden die Mm. interossei dorsales durch Entfernen der tiefen Faszienschicht präpariert.



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5. BEIN Die Gestalt des Beines wird durch das knöcherne Skelett, die Bein- und die mächtige Gesäßmuskulatur geprägt. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 5.1. Regio femoris et genus anterior 5.2. Regio cruris anterior 5.3. Dorsum pedis 5.4. Regio glutealis 5.5. Regio femoris posterior 5.6. Regio poplitea 5.7. Regio cruris posterior 5.8. Planta pedis HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen.

5.1.

5.2.

5.3.

5.6.

5.7.

5.8.

5.9.

5.5.

5.4.



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5.1. Regio femoris anterior Epifasziale Strukturen Bei der Präparation im Unterhautfettgewebe der ventralen Seite des Oberschenkels wird mit der Darstellung der Äste des Venensterns ca. 3 cm unterhalb des Leistenbandes begonnen. Das betrifft die V. saphena magna, die V. epigastrica superficialis, die V. circumflexa ilium superficialis und die Vv. pudendae externae, die vom äußeren Genitale zum Oberschenkel übertreten. Bei der Freilegung der Venen ist auf die oberflächlichen Leistenlymphknoten - Lnn. inguinales superficiales - zu achten! Anschließend wird der Hiatus saphenus (Fossa ovalis) der Fascia lata dargestellt: Im nächsten Schritt werden die in die Subkutis eintretenden Hautnerven an ihren Durchtrittsstellen durch die Faszie aufgesucht und dargestellt. Die Rr. cutanei anteriores n. femoralis erreichen kaudal des Hiatus saphenus das Subkutangewebe. Der N. cutaneus femoris lateralis perforiert 2 Querfinger mediokaudal der Spina iliaca anterior superior in der Rinne zwischen M. sartorius und M. tensor fasciae latae die Faszie. Subfasziale Strukturen Die Fascia lata, die die Muskulatur am Oberschenkel umhüllt, wird zunächst über dem M. sartorius gespalten. Damit wird die Sartoriusloge, die am oberflächlichsten liegt, eröffnet. Der Muskel wird von seinem Ursprung nach kaudal bis zum Hautschnitt oberhalb des Knies unter Schonung seiner Leitungsbahnen freigelegt. Lateral des M. sartorius wird sein Teil der Fascia lata entfernt und der M. tensor fasciae latae bis zu seinem Ansatz am Tractus iliotibialis freigelegt und von seiner Unterlage gelöst. Dann wird der Tractus iliotibialis nach ventral durch einen glatten Schnitt mit dem Skalpell bis zum Knie in Fortsetzung des vorderen Randes des M. tensor fasciae latae abgegrenzt. Mit Entfernung der restlichen Fascia lata wird nun auch der M. quadriceps femoris dargestellt. Die frei liegende Vorderfläche des M. rectus femoris wird gesäubert. Anschließend wird der M. rectus femoris von lateral angehoben und die zu ihm und den Mm. vasti führenden Nerven und Gefäße präpariert. Das Trigonum femorale wird proximal durch das Leistenband (Lig. inguinale), lateral durch den M. sartorius und medial durch den M. gracilis

begrenzt. Im Bereich des Trigonum wurde die Fascia lata bereits vollständig entfernt. Nun sind hier in mediolateraler Anordnung die V. femoralis, die A. femoralis und Äste des N. femoralis darzustellen. Einer der Äste - der N. saphenus - begleitet die A. et V. femoralis bis in den Canalis adductorius. Nun werden folgende Äste der A. femoralis aufgesucht und präpariert. Die A. profunda femoris entläßt die Aa. perforantes, welche das Septum intermusculare mediale perforieren, um auf die Rückseite des Oberschenkels in die Beugerloge zu gelangen. Die Aa. circumflexa femoris lateralis et medialis geben jeweils einen R. ascendens und einen R. descendens ab. Die Anastomose der medialen Arterie mit der A. obturatoria ist darzustellen. Nun werden A., V. et N. femoralis nach kranial bis zu ihren Durchtrittsstellen unter dem Leistenband verfolgt. Die Öffnung, durch die die beiden Gefäße treten, wird als Lacuna vasorum bezeichnet. Der die Unterlage bildende M. pectineus wird dabei mit dargestellt. Der N. femoralis verläuft zusammen mit dem M. iliopsoas durch die Lacuna musculorum. Bei der Präparation ist darauf zu achten, dass die bindegewebige Trennwand beider Öffnungen - der Arcus iliopectineus -, sowie das Lig. lacunare als mediale Wandung der Lacuna vasorum zur Darstellung kommt. In der weiteren Präparation wird jetzt der M. gracilis mit seinen eintretenden Gefäßen und Nerven aufgesucht und präpariert. Der M. adductor longus wird stumpf von seiner Unterlage abgelöst. Dadurch werden unter ihm der M. adductor brevis und der M. adductor magnus freigelegt. Die Membrana vastoadductoria, die den Adduktorenkanal zwischen dem M. vastus medialis m. quadrizeps femoris und dem M. adductor magnus nach medial begrenzt, bleibt erhalten. Ihr oberer freier Rand wird glatt begrenzt. Anschließend werden die großen Gefäße – A., V. femoralis - die zusammen mit dem N. saphenus in den Adduktorenkanal eintreten, dargestellt. Schließlich wird die A. genus descendens auf der Membrana vastoadductoria dargestellt. Zwischen M. pectineus und M. adductor longus werden der R. anterior n. obturatorius und die Vasa obturatoria aufgesucht und bis zum Canalis obturatorius verfolgt. Der R. posterior n. obturatorius ist auf der Vorderfläche des M. adductor magnus aufzusuchen.



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5.2. Regio genus anterior Epifasziale Strukturen Zunächst werden die oberflächlichen Schleimbeutel im Bereich der Patella (Bursae subcutanea praepatellaris et tuberositas tibiae) inspiziert. Dann wird die V. saphena magna an der medialen Seite aufgesucht und weiter nach distal verfolgt. Dabei ist auf den Austritt des R. infrapatellaris n. sapheni zu achten. Dieser Nervenast tritt ventral der V. saphena magna in das Subkutangewebe ein und zieht mit 2-3 Ästen schräg zum ventralen Unterschenkel. In der medialen Knieregion ist darüber hinaus der N. saphenus aufzusuchen. Er gelangt dorsal der V. saphena magna in die Subcutis und verläuft zur medialen Seite des Unterschenkels, die er sensibel innerviert. Subfasziale Strukturen Zunächst sollten die Sehnen der Mm. sartorius, gracilis et semitendinosus bis zum Ansatz verfolgt (Pes anserinus superficialis) und die Schleimbeutel im Bereich des Pes anserinus superficialis (Bursa subtendinea m sartorii, Bursa anserina) inspiziert werden. Zur Präparation des Kapsel-Bandapparates ist der Tractus iliotibialis vom M. vastus lateralis abzulösen; dabei sind vor der Durchtrennung die zum Septum intermusculare laterale ziehenden Fasern (Kaplan- Fasern) zu studieren. Dann werden die Ansätze des Tractus iliotibialis zur Seitenfläche der Patella (Retinaculum patellae transversale laterale) sowie zum Tuberculum tractus iliotibialis, verfolgt. Nach palpatorischer Lokalisation der Retinacula patellae longitudinalia mediale et laterale (beim alten Menschen nur schwach ausgebildet) sowie des Lig. patellae unter Schonung des Corpus adiposum genus (Hoffa-Fettkörper) werden diese durch vertikale Schnitte begrenzt und freilegt. An einem Kniegelenk werden zur Darstellung der ventralen Verzweigungen des versorgenden Arteriengeflechtes - Rete articulare genus – die Schwachstellen des Kapselbandapparates zwischen dem Lig. patellae und den beiden Retinacula patellae mediale et laterale gefenstert.

5.3. Regio cruris anterior Epifasziale Strukturen An der medialen Seite des Unterschenkels wird die V. saphena magna weiter nach distal bis zum Malleolus medialis verfolgt. Ihr eng benachbart verläuft der N. saphenus, der ebenfalls nach distal verfolgt wird. An der lateralen Seite des Unterschenkels wird der N. peronaeus superficialis dargestellt. Er durchdringt die Fascia cruris zwischen mittlerem und distalem Drittel des Unterschenkels. Hier wird er aufgesucht und nach distal verfolgt. Die restliche Faszie wird gesäubert. Bei geeigneten Präparaten werden die Durchtrittsstellen der klinisch wichtigen Vv. perforantes, die das epi- mit dem subfaszialen Venensystem verbinden, aufgesucht. An der Tibia ist die Faszie mit dem Periost verwachsen. Im nächsten Schritt wird die Fascia cruris eröffnet und an den Stellen abgetragen, an denen sie nicht dem Ursprung von Muskelfasern dient. Proximal ist sie mit der Streckermuskulatur verwachsen und bleibt daher erhalten! Distal wird das Retinaculum mm. extensorum superius scharf abgegrenzt und dargestellt. Subfasziale Strukturen Die in der Streckerloge befindliche Muskulatur des Unterschenkels -Mm. tibialis anterior, extensor hallucis longus et extensor digitorum longus- liegt unmittelbar lateral der Tibia und medial des Septum intermusculare anterius. Die einzelnen Muskeln sind darzustellen und zu separieren. In der Tiefe der Extensorenloge wird nun die ventrale Schienenbeinstraße mit dem N. peroneus profundus, der A. tibialis anterior und ihren beiden Vv. comitantes aufgesucht. Die Strukturen werden aus der bindegewebigen Gefäßscheide herauspräpariert und nach kaudal sowie kranial entlang der Membrana interossea verfolgt. Darüber hinaus werden die neurovasculären Rr. musculares bis zum Eintritt in die Muskeln dargestellt.



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Die Mm. peronaei longus et brevis befinden sich in der Peronaeusloge. Diese kommt auf der lateralen Seite des Unterschenkels zu liegen und wird vom Septum intermusculare anterius bzw. posterius zu den Nachbarlogen hin abgegrenzt. Die Muskeln werden unter Erhalt der beiden Septa dargestellt und separiert. Zwischen den beiden Mm. peronaei wird der N. peronaeus superficialis aufgesucht und nach distal bis zum bereits freigelegten epifaszialen Anteil des Nerven verfolgt. Die neurovasculären Rr. musculares werden identifiziert und dargestellt. Dorsokaudal des Caput fibulae ist der N. peronaeus communis unter seiner ligamentären Verankerung (klinisch bedeutsam wegen Verletzungsgefahr des Nerven!) aufzusuchen und seine Aufzweigung in den N. peronaeus superficialis et profundus darzustellen.

5.4. Dorsum pedis Epifasziale Strukturen Zunächst werden die sensiblen Nerven des Fußrückens aufgesucht und dargestellt. Der N. saphenus zieht ventral des Malleolus medialis zum medialen Fußrand. Der N. peronaeus superficialis wird mit seinen Verzweigungen - N. cutaneus dorsalis intermedius et medialis - aufgesucht und präpariert. Der aus dem N. suralis stammende N. cutaneus dorsalis lateralis wird hinter dem Malleolus lateralis aufgesucht und am lateralen Fußrand nach distal verfolgt. Darüber hinaus wird im zarten Subkutangewebe des Füßrückens der Arcus venosus dorsalis pedis - ein bogenförmiger Zusammenschluß der Vv. saphena magna et parva - dargestellt. Subfasziale Strukturen Im nächsten Schritt werden das Retinaculum mm. extensorum inferius (Lig. cruciforme) und die Retinacula mm. peronaeorum superius et inferius scharf abgegrenzt und dargestellt. Verbindungszüge zwischen den Retinacula bleiben stehen. Die zarteren Faszienabschnitte werden entfernt. Anschließend kann die Präparation der langen Streckersehnen - M. extensor digitorum longus; M. extensor hallucis longus; M. tibialis anterior - zwischen den retinakulären Sehnenfächern und der Dorsalaponeurose der Zehen erfolgen. Dabei werden die Leitungsbahnen zwischen den Sehnen des M. extensor digitorum longus und des M. extensor hallucis longus freigelegt. Die A. dorsalis pedis ist ein Endast der A. tibialis anterior. Im Bereich der Retinacula mm. extensorum ist auf ihre Unterkreuzung des M. extensor hallucis longus zu achten. Sie wird weiter nach distal verfolgt und ihre Aufzweigung in die A. plantaris profunda und die A. metatarsalis dorsalis I dargestellt. Der N. peronaeus profundus verläuft in engem Anschluß an die A. dorsalis pedis. Im 1. Metatarsalraum durchbricht sein sensibler Endast die Faszie, um das Subkutangewebe des 1. Interdigitalraumes zu erreichen.



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Einseitig wird nun noch der tiefe Fußrücken präpariert. Dazu wird das Retinaculum mm.extensorum inferius durchtrennt und der M. extensor hallucis longus mobilisiert. Anschließend wird die gemeinsame Sehne des M. extensor digitorum longus in Höhe des Retinaculum mm. extensorum inferius abgesetzt. Die Sehnen des M. extensor hallucis brevis und des M. extensor digitorum brevis werden am weitesten distal durchtrennt. Unter Wegnahme des tiefen Blattes der Fascia dorsalis pedis kann jetzt die A. dorsalis pedis in ihrem vollständigen Verlauf dargestellt werden. Folgende Endäste der Arterie sind zu präparieren: A. tarsalis lateralis; Aa. tarsales mediales; A. arcuata mit Aa. metatarsales dorsales. Abschließend wird die Haut über den ersten beiden Zehen entfernt und die Aa. und Nn. digitales dorsales sowie die Dorsalaponeurose präpariert.

5.5. Regio glutealis Epifasziale Strukturen Die Hautnerven im Subkutangewebe der Regio glutealis sind die Nn. clunium superiores, medii und inferiores. Ferner zieht der R. cutaneus lateralis n. iliohypogastrici über die Mitte der Crista iliaca zur Haut der lateralen Hüftgegend über dem M. glutaeus medius. Beispielhaft werden die Nn. clunium superiores präpariert. Sie treten kranial der Crista iliaca und des M. glutaeus maximus aus der Fascia thoracolumbalis aus und verlaufen nach laterokaudal, um in die Gesäßregion einzutreten. Zur Erleichterung der Präparation werden zunächst ihre Begleitvenen ca. 3 Querfinger breit lateral des M. erector spinae aufgesucht und die Nerven bis zum Durchtritt durch die Faszie zurückverfolgt. Jetzt kann das bindegewebig gekammerte Subkutangewebe über den Mm. glutaei unter Schonung der oberflächlichen Leitungsbahnen bis auf die Glutaealfaszie abgetragen werden. Nachdem die besonderen Bindegewebsverhältnisse (Matrazenkonstruktion) studiert worden sind, wird auch die Faszie über dem M. glutaeus maximus et medius entfernt. Sie ist von den daran verankerten intramuskulären Septen scharf abzutrennen. Subfasziale Strukturen Zunächst wird der Oberrand des M. glutaeus maximus vom M. glutaeus medius abgehoben. In gleicher Weise wird der Unterrand des M. glutaeus maximus (unter Schonung der Nn. clunium inferiores und des N. cutaneus femoris posterior!) mobilisiert. Im nächsten Schritt wird der M. glutaeus maximus in der Oberschenkelmitte senkrecht zur Faserverlaufsrichtung durchtrennt. Nach seiner Durchtrennung wird der Muskel nach beiden Seiten aufgeklappt. Durch Abtrennung seiner Ursprungsfasern vom Ligamentum sacrotuberale wird dieses anschließend vollständig freigelegt. Durch Entfernung des subglutealen Bindegewebes werden nun die Leitungsbahnen im Spatium subgluaeale aufgesucht. Zunächst werden die in den M. glutaeus maximus eintretenden Äste der A. glutea superior et inferior und der N. glutaeus inferior dargestellt. Bei der Verfolgung nach proximal ist auf deren Austritt aus der tiefen Beckenregion zu achten.



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Der bereits gesäuberte M. piriformis unterteilt das Foramen ischiadicum majus in ein Foramen suprapiriforme und in ein Foramen infrapiriforme, die beide aufzusuchen sind. Hier werden die aus dem Becken austretenden Nerven- und Gefäßstrassen – A., V., N. glutaeus superior et Inferior sowie der N. ischiadicus, der N. cutaneus femoris posterior und der N pudendus, begleitet von den Vasa pudenda interna, aufgesucht und dargestellt. Der N. ischiadicus und der N. cutaneus femoris posterior werden nach distal bis zum Oberschenkel verfolgt und dort weiter präpariert. Auf eine evtl. hohe Teilung des N. ischiadicus in seine 2 Endäste ist Rücksicht zu nehmen. Der N. pudendus und die Vasa pudenda interna werden vom Foramen infrapiriforme bis zum Lig. sacrotuberale, unter dem sie in die Fossa ischioanalis übertreten, verfolgt. Bevor die Präparation der in das Foramen ischiadicum minus eintretenden Leitungsbahnen erfolgen kann, müssen die Rollmuskeln - Mm. gemellus superior, obturatorius internus et. gemellus inferior - dargestellt werden. Es folgt nun die Präparation des M. glutaeus medius. Die zarte Faszie des Muskels wird entfernt und seine Ansatzsehne bis zum Trochanter major verfolgt. Dann wird der Muskel durch einen bogenförmigen Schnitt (ca. 5 cm vom Ursprung entfernt) durchtrennt und auseinandergeklappt. Nun ist noch der M. glutaeus minimus freizulegen. Vom Foramen suprapiriforme aus lassen sich nun auch die tiefen Äste der Vasa glutaea superiora und des N. glutaeus superior zum M. glutaeus medius et minimus und zum M. tensor fasciae latae darstellen.

5.6. Regio femoris posterior Epifasziale Strukturen Im Subkutangewebe wird der N. cutaneus femoris posterior präpariert. Er tritt mit mehreren segmentalen Verzweigungen auf der Oberschenkelrückseite durch die Fascia lata. Das restliche subkutane Fettgewebe wird unter Erhaltung der Fascia lata bis zur Regio poplitea abgetragen. Subfasziale Strukturen Nach Darstellung der kompletten Fascia lata wird die dorsale Begrenzung des Tractus iliotibialis aufgesucht. Anschließend wird die Fascia lata unter Kontrolle eines tastenden Fingers in der Mitte gespalten und stumpf vom subfaszialen Bindegwebe gelöst. Dabei darf der schon freigelegte N. cutaneus femoris posterior nicht zerstört werden. An der lateralen Oberschenkelseite wird dann die Fascia lata so vom Septum intermusculare laterale gelöst, dass der Tractus iliotibialis - mit dem Septum intermusculare laterale verbunden - erhalten bleibt. Der mediale Anteil der Fascia lata wird komplett entfernt. Im nächsten Schritt wird die ischiocrurale Muskulatur freigelegt und stumpf voneinander getrennt. Dabei werden die Mm. biceps femoris mit Caput longum et breve, semitendinosus et semimembranosus präpariert. Die in die Muskeln eintretenden Leitungsbahnen sind darzustellen. In der Tiefe der Beugerloge sind der N. ischiadicus, die Aa. perforantes und der R. profundus a. circumflexa femoris medialis aufzusuchen. Dann wird der N. ischiadicus aufgesucht und unter Schonung seiner Muskeläste und seiner Aufzweigung in den N. tibialis und den N. peronaeus communis nach distal verfolgt. Dabei ist die Überkreuzung durch das Caput longum m. bicipitis femoris zu studieren. Die Aufteilung erfolgt normalerweise ca. eine Handbreit proximal der Kniekehle. Zur Darstellung der Aa. perforantes werden im nächsten Schritt der M. quadratus femoris, der M.°adductor minimus und der M. adductor magnus freigelegt. Neben der Präparation von mindestens 3 Aa. perforantes sollte der Durchtritt des R. profundus der A. circumflexa femoris medialis zwischen dem M. quadratus femoris und dem M. adductor minimus dargestellt werden.



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5.7. Regio poplitea Epifasziale Strukturen Im Subkutangewebe werden beispielhaft die größeren Hautvenen und –nerven präpariert. Soweit die V. saphena magna noch nicht von ventral präpariert worden ist, wird sie in der medialen Knieregion aufgesucht und nach proximal bzw. distal verfolgt. Die V. saphena parva verläuft auf der Unterschenkelrückseite nach proximal zur Knieregion und tritt etwa im Bereich der distalen Begrenzung der Knieregion durch die Fascia cruris in die Tiefe. Sie ist aufzusuchen und in distaler Richtung darzustellen. Der Stamm des N. saphenus wird in der medialen Knieregion dorsal der V. saphena magna aufgesucht. Von hier ziehen mehrere Rr. cutanei cruris mediales nach distal zur medialen Fläche des Unterschenkels. Der aus dem N. tibialis stammende N. cutaneus surae medialis tritt der V. saphena parva eng benachbart durch die Fascia cruris und zieht weiter nach distal zum Malleolus lateralis. Kurz nach seinem Eintritt in das Subkutangewebe verbindet er sich über einen von proximal kommenden R. communicans peronaeus mit dem N. cutaneus surae lateralis. Dieser tritt in der lateralen Knieregion an die Oberfläche. Seine Äste ziehen an der lateralen Seite des Unterschenkels nach distal. Subfasziale Strukturen Nachdem die oberflächlichen Leitungsbahnen dargestellt wurden, wird nun die Fascia poplitea freigelegt. Im nächsten Schritt wird die Faszie gespalten und entfernt. Dabei muss auf den Fasziendurchtritt des N. cutaneus surae lateralis, des N. cutaneus surae medialis und der V. saphena parva geachtet werden. Dann werden die Muskeln freigelegt, die die Fossa poplitea begrenzen. Hierbei handelt es sich um die Mm. sartorius, gracilis, semimembranosus, semitendinosus et gastrocnemius sowie die Sehne des M. biceps femoris.

Im subfaszialen Bindegewebe werden dann der N. tibialis und der N. peronaeus communis aufgesucht. Letzterer verläuft in engem Kontakt zur Sehne des M. biceps femoris nach lateral zur Außenseite des Unterschenkels und geht unterhalb des Fibulaköpfchens in die Tiefe und erreicht hier das Septum intermusculare cruris posterior. Der N. tibialis verschwindet unter dem lateralen Gastrocnemiuskopf. Im nächsten Schritt werden die Vasa poplitea präpariert. Die Arterie kommt ventral der Vene zu liegen. Beide Gefäße werden nach proximal bis zum Hiatus tendineus canalis adductorius und nach distal bis zum Arcus tendineus m. solei verfolgt. Dabei ist auf den Abgang der Vasa surales zu achten. Schließlich wird unter Erhalt der bereits präparierten Strukturen das Rete articulare genus mit seinen 5 Zuflüssen dargestellt. Dazu werden die A. genus media und die Aa. genus superior medialis et lateralis im proximalen Bereich aus dem perivaskulärem Bindegewebe herausgelöst. Im distalen Bereich der Fossa poplitea werden die in der Tiefe liegenden Äste - Aa. genus inferior medialis et lateralis - aufgesucht und dargestellt. Zur besseren Übersicht können Venennetze großzügig entfernt werden. Zum Schluss wird der Boden der Fossa poplitea gereinigt. Dann können die Ansatzstellen des M. biceps femoris, der Mm. semimembranosus et semitendinosus dargestellt werden.



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5.8. Regio cruris posterior Epifasziale Strukturen Im Subkutangewebe werden folgende Hautvenen und –nerven präpariert: Die V. saphena parva wird auf der dorsalen Seite des Unterschenkels weiter nach distal verfolgt. An geeigneten Präparaten kann auf Anastomosen mit der V. saphena magna und die durch die Fascia cruris tretenden Vv. perforantes geachtet werden. Der N. suralis verläuft zusammen mit der V. saphena parva nach distal zum lateralen Fußrand. Er tritt variabel durch die Fascia poplitea oder cruris in das Subkutangewebe ein. Bei der Präparation ist auf seine Aufzweigung in den N. cutaneus surae medialis und den Ramus communicans peronaeus zu achten. Subfasziale Strukturen Nach Freilegung der epifaszialen Venen und Nerven wird das oberflächliche Blatt der Fascia cruris bis ca. 2 Finger breit proximal der Malleolen entfernt. Medial wird die Faszie bis zur Tibiakante abgelöst, lateral bleibt das Septum intermusculare posterius erhalten. Jetzt kann der M. gastrocnemius mit seinen 2 Köpfen und die Achillessehne präpariert werden. Zur vollständigen Präparation des M. triceps surae wird der M. gastrocnemius vorsichtig abgehoben und der darunter liegende M. soleus präpariert. Das Retinaculum mm. flexorum und die Retinacula mm. peronaei werden nach proximal abgegrenzt. Dann wird der M. gastrocnemius mobilisiert: Ca. 2 Querfinger distal der Eintrittsstelle seiner Nerven und Gefäße wird der mediale Kopf des M. gastrocnemius durchtrennt. Der abgetrennte Muskelkopf wird zusammen mit den versorgenden Leitungsbahnen nach proximal zurückgeklappt. Der distale Teil des Muskels wird nach lateral gedrängt. Nun können die A. et V.poplitea bzw. tibiales posterior und der N. tibialis bis zum Arcus tendineus m. soleus verfolgt werden. Dabei ist der Abgang der A. tibialis anterior aufzusuchen und ihr Durchtritt durch die Membrana interossea darzustellen.

Anschließend wird der M. soleus im distalen Bereich stumpf unterminiert. Dabei ist das tiefe Blatt der Fascia cruris als dorsale Begrenzung der tiefen Flexorenloge zu erhalten. An dem einen Bein wird der Muskelbauch scharf von der Tibia gelöst und nach lateral geklappt. Zur besseren Mobilisation des M. soleus kann ein zusätzlicher horizontaler Muskelschnitt in Höhe des Arcus tendineus erfolgen. Nachdem die Ausdehnung des tiefen Blattes der Fascia cruris und deren Anheftung an der Tibia studiert worden ist, wird nun auch das tiefe Blatt der Fascia cruris gespalten. Anschließend werden die tiefen Flexoren - Mm. tibialis posterior, flexor digitorum longus et flexor hallucis longus - von ihrem restlichen Binde- und Fettgewebe befreit und separiert, so dass die Vasa tibiales posteriores zusammen mit dem N. tibialis weiter nach distal verfolgt werden können. Der Abgang der A. peronaea und der Rr. musculares n. tibialis für die tiefen Flexoren sind zu präparieren.i An einem Bein wird im letzten Schritt das Retinaculum mm. flexorum dorsal des Malleolus medialis gefenstert, um in der Tiefe den Verlauf von A. tibialis posterior zusammen mit dem N. tibialis aufzeigen zu können.



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5.9. Planta pedis Oberflächliche Fußsohlenschicht Zur Darstellung der derben Plantaraponeurose werden die in straffen subkutanen Bindegebskammern gelagerten Fettgewebspolster unter Schonung der sensiblen Rr. calcanei mediales n. tibialis und der Rr. calcanei laterales n. suralis abgetragen. Die Plantaraponeurose wird in ihrer ganzen Ausdehnung vom Tuber calcanei bis zu ihrem Ansatz an den Zehengrundgelenken präpariert. Die 5 Verstärkungszüge, die als Ausläufer der Aponeurose zu den Sehnenscheiden der Zehenbeuger ziehen, bleiben als Zipfel stehen. Bei der Präparation der Ferse sind die sensiblen Rr. calcanei des N. tibialis bzw. des N. plantaris medialis zu beachten. An einem der beiden Füße kann das Fettpolster der Ferse mit seinen in die Haut einstrahlenden Bindegewebszügen erhalten bleiben. Die medialen plantaren Leitungsbahnen - A. und N. plantaris medialis - werden am medialen Rand der Plantaraponeurose im Sulcus plantaris medialis aufgesucht und nach distal bis zur großen Zehe verfolgt. Die lateralen plantaren Leitungsbahnen - A. plantaris lateralis et Rami superficiales n. plantaris lateralis - werden am lateralen Rand der Plantaraponeurose im Sulcus plantaris lateralis aufgesucht und nach distal verfolgt. Mittlere Fußsohlenschicht Nachdem das straffe subkutane Fett- und Bindegewebspolser entfernt worden ist, werden zwischen den Zipfeln der Plantaraponeurose die Nn. digitales plantares communes und die tiefer liegenden Aa. metatarsales plantares aufgesucht und nach distal bis zu ihrer Aufteilung in die Aa. et Nn. digitales plantares proprii verfolgt. An mindestens einer Zehe sollten diese bis in die Peripherie dargestellt werden.

Nach Durchtrennung ihrer Längszügel wird die Plantaraponeurose von ventral nach dorsal präpariert bis auf jenen Anteil, der dem M. flexor digitorum brevis zum Ursprung dient. Dabei müssen die bindegewebigen Trennwände der Fußsohle, das Septum plantare mediale et laterale an der Unterseite der Plantaraponeurose, scharf gelöst werden. Nun kann der Muskelbauch des M. flexor digitorum brevis unter Schonung des über den Muskel hinwegkreuzenden R. lateralis n. plantaris medialis präpariert werden. Anschließend werden die Beugesehnen bis zu den Grundgelenken freigelegt. An 2 Zehen wird die gemeinsame Sehnenscheide der kurzen und langen Zehenbeuger eröffnet. Die Sehnenscheiden werden bis zur Endphalanx aufgeschlitzt und die Chiasmata tendinea (Spaltung der M. flexor-brevis-Sehne und Durchzug der M. flexor-longus-Sehne) studiert. Um in die mittlere Schicht der Fußsohle zu gelangen, wird nun der M. flexor digitorum brevis nahe seines Ursprungs an der Plantaraponeurose unter Schonung der darunterziehenden Leitungsbahnen abgetrennt und weggeklappt. Die bereits präparierten A. und N. plantaris medialis et lateralis können nun nach proximal bis an den Rand des M. abductor hallucis verfolgt werden. Dabei wird der Abgang des Ramus profundus n. plantaris lateralis freigelegt. Dann werden die drei Muskellogen, die durch die beiden Septa plantare mediale et laterale begrenzt werden, studiert. Darzustellen sind nun noch der M. abductor minimi (am lateralen Fußrand), der M. abductor hallucis (am medialen Fußrand) sowie der M. flexor hallucis brevis mit seinen beiden Köpfen, die Sehne des M. flexor hallucis longus, der M. quadratus plantae, die Sehnen des M. flexor digitorum longus und die an seinen Sehnen ansetzenden 4 Mm. lumbricales. An einem der beiden Füße sollte die digitale Sehnenscheide des M. flexor hallucis longus bis zur Endphalanx aufgeschlitzt werden und der Verlauf der Sehne in der Rinne zwischen medialem und lateralem Sesambein dargestellt werden.



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Tiefe Fußsohlenschicht Zur Darstellung der tiefen Strukturen der Planta pedis wird nun der M. flexor digitorum longus in Höhe des Ansatzes des M. quadratus plantae durchtrennt, so dass die beiden Sehnenenden nach proximal bzw. distal verlagert werden können. Der M. quadratus plantae wird stumpf vom Lig. plantare longum gelöst, so dass jetzt der oberflächlichere Faseranteil des Bandes freiliegt. Dann wird die darunter in der Vagina plantaris verlaufende Sehne des M. peronaeus longus, die vom lateralen Fußrand schräg nach medial zur Basis des Os metatarsale I zieht, sondiert und die Vagina plantaris eröffnet. Nun werden das Caput obliquum et transversum m. adductor hallucis freigelegt. Zur Präparation des Arcus plantaris profundus und des R. profundus n. plantaris lateralis muss der Muskelbauch des Caput obliquum herausgelöst werden, um freie Sicht auf den Verlauf der tiefen Leitungsbahnen zu erhalten. Nachfolgend werden die Rr. musculares der Aa. metatarsales plantares und des R. profundus n. plantaris lateralis aufgesucht. Im letzten Schritt wird der M. abductor hallucis an einem der beiden Füße in Höhe seines Ursprunges am Tuber calcanei durchtrennt. Jetzt können die von ihm bedeckten Leitungsbahnen der Fußsohle – A.,Vv. und N. plantaris medialis et lateralis in der medialen Malleolarregion (Tarsalkanal – physiologischer Engpaß) bis zur Planta pedis verfolgt und in ihrem Aufzweigungsverhalten studiert werden.

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Anleitung zum Präparierkurs Teil I für Studierende der ... · Regio cervicalis anterior 2.1.1. Trigonum submandibulare 2.1.2. Trigonum caroticum 2.2. Regio cervicalis lateralis