1

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ

2

Топографическая анатомия шеи

Границы: от головы шею отделяет линия, идущая от подбородка по нижнему,

а затем по заднему краю тела и ветви нижней челюсти, по нижнему краю наружного

слухового прохода и сосцевидного отростка, linea nuchae superior до protuberantio

occipitalis externa.

От груди, верхней конечности и спины шея отделяется линией, проходящей от

incisura jugularis, по ключице, акромиальному отростку лопатки, а от него к

остистому отростку VII шейного позвонка,

Шею делят на 2 отдела: передний или regio colli anterior и задний или выйную

область, regio nuchae. Границей между ними служит условная плоскость,

проведенная фронтально через поперечные отростки шейных позвонков. Оба отдела

отделены друг от друга отрогами собственной фасции шеи. Особое значение имеет

передний отдел шеи, так как большинство операций проводится именно в этой

области. Здесь, на небольшом пространстве, сконцентрировано значительное

количество важных анатомических образований: кровеносные сосуды, начало

дыхательных путей и пищеварительного тракта, блуждающие нервы, пограничные

симпатические стволы, щитовидная железа и ветви плечевого сплетения. Все это

вместе создает определенные трудности для хирурга при выполнении операций в

области шеи. Их эффективность достигается высокой техникой в сочетании с

глубокими знаниями анатомо-топографических взаимоотношений органов шеи.

Знание костных, мышечных и хрящевых ориентиров необходимо для

выявления проекций расположения органов шеи, для диагностики и выполнения

оперативных доступов к органам.

В переднем отделе шеи пальпируются: нижний край и угол нижней челюсти,

вырезка грудины, тело и большие рога подъязычной кости, щитовидный и

перстневидный хрящи гортани, кольца трахеи и порешеек шитовидной железы.

Под краем нижней челюсти определяется подчелюстная слюнная железа и

подчелюстные лимфатические узлы.

У переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы определяется

пульсация общей сонной артерии, которую прижимают при кровотечении к

tuberculum caroticum VI шейного позвонка. Последний расположен на уровне

перстневидного хряща, где гортань переходит в трахею, а глотка в пищевод.

Выше ключицы, между трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной

мышцами расположена большая надключичная ямка. В ее глубине расположено

плечевое сплетение, а книзу и кнутри от него пульсирует подключичная артерия,

которую прижимают к I ребру при кровотечении.

В малой надключичной ямке, между ножками грудино-ключично-сосцевидной

мышцы, расположена точка Гено-Де-Мюсси, место проекции диафрагмального

нерва.

На наружной поверхности грудино-ключично-соспевидной мышцы в

некоторых случаях заметна наружная яремная вена, а у середины ее заднего края

проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения.

В переднем отделе шеи выделяют три треугольника: средний треугольник,

trigonum colli medium или regio colli anterior и два боковых, trigonum colli laterale.

3

Средний треугольник ограничен с боков внутренними краями грудино-

ключично-сосцевидной мышцы. Основание его образовано нижней челюстъю, а

вершина лежит у яремной вырезки грудины.

Латеральный треугольник шеи ограничен: задним краем грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, передним краем трапециевидной и ключицей.

Горизонтальная линия, проведенная через тело подъязычной кости делит

средний треугольник на две области: надподъязычную и подподъязычную (regio

suprahyoideum и regio infrahyoideum).

В надподъязычной области выделяют подбородочную область и две

подчелюстные.

Подбородочная область ограничена передними брюшками обеих двубрюшных

мышц, телом подъязычной кости и нижней челюстью. Оба брюшка двубрюшной

мышцы и край нижней челюсти образуют подчелюстной треугольник (trigonum

submandibulare).

Средний треугольник срединной линией шеи делится на два медиальных

треугольника. Медиальный треугольник ограничен срединной линией шеи, краем

нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

В пределах медиального и латерального треугольников выделяют еще ряд

треугольников, знание которых имеет важное значение при оперативных

вмешательствах.

В медиальном треугольнике выделяют три треугольника: подчелюстной,

сонный и лопаточно-трахеальный.

Подчелюстной, trigonum submandibulare, как уже отмечалось, ограничен

нижним краем нижней челюсти, передним и задним брюшком m. digastricus.

Сонный треугольник, trigonum caroticum ограничен вверху - задним брюшком

m. digastricus, снаружи - грудино-ключично-сосцевидной мьшцей, снизу - верхнее

брюшко m. omohyoideus.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale - вверху- верхнее

брюшко m. omohyoideus, снаружи - m. sternocleidomastoideus и изнутри - средняя

линия шеи.

В латеральном треугольнике расположены лопаточно-трапециевидный и

лопаточно- ключичный треугольники.

Лопаточно-трапециевидный, trigonum omotrapezoideum ограничен: сзади -

трапециевидной мышцей, спереди - m. sternocleidomastoideus, снизу - нижним

брюшком m. omohyoideus.

Лопаточно-ключичный, trigonum omoclaviculare ограничен: сверху - нижним

брюшком m. omohyoideus, спереди - m. sternocleidomastoideus, снизу - ключицей.

Отдел шеи, соответствующий положению грудино-ключично-сосцевидной

мышцы обозначается как regio sternocleidomastoideus.

В области шеи хорошо развиты фасции. Они имеют сложный ход и образуют

футляры для мышц, капсулы органов и влагалища для сосудистонервных стволов.

Между фасциальными листками расположены клетчаточные пространства.

Поэтому правильная ориентировка хирурга в расположении фасциальных листков

шеи является залогом успешного хирургического вмешательства.

В топографической анатомии укоренилась классификация фасций шеи по

В.Н.Шевкуненко.

4

Первая фасция, fascia colli superficialis, является частью общей поверхностной

фасции тела. В передне-боковых отделах она расщепляется на два листка, образуя

футляр для m. platysma и вместе с ее волокнами переходит на лицо и грудную

клетчатку. Соединительно-тканными тяжами она сростается с кожей.

Вторая фасция, lamina superficialis fascia colli propria начинается от остистых

отростков шейных позвонков и lig. nuchae, расщепляясь на два листка,

поверхностный и глубокий, охватывает трапециевидную мышцу, образуя для нее

влагалище. К поперечньм отросткам шейных позвонков дает отроги, которые делят

шею на два отдела: передний и задний, препятствуя распространению

патологических процессов.

У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мьшцы вновь расщепляется,

образуя для нее футляр. Внизу фасция прикрепляется к переднему краю грудины и

ключицы. Вверху к linea nuchae superior, processus mastoideus, углу нижней челюсти

и ее краю и продолжается вверх как fascia parotideomasseterica. В подчелюстном

треугольнике вторая фасция шеи образует капсулу для подчелюстной слюнной

железы, раздваиваясь на два листка, поверхностный и глубокий.

Третья фасция, lamina profunda fascia colli propria или aponeurosis

omoclavicularis (Рише) имеет вид трапеции. Сбоку она ограничена m. omohyoideus,

вверху достигает подъязычной кости. Внизу прикрепляется к заднему краю грудины

и ключицы. Она образует влагалище для m. omohyoideus, m. sternohyoideus, m.

sternothyreoideus и m. thyreohyoideus.

Спереди, по средней линии шеи, листки второй и третьей фасций сростаются,

образуя белую линию шеи.

Четвертая фасция, fascia endocervicalis, внутришейная фасция состоит из

висцерального и париетального листков. Висцеральный окутывает гортань, трахею,

глотку, пищевод, щитовидную и паращитовидную железы, каждый орган в

отдельности, формируя для них собственную капсулу.

Париетальный покрывает их спереди и с боков, образуя влагалищную

оболочку, общую для всех внутренних органов шеи. Кроме того, париетальный

листок образует влагалище для сосудисто-нервного пучка, куда входят a. carotis

communis, v. jugularis interna и n. vagus. Вверху фасция достигает основания черепа,

а внизу по ходу сосудов проникает в верхнее средостение.

Пятая фасция, предпозвоночная, fascia prevertebralis, покрывает позвоночный

столб и лежащие на нем симпатический ствол, m. longus colli и m. longus capitis.

Сбоку образует влагалище для лестничных мышц (mm. scalenus anterior, medius et

posterior) и влагалище для сосудисто-нервного пучкa (a. et v. subclavia и plexus

brachialis). Внизу переходит в fascia endothoracica.

Важной особенностью шейных фасций является то обстоятельство, что они

прочно связаны со стенками вен посредством соединительно-тканных тяжей,

которые не позволяют им спадаться при ранении. Поэтому ранение вен шеи может

привести к воздушной эмболии со смертельным исходом.

Между фасциями шеи образуются клетчаточные пространсва, которые могут

служить местом скопления гнойников и знание их топографии необходимо для

проведения разреза с целью их опорожнения.

Особого внимания заслуживают следующие клетчаточные пространства:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство, spatium

interaponeuroticum suprasternale расположено между второй и третьей фасциями шеи

5

над яремной вырезкой грудины. Помимо клетчатки здесь находится arcus venosus

juguli, соединяющая передние яремные вены.

Если гнойник локализуется в надгрудинном межапоневротическом

клечаточном пространстве, то он вскрывается поперечным разрезом тканей

параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины.

2. По бокам надгрудинное межапоневротическое пространство переходит в

sacсus coecus retrosternocleidomastoideus, слепой карман Грубера. Карман

расположен позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы между II и III

фасциями, которые, срастаясь у наружного края грудино-ключично-сосцевидной

мышцы, ограничивает карман снаружи. Снизу карман ограничен ключицей. Оба

клетчаточных пространства составляют одно целое. Содержимым кармана является

жировая клетчатка, нижняя часть v. jugularis anterior, лимфатические сосуды и узлы.

Флегмону этого пространства вскрывают поперечным разрезом параллельно

яремной вырезки.

3. Замкнутое фасциальное влагалище для грудино-ключично-сосцевидной

мышцы, заполнено жировой клетчаткой и лимфатическими узлами, собирающими

лимфу от поверхностных образований шеи, образовано второй фасцией щеи.

Гнойники этого пространства вскрывают разрезами, проведенными по

переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4. Между листками второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной

железы располагается saccus gl. submandibularis. Помимо железы и окружающей ее

клетчатки в этом замкнутом пространстве расположены лицевая и подбородочная

артерии, одноименные вены и лимфатические узлы. Эта замкнутая фасциальная

полость сообщается с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи по ходу лицевой

артерии и с клетчаткой дна полости рта вдоль протока подчелюстной железы.

Подчелюстные флегмоны имеют в основном одонтогенное происхождение.

Инфекция проникает в подчелюстные лимфоузлы преимущественно из пораженных

зубов. Следовательно, образуется аденофлегмона. Она может распространяться в

область лица, под язык, в ткани дна ротовой полости, занижнечелюстную ямку,

вдоль сосудистого пучка шеи.

Вскрывают подчелюстную флегмону разрезом, параллельно краю нижней

челюсти и отступя от него книзу на 2 см. При этом необходимо избегать

повреждения, проходящей здесь r. marginalis mandibulae.

5. Spatium vasonervorum, пространство сосудисто-нервного пучка.

Представляет собой специальный чехол, обазованный париетальным листком

четвертой фасции, содержащий клетчатку, которая окружает общую сонную

артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв, лимфатические сосуды и

узлы. Располагается по бокам шеи от основания черепа и переходит в верхнее

средостение.

Флегмона сосудистого пространства шеи по частоте стоит на втором месте

после подчелюстной. Она может распространяться по сосудистой щели в

средостения и кверху в парафарингеальное пространство и в полость черепа. Иногда

сопровождается аррозией (нарушением целости) сосудов, тромбозом яремной вены

и даже прорывом в глотку. В связи с глубоким расположением флегмона сосудисто-

нервного пучка почти никогда самостоятельно не вскрывается наружу. Больные

нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве.

6

Разрез наносят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Отодвигают мышцу кнаружи. Сосудистую щель вскрывают. В полость раны вводят

дренаж - хлорвиниловую трубку.

6. Spatium previscerale, предорганное пространство, расположено между

париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя его часть,

прилегающая к трахее называется spatium pretracheale. Вверху пространство

достигает подъязычной кости, а вниз опускается до вырезки грудины. От клетчатки

верхнего средостения отделено рыхлой соединительнотканной перегородкой,

пронизанной сосудами и при нагноительных процессах не может служить

препятствием для гноя. В этом пространстве располагаются: рlexus venosus

thyreoideus impar, из которого начинаются vv. thyreoideае interiores, а.thyreoidea ima,

отходящая из truncus brachiocephalicus, truncus brachiocephalicus и отходящая от него

a. carotis communis dextra, thymus у детей.

Острые воспалительные процессы превисцерального пространства

встречаются редко. Такие флегмоны вскрывают воротникообразным разрезом

Кохера.

7. Spatium retroviscerale позадиорганное или заглоточное пространство.

Представляет собой фронтальную щель, расположенную позади глотки и пищевода

между висцеральным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи.

По средней линии заглоточное пространство на протяжении от основания

черепа до уровня СVI разделено в 2/3 случаев сагиттальной перегородкой на две

неcообщающиеся половины. От парафарингеального пространства его отделяет

перегородка Шарпи (aponeurosis pharyngoprevertebralis).

Наличие срединной и боковых перегородок объясняет то, что заглоточные

абсцессы чаще бывают односторонними, и то, что флегмоны заглоточного

пространства не переходят в окологлоточное и в связанное с ним ложе околоушной

железы.

Позадиорганное пространство распространяется от основания черепа до

заднего средостения. По этому пути могут распространяться заглоточные абсцессы.

Флегмоны заглоточного пространства могут сопровождаться асфиксией,

поэтому важно как можно раньше вскрыть заглоточный абсцесс через полость рта

продольным разрезом задней стенки глотки.

Топографическая анатомия подчелюстного треугольника

Границы: сверху - нижний край нижней челюсти и оба брюшка m. digastricus.

Слои: кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами и соединена с

поверхностной фасцией шеи и m. platisma соединительнотканными волокнами. В

подкожной клетчатке проходят ветви n. transversus colli.

Затем следует первая фасция шеи, которая образует фасциальный футляр для

m. platisma.

Подкожная мышца шеи начинается от fascia pectoralis et deltoidea на уровне

второго ребра и прикрепляется к краю нижней челюсти, иннервируетея r. colli n.

facialis.

Вторая фасция шеи образует капсулу железы. Она разделяется на два листка:

поверхностный покрывает железу снаружи и прикрепляется к нижнему краю

нижней челтюсти. Глубокий выстилает ее внутреннюю поверхность и

7

прикрепляется к linea mylohyoidea mandibulae. Таким образом, верхняя часть железы

прилежит к надкостнице нижней челюсти, залегая в fovea submandibularis.

Под поверхностным листком второй фасции шеи в жировой клетчатке,

окружающей железу, расположены: r. marginalis mandibulae n. facialis; v. facialis,

которая здесь принимает v. submentalis; медиально от вены расположена a. facilais

которая проходит под задним брюшком m. digastricus и m. stylohyoideus. Огибает

железу сверху и сзади, сильно извивается, делает изгиб, прилежит к стенке глотки и

может быть повреждена при удалении небных миндалин. От артерии в

подчелюстном треугольнике отходят: a. submentalis, a. palatina ascendens к небу и

миндалине и rr. glandulares к железе; n. mylohyoideus, ветвь n. alveolaris inferior от n.

mandibularis, иннервирующий переднее брюшко m. digastricus и m. mylohyoideus.

В жировой клетчатке расположены nodi lymphatici submandibulares,

собиряющие лимфу от подбородка, верхней и нижней губы, щек, носа, от зубов и

десен, твердого и мягкого неба, от тела языка, подчелюстной и подъязычной

слюнных желез. Часто воспаляются, вызывая образование подчелюстных флегмон.

Проведя разрез на 2 см ниже и параллельно нижнему краю нижней челюсти можно

избежать повреждения a. et v. facialis и краевой ветви лицевого нерва.

Поднижнечелюстная слюнная жлеза, glandula submandibularis окружена

капсулой, образованной II фасцией шеи. С капсулой связана рыхло и легко

отделяется. Верхняя часть железы прилежит к надкостнице нижней челюсти, залегая

в fovea submandibularis. Снизу переднее и заднее брюшки m. digastricus. Сзади

околоушная слюнная железа, от которой она отделена плотной фасциальной

перегородкой. Внутренняя часть железы лежит на m. mylohyoideus и m. hyoglossus.

Железа имеет отростки. Задний достигает места прикрепления m. pterygoideus

medialis, а передний вместе с выводным протоком железы проникает в щель между

m. mylohyoideus и m. hyoglossus и может служить проводником гноя, связывая

клетчатку дна полости рта с ложем железы.

Железа кровоснабжается rr.glandulares из а.facialis и а. sublingualis из а.

lingualis. Венозный отток осуществляется по v. sublingualis в v. lingualis и в v.

jugularis interna.

Иннервируется секреторными волокнами chorda tympani, а также

симпатическими нервами, проходящими к железе по ходу питающих ее артерий из

plexus caroticus externus и чувствительными волокнами n. lingualis.

Лимфоотток в nodi lymphatici submandibularis. Отводящие сосуды впадают в

глубокие шейные узлы.

Под глубоким листком второй фасции шеи располагается передний отросток и

выводной проток железы, ductus submandibularis.

Выводной проток, ductus submandibulare или Вартонов проток, вместе с

передним отростком железы проникает в щель между m. mylohyoideus и m.

hyoglossus под слизистую дна полости рта и открывается на caruncula sublingualis.

Ниже протока в щель проходит n. hypoglossus и v. lingualis, а выше протока n.

lingualis.

При оперативных вмешательствах на подчелюстной слюнной железе

необходимо принимать во внимание топографию трех нервных стволов: язычного,

подъязычного нервов и краевой ветви лицевого нерва. Язычный и подъязычный

нервы идут дугообразно, при этом вогнутые стороны дуги обращены вверх.

8

В подчелюстном треугольнике располагается треугольник, описанный

Н.И.Пироговым в качестве ориентира для обнажения и перевязки a. lingualis.

Треугольник Пирогова ограничен: сверху - n. hypoglossus и v. lingualis; снизу и сзади

- сухожилие двубрюшной мышцы; спереди - свободный задний край m.

mylohyoideus. Дно треугольника - m. hyoglossus, на наружной поверхности которого

расположен n. lingualis и связанный с ним ganglion submandibulare,в котором

прерываются секреторные парасимпатические волокна барабанной струны.

Для обнажения артерии волокна m. hyoglossus разъединяют и под ней

расположена a. lingualis, лежащая на среднем констрикторе глотки.

Топографическая анатомия сонного треугольника

Trigonum caroticum ограничен: медиально - верхнее брюшко m. omohyoideus;

латерально - передний край m. sternocleidomastoideus; вверху - заднее брюшко m.

digastricus.

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами.

В подкожной клетчатке проходит n. transversus colli из шейного сплетения.

Затем следует первая фасция шеи и m. platysma.

Между первой и второй фасциями в жировой клетчатке располагаются: n.

transversus colli, rr. colli n. facialis и v. jugularis externa. Она образовалась от слияния

v. occipitalis и v. auricularis posterior, имеет анастомоз с v. retromandibularis и впадает

в v. subclavia.

Наружная яремная вена фиксирована к фасции и зияет при ранении, что может

вызвать воздушную эмболию. Поэтому, при операциях на шее сначала выделяю

вены, их рассекают между наложенными зажимами. При повреждении вены в

первую очередь захватывают кровоостанавливающим зажимом центральный ее

конец, в который может засасываться воздух при глубоком вдохе больного, его

лигируют с прошиванием сосуда.

Под второй расположена четвертая фасция шеи, париетальный листок которой

образует сосудистое влагалище для основного сосудисто-нервного пучка шеи, куда

входят:

1. V. jugularis interna

2. A. carotis communis и

3. N. vagus.

Сосудисто-нервный пучок вверху доходит до основания черепа, внизу

переходит в средостение, медиально граничит с внутренностями шеи, латерально с

грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

В области trigonum caroticum элементы сосудисто-нервного пучка

располагаются следующим образом: снаружи и поверхностно - внутренняя яремная

вена, кнутри и глубже - общая сонная артерия и между ними блуждающий нерв.

Внутренняя яремная вена принимает кровь из мозга и полости черепа. Она

начинается в области foramen jugulare, являясь продолжением сигмовидной пазухи.

На всем протяжении от яремного отверстия до apertura thoracis superior

кнаружи и кзади от внутренней яремной вены тянется цепочка глубоких

лимфатических узлов шеи. В них впадают лимфатические сосуды от подчелюстных

и подбородочных узлов и сосуды, отводящие лимфу от органов шеи. Из них

наиболее важен nodus lymphaticus jugulodigastricus лежащий на пересечении

9

внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает

лимфа от задней трети языка.

Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется

яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены. Этот

ствол справа впадает в венозный угол, а слева в ductus thoracicus.

Притоки внутренней яремной вены делятся на внутричерепные и

внечерепные. К первым относятся пазухи твердой мозговой оболочки и впадающие

в них вены мозга - vv. cerebri, вены черепных костей - vv. diploicae, вены органа

слуха - vv. labyrinhi, вены глазницы - vv. ophthalmicae и вены твердой мозговой

оболочки - vv. meningeae.

В v. jugularis interna в пределах сонного треугольника вливаются внечерепные

притоки:

1. V. facialis communis.

2. V. lingualis.

3. V. thyreoidea superior.

4. Vv. pharyngeae.

Под веной лежит верхняя часть шейной петли, подъязычный нерв и сонные

артерии.

N. hypoglossus расположен ниже заднего брюшка m. digastricus. Он

дугообразно пересекает снаружи внутреннюю и наружную сонные артерии. От

нисходящей части его дуги отходит radix superior. Эта ветвь спускается по наружной

поверхности a. carotis interna, а затем по наружной поверхности общей сонной

артерии и принимает участие в образовании ansa cervicalis.

Глубже и медиальнее внутренней яремной вены проходит общая сонная

артерия. На большем протяжении она находится в грудино-ключично-сосцевидной

области, а на уровне середины щитовидного хряща вступает в пределы сонного

треугольника. От верхушки сонного треугольника общая сонная артерия

поднимается почти вертикально, по биссектрисе угла, образованного грудино-

ключично-сосцевидной мышцей и верхним брюшком лопаточно-подъязычной

мышцы, находясь сбоку от гортани и отделяется от нее рыхлой клетчаткой. В этом

месте артерия не прикрыта мышцами (кроме platisma). Здесь хорошо определяется

ее пульсация, даже при терминальных состояниях. Данный участок сосуда

используется с целью введения препаратов при каротидной ангиографии.

На уровне верхнего края щитовидного хряща a. carotis communis делится на

наружную и внутреннюю сонные артерии.

Взаимоотношения наружной и внутренней сонных артерий отличаются

непостоянством. В типичных случаях наружная сонная артерия занимает наиболее

переднее положение, тогда как внутренняя сонная артерия лежит позади и

несколько латеральнее предыдущей.

Внутренняя сонная артерия топографически делится на четыре отдела:

шейный, канальный (проходит в канале височной кости), пещеристый (лежит в

пещеристом венозном синусе) и внутричерепной.

Шейная часть внутренней сонной артерии имеет протяженность от

бифуркации общей сонной артерии до наружного отверстия ее канала. Она

проходит в заднем отделе окологлоточного пространства. Ее сопровождают n.

glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius и n. hypoglossus.

10

По передней поверхности артерии проходит radix superior n. hypoglossus.

Кнаружи от внутренней сонной артерии на всем ее протяжении располагается

внутренняя яремная вена.

Внутренняя сонная артерия в шейном отделе ветвей не отдает. При операциях

на языке и верхней челюсти с целью гемостаза перевязывают наружную сонную

артерию. Поэтому необходимо знать отличительные признаки наружной сонной от

a. carotis interna.

Признаки эти следующие:

1. A. carotis externa на шее отдает ветви, а a. carotis interna ветвей не отдает.

2. A. carotis externa расположена медиально и кпереди, а a. carotis interna -

латерально и кзади.

3. Во время операции при наложении зажима на a. carotis externa проверяют

пульсацию на a. temporalis superficialis или на a. facialis у переднего края m. masseter.

Если пережата наружная сонная артерия, то пульс исчезает. Перевязка внутренней

сонной артерии вызывает нарушение мозгового кровообращения.

Наружная сонная артерия располагается от бифуркации общей сонной артерии

до шейки суставного отростка нижней челюсти, где делится на a. maxillaris и a.

temporalis superficialis и состоит из двух отделов, границей между которыми служит

шило-подъязычная мышца и заднее брюшко m. digastricus. Первый отдел наружной

сонной артерии располагается в пределах сонного треугольника. Второй

(занижнечелюстной) - в толще околоушной слюнной железы.

В сонном треугольнике от a. carotis externа отходят следующие артерии:

1. A. thyrеoidea superior, начинается в области бифуркации, направляется вниз,

к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы. В толще железы

анастомозирует с а. thyreoidea inferior от truncus thyreocervicalis и с артерией

противоположной стороны.

2. A. lingualis, отходит выше a. thyreoidea superior на уровне большого рожка

подъязычной кости. Проходит в пироговском треугольнике, располагаясь между m.

hyoglossus и m. constrictor pharyngis medius.

3. Лицевая артерия, a. facialis берет начало выше язычной, проходит под

заднее брюшко m. digasricus в подчелюстной треугольник.

От задней полуокружности наружной сонной артерии отходят три ветви,

которые составляют заднюю группу ветвей.

К ним относятся: затылочная, грудино-ключично-сосцевидная и задняя ушная

артерии.

4. A. occipitalis отходит на одном уровне с лицевой артерией.

5. A sternocleidomastoidea к одноименной мышце.

6. A. auricularis posterior, отходит выше затылочной.

7. A. pharyngea ascendens отходит от внутренней полуокружности в области

бифуркации общей сонной артерии. Направляется к глотке и к слуховой трубе.

В области бифуркации общей сонной артерии располагается синокаротидная

рефлексогенная зона, обеспечивающая постоянство артериального давления и

газовый состав крови. Она состоит из двух рецепторных образований. Одним из них

является каротидный синус, sinus caroticus, представляющий собой специально

иннервируемую часть внутренней сонной артерии, в адвентиции которой

располагаются многочисленные барорецепторы, регулирующие артериальное

давление и дыхание.

11

В области разветвления общей сонной артерии находится и второе

образование - каротидный клубочек, glomus caroticum имеющий форму рисового

зерна, состоящий из хромафинных клеток. В гломусе находятся синусоидальные

пространства, в которые поступает кровь из тонкого приводящего сосуда - веточки

сонной артерии. Эти полости снабжены многочисленными хеморецепторами,

регулирующими газовый состав крови. К этим образованиям подходят

многочисленные ветви языкоглоточного, блуждающего нервов и симпатического

ствола. От каротидного синуса и клубочка отходит r. sinus caroticus (нерв Геринга),

входящий в состав языкоглоточного нерва.

Рефлексы из синокаротидной зоны оказывают сильное влияние и на

деятельность дыхательного центра. Установлено, что при раздражении сино-

каротидной зоны возникает сужение мелких бронхиол.

Циркулирующие в крови антигены воздействуют на хеморецепторный

аппарат сонного гломуса и сонного синуса и формируют поток патологических

импульсов, который по синусной ветви языкоглоточного нерва и ветвям

блуждающего нерва достигает их ядер и повышает их тонус. Гипертонус

блуждающего нерва приводит к спазму гладкой мускулатуры и повышает секрецию

бронхиальных желез. Поэтому при тяжелой форме бронхиальной астмы проводят

операцию Накаямы - резекцию сонного глобуса. Она заключается в удалении

адвентиции со всех трех сонных артерий на протяжении 1,5-2 см в стороны от

бифуркации вместе с каротидным синусом, то есть производят денервацию сино-

каротидной зоны. Гломэктомия и денервация синокаротидной зоны прерывает

рефлекторный путь, снимает возбуждение дыхательного центра и нормализует

дыхание.

Между v. jugularis interna и a. carotis interna, а ниже a. carotis communis

проходит блуждающий нерв, прилегающий к задне-латеральной поверхности

артерий. От нерва в сонном треугольнике отходят:

1. rr. pharyngei, которые вместе с ветвями n. glossopharyngeus и ветвями

симпатического ствола образуют plexus pharyngeus, иннервирующего мышцы и

слизистую глотки;

2. n. laryngeus superior идет с медиальной стороны a. carotis interna и на уровне

больших рогов подъязычной кости делится на r. externus к m. constrictor pharyngis

inferior, m. сricothyreoideus и щитовидной железе и r. internus, который вместе с a.

laryngea superior прободает membrana thyreohyoidea и иннервирует слизистую

гортани выше голосовой щели, корень языка и надгортанник.

3. Ниже от n. vagus отходят rr. cardiaci superiores, которые сопровождают a.

carotis communis и вместе с rr. cardiaci симпатического ствола образуют plexus

cardiacus.

Цион и Людвиг в стволе n. vagus нашли афферентные волокна, раздражение

которых вызывает понижение кровяного давления и замедляет сердцебиение

(депрессорный нерв Циона). N. vagus оказывает постоянное тормозящее влияние на

сердце, что обнаруживается после выключения его действием атропина во время

премедикации.

Глубже сосудисто-нервного пучка под пятой фасцией шеи располагается

симпатический ствол, truncus sympaticus. Его верхний шейный симпатический узел,

ganglion cervicale superius прикрыт внутренней сонной артерией, а латерально от

него проходит блуждающий нерв.

12

Такое тесное взаимоотношение блуждающего нерва и симпатического ствола

объясняет положительный эффект вагосимпатической блокады.

Грудино-ключично-сосцевидная область

Область соответствует положению грудино-ключично-сосцевидой мышцы.

Кожа области тонкая, подвижная, иннервируется n. transversus colli et nn.

supraclaviculares.

В подкожной клетчатке проходят ветви n. transversus colli и заключенная в

поверхностную фасцию m. platysma.

Между первой и второй фасциями шеи проходят:

1. v. jugularis externa, анастомозирует с v.retromandibularis, пересекает

грудино-ключично-сосцевидную мышцу, принимает v. jugularis anterior и впадает в

венозный угол.

2. n. transversus colli пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу

поперек, иннервирует кожу шеи в области среднего треугольника.

3. n. auricularis magnus, направляется вверх, пересекает грудино-ключично-

сосцевидную мышцу, направляется к углу нижней челюсти, иннервирует кожу

ушной раковины и кожу в области околоушной слюнной железы.

4. n. occipitalis minor, направляется вверх вдоль заднего края m.

sternocleidomastoideus, иннервирует кожу затылочной области.

5. nn.supraclaviculares, идут вниз, иннервируя кожу грудино-ключично-

сосцевидной области, кожу наружного шейного треугольника, кожу подключичной

и дельтовидной областей.

При оперативных вмешательствах на передней или боковой поверхности шеи

проводят проводниковую анестезию шейного сплетения.

Для этого находят точку Эрба, на границе верхней и средней трети заднего

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где выходят в подкожную клетчатку

чувствительные ветви шейного сплетения. Нащупывают поперечный отросток VI

шейного позвонка. Вкол иглы производят перпендикулярно коже и вводят 15-20мл

0,5% раствора новокаина, инфильтрируя мягкие ткани до упора.

Вдоль переднего и заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

располагаются лимфатические узлы, собирающие лимфу с покровов шеи.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца расположена в фасциальном футляре,

образованном второй фасцией шеи (начинается от грудины и ключицы и

прикрепляется к сосцевидному отростку и linea nuchae superior). На его задней

стенке имеется отверстие, через которое в фасциальный футляр входит a.

sternocleidomastoidea и ветвь добавочного нерва. Возможна компрессия нерва, что

вызывает контрактуру кивательной мышцы, кривошею и парез трапециевидной

мышцы. Кровоснабжается a. sternocleidomastoideа, иннервируется n. accessorius и

шейным сплетением.

В нижней трети области позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы

расположены: третья фасция шеи, m. omohyoideus и слепой карман Грубера.

Задний листок фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы

является передней стенкой общего фиброзного влагалища основного сосудисто-

нервного пучка, окруженного в свою очередь париетальным листком четвертой

фасции шеи.

13

В пределах этого фиброзного вдагалища общая сонная артерия располагается

медиально и глубже, внутренняя яремная вена - латерально и поверхностно, а

блуждающий нерв - между ними и сзади.

A. carotis communis справа отходит от плечеголовного ствола, слева - от дуги

аорты. Выйдя на шею через верхнее отверстие грудной клетки, попадает в

предлестничный промежуток и затем направляется вверх, находясь сбоку от трахеи,

гортани и пищевода. Проецируется на наружные покровы по линии, соединяющей

грудино-ключичное сочленение с серединой расстояния между углом нижней

челюсти и сосцевидным отростком.

По передней стенке общей сонной артерии проходят: radix superior n.

hypoglossus (или верхняя часть шейной петли) и сердечные ветви блуждающего

нерва и симпатического ствола.

Вдоль внутренней стенки артерии, в толще ее влагалища спускается

депрессорный нерв Циона.

Общую сонную артерию делят на 3 отдела:

1. От грудино-ключичного сочленения до нижнего брюшка m. omohyoideus.

2. От нижнего брюшка m. omohyoideus до бифуркации.

3. Область бифуркации общей сонной артерии.

В верхней трети области артерия выходит из под переднего края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы в область сонного треугольника, а наружную

поверхность внутренней яремной вены сверху вниз пересекает n. accessorius.

В средней трети области артерия прикрыта грудино-ключично-сосцевидной

мышцей и m. omohyoideus. Наружную поверхность внутренней яремной вены здесь

огибает radix inferior plexus cervicalis, который, соединяясь с radix superior n.

hypoglossus образует ansa cervicalis. Ansa cervicalis располагается спереди и снаружи

от внутренней яремной вены и общей сонной артерии, иннервирует m. omohyoideus,

m. sternohyoideus, sternothyreoideus и m. thyreohyoideus.

В нижней трети области артерия расположена между грудинной и ключичной

ножками m. sternocleidomastoideus. Ее прикрывают m. sternohyoideus, m.

sternothyreoideus, а v. jugularis intena лежит спереди от артерии.

Позади сосудисто-нервного пучка под пятой фасцией шеи располагается

plexus cervicalis, образованное передними ветвями C1-CIV шейных сегментов, от

которого начинаются длинные ветви, иннервирующие кожу, мышцы шеи и

диафрагму (n. auricularis majus - к коже ушной раковины и наружный слуховой

проход, n. occipitalis minor - кожу затылочной области, n. transversus colli - кожу

передней области шеи, nn. supraclaviculares - кожу дельтовидной и подключичной

областей и n. phrenicus иннервирующий плевру, перикард, брюшину, диафрагму,

печень и желчный пузырь).

Под пятой фасцией шеи позади сосудисто-нервного пучка лежит truncus

sympathicus.

Шейный отдел симпатического ствола состоит по И.А.Агеенко из четырех

узлов: верхнего, среднего, промежуточного и нижнего или звездчатого. Верхний

шейный узел, ganglion cervicale superius длиной от 2 до 4 см расположен на m. longus

capitis на уровне поперечных отростков II-IV шейных позвонков позади внутренней

сонной артерии, кнутри от блуждающего нерва. От узла отходят постганглионарные

волокна:

1. rr. communicants grisei к трем шейным спинномозговым нервам,

14

2. n. caroticus internus, направляется к одноименной артерии, формируя pl.

caroticus internus. От сплетения отходят:

а) сонно-барабанные нервы к слизистой среднего уха;

б) n. petrosus profundus, который проходит через рваное отверстие в

крыловидный канал и в составе n. canalis ptherygoidei (Видиев нерв) достигает

крылонебной ямки и крылонебного узла.

Пройдя транзитом через узел симпатические волокна входят в состав n.

maxillaris и по ходу его ветвей достигают гладкой мускулатуры сосудов и желез

слизистой оболочки полости рта, носа, коньюктивы нижнего века и кожи лица.

в) по ходу a. ophthalmica периартериальные стволы входят в глазницу через

canalis opticus и достигают ресничного узла и в составе nn.ciliares breves подходят к

глазному яблоку, иннервируя сосуды и m. dilatator pupillae.

3. nn. carotici externi формируют pl. caroticus externus, которое по ходу

одноименной артерии достигает гладкой мускулатуры сосудов, желез органов

головы.

4. n. jugularis, сопровождает внутреннюю яремную вену и дает

соединительные ветви к IX, X, ХII парам черепно-мозговых нервов.

5. Соединительные ветви к глотке и гортани.

6. n. cardiacus cervicalis superior, спускается по передней стенке общей сонной

артерии, принимая участие в формировании plexus cardiacus.

Ganglion cervicale medius непостоянный, расположен на m. longus colli на

уровне VI шейного позвонка над дугой a. thyreoidea inferior. От узла отходит n.

cardiacus cervicalis medius.

Ganglion cervicale intermedium непостоянный, расположен на передней

поверхности позвоночной артерии, на уровне VII шейного позвонка. От узла

отходит r. interganglionaris к нижнему узлу, которая окружая a. subclavia образует

ansa subclavia, петлю Вьессана.

Ganglion cervicale inferius часто сливается с первым грудным, образуя gangl.

stellatum. Звездчатый узел расположен в лестнично-позвоночном треугольнике на

уровне головки I ребра, позади позвоночной и подключичной артерий. Латерально и

спереди от узла проходит truncus thyreocervicalis, а спереди и медиально левого -

ductus thoracicus.

От узла отходят:

1. ветвь на образование ansa subclavia;

2. ветви к подключичной артерии, образующие pl. subclavius. Симпатические

волокна этого сплетения достигают щитовидной железы, околощитовидной железы,

органов верхнего и переднего средостения;

3. соединительные ветви к блуждающему и диафрагмальному нервам;

4. n. vertebralis, который окружая позвоночную артерию, образует pl.

vertebralis, иннервирующее сосуды головного и спинного мозга и их оболочки.

При шейном остеохондрозе в результате сдавления позвоночной артерии и ее

симпатического сплетения возникает шейная мигрень или синдром Барре-Льеу

(франц. неврепатолог и китайский врач), при котором возникают боли и парастезии

в области шеи и головы, головокружение, звон в ушах, снижение остроты зрения.

5. n. cardiacus cervicalis inferior, участвующий в образовании сердечного

сплетения.

15

При раздражении симпатических волокон в области шеи возникает синдром

Пти (фран. анатом и хирург) - экзофтальм, мидриаз и расширение гдазной щели с

одной стороны.

Шейный отдел truncus sympathicus иннервирует гладкую мускулатуру

глазного яблока век (mm. tarsales) и глазницы (mm. orbitales). Поэтому при

поражении симпатического ствола на шее может развиться синдром Бернара-

Горнера (Клод Бернар франц. физиолог, Горнер - швейцарский офтальмолог) -

сочетание миоза (сужение зрачка в результате паралича m. dilatator pupillae),

сужение глазной щели (в результате паралича Мюллеровских гладких мышечных

волокон века), и энофтальм (западение глазного яблока в результате паралича

гладких мышечных волокон в теноновой капсуле). Одновременно расширяются

сосуды головы и лица.

При травмах грудной клетки, торакальных и торакоабдоминальных ранениях

для профилактики и лечения плевропульмонального шока при трансплевральных

операциях на пищеводе и легком производят ваго-симпатическую блокаду,

предложенную А.В.Вишневским. Суть метода заключается в том, что раствор

новокаина вводят в клетчатку, окружающую верхний шейный симпатический узел,

симпатический ствол и лежащий рядом блуждающий нерв. При этом блокируются

болевые импульсы, идущие от органов грудной полости, в иннервации которых

принимают участие указанные нервы. О правильно проведенной блокаде

свидетельствует симптом Бернара-Горнера.

В нижнем отделе грудино-ключино-сосцевидной области расположен

предлестничный промежуток, spatium antescalenum.

Эта щель ограничена:

Спереди и снаружи - m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus

Спереди и медиально - m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus

Cзади - m. scalenus anterior

Содержимое:

1. Bulbus v. jugularis interna

2. V. subclavia

Сливаясь, они образуют венозный угол Пирогова, в который (или в одну из

них) вливается

3. V. jugularis externa

4. Ductus thoracicus, слева и

5. Ductus lymphaticus dexter, справа.

Медиальнее от v. v. jugularis interna лежит:

6. N. vagus и

7. A. carotis communis

Позади вены под пятой фасцией по передней поверхности m. scalenus anterior

проходит

8. N. phrenicus

Он проецируется на кожные покровы в малой надключичной ямке (ямка

Цанга) в точке Гено Де Мюсси. Она находится между ножками грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, болезненная при воспалении желчного пузыря. Болезненность

при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы

при холецистите называется френикус-симптом или симптом Георгиевского-Мюсси.

16

9. Рядом и медиальнее от n. phrenicus проходит a. cervicalis ascendens, а

впереди его, поперечно пересекая m. scalenus anterior, проходят

10. A. suprascapularis и

11. A. cervicalis superficialis

Медиально и глубже предлестничного промежутка в нижнем отделе грудино-

ключично-сосцевидной области расположен лестнично-позвоночный треугольник,

trigonum scalenovertebrale. Он ограничен:

Снаружи - m.scalenus anterior

Медиально - m. longus colli и тела позвонков,

Снизу - купол плевры.

Спереди - пятая фасция шеи.

Верхушка треугольника - tuberculum caroticum, передний бугорок поперечного

отростка VI шейного позвонка.

Содержимое треугольника составляют:

1. Первый или начальный отдел a. subclavia

2. Средний, промежуточный и нижний узлы симпатического ствола

3. V. vertebralis

4. И слева грудной лимфатический проток.

Подключичная артерия условно разделяется на три отдела. Первый ее отдел от

начала до внутреннего края передней лестничной мышцы расположен в пределах

лестнично-позвоночного-треугольника. Второй отдел подключичной артерии

расположен в межлестничном пространстве, третий при выходе из spatium

interscalenius в боковом треугольнике шеи.

Правая подключичная артерия начинается от truncus brachiocephaliсus

направляется вверх, огибает купол плевры и входит в spatium interscalenum.

Медиальный отдел артерии прилегает к трахее и общей сонной артерии.

Спереди к венозному углу, v. jugularis interna и v. vertebralis, которые в свою

очередь прикрыты m. sternocleidomastoideus, m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus.

Между веной и артерией, пересекая последнюю поперек, проходят n. vagus и

n. phrenicus. При этом n. vagus располагается медиально от truncus thyreocervicalis, a

n. phrenicus латерально.

У основания truncus thyreocervicalis расположена аnsa subclavia. Позади а.

subclavia n. laryngeus reccurens dexter и ganglion stellatum.

В лестнично-позвоночном треугольнике от подключичной артерии отходят:

1. A. vertebralis, направляется в foramen transversarium VI шейного позвонка.

Кзади и медиально от нее расположен ganglion stellatum, а кпереди v.

vertebralis и ganglion cervicale intermedius

2. Truncus thyreocervicalis,располагается у медиального края m. scalenus

anterior и делится на:

а) a. thyreoidea inferior, проходит позади a.carotis communis и спереди от a.

vertebralis, направляется к задней поверхности боковой доли щитовидной железы,

по пути отдает ветви к глотке, пищеводу, трахее и гортани (a. laryngea inferior).

б) a. cervicalis ascendens, направляется вверх по m. scalenus anterior, медиально

от n. phrenicus, кровоснабжает мышцы шеи.

В) a. cervicalis superficialis, проходит в поперечном направлении по передней

поверхности лестничных мышц.

г) a. suprascapularis, направляется вдоль ключицы к incisura scapulae.

17

3. A. thoracica interna, отходит от нижней полуокружности подключичной

артерии, направляется вниз по внутренней поверхности передней грудной стенки.

Шейная часть грудного лимфатического протока имеет вид дуги выпуклостью

обращенной вверх и расположена в пределах лестнично-позвоночного

треугольника.

Ductus thoracicus появляется на шее у левого края пищевода на уровне apertura

thoracis superior, располагаясь позади a. subclavia. Поднимается вверх, проходит

спереди от a. et v. vertebralis позади а.carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus.

Дуга грудного протока прилегает к куполу плевры, перекрещивает

подключичную артерию спереди, у места отхождения от нее truncus thyreocervicalis

и впадает в v. jugularis interna или в венозный угол Пирогова.

В дугу лимфатического протока вливаются левый яремный и левый

подключичный стволы.

Для разгрузки организма от продуктов метаболизма и токсинов при острых

отравлениях, интоксикации, перитонитах, панкреотитах, цирозах печени производят

дренирование грудного лимфатического протока.

Латеральный треугольник шеи

Ограничен:

Спереди - задний край m. sternocleidomastoideus. Сзади - передненаружным

краем m. trapezius. Снизу - ключицей.

Лопаточно-подъязычная мышца делит его на два треугольника: trigonum

omoclaviculare или fossa suprасlavicularis major и trigonum omotrapezoideum.

Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке проходят мелкие сосуды и

нервы и заключенная в поверхностную фасцию m. platysma.

Под первой фасцией шеи лежит v. jugularis externa и сопровождающие ее

поверхностные лимфатические узлы, nodi lymphatici servicalis superficialis, а также

ветви шейного сплетения: n. auricularis magnus, n. transversus colli, n. occipitalis minor

и nn. supraclavicularеs anteriores, medii et posterior.

Между второй и пятой фасциями шеи в клетчатке tr. omotrapezoideum

расположены: а. cervicalis superficialis и сопровождающая ее вена и лимфатические

узлы; небольшой отрезок v. jugularis externa; ветви шейного сплетения и n.

accessorius, последний идет сверху вниз и спереди назад, скрываясь под m. trapezius.

Он проецируется на кожные покровы по линии, проведенной от точки между

верхней и средней третью заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к

точке между средней и нижней третью переднего края n. trapezius.

В клетчатке между третьей и пятой фасциями шеи в trigonum omoclacularis

расположены: a. et v. suprascapularis; начальный отдел а. cervicalis superficialis и

лимфатические узлы, которые сопровождают надлопаточную артерию и могут

поражаться при раке молочной железы.

Под пятой фасцией в trigonum omotrapezoideum расположены:жировая

клетчатка, лестничные мышцы: mm. scaleni anterior, medius et posterior; m. levator

scapulae; m. splenius capitis et cervicis.

Под пятой фасцией в tr. omoclaviculare расположены: жировая клетчатка, a.

subclavia, v. subclavia и pl. brachialis.

18

В боковом треугольнике шеи выделяют два клетчаточных пространства -

поверхностное и глубокое. Поверхностное расположено между II и III фасциями

шеи, глубокое находится позади III и V фасций. Эти клетчаточные пространства

сообщаются с клетчаткой подключичной области и подмышечной впадины и с

клетчаткой верхнего средостения.

Подключичная вена, v. subcalvia является непосредственным продолжением v.

axillaris. Границей между ними служит наружный край I ребра. Она ложится на

верхнюю поверхность I ребра, располагаясь в предлестничном промежутке,

подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, где соединяясь с

внутренней яремной веной образует плечеголовную вену, v. brachiocephalica.

Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх и снаружи внутрь.

Оно не меняется при движении верхней конечности, т.к. вена тесно связана с

окружающими тканями.

В результате сращения влагалища подключичной вены с надкостницей

ключицы и I ребра и fascia clavipectorale просвет ее остается постоянным даже при

резком уменьшении объема циркулирующей крови, когда все другие

периферические вены спадаются. При ее повреждении возникает воздушная

эмболия - частое и грозное осложнение переломов ключицы.

Подключичную вену можно разделить на два отдела. Первый отдел

располагается в trigonum clavipectorale, второй - позади ключицы в предлестничном

пространстве.

Позадиключичный отдел v. subclavia располагается на I ребре, которое

отделяет вену от купола плевры. Здесь она лежит кзади от ключицы, спереди

передней лестничной мышцы, которая отделяет подключичную вену от

одноименной артерии, выше и кзади от которой расположено плечевое сплетение.

Затем подключичная вена проходит над куполом плевры, прикрывая своим краем

одноименную артерию. В ее верхнюю стенку впадают: v. cephalica, v.

suprascapularas, v. transversa colli, v. jugularis externa, v. cervicalis profunda, v.

vertebralis, грудной или яремный лимфатические протоки.

При необходимости проведения длительной инфузионной терапии

(кровопотеря, перитонит, обширные ожоги, черепно-мозговая травма), когда

отсутствуют (спадаются) крупные поверхностные вены производят пункцию и

катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру.

Пункцию подключичной вены можно производить под- и надключичными

доступами. При подключичном доступе наиболее удобной является пункция вены

по методу Абаниака - на 1см ниже границы средней и внутренней трети ключицы.

При пункции над ключицей ориентиром служит угол, образуемый верхним краем

ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу

вводят в точку Иоффе, чуть выше верхушки угла.

Более обоснована и безопасна пункция правой вены снизу ключицы, так как: в

верхнюю стенку V. subclavia впадают крупные вены, грудной или яремный

лимфатический протоки; выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры,

повреждение которого вызывает пневмоторакс. Ниже ключицы она отделена от

купола плевры I ребром. В медиальной части позадиключичного пространства вена

своим краем прикрывает одноименную артерию.

Наиболее частая катетеризация подключичной вены объясняется ее анатомо-

физиологическими особенностями:

19

1. Вена отличается постоянством расположения и четкими топографическими

ориентирами.

2. Имеет знчительный просвет (12-25 мм у взрослых),

3. Тесная связь венозной стенки с мышечнофасциальными образованиями

делает подключичную вену относительно неподвижной и препятствует ее спадению

даже при резкой гиповолемии (снижении объема кровотока).

4. Высокая скорость кровотока в вене является фактором, препятствующим

тромбообразованию.

Сдавление подключичной вены в реберно-ключичном промежутке при

физической нагрузке, у спортсменов вызывает гипертрофию стенки клапана

подключичной вены и приводит к тромбозу подключичной вены вызывая синдром

Педжета-Шреттера. Он проявляется прогрессирующим отеком конечности,

возникают сильные боли и цианоз, нарушается кровообращение в конечности.

A. subclavia и plexus brachialis проникают в латеральный треугольник шеи

через spatium interscalenus.

Передняя и средняя лестничные мышцы прикрепляются к I ребру, передняя к

tuberculum m. scaleni, а средняя позади и кнаружи от передней.

Подключичная артерия располагается спереди, ниже и медиальнее pl.

brachialis и окружена рыхлой клетчаткой, в которой находятся лимфатические узлы.

В межлестничном промежутке расположен средний отдел a. subclavia от

которого отходит tr. costocervicalis, последний отдает:

1. а. cervicalis profunda, направляется в заднюю областъ шеи, проходит между

поперечным отростком VII шейного позвонка и I ребром, анастомозирует с a.

oсcipitalis и a. vertebralis.

2. a. intercostalis suprema, идет назад и вниз спереди от шеек I и II ребер и

отдает I и II межреберные артерии.

При компрессии сосудисто-нервного пучка в межлестничном пространстве

возникает синдром передней лестничной мышцы, "скаленус-синдром" или синдром

Наффцигера - боли в области шеи, надплечья и руке, парестезия, онемение, слабость

в руке, ослабление пульса на лучевой артерии. Онемение и покалывание в руке

наблюдается по ульнарному краю (зона иннервации нижнего первичного ствола

плечевого сплетения, который проходя между сухожильными краями передней и

средней лестничными мышцами наиболее травмируется. Этот симптом возникает

при врожденных добавочных шейных ребрах, при переломах I ребра с образованием

избыточной мозоли при шейном остеохондрозе. К профессиональным факторам

компрессии относятся гипертрофия лестничных мышц у спортсменов, лиц

физического труда, постоянное ношение рюкзака.

Окклюзия проксимального отдела подключичной артерии, помимо нарушения

магистрального кровотока в верхней конечности приводит к "феномену

обкрадывания мозгового кровотока" - путем ретроградного тока крови по

позвоночной артерии. При окклюзии II сегмента подключичной артерии и устья

позвоночной "синдром обкрадывания головного мозга" происходит за счет

анастомоза, образованного ветвями позвоночной, затылочной, щитошейным и

реберно-шейным стволами.

Наиболее распространенной операцией лечения синдрома компрессии

сосудисто-нервного пучка является трансаксиллярная резекция I ребра с резекцией

передней и средней лестничными мышцами.

20

Третий отдел подключичной артерии лежит за пределами межлестничного

промежутка, кнаружи от m. scalenus anterior в латеральном треугольнике шеи.

Минуя I ребро подключичная артерия на середине ключицы уходит в

подмышечную область.

В третьем отделе от артерии отходит a. transversa colli, которая проходит через

ветви плечевого сплетения к мышцам спины и шеи.

Плечевое сплетение, plexus brachialis образовано передними ветвями четырех

нижних шейных (С5 - С8) и Th1. Соединение их происходит следующим образом: С5

соединяется с C6, образуя верхний первичный ствол, truncus superior. C8 соединяется

с Th1, образуя нижний первичный ствол, truncus inferior. С7, располагается между

ними, образуя средний первичный ствол, truncus medius. Три первичных ствола

составляют надключичную часть плечевого сплетения.

Каждый из нервных стволов делится на две ветви: переднюю и заднюю. За

счет этих ветвей на уровне нижнего края ключицы или в пределах trig. clavipectorale

формируются вторичные стволы плечевого сплетения. Формирования их по

К.А.Григоровичу происходит следующим образом: задние ветви соединяются в

один общий ствол - вторичный задний, fasciculus posterior. Передняя ветвь верхнего

первичного ствола соединяется с передней ветвью среднего первичного ствола,

образуя вторичный латеральный ствол, fasciculus lateralis. Передняя ветвь нижнего

первичного ствола остается независимой, формируя вторичный медиальный ствол,

fasciculus medialis.

Fasciculus posterior продолжается в n. radialis. Медиальный и латеральный

стволы делятся на две ветви. Обе средние ветви, образовавшиеся от этого деления

соединяются под прямым углом в n. medianus.

Наружная ветвь fasciculus lateralis дает n. musculocutaneus. Внутренняя ветвь

fasciculus medialisr дает начало n. ulnaris и двум кожным нервам руки - n. cutaneus

brachii medialis и n. cutaneus antebrachii medialis.

Из межлестничного промежутка стволы выходят в большую надключичную

ямку, располагаясь сзади, выше и латеральнее подключичной артерии и вместе с

отходящими от них ветвями образуют надключичную часть плечевого сплетения.

От надключичной части плечевого сплетения отходят:

1. n. dorasalis scapulae, проходит по передней поверхности m. levator scapulae,

между ней и m. scalenus posterior, сопровождает r. profundus a. transversa colli и

иннервирует m. rhomboideus и m. levator scapulae.

2. n. thoracicus longus, спускается по m. scalenus medius и ложится на m.

serratus anterior, которую иннервирует

3. nn. pectorales mediales et laterales, направляются вниз, позади ключицы и

впереди a. et v. subcalvia к m. pectoralis major et minor.

4. n. subclavius, тонкий стволик, направляется вдоль наружного края m.

scalenus anterior, впереди a. subclavia к m. subclavius.

5. n. suprascapularis, направляется к нижнему брюшку m. omohyoideus и в

сопровождении a. suprascapularis входит в надостную ямку, а затем под acromion - в

подостную ямку, иннервируя mm. supra et infraspinatus и капсулу плечевого сустава.

6. n. subscapularis, проходит по передней поверхности одноименной мышцы,

иннервирует m. subscapularis и m. teres major.

7. n. thoracodorsalis - направляется вдоль латерального края лопатки к m.

latissimus dorsi.

21

Органы шеи

Щитовидная железа, glandula thyreoidea.

Состоит из двух боковых долей и перешейка, isthmus. В 1/3 случаев вверх от

перешейка поднимается lobus pyramidalis, достигающая иногда подъязычной кости.

Снаружи покрыта фиброзной капсулой, от которой отходят отростки, делящие ее на

дольки. Поверх капсулы железа покрыта висцеральным листком четвертой фасции

шеи. Между капсулой и фасцией в жировой клетчатке окружающей железу,

расположены артерии, нервы и паращитовидные железы.

Висцеральный листок, переходя на соседние органы образует связки,

фиксирующие железу к трахее, перстневидному и щитовидному хрящам.

Срединную связку, идущую от перешейка к перстневидному хрящу необходимо

рассекать при верхней трахеотомии, чтобы опустить перешеек и обнажить верхние

кольца трахеи.

Спереди железу прикрывают: m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus и m.

omohyoideus.

Сзади перешеек соответствует со 2-4 хрящам трахеи.

Сбоку доли охватывают трахею, глотку, гортань и пищевод.

Позади расположены паращитовидные железы и a. thyreoidea inferior.

К задне-медиальной поверхности прилежит n. laryngeus recurens.

К задне-латеральной - a. carotis communis.

Верхний полюс боковых долей достигает середины щитовидного хряща.

Нижний полюс расположен на уровне 5-6 колец трахеи.

К верхнему полюсу правой и левой долей подходят правая и левая верхние

щитовидные артерии, a. thyreoidea superior, ветви a. carotis externa. Они

кровоснабжают преимущественно передний отдел органа.

Нижние щитовидные артерии, a. thyreoidea inferior из truncus thyreocervicalis

подходят к нижнему полюсу правой и левой долей. У задней поверхности железы

пересекают возвратный нерв, находясь спереди или сзади от него. Иногда к

перешейку железы подходит a. thyreoidea ima, отходящая от truncus

brachiocephalicus.

Венозная кровь от железы оттекает по верхним и средним щитовидным венам

во внутреннюю яремную вену, по нижним щитовидным венам в v. brachiocephalica.

Лимфатические сосуды щитовидной железы впадают в глубокие шейные,

предтрахеальные и паратрахеадьные лимфатические узлы.

Важное значение при операциях на щитовидной железе имеют данные о

топографии гортанных нервов и околощитовидных желез, имеющих тесное

взаимоотношение со щитовидной железой и ее сосудами,особенно с нижними

щитовидными артериями. Близкое расположение этих анатомических образований к

щитовидной железе создает потенциальную угрозу повреждения их при

хирургическом вмешательстве и развитие в последующем серьезных осложнений.

Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior отходит от блуждающего нерва

и на уровне больших рогов подъязычной кости делится на две ветви - ramus externus

направляется к щитовидной железе и m. cricothyreoideus и ramus internus, которая

вместе с a. laryngea superior прободает membrana thyreohyoideus.

22

Возвратные гортанные нервы обогнув снизу и сзади аорту (слева) и

подключичную артерию (справа) поднимаются вверх - в борозде между трахеей и

пищеводом. По пути отдают: rr. tracheales, rr. oesophagei, rr. thyreoidei и n. laryngeus

interior. Последний в 50% случаев проходит в толще трахеощитовидной связки, в

результате чего возможна его травма при натяжении связки во время операции. С

обеих сторон нерв располагается между висцеральным листком четвертой фасции

шеи и капсулой щитовидной железы, проходя по ее задней поверхности.

Перекрещивась с нижней щитовидной артерией, может располагаться спереди или

сзади по отношению к артерии или проходить между ее ветвями.

При резекции щитовидной железы, на этапе перевязки ветвей нижней

щитовидной артерии, есть опастность захватить в лигатуру возвратный нерв,

иннервирующий мышцы гортани (в том числе и голосовые связки). Поэтому при

повреждении нерва с одной стороны наступает афония (отсутствует звучность

голоса, но сохранена шопотная речь). А при двустороннем повреждении - паралич

связок и развивается асфиксия - удушье, что вынуждает делать трахеотомию.

Симпатические ветви к железе отходят от шейных симпатических узлов, а

также вместе с артериями, образуя сплетения вместе с ветвями блуждающего нерва,

идущих в составе r. externus n. laryngeus superior и n. laryngeus recurrens.

Щитовидная железа секретирует гормоны - тироксин, трийодтиронин и

кальцитонин. Основным компонентом для образования гормонов служит йод,

который поступает в организм с пищей, водой, воздухом в виде органических и

неорганических соединений.

Недостаток йода и снижение процукции тиреоидных йодсодержащих

гормонов вызывает гипертрофию и гиперплазию эпителия щитовидной железы.

Морфологически это выражается увеличением щитовидной железы и образованием

в ней узлов. Увеличение щитовидной железы обычно называют зобом.

Зоб может быть диффузный - с равномерным увеличением железы, узловой,

когда ткань железы имеет вид узла и смешанный (диффузно-узловой), с

равномерным увеличением железы и наличием в ней одного или нескольких узлов.

Болезнь, характеризующаяся диффузным увеличением щитовидной железы и

повышением ее функции называется диффузным токсическим зобом (болезнь

Грейвса) или базедовой болезнью, в честь немецкого врача, работавшего в г.

Мерзебурге и описавшего мерзебургскую триаду - зоб, экзофтальм и тахикардия.

Известны и другие симптомы этого заболевания: симптом Грефе - отставание

верхнего века при взгляде вниз, Мѐбиуса - нарушение конвергенции, Штельвага -

редкое мигание, Дальримпля - расширение глазной щели и др., которые возникают в

результате повышения тонуса симпатической нервной системы.

Показаниями к операции на щитовидной железе являются: узловой зоб,

поскольку он может перерождаться в рак, диффузный токсический зоб, острые

тиреиидиты и струмиты и рак щитовидной железы.

Паращитовидные железы, gl. parathyreoideae располагаются в виде двух пар

(верхней и нижней) на задней поверхности щитовидной железы, между капсулой

щитовидной железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи.

Верхняя пара находится на уровне перстневидного хряща, на середине

расстояния между верхним полюсом и перешейком щитовидной железы. Нижняя

пара - у нижнего полюса щитовидной железы, у места вхождения a. thyreoidea

inferior.

23

Паращитовицные железы имеют форму слегка уплощенных телец овальной

формы, около 7 мм в длину, красно-бурого или желтого цвета.

Кровоснабжается в основном за счет a. thyreoidea inferior.

Венозный отток осуществляется в вены щитовидной железы.

Симпатическую иннервацию получает от шейных симпатических узлов,

парасимпатические волокна идут от блуждающего нерва. Относятся к железам

внутренней секреции. Вырабатывает паратиреоидный гормон, регулирующий обмен

фосфора и кальция.

После повреждения паращитовицных желез при операциях на щитовидной

железе развивается гипопаратиреоз, характеризующийся судорогами, нервными и

психическими расстройствами, снижением содержания кальция в крови.

Тетанические судороги захватывают, как правило, мышцы лица и конечностей,

чаще верхних. Могут распространяться на мышцы глотки и гортани, вызывая

асфиксию. Их можно вызвать искусственно, раздражая периферические нервы или

мышцы, возбудимость которых резко повышена (симптомы: Хвостека - сокращение

мышц лица в ответ на удар молоточком в область прохождения лицевого нерва;

Труссо - судорога кисти в ответ на давление в области сосудисто-нервного пучка на

плече).

Для снятия тетонического приступа внутривенно вводят 10 мл 10% раствора

кальция хлорида. В дальнейшем для поддержания уровня кальция одновременно с

раствором хлорида кальция вводят паратиреоидный гормон.

Гортань, larynx, орган дыхания и голосообразования. Скелет гортани состоит

из трех непарных хрящей: cartilagines thyreoidea, cricoidea и надгортанника, epiglottis

и трех парных хрящей - черпаловидных, cartilago arytenoidea, рожковидных, cartilago

corniculata и клиновидных, cartilago cuneiformis. Хрящи гортани соединяются друг с

другом при помощи связок. Подвижность хрящей обеспечивается наличием двух

суставов: art. cricothyreoidea и art. cricoarytenoidea.

Мышцы гортани делятся на три группы:

1. Констрикторы: m. cricoarythenoideus lateralis, m. thyreoarythenoideus, m.

arythenoideus transversus, m. arythenoideus obliquus и m. aryepiglotticus.

2. Расширители: m. cricoarythenoideus posterior и m. thyreoepiglotticus.

3. Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок - m. vocalis и m.

cricothyreoideus.

Полость гортани напоминает песочные часы. Вход в гортань ограничен:

Спереди - надгортанник;

Сбоку - plicae aryepiglotticae;

Сзади - верхушки черпаловидных хрящей.

Пространство от входа в гортань до ложных голосовых связок носит название

преддверия гортани, vestibulum laryngis.

Ложные голосовые связки представляют собой складки слизистой оболочки,

элластические и мышечные волокна.

Между истинными и ложными связками находится углубление - морганьевы

желудочки (ventriculus laryngis).

Истинные голосовые связки в поперечном разрезе имеют треугольную форму.

Они начинаются от внутренней поверхности угла щитовидного хряща и

прикрепляются к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Щель между ними

называется голосовой щелью, rima glottidis. Она делится условно на два участка:

24

передний, pars intermembranacea, между истинньми голосовыми связками, и задний

pars intercartilaginea между внутренними поверхностями черпаловицных хрящей.

Пространство от истинных голосовых связок до верхнего края кольца трахеи

носит название cavum infraglotticum.

Гортань расположена в пределах от IV до VI шейного позвонка. У детей лежит

выше, достигая своим верхним краем III позвонка, у стариков лежит низко,

располагаясь своим верхним краем на уровне VI шейного позвонка.

Положение гортани меняется в зависимости от положения головы и

функционального состояния соседних органов и может смещаться вбок, кверху и

книзу.

Спереди гортань прикрывают m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus и m.

thyreohyoideus.

Сзади - расположена глотка.

С боков - боковые доли щитовидной железы и общая сонная артерия.

Сверху - расположена os hyoideum, к которой гортань подвешена с помощью

membrana thyreohyoideum.

Внизу переходит в трахею.

Вверху открывается в полость глотки.

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхняя и нижняя гортанные артерии

(а. laryngea supeior et inferior).

Верхняя гортанная артерия отходит от ствола a. thyreoidea superior (ветвь

наружной сонной артерии), пронизывает membrana thyreohyoidea вместе с r. internus

от n. laryngeus superior и снабжает кровью внутреннюю поверхность гортани.

Нижняя гортанная артерия отходит от нижней щитовидной артерии (ветвь

подключичной артерии) и кровоснабжает задний отдел гортани.

Верхнегортанные вены вливаются в верхнюю щитовидную вену,

нижнегортанные в нижнюю щитовидную вену.

Лимфатические сосуды от верхнего отдела гортани направляются в глубокие

шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи,

от нижнего отдела в предгортанные и паратрахеальные.

Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего и симпатического

нервов. Блуждающий нерв отдает верхний и нижний гортанные нервы (nn. laryngei

superior et inferior). Первый содержит двигательные волокна для m. сricothyreoideus

и иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели.

Нижний гортанный или возвратный, n. laryngeus recurrens снабжает

двигательными волокнами все остальные мышцы гортани, а чувствительными

слизистую оболочку ниже голосовой щели.

Симпатические волокна к гортани идут от верхнего и звездчатого узлов

truncus sympaticus в составе верхнего и нижнего гортанных нервов, а также по ходу

артериальных стволов.

Трахея, или дыхательное горло, является непосредственным продолжением

гортани и представляет собой начальный отдел нижних дыхательных путей.

Имеет вид цилиндрической трубки, длиной 11-13 см и состоит из 16-20

трахеальных хрящей, полуколец cartilagimis tracheales, соединенных между собой

плотной волокнистой соединительной тканью, lig. annularia.

Сзади, где хрящевые полукольца не замыкаются, трахеальная стенка, paries

membranaceus образована соединительной тканью и гладкой мускулатурой.

25

Изнутри выстлана слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием.

В подслизистом слое располагаются слизистые железы, выводные протоки которых

открываются на поверхности эпителия.

Слизистая трахеи обладает значительной всасывающей способностью, что

используется в клинике для введения лекарственных препаратов.

Различают два отдела трахеи - шейный и грудной. Их разделяет край яремной

вырезки. Шейный отдел трахеи состоит из 6-8 хрящевых колец, более подвижен при

дыхании, глотании, разговоре и кашле. Глубина залегания трахеи вверху - 1-2 см от

кожи. Внизу, на уровне яремной вырезки - до 3-4 см.

Начало шейного отдела трахеи находится на уровне нижнего края VI шейного

позвонка. У детей - на уровне IV-V. Шейная часть оканчивается на уровне II

грудного позвонка и соответствует яремной вырезки.

Шейный отдел трахеи локализуется в подподъязычной области. Спереди от

нее расположены: m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus заключенные в листки

третьей фасции шеи. По средней линии листки третьей фасции сростаются со

второй фасцией, в результате чего образуется белая линия шеи. Она имеет 2-З мм в

ширину и не доходит до вырезки грудины на 3 см. К передней стенке трахеи

прилежит щитовидная железа и ее перешеек, а в нижних отделах - претрахеальная

клетчатка, в которой находятся:

1. a. thyreoidea ima.

2. pl. venosus thyreoideus impar из которого начинается vv. thyreoidea inferiores.

3. Верхним полюс вилочковой железы у детей.

4. Лимфатические сосуды и узлы.

5. Тruncus brachiocephalicus и отходящие от него a. carotis communis dextra

6. Левая плечеголовная вена,

7. Дуга аорты.

Сбоку - боковые доли щитовидной железы, общие сонные артерии,truncus

brachiocephalicus.

Сзади - пищевод. В борозде между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus

recurrens.

Кровоснабжается трахея ветвями нижней щитовидной артерии. Венозная

кровь от шейного отдела трахеи оттекает в щитовидные вены. Отток лимфы

осуществляется в паратрахеальные узлы.

В иннервации трахеи принимают участие rr. trachlealis возвратных нервов и

ветви симпатического ствола.

При затруднениях дыхания, обусловленных сужением просвета гортани или

трахеи, для поддержания нормальной проходимости дыхательных путей производят

трахеотомию, при которой вскрывается трахея, а в ее просвет вводится специальная

трубка или трахеостомия, при которой края разреза трахеи подшивают к краям

разреза кожи.

Показаниями к операции являются: ларингоспазм, отек гортани, опухоли,

ранения, инородные тела гортани и трахеи, необходимость длительной

искусственной вентиляции легких и постоянной санации трахео-бронхиального

дерева при воспалительных заболеваниях, черепно-мозговой травме, отеке легких.

Глотка, pharynx.

Расположена на протяжении от основания черепа до VI шейного позвонка.

26

Состоит из трех отделов: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea.

На передней стенке носоглотки расположены хоаны, на латеральной стенке

ostium pharyngeum tubae, отверстия слуховой трубы. На границе между верхней и

задней стенками находится глоточная миндалина. Надо отметить, что у входа в

глотку располагается скопление лимфоидных образований получившее название

лимфатического кольца Вальдейера-Пирогова, состоящее из глоточной, язычной, 2

небных и 2 трубных миндалин.

Ротовая часть глотки расположена на уровне III шейного позвонка. Это место

перекреста пищеварительных и дыхательных путей.

Гортанная часть глотки расположена на протяжении от входа в гортань до

входа в пищевод. На боковой ее стенке находятся грушевидные карманы, на дне

которых проходит plica n. laryngei, а в их толще r. internus n. laryngeus superior.

Глотка изнутри выстлана слизистой оболочкой. Под слизистой расположена

фиброзная оболочка, fascia pharyngobasilaris, фиксирующая глотку к основанию

черепа. Снаружи от фиброзной - мышечная оболочка, составляющая из трех

констрикторов - верхнего, среднего и нижнего, и двух продольных мышц - m.

stylopharyngeus и m. palopharyngeus.

Мышцы покрывает fascia buccopharyngea. К наружи от нее расположена

парафарингеальная клетчатка.

Спереди от глотки расположены полость носа, полость рта и гортань.

Сзади - тела VI шейных позвонков, m. longus colli, покрывающая их

предпозвоночная фасция и заглоточное клетчаточное пространство.

Сбоку от глотки в нижних отделах находятся общие сонные артерии и верхние

полюса щитовидной железы. В верхних отделах парафарингеальная клетчатка и ее

содержимое (a. carotis internа, v. jugularis interna, черепно-мозговые нервы с IX-XII ,

tr. sympathycus и его верхний шейный узел, лимфатические узлы).

Кровоснабжается глотка за счет:

1. a. pharyngea ascendens (a. carotis externa),

2. a. palatina ascendens (a. facialis),

3. a. palatina descendens (a. maxillaris),

4. a. canalis ptherygoideus (a. maxillaris),

5. a. thyreoidea superior (a. carotis externa),

6. a. thyreoidea inferior (tr. thyreocervicalis),

Вернозная кровь от глотки оттекает в plexus pharyngeus, расположенное

снаружи от мышечной оболочки, а затем от верхних отделов в v. jugularis interna. От

нижних - в вены щитовидной железы.

Лимфоотток осуществляется в заглоточное и глубокие шейные лимфатические

узлы.

Иннервируется за счет plexus pharyngeus, ветвями IX и Х пар черепно-

мозговых нервов и симпатических стволов.

Заглоточное клетчаточное пространство представляет собой щель между fascia

buccopharyngea, покрывающей заднюю стенку глотки и предпозвоночной фасцией,

которая выполнена рыхлой клетчаткой.

В клетчатке находятся ветви a. pharyngea ascendens pl. pharyngeus и pl. venosus

pharyngeus. Здесь заложены заглоточные лимфатические узлы, воспаление которых

приводит к образованию заглоточного абсцесса.

Ограничено:

27

Сверху - основанием черепа.

Снизу на уровне VI шейного позвонка переходит в ретровисцеральное

пространство шеи.

Латерально - aponeurosis pharyngoprevertebralis, перегородка Шарпи.

Спереди - fascia buccopharyngea, покрывающая заднюю стенку глотки.

Сзади - fascia prevertebralis.

Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от tuberculum

pharyngeum до VI шейного позвонка разделяется на две половины. Поэтому

заглоточные абсцессы как правило односторонние и расположены сбоку от средней

линии.

Хирургическая анатомия шейного отдела пищевода

Шейный отдел пищевода расположен в подподъязычной области на

протяжении от VI шейного до II грудного позвонка.

Спереди от него находится перстневидный хрящ и трахея. По передней стенке

пищевода в поперечном направлении проходит левая нижняя щитовидная артерия.

Спереди в левой трахео-пищеводной борозде залегает левый возвратный нерв,

справа возвратный нерв лежит на боковой поверхности трахеи. Сбоку прилегают

нижние полюса боковых долей щитовидной железы и питающие их нижние

щитовидные артерии. У левого края пищевода на уровне apertura thoracis superior

ductus thoracicus, справа возвратный гортанный нерв. Рядом с боковой

поверхностью пищевода проходят общие сонные артерии. Сзади - располагается

позвоночный столб, m. longus colli и покрывающая их предпозвоночная фасция.

Между ней и IV фасцией шеи, позади пищевода, находится позадипищеводная

клетчатка, spatium retrovisceralе, которая продолжается вверх в заглоточное

пространство, а вниз переходит в клетчатку заднего средостения.

Самое узкое место пищевода, фарингеальное сужение, расположено в шейном

отделе, в области перехода глотки в пищевод. В этом месте перстневидный хрящ

оказывает давление на переднюю стенку пищевода. Сама стенка пищевода здесь

утолщена, за счет кольцевидных мышечных волокон нижнего констриктора глотки.

Источником кровоснабжения шейного отдела пищевода служит нижняя

щитовидная артерия.

Венозный отток осуществляется в vv. thyreoidea inferior.

Лимфоотток. - в паратрахеальные и глубокие шейные узлы.

Иннервируют пищевод rr. oesopharei от возвратных нервов и ветви truncus

sympathycus.