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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC
ANIE JUÇARA FABRIS CASAGRANDE
TRANSTORNO DE HIPERATIVIDADE COM DÉFICIT DE ATENÇÃO: ESTUDO DE
UMA AMOSTRA DE ESCOLARES DE 1ª SÉRIE DE CRICIÚMA
Florianópolis
2005
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC
ANIE JUÇARA FABRIS CASAGRANDE
TRANSTORNO DE HIPERATIVIDADE COM DÉFICIT DE ATENÇÃO: ESTUDO DE
UMA AMOSTRA DE ESCOLARES DE 1ª SÉRIE DE CRICIÚMA
Dissertação apresentada como exigência parcial para obtenção do grau de Mestre em Educação e Cultura à Banca Examinadora da Universidade do Estado de Santa Catarina, sob a orientação da professora Dra. Ana Guardiola.
Florianópolis
2005
2
À
Paula e Arthur,
inúmeras horas foram tomadas de vocês.
3
Agradecimento Especial
À Profª. Dra. Ana Guardiola, minha orientadora,
pela confiança, disponibilidade e incentivo na
seriedade desta pesquisa.
4
AGRADECIMENTOS
Ao findarmos um árduo trabalho só temos a agradecer a colaboração daqueles que
contribuíram para a sua realização.
Ao Zalmir, pelo apoio, incentivo e cuidado com a Paula e o Arthur na minha
ausência.
Aos meus filhos, pela compreensão da minha ausência.
Aos meus pais, sempre incentivando o meu crescimento profissional.
A minha família pela “força”.
Ao Daniel, Andréa, Andressa, Jean e Alan, pelo suporte técnico.
À Direção, professores e pais das escolas integrantes desta pesquisa, sempre
preocupados com o melhor para seus alunos e filhos.
À todas as crianças participantes deste estudo e às outras que tanto me inspiraram.
5
RESUMO
A presente pesquisa visou descrever as características demográficas, neuropsicológicas e o perfil cognitivo de uma amostra de escolares de 1ª série com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), identificada pelos pais e professores.O delineamento do estudo se caracterizou por um corte transversal, constando na amostra 17 crianças já identificadas pelos professores com provável diagnóstico de TDAH de acordo com os critérios diagnósticos do DSM IV-R e Questionário de Conners. Foi realizado exame neurológico tradicional e a persistência motora do Exame Neurológico Evolutivo (ENE), segundo Lefèvre (1972). Foram incluídas na análise as crianças que apresentavam para o DSM IV-R o TDAH, exame neurológico tradicional normal e persistência motora alteradas. Os pais ou responsáveis assinaram o termo de consentimento informado. Os dados coletados foram processados mediante o uso do Programa EPI-INFO 6.04. Foi realizada a análise descritiva dos dados com freqüência percentuais, medidas de tendência central e de dispersão e Teste Exato de Fischer. Foi diagnosticado TDAH nos 17 escolares. Quinze (88,2%) meninos e duas (11,7%) meninas com a média de idade (7 anos e 3 meses). 12,5% apresentaram TDAH combinado, 42,9% TDAH desatento e 40,0 % hiperativos. A maioria das crianças é oriunda de famílias de baixa renda. A relação entre a falta de limites e o TDAH é existente. Os pais observaram maior número de critérios para a desatenção e os professores para a hiperatividade. No cruzamento das respostas alteradas dos itens do Questionário de Conners existiu uma variação na concordância. Concluiu-se que as crianças deste estudo além de apresentarem critérios do Manual Diagnóstico Estatístico dos Transtornos Mentais para o TDAH tiveram alterações neuropsicológicas e cognitivas. A concordância para os critérios do DSM IV-R para o TDAH entre pais e professores foi parcial. Palavras-chave: Hiperatividade; falta de limites; déficit de atenção.
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ABSTRACT
The present research had as its main goal the description of the demographical and neuropsychological characteristics, as well as the cognitive profile of a sample of students from the first grade presenting Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD), identified by parents and teachers. The outline of the study has been characterized by a transversal cut, present in the sample of the 17 students already, identified by teachers with probable diagnosis of ADHD according to the diagnostical criteria of DSM IV-R and Conners Questionnaire. A traditional neurological exam has been made and the motor persistence of Evolutionary Neurological Exame (ENE), according to Lefèvre (1972). Children presenting ADHD for DSM IV-R have been included in the analysis with normal neurological exam and altered motor persistence. The parents or responsibles have signed a term of informed consent. The data collected has been processed by the use of EPI INFO 6.04 Program. A descriptive analysis of the data with percentual frequence, central tendeny measures, dispersion and Fischer Exact test has been made. ADHD has been diagnosed in the 17 students. Fifteen (88,2%) boys and two (11,7%) girls with the average age of seven years and three months. 12,5% have presented combined ADHD, 42,9 innatentive ADHD and 40,0% hyperactive. Most of children come from low income family. It existed concordance between lack of limits and ADHD. The parents have observed greater number of criteria for inattention and the teachers for hyperativity. In the crossing of altered answers of the items from Conners Questionnaire there has been a variation of agreement. We concluded that children in this study have had neuropsychological and cognitive alterations besides presenting criteria from the Manual of Diagnosis and Statistics of Mental disorders. The agreement for the criteria of DSM IV-R and ADHD between parents and teachers has been partial.
Key-Words: Hyperactivity; lack of limits; deficit of attention.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Etiologia do TDAH ..............................................................................................
Figura 2 - Distribuição de crianças que apresentam falta de limites .....................................
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Nomenclaturas do TDAH ...................................................................................
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade .......................................................................................................
TABELA 2 - Dados demográficos das crianças .................................................................
TABELA 3 - Indicadores de TDAH combinado (TDAH 1), para desatenção (TDAH 2) e para hiperatividade (TDAH 3) para pais e professores ........................................................
TABELA 4 - Análise da identificação dos transtornos para pais e professores .................
TABELA 5 - Distribuição de respostas alteradas dos itens do Questionário de Conners ..
TABELA 6 - Análise da identificação das respostas alteradas dos itens do Questionário de Conners para pais e professores ......................................................................................
TABELA 7 - Resposta para os itens de avaliação da falta de limites .................................
TABELA 8 - Associação entre falta de limites e transtorno ...............................................
TABELA 9 - Desempenho dos sub-testes Números, Completar Figuras e Código da Escala WISC e Persistência Motora do ENE, para os que estavam na média ou acima .....
TABELA 10 - Associação entre os subteste do WISC, Persistência Motora e o
transtorno .............................................................................................................................
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TDAH 1 – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade para Combinado
TDAH 2 – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade para Desatenção
TDAH 3 – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade para Hiperatividade
WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children (Escala de Inteligência Wechsler para
crianças)
ENE – Exame Neurológico Evolutivo
DSM IV-R – Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais
CID 10 – Código Internacional de Doenças
PM – Persistência Motora
DCM – Disfunção Cerebral Mínima
FH – Figura Humana
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO A - Autorização da direção da instituição escolar .................................................
ANEXO B - Carta aos professores: seleção dos alunos com provável diagnóstico TDAH .
ANEXO C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................
ANEXO D - Instruções para professores .............................................................................
ANEXO E - Instruções para pais/responsáveis ....................................................................
ANEXO F - Três subtestes da escala de WISC ....................................................................
ANEXO G - Exame de Persistência Motora do Exame Neurológico Evolutivo (ENE) ......
ANEXO H - Desenhos da Figura Humana ..........................................................................
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SUMÁRIO
RESUMO ............................................................................................................................ ABSTRACT ........................................................................................................................ LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................ LISTA DE QUADROS ...................................................................................................... LISTA DE TABELAS ....................................................................................................... LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ....................................................................... LISTA DE ANEXOS ......................................................................................................... 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 3 METODOLOGIA ...........................................................................................................
3.1 Modelo geral de investigação ........................................................................................
3.2 Amostra ..........................................................................................................................
3.3 Critérios de inclusão ......................................................................................................
3.4 Critérios de exclusão ......................................................................................................
3.5 Variáveis em estudo .......................................................................................................
3.6 Estratégia ......................................................................................................................
3.6.1 Equipe de pesquisa ......................................................................................................
3.6.2 Coleta de dados ...........................................................................................................
3.6.3 Processamento dos dados ............................................................................................
3.6.4 Análise estatística .......................................................................................................
3.6.5 Aspectos éticos ...........................................................................................................
4 RESULTADOS ...............................................................................................................
4.1 Características demográficas da amostra .......................................................................
4.2 Diagnóstico do TDAH ...................................................................................................
4.2.1 Análise da concordância entre pais e professores .......................................................
4.2.2 Análise da identificação dos transtornos ....................................................................
4.3 Questionário de Conners ................................................................................................
05 06 07 08 09 10 11 14 26 27
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4.3.1 Análise de concordância entre pais e professores .......................................................
4.3.2 Análise da identificação dos itens de Conners ............................................................
4.4 Análise da falta de limites ..............................................................................................
4.5 Análise dos subtestes do WISC e a Persistência Motora ............................................... 5 DISCUSSÃO ...................................................................................................................
5.1 Dados demográficos ......................................................................................................
5.2 Dados dos testes utilizados para o diagnóstico do TDAH .............................................
5.2.1 Questionário de Conners .............................................................................................
5.2.2 Exame neurológico .....................................................................................................
5.2.3 Testes psicométricos e o uso do desenho da Figura Humana ....................................
5.2.4 Fatores associados com diagnóstico de TDAH ..........................................................
5.3 Ambiente familiar ..........................................................................................................
6 CONCLUSÕES................................................................................................................ REFERÊNCIAS ................................................................................................................. ANEXOS .............................................................................................................................
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1 INTRODUÇÃO
A motivação e o interesse por este tema, hiperatividade e falta de limites, decorre
da solicitação de ajuda de muitos pais e professores, primeiro para compreender o que de fato
acontece com a criança ou adolescente, posteriormente, para investir em atitudes para que se
permita um bem estar a estes indivíduos.
Os relatos, mais comuns, dos pais, apresentam, com freqüência, as seguintes
queixas: constante agitação inclusive durante as refeições e o sono; são impacientes e não
aceitam esperar em ser atendidos; dificilmente permanecem numa atividade como, por
exemplo, assistir televisão ou brincar com um jogo; mexem em tudo que for possível; não
esperam concluir o que lhe é dito e dão respostas precipitadas, ou muitas vezes parecem não
escutar a mensagem emitida pelo outro.
À queixa dos educadores acrescenta-se, ainda, o comprometimento no
relacionamento social; falam demais; auto-estima prejudicada; dificuldade em executar
ordens; desordens no material escolar; falta de motivação para o estudo e, conseqüentemente,
prejuízo na aquisição do conteúdo pedagógico.
Dessa forma, entendemos que se faz necessário, neste momento, uma reflexão
sobre a questão para, posteriormente, realizar um aprofundamento, pois se constata uma
grande quantidade de indivíduos, principalmente do sexo masculino, com estas dificuldades e
que, com urgência, necessitam de apoio especializado, pois há possibilidade do
comprometimento da qualidade de vida de tais crianças. Estudos demonstram que podem
aparecer problemas tais como repetência escolar, abandono dos estudos, depressão, distúrbio
do comportamento, problemas vocacionais, relacionamento, abuso de drogas (GOLDSTEIN,
2003), ou seja, podem resultar em sérios problemas pessoais, sociais e acadêmicos; e que
podem ser evitados, desde que procedimentos e atitudes adequadas sejam tomados
(HOLMES, 2001).
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade provoca, na criança ou
adolescente, um desconforto sofrido na sua vida diária, observado por “seus esquecimentos,
desorganizações, impulsos ou com sua agitação física e mental” (SILVA, 2003).
A preocupação com transtornos hipercinéticos ocorre desde o século XIX. No
entanto, só no início do século XX é que foram desenvolvidos estudos mais aprofundados,
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principalmente, no contexto médico. Progressivamente, foi ocorrendo, inclusive, mudança na
nomenclatura e com a publicação, em 2003, do Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças
Mentais (DSM IV-R), esta patologia passou a ser denominada de distúrbio de déficit de
atenção/hiperatividade (DDAH) e que “respeitando a nomenclatura brasileira mais recente
que prefere a utilização do termo transtorno em vez de distúrbio” (ROHDE e KETZER apud
FICHTNER, 1997; BARKLEY, 2002) sendo assim designada transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade (TDAH). É possível visualizar a evolução desse transtorno e as
diversas nomenclaturas que este tem recebido no decorrer dos anos demonstrando a
preocupação no estudo dessa patologia.
Nomenclatura dos transtornos Hipercinéticos
Hoffman (1845) “Zappel Philip” – Felipe, o Travesso
Bourneville (1897) “Criança Instável”
Still (1902) “Defeito de Controle Moral”
Tregold (1908) “Estado de Deficiência Mental”
Hoffman (1922) Estado pós-encefalítico
Stoker e Ebaugh (1925) Est.Traumatismos cerebrais
Hiperatividade em doenças mentais
Kahn e Cohen (1934) Síndrome de impulsividade orgânica
Bender (1942) Síndrome pós-encefalítica e reação psicopática com hiperatividade
Strauss (1947) Lesão cerebral mínima
Golinitz (1954) Síndrome hipercinética ou Transtorno do impulso hipercinético
Clements e Petrs (1962) Disfunção cerebral mínima
DSM-II (1968) Reação Hipercinética
CID-9 (1978) Síndrome hipercinética
DSM -III (1980) Transtorno de déficit da atenção com ou sem hiperatividade
DSM –III-R (1987) Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
CID-10 (1993) Simples perturbação da atividade e da atenção
Transtornos hipercinéticos
DSM-IV (1995) Síndrome de déficit de atenção/hiperatividade
Fonte: Barbosa, 1995.
Quadro 1 – Nomenclaturas do TDAH
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Mas o que significa hiperatividade? Segundo A. Topczewski (1999, p. 21):
A hiperatividade é um desvio comportamental, caracterizado pela excessiva mudança de atitudes e de atividades, acarretando pouca consistência em cada tarefa a ser realizada. Portanto, isto incapacita o indivíduo para se manter quieto por período de tempo necessário para que se possa desenvolver as atividades comuns do seu dia-dia. Este padrão de comportamento se mostra incompatível com a organização do seu ambiente e com determinadas circunstâncias.
Barkley (2002) apresenta o TDAH como sendo um transtorno de desenvolvimento
do autocontrole, que consiste em problemas com os períodos de atenção, com controle do
impulso e com nível de atividade. Sendo que estes problemas são refletidos em prejuízos na
vontade da criança ou em sua capacidade de controlar seu próprio comportamento.
Para o diagnóstico do TDAH são considerados os critérios diagnósticos do DSM
IV-R1 ou CID-10, e o enfoque é neuropsicológico. O emprego dos critérios e diagnósticos
comportamentais, através do DSM IV-R e o CID-10 são instrumentos úteis para o
“ screening” desta síndrome, já que eles detectam muito mais crianças com estes distúrbios do
que realmente se constata (GUARDIOLA, 1994).
Ao avaliar a criança com critérios mais específicos para o diagnóstico do TDAH
como é o caso dos critérios neuropsicológicos, se constata que a freqüência de crianças com
este distúrbio é menor. Considera-se a busca de dados com os pais, com a escola e com o
próprio indivíduo, possibilitando uma investigação minuciosa dos sintomas (GUARDIOLA et
alii, 2000).
No processo de avaliação diagnóstica a coleta de dados com os pais é
significativamente importante. A busca da história de vida, do desenvolvimento no contexto
familiar, da concepção até os dias atuais, escolar/profissional, afetivo é necessária para se
estabelecer critérios para o diagnóstico e necessidade de tratamento (SILVA, 2003).
O desenvolvimento neuropsicomotor, o cognitivo, o físico, o desempenho e
evolução escolar, a relação com seus, a organização da família e como a criança é inserida
neste contexto, relato de doenças ou agravos vividos pela criança ou adolescente devem ser
investigados (AACAP, 1997, apud ROHDE, 2003).
1 DSM IV-R – Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais
17
O TDAH interfere na habilidade do indivíduo em manter a atenção,
principalmente para as tarefas repetitivas, de controlar adequadamente as emoções e o nível
de atividade, de enfrentar conseqüências consistentemente e significativamente na habilidade
de controle e inibição. O indivíduo precisa ter um certo domínio sobre seus impulsos, de
modo a permitir que haja tempo para o autocontrole. Ele sabe o que precisa ser feito, mas não
consegue fazer aquilo que precisa, pela inabilidade de poder parar e pensar antes de agir,
independente da tarefa e do ambiente (GUARDIOLA, 1994; RODHE, 1999).
É possível observar-se as características do TDAH logo na primeira infância,
caracterizando-se por comportamentos crônicos. Estas características mudam a sua expressão
clínica conforme a idade cronológica da criança (GUARDIOLA, 1990).
Algumas características são significativas conforme o que descreve Barkley
(2002): a) o surgimento dos sintomas do TDAH nos primeiros anos de vida, embora
atualmente alguns estudos sugiram a possibilidade de aparecimento dos sintomas em uma
idade mais avançada, até por volta dos 12 anos; b) uma inquietação motora e períodos
reduzidos de atenção que ficam aquém das expectativas da idade da criança; c) uma
discrepância entre o nível do desenvolvimento cognitivo e os problemas de autocontrole.
Essas crianças mostram-se mais imaturas do que geralmente são.
Segundo o DSM IV-R (2003) a duração da sintomatologia tem que ter, pelo
menos, no mínimo 6 meses e se instalam definitivamente antes dos 7 anos (Tabela 1).
Tabela 1 - Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Desatenção:
a) freqüentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em
atividades escolares, de trabalho ou outras
b) com freqüência tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
c) com freqüência parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra
d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas
domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou
incapacidade de compreender instruções)
e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
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Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
(continuação)
f) com freqüência evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam
esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p.ex., brinquedos,
tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
Hiperatividade
a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b) freqüentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situações nas quais se
espera que permaneça sentado
c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações impróprias (em adolescentes e
adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em
atividades de lazer
e) está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”
f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade
g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes que as perguntas tenham sido
completamente formuladas
h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
i) freqüentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p. ex.,em conversas ou
brincadeiras)
Fonte: DSM IV–R (2003)
19
A apresentação clínica do TDAH pode ser dos tipos predominantemente
desatento, predominantemente hiperativo, ou combinado. A maioria das crianças e
adolescentes apresenta o tipo combinado.
TDAH tipo combinado - é caracterizado pela pessoa que apresenta os dois
conjuntos de critérios dos tipos: desatento e hiperativo/impulsivo.
TDAH tipo não específico - a pessoa apresenta algumas características, mas
número insuficiente de sintomas para chegar a um diagnóstico completo. No entanto, esses
sintomas desequilibram a vida diária afetando não só os portadores, mas as pessoas que
convivem com eles.
Crianças com TDAH na escola cometem muitos erros por desatenção, não
estudam o suficiente, pois não conseguem ficar sentados por muito tempo, mas não têm
dificuldades de compreensão e, quando se esforçam ou conseguem controlar os sintomas, têm
um desempenho normal. Na esfera emocional, as queixas mais freqüentes são: baixa auto-
estima, labilidade (oscilações de humor), sensação de fracasso e instabilidade no
relacionamento com os colegas (MATTOS, 2002).
O TDAH provoca um impacto na vida familiar, escolar e social da criança. Muitas
vezes, essas crianças são identificadas como desobedientes, preguiçosas, mal-educadas e
inconvenientes. Geralmente não conseguem se adaptar adequadamente em qualquer ambiente
e nem correspondem às expectativas dos adultos, aumentando o nível de estresse das pessoas
de sua convivência (BENCZIK, 2000).
No diagnóstico de TDAH é preciso estar atento à presença de distúrbios
concomitantes (morbidades associadas) e o aspecto mais importante é a investigação do
histórico clínico e do desenvolvimento, incluindo um levantamento do funcionamento
intelectual, acadêmico, social e emocional. Há distúrbios que podem estar associados ou
simulam TDAH, destacando-se distúrbios clínicos, neurológicos, genéticos, do
desenvolvimento, psiquiátricos, doenças degenerativas do sistema nervoso e agressões tóxicas
sobre o sistema nervoso central (GUARDIOLA, 1994).
É complexo discutir a etiologia do TDAH, pois, aqui, também, como em outros
distúrbios do desenvolvimento, há múltiplos fatores que podem interferir e nem sempre serão
os mesmos para todas as crianças e adolescentes (CYPEL, 2003).
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Este mesmo autor destaca condições que são mais apontadas na discussão das
causas do TDAH: genética, lesões e disfunções cerebrais, disfunções neuroquímicas, doenças
metabólicas ou degenerativas do sistema nervoso e fatores emocionais. Adverte, no entanto,
que em todos esses fatores há discussões de teorias que confirmam ou rejeitam estas
condições.
Barkley (2002) destaca como causas do TDAH: fatores biológicos com
anormalidades no desenvolvimento cerebral nas regiões frontais; genéticas e ambientais.
Rohde (apud FICHTNER, 1997) apresenta o TDAH como sendo uma síndrome
heterogênea, sendo assim, a etiologia é multifatorial podendo ser determinada por fatores
genético-familiares, adversidades biológicas e psicossociais.
Em relação à etiologia do TDAH, pode advir de fatores exógenos e os endógenos
(Figura 1), responsáveis pelo comprometimento cerebral manifestando-se por alterações
funcionais (LEFÉVRE, 1975; GUARDIOLA, 1990). Quando as alterações forem orgânicas
ou lesionais, poderá ocorrer paralisia cerebral, deficiência mental ou epilepsia
(GUARDIOLA, 1990).
Os fatores exógenos podem ser secundários a eventos pré, para e pós-natais
(LEFÉVRE, 1975; ROTTA e GUARDIOLA, 1989; GUARDIOLA, 1990). Salienta-se dentro
desses fatores, a desnutrição, constituindo um problema de saúde pública em países
subdesenvolvidos.
Este fator age no cérebro da criança desde a etapa pré-natal, produzindo perda de células cerebrais que, dependendo da intensidade e da idade, acarretará danos irreversíveis. A desnutrição precoce afeta permanentemente o crescimento do cérebro, enquanto que a mais tardia pode determinar um crescimento impróprio passível de recuperação. (GUARDIOLA, 1994)
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FATORES EXÓGENOS E ENDÓGENOS
COMPROMETIMENTO CEREBRAL
ALTERAÇÕES ORGÂNICAS ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
Paralisia Cerebral TDAH
Deficiência Mental
Epilepsia
Fonte: Guardiola, 1994.
Figura 1 – Etiologia do TDAH
Com relação aos fatores endógenos salienta-se o fator genético como causa
etiológica (SWANSON ET ALII, 2001).
Swanson et alii (2001) identificaram um gen responsável pelo TDAH, que
comprova o caráter hereditário deste transtorno, ajudando no diagnóstico e tratamento do
mesmo.
No TDAH, o comprometimento cerebral pode ser manifestado por alterações das
funções do sistema motor, comprometimento cognitivo e do comportamento. A criança e
adolescente têm um potencial intelectual adequado, no entanto sua aprendizagem é
prejudicada.
Considerando que o TDAH pode ocorrer por alterações funcionais, o que parece
estar alterado é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas de
neurotransmissores que passam informações entre diversas partes do cérebro (BENCZIK,
2000).
Os neurotransmissores aumentam o fluxo adequado dos impulsos nervosos de
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neurônio a neurônio através da sinapse e, portanto aumentam as funções do Sistema Nervoso
Central.
No entanto, pode existir um comprometimento do funcionamento adaptativo e da
saúde mental de crianças e adolescentes, proveniente destes fatores, mas que não estão
especificamente relacionados com o TDAH (BENCZIK, 2000).
Ainda falando em diagnóstico, Guardiola (1994, 2000) salienta que os critérios do
DSM IV-R são úteis como “ screening”, mas muitas crianças podem ter esses critérios e não
ter o quadro de TDAH, pelo que se impõe uma avaliação clínica neurológica e psicológica, já
que os critérios do DSM IV-R têm baixo valor preditivo.
O tratamento, após a confirmação diagnóstica, é multidisciplinar, pois envolve
intervenções psicossociais e psicofarmacológicas, estas, em função do desequilíbrio-
neuroquímico cerebral, provocado pela produção insuficiente de neurotransmissores da cadeia
catecolaminérgica (Dopamina, Noradrenalina) em certas regiões do cérebro (GUARDIOLA,
1990; TOPCZEWSKI, 1999 ).
A literatura expressa que as medicações indicadas de imediato para o TDAH são
os estimulantes. No entanto, estudos controlados sobre a eficácia destes fármacos foram
realizados com crianças em idade escolar, havendo controvérsias sobre o uso dos mesmos em
crianças na primeira infância (GUARDIOLA, 1990; RODHE apud FICHTNER, 1997).
O metilfenidato, conhecido comercialmente como Ritalina, é muito utilizado. Esse
fármaco age no Sistema Nervoso Central potencializando a ação dos neurotransmissores
catecolaminérgicos à sintomatologia desse quadro na criança, na família e na escola. É uma
medicação que exige controle, acompanhamento médico e orientações quanto ao uso
adequado para cada indivíduo.
Quanto às intervenções psicossociais, deve-se ter como preocupação essencial o
aspecto educacional, no sentido de fornecer aos pais e/ou responsáveis informações claras a
respeito do transtorno, o funcionamento da criança que o apresenta e a atitude familiar com
este indivíduo. É importante a compreensão da dinâmica familiar para que as orientações a
serem dadas possibilitem, principalmente, o manejo do indivíduo diagnosticado com o TDAH
adequadamente, permitindo, assim, o entendimento do funcionamento emocional, social,
educacional e familiar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2001).
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No contato com a família em busca de conteúdos sobre a história de vida da
criança ou adolescente, freqüentemente os pais queixam–se do relacionamento difícil e
desgastante entre eles (ROHDE, 1999). A criança com este transtorno torna seu lar mais
conturbado e estressado do que outros que não têm que conviver com essa dificuldade. Os
pais, com freqüência, experimentam alto nível de stress, depressão e culpa (GOTAH, 2001). É
preciso que haja entendimento dos pais sobre o problema, com esclarecimentos sobre seus
sentimentos e condução com a criança que apresenta o TDAH (CYPEL, 2003).
Entretanto, a compreensão dos pais em relação aos problemas sociais, escolares e
familiares que a criança e adolescente com TDAH apresentam, permitirá que destaque suas
competências, sua inteligência e criatividade, a facilidade em fazer amigos e outros pontos
positivos que permitam sentir-se valorizado e capaz de obter o sucesso.
O acompanhamento psicoterápico, da criança ou adolescente, é necessário sempre
que alterações emocionais forem constatadas, pois é possível observar neste indivíduo sua
auto-estima prejudicada por sucessivas histórias de fracasso sentimento de inferioridade,
depressão, ansiedade, comportamento desafiador, transtorno de conduta e como conseqüência
a queixa de ser excluído socialmente (BENCZIK, 2000; MATTOS, 2002; ROHDE, 1999).
A atitude do pai e da mãe em relação ao filho com TDAH, tem sido diferente. A
mãe é quem agüenta a pressão da interação com o filho hiperativo, o pai interage menos e
gasta mais tempo com ele em atividades agradáveis e não nas atividades rotineiras. É
possível, inclusive encontrar crianças hiperativas que respondam melhor com o pai do que
com a mãe. As mães, geralmente, estão mais próximas dos filhos, dispensam mais cuidados e
atenção, não tem uma resposta dentro do esperado, são advertidas sobre o problema e sentem
que a relação com o filho é difícil, de pouca afetividade e muitas vezes vem acompanhada de
raiva e dúvida.
Como com qualquer problema, certas informações e idéias que os pais têm são errôneas e podem intensificar progressivamente, e não solucionar os problemas. Quando começam a reconhecer que o filho hiperativo é diferente, os pais tendem a formular uma ou outra idéia. Ou se consideram a si mesmos normais e ao filho como mau ou problemático, ou consideram o filho normal e a si mesmos como pais ineptos ou inadequados. Ambos os extremos podem ser igualmente prejudiciais e retardar a orientação eficaz do seu filho hiperativo. O primeiro leva a raiva e indignação. O segundo leva a culpa e, possivelmente a uma permissividade excessiva. (GOLDSTEIN, 1994)
Os pais precisam sentir-se apoiados um no outro, acreditar que a ajuda deles é
24
importante, serem tolerantes, pacientes, entender que buscar informações é necessário, serem
compreensivos, acreditar que o filho é capaz de realizar alguma coisa sentindo-se bem, e
acima de tudo, reconhecer e declarar o sentimento de amor e ternura para com o filho.
Uma relação amistosa entre escola e família permitirá reunir maiores condições
para superar as dificuldades da criança com esse transtorno. Os pais sendo conscientizados da
importância do tratamento e dos procedimentos utilizados somam forças, resultando na
possibilidade de criar estratégias para ajudar seus filhos. Esta orientação traz aos pais, uma
sensação de alívio, pois, muitos deles, sentem-se desorientados, fragilizados e, alguns, com
grande sentimento de culpa, pois acreditam que o filho tem esse comportamento por terem
sido muito permissivos ou porque o casal tem dificuldade no relacionamento ou por
conseqüência de alguma situação difícil vivida pela família (BENCZIK, 2000; CYPEL, 2003;
ROHDE, 1999).
É possível observar, quando os pais são orientados, compreendem e se esforçam
na ajuda com filho, que os relacionamentos tornam-se mais tranqüilos, que o nível de
exigência para com o indivíduo hiperativo diminui e sua auto-estima evolui positivamente
bem como a de seus familiares.
Além do contexto familiar, a escola também participará do tratamento, pois, é no
ambiente escolar que se observam com freqüência os sintomas do TDAH, sendo que as
orientações deverão permitir mudança tanto na compreensão deste aluno quanto na tomada de
atitudes, possibilitando melhor aproveitamento dos conteúdos acadêmicos e relacionamento
com os colegas. O professor precisa conhecer o transtorno e saber diferenciá-lo de “má -
educação”, “indolência” e “preguiça” (MATTOS, 2002) e “incapacidade de desobediência”
(BENCZIK, 2000).
A criança e o adolescente com TDAH apresentam sucessivos fracassos nas suas
atividades o que pode provocar problemas de ajustamento e de conflitos internos; a falta de
atenção e o desinteresse comprometem o desempenho acadêmico, podendo inclusive
abandonar a escola; a hiperatividade acarreta a dispersão e a desatenção. As oscilações
comportamentais e variações de humor agravam-se com as dificuldades na escola e os
insucessos sociais (TOPCZEWSKI, 1999).
A família e a escola, com a ajuda de profissionais, passam a exercer papéis
significativos na convivência com crianças ou adolescentes com TDAH. Onde os pais,
25
comunicando-se com clareza e confiança, adquirem condições de manter coerência e
estabilidade em suas atitudes; e a escola busca procedimentos que facilitem o aprendizado e a
interação desse aluno. A relação de complementaridade neste processo permite a
intermediação entre o indivíduo e o conhecimento. É preciso existir uma comunicação franca
entre família e escola, a qual esclareça que o indivíduo dentro de todas as etapas do
desenvolvimento necessita de interação com o meio para a construção do conhecimento.
Ajudar esta criança ou adolescente a construir limites, com a participação da
família e da escola, é necessário, sendo preciso mostrar claramente à criança o que pode e o
que não pode fazer (CYPEL, 2003).
Ter limites é uma construção gradual que se processa desde a gestação com as
atitudes dos pais, mas que no decorrer do desenvolvimento evolui à medida que a criança tem
oportunidades de ter responsabilidades como guardar os brinquedos, colocar o lixo no lixo,
manter hábitos de higiene, falar a verdade.
A criança tem satisfação quando percebe que pode fazer algumas coisas,
desenvolve a confiança e sente-se encorajada para novas atitudes.
Pais seguros e sadios incentivam seus filhos a terem responsabilidades e com o
tempo vão enfrentando situações cada vez mais difíceis sem sentirem medo. Tornam seus
filhos capazes de serem autônomos, satisfeitos consigo mesmo, com a capacidade de apreciar
e aprovar suas próprias atitudes.
Assim, entendemos que o indivíduo que não obedece às normas, que exige que
todas as suas vontades sejam satisfeitas, que muitas vezes tem comportamento semelhante a
uma pessoa com transtorno de atenção/hiperatividade tem preocupado principalmente os
educadores, pois os pais tomam providências após muitas solicitações realizadas pela escola.
É difícil aos pais buscar ajuda por iniciativa própria, pois percebem a dificuldade que têm no
manejo com o filho e sabem que a mesma pode estar relacionada provavelmente com a sua
maneira de lidar com o filho.
A criança, na medida em que vai crescendo e se desenvolvendo, aprende a
construir regras e a conviver com as suas e as do outro para que possa ter um convívio social
adequado.
No entanto, a criança que apresenta o TDAH, demonstra permanente insatisfação
26
e voracidade; invade a privacidade dos pais; quando não atendida manifesta-se
inadequadamente; cria atritos; é desorganizada. É necessário que a família, principalmente os
pais, adotem medidas e sejam firmes em estabelecer limite para o filho quando perceberem
que está havendo excesso (CYPEL, 2003).
As atitudes dos pais favorecem o desenvolvimento da auto-estima, da
autoconfiança, e crianças com crenças positivas sobre si mesmas se saem melhor na escola, na
vida, e, também, se comportam melhor, enquanto crescem. (KOENIG, 2003). São necessárias
coerência e estabilidade ao se estabelecer limites, e com a criança com TDAH é preciso muita
persistência dos pais (CYPEL, 2003).
2 OBJETIVOS
• Descrever as características demográficas, neuropsicológicas e o perfil
cognitivo de uma amostra de escolares de 1ª série com TDAH, identificada pelos pais e
professores.
• Estudar as condições sócio-econômica e cultural dos pais.
• Avaliar as crianças com o transtorno identificadas pelos pais e professores.
• Investigar a relação entre a falta de limites e o TDAH.
27
3 METODOLOGIA
3.1 Modelo geral de investigação
O delineamento do estudo se caracterizou por um corte transversal, onde o objeto
em estudo constituiu-se de alunos de primeira série do Ensino Fundamental de uma escola
pública municipal e uma particular do município de Criciúma.
A escolha em realizar este estudo em ambientes escolares distintos quanto à
administração, fundamenta-se nas adversidades psicossociais como causa do TDAH.
Neste estudo, não será abordada a questão dos professores quanto à maneira de
lidar com esse transtorno.
3.2 Amostra
A amostra constou de 17 crianças que freqüentavam a 1ª série. A seleção dos
alunos participantes da amostra foi realizada pelos professores das 1as séries ao observar cada
aluno e identificá-lo com provável diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade.
Após esta etapa, os pais foram informados da pesquisa, e assinaram o termo de
consentimento para que seus filhos participassem da mesma.
28
3.3 Critérios de inclusão
Foram incluídos alunos cursando a 1ª série do Ensino Fundamental de uma escola
municipal e de uma escola particular selecionados pelos professores da 1ª série de acordo com
os critérios de TDAH do DSM IV-R.
3.4 Critérios de exclusão
a) Alunos cujos pais se negaram a participar do estudo;
b) Alunos com alterações clínicas indicativas de alteração do exame neurológico
tradicional, de síndromes genéticas tais como Síndrome de Down, Síndrome do X Frágil e
outros, alterações ou graves comprometimentos emocionais (por exemplo: autismo, psicose
infantil etc).
3.5 Variáveis em estudo
As principais variáveis estudadas foram: sexo, idade, escola, critérios do TDAH
do DSM IV-R (anexos D e E), critérios neuropsicológicos para TDAH (anexo F) e dos itens
que se referem ao ambiente familiar (anexo E). Considerou-se como TDAH 1 – tipo
combinado, TDAH 2 - tipo desatenção e TDAH 3 - tipo hiperatividade.
29
3.6 Estratégia
3.6.1 Equipe de pesquisa
Os dados foram coletados pela pesquisadora.
3.6.2 Coleta de dados
Os dados foram coletados através dos protocolos para pais (anexo E) e professores
(anexo D). As crianças foram avaliadas no seu ambiente escolar e no ambiente de trabalho da
pesquisadora (Clínica de Psicologia e Pediatria), trazidas pelos pais. Os pais e professores
responderam ao questionário construído a partir do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM IV-R 2003) da Escala de Avaliação do Comportamento Infantil
para o Professor: EACI – P (BRITO, 1999 e CONNERS, 1969) onde foram utilizados alguns
itens do Questionário de Conners. Esses itens estão descritos nos critérios do anexo D e do
anexo E, numerados de 18 a 22.
O exame neurológico tradicional foi feito em todas as crianças. Foram avaliados
psiquismo, linguagem, facies, atitude, equilíbrio, tono muscular, motricidade voluntária,
motricidade espontânea, motricidade reflexa, motricidade passiva, sensibilidade e nervos
cranianos. Definiu-se como normal o exame que tinha, todos os itens dentro do esperado para
a exigência da avaliação.
As crianças foram avaliadas utilizando-se os subtestes: Números, Código,
Completar Figuras do WISC (2002) (anexo F), Persistência Motora (anexo G), e Figura
Humana (KOPITZ, 1976).
O uso dos subtestes Números/Códigos e Completar Figuras dos WISC são
utilizados como instrumentos na avaliação neuropsicológica para o TDAH. Estes subtestes
avaliam o fator distratibilidade, atenção e concentração e podem reforçar a hipótese
30
diagnóstica do TDAH.
O subteste Números estuda a atenção e a memória imediata; o subteste Completar
Figuras que requer atenção e a concentração, mede a habilidade para diferenciar detalhes
essenciais dos não essenciais, exigindo a identificação visual dos objetos; o subteste Código
por ser considerado um teste de velocidade psicomotora, depende da atividade visual, da
atividade motora, da coordenação e do aprendizado.
3.6.3 Processamento dos dados
Dos critérios utilizados, como indicadores para a falta de limites, foram
considerados como positivos quatro ou mais itens confirmados pelos pais. As questões 1, 5 e
6 do anexo E referem-se às atitudes que pais ou responsáveis têm com seus filhos e as
questões 2, 3, 4 e 7 estão relacionadas com as atitudes comportamentais dos filhos quando
exigidos pelos pais ou responsáveis.
3.6.4 Análise estatística
Os dados coletados foram processados mediante o uso do programa EPI-INFO
6.04, sendo realizada a conferência manual de todos os protocolos a fim de que fossem
verificados possíveis erros na digitação e efetuando-se a correção necessária.
Foi realizada a análise descritiva dos dados com freqüência percentuais, medidas
de tendência central e de dispersão. O Teste Exato de Fisher (CALLEGARI-JACQUES,
2003) foi utilizado para avaliar a significância das associações entre variáveis categóricas.
Para estabelecer a associação entre a presença de falta de limites e alteração nos testes e a
ocorrência do TDAH foi apresentado Odds Ratio (OR), com seu devido intervalo de 95% de
confiança (WASSERTHEIL-SMOLLER, 1995). O nível de significância assumido foi de 5%.
31
3.6.5 Aspectos éticos
A pesquisa é caracterizada como de grupo II (risco mínimo), do artigo 7 da
Resolução 011316/88, do Conselho Nacional da Saúde do Ministério da Saúde. Para que a
pesquisa pudesse ser realizada, foi solicitada a permissão das escolas, através de seus diretores
(anexo A), e, também, o consentimento dos pais (anexo C), para que seus filhos participassem
deste estudo.
Existiu também a preocupação com o local durante a coleta dos dados. Uma das
escolas disponibilizou uma sala adequada para o levantamento dos dados e os alunos da outra
escola foram avaliados numa Clínica de Psicologia sem qualquer ônus para os participantes.
Foi assegurado aos pais o sigilo dos dados, e estes receberão o retorno dos
resultados e se necessário serão orientados quanto ao encaminhamento dos diferentes
tratamentos propostos.
Os subtestes do WISC utilizados neste estudo foram transcritos no anexo F; no
anexo H as figuras apresentadas, serão omitidas a identificação das crianças participantes da
pesquisa.
32
4 RESULTADOS
4.1 Características demográficas da amostra
As crianças participantes da pesquisa freqüentavam a 1ª série e foram
selecionadas pelos seus professores com o provável diagnóstico do TDAH (anexo B). Das 25
crianças selecionadas somente os pais de 17 concordaram mediante o Termo de
Consentimento (anexo C).
Foram estudadas 17 crianças de um total de 150 que cursavam a 1ª série, destas, 3
(18%) estudavam na escola particular, sendo todas do sexo masculino, e 14 (82%) na escola
pública, onde, apenas 2 eram do sexo feminino. Constatou-se que a idade média foi igual a 7
anos e 3 meses. (Tabela 2). Todos os pais das 14 crianças da escola municipal eram oriundos
de famílias de baixa renda. Os pais das crianças da escola particular tinham um perfil sócio
econômico e cultural muito satisfatório. Quando avaliado o número de pessoas que moravam
junto à família, constatou-se que nas 14 famílias da escola do município existiam outras
pessoas além do núcleo familiar.
Tabela 2 – Dados demográficos das crianças
Variáveis
Freqüência * (Média)
Percentual * (Desvio-Padrão)
Idade (em meses)
88,4
6,70
Sexo Masculino 15 88 Feminino 2 12 Instituição de ensino Municipal 14 82 Particular 3 18
* Apenas para variável Idade valores de média e desvio-padrão respectivamente.
33
4.2 Diagnóstico do TDAH
4.2.1 Análise da concordância entre pais e professores
Quanto à concordância entre pais e professores, considerando apenas as questões
e não o diagnóstico, em todos os participantes da pesquisa, os critérios assinalados pelos pais
diferenciam-se dos professores. Cabe ressaltar que em um caso, inclusive, houve, apenas,
aproximadamente, 30% das questões em acordo.
Observamos os critérios para o TDAH, respondidos pelos pais e pelos
professores, assim, pode-se constatar o nível de concordância de cada criança participante.
Considerando os critérios para o diagnóstico do TDAH, de acordo com o DSM
IV-R, estabelecendo-se o TDAH 1, para o tipo combinado, TDAH 2, para desatenção e,
TDAH 3, para hiperatividade, pode-se constatar que o nível de concordância entre pais e
professores é variável para cada diagnóstico (Tabela 3).
Os itens dos utilizados nos critérios, numerados de 1 a 22, dos questionários
(Anexo D e E) para pais e professores são iguais. No entanto, para a mesma criança observada
por eles, a resposta obtida para o item em questão não é idêntica.
A partir dos dados analisados percebeu-se que os critérios observados tanto pelos
pais como pelos professores são diferentes. Assim, a criança tem um comportamento na
escola, diferente daquele do ambiente familiar (Tabela 3).
34
Tabela 3 – Indicadores de TDAH combinado (TDAH 1), para Desatenção (TDAH 2) e
para Hiperatividade (TDAH 3) para pais e professores
Identificação
Diagnóstico
Pais Professores Total (identificados)
Concordância Percentual
TDAH 1 4 5 8 1 12,5 TDAH 2 6 4 7 3 42,9 TDAH 3 3 4 5 2 40,0 Nenhum critério* 4 4 6 2 28,6 Total 17 17 - 8 47,1
* Nenhum critério suficiente para o diagnóstico de TDAH
4.2.2. Análise da identificação dos transtornos
A identificação dos transtornos foi realizada através do questionário, sendo que a
partir dos dados da Tabela 4 foi possível levantar a freqüência do TDAH 1, TDAH 2 e TDAH
3, constatada pelos pais e professores.
Tabela 4 - Análise da identificação dos Transtornos para pais e professores
Identificação
Diagnóstico
Pais* Professores* Total (identificados)
TDAH 1 4(50) 5(63) 8(47) TDAH 2 6(86) 4(57) 7(41) TDAH 3 3(60) 4(80) 5(29) Nenhuma Criança a 4(67) 4(67) 6(35) Total 17 17 -
* Valores expressos em forma de freqüência (percentagem) a Nenhuma criança identificada com TDAH
35
Observa-se que a freqüência do TDAH 2 para desatenção constatada pelos pais é
maior em relação aos professores, enquanto que para os professores a maior freqüência é o
TDAH 3 para a hiperatividade, demonstrando que os pais observam maior número de critérios
para a desatenção e os professores para a hiperatividade (Tabela 4). Dentre os critérios para
hiperatividade, alguns, podem ser melhor observados no ambiente escolar; destacamos os
itens 10, 11, 12, 15 e 16 dos anexos D e E.
4.3 Questionário de Conners
4.3.1 Análise de concordância entre pais e professores
Itens do Questionário de Conners foram respondidos por pais e professores, sendo
este instrumento muito útil para o diagnóstico e para o tratamento da hiperatividade
(GUARDIOLA, 1994). Nas Tabela 5 e 6 é possível observar as respostas apresentadas pelos
pais e professores.
36
Tabela 5 – Distribuição de respostas alteradas dos itens do Questionário de Conners
Identificação Questões
Pais Professores Total (identificados)
Concordância %
Teme não ser aceito pelos colegas (Questão 18)
Sim 7 4 9 2 22,2 Não 10 13 16 7 43,8 Perturba outras crianças (Questão 19)
Sim 6 9 10 5 50,0 Não 11 8 12 7 58,3 Dificuldade em seguir instruções (Questão 20)
Sim 9 9 13 5 38,5 Não 8 8 12 4 33,3 Provoca confusões (Questão 21)
Sim 5 7 10 2 20,0 Não 12 10 15 7 46,7 Dificuldade em compreender normas e regras sociais (Questão 22)
Sim 8 11 14 5 35,7 Não 9 6 12 3 25,0
No cruzamento dos dados, entre pais e professores, dos itens acima, é possível
observar que, dos 17 indivíduos participantes da amostra, há uma variação no percentual de
concordância, em cada item. Na questão 19: Perturba outras crianças, pais e professores
concordam em 50%.
4.3.2 Análise da identificação dos itens de Conners
Os pais identificaram, em maior proporção, crianças que temem não serem aceitas
pelos colegas (Questão 18 do anexo E, Tabela 6). As demais questões foram identificadas
pelos professores em maior proporção, como esperado, por serem observados no ambiente
37
escolar.
Tabela 6 – Análise da identificação das respostas alteradas dos itens do Questionário de
Conners para pais e professores
Identificação Questões
Pais Professores Total (identificados)
Teme não ser aceito pelos colegas
(Questão 18)
7(78) 4(22) 9(53)
Perturba outras crianças (Questão 19) 6(60) 9(90) 10(59) Dificuldade em seguir instruções
(Questão 20)
9(69) 9(69) 13(76)
Provoca confusões (Questão 21) 5(50) 7(70) 10(59)
Dificuldade em compreender normas e
regras sociais (Questão 22)
8(57) 11(79) 14(82)
* Valores expressos em forma de freqüência (percentagem).
4.4 Análise da falta de limites
A falta de limites foi incluída apenas no questionário para os pais (anexo E), nos
itens do Ambiente Familiar, uma vez que este aspecto está intimamente relacionado à família
e ao modo pelo qual se é criado (CLOUD e TOWNSEND, 2001). Os pais ao planejarem
estabelecer limites estarão adquirindo condições de manter coerência e estabilidade em suas
atitudes com relação a criança com o TDAH (CYPEL, 2003).
38
Tabela 7 – Resposta para os itens de avaliação da falta de limites
Itens
Freqüência (n = 16)*
%
Moram com a família outras pessoas 10 63 Delegam aos filhos tarefas as Quais eles são capazes de cumprir
10 63
O filho exige ser atendido “imediatamente” quando solicita algo
12 75
O filho tem todas as vontades realizadas 3 19 O filho assume as conseqüências dos atos que comete 11 69 Cumpre-se o que promete ao filho 14 88 Sabe dizer “não” ao filho 14 88 O filho aceita o “não” 8 50
* Houve um pai que não respondeu nenhum dos itens.
A falta de limites foi caracterizada como 4 ou mais respostas positivas nos itens
dentre os oito que constituíram esta avaliação.
Dentre todos os pais participantes da pesquisa, 69% confirmam os critérios para a
falta de limites (Figura 2).
Sim69%
Não31%
Figura 2 – Distribuição de crianças que apresentaram falta de limites
Diante desta diferença no percentual entre apresentar ou não falta de limites,
mediante os itens apresentados no questionário, foi possível realizar uma associação com o
TDAH (Tabela 8).
39
Tabela 8 – Associação entre falta de limites e transtorno
TDAH Total P*
Falta de Limites Sim Não
Sim 10 1 11
Não 5 0 5 1.000
Total 15 1 16
* Teste Exato de Fisher utilizado para comparação de proporções.
Dos indivíduos que apresentavam falta de limites, 90% também apresentavam o
transtorno. Dos indivíduos que apresentavam o transtorno, 67% também apresentavam falta
de limites. Apesar do percentual de associação ter sido alto, não tivemos subsídios para
encontrar relação significativa entre estas variáveis (P=1.000).
4.5 Análise dos subtestes do WISC e a Persistência Motora
Todas as 17 crianças apresentaram exame neurológico tradicional normal, de
acordo com os critérios definidos em métodos.
Diante dos dados obtidos nos subtestes da Escala WISC e na Persistência Motora
do Exame Neurológico Evolutivo constatou-se que, neste, apenas um indivíduo obteve um
percentual acima do esperado, enquanto que nos subtestes Números, Completar Figuras e
Código o percentual acima da média foi variável (Tabela 9).
Tabela 9 – Desempenho dos subtestes Números, Completar Figuras e Código da Escala
WISC e Persistência Motora do ENE, para os que estavam na média ou acima
Itens
Freqüência (n = 17)
%
Números 5 29 Completar Figuras 6 35 Código 3 18 Persistência Motora 1 6
40
Após esta constatação considerou-se que seria importante associar os subtestes do
WISC e a Persistência Motora do ENE ao transtorno (Tabela 10) onde foi constatado, que as
crianças que apresentam os critérios para o TDAH estão abaixo da média nestes instrumentos.
Guardiola (1990) também observou que todas as crianças com TDAH, de um ensaio clínico,
apresentavam desempenho abaixo da média nos subtestes Número, Completar Figuras e
Código.
Tabela 10 – Associação entre os subteste do WISC, Persistência Motora e o transtorno
TDAH Sim Não
OR P*
Números Abaixo da Média 11 1 Na média ou acima 4 1 2,75 (0,03;235,09) 0,514 Completar figuras Abaixo da Média 10 1 Na média ou acima 5 1 2,00 (0,02;172,43) 1.000 Código Abaixo da Média 13 1 Na média ou acima 2 1 6,50 (0,06;548,16) 0,333 Persistência Motora Abaixo da Média 15 1 - Na média ou acima 0 1 0,118
* Teste Exato de Fisher utilizado para comparação de proporções
A compreensão desta associação pode ser assim entendida: dos 12 que estavam
abaixo da média para os Números, 11 (92%) tinham o transtorno; dos 11 que estavam abaixo
da média para Completar Figuras, 10 (91%) apresentavam o transtorno; dos 14 que estavam
abaixo da média para o Código, 13 (93%) apresentavam o transtorno e dos 16 que estavam
abaixo da média para a Persistência Motora, 15(94%) apresentavam o transtorno.
Quanto ao uso do desenho da Figura Humana (WECHSLER, 1996) foi possível
constatar que dos 17 indivíduos pesquisados, o nível de desenvolvimento cognitivo, ou seja, o
nível de maturidade conceitual, em relação ao grupo normativo levantado na pesquisa os
seguintes dados: 2 crianças na média; 2 crianças abaixo da média; 6 crianças fronteiriços e 7
crianças deficientes.
Essa classificação “serve de ajuda para avaliar o desenvolvimento cognitivo da
41
criança em relação ao seu grupo etário”. In icialmente, as crianças desenham o que sabem e
não o que vêem, ou seja, quando elas desenham algo, a reprodução terá muito pouco ou
nenhuma semelhança ao modelo, mesmo que o objeto desenhado esteja diante delas. Com o
desenvolvimento, a criança tentará mais e mais representar os objetos como se vê, surgindo
gradualmente os conceitos de tamanho, proporção, posição relativa das partes, relação
espacial. Uma criança maior apresenta especificações ou detalhamento das propriedades que
envolvem o conceito de corpo humano (WECHSLER, 1996).
42
5 DISCUSSÃO
O estudo realizado nesta pesquisa foi possível, mediante a autorização da
instituição escolar (Anexo A). Os professores foram os responsáveis em selecionar, utilizando
os mesmos critérios (Anexo B), os alunos com provável diagnóstico do TDAH, perfazendo
um total de 25 alunos. Destes, somente 17 pais autorizaram (Anexo C) seus filhos a
participarem da mesma. O total de alunos que freqüentavam a 1ª série nas duas escolas era de
150, na escola particular eram 70 alunos distribuídos em três salas de aula, e na pública
municipal, 80 alunos distribuídos em quatro turmas.
Após a análise dos resultados da presente pesquisa, para a qual as crianças de 1ª
série, de duas escolas, uma particular e outra municipal, foram selecionadas por seus
professores com provável diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade,
apresenta-se a seguinte discussão:
5.1 Dados demográficos
Das crianças selecionadas pelos professores para participar do estudo, somente
estas 17 crianças tiveram o consentimento dos pais. Constatou-se que o maior percentual é do
sexo masculino (15), destes 12 são alunos de escolas públicas.
A literatura indica uma proporção diferenciada, na predominância do TDAH entre
meninos e meninas. O sexo masculino conta com o maior número de crianças afetadas com
esse transtorno (ROHDE apud FICHTNER, 1997; ROHDE, 2003). Embora alguns problemas
de hiperatividade possam afetar um igual número de meninos e meninas, há um maior número
de meninos com problemas de desatenção, agitação, impulsividade e humor
(GOLDSTEIN,1994).
A escola pública participante desta pesquisa está localizada num bairro operário
onde seus alunos pertencem às famílias de baixa renda, crianças oriundas de famílias com este
perfil tendem a ter um percentual maior para o TDAH (GUARDIOLA, 1994; GOLDSTEIN,
43
1994). Considerando que adversidades psicossociais (ROHDE apud FICHTNER, 1997)
podem ser causa do TDAH, entendemos que deve haver influência do número maior de
crianças desta escola selecionadas pelos professores de acordo com os critérios propostos
(anexo B).
Quanto ao nível de concordância entre os pais e os professores para os critérios de
TDAH, ocorre uma variação no percentual da amostra. Isto significa dizer que a criança
apresenta comportamento diferente no ambiente familiar e escolar, porém, para o TDAH, é
preciso considerar que a criança apresente o mesmo comportamento no mínimo em dois
ambientes distintos, casa e escola (GOLDSTEIN, 1994).
A criança com TDAH, no convívio com a estrutura familiar, conta com um
modelo de organização e de regras. Ao ingressar na ambiente escolar é solicitado a ela o
cumprimento de tarefas, de metas, seguir uma rotina, se relacionar com seus pares, mas sem a
ajuda dos pais. É possível, observar dificuldades que surgem no âmbito escolar daquelas
verificadas em casa (SILVA, 2003). Atitudes devem ser tomadas tanto no contexto familiar
quanto o escolar bem como em outros ambientes em que a criança com TDAH participa,
buscando maior possibilidade de sucesso nos objetivos propostos (CYPEL, 2003).
5.2 Dados dos testes utilizados para o diagnóstico do TDAH
5.2.1 Questionário de Conners
Segundo Guardiola (1994), o uso da escala de Conners é, pela literatura,
respondida pelo professor ou pelos pais quando se avalia ou se trata uma criança com
hiperatividade.
Conners (1969) apresentou a escala de avaliação das crianças pelo professor,
enfatizando seu valor em estudos de distúrbios de aprendizado e do comportamento,
considerando-a um instrumento muito útil para o diagnóstico e para o tratamento da
hiperatividade.
44
O Questionário abreviado de Conners para Professores e Pais, foi elaborado em
1969, adaptado para a versão brasileira por Barbosa & Gouveia em 1993 e Barbosa em 1997
(BARBOSA, 1999; ROHDE, 2003; GAIÃO apud RODHE, 2003).
Nesta pesquisa foram utilizados alguns itens do Questionário de Conners
(adaptado), pois, vários destes assemelham-se aos critérios do DSM IV-R e não deveria haver
repetição dos critérios, a serem respondidos pelos pais e professores.
As questões de 18 a 22 do questionário (anexo D e anexo E), contemplam estes
itens.
Os critérios diagnósticos do TDAH, apresentados no DSM IV-R, são muito
utilizados. O indivíduo deve apresentar um número mínimo de seis dos sintomas tanto para a
desatenção como para a hiperatividade/impulsividade persistindo por, no mínimo, seis meses
(FICHTNER, 1997).
5.2.2 Exame neurológico
Neste estudo todas as crianças tinham exame neurológico tradicional normal,
utilizou-se do ENE apenas as provas de persistência motora. Esta prova é muito importante no
diagnóstico do TDAH, indicando o padrão neurológico que controla a capacidade de manter a
postura correta, de controlar impulsos e sustentar atenção adequada (LEFÈVRE, 1972). Esta
função é visivelmente comprometida nas crianças com distúrbio de comportamento
(LEFÈVRE, 1975; GUARDIOLA, 1990). O objetivo do ENE é propor uma série de provas e
verificar se o examinando é bem ou mal sucedido nas mesmas, obtendo-se assim um perfil
neurológico no qual se verifica se um setor está mais atingido do que o outro (LEFÈVRE
apud DIAMENT e CYPEL, 1989), foi elaborado por Lefèvre e colaboradores em 1972, e
constitui importante instrumento de avaliação neurológica.
Rotta (1975) não observou diferença na persistência motora em crianças com ou
sem dificuldade de aprendizado, considerou que no estudo da persistência motora pode
envolver aspectos emocionais. Salienta-se que esta pesquisa foi realizada com escolares com
o TDAH.
45
No presente estudo dos escolares participantes, 94% das crianças mostraram
desempenho abaixo do esperado nesta prova e também apresentavam o transtorno. Podemos
dizer que das 17 crianças pesquisadas apenas uma está na média ou acima e não apresenta o
transtorno.
5.2.3 Testes psicométricos e o uso do desenho da Figura Humana
O uso deste instrumento foi apresentado em trabalhos significativos, Rotta (1975)
observou que as crianças com dificuldades escolares apresentaram rendimento inferior nos
subtestes Números/Dígitos, Completar Figuras e Código.
Lefèvre (1975), aplicando o WISC em uma série de 120 crianças com DCM,
encontrou resultados mais baixos nos subtestes Código e Números/Dígitos.
Guardiola (1990) observou que todas as crianças de um ensaio clínico
apresentavam desempenho abaixo da média padronizada nos subtestes Números/Dígitos,
Completar Figuras e Código, observando melhor desempenho nos mesmos após o tratamento
com Imipramina.
Na avaliação neuropsicológica a escala de inteligência Wechsler para crianças
(WISC) fornece informações clinicamente relevantes. Os subtestes que compõem o fator de
distratibilidade2 avaliam atenção e concentração, e podem reforçar a hipótese diagnóstica de
TDAH. E, no diagnóstico diferencial da síndrome, é preciso destacar a presença de retardo
mental, visto que este fator pode causar problemas de atenção, hiperatividade e impulsividade
(MARTINS apud RODHE, 2003).
Num dos estudos, utilizando este instrumento na avaliação neuropsicológica,
realizados por Guardiola (1994) constatou que: 40,5 % das crianças apresentaram rendimento
abaixo da média no subteste Número/Dígitos, 39% em Completar Figuras e 71,5% em
Código, o que concorda com a literatura. O desempenho conjunto nos subtestes
Números/Dígitos, Completar Figuras e Código, aqui denominado de desempenho
psicométrico, mostrou que 22,7% dos escolares ficaram abaixo da média padronizada.
46
O uso do subteste Número/Dígitos permite uma avaliação rápida da memória
verbal e da atenção. A maneira como a criança aborda esta situação emocional neutra
proporciona dados acerca de sua eficácia no manejo das tarefas simples. As falhas sugerem
incapacidade para concentrar-se, tolerância à frustração nas tarefas que supõem uma
dificuldade mínima.
O uso do subteste Completar Figuras, por permitir que a criança deixe conduzir
por detalhes superficiais, é significativo para verificar a atenção.
No subteste Código (Forma B), a criança copia símbolos simples que são
pareados com números. Esse pareamento exige da criança atenção para a execução da
atividade.
O uso do teste da Figura Humana nessa pesquisa tornou-se significativo, embora
existam estudos com outros instrumentos, pois sendo uma medida não verbal cognitiva, traz a
vantagem de propiciar conhecer a maturidade de conceitos que a criança possui sobre o corpo
humano. Também favorece aquelas crianças que possam apresentar deficiências na
linguagem.
O desenho da criança exprime algo mais que sua inteligência ou seu nível de
desenvolvimento mental: uma espécie de projeção de sua própria existência de si própria e
dos outros (BOUTONIER apud CORMAN, 1979).
A criança ao desenhar a Figura Humana, desenha-os não como os vê, mas como o
concebe, ou, exatamente, tais como concebe a si própria (CORMAN, 1979).
O teste da Figura Humana, como observou Koppitz (1976), supõe que a criança
mostre tanto uma estrutura básica como certo estilo que é peculiar dessa criança. O estilo do
desenho reflete suas atitudes e preocupações que são mais importantes para si no momento.
Na avaliação qualitativa, segundo Koppitz (1976), os indivíduos classificados no
Nível de Desenvolvimento Cognitivo da FH como Fronteiriços e Deficientes apresentam
como indicadores emocionais a integração pobre, figura pequena, mãos omitidas. Sendo que
esses indicadores podem demonstrar sentimento de culpa, mau rendimento escolar, ansiedade,
coordenação pobre, instabilidade, timidez, insegurança, baixa estima, comprometimento
cerebral, angústia.
2 Termo utilizado pelo DSM IV-R (2002, p. 354)
47
Nesta pesquisa, foi possível observar esses indicadores (anexo H), nas crianças,
que de acordo com o questionário para os pais (anexo E), apresentam falta de limites. No
entanto, o estudo precisa ser ampliado para que se possa construir dados mais fidedignos.
5.2.4 Fatores associados com diagnóstico de TDAH
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, sendo uma condição mesmo
biológica, pode estar presente em crianças, adolescentes e adultos, de diferentes níveis
socioeconômicos, grupos étnicos e não apresenta correlação com graus de inteligência
(BARKLEY, 2002).
Dentre os fatores etiológicos destaca-se a herança genética, que está presente
desde a infância, no entanto a manifestação clínica é variável em intensidade, duração e na
maneira como os sintomas se manifestam, assim como no grau de interferência na vida do
indivíduo, tendo a incidência de 3% a 5% da população em idade escolar (GOTAH, 2001).
A maturação cerebral é acompanhada da diminuição da prevalência de TDAH,
explicando a diminuição das taxas com o aumento da idade (LEFÈVRE e DIAMENT, 1989).
Neste estudo, entretanto, só houve associação de idade com o diagnóstico de TDAH pelos
critérios do DSM IV-R (GUARDIOLA, 1994).
Crianças nascidas com peso muito baixo, que em seu desenvolvimento
apresentaram manifestações clínicas para o TDAH, ocorrendo o mesmo em prematuros
(CYPEL, 2003).
É possível observar que a prevalência maior do TDAH é no sexo masculino,
prevalecendo na razão de 4:1 da população em geral (LEFÈVRE, 1975; GUARDIOLA,
1994).
Para Ajuriaguerra (1980) e Goldstein (1994) é considerado importante estudar as
características dos pais, pois as condições do ambiente familiar estão estreitamente ligadas aos
distúrbios do comportamento da criança. Sugere-se inclusive como parte do tratamento do
TDAH, orientação aos pais com o desenvolvimento de estratégias de controle efetivo do
comportamento, tentando-se evitar o aumento de conflitos na família.
48
A preocupação de estudar as características dos pais se prende ao importante
papel destes no bem estar psíquico e orgânico da criança. As condições do ambiente familiar
estão estreitamente ligadas aos distúrbios do comportamento da criança (AJURIAGUERRA
apud GUARDIOLA, 1994).
A associação entre a escolaridade dos pais com o diagnóstico neuropsicológico de
TDAH é pertinente quando a escolaridade dos pais permite melhores condições sócio-
econômicas. Este, sendo um aspecto da etiologia do TDAH, deve ser considerado. A
informação sobre escolaridade dos pais é mais estável do que a renda e reflete as condições
experimentadas pela criança durante a infância (FUCHS, 1993; MOREIRA, 1993;
GUARDIOLA, 1994).
Os pais com escolaridade possibilitam à criança maior capacidade de conviver
com melhores condições de vida, pois estará protegida por um conhecimento mais estruturado
e uma renda familiar mais adequada.
Embora que em nossa pesquisa, não tenha sido realizada a abordagem estatística
do nível sócio econômico, foi possível constatar que o maior número de crianças participantes
da mesma vive numa família de baixa renda.
Na escola, conhecer como é uma criança com TDAH, para saber como lidar com
ela, é fundamental. O professor desempenha um papel importante na experiência com
escolares com TDAH. É preciso diferenciar incapacidade de desobediência quando se tem em
classe criança com TDAH. Considera-se que o ambiente escolar contribui significativamente
para o desenvolvimento do potencial desses escolares (BENCZIK, 2000; GOTAH, 2001).
5.3 Ambiente familiar
Quando pessoas entram e saem do sistema familiar e ao residir com a família
outras pessoas, crises de estágio de vida normais são esperadas (LYNN apud CARTER,
2001). Nessas crises, as regras deste ambiente se modificam interferindo no funcionamento da
família e da criança.
Há evidências de que familiares de crianças com TDAH são suscetíveis a
49
experimentarem as dificuldades apresentadas pela criança, que certamente influenciará no
modo de como a mesma será percebida, conduzida, criada, amada e lançada para a vida adulta
(BARKLEY, 2002).
Associar o TDAH com a falta de limites torna-se um importante objeto de
pesquisa desta temática. Pais permissivos, com dificuldades nos limites, para si próprios, e de
se posicionar na relação com os filhos não estabelecem coerência nas suas atitudes junto ao
filho (CYPEL, 2003). Os pais precisam ter de fato a compreensão da criança com TDAH, dos
seus efeitos no comportamento da mesma, para saber de fato como lidar com ela
(GOLDSTEIN, 1994; BARKLEY, 2002).
Estabelecer limites implica em dizer um não ao próprio filho, e tolerar sua
frustração e raiva. Essa competência inicia no ambiente familiar com os pais. As atitudes
devem ser sensatas, determinadas com firmeza e autoridade, e ao mesmo tempo, afetuosas. Os
pais precisam sentir-se seguros de que estão fazendo o melhor (CYPEL, 2003).
É possível observar baixa tolerância à frustração na criança que apresenta o
TDAH (DSM IV-R). Assim, seguir uma conduta adequada permitirá que os pais e a criança
sintam-se competentes e felizes mesmo tendo que conviver com o TDAH.
50
6 CONCLUSÕES
A presente pesquisa permitiu descrever com acuidade as características
demográficas, neuropsicológicas e o perfil cognitivo de uma amostra de escolares de 1ª série
com TDAH, identificadas pelos pais e professores.
1) O sexo predominante das crianças selecionadas é o masculino e a média de
idade é de sete anos e três meses;
2) Na composição dos critérios neuropsicológicos do transtorno a utilização da
persistência motora do Exame Neurológico Evolutivo permitiu detectar todos os casos
diagnosticados pelo DSM IV-R;
3) A maioria das crianças apresentava prejuízos nos subtestes Números,
Completar Figuras e Código da escala de WISC;
4) O uso do instrumento não verbal, Figura Humana, permitiu aferir que a
maioria das crianças apresentava um perfil cognitivo abaixo da média;
5) Em relação à falta de limites, foi possível constatar que 90% das crianças
também apresentavam o transtorno;
6) Existiu concordância entre falta de limites e o TDAH;
7) Os pais das crianças da Escola Municipal constituíam famílias de baixa renda;
8) Os pais constataram que a maioria de seus filhos apresentava o TDAH;
9) Os professores identificaram que a maioria das crianças apresentava o TDAH;
10) Os pais observaram maior número de critérios para desatenção e os
professores para hiperatividade;
11) No cruzamento das respostas alteradas dos itens do Questionário de Conners,
respondidas pelos pais e professores, há uma variação no percentual de concordância.
51
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56
ANEXOS
57
ANEXO A
Criciúma (SC), 01 de agosto de 2003.
Sr (a) Diretor (a);
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é comum em
crianças e causa sérios prejuízos para o aprendizado escolar. Atinge crianças com potencial
intelectual adequado, mas que por desatenção e agitação, encontram maiores dificuldades de
aprendizado e também de relacionamento com colegas, professores e pais.
Preocupados com esta questão, estamos realizando uma pesquisa com o
tema “O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e a falta de limites”.
Esta pesquisa será realizada com crianças que freqüentam a 1ª série de
uma escola particular e outra pública municipal num corte transversal, sendo que o número de
crianças participantes da mesma será definido mediante o consentimento dos pais.
Os alunos que participarão da pesquisa serão aqueles que apresentarem
desatenção e hiperatividade e outros sintomas que compõem o transtorno. Será necessária a
participação dos pais, pois eles deverão responder perguntas sobre o comportamento de seu
filho. E o exame das crianças deverá ser realizado na escola ou no consultório da
pesquisadora trazido pelos pais, sem qualquer ônus para os mesmos.
Viemos através desta solicitar autorização para realizar esta investigação
neste ambiente escolar e desde já contamos com sua colaboração e dos professores de 1ª série
desta escola.
Atenciosamente,
Anie J. Fabris Casagrande
Psicóloga – CRP 12/00272
Mestranda em Educação
58
ANEXO B
Criciúma, 01 de agosto de 2003.
Prezado Professor (a);
A pesquisa para a qual você está sendo convidado (a) a participar tem
como tema “A Relaç ão entre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e a Falta de
Limites”, sendo uma exigência do Mestrado em Educação e Cultura da UDESC para a
obtenção do título de Mestre. A mesma está sendo orientada pela Dra. Ana Guardiola –
Neurologista Infantil.
Nossa pesquisa será realizada com a 1ª série de duas escolas: uma privada
e outra pública municipal onde gostaríamos que você selecionasse dentre seus alunos aqueles
com o provável diagnóstico deste distúrbio comum em crianças, no qual ela apresenta alguns
dos sintomas relacionados abaixo, e que podem prejudicar seu rendimento escolar.
• Não pára com as mãos e os pés?
• Tem dificuldades em permanecer sentado?
• Facilmente se distrai com qualquer coisa?
• Tem dificuldade em aguardar a sua vez em jogos ou em situações de grupo?
• Responde perguntas antes que a pergunta termine?
• Interrompe ou se mete em assuntos dos outros?
• Tem dificuldades em seguir instruções? Antes de terminar um trabalho já passa
para outro?
• Tem dificuldades em manter a atenção em tarefas ou jogos que não lhe
interessam?
• Corre ou escala em demasia?
• Está “sempre a mil”?
• Tem dificuldades em brincar silenciosamente?
• Fala “pelos cotovelos”?
• Tem dificuldades de prestar atenção a detalhes?
• Parece que não escuta quando lhe dirigem a palavra?
• Perde seus pertences freqüentemente?
• Tem dificuldades de organizar tarefas?
59
• Não gosta de tarefas que exige esforço mental?
• Apresenta esquecimento em atividades diárias?
• É impulsiva, participa de atividades perigosas sem considerar as
conseqüências?
NOME TURMA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Agradecemos seu apoio
Anie Juçara Fabris Casagrande
Psicóloga CRP 12/00272
60
ANEXO C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Seu filho (a) foi selecionado para participar de uma pesquisa sobre o
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. O Transtorno de Déficit de Atenção com
Hiperatividade (TDAH) é um problema bastante comum e se caracteriza por dificuldade em
manter a atenção, inquietude acentuada e impulsividade. Se não tratado, em muitos casos, o
transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta.
Isso traz problemas para quem tem o transtorno? Sim. O TDAH na
infância muitas vezes se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais
crianças, pais e professores. Embora com alguma freqüência essas crianças sejam inteligentes
e criativas, podem apresentar notas baixas no colégio ou então desempenho muito inferior ao
esperado para seu nível de inteligência. Elas têm dificuldades para manter atenção em
atividades muito longas, repetitivas ou que não lhes sejam interessantes (como estudar e fazer
tarefas de casa).
Qual a importância dessa pesquisa para qual meu (minha) filho (a) foi
selecionado (a)? Nossa intenção em realizar essa pesquisa com alunos selecionados que
apresentem sintomas de desatenção ou hiperatividade de acordo com a observação dos
professores de 1ª série da escola é detectar (não confirmar) se ele tem esse distúrbio ou não
através de questionário respondido pelos pais e professores sobre o comportamento da
criança.
O interesse em ter a participação de seu filho (a) nesta pesquisa é em
poder contribuir com este estudo com pais e professores que hoje freqüentemente se deparam
com sintomas deste transtorno ou outro associado. Assim, será possível esclarecer e orientar
após a conclusão da pesquisa e parte obrigatória do Mestrado em Educação e Cultura da
Universidade da Estado de Santa Catarina – UDESC e tendo como orientadora a Dra. Ana
Guardiola, Doutora e Livre-Docente em Neurologia Infantil.
Sua participação nesta pesquisa é totalmente voluntária, sendo mantida a
confidencialidade, privacidade e anonimato às informações coletadas, sem qualquer ônus para
os pais. A coleta será realizada nas dependências da escola e/ou no consultório da
pesquisadora em dia e horários a serem combinados com os professores e/ou pais.
61
Eu, _________________________________________________, concordo que
meu/minha filho (a) ____________________________________________(nome da criança)
participe da pesquisa “A Relação ente o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e
a falta de Limites”.
Assinatura do responsável pela criança:
__________________________________________
Dra. Ana Guardiola – Neurologista Infantil
Anie Juçara Fabris Casagrande – Psicóloga CRP 12/00272
Contatos: 437-4111 (comercial) / 433-6426 (residencial)
62
ANEXO D
INSTRUÇÕES PARA PROFESSORES*
A sua colaboração será muito importante para a avaliação do comportamento desta criança. Ao responder este questionário assinale um “x” na resposta SIM caso o comportamento seja freqüente e NÃO quando ele não ocorre. Não reflita muito antes de responder. É a sua primeira impressão que precisamos saber. Obrigado pela colaboração I – Identificação 01 – Nome da criança: 02 – Escola: � 1. Particular � 2. Pública Municipal 03 – Sexo: � 1. Masculino � 2. Feminino 04 – Data de Nascimento:____/_____/_____
05– Professora: 06 – Turma: 07 – A criança apresenta dificuldades auditiva ou visual: � 1. Sim � 2. Não 08 – Data do preenchimento:____/____/_____ II – Comportamentos Observados
CRITÉRIOS SIM NÃO 01.Deixa de prestar atenção ou comete erros por descuido em atividades escolares
02.Dificuldades para manter a atenção 03.Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra 04.Não segue instruções e não termina seus deveres 05.Dificuldade para organizar tarefas e atividades 06.Evita atividades que exija esforço mental 07.Perde coisas necessárias para as tarefas 08.Se distrai facilmente 09.Esquece de atividades diárias 10.Agita mãos e pés ou se remexe na cadeira 11.Abandona sua cadeira durante as atividades 12.Corre, escala 13.Dificuldade em brincar silenciosamente 14.Fala muito 15.Dá respostas precipitadas sem ter sido completada a perguntas 16. Dificuldade em aguardar a vez 17.Interrompe ou se mete em assuntos dos outros 18.Teme não ser aceito pelos colegas 19.Perturba outras crianças 20.Dificuldade de aprendizado 21.Provoca confusões 22.Dificuldade em compreender normas e regras sociais
*Modificado do DSM IV-R (2003), Benczik (2000), Brito (1999)
63
ANEXO E
INSTRUÇÕES PARA PAIS/RESPONSÁVEIS
A sua colaboração será muito importante para a avaliação do comportamento de seu (sua) filho (a). Ao responder este questionário assinale com “x” na resposta SIM caso o comportamento seja freqüente e NÃO quando ele não ocorre. Não reflita muito antes de responder. É a sua primeira impressão que precisamos saber. Obrigado pela colaboração I – Identificação 01 – Nome da criança: 02 – Escola: � 1. Particular � 2. Pública Municipal 03 – Sexo: � 1. Masculino � 2. Feminino 04 – Data de Nascimento: ____/____/_____ 05 – A criança apresenta dificuldades auditiva ou visual: � 1.Sim Qual:_____________________________ � 2.Não 06 – Faz uso diário de medicamento: � 1.Sim � 2.Não Nome do Medicamento:______________________ 07 – Pai mora na mesma casa: � 1. Sim � 2. Não � 3. Falecido 08 – Nível de instrução do Pai: � 1. Universitário � 1. Completo � 2. Incompleto � 2. Ensino Médio � 1. Completo � 2. Incompleto � 3. Ensino Fundamental � 1. Completo � 2.Incompleto � 4. Nunca freqüentou a escola 09 – Pai: � 1. Biológico � 2.Adotivo � 3. Falecido � 4. Desconhecido 10 – Mãe mora na mesma casa: � 1. Sim � 2. Não � 3. Falecida 11 – Nível de instrução da mãe: � 1 .Universitário � 1.Completo � 2.Incompleto � 2. Ensino Médio � 1. Completo � 2. Incompleto � 3. Ensino Fundamental � 1. Completo � 2. Incompleto � 4. Nunca freqüentou escola 12 – Mãe: � 1. Biológica � 2. Adotiva � 3. Falecida 13 – Telefones para contato:_______________________________________ 14 – Data do preenchimento:______/_____/______
64
II – Comportamentos observados
CRITÉRIOS SIM NÃO 01.Deixa de prestar atenção ou comete erros por descuido em atividades
02.Dificuldades para manter a atenção 03.Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra 04.Não segue instruções e não termina suas atividades 05.Dificuldade para organizar tarefas e atividades 06.Evita atividades que exija esforço mental 07.Perde coisas necessárias para as tarefas 08.Se distrai facilmente 09.Esquece de atividades diárias 10.Agita mãos e pés ou se remexe na cadeira 11.Abandona sua cadeira em situações onde se exige que permaneça sentado
12.Corre, escala 13.Dificuldade em brincar silenciosamente 14.Fala muito 15.Dá respostas precipitadas sem ter sido completada a perguntas 16. Dificuldade em aguardar a vez 17.Interrompe ou se mete em assuntos dos outros 18.Teme não ser aceito pelos colegas 19.Perturba outras crianças 20.Dificuldade em seguir instruções 21.Provoca confusões 22.Dificuldade em compreender normas e regras sociais III- Ambiente familiar
1. Mora com a família outras pessoas � 1 Sim � 2. Não Quem? 2. Os pais/responsáveis delegam aos filhos tarefas as quais eles são capazes de cumprir? � 1.Sim � 2. Não 3. Seu filho(a)exige ser atendido “imediatamente” quando solicita algo? � 1.Sim � 2. Não 4. Seu filho(a) tem todas as vontades realizadas? � 1. Sim � 2. Não 5. Seu filho(a) assume as conseqüências dos atos que comete? � 1. Sim � 2. Não 6. Você cumpre o que promete a seu filho(a)? � 1. Sim � 2. Não 7. Você sabe dizer “não” a seu filho(a)? � 1. Sim � 2. Não 8. Seu filho(a) aceita o “não”? � 1. Sim � 2. Não
* Modificado do DSM IV-R (2003), Benezik ( 2000), Brito (1999).
65
ANEXO F
TRÊS SUBTESTES DA ESCALA DE WISC
Números – Este subteste mede o processo da atenção e de memória imediata. É
aplicado separadamente o teste números na ordem direta, e números na ordem inversa. A
seguir é transcrita a seqüência da ordem direta e da inversa. O máximo de números
reproduzidos corretamente em cada teste são somados para dar o valor total.
NÚMEROS ( 2 iguais) PONTOS
Direta
3 – 8 – 6
6 – 1 – 2
3
3 – 4 – 1 – 7
6 – 1 – 5 – 8
4
8 – 4 – 2 – 3 – 9
5 – 2 – 1 – 8 – 6
5
3 – 8 – 9 – 1 – 7 – 4
7 – 9 – 6 – 4 – 8 – 3
6
5 – 1 – 7 – 4 – 2 – 3 – 8
9 – 8 – 5 – 2 – 1 – 6 – 3
7
1 – 6 – 4 – 5 – 9 – 7 – 6 – 3
2 – 9 – 7 – 6 – 3 – 1 – 5 – 4
8
5 – 3 – 8 – 7 – 1 – 2 – 4 – 6 – 9
4 – 2 – 6 – 9 – 1 – 7 – 8 – 3 – 5
9
Inversa
2 – 5
6 – 3
2
5 – 7 – 4
2 – 5 – 9
3
7 – 2 – 9 – 6
8 – 4 – 9 – 3
4
4 – 1 – 3 – 5 – 7
9 – 7 – 8 – 5 – 2
5
1 – 6 – 5 – 2 – 9 – 8
3 – 6 – 7 – 1 – 9 – 4
6
8 – 5 – 9 – 2 – 3 – 4 – 2
4 – 5 – 7 – 9 – 2 – 8 – 1
7
6 – 9 – 1 – 6 – 3 – 2 – 5 – 8
3 – 1 – 7 – 9 – 5 – 4 – 8 – 2
8
D + I =
66
Completar Figuras – Este subteste mede atenção, concentração e memória visual. Consta de
vinte cartões com figuras incompletas.
A seguir relaciona-se a lista de figuras.
Cada acerto vale um ponto.
Completar Figuras
FIGURAS PONTOS
1. Pente
2. Mesa
3. Raposa
4. Menina
5. Gato
6. Porta
7. Mão
8. Carta
9. Tesoura
10. Casaco
11. Peixe
12. Parafuso
13. Mosca
14. Galo
15. Perfil
16. Termômetro
17. Chapéu
18. Guarda – Chuva
19. Vaca
20. Casa
SOMA
67
Código – Este subteste mede acuidade visual, coordenação motora e rapidez. Será usado o
código B para crianças maiores de sete anos. Consta de um modelo com uma série de
quadrados divididos; na parte de cima há um número e na de baixo uma marca diferente; a
criança tem que colocar no lugar vazio a marca que está faltando.
A seguir, transcreve-se o material apresentado.
Cada acerto vale um ponto.
EXEMPLO
2 1 4 6 3 5 2 1 3 4 2 1 3 1 5 2 1 4 2 6 3 1 2 5 1
3 1 5 4 2 7 4 6 9 2 5 8 4 7 6 1 8 7 5 4 8 6 9 4 3
1 8 2 9 7 6 2 5 4 7 3 6 8 5 9 4 1 6 8 9 3 7 5 1 4
9 1 5 8 7 6 9 7 8 2 4 8 3 5 6 7 1 9 4 3 6 2 7 9 3
Tempo: 120s ( ) pontos
2
3
+
4
5
1
6
7
8
9
68
ANEXO G
Exame de Persistência Motora do Exame Neurológico Evolutivo (ENE)
Prova nº 91 - Manter os olhos fechados durante 20 segundos;
Prova nº 92 - Manter a boca aberta durante 40 segundos;
Prova nº 93 - Manter a língua para fora, com os olhos abertos, durante 40 segundos;
Prova nº 94 – Igual à prova nº 93, com os olhos fechados.
Prova nº 95 – Olhar o extremo lateral para a direita, durante 30 segundos;
Prova nº 96 – Olhar o extremo lateral para a esquerda, durante 30 segundos;
Prova nº 97 – Membros superiores estendidos horizontalmente para frente. Dedos afastados.
Polegares separados por 1 cm. Manter a posição por 30 segundos. Olhos fechados.
69
ANEXO H
Desenhos da Figura Humana
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
